Consideraciones para el Mantenimiento de Alineacin Postural para la produccin de la voz.

Resumen: Hay un acuerdo general en que la alineacin postural es importante en la optimizacin de la funcin de la voz. Una serie de artculos han aclarado el camino en el que la postura, particularmente de la columna cervical, est directamente relacionada con el control vocal de resonancia y tono. A pesar de la frecuente participacin en el entrenamiento muscular, pocos patlogos del habla tienen conocimientos de la fisiologa de ejercicio necesaria para apreciar la contribucin de las relaciones talla-tensin muscular y alineacin postural. El propsito de este artculo es proporcionar terapeutas de voz con informacin para ayudar a formular recomendaciones apropiadas para mejora la alineacin postural. Este artculo sintetiza la informacin en la literatura sobre el papel de equilibrio longitud-tensin muscular en el logro y mantenimiento de la alineacin postural. Consideraciones importantes en la evaluacin de la tensin muscular y la debilidad se presenta junto con el asesoramiento respecto a la aplicacin para el tratamiento de pacientes con trastorno de la voz. Conceptos detallados incluyen relaciones agonista / antagonista, de la biomecnica de estiramiento, evaluacin postural, y la relacin entre la tensin muscular y debilidad muscular. El papel de ambos estiramiento y entrenamiento basado en las fortalezas es discutido. Los ejercicios especficos, con nfasis en la alteracin de la alineacin de la columna cervical y torcica se presentan con sugerencias para su uso en la clnica. Hay una creciente comprensin de la fisiologa de las recomendaciones de los maestros y terapeutas de voz para mantener una ptima alineacin. Para mediar con eficacia desalineacin postural, los clnicos deben tener conocimiento de las relaciones talla-tensin entre los msculos. Esta comprensin conducir a mejores intervenciones para la alineacin postural. Palabras claves: postura de voz - alineacin postural - el ejercicio y la voz. Introduccin: Existe un consenso general de que una buena alineacin postural es un elemento importante en la optimizacin de la funcin de voz. Un experimento sobre el papel de la postura en la produccin de voz se centr en el cambio de sonido en el contexto de la manipulacin postural. En este experimento realizado por Jones, consiste en una mejora en la integridad vocal armnico en el anlisis espectrogrfico, se observ durante una tarea de reposicionamiento de cabeza. La debilidad de este estudio, ya que se aplica a la voz de maestros y terapeutas es que el reposicionamiento de cabeza se logr mediante la intervencin manual por parte del experimentador y el mantenimiento de la colocacin mejorada no se abord. Tanto Hernn-Ackah y Chap-man asociada desalineacin de la cabeza y el cuello con los cambios en la forma de los tejidos blandos de la faringe y la consiguiente incidencia sobre la resonancia de la voz. Una encuesta realizada por Behr-man revel que una gran mayora de logopedas trata a los pacientes de voz desordenada sobre una base regular en cuento a la evaluacin de la posicin del cuerpo y el movimiento importante, tanto en la seleccin de los objetivos de la terapia y en la obtencin de una mejor sonoridad. A pesar de la importancia de la citada evaluacin e intervencin postural, pocos patlogos del habla y lenguaje tienen la formacin o antecedente en fisiologa muscular necesaria para comprender las complejas interacciones entre los msculos que apoyan o dificultan el mantenimiento de una buena alineacin.

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En los ltimos aos, ha habido un mayor inters entre los profesionales de la voz en la comprensin de la fisiologa de las recomendaciones posturales hechas para voz en estudiantes y pacientes. Dennehy et al contribuy a este debate, proporcionando profesionales de la voz con una introduccin a algunos principios bsicos de la prctica de ejercicio: sobrecarga, especificidad, y de resistencia progresiva. Rubin et al proporcionan una descripcin detallada de los principales grupos musculares involucrados en la alineacin postural y propusieron una serie de relaciones funcionales que pueden ser relevantes para la funcin vocal. Esto incluy una discusin de su hiptesis de que la desalineacin de la cabeza y los resultados de la regin del cuello en los cambios de adaptacin a los msculos que elevan la laringe hace que se altere el control de tono y la resonancia. Ambos grupos de autores hicieron hincapi en la importancia de lograr el equilibrio entre los grupos de msculos relacionados, pero no dio detalles sobre la consecuencia del equilibrio longitud-tensin entre los grupos musculares. El propsito de este trabajo es proporcionar a los profesionales de voz una idea de algunas consideraciones generales respecto al logro de relaciones talla-tensin ptima entre los grupos musculares para el mantenimiento de la alineacin postural. Vamos a proceder a describir la forma en que esto se relaciona con una presentacin postural comn en la clnica de la voz y el estudio. Por ltimo, vamos a proporcionar descripciones de varios ejercicios especficos, cuyo objetivo es qu hacer frente a estas alineaciones incorrectas. Hasta la fecha, la gran mayora de la investigacin en relacin con los desequilibrios longitud-tensin en la musculatura se ha llevado a cabo en la literatura de terapia fsica. Los fisioterapeutas deben abordar los desequilibrios de longitud-tensin orgnicos y funcionales en todo el cuerpo. Magaray anima a los fisioterapeutas a pensar en trminos de los sistemas del cuerpo en vez de estructuras discretas en el tratamiento de los trastornos musculoesquelticos. Los patlogos del habla y el lenguaje pueden aprender de este enfoque mediante el reconocimiento de la importancia de las relaciones de longitud-tensin muscular en todo el cuerpo y no slo la propia laringe. Consideraciones Generales
Msculos agonista versus antagonista.

Una vez que la consideracin fundamental es el equilibrio longitud-tensin entre los grupos de msculos agonistas y antagonistas. Un agonista es una contraccin del msculo contra la fuerza de otro msculo. Un antagonista es cualquier msculo que trabaja en la oposicin al agonista. La clasificacin aplicada a un msculo depende de la accin que se est realizando. En una flexin de bceps (flexin del codo), el bceps es el agonista, mientras que el trceps es el antagonista. En una extensin del brazo / codo, el trceps es el agonista, mientras que el bceps es el antagonista. Un ejemplo de la relacin agonista / antagonista en la musculatura postural se encuentra entre los msculos suboccipital en la base del crneo, que se extienden al cuello, y los flexores del cuello. El proceso por el cual el grupo muscular antagonista se relaj automticamente tras la activacin del grupo muscular agonista se denomina inhibicin recproca. Fuerte contraccin de cualquier antagonista relaja el agonista en cualquier grupo muscular.

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Tensin versus debilidad.

Consideraciones para el mantenimiento de la alineacin postural para la produccin de la voz que presentan disfona hiperfuncional. Adems de causar dolor, los msculos tensos conducen a una cantidad de eventos que perturban el equilibrio del sistema muscular entero. Los msculos que estn tensos durante un perodo de tiempo se convierten fsicamente debido a una prdida en el nmero de unidades contrctiles llamadas sarcmero. El acortamiento de un msculo agonista obliga al msculo antagonista a ponerse en posicin alargada, que con el tiempo, conduce a la debilidad a travs de la suma de la adaptacin de los sarcmeros. Kendall et al define debilidadestiramiento como debilidad resultante de los msculos restantes en una posicin alargada, incluso si este alargamiento es ligero. Acortamiento y alargamiento inadecuado de los msculos comprenden el balance de longitud-tensin dentro de ese sistema muscular. Cuando existe un desequilibrio entre msculos agonistas y antagonistas, el msculo derecho acortado debe ser prolongado para permitir el fortalecimiento de los msculos alargados dbiles. Cabe sealar, sin embargo, que la restauracin de la funcin ptima y el equilibrio adecuado entre el agonista y antagonista de la unidad no es completa a menos que la liberacin de la tensin y el estiramiento del grupo agonista acortado se combinan con el fortalecimiento apropiado del grupo antagonista dbil. Se cree que los desequilibrios dentro de un sistema muscular colocan a las personas en mayor riesgo de lesin en los deportes. En cuanto a trastornos de la voz, la comprensin de las relaciones talla-tensin entre los msculos, nos lleva a concluir que el enfoque exclusivo sobre la liberacin muscular y estiramiento se encuentra en muchas clnicas y estudios, puede alentar a la recurrencia de los sntomas de los desequilibrios longitud-tensin residual. En concreto, la debilidad de estiramiento sutil en algunos grupos de msculos puede agravar los sntomas vocales, reduciendo el soporte de la infraestructura disponible para el mantenimiento de la funcin ptima. Brown proporciona un ejemplo de debilidad estiramiento que puede ocurrir en los pilares del diafragma con el aumento de la curvatura habitual de la columna lumbar.
Biomecnica del estiramiento

Los rganos tendinosos de Golgi son el mecanismo principal por el cual se libera el tejido muscular durante un estiramiento esttico. Estos receptores de estiramiento propioceptivo responden al estiramiento prolongado intencional e inhiben la respuesta contrctil de los husos musculares a travs del reflejo de estiramiento inverso. Los rganos tendinosos de Golgi requieren aproximadamente 6 segundos para iniciar su respuesta a un estiramiento del msculo. Se necesita ms tiempo para que el msculo se relaje en toda su longitud. Beaulieu y Bandy et al concluyeron que los programas basados en estras que no requiere el paciente para mantener posturas estiradas durante 20 a 30 segundos, no estn proporcionando todos los beneficios de los estiramientos para el paciente y pueden aumentar inadvertidamente la tensin muscular, activando el reflejo de estiramiento mediada por los husos musculares. Por el contrario, el estiramiento excesivo de los msculos se traduce en un alargamiento del msculo patolgico puede aumentar la susceptibilidad de un individuo a una lesin como un

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sobreexposicin, dando resultados de la unidad msculo-tendn en disminucin de la sensibilidad del rgano tendinoso de Golgi. Una precaucin adicional contra el estiramiento muscular excesivo viene de Behm y colegas que demostraron que estirar demasiado result en una disminucin en equilibrio, la estabilidad, y la propiocepcin y mayor tiempo de reaccin.
Tipo de Cuerpo

Adems de considerar el patrn de la tensin muscular y debilidad, es importante tener en cuenta el tipo de cuerpo, especialmente si el paciente tiene un '' laxo tejido conectivo'', una condicin llamada benigna laxitud ligamentosa generalizada. Warner et al estima la prevalencia de laxitud ligamentosa generalizada a 4% de un 7% de la poblacin. Aquellos cuerpos de tipos laxos pueden ser identificados por el mayor rango normal de movimiento en sus articulaciones. En esta poblacin, el fortalecimiento de los grupos principales de msculos se considera en gran parte a la intervencin ms adecuada en la exploracin y grandes cantidades de estiramiento deben ser evitados.
Configuraciones Posturales

La evaluacin postural proporciona una base para la evaluacin del estado del equilibrio tnico en la musculatura. Segn Kendall et al, la lnea ploma se utiliza para representar, las referencia y desviaciones de estos puntos que conducen a cambios compensatorios por encima y por debajo con un acortamiento adaptativo de los tejidos blandos circundantes. La lnea ploma es vertical e imaginaria que se dibuja a travs del cuerpo desde la coronilla de la cabeza a los pies (Figura 1).
Postura Normal

Kendall et al, hace referencia a la visualizacin del paciente lateralmente, la lnea ploma debe pasar a travs del odo externo, a travs del hombro, ligeramente posterior al centro de la articulacin de la cadera, ligeramente anterior al eje de la articulacin de la rodilla, y ligeramente anterior a la prominencia lateral de la articulacin del tobillo. Tenga en cuenta que hay cuatro curvas naturales de la columna vertebral: la lordosis cervical (curva hacia adelante en el cuello), la cifosis torxica (curva hacia atrs en la parte superior), la lordosis lumbar (curvatura hacia adelante de la parte baja de la espalda), y la cifosis sacra (curva hacia atrs en el extremo de la columna vertebral). Estas son curvas ligeras y as debe ser pronunciada.
Figura 1. Alineamiento normal y las tres principales desviaciones posturales, con lneas plomas (dibujo adaptado de Kendall et al).

Los tres malas alineaciones posturales o ms frecuentes son la postura cifosis-lordosis, postura de la espalda plana y postura de la espalda inclinada (Figura 1). Daniela Mendoza Tapia

Postura Cifosis-lordosis

Esto representa un aumento en todas las curvas naturales de la columna vertebral de tal manera que hay un aumento en los lordosis cervical y lumbar (es decir, hay una exagerada curvatura hacia adelante) y en la cifosis torxica (es decir, la curvatura hacia atrs anormal de la columna vertebral). El aumento de la cifosis torxica se piensa que es la forma ms comn de la mala alineacin vertebral. Esta postura se conoce comnmente como la '' postura de la cabeza hacia adelante''.
Postura de la espalda plana

Una vista lateral muestra los odos por delante de la lnea ploma y una disminucin o aplanamiento de la cifosis torcica normal y la lordosis lumbar.
Postura de la espalda inclinada

Esta postura es similar a la postura de lordosis-cifosis, pero hay menos exageracin de las curvas cervicales y torxicas. La mayor diferencia est en la posicin de la pelvis, que tuvo lugar en ms de una inclinacin anterior con las rodillas en hiperextensin.

Decisiones clnicas-evaluacin
Ergonoma a travs de entornos

Cuando se trata de un individuo que tiene desequilibrios de tensin de longitud en la musculatura, tambin hay que tener en cuenta la ergonoma de las actividades que la persona realiza sobre una base regular. Es oportuno considerar y discutir con los pacientes cuando colocan su televisin y usan el telfono (en cuanto a la postura y el apoyo auricular), y la posicin de la computadora esto ayuda a los pacientes en la optimizacin de su entorno para el desarrollo de la correcta alineacin de musculatura esqueltica. Cualquier persona que est teniendo dificultades para gestionar las relaciones longitud-tensin debe ser alentada a aplicar mejoras ergonmicas en todos sus entornos. Esto puede apoyar la recomendacin de algunos terapeutas de voz, as como profesores de canto y profesores de actuacin que los pacientes y los estudiantes persiguen la tcnica Alexander, entrenamiento de Feldenkrais, y otros sistemas de formacin de alineacin integral. A veces la alineacin postural se ve afectada negativamente por las condiciones presentes durante una actuacin vocal. Estos pueden incluir la presencia de vestuario pesado, con o sin los corss, el uso de zapatos de tacn alto, y los requisitos de postura de variados caracteres opcionales. Incluso el entorno fsico de la fase, tales como la presencia de un escenario inclinado puede producir adaptaciones posturales negativos de la cabeza y el cuello.

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Evaluacin postural Bsica

Al evaluar la alineacin postural, se comienza haciendo que el paciente debe estar de pie cmodamente y sin pre-escucha en un rea abierta de la habitacin. Los fisioterapeutas a menudo hacen que los pacientes se desnuden para exponer la parte del cuerpo que se examina. En la clnica de la voz, como mnimo, las chaquetas y los suteres pesados adicionales deben ser removidos para facilitar la proyeccin de alineacin de la columna. Hay que observar al paciente desde la parte anterior, lateral y posterior. Vista Anterior Busque la asimetra incluyendo el desplazamiento de la cabeza hacia un hombro y una ligera rotacin de la cabeza. La nariz debe estar alineada verticalmente con el centro de la barbilla. Observe si los msculos esternocleidomastoideos se colocan simtricamente sin tener uno ms prominente que el otro. La prominencia de un lado del msculo esternocleidomastoideo es una indicacin de que el cuello se gira hacia el lado opuesto, la prominencia en un estado de flexin. Vista Lateral Mire lo largo de la longitud de la columna vertebral para las curvas naturales descritos anteriormente. Observe si alguna de estas curvas es exagerada. Busque una posicin de la cabeza hacia adelante y una hiperextensin de las rodillas. Vista Posterior Observe si los omplatos sobresalen desde el plano de la parte posterior. Coloque las manos en la cara medial de los omplatos. Haga que el paciente levante los brazos por encima de la cabeza. Observe si los omplatos se mantienen relativamente bien ancladas en el tronco o si cambian en gran medida hacia los lados.
Laxitud de proyeccin

Como una proyeccin bsica para la laxitud del tejido conectivo, pregunte a la persona si puede extender por completo las dos articulaciones del codo. Extensin bilateral ms neutro (0) Sugiere la laxitud generalizada del tejido conectivo. Extensin bilateral de las rodillas ms all de una posicin neutral tambin es fcilmente perceptible en la pantalla postural. Si es unilateral, a continuacin, se sospecha de una lesin traumtica. La deteccin de la laxitud es importante para decidir lo apropiado que es incluir el estiramiento en su prescripcin de ejercicio.
Cuando hacer referencia para una evaluacin adicional

Cuando hay desequilibrios longitud-tensin son evidentes, hay una serie de preguntas que se debe hacer para determinar si es necesaria una nueva evaluacin por un mdico y / o terapeuta fsico para estar justificada. Historia de la mdula cervical dolor / la degeneracin y / o ciruga. Historia de la escoliosis / cifosis. Historia de la osteoporosis.

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Historia de las articulaciones que hacen crujir fuera de lugar, los hombros especialmente. Usa el paciente lentes bifocales? (Es posible que la manipulacin de la posicin de la cabeza para acomodar las diferentes distancias focales de las lentes.) Las quejas de mareos / aturdimiento con el movimiento / ejercicio. Visin borrosa, dolor de cabeza o nuseas con o sin vmitos. Quejas de adormecimiento, hormigueo, o cualquier otra alteracin de la sensibilidad en los brazos o las manos.

Los ltimos tres puntos en particular sern importante en su toma de decisiones. Si los movimientos simples o ejercicios causan o aumentan estas quejas, los pacientes deben ser advertidos de llamar a su mdico para discutir una nueva evaluacin de la regin de la columna vertebral cervical y posible derivacin a un fisioterapeuta cualificado.

Asignaciones de Ejercicio - Toma de Decisiones Clnicas

Las indicaciones relativas a los patrones de la tensin muscular y la debilidad pueden ser determinadas a partir del patrn de las asimetras y las desviaciones de la lnea ploma observadas durante la evaluacin postural. Una caracterstica comn de las tres principales malas alineaciones posturales discutidos por Kendall et al es la combinacin de empuje la cabeza hacia adelante y hombros puestos hacia adelante, que se conoce como sndrome cruzado superior. Dada la ntima relacin de la columna cervical y torxica con el mecanismo vocal, nos centraremos en el sndrome cruzado superior como marco para la aplicacin de los principios que hemos discutido hasta ahora.
Sndrome cruzado superior

Una combinacin de alto puesto hacia delante el hombro y empuje el cuello se conoce como sndrome cruzado superior (Figura 2). Janda asocia esta presentacin con reflejos defensivos mediadas por el sistema lmbico. Las implicaciones de ejercicio para esta presentacin se describen a continuacin.
Hombros Redondeados

Las personas que mantienen sus hombros en una posicin hacia delante aumentan la cifosis dorsal redondeada y son propensos a haber acortamiento (estrechez) en la regin pectoral del pecho, as como un acortamiento adaptativo de los abdominales. Los msculos de la escpula es probable que sean dbiles a medida que se llevan a cabo en un estado persistente de estiramiento. El acortamiento de los msculos pectorales se puede predecir a impedir la capacidad de los msculos de la escpula para cambiar la posicin de los hombros, debido a la fuerza de avance que se colocar en los msculos escapulares de los msculos pectorales ms cortos. Esto impedir la capacidad de un individuo para mantener la alineacin de la regin del hombro. Inspiracin normal requiere la expansin lateral de las costillas, as como el descenso inferior del diafragma. Cuando consideramos la postura ciftica, tanto los intercostales y los msculos abdominales asumen posiciones acortadas adaptadas. Esto afecta directamente al volumen del pulmn para la

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Figura 2. Sndrome cruzado superior.

inspiracin mediante la restriccin tanto descenso del diafragma y la expansin lateral de las costillas. El flujo de aire para la sonoridad se ve comprometido bajo esta condicin y puede dar lugar a fatiga vocal y la dificultad en la prediccin de la voz. Un programa de estiramiento para la regin pectoral en conjuncin con un programa de fortalecimiento para el grupo muscular escapular es ms apropiado para un paciente que demuestra este patrn de desequilibrio longitud-tensin.
Empuje del cuello

Las personas que mantienen su cabeza en una posicin adelantada de empuje en el que los odos estn hacia adelante de los hombros probablemente demostrarn una extensin de la cabeza en direccin hacia arriba para enderezar su mirada. La cabeza en la postura de empuje al cuello, coloca la cabeza en una posicin que proyecta los ojos a una mirada hacia abajo. Para facilitar una mirada horizontal, la columna cervical superior debe extenderse demasiado para permitir colocar los ojos en una mirada horizontal. Este posicionamiento de la cabeza y el cuello coloca los msculos anteriores del cuello (tanto los suprahioideos y los infrahioideos) en un estado de estiramiento y coloca los suboccipitales en una posicin acortada. Esta persona probablemente tendr debilidad en los msculos del cuello y del cuello retractores anteriores con un acortamiento adaptativo del grupo suboccipital. Una de las implicaciones para la produccin de la voz es un cambio en la forma de la faringe, en la forma de estrechamiento, lo que se puede esperar un impacto negativo en la resonancia vocal. Un paciente con empuje de cuello crnico probablemente responder mejor a un programa de fortalecimiento de los flexores del cuello y retractores, en particular, el grupo de msculos infrahioideo para fomentar la ubicacin vertical apropiada de la laringe, y un programa de estiramiento para el grupo suboccipital.

Ejercicios especficos
Algunos ejercicios especficos para los grupos musculares mencionados se describirn a continuacin. Estos ejercicios, as como otros se pueden encontrar en el Ejercicio Profesional, Versin 4, as como otros recursos de la terapia fsica. Ejercicios similares se utilizaron con xito por McDonnell et al para abordar la mala alineacin postural de un paciente con dolor de cabeza de origen cervical, que es otra manifestacin fsica del sndrome cruzado superior. Grupo de Estiramiento Cada estiramiento debe sostenerse durante 20 a 30 segundos. Estiramiento suboccipital El estiramiento se producir en la base del crneo. Haga que el paciente se ponga de pie con sus hombros hacia la pared, los pies separados al ancho de los hombros y unos pocos centmetros de distancia de la pared. La espalda del paciente debe estar
Figura 3 Estiramiento suboccipital.

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plana contra la pared. Coloque una toalla enrollada detrs del cuello del paciente. Haga que el paciente meta su barbilla mientras empuja la parte posterior del cuello en el rollo de toalla. Esto tambin se puede realizar en una posicin sentada y las manos cruzadas as pueden ser sustituidas por el rollo de toalla (Figura 3). Estiramiento Pectoral El estiramiento se producir a travs de la parte frontal del pecho. Que el paciente coloque sus antebrazos a cada lado de un marco de puerta a la altura del pecho o en cualquier lado de una esquina donde dos paredes se unen. El paciente luego da un paso adelante en el marco de la puerta mientras aprieta los dos omplatos. No tiene que arquear la espalda. Este ejercicio tambin se puede realizar de manera unilateral. Los pacientes con problemas del hombro pueden colocar los antebrazos para evitar un choque muscular (Figura 4). Grupo de Fortalecimiento Retractores superior del cuello de la columna cervical. Haga que el paciente se acueste en una mesa con una toalla enrollada debajo de la frente y sus brazos a los lados. l o ella pueden entonces meter la barbilla mientras levanta la cabeza de la tabla, tiene que mantener entre 3-5 segundos y luego soltar. No levante los hombros o el pecho de la mesa. Este ejercicio puede ser avanzado a partir de una posicin en la que la cabeza est fuera del borde de la mesa (Figura 5). Grupo infrahioideo Pida al paciente que abra la mandbula inferior mientras resiste al movimiento con el puo de la mano debajo del mentn. Mantenga la posicin durante 3 a 5 segundos y suelte. Flexores del cuello Con el paciente acostado sobre su espalda, hay que pedirle al paciente que levante la cabeza de la almohada al llevar el mentn hacia el pecho. Asegrese de que el mentn no est siendo empujado hacia delante. Segn Shaker y otros, un ejercicio similar puede fortalecer la musculatura suprahioidea para el propsito de mejorar la deglucin (Figura 7). Alineacin postural para la produccin de voz

Figura 4. Estiramiento pectoral.

Figura 6. Fuerza infrahiodea.

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Grupo muscular de la escpula Levante el brazo de arriba. Haga que el paciente se acueste boca abajo. Una toalla enrollada puede ser proporcionada para asegurar que el paciente pueda respirar adecuadamente. Pida al paciente que extienda sus brazos, con el pulgar hacia arriba, sobre la cabeza, descansando sobre la mesa. Contraer la zona escapular, levante los brazos arriba de la mesa. Mantenga la posicin durante 3 a 5 segundos y suelte (Figura 8). Levante el brazo lateral. En la misma posicin que el anterior, pida al paciente que extienda sus brazos hacia los lados, con el pulgar hacia arriba. Haga que el paciente levante los brazos fuera de la mesa apretando ambas escpulas. Mantenga la posicin durante 3 a 5 segundos y suelte (Figura 9). Todos los ejercicios antes mencionados pueden continuar tanto por la disminucin de apoyo de alguna parte, alargando el brazo de palanca (por ejemplo, enderezar el codo o la rodilla), y / o la
Figura 5. Fuerza de retraccin del cuello.

adicin de pesos.

Periodos de frecuencia / duracin / reposo La literatura es consistente con respecto a la duracin ms efectiva de estiramiento. El estiramiento se lleva a cabo durante 30 segundos cada una. Hay inconsistencia en la literatura con respecto a la frecuencia ptima de ejercicio y los periodos de descanso. La mayora de los programas de ejercicios se llevan a cabo cada dos das o cuatro a cinco veces a la semana. El tiempo adecuado debe permitir la recuperacin de la fatiga. Cuando se indica un programa de estiramiento, debe aplicarse de forma coherente durante muchas semanas, ya que las ganancias en flexibilidad son incrementales.
Figura 7. Fuerza de los flexores del cuello.

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Figura 8. Levante el brazo de arriba.

Figura 9. Levante el brazo lateral.

Cada paciente es diferente en trminos de la intensidad y frecuencia requerida para lograr un efecto de entrenamiento y algunos pacientes pueden cansarse ms fcilmente que otros. Ajuste la frecuencia y duracin de acuerdo a las necesidades de los pacientes, ya que demuestran sus capacidades en la sala de tratamiento. Mientras que la gran mayora de los pacientes de voz estn libres de compromiso neurolgico absoluta, es probable que la intensidad y la duracin pueden permanecer relativamente alta, sin embargo, estar alerta hacia los pacientes de edad avanzada y las personas con condiciones mdicas subyacentes. Conclusin Hay una creciente comprensin de la fisiologa de la relacin entre la mecnica del cuerpo y la voz. Esto apoya las recomendaciones de jubilacin de los maestros y terapeutas de voz para mantener la alineacin postural ptima. Teniendo en cuenta el grado en que los patlogos del habla y maestros de voz dirigen las intervenciones para el marco externo que apoya la produccin de la voz, es crucial para aumentar nuestro conocimiento de las relaciones talla-tensin entre los msculos. Es esta comprensin se har posible que nuestros pacientes y estudiantes mantengan una buena alineacin postural e incluso cuando ya no estamos en la clnica para guiarlos.

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