Trastornos nutricionales: Obesidad. Anorexia Nerviosa. Bulimia.

Introduccin Los trastornos alimentarios constituyen un problema de salud prevalente durante la adolescencia, en ambos sexos y de frecuencia en aumento. Generalmente persisten despus de la adolescencia, generando alta morbimortalidad a largo plazo. Sus consecuencias no son slo fsicas, sino tambin psicolgicas y sociales. Constituyen un desafo para el profesional de salud que atiende adolescentes, ya que requieren de un abordaje integral, biopsicosocial y familiar y de un trabajo en equipo interdisciplinario e intersectorial. Los trastornos alimentarios en adolescentes se definen como pautas anormales de la conducta alimentaria que refleja una disrupcin en los procesos evolutivos y que se acompaan de cursos biolgicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos. La incidencia de obesidad en nios y adolescentes ha aumentado en forma significativa en las ltimas dcadas tanto en pases industrializados como en pases en vas de desarrollo, llegando a constituir un importante problema de salud pblica. Segn las cifras de la Organizacin Mundial de la Salud la prevalencia de obesidad en poblacin adulta de Amrica Latina es de un 25%. La prevalencia de obesidad en adolescentes en Chile y EEUU es de 22%, siendo mayor en mujeres. La anorexia nerviosa es un trastorno alimentario que afecta principalmente a las mujeres jvenes y se caracteriza por una prdida de peso voluntaria, un temor intenso a engordar, distorsin de la imagen corporal y trastornos fisiolgicos secundarios a la desnutricin. La Bulimia Nerviosa es un trastorno alimentario que se caracteriza por episodios de atracones (ingestin abundante) seguidos por conductas compensatorias que intentan evitar la ganancia de peso, tales como vmitos provocados, el abuso de laxantes y/o diurticos, el ayuno o el ejercicio severo. Esta leccin se divide en tres clases: Obesidad, Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa. En cada tema se estudiarn aspectos relativos a su etiopatogenia, cuadro clnico, estudio y manejo ambulatorio.

Objetivos Al finalizar el estudio de esta leccin, el alumno debe ser capaz de:

Identificar precozmente adolescentes con sobrepeso y obesidad Comprender la etiopatogenia de la obesidad. Elaborar un plan de estudio del adolescente obeso Realizar un manejo integral e interdisciplinario del adolescente obeso y su familia. Identificar y tratar a los adolescentes en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario. Conocer la presentacin clnica e identificar los signos y sntomas de gravedad y las complicaciones de la Anorexia y Bulimia Nervosa. Realizar intervencin nutricional inicial en adolescentes con Anorexia y Bulimia Nerviosa. Intervenir en equipo interdisciplinario con el adolescente portador de un trastorno alimentario y su familia Derivar oportunamente a manejo especializado

ANOREXIA NERVIOSA Epidemiologa La prevalencia de la anorexia nerviosa se ha estimado entre un 0,5 y 3% del grupo de adolescentes y mujeres jvenes. Estas cifras aumentan al doble cuando se incluyen adolescentes "sanas" con conductas alimentarias anormales o con una preocupacin anormal sobre el peso corporal. Las bailarinas, las atletas y las gimnastas constituyen adems, un grupo de alto riesgo para desarrollar la enfermedad. En las ltimas dcadas se ha visto un aumento importante en la incidencia de la anorexia nerviosa en la poblacin adolescente. Los trastornos del apetito son ms prevalentes en las sociedades occidentales industrializadas y en niveles socioeconmicos medio y alto, aunque pueden ocurrir en todas las clases sociales. La edad promedio de presentacin es 13.75 aos, con un rango de edad entre los 10 y 25 aos.

En cuanto al sexo afectado, el mayor nmero de casos se producen en mujeres, con una distribucin segn sexo de aproximadamente 9-10/1. Etiopatogenia Las causas de la anorexia nerviosa son an motivo de controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es posible considerar los distintos factores individuales (biolgicos y psicolgicos), familiares y sociales que confluyen para que en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad premrbida de la anorxica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer necesidades de los dems y la baja autoestima. En la adolescencia, esta caractersticas se oponen a las tareas evolutivas centrales, como son la consolidacin de la identidad y el funcionamiento autnomo. Desde el punto de vista de los factores biolgicos los estudios no son concluyentes, pero existira un riesgo gentico y una predisposicin fisiolgica para desarrollar la enfermedad. Las familias de las pacientes anorxicas se han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y a la evitacin de conflictos. Son familias en las que hay una alta valoracin de la abnegacin y en las que se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar sobre las necesidades individuales. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con fuertes incentivo al consumo de alto contenido calrico, como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen corporal. Por ltimo, la depresin, las dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de escuela, etc) y eventos vitales adversos, podran desencadenar la enfermedad en mujeres predispuestas a ella. Manifestaciones clnicas La presentacin tpica de la anorexia nerviosa es la siguiente:

Tiempo de inicio preciso: el inicio de la anorexia nerviosa puede ser identificado con el momento preciso en que la paciente decide adelgazar. A veces la decisin de bajar de peso puede ser precedida por un evento significativo, tal como una prdida afectiva, un fracaso acadmico o un conflicto familiar, que acta como gatillante. El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia pasa desapercibido por la familia. Deseo incontrolable de adelgazar: la baja de peso se logra fcilmente, a veces reforzado por la familia y el grupo de pares quienes admiran la fuerza de voluntad de la adolescente para hacer una dieta.

Ritos alimentarios: Adems de la restriccin alimentaria estas pacientes pueden manipular en forma interminable los alimentos sobre el plato o trozarlos en formas diminutas, pueden adems almacenar el alimento en la boca y posteriormente, en forma clandestina expulsarlo. La mayora elude comer en familia o en situaciones pblicas Inters exagerado por la alimentacin: Aunque comen menos e ingieren aquellos alimentos de menor contenido calrico (ejemplo comen ensaladas con vinagre y sin aceite), el paciente anorxico tpico est pensando todo el da en la comida, coleccionando recetas, cocinando y preparando alimentos para los dems, si bien ellas se contentan con slo contemplarlo. Amenorrea: Ocurre en todas las pacientes, en un 25% de los casos esta precede la baja de peso. En el hombre hay una prdida de inters sexual. Actividad fsica aumentada: La actividad fsica aumenta a medida que bajan de peso. Las pacientes anorxicas multiplican sus actividades fsicas, caminan sin cesar, hacen abdominales y en general no descansan jams. Vmitos y uso de laxantes. Algunas pacientes anorxicas se auto provocan vmitos, ingieren laxantes y/o diurticos. Rendimiento escolar: Las pacientes anorxicas generalmente tienen un rendimiento escolar promedio o sobre el promedio y generalmente son descritas como alumnas muy motivadas. Contacto con sus pares: Generalmente los pacientes con anorexia se aslan de su grupo de pares. Estos les permite evitar la confrontacin respecto al peso y alimentacin y por otro lado puede ser una manifestacin de baja autoestima. Apata. La prdida de peso progresiva est generalmente acompaada por una apata sobre el aspecto emaciado de su cuerpo. Comida como campo de batalla: Con la baja de peso persistente, la comida comienza a ser un tema de conversacin y discusin central en la familia. Est situacin se hace cada vez ms difcil, a medida que la frustracin y preocupacin de los padres por la baja de peso de su hija aumenta, asociada a la conducta cada vez ms rgida de la adolescente sobre las comidas.

Los sntomas fsicos habituales de la anorexia nerviosa estn relacionados con la prdida de peso (tabla 1) (Figuras1, 2 y 3). Ellas se quejan de dolor abdominal, estreimiento, intolerancia al fro. Durante el examen fsico se observa atrofia de las mamas y un color amarillento de la piel relacionado con Figura 1 Figura 2 Figura 3 una Paciente de 14 aos portadora de anorexia nerviosa que hipercarotinemia. requiri hospitalizacin y alimentacin por sonda nasoyeyunal por rechazo persistente de la alimentacin oral. Lanugo, que se localiza especialmente en las mejillas, el cuello, la espalda, el antebrazo y el muslo. Las manos y los pies estn fros y presentan a veces acrocianosis, probablemente por vasoconstriccin. Las uas se vuelven quebradizas y no es raro que se produzca cada del cabello. La presencia de bradicardia, hipotensin e hipotermia dependen del grado de desnutricin. A veces puede haber hipertrofia de las glndulas salivares, especialmente las glndulas partidas en pacientes vomitadores y se pude observar edemas perifricos al recuperar peso. Diagnstico Dado que la paciente anorxica no tiene conciencia de enfermedad y tiende a negar y ocultar sus sntomas y conductas es probable que no consulte por su propia voluntad y que su actitud no sea cooperadora. Por lo general son los padres quienes manifiestan preocupacin y aportan informacin relevante. De ellos se puede obtener una descripcin detallada de la conducta alimentaria de la hija, en que situaciones come, cual es su actitud en esos momentos, qu tipo de alimentos acepta, cules rechaza. Tambin pueden haber observado sus ejercicios fsicos y quizs han captado que oculta o vomita comidas.

El diagnstico clnico de la anorexia nerviosa se basa en la clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM IV). Estos criterios incluyen: 1. Rechazo a mantener el peso corporal (Figuras 4, 5, 6, 7 y 8) por encima de un valor mnimo para su talla, edad y sexo.(peso/talla menor 85% para la edad). Aunque el DSM IV sugiere un peso/talla menor 85% para la edad este criterio puede no ser han rgido. Si el adolescente cumple con todos los otros criterios de anorexia nerviosa y tiene un peso/talla de 90%, el diagnstico de anorexia nerviosa an puede ser hecho. 2. Miedo intenso a ganar de peso, incluso si ste est claramente por debajo de lo normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen por definicin un peso por debajo de lo normal, ellos estn convencidos que si dejan de hacer los esfuerzos para controlar su peso y actividad fsica se convertirn en obesos. 3. Alteracin en la percepcin de la imagen corporal. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente se ven a s mismas o a partes de su cuerpo como muy gordas (muslos, abdomen, mamas o glteos) 4. Ausencia de menstruacin por ms de 3 meses consecutivos en adolescentes post menarquia. Este criterio no es aplicable en adolescentes hombres. Complicaciones La disminucin de la ingesta conduce a una desnutricin crnica que pone en marcha los mecanismos fisiolgicos compensatorios frente a un ayuno prolongado-descenso del metabolismo basal y modificaciones hormonales, adems de alteraciones cardiovasculares, renales, gastrointestinales, hematolgicas y del sistema inmunolgico (tabla 2). Estas ltimas dependen de la duracin y severidad de la restriccin diettica, del grado de disminucin del peso corporal y de la velocidad de disminucin de peso. En general, descensos del peso corporal del 25% (P/T menor 75% para la talla) o un IMC menor P 5 de las curvas de Must et al conducen a estas manifestaciones. Los exmenes de laboratorio de rutina incluyen electrlitos plasmtico, gases venosos, glicemia y hemograma. En general los electrlitos plasmticos estn normales salvo en los casos de

consumo de diurticos o laxantes, cuando puede haber una hipokalemia con un aumento de bicarbonato. La hipoglicemia es frecuente en stos pacientes pero es usualmente sintomtica. El hemograma habitualmente presenta leucopenia que puede asociarse adems a neutropenia, anemia y trompocitopenia. En pacientes con amenorrea por ms de 6 meses es necesario solicitar un densitometra sea con el fin de evaluar la presencia de osteopenia. Diagnstico diferencial Debe hacerse con enfermedades somticas que producen prdida de peso y con otros trastornos mentales que presentan alteraciones en la conducta alimentaria.

Enfermedades somticas: o Gastrointestinales: Sndrome de malabsorcon Enfermedad inflamatoria (Crohn, colitis ulcerosa) o Endocrinas: Hipertiroidismo Diabetes mellitus Enfermedad de addison Hipopituitarismo o Neurolgicos: Tumores del sistema nervioso central. Trastornos mentales: o Depresin o Esquizofrenia

Tratamiento El objetivo del tratamiento es la recuperacin nutricional, la identificacin y resolucin de los gatillantes psicosociales del trastorno del apetito y la restauracin a un patrn de alimentacin saludable. Segn el riesgo mdico o psiquitrico del paciente el tratamiento podr ser en el mbito ambulatorio o requerir hospitalizacin. Las indicaciones para hospitalizacin incluyen:

Causas mdicas:

Desnutricin severa: definida como un peso/talla bajo 75% para la edad. Baja de peso brusca (ms de un 10% en 2 meses). Trastornos hidroelectroliticos severos. Alteraciones cardacas (bradicardia o arritmias) Hipotermia Oros trastornos mdicos agudos.

Causas psiquitricas:

Criterio psiquitrico usual o Conflictos familiares severos o ausencia de ayuda externa o Poca motivacin Sntomas refractarios al tratamiento ambulatorio.

Tratamiento Mdico El tratamiento mdico consiste principalmente en la recuperacin y prevencin de la desnutricin. La recuperacin del peso es el objetivo principal en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa. Para esto se debe realizar educacin nutricional, ajustar la ingesta calrica segn los requerimientos para la edad y sexo, adems de restringir la actividad fsica. El uso de nutricin enteral es controvertido, reservndose solo para aquellos pacientes con una desnutricin severa que no han respondido al tratamiento hospitalario. El aumento de peso en aquellos pacientes con una desnutricin severa (P/T menor P 75%), requiere de supervisin mdica estricta, ya que una realimentacin rpida puede producir edema y en algunos casos incluso llegar a una insuficiencia cardaca congestiva (sndrome de realimentacin) El tratamiento de la amenorrea con estrgenos y progesterona combinadas depende de cada paciente. El manejo de la osteopenia en el paciente anorxico consiste principalmente en la recuperacin

del peso. Es necesario en las pacientes anorxicas dar tambin, un suplemento multivitminico, que asegure 800 UI de vitamina D, adems de calcio en dosis de 1000 a 1500 mg por da y que contenga Zinc.
Figura 9

Tratamiento Psiquitrico

Si bien el enfoque del tratamiento psiquitrico se mantiene en constante revisin existe acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en los Figura 10 adolescentes. Actualmente se plantea un proceso teraputico en fases y logos secuenciales especficos, (confianza, colaboracin, potenciacin), aspectos claves para impedir las recadas y evitar la cronicidad. Los propsitos del tratamiento psicosocial apuntan a formar La Figura 10 muestra a la paciente de la una buena alianza teraputica Figura 9, dos aos despus de su para mantener la adherencia hospitalizacin por caquexia extrema. al tratamiento, tratar la Recuper su peso, se alimentaba psicopatologa utilizando los regularmente y desarrollaba su vida normal. frmacos ms adecuados para cada caso, considerando que generalmente estos no son efectivos para tratar los sntomas primarios de la Anorexia Nervosa. Los antidepresivos y neurolpticos parecen apropiados ante el alto porcentaje de patologa asociada (depresin mayor, trastorno obsesivo compulsivo etc.). Otro objetivo es cambiar la conciencia individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla ms manejable. Una vez que la paciente a recuperado algo de peso la

psicoterapia individual es tambin fundamental en la prevencin de recadas.

Pronstico La mitad de las pacientes con anorexia nerviosa se recuperan completamente, un 30 % lo hacen en forma parcial, y un 20 % no muestran ninguna mejora en sus sntomas. La mortalidad precoz alcanza a un 5 % y se debe principalmente a complicaciones cardacas y suicidio. (Figuras 9 y 10)

BULIMIA NERVIOSA Epidemiologa La prevalencia de bulimia nerviosa entre las adolescentes y las jvenes es del 13%. Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El 90% son mujeres. Se presenta ms en personas que viven en pases desarrollados y en estratos socioeconmicos altos Etiopatogenia La bulimia nerviosa parece ser producida por una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en pacientes con anorexia nerviosa las pacientes con bulimia, tienden a ser ms impulsivas y a tener inestabilidad en los estados de nimo, estos rasgos se acentan con la enfermedad. En las familias de las pacientes bulmicas hay una mayor expresin de sentimientos negativos, ms conflictos y ms inestabilidad. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad, son la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen. Manifestaciones clnicas La presentacin tpica de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios recurrentes de atracones, asociados a una sensacin de prdida del control sobre

la ingesta de alimentos. Los episodios de atracones, por lo general, comienzan despus de intentos o presiones externas para bajar de peso. Esta conducta alimentaria habitualmente es acompaada por sentimientos de baja autoestima o depresin los que desencadenan nuevos episodios de atracones que por lo general, ocurren cuando la adolescente se encuentra sola. Los atracones aumentan los sentimientos de prdida de control, vergenza, y miedo que favorecen la aparicin de conductas compensatorias tales como vmitos y abuso de diurticos o laxantes y/o ejercicio exagerado. Inicialmente, los episodios de atracones y vmitos ocurren en forma espordica. Sin embargo, con el tiempo aumentan en frecuencia llegando a ser diarios o varias veces en el da. Los atracones ocurren por lo general, despus de un perodo de ayuno, tpicamente por las tardes despus de haberse saltado el desayuno y el almuerzo. Los atracones se caracterizan por: 1. Los alimentos son ingeridos rpidamente y sin masticar. 2. La cantidad de comida ingerida es grande y de un alto contenido calrico, principalmente hidratos de carbono. 3. La adolescente habitualmente se siente angustiada, culpable o deprimida por los atracones, por lo cual pasa largos perodos sin ingerir alimentos. 4. Usualmente ocurren a escondidas. Al igual que en las anorxicas, las pacientes bulmicas siempre tienen presente el temor a engordar y la preocupacin por la imagen corporal y el pensamiento reiterativo en alimentos. En un porcentaje significativo de las pacientes se asocia la presencia de un episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Debido al ocultamiento de los sntomas, es frecuente que consulten cuando ya llevan meses o aos de evolucin Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo enflaquecidas. Los signos y sntomas al examen fsico son mnimos y son consecuencia de los vmitos recurrentes (tabla 3). Las pacientes pueden referir dolor faringeo, diarrea o constipacin e irregularidades menstruales. Al examen fsico se puede encontrar bradicardia e hipotensin ortosttica. Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la induccin de vmitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentacin, o formacin de callosidades. Habitualmente hay hipertrofia de las glndulas salivares, en especial de las glndulas partidas. Por ltimo, pueden presentar las dentales por el contacto de la dentina con el contenido cido.

Diagnstico El diagnstico clnico de la bulimia nerviosa se basa en la clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSMIV). Estos criterios incluyen: 1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por: o Ingesta en un corto perodo de tiempo (ej. dentro de 2 horas), de una gran cantidad de comida, muy superior a lo que la mayora de la gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares. o Sensacin de prdida de control sobre lo que ingiere durante el episodio. 2. Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso, tales como vmitos autoinducidos, empleo de laxantes o diurticos, dietas o ayunos estrictos o ejercicio prolongado. 3. Los episodios de atracones y conductas inapropiados ocurren al menos 2 das a la semana durante 3 meses. 4. Preocupacin contina por la forma o el peso corporal. 5. Ausencia de una anorexia nerviosa. Complicaciones Las complicaciones en las pacientes con bulimia nerviosa ocurren fundamentalmente por los vmitos autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diurticos (tabla 2). Las anomalas hidroelectrolticas ms comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metablica. Estas alteraciones hidroelectrolticas pueden producir alteraciones cardacas y renales. Los vmitos frecuentes pueden producir adems, una esofagitis o un sndrome de Mallory Weiss. Los exmenes de laboratorio de rutina incluyen, electrlitos plamticos, nitrgeno urico, creatinina, gases venosos, hemograma, glicemia y ECG. La hipokalemia asociada a un aumento del bicarbonato serico (alcalosis metablica) sugiere vmitos frecuentes o el uso de diurticos, mientras que una acidosis con un anion gap conservado sugiere el abuso de laxantes.

Tratamiento El tratamiento mdico de la bulimia nerviosa consiste en corregir y prevenir las complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diurticos o laxantes. Dado que las pacientes con esta patologa tienen un peso habitualmente normal, la educacin nutricional tiene los siguientes objetivos: 1. Volver a una alimentacin normal (ordenada) y relajada, lo que debe incluir todo tipo de alimentos, incluso aquellos alimentos ingeridos durante los episodios de atracones. 2. Evitar los perodos de restriccin alimentaria o ayuno prolongado. 3. Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado. El nfasis de la educacin nutricional por lo tanto, est en disminuir los episodios de atracones y evitar de esa manera los vmitos o las otras conductas compensatorias. La hipokalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con suplementos de potasio oral. Si el potasio serico contina bajo o hay trastornos evidentes del equilibrio cido-base puede ser necesario el manejo intrahospitalario. El tratamiento psiquitrico depender de la edad de la paciente. La terapia familiar es el tratamiento de eleccin para aquellas adolescentes que viven en casa de sus padres. La terapia individual o la terapia cognitiva conductual est indicada en adolescentes mayores que no viven con sus padres. El tratamiento farmacolgico tiene una efectividad moderada sobre los sntomas bulmicos. Los antidepresivos con eficacia demostrada en el tratamiento de este trastorno del apetito son la fluoxetina, la desipramina y la imipramina, este tratamiento debe ser indicado y supervisado por especialista. Pronstico El pronstico generalmente es malo ya que un alto porcentaje (30-80%) de las pacientes con bulimia nerviosa tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o vmitos autoprovocados en su vida y un porcentaje bajo (5-15%) continuar abusando de laxantes o diurticos.

OBESIDAD Definicin La obesidad es un trastorno o enfermedad caracterizada por exceso de grasa corporal que altera la salud del individuo y que en muchas oportunidades lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crnica. Clnicamente se considera a un individuo como obeso cuando su peso total supera en un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo y obeso mrbido cuando el P/T es mayor a 150%. Sin embargo, como el coeficiente peso/talla cambia con la edad y con el estado puberal, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda el uso del Indice de Masa Corporal (IMC) para la edad y la estimacin del grosor de los pliegues subcutneos (tricipital y subescapular) para definir sobre peso y obesidad en la adolescencia. El IMC se define como el peso (kilos) dividido por la talla al cuadrado (metros2). Su validez como ndice de obesidad, se basa en su alta correlacin con la grasa corporal y su baja correlacin con la talla. El IMC asume que al normalizar el peso para la talla se puede estimar la grasa corporal independiente del sexo, la edad y el origen tnico del sujeto. Los criterios sugeridos para definir obesidad en adolescentes son:

IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al, basadas en NHANES I Pliegues tricipital y subescapular mayor o igual al percentil 90 de las tablas NHANES I IMC mayor al P 95, independiente del grosor de pliegues cutneos

Los criterios sugeridos para definir sobrepeso en adolescentes son:

IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al. Pliegues tricipital y subesacpular menor al percentil 90 de las tablas NCHS.

Etiopatogenia El desarrollo de la obesidad se debe a una predisposicin gentica y a un desbalance entre la actividad fsica y la ingesta calrica. En condiciones de balance energtico la ingesta calrica debe ser igual al gasto energtico. El gasto energtico tiene tres componentes principales, el gasto energtico basal, la termognesis inducida por alimentos y la actividad fsica. El gasto energtico basal depende del peso, de la talla, de la composicin corporal (masa magra) y de la edad, y representa entre el 50% y el 60% del gasto energtico total. La

termognesis inducida por los alimentos es aproximadamente un 10% del gasto energtico diario y por lo general es constante para una gran variedad y cantidad de comidas. El costo energtico de la actividad fsica representa el ltimo componente del gasto energtico y depende en forma exclusiva de cada individuo. Factores genticos La obesidad tiene un componente gentico. En estudios que comparan la herencia de la grasa corporal y su distribucin en mellizos idnticos versus fraternos, con sus padres biolgicos versus adoptivos, se ha estimado que el factor hereditario es de un 65% a 75%. Sin embargo, la herencia parece ser mayor para pesos normales que para obesidad, sugiriendo que el ambiente juega un rol importante en el desarrollo de la obesidad. La predisposicin gentica a la obesidad por lo tanto, puede ser modificada por el ambiente, ya sea aumentando la ingesta calrica o reduciendo el gasto energtico. Factores ambientales Los factores ambientales pueden influir en el desarrollo de la obesidad tanto en el perodo postnatal como tambin durante la gestacin. As los hijos de madres con diabetes gestacional tienen una mayor probabilidad de ser obesos durante la adolescencia, como tambin los hijos de madres desnutridas durante el embarazo. El rol de las prcticas alimentarias en el perodo de lactantes y el desarrollo de obesidad en edades ms tardas ha sido cuestionado. Los lactantes de 4 a 12 meses de edad alimentados con formula, por lo general tienen un peso mayor que los alimentados con leche materna, sin embargo, estas diferencias desaparecen en edades posteriores. La edad en la cual algunos alimentos son introducidos, o las proporciones de grasas, carbohidratos o protenas en la dieta, no influyen en forma significativa en el desarrollo de obesidad posterior, si el aporte calrico es adecuado para la edad. El aumento de la ingesta

calrica observado en las ltimas dcadas ha sido facilitado por el incremento total de grasas en la dieta, desde un 32% a un 40% de las caloras totales. Sin embargo, cuando se realizan registros de ingesta en adolescentes obesos, incluso en condiciones ptimas, por lo general, ellos subestiman la ingesta calrica diaria. Otro factor ambiental que influye en el desarrollo de la obesidad es el sedentarismo. Este estilo de vida que es consecuencia de la industrializacin, ha cambiado la naturaleza de los trabajos y de las actividades de recreacin.

Diagnstico Diferencial Existen patologas poco frecuentes que se asocian a obesidad (1% de las causas de obesidad) y por lo general estas presentan adems, talla baja, retraso de la edad sea y del desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias. En contraste, la obesidad primaria se asocia con talla alta, un avance en la edad sea y una menarquia precoz. Evaluacin La anamnesis, en la obesidad, requiere bastante tiempo para poder concretar muchos aspectos de la vida del adolescente y de su familia, que tienen una gran influencia en la gnesis de la obesidad y en la respuesta teraputica. Antecedentes familiares (padres, abuelos, tos y hermanos):

Obesidad Dislipidemia Diabetes mellitus Hipertensin arterial

Historia personal

Antecedentes de madre con bajo peso o con diabetes gestacional durante la gestacin. Comienzo de la obesidad: no es infrecuente encontrar el antecedente de alteraciones del comportamiento alimentario. Por ejemplo, el lactante que es forzado a comer por una presunta anorexia, o en el caso de inicio

de la obesidad durante la adolescencia, la presencia de episodios de atracones. Hbitos alimentarios: apetencia por alimentos especialmente calricos, hbitos de picar entre horas, consumo de jugos o bebidas gaseosas, lugar donde come. Menarquia y ciclos menstruales. Estilos de vida: ejercicio fsico y deportes realizados habitualmente, tiempo dedicado a actividades sedentarias como mirar televisin o jugar en la computadora. Comportamiento habitual y actividades sociales. El aislamiento social o el bajo rendimiento escolar pueden sugerir trastornos psicolgicos que estn incidiendo en la obesidad. Tambin es importante explorar la motivacin del adolescente y su familia para bajar de peso. Tabaquismo, aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Consumo de alcohol: cuando este antecedente est presente, es necesario precisar la cantidad y frecuencia de consumo por su contribucin a la ingesta energtica (7 cal / gramo de alcohol)

Examen fsico El examen fsico del adolescente debe orientarse a:

Peso y talla. Una talla baja hace sospechar una causa secundaria de obesidad. Pliegues tricipital y subescapular. Presin arterial. Desarrollo puberal. Distribucin de grasa, es habitualmente homognea y en los varones la grasa pbica puede dar la apariencia de un micropene. La obesidad troncal sugiere mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o enfermedad de Cushing. Presencia de estras rosadas (violceas son sugerentes de enfermedad de Cushing) Presencia de acantosis nigricans (sugiere intolerancia a la glucosa) Hirsutismo (sndrome de ovario poliquistico, enfermedad de Cushing) Adipomastia, por lo general empeora el aspecto esttico de la ginecomastia puberal. Alteraciones ortopdicas, tales como genu valgo y pie plano.

Exmenes de laboratorio En todo adolescente obeso es necesario solicitar un estudio de lpidos. En aquellos con una obesidad mrbida o cuando existen antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar una glicemia. Las pruebas hepticas para descartar un hgado graso tambin son necesarias en los adolescentes con una obesidad mrbida. Si se sospecha una obesidad secundaria es necesario derivar a un especialista para diagnstico y manejo.

Complicaciones La obesidad en la adolescencia se asocia con un aumento en la mortalidad y morbilidad. Sin embargo, el riesgo de que el sobrepeso del adolescente se mantenga en el adulto es el problema ms relevante, ya que la obesidad constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Estudios longitudinales hechos en nios con sobrepeso indican que ellos tienen una mayor probabilidad que sus pares de pesos normales, de ser adultos obesos y esta probabilidad aumenta con la edad y con el sexo femenino. Aproximadamente un 25% de los nios obesos sern adultos obesos, mientras que el 75% de los adolescentes obesos sern adultos obesos. Las complicaciones de la obesidad en el adolescente se pueden dividir en aquellas que ocurren a corto y largo plazo. A corto plazo la psicomorbilidad representa la consecuencia ms prevalente de la obesidad en el adolescente. El aislamiento social y los problemas con sus pares son frecuentes. Los mensajes culturales sobre la obesidad son internalizados por los adolescentes y pueden resultar en una distorsin permanente de su autoimagen y en baja autoestima Los adolescentes obesos tienen una mayor incidencia de sntomas depresivos o de trastornos del apetito. El rechazo social al cual estn sujetos se refleja en una menor admisin a la educacin superior, tasas de matrimonios ms bajas y mayor pobreza en la adultez. Las complicaciones mdicas de la obesidad, por lo general, ocurren con menor frecuencia en adolescentes que en adultos, sin embargo, estudios epidemiolgicos a largo plazo indican que los adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad que sus pares, de tener niveles elevados de glicemia en ayuno, presin arterial en niveles altos para su edad y desarrollar enfermedades

cardiovasculares o diabetes mellitus no insulino dependiente. Algunas de las complicaciones de la obesidad durante la adolescencia son las siguientes (ver adems tabla 3): Enfermedad Cardiovascular: La obesidad infantil se asocia al desarrollo de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe una relacin entre obesidad y el aumento en el colesterol total, el colesterol LDL, colesterol VLDL y en los triglicridos, con un colesterol HDL bajo. Este patrn lipdico se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular. Hipertensin Arterial. La obesidad puede producir hipertensin arterial y aumento de la frecuencia cardaca. Estas dos alteraciones responden a la baja de peso. Diabetes Mellitus. La obesidad infantil predispone al desarrollo de una diabetes mellitus no insulino dependiente. En adolescentes obesos puede haber un aumento en los niveles de insulina plasmtica con o sin alteraciones del test de tolerancia a la glucosa. Esta resistencia insulnica puede aumentar la retencin de sodio en el rin y agravar la hipertensin arterial. La hiperglicemia y el aumento de la insulina se normalizan al bajar de peso. Alteraciones respiratorias y trastornos del sueo. Los adolescentes con una obesidad mrbida pueden hipoventilar y, por lo tanto, presentar hipercapnia, somnolencia diurna e incluso episodios de apneas (Sindrome de Pickwick). Alteraciones ortopdicas. Las alteraciones ortopdicas de los adolescentes obesos no son infrecuentes e incluyen la enfermedad de Blount (tibia vara) y la epifisiolisis. Alteraciones menstruales Puede haber sndrome de ovario poliquistico. Tasas de mortalidad. Los estudios a largo plazo en adolescentes obesos indican que ellos tendrn una mayor mortalidad por enfermedades cardivascualres o cncer del colon en la vida adulta.

Tratamiento y Prevencin La obesidad en la infancia y la adolescencia es de difcil manejo por lo cual lo ideal es evitar que el nio o adolescente llegue a ser obeso. La intervencin precoz en aquellos adolescentes con factores de riesgo permite disminuir la

aparicin del exceso de grasa corporal. El factor de riesgo principal para el desarrollo de la obesidad en el adolescente, es el antecedente de obesidad en los padres. Esto hace necesario que el pediatra este atento a los aumentos de peso exagerados en estos pacientes y de esa manera pueda intervenir en forma precoz, modificando la dieta y la actividad fsica. El tratamiento de la obesidad consiste fundamentalmente en cambiar los hbitos alimentarios y de actividad fsica, con el objetivo de reducir el grado de obesidad y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida. Es importante resaltar que en la adolescencia la baja de peso ideal, es aquella que no pone en riesgo la salud del adolescente y que ste contine su crecimiento y desarrollo normal. En un adolescente pre-pber o con una pubertad inicial, y en quien la obesidad es leve a moderada, la mantencin del peso puede ser suficiente. Una baja de peso de 0,5 Kg por semana es un objetivo razonable para aquellos adolescentes que deben bajar de peso. Se ha demostrado, que una baja de un 10% del peso puede ser suficiente para mejorar los parmetros metablicos alterados tales como, la dislipidemia, la resistencia insulnica o la hipertensin arterial. Una vez que se logra disminuir de peso, el propsito del tratamiento es la mantencin. Dado que la reduccin del peso y su mantencin posterior son igualmente importantes, la consejera nutricional debe focalizarse en cambios pequeos pero permanentes en el consumo de alimentos, ms que en cambios drsticos que no se lograrn mantener en el tiempo. Un tratamiento integral de la obesidad en el adolescente incluye, por lo tanto, la modificacin de los hbitos alimentarios, el aumento de la actividad fsica y la participacin de la familia. Participacin de la familia En las primeras fases del tratamiento es imprescindible involucrar a la familia. Las familias de los adolescentes obesos, por lo general, estn a la defensiva. Por un lado, ellos sienten que son los responsables de la obesidad de sus hijos y por otro lado, piensan que van a ser culpados. El adolescente obeso puede estar avergonzado de su obesidad o tambin negar que sta le cause problemas. La obesidad puede ser un tema prohibido en la familia o cuando es abordado, puede estar acompaando por sentimientos de rabia o culpa en los otros miembros. Estos sentimientos suelen aumentar cuando el profesional de la salud aborda el tema en forma abrupta o basa sus recomendaciones de tratamiento asumiendo que la familia percibe el problema con el mismo grado de urgencia. El uso de preguntas abiertas para indagar sobre quien en la familia est preocupado, cual es el grado de preocupacin, como tambin cuando comenz la obesidad y si creen

que la baja de peso es posible, permite al pediatra enterarse de la agenda de la familia y del adolescente. El involucrar a por lo menos un padre en el tratamiento del adolescente, resulta en una baja de peso y mantencin posterior mayor, que si el adolescente es tratado en forma individual. El padre y/o madre puede modelar un comportamiento apropiado en el adolescente, a travs de su propio comportamiento o ayudando a reforzar los cambios de hbitos alimentarios y de actividad fsica. Modificacin de hbitos alimentarios: La consejera nutricional debe incluir los siguientes aspectos:

Cambiar el tipo de alimentos: Generalmente el nfasis est en reducir la ingesta de grasa a un nivel moderado (menor de un 30% de las caloras totales), y en disminuir adems el nmero de caloras totales. Un adolescente obeso debe recibir entre 1200 y 1500 caloras diarias, dependiendo de la edad y siguiendo las recomendaciones de la pirmide de los alimentos. Es esencial fomentar el consumo de frutas y verduras. Epstein desarroll una forma novedosa de ensear una dieta balanceada y baja en grasas. En su programa, los alimentos verdes son aquellos con un bajo contenido de grasas y caloras, que pueden ser ingeridos en cantidades razonables. Los alimentos amarillos son aquellos bajo en grasas, pero con un contenido de caloras moderado y que pueden ser ingeridos con moderacin. Por ltimo, los alimentos rojos son aquellos con un alto contenido de grasas y caloras y por lo tanto, deben ser ingeridos ocasionalmente durante la semana y preferentemente fuera del hogar.

Cambiar la conducta alimentaria: Por ejemplo, a aquellos adolescentes que comen rpido o consumen grandes cantidades de alimentos en un tiempo breve, se les aconseja comer ms lentamente. Se debe ensear a controlar el tamao de las porciones, a ordenar las comidas (tres a cuatro veces al da), a no repetir platos y a evitar el comer a deshora. Control de estmulos: existen un nmero de estmulos o gatillantes asociados al comer. Por ejemplo, si el ver televisin se asocia con comer, el solo hecho de ver televisin puede estimular el apetito. Una estrategia entonces, es comer en el comedor y evitar cualquier otro tipo de actividad durante ese perodo.

Registro de ingesta: El paciente debe registrar todos los alimentos ingeridos y la actividad fsica realizada. Esto permite que el adolescente tome conciencia de los objetivos del programa. Situaciones de riesgo: el adolescente debe ser instruido sobre como enfrentar situaciones de riesgo tales como fiestas y vacaciones. El paciente debe aprender a desarrollar comportamientos alternativos, en vez de comer en exceso durante estas situaciones.

Actividad fsica El adolescente debe realizar una actividad fsica regular, que incluya actividades habituales tales como caminar o andar en bicicleta y las cuales deben ser mantenidas en el tiempo. Si el adolescente desea participar en un programa estructurado de actividad fsica, esto debe ser por un tiempo prolongado. El reducir las horas de televisin o de jugar en la computadora, puede por si solo ayudar a aumentar la actividad fsica.

Criterios de derivacin

Obesidad mrbida. Falta de respuesta al tratamiento: peso estacionario o en aumento. Sospecha de obesidad secundaria. Complicaciones metablicas: intolerancia a la glucosa y/o signos sugerentes de resistencia insulnica (alteraciones menstruales, hirsutismo y acantosis nigricans), diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemia (LDL colesterol sobre 130 o triglicridos sobre 200). Complicaciones ortopdicas tales como enfermedad de Blount o epifisiolisis.

Bibliografa Anorexia y Bulimia 1. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders; Am J Psychiatry 2000,157:1-39 Suppl. Una revisin de trastornos alimentarios realizada por panel de expertos de la Academia Americana de Psiquiatra, que considera aspectos epidemiolgicos y de tratamiento.

2. Becker AE, Grinspoon SK, Klbanski A, Herzog DB. Eating disorders. N Engl J Med 1999, 340:1092-1098. Revisin breve pero muy completa de las complicaciones y tipos de tratamiento de los trastornos alimentarios.

3. Kreipe RE, Uphoff M. Treatment and Outcome of adolescents with Anorexia Nervosa. Adolescent Medicine: State of the Art Reviews. 1992,3:519-540. Revisin que se focaliza en el manejo nutricional de los trastornos alimentarios.

4. J Meneghello R, E Fanta N, E Paris M, T F Puga. Trastornos del apetito y Anorexia Meneghello (ed). En: Libro dePediatra Meneghello. 5ta Edicin. Pag. 349-350.

5. Montenegro H, Guajardo H. Anorexia Nervios y Trastornos de alimentacin. Hernn Montenegro (ed). En: Psiquiatra del nio y del adolescente. Pag.553-564.

Bibliografa Obesidad 1. W H Dietz, TN Robinson. Assessment and Treatment of Childhood Obesity. Pediatr in Rev. 1996; 14:337-343. Muy buena revisin sobre etiologa, diagnstico y tratamiento de la obesidad. 2. Barlow SE, Dietz WH. Obesity Evaluation and treatment: Expert committee recommendations. Pediatrics 1998; 102(3):E29 (en internetwww.pediatrics.org).Gua sobre diagnstico y tratamiento en adolescentes.

3. Committee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Obesity in Children. Ronald E. Kleinman (ed). En: Pediatric Nutrition Handbook. 4ta Edicin. Pag 423-450. Revisin sobre la etiologa y diagnstico de la obesidad en la infancia y adolescencia.

4. J Meneghello R, E Fanta N, E Paris M, T F Puga. Obesidad infantojuvenil. Meneghello (ed). En: Libro dePediatra Meneghello. 5ta Edicin. Pag. 341-3

Examen Simulacin Trastornos nutricionales: Obesidad. Anorexia Nerviosa. Bulimia.

1. La anorexia nerviosa es un trastorno del apetito en el cual el adolescente: Tiene una distorsin de la imagen corporal y restringe la ingesta de alimentos. Presenta frecuentemente episodios de atracones y vmitos pero se mantiene en un peso cercano al normal Presenta frecuentemente episodios de atracones y vmitos pero sube mucho de peso Ninguno de los anteriores

2. En la evaluacin de una paciente con un trastorno de alimentacin, todos los siguientes criterios son requisitos para el diagnstico de Anorexia Nervosa de acuerdo al DSM-IV, con excepcin de: Prdida de peso autoinducida por debajo de un mnimo aceptable. Conductas compensatorias inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Miedo intenso a subir de peso. Alteracin de la percepcin de la imagen corporal.

3. La bulimia nerviosa es un trastorno del apetito en el cual el adolescente, Tiene una distorsin de la imagen corporal y restringe su ingesta de alimentos.

Presenta frecuentemente episodios de atracones y vmitos pero se mantiene en un peso cercano al normal Presenta frecuentemente episodios de atracones y vmitos pero sube mucho de peso Ninguno de los anteriores

4. Cules son los criterios de hospitalizacin en los pacientes con Anorexia Nerviosa? Alteraciones cardacas tales como bradicardia o arritmias Alteraciones hidroelectrolticas Hipotermias Desnutricin severa. Todas las anteriores

5. Cules son los adolescentes con mayor riesgo de desarrollar un trastorno alimentario? Las bailarinas y atletas que participan en deportes competitivos no grupales. Los hombres ms que las mujeres. Los adolescentes de nivel socioeconmico bajo. Los adolescentes perfeccionistas. Las bailarinas y atletas que participan en deportes competitivos no grupales y los adolescentes perfeccionistas.

6. El tratamiento nutricional de las pacientes con Anorexia Nerviosa incluye: Supervisin mdica estricta para prevenir un sndrome de realimentacin en pacientes con desnutricin severa. Debe incluir al menos 1000 mg de calcio y 800 UI de Vitamina D La ingesta calrica debe ser ajustada segn los requerimientos para la edad y sexo, considerando tambin ganancia de peso esperada. Todas las anteriores.

7. En la ltima dcada la incidencia de obesidad en adolescentes ha permanecido igual disminuido aumentado no ha sido evaluada correctamente

8. Los adolescentes obesos como grupo cuando comparado con adolescentes de peso normal presentan ms frecuentemente aislamiento social tienen una menor admisin a la educacin superior mayor pobreza en la adultes todas las anteriores ninguna de las anteriores

9. La obesidad mrbida se define como el porcentaje de peso sobre el peso medio ideal para la talla (IPT) y sexo. Cul de los siguientes porcentajes por sobre el IPT corresponde a lo que se determina obesidad mrbida? 20% 30% 40% 50%

10. En una adolescente de sexo femenino de 15 aos de edad, cuya talla es de 152. Qu parmetros son los ms adecuados para evaluar su estado nutritivo si usted sospecha obesidad? Peso para la edad Indice de masa corporal Peso para la talla y medicin de pliegues cutneos. Indice de masa corporal para la edad y medicin de pliegues cutneos Peso para la talla y talla para la edad.

11. Los criterios para definir obesidad en adolescentes son: un IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al pliegue tricipital mayor o igual al percentil 90 de las tablas NCHS pliegue subescapular mayor o igual al percentil 90 de las tablas NCHS todas las anteriores

12. La obesidad primaria se debe a: alteraciones endocrinolgicas exclusivamente factores hereditarios exclusivamente al sedentarismo predisposicin gentica y un desbalance entre la actividad fsica y la ingesta calrica.

13. En todo adolescente obeso se debe solicitar un estudio de lpidos test de tolerancia a la glucosa cortisol libre urinario pruebas hepticas

14. Las complicaciones mdicas de la obesidad nunca aparecen durante la adolescencia responden por lo general a la baja de peso deben ser tratadas habitualmente con medicamentos incluyen el desarrollo de Diabetes Mellitus insulino dependiente (Tipo I)

Tabla 1 Signos Fsicos en Adolescentes con Anorexia y Bulimia Nerviosa

Signos fsicos Boca

Etiologa

Caries dentales

Atracones con alimentos con alto contenido de sacarosa

Erosin del esmalte

Vmitos crnicos

Sequedad de mucosas

Ansiedad, disminucin de saliva

Erosiones de paladar o faringe posterior

Provocacin de vmitos con mano/objeto

Piel

Lanugo

Baja de peso excesivo

Signo de Russell

Uso de manos para provocarse vmitos

Piel seca, fra y escamosa

Metabolismo basal bajo

Color amarillento

Hipercarotinemia

Uas quebradizas y cada del cabello

Hipotiroidismo relativo

Petequias

Trombocitopenia secundaria a desnutricin grave o por maniobra de Valsalva Suspensin de diurticos o laxantes; realimentacion rpida

Edema pedio y pretibial

Callosidades

Ejercicio severo

Ojos

Hemorragias conjuntivales

Vmitos con Valsalva

Mejillas

Hipertrofia glndulas parotidas

Vmitos crnicos

Cardaco

Hipotensin y bradicardia

Desnutricin, atrofia del msculo cardiaco

Mamas

Atrofia del tejido

Prdida del tejido subcutneo

Abdomen

Escafoide

Prdida del tejido subcutneo

Asas intestinales palpables

Motilidad intestinal disminuida, constipacion

Genitales

Secos, atrofia de la vagina

Hipoestrogenismo

Extremidades

Manos y pies fros, acrocianosis

Mala circulacin

Atrofia muscular

Desnutricin

Tabla 2 Complicaciones Medicas de la Bulimia y Anorexia Nerviosa

Orofacial

Erosiones del esmalte Caries dentales

Cardiovascular

Hipotensin Bradicardia sinusal

Alteraciones del ECG: prolongacin del QT, ondas U prominentes Prolapso de la valvula mitral Insuficiencia cardiaca congestiva Miocardipatia (abuso de jarabe de ipeca)

Gastrointestinal

Esofagitis, hematemesis (incluyendo el sndrome de Mallory Weiss) Retraso del vaciamiento gstrico Constipacin Prolapso rectal Pancreatitis

Endocrinologico y metablico

Hipocalemia ( pude producir nefrotatia hipocalemica) Hiponatremia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Hipocalcemia Hipoglicemia Hipotermia Sick Euthyroid syndrome Alteracin del eje hipotalamico-hipofisiario-gonadal (hipoestrogenismo, disminucin de la testosterona, amenorrea, oligomenorrea, retraso puberal) Alteracin del eje hipotalamico-hipofisiario-aderenal (hipercortisolismo) Hipercolesterolemia Osteoporosis

Renal

Clculos renales

Nefrourologico

Atrofia cortical reversible Hipertrofia de los ventrculos Neuropatia perifrica

Hematologico

Anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia

Tabla 3 Complicaciones de la obesidad

Cardiovascular

Hipertensin Hipercolesterolemia Hipertrigiceridemia Aumento del colesterol LDL Disminucin del colesterol HDL

Dermatolgico

Acantosis nigricans

Endocrino

Hiperinsulinemia y resistencia insulinica Diabetes mellitus no insulino dependiente Mujeres: o Menarquia precoz o Sndrome de ovario poliquistico o Trastornos menstruales Hombres: o Disminucin de la testosterona o Aumento del estradiol o Oligospermia

Gastrointestinal

Colelitiasis Esteatosis heptica

Inmunolgico

Inmunidad celular alterada

Musculoesqueltico

Enfermedad de Blount Epifisiolisis Osteoartrosis