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Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 1

A AN N L LI IS SE E


D DE E


A AC CI ID DE EN NT TE ES S D DO O T TR RA AB BA AL LH HO O


A AT TR RA AV V S S


D DO O


M M T TO OD DO O D DA A R RV VO OR RE E D DE E C CA AU US SA AS S





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 2

OBJETIVO DO CURSO


Aplicao do Mtodo da rvore de Causas na anlise de Acidentes do
Trabalho. Conceitos, construo do diagrama e exerccios. Apresentao dos
conceitos de Quase Acidente e aplicao de segurana ativa. Superviso de atividades
e liberao de equipamentos para manuteno.

CLIETES

Engenheiros e Tcnicos de Segurana do Trabalho
Supervisores de Equipes de Manuteno, Operao e Construo
Multiplicadores que atuam na rea de Preveno de Acidentes ( CIPAS )


CARGA HORRIA

16 Horas ( Teoria e Prtica )


MATERIAL

Flip-Chart, Postit e pincis de cores diferentes.
(Um jogo por equipe, preferencialmente de seis alunos), Flip chart.


BIBLIOGRAFIA

RVORE DE CAUSAS - Mtodo de Investigao de Acidentes de Trabalho.
Maria Ceclia Pereira Binder / Michel Monteau / Idelberto Muniz de Almeida

ANLISE DE FALHAS ( Aplicao dos Mtodos de FMEA - FTA )
Horrio Helman / Paulo Roberto Pereira Andery
Fundao Cristiano Ottoni

O uso do Mtodo de rvore de Causas na investigao de acidentes do trabalho tpicos.
Maria Ceclia Pereira Binder
Revista Brasileira de Sade Ocupacional N 87 / 88 Vol. 23































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 3
SUMRIO


CAPTULO 1: MTODO DE RVORE DE CAUSAS ........................... 4

1.1 Conceitos ............................................................................................................... 4
1.1.1 Definio de atividade ................................................................................. 4
1.1.2 Definio dos componentes ......................................................................... 4
1.1.3 Variao dos componentes .......................................................................... 5
1.1.4 Prtica e mtodo de anlise ......................................................................... 5

1.2 Construo do Diagrama ................................................................................. 6
1.2.1 Definio e finalidade do diagrama ............................................................. 6
1.2.2 Ligaes entre variaes dos componentes ................................................. 8
1.2.3 Diagrama do acidente .................................................................................. 10
1.2.4 Interpretao e utilizao do diagrama ........................................................ 12
1.2.5 Etapas de anlise.......................................................................................... 14

1.3 Exerccios ............................................................................................................... 16
1.3.1 Exemplo de um diagrama de acidente ocorrido .......................................... 16
1.3.2 Construindo rvores: exerccios .................................................................. 17

1.4 Recomendaes Prticas ..................................................................................... 21
1.4.1 Coleta de dados ........................................................................................... 22
1.4.2 Organizao dos fatos .................................................................................. 22
1.4.3 Construo da rvore ................................................................................... 22
1.4.4 Medidas de preveno ................................................................................. 23
1.4.5 Acompanhamento e aproveitamento dos resultados .................................. 23


CAPTULO 2: PREVEO DE ACIDETES ..................................... 24

2.1 Quase Acidente ( QA ) ....................................................................................... 24
2.1.1 Conceitos ..................................................................................................... 24
2.1.2 Verificao de resultados ............................................................................ 26
2.1.3 Concluses ................................................................................................... 29
2.1.4 Exerccios .................................................................................................... 30






























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 4
CAPTULO 1: MTODO DE RVORE DE CAUSAS


1.1 Conceitos


1.1.1 Definio de atividade

Atividade corresponde s aes desenvolvidas por uma pessoa durante sua
jornada diria.
Cada atividade compem-se de quatro elementos ou componentes: indivduo,
tarefa, material e meio ambiente.
Um acidente envolve uma ou vrias atividades, desde que elas estejam
estreitamente ligadas, como no caso de trabalho em equipe. E esta relacionado
com a variao de um ou mais componente das atividades.


1.1.2 Definio dos componentes


Indivduo ( I ) - a pessoa fsica e psicolgica que executa a
atividade, com todos seus fatores profissionais e pessoais. No
acidente, o acidentado ou as demais pessoas que estejam em
relao direta ou indiretamente envolvida com o acidente.

Tarefa ( T ) - so as aes do empregado, da equipe ou outras
pessoas, que devem ser executadas para realizar-se a atividade.
No acidente, so as aes que foram executadas ou deveriam ser,
pelo acidentado ou as demais pessoas que estejam em relao
direta ou indiretamente envolvidas com o acidente.

Material ( M ) - todos os equipamentos, materiais e produtos
necessrios para executar a tarefa, colocados a disposio do
empregado. No acidente, so os equipamentos, materiais ou
produtos que falharam ao ser utilizados corretamente de acordo
com as suas especificaes.

Meio Ambiente ( MA ) - o ambiente fsico e social onde a
tarefa executada pelo empregado. No acidente, o local de
trabalho onde o mesmo ocorreu.

































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 5

1.1.3 Variao dos componentes

O acidente um processo iniciado pela modificao em um ou mais
componentes da atividade, evoluindo at a leso do indivduo. A anlise desse
acidente consistir em identificarmos todas as modificaes desses
componentes. A essas modificaes designamos pelo termo geral de variaes
dos componentes da atividade. Uma variao de componente pode ser mais ou
menos brusca e ocorrer com maior ou menor intervalo de tempo antes do
acidente. Deve ser avaliada em cada atividade em relao ao desenvolvimento
habitual do trabalho pelo indivduo, acidentado ou outro ao qual a atividade esta
relacionada.

Exemplos :

Indivduo ( I ) : Empregado sentindo-se doente.

Tarefa ( T ) : Tarefa no habitual ou imprevista.

Material ( M ) : Falha no isolamento eltrico.

Meio Ambiente ( MA ) : rea de circulao obstruda.


1.1.4 Prtica e mtodo de anlise :


Condies preexistentes - trs condies so indispensveis realizao da
anlise de um acidente, qualquer que seja o mtodo utilizado:

A anlise deve ser feita o mais cedo possvel aps o acidente e no prprio
local em que ocorreu;

necessrio distinguir coleta de fatos com a sua interpretao, e nesta
etapa devemos nos preocupar somente com o registro destes fatos;

A coleta dos fatos deve ser realizada com objetividade e por pessoa ou
equipe que tenha bom conhecimento do modo de execuo habitual
daquela atividade.( Utilizar o Braingstorn).


Coleta e ordenao dos fatos - os fatos coletados constituem as variaes
dos componentes e todas atividades desenvolvidas at o acidente.



































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 6

A primeira etapa consiste em fazer um inventrio destas atividades e variaes.
Este inventrio deve iniciar-se com a leso, termo ltimo do acidente, regredindo
progressivamente no tempo, at termos certeza que todas as variaes foram
identificadas. Muitas vezes necessrio no deter-se apenas atividade do
acidentado, mas sim a todos os envolvidos com o acidente.

Duas perguntas devem ser respondidas para a identificao das variaes :


1 - Houve realmente variaes dos componentes em relao ao
habitualmente praticado ?

2 - Quais so essas variaes ?


A segunda etapa consiste em identificar os componentes ( Indivduo, Tarefa,
Material e Meio Ambiente ) aos quais se referem as variaes.

E a terceira etapa consiste em ordenar as variaes identificadas e destinada a
facilitar a construo do diagrama do acidente.



1.2 Construo do Diagrama


1.2.1 Definio e finalidade do diagrama

O diagrama o quadro sinptico do acidente. Nele apresentamos
seqencialmente as atividades habituais e as variaes que culminaram na leso
do acidentado.
Iniciamos sua construo elaborando uma planilha com os dados obtidos na
pesquisa dos fatos ocorridos que antecederam ao acidente, registrando os
componentes, as variaes e a seqncia em que ocorreram.





































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 7
Exemplo :

Quadro de Registro de Variaes

Componente Variaes Descrio Seqncia

Indivduo

I1

- Motorista ferido

10


T1 - Toma itinerrio no habitual 4
Tarefa T2 - Sobrecarrega o caminho 5
T3 - Choca-se contra um muro 9




Material
M1 - Caminho habitual quebrado 1
M2 - Caminho reserva 3
M3 - Freios em mau estado 7
M4 - Resposta insuficiente dos freios 8


Meio Ambiente
MA1 - Pista habitual impraticvel 2
MA2 - Rampa muito inclinada 6



Tambm podemos representar a seqncia dos fatos na ordem cronolgica em que
os mesmos ocorreram, conforme o exemplo abaixo :


Descrio Componente
- Caminho habitual quebrado M
- Pista habitual impraticvel MA
- Caminho reserva M
- Toma itinerrio no habitual T
- Sobrecarrega o caminho T
- Rampa muito inclinada MA
- Freios em mau estado M
- Resposta insuficiente dos freios M
- Choca-se contra um muro T
- Motorista ferido I

































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 8



O diagrama reconstitui a rede de relaes correspondentes passagem de uma
variao a outra. Com efeito a variao de um componente enseja o
aparecimento de outra variao, quer na mesma atividade, quer em atividade
diferente, conforme por exemplo :


- Pista habitual impraticvel Toma itinerrio no habitual

- Falta de reviso do caminho reserva Freio em mau estado

Portanto, para podermos analisar um acidente devemos reconstituir estas
variaes e suas relaes.



1.2.2 Ligaes entre variaes dos componentes

Como vimos no exemplo anterior existem relaes entre as diversas variaes
das atividades, o diagrama construdo a partir da identificao destas variaes
e suas relaes.
Quais so ento as relaes que unem essas diferentes variaes?


- 1
o
CASO : A variao 2 ocorreu porque a variao 1 ocorreu, alm
disso, foi necessrio a variao 1 e somente a variao 1 para que a
variao 2 ocorresse. A variao 1 necessria e suficiente para que
produza a variao


A ligao entre as duas variaes representada por uma seta de trao cheio
no sentido da variao 1 para a variao 2,

VARIAO 1 VARIAO 2

O smbolo grfico de variao um crculo.
O smbolo grfico de fato habitual um quadrado.
Quando muitas variaes seguem-se desse modo, formam uma sucesso
com encadeamento linear :

VARIAO 1 VARIAO 2 VARIAO 3

Nesta cadeia, a eliminao de uma variao acarreta o desaparecimento das
seguintes. Ou seja, suprimindo-se a variao 2 a variao 3 no ocorre,
mesmo que a variao 1 venha ocorrer.





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 9



Exemplos :

Choca-se contra o muro Leso

Resposta insuficiente dos freios Choca-se contra o muro Leso


- 2o CASO: A variao 1 aumenta a probabilidade da variao 2 ocorrer,
sem ser absolutamente necessria para a ocorrncia da variao 2.

A ligao entre as duas variaes representada por uma seta de trao
pontilhada no sentido da variao 1 para a variao 2,

VARIAO 1 VARIAO 2

Exemplo :

Sobrecarrega o caminho Resposta insuficiente dos freios


- 3o CASO: A variao 2 ocorreria independente da variao 1 ocorrer,
as variaes so independentes.

No existe seta entre elas.


- 4o CASO: A variao 2 ocorre porque a variao 1 ocorreu, mas no
suficiente, necessrio que outras variaes independentes ocorram.

A ligao entre as variaes representada por setas de trao cheio no
sentido das variaes independentes para a variao 2,

VARIAO 1

VARIAO 1
A
VARIAO 2

VARIAO 1
B






































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 10
Exemplos :

Rampa com forte inclinao

Resposta insuficiente dos freios

Freios em mau estado



Rampa com forte inclinao

Freios em mau estado Resposta insuficiente dos freios

Sobrecarga do caminho


1.2.3 Diagrama do acidente :

O diagrama do acidente construdo utilizando os princpios que vimos nos
pargrafos anteriores. Entretanto, mais alguns conceitos so importantes ser
visto, antes de iniciarmos a elaborao do diagrama. Na seqncia de eventos
que antecedem um acidente, tambm podem ocorrer atividades habituais junto
com as variaes dos componentes, e desta forma tambm devemos identific-
las na composio do diagrama.
Na construo do diagrama, para identificarmos quando um evento habitual
utilizamos um quadrado e para identificar quando uma variao de
componente utilizamos um crculo.


Exemplos :



Choca-se Leso
com o muro





O Sr. Joo sofre
fratura do fmur.

O porto pesa HABITUAL
cerca de 90 kg.


T1
T3 I1 VARIAES
I1

M1





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 11
A rvore de causa a representao grfica do acidente. Portanto, deve ser
elaborada numa seqncia lgica, a partir da leso, retrocedendo no tempo at a
primeira variao que originou o processo que cominou no acidente. De posse
desta seqncia elaboramos o diagrama, respeitando a seqncia de ocorrncia
dos fatos constantes da planilha.




Componente Variaes Descrio Seqncia
Indivduo I1 - Motorista ferido 11


T1 - Toma itinerrio no habitual 5
Tarefa T2 - Sobrecarrega o caminho 6
T3 - Choca-se contra um muro 10
T4 - Falta de reviso do caminho reserva 3




Material
M1 - Caminho habitual quebrado 1
M2 - Caminho reserva 4
M3 - Freios em mau estado 8
M4 - Resposta insuficiente dos freios 9


Meio Ambiente
MA1 - Pista habitual impraticvel 2
MA2 - Rampa muito inclinada 7














































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 12



Pista habitual Toma Rampa
impraticvel itinerrio muito
no habitual inclinada

T4

Falta de reviso
do caminho
reserva

Freios em Resposta Choca-se Motorista
mau estado insuficiente contra o ferido
dos freios muro

Caminho Caminho
habitual reserva
quebrado

Sobrecarrega
o caminho




1.2.4 Interpretao e utilizao do diagrama

O diagrama do acidente no constitui um fim em si mesmo, quando analisamos
um acidente, dois tipos de abordagem so possveis :

anlise individual: feita logo aps o acidente, permite examinar o
encadeamento de antecedentes que conduziram sua ocorrncia.
importante estender-se o mximo possvel o campo de investigao, no se
restringindo somente atividade da vtima. Dessa maneira os focos de risco,
comuns a vrios acidentes, podem ser detectados. A prpria utilizao do
mtodo estimula o aprofundamento da investigao em razo de seu carter
sistemtico. A ao preventiva derivada de seu uso consistir ento em
prevenir a ocorrncia de variaes suscetveis de se repetirem.
No exemplo anterior, os focos de riscos de acidentes seriam a ausncia de
manuteno do caminho acarretando no uso do caminho reserva que
somado a sobrecarga e a falta de manuteno do reserva tambm acabou por
provocar o acidente.
nesse ponto que comea o trabalho de interpretao do pesquisador: os
focos de riscos so conseqncia de fatores gerais mais ou menos
permanentes e portanto devemos identific-los e buscar bloqueios para os
mesmos.

T2
M3 M4 T3 I1
M1 M2
MA1 T1 MA2





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 13
anlise estatstica : quando um nmero suficiente de acidentes ocorridos ou
quase acidentes identificados numa mesma rea ou ramo de atividade so
estudados. A anlise estatstica faz surgir, em nvel mais geral, certas falhas
no aparentes observao individual, constituindo meio diagnstico que
permite revelar a importncia do papel de cada componente e suas relaes
com o acidente. A aplicao do mtodo de anlise e soluo de problemas (
MASP ) nesta fase seria uma medida eficaz para o bloqueio de causas
potenciais de acidentes.

Apesar de at aqui referirmos somente a anlise de acidentes de trabalho o
mesmo mtodo extensvel aos quase acidentes, ao qual recomendamos a sua
intensificao, porque estaremos atuando antes da ocorrncia de uma leso no
homem ou no patrimnio da empresa e portanto praticando uma preveno
ativa.

A interpretao dos fatos que antecederam o acidente muito importante para a
qualidade da soluo bloqueio. A priori no existem obstculos tericos para
no levarmos em conta qualquer um desses fatos antecedentes, entretanto
importante verificarmos alguns condicionantes que nos levaro a uma anlise
mais crtica.




1- Verificar se uma variao necessria e suficiente para a ocorrncia
subsequente.




Trabalhador Queda Leso
escorrega



Neste caso, o escorrego apareceu como condio necessria e suficiente para a
queda. preciso assinalar que o edifcio em construo no era dotado de meios
de proteo contra quedas. Considerando este antecedente, o diagrama anterior
seria :








T1 T2 I1





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 14




Trabalhador Queda Leso
escorrega




Ausncia do
corrimo

Portanto, agora o escorrego condio necessria mas no suficiente para a
queda. O acidente ocorreu porque no existia nenhum meio para evit-lo.

2- Fatos habituais e somente fatos habituais so incapazes de dar origem a uma
variao.










objeto de investigao





3.- Uma ou mais variaes, mesmo conjugadas com fatos habituais no podem
dar origem a um fato habitual.










4- Uma variao d origem a outra variao.

M1
T1 T2 I1
Fato X
?

Fato A

Fato B
Fato X

Fato A

Fato B





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 15




Fato A Fato B Fato C


O objetivo do mtodo a preveno dos acidentes de trabalho, partindo-se do
pressuposto terico de que a eliminao ou neutralizao de qualquer fato
representado na rvore teria impedido a ocorrncia do acidente em questo.
Temos ento trs maneiras de evitar a ocorrncia de um acidente:

- Suprimindo as causas que o provocaram;
- Criando condies que quebrem a relao entre elas;
- Suprimindo as condies que deram origem as causas.

Desta forma, quanto mais afastado da leso for o ponto escolhido para
interveno preventiva, mais variaes subsequentes sero evitadas.


1.2.5 Etapas de anlise


importante reforar, o papel insubstituvel da prtica de investigaes em
moldes que propiciem contato repetido com os conceitos e o acompanhamento
dos passos propostos para cada etapa na aplicao do mtodo de rvore de
causas.


ETAPAS DA ALISE DE ACIDETES COM O MTODO DE
RVORE DE CAUSAS

a.-

COLETA
E
ORGAIZAO
DE
DADOS































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 16
b.


MOTAR
A
RVORE
DE
CAUSAS

c.-

IDETIFICAR
AS
MEDIDAS
PREVETIVAS
?


d.-

SELEO
DE
MEDIDAS
PRIORITRIAS




































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 17
1.3 Exerccios

1.3.1 Exemplo de um diagrama de acidente ocorrido



Queimadura
por choque
eltrico
Cabea do
para-raio
energizada
Chave fusvel
recm instala-
da fechada
A equipe de
LV deixou
fechada
o foi
informado na
programao
o era
conhecida a
pendncia
rea energi-
zada por
retorno
Programao
de
desligamento
Subiu no
poste de SA
sem testar
Vrias
atividades
executadas
em conjunto
o
avaliou
os riscos
Comunicou ao
encarregado o
trabalho e foi
liberado
Desconhecia
que a RD es-
tava energi-
zada
Encarregado
deixou de
orienta-lo
Sanar
pendncia
no
programada



1.3.2 Construindo rvores: exerccios


a) A linguagem est adequada?

Uma vez que a linguagem a ser utilizada para descrio dos acidentes
necessita ser clara e precisa, desprovida de interpretaes, propomos o
seguinte exerccio:

Assinale as frases que, em sua opinio, implicam em interpretao ou que
voc considera pouco precisa.































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 18
O Sr. Antnio se exps desnecessariamente ao perigo.
O Sr. Paulo estava em p sobre a plataforma mvel.
A Sra. Clara tinha cabelos longos e soltos.
O dispositivo de segurana no estava na mquina.
O Sr. Pedro foi negligente.
A empresa no fornece culos de segurana.
O trabalhador inexperiente.
O trabalhador foi imprudente.
O Sr. Joo no prestou ateno suficiente.
O Sr. Lauro caminhava de costas.
A Sra. Dalva praticou uma ao perigosa.
O trabalhador estava em posio pouco segura.


b) Redigindo e classificando fatores de acidentes.

Neste exerccio sero apresentadas descries de situaes simples de
acidentes, para a classificao de fatos e na construo da tabela e diagrama
de causas.
Recomendamos que voc redija cada fato com frases curtas, classifique-os
como variao ou fato habitual segundo os componentes da atividade
indivduo (I), tarefa (T), material (M) ou meio ambiente (MA) e a seguir
construa o esquema correspondente.






Cena 1: Excepcionalmente o local de trabalho do Sr. Benedito est com leo
no piso. O Sr. Benedito escorrega, cai e sofre contuso na mo
direita.

Fator Acidente Componente

































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 19
Cena 2: O Sr. Rodrigo sofre intoxicao aguda ao realizar trabalho de
manuteno em um sistema de ventilao que apresenta defeito. H
acmulo de gs no ambiente por falta de aerao, e o Sr. Rodrigo
est sem protetor respiratrio (mscara para gases), fato que ocorre
sempre porque a empresa no fornece mscaras de proteo
respiratria.

Fator Acidente Componente





Cena 3: O operador da empilhadeira e seu substituto esto ausentes.
H a necessidade de transferncia urgente de carga para abastecer
a linha de produo e o Sr. Antnio dirige a empilhadeira.

Fator Acidente Componente





Cena 4: O auxiliar do Sr. Yan foi demitido h seis dias e ele vem realizando
seu trabalho sem ajudante. Para transporte de matria-prima o Sr.
Yan foi orientado a solicitar auxlio de um colega que opera a
mquina ao lado da sua. O Sr. Yan est atrasado e seu colega est
ausente da seo. O Sr. Yan no aguarda o colega e transporta
sozinho a matria-prima. Sr. Yan precisa de matria-prima para
continuar seu trabalho.


Fator Acidente Componente
































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 20


c) A construo da rvore completa.

So apresentadas a seguir descries completas de acidentes do trabalho
tpicos para, a partir delas, voc possa aplicar o Mtodo de rvore de
Causas.
(Utilize o verso da folha para construir a tabela e o diagrama.)


CASO
o
1 - Acidente ao dirigir-se ao refeitrio.

A Sra. Barbara est atrasada para o almoo e caminha rapidamente em direo
ao refeitrio, fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que d acesso
sada do galpo, uma vassoura que estava encostada na parede escorrega sua
frente e a Sra. Barbara, ao tropear nela, cai ao cho sobre a mo direita,
sofrendo fratura do osso escafide.
A Sra. Barbara est gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos
naquela manh.
O intervalo de almoo de uma hora e tanto a Sra. Barbara, quanto a
encarregada de seu setor informam que o horrio de almoo muito corrido
porque sempre h fila no refeitrio. O refeitrio est a cerca de 200 metros da
fbrica.


CASO
o
2 - Acidente ao atender o telefone.

A Sra. A. e a Sra. B. trabalham, respectivamente, como secretria e auxiliar em
escritrio de advocacia, numa sala de pequenas dimenses (2,80 x 3,30 metros).
H dois dias o escritrio est sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas
senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada e o marceneiro
encarregado do servio liga uma extenso para possibilitar o funcionamento de
uma furadeira e os fios ficam sobre o cho da sala. Os fios so pretos e o piso da
sala de carpete cinza escuro, quase preto.
Aps o almoo o auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas
pessoais e a Sra. A. permanece sozinha no escritrio.
No meio da tarde, a Sra. A. vai ao banheiro e, quando j est voltando, ouve a
campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a
Sra. A. corre em direo ao aparelho, no v os fios no cho, tropea neles, cai e
bate a cabea no arquivo que est ao lado da mesa do telefone. A Sra. A. sofre
trauma crnio-enceflico.
































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 21


CASO
o
3 - Acidente com guilhotina.

O Sr. W operador de guilhotina, sendo responsvel pelo corte de chapas. A
mquina acionada por pedal. Sua lmina tem 2,50 metros de comprimento e
possui proteo que impede o acesso das mos.
O Sr. W. recebe as ordens de servio por escrito, determinando tamanho e
nmero de peas que deve cortar, havendo grande variao quanto aos mesmos.
Entretanto, raro receber pedidos de peas muito pequenas (que tenham uma
das dimenses menores que 10 centmetros), o que ocorre cerca de seis ou set4e
vezes por ano.
O Sr. W. informa que o ritmo de trabalho bom, tendo tempo suficiente para
executar suas tarefas e seu setor considerado o mais organizado da empresa.
Na ocasio do acidente o Sr. W. efetuava corte de peas de 0,045 x 0,50 metros.
Quando ele ocorreu o Sr. W. estava em p, na ponta dos ps, na frente da
guilhotina, apoiando a mo esquerda enluvada sobre a parte mais larga do
martelo, procurando observar a chapa de metal a ser cortada atravs da fresta da
parte superior da mquina, para posicion-la visualmente, aps o que o Sr. W.
aciona o pedal.
Como a faca e o martelo descem com velocidades diferentes, h formao de
zona entrante entre os dois, no ponto em que o martelo mais largo, justamente
onde o Sr. W. est apoiando a mo esquerda. O 4 e o 5 dedos da mo esquerda
do Sr. W. so tracionados na zona entrante, sofrendo fratura.
A estatura do Sr. W. de 1,60 metro e aparte superior da guilhotina est a 1,50
metro de altura, com a bancada de apoio frente de 0,50 metro de altura em
toda a extenso da mquina. A fresta em sua parte superior, formada entre o
martelo e a faca, tem 1,2 cm e atravs dela que o Sr. W. deve observar a
posio da chapa para corte.

CASO . 4 - Acidente durante o trabalho de manuteno

O Sr. X, de 31 anos, mecnico h dez. Trabalha na empresa h um ano e meio
como mecnico da seo de manuteno de veculos de transporte interno.
No momento do acidente, meia hora antes do trmino de sua jornada, s 16:30
horas, o Sr. X e seu ajudante, Sr. Y, executam trabalho urgente (manuteno de
motores) bem iluminado e muito ruidoso.
A empresa possui doze empilhadeiras, das uais uma de reserva e, as demais
de uso rotineiro.
No dia do acidente, a empilhadeira de reserva j estava em operao e o motor
de uma das outras vinha apresentando problemas, tendo j sido submetido, nos
dias anteriores, a manuteno corretiva por quatro vezes, pelo prprio Sr. X.





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 22
Apesar disso, continuava necessitando de reparos, pois o problema de excesso
de presso no filtro de leo do motor persistia, provocando seu rompimento.
Dois dias antes do acidente, o Sr. X, tinha aberto o motor e a bomba de leo e,
sem encontrar o defeito, montara tudo novamente.
Entretanto, ao faz-lo funcionar, constatara que o defeito se mantivera. No dia
do acidente, estando todas as outras empilhadeiras em funcionamento, inclusive
a de reserva, o supervisor da seo manda que o Sr. X, troque a bomba de leo
do motor dessa empilhadeira.
A empresa possui apenas um suporte (cavalete) capaz de dar sustentao e de
executar movimentos para posicionar o motor de acordo com as necessidades da
tarefa, quando da realizao de manuteno preventiva ou corretiva. Nesse dia o
cavalete j estava sendo utilizado.
Estando o suporte indisponvel e tendo de realizar a manuteno, o Sr. X.
utilizava um carrinho de transporte de motor. Com o motor posicionado sobre o
carrinho, o Sr. X, auxiliado por seu ajudante, Sr. Y realiza a troca da bomba de
leo.
O carrinho tem 40 centmetros de altura e sua parte superior constituida pelas
extremidades de quatro cantoneiras que formam entre si um retngulo de 30 x
43 centmetros. Na parte inferior (ps) h quatro rodzios (o carrinho usado
para transportar motores).
Quanto ao motor, com peso de cerca de 100 quilos e dimenses de
aproximadamente 90 x 80 x 40 centmetros permanece apoiado sobre as quatro
extremidades das cantoneiras para realizao do conserto.
Como o carrinho tem 40 centmetros de altura, para apertar o parafuso do
mancal traseiro, na parte inferior do motor, o Sr. X trabalha deitado no cho,
tendo, sua esquerda, o motor apoiado nas extremidades das cantoneiras do
carrinho. O Sr. X utiliza a mo direita para girar a chave a esquerda para
empurr-la contra o parafuso em direo ao motor, para impedir que ela caia sob
ao da gravidade.
Durante a operao, o Sr. Y. segura o motor com as duas mos e, com um dos
ps, mantm o carrinho imvel.
No momento em que o Sr. X. gira a chave com fora para apertar o parafuso, o
motor tambm gira no mesmo sentido e escorrega, sem chegar a ir ao cho,
ficando inclinado em relao ao carrinho e parcialmente apoiado na trave
transversal do mesmo.
A mo esquerda do Sr. X, que empurra a chave de baixo para cima, contra a
ao da gravidade, prensada entre o motor e a estrutura do carrinho, sofrendo
contuso e fratura de dois dedos.


































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 23
1.4 Recomendaes Prticas

1. Pr-requisito: dominar os fundamentos do mtodo.
2. Ter pronto um kit-acidente: mapa do municpio, mquina fotogrfica ou
filmadora, trena, prancheta, lpis, borracha, papel, papel quadriculado, rgua
e rgua geomtrica.
3. Se o acidente em empresa cujos processos lhe so desconhecidos,
recomenda-se leitura prvias.





1.4.1 Coleta de dados

1. Inspecionar o local do acidente observando detalhadamente os aspectos
relativos aos componentes meio de trabalho e material.
2. Entrevistar os trabalhadores envolvidos direta e indiretamente com o
acidente, superior hierrquico, testemunhas do acidente e outros profissionais.
Lembre-se que o mtodo exige interlocutores capazes de responder
corretamente s questes que sero formuladas durante a investigao.
3. Reconstruir, por meio das entrevistas:
Como a tarefa executada habitualmente, sem a ocorrncia de
acidentes;
Como a tarefa estava sendo executada quando da ocorrncia do acidente,
procurando identificar as variaes ocorridas em relao a cada um dos
componentes da atividade indivduo, tarefa, material e meio de
trabalho;
Utilizar as variaes como fio condutor.
4. No encerrar a coleta de informaes enquanto no enxergar mentalmente
como o acidente ocorreu.
5. Anexar cpias dos documentos da empresa sobre o acidente (ata de Cipa e
relatrio de Sesmt).

1.4.2 Organizao dos fatos

1. Listar todos os fatos, empregando frases curtas em sua redao
2. Verificar se no foram listados como fatos interpretaes e ou emisses de
juzos de valor. Havendo dvidas, discutir com a equipe at a obteno de
consenso.
3. Classificar os fatos: variao / fato habitual; indivduo / tarefa / material /
meio de trabalho.

1.4.3 Construo da rvore
1. Montar a rvore o mais rapidamente possvel aps a coleta dos dados.
2. Iniciar a montagem da rvore partindo sempre da leso.





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 24
3. Terminada a montagem, verificar se as relaes ou os encadeamentos so
lgicos, revendo cada uma das conjunes, disjunes e dos encadeamentos
simples, lembrando que as configuraes abaixo, de acordo com os
princpios do mtodo, no devem existir.











4. Verificar se h alguma variao ou fato habitual cuja origem deveria ser
melhor investigada.
5. Verificar se existem fatos listados no representados na rvore e, se isso
tiver ocorrido, checar se eles realmente no devem constar da rvore,
lembrando que nem todos os fatos registrados devem obrigatoriamente ser
includos.


1.4.4 Medidas de preveno

1. Procurar formular medidas de preveno para cada um dos fatos inseridos na
rvore.
2. Selecionar as medidas de preveno a ser implantadas, procurando obedecer
os critrios apresentados no terceiro captulo.
3. Registrar as medidas de preveno selecionadas.
4. Definir prazos para implantao de cada uma das medidas selecionadas.
5. Definir responsvel (ou responsveis) pelo acompanhamento da implantao
das medidas de preveno.

1.4.5 Acompanhamento e aproveitamento dos resultados

1. Acompanhar os resultados, observando se no houve deslocamento de riscos
ou criao de novos.
2. Divulgar os resultados positivos obtidos.
3. Incorporar a experincia s atividades de formulao e de reciclagem de
recursos humanos em segurana do trabalho.



Uma variao dando
origem a fato habitual
Se tudo ocorreu exatamente
da forma habitual, no surge
variao.
Dificilmente um antecedente
variao d origem a um fato
habitual.





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 25

CAPTULO 2: PREVEO DE ACIDETES


2.1 Quase Acidente ( QA ):

2.1.1 Conceitos

Novas filosofias da preveno envolvem uma srie de atividades que
transcendem de longe convencional Preveno de Acidentes Passiva.
Evoluiu desde as precoces aes de reparao de danos (leso), e a conseqente
indenizao, a uma conceituao abrangente, na qual examina-se todos os fatos
negativos nos processos de trabalho, precavendo-se dos acontecimentos
indesejveis antes que os mesmos se materializem em acidentes e provoquem
leses muitas vezes irreparveis, quando no fatal.

Hoje o que se v na rea prevencionista so dois tipos de preveno a saber:

PREVEO PASSIVA X PREVEO ATIVA

PREVEO PASSIVA:

Ou Preveno de Repetio aquela em que aps a ocorrncia de uma leso,
perda de tempo e/ou danos materiais, tomam-se medidas para evitar ocorrncias
semelhantes.

Esta por sua vez traz insatisfao aos clientes internos (empregados), afeta o
moral do grupo e a imagem da empresa, no evitando os custo dos acidentes
ocorridos.

Esta maneira de preveno de acidentes, como vemos atua aps resultados
negativos do processo, no evitando que todos os transtornos decorrentes de
acidente atinjam os empregados e clientes. Como estamos medindo aps a sua
ocorrncia, estaremos atuando no sentido de controlar os resultados e podemos
facilmente denominar o ndice que o define como ITEM DE COTROLE.


PREVEO ATIVA:

aquela em que se trabalha antes da ocorrncia do acidente e, nesse trabalho
preventivo, d-se importncia a qualquer ocorrncia isolada ou no, com
potencialidade de causar danos pessoais ou materiais.

Esta forma de preveno tem sua eficincia e eficcia comprovada por ter a
participao de todos os colaboradores, e se considerarmos que o nmero de
colaboradores em uma frente de trabalho indica a quantidade de processos que
esto sendo desenvolvidos, nada mais positivo permitir que cada colaborador,
individualmente, passe a identificar e comunicar riscos no seu processo. E desta





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 26
forma todas as frentes de trabalho ou processos passam a ser monitoradas com
aes de preveno.
Como estamos medindo antes da ocorrncia do acidente, estaremos atuando no
sentido de controlar as causas e podemos facilmente denominar o ndice que o
define como ITEM DE VERIFICAO.

Considerando que para bloquear um acidente basta conhecer a possibilidade do
mesmo se materializar, este processo ento de menor custo, grande
participao e permite aos rgos prevencionistas ( Segurana do Trabalho ,
CIPAS e outros ), atuarem em fatos concretos e que foram apontados por
aqueles que esto diretamente envolvidos nos processos.

Estudos foram realizados acerca do assunto por JONH A. FLECHER e FRANK
BIRD JR. Onde atravs de pesquisas realizadas em 297 empresas com,
aproximadamente, 2 milhes de empregados, onde ocorreram 1.753.498
acidentes durante doze anos. Aps tabulados os dados, chegaram concluso de
que os acidentes so programados conforme a seguinte proporo:



1
10
30
600
ACIDENTE COM LESO
GRAVE / FATAL
ACIDENTES COM LESO
LEVE
ACIDENTES COM DANOS
MATERIAIS
QUASE ACIDETES


Como se pode ver, os resultados obtidos mostram que, para cada acidente com
leso grave, havia 10 acidentes com leso leve, 30 com danos materiais e 600
quase acidentes.

At ento estudos previam Controle de Danos e Controle Total de Perdas
definidos como sendo unicamente prticas administrativas, quando, na
realidade, exigiam e exigem solues essencialmente tcnicas.






























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 27
Diante dessa experincia, em 1972, WILLIE HAMMER especialista em
segurana de sistemas reuniu diversas tcnicas fundamentadas nos programas
especiais norte americanos que, adaptados indstria, demonstraram ser de
grande valia na preservao dos danos humanos e materiais.

Assim, a engenharia de segurana e de sistemas apresenta o que pode ser
descrito como um procedimento global, onde se detectam riscos potenciais e se
promovem aes ATES QUE OCORRA O ACIDETE, definindo, dessa
forma, o procedimento hoje adotado pelas empresas que efetivamente fazem a
preveno dos acidentes.

Podemos afirmar ento que:


QUASE ACIDETE ...UM EVETO O
DESEJADO QUE SE O FOR BLOQUEADO
PODER CAUSAR ACIDETE.



2.1.2 Verificao de resultados

Entretanto, de nada nos adianta todos estes conceitos se no os colocarmos em
prtica e nos comprometermos com os resultados.

De acordo com os conceitos de QUALIDADE TOTAL, fundamental os
empregados informarem os quase acidentes nos seus processos e demonstrar seu
comprometimento em melhorar a segurana do trabalho. E a Empresa
bloqueando a ocorrncia destes quase acidentes demonstra sua atuao efetiva
na soluo das causas de acidentes.

Este programa cria tambm condies para que as pessoas, fazendo uso do
poder do conhecimento e das habilidades que possuem, identifiquem e
informem todos os riscos potenciais de acidentes no meio ambiente em que
vivem e trabalham, de forma que aes de bloqueio sejam desencadeadas pelas
reas envolvidas na preveno.

E possibilita, atravs do registro dos quase acidentes, criar uma cultura de
identificao de riscos e o hbito de preveno ativa identificando suas causas
potenciais.

Para possibilitar o acompanhamento dos resultados das aes desenvolvidas
pelas reas sobre estas causas de acidentes e mesmo a eficcia do programa,
alguns pontos necessitam de acompanhamento. Recomendamos, como
principais o comprometimento da equipe em identificar quase acidentes, o
gerenciamento da Empresa no bloqueio das causas de quase acidentes
identificados e o balano dos acidentes evitados.
































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 28
O programa:

Identifique os quase acidentes de sua rea.
PROGRAMA QUAC

Um modelo para registro:

Esta planilha abaixo pode ser um modelo para registro de quase acidentes.

QUAC
PREVEO ATIVA
CONTRIBUIO PARA A
SEGURANA



rea do Quase Acidente


___/____/___


Q A Q A
1
10
30
600 PIRMIDE DE BIRD
EXERCICIO
COTRIBUIO
COM A
SEGURAA
QAi
LOCAL DO QUASE ACIDETE
___/___/__
COSIDERAR APEAS O QUASE
ACIDETE, QUE VIER COM O
BLOQUEIO OU SUGESTO DE
BLOQUEIO AOTADA.
TODO QUASE ACIDETE QUE
O FOR BLOQUEADO, PODER
SER UM ACIDETE.
CADA COLABORADOR DEVE SER
UM AGETE DE SEGURAA,
COMUICADO E BLOQUEADO
OS RISCOS ECOTRADOS
Lmpada com risco de cair.
Bloqueio sugerido: fixar com
metal ou remover os mveis
prximos.
PREVEO ATIVA
Q A Q A
1
10
30
600





































































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 29
Itens de Verificao:

Reportando a Pirmide de BIRD, para que um acidente acontea em sua
rea, necessrio ocorrer 20 quase acidentes antes. Portanto, se os
identificarmos anteriormente, estaremos atuando no sentido de evitar o
acidente decorrente dos mesmos. E se os bloquearmos, estaremos
efetivamente desprogramando um acidente.

Para possibilitar o acompanhamento efetivo da aplicao de seu programa de
identificao e bloqueio de quase acidentes, recomendamos os seguintes
itens de verificao:

Comprometimento com a Segurana do Trabalho CMS:





Sendo,
ACD Nmero de acidentes registrados na rea,
QACi Nmero de quase acidentes informados pela rea.

Este item de verificao permite o acompanhamento da identificao pela
equipe dos quase acidentes da sua rea, em relao ao nmero de acidentes
ocorridos. E mesmo que acidentes ocorram, a equipe poder anul-los
identificando pelo menos 20 quase acidentes para cada acidente ocorrido.
Em no ocorrendo acidentes, a identificao de quase acidentes mede o
comprometimento da equipe com a preveno ativa de segurana.


Gerenciamento Ativo da Segurana do Trabalho GAT:





Sendo,
QACb Nmero de quase acidentes bloqueados
QACi Nmero de quase acidentes informados.

Este item de verificao permite o acompanhamento da efetiva atuao da
sua rea em bloquear as causas dos acidentes ocorridos. E mesmo que
acidentes ocorram, a equipe estar atuando para se evitar futuros acidentes.


QACi - 20 X ACD
CMS = X 100
20

QACb
GAT = X 100
QACi






























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 30

Custos Evitados com Acidentes do Trabalho CAT





Sendo,
QACb Nmero de quase acidentes bloqueados,
CmAcid Custo Mdio de Acidentes da rea.

Este item de verificao, permite o acompanhamento dos custos evitados
atravs do bloqueio de quase acidentes. E mesmo que acidentes ocorram, a
rea estar atuando para se evitar futuros acidentes e reduzindo o custo total
com acidentes.


2.1.3 Concluses

Saberemos responder para a empresa, de vrias maneiras, quantos acidentes
tivemos e quantos conseguimos evitar.
Poderemos responder quantos acidentes evitamos com nosso trabalho, e quanto
a empresa economizou com acidentes evitados.
A rea de segurana passa a atuar ativamente, onde o resultado evitarmos
acidentes, e o lucro obtido atravs do bloqueio dos quase acidentes.

Este programa de identificao e bloqueio de quase acidentes, permite, alm de
conhecer melhor nosso processo de acidentalidade , responder e mostrar
empresa, quais so as formas de preveno com menor custo e maior eficincia.

E como resultado a busca na preveno ativa onde, para cada quase acidente
identificado, comunicado e bloqueado nas suas causas fundamentais, estaremos
efetivamente concorrendo para evitar um acidente cujas propores e custos ns
j conhecemos to bem.
( O custo mdio dos acidentes na COPEL de R$ 2.036,41 base 91 a 95 ).

E atravs de fatos e dados, empregado e empregador verificam que o
investimento na habilitao e o engajamento de todos na cultura da preveno
ativa (quase acidentes), de fundamental importncia para a reduo dos custos
e do elevado nmero de acidentados, resultados estes to almejados por ambas
as partes. E que medida pelo desempenho dos funcionrios na reduo dos
acidentes e dias perdidos com afastamento.





QACb
CAT = X CmAcid
20





























































Anlise de Acidentes do Trabalho atravs do Mtodo da rvore de Causas - 31

2.1.4 Exerccios























8

Q A Q A
1
10
30
600
PIRMIDE DE BIRD
EXERCICIO
GRAVE/FATAL
LESO O HOMEM
DAOS
MATERIAIS
1
1
1

Q A Q A
1
10
30
600
PIRMIDE DE BIRD
EXERCICIO
1
10
30
600
LEGAL
CUSTOS
CRIMIAL CIVIL
GRAVE
LESO O
HOMEM
DAOS
MATERIAIS
QAi
IVESTIMETO
Q A Q A
1
10
30
600
PIRMIDE DE BIRD
EXERCICIO
1
10
30
600
LEGAL
CUSTOS
CRIMIAL CIVIL
GRAVE
LESO O
HOMEM
DAOS
MATERIAIS
QAi
IVESTIMETO