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DCLARATION DE CANDIDATURE AUX LECTIONS MUNICIPALES

ET COMMUNAUTAIRES POUR LES COMMUNES DE 1000 HABITANTS ET PLUS

cerfa

(Code lectoral, articles L.263 L.267)

N 14997*01

Formulaire remplir par chaque candidat


Formulaire valable uniquement sil est accompagn des pices justificatives (voir notice explicative au dos)
lection dans la commune de(1) : .........................................................................................................................................................................................................................................
Nom de la liste : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
1.IDENTIT
Nom de naissance : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom figurant sur le bulletin de vote(2) : ............................................................................................................................................................................................................
Prnoms(3) : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sexe: Masculin

Fminin

N(e) le :
(commune) : .........................................................................................................................................................................
Dpartement : ......................................... ou Collectivit dOutre-mer : ................................................. ou Pays : ..............................................................
Nationalit : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.SITUATION
Profession(4) : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Numro CSP correspondant(5) :
tes vous actuellement conseiller municipal : oui

non

3.COORDONNES
Adresse : ...........................

..........................

N (bis, ter)

.................................................................... ..........................................................................................................................................................................
Type de voie

Nom de la voie

Code postal :
Commune : ..........................................................................................................................................................................................
Pays (si hors France) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................
Tlphone (recommand) : __ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __
Courriel (recommand) : ............................................................................................................................................................................................................................................................
dclare vouloir dposer sa candidature aux lections municipales de la commune cite en tte de la prsente dclaration
sur la liste mentionne ci-dessus. Ma position dans cette liste figure sur le document joint par le responsable de la liste
regroupant par ordre de prsentation lensemble des candidats de la liste des conseillers municipaux.
tiquette politique dclare du candidat(6) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
dclare vouloir dposer sa candidature au mandat de conseiller communautaire : oui
non .
Si oui, dans la position figurant sur le document, joint par le responsable de la liste, qui regroupe par ordre de prsentation
lensemble des candidats de la liste des conseillers communautaires.
confie M. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... , responsable de la liste,
le soin de faire toutes dclarations et dmarches utiles lenregistrement de cette liste.
Je reconnais avoir t inform(e) :
1.
quen application de larticle 57 de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sont enregistres dans
un traitement automatis, autoris sous lappellation fichier des lus et des candidats, par le dcret n 2001-777 du 30 aot 2001, les donnes
caractre personnel vises larticle 3 du dcret prcit concernant chaque candidat de la liste;
2.que ces donnes caractre personnel, lexception de ladresse et du tlphone, sont susceptibles dtre diffuses toute personne qui en ferait la demande;
3.que le droit daccs et le cas chant de rectification des donnes caractre personnel sexerce directement auprs de la prfecture (ou du haut-commissariat
en Polynsie franaise et en Nouvelle-Caldonie) dans les conditions suivantes :
pour les donnes autres que la nuance politique, il est organis dans les conditions de droit commun dfinies par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier
1978 prcite ;
pour la nuance politique, larticle 5 du dcret du 30 aot 2001 prcise que les candidats dsirant obtenir une rectification de la nuance politique qui leur a t
attribue doivent prsenter leur demande jusquau quatrime jour inclus prcdant le scrutin sils souhaitent quelle soit prise en compte pour la diffusion
des rsultats. Toute demande de rectification prsente aprs ce dlai ne pourra donc pas tre prise en considration pour la diffusion des rsultats, quand
bien mme elle serait fonde. Elle sera examine ultrieurement.

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DATE :

SIGNATURE :

(1)Lorsque llection seffectue au sein dune section lectorale, le nom de cette dernire, prcd de la mention section de, est indiqu la suite du nom de la
commune.
(2) Nom de naissance ou nom dusage. Le nom indiqu sera celui publi.
(3) Souligner le prnom usuel qui figurera sur les bulletins de vote. dfaut, seul le premier prnom devra figurer sur le bulletin de vote.
(4) Pour les fonctionnaires, indiquer lintitul exact du poste occup.
(5)Voir la nomenclature des catgories socioprofessionnelles (CSP) figurant en annexe du mmento lusage des candidats disponible sur le site internet du ministre
de lintrieur.
(6) Ltiquette politique du candidat peut tre diffrente de ltiquette politique de la liste.

NOTICE EXPLICATIVE
Recommandations gnrales
1.Il est recommand de complter le formulaire de manire informatique. Si vous le remplissez manuellement,
veillez crire en lettres majuscules de faon lisible.
2.Lindication, dans vos coordonnes, dun numro de tlphone et dun courriel est fortement recommande
afin que la prfecture puisse vous contacter au cas o votre dclaration serait incomplte.
3.En Nouvelle-Caldonie, ce formulaire est remplir par tous les candidats y compris dans les communes de
moins de 1 000 habitants en raison du scrutin de liste sappliquant dans ces communes.
4.En Polynsie franaise, ce formulaire ne sapplique pas aux communes de 1000 3499 composes de
communes associes et aux communes de 3 500 habitants et plus ayant au moins une commune associe
de moins de 1000 habitants. Les candidats de ces communes sont pris de remplir le formulaire applicable
dans les communes de moins de 1000 habitants.

Documents fournir
Afin que votre dclaration soit valable, vous devez imprativement joindre au formulaire de dclaration les
documents suivants :
1. Si le candidat a la qualit dlecteur dans la commune o il se prsente (1 document) :
soit une attestation dinscription sur la liste lectorale de la commune dans laquelle le candidat se prsente
comportant les nom, prnoms, domicile ou rsidence et date et lieu de naissance du candidat, dlivre par
le maire dans les trente jours prcdant le dpt de la candidature;
soit une copie de la dcision de justice ordonnant linscription de lintress (loriginal doit tre prsent)
sur la liste lectorale de cette commune.
2.
Si le candidat a la qualit dlecteur dans une autre commune que celle o il se prsente
(2 documents) :
2.1.Un document de nature prouver sa qualit dlecteur : lun des deux documents viss au 1. attestant
de sa qualit dlecteur dans une autre commune.
2.2.Un document de nature prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle il se prsente:

soit un avis dimposition ou un extrait de rle, dlivr par le comptable du Trsor charg du
recouvrement, qui tablit que lintress est inscrit personnellement au rle des contributions
directes de la commune o il se prsente au 1er janvier 2014 ;
soit une copie dun acte notari tablissant que lintress est devenu dans lanne prcdant celle
de llection propritaire dun immeuble dans cette commune, ou dun acte (notari ou sous seing
priv) enregistr au cours de la mme anne tablissant quil est devenu locataire dun immeuble
dhabitation dans cette commune ;
soit une attestation du directeur dpartemental des finances publiques tablissant que lintress,
au vu notamment des rles de lanne prcdant celle de llection et des lments que celui-ci
produit, et sous rserve dune modification de sa situation dont lautorit comptente naurait pas eu
connaissance, justifie quil devait tre inscrit au rle des contributions directes dans la commune o
il se prsente la date du 1er janvier 2014.
3. Si le candidat na pas la qualit dlecteur (3 documents) :
3.1. Les deux documents de nature prouver son ligibilit :
3.1.1.Un certificat de nationalit ou un passeport ou une carte nationale didentit en cours de validit
pour prouver sa nationalit.
3.1.2.Un bulletin n 3 du casier judiciaire dlivr depuis moins de trois mois pour tablir quil dispose
de ses droits civils et politiques.

noter : si le candidat est ressortissant dun tat membre de lUnion europenne autre que la France, il doit
galement joindre une dclaration certifiant quil nest pas dchu du droit dligibilit dans ltat dont il a la
nationalit. Par ailleurs, dans cette hypothse, il convient de considrer que linscription sur une liste lectorale
est une inscription sur une liste lectorale complmentaire llection municipale.

MI - SG/DICOM 2013

3.2.Un document de nature prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle il se prsente :
lun des trois documents viss au 2.2.