FISIOTERAPIA RESPIRATRIA E TERAPIA INTENSIVA

Ana Paula Westrup Luiz1; Camila Lamesa Silva2; Michelle Cardoso Machado3

Resumo

A fisioterapia respiratria pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratgias, meios e tcnicas de avaliao e tratamento que buscam a otimizao do transporte de oxignio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunes ventilatrias, promovendo a mxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistncia ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva. Alguns estudos tm investigado os efeitos da fisioterapia respiratria dentro das unidades de terapia intensiva; no entanto, a fisioterapia relacionada ao tempo de internao ainda causa de discusses tanto na sua funo e importncia como nas tcnicas e mtodos aplicados. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo geral realizar uma reviso sistemtica das literaturas disponveis sobre a eficcia da fisioterapia respiratria em Unidades de Terapia Intensiva e tempo de internao. Esta reviso comprova que se faz urgentemente necessria a produo de melhores e mais rigorosas investigaes acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicaes pulmonares, tempo de desmame e internao nas unidades, a fim de avaliar sua importncia e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de servio prestado ao paciente gravemente enfermo. Palavras-Chave: Fisioterapia respiratria; unidades de terapia intensiva; tempo de internao.

_______________________________________________________________________________________________
1;2 3

Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL campus Tubaro-SC.

Professora do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL campus Tubaro-SC.

Introduo

Os pacientes com restrio ao leito na Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar complicaes motoras, respiratrias, hemodinmicas, cardacas, neurolgicas, alm de condies ps-traumticas, condies properatrias e ps-operatrias. A atuao da Fisioterapia em mbito hospitalar tem por objetivo minimizar os efeitos da imobilidade no leito e tratar ou prevenir complicaes respiratrias. A fisioterapia respiratria est indicada para pacientes da Unidade de Terapia Intensiva preconizando minimizar a reteno de secreo pulmonar, melhorar a oxigenao e reexpandir reas pulmonares com atelectasia1, alm de evitar os efeitos deletrios da hipo ou inatividade do paciente acamado2. Com relao importncia do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva, a fisioterapia respiratria tem sido cada vez mais solicitada e sua atuao nas Unidades de Terapia Intensiva cada vez mais freqente3, o fisioterapeuta pode dar uma contribuio valiosa ao tratamento global do paciente4. O objetivo desse estudo rever, atravs de uma reviso bibliogrfica, as provas relativas eficcia da fisioterapia respiratria em pacientes submetidos s Unidades de Terapia Intensiva e sua relao com o tempo de internao. Para a realizao desta pesquisa, foram utilizadas referncias disponveis na biblioteca da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), alm de artigos cientficos disponveis em bancos de dados na Internet. Os artigos que foram pesquisados atravs de bancos de dados na Internet foram extrados dos sites bireme, scielo, lilacs, medline e pubmed. A consulta de artigos nesses bancos de dados foi realizada no perodo de 09 de janeiro a 28 de outubro de 2008, sendo que os mesmos foram publicados no perodo de 1991 a 2008. Utilizaram-se como palavras-chave: physiotherapy,

physiotherapy in critical care, physiotherapy in intensive care, hospital intensive care, mechanical ventilation, respiratory physiotherapy, chest physiotherapy. Preconizando uma melhor compreenso do tema em estudo, este trabalho foi dividido em trs captulos: o captulo 1 refere-se introduo do

tema em estudo, fazendo um breve resgate histrico da fisioterapia respiratria. Por conseguinte, o captulo 2 discorrer sobre a eficcia da fisioterapia respiratria em pacientes submetidos s Unidades de Terapia Intensiva e sua relao com o tempo de internao discutindo de forma mais aprofundada e crtica, a partir de uma reviso de trabalhos cientficos. Por fim, no ltimo captulo sero apresentadas as consideraes finais sobre o tema pesquisado.

A unidade de terapia intensiva

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) so Unidades complexas dotadas de sistema de monitorizao contnua que admitem pacientes potencialmente graves ou com descompensao de um ou mais sistemas orgnicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenha possibilidade de se recuperar5. Atualmente, estas unidades desempenham um papel decisivo na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam eles vtimas de trauma ou de qualquer outro tipo de ameaa vital6. De acordo com a portaria n 3432, 12 de agosto de 1998 do Ministrio da Sade7, a UTI deve contar com equipe bsica composta por: -um responsvel tcnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao em medicina intensiva peditrica; -um mdico diarista com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitao em medicina intensiva peditrica para cada dez leitos ou frao, nos turnos da manh e da tarde; -um mdico plantonista exclusivo para at dez pacientes ou frao; -um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsvel pela rea de enfermagem; -um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou frao, por turno de trabalho; -um fisioterapeuta para cada dez leitos ou frao no turno da manh e da tarde; -um auxiliar ou tcnico de enfermagem para cada dois leitos ou frao, por turno de trabalho; -um funcionrio exclusivo responsvel pelo servio de limpeza; -acesso a cirurgio geral (ou peditrico), torcico, cardiovascular,

neurocirurgio e ortopedista.

Histrico

A Unidade de Terapia Intensiva possui registros de sua existncia desde o sculo XIX. Porm, eles se tornaram mais evidentes a partir de 1969, quando verificou-se a necessidade de criao de uma unidade de cuidados especficos para pacientes crticos8. Durante a II Guerra Mundial, a necessidade de um local para assistncia aos soldados vitimados e a escassez de equipes de enfermagem para manter os cuidados necessrios exigiu a criao de uma sala onde a ateno intensiva pudesse ser assegurada, o que resultou na difuso de salas de recuperao9. A propagao do conceito de um local prprio para ateno intensiva aconteceu, por sua vez, em funo da alta mortalidade provocada pelas epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca e nos Estados Unidos na dcada de 50. Nessa poca foi criado o centro de tratamento respiratrio no Massachusetts General Hospital e em 1958, a primeira UTI multidisciplinar em Baltimore10. No Brasil, a primeira UTI surgiu no ano de 1967 na cidade do Rio de Janeiro11. No Estado de Santa Catarina, a primeira UTI foi inaugurada em 1968, no Hospital Governador Celso Ramos. Em 1983 inaugurou - se a UTI do Hospital Universitrio Polydoro Ernani de So Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina12.

Fisioterapia respiratria em terapia intensiva

A fisioterapia respiratria utilizada h muitos anos, com o objetivo de prevenir a instalao de infeces respiratrias e quando estas j esto instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicaes secundrias13. A Fisioterapia respiratria pode definir-se como uma especialidade da Fisioterapia que utiliza estratgias, meios e tcnicas de avaliao e tratamento que buscam a otimizao do transporte de oxignio, contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunes ventilatrias,

promovendo a mxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes. Podendo ainda proporcionar assistncia ao paciente criticamente enfermo em

unidades de terapia intensiva (UTI), alm de intervenes teraputicas em pacientes com diversas disfunes de sistemas orgnicos em UTIs. A funo que o fisioterapeuta exerce na Unidade de Terapia Intensiva varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do pas, da instituio, do nvel de treinamento e da situao do paciente. Em alguns pases ou instituies o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o mdico responsvel solicita sua participao14.

Tcnicas fisioteraputicas

As tcnicas fisioteraputicas tm o objetivo de auxiliar na manuteno das funes vitais, reduzindo assim o nmero de complicaes e o tempo de ocupao do leito. Essas tcnicas podem ser freqentemente utilizadas em pacientes adultos na unidade de terapia intensiva e se dividem em respiratrias e motoras.

Tcnicas respiratrias

A fisioterapia respiratria em terapia intensiva envolve um grande nmero de tcnicas que podem ser associadas s modalidades de ventilao mecnica. Dentre as principais esto: manobras de higiene brnquica e reexpanso pulmonar15. - Manobras de higiene brnquica: drenagem postural; percusso; vibrao manual; vibrocompresso; acelerao do fluxo expiratrio (AFE); terapia expiratria manual passiva (TEMP); tosse assistida; aspirao

traqueobrnquica; ZEEP (Zero End Expiratory Pressure); recrutamento alveolar. - Tcnicas de reexpanso pulmonar: exerccios respiratrios; padro ventilatrio diafragmtico; padro ventilatrio em tempos;

compresso/descompresso; fortalecimento muscular.

Tcnicas motoras

Os exerccios (movimentos ativos, ativo-assistidos ou passivos) so de grande importncia na manuteno da sade fsica e mental do ser humano. A mobilizao dos membros superiores utilizados juntamente com exerccios respiratrios otimizam o aumento dos dimetros da caixa torcica, melhorando a ventilao. Os exerccios com os membros inferiores so importantes na manuteno do retorno venoso. Portanto, se faz importante a retirada do paciente do leito precocemente, promovendo assim melhora nas condies ventilatrias, circulatrias, motoras e psicolgicas16. Entre as tcnicas motoras mais utilizadas esto: Mobilizaes; Mtodo Kabat e Posicionamento.

Fisioterapia em unidade de terapia intensiva e tempo de internao

Alguns estudos tm investigado os efeitos da fisioterapia respiratria dentro das unidades de terapia intensiva. Um dos principais temas abordados faz referncia ao processo do desmame da ventilao mecnica. A suspenso ou retirada do processo de ventilao mecnica um importante fator. Um estudo realizado pela American Association for Respiratory Care e pelo American College of Critical Care Medicine cita que, quando as condies que levaram o paciente ventilao mecnica se estabilizarem, a remoo do ventilador dever ocorrer o mais rpido possvel, pois atrasos desnecessrios no processo do desmame podem levar a srias complicaes como por exemplo: pneumonia, trauma das vias areas, bem como maior custo para o hospital17. A deciso de extubao dos pacientes graves deve ser guiada por uma avaliao clnica detalhada, a fim de reduzir ao mximo o risco de reintubao18. Em uma pesquisa realizada no Canad conclui-se que, ateno deve ser dada para os casos de fracasso do desmame e, em particular, necessidade de re-intubao dos pacientes, pois esses processos geram conseqncias importantes no ndice de morbidade, podendo levar no apenas a complicaes respiratrias, mas tambm cardacas19.

Um estudo de coorte retrospectivo realizado na Unidade de Terapia Intensiva em um hospital dos Estados Unidos, analisou durante 30 meses, todos os pacientes admitidos na unidade com insuficincia respiratria aguda e que foram submetidos ventilao mecnica por tubo endotraqueal em um perodo maior de 12 horas. Fracasso na extubao foi definido como a reinstituio da ventilao mecnica no prazo de 72 horas (n=60) e o outro grupo incluiu pacientes que foram extubados com sucesso em 72 horas (n=93). Na comparao dos resultados, no houve diferena significativa quanto mortalidade hospitalar, mas, o tempo de permanncia hospitalar foi significativamente maior em pacientes re-intubados, bem como os custos hospitalares aumentados20. Em Londres, uma pesquisa realizada para analisar os pacientes em fase do desmame da ventilao mecnica, ofereceu novas descobertas e concluiu que uma avaliao do equilbrio entre a fora dos msculos respiratrios, de trabalho e de conduo central torna-se essencial na otimizao do sucesso do desmame21. Um outro estudo realizado no Shands Hospital at the University of Florida, analisou um grupo de 10 pacientes graves, dependentes de ventilao mecnica. Aps 31 dias do incio de suporte respiratrio, foi implantado um treinamento de fora muscular inspiratria. Os pacientes foram considerados como tendo sido desmamados quando foram capazes de respirar sem o suporte da ventilao mecnica por 24 horas consecutivas. Aps 43 dias de treinamento, 9 dos 10 pacientes foram desmamados com sucesso; concluindo que, a fraqueza muscular tambm um colaborador para o fracasso do processo de desmame; sendo assim, programas de treinamento da fora muscular inspiratria auxiliam e otimizam o processo do desmame da ventilao mecnica22. No estudo de Cook realizado em Ontrio no Canad, os pacientes que recebiam ventilao mecnica invasiva foram submetidos a um treino com a ventilao no invasiva (CPAP); observou-se que, a capacidade residual funcional aumenta com o uso da ventilao no invasiva atravs do CPAP, concluindo assim, que a fisioterapia minimiza a possibilidade de fracasso no processo do desmame23. Outra pesquisa realizada no Canad cita que, para edema pulmonar agudo, o CPAP sozinho reduz drasticamente a necessidade de intubao e reduz taxas de complicaes em pacientes24. O estudo de

Bersten mostrou uma reduo significativa no tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva entre os pacientes tratados com CPAP25. Um outro estudo mostrou as tendncias para a melhoria da taxa de mortalidade hospitalar26. Em uma pesquisa que estudou 56 doentes submetidos ventilao no invasiva, encontrou-se como resultados: a modalidade reduziu a necessidade de intubao de 50% para 21%, reduziu a taxa de mortalidade entre os pacientes com DPOC e diminuiu o tempo de internao hospitalar de 6 dias para 1,8; comprovando assim, que o recurso da ventilao no invasiva constitui um avano teraputico para certas formas de insuficincia respiratria27. Objetivando determinar se h reduo no tempo de internao de pacientes que recebem fisioterapia, uma pesquisa realizada em UTI entre novembro de 1997 e novembro de 1999 com pacientes traqueostomizados, mostrou que a fisioterapia intensiva (incluindo o perodo noturno) aliada a intubao, pode diminuir o tempo necessrio de permanncia na UTI, indicando que os custos com a fisioterapia so cobertos pela diminuio do tempo na Unidade de Terapia Intensiva28. Um estudo prospectivo e aleatrio, realizado no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre-RS, incluiu pacientes com mais de 48 horas em ventilao mecnica invasiva. Protocolos de fisioterapia respiratria e de aspirao traqueal isolada foram aleatorizados para a ordem de aplicao, com intervalo de 24 horas entre eles. Dados da mecnica pulmonar e das variveis cardiorrespiratrias foram coletados antes da aplicao do protocolo, imediatamente aps; 30 minutos e 120 minutos aps a aplicao dos mesmos. Doze pacientes completaram o estudo. A pneumonia foi a causa mais comum de insuficincia respiratria. No houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos em relao ao volume corrente e volume minuto. A resistncia do sistema respiratrio diminuiu de forma significativa imediatamente aps a aplicao do protocolo de fisioterapia respiratria. Quando comparado com o protocolo de aspirao traqueal isolada foi significativamente menor. O estudo concluiu que o protocolo de fisioterapia respiratria foi eficaz na diminuio da resistncia do sistema respiratrio quando comparado com o protocolo de aspirao. Essa

diminuio manteve-se duas horas aps a sua aplicao, o que no ocorreu quando realizada apenas a aspirao traqueal isolada29. Uma pesquisa realizada em forma de reviso bibliogrfica objetivou chegar a um documento suficientemente sinttico, que refletisse a melhor evidncia disponvel na literatura alm de, descrever os pontos mais importantes relacionados atuao do fisioterapeuta no ambiente da terapia intensiva com nfase na ventilao mecnica. Conclui-se que a fisioterapia ocupa hoje papel relevante no ambiente da terapia intensiva, principalmente para os pacientes sob ventilao mecnica invasiva ou no invasiva30. Com relao eficcia da fisioterapia em pacientes na unidade de terapia intensiva, vrios artigos abordando este tema foram encontrados; como um estudo realizado com 639 pacientes submetidos resseco pulmonar, sendo que, 119 deles receberam fisioterapia e 520 no receberam esse cuidado. O estudo demonstrou reduo significativa no tempo de internao, nas ocorrncias de atelectasia e tambm reduo nos custos nos pacientes que receberam a fisioterapia31. Uma pesquisa realizada na Alemanha verificou os efeitos da tcnica de posicionamento em pacientes na unidade de terapia intensiva. Um questionrio com 12 itens de mltipla escolha foi enviado para 1763 unidades de terapia intensiva que foram identificados a partir do hospital alemo "Deutsches Krankenhausadressbuch". Um total de 702 questionrios (40,4%) foram devolvidos e analisados. O estudo mostrou que, a tcnica de posicionamento no leito melhorou a oxigenao dos pacientes (95%) e tambm foi eficaz na reduo das complicaes associadas ao ventilador mecnico32. O estudo de coorte retrospectivo realizado com 94 pacientes (incluindo 68 homens e 26 mulheres) mostrou que, o tratamento

fisioteraputico preventivo em pacientes com complicaes respiratrias em decorrncia de doena neuromuscular, reduziu significativamente o nmero de internaes por ano e dias por ano33. Com o objetivo de avaliar os efeitos da fisioterapia motora na funo pulmonar, uma pesquisa foi feita com 12 pacientes hospitalizados. Os resultados foram que o volume minuto aumentou de 14,8 para 16,6 aps a mobilizao, provavelmente pelo aumento do volume corrente e aumento da freqncia respiratria; e a saturao de oxignio aumentou de 93,6% para

95,3%, concluindo ento que a fisioterapia motora pode minimizar os efeitos deletrios que a imobilidade no leito causa nos volumes pulmonares e no transporte de oxignio34. Um outro estudo analisou 12 pacientes que estavam sob ventilao mecnica, e associaram a manobra de vibrocompresso, como tratamento fisioteraputico, e constatou-se que esta manobra atinge os objetivos de desobstruo broncopulmonar no paciente sob ventilao mecnica sem causar alteraes no aspecto hemodinmico35. Outros autores estudaram a aplicao de manobras fisioteraputicas reexpansivas e desobstrutivas em um paciente com diagnstico de pneumonia associado o derrame pleural, e constataram que aps 15 dias de evoluo a atuao fisioteraputica foi eficaz na resoluo do derrame pleural, melhorando a ventilao e restaurando a mecnica pulmonar normal36. Um ensaio clnico randomizado realizado na UTI Neonatal do Hospital das Clnicas de BotucatuUNESP, comparou duas tcnicas

fisioteraputicas, aplicadas em recm nascidos prematuros, nas primeiras 48 horas ps-extubao. Os dois grupos de estudo foram: grupo que recebeu fisioterapia respiratria convencional - FRC (n= 20) e grupo - aumento do fluxo expiratrio - AFE (n= 20). Em ambos os grupos a sndrome do desconforto respiratrio (SDR) foi o principal diagnstico. Observou-se que tanto a FRC como o AFE aumentaram significativamente a SpO2 nos dois momentos de avaliao (10 minutos e 30 minutos aps as manobras), mostrando que, a curto prazo, estas tcnicas so benficas para a oxigenao. Porm h que se considerar que os recm nascidos avaliados j apresentavam SpO2 em nveis adequados antes da fisioterapia37. Resultado semelhante foi descrito por Finner, que com o uso da FRC em 20 recm-nascidos de termo e de pr-termo, obtiveram em 15 minutos aps a fisioterapia, aumento significativo de 14,5mm Hg na PaO238. Alguns estudos39,
40

tm descrito a utilizao da fisioterapia

respiratria, comprovando sua eficcia e necessidade de aplicao para os pacientes que necessitam de cuidados em Unidades de Terapia Intensiva, como mostra um estudo embasado nos resultados observados aps a fisioterapia respiratria para preveno de pneumonia associada ao ventilador, em 60 pacientes intubados e ventilados mecanicamente por no mnimo 48 horas. Os pacientes foram divididos em grupo controle, que no recebia

fisioterapia e grupo de interveno, onde foram aplicadas as tcnicas. Os resultados mostraram que a pneumonia associada ao ventilador ocorreu em 39% do grupo controle e apenas 8% no grupo de interveno41. Em um Hospital nos Estados Unidos, aps a mdia do tempo de permanncia hospitalar no setor de oncologia aumentar significativamente, uma equipe multidisciplinar decidiu criar um programa para evitar o descondicionamento dos pacientes com cncer que eram admitidos na unidade. Os pacientes passaram a receber tratamento fisioteraputico a fim de evitar o descondicionamento e aumentar sua fora global. Os resultados da pesquisa mostraram que o tempo de permanncia hospitalar no setor de oncologia caiu 14% e o programa tambm auxiliou para um menor nmero de quedas, melhora do condicionamento fsico e ainda melhorou a qualidade de vida dos pacientes42. A fisioterapia relacionada ao tempo de internao, no entanto, ainda causa de discusses tanto na sua funo e importncia como nas tcnicas e mtodos aplicados. A interveno da fisioterapia foi testada atravs da realizao de um estudo randomizado, onde os pacientes em fase de psoperatrio imediato de cirurgia cardaca foram divididos em dois grupos recebendo tcnicas diferenciadas consideradas como alta ou baixa intensidade de tratamento. No foram verificadas diferenas entre os dois grupos, referindo-se as complicaes pulmonares e tempo de permanncia hospitalar e concluindo ainda que no grupo de alta intensidade, os custos hospitalares foram mais elevados43. Em contra partida, um estudo realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul teve como objetivo estabelecer a efetividade de um programa de orientao fisioteraputica pr-operatria para pacientes

submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio, em relao reduo do tempo de internao hospitalar, preveno de complicaes radiolgicas pulmonares, alterao de volumes pulmonares e fora muscular inspiratria. A pesquisa foi composta por 86 pacientes submetidos cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. O grupo interveno (44 pacientes) foi avaliado e recebeu orientao fisioteraputica com material por escrito 15 dias antes da cirurgia. J o grupo controle recebeu cuidados de rotina no dia da internao hospitalar. Observou

se significativa reduo do tempo de internao hospitalar no grupo interveno. No se verificou diferena para alterao de volumes pulmonares, fora muscular inspiratria e incidncia de complicaes radiolgicas pulmonares entre os grupos44.

Consideraes finais

A importncia que a fisioterapia ocupa hoje em vrios mbitos da sade, parece ser muito recente e, a insero de ensaios clnicos randomizados ainda irrelevante, pois, h pouca evidncia sobre os efeitos das intervenes fisioteraputicas. Embora ainda existam poucos estudos que comprovem a eficcia da fisioterapia respiratria nas Unidades de Terapia Intensiva, sabe-se que, quando bem empregada, traz resultados satisfatrios e contribuem muito para a recuperao do paciente. Ainda existe pouco investimento financeiro de pesquisa na rea, assim como baixo nmero de profissionais com titulao e formao especfica para a produo de evidncias cientficas claras e fortes. Esta reviso comprova que se faz urgentemente necessria a produo de melhores e mais rigorosas investigaes acerca do trabalho da fisioterapia em Unidades de Terapia Intensiva especialmente no que concerne as complicaes pulmonares, tempo de desmame e internao nas unidades, a fim de avaliar sua importncia e necessidade nas mesmas, objetivando o melhor tipo de servio prestado ao paciente gravemente enfermo, alm da padronizao e defesa da classe profissional dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a qual diretamente relacionada com a comprovao cientfica de sua efetividade.

Referncias 1 Light RW. Doenas da pleura. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 2 Regenga MM. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva reabilitao. So Paulo: Roca; 2000.

3 Yamaguti WPS, Alves LA, Cardoso LTQ, Galvan CCR, Brunetto AF. Fisioterapia respiratria em UTI: efetividade e habilitao profissional. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2005;31(1):89-90. 4 Hammon WE. Fisioterapia no paciente em quadro agudo na unidade de terapia intensiva respiratria. 3 ed. So Paulo: Manole; 2003. 5 Callegari DC. Resoluo Cremesp n 142. [acesso em 2007 Out 22]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Legislacao&id=329. 6 Pereira Jnior GA, Coletto FA, Martins MA, Marson F, Pagnano RCL, Dalri MCB, et al. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Medicina. 1999;32(4):419-37. 7 Ministrio da sade portaria n 3432 12 de agosto de 1998 em vigor. Estabelecimentos de critrios de Classificao para as Unidades de Tratamento Intensivo UTI [acesso em Out 2008] disponvel em: http://www.amib.com.br/paginasdinamicas/controller?command=MontarPagina &id_pag=109. 8 Rogers, RM; Weiler,C; Rupphental, B. Impact of the respiratory care unit on survival of patient with acute respiratory failure. Chest. 1972; 62; 94-97. 9 Society of Critical Care Medicine; c2001-2008 [acesso em Out 2008]. History of Critical Care [aproximadamente 2 p]. Disponvel em: http://www.sccm.org/AboutSCCM/History_of_Critical_Care/Pages/default.aspx. 10 Arajo JPN. Centro de tratamento intensivo e anestesiologia. Rev Bras Anestesiol. 1983;33(1):63-5. 11 Costa JL. Falta de Leitos de UTI: a ponta do iceberg. Atualidades AMIB. 2003;28(2):10-2. 12 Costa NS. Validao do sistema APACHE II na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio UFSC [dissertao]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina;1994. 13 Shepherd RB. Fisioterapia em Pediatria. 3.ed. So Paulo: Santos; 2002. 14 Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care. Towards an evidence based practice. Chest. 2000; 118:1801- 1813. 15 Knobel E. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu; 1995. 16 Knobel E. Condutas no paciente grave. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 2002. 17 Brusco NK, Paratz J. The effect of additional physiotherapy to hospital inpatients outside of regular business hours: a systematic review. The angliss hospital. 2007 ago.

18 Wesley EE, Maureen OM, Edward FH, Marin HK, Cook DJ, Gordon HG, Stoller JK. Mechanical Ventilator Weaning Protocols Driven by Nonphysician Health-Care Professionals Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 dez. 19 Meade MMD, Gordon GMD, Sinuff TMD, Griffith L, Hand LRRT. Trials comparing alternative weaning modes and discontinuation assessments. Chest. 2001 dez. 20 Seymour CW, Martinez A, Christie JD, Fuchs BD. The outcome of extubation failure in a community hospital intensive care unit: a cohort study. Crit Care. 2004 out. 21 Carrel TP, Eisinger E, Vogt M, Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. Ann Thorac Surg 2001;72: 143-8. 22 Martin DM, Davenport PD, Franceschi AC. Use of Inspiratory Muscle Strength Training to Facilitate Ventilator Weaning* A Series of 10 Consecutive Patients. Chest. 2002 jul. 23 Cook D, Meade M, Guyatt G, Butler R, Aldawood A, Epstein S. Trials of miscellaneous interventions to wean from mechanical ventilation. Chest. 2001 dez. 24 Mehta S, Hill SN. Noninvasive ventilation. Am j respire crit care med. 2001; 540-577. 25 Bersten AD, Holt AW, Vedig AE. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325:18251830 884. 26 Lin M, Yang YF, Chiang HT. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema: short-term results and long-term followup. Chest 1995; 107:13791386. 27 Confalonieri M, Potena A, Carbone G. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia: a prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 15851591. 28 Berney S, Stockton K, Berlonwitz D, Denehy L. Can erly extubation and intensive physiotherapy decrease length of acute quadriplegic patients in intensive care? A retrospective case control study. Physiother res int. 2002 set. 29 Roese CA, Savi A, Rosa FK, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento da Mecnica Pulmonar Aps a Aplicao de Protocolo de Fisioterapia Respiratria e Aspirao Traqueal em Pacientes com Ventilao Mecnica Invasiva. 2 Ed. Rev Bras Ter Intensiva. 2007.

30 Vieira GJ, Silva JT, Gastaldi AC, Kondo CS, Silva FL, Tucci MR, et al. Fisioterapia no Paciente sob Ventilao Mecnica. 3 Ed. Rev Bras Ter Intensiva. 2007. 31 Amir S, Falk J, Minai OA, Lipson DA. Overview of the perioperative management of lung volume reduction surgery patients. Chest. 2008. 32 Bein T, Ritzka M, Schmidt F, Taeger K. Positioning therapy in intensive care medicine in germany. Results of a national survey. Medline. 2005 ago. 33 Alice C, Tzeng MD, John R, Bach MD. Prevention of pulmonary morbidity for patients with neuromuscular disease. Chest. 2000 nov. 34 Gonalves, C. Repercusses da fisioterapia motora sobre a funo respiratria de pacientes acamados. Rev Bras Fisioterapia. 2004 set 154. 35 Barbanera, A.; Serafim, R.M.; Santos,V.L.A. Ventilao por Presso Positiva Intermitente associada vibrocompresso torcica utilizada como tcnica de desobstruo brnquica fisioteraputica em pacientes sob ventilao mecnica com diagnstico principal neurolgico e respiratrio. Rev Bras Fisioterapia. 2000 jul./dez 4; 3-13. 36 Moraes MP; Yamaguti WP; Pitta F O. Fisioterapia respiratria e RPPI no tratamento de derrame pleural sem dreno torcico: relato de caso. Rev Bras Fisioterapia. 2002 set 53. 37 Antunes LCO, Silva EG, Bocardo P, Daher DR, Faggiotto RD, Rugolo LMSS. Efeitos da fisioterapia convencional versus aumento do fluxo expiratrio na saturao de O2, Freqncia cardaca e freqncia respiratria, em prematuros no perodo ps-extubao.Rev. bras. Fisioter. 2006 set. 38 Finner NN, Boyd J. Chest physical therapy in the neonate: a controlled study. Pediatrics 1978; 61: 282-5. 39 Varela G, Ballesteros E, Jimenez MF, Novoa N, Aranda JL. Costeffectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:216220. 40 Dean E. Oxygen transport: a physiologically-based conceptual framework for the practice of cardiopulmonary physiotherapy. Physiotherapy 1994; 80:347 355. 41 Ntoumenopoulos G. Chest physiotherapy for the prevention of ventiladorassociated pneumonia. Intensive Care Med. v. 28, 2002 jul. 42 Courtney EC, Stone E. Bedside physical therapy project to prevent deconditioning in hospitalized patients with cancer. Oncology nursing forum. 2008 set.

43 Johnson D, Kelm C, Thomson D. The effect of physical therapy on respiratory complications following cardiac valve surgery. Chest .1996 abr 109:638 644. 44 Leguisamo, CP, Renato A, Furlan AP. A efetividade de uma proposta fisioteraputica pr-operatria para cirurgia de revascularizao do miocrdio Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005 abr; 20.