MOVIMIENTOS BSICOS A EXPLORAR EN LA MOVILIDAD DEL HOMBRO

El hombro est formado por estructuras seas y tejidos blandos. Entre las estructuras musculares destacan, por su trascendencia clnica, el manguito de los rotadores, que est compuesto por cuatro msculos: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular (figura 1).
Figura 1. Manguito de los rotadores

Msculo Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Subescapular Bceps Redondo mayor Deltoides

Funcin Abduccin Rotacin externa Rotacin externa Rotacin interna Flexin Retroversin/Aduccin Abduccin

La prevalencia de dolor de hombro oscila entre el 16 y el 26% de todos los casos que consultan por dolor osteoarticular. Es la tercera causa ms frecuente de consulta musculoesqueltica en Atencin Primaria, despus de la patologa lumbar y cervical y aproximadamente un 1% de los adultos consultan anualmente a su mdico de cabecera por un nuevo dolor de hombro. En una consulta de 2.000 pacientes, entre 10 y 15 pacientes consultan anualmente por hombro doloroso. Se define como espacio subacromial el delimitado en el polo superior por el acromion y el ligamento coracoacromial y en el polo inferior, por la cabeza humeral. En este espacio hay varias estructuras de partes blandas (tendones, manguito de los rotadores) dispuestas de tal manera que es fcil que el manguito de los rotadores y la bolsa se compriman por falta de espacio. Esto es lo que se conoce como pinzamiento o roce (impingement). Hay varias actividades laborales y deportivas que se relacionan con un aumento de probabilidad de padecer dolor de espalda (peluqueros, trabajadores de la construccin, nadadores, jugadores de bisbol, tenistas, etc.). La mayora de las lesiones del hombro evolucionan favorablemente, independientemente del tratamiento, aunque puede haber un porcentaje pequeo (4-10%) que permanezcan con limitacin importante a nivel del hombro.

Para entender la clnica y el origen del hombro doloroso es importante conocer la funcin mecnica de los diferentes msculos que lo integran (tabla 2).
Tabla 2. Funciones principales de los msculos del hombro

Tipo de patrn
Patrn periarticular

Etiologa Patologa tendinosa

Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores

Tendinitis calcificante

Tendinitis y rotura del tendn largo del bceps

abdominal

Otras patologas

o o

Polimialgia reumtica Fibromialgia

Patologa de la bolsa

o
Patrn articular

Bursitis subacromial

Capsulitis retrctil (hombro congelado, diabetes, Maniobras exploratorias Test de Neer Test de Kennedy HawingsPatologa asociada

enfermedades tiroideas, etc.)

Artritis glenohumeral

Pinzamiento subacromial Pinzamiento subacromial Tendinopata manguito de los rotatorios Capsulitis y tendinopata del hombro Pinzamiento subacromial Bursitis subacromial Tendinopata supraespinoso Tendinopata infraespinoso del Tendinopata del redondo menor e infraespinoso Tendinopata subescapular Tendinopata bicipital

o o

Inflamatoria (artritis reumatoide) Microcristalina (gota, condrocalcinosis)

Signo Touchdown Test rascado Appley Arco doloroso Test de Yocum o Impingement Test de Jobe Test de Patte Test infraespinoso Test de Gerber Test de Yegarson

o o o

Infecciosa

Artrosis glenohumeral Postraumtica Secundaria rupturas a masivas

del manguito

Causas extrnsecas

Artritis acromioclavicular Necrosis avascular Neoplasias, metstasis Radicular de origen cervical

o o o o

Patologa

de

la

columna cervical Patologa medular

Origen neurovascular Distrofia refleja Sndrome del simptica

desfiladero torcico Dolor referido

o o

Patologa pulmonar (tumor de Pancoast) Patologa (infarto miocardio, pericarditis) cardaca de

o o

Patologa vesicular Rotura de vscera

Elevacin activa completa del brazo. Elevacin completa pasiva del brazo. Bsqueda del arco doloroso. Abduccin pasiva del brazo (patrn capsular). 5. Rotacin externa pasiva del brazo (patrn capsular). 6. Rotacin interna pasiva del brazo (patrn capsular). 7. Abduccin del brazo resistida. 8. Aproximacin del brazo resistida. 9. Rotacin externa pasiva del brazo contraresistenci. 10. Rotacin interna del brazo contraresistencia. 11. Flexin del codo contraresistencia. 12. Extensin del codo contraresisencia. 1. 2. 3. 4.

MOVILIDAD ACTIVA:

EXTERNA: INTERNA:

70 70

Patrones funcionales de movimiento

Tabla I: Patrones funcionales de movimiento Patrn Articularcapsular Movimientos Pasivos Limitados con dolor Movimientos Activos Limitados con dolor Movimiento funcional Normales: no hay mov. No hay dolor articular Limitados (con dolor a las maniobras selectivas) Normales

Periarticular

Normales

Limitados con dolor

A) Elevacin en direccin ventral/dorsal (anteversin/retroversin/flexin/extensi n dorsal) FLEXIN: EXTENSIN: 0 - 180 0 - 60

Dolor referido

Normales

Normales

Patrn capsular
Limitacin especfica Y proporcionada del movimiento acompaada de dolor en la articulacin afectada, cuando la lesin recae sobre la cpsula articular, haciendo que esta se convierta en una estructura limitante manifestando un estado de artritis, cualquiera que sea su etiologa. Slo se produce en las articulaciones sinoviales que son controlados por los msculos y no en las articulaciones que dependen principalmente de la estabilidad ligamentosa, tales como la sacroilaca. Su severidad depende de los grados de retraccin de la cpsula, desde el grado de retraccin difusa hasta el de hombro congelado. El patrn capsular produce en una articulacin una limitacin especficaproporcionada de movilidad y dolor cuando la lesin recae sobre la cpsulaarticular, manifestando un estado de artritis, cualquiera que sea su etiologa.Su severidad depende de los grados de retraccin de la cpsula, desde elgrado de retraccin difusa hasta el de hombro congelado. Esta retraccin dalugar a veces a limitacin de movimiento por efecto de tope, tope que puedepresentar a la exploracin diferentes caractersticas de resistencia, cuyoconocimiento nos puede ayudar en el diagnstico.

B) Movimiento lateral/hacia el cuerpo, abduccin/aduccin. (La abduccin superior a 90 implica una rotacin externa del brazo por la articulacin del hombro y un giro de la escpula) ADDUCCIN: ABDUCCIN: 0 - 45 0 - 180

C) Flexin/extensin horizontal (el brazo, abducido 90 se mueve horizontalmente por delante del trax y hacia atrs). FLEXIN: 130-5 EXTENSIN: 40-50 D) Rotaciones con el brazo pegado al cuerpo ROTACION EXTERNA: ROTACION INTERNA: 0 - 40-60 0 - 90.

E) Rotaciones con el brazo en aduccin de 90

Patrn no capsular (patrn articular parcial)

Se distingue del patrn capsular en que, an apareciendo como aqul en la misma direccin del movimiento activo y pasivo, lo hace en los grados finales del arco mvil (con mayor o menor limitacin) y los movimientos resistidos son indoloros. Pero en general hay que sospecharlo siempre que, por alguna causa que de momento no conocemos, el patrn de movilidad y dolor no est de acuerdo con el patrn capsular. Tambin se le denomina patrn articular parcial, porque la lesin en este caso no repercute en toda la articulacin, sino slo en una parte de ella y presentando tres causas posibles. Causas de patrn no capsular Una adherencia ligamentosa, secundaria a una lesin ligamentosa previa. Una lesin articular mecnica (cuerpo libre intrarticular seo o cartilaginoso). Una limitacin del movimiento de causa no articular (limitacin desproporcionada de carcter no capsular).

completos y anodinos. Los trastornos internos aparecen exclusivamente en unas articulaciones determinadas, como la rodilla, la mandbula y el codo. Las lesiones extraarticulares que afectan a las estructuras monoarticulares, como las adherencias musculares, el espasmo muscular, las torceduras musculares, los hematomas o los quistes, pueden limitar la amplitud del movimiento articular en una direccin, mientras que en todas las otras direcciones la amplitud del movimiento pasivo es completa y carece de dolor.

Variedades de patrn no capsular Movimiento pasivo doloroso en una direccin y activo doloroso en la otra (sugiere lesin de una estructura contrctil). Movimiento resistido doloroso o dbil (contraccin esttica o isomtrica que sugiere lesin muscular secundaria a afeccin neurolgica).

Caractersticas En este patrn, aunque el dolor y la limitacin aparecen en la misma direccin del movimiento activo y pasivo, lo hace en los grados finales del arco de movimiento, siendo los movimientos resistidos indoloros. El movimiento est restringido y aparece dolor cuando la articulacin se mueve en una direccin en la cual participa la estructura afectada. Los otros movimientos de la articulacin normalmente son completos y no producen dolor. Indirectamente puede haber dolor por compresiones de estructuras vecinas sensibles. Las lesiones afectan a regiones especficas de la articulacin o de la cpsula. La posible lesin, en este caso, no repercute en toda la articulacin, sino slo en una parte. El trastorno puede ser interno o externo. El interno aparece cuando hay fragmentos sueltos de cartlago o de hueso dentro de la articulacin. Cuando el fragmento suelto se enclava entre dos superficies articulares, el movimiento se bloquea rpidamente y puede aparecer un dolor localizado. Todos los otros movimientos articulares son

Movimientos resistidos (Lesiones tendinomusculares) Sirven para identificar las lesiones tendinomusculares. Las lesiones tendinomusculares no limitan los movimientos pasivos, si bien puede aparecer dolor al estirar una estructura daada en fase de inflamacin. El dolor provocado nos permite identificar el msculo daado por la funcin afectada. Cuando son dos o ms msculos, hay que estudiarlos por separado.

En caso de tendinitis, el dolor depende del tendn muscular inflamado: Msculo supraespinoso: Durante la abduccin del brazo contra una resistencia. Msculo infraespinoso y msculo redondo menor: En la rotacin externa contra una resistencia. Msculo subescapular: En la rotacin interna contra una resistencia. El dolor aparece principalmente en el punto menor de insercin del

msculo en el hmero (tubrculo menor del hmero). Msculo bceps braquial: Dolor en la cara anterior del hombro. Las inflamaciones afectan, por lo general, a la porcin larga del msculo (cabeza larga). Se deben a signos de desgaste o irritaciones crnicas, con frecuencia a causa de elevar mucho peso, as como a roturas del tendn. El tendn del surco del bceps (surco bicipital) reacciona a la presin generando dolor. Este se intensifica al rotar el antebrazo hacia dentro contra una resistencia.

aparece entre los 70 y 120 de abduccin y desaparece al superar los 120.Tambin se utiliza para la exploracin del tendn del supraespinoso. Durante este rango de movimiento, el tendn del supraespinoso se encuentra entre el troquter y el acromion y sufre un impingement o choque contra estas estructuras. En el caso en que aparezca dolor en una abduccin entre 140-180 se tratara de un problema en la articulacin acromioclavicular. Si durante la abduccin se hace un movimiento de rotacin externa del brazo puede ocurrir que no aparezca impingement y por tanto un falso negativo. Hay que evitar este movimiento. Impingement de Neer La maniobra de Neer consiste en la elevacin pasiva del brazo por el explorador, en abduccin, flexin anterior y rotacin interna, a la altura del hombro, mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escpula con la otra mano. Se puede realizar con el paciente en sedestacin o bipedestacin. Puede aparecer dolor agudo durante el movimiento cuando existe estrechamiento anterosuperior en el espacio subacromial anteroinferior. Maniobra de Hawkins-Kennedy Para realizar esta maniobra el explorador se sita al lado del paciente, eleva el brazo del paciente y lo pone en flexin de 90 con el codo en flexin de 90 y a continuacin realiza una rotacin interna del hombro bajando el antebrazo. Durante este movimiento el supraespinoso puede chocar contra el ligamento coracobraquial, apareciendo dolor. Indica problema de espacio en la parte anterosuperior o anterointerna del hombro.

Maniobra de Apley
Consiste en que el paciente con la mano del lado afecto trate de tocarse la escpula contralateral, primero por encima de la cabeza y despus por la espalda.

Apley Sup. (ABD + Apley Inf. (ADD + RI RE)

Si esta maniobra la realiza con normalidad y no es dolorosa, debemos pensar que la articulacin del hombro est conservada. Una vez que identificamos que la causa del dolor se debe a una patologa articular del hombro, procedemos a explorarlo de forma metdica para evitar obviar determinadas patologas.

Compromiso subacromial:
Arco doloroso: Consiste en la abduccin activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor

Maniobra de Yocum Para realizar esta maniobra se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le indica que eleve el codo activamente contra la resistencia del explorador y sin elevar el hombro afecto homolateral. El test se considera positivo si reproduce el dolor. En este caso hay conflicto de espacio anterointerno. Prueba de aislamiento del supraespinoso, prueba de la lata vaca, Test de Jobe (Empty can test) La prueba de la lata vaca fue descrita originalmente por Jobe y Moynes para probar la integridad del tendn del supraespinoso. El explorador se sita frente al paciente. Se le pide al paciente que ponga el brazo en posicin de abduccin de 90, flexin anterior de 30 y rotacin interna con los pulgares hacia abajo. En esta posicin le pedimos que realice una elevacin resistida del brazo. Si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza, hay tendinitis del supraespinoso. Si no resiste la fuerza hay rotura.

sujetase una lata llena. Se desarroll como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotacin externa habitualmente causa menos dolor que la rotacin interna. Es positiva cuando hay debilidad, dolor o ambos. Drop arm test Signo del brazo cado (Drop arm test) El paciente se coloca en sedestacin o bipedestacin. El examinador levanta el brazo un poco por encima de un ngulo de 90 grados del cuerpo con el antebrazo en extensin, mantenindolo en esta postura y a continuacin bajarlo lentamente. El efecto palanca del deltoides es pobre en este ngulo, por lo que no puede mantener el brazo en alto por s mismo y necesita la ayuda del supraespinoso. Si el brazo se aproxima a 90 grados y cae repentinamente sin control, puede haber un desgarro en el tendn supraespinoso que evita que el msculo sostenga el peso del brazo. Esta prueba parece producir evidencia de un problema grave, excepto que los puntos gatillo puede provocar el mismo efecto. La prueba puede ser repetida despus de la inyeccin subacromial de lidocana. La cada sbita del brazo sugiere un desgarro del manguito rotador.

Prueba de la lata llena (full can test): Rotura del supraespinoso Posteriormente Kelly propuso la prueba de la lata llena (FCT) como una alternativa. El full can test consiste en evaluar la capacidad del paciente para resistir la presin hacia abajo sobre los brazos en 90 de abduccin en el plano de la escpula y 45 de rotacin externa como si se

Exploracin del Subescapular Lesiones del infraespinoso

Maniobra de Patte: Se sita el brazo en una posicin de abduccin de 90 y flexin de 30, con el codo flexionado en 90. Se le pide que rote el brazo externamente contra resistencia. Con ello se comprueba la fuerza de esta rotacin. (Msculos redondo menor e infraespinoso) Maniobras de exploracin del subescapular Signo de Napolen tendn del

Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir 3 tipos de respuesta: 1. Cuando no hay dolor se considera que el tendn es normal. 2. La capacidad de resistir a pesar del dolor es indicativa de tendinitis. 3. La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa, lesin compresiva o lesiva del nervio subescapular, afectando fuerza y capacidad rotadora externa. La lesin del infraespinoso se asocia con una rotura del supraespinoso, lo cual aumenta la gravedad y empeora el pronstico. Rotacin externa resistida: Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia afuera contra resistencia. El dolor indica tendinitis del infraespinoso. Palpacin del infraespinoso La palpacin del tendn del infraespinoso puede realizarse colocando al paciente con el brazo en aduccin por delante del tronco y presionando justo debajo del ngulo posterior del acromion.

Evala la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posicin anterior al plano de la escpula (rotacin interna mxima). Se puede realizar en sedestacin o bipedestacin. Si la fuerza del subescapular se deteriora, la rotacin interna mxima no se puede mantener, el paciente siente debilidad, y el codo cae de nuevo o slo puede ejercer presin abdominal por un retropulsin del brazo y por la flexin de la mueca. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular. Rotacin interna resistida: Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia adentro contra resistencia. El dolor indica tendinitis del subescapular. Prueba de Gerber (lift off test): El explorador lleva el brazo por detrs de la espalda con el codo flexionado en 90. Resistimos el movimiento de rotacin interna (separacin de la mano de la espalda). Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotacin interna del

hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. La incapacidad para separar la mano o el dolor en la cara anterior del hombro, indican patologa del subescapular.

Tendon del Biceps

Maniobra de Speed (palm up test) Se trata de una maniobras de exploracin del tendn de la porcin larga del bceps. Para realizar esta maniobra, el examinador se sita frente al paciente y se opone a la antepulsin del brazo con el hombro del paciente en rotacin externa, el codo en extensin completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican tendinopata. La presencia de una tumefaccin caracterstica en la parte media y anterior del brazo indica rotura de la porcin larga del bceps. Maniobra de Yegarson: Consiste en la supinacin contra resistencia del antebrazo mientras el explorador mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco y en flexin de 80. El dolor en la regin bicipital indica afectacin del tendn del bceps su vaina o a ambos (tendinitis tenosinovitis). Signo de Popeye, o de la bola cada o de Hueter. En condiciones normales, cuando el antebrazo pronado se flexiona fuertemente, acta el msculo braquial, pero el bceps tambin se contrae y se supina el antebrazo. Si el bceps no se contrae y no se

supina el antebrazo al llevar a cabo esta maniobra, se debe pensar en la rotura de la porcin larga del bceps. Es indicativo de una rotura de la porcin larga del bceps. Cuando el paciente realiza la flexin del codo contra resistencia en supinacin se ver cmo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse. Adems, en los pacientes con rotura de la porcin larga del bceps, al hacer la flexin del codo, el antebrazo no supinar ya que este movimiento es dependiente del bceps. La accin recaer nicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexin en pronacin. Esta maniobra tambin recibe el nombre de prueba de Hueter. Prueba de Ludington: En la prueba de Ludington se le pide al paciente que coloque las dos manos detrs de la nuca y que realice una contraccin del bceps. El peso de las extremidades se soporta por los dedos entrecruzados. En esta posicin contrae y relaja el bceps. La contraccin activa del lado normal se determina fcilmente por la palpacin del msculo. En el lado contrario sin embargo el msculo no se contrae o lo hace dbilmente indicando una rotura o elongacin del tendn de la porcin larga del bceps. Esta contraccin se acompaa de dolor.

Inestabilidad El examen fsico se lleva a cabo en tres etapas , y comprende una bsqueda de tres patrones generales: aprehensin , durante las maniobras dinmicas diseadas para revelar la inestabilidad; laxitud, y pruebas de hiperlaxitud multidireccional asociado

Inestabilidad anterior
Pruebas de la aprensin: Todas las pruebas de aprehensin estn diseados para colocar la cabeza del hmero en una posicin de inminente subluxacin o dislocacin, que hace que al paciente le sea familiar el patrn de la inestabilidad, y reacciona con el miedo anticipado . Prueba de Aprensin (Crank test) Esta prueba est diseada para reproducir la posicin de inestabilidad. Es la ms antigua de las pruebas de aprehensin . El examinador coloca el brazo en abduccin extrema y rotacin externa, que puede causar aprehensin. Esta es la prueba ms utilizada . Tiene una alta especificidad. Un resultado negativo no descarta la inestabilidad del hombro . El examen se puede realizar en el paciente sentado o de pie (Crank test) , o con el paciente en posicin supina (fulcrum test)

prueba de fulcro clsica, en el que la cabeza del hmero se empuja hacia delante para provocar temor. En la segunda parte de la prueba, Con el hombro en posicin de abduccin y rotacin externa mxima se aplica a la cabeza una fuerza dirigida posteriormente del hmero. En los pacientes con inestabilidad anterior, desparece la reaccin de aprehensin, disminuye el dolor y aumenta la amplitud de rotacin externa pasiva.

Prueba de Reubicacin. Esta prueba se realiza con el paciente en posicin supina. a) La presin sobre la parte posterior de la cabeza humeral causa temor, mientras que b) la presin sobre la parte frontal de la cabeza humeral evita que la cabeza se subluxe anterioriormnete, y no causa aprehensin

Prueba de laxitud global Estas pruebas estn diseadas para mostrar la movilidad anormal de la cabeza humeral. Dado que ninguno de los ligamentos articulares se tensa en la posicin utilizada para estas pruebas, los procedimientos no deben ser considerados como pruebas de laxitud ligamentosa. Lo que se proporciona es global, y difciles de interpretar, la informacin sobre la movilidad articular excesiva, que cubre no slo la laxitud del aparato cpsulo, sino tambin el control del tono muscular. Estos procedimientos son pruebas de la movilidad excesiva. Prueba de la estabilidad inferior en abduccin. Es una prueba parecida a la prueba de aprensin, pero se realiza con el paciente tumbado, con el hombro en el borde de la cama. Consiste en acentuar la rotacin externa y la retropulsin con el pulgar ejerciendo una fuerza en la cabeza humeral de atrs hacia delante. Recentrado de Jobe Esta es una variante ms sensible de la prueba descrita anteriormente. El paciente se coloca en posicin supina. La primera parte de la prueba es la El brazo del paciente est en abduccin, con el antebrazo apoyado en el hombro del examinador. El examinador ejerce presin sobre el brazo, empujando gradualmente la cabeza del hmero hacia abajo. La prueba es positiva si hay un desplazamiento hacia abajo de la cabeza, o si el paciente muestra aprehensin.

Prueba de Crank: Esta prueba sirve para colocar el hombro en una posicin de inestabilidad mxima (extremos de abduccin y rotacin externa) . La prueba es positiva si el paciente expresa dolor o aprehensin.

Test de fulco: Es la misma maniobra que en la prueba de Crank pero con el paciente tumbado en la camilla. Esta maniobra puede desencadenar una luxacin gleno-humeral, por lo que debe realizarse con cuidado.

El test de Fulco (Fulcrum test)

Hiperlaxitud Inferior o Test del Surco de Neer Para realizar esta maniobra el paciente debe situarse sentado y relajado con el codo flexionado mientras el explorador tira del codo hacia abajo. Se considera positiva cuando aparece un surco subacromial, lo que traduce una laxitud inferior o una inestabilidad multidireccional. Si es bilateral y asintomtico no se considera patolgico. Esta maniobra se ha utilizado preferentemente para la valoracin de los resultados de la ciruga del hombro y no como test diagnstico de la inestabilidad anterior.

una resistencia a dicho movimiento, nos orienta hacia una inestabilidad posterior. Cuando existe laxitud de la cpsula articular y de los ligamentos se produce una subluxacin o incluso una luxacin de la cabeza humeral en direccin dorsal (con el correspondiente dolor). b) Mientras se efecta presin axial sobre la cabeza del hmero, se realiza una abduccin y retroversin crecientes del brazo. La cabeza del hmero anteriormente subluxada (o luxada) puede reducirse mediante esta maniobra, palpando y oyendo un clic. (Precaucin: existe el peligro de producir una verdadera luxacin.)

Prueba de los Cajones (Anterior y posterior)

El paciente se coloca sentado con el antebrazo reposando en el muslo o colgando y el brazo relajado. El explorador situado detrs, sujeta la cintura escapular del paciente con una mano, mientras que con la otra sujeta la cabeza humeral entre su pulgar y el resto de los dedos y la moviliza hacia delante y hacia atrs para detectar cualquier movilidad anormal. Esta prueba se puede realizar con el paciente sentado o en posicin supina. Este test demuestra hiperlaxitud global sin ser especfico de ningn ligamento y puede dar informacin sobre la direccin de la inestabilidad. Prueba de aprehensin posterior (prueba del tirn) a) El explorador coloca una mano debajo de la escpula y con la otra sujeta el brazo por la articulacin del codo. La posicin de partida es con el hombro abducido, flexionado horizontalmente y en rotacin interna. el explorador aplica sobre el codo una fuerza axial en sentido posterior intentando provocar una subluxacin dorsal de la cabeza del hmero. Si el paciente tiene una reaccin de aprehensin, normalmente dolorosa y

Kim test La deteccin de una posteroinferior por el examen fsico suele ser difcil. A - Con el paciente en una posicin sentada con el brazo en 90 grados de abduccin, el examinador sostiene el codo y el la parte lateral del brazo, y se aplica una fuerza de carga axial fuerte. B - a continuacin que el brazo se eleva 45 grados en diagonal hacia arriba, mientras se aplica una fuerza hacia abajo y hacia atrs se aplica al brazo. La aparicin repentina de dolor en la parte posterior del hombro indica un resultado positivo de la lesin del labrum

prueba, independientemente de acompaarse clunk posterior de la cabeza humeral. Evidencia La sensibilidad de la prueba Kim era 80%, la especificidad fue del 94%. La fiabilidad interexaminador entre 2 examinadores fue de 0,91 . La precisin de la prueba de tirn en la deteccin de una lesin del labrum posteroinferior fue la siguiente: sensibilidad, 73%, especificidad del 98% . La prueba de Kim fue ms sensible en la deteccin de una lesin del labrum predominantemente inferior, mientras que la prueba de tirn fue ms sensible en la deteccin de una lesin del labrum predominantemente posterior. La sensibilidad en la deteccin de una lesin del labrum posteroinferior aument a 97% cuando los 2 ensayos se combinaron.

Exploracin de la acromioclavicular
Arco doloroso Con el brazo en posicin anatmica se efecta una abduccin activa y pasiva. Si existe compromiso de la acromioclavicular el dolor aparece entre los 140 y 180 de abduccin. Con la abduccin progresiva se produce un aumento de presin y un movimiento de torsin de la articulacin que provoca dolor. En el sndrome de impingement el dolor aparece entre los 30 y 120.

El movimiento de abduccin en los primeros 30, generalmente no es doloroso o slo mnimamente sintomtico con tendinitis del manguito de los rotadores / tendinosis y choque , pero a lo largo de la porcin del arco designado designado como subacromial, se produce dolor con el movimiento activo. El movimiento en los ltimos 40 grados del arco es generalmente mucho menos doloroso con la patologa del manguito rotador y tpicamente estn afectadas por la artrosisartritis de la acromioclavicular. La excepcin es cuando la artritis acromioclavicular y los cambios degenerativos hipertrficos son la causa de pinzamiento del manguito de los rotadores , en cuyo caso tanto la segunda y la tercera porciones marcadas del arco pasar a ser doloroso . Los pacientes con artritis glenohumeral, capsulitis adhesiva,tendinitis y la bursitis aguda calcificada subacromial a menudo tienen dolor a lo largo de todos los tramos del arco . Prueba de aduccin horizontal forzada Procedimiento. Se efecta un aduccin horizontal del brazo del lado afecto hacia el lado sano (aduccin forzada). Valoracin. La presencia de dolor en la articulacin acromioclavicular indica un trastorno articular o un impingement anterior. (La ausencia de dolor tras instilacin de un anestsico en la articulacin acromioclavicular indica la alteracin de dicha articulacin). movimiento de

Prueba de O'Brien Esta prueba examina la integridad del labrum glenoideo y la articulacin acromioclavicular. Maniobras: Con el paciente sentado o de pie, se le indica que levante su brazo en 90 de flexin anterior, con el codo extendido, y luego que haga una aduccin del brazo 10 a 15 . A continuacin se le indica al paciente que haga una rotacin interna del brazo y apunte el pulgar hacia el suelo. Aplicar una fuerza hacia abajo al brazo. A continuacin, indique al paciente que rote externamente el brazo y que seale con el dedo pulgar hacia el techo. Una vez ms, aplicar una fuerza hacia abajo. Los resultados positivos para la patologa del labrum se producen cuando la primera prueba provoca dolor, mientras que la segunda prueba disminuye o elimina el dolor. El dolor asociado con desgarros del labrum se describe como ms profundos en el hombro. Dolor situado sobre la articulacin acromioclavicular est asociado con patologa de la articulacin acromioclavicular, como la artrosis, en lugar de patologa del labrum. El dolor en la articulacin AC es generalmente igual con la palma hacia abajo o con la palma hacia arriba. Prueba de aduccin cruzada (Signo de Dugas) Con el paciente en sedestacin o en bipedestacin, se le indica que mueva el brazo afecto y flexionado 90 hacia el hombro contralateral. La presencia de dolor en la articulacin acromioclavicular indica una alteracin articular. Debido a la proximidad topogrfica es necesario realizar un diagnstico diferencial con el impingement subacromial. Consiste en desencadenamiento o provocacion de dolor con la presin directa de la articulacin.

http://cto-am.com/hombroexploracion.htm

La articulacin radio-cubital proximal: La articulacin radio-cubital proximal (artic. radioulnaris proximalis) pertenece funcionalmente al antebrazo. Es una articulacin troclear de dos ejes (ovoide alterado). La cabeza convexa del radio se desliza en la cavidad sigmoidea menor del cbito, que es cncava. Ligamentos: Ligamento colateral cubital. Ligamento anular del radio: en forma de embudo, con estrechamiento distal, slo est fijado en el cbito para garantizar un deslizamiento libre de la cabeza del radio. Ligamento colateral del radio.

Articulacin radio-cubital proximal: Presa: Colocar los antebrazos del paciente sobre los antebrazos del terapeuta y amoldar los ndices a la cabeza del radio, por el lado cubital. Prueba: el paciente realiza con los antebrazos una lenta pronacin y supinacin de mximo recorrido. Esta es una exploracin ms general que poco despus ampliaremos al comentar las disfunciones osteopticas. Valoraremos la cantidad y calidad del movimiento, as como la sensacin terminal(8). La sensacin terminal de los movimientos es dura para la flexin pasiva ya que termina por el contacto seo de la apfisis coronoides cubital en la fosa coronoidea. La flexin activa termina por el contacto

Palpacin de la acromioclavicular

de los tejidos blandos en el lado ventral del hmero. La extensin y la pronacin son tambin duras porque terminan por el contacto seo del olcranon en la fosa olecraniana del hmero y con el contacto del radio con el cbito respectivamente y la sensacin final de la supinacin es firme al terminar por el estiramiento de los tejidos blandos, sobre todo los ligamentos(8). Como referencias o puntos seos para la palpacin podemos enumerar a los siguientes(8): Hmero con cresta supracondlea lateral y epicndilo. Cndilo del hmero. Epitrclea. Fosa olecraniana. Olcranon. Interlnea articular de la articulacin hmerocubital. Tuberosidad del cubito. Apfisis coronoides cubital. Extremo proximal del radio. Tuberosidad bicipital. Interlnea articular de la articulacin radiocubital proximal. Interlnea articular de la articulacin hmeroradial. DE ESTABILIDAD

manera eficaz y no invasiva el alcance real de la lesin(17). Prueba de esfuerzo en valgo

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin y mantiene el brazo en discreta flexin de codo de unos 10-20. El clnico estabiliza con una mano el brazo del paciente por la regin lateral (externa) y con la otra efecta una abduccin del antebrazo contra el brazo, por la articulacin del codo o tambin podemos realizar dos fuerzas en sentido opuesto(16)(fig. 11). Valoracin. Mediante esta prueba es posible comprobar la estabilidad de los ligamentos colaterales mediales de la articulacin del codo. Debe prestarse atencin a la aparicin de dolor, as como a una movilidad excepcional o alterada contra lateral. Todo movimiento en valgo con extensin mxima de codo indica lesin grave(10). Pivot shift para el codo. Pone de manifiesto una inestabilidad rotatoria pstero-lateral del codo.

PRUEBAS

Prueba de estabilidad en varo Prueba de esfuerzo en varo) Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin y mantiene el brazo en extensin. Con una mano, el clnico estabiliza el brazo por la regin medial (interna) y con la otra realiza una aduccin del antebrazo contra el brazo por la articulacin del codo (esfuerzo en varo) o bien ejercer dos fuerzas en sentido opuesto(16). Valoracin. Mediante esta prueba se evala la estabilidad de los ligamentos colaterales laterales de la articulacin del codo. Debe prestarse atencin a la presencia de dolor, as como a la medida exacta del movimiento, en comparacin con el contra lateral (fig. 10). Ante la duda, la RMN nos confirmara de

Procedimiento. El paciente se posiciona en decbito supino, con el hombro flexionado entre 160-180 y en rotacin externa mxima. El examinador est de pi, en la cabecera de la camilla. Con la mano distal apresa el tercio inferior del antebrazo, mientras la mano proximal hace lo propio con el codo. De este modo, partiendo de la extensin completa del codo y supinacin del

antebrazo, se imprime una fuerza valguizante sobre el codo a medida que ste se flexiona (fig.12). Valoracin. Un hallazgo positivo vendr dado por una reaccin aprensiva por parte del paciente, que se acompaa de la subluxacin de la articulacin hmero-cubital. PRUEBAS ORIENTATIVAS(5)

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico toma con una mano el antebrazo del paciente y con la otra sostiene el codo por la regin medial. A continuacin efecta un movimiento brusco de supinacin (fig. 15). Valoracin. Con esta prueba se evala la integridad de la articulacin del codo, incluidas las estructuras seas y ligamentosas. La aparicin de dolor o de limitacin al movimiento indica una disfuncin de la articulacin que debe examinarse atentamente.

Prueba de hiperflexin. Indicativa de enfermedad de la articulacin del codo. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico sujeta la articulacin de la mueca y efecta una flexin mxima del codo. Debe prestarse atencin a la limitacin del movimiento y a la localizacin del

Prueba de hiperextensin(16). Utilizada para valorar la integridad de la cara anterior de la cpsula articular del codo.

Procedimiento. El paciente se encuentra sentado y el codo en extensin completa y el antebrazo en supinacin. El examinador se sita de pi detrs del brazo del paciente y con la mano proximal abraca el tercio distal del hmero, fijando con los dedos el epicndilo y la epitrclea; la mano distal sujeta el tercio distal del antebrazo. Ahora el clnico procede a llevar el codo a la extensin completa, hasta el punto en que el movimiento se encuentra limitado. Valoracin. Un excesiva extensin del codo acompaada de dolor o sin l dara positivo para la prueba. Si as fuese, se valorara la calidad del punto final, pues ste vara en funcin de la gravedad de la patologa. Debe descartarse la hiperlaxitud fisiolgica, siendo necesaria la evaluacin del codo contra lateral

Valoracin. El aumento o la disminucin de la movilidad articular y la aparicin del dolor indican alteracin de la articulacin, contractura muscular, tendinitis o distencin ligamentosa. Prueba de esfuerzo en supinacin. Determinacin de una alteracin de la articulacin del codo.

EXPLORACIN NEUROLGICA La porcin neurolgica de la exploracin consiste en pruebas que tienen por objeto valorar el poder de la musculatura del codo, lo mismo que la integridad del abastecimiento nervioso de los msculos, dividiendo la exploracin en tres partes: 1- Pruebas musculares: a-Flexin:

- Flexores primarios: Braquial anterior y Bceps, cuando el antebrazo est en supinacin (nervio musculocutneo, C5-C6) - Flexores secundarios: Supinador largo y corto (nervio radial C5-C6) b. Extensin: - Extensores primarios: Trceps (nervio radial, C7C8). - Extensores secundarios: Ancneo (radial C7-C8) c- Supinacin:- Supinadores primarios: Bceps (nervio musculocutneo, C5-C6) y Supinador corto (nervio radial C6). - Supinadores secundarios: Supinador largo (radial C5-C6). d. Pronacin: - Pronadores primarios: Pronador redondo (nervio mediano C6) y Pronador cuadrado (rama intersea del nervio mediano C8-D1). - Pronadores secundarios: Palmar mayor (mediano C6- C7). 2-Prueba de los reflejos: a. Reflejo bicipital: C5. b. Reflejo del supinador largo: C6. c. Reflejo tricipital: C7. 3- Pruebas de la sensibilidad: La sensibilidad de la articulacin del codo es controlada por cuatro niveles de inervacin: 1. C5: superficie lateral del sensitivas del nervio axilar. brazo, ramas

Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador de pi frente a l. Las dos manos del clnico toman la regin de la articulacin radiocubital proximal formando una circunferencia. El operador sujeta la mano y la mueca del paciente entre el codo y el costado. Las manos de ste introducen un movimiento de traslacin medial y lateral a lo largo del arco de flexin a extensin, y aborda despus la barrera de abduccin o aduccin con movilizaciones sin impulso . Valoracin. Apreciar la resistencia de los movimientos, comparando con el lado opuesto, observando donde existe una posible restriccin de movimiento, si bien tendremos en cuenta que una restriccin en aduccin es ms habitual que a la abduccin. De este modo determinaremos una disfuncin en aduccin,en varo o en lateralidad externa para una prdida de movilidad del antebrazo en abduccin con respecto al brazo y dolor en la parte externa del codo debido a la tensin de los ligamentos lateral externo y anular y una disfuncin en abduccin, en valgo o en lateralidadinterna para una prdida de movilidad en aduccin del antebrazo en relacin con el brazo, dolor en la cara externa del codo debido a un posible pinzamiento del menisco de la radio-humeral o en la regin interna con la puesta en tensin del ligamento lateral interno. Restriccin a la pronacin-supinacin Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el operador de pi frente a l. La mano medial del operador fija el codo del paciente en posicin de flexin de 90. La mano lateral toma la parte distal del antebrazo, la mueca y la mano, con el pulgar del paciente apuntando verticalmente hacia el techo. El operador realiza ahora la supinacin y la pronacin . Valoracin. Valorar la existencia de restriccin para ambos movimientos, comparando con el lado opuesto.

2. C6: parte lateral del antebrazo, ramas sensitivas del nervio musculocutneo. 3. C8: parte medial del braquial cutneo interno. antebrazo, nervio

4. D1: parte medial del brazo, nervio accesorio del braquial cutneo interno. PRUEBAS CLNICAS PARA SOMTICAS DEL CODO DISFUNCIONES

Restriccin a la abduccin-aduccin

Posicin de partida

movimiento entre la cabeza del radio y el cndilo humeral . Prueba de movilidad cabeza radial.

Restriccin a la supinacin Tendremos en cuenta que durante el movimiento de pronacin la cabeza del radio debe ir hacia atrs, mientras que en la supinacin lo hace hacia delante, lo que debe orientarnos en una posible disfuncin de la cabeza radial en anterioridad si observamos una restriccin en la pronacin (la cabeza no se posterioriza) y una disfuncin de la cabeza radial en posterioridad si observamos una restriccin de movimiento en la supinacin (la cabeza no se anterioriza). Tambin en este movimiento valoraremos una posible disfuncin en rotacin interna(19) si existe una prdida de la movilidad del antebrazo en relacin con el brazo en rotacin externa o una disfuncin en rotacin externa si hay una prdida de movilidad del antebrazo en relacin con el brazo en rotacin interna, que son disfunciones que se producen por espasmos musculares y para su correccin no se utilizan tcnicas con thrust, sino que se emplean tcnicas de energa muscular. Palpacin de la movilidad de la cabeza radial.

Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla con los antebrazos en supinacin. El paciente flexiona los codos y los trae delante del pecho manteniendo juntos los bordes internos de los antebrazos y las manos. Ahora el paciente intenta extender los codos manteniendo los antebrazos juntos Valoracin. Se descubre disfuncin si se produce pronacin del antebrazo durante la extensin del codo. Prueba Deslizamiento anterior del radio.

Procedimiento. Paciente sentado sobre la camilla, con el codo flexionado a 90. El operador, de pi frente al paciente, palpa con la mano lateral la cabeza del radio en la articulacin hmero-radial, con el dedo ndice por detrs y el pulgar por delante. La mano medial del operador toma la parte distal del cbito y radio e introduce supinacin y pronacin. Valoracin. Se compara con el lado opuesto. Cuando existe disfuncin, se aprecia asimetra de

Procedimiento. El lado cubital del antebrazo del paciente est sobre la mesa de tratamiento, con el

brazo en abduccin. La articulacin est en reposo. Con una mano proximal el clnico toma el cbito del paciente desde el lado cubital y lo fija contra el apoyo. La otra mano del examinador toma el radio del paciente desde el lado posterior y anterior, inmediatamente lateral a la interlnea articular, y lo mueve en sentido ventral. El dedo pulgar del clnico palpa la interlnea articular. Valoracin. Determinar la capacidad de deslizamiento anterior de la cabeza del radio. Si sta no se produjese, hablaramos de una disfuncin en posterioridad de la cabeza radial por la prdida de movilidad del radio en relacin con el hmero hacia adelante o limitacin de la supinacin y la flexin del codo. Prueba Deslizamiento posterior del radio.

Deslizamiento

hmero-cubital(8).

Procedimiento. El lado cubital del antebrazo del paciente est sobre la mesa de tratamiento, con el brazo en abduccin. La articulacin est en reposo. Con una mano proximal el clnico toma el cbito del paciente desde el lado cubital y lo fija contra el apoyo. La otra mano del examinador toma el radio del paciente desde el lado posterior y anterior, inmediatamente lateral a la interlnea articular, y lo mueve en sentido dorsal. El dedo pulgar del clnico palpa la interlnea articular. Valoracin. Determinar la capacidad de deslizamiento posterior de la cabeza del radio. Si sta no se produjese, hablaramos de una disfuncin en anterioridad de la cabeza radial. As, la clnica de la lesin vendra dada por una prdida de movilidad del radio en relacin con el hmero hacia atrs, con limitacin de la pronacin, y limitacin y dolor a la extensin del codo y a la flexoextensin de mueca .

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino con el codo en una flexin variable (mximo de 90) y el antebrazo descansando en el hombro del terapeuta. ste, sentado al lado del paciente mirando hacia la cabeza, tendr que fijar el brazo en direccin craneal, colocando la mano distal en la parte distal y dorsal del brazo del paciente, abarcndolo con la membrana interdigital y situarse sobre el trceps braquial. La mano proximal se coloca en la parte ventral y proximal del antebrazo del paciente. Tambin es posible una fijacin con la mano proximal en la zona del bceps, tal y como indica la figura (fig. 25). Manteniendo la puesta en tensin, movilizar oscilando suave y rtmicamente en direccin perpendicular al eje longitudinal del antebrazo. Nota: Esta maniobra est tambin descrita en decbito lateral consiguiendo as una fijacin adicional del brazo. Valoracin. Valoraremos la cantidad y calidad del movimiento, as como la sensacin terminal. PRUEBAS CLNICAS PARA PATOLOGA DE CODO PRUEBAS PARA EPICONDILITIS Objetivo: Poner de manifiesto la presencia de inflamacin en los tendones de la musculatura epicondlea. Prueba de la silla (chair test)

Procedimiento. Se pide al paciente que levante una silla; durante esta accin el brazo debe estar en extensin y el antebrazo en pronacin Valoracin. La aparicin o el aumento de las molestias en el epicndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis. Prueba de Bowden

Valoracin. La aparicin de dolor intenso en el epicndilo lateral y en la parte radial de la musculatura extensora es muy indicativa de epicondilitis lateral. Variante. Con el paciente sentado y el antebrazo pronado y apoyado en la camilla. El examinador frente al sujeto fija el codo con una mano y con la mano libre resiste la extensin y la desviacin radial de la mueca aplicando selectivamente la oposicin sobre el tercer metacarpiano (segundo radial) y sobre la falange proximal del tercer dedo (extensor comn de los dedos)

Procedimiento. Se pide al paciente que efecte una presin determinada hasta 30 mm Hg sobre el manguito de un esfigmomanmetro, mientras el clnico intenta simultneamente mantener una presin sobre el manguito (fig. 27). Valoracin. La aparicin y el incremento de las molestias en la zona del epicndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis. Prueba de Thomson (signo del codo del tenista)

Prueba de Mill.

Procedimiento. Se pide al paciente que con la mano en ligera extensin dorsal, cierre el puo con fuerza y extienda el codo. Con una mano, el clnico fija la articulacin de la mueca del paciente por la cara ventral mientras con la otra sujeta el puo. El paciente debe continuar la extensin de la mano venciendo la oposicin del clnico, quien intenta hacer presin para flexionar el puo (en posicin de extensin dorsal) venciendo la oposicin del enfermo .

Procedimiento. La exploracin se efecta con el paciente en bipedestacin, con el brazo en ligera pronacin, la articulacin de la mano en extensin

dorsal y el codo flexionado. Con una mano, el clnico sujeta la articulacin del codo y sita la otra en sentido lateral a la parte distal del antebrazo del paciente, rodendolo. Se pide entonces al paciente que efecte una supinacin del antebrazo y venza la oposicin que el clnico realiza con su mano. Valoracin. La aparicin de dolor en el epicndilo lateral y/o en la musculatura extensora lateral indica epicondilitis .

Prueba de Mills Procedimiento. El paciente se encuentra sentado y el examinador de pi al lado de ste. Con la mano distal, el clnico prona el antebrazo y flexiona los dedos y la mueca del paciente, llevando el hombro en rotacin interna hasta la horizontal. La mano proximal asegura con el pulgar la extensin del codo, necesaria para el estiramiento de la musculatura epicondlea (fig. 32) Valoracin. La aparicin de dolor a lo largo de la regin epicondlea es un hallazgo positivo que indica inflamacin de los tendones de la zona. La presencia de dolor es debida a la elongacin de la musculatura afecta, la epicondlea, y es importante no perder el contacto con la zona del epicndilo para poder valorar la tensin muscular y localizar con exactitud el origen del dolor. Esta misma posicin ser la de partida para efectuar la manipulacin del mismo nombre.

Valoracin. La pronacin y la flexin de la articulacin de la mano constituyen una gran carga para los tendones de la musculatura extensora del antebrazo en el epicndilo lateral. La aparicin de dolor durante estos movimientos en la zona del epicndilo lateral y/o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis. Como consecuencia de un atrapamiento del nervio mediano puede aparecer dolor y parestesia, ya que el nervio queda bajo presin a lo largo de su recorrido a travs de los msculos pronadores. Prueba de Cozen.

Prueba de movimiento de sobrecarga Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico palpa el epicndilo lateral, mientras el paciente flexiona las articulaciones de la mano y del codo con un movimiento fluido, efecta una pronacin del antebrazo y extiende nuevamente la del codo.

Procedimiento. La exploracin debe efectuarse con el paciente en sedestacin. El clnico fija con una

mano la articulacin del codo y coloca la otra encima del puo, que se encuentra en extensin dorsal. Se pide al paciente que realice una extensin dorsal de la mano venciendo la oposicin del clnico, mientras el explorador intenta efectuar una flexin de la mano del enfermo venciendo la oposicin de ste . Valoracin. La presencia de dolor localizado en el epicndilo lateral del hmero o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis. PRUEBAS PARA EPITOCLETIS Objetivo: Comprobar la existencia de patologa tendinosa insercional en la epitrclea humeral. Valoracin. Un dolor localizado en la epitrclea humeral es un hallazgo positivo que indica inflamacin localizada. El dolor es debido al estiramiento de la musculatura epitroclear. La flexin dorsal tambin puede efectuarse de un modo brusco, golpeando la palma de la mano. Una movilizacin en valgo de codo en flexin de 15 tambin provocara dolor en caso de lesin. Prueba de Cozen invertida Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico palpa con una mano el epicndilo medial y coloca la otra sobre la articulacin de la mueca del paciente, que se encuentra en supinacin. El paciente intenta flexionar la mano (extendida) venciendo la oposicin que ofrece la mano del clnico. Valoracin. La musculatura flexora de la mano y el msculo pronador redondo tienen su origen en el epicndilo medial. La aparicin de un dolor agudo y punzante en el epicndilo medial indica epicondilitis medial

Prueba n1 Procedimiento. El paciente se encuentra sentado con el codo en extensin completa y el antebrazo en supinacin. El examinador frente al sujeto, fija con una mano el codo y sita la otra en la palma de la mano del paciente. As, partiendo de una posicin de flexin dorsal de la mueca, el examinador resiste su flexin palmar y la pronacin del antebrazo

Valoracin. La aparicin de dolor localizado en la regin epitroclear es un hallazgo positivo que indica inflamacin de los tendones de la zona. Los msculos que se afectan con ms frecuencia son el pronador redondo y el palmar mayor. Prueba n2 Procedimiento. El paciente se encuentra sentado igual que la prueba anterior con el codo en extensin completa y el antebrazo en supinacin. El examinador frente al sujeto, con una mano en la cara posterior del codo y la otra sobre la palma de la mano. Ahora, partiendo de una extensin completa del codo, se realiza una flexin dorsal pasiva.

En esta prueba es especialmente importante estabilizar el codo; ya que de otro modo un movimiento forzado de retirada o una pronacin podran intensificar un sndrome de atrapamiento en

la zona de la musculatura pronadora (sndrome del pronador). Signo del codo de golfista Procedimiento. El paciente flexiona el codo y efecta una flexin palmar de la mano. El clnico sujeta con una mano la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia del clnico (fig. 39). Valoracin. La aparicin del dolor en el epicndilo medial indica una epicondilopata (codo del golfista). Prueba de extensin sobre el antebrazo Procedimiento. El paciente, que se encuentra en sedestacin, flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinacin. El clnico sujeta la parte distal del antebrazo del enfermo, quien intenta extender el brazo por la articulacin del codo venciendo la oposicin del clnico. Valoracin. La aparicin de dolor en el epicndilo medial y en la musculatura flexora del antebrazo indica una epicondilitis medial. PRUEBAS DEL SNDROME DE ATRAPAMIENTO Signo de Tinel para el Nervio CubitalIndica un sndrome del surco del nervio cubital o neuropata de ste(16).

son las causas ms habituales de la neuropata cubital. La aparicin de descarga elctrica o parestesias en el antebrazo o el brazo durante la percusin del surco del nervio cubital sugiere una alteracin del nervio por presin. En esta prueba debe tenerse en cuenta que un golpe no muy fuerte del nervio (aunque no haya alteracin alguna) tambin ocasiona dolor. Asimismo, la percusin repetida del nervio puede comportar una alteracin. El signo de Tinel positivo verdadero nunca es doloroso; si hay dolor asociado al ligero golpeteo se trata de un neuroma. Aparece a las 4-6 semanas de la lesin. Su validez se limita a aquellas parestesias asociadas con ramas nerviosas en crecimiento, muy sensible a percusiones ligeras y lejanas al rea en que se encuentra el nervio lesionado o reparado. La sensacin de corriente elctrica se debe al estado de regeneracin de las clulas cilndricas jvenes. El punto ms distal con sensacin anormal representa el lmite de la regeneracin nerviosa; permite, por tanto, valorar el progreso de la reparacin. Prueba de flexin del codo Indica un sndrome del surco del nervio cubital. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin, flexionando las articulaciones del codo y de la mano. Esta posicin debe mantenerse durante 5 minutos. Valoracin. El nervio cubital discurre a travs del tnel cubital, constituido por los ligamentos colaterales cubitales y el msculo flexor cubital del carpo. En la posicin descrita se produce una distensin mxima del nervio cubital. La aparicin de parestesias a lo largo del recorrido del nervio indica una neuropata. Si el resultado de la prueba es positivo debe efectuarse una exploracin neurofisiolgica (neurografa-electromiografa). Signo de Tinel para el Nervio Mediano( Indica neuropata del nervio mediano o el denominado sndrome del pronador redondo(16).

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacin. El clnico sujeta el brazo del enfermo y golpea suavemente con el martillo de los reflejos o con el dedo ndice(de la mano libre sobre el surco del nervio cubital (canal epitrocleo-olecraniano Valoracin. El nervio cubital discurre por un surco seo detrs del epicndilo medial. Debido a su situacin relativamente superficial a menudo aparecen trastornos del nervio por presin. Las heridas, las distensiones, las inflamaciones, las cicatrizaciones o una alteracin por presin crnica

Procedimiento. Se coloca la mueca en extensin y se realizan percusiones sobre el nervio a la altura del desfiladero carpiano o en la zona del pronador redondo en extensin y supinacin de la mano. Valoracin. Si las percusiones provocan dolor o parestesias en la mano el signo es positivo. El pronador redondo tiene dos haces a travs de los cuales pasa el nervio mediano y tras un traumatismo repetido el msculo puede espamarse y provocar la irritacin del nervio.

Maniobra de compresin del Pronador Redondo Evidencia una neuropata del nervio mediano.

Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacin. El clnico palpa con una mano y distalmente al epicndilo lateral el surco radial del msculo extensor radial largo del carpo (primer radial externo) y con la otra se opone a la pronacin y supinacin activas . Valoracin. Un dolor constante a la presin en el surco muscular, o bien que se agudiza durante la pronacin o supinacin en la parte proximal y radial del antebrazo indica una comprensin del ramo profundo del nervio radial en msculo supinador (el ramo profundo del nervio radial atraviesa el msculo). El punto de dolor a la presin se encuentra ms ventral que el punto doloroso de la epicondilitis lateral tpica. La molestia a la presin del nervio puede estar causada por cambios en los tejidos musculares, por fracturas de la cabeza del radio o por tumores de partes blandas. A la impotencia funcional para la extensin del dedo medio en la articulacin metacarpofalngica subyace una parlisis del msculo extensor de los dedos, inervado por el ramo profundo del nervio radial. http://www.efisioterapia.net/articulos/exploracionfisica-y-pruebas-clinicas-patologia-codo

fig. 41 Man. de compresin del pronador redondo Procedimiento. Se coloca al paciente sentado con el codo en ligera flexin, de unos 20, y el antebrazo en posicin neutra de pronacin y supinacin. El clnico frente a ste, con una mano sostiene el codo y con la otra agarra la mano del paciente. El sujeto trata de extender y pronar el antebrazo contra la resistencia que le ofrece e examinador. Valoracin. El hallazgo es positivo si existe sensacin parestsica a lo largo del trayecto del nervio mediano a su paso por antebrazo y mano. Otra maniobra de provocacin consiste en la oposicin a la pronacin y a la flexin palmar de la mueca. La solucin quirrgica para la descompresin del nervio, estimada en ltimo caso, suele albergar buenos resultados. Prueba de compresin del msculo supinado Indica una alteracin del ramo profundo del nervio radial.