A W FABER CASTELL PERUANA S A ANEXO N 1 Vigencia: Desde 01/ 06 / 2013 al 01 / 06 / 2014 TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) 1.

- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE

PLAN DE SALUD BAS

Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventiva promocinales, de recuperacin de la salud y emergencias incluidasen el Anexo 1del Decreto Supremo 0009-97-SA, como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada. El Listado de capa Simple est disponible en el anexo 1. 2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud. 3.- SUMAS ASEGURADAS 4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS ATENCIN AMBULATORIA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja San Jos Reao RED 1 Suiza Lab Limatambo Sede Minka Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa) RED DE PROV. Carita Feliz (Piura) 1 Hospital Privado del Per (Piura) Good Hope San Miguel Arcangel Montefiori Mundo Salud S/. 21 COBERTURA OBLIGATORIA COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AO ILIMITADA S/. 500,000
Copago S/.

Limatambo (San Juan de Limatambo Lurigancho) Hospital Metropolitano (Chiclayo) Max Salud (Chiclayo) Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Clnica Sanchez Ferrer (Trujillo) Clnica Beln (Piura)
Copago S/.

S/. 21

Otras Clnicas en Provincias. * Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria contratada con Rmac CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1 Lima RED PROPIA al Rimac Medicina General 411-1111 para Lima (servicio Pediatra 24 horas)

Por el Norte: Comas - Independencia - Los Olivos Pro - Puente Piedra - Carabayllo - hasta la altura del Km 30 de la Panamericana Norte. Por el Sur: Hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa El Salvador Por el Este: Hasta Chosica Por el Oeste: La Punta Callao S/. 40

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1 Lima RED PROPIA Cardiologa al Rimac 411-1111 para Geriatra Lima (servicio Dermatologa 24 horas) Gastroenterologa Trujillo Medicina General Pediatra Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la altura Km 21 Panamericana Norte Por el Sur: Villa El Salvador Por el Este: Chaclacayo Por el Oeste: La Punta Callao Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora Por el Sur: Moche Por el Este: El Porvenir y Laredo Por el Oeste: Victor Larco Arequipa Medicina General Pediatra Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca Por el Norte: Urbanizacin Santa Mara del Pinar Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalacin S/. 25 Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla Por el Oeste: Av. Prolongacin Grau cdra 35 Por el Norte: Arco Tica Tica. Por el Sur: San Jronimo Por el Este: Av. Circunvalacin. S/. 25 S/. 25 S/. 50
Copago S/.

S/. 25

RED PROPIA Piura al Rimac Medicina General (0800) 41-111 (Servicio de Pediatra Lun a Sab de 8 a 20 hrs.) Cusco Medicina General Pediatra

Por el Oeste: Huancaro Por el Norte: Huambocancha. Cajamarca Por el Oeste: Pachacutec. Medicina General Por el Este: Laguna Seca. Pediatra Por el Sur: Cruz Blanca. S/. 25 Por el Sur Este: Los Eucaliptos. Por el Sur oeste: La planta elctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco) (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias)

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRNICAS
Copago S/.

Asma

Diabetes***

Dislipidemia

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crnicos (hipertensos, diabticos tipo 2, asmticos bronquiales y dislipidmicos), cuyo objetivo es empoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacolgico, guas mdicas y exmenes auxiliares definidos, fundamentados en Guas Mdicas Internacionales, evaluaciones mdicas al ingreso y controles peridicos . Este programa cuenta con el beneficio de consultas mdicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario laboral o si prefiere podr recibir las consultas en el proveedor.** El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar al paciente, involucrando a su familia y haciendo nfasis en el cambio de estilos de vida. Tambin brindamos orientacin nutricional y podolgica en caso sea necesario.* Sin No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exmenes auxiliares ni Copago medicamentos fuera del programa.

* Orientacin Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabticos y Hipertensin*** dislipidmicos y la atencin de PODOLOGA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor. C. Internacional - Medicentro San Borja C. Internacional - Lima C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - Medicentro El Polo Policlnico de la UDEP - Piura
*** Se brindar atencin solo para estos dignosticos.

Asoc. Civil Selva Amaznica - Iquitos ***

ATENCIN ODONTOLGICA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Sonrisa Total - C. Sonrisa Total - C. Internacional Sonrisa Total - C. Internacional Medicentro San Borja Internacional - Lima Medicentro San Isidro Red Odontolgica 1 Stella Maris CERDENT* Clnica dental Pasco C.R.O.E. Clnica San Pablo - Surco

Copago S/.

S/. 20 Jara y Grados inversiones dentales Jockey Salud

Otros Centros Odontolgicos de Lima Otros Centros odontolgicos de Provincias afiliadas

Red Centro Odontolgico Americano* Centro Dental San Jose* Odontocenter Odontolgica 2

S/. 25

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucursales de Lima y Provincia El beneficio odontolgico cubre los siguientes procedimientos odontolgicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxis (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrn o equivalentes, solo una vez al ao), 3) Restauraciones que colocacin de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples (extracciones dentales) 6) Apicectomas Pulpectomas 8) Pulpotomas. 9) Fluorizacin y colocacin de sellantes en nios menores de 12 aos. Se cubre resinas en piezas dentales posteriores

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN OFTALMOLGICA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Oftalmic Service ptima Visin Agudeza Visual, TG Laser presin ocular y Arbrayss Oftalmosalud Oftalmica fondo de ojo Instituto Oftalmolgico Wong Confia Inst. Oftalmolgico (Una vez al ao,solo via Otros Centros Oftalmolgicos en Provincias credito) Red ambulatoria Red Ambulatoria del plan base. TG Laser Oftalmic Service ptima Visin Arbrayss Oftalmosalud Oftalmica MCULA Visual Center Omnia Vision Red Confia Inst. Oftalmolgico Oftalmolgica 1 Instituto Oftalmolgico Wong Oculaser Centro de Microciruga y Lser S.A.C Otros Centros Oftalmolgicos en Provincias Red Opeluce Futuro Visin Oftalmolgica 2 ATENCIN HOSPITALARIA Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Limatambo (San Juan de Limatambo Limatambo Sede Minka Lurigancho) RED 1 San Miguel Arcangel Mundo Salud Montefiori Good Hope Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa) RED DE PROV. Carita Feliz (Piura) 1 Hospital Privado del Per (Piura) * Se brinda atencin solo para cirugas ATENCIN MATERNIDAD Parto natural y/o mltiple, control pre-natal y post-natal. Limatambo Good Hope RED 1 Suiza Lab(a) Limatambo Sede Minka Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa) RED DE PROV. Carita Feliz (Piura) 1 Hospital Privado del Per (Piura) (a) Solo atenciones ambulatorias. San Miguel Arcangel Limatambo (SJ de Lurigancho) Hospital Metropolitano (Chiclayo) Max Salud (Chiclayo) Otras Clnicas en Provincias. Montefiori Mundo Salud San Jos Reao Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Clnica Sanchez Ferrer (Trujillo) Clnica Beln (Piura) Sin Copago
Copago S/. Copago S/.

Sin Copago

Como Amb

S/. 17

Instituto Peruano de la Visin

S/. 25
Copago S/.

Sin Copago

Hospital Metropolitano (Chiclayo) Max Salud (Chiclayo) Otras Clnicas en Provincias.

Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Clnica Sanchez Ferrer (Trujillo) Clnica Beln (Piura)

Sin Copago

Sin Copago

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN MATERNIDAD Control de nio sano* Limatambo RED 1 Suiza Lab(a) Limatambo Sede Minka ATENCIN MATERNIDAD Control de nio sano* Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa) RED DE PROV. Carita Feliz (Piura) 1 Hospital Privado del Per (Piura) Hospital Metropolitano (Chiclayo) Max Salud (Chiclayo) Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Clnica Sanchez Ferrer (Trujillo) Sin Copago Good Hope San Miguel Arcangel Limatambo (SJ de Lurigancho) Montefiori Mundo Salud San Jos Reao
Copago S/. Copago S/.

Sin Copago

Otras Clnicas en Clnica Beln (Piura) Provincias. *Solo hasta el 1er ao de edad una atencin al mes; (a) Solo atenciones ambulatorias. ATENCIN MATERNIDAD Cesrea, aborto No provocado y complicaciones Limatambo RED 1 Suiza Lab(a) Limatambo Sede Minka Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa) RED DE PROV. Clnica Sanchez Ferrer (Trujillo) 1 Hospital Privado del Per (Piura) a) Solo atenciones ambulatorias. Good Hope San Miguel Arcangel Limatambo (SJ de Lurigancho) Hospital Metropolitano (Chiclayo) Max Salud (Chiclayo) Otras Clnicas en Provincias. Montefiori Mundo Salud San Jos Reao Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Carita Feliz (Piura) Clnica Beln (Piura) Sin Copago Sin Copago
Copago S/.

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA
Copago S/.

- Atenciones de Emergencia, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores. - Se entiende como emergencia toda condicin repentina e inesperada que requiere atencin y procedimientos quirrgicos y/o mdicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado. - La determinacin de la condicin de emergencia es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin bajo responsabilidad. - Una vez concluida la atencin en el Servicio de Emergencia y si el paciente requiere al Rimac 411- continuar el tratamiento ya sea en Hospitalizacin o es referido a un servicio de Atencin Ambulatoria aplicarn los deducibles y coaseguros respectivos. 1111 para Lima Sin Por el Norte: Hasta Ancn Copago al Rimac Servicio de Ambulancia en Lima2: Por el Sur: Hasta Villa El Salvador (0800) 41-111 Por el Este: Hasta Chosica para Provincias Por el Oeste: La Punta Callao Servicio de Ambulancia en Arequipa: Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca

Reembolso1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta mximo 90 das, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atencin inicial y Continuidad de solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de una Emergencia Emergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Ciruga Ambulatorias derivadas del Accidental accidente que provoc la Emergencia. Ambulatoria (Cubre: controles ambulatorios, exmenes de laboratorio de control, exmenes radiolgicos de control, sesin de terapia fsica, retiro de puntos y retiro de yeso).

Sin Copago

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. (2) Sujeto a disponibilidad de proveedor. TRANSPORTE POR EVACUACIN1
Copago S/.

Cobertura de los gastos por traslado nicamente cuando por una emergencia el paciente Ambulancia, tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompaante cuando el Sin Avin Nacional paciente es menor de edad. Copago (Comercial) Va de transporte determinada por auditora mdica de Rimac. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Incluye al titular, derechohabientes e hijos mayores a 18 aos de acuerdo al programa preventivo (ver anexo) Limatambo (San Isidro) Educacin para C. Internacional - Lima C. Internacional - Medicentro San Isidro Stella Maris la Salud, Suiza Lab Evaluacin y C. Internacional - Medicentro San Borja Control de C. Internacional - San Borja* Medex** San Judas Tadeo** Riesgos por Clnica San Pablo (Surco) Jockey Salud Clnica Centenario edad/sexo, Vesalio Centro de vacunacin Clinica Javier Prado* Inmunizaciones Red afiliada de Prevencin (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor)
Copago S/.

Sin Copago

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Incluye al titular, derechohabientes e hijos mayores a 18 aos de acuerdo al programa preventivo (ver anexo) Medicin de la C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Stella Maris vista con Medex** Suiza Lab entrega de Limatambo (San Isidro) medida *** C. Internacional - Medicentro San Borja *Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de salud **No cubre inmunizaciones *** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Red de clnicas afiliadas al plan base. Organizacin de Salud Intercontinental - OSI, Clnica de la Columna, Rehmed Home Consulta mdica Terapia Fsica y terapia fsica Red de clnicas afiliadas al plan base. Organizacin de Salud Intercontinental - OSI, Clnica de la Columna, Rehmed Home NUTRICIONISTA A DOMICILIO *
Copago S/.

Sin Copago

Copago S/.

como amb S/. 34 como amb Sin Copago

Copago S/.

Consulta nutricional inicial por persona Consulta nutricional seguimiento por persona * No Incluye exmenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS Solo con fines Este beneficio es exclusivo para los siguientes dignsticos : Distona Cervical, teraputicos. Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral

Para solicitar el servicio comunicarse con al Rimac 411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.)

Las atenciones sern programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado (excepto los das feriados y los das no laborables). rea de accin: Norte: Km. 20 Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) Distrito Ventanilla. Nor Este: Km. 14.5 Av. Tpac Amaru Sur: Km. 20 Km. 60 Panamericana Sur Este: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo. S/. 70 S/. 50
Copago S/.

como amb/ Hosp

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) TERAPIA BIOLGICA
Copago S/.

Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biolgicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo va delivery.
OFTALMOLGICA REUMATOLGICA GASTRO INTESTINAL OTRAS ENFERMEDADES

Membrana Neovascular por Degeneracin macular asociada a la edad (tipo hmeda). Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psorisica, Espondilitis Anquilosante y Psoriasis en placas. Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa. Asma *, Infarto al Corazn, Esclerosis multiple, Osteoporosis**.

como amb/ hosp como amb/ hosp

* Sern candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos: 1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mnima de 1 ao y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su mdico del programa. 2) Pacientes de 12 aos o ms en quienes los sntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoide inhalados. 3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos 4) Contar con una medicin basal de Ig E srica para definir la dosis a administrar 5) Administracin del frmaco en centro indicado por Rimac. ** Slo para mujeres postmenopusicas con Osteoporosis documentada por Densitometra sea y que luego de 1 ao de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolucin favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirn bifosfonatos de manera paralela. ENFERMEDADES CONGNITAS La cobertura de enfermedades congnitas es para nios cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 das (calendarios) de nacido. Clnicas afiliadas al plan base
Copago S/.

CREDITO

como amb/ hosp

Copago S/.

SALUD MENTAL * Diagnsticos de Capa Simple y los siguientes de Capa Compleja: Ansiedad, depresin, estress, alcoholsmo, esquizofrenia, farmacodependencia, consejeria, psicolgica, etc. Consulta Clnica Internacional - Sede Lima Psiquitrica Consulta Clnica Internacional - Sede Lima Psicolgica (*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalizacin ni atencin de emergencia PRTESIS QUIRRGICA CRDITO Hasta Cobertura por prtesis quirrgicas internas , excluye prtesis dentales S/.20,000 Red de Centros afiliados al Plan Base PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del sptimo mes de gestacin Clnica Internacional - Lima Clnica Montefiori Limatambo (San Juan de Lurigancho) Centros Psicoprofilaxis en Provincias San Miguel Arcangel Servicios Pre-natal Clnica Centenario Stella Maris Mundo Salud Clnica Good Hope Limatambo

S/. 83 S/. 36

Copago S/.

Sin Copago
Copago S/.

Sin C. Internacional - San Borja Copago

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ONCOLOGA (cobertura por Cncer) ATENCIN ONCOLGICA Oncocare, C. Internacional - San Borja, Clnica Internacional - Lima, Instituto Oncolgico Miraflores, Oncocenter**, Clnica Javier Prado, El Golf Oncologa ambulatoria Consultas mdicas especializadas, Quimioterapia Exmenes, procedimientos mdicos especiales C. Internacional - San Borja, Clnica Internacional - Lima, Instituto Oncolgico Miraflores, Oncologa Clnica Javier Prado, El Golf hospitalaria y de Consultas mdicas especializadas, Quimioterapia, Cirugas y hospitalizacin emergencia Exmenes, procedimientos mdicos especiales Radioterapia Ciruga Oncolgica Imagenologa Petscan C. Internacional - San Borja,Radioncologa, Centro Radioterapia Lima Clnica Internacional - Lima, C. Internacional - San Borja, Instituto Oncolgico Miraflores, Clnica Javier Prado, El Golf C. Internacional - San Borja, RESOMASA, Clnica Internacional - Lima, Instituto Oncolgico Miraflores, Clnica Javier Prado, El Golf Centro de diagnstico Pet CT Per
1 Exclusivamente va delivery a domicilio y solamente para los tipos de cncer y estadio clnico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA2) y de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del NCCN3 y NCI4 vigentes al momento de la atencin . Inclye:

Copago S/.

Sin Copago

Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago

Terapia Biolgica en Cancer

Sin Copago

Factores Estimulantes de Colonias. Anticuerpos Monoclonales,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiognicos.

Solicitar el servicio en Al Rimac llamando al 411-1111, 2 www.fda.gov, 3 www.nccn.org, 4 www.cancer.gov ** Solo atenciones ambulatorias para diagnsticos oncolgicos. OTRAS CLNICAS PARA ATENCIN ONCOLGICA Oncologa ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Ciruga Oncolgica, Imagenologa Clnicas afiliadas al plan base en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Via Crdito Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Va credito red de Centros afiliados al Plan Base. Sin Copago
Copago S/. Copago S/.

Como amb / hosp

Copago S/.

DESASTRES NATURALES Cubre gastos mdicos de curacin y/o tratamiento mdico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo mximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperacin total del mismo, el que

contados desde la fecha del evento o hasta la recuperacin total del mismo, el que Crdito hasta S/. ocurra primero. Este beneficio se dar mientras se mantenga la calidad de afiliado en el 280,000 por plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional. Red de persona Centros afiliados al Plan Base. *No podrn hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberacin del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuacin

Como amb / hosp

PLAN DE SALUD BAS TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) PERIODO DE LATENCIA En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la prdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mnimo de 5 meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos durante los 3 aos precedentes al cese o suspensin perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones mdicas de capa simple hasta 06 meses, a travs de Rimac EPS y prestaciones mdicas de capa compleja hasta 12 meses a travs de ESSALUD, a razn de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportacin. En caso de hacer uso de En caso de la cobertura de latencia, podras presentar tu certificado de latencia emitido por RIMAC o desempleo o presentar tu DNI. suspensin de No incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos labores con registro SUNASA. La atencin se brindar a travs de Clinica Internacional (sede principal y Medicentros), Clnica Bellavista (Antes San Jos Reao), Limatambo sede San Isidro, Limatambo sede San Juan de Lurigancho, Montefiori, clnicas afiliadas en provincias a excepcin de las siguientes clinicas: Arequipa (Arequipa), San Miguel (Piura), Ana Sthal (Iquitos), Del Pacfico (Chiclayo), Peruano Americana (Trujillo) y Clnica Ortega (Huancayo)
Copago S/.

como amb/ hosp.

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. Orientacin Medica Telefnica (24 horas)

Al RIMAC es una exclusiva central de Asistencia Telefnica, diseada especialmente para atender a los asegurados de Rimac las 24 horas del da, los 365 das del ao. Para comunicarse, solo tiene que llamar a los telfonos adjuntos y nuestro personal lo atender para solucionar o aliviar su emergencia: En Lima: En Provincias: Central de Consultas La Central de Consultas va 4113000 opcin 1 y el correo atencionalcliente@rimac.com.pe brindan solucin consultas por los siguientes motivos: Informacin en coberturas y vigencias, procedimientos, Status de Status del Reembolsos, Status de Cartas de garanta y Registro de Reclamos 7.- INFORMACIN REGLAMENTARIA 411-1111 0800 41111 slo desde telfono fijo 01 411-111 cualquier tipo de telfono

Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes legales ( cnyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a travs de la central de consultas 411-3000 (Opcin 1) para Lima y (01) 411-3000 (Opcin 1) para Provincias. Tambin puede escribirnos al Correo Electrnico: atencionalcliente@rimac.com.pe o acercarse a cualquiera de nuestras oficinas. Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS

PLAN DE SALUD BASE

preventivas, 0009-97-SA, as Trabajo de olencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada.

prestaciones no de salud. implique la

ILIMITADA S/. 500,000

Cubierto al

95%

90%

Cubierto al

100%

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

100%

100%

100%

100%

100%

nciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias)

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

Cubierto al

90%

90%

Profilaxis general que incluye Apicectomas 7)

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

Como Amb

95%

85%
Cubierto al

95%

95%

Cubierto al

100%

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PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

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100%

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PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

100%

a S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas

Cubierto al

100%

Cubierto al

100%

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

Cubierto al

como amb 100% como amb 90%

Cubierto al

a Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) Distrito

100% 100%
Cubierto al

como amb/ Hosp

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

camentos biolgicos aprobados por la FDA y que cumplan las como amb/ hosp como amb/ hosp

a permanencia mnima de 1 ao y con cumplimiento mayor al 80% de

s respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides

sis documentada por Densitometra sea y que luego de 1 ao de

Cubierto al

como amb/ hosp

Cubierto al

100% 100%

Cubierto al

100%
Cubierto al

100%

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

100%

100%

100% 100% 100% 100%

100%

Cubierto al

100%
Cubierto al

Como amb / hosp

Cubierto al

Como amb / hosp

PLAN DE SALUD BASE

Cubierto al

como amb/ hosp.

elefnica, diseada especialmente para atender a los asegurados Para comunicarse, solo tiene que llamar a los telfonos adjuntos y

solucin a las emisin,

de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus oncubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en

derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite (Opcin 1) para nico: atencionalcliente@rimac.com.pe o acercarse a cualquiera de

gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses ado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis

ANEXO N 2 A W FABER CASTELL PERUANA S A PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) 1.- COBERTURA Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este ser en adicin al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base. 2.- SUMA ASEGURADA 3.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS ATENCIN AMBULATORIA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos C. Internacional - Medicentro San C. Internacional Borja Medicentro El Polo RED 2 C. Internacional - Medicentro Huaraz Clnica Internacional - Lima El Golf RED 3 San Judas Tadeo Maison de Sante (Lima) Vesalio Arequipa (Arequipa) Ricardo Palma CNorte C. Internacional Medicentro San Isidro Ricardo Palma Plaza Lima Sur Cayetano Heredia Maison de Sante (Chorrillos) Stella Maris Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) S/. 25 90% S/. 21 95% COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AO PLAN BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL ILIMITADO ILIMITADO
Copago S/. Cubierto al

Medex C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) San Juan Bautista Santa Maria del Sur San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo)

RED DE PROV. 2 Del Pacfico ( Chiclayo)

S/. 17 S/. 21

90% 90%

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias S/. 21 95% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN ODONTOLGICA Reembolsos 1 Reembolso1 Lima Reembolsos 2 Reembolso en Provincias Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Segn tarifario de Rimac EPS. No se cubre consulta Odontolgica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac ATENCIN OFTALMOLGICA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Red Red ambulatoria plan adicional 1. Oftalmolgica Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias
1

Copago S/.

Cubierto al

S/. 34 S/. 20

80% 90%

Copago S/.

Cubierto al

Como amb S/. 21 S/. 21

Como amb 90% 95%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN HOSPITALARIA Atencin en Clnicas RED 2 Clnica Internacional - Lima El Golf C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) San Juan Bautista Arequipa (Arequipa) RED DE PROV. Del Pacfico ( Chiclayo) 2 Clnica Ortega (Huancayo) RED 3 San Jos Reao Cayetano Heredia Vesalio Maison de Sante (Chorrillos) Stella Maris Sin Copago Sin Copago 100%
Copago S/. Cubierto al

98%

Maison de Sante (Lima) San Miguel (Piura) Ana Sthal (Iquitos) Peruano Americana (Trujillo)

Sin Copago

95% 90% 95%

Sin Copago Sin Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia ATENCIN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.50,000* CREDITO Atencin en el Per al Beneficio mximo del plan Contratado (por hospitalizacin)
Copago S/.

Cubierto al

Sin 100% Copago * En el caso de renovacin la cobertura empezar nuevamente aunque exista algn afiliado hospitalizado, por lo tanto se cobrar coaseguro hospitalario. ATENCIN MATERNIDAD Parto natural y/o mltiple, control pre-natal y post-natal. C. Internacional - Medicentro San C. Internacional Borja(a) Medicentro El Polo(a) RED 2 C. Internacional - Medicentro Huaraz(a) Ricardo Palma Sede Lima Sur (a) El Golf RED 3 C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) San Juan Bautista Medex (a) Arequipa (Arequipa) RED DE PROV. 2 Del Pacfico ( Chiclayo) Maison de Sante (Lima) Maison de Sante (Chorrillos) Santa Maria del Sur (a) Vesalio San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% 100% 100% San Judas Tadeo(a) Cayetano Heredia Stella Maris Sin Copago 100% Clnica Internacional Lima C. Internacional Medicentro San Isidro(a) Ricardo Palma Cnorte (a) Sin Copago 100%
Copago S/. Cubierto al

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias

(a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN MATERNIDAD Control de nio sano* C. Internacional - Medicentro San C. Internacional Borja(a) Medicentro El Polo(a) RED 2 C. Internacional - Medicentro Huaraz(a) Ricardo Palma Sede Lima Sur (a) El Golf RED 3 C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) San Juan Bautista Medex (a) Arequipa (Arequipa) RED DE PROV. 2 Del Pacfico ( Chiclayo) Maison de Sante (Lima) Maison de Sante (Chorrillos) Santa Maria del Sur (a) Vesalio San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% San Judas Tadeo(a) Cayetano Heredia Stella Maris Sin Copago 100% Clnica Internacional Lima C. Internacional Medicentro San Isidro(a) Ricardo Palma Cnorte (a) Sin Copago 100%
Copago S/. Cubierto al

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias

100% 100%

*Solo hasta el 1er ao de edad una atencin al mes; (a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN MATERNIDAD Cesrea, aborto No provocado y complicaciones C. Internacional - Medicentro San C. Internacional Borja(a) Medicentro El Polo(a) RED 2 C. Internacional - Medicentro Huaraz(a) Ricardo Palma Sede Lima Sur (a) El Golf RED 3 C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) San Juan Bautista Medex (a) Arequipa (Arequipa) RED DE PROV. 2 Peruano Americana (Trujillo) Maison de Sante (Lima) Maison de Sante (Chorrillos) Santa Maria del Sur (a) Vesalio San Miguel (Piura) Del Pacfico (Chiclayo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% San Judas Tadeo(a) Cayetano Heredia Stella Maris Sin Copago 100% Clnica Internacional Lima C. Internacional Medicentro San Isidro(a) Ricardo Palma Cnorte (a) Sin Copago 100%
Copago S/. Cubierto al

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias (a) = Ambulatorio

90% 100%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ENFERMEDADES CONGNITAS La cobertura de enfermedades congnitas es para nios cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 das (calendarios) de nacido. Clnicas afiliadas al plan adicional 1 Reembolsos 1 Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas) Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias
Copago S/. Cubierto al

CREDITO

como amb/ hosp como amb/ hosp

como amb/ hosp como amb/ hosp

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA S/.35,000) Cualquier condicin o malformacin presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de forma asintomtica e inadvertida a lo largo de su vida. Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV) y Comunicacin interauricular del Corazn. (CIA), Quiste Tirogloso No se cubre reembolso
Copago S/. Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

PRTESIS QUIRRGICA Hasta S/.4,500 Cobertura por prtesis quirrgicas internas , excluye prtesis dentales adicionales al Red de Centros afiliados al Plan Adicional 1, reembolso en Provincia Plan Base INDEMNIZACIN POR TRASPLANTE DE RGANOS Trasplante de rgano humano de uno o ms de los siguientes rganos: rin, hgado, corazn, pulmn, pncreas o trasplante de mdula sea, se excluye El trasplante de cualquier otro rgano no nombrado, Partes de rganos, tejidos o clulas La indemnizacin se realizar posterior a la ciruga, siempre y cuando la institucin cuente con certificacin para el procedimiento. Se cubrir solo a nivel nacional.

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago
Copago S/.

100%
Cubierto al

Monto Indemnizatorio S/. 15,000

Sin Copago

100%

MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Red de clnicas afiliadas al plan ad1. Consulta mdica Terapia Fsica y terapia fsica Red de clnicas afiliadas al plan ad1. Reembolsos 1 Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas)
1

Copago S/.

Cubierto al

como amb como amb como amb

como amb como amb como amb

Reembolsos 2 Reembolso en Provincias (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac / Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. / Deber ser realizado por un mdico especialista.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) OTRAS CLNICAS PARA ATENCIN ONCOLGICA
Copago S/. Cubierto al

Oncologa ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Ciruga Oncolgica, Imagenologa Clnicas afiliadas al plan adicional 1 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias Sin Copago Sin Copago 100% 100%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Va credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 1 y reembolso en Provincia 4.- BENEFICIOS ADICIONALES Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan de Salud Base. SEGUNDA OPININ EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL Envo de Historia Clnica, exmenes auxiliares SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR Hasta la renovacin de la pliza. Solo aplica para los Derechohabientes Legales e hijos mayores de 18 aos ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO Servicio de alimentacin gratuita para un acompaante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al da servida por la clnica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncolgico, el servicio ser brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitalizacin no oncolgica el servicio se brindar para pacientes menores de 18 aos y mayores de 60 aos. * El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindar en Lima. El beneficio no aplica para la Clinica Angloamericana y la Clnica Tezza.
Copago S/. Cubierto al Copago S/. Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

Sin Copago
Copago S/.

100%
Cubierto al

Sin Copago
Copago S/.

100%
Cubierto al

Sin Copago

100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN PROVINCIA
Copago S/. Cubierto al

Servicio de alimentacin gratuita para un acompaante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al da servida por la clnica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncolgico, el servicio ser brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitalizacin no oncolgica el servicio se brindar para pacientes Sin menores de 18 aos y mayores de 60 aos. No aplica para la cobertura de maternidad. * El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo), Copago Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa), San Jse (Cusco), Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacfico (Chiclayo), Ana Stahl (Iquitos).

100%

GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE

Copago S/.

Cubierto al

Cubre una enfermera para casos catastrficos sujetos a evaluacin, hasta S/. 5,000. Este beneficio aplica en caso de enfermedad catastrfica y hasta un tope mximo diario sujeto a evaluacin por parte del rea de auditora mdica de RIMAC EPS quien determinar si la enfermedad es considerada como catastrfica. La cantidad de horas de permanencia de la enfermera acompaante y Sin /o la permanencia de la enfermera en el domicilio hasta el alta ser determinada por el mdico Copago tratante. Reembolso en provincia y Lima hasta el monto mximo sealado en el Plan de Salud. Debe presentar los honorarios mdicos de la enfermera que los asisti. HOMEOPATIA Consulta medica (no cubre medicacin) Organizacin de Salud Intercontinental
Copago S/.

100%

Cubierto al

S/. 51

100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ACUPUNTURA Por sesin TRATAMIENTO QUIROPRACTICO Consulta medica (no cubre medicacin) SEPELIO Lima: Plan Funerario PREMIUM Provincia: Plan Funerario PREMIUM Organizacin de Salud Intercontinental Organizacin de Salud Intercontinental
Copago S/. Cubierto al

S/. 41
Copago S/.

100%
Cubierto al

S/. 34
Copago S/.

100%
Cubierto al

Funeraria Jardines de la Paz Funeraria La Molina Funeraria San Isidro Sin (2) Nota: El Servicio incluye: Atad de madera natural al duco, Adornos propios de atad, Carroza de Copago Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado, Preparacin Tanatolgica del fallecido, Trmites en general y Nicho o Sepultura. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Por un mximo de S/.5,000 (Solo va crdito). Enfermedades declaradas epidmicas por el Ministerio de Salud. PLANIFICACIN FAMILIAR (INSERCIN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Solo se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). No se cubre el DIU ni las complicaciones a consecuencia de ste. En clinicas afiliadas al plan. Solo Va crdito TRASLADO DE RESTOS Traslado de restos a nivel nacional por un mximo de S/. 1,500 (va reembolso)
Copago S/.

100%

Cubierto al

Como amb / hosp

Copago S/.

Como amb / hosp

Cubierto al

Como amb / hosp

Copago S/.

Como amb / hosp

Cubierto al

Sin Copago
Copago S/.

100%
Cubierto al

DESAMPARO SUBITO FAMILIAR (POR MUERTE ACCIDENTAL) Por muerte accidental del Titular y cnyuge, los derechohabientes legales recibirn como indemizacin total S/ 5,000.00 RECONSTRUCCIN MAMARIA Slo en caso de una mastectoma radical por cncer. Se cubre el monto de la prtesis interna hasta S/. 3,000 por prtesis

Sin Copago
Copago S/.

100%
Cubierto al

Sin El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncolgico Miraflores, Copago Clinica Internacional San borja y Clnica El Golf. No se cubre reembolso. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.

100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 Orientacin Medica Telefnica (24 horas) Comunquese con la Central de al Rimac 411-1111 para Lima y al Rimac (0800) 41-111 para Provincias Informacin Reglamentaria Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes legales ( cnyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a travs de al Rimac 411-3000 (Opcin 1) para Lima y al Rimac (01) 411-3000 (Opcin 1) para Provincias. Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS.

ANEXO N 3 A W FABER CASTELL PERUANA S A PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) 1.- COBERTURA Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este ser en adicin al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base. 2.- SUMA ASEGURADA COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AO 3.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS ATENCIN AMBULATORIA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos RED 4 RED 5 RED 6 Clnica Providencia Jess del Norte Javier Prado Santa Isabel San Borja San Felipe San Felipe-Sede La Molina Concebir San Gabriel Tezza Especialidades Mdicas San Pablo (Surco) British American Hospital British American Hospital-Sede La Molina Montesur (ginecologa y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnstico oncolgicos) S/. 102 75% S/. 68 80% Ricardo Palma Centenario Peruano Japons Jockey Salud S/. 25 S/. 34 S/. 51 90% 90% 85% PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2 = TOTAL ILIMITADO ILIMITADO
Copago Cubierto S/. al

RED 7

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima y en el Extranjero (a tarifa local hasta S/. 5,000)

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN OFTALMOLGICA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Red Red ambulatoria al plan adicional 2. Oftalmolgica Reembolsos 3 Reembolso1 Lima Monturas Cristales 1 vez cada dos aos. Por reembolso hasta S/ 200.00 1 vez al ao. Por reembolso hasta S/ 200.00 Como amb S/. 102 Sin Copago Como amb 75% 100%
Copago Cubierto S/. al

Sin 100% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN HOSPITALARIA RED 4 RED 5 RED 6 Jess del Norte Centenario Peruano Japons Especialidades Medicas San Pablo (Surco) Ricardo Palma San Felipe Concebir Santa Isabel San Borja Tezza Javier Prado San Gabriel Clnica Providencia
Copago Cubierto S/. al

Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago

90% 90% 90%

RED 7

Clnica Angloamericana Montesur (ginecologa y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnstico oncolgicos)

85%

Sin 75% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima y en el Extranjero (a tarifa local hasta S/. 5,000) ATENCIN MATERNIDAD Parto natural y/o mltiple, control pre-natal y post-natal. Clnica Providencia RED 4 Jess del Norte RED 5 RED 6 Especialidades Medicas Ricardo Palma San Borja San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir Reembolsos 3 Reembolso1 Lima Tezza Javier Prado Santa Isabel Clnica Angloamericana Clnica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur Sin Copago 80% San Pablo (Surco) San Gabriel Centenario Peruano Japons Jockey Salud (a) Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100%
Copago Cubierto S/. al

100% 100%

RED 7

Sin 80% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN MATERNIDAD Control de nio sano* RED 4 RED 5 RED 6 Clnica Providencia Jess del Norte Especialidades Medicas Ricardo Palma San Borja San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir San Gabriel Tezza Javier Prado Santa Isabel San Pablo (Surco) Centenario Peruano Japons Jockey Salud (a) Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% 100% 100%
Copago Cubierto S/. al

RED 7

Clnica Angloamericana Clnica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

100% 100%

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

*Solo hasta el 1er ao de edad una atencin al mes; (a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN MATERNIDAD Cesrea, aborto No provocado y complicaciones RED 4 RED 5 RED 6 RED 7 Clnica Providencia Jess del Norte Especialidades Medicas Ricardo Palma San Borja San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir San Gabriel Tezza Javier Prado Santa Isabel San Pablo (Surco) Centenario Peruano Japons Jockey Salud (a) Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% 100% 90% 80%
Copago Cubierto S/. al

Clnica Angloamericana Clnica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

Sin 80% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima ENFERMEDADES CONGNITAS CREDITO La cobertura de enfermedades congnitas es para nios cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 das (calendarios) de nacido. Clnicas afiliadas al plan adicional 2
Copago Cubierto S/. al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

como como amb/ amb/ hosp hosp (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima PRTESIS QUIRRGICA CRDITO Hasta Cobertura por prtesis quirrgicas internas , excluye prtesis dentales S/.5,000 adicionales al Plan Base y Red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolsos en Lima y Provincia Adic 1 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Consulta mdica y terapia fsica Terapia Fsica Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2.
Copago Cubierto S/. al

Sin Copago

100%

Copago Cubierto S/. al

como amb

como amb

como como amb amb como como Reembolsos 3 Reembolso1 Lima amb amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. / Deber ser realizado por un mdico especialista. Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2. ONCOLOGA (cobertura por Cncer) ATENCIN ONCOLGICA Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma Consultas mdicas especializadas Oncologa ambulatoria Quimioterapia Exmenes, procedimientos mdicos especiales
Copago Cubierto S/. al

Sin Copago

100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ONCOLOGA (cobertura por Cncer) ATENCIN ONCOLGICA Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma Oncologa Consultas mdicas especializadas, Quimioterapia hospitalaria y de emergencia Cirugas y hospitalizacin Exmenes, procedimientos mdicos especiales Radioterapia Ciruga Oncolgica Imagenologa Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma
Copago Cubierto S/. al

Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago

100%

100% 100% 100%

OTRAS CLNICAS PARA ATENCIN ONCOLGICA Otras Clnicas afiliadas al plan adicional 2 en los beneficios ambulatorios y hospitalarios. Reembolsos 3 Reembolso1 en Lima

Copago Cubierto S/. al

Oncologa ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Ciruga Oncolgica, Imagenologa Sin Copago 100%

Sin 80% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Oncologa ambulatoria, hospitalaria Como Como Clnica San Felipe Amb / Amb / Hosp Hosp ZAPATOS CORRECTIVOS O PLANTILLAS ( HASTA S/. 300)
Copago Cubierto S/. al

Se cubre el costo de zapatos correctivos o plantillas. Cobertura solo Sin va reembolso Lima y Provincias una vez durante la vigencia de la poliza, siempre y cuando exista un Copago incremento en la talla del pie. * No est permitido solicitar ms de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura. AUDFONOS Audifonos una vez de por vida. Bajo reembolso en Lima y Provincias. Hasta S/.800 por audifono. * No est permitido solicitar ms de una vez para acumular el tope de cobertura.

90%

Copago Cubierto S/. al

Sin Copago

100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Va credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolso en Lima Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. Orientacin Medica Telefnica (24 horas) Comunquese con la Central de al Rimac 411-1111 para Lima y al Rimac (0800) 41-111 para Provincias Informacin Reglamentaria Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes legales ( cnyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a travs de al Rimac 411-3000 (Opcin 1) para Lima y al Rimac (01) 411-3000 (Opcin 1) para Provincias. Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS
Copago Cubierto S/. al

Como amb / hosp

Como amb / hosp