Dr.

See King Emilio Quinto Barrera

EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL MANUAL DE TERA IA COGNITIVA

Cola!ora"ore# "e la $re#ente e"i%i&n' Judith Beck. Ph D. Directora. Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin. Filadelfia. Estados Unidos. Dr. Carlos Bergan a. Profesor asociado de Psi!uiatr"a. Universidad de #an Carlos de $uate%ala. &icda. Claudia Esco'edo. Psicolog"a. Universidad (afael &and"var.

Dr. See King Emilio Quinto Barrera ISBN

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Portada) *Un pensa%iento feli + De Dana , -ndr.s /uinto 01 , 2 a3os de edad4.

Dedicado a: Dios. Mis padres. Mi esposa Claudia. Mis hijos Michelle, Andrs y Dana.

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RE(ACIO A LA RIMERA EDICI)N

&a terapia cognitiva ha evolucionado r5pida%ente6 desde las pri%eras investigaciones de %i padre 'uscando una terapia para la depresin en los a3os 786 dnde dif"cil%ente i%aginar"a6 el ru%'o !ue to%ar"a la terapia cognitiva para ser 9til en los trastornos de ansiedad6 trastornos de personalidad6 adicciones , trastornos de la ali%entacin. :5s a9n6 hasta los resultados esperan adores de las investigaciones de la eficacia cl"nica de la terapia cognitiva en es!ui ofrenia6 co%o parte de un trata%iento co%'inado. -lgunos autores co%o -. Ellis , :eiche'aun han escrito so're co%o los pensa%ientos pueden tener influencia so're las e%ociones , e;iste una gran cantidad de li'ros acerca de la deno%inada *Terapia Cognitivo Conductual+. #e de'e enfati ar6 sin e%'argo< !ue la terapia cognitiva de la %anera en !ue -arn Beck la conceptuali a6 tiene su caracter"stica %5s i%portante en ver los trastornos o pro'le%as a trav.s de la conceptuali acin cognitiva6 para conocer !ue t.cnicas ser5n las %5s 9tiles en una persona. = cada trastorno 0depresin o ansiedad4 tiene su propio %odelo cognitivo. -de%5s6 cada d"a !ue pasa6 %5s evidencia cient"fica se a3ade a la gran cantidad de estudios !ue apo,an a la eficacia cl"nica de la terapia cognitiva. El Dr. #ee >ing E%ilio /uinto6 !ui.n ha estado en progra%as de entrena%iento en el Instituto Beck en dos ocasiones< ha escrito este li'ro dirigido a los estudiantes , terapeutas &atinoa%ericanos6 enfati ando la i%portancia de reali ar una conceptuali acin cognitiva antes de aplicar las t.cnicas terap.uticas. En los pri%eros cinco cap"tulos6 reali a una introduccin so're el %odelo cognitivo e instru%entos %u, 9tiles6 co%o la ta'la de pensa%ientos disfuncionales , el diagra%a de conceptuali acin cognitiva. En los siguientes cap"tulos6 nos presenta una visin general so're el %odelo cognitivo , trata%iento de los diversos trastornos co%o la depresin6 las crisis de p5nico6 el trastorno de ansiedad generali ada6 el trastorno o'sesivo co%pulsivo6 %ane?o del suicidio6 las adicciones , ta%'i.n una innovadora revisin 0pro'a'le%ente una de las pri%eras escritas en espa3ol4 so're la terapia cognitiva en es!ui ofrenia. Por 9lti%o a'orda el fin del proceso terap.utico , nos 'rinda algunas gu"as so're el %ane?o de la culpa , co%o o'tener entrena%iento en la terapia cognitiva. Usa varios e?e%plos de pacientes latinoa%ericanos 0$uate%altecos46 lo !ue nos confir%a el hecho de !ue la terapia puede ser adaptada , aplicada a diferentes pacientes. Este li'ro es una prue'a de !ue la terapia cognitiva contin9a creciendo , evolucionando alrededor del %undo6 esto, %u, co%placida de !ue E%ilio

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/uinto lo ha,a escrito , creo !ue ser5 una i%portante contri'ucin al 5%'ito acad.%ico. Dra. Judith Beck Directora Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin 0Filadelfia6 Estados Unidos4

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ROLOGO
En una .poca del desarrollo de la psi!uiatr"a co%o disciplina %.dica en !ue los %odelos 'iolgicos de interpretacin , trata%iento de la enfer%edad predo%inan6 los psicoterapeutas se han visto co%pelidos a for%ular estrategias de trata%iento cu,os resultados sean suscepti'les de evaluarse e%p"rica%ente. Uno de los ca%pos %5s efectivos en este desaf"o ha sido el de la terapia cognitivo conductual6 clara%ente representada por la escuela de Beck en Filadelfia. :elvin #a'shin6 uno de los %5s significados l"deres de la psi!uiatr"a nortea%ericana de los 9lti%os tie%pos6 ha dicho !ue en el 9lti%o cuarto de siglo *la psi!uiatr"a 'asada en la evidencia se hi o %5s fuerte , el trata%iento 'asado en la e;periencia co%en a ser la regla en lugar de la e;cepcin+ 0P5g. @7A24. El enfo!ue cognitivo conductual refle?a esa realidad6 tanto en el 5%'ito nortea%ericano6 co%o en el resto del %undo6 en particular6 la regin latinoa%ericana. (elacionada filosfica%ente con escuelas de pensa%iento griego , del le?ano oriente6 influida por el pensa%iento de Jaspers6 Frankl , :ahone,6 , funda%entada en las teor"as de procesa%iento de la infor%acin por el aparato psicolgico , en el papel refor ador !ue la conducta tiene so're el pensa%iento del individuo6 la terapia cognitiva conductual se dirige esencial%ente a %odificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas , las conductas !ue tales cogniciones generan 0Bright , Beck6 C88@4. :9ltiples estudios 0E?.) Beck6 @DDE< &inehan6 @DDE4 han de%ostrado el cu%pli%iento de la terapia cognitiva conductual con los criterios de un %odelo terap.utico efectivo , 'asado en preceptos cient"ficos6 a sa'er) a4 una teor"a e;haustiva< '4 un adecuado apo,o e%p"rico de las principales hiptesis en !ue

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se funda la teor"a< c4 operativi acin6 tanto de los trastornos co%o de las estrategias para evaluar adecuada%ente los efectos de las intervenciones< , d4 la evidencia e%p"rica suficiente para confir%ar la eficacia de tales intervenciones. Estos avances no de?an lugar a duda so're la utilidad del %odelo cognitivo conductual en el trata%iento de i%portantes no;as psi!ui5tricas !ue a!ue?an a nuestros pacientes. En este li'ro6 E%ilio /uinto6 cu,as referencias co%o ?oven psi!uiatra guate%alteco son 'ien reconocidas6 resu%e6 de una %anera sencilla , did5ctica6 los conceptos %5s i%portantes para orientar al !ue se inicia en el estudio , aplicacin del %odelo cognitivo conductual para el trata%iento de trastornos psi!ui5tricos. E;presados en un lengua?e %u, nuestro , recurriendo a e?e%plos cl"nicos locales6 el autor nos instru,e so're los principales recursos , estrategias con !ue el %odelo cuenta para %odificar las cogniciones pro'le%5ticas de nuestros pacientes , para a,udarles a superar trastornos e%ocionales !ue son seria%ente incapacitantes sin el trata%iento adecuado. &a lectura resulta agrada'le< el contenido6 %u, infor%ativo , 'ien funda%entado , su utilidad es casi previsi'le. Con seguridad6 .sta es una referencia !ue !uerr5n tener en sus 'i'liotecas a!uellos !ue se inician en el tra'a?o cl"nico6 co%o a!uellos !ue tienen la tarea de educar a profesionales ?venes , cu,a e;periencia psicoterap.utica se puede ver enri!uecida por este enfo!ue ,a pro'ado en el 5%'ito psi!ui5trico internacional. $uate%ala6 Fe'rero de C88C Dr. Carlos Bergan a

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INDICE
Introduccin Cap"tulo @ El %odelo cognitivo Cap"tulo C Estructura de la sesin , pensa%ientos auto%5ticos. Cap"tulo E Ta'la de pensa%ientos disfuncionales. Cap"tulo F Diagra%a de conceptuali acin cognitiva. Cap"tulo 2 -spectos de la vulnera'ilidad) #ociotrop"a versus autono%"a. Cap"tulo 7 El %odelo cognitivo en el trata%iento de la depresin. Cap"tulo 1 El %odelo cognitivo en el trata%iento de la ansiedad , el p5nico. Cap"tulo A El %odelo cognitivo en la desesperan a , el suicidio.

INTRODUCCION
&a terapia cognitiva es el resultado de las investigaciones del Dr. -arn Beck para encontrar una terapia efectiva contra la depresin6 !ue partiendo de una 'ase psicoanal"tica6 logr identificar co%o las personas depri%idas presenta'an %5s frecuente%ente pensa%ientos negativos acerca de s" %is%os6 los de%5s , el futuro.

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-parte de la depresin han sido %uchas %5s las aplicaciones !ue se han encontrado , co%pro'ado para la terapia cognitiva. El punto clave !ue diferencia a la terapia cognitiva reestructurativa de Beck de otras terapias lla%adas cognitivo conductuales6 es el entender los trastornos e%ocionales desde una perspectiva cognitiva6 es decir co%o los pensa%ientos , creencias pueden tener influencia so're la conducta6 e%ociones , reacciones corporales de la persona6 en el conte;to de su historia propia. -de%5s de 'asarse en el a!u" , el ahora para %odificar a!uellos pensa%ientos , creencias !ue causen pro'le%as para la persona6 a trav.s de diversas , variadas t.cnicas !ue se individuali an hacia el paciente. Estas terapias han sido las %5s estudiadas actual%ente , est5n apo,adas por %uchos estudios controlados. Co%parada con otras psicoterapias la terapia %ogniti*o es)

:5s estructurada6 con un terapeuta activo !ue ense3a directa%ente las ha'ilidades de defensa , adaptacin. :5s espec"fica. Breve , %e?or tolerada.

:5s apo,ada por estudios grandes6 controlados6 replicados , estandari ados.

- continuacin se enu%eran las t.cnicas !ue han resultado %5s efectivas para los distintos tipos de patolog"a. TRATAMIENTO COGNITIVO ARA TRASTORNOS ES ECI(ICOS (OBIAS E;posicin in vivo al o'?eto f'ico en dosis !ue au%entan siste%5tica%ente. 0Con el o'?etivo de corregir errores del pensa%iento4. Entrena%iento en respuestas ansiol"ticas. :e?or"a r5pida. TRASTORNO DE RESIVO En sesin) Poner a prue'a , !ue'rar los es!ue%as o pensa%ientos r"gidos negativosG Entre sesiones) Progra%ar conductas para reestructurar los pensa%ientos. @8GC8 sesiones %5s segui%iento. TRASTORNO DE ANICO Pro%over la ha'ituacin a las sensaciones auton%icas6 revertir la sensi'ili acin. Hiperventilacin supervisada. Entrena%iento en pensa%ientos contra el p5nico. (e!uiere entrena%iento especiali ado.

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TRASTORNO OBSESIVO COM ULSIVO E;posicin a los disparadores 0suciedad o conta%inacin4 ?unto con la prevencin de respuestas 0evitar lavarse4. AG@A sesiones. (e!uiere entrena%iento especiali ado. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALI+ADA Entrena%iento en rela?acin para dis%inuir la hiperesti%ulacin auton%ica. Entrena%iento en el control de las preocupaciones 0-genda de preocupaciones6 esti%acin de pro'a'ilidades6 etc.4 &a duracin var"a6 usual%ente 7 a @7 sesiones. SINTOMAS (ISICOS RELACIONADOS CON EL ESTR,S - TRASTORNOS ASOCIADOS (espuestas alternas a los pensa%ientos ansiog.nicos. Entrena%iento en rela?acin. INSOMNIO RIMARIO .CONDICIONADO/ Control de est"%ulos. (eacondicionar el pico de sue3o6 de'ilitar la asociacin entre ca%a6 hora de dor%ir , despertar. Irdenar la ar!uitectura del sue3o. TRASTORNO BI OLAR &a Dra. :nica (a%"re De Basco ha desarrollado un progra%a interesante !ue a'arca te%as de psicoeducacin so're la enfer%edad al paciente , sus fa%iliares6 los %edica%entos utili ados6 el reconoci%iento de los patrones de pensa%iento en la depresin6 %an"a , ansiedad6 las estrategias para prevenir las reca"das. TRASTORNOS DE ERSONALIDAD - ROBLEMAS DE RELACIONES INTER ERSONALES CRONICOS. Ca%'iar las conductas , relaciones interpersonales contraproducentes. Enfocarse en un pro'le%a a la ve . Trata%iento de largo pla o 0@ a C a3os4. &a relacin terap.utica es el est"%ulo central para el tra'a?o. &a terapia %5s dif"cil de aprender. DE0AR DE (UMAR (efor a%iento deseado de conducta inco%pati'le con el fu%ar. Control de est"%ulos , aprendi a?e de ha'ilidades conductuales 0asertividad6 rela?acin4. :ane?o de las reca"das. OBRE AD1ERENCIA AL REGIMEN MEDICO El paciente co%o cola'orador. -u%entar la estructura , el refor a%iento. -utocontrol. Tra'a?ar cual!uier aspecto de la relacin %.dico paciente. ESQUI+O(RENIA Es una de las 5reas de %5s estudio en los 9lti%os tie%pos de terapia cognitiva6 con un interesante tra'a?o de la escuela inglesa de >ingdon , Turkington 0@DD24. En este tra'a?o6 se propone un %anual de trata%iento para la diferente sinto%atolog"a en es!ui ofrenia6 co%o alucinaciones6 delirios , s"nto%as negativos6 !ue en

EL MODELO COGNITIVO investigaciones posteriores han tenido resultados satisfactorios en el control de los %is%os6 con una duracin apro;i%ada de trata%iento de C8 sesiones.

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TERA IA COGNITIVA DE ARE0AS - (AMILIAS. Frank Dattilio , Christine Padesk, han escrito algunos li'ros , art"culos so're este te%a6 el cual involucra sesiones individuales , de con?unto6 la ela'oracin de un es!ue%a de fa%ilia o pare?a , %ane?o de aspectos espec"ficos co%o) :ane?o de la ira6 co%unicacin6 patrn de pensa%ientos negativos hacia el cn,ugue , %odificacin de los %is%os. BULIMIA NERVIOSA Desarrollada por el Dr. Fair'urn. Consta de @7 sesiones de terapia.

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CA ITULO 2 EL MODELO COGNITIVO

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:ucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva< a los terapeutas nuevos les i%presiona general%ente las t.cnicas tan precisas , espec"ficas de la %is%a6 sin e%'argo< he%os de afir%ar en pala'ras del fundador de dicha terapia6 el Dr. -aron Beck6 !ue lo !ue real%ente hace a un terapeuta un seguidor de la escuela6 es conceptuar o e;plicar el trastorno a trav.s del %odelo cognitivo. Incluso .sta es una diferencia %a,or de la terapia cognitiva de Beck respecto de la racional e%otiva de -l'ert Ellis6 en la cual ha, un %is%o %odelo de conceptuali ar todos los trastornos , no %odelos diferentes para cada uno6 co%o propone la escuela de Beck. -hora tratare%os de e;a%inar de %anera si%ple el %odelo cognitivo a trav.s de diversas etapas. I. &a percepcin individual de una situacin lleva a pensa%ientos auto%5ticos !ue tienen influencia en nuestras e%ociones. Pensa%ientos auto%5ticos E%ocin.

#ituacin

-s"6 un evento co%9n a diversas personas6 puede desencadenar diferentes e%ociones6 por e?e%plo ante el aviso de una prue'a sorpresa en una clase de alu%nos de secundaria) -lu%no @) Esto, preparado6 he estudiado 0pensa%iento auto%5tico4 llevar5 a la e%ocin de tran!uilidad. -lu%no C) J/u. %ala suerteK #o, un harag5n6 %e ir5 %al. 0P-4 llevar5 a ansiedad. -lu%no E) J:e harta este profesorK #ie%pre nos fastidia 0P-4 llevar5 a la e%ocin de eno?o. II. &os pensa%ientos auto%5ticos no influ,en slo la respuesta e%ocional6 sino ta%'i.n las respuestas conductuales , fisiolgicas. Pensa%iento auto%5tico

E%ocin Conducta (espuesta fisiolgica. -lu%no @) #e sentar5 tran!uila%ente a responder el e;a%en co%o conducta6 su rit%o card"aco no se ver5 acelerado. -lu%no C) -garra te%'lorosa%ente el e;a%en6 apenas puede leer las preguntas6 tiene palpitaciones 0ta!uicardia46 sudoracin6 %areos6 siente !ue le falta el aire. -lu%no E) $olpea el escritorio con su pu3o6 ve furiosa%ente al profesor6 su cara se enro?ece6 su cora n late fuerte%ente. #ituacin III. &a percepcin individual est5 'a?o la influencia de creencias su',acentes. Pensa%ientos auto%5ticos Creencias E%ocin.

#ituacin

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-lu%no C puede tener la creencia de !ue el e;a%en es algo su%a%ente terri'le6 peligroso para .l6 !ue no cuenta con el estudio , las ha'ilidades necesarias para afrontarlo. -lu%no E tiene las creencias de !ue el profesor no de'er"a hacer e;5%enes sorpresa6 especial%ente a .l. ARTICULARIDADES DE LOS ENSAMIENTOS AUTOM3TICOS @. Coe;isten con pensa%ientos !ue son %5s %anifiestos. C. -parecen espont5nea%ente6 no son el resultado de la refle;in o un pensa%iento %otivado. E. Casi nunca son reconocidos6 se reconoce %5s la e%ocin asociada. F. Est5n asociados con e%ociones espec"ficas6 dependiendo de su contenido , significado. 2. -parecen de una for%a 'reve6 casi telegr5fica. 7. Pueden aparecer de for%a ver'al o co%o i%5genes. Por e?e%plo6 ante la ansiedad de ha'lar en p9'lico6 una persona puede tener el pensa%iento ver'al de *Todos se reir5n de %"+ o la i%agen del p9'lico ri.ndose. Esto es de su%a i%portancia a la hora de ense3ar a los pacientes a reconocer sus pensa%ientos auto%5ticos. 1. #on de ordinario aceptados co%o verdad6 sin refle;in o evaluacin6 !ue es precisa%ente una de las t.cnicas de la terapia cognitiva. A. Uno puede aprender a identificar los pensa%ientos auto%5ticos , a evaluarlos acorde a la valide o utilidad de los %is%os. El responder a ellos de una for%a alterna %5s adaptativa usual%ente produce un ca%'io positivo en las e%ociones o el afecto.
RINCI IOS DE LA TERA IA COGNITIVA @. #e 'asa en el %odelo cognitivo) &os pensa%ientos influ,en las e%ociones6 conducta , reacciones corporales. C. Posee las siguientes caracter"sticas) Irientada hacia el presente. &i%itada en tie%po a un n9%ero deter%inado de sesiones. Estructurada. Cola'orativa 0#e le e;plica el %odelo al paciente6 !uien lo acepta4. Educativa. E. (e!uiere los %is%os ingredientes esenciales de las otras psicoterapias6 co%o una 'uena alian a terap.utica , una evaluacin de diagnstico e;tensa. F. &a terapia se deriva , procede de la conceptuali acin del terapeuta6 !ui.n la o'tiene de datos provenientes del paciente. 2. Usa las t.cnicas de resolucin de pro'le%as) (o%pe los pro'le%as %a,ores en unidades %ane?a'les. Identifica los pensa%ientos , creencias en la resolucin de pro'le%as. 7. Usa una variedad de t.cnicas cognitivas) Utili a para identificar los pensa%ientos auto%5ticos e i%5genes el recuerdo6 el ca%'io en las e%ociones , el afecto6 ?uego de roles6 i%aginacin inducida6 etc.4 Usa el descu'ri%iento guiado para encontrar significados 0#i este pensa%iento fuera verdad para ti6 L/u. significar"aM4. Identifica las creencias centrales.

EL MODELO COGNITIVO 1.

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(eestructura los pensa%ientos , creencias disfuncionales 0a trav.s del e%piris%o cola'orativo4. Utili a ta%'i.n6 varias de las t.cnicas conductuales) Control , agenda de las actividades. Tareas asignadas en for%a gradual. E;peri%entos conductuales para poner a prue'a las creencias , pensa%ientos. Jerar!u"a de est"%ulos , e;posicin. (ela?acin.

- continuacin dare%os una e;plicacin , repaso de lo anterior%ente %encionado. El .nfasis se da sie%pre a la conducta , e%ociones actuales6 as" co%o a los procesos conscientes de la infor%acin. #in e%'argo6 se intenta descu'rir las presunciones o creencias *ocultas+ 0reglas o valores del cliente4 !ue predisponen a la depresin6 ra'ia6 ansiedad o consu%o de drogas. Es i%portante para el terapeuta el reconocer !ue cada paciente tiene sus propias presunciones. El a'orda?e terap.utico , las preguntas cognitivas son 9tiles para descu'rir este tipo de presunciones. Ta%'i.n se da i%portancia a los pensa%ientos auto%5ticos o distorsiones cognitivas6 !ue son pensa%ientos espont5neos , conscientes asociadas con los afectos negativos. -lgunas veces estos pensa%ientos auto%5ticos son verdaderos o parcial%ente verdaderos. E?.) - los depri%idos *real%ente+ slo les pasan cosas %alas. &a siguiente ta'la ilustra lo !ue he%os %encionado. DISTORSION COGNITIVA RESUNCION O REGLA INTERVENCION A RO IADA

$ENE(-&IO-CIPN

#i aplica en un caso6 es aplica'le a todos los de%5s. Esto %e pasa sie%pre a %"6 sie%pre %eto las patas en todo.

E;poner la lgica F-&#-. Esta'lecer criterios de si%ilitudes.

-B#T(-CCIIN #E&ECTIQ- &I UNICI /UE I:PI(T#IN &I# F-&&I#6 F(-C-#I#6 ETC.

U#-( &I$IC- P-(IDENTIFIC-( &I# ERITI# /UE #E I&QID-N

PE(#IN-&IO-CIIN

=I #I= (E#PIN#-B&E DE TID-# &-# CI#-# :-&-#6 F-&&I#6 ETC.

U#-( &- TECNIC- DE DE#-T(IBUCIIN.

EL MODELO COGNITIVO $ENE(-&IO-CIIN

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#I H- #IDI QE(D-D EN E& ERPINE( &- F-&#P-#-DI6 #IE:P(E #E(- &I$IC-. E#PECIFIC-( -#I. F-CTI(E# /UE PUED-N INF&UENCI-( E& (E#U&T-DI6 DIFE(ENTE# -& P-#-DI =I #I= E& CENT(I DE &- -TENCIIN DE TIDI#6 E#PECI-&:ENTE CU-NDI H-$I :-& &-# CI#-#. #I= &- C-U#- DE :I# DE#$(-CI-# #IE:P(E H-= /UE PEN#-( &I PEI(. E# &I :S# P(IB-B&E /UE TE P-#E. E#T-B&ECE( C(ITE(II# P-(- DETE(:IN-( CU-NDI E& C&IENTE E# E& FICI DE &- -TENCIIN = T-:BIEN &I# HECHI# P(IB-B&E# /UE C-U#EN :-&-# ERPE(IENCI-#. C-&CU&-( &-# PI#IBI&ID-DE# (E-&E#. ENFIC-(#E EN &EQIDENCI- DE /UE &I PEI( NI P-#. DE:I#T(-( /UE &I# EQENTI#6 PE(#IN-# DEBEN #E( EQ-&U-DI# EN UN CINTINUI.

PE(#IN-&IO-CIIN

C-T-#T(IFE

PEN#-:IENTI DICITI:ICI.

QE( &- $ENTE6 #UCE#I# EN TE(:INI# DE TIDI I N-D-. 0B&-NCI I NE$(I6 BUENI I :-&I4.

#on las presunciones , las creencias personales6 !ue llevan a la persona a sentirse depri%ida6 ansiosa o consu%ir drogas. Esta relacin la pode%os ver ilustrada en la siguiente ta'la.

EL MODELO COGNITIVO

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CREENCIA NUCLEAR O CENTRAL

RESUNCION o REGLAS

ENSAMIENTO AUTOMATICO

Fracaso

#i i%presiono a las personas les gustar.. #i %e llegan a conocer real%ente6 pensar5n !ue so, un perdedor. #i nadie %e a,uda no so'revivir.. No so, capa de %antener%e a %" %is%o. #i no o'tengo afecto constante6 entonces estar. solo. No puedo ser feli por %" %is%o.

#o, despreciado. &es caigo %al.

Qulnera'ilidad

No puedo hacer nada 'ien. #i co%eto un error6 todas las cosas se caer5n. :e va a de?ar. Es horri'le estar solo. #ie%pre estar. solo.

-'andono

Jeffrey Young, en su libro Reinvent tu vi! " re#ono#e los siguientes ti$os !e #reen#i s nu#le res o es%ue& s'

() *b n!ono' L ten!en#i inter$ret rse #o&o solit rio y %ue l s $erson s %ue $re#io se ir+n) ,) Des#onfi n- y buso' L ten!en#i ser sus$i# -, $ens r %ue l s !e&+s $erson s &e $ue!en . #er lg/n ! 0o) 1) Vulner bili! !' L ten!en#i $ens r %ue en #u l%uier &o&ento &e $ue!e o#urrir un # t+strofe &2 o &is seres %ueri!os 3) De$en!en#i ' L ten!en#i inter$ret r !e %ue ne#esito un figur fuerte $ r v li! r &is !e#isiones en l vi! , o sentir&e bien) 4) 5riv #i6n e&o#ion l' L ten!en#i sentir&e no %ueri!o o & !o en &is rel #iones inter$erson les) 7) E8#lusi6n so#i l' L e8$e#t tiv !e sentir&e fuer !e #u l%uier gru$o) 9) I&$erfe##i6n' Inter$ret rse #o&o !efe#tuoso, !:bil, feo) ;) <r # so' Tener l e8$e#t tiv !e %ue l s #os s sie&$re v n s lir & l, in!e$en!iente !el esfuer-o %ue . g , sentirse $er!e!or) =) >ubyug #i6n' *nte$oner los !eseos !e los !e&+s, /n #ost !e los $ro$ios) Lo . #e l $erson $ r evit r #ul$ bili! ! o g n r #e$t #i6n) (?) Nor& s in l# n- bles' E8$e#t tiv !el $erfe##ionis&o e8tre&o) O l s #os s s len $erfe#t s o est+n & l) >e tiene l in#lin #i6n $oner &u#. ten#i6n los errores y &ini&i- r el logro !e los #iertos) (() Gr n!iosi! !' Ten!en#i est r #entr !o en uno &is&o) Difi#ult ! $ r ver los senti&ientos !e los !e&+s) L e8$e#t tiv !e obtener gr tifi# #i6n in&e!i t , es !e#ir %ue l s #os s s lg n sin un & yor esfuer-o)
&a terapia cognitiva conductual es su%a%ente a%plia en t.cnicas6 un 'uen terapeuta no utili a el a'orda?e de *receta+ o las %is%as t.cnicas con cada paciente o enfer%edad6 las individuali a en 'ase al diagra%a de conceptuali acin cognitiva. -un!ue uno puede aprender las t.cnicas en los li'ros6 nada ree%pla a una pr5ctica

EL MODELO COGNITIVO supervisada. - continuacin presenta%os un resu%en de las principales t.cnicas utili adas.

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EL MODELO COGNITIVO TECNICAS CONDUCTUALES

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EL MODELO COGNITIVO TECNICA E0EM LO

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:ET-# CINDUCTU-&E#

Especificar las conductas !ue el paciente desea %odificar. E?.) N9%ero de %inutos de un e?ercicio6 lavado de %anos6 tareas. Confrontar un est"%ulo te%ido. E?.) El paciente o'sesivo co%pulsivo se a'stiene de lavarse las %anos luego de tocar 'asura. Una lista de los o'?etos o situaciones %5s te%idas para ser usadas en la e;posicin. E?.) El cliente hace una lista hace una lista de las situaciones %enos te%idas a la %5s te%idas. a. Dirigiese a una entrevista '. estar sentado en la sala de espera c. Entrevistarse. El terapeuta de%uestra la respuesta deseada. E?.) De%ostrar una respuesta asertiva6 luego el cliente i%ita. El cliente copia la respuesta del terapeuta. E?.) Copiar la respuesta de una persona asertiva pidiendo un au%ento de sueldo. #e practica en la sesin co%o se co%portar5 el cliente afuera de la terapia

ERPI#ICIIN

JE(-(/UI- DE E#TI:U&I#T(E#PUE#T-

:IDE&-:IENTI

I:IT-CIIN

P(-CTIC-# DE CINDUCT-

ENT(EN-:IENTI EN (E&-J-CIIN

(ela?acin de grupos %usculares en secuencia6 i%aginar lugares rela?antes6 respiraciones lentas. Che!uear las actividades diarias , calificarlas so're la 'ase del placer6 control6 ansiedad6 triste a6 te%or , otros senti%ientos o sensaciones. Planear , reali ar actividades !ue se espera produ can placer o control. E?.) #ituaciones en las cuales antes el individuo se sent"a 'ien6 de la %enos dif"cil a la %5s dif"cil.

-$END- DE -CTIQID-DE#

-CTIQID-DE# $(-DU-D-#

EL MODELO COGNITIVO ENT(EN-:IENTI EN -#E(TIQID-D

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ENT(EN-:IENTI EN CI:UNIC-CIPN

Instrucciones de c%o reali ar peticiones leg"ti%as para au%entar el placer o la autoesti%a. #e 'asa en el principio de !ue es i%posi'le co%portarse de %anera afir%ativa , ser pasivo a la ve . E?.) El terapeuta educa al paciente so're la co%unicacin no agresiva.

ENT(EN-:IENTI EN E#CUCH-( -CTIQ-:ENTE

Unfasis en co%o utili ar las preguntas6 repeticin o parafrasear6 especificar , validar. Utili ar refor a%ientos concretos con uno %is%o para au%entar las conductas deseadas. E?.) (eco%pensarse con un dulce o postre6 luego de ha'lar asertiva%ente con una co%pa3era de tra'a?o.

-UTI((ECI:PEN#-

TECNICAS COGNITIVAS IDENTIFIC-( &I# PEN#-:IENTI# NE$-TIQI# El cliente controla los pensa%ientos !ue est5n asociados con depresin6 ansiedad e ira. E?.) :e siento %5s triste cuando pienso !ue nadie %e va a !uerer.

C-&IFIC-( E& $(-DI DE C(EENCI- EN E& PEN#-:IENTI = &- E:ICIIN -#ICI-DCIN E& :I#:I6

Despu.s de !ue el paciente identifica los senti%ientos negativos 0triste a6 ira6 frustracin46 se indican los pensa%ientos asociados con dichos senti%ientos. &uego se califica de 8 a @88 !ue tan triste se siente , cuanto cree en el pensa%iento negativo. El paciente clasifica el pensa%iento de acorde a la distorsin cognitiva e?e%plificada por el pensa%iento. Es identificar las eti!uetas6 co%o el Todo o Nada6 Personali acin6 etc.

C-TE$I(IO-( E& PEN#-:IENTI NE$-TIQI

DE#CEN#I QE(TIC-& L/u. significar"a si el pensa%iento fuera verdadM Esta t.cnica es 9til para descu'rir creencias nucleares o centrales.

El terapeuta pregunta) #i tu pensa%iento fuera real6 L/u. significar"a para tiM LPor !u. ser"a un pro'le%aM L/u. pasar"aM #e reali an las preguntas por cada respuesta dada. E?.) #i no te corresponden la invitacin a salir6 usted dice !ue no es atractivo. L/u. pasar"a si no fuera atractivoM

EL MODELO COGNITIVO LCUS& E# &- P(E#UNCIIN I (E$&-M

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El terapeuta e;a%ina las reglas inconscientes del paciente6 los *si+ o *de'o+. #i a alguien le caigo %al6 entonces so, un desagrada'le.

LCU-&E# #IN &I# CI#TI# = BENEFICII# #e pide al cliente !ue liste las venta?as , DE& PEN#-:IENTIM desventa?as del pensa%iento para s" %is%o , lo divida en @88 puntos entre venta?as , desventa?as. Esto a,uda a la %otivacin del cliente para ca%'iar el pensa%iento. LCUS& E# &- EQIDENCI-M 0Prue'a de la realidad4. El cliente lista la evidencia !ue apo,a , refuta el pensa%iento. Es decir las prue'as de !ue el pensa%iento es falso o verdadero.

CI&IC-( E& EQENTI EN PE(#PECTIQ0Prue'a del continuo4.

#e pide al cliente !ue e;a%ine el evento a lo largo de un continuo6 de cero a cien. L/u. pasar"a si el evento ocurreM L/u. podr"a ser peor6 %e?or o igual en consecuenciaM L/u. todav"a podr"a ,o hacer a9n si ocurre el eventoM #e pregunta al cliente LUsted aplica el %is%o est5ndar a los de%5sM LPor !u. noM

E#T-ND-( DIB&E

CINT(-((E#T-( E& PEN#-:IENTI

El terapeuta , el paciente to%an roles en el cu5l el paciente se le pide !ue argu%ente en contra de su %is%o pensa%iento negativo. #e pueden ca%'iar los roles

-NS&I#I# FUNCIIN-& I &I$ICI

L#aca el cliente conclusiones !ue son li'res de garant"aM E?.) L#i pierdo el e;a%en6 so, un desastreM

EL MODELO COGNITIVO F-&T- DE INFI(:-CIIN

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LEl cliente tiene toda la infor%acin necesaria para sacar sus conclusionesM E?.) El paciente tiene dolor a'do%inal , conclu,e !ue tiene apendicitis. LUn doctor le puede orientar al respectoM #e le pide al cliente !ue e;a%ine tantas causas alternas , consecuencias co%o sea posi'le6 especial%ente las %enos negativas. /ue 'us!ue la %e?or %anera de ver la situacin.

(E#PUE#T- -&TE(N-

(E#I&UCIIN DE P(IB&E:-#

Deter%inar el pro'le%a6 las %etas6 los %edios6 la infor%acin6 ha'ilidades , acciones relevantes. L/u. planes puede to%ar el cliente para resolver el pro'le%aM

-CEPT-CIPN

LHa, alguna realidad !ue el paciente puede aprender a aceptar6 %5s !ue tratar de ca%'iarla o pelear con ellaM E?.) Pacientes con c5ncer ter%inal6 !ue se niegan a la realidad de la %uerte persistente%ente.

EL MODELO COGNITIVO

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CA ITULO 4 ESTRUCTURA DE LA SESION ENSAMIENTOS AUTOMATICOS.

Para evocar los pensa%ientos auto%5ticos en los pacientes6 e;isten dos preguntas '5sicas !ue pueden hacerse)

EL MODELO COGNITIVO

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L/u. pas por su %enteM L/u. es lo !ue le %olesta %5s de esta situacinM
Para identificar los pensa%ientos auto%5ticos) @. Hacer la pregunta cuando sea evidente un ca%'io o au%ente una e%ocin o afecto durante la sesin. C. Hacer recordar al paciente una situacin deter%inada !ue ha,a causado un ca%'io e%ocional , hacer la pregunta '5sica. E. #i es necesario6 usar la i%aginacin para descri'ir una situacin espec"fica en detalle 0co%o si pasara en el presente4 , hacer la pregunta. Por e?e%plo6 pode%os pedirle a un paciente con ansiedad ante un e;a%en6 !ue se i%agine !ue va ca%ino al %is%o6 se sienta en el escritorio , lo reci'e< L/u. pasa por su %ente ahoraM F. #e puede utili ar ta%'i.n el ?uego de roles6 para recrear una interaccin espec"fica , hacer la pregunta '5sica. Por e?e%plo6 a un %uchacho con ansiedad ante su ?efe6 se le puede pedir !ue si%ule !ue el terapeuta es el ?efe al cual de'e pedir un au%ento. Incluso es posi'le ta%'i.n6 invertir los roles o papeles. Nota' E# im$ortante re%or"ar 5ue un $en#amiento autom6ti%o $ue"e tomar la 7orma "e un enun%ia"o *er!al o la "e una imagen. ara aumentar la "e#tre8a en el re%ono%imiento "e lo# mi#mo#9 e# re%omen"a!le tratar "e i"enti7i%ar lo# $ro$io# en #itua%ione# "etermina"a# : anotarlo#. Itras preguntas !ue pueden dirigirse son) @. L/u. esta'a pensando en ese %o%ento precisoM 2. LPiensa en VVVVVVVVVVVVVVVV o enVVVVVVVVVVVVVVVVVM 0Darle opciones4. E. L/u. significa esta situacin para ustedM F. LEsta'as pensando enVVVVVVVVVVM 0El terapeuta %enciona una opcin !ue es total%ente contraria a la esperada4. - continuacin dare%os un e?e%plo de la t.cnica de descenso vertical para identificar las creencias6 reglas o presunciones. T) Cuando su esposa le lla% la atencin por no a,udar a vestir a los ni3os6 L/u. pas por su %enteM P) Ella %e fastidia. T) LEsto !ue significar"a para usted si fuera verdadM P) Ella sie%pre trata de controlar%e6 T) El !ue sie%pre trate de controlarlo L/u. significa para ustedM P) /ue %e trata de do%inar6 !ue no de'er"a hacerlo. T) Esto L/u. significaM P) #i %e do%ina6 !uedar. sin poder. T) = esto... L/u. significar"a para ustedM P) /uedar. d.'il6 vulnera'le6 sin poder. En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnera'ilidad , la regla) #i so, do%inado6 entonces no tendr. poder. #e pueden utili ar algunas variaciones a la pregunta '5sica) #i esto fuera verdad... L/u. es lo %alo deVVVVVVVVM LCu5l es la peor parte acerca deVVVVVVVVM L= !u. siVVVVVVVVVM L/u. significado tiene para ustedM

Cogniciones a evaluar.

EL MODELO COGNITIVO

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&os tipos son interpretaciones6 eti!uetas6 significados6 predicciones6 %e%orias selectivas6 i%5genes6 percepciones6 pensa%ientos dirigidos a uno %is%o6 atri'uciones de por !u. las cosas pasan6 presunciones6 creencias6 conclusiones , focos de atencin.

Niveles de las cogniciones.

1. en#amiento# autom6ti%o# o im6gene#) El nivel %5s superficial de las cogniciones !ue influ,en nuestras e%ociones , conductas en situaciones deter%inadas. E?e%plos) Situa%i&n 2) Un padre rega3a a sus hi?os. en#amiento' #o, un %al padre por!ue le grit. a %is hi?os. Emo%i&n) Triste a. Situa%i&n 4) Una %uchacha se da cuenta de !ue su a%igo se ha retrasado para la cele'racin de su cu%plea3os. en#amiento) No le i%porto6 ,a !ue no vino te%prano a %i fiesta. Emo%i&n) Triste a. re#un%ione#9 %reen%ia# o regla#' #e %anifiestan usual%ente en for%a gra%atical de condicionales o i%perativos co%o tengo6 de'o6 si pasa tal cosaW entonces. E?e%plos) Situa%i&n 2' &os 'uenos padres nunca gritan a sus hi?os. Situa%i&n 4' #i %e ponen atencin sie%pre6 entonces so, a%ada.
2.

Creen%ia# nu%leare#' Es el nivel %5s profundo de cognicin6 donde usual%ente ter%ina el significado de los pensa%ientos auto%5ticos. En el caso de pro'le%as e%ocionales usual%ente se encuentra un significado en co%9n a los pensa%ientos relacionados con la e%ocin disfuncional. E?e%plos) Situa%i&n 2' #o, %alo. 0I%perfeccin4 Situa%i&n 4' No so, !uerida. 0Privacin e%ocional4.
3.

&os terapeutas cognitivos de'en identificar , %ane?ar los tres tipos de niveles de cogniciones. Co%o opcin pri%aria de'e tra'a?arse pri%ero al nivel de los pensa%ientos auto%5ticos6 luego cuando el paciente tiene %a,or destre a en identificar los %is%os , se encuentra %enos sinto%5tico6 tra'a?ar al nivel de las creencias centrales. -l tra'a?ar en ellas6 e;plicar !ue pueden o no corresponder a la verdad6 , o'servar las reacciones ver'ales , no ver'ales. El %odificar .stas 9lti%as causa los ca%'ios de %a,or duracin.

Cue#tionamiento "e lo# $en#amiento# autom6ti%o#.

Esta el con?unto de t.cnicas deno%inadas respuestas alternas6 cu,o o'?etivo es 'uscar %e?ores patrones de pensa%ientos , %5s apegados a la realidad para evitar e%ociones disfuncionales. No es pensar de %anera sie%pre opti%ista o positiva6 sino de %anera realista.
1. Prue'a de la realidad) LCu5l es la evidencia del pensa%iento auto%5tico6 los pro , los contraM LCu5l es la evidencia !ue apo,a esta ideaM LCu5l es la evidencia en contra de esta ideaM 2. LHa, una e;plicacin diferente o alterna a la ideaM 3. Prue'a del continuo) L/u. es lo peor !ue puede pasarM LPodr"a vivir con elloM L/u. es lo %e?or !ue puede pasarM L/u. es lo %5s pro'a'le , real !ue paseM F. L/u. de'er"a hacer acerca de elloM

EL MODELO COGNITIVO

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2. LCu5l es el efecto de creer en %i pensa%iento auto%5ticoM LCu5l ser"a el resultado de ca%'iar este pensa%ientoM 6. Ca%'io de posicin o autodistancia%iento) #i 0No%'re de un a%igo4 estuviera en esta situacin , tuviera este pensa%iento6 L/u. le dir"a ,o a .lM 1. LCu5l es una %anera %5s ra ona'le de ver la situacinM

Estructura de la entrevista terap.utica.

&a terapia cognitiva tiene la caracter"stica de ser alta%ente estructurada6 lo !ue le 'rinda una %a,or o'?etividad en los resultados6 a continuacin presenta%os por orden6 los puntos %5s i%portantes de la entrevista.
1.

2.

3.

=.
5. 6. 7.

C;e5ueo "el 6nimo9 an#ie"a" o lo# #<ntoma#. Es reco%enda'le utili ar escalas o'?etivas o validadas6 el autor reco%ienda las escalas de Beck para depresin , ansiedad 0pueden o'tenerse por %edio de The Ps,chological Corporation6 #an -ntonio6 Te;as46 las escalas de Ha%ilton para ansiedad , depresin. Estas pueden ser llenadas por el paciente !uince %inutos antes de la sesin la noche previa a la %is%a. E#ta!le%er la agen"a. Con los puntos %5s i%portantes en la reunin. En las pri%eras sesiones el terapeuta to%ar5 la iniciativa , pro%over5 !ue el paciente proponga te%as< en las sesiones posteriores se espera una participacin %5s activa del paciente en la ela'oracin de la agenda. Re%or"ar la #e#i&n $re*ia. &os puntos de la agenda6 las tareas6 las escalas o'?etivas. Di#%u#i&n "e lo# $unto# "e la agen"a. Tarea# a#igna"a#. Para ser llevadas a ca'o por el paciente previo a la pr;i%a reunin , !ue van relacionados con los puntos de la agenda. Re#umen. De los puntos tratados en la agenda6 las tareas a reali ar6 en fin de toda la sesin6 para no de?ar nada al aire. Retroalimenta%i&n "e $arte "el $a%iente. -cerca de lo tratado , in!uietudes personales.

&a sesin puede ser dividida en tres partes) Durante la pri%era se reali an los puntos @ a E6 en la segunda el punto F , en la tercera parte , final6 los puntos 2 al 1. #i las sesiones duran F2 %inutos6 la divisin ser"a en tres partes de @2 %inutos< si la sesin dura una hora6 se utili an tres partes de C8 %inutos.

EL MODELO COGNITIVO

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CA ITULO > TABLA DE ENSAMIENTOS DIS(UNCIONALES

EL MODELO COGNITIVO

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Este es uno de los instru%entos %5s utili ados por los terapeutas cognitivos6 ,a !ue es de su%a utilidad para identificar pensa%ientos auto%5ticos , distorsiones cognitivas6 ade%5s de 'rindar un apo,o terap.utico al for%ular respuestas alternas a dichos pensa%ientos. -l ense3ar esta ta'la a los pacientes se reco%ienda practicar pri%ero las pri%eras cuatro colu%nas co%o regla general6 , cuando el paciente alcan a la destre a necesaria< las siguientes colu%nas !ue co%ien an en la respuesta alterna. Es reco%endado6 !ue co%o terapeutas cognitivos6 se utilice la ta'la en los pensa%ientos auto%5ticos de uno %is%o , apli!ue la respuesta alterna6 escri'iendo todo en la ta'la6 para fa%iliari arse con el %odelo cognitivo. -si%is%o6 el de%ostrar esta ta'la a los pacientes con sus e?e%plos de e;periencias recientes. - continuacin presenta%os el e?e%plo de una ta'la. 0I%preso con autori acin del Instituto Beck de Terapia Cognitiva e investigacin4

EL MODELO COGNITIVO

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T AB L A D E PE N SAMIE NT O S D ISF UN CIO N AL E S

Instrucciones: Cuando mi nimo se ponga ms encendido o peor, me preguntar a m mismo Qu pasa por mi mente ahora?, tan pronto sea posible escribir el pensamiento o la imagen en la columna de pensamientos automticos. FEC HA HO RA S IT U A C IO N P E N S A M IE N T O S A U T O M A T IC O S E M O C IO N E S RESP UEST A A LTE RN A R E SU L T A D O

Situaci n: Q u eve ntos o recuerdos me evaron a sentir a emoci n desa!rada" e# Q u se nsaciones $%sicas mo estas tuve# &ensa mie ntos a uto m'ticos: Q u (ensa mie ntos o i m' !e nes (asaron (or mi me nte# ) n * u (orcenta+e cre%a en e as en ese mo me nto# ) mociones: Q u e mocin ,e no+o- ansiedad- triste.a/- tuve en ese mo me nto# Q u ta n inte nsa ,001001 / $ue esa e mocin#

EL MODELO COGNITIVO

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INDICACIONES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADO EMOCIONAL

(espuesta alterna) #e pueden utili ar las siguientes preguntas. LCu5l es la evidencia de !ue el pensa%iento auto%5tico no es verdadM LDe !ue el pensa%iento auto%5tico es verdadM 0Estas dos preguntas se refieren a la prue'a de la realidad4. L#e puede e;plicar de otra %aneraM L/u. es lo peor !ue puede pasarM LPuedo vivir con elloM L/u. es lo %e?or !ue puede pasarM L/u. es lo %5s pro'a'le !ue paseM 0Esta se refiere a la prue'a del continuo6 en la cual se e;plica !ue la vida es un escenario donde pueden pasar cosas %u, %alas o %u, 'uenas6 pero la %a,or"a de veces las cosas pasan en el continuo de los dos e;tre%os4. L/u. efecto %e causa el creer en el pensa%iento auto%5ticoM L/u. efecto podr"a tener el ca%'iar %i pensa%iento al respectoM 0-c5 ca%'ia la intensidad e%ocional6 lo !ue es el resultado e%ocional4. L/u. de'er"a hacer acerca de elloM #i... 0no%'re de un a%igo4 estuviera en esta situacin , tuviera este pensa%iento L/u. le dir"aM 0Es la t.cnica deno%inada ca%'io de posicin o autodistancia%iento6 donde puedo la persona pone distancia entre ella , sus s"nto%as6 para evaluar la situacin de una %anera o'?etiva4. LCu5l es una for%a %5s adecuada de ver esta situacinM Codificar el porcenta?e 08G@88X4 de creencia en la respuesta alterna. (esultado) @. LEn cu5nto creo ahora cada pensa%iento auto%5ticoM C. L/u. e%ocin siento ahoraM L/u. tan intensa es 08G@88X4M E. L/u. har.M L/u. hiceM E0EM LO (e%;a?;ora) &unes por la %a3ana. Situa%i&n' Pensa'a acerca de la evaluacin de %i tra'a?o co%o psicoterapeuta !ue tendr"a al d"a siguiente. en#amiento autom6ti%o' &a fregar.... Har. pro'a'le%ente un %al tra'a?o , %e sacar5n. 0D2X de creencia en la idea4. Emo%ione#' -nsiedad6 nerviosis%o 0D8X de intensidad4 Re#$ue#ta alterna' Esto, utili ando la distorsin de predecir el futuro (espuestas a las preguntas para co%poner la respuesta alterna) @. Cuando co%enc. a evaluar pacientes %e sent"a ine;perto pero nunca %e despidieron por ello 0@88X de creencia4. C. De hecho o'tuve una 'uena evaluacin al final de %i carrera 0@88X de creencia4. E. &o peor !ue podr"a pasar es !ue realice un %al tra'a?o , %e lla%en la atencin6 lo %e?or !ue puede pasar es !ue tenga una e;celente evaluacin en todo , %e den un au%ento. &o %5s real !ue pase es !ue haga un tra'a?o acepta'le 012X4. F. :e esto, alterando6 pero si %e do, cuenta de !ue puedo reali ar un tra'a?o acepta'le %e sentir. %e?or 012X4. 2. Puedo utili ar %is e?ercicios de rela?acin o ir a ca%inar !uince %inutos. 7. #i Claudia estuviera en esta situacin6 le recordar"a a ella !ue es una 'uena terapeuta , aun!ue este nerviosa6 a9n as"6 puede evaluar adecuada%ente a sus pacientes 0@88X4. 1. No tengo !ue hacer un tra'a?o perfecto %a3ana6 slo uno acepta'le. Re#ulta"o' &a creencia en el pensa%iento auto%5tico dis%inu,e a un 28X , la ansiedad a un 78X.

EL MODELO COGNITIVO

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En ocasiones6 es posi'le !ue el paciente no se sienta nada %e?or despu.s de llenar la ta'la de pensa%ientos disfuncionales6 en esos casos6 es conveniente reali ar las siguientes preguntas) LE;a%in. real%ente %is pensa%ientos auto%5ticosM 0Utili ar lista de preguntas !ue %e a,uden a identificar los pensa%ientos6 preguntar%e !ue le dir"a a un a%igo en esta situacin4. LCre"a en la respuesta alternativaM LHa, algo %5s !ue %e pueda a,udar a creer %5s en ellaM L(egate. con la respuesta alternativaM 0#"6 es verdad pero...4 #i lo hice6 escri'ir el ?uego de roles racional , e%otivo. L#i %i pensa%iento fuera verdad6 !ue significar"a para %" o !ue ser"a lo peorM Escri'ir un descenso vertical6 identificando de esta %anera la creencia su',acente , evaluarla. LTuve una i%agen ?unto con la for%a ver'al del pensa%ientoM &uego tra'a?ar en e;a%inar , %odificar dicha i%agen. LTengo otros pensa%ientos auto%5ticos a los cuales no he respondido a9nM LConcierne real%ente al pensa%iento auto%5tico %i respuesta alternativa o slo es una %anera de ver %e?or las cosasM L#o, lo suficiente%ente espec"fico en presentar %i evidencia en contra del pensa%iento auto%5ticoM 0Descri'ir detalles6 no%'res6 lugares6 fechas !ue apo,en la evidencia4. L:e siento un poco %e?orM LEspero %5s alivio del !ue es ra ona'leM

EL MODELO COGNITIVO

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CA ITULO = DIAGRAMA DE CONCE TUALI+ACION COGNITIVA

EL MODELO COGNITIVO No%'re)VVVVVVVVVVVVVVV Diagnstico)VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV Fecha)VVVVVV

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DIAGRAMA DE CONCE TUALI+ACION COGNITIVA

HI#TI(I- (E&EQ-NTE

CREENCI*> N@CLE*RE>

(E$&-#6 C(EENCI-# CINDICIIN-NTE# REGL*> CREENCI*> CONDICION*LE>

5O>ITIV*>

Positivas) Negativas)

NEG*TIV*>

E>TR*TEGI*> COND@CT@*LE>

#ITU-CIIN @ >IT@*CION (

#ITU-CIIN >IT@*CION , C

#ITU-CIIN E1 >IT@*CION

5EN>*MIENTO *@TM)

5EN>*M) *@TOM)

5EN>*M) *@TOM)

>IGNI<IC*DO

>IGNI<IC*DO #I$NIFIC-DI

>IGNI<IC*DO

EMOCION 4367849:

)234536 4367849:

)234536 4367849:

;5S53<3=5:

;5S53<3=5:

;5S53<3=5:

EL MODELO COGNITIVO Co%o ha'"a%os %encionado anterior%ente6 lo !ue hace real%ente a un terapeuta tener la categor"a de *cognitivo+ es e;plicar o co%prender el trastorno a trav.s del %odelo cognitivo6 para lo cual pode%os utili ar el diagra%a de conceptuali acin cognitiva. Este diagra%a se e%pie a a reali ar desde la pri%era sesin , puede ser ca%'iado entre las %is%as6 de acuerdo a la infor%acin !ue reci'i%os por parte del paciente. Co%o reco%endaciones generales)

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@. C. E. F. 2. 7. 1.

Tra'a?ar pri%ero en el nivel de situaciones , pensa%ientos auto%5ticos. Tra'a?ar en las creencias nucleares cuando los s"nto%as han dis%inuido , el paciente ,a es co%petente en tra'a?ar con los pensa%ientos auto%5ticos. -l tra'a?ar con las creencias nucleares6 e;plicar al paciente !ue en algunas situaciones6 estas pueden ser verdaderas , en otras no. I'servar las reacciones ver'ales , no ver'ales del paciente. Para identificar las presunciones6 reglas o creencias nucleares se puede utili ar las siguientes estrategias) Buscar la e;presin de una creencia en un pensa%iento auto%5tico 0Qer flecha en diagra%a cognitivo4. Decir los condicionantes *si... entonces...+ , pedirle al paciente !ue los co%plete6 para identificar presunciones. Buscar directa%ente la regla. Usar la t.cnica de descenso vertical. (econocer un te%a co%9n dentro de varios pensa%ientos auto%5ticos. Preguntarle al paciente6 cu5l cree !ue es su creencia. (evisar un cuestionario de creencias del paciente.

- continuacin se revisar5n dos e?e%plos de pacientes6 con sus respectivos diagra%as de conceptuali acin cognitiva. ACIENTE 2 J6 es un paciente %asculino de CA a3os de edad6 soltero6 ingeniero en siste%as. Qive con sus padres , tres her%anos %5s. #u !ue?a principal fue des%otivacin6 desgano6 p.rdida de inter.s en sus actividades de tres a3os de evolucin6 !ue hac"a un %es ha'"a e%peorado6 hasta el punto de faltar algunas veces al tra'a?o6 no dor%ir 'ien , encontrarse irrita'le con su fa%ilia , novia. En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hi?os6 creci en un a%'iente do%inado por la %adre , un padre %u, tra'a?ador pero ale?ado afectiva%ente de ellos. (ecorda'a !ue en su infancia algunas veces su %adre se e%'orracha'a , pelea'a con el padre< ta%'i.n !ue ella se %anten"a tensa e irrita'le con todos. Ul tuvo un rendi%iento acad.%ico destacado en la escuela6 , %uchos a%igos tanto en la escuela co%o en la colonia donde viv"a. -l co%pletar su carrera universitaria co%en a tra'a?ar en una co%pa3"a grande de co%putadoras6 donde esta'a 'a?o la supervisin de un ?efe corrupto 0!ue ro'a'a los e!uipos4 , e;igente. El paciente %ane?a'a los papeles en orden , ten"a todo al d"a lo !ue e;aspera'a al ?efe por el peligro de ser descu'ierto. El paciente refer"a ha'er tenido dos novias6 la 9lti%a de las cuales era una estudiante universitaria con la !ue se lleva'a 'ien6 pero 9lti%a%ente pensa'a !ue no le !uer"a , se eno?a'a %ucho con ella. #in relaciones se;uales. El paciente tuvo una infancia li're de enfer%edades graves6 creci%iento , desarrollo nor%ales. No ha tenido ninguna co%plicacin %.dica6 !uir9rgica o trau%5tica en la actualidad.

EL MODELO COGNITIVO

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No ha utili ado sustancias6 aparte de ha'er pro'ado alcohol en for%a %u, ocasional , fu%ar 2 cigarrillos a la se%ana. Ha'"a sido evaluado previa%ente por un psi!uiatra !ue le prescri'i Fluo;etina0antidepresivo4. C8 %g al d"a por tres %eses6 luego i%ipra%ina 0antidepresivo4@28 %g por un %es6 luego de lo cual de? de ir a las citas , to%ar el %edica%ento6 ,a !ue no sent"a ninguna %e?or"a. -l paciente se le for%ul un diagnstico de Disti%ia %5s un episodio depresivo %oderadoGgrave. Para llenar el diagra%a de conceptuali acin cognitiva6 se llena pri%ero la %itad inferior del %is%o. #ITU-CIIN @ Fue rega3ado por el ?efe. #ITU-CIIN C #u novia le di?o !ue !uer"a pasar unos d"as fuera de la ciudad6 visitando a los a'uelos #ITU-CIIN E -l llegar del tra'a?o a casa6 su %adre no lo salud6 esta'a viendo televisin.

PEN#-:IENTI -UTI:-TICI Est5 tratando de hacer%e de %enos6 denigrar%e.

PEN#-:IENTI -UTI:-TICI Ella no %e !uiere. No le i%porto

PEN#-:IENTI -UTI:-TICI Nadie %e !uiere. No le i%porto a nadie.

#I$NIFIC-DI No so, a%ado.

#I$NIFIC-DI No so, a%ado

#I$NIFIC-DI No so, a%ado

E:ICIIN Triste a6 cora?e.

E:ICIIN Triste a.

E:ICIIN Triste a.

CINDUCT/uedarse callado. Tra'a?ar %enos.

CINDUCTCINDUCTIrse a acostar a la ca%a. Irse a acostar a la ca%a. -islarse en su cuarto. -islarse en su cuarto. No lla%ar a la novia en tres d"as.

(E-CCIIN FI#II&I$IC-

(E-CCIIN FI#II&I$IC-

(E-CCIIN FI#II&I$IC-

EL MODELO COGNITIVO Ta!uicardia6 sudoracin6 falta de concentracin6 ru'or. Fatiga6 alteracin del sue3o6 dificultad para concentrarse. Fatiga6 alteracin del sue3o6 dificultad para concentrarse.

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Posterior%ente6 con los datos o'tenidos en la historia inicial , las sesiones posteriores6 pode%os llenar la porcin superior del diagra%a6 to%ando en cuenta la relacin lgica !ue e;iste entre el significado de los pensa%ientos auto%5ticos , las creencias nucleares. HI#TI(I- P-#-D- (E&EQ-NTE Padre ale?ado e%ocional%ente. :adre irrita'le6 con e%'riague ocasional6 do%inante. C(EENCI-# NUC&E-(E# No so, a%ado. 0Privacin e%ocional4. P(E#UNCIINE#6 C(EENCI-#6 (E$&-# Positivas) #i las personas %e ponen atencin todo el tie%po6 %e !uieren. Negativas) #i alguien no %e pone atencin6 no %e !uiere. #i alguien %e recha a6 %e sentir. desgraciado. E#T(-TE$I-# CINDUCTU-&E# -islarse.

ACIENTE 4 :6 es una paciente fe%enina de 2A a3os6 viuda6 a%a de casa6 !ue vive con sus dos hi?os solteros !ue tra'a?an , la %antienen econ%ica%ente. &a paciente consulta ,a !ue desde hace dos a3os viene padeciendo de nerviosis%o incontrola'le6 !ue ha sido tratada por diversos %.dicos sin alivio significativo. Dicho nerviosis%o se desarroll despu.s de ha'er sido despedida de su tra'a?o de contadora6 luego de un accidente en la calle6 !ue le caus lesin en una %ano , por lo cual tuvo !ue ser hospitali ada un %es. El nerviosis%o se %anifiesta co%o una sensacin de intran!uilidad6 desesperacin6 en ocasiones sofocacin6 inso%nio , dificultad para concentrarse. #e presenta en for%a constante a lo largo del d"a. En su historia personal6 la paciente proviene de una fa%ilia de E hi?as6 con un padre alcohlico6 con l"%ites r"gidos hacia la fa%ilia6 lo !ue provoca'a rega3os , castigos constantes6 as" co%o a%ena a f"sica de ni3a. Con una %adre su%isa al padre. &a paciente tuvo un rendi%iento pro%edio en la escuela6 lleg a sacar el t"tulo de contadora , desde los C8 a3os ha'"a tra'a?ado en ese oficio. Tuvo C novios6 se cas con el 9lti%o6 un ingeniero de ca%inos con el !ue procre C hi?os6 su relacin con .l afectiva%ente era satisfactoria hasta su %uerte hac"a ,a F a3os. Paciente sin enfer%edades graves en la infancia6 con creci%iento , desarrollo nor%al. Presenta %9ltiples !ue?as corporales6 co%o dolor de ca'e a6 gastritis6 dolor a'do%inal6 tensin %uscular en cuello , espalda. Ha'"a sido operada de la %ano i !uierda luego de una lesin al ser atropellada en la calle por un auto%vil. Nunca ha'"a to%ado alcohol6 fu%ado o utili ado drogas prohi'idas. Ha'"a sido tratada por varios %.dicos !ue le ha'"an prescrito analg.sicos , tran!uili antes 0Dia epa%6 %ida ola%46 sin alivio de los s"nto%as. Fue evaluada por un psiclogo !ui.n durante tres sesiones le ense3 t.cnicas de rela?acin corporal6 !ue no pudo e%plear , de? de asistir a las reuniones.

EL MODELO COGNITIVO &a paciente se le diagnostic un trastorno de ansiedad generali ada , un episodio depresivo leveG%oderado. #ITU-CIIN @ Estando sola en casa. #ITU-CIIN C Estando en una co%ida fa%iliar en casa de su her%ana.

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#ITU-CIIN E Qer sonre"r a unas vecinas en la calle.

PEN#-:IENTI -UTI:-TICI No puedo estar sola6 no puedo aguantar.

PEN#-:IENTI -UTI:-TICI Tengo nervios6 a9n estando con %i fa%ilia.

PEN#-:IENTI -UTI:-TICI LPor !u. no puedo estar feli co%o ellasM

#I$NIFIC-DI Qulnera'ilidad

#I$NIFIC-DI Qulnera'ilidad

#I$NIFIC-DI Qulnera'ilidad

E:ICIIN -nsiedad6 te%or.

E:ICIIN -nsiedad6 triste a.

E:ICIIN Triste a6 clera.

CINDUCT&la%ar frecuente%ente a los hi?os al tra'a?o6 a la cl"nica de su terapeuta.

CINDUCTIrse acostar a la ca%a. -islarse.

CINDUCT-islarse en su cuarto. #eguir pensando , co%par5ndose con otras personas *sanas+

(E-CCIIN FI#II&I$ICTa!uicardia6 sudoracin6 falta de concentracin6 inso%nio6 te%'lor6 tensin %uscular6 dolores.

(E-CCIIN FI#II&I$ICFatiga6 alteracin del sue3o6 dificultad para concentrarse6 te%'lores.

(E-CCIIN FI#II&I$ICTa!uicardia6 ru'or6 te%'lor en %anos , cuerpo6 dificultad para concentrarse6 cansancio.

EL MODELO COGNITIVO = en la parte superior del diagra%a) HI#TI(I- P-#-D- (E&EQ-NTE Padre alcohlico6 estricto6 a%ena ante. :adre su%isa. :uerte de esposo hace F a3os. Despido del tra'a?o hace C a3os. C(EENCI-# NUC&E-(E# Nadie %e puede a,udar esto, desa%parada. 0Qulnera'ilidad4 P(E#UNCIINE#6 C(EENCI-#6 (E$&-# Positivas) #i esto, tran!uila6 sin nada de nervios6 esto, 'ien. Negativas) #i no esto, tran!uila6 esto, %al6 ser5 terri'le.

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E#T(-TE$I-# CINDUCTU-&E# #er dependiente de la co%pa3"a de las de%5s personas6 !ue?arse frecuente%ente de los s"nto%as.

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CA ITULO @ VULNERABILIDAD' SOCIOTRO IA VERSUS AUTONOMIA.

EL MODELO COGNITIVO &a sociotrop"a , la autono%"a han sido descritas por Beck co%o di%ensiones de la personalidad6 en cuanto los aspectos sociales e individuales6 !ue to%an la for%a de disfuncionales , pueden predisponer a la depresin , ansiedad. &as personas sociotrpicas invierten sus energ"as en los interca%'ios sociales positivos , en o'tener a,uda6 apo,o , atencin de otros. -s"6 est5n particular%ente propensos a la depresin o ansiedad6 luego de aconteci%ientos vitales !ue representen una p.rdida del apo,o social.

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&as personas auton%icas se enfocan en la independencia , li'ertad de lo !ue consideren co%o ataduras. Estar"an predispuestos a la ansiedad o depresin en situaciones !ue representen para ellos una dis%inucin en su capacidad de operar de una %anera autodeter%inista6 li're de o'st5culos o interferencias. Co%o !ueriendo %antener el control de todo por sus propios %edios e;clusiva%ente. Butler 0C68884 ha indicado algunos aspectos i%portantes) @. &a sociotrop"a , autono%"a son funciones de la personalidad !ue pueden ca%'iar dependiendo del %edio , el estr.s. -s"6 una persona puede tornarse %5s sociotrpica en situaciones de a'andono por parte de la pare?a afectiva< pero la %is%a persona puede ca%'iar hacia el aspecto auton%ico en la situacin de estar 'a?o la supervisin de un ?efe *%alhu%orado+ en el tra'a?o. C. &as caracter"sticas de %otivacin para cada uno de los dos aspectos6 por e?e%plo en la fase de anhedonia de depresin pro'a'le%ente sea %5s autno%a la persona , en las crisis de angustia o p5nico %5s sociotrpica. E. &a deter%inacin su'?etiva 0por cada persona en individual4 de los aconteci%ientos vitales co%o sociotrpicos o autno%os. F. &os procesos de afiliacin o individualidad !ue pueden proveer proteccin de la depresin. Por e?e%plo6 una persona !ue se concentra %5s en su tra'a?o luego de la p.rdida de un ser !uerido. En los dos casos e?e%plos del cap"tulo anterior6 pode%os o'servar !ue la #e3ora con el diagnstico de -nsiedad $enerali ada 0Caso C46 en el %o%ento actual se encuentra %5s enfocada hacia la sociotrop"a< %ientras !ue el ?oven con diagnstico de depresin 0Caso @4 se encuentra %5s enfocado hacia la autono%"a< en 'ase a ello pode%os deli%itar las tareas , t.cnicas !ue usare%os en el plan terap.utico.

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CA ITULO A EL MODELO COGNITIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA DE RESI)N

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&a terapia cognitiva tiene su aparicin en los estudios de Beck so're la depresin. Desde entonces los estudios controlados !ue de%uestran la efectividad de la terapia cognitiva se han a%pliado a varios trastornos %entales co%o la ansiedad6 es!ui ofrenia6 adicciones , trastornos de personalidad. &a eficacia cl"nica de%ostrada de la terapia cognitiva en el trata%iento de la depresin ha llevado !ue sea una de las terapias %5s utili adas en el trata%iento de este trastorno6 utili 5ndose de %anera individual o co%'inada con %edica%entos antidepresivos. &a terapia cognitiva se 'asa en el principio de !ue nuestras e%ociones6 co%porta%ientos , respuestas corporales est5n 'a?o la influencia de pensa%ientos o interpretaciones !ue tene%os en diversas situaciones. -de%5s estos pensa%ientos est5n 'a?o la influencia de creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida 0es!ue%as4. Un e?e%plo de ello ser"a) #ITU-CIPN) Un a%igo !ue pasa por la calle no %e ve , no %e saluda. -nte esta situacin puedo tener diversas interpretaciones) PEN#-:IENTI @) Esta'a distra"do6 no %e vi. PEN#-:IENTI C) J/u. %alK No %e !uiere saludar. Co%o respuesta e%ocional al pri%er pensa%iento encontrar"a%os un poco de pertur'acin6 pero el segundo pensa%iento nos i%plica frustracin , triste a.

Para entender a la depresin desde un punto de vista cognitivo6 he%os de considerar tres aspectos i%portantes) a. &a tr"ada cognitiva. C. &os es!ue%as o creencias nucleares de la depresin. 3. &as distorsiones cognitivas o errores de pensa%iento predo%inantes. Con%e$to "e tr<a"a %ogniti*a. Consiste en tres patrones de pensa%iento principales !ue inducen al paciente a considerarse a s" %is%o6 su futuro , sus e;periencias de un %odo caracter"stico negativo , !ue van a tener influencia so're la e%ocin 0triste a6 des5ni%o46 conducta 0aisla%iento social6 a'andono del cuidado de s" %is%o6 etc46 , fisiolog"a 0Trastornos del sue3o6 p.rdida o au%ento de peso6 fatiga6 etc4.

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Vi#i&n negati*a a%er%a "e #< mi#mo. 0. #e %ira desgraciado6 torpe6 enfer%o6 con poco valor. E?e%plo) Nadie %e !uiere6 so, feo6 so, %ala persona. 1. -tri'u,e las e;periencias desagrada'les a un defecto su,o. E?e%plo) Es un castigo de Dios por ser tan %ala persona6 tengo tan %ala suerte !ue esto %e pasa6 so, un tonto , %e lo %ere co. C. Cree !ue a causa de estos defectos6 es un in9til , carece de valor. Vi#i&n negati*a "e la# eB$erien%ia#. E. El %undo le hace de%andas e;ageradas o le presenta o'st5culos insalva'les. E?e%plo) Todos en el tra'a?o %e odian6 la vida es insoporta'le para %". F. Interpreta sus interacciones con el %edio en t.r%inos de derrota o frustracin. E?e%plo) Un alu%no !ue no sac @88 en el e;a%en6 pero si lo apro' con 12 puntos6 piensa) *#o, un 'ruto6 no puedo sacar @88 co%o Juan lo sac+. I %i novia %e presta atencin continua%ente6 o est5 pensando en de?ar%e. Vi#i&n negati*a a%er%a "el 7uturo. 5. -nticipa !ue las dificultades o sufri%ientos actuales continuar5n indefinida%ente. E?e%plo) Nunca estar. 'ien6 sie%pre estar. %al6 las cosas cada ve est5n peor. 6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro6 inevita'le%ente sus e;pectativas son de fracaso. E?e%plo) -lguien !ue antes de so%eterse a una entrevista de tra'a?o piensa *:e van a recha ar , %e sentir. hu%illado+. 7. &a visin negativa del futuro puede producir una inhi'icin psico%otora. E?e%plo) #i pienso !ue las cosas no van a %e?orar6 o incluso pueden e%peorar6 para !ue vo, a usar %is energ"as en luchar. A. &os de%5s s"nto%as6 %otivacin6 suicidio6 dependencia hacia los otros , fisiolgicos pueden ser consecuencia de los patrones cognitivos.

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E#5uema# "el $en#amiento "e$re#i*o. &os pensa%ientos tienen significados co%unes !ue responden a las creencias nucleares6 !ue el individuo ha desarrollado por aprendi a?e a lo largo de su vida. &as categor"as de creencias nucleares %5s co%unes en la depresin son del tipo NI -:-DI 0Privacin e%ocional6 a'andono seg9n Jeffre, =oung4 , DE#-:P-(-DI 0Qulnera'ilidad6 i%perfeccin4. 8. El individuo atiende selectiva%ente a est"%ulos espec"ficos 0los !ue se adaptan a sus creencias nucleares de no a%ado o desa%parado46 los co%'ina , conceptuali a la situacin6 en t.r%inos de un pensa%iento negativo. 1. Este patrn de %odelo cognitivo se vuelve cada ve %5s co%9n , se generali a a situaciones %enos relacionadas. Por e?e%plo) Un paciente depri%ido al ser rega3ado por su %adre por!ue no se levanta te%prano puede tener el pensa%iento auto%5tico de *No %e !uiere+ en una situacin con cierto grado de relacin , lgica< pero posterior%ente al pasar el tie%po puede generali ar el pensa%iento auto%5tico de *No %e !uiere+ cuando un a%igo despistado no lo saluda por la calle. Di#tor#ione# %ogniti*a# m6# 7re%uente# en la "e$re#i&n. (epresentan los tipos %5s co%unes de errores de pensa%ientos en la depresin) 1. Inferencia ar'itraria) -delantar deter%inada conclusin en ausencia de evidencia o prue'as reales. E?.) Pensar !ue %i ?efe %e va a despedir del tra'a?o6 cuando nunca he reci'ido una lla%ada de atencin su,a6 ni he de?ado de cu%plir con %is o'ligaciones la'orales. 2. -'straccin selectiva) Centrarse en un detalle a'stra"do de su conte;to6 ignorando otras caracter"sticas relevantes de la situacin. E?.) En la fiesta de %i cu%plea3os6 en la cual reci'" a %uchos a%igos6 %i novia lleg @2 %inutos despu.s de la hora acordada6 ,o pens. *No me quiere+6 a pesar de !ue despu.s %e e;plic !ue esta'a ter%inando de e%pacar el regalo sorpresa , fue %u, atenta , cari3osa con%igo durante el resto de la fiesta. 3. $enerali acin) Ela'orar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados negativos6 aplicar el conte;to a situaciones relacionadas e incone;as. E?.) Pensar !ue sie%pre ser. un fracasado por ha'er fallado en un e;a%en6 , !ue perder. todos los cursos. 4. :agnificacin , %ini%i acin ) - los errores o defectos se les presta %ucha atencin , al .;ito poca. E?.) Han dis%inuido los s"nto%as de depresin , %i ?efe %e felicita por %i tra'a?o6 ,o pienso *es pura suerte. Una noche no logro conciliar el sue3o , %i 5ni%o esta 'a?o6 a pesar de !ue estado por %uchos d"as dur%iendo 'ien , con 'uen 5ni%o6 ,o pienso *Estoy deprimido, las cosas empeorarn+... 5. Personali acin) Tendencia , facilidad de la persona para atri'uirse a s" %is%o fen%enos e;ternos6 cuando no e;iste 'ase fir%e para hacer tal cone;in. E?.) Un paciente depri%ido %ira a unas personas charlando , ri.ndose en la calle , piensa *Me miro rid culo y se estn !urlando de m .

EL MODELO COGNITIVO

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6. Pensa%iento a'solutista6 dicot%ico *Todo o nada+) #e %anifiesta en la tendencia a clasificar todas las e;periencias seg9n una o dos categor"as opuestas. E?.) I saco "## en el e$amen o soy un %racasado. Itra %anera de conceptuali ar el desorden del pensa%iento es en t.r%ino de %odos pri%itivos o infantiles contra %odos %aduros de organi ar la realidad. Es la analog"a del desarrollo cognitivo de Jean Piaget , las distorsiones cognitivas de Beck. (ecorde%os !ue seg9n la teor"a de Piaget6 los ni3os hasta cierta edad piensan !ue todo lo !ue ocurre alrededor es por su causa 0egocentris%o46 esto ser"a %u, parecido a la distorsin cognitiva de personali acin. &rimiti'o) #o, un %iedoso. #o, un desprecia'le co'arde. #ie%pre fui , sie%pre ser. un co'arde. Maduro) #o, %ediana%ente %iedoso6 'astante generoso , cierta%ente inteligente. #o, %5s co'arde !ue la %a,or"a de personas !ue cono co. :is %iedos var"an de un %o%ento a otro , de una situacin a otra. TRATAMIENTO Usual%ente el plan de trata%iento de la depresin va involucrar la activacin gradual de la persona a trav.s de las t.cnicas conductuales6 para despu.s aplicar las cognitivas 0en el %o%ento !ue la concentracin ha %e?orado4. Un plan apro;i%ado de sesin tras sesin incluir"a) @ZGCZ sesin) E;plicacin del %odelo cognitivo de las e%ociones6 esta'lecer agenda de actividades graduadas. EZGFZ) E;plicacin del %odelo cognitivo de la depresin6 actividades de Do%inio , -grado. 2Z) E;peri%entos conductuales para poner a prue'a los pensa%ientos negativos. 7ZG1Z) Identificacin de pensa%ientos negativos a tr5ves de las preguntas L/u. pasa por %i %enteM I L/u. %e %olesta %5s de esta situacinM Diario de Pensa%ientos. AZGDZ. Ela'oracin de las respuestas alternas a los pensa%ientos negativos) Ponerlos a prue'a en la realidad. Descri'ir en un diario las respuestas. @8ZG@@Z) Errores de pensa%iento %5s co%unes en la depresin 0distorsiones cognitivas4. Identificacin , che!ueo de la frecuencia. T.cnicas de asertividad o resolucin de pro'le%as. @CZG@FZ) Identificacin de las creencias nucleares o es!ue%as su',acentes. :odificacin de los %is%os. @2G@7Z) :odificacin de creencias nucleares. @1ZGC8Z) Preparar el fin de la terapia , sesiones de retroali%entacin 0de %a,or intervalo de tie%po entre cada una de ellas4.

EL MODELO COGNITIVO

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A LICACI)N DE LAS T,CNICAS CONDUCTUALES. La mo"i7i%a%i&n %ogniti*a a tra*C# "e la mo"i7i%a%i&n %om$ortamental. &a idea de utili ar las t.cnicas conductuales no est5 'asada en el %odelo del conductis%o t"pico6 en el cual nuestra conducta es el resultado de un deter%inado est"%ulo< se 'asa en el %odelo cognitivo6 en el cual los pensa%ientos ?uegan un papel pri%ordial en el esta'leci%iento de conductas6 e%ociones , respuesta corporal. - trav.s de la %odificacin de la conducta6 pode%os reali ar %odificacin en nuestros pensa%ientos. rograma%i&n "e a%ti*i"a"e#. - los pacientes depri%idos les cuesta reali ar las tareas !ue anterior%ente les costa'an poco. Por la %is%a anhedonia6 falta de %otivacin6 fatiga e inhi'icin psico%otri 6 es conveniente co%en ar con un tra'a?o de actividades antes de reali ar la correccin de distorsiones en for%a te%prana en el trata%iento. -ntes de aplicar un progra%a de actividades diarias conviene sugerir) D. No preocuparse si no consigue reali ar todo lo propuesto. @8. Deter%ine el tipo de actividad !ue va a e%prender6 no la proporcin de tarea !ue va a conseguir reali ar. @@. -un!ue no tenga .;ito recuerde !ue lo %5s i%portante es intentar llevar a ca'o el progra%a. @C. (eserve algunos %o%entos al final de la tarde para hacer el progra%a del d"a siguiente< anote la actividad propuesta para cada hora en el progra%a. TC%ni%a "e "ominio : agra"o. Esta se 'asa en la idea de !ue el paciente reali a'a6 antes de estar depri%ido actividades con cierto grado de precisin , control 0DI:INII4 , ta%'i.n con gusto , placer 0-$(-DI4.
E?e%plo) - una paciente6 a%a de casa de EA a3os !ui.n cursa'a por una depresin %oderada6 se le pidi a %anera de e;peri%ento !ue graduara !u. tanto controla'a , le agrada'a el hacer un pastel 0-ctividad !ue antes de la depresin le gusta'a , hac"a 'ien4. ACTIVIDAD) (acer un pastel.

DOMINIO 08 - @84) 2.
AGRADO 08 - @84) E Esto nos puede servir co%o un punto de partida para corregir posi'les distorsiones cognitivas< por e?e%plo la paciente calific de 2 su grado de do%inio en la actividad de hacer el pastel6 T) LPor !u. 2M P) *No lo hice tan !ien como antes, T) L#e le !ue%M L:e cl %al los ingredientesM6 P) *No, de hecho mis hijos dijeron que ha! a quedado muy rico, T) LNo estar5 calific5ndose de un %odo en el cual lo ve con el filtro de la tr"ada cognitiva de la depresinM

A#igna%i&n "e tarea# gra"ua"a#. De una for%a gradual6 lenta6 se asigna cada ve actividades de %a,or grado de co%ple?idad< por e?e%plo) Pri%ero a un paciente depri%ido !ue pasa %ucho tie%po en ca%a se le puede decir !ue prue'e dar una ca%inata de @8 %inutos alrededor de su casa una ve a la se%ana6 luego dos veces por se%ana6 luego todos los d"as , despu.s a distancias , tie%po %5s largo6 dependiendo de su estado , capacidad.
*&a accin precede a la %otivacin+ es una frase i%portante en la reali acin de estas actividades.

Pode%os resu%ir los pasos de la %anera siguiente)

@. Definir pro'le%a. C. For%ular un pro,ecto.

EL MODELO COGNITIVO
E. F. 2. 7. 1. I'servacin in%ediata , directa para conseguir deter%inado o'?etivo 0por paciente4. Eli%inar dudas del paciente. Esti%ular para una evaluacin realista. Enfati ar a !ue se alcan a el .;ito6 gracias a esfuer o propio. -signar tareas nuevas , %5s co%ple?as en cola'oracin con el paciente.

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r6%ti%a %ogniti*a. #e refiere al hecho de %odificar a trav.s de las actividades conductuales6 las distorsiones cognitivas. Entrenamiento en a#erti*i"a" : Duego "e role#. #e le ense3a al paciente a e;presar sus e%ociones de una %anera segura , sin da3ar los derechos de los de%5s. Ta%'i.n durante la sesin se puede reali ar el ?uego de roles6 en el cual el terapeuta ?uega diversos papeles para a,udar a %odelar deter%inada conducta en el paciente. Por e?e%plo) Un paciente depri%ido !ue tiene %ucho te%or al recha o , no puede pedirle a una a%iga !ue le aco%pa3e al cine6 se puede reali ar en el ?uego de roles las pro'a'les estrategias a to%ar por el paciente6 anali ar sus pensa%ientos auto%5ticos , los diferentes desenlaces de la situacin. A LICACI)N DE LAS T,CNICAS COGNITIVAS @E. E;plicar el funda%ento terico al paciente.
Este paso indica el sociali)ar el modelo co*niti'o de la depresi+n al paciente y c+mo nuestros pensamientos pueden tener in%luencia so!re nuestras emociones, conducta y reacciones corporales.

@F. Definicin de Cognicin para el paciente.

,-u entiende el paciente por este trmino. ,/ qu entiende por pensamientos.

@2. Influencia de las cogniciones so're los afectos , la conducta. @7. Cognicin , e;periencias recientes.
0e utili)an ejemplos recientes so!re situaciones que hayan pro'ocado al*1n tipo de emoci+n al paciente, lo que son las primeras cuatro columnas de la ta!la de pensamientos dis%uncionales.

@1. Deteccin de los pensa%ientos auto%5ticos. @A. E;a%inar , so%eter a una prue'a de realidad los pensa%ientos auto%5ticos.
Cuando e$isten distorsiones co*niti'as, como en el ejemplo del muchacho con temor al recha)o y que no se atre'e a pedirle a la ami*a que lo acompa2e al cine porque tiene pensamientos del tipo 34Me dir que no, me sentir muy mal5 40e molestar conmi*o5 6ue*o del jue*o de roles se le pide que le pre*unte a la ami*a y lue*o se anali)a como termin+ la situaci+n 7prue!a de la realidad8.

@D. T.cnicas de retri'ucin.

En el ejemplo anterior, lue*o de que la ami*a aceptar salir con el paciente el 'iernes, se reanali)an y re%ormulan los pensamientos automticos, o en el caso de que no aceptara salir con el paciente, se anali)a de que no pas+ lo peor, no se molest+ ella, etc.

C8. B9s!ueda de soluciones alternas.

&ensamientos ms ape*ados a la realidad, una mejor manera de 'er la situaci+n..

C@. (egistro de pensa%ientos inadecuados.

/!ser'ar a lo lar*o del tiempo de la terapia en conjunto con el paciente, cules son las distorsiones co*niti'as ms %recuentes que l tiene, como personali)aci+n o in%erencia ar!itraria..

5regunt n!o el signifi# !o !e los $ens &ientos uto&+ti#os At:#ni# !e !es#enso verti# lB ECe&$lo' @n $ #iente !e$ri&i!o nos $resent !os situ #iones %ue le # us ron triste- ) En l $ri&er situ #i6n not %ue no !ese&$e0 su tr b Co #on l &is& energ2 %ue ntes, su $ens &iento uto&+ti#o es DNo s l!r: !e est E DEstoy & lE, #u n!o se le $regunt %ue le !oler2 &+s si esos $ens &ientos fuer n un ver! ! res$on!e' No puedo hacer nada (Desamparo).

CC. Identificacin de creencias nucleares.

EL MODELO COGNITIVO

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En l segun! situ #i6n el $ #iente s le un reuni6n so#i l, !on!e no se siente #6&o!o, sus $ens &ientos son' DRe l&ente no &e $ue!o integr rE, DEstoy & lE El signifi# !o !e estos $ens &ientos es No soy capaz de mejorar (Desamparo). 5ue!e ser re li- ! !e l siguiente & ner F $ri&er $ so es bus# r $rueb s en #ontr !e l &is& , $or eCe&$lo si &i #reen#i es el b n!ono, bus# r $rueb s en l re li! ! !e %ue no . si!o s2) T &bi:n se intent bus# r &eCores & ner s !e ver l situ #i6n AEl .e#.o !e est r solo en !eter&in !os &o&entos !e &i vi! , no %uiere !e#ir %ue se un b n!on !oB) >e re li- un eCer#i#io en el #u l se le $i!e l $ #iente %ue re#uer!e l e! ! &+s te&$r n !e su vi! en l %ue est #reen#i e&$e-6 tenerl , luego !e ello se . #e un Cuego !e roles !on!e el $ #iente en su $ rte !ult o $resente, le e8$li# su $ rte Coven A$ s !oB lo in !e#u !o !e tener es #reen#i y l s $rueb s en #ontr !e ell y #6&o se $ue!e ver l vi! !e un &eCor & ner ) Esto se . #e !ebi!o %ue l s #reen#i s nu#le res se &o!ifi# n !e &eCor & ner tr v:s !e e8$erien#i s %ue &ovili#en fe#to, #o&o son nuestr s estru#tur s !el $ s !o)

CE. :odificacin de creencias nucleares.

CASO E0EM LO

&a paciente &6 de CF a3os de edad6 casada6 estudiante universitaria consult a la cl"nica por sentirse %u, triste6 a'andonada por su esposo desde hace C %eses. Estos s"nto%as ?unto con la p.rdida de peso6 algunas ausencias a sus clases6 interfer"an con su vida. Todo lo relaciona'a a ra" de !ue su esposo ha'"a estado aconse?ando a su cu3ada6 !ue a su ve ten"a pro'le%as %aritales con el her%ano de &. Entre los antecedentes de i%portancia se encontra'a el hecho de ha'er crecido en un hogar donde el padre era %u, autoritario6 'e'"a frecuente%ente , desprecia'a a la %adre de &6 , a las hi?as6 d5ndole slo i%portancia al 9nico hi?o varn.
&os s"nto%as principales de & eran) Cognitivos) J:i %atri%onio se est5 destru,endoK J:i esposo no %e !uiereK J&e presta de%asiada atencin a %i cu3adaK E%ocionales) Triste a6 clera6 desesperacin. Conductuales) Discutir frecuente%ente con el esposo6 insultarlo , acusarlo de serle infiel 0sin prue'as o'?etivas4. Fisiolgicos) Te%'lor6 dolores de ca'e a6 falta de sue3o6 falta de apetito6 falta de gusto e inter.s en sus actividades. #e le diagnostic un Episodio depresivo %oderado. Una ta'la de pensa%ientos disfuncionales t"pica de la paciente incluir"a) Fecha , Hora #ituacin Pensa%iento -uto%5tico &unes a las C8)88 :i esposo lla% JItra ve K horas diciendo !ue i'a a L:e estar5 siendo venir tarde a cenar6 ,a infielM !ue a9n esta'a en su Jno %e !uiereK tra'a?o. Do%ingo a las @2)88 :i esposo est5 JDesgraciadaK horas escuchando a %i JC%o se atreveK cu3ada !ue le cuenta J:i esposo no %e da sus pro'le%as %i lugarK %aritales en una reunin fa%iliar. E%ocin 8G@88

Clera 78X
Triste a 18X

Clera D8X Triste a 18X

Cuando se efectua'a un descenso vertical en los pensa%ientos auto%5ticos los significados co%unes eran ser a'andonada. -s" se estructur la parte superior del diagra%a de conceptuali acin cognitiva)

1ISTORIA RELEVANTE' &adre machista, alcoh+lico.

EL MODELO COGNITIVO

47

CREENCIAS NUCLEARES'
0er a!andonada.

CREENCIAS INTERMEDIAS'
0i o!ten*o toda la atenci+n de mi esposo, entonces soy amada. 0i no o!ten*o toda la atenci+n de mi esposo, no soy amada.

ESTRATEGIAS COM ENSATORIAS'

Discutir y reclamarle %recuentemente a esposo. 9ijarse e$cesi'amente en los detalles de atenci+n de l para con ella.

En el plan terap.utico6 en las pri%eras sesiones se desarroll la alian a terap.utica , se le e;plic el %odelo cognitivo de las e%ociones , posterior%ente de la depresin6 identificando pensa%ientos propios de la tr"ada cognitiva de la depresin. En decisin con?unta con ella se le inici un antidepresivo. En posteriores sesiones 0EZ a 7Z4 se reali un plan de actividades graduadas a efecto de lograr un nivel de actividad %a,or a nivel conductual. &uego se reali aron actividades de do%inio , agrado6 aprovechando a iniciar la correccin de distorsiones cognitivas en cuanto a la calificacin de dichas actividades. - partir de la @8Z sesin se e%pe a tra'a?ar fuerte%ente en la generacin de respuestas alternativas a los pensa%ientos !ue causa'an depresin , ta%'i.n se efectu la resolucin de pro'le%as6 en cuanto a la posi'ilidad de !ue su esposo fuera infiel con la cu3ada. #e utili t.cnicas de asertividad6 ?uego de roles con las !ue final%ente la paciente pudo afrontar el conflicto con su esposo 0!ue no ha'"a sido infiel4. - la @2Z sesin la paciente ha'"a dis%inuido en un 12X el punteo de las escalas cl"nicas de depresin , ha'"a %e?orado nota'le%ente la relacin con su esposo. - partir de la @7Z sesin se inici la %odificacin de creencias nucleares.

EL MODELO COGNITIVO

48

CA ITULO E EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD - EL TRASTORNO DE ANICO

EL MODELO COGNITIVO

49

Dentro del proceso de a'ordar estas dos %anifestaciones de los trastornos de ansiedad tan co%unes6 de'e%os sie%pre esta'lecer un %odelo cognitivo de co%o se llegan a desarrollar. En la ansiedad6 un est"%ulo !ue es caracteri ado por un ca%'io del a%'iente o evento interno6 por e?e%plo6 el escuchar el ladrido de un perro6 lleva a una pri%era consideracin cognitiva de [peligro[ 0De pe!ue3o un perro %e %ordi , fue %u, doloroso para %"6 por lo !ue asocio el ladrido con peligro4. Esto conduce a una segunda consideracin cognitiva de defensas versus riesgo 0El perro es grande6 r5pido6 no puedo defender%e o evitar el !ue %e %uerda4< se produce6 as"6 una reconsideracin final del peligro6 riesgo , ha'ilidades de afrontar dicho peligro6 lo !ue provocar5 tanto una respuesta conductual 0pelear6 huir6 !uedar%e parali ado46 e%ocional 0ansiedad6 %iedo6 terror46 co%o una respuesta fisiolgica 0Ta!uicardia o palpitaciones6 sudor6 tensin %uscular6 sensacin de ahogo4. -l volverse patolgica esta secuencia6 puede suceder !ue ,o llegue a tener una ansiedad e;tre%a al solo tener la i%agen %ental de un perro. Co%o lo de%uestra el siguiente es!ue%a.
436S57)>: 4536 &>52:>5: 7) &)<5=>3. 436S57)>:4536 S)4867:>5: >5)S=3 ?S 7);)6S:S.

)S9528<3

>)436S57)>:4536)S 7) &)<5=>3- >5)S=3 @ A:B5<57:7)S 7) 7);)6S:.

En el de se da una secuencia de eventos) @. El paciente se da cuenta de una sensacin de su cuerpo o un pensa%iento. 0Paciente !ue se da cuenta de !ue tiene C. #e interpreta la sensacin incorrecta%ente6 pensando !ue una cat5strofe corporal o %ental va suceder o pasar5 en los pr;i%os segundos. 0Piensa r5pida%ente [:e va dar un infarto6 %e vo, a %orir[4. E. &a ansiedad se incre%enta6 volvi.ndose p5nico. DI#P-(-DI( 0#EN#-CIIN CI(PI(-& I

4367849: &)<):>- A85>&:>:<5C:>S).

)234536 25)73 :6S5)7:7 9)>>3>

;5S53<3=5: 9:Q854:>75: 9)6S536 trastorno 28S48<:> :A3=3 p5nico S873>:4536.

EL MODELO COGNITIVO

50

PEN#-:IENTI4

PE(CEPCIIN

DE PE&I$(I E

-N#IED-D #EN#-CIINE#

PEN#-:IENTI# DE C-T-#T(IFE CI(PI(-&E# HIPE(QENTI&-CIIN

&os disparadores de un ata!ue de p5nico pueden ser) @. #ensaciones !ue provienen de e%ociones fuertes co%o ansiedad6 ira6 verg\en a6 alegr"a4. C. #ensaciones de sustancias ingeridas 0cafe"na6 drogas4. F. #ensaciones corporales u hor%onales nor%ales. 0#ofocacin durante el per"odo %enstrual4. 2. #ensaciones provenientes de la actividad o el e?ercicio f"sico. 0palpitaciones , sudoracin despu.s de correr4. En el trastorno de angustia o p5nico se dan distorsiones cognitivas de !ue algo %alo o terri'le pasar56 !ue son las lla%adas distorsiones de cat5strofe6 apareadas con los siguientes s"nto%as) #enti%iento de desreali acin ] perder el control o volverse loco. Palpitaciones o sensaciones card"acas ] ata!ue card"aco. Ipresin en el pecho , dificultad en la respiracin ] sofocacin. :areo ] des%a,o. Hor%igueo o cos!uilleo ] infarto. &a interpretacin de cat5strofe se da en for%a co%9n del siguiente enunciado) *Cuando yo siento:::::::: 7sensaciones espec %icas8 entonces :::::: 7catstro%e8 pasar. Ejemplo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayar en%rente de todos. Pero ta%'i.n es posi'le refor%ular la distorsin cognitiva de cat5strofe en for%a de una hiptesis terap.utica) / usted est en peli*ro de 7desmayarse8 cuando sienta 7mareos8 O el pro!lema es que usted cree que est en un inmediato peli*ro

ELEMENTOS RINCI ALES DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD'

-ntes de iniciar el plan terap.utico es necesario ha'er reali ado una conceptuali acin cognitiva del pro'le%a. &os co%ponentes de la terapia inclu,en)

EL MODELO COGNITIVO

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o o

EN &- P(I:E(- #E#IIN E#T-B&ECE( :ET-#6 -$END-6 DE#-((I&&-( &- -&I-NO- TE(-PUUTIC-. #ICI-&IO-( -& P-CIENTE EN E& :IDE&I CI$NITIQI. E;plicar el diagra%a de la ansiedad6 las consideraciones pri%arias , secundarias , el triple siste%a de respuesta 0e%ocin6 conducta , fisiolog"a4. EDUC-( -CE(C- DE &- -N#IED-D. &a ansiedad en s" no es %ala6 nos sirve para %uchas situaciones de e%ergencia6 se vuelve patolgica cuando es en respuesta a est"%ulos no peligrosos 0real%ente4. -l igual !ue otras e%ociones co%o la alegr"a6 triste a , eno?o. INT(IDUCI( E& CINCEPTI DE EQ-&U-( = P(IB-( &I# PEN#-:IENTI#. Utili ando los propios e?e%plos del paciente , la ta'la de pensa%ientos disfuncionales. E;poni.ndose a las situaciones te%idas , corrigiendo las distorsiones cognitivas.

= IDENTIFIC-CIIN DE DI#TI(#IINE# CI$NITIQ-#) 1. P(EDICCIIN 0#i salgo a la calle toda la gente se %e !uedar5 viendo , sentir. %ucha verg\en a4 2. C-T-#T(IFIO-( 0#i le pido a %i ?efe per%iso para asistir a la cita6 se eno?ar5 , pro'a'le%ente %e despedir54 3. INFE(ENCI- -(BIT(-(I- 0Ninguno de estos e?ercicios de rela?acin %e servir56 aunque el paciente no los haya pro!ado ni una 'e)4 4. TIDI I N-D-6 PEN#-:IENTI DICITP:ICI 0I esto, total%ente tran!uilo6 li're de ansiedad o no %e he curado46 2. -U:ENT-( E& PE&I$(I 0De los est"%ulos6 por e?e%plo pensando !ue un perro chihuahua %e puede %order %u, duro , saltar hacia %i cara46 7. DI#:INUI( &-# DEFEN#-# 0Propias6 descartando de !ue pueda correr %5s r5pido !ue el chihuahua o asustarlo con un grito o ade%5n %"o46 7. QI#IIN DE TUNE& 0Fi?5ndo%e slo en los detalles espec"ficos de una situacin !ue %e aterran6 entro a un sal+n de clases tarde y me %ijo en la mirada de cada uno de los compa2eros y el pro%esor4. = ENT(EN-( -& P-CIENTE - T(-T-( CIN &-# I:S$ENE# -N#II$ENIC-#) CI:P&ET-CIIN 0#e le pide i%aginar una situacin te%ida al paciente , !ue co%plete la cat5strofe6 piense que 'a por la calle un perro lo muerde, que es lo peor que pasar a, pero lue*o ,-u hace. ,-u pasa. ,Es tan terri!le como pens+. ,Cules son sus alternati'as.86 INT(IDUCI( CI:PINENTE# DE DEFEN#- 0;ma*ine ahora la situaci+n de caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las ha!ilidades de relajaci+n que aprendi+, corri*iendo tam!in sus distorsiones del peli*ro de ser mordido por un perro y e'aluando las alternati'as que tiene para de%enderse86 P(I=ECCIIN EN E& TIE:PI 0El paciente i%agina !u. pasar"a despu.s de !ue pasara lo peor6 lo %5s te%ido en una situacin6 Terapeuta) ;ma*ine que entra al sal+n de clases tarde, todos lo miran, se !urlan de usted, el pro%esor le re*a2a, lue*o, ,-u pasa. a%iente' Bueno "e#$uC# "e alguno# minuto# "e an#ie"a" eBtrema en m<9 lo# "em6# %ontinuar<an e#%u%;an"o la %la#e : "eDar<an el a#unto $or un la"o6,Es esto tan terri!le para usted., a%iente' Su$ongo 5ue no. I:P&I#IIN E I:-$INE(I- PI#ITIQ-6 la i%plosin se refiere a e;poner directa%ente al paciente a la situacin !ue le causa ansiedad sin per%itirle huir de ella6 lo

EL MODELO COGNITIVO

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!ue causa es una correccin en las distorsiones cognitivas de peligro , cat5strofe6 eli%in5ndose las respuestas de ansiedad. En la i%aginer"a positiva se le pide al paciente !ue se i%agine en la situacin te%ida6 pero %u, rela?ado6 siendo capa con las ha'ilidades ad!uiridas de estar en un nivel de ansiedad %ane?a'le6 no hu,endo de la situacin. o (E#I&UCIIN DE P(IB&E:-#. #e le ense3a al paciente a anali ar los pro , contra de un pro'le%a6 L/u. pesa %5sM L/u. %e hace %5s sentido co%o decisinMLCu5les son %is alternativas6 sus consecuenciasM L/u. hacerM TECNIC-# CINDUCTU-&E#) P(UEB- DE PEN#-:IENTI#6 -D/UI#ICIIN DE H-BI&ID-DE# INTE(PE(#IN-&E# 0Co%o el entrena%iento en asertividad46 T-(JET-# DE DEFEN#- 0Un tar?eta pe!ue3a de E por 2 cent"%etros6 para llevarla en el 'olsillo , recordar !u. puedo hacer en un caso de ansiedad e;tre%a) <elajaci+n, llamar a un ami*o, caminar, corre*ir mis distorsiones86 (E&-J-CIPN 0Ha, %9ltiples t.cnicas !ue pueden ser ense3adas< las %5s 9tiles en %i opinin6 son las de respiracin controlada6 en el !ue se le pide al paciente !ue efectu. una inspiracin profunda , luego a trav.s de sus la'ios cerrados6 e;pire o sa!ue una pe!ue3a cantidad de aire dos veces para6 posterior%ente6 reali ar la e;piracin del aire restante en for%a %5s lenta , prolongada< la otra t.cnica es la rela?acin %uscular de Jaco'son en la cual se van tensando , rela?ando los grupos %usculares por separado desde los pies hasta la ca'e a6 to%ando cada ve %5s grupos %usculares en cuenta. - esta t.cnica se le puede hacer una %odificacin6 !ue consiste en to%ar solo en cuenta los grupos %usculares de los pies , %anos6 lo !ue hace !ue la t.cnica sea reali a'le pr5ctica%ente en cual!uier lugar46 DI#T(-CCIPN 0/ue el paciente desv"e su atencin a otro est"%ulo no te%ido6 por e?e%plo6 escuchar %9sica6 leer6 fi?arse en detalles del cuarto donde se encuentra46 -UTIIN#T(UCCIIN 0/ue el paciente se diga a s" %is%o6 *Puedo tolerar esta situacin+4 , -$END- DE -CTIQID-DE#.

= IDENTIFIC-( = :IDIFIC-( P(E#UNCIINE# I C(EENCI-# NUC&E-(E#) Cuando el paciente ,a identifica , corrige adecuada%ente las distorsiones cognitivas !ue causan ansiedad6 %ane?5ndose %e?or por s" %is%o< se puede ir hacia atr5s en la historia de la persona6 recordando el evento %5s re%oto en el cual se ha,a sentido a%ena ado , en el !ue pro'a'le%ente desarroll la creencia nuclear. #e reali a esto en el conte;to de un e?ercicio de i%aginacin6 en el cual se le pide a la persona actual 0adulta4 !ue le e;pli!ue a su persona pasada 0ni3o o ?oven4 co%o corregir esa distorsin cognitiva6 en pala'ras adecuadas a la edad 0%5s ?oven del %is%o4 con los recursos actuales !ue la %is%a persona 0,a adulta4 posee. Esto tiene co%o o'?etivo la reestructuracin de las creencias nucleares patolgicas. Un %odelo propuesto para el orden de las sesiones en el trata%iento de la ansiedad) #esin @GE) E;plicacin del %odelo cognitivo de la ansiedad6 utili acin de e?e%plos propios6 ense3an a de una t.cnica de rela?acin. #esin FG7) Identificacin de Pensa%ientos auto%5ticos6 distorsiones cognitivas %5s frecuentes en la ansiedad6 introduccin de poner a prue'a los

EL MODELO COGNITIVO

53

pensa%ientos auto%5ticos a trav.s de las respuestas alternas. Ense3an a de otra t.cnica de rela?acin. Uso de la ta'la de pensa%ientos disfuncionales. #esin 1GD) E?ercicios de respuestas alternas co%o la prue'a de la realidad6 prue'a del continuo6 autodistancia%iento. #esin @8G@C) Uso de t.cnicas de i%aginacin. #esin @EG@2) T.cnicas de resolucin de pro'le%as6 introduccin al papel de las creencias nucleares , reglas. T.cnica del descenso vertical. #esin @7GC8) :odificacin de creencias nucleares. Fin de la terapia , sesiones de retroali%entacin.

TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE 3NICO

o Historia e identificacin de ata!ues de p5nico. Identificar las interpretaciones catastrficas. Para ello puede ser 9til la utili acin de una ta'la !ue inclu,a)

(e%;a : ;ora

Situa%i&n

en#amiento S<ntoma# autom6ti%o $rin%i$ale# 4Me %alta el aire5 4Me 'oy a desmayar en%rente de esta *ente5 J:e falta el aireK J:e des%a,ar.K Aho*o &alpitaciones

=ue'es a las "> :# #

Biernes a las "#:##

;!a al supermercado a comprar, esta!a lleno de *ente, sent un poco de aho*o 0u!iendo por un ele'ador lleno de *ente, sintiendo que le %alta el aire

Inten#i"a" "e la %ri#i# "e $6ni%o F?2FFG ?@A

-hogo6 te%'lor6 palpitaciones.

A8X

EL MODELO COGNITIVO

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o o o

Educacin acerca el p5nico , la ansiedad) El %odelo cognitivo6 riesgo versus defensas6 e;plicacin evolutiva6 diferencias entre el p5nico de la alta ansiedad. Descripcin del escenario de p5nico. LCu5les son las situaciones co%unes en las !ue se presentan las crisisM LCu5les son las distorsiones de cat5strofe %5s co%unesM Contrarrestar las interpretaciones de cat5strofe) Inducciones al p5nico6 e;peri%entos conductuales6 conclusiones , disputar la evidencia. E?e%plo) Para inducir sensaciones fisiolgicas de p5nico6 pode%os hacer !ue el paciente respire en for%a r5pida , profunda 0hiperventilacin4 por C %inutos6 dici.ndole !ue es para reali ar un e;peri%ento , entender %e?or sus ata!ues6 se le instru,e !ue levante su %ano cuando sienta ,a no aguantar6 para as" parar de hiperventilar 0aun!ue se le 5ni%a a !ue aguante por lo %enos unos segundos %5s4. -l levantar la %ano el paciente6 se le pregunta ,-u pasa por su mente ahora. , Lcu5les son las sensaciones fisiolgicas , e%ocionales !ue sienteM< este puede ser un 'uen %o%ento para corregir distorsiones co%o: 34Me 'oy a desmayar5 34Me 'oy a morir5. Itras for%as de induccin de p5nico pueden ser pala'ras !ue recuerden los s"nto%as6 tales co%o *-hogarse+ o 'ien los lugares en dnde sean %5s frecuentes las crisis 0-scensores4. (educir la evitacin agoraf'ica) Jerar!u"a graduada6 eli%inar la evitacin sutil. E?e%plo) E;poner gradual%ente al paciente a situaciones te%idas en donde se han presentado los ata!ues de p5nico6 co%en ando por la situacin de %5s 'a?o nivel 0o a!u.lla !ue tiene la %enor pro'a'ilidad de !ue se presente una crisis de p5nico4. Dis%inucin del %edica%ento) Identificar , contrarrestar creencias acerca de los %is%os 0#o're todo6 cuando se han utili ado 'en odiacepinas6 !ue por su rapide de accin6 son adictivas tanto en for%a fisiolgica co%o psicolgica6 ,a !ue en este 9lti%o caso el paciente crea la distorsin cognitiva de !ue slo sus pastillas le pueden a,udar a afrontar los ata!ues< por ello6 en for%a personal esto, %5s a favor del uso de los inhi'idores de la recaptura de serotonina6 ,a !ue no act9an de for%a in%ediata , no tienen tanto potencial adictivo co%o las 'en odiacepinas4 6 proceso de descontinuacin lento 0caso de la %a,or"a de 'en odiacepinas46 predecir s"nto%as de a'stinencia 0!ue se dan al descontinuar el uso prolongado de un f5r%aco , !ue son si%ilares a los s"nto%as de ansiedad4. Ense3ar instru%entos para %ane?ar la ansiedad , el p5nico) (espuestas alternas a las distorsiones de cat5strofe6 ta'la de pensa%ientos disfuncionales6 tar?etas de defensa 0/ue inclu,a las estrategias ante un ata!ue de p5nico46 respiracin controlada6 reenfocar la atencin en otro est"%ulo 0Diferente a los s"nto%as fisiolgicos4 , rela?acin 0Cual!uiera de las t.cnicas conocidas4.

EL MODELO COGNITIVO

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T.cnicas de i%aginacin) Identificar , responder a las i%5genes espont5neas 0-nte la i%agen de !ue %e esto, des%a,ando luego de sentir %areos6 %e puedo decir) (e tenido estas crisis por ms de C a2os y no me he desmayado nin*una sola 'e)46 inducir i%5genes de defensa 0I%aginarse situaciones en las !ue los ata!ues de p5nico han sido frecuentes6 pero utili ando las ha'ilidades de la terapia cognitiva6 ante los ata!ues de p5nico46 inducir i%5genes para reestructurar e;periencias previas de p5nico 0(ecordando el ata!ue de p5nico %5s intenso !ue ha,a tenido la persona6 pero con las ha'ilidades actuales para %ane?ar la situacin4. Prevencin de las reca"das) Plan de autoGterapia6 responder a los ata!ues futuros.

Un %odelo propuesto del orden de sesiones para el trata%iento del p5nico es) #esiones @GE) E;plicacin del %odelo cognitivo de las e%ociones , el p5nico6 uso de e?e%plos propios. Ense3an a de la t.cnica de respiracin controlada. #esiones FG7) Identificacin de situaciones disparadoras del p5nico. Correccin de los pensa%ientos catastrficos. Poner a prue'a los pensa%ientos %ediante respuestas alternas. #esiones 1G@8) (espuestas alternas a los pensa%ientos de ansiedad. Ense3an a de otras t.cnicas de rela?acin co%o la %uscular. T.cnicas de i%aginer"a. #esiones @@G@E) E;posicin a sensaciones disparadoras del p5nico %ediante hiperventilacin6 i%aginacin o e?ercicio. Desensi'ili acin a estos est"%ulos. #esiones @FG@7) E;posicin a situaciones !ue causen agorafo'ia. :odificacin de creencias nucleares disfuncionales. #esin @1GC8) #esiones de fin de terapia , retroali%entacin.

CASO E0EM LO
I. HI#TI(I- DE& C-#I

-. Datos de Identificacin) Paciente de se;o %asculino6 de FC a3os de edad6 originario de Belice6 residente en $uate%ala6 casado6 con E hi?os6 de nivel socioecon%ico alto6 !uien se especiali a en ad%inistracin de e%presas.

B. /ue?a principal) #olicita a,uda psi!ui5trica por e;peri%entar *sue3os v"vidos de estr.s , pesadillas+.

EL MODELO COGNITIVO

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C. Historia de la enfer%edad actual refiere !ue desde hace E %eses viene e;peri%entando lo !ue .l descri'e co%o *sue3os v"vidos de estr.s+ de %il.si%as de segundo6 aco%pa3ados de una sensacin co%o de una corriente el.ctrica so're todo cuando est5 %u, nervioso. E;plica ta%'i.n ver i%5genes en %ovi%iento , algunas pesadillas en horas de siesta al %edio d"a.

En su ad%isin el paciente report los siguientes s"nto%as)

Emocionales: ansiedad6 preocupacin6 %iedo6 alteracin del 5ni%o. Co*niti'os: pensa%ientos de cat5strofe. Conductuales: evitacin6 hipervigilancia. 9isiol+*icos: %ovi%ientos de o?os , 'oca6 tensin %uscular6 te%'lores6 ru'or.

D. Historia psi!ui5trica) Paciente no posee ning9n antecedente de enfer%edad psi!ui5trica anterior ,To consultas.

E.

Historia personal , social) El paciente in%igr de Belice a $uate%ala en @DDD por el #e descri'e co%o una persona responsa'le !ue le

traslado de la co%pa3"a en la !ue la'ora.

gusta tener todo planificado , co%o una persona preocupada por los de%5s. #iendo el %enor de una fa%ilia de F her%anos le toc vivir una infancia dif"cil a causa de las constantes ausencias , peleas de sus padres. El alcoholis%o , la infidelidad de su padre lo coloc en el papel de 5r'itro entre .l , su %adre. - pesar de ello logr un 'uen rendi%iento escolar6 desarrollando ha'ilidades sociales , deportivas. Estudi ad%inistracin de e%presas en

Estados Unidos. Tuvo varias novias , final%ente6 a los CA a3os6 se cas con su actual esposa con !uien tiene E hi?os. #u relacin con la esposa es cordial aun!ue a veces ella tiende a ser un poco directiva pero sin llegar a desencadenar peleas. #u relacin con sus hi?os es %u, cari3osa , se descri'e co%o un padre afectuoso. El paciente ad%ite sentirse culpa'le por el hecho de ha'er tra"do a un lugar desconocido a toda su fa%ilia donde tendr"an !ue pasar por un proceso de adaptacin !ue no ser"a f5cil6 sin e%'argo se descri'e co%o un ho%'re tra'a?ador !ue de'e de correr los riesgos !ue i%pli!ue su tra'a?o. F. Historia %.dica) no refiere enfer%edad alguna de car5cter relevante.

EL MODELO COGNITIVO

57

$. E;a%en %ental) Con una co%ple;in pro%edio , @.18%ts.6 el paciente se presenta vestido adecuada%ente6 con lengua?e flu"do , r5pido. El contenido del pensa%iento refle?a

preocupacin por su enfer%edad. Irientado en tie%po6 espacio , persona6 el paciente no presenta delirios ni ideacin suicida. Juicio adecuado. H. Diagnstico) Trastorno de angustia sin agorafo'ia

II. FI(:U&-CIPN DE& C-#I

-. Desencadenantes) Es posi'le !ue el ca%'io tanto de pa"s co%o de tra'a?o ha,a sido una de las causas principales en la aparicin de s"nto%as de ansiedad en el paciente en cuestin. Por otro lado6 pudo afectar ta%'i.n el hecho de sentirse culpa'le por traer a un lugar e;tra3o a toda su fa%ilia para e%pe ar toda una vida desde cero.

B. Diagra%a de conceptuali acin cognitiva del paciente)

Dato# Rele*ante# "e la In7an%ia Infancia dif"cil por pro'le%as fa%iliares. Fa%ilia po're orientada hacia el .;ito. Creen%ia# Nu%leare# #enti%ientos de cat5strofe. 0Qulnera'ilidad4 Te%or a perder el control. re#un%ione#HCreen%ia#HRegla# Con"i%ionale# Tengo !ue hacer todo 'ien para triunfar. De'o tener sie%pre el control o del contrario fracasar.. E#trategia# Con"u%tuale# Culpa -isla%iento Evitacin Situa%i&n 2 E%pe ar a tener sensaciones co%o de electricidad en el cuerpo. Situa%i&n 4 Ha'lando con ?efe %alhu%orado.
Situa%i&n > Ha'lando con su esposa acerca de la vivienda.

EL MODELO COGNITIVO

58

en#amiento Autom6ti%o J:e va a dar una crisisK6 J/ue no %e d.KK Signi7i%a"o "el .A. Cat5strofe. Emo%i&n -nsiedad6 p5nico. Con"u%ta -isla%iento. (i#iolog<a Te%'lores6 tensin %uscular6 sudoracin6 ta!uicardia.

en#amiento Autom6ti%o J#e va a eno?arK Signi7i%a"o "el .A. Cat5strofe. Emo%i&n -nsiedad6 eno?o. Con"u%ta -isla%iento6 evitacin. (i#iolog<a Ta!uicardia6 ru'or6 te%'lores.

en#amiento Autom6ti%o JEst5 %olestaK6 JNunca %e va a perdonarKK Signi7i%a"o "el .A. Cat5strofe. Emo%i&n -nsiedad6 te%or6 preocupacin. Con"u%ta -isla%iento. (i#iolog<a Tensin %uscular6 sudoracin6 %ovi%ientos f"sicos involuntarios.

C.

Fortale as , valores) es un ho%'re responsa'le , tra'a?ador con 'uenas relaciones

sociales , fa%iliares.

III. P&-N DE T(-T-:IENTI -. &istado de pro'le%as) Crisis de ansiedad 0ata!ues de p5nico4 Tensin %uscular. #ensacin de cat5strofe. Hipervigilancia. Disfuncin se;ual.

B. I'?etivos del trata%iento)

@. (educir s"nto%as disfuncionales) -nsiedad. P5nico. Tensin.

EL MODELO COGNITIVO
Evitacin. Te%'lores. -isla%iento.

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C. (educir el pensa%iento distorsionado negativo a trav.s del cuestiona%iento

acerca

de

ideas de cat5strofe 0J%e va a dar una crisisK4 , utili ando herra%ientas co%o la prue'a de realidad6 en la cual el paciente de'e de%ostrar las evidencias !ue indi!uen !u. tan ciertas son las situaciones !ue .l plantea. E. &ograr !ue el paciente controle sus crisis de p5nico en cual!uier 5%'ito.

C. Plan de trata%iento)

To%ando en cuenta !ue el o'?etivo principal del paciente es entender !u. es lo !ue le pasa6 el plan de trata%iento se enfoca a)

E;plicar el trastorno de angustia o p5nico) Es una enfer%edad %ulticausal 0'iolgica6 psicolgica , social4 !ue inclu,e la distorsin del pensa%iento co%o s"nto%a principal6 la cual viene a causar una defor%acin de la realidad de la persona !ue la padece pero !ue puede controlarse.

E;plicar el %odelo cognitivo) Co%o es !ue los pensa%ientos influ,en so're la e%ociones , causan una reaccin indesea'le.

Terapia cognitiva) Es una for%a de psicoterapia 'reve !ue i%plica la participacin activa de las partes6 en la cual se entrena al paciente para !ue logre identificar errores del pensa%iento6 c%o corregirlos , prevenirlos para lograr el control de sus e%ociones , conducta.

IQ. CU(#I DE& T(-T-:IENTI

EL MODELO COGNITIVO

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-. (elacin terap.utica) #e logr esta'lecer una alian a terap.utica 'astante positiva6 lo cual a,ud al paciente en su proceso de recuperacin.

B. Intervencin 0Procedi%iento4) @7 sesiones de terapia cognitiva para el trastorno de angustia o p5nico.

C. I'st5culos) El perfeccionis%o del paciente fue un o'st5culo !ue %uchas de las veces i%ped"a la %e?ora en el proceso terap.utico del %is%o.

D. (esultados) &uego de @7 sesiones con terapia cognitiva6 el paciente alcan una %e?or"a de %5s del 28X en cuanto a los s"nto%as de ansiedad propia%ente , %5s de un 12X en cuanto a las crisis de p5nico por se%ana< volviendo a reali ar actividades !ue evita'a por %iedo a entrar en dichas crisis. Ta%'i.n %e?or el a%'iente fa%iliar gracias al .;ito conseguido a trav.s de la terapia , ahora disfruta %5s de cada cosa !ue hace , de los %o%entos !ue co%parte con su gente. El paciente asegura !ue de ve en cuando siente entrar en crisis pero no son intensas , no les presta atencin6 afir%a !ue ahora lucha %5s contra ellas logrando %uchas de las veces evitar su aparicin o 'ien !ue salgan de proporcin.

&a puntuacin o'tenida por el paciente en el inventario de ansiedad B-I 0Beck -n;iet, Inventor,4 fue la siguiente)

Puntuacin inicial 0pri%era sesin4 - las F se%anas - las A se%anas - las @C se%anas - las C8 se%anas CA pts. @8 pts. @C pts. A pts. @E pts. -nsiedad severa. -nsiedad %edia. -nsiedad %edia. -nsiedad %edia. -nsiedad %edia.

-s"6 las sesiones de terapia fueron ad%inistradas de la siguiente %anera) &as pri%eras cuatro sesiones fueron asignadas se%anal%ente.

EL MODELO COGNITIVO
&as siguientes cuatro sesiones fueron asignadas cada dos se%anas.

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&as siguientes cuatro sesiones conocidas co%o *'ooster+ o retroali%entacin se dieron cada E se%anas.

&as 9lti%as cuatro sesiones se dieron %ensual%ente.

En pro%edio6 el paciente alcan lo !ue se define co%o una re%isin parcial logrando una %e?or"a de %5s del 28X en los s"nto%as de ansiedad propia%ente. Por otro lado6 la aparicin de crisis de p5nico por se%ana se vio dis%inuida en %5s del 12X6 lo !ue se definir"a co%o una re%isin co%pleta6 puesto !ue el paciente inici la terapia presentando 7 crisis co%pletas por se%ana , finali el trata%iento presentando @ crisis co%pleta , eventual%ente C crisis parciales por se%ana. -l finali ar la terapia el paciente fue evaluado por el terapeuta a cargo a trav.s de la escala lla%ada *I%presin Cl"nica $lo'al+ 0C$I por sus siglas en ingl.s46 la cual especifica la %e?or"a del paciente en for%a general en co%paracin a su condicin al %o%ento de su ad%isin a la terapia.

Con una puntuacin de 7 en una escala de 8 a 1 puntos6 el paciente califica co%o) *El paciente se encuentra %e?or+6 lo cual confir% la %e?ora de%ostrada en la escala de ansiedad aplicada durante el proceso de terapia.

EL MODELO COGNITIVO

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CA ITULO I EL MODELO COGNITIVO EN LA DESES ERAN+A - EL SUICIDIO

EL MODELO COGNITIVO

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&a desesperan a , el suicidio son co%plicaciones !ue pueden presentarse en una variedad de cuadros cl"nicos , situaciones i%pulsivas6 !ue pueden ir desde la depresin a la es!ui ofrenia , de actos i%pulsivos en la adolescencia. #on situaciones !ue de'en ser consideradas co%o crisis , a%eritan un a'orda?e in%ediato 0la %a,or"a de veces con hospitali acin4. El presente cap"tulo 'rinda unas pautas generales en el trata%iento de .stas condiciones.

DESES ERAN+A .CRISIS/

o o Identificar el aspecto clave. ,-u es lo que ms duele de la situaci+n, lo que molesta a la persona. Encuadrar el aspecto co%o un pro'le%a. Di'idir los pro!lemas *randes en unidades ms peque2as, identi%icar las alternati'as, las 'entajas y des'entajas de cada una de ellas. Identificar los pensa%ientos auto%5ticos , creencias claves. Desde este primer momento se le pueden presentar 'arias respuestas alternas a las distorsiones co*niti'as del paciente 7<ecordemos de que se trata de una crisis8. (econocer el dolor de la persona sin validar las ideas distorsionadas. Induda'le%ente ha sido %u, duro para ti el hecho de !ue tu novia te ha,a de?ado6 pero eso no !uiere decir !ue nadie te !uiera. Ifrecer la posi'ilidad 0no una certe a4 de a,uda. En esta situaci+n tan dolorosa para ti, podemos 'er entre los dos que hacer al respecto, 3Dos ca!e)as piensan mejor que una. Evitar el recurso de la frase 3no ten*as pena, todo saldr !ien. /ue es una distorsin cognitiva. Especificar el plan de trata%iento. Empe)ar a tomar acci+n so!re el pro!lema que lle'+ a la persona a desesperarse: (esolucin de pro'le%as a corto , largo pla o. :odificacin de cogniciones dolorosas.

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INTERVENCION ARA IDEACION SUICIDA AGUDA

Ca#o eDem$lo) J es un ni3o de @2 a3os de edad6 cu,os padres se separaron hace @ a3o6 E %eses despu.s de este hecho6 .l e%pe a depri%irse6 tener %alas notas en el colegio6 no dor%ir 'ien , hace una se%ana intent cortarse las venas de las %u3ecas con un cuchillo. #us s"nto%as afectivos son Desesperacin6 triste a< sus s"nto%as cognitivos6 pensa%ientos auto%5ticos co%o 3Nadie me quiere 30oy !asura. #"nto%as fisiolgicos) Inso%nio6 falta de apetito6 sentirse fatigado. Por este intento suicida la %adre lo lleva a consulta. Dentro de las t.cnicas utili adas para a'ordar la ideacin suicida est5n) o Desarrollar un enunciado de defensa. En el cual se incluya el reconocer que se siente triste y desesperado, pero que esta es una sensaci+n pasajera y aunque sea muy desa*rada!le, no es ra)+n su%iciente para matarse, ya que en las 'eces pasadas se ha podido soportar. o &istar las ra ones de la persona para %orir , vivir. Ayudar al paciente a reconocer las ra)ones para 'i'ir, ya que muchas 'eces por la %uer)a del esquema de creencias nucleares que causan la depresi+n, no se 'en. (eestructurar las ra ones para %orir. Dtili)ando el truco de re%ormular las ra)ones para morir, por ejemplo, si dice 3Descansar a de la desesperaci+n se le a2ade, pero no ha!r a resuelto nin*1n pro!lema y no tendr a la oportunidad de sa!er si era posi!le resol'erlo. Escri'ir el enunciado para !ue el paciente lo lea cuando se sienta suicida. 0e puede utili)ar la ya mencionada tarjeta de de%ensa 7pie)a de papel de E por @ cm8 que puede lle'ar la persona a todas partes.

En el reverso de la tar?eta de defensa se puede incluir los siguientes te%as) @. Desarrollar un plan de %ane?o , defensa. C. Buscar , descri'ir actividades de defensa para !ue el paciente realice cuando se sienta suicida. E. Por lo %enos incluir) &eer el enunciado de defensa6 salir a una ca%inata6 tratar de hacer una tarea pe!ue3a6 lla%ar a un a%igo o un fa%iliar 0no%'res46 lla%arte 0al terapeuta4 , si es necesario ir al hospital 0direccin4. = o o Discutir un plan para co%en ar a resolver algunos pro'le%as !ue provocan la ideacin suicida. Escri'irlos. Planear en cooperacin las actividades !ue el paciente reali ar5 hora por hora para las siguientes CF horas. No dejar nin*1n espacio 'ac o, listar hasta el descansoF recordemos que la inacti'idad o pasi'idad es un terreno %rtil para la repetici+n de pensamientos ne*ati'os.

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Evaluar el intento , planeacin suicida. &ara este respecto e$isten m1ltiples escalas cl nicas, como el in'entario de GecH para la depresi+n y la escala de optimismo y pesimismo del mismo autor. MODELO ARA UNA TAR0ETA DE DE(ENSA

o o o o =

(econocer , aceptar el senti%iento. De triste)a o desesperaci+n. (econocer !ue es te%poral. Qer %is propios recursos 0ha'ilidades4. Iniciar acciones constructivas. Caminar, leer, en %in de ponerse

acti'o. Piense en !ue le dir"a a un a%igo depri%ido. -ue sir'e para 'er desde una perspecti'a ms o!jeti'a la situaci+n y mo'ili)a los recursos propios del paciente. TarDeta "e "e7en#a. Tengo un gran dolor ahora6 pero puede pasar. = pasar5 pro'a'le%ente. :e puedo sentir cansado tratando6 pero puedo seguir luchando hacia adelante. No tengo !ue sufrir solo. Puedo seguir %i plan o lla%ar a %i terapeuta. He tenido 'astantes ideas acerca de %orir%e o %atar%e en el pasado , sie%pre he estado feli de no hacerlo. #i Claudia se !uisiera suicidar6 ,o le dir"a !ue las cosas pueden ca%'iar6 !ue %erece vivir6 !ue la !uiero , es i%portante para varias personas. Esto ta%'i.n %e sirve a %".

o o o o o o o o = o

RA+ONES ARA VIVIR :is padres %e a%an. :is a%igos del colegio %e !uieren. :i terapeuta cree en %"6 !ue saldr. de esta. #er"a una pena si %e %ato ho,6 , %e podr"a ha'er sentido 'ien %a3ana o en el futuro. #i %e %atara6 nunca tendr"a la oportunidad de graduar%e6 tener una fa%ilia6 etc. :i fa%ilia sufrir"a6 %i perrito ta%'i.n. Puedo hacerlo %al , !uedar%e co%o vegetal6 sufriendo el resto de %i vida. RA+ONES ARA MORIR .Ree#tru%tura"a#/. :i vida nunca %e?orar5. Pero esto, aprendiendo nuevas cosas en la terapia para ca%'iar. - nadie le i%porto. Todos estar5n %e?or sin %". -un!ue piense !ue a nadie le i%porto6 s. ra ona'le%ente !ue %i %uerte afectar"a a Claudia6 Carlos6 %is padres6 etc. Por!ue les i%porto No puedo soportar esto. &o he soportado en el pasado , ahora tengo 0, esto, aprendiendo4 recursos para %ane?arlo. Puedo leer %i plan.

Ta%'i.n se i%ple%enta un plan contra la ideacin suicida6 !ue se coloca en la tar?eta de defensa , !ue tiene co%o o'?etivo evitar la pasividad , repeticin de

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pensa%ientos de la tr"ada cognitiva de la depresin !ue conllevan a %5s desesperan a , riesgo de suicidio. o o o o o o = LAN &eer la tar?eta de defensa. &la%ar a..... 0-%igos o personas de apo,o a !ui.nes se les puede instruir so're !u. hacer , tengan disponi'ilidad in%ediata4. E?ercicio) Ca%inar6 ir al gi%nasio6 nadar6 e?ercicios aer'icos. (ela?arse) Ba3o caliente6 CD %9sica6 revistas6 e?ercicios de rela?acin o respiracin. &eer las notas de las sesiones de terapia. Co%pararse con el peor estado. &la%ar a %i terapeuta) (econocer las capacidades del paciente6 de?ar la disposicin a'ierta 0es un %ane?o de crisis 2 %inutos apro;i%ada%ente4.

JC)MO ENTRENARSE EN TERA IA COGNITIVAK &eer li'ros so're la terapia cognitiva es un 'uen co%ien o6 se de'e ser cuidadoso en cuanto a la seleccin de los %is%os6 ,a !ue ha, una serie de autores deno%inados cognitivo conductuales6 !uienes no co%parten el .nfasis !ue se le hace a la conceptuali acin de la enfer%edad dentro del %odelo cognitivo. &as referencias citadas en este li'ro son confia'les6 ,o en lo personal reco%iendo iniciar con la lectura del li'ro de Terapia Cognitiva de Judith Beck ' Tera$ia Cogniti*a9 lo !6#i%o : m6# all66 , continuar progresiva%ente con los li'ros del Dr. Beck )Tera$ia Cogniti*a $ara la De$re#i&n9 (o!ia# : tra#torno# "e an#ie"a"' una $er#$e%ti*a %ogniti*a9 tera$ia %ogniti*a $ara la# a"i%%ione# a "roga# : tera$ia %ogniti*a $ara lo# tra#torno# "e $er#onali"a". I'via%ente los li'ros no ree%pla an a una supervisin , tutor"a adecuada6 por lo !ue ,o reco%endar"a co%o siguiente paso el 'uscar un terapeuta cognitivo en su ciudad6 o instituciones !ue ofre can dicha supervisin 0acreditadas4. En $uate%ala conta%os con el centro de Terapia cognitivaG#I-D6 para progra%as de entrena%iento aplica'les a tie%po de la -cade%, of Cognitive Therap,6 !ue es la institucin con %a,or prestigio para la acreditacin co%o terapeuta cognitivo a nivel %undial. #u sitio ^e' es ^^^.acade%,ofct.org.

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Para fines de retroali%entacin , consultas puede contactar%e a trav.s del correo electrnico ske!'_,ahoo.co% /uiero al final agradecerle su atencin a lo largo de este pe!ue3o li'ro , ani%arlo a continuar con su for%acin co%o terapeuta.

RE(ERENCIAS

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De. I%. $l.

E&ilio Guinto es $ !re !e f &ili #on 1 .iCos, n #i!o en Gu te& l F &:!i#o y #iruC no #on l es$e#i li! ! en 5si%ui tr2 $or l s @niversi! !es <r n#is#o M rro%u2n y > n C rlos !e Gu te& l ) H Co l !ire##i6n !e los Do#tores He#I re#ibi6 entren &iento !e ter $i #ognitiv en el Instituto He#I !e Ter $i Cognitiv e Investig #i6n !e <il !elfi ) 5ostgr !o en Logoter $i $or l >o#ie! ! Me8i# n !e *n+lisis E8isten#i l y Logoter $i ) 5resi!ente ele#to !e l *so#i #i6n 5si%ui+tri# !e Gu te& l ) 5resi!ente $ s !o !e l *so#i #i6n Gu te& lte# !e Ter $i y Orient #i6n f &ili r) Es &ie&bro !el #o&it: !e #re!it #i6n !e l *# !e&i !e Ter $i Cognitiv A@>*B) Mie&bro Intern #ion l !e l *so#i #i6n *&eri# n !e 5si%ui tr2 ) <elloJ !e l *so#i #i6n 5si%ui+tri# Mun!i l y *so#i #i6n 5si%ui+tri# !e L tino &:ri# ) >e !e!i# l $r+#ti# $riv ! , investig #i6n y !o#en#i en 5si%ui tr2 y 5si#olog2 )

COMENTARIOS AL LI RO

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Este libro es un $rueb !e %ue l ter $i #ognitiv #ontin/ #re#ien!o y evolu#ion n!o lre!e!or !el &un!o, estoy &uy #o&$l #i! !e %ue E&ilio Guinto lo . y es#rito y #reo %ue ser+ un i&$ort nte #ontribu#i6n l +&bito # !:&i#o) Dra. !ud"#h ec$ D"rec#ora Ins#"#u#o ec$ de Terap"a Co%n"#"&a e In&es#"%ac"'n ((")ade)*"a+ Es#ados ,n"dos) -ro*esora asoc"ada de -s".u"a#r/a en )a ,n"&ers"dad de -ens")&ann"a En este libro, E&ilio Guinto, #uy s referen#i s #o&o Coven $si%ui tr gu te& lte#o son bien re#ono#i! s, resu&e, !e un & ner sen#ill y !i!+#ti# , los #on#e$tos &+s i&$ort ntes $ r orient r l %ue se ini#i en el estu!io y $li# #i6n !el &o!elo #ognitivo #on!u#tu l $ r el tr t &iento !e tr stornos $si%ui+tri#os))) L le#tur result gr ! bleF el #onteni!o, &uy infor& tivo y bien fun! &ent !o y su utili! ! es # si $revisible) Con seguri! !, :st es un referen#i %ue %uerr+n tener en sus bibliote# s %uellos %ue se ini#i n en el tr b Co #l2ni#o, #o&o %uellos %ue tienen l t re !e e!u# r $rofesion les C6venes y #uy e8$erien#i $si#oter $:uti# se $ue!e ver enri%ue#i! $or este enfo%ue y $rob !o en el +&bito $si%ui+tri#o intern #ion l)

Dr. Car)os er%anza

-ro*esor asoc"ado de) -os#%rado de -s".u"a#r/a de )a ,n"&ers"dad de San Car)os.