LA CRISIS DE VALORES Y EL PROFESIONALISMO MDICO

Los cambios sociales y tecnolgicos del ltimo siglo, han creado una demanda social en torno a lo que se percibe como deshumanizacin de la prctica mdica y una prdida de los valores tradicionales de la medicina. Los problemas son tan complejos que los antiguos cdigos de deontologa o de tica mdica - incluyendo el Cdigo Hipocrtico - resultan totalmente anacrnicos para respnder a las necesidades actuales.

La verdad es que la deshumanizacin estaba all desde siempre, pero la democratizacin de las sociedades ha permitido que se discutan, y sean motivo de preocupacin. Por otra parte, la tecnologizacin cientfic de la disciplina no ha hecho sino exacerbar la mecanizacin de las prcticas sanitarias. Estudiosos del problema - como el Dr. Federico Ortz Quezada - no lo consideran algo nuevo, sino por el contrario, una manifestacin del aislamiento social en el que se ha mantenido la fraternidad mdica, desde tiempos remotos . El idioma propio de la medicina, sus actividades tpicas, la indumentaria exclusiva, el ejercicio temprano del poder (sobre los pacientes y sus familias), provocan una alienacin de los profesionales de la medicina, quienes se consideran ajenos al resto de la comunidad e inclusive - con frecuencia - incapaces de experimentar una vida personal plena. El asunto empeora cuando el o la mdica no solo se consideran ajenos al mundo que les rodea, sino definitivamente "superiores".

Como se ver ms adelante esta forma de agruparse en torno a conductas, creencias, valores y dogmas, convierte a la Medicina en una Ideologa, para propsitos sociales - es decir, en trminos prcticos (ver seccin de Biotica e Ideologas), Y las ideologas son siempre cotos indicadores de SEPARACIN en sectores: NOSOTROS VS LOS OTROS.

Considrese que el paradigma que aglutina el trabajo mdico - para la enorme mayora de l@s profesionales, no se ha actualizado desde el siglo XVIII: el ser humano es un ente puramente biolgico, es decir es un cuerpo que funciona a partir de un conjunto de mecanismos a la manera de un reloj. Si el reloj se descompone basta reparar o reponer la pieza daada, puesto que el reloj es solo el conjunto de sus mecanismos. De igual manera, en la actualidad muchos mdicos y mdicas son incapaces de VER UN SER HUMANO ENFERMO, solo estn capacitados para detectar, diagnosticar y tratar la pieza daada. Puede extraarnos que con frecuencia se refieran a "la vescula de la cama 12", o "el CA. de clon de la sala 35". PUEDE EXTRAARNOS QUE LOS PACIENTES - LA SOCIEDAD - CONSIDEREN QUE LA MEDICINA EST DESHUMANIZADA? PUEDE EXTRAARNOS QUE EXIJAN UN CAMBIO?

El DISCURSO MDICO, destaca - eso s - EL HUMANISMO DE LA MEDICINA; pero muchas veces no es sino un clich, una agenda a perseguir o una utopa para contemplar. As suele mencionarse que la Medicina es Ciencia y Arte a la vez; pero las facultades de medicina y gran nmero de sus

maestros se oponen firmemente a "la prdida de tiempo" que involucra la incorporacin de materias de humanidades Y ESO APLICA PARA LA TICA MDICA Y LA BIOTICA!

Diversas iniciativas han surgido para responder al problema; destacando en particular, el esfuerzo del "Proyecto Profesionalismo" del American Board of Internal Medicine (ABIM), de los Estados Unidos, que ha impulsado importantes trabajos, investigaciones e iniciativas en este aspecto. As, desde 1994, los aspirantes a la certificacin de ABIM, deben demostrar los rasgos de conducta correspondientes a los siguientes valores centrales: altruismo, confiabilidad, excelencia, sentido del deber, responsabilidad, amor al servicio de los dems (expresada como empata, cuidado afectuoso y compasin), honor, integridad y respeto. Como lo establece en su exposicin, "ABIM ofrece una gua para el comportamiento ideal a la vez que reconoce que el ideal es algo a lo que nos comprometemos a lograr aunque no siempre lo alcanzamos". A partir de este proyecto general de ABIM, las facultades de medicina de Estados Unidos, han emprendido una "Iniciativa de Profesionalismo", concebida para aumentar la sensibilidad hacia el profesionalismo entre la comunidad mdica y para actualizar los antiguos cdigos a las necesidades contemporneas. El siguiente documento fue elaborado por los expertos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas y constituye una excelente gua para la formacin y la prctica de la medicina en el contexto del siglo XXI. .

L@s mdic@s deben adherirse a los ms altos ideales ticos y morales.

La medicina es una profesin comprometida de manera particular con el humanismo y con el mayor nivel Los principios de beneficencia y no- maleficencia han regido tradicionalmente la prctica mdica y los pacientes tienen derecho a esperar su aplicacin y nada menos.

El altruismo es la esencia del profesionalismo.

Anteponer el mejor inters de los otros incluyendo a los pacientes, colegas, mentores y estudiantes, al inters propio, es la regla. L@s mdic@s tienen una obligacin fiduciaria con los pacientes (por ser depositarios de su confianza) y por ello estn obligados a servir como sus defensores, especialmente cuando se presenten conflictos de inteseses con el sistema de salud, an cuando ste sea su empleador.

Responsabilidad.

Los profesionales de la medicina son responsables de sus pacientes, colegas y la sociedad como un todo en relacin a sus necesidades de salud y el avance de la ciencia. Tambin son responsables ante su profesin de la obligacin de adherirse a los principios ticos de la tradicin mdica.

Excelencia.

Es un esfuerzo consciente para sobrepasar las expectativas y establecer un compromiso con el aprendizaje para toda la vida. El compromiso con la excelencia es una meta reconocida para todos los profesionales mdicos y debe comenzar el primer da en la Facultad de Medicina.

Deber.

Es la aceptacin del compromiso de servir. Este compromiso implica estar disponible y atento cuando se le requiere, aceptando los inconvenientes para cumplir las demandas de los pacientes, aportando el mejor cuidado posible independientemente de la posibilidad de pago, buscando roles activos en la enseanza y las organizaciones profesionales y ofreciendo de manera voluntaria las habilidades y experiencia en beneficio de la comunidad. Por lo tanto, los profesionales mdicos deben ser estimulados a participar en las organizaciones profesionales, los programas comunitarios y los comits institucionales.

Honor e integridad.

Representan la disposicin persistente hacia los ms altos estndares de comportamiento y la negativa a la posibilidad de violar los cdigos personales y profesionales. Implican la defensa de la verdad y la honestidad, el mantener la propia palabra y cumplir los compromisos adquiridos. Tambin requieren el reconocimiento de los posibles compromisos de inters y evitacin de relaciones que puedan comprometer los mejores intereses de la profesin.

Respeto por los dems.

Es la esencia del humanismo, el cual es central a la profesin y fundamental para aumentar la colegialidad entre profesionales mdicos; es obligatorio hacia los pacientes, sus familias, y los colegas del equipo de salud. . El compromiso personal con el aprendizaje para toda la vida.

Es esencial para asegurar la ms alta calidad en la atencin mdica y el progreso cientfico y para mantenerse actualizado dentro de los constantes cambios en la informacin cientfica, la tecnologa y los instrumentos. Este compromiso debe ser aceptado desde el principio y debe ser honrado a travs de toda la vida como mdico y cientfico.

Las expresiones valorativas en el profesionalismo mdico

El profesionalismo mdico exige la expresin de valores fundamentales, en conductas identificables por los pacientes y el gremio profesional. El doctor Herbert M. Swick, director del Instituto de Medicina y Humanidades del Hospital San Patricio y la Universidad de Montana, ha publicado recientemente un interesante documento en el cual describe algunos de los comportamientos que a su juicio son indispensables en el ejercicio mdico profesional . Enseguida presentamos los elementos centrales en la propuesta de Swick:

L@s mdic@s deben adherirse a las necesidades sociales y sus comportamientos reflejan un contrato social con las comunidades a las cuales sirven.

Esto significa que l@s mdic@s deben demostrar conocimiento y sensibilidad acerca de las determinantes no biolgicas que afectan la salud de las personas, as como lo obligacin de acompaar y consolar a sus pacientes de manera solidaria. Nada se aprecia ms en momentos de temor, dolor y sufrimiento que una sonrisa afectuosa, una expresin de inters genuino o una mano que estrecha nuestra mano como seal de compromiso profesional y emocional factores econmicos, psicolgicos, sociales y culturales que contribuyen al desarrollo y/o la continuacin de las enfermedades. Adicionalmente, se espera que l@s mdicos otorguen atencin a los pacientes que carecen de los recursos para pagar sus servicios y que aboguen por el acceso de las poblaciones marginadas a los sistemas de salud.

L@s mdic@s deben mostrar ser dignos de la confiabilidad tanto a nivel individual como gremial.

La autonoma que se otorga para el ejercicio mdico profesional implica que en reciprocidad, los mdicos aseguran aplicar y exigir la aplicacin de una serie de standares de calidad.

L@s mdic@s deben demostrar un compromiso continuo con la excelencia.

El ejercicio profesional requiere de trabajo intelectual, un cuerpo especializado de conocimiento y destreza; esto hace necesario un compromiso con la educacin y la formacin para toda la vida.

L@s mdic@s deben mostrar dedicacin a la enseanza y la investigacin para el avance de su campo profesional.

Desde la antiguedad, una de las obligaciones de la profesin mdica es la pedagoga orientada a la formacin de los pacientes, as como a la transmisin de los conocimientos mdicos a las generaciones sucesivas y la investigacin para el desarrollo de las ciencias mdicas.

L@s mdic@s deben saber manejar niveles altos de complejidad y ambigedad

Sin importar los avances mdicos y tecnolgicos, la prctica profesional seguir demandando que l@s mdic@s sean capaces de tomar decisiones apropiadas ante las situaciones difciles. Esto implica el desarrollo de capacidades cognitivas, emocionales y ticas, para el manejo de la complejidad, el estrs y las cuestiones valorativas.

L@s mdic@s deben reflexionar acerca de sus acciones y sus decisiones.

La reflexin y la autocrtica son ejercicios obligados para que l@s mdic@s mejoren su prctica profesional en trminos de excelencia, confiabilidad y capacidades deductivas y resolutivas. Las definiciones mormativas pueden ser peligrosas- concluye Swick- pero es esencial para l@s mdic@s el conocer claramente las obligaciones de su profesin, ya que el incumplimiento de las mismas genera graves daos tanto a a nivel individual como gremial.

La idea central en el nuevo paradigma que se pretende establecer fue claramente expresada por el dr. Edmund pellegrino, de la universidad de georgetown:

"la medicina es la ms humana de las artes, la ms artstica de las ciencias y la ms cientfica de las humanidades."

"este es el sentido que deberemos darle a un nuevo paradigma mdico: saber, prctica y vocacin".

RETOS PARA EL PROFESIONALISMO

Elementos que obstaculizan los elementos del profesionalismo previamente identificados incluyen:

Abuso del Poder - El respeto disfrutado por cientficos y mdicos resulta en una significativa influencia para los profesionales de la medicina. Cuando se usa apropiadamente, esta autoridad puede lograr enormes beneficios y puede establecer el estndar para el comportamiento que resulta en el mejor inters e la sociedad. Cuando se abusa, el poder puede establecer una norma para el comportamiento desviado en muchos escenarios, incluyendo las relaciones con los pacientes, colegas y estudiantes. Su respeto y confianza deben atesorarse, no abusarse. El abuso del poder puede tomar muchas formas: no dejar a los pacientes participar en la toma de decisiones relativas a su atencin; permitir que la competitividad acadmica y financiera afecten el juicio, incluyendo la evaluacin honesta de colegas y estudiantes; usar el trabajo de los colegas jvenes para promover la carrera propia; retardar deliberadamente el desarrollo acadmico de los colegas jvenes; desvirtuar los mritos de los colegas jvenes; abusar de los estudiantes y los colegas.

Discriminacin, sesgo y acoso. - Aunque estos conceptos no son nicamente para la medicina y han sido regulados por el Estado* la profesin tiene una responsabilidad particular de asegurar un medio en el que todos los colegas disfruten de igual respeto y donde ellos puedan desarrollar todo su potencial, sin considerar discapacidades, etnias, gnero, orientacin sexual, raza, o religin. Las inequidades que afectan el desarrollo personal y profesional de cualquier individuo, no pueden ser permitidas. Las actitudes que tal vez fueron toleradas en el pasado, ya no son aceptables. An los eventos aparentemente menores, tales como chistes tnicos o relacionados con el gnero o la preferencia sexual, pueden crear un medio hostil que niega los principios bsicos del humanismo en la profesin mdica. El problema del abuso hacia los estudiantes de medicina no fue reconocido sino hasta 1980, pero a partir de esta fecha, ha sido extensamente descrito en la literatura. Este comportamiento, ya sea dirigido hacia los estudiantes o los colegas del equipo e salud es inaceptable.

+Nota: Mxico cuenta desde hace ms de un ao con la La Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin misma que ratifica y garantiza el cumplimiento de las obligaciones contradas por el Estado Mexicano al suscribir la Declaracin Universal de los Derechos Humanos.

Ruptura de la confidencialidad. - Esto puede afectar tanto a los mdicos como a los cientficos bsicos, de maneras diferentes pero igualmente importantes. Los pacientes confan en que las conversaciones y la informacin obtenida como parte de la relacin mdico/paciente ser mantenida en estricta confidencialidad. Esta confianza no debe ser violada. Los comentarios casuales o la discusin de los casos de los pacientes en pblico (ej. En un elevador lleno de gente) son rupturas de la confidencialidad y son inaceptables. Las revelaciones solo se permiten cuando procuran el mejor inters del paciente, o por requerimiento legal. As mismo, las comunicaciones confidenciales de datos cientficos, manuscritos y propiedad intelectual no deben ser utilizados para obtener ganancias personales o divulgadas pblicamente.

Arrogancia - La arrogancia es una demostracin ofensiva de superioridad y auto-complacencia. Por desgracia, por su naturaleza, la medicina y la ciencia pueden promover la arrogancia en la profesin mdica. El entrenamiento es arduo y largo con una masa de conocimientos aparentemente interminable, la cual a veces parece imposible de dominar. Por tanto, los estudiantes de ciencias tienden a adoptar un aire de auto-complacencia, despus de sobrevivir a tal iniciacin. La arrogancia destruye el profesionalismo porque reduce la habilidad del individuo de pensar por s mismo, haciendo que la empata con otros sea difcil y eliminando la autocrtica.

Codicia. - La codicia puede ser definida como la ambicin inapropiada de fama, poder o dinero. La codicia imposibilita el altruismo, el cuidado, la generosidad y la integridad y por tanto niega el profesionalismo. Para evitar la codicia es necesario reconocerla como un componente potencial de nuestras vidas profesionales y el profesional mdico debe constantemente re-evaluar sus motivaciones para asegurarse de que sus acciones no sean dictadas por el inters personal solamente.

Manipulacin - En el contexto del comportamiento no-profesional, la manipulacin implica mentira y fraude. La mentira requiere de un esfuerzo consciente para no decir la verdad. No es simplemente relatar algo inexacto o hacer una afirmacin errnea. En cambio, mentir acerca de las asignaciones de las clases o en los experimentos, o alterar los datos relacionados con los pacientes por no haber podido completar una asignacin o no haber podido encontrar la informacin correcta, es una seria falta al profesionalismo que adems aumenta el espectro de posibilidades de deshonestidad en general en quien lo lleva a cabo. El fraude es una deformacin consciente de la informacin con la intencin de engaar. Puede ocurrir tanto en la prctica mdica como en la experimentacin. Mentir acerca de los servicios llevados a cabo o alterar de los datos experimentales son ejemplos de fraude.

Deterioro - Los profesionales mdicos que sufren un deterioro de sus capacidades para desempear sus obligaciones profesionales, deben renunciar a sus responsabilidades, particularmente en el cuidado de pacientes. As mismo, sus colegas de profesin tienen el deber de garantizar que este estndar se mantenga. El menoscabo de las habilidades cognitivas y del juicio debido a enfermedad no son menos comunes entre los profesionales de la medicina que entre el pblico en general. El abuso de substancias puede ser ms prevalente entre los mdicos debido al fcil acceso a las substancias controladas y debido a los altos niveles de estrs relacionados con la profesin. Mientras que el deterioro severo puede ser fcil de reconocer, el menoscabo marginal puede no ser fcilmente detectable y puede existir duda acerca de si existe en realidad. La resistencia a atraer la atencin acerca de un colega con deterioro o potencial menoscabo es un problema significativo asociado con este aspecto del profesionalismo mdico. Las

racionalizaciones que inhiben la accin pronta y apropiada son comunes, pero tal inaccin es una falta a las obligaciones profesionales.

Irresponsabilidad - La falta de conciencia es una deficiencia en el cumplimiento de las responsabilidades y es incompatible con la esencia del profesionalismo. Hacer solamente lo indispensable o "estar demasiado ocupado" para dedicar el tiempo y esfuerzo requeridos para las obligaciones de la enseanza o del servicio; delegar el cuidado de los pacientes a estudiantes sin supervisin, no participar o contribuir en las juntas de comits, son ejemplos de una falta de responsabilidad y una desviacin de los estndares del profesionalismo.

Conflictos de Inters. - Reconocer y evitar los conflictos de inters constituye un aspecto bsico del profesionalismo. El profesional mdico debe evitar situaciones en las cuales los intereses del mdico sean colocados por encima de los del paciente, o donde el proceso cientfico se vea afectado por otros intereses. Los profesionales de la medicina deben ser entrenados para reconocer, comprender y evitar potenciales conflictos de inters en la medicina y en la ciencia. Los conflictos de inters incluyen auto-referencias, interpretacin de datos basados en la influencia de las compaas farmacuticas y la aceptacin de regalos. En este aspecto, las organizaciones tales como la American Medical Association han indicado en su declaracin de polticas, que la aceptacin personal de regalos significativos o subsidios de las farmacuticas o los fabricantes de equipos que sean usados por profesionales de la medicina es un comportamiento profesional inadecuado y es altamente desaconsejable.

Profesionalismo en el medio acadmico

El medio en el cual se entrenan y educan los profesionales de la medicina sirve de muchas maneras como incubador del profesionalismo. Los estndares del profesionalismo y la conducta tica estn empezando a ser orientados dentro del curriculum formal de las escuelas de medicina pero deben ser reforzados por el ejemplo de los maestros y el equipo de salud. Los factores que ayudan y los que obstruyen el profesionalismo coexisten a un alto grado en este medio.

Factores positivos - La profesin mdica y la medicina acadmica en particular, es reconocida por la sociedad por su servicio a los fines de la sociedad, su empeo en devolver la salud a los enfermos y por fomentar los avances del conocimiento. El profesionalismo es promovido por los altos estndares del medio educacional y su dedicacin a la colegialidad, el soporte a los programas formales de asesora, y el reconocimiento formal a los maestros, al cuerpo administrativo y a los estudiantes destacados como modelos a seguir.

Factores negativos - Las expectativas crecientes aparejadas a la disminucin de recursos que confrontan los profesionales mdicos, especialmente en el medio acadmico, pueden amenazar seriamente la conducta profesional. La lista de los retos al profesionalismo es extensa, pero los ms prominentes son el estrs y el exceso de trabajo; la fatiga crnica y la deprivacin de sueo; la falta de confianza, de auto-estima y/o de experiencia, debido a la inadecuada supervisin; tensin con otros profesionales; comportamiento arrogante y degradante; exposicin a los riesgos de salud; ingresos decrecientes y carga de trabajo aumentada sumada a las obligaciones familiares permanentes. Es posible que el medio acadmico nunca sea capaz de eliminar todas estas barreras, pero al llamar a la reflexin y al reconocimiento de las mismas, los esfuerzos pueden ser exitosos para mantenerlas circunscritas, as como para limitar su dao potencial.

DESCRIPTORES DE FALTA DE PROFESIONALISMO:

Por definicin, se espera que los profesionales de la medicina demuestren profesionalismo. Reconociendo que el propsito del documento de la Iniciativa Profesionalismo es definir el profesionalismo, las siguientes descripciones sirven solo como la lnea de base para identificar el comportamiento que no es aceptable en relacin a los estndares del profesionalismo inherentes a una buena prctica mdica.

Responsabilidades profesionales no cumplidas - Esto incluye el requerir de continuos recordatorios acerca de las responsabilidades con los pacientes, con la institucin y con otros profesionales de la salud; no ser digno de confianza en relacin a cumplir las tareas, manipular o falsificar acciones y/o informacin. La aceptacin de la falla en el cumplimiento de las responsabilidades en el trabajo de comits, la enseanza y la asesora, son ejemplos desafortunadamente frecuentes.

Falta de esfuerzo hacia el mejoramiento y la adaptabilidad - La medicina y la ciencia acadmica demandan crecimiento y mejoramiento personal continuos. La resistencia o las actitudes defensivas ante las crticas justificadas, la incapacidad de reconocer los propios lmites, la resistencia a los cambios, el no aceptar responsabilidad por los errores y los fracasos, el ser excesivamente crtico, ser abusivo verbalmente en tiempos de estrs y el mostrar arrogancia, son ejemplos de una actitud profesional pobre.

Interacciones pobres con los pacientes y sus familias - La falta de empata, insensibilidad a las necesidades, sentimientos y deseos del paciente, o de su familia, compromiso inadecuado en atender los deseos de los pacientes, son sntomas de profesionalismo pobre, no mitigado por las habilidades o los buenos resultados.

 Relaciones inapropiadas con profesionales de la salud. - La incapacidad para funcionar en equipo, la falta de sensibilidad a las necesidades, sentimientos y deseos de los colegas, el acoso y la discriminacin son obstculos principales para la creacin de un medio profesional saludable y satisfactorio.