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ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES Lamejoralternativaentupreparacin maculopapular en hemicuerpo superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse. Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH. Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt, inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente. Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.

INFECCION POR VIH Epidemiologa: La incidencia ms alta se encuentra en frica donde se origino el virus, Norteamrica y Europa tienen incidencias y prevalencias ms bajas. El riesgo de infeccin por VIH es como sigue: Casi del 100% con una transfusin de sangre contaminada. 0.3% por accidentes con agujas contaminadas. 30% en un nio con una madre infectada sin tratamiento. 0.01-1% por relaciones sexuales vaginales o anales, aumentando el riesgo en 10 veces con la presencia de lceras genitales.

Patognesis: Podemos mencionar algunos datos sobre la patognesis de la infeccin por VIH una vez que ingresa el virus al organismo: Las clulas dendrticas en la mucosa transportan el virus a las clulas T CD4 en los ganglios linfticos. La clnica de la infeccin temprana es causada por un virus monocitotrpico, mientras que la infeccin tarda es causada por un virus linfocitotrpico. En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000 copias/mm3. El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por debajo de 200/m3. Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin

Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95% en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de utilidad la deteccin del antgeno p24.

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Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las manifestaciones clnicas.
CategoraClnica EtapaClnica A Recuentode CD4 Asintomticao infeccin primariaporVIH A1 A2 A3 B Sintomticano AoC B1 B2 B3 C Enfermedad Indicadorade SIDA C1 C2 C3 InfeccinCrnica Asintomticapor VIH(estadioA)

Lamejoralternativaentupreparacin calidad de vida por efectos secundarios a corto plazo y costos.


Valoresde Laboratorio Irrelevantes ConteoCD4 500 350500 <350 InfeccinCrnica Sintomticapor VIH(estadioBoC)

Recomendaciones

CargaViral <50000 Esperar Esperar Tratar 50000 Esperar Considerar TARGA Tratar

3 500/m

200a499/m3
3 <200/m

Se clasifica a un individuo con una infeccin por VIH en estadio SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) cuando tiene un conteo de CD4 <200/m3 o la presencia de una enfermedad definidora de SIDA. Tratamiento Anti-Retroviral de Gran Actividad (TARGA): Podemos mencionar los siguientes principios de tratamiento: Indicacin: No basta con estar infectado con el virus, el tratamiento debe iniciarse solo si hay deficiencia inmune subclnica evidente. Combinacin: Consta al menos de tres grupos de drogas: 2 inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa + 1 inhibidor de la proteasa del VIH. Resistencia: Hay resistencia cruzada completa entre inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa, y parcial entre inhibidores nuclesidos e inhibidores de la proteasa. Monitoreo: La eficacia se establece con medidas regulares del RNA viral y los conteos de CD4. Objetivo: Supresin sostenida del RNA viral a despus de 12 semanas y 400/mm3 3 <50copias/mm despus de 24 semanas.

Irrelevante

Tratar

Tratar

Grupos de Medicamentos: Existen cuatro tipos de medicamentos disponibles: Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (NRTI): Abacavir (ABC), didadosina (ddI), emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT). Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa (NNRTI): Efavirenz (EFV) y nevirapina (NVP). Inhibores de la Proteasa (IP): Amprenavir (APV), darunavir (DRV), indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV) y tipranavir (TPV). El RTV amplifica los niveles en plasmas de otros IP por lo que se usan concomitantemente. Inhibidores de Fusin: Enfurvitida.

Efectos Adversos: Algunos de los efectos adversos ms importantes son: Anemia macroctica (AZT, d4T), el ms frecuente. Citopenias (AZT). Lipodistrofia (NRTI, IP). Pancreatitis (ddI).

Como se mencion, el TARGA estar indicado segn la clnica y los conteos de CD4 y de carga viral. El TARGA no est indicado en estadios tempranos debido al mayor riesgo de resistencia, prdida de

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Hepatotoxicidad, eventualmente todos los antirretrovirales. Polineuropata (d4T, ddI). Rash cutneo (ABC, EFV, NVP). Diarrea (IP). Hiperglicemia (IP). Dislipidemia (IP). Acidosis lctica (NRTI). Alteraciones del sueo (ABC, AZT, 3TC, EFV). Lamejoralternativaentupreparacin Diagnstico: Cuadro clnico + hallazgos en tomografa o resonancia magntica (imagen hipodensa que capta contraste en anillo). Puede ser de ayuda el dosaje de anticuerpos IgG para Toxoplasma o de haber duda anlisis de PCR en lquido cefalorraqudeo (LCR). Tratamiento: Emprico en pacientes con cuadro clnico caracterstico + radiologa compatible, usando sulfadiazina + pirimetamina, agregando cido folnico para prevenir la toxicidad hematolgica. Otras alternativas son clindamicina + pirimetamina o atovacuona + pirimetamina,, Profilaxis: La profilaxis primaria est indicada en todo paciente con CD4 <100, es con cotrimoxazol. La profilaxis secundario est indicada en pacientes con antecedentes de toxoplasmosis cerebral y es con sulfadiazina o clindamicina + pirimetamina.

Enfermedades Oportunistas y Otras Relacionadas al VIH: Neumona por Pneumocystis jiroveci: Producida por el hongo del mismo nombre en pacientes con recuento de CD4 <200. Signos y Sntomas: Fiebre, disnea de esfuerzo, tos seca, prdida de peso y fatiga. Curso subagudo. Al ser intersticial el examen pulmonar suele ser normal. Rx de Trax: Infiltrado intersticial bilateral en alas de mariposa. Laboratorio: Deshidrogenasa lctica (DHL) muy eleveda. PO2 diminuida, gradiente Aa aumentada. Diagnstico: Observacin del hongo en esputo o lavado broncoalveolar. No se puede cultivar. Tratamiento: Cotrimoxazol a dosis altas por al menos 21 das. Prednisona si la PO2 <70mmHg. Profilaxis: Cotrimoxazol en todo paciente con CD4 <200.

Meningitis por Criptococo: Agente Causal: El hongo Criptococo neoformans. Causa ms frecuente de meningitis en pacientes con VIH. Signos y Sntomas: Cefalea intensa y fiebre, se caracteriza por sndrome de hipertensin endocraneana. Diagnstico: El citoqumico de LCR puede mostrar pleocitosis moderada, aumento de protenas y caractersticamente una presin de apertura muy elevada. Tambin en LCR debe hacerse examen directo con tinta china y deteccin de antgeno. LA tomografa y la resonancia tienen escasa utilidad. Tratamiento: Anfotericina B por 2 semanas seguido de fluconazol. Profilaxis: Primaria en pacientes con CD4<50, secundaria en pacientes con enfermedad previa. En ambos casos se da fluconazol.

Candidiasis Oral: Es la infeccin oportunista ms frecuente. Signos y Sntomas: Placas amarillo-blanquecinas en la mucosa oral que se desprenden fcilmente dejando una mucosa eritematosa. Con frecuencia se relaciona a esofagitis. Tratamiento: Fluconazol.

Linfoma Primario Cerebral: Linfoma de clulas B causado por el virus EpsteinBarr. Signos y Sntomas: Cefalea, signos focales y confusin que progresan rpidamente. Diagnstico: Topogrficamente o por resonancia muestra imgenes similares a las producidas por Toxoplasma por lo que puede ser necesaria la

Encefalitis por Toxoplasma: Agente causal: El protozoario Toxoplasma gondii. En pacientes con CD4 <100. Signos y Sntomas: Focalizacin neurolgica (principalmente), convulsiones, fiebre, cefalea, confusin.

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tomografa por emisin de positrones para diferenciarlos. PCR en LCR suele ser positiva para virus Epstein-Barr. Tratamiento: Sensible a quimioterapia y radioterapia pero el pronstico es malo si CD4<200. Lamejoralternativaentupreparacin con zonas de esofagitis erosiva). La esofagitis idioptica es un diagnstico de exclusin. Tratamiento: Fluconazol (Candida albicans), ganciclovir (citomegalovirus), aciclovir IV (herpes tipo I), corticoides y talidomida (idiopticas).

Diarrea por Coccidias: Leucoencefalopata Multifocal Progresiva: Agente Causal: Virus JC, papovirus que infecta a los oligodendrocitos y produce desmielinizacin. Signos y Sntomas: Demencia, afasia y dficit motor. Diagnstico: Resonancia magntica en T2 muestra imgenes hiperintensas en las regiones subcorticales. PCR en LCR es positiva para virus JC. Tratamiento: El tratamiento es el mismo TARGA, no existe tratamiento especfico. Es de mal pronstico. Agentes Causales: Protozoarios oportunistas como Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. Diagnstico: Presencia del parsito (ooquistes) en heces. Tratamiento: El tratamiento ms efectivo es el TARGA. Pueden usarse paramomicina, macrlidos y albendazol en el caso de Cryptosporidium, albendazol en Microsporidia y cotrimoxazol en Isospora belli.

Sarcoma de Kaposi: Relacionado con herpes virus tipo 8. Se manifiesta por mculas, ppulas o ndulos de color morado o rojo vinoso en extremidades (principalmente pies), cara y mucosa oral. Al ser lesiones vasculares pueden sangrar. Es frecuente la forma visceral con compromiso gastrointestinal y pulmonar, es causa de hemoptisis y hemorragia digestiva en pacientes con VIH. La biopsia nos muestra proliferacin vascular con un patrn muy similar a la mostrada por la verruga peruana. El tratamiento incluye el mismo TARGA, pudiendo usarse radioterapia para lesiones locales. En formas graves puede darse quimioterapia.

Retinitis por Citomegalovirus: Signos y Sntomas: Subagudos con visin borrosa y escotomas. Se afectan ambos ojos. Suele haber compromiso concomitante de colon, esfago o cerebro. Fondo de Ojo: Es el mtodo diagnstico por sus lesiones caractersticas con exudados que recubren los vasos, hemorragias, atrofia. Las lesiones progresan al desprendimiento de retina. Tratamiento: Ganciclovir, foscarnet o cidofovir. El objetivo es prevenir el progreso a desprendimiento de retina y ceguera.

Esofagitis en VIH: Agentes Causales: Candida albicans (50-70%), citomegalovirus (10-20%), herpes simple tipo I (25%), idiopticas (10-20%). Diagnstico: Endoscpico ante el hallazgo de pseudomembranas que nos hacen pensar en Candida, y mediante biopsia de las lesiones ulceradas para diferenciar citomegalovirus (lceras nicas, longitudinales, bien circunscritas) y herpes (lceras pequeas, superficiales y coalescentes,

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DENGUE Agente Causal: Virus del dengue de la familia flaviviridae, gnero flavivirus. Es un virus ARN. Se le considera un arbovirus, trmino utilizado para describir a los virus que se transmiten al hombre y animales por picaduras de vectores. Serotipos: Tiene 4 serotipos: (DEN-1, 2, 3 y 4). Hay inmunidad especfica para toda la vida, para cada serotipo pero no existe inmunidad cruzada (solo a corto plazo). Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. La mayor virulencia o el mayor potencial epidmico dependen de algunas variantes genticas dentro de cada serotipo. Transmisin: Por picadura del mosquito hembra Aedes aegypti, que el mismo vector de la fiebre amarilla urbana. El Hombre es el reservorio. Tiempo de incubacin de 3 a 14 das. Periodo de transmisibilidad hasta de 7 das. Epidemiologa: Costa norte y selva peruanas, Lima. Cuadro Clnico: Los sndrome clnicos causados por el virus pueden ir desde un cuadro febril inaparente y autolimitado hasta el dengue clsico, dengue hemorrgico y el sndrome de shock por dengue. Dengue Clsico: Fiebre alta y continua por 2 a 7 das. Cefalea intensa y dolor retro-ocular. Mialgias y artralgias (fiebre rompe huesos). Nuseas o vmitos. Congestin de piel y mucosas. Erupcin cutnea, que se presenta hacia el segundo da. Diarrea y/o dolor abdominal. Puede haber epistaxis, petequias y sangrados leves. Lamejoralternativaentupreparacin hematolgicas, injuria heptica y miocrdica, compromiso de SNC y en rganos linfoides. Criterios Diagnstico de Dengue Hemorrgico: Todos los criterios deben estar presentes:
DENGUEHEMORRGICO:CRITERIOSDIAGNSTICOS

1. 2.

Fiebreoantecedenterecientedefiebre. Manifestaciones hemorrgicas, evidenciada por al menos uno de lassiguientesevidencias: Pruebapositivadelmanguito(torniquete). Petequias,equimosisoprpura. Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, sitio de inyeccinuotras. Trombocitopenia(100,000xmm3omenos). Extravasacin del plasma: Debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos: Hematocritode20%porencimadelpromedioparaesaedad ypoblacin. Disminucin de 20% en el hematocrito despus del tratamiento. Signos asociados a la extravasacin de plasma (derrame pleural,ascitisohipoproteinemia).

3.
4.

Prueba del Manguito, Torniquete o Lazo: Mtodo: Inflar el manguito del tensimetro hasta una presin media entre la presin diastlica y la sistlica, mantenerlo por un periodo de hasta 5 minutos (o menor si se hace positiva). Interpretacin: Positiva si aparecen 3 o ms petequias por cm2 o veinte (20) o mas petequias por pulgada cuadrada (2.5x2.5 cm) en el brazo o antebrazo. El shock grave puede afectar la prueba (falso negativo). Criterios de Gravedad del Dengue Hemorrgico: Se clasifica en 4 grados: Grado I: Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos, la nica manifestacin hemorrgica es una prueba del torniquete positiva.

Dengue Hemorrgico: Se produce por la interaccin de factores epidemiolgicos, individuales y virales. Se observa extravasacin capilar de fluidos, hemorragias, trombocitopenia y otras alteraciones

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Grado II: Hemorragia espontnea, adems de las manifestaciones de los pacientes de grado I, generalmente en forma de hemorragia cutnea y/o otra localizacin. Grado III: Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rpido y dbil, tensin diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o hipotensin, con piel fra y humedad y agitacin. Grado IV: Shock profundo con presin arterial y pulso imperceptibles. Diagnstico: Mediante: Aislamiento virus: cultivo en ratones, aislamiento viral en cultivo de tejidos y mosquitos. Identificacin viral: Anticuerpos monoclonales e IFA. Diagnstico serolgicos: IH, test de neutralizacin de la reduccin en placa, ELISA, ultamicro-ELISA. Deteccin molecular: PCR. Tratamiento: Sintomtico y de soporte, incluye hidratacin y transfusiones sanguneas de ser necesario, terapia analgsica con paracetamol evitando los AINES por riesgo de antiagregacin plaquetaria. Lamejoralternativaentupreparacin regionales y se diseminan por va linftica hacia la sangre producindose la viremia primaria, aqu el virus puede alcanzar otros rganos blanco donde se replica. Epidemiologa: Distribucin en la selva peruana, sobre todo en las zonas de cuencas hidrogrficas. Cuadro Clnico: En la mayora la enfermedad cursa asintomtica y se autolimita, en el resto (15%) se desarrolla enfermedad clnica que se presenta en varias fases: Fase de Infeccin (Congestiva o Roja): Fiebre alta con escalofros, cefalea, dorso-lumbalgia, nauseas y vmitos, postracin, diarreas, fotofobia, deshidratacin. Fase de Remisin Transitoria: Se presenta una mejora parcial de los sntomas. Fase de Intoxicacin (Ictero-Hemorrgica): Vmitos persistentes, diarrea, hemorragia digestiva, ictericia, dolor abdominal alto o difuso, sndrome hemorragparo, falla renal aguda, trastorno de conciencia. Diagnstico: Segn la OPS, se considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros sntomas ms uno de los siguientes criterios: Sangrado nasal, de encas, digestivo o de piel. Muerte en 3 semanas luego de la instalacin de la enfermedad.

FIEBRE AMARILLA Agente Causal: Virus de la fiebre amarilla, perteneciente a la familia flaviviridae, gnero flavivirus. A igual que el virus del dengue se le considera un arbovirus. Transmisin: Por picadura de los mosquitos Haemagogus y Sabethes en el caso de la fiebre amarilla selvtica y del Aedes aegypti en el caso de la fiebre amarilla urbana. Monos (Ateles sp. y Alouatta sp.), marsupiales y el hombre son los reservorios. Tiempo de incubacin de 2 a 6 das. Periodo de transmisibilidad hasta de 5 das. Patognesis: Despus de la picadura del mosquito el virus se replica localmente en los ndulos linfticos

El diagnstico puede ser serolgico (deteccin de anticuerpos por ELISA), virolgico (aislamiento del virus en suero, tejidos o vectores por cultivo o PCR) e histopatolgico. Histopatolgicamente se encontrar necrosis e inflamacin en rganos como hgado, cerebro, rin y corazn. Diagnstico Diferencial: Malaria por P. falciparum, leptospirosis, bartonelosis, infecciones causadas por Rickettsias, hepatitis viral y otras fiebre hemorrgicas.

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Lamejoralternativaentupreparacin

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Tratamiento: Es de soporte con monitoreo estricto de las funciones vitales y debe incluir: Reposo absoluto. No inyecciones intramusculares. Mantener al paciente bajo un mosquitero Hidratacin con sales de rehidratacin oral y manejo de los vmitos. Dieta lquida o blanda segn tolerancia Control de temperatura. Control del medio interno, tenido una diuresis objetivo >1ml/Kg/hora. Lamejoralternativaentupreparacin
Virus SitiosdeLatencia SndromesClnicos
Lesionesorogenitales, dermatitis,retinitis, neumonitis,esofagitis, hepatitis,encefalitis,mielitis. Lesionesorogenitales, dermatitis,retinitis, neumonitis,esofagitis, hepatitis,meningitis, encefalitis,mielitis. Herpeszoster,retinitis, neumonitis,esofagitis, hepatitis,meningitis, encefalitis,mielitis,trastornos hematolgicos. Mononucleosis,leucoplasia vellosa,neumonitis, esofagitis,hepatitis, encefalitis,mielitis,trastornos hematolgicos. Retinitis,neumonitis, encefalitits,mielitis, trastornoshematolgicos. Exantemasbito,neumonitis, hepatitis,meningitis, encefalitis,trastornos hematolgicos. SimilaralHHV6.

HSV1(HHV1)

Sensoryandcranialnerve ganglia

HSV2(HHV2)

Sensoryandcranialnerve ganglia

Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA.

Varicellazoster virus(HHV3)

Sensoryandcranialnerve ganglia

EpsteinBarrvirus (HHV4)

MemoryBcells

INFECCION POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual. Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico: Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico: Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En encefalitis es til la PCR en LCR.

Cytomegalovirus (HHV5)

Monocytes,macrophages CD34+cells

HHV6

CD34 cells,monocytes, macrophages

HHV7 Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8)

CD4cells

Bcells

SarcomadeKaposi.

Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y dolor. Son tpicas

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las lesiones dendrticas con la tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera. Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir endovenoso a dosis mximas. Lamejoralternativaentupreparacin La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral (IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral, toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica trombocitopenia, leucopenia, hemofagoctico. autoinmune, sndrome

INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por: fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico + confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas tempranas y en nios.

Ruptura Esplnica: Por infiltracin linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad. Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas, infrecuentes. renales y pulmonares son

Complicaciones Crnicas: Entre las complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias: En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de Fatiga Crnica.

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Lamejoralternativaentupreparacin

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Lamejoralternativaentupreparacin Tratamiento: Soporte. Evitar antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area, trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de utilidad en casos graves. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7 das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones, conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin. Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis, sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un soporte adecuado el paciente fallece en una semana.

RABIA Agente Causal: Virus de la rabia, perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos, carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5 das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia, dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de mordedura.

Diagnstico: Mediante inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas. Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das.

Tratamiento: No existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina + cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro. La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema reducido), el esquema ser como sigue:

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Variables Volumen de la dosis Numero de dosis Da de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico Clsico 1 2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si Reducido 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7 3 10,20,60 No

Lamejoralternativaentupreparacin Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros, mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones: En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr.

La vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo (equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina.

INFLUENZA Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm, RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica, organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A (H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: respiratorias. Por contacto con secreciones

Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento profilctico con antivirales para sujetos expuestos.

DIARREA INFECCIOSA Las tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de lactosa.

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Resistente al cido gstrico: Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin. No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin: Fecal-oral. Lamejoralternativaentupreparacin diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos. Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano. Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella. Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta de alimentos contaminados.

Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin se transporta en agua, leche y ganado.

Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en epidemias durante los meses de verano.

Escherichia coli: Existen cepas que puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases: Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce una enterotoxina que induce

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Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Lamejoralternativaentupreparacin Yersinia enterocolitica pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter. Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda, disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea. Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia. Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea.

Yersinia enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno.

Cuadro Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la enterohemorrgica y la enteroinvasiva.

Cuando est afectado el colon se encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y

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BARTONELOSIS Agente Causal: Bartonella bacilliformis, cocobacilo gram negativo, pleomrfico, aerbico, intracelular (en eritrocitos y clulas endoteliales), se tie de color rojo con Giemsa. Puede ser cultivada de muestras de sangre y biopsias. El hombre es el nico reservorio conocido. Transmisin: Por la picadura del mosquito hembra Lutzomyia verrucarum, conocido como titira, sin embargo otras especies de este mosquito tambin han sido implicadas. Epidemiologa: Es endmica de Per, Ecuador y Colombia. En Per se ha reportado en los departamentos de Ancash (ms del 80% de casos notificados), Lima, Cajamarca, Amazonas, Piura, La Libertad, Huancavelica, Hunuco, Cuzco, Ayacucho y Junn, caractersticamente entre 500 a ms de 3000 msnm. Patogenia: Posterior a la inoculacin ingresa a las clulas endoteliales donde se reproduce, posteriormente rompen la membrana celular y se adhieren a los eritrocitos, parasitndolos y derformndolos, de esta manera se produce una fagocitosis de los eritrocitos por las clulas del RES (eritrofagocitosis), lo cual se manifiesta con anemia severa, hepatoesplenomegalia y linfadenopatias. Como consecuencia de la sobrecarga del RES se producir un estado de inmunosupresin que nos lleva a complicaciones infecciosas. La anemia es de tipo hemoltico extravascular. El flagelo juega un rol importante en la invasin del eritrocito y puede actuar sinrgicamente con la deformina la cual produce invaginaciones en la membrana celular facilitando la entrada de la bacteria. Los hemangiomas se forman por hiperproliferacin de clulas endoteliales en respuesta a un factor angiognico liberado por la bacteria durante la infeccin. Cuadro Clnico: Puede darnos un desde una infeccin subclnica hasta una enfermedad aguda Lamejoralternativaentupreparacin fulminante con hemlisis severa o desarrollo insidioso de tumores vasculares en la piel. La enfermedad tiene dos fases bien definidas: La fase aguda hemtica (Fiebre de la Oroya) y la fase crnica eruptiva (Verruga Peruana), entre ellas se describe una fase intercalar. Fase Anmica o Aguda: Forma ms grave. Perodo de incubacin: 61 das (10-210 das). Sntomas prodrmicos son inespecficos y de inicio gradual con sensacin febril, malestar general, escalofros leves, mialgias, artralgias, cefalea, nuseas, vmitos, posteriormente hay palidez, ictericia, adenopatias, hepatoesplenomegalia, anasarca, edema pulmonar no cardiognico, pericarditis, miocarditis, delirio y coma. Es de evolucin rpida cursando con anemia severa, siendo la enfermedad infecciosa con el cuadro ms severo de anemia que se ha descrito. Hacia la segunda semana se presentan las complicaciones infecciosas y no infecciosas.

Fase Intercalar: Es asintomtico y de duracin variable. Luego de meses o aos de la fase aguda.

Fase Eruptiva o Crnica: Conocida como verruga peruana. Se describe ms en nios y adolescentes de zonas endmicas sin que necesariamente estos hayan tenido un cuadro clnico de fase aguda hemtica. Las lesiones se localizan generalmente en miembros superiores, miembros inferiores y en la cara. Duran sin tratamiento entre 3 y 6 meses y no dejan cicatriz alguna. Se han descrito hasta ms de 30% de casos de verrugas sin antecedente de clnica de fase aguda. Antes de la erupcin se presentan sntomas como malestar general leve, cefalea, febrculas, artralgias, y mialgias.

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Puede tener una presentacin miliar (verrugas roja vinosas, globulosas, numerosas, pruriginosas, <3mm de dimetro), mular (verrugas de 5mm o ms, ssiles, erosionadas y muy sangrantes), nodular (mltiples ndulos subcutneos en superficies extensoras de brazos y piernas) o mixta (combinacin de lesiones).
Mtodo Frotis Hemocultivo CultivoBiopsia Histopatologa IFI ELISA WesternBlot PCR FaseAguda ++ ++ + + + ++

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FaseCrnica + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Asintomticos + + + + + ++

Complicaciones Infecciosas: Se presentan durante la fase aguda y debido a la inmunosupresin puede presentarse Salmonellosis (tfica y no tfica) y reactivacin de toxoplasmosis en la mayora de los casos. Tambin se han descrito casos de shigellosis, sepsis por Enterobacter y S. aureus, histoplasmosis diseminada, neumocistosis, malaria. Diagnstico Diferencial: Debe distinguirse la fase aguda con fiebre tifoides, tifus murino, leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral, meningitis, anemia hemoltica, anemia aplsica, leucemias. Las lesiones de la fase eruptiva deben distinguirse de las causas por granuloma pigeno, hemagioma, sarcoma de Kaposi, fibrosarcoma, sarcoma epitelioide, angiomatosis bacilar, linfoma cutneo, fase histioide de la enfermedad de Hansen. Anatomopatolgicamente la lesiones pueden ser indistinguibles de las producidas por sarcoma de Kaposi. Diagnstico: Existen distintas maneras de hacer el diagnstico de la enfermedad pero su sensibilidad depender de la fase en que se encuentra (ver cuadro) Tratamiento: El tratamiento de eleccin en la fase aguda es con ciprofloxacino por 14 das, en gestantes se recomiendo cloranfenicol. Puede asociarse a ceftriaxona en casos severos. El tratamiento de la fase eruptiva es con azitromicina por 7 das, teniendo como alternativa rifampicina o ciprofloxacino, siendo aqu el objetivo el control de las verrugas y la eliminacin del estado de portador. Pronstico: En la era pre-antibitica la mortalidad era mayor a 90%, actualmente es menos de 10%.

SIFILIS Agente Causal: Treponema pallidum, miembro de la familia de las espiroquetas, que no puede visualizarse por medio de la luz estndar del microscopio sino que es necesario un microscopio de luz polarizada para su identificacin. No se puede cultivar. Transmisin: Relaciones sexuales, vertical (causa enfermedad congnita) y por va sangunea (si se transfunde sangre de un paciente con enfermedad diseminada temprana). Historia Natural: Se divide en tres etapas: Sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis terciaria y una cuarta etapa asintomtica despus de la sfilis secundaria llamada sfilis latente. Sfilis Primaria: Tras tener relaciones sexuales el germen es capaz de penetrar la piel y al inicio se multiplica subcutneamente. Estimula una reaccin inflamatoria aguda con respuesta humoral y mediada por clulas. Aproximadamente 3 semanas despus produce destruccin de tejido y lceras, las cuales son indoloras (chancro duro) y se acompaan de adenopatas regionales.

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Estas lesiones sin tratamiento curan en unas semanas. Las espiroquetas son identificadas fcilmente de raspado de las lesiones mediante un microscopio de luz polarizada. Lamejoralternativaentupreparacin Sfilis Terciaria: Se desarrolla en un 30 a 40% de pacientes no tratados y 10 a 25 aos despus de la lesin inicial. Se manifiesta como tres sndromes: Neurosfilis tarda, sfilis cardiovascular y gomas benignas tardas. Neurosfilis tarda: Provoca arteritis en meninges, cerebro y mdula espinal que nos pueden llevar a infartos. Dao cortical que causa trastornos de la personalidad, alteraciones psiquitricas, pupilas de Argyll Robertson (pupilas reactivas a la acomodacin pero NO a la luz), hiperreflexia y trastornos del lenguaje. Desmialinizacin del cordn posterior, races dorsales y la raz del ganglio dorsal dando lugar al llamado tabes dorsal (ataxia locomotriz progresiva). Sfilis cardiovascular: Se produce arteritis de la aorta y grandes vasos, dando lugar a aneurismas de aorta (ascendente y cayado) y estenosis de las coronarias, produciendo insuficiencia cardiaca, angina e insuficiencia artica. La radiografa de trax puede mostrar calcificaciones en forma de banda en la aorta. Gomas Benignas Tardas: Una goma es una lesin nodular granulomatosa que se ulcera. Se desarrolla en piel, huesos y membranas mucosas principalmente. Otros rganos afectados son cerebro, hgado y antro gstrico. Se presenta en pacientes con VIH-SIDA.

Sfilis Secundaria: Aproximadamente 6 meses despus de la lesin inicial. Las manifestaciones son debidas a la diseminacin linftica y sangunea del microorganismo. Aparecen lesiones rojas o rosadas, maculares, maculopapulares o pustulosas en tronco y que se extiende a extremidades, palmas y plantas, estn presentes en un 90% de pacientes. La linfoadenopata es generalizada siendo caractersticos los ganglios epitrocleares. En reas hmedas como la ingle puede darse placas grisceas y eritematosas denominadas condiloma lata. Pueden haber reas de alopecia en cejas y barba. Puede desarrollarse meningitis basilar con parlisis de los nervios III, VI, VII, VII. Otras manifestaciones incluyen uvetis anterior, glomerulonefritis por inmunocomplejos, hepatitis, sinovitis y periostitis. Por todas estas manifestaciones esta fase es conocida como la gran imitadora junto con la tuberculosis, la brucelosis y el lupus. Se resuelve sin tratamiento.

Sfilis Latente: Perodo asintomtico despus de un ao posterior a la infeccin primaria. S Suele durar 20 a 30 aos. Antes que termine ese ao los pacientes estn en riesgo de una recada sintomtica. Es un perodo asintomtico pero detectable con test serolgicos. Se da por la persistencia del Treponema en el organismo despus que su diseminacin es controlada por el sistema inmune. Durante este perodo las espiroquetas hacen ms lento su metabolismo y su tiempo de duplicacin.

Diagnstico: No es un germen cultivable y su observacin en microscopio de campo oscuro re raspado de lesiones primarias y secundarias requiere conocimiento tcnico, por esto se prefieren el diagnstico serolgico. Tenemos 2 tipos de pruebas: Pruebas No Treponmicas: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Reaginina Plasmtica Rpida). Miden los niveles de anticuerpo al antgeno cardiolipina-colesterol lecitina (antes llamado reaginina).

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Pueden usarse para monitorizar la respuesta al tratamiento. En pacientes con sfilis primaria o secundaria, el ttulo disminuye a un cuarto de su primer valor despus de 6 meses de tratamiento y a un octavo a los 12 meses, desapareciendo posteriormente aunque en un pequeo porcentaje pueden permanecer positivos. En sfilis terciaria los ttulos disminuyen lentamente. Falsos positivos se pueden dar en pacientes con enfermedades del tejido conectivo e infeccin por VIH. VDRL es positiva en LCR en 50% de los casos de neurosfilis. Lamejoralternativaentupreparacin En alrgicos a la penicilina usar doxiciclina por 2 semanas.

Sfilis Latente: Latente temprana (menos de un ao desde la exposicin): Monodosis de penicilina G benzatnica. Latente tarda (ms de ao o duracin desconocida): Tres dosis de penicilina G benzatnica. En pacientes alrgicos dar doxiciclina por 4 semanas. Si los ttulos no disminuyen se siguen los pasos y el esquema recomendado anteriormente.

Sfilis Terciaria: Penicilina G acuosa 3-4 millones de unidades EV cada 4 horas por 10-14 das o penicilina procanica 2.4 millones de unidades IM por da por 10-14 das asociado a probenecid.

Pruebas Treponmicas: FTA-ABS, prueba de inmunofluorescencia indirecta. Mide anticuerpos especficos dirigidos contra la espiroqueta. Muy especficas y sensibles. Pueden persistir de por vida, por lo que no son tiles para monitorizar el tratamiento ni para ver la actividad. Una prueba positiva solo indica que exposicin en el pasado a la sfilis. Indicadas para confirmar una VDRL o RPR positivas. En neurosfilis la VDRL y RPR sricas son negativas en casi un cuarto de los casos, mientras que la FTA-ABS siempre suele ser reactiva, por lo que debe solicitarse ante la sospecha de neurosfilis.

Despus del inicio del tratamiento de la sfilis puede presentarse la reaccin de Jarisch-Herxheimer que es una reaccin sistmica caracterizada por fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. Suele presentarse en un 70-90% de pacientes con sfilis secundaria pero tambin puede darse en cualquier etapa (10-25%). Los sntomas se autolimitan en 12-24 horas. Puede evitarse administrando prednisona con la primera dosis del antibitico.

LEPTOSPIROSIS Agente Causal: Leptospira interrogans, espiroqueta, aerbica estricta, vive por largo tiempo en agua fresca, estircol, barro y ambientes marinos, en asociacin con animales y seres humanos. Tiene como reservorio a roedores, perros, porcinos, bovinos, equinos. Los roedores cursan con una infeccin asintomtica y eliminan el microbio por va urinaria. El hombre es un hospedero accidental. Transmisin: Contacto de la piel y/o mucosas con agua, lodo o terreno contaminado con orina de animales infectados (va mas comn). Contacto

Tratamiento: Sfilis Primaria y Secundaria: Penicilina G benzatnica 2.4 millones IM en monodosis. Reevalundose a los 6 meses y al ao, si los ttulos de VDRL/RPR persisten investigar infeccin por VIH y neurosfilis, repitiendo el mismo esquema por semana por tres semanas.

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directo con sangre, orina, tejidos u rganos de animales infectados. Consumo de alimentos contaminados. Tambin se ha descrito por inhalacin de aerosoles de gotas de lquidos contaminados. Transmitida entre animales y de animales al hombre, el contagio hombre-hombre es raro. Epidemiologa: Se reporta en selva, cierra norte y central y costa norte del Per incluida Lima. Cuadro Clnico: Luego de un perodo de incubacin de 7-14 das, puede presentarse como una forma anictrica (90%) o una forma ictrica llamada enfermedad de Weil (5-10%), pudiendo tambin tener un curso asintomtico (15%). En general la enfermedad sintomtica (anictrica e ictperica) se presenta en dos fases: Bactermica e inmunolgica, aunque menos de la mitad de los casos experimenta este curso bifsico. Fase Bactermica: Aparicin repentina. Cursa con fiebre, escalofros, cefalea, fotofobia. Mialgias severas en pantorrillas, muslos y espalda. Hiperemia conjuntival y erupcin macular. Dolor abdominal con nuseas, vmitos y diarrea. Suele durar 4 a 30 das y la desaparicin de la fiebre puede preceder la aparicin de la segunda fase. En esta fase puede cultivarse Leptospira de la sangre y el LCR. Lamejoralternativaentupreparacin Cursa con ictericia marcada entre el 3er y 7mo da de la enfermedad con leve elevacin de transaminasas (<200U/L) y fosfatasa alcalina, aumento importante de CPK total por miositis, insuficiencia renal por nefritis intersticial y glomerulonefritis mediada inmunocomplejos, trombocitopenia y neumonitis hemorrgica. Se encuentra hepatomegalia en la mayora de casos sin esplenomegalia. Evoluciona con un sndrome hemorragparo, disfuncin cardiovascular, shock y muerte en 5-40% de los casos. El compromiso pulmonar tambin puede darse en ausencia de ictericia e insuficiencia renal y se da en 20-70% de todos los casos de leptospirosis, llendo desde el edema pulmonar hasta el sndrome de distress respiratorio. Todas estas complicaciones se dan por un fenmeno inmunolgico y vasculitis. Diagnstico: Cultivo: Su sensibilidad es baja. El hemocultivo, cultivo de LCR y urocultivo son positivos en los primeros 7 a 10 das de la enfermedad, luego de esto solo se le encuentra en orina. Serologa: Es la ms til. Puede ser mediante la prueba de aglutinacin microscpica que detecta ttulos a las dos semanas o mediante ELISA que detecta anticuerpos IgM. Tratamiento: Penicilina ceftriaxona. G sdica, ampicilina o

Fase Inmunolgica: Conjuntivitis, fotofobia, dolor retrobulbar. Linfadenopata generalizada, hepatoesplenomegalia. Meningitis asptica que cursa con pleocitosis mononuclear en el LCR, hipeproteinorraquia y glucosa normal. El hemocultivo puede ser negativo.

ENFOQUE SINDRMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS) El objetivo de agrupar por sndromes a las ITS es el de dar un tratamiento oportuno al paciente en la primera visita, es as que se plantean los siguientes sndromes: Sndrome de descarga uretral. Sndrome de lcera genital. Sndrome de flujo vaginal.

Enfermedad de Weil: Como se mencion es poco comn pero es la forma ms grave de leptospirosis.

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Sndrome de dolor abdominal bajo. Sndrome de bubn inguinal. Lamejoralternativaentupreparacin Sndrome de lcera Genital: Definicin: La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de los rganos genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere como una herida o llaga en sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompaarse de linfadenopata inguinal. Si las lesiones se localizan en la vulva pueden provocar en la mujer disuria. Etiologa: Las principales causa de lcera genital en el Per son: Herpes genital (Virus del Herpes simplex). Sfilis (Treponema pallidum). Chancroide (Haemophilus ducreyi).

Sndrome de Descarga Uretral (en Varones): Definicin: Es la queja ms comn de ITS en hombres, y representa una uretritis o infeccin de la uretra. Se caracteriza por presentar secrecin o fluido por la uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar. La secrecin uretral puede ser purulenta o mucoide; clara blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o escasa, a veces slo en las maanas o que solo mancha la ropa interior. Etiologa: La descarga uretral puede deberse a Neisseria gonorrhoeae (uretritis gonoccica) o a una variedad de agentes etiolgicos (uretritis no gonoccica) como la Chlamydia trachomatis (el ms comn), Ureaplasma urealyticum y raras veces otros grmenes como la Trichomona vaginalis. Limitaciones del diagnstico clnico-etiolgico: En el diagnstico clnico-etiolgico de la descarga uretral se tiene las siguientes limitaciones: Imposibilidad de distinguir clnicamente entre la uretritis gonoccica y no gonoccica. Coexistencia de gonococo y Chlamydia, que puede darse hasta en un 40% de los casos.

Otras causas menos frecuentes son: Granuloma inguinal o Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis). Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis).

Asimismo existen patologas que no son de transmisin sexual y que pueden producir lcera genital como: trauma, dermatitis irritativas de contacto, tias superficiales con lesiones secundarias y diversas enfermedades sistmicas y dermatolgicas (sndrome de Behet, eritema multiforme, etc). Limitaciones del diagnstico clnico-etiolgico: Al hacer los diagnsticos clnico-etiolgicos se pueden presentar los siguientes problemas: La morfologa y presentacin clnica de las lceras generalmente no sirven para diferenciar su etiologa dado que puede existir coinfeccin de varios agentes etiolgicos, apariencias alteradas por estadios avanzados, por estar sobre infectadas, o por el uso previo de tratamientos. Entre las lceras genitales ms frecuentes, solo la sfilis y el chancroide tienen tratamiento curativo, mientras que para el herpes solo es paliativo y no evita las recurrencias. Existen adems, presentaciones atpicas que son muy comunes en personas VIH positivas.

Frente a estas limitaciones, el sndrome de descarga uretral engloba y dirige el tratamiento tanto a las uretritis gonoccicas y no gonoccicas, as como las infecciones por Chlamydia. Tratamiento: Incluye dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae y otro efectivo contra Chlamydia trachomatis. Se recomienda el uso de esquema de dosis nica a fin de mejorar el cumplimiento con ciprofloxacina 500mg VO en dosis nica + azitromicina 1g VO en dosis nica o doxiclina 100mg VO cada 12 horas por 7das. Tratamiento alternativo para Neisseria es ceftriaxona o cefixime y para Chlamydia eritromicina. con con

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Lamejoralternativaentupreparacin el hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin, se deber enfrentar el problema como un sndrome de dolor abdominal bajo y ser manejado como tal. Este flujo vaginal anormal o descenso como comnmente se conoce, puede ser debido a un proceso inflamatorio localizado en la propia vagina y/o en el crvix. Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccin gincecolgica ms comn de las mujeres sexualmente activas, no todos los casos de flujo vaginal son anormales ni indican la presencia de una ITS. Etiologa: Las principales causas de lujo vaginal son: Infecciones vaginales: Infeccin por Candida (principalmente C. albicans), Trichomona vaginalis, Vaginosis bacteriana. Infecciones del crvix: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex.

Frente a todas estas evidencias, el diagnstico sindrmico de la lcera genital permite que todos los pacientes que lo presenten reciban tratamiento para sfilis y chancroide al mismo tiempo, dado que son las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio. Tratamiento: Antes de dar tratamiento es necesario examinar la lesin: Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico de herpes genital, pero se debe tomar un prueba RPR y dar tratamiento para sfilis si fuese reactivo. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye dos antibiticos: uno para sfilis y el otro para chancroide.

As, el tratamiento para el sndrome de lcera genital es con penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI IM + ciprofloxacino 500mg VO en dosis nica. En individuos alrgicos a la penicilna la alternativa es doxiciclina 100mg cada 12 horas VO por 14 das. Como antibiticos alternativos para el chancroide tenemos azitromicina o ceftriaxona en dosis nica y para sfilis con eritromicina por 15 das. En los pacientes VIH (+) se sugiere para chancroide un rgimen de eritromicina de 500mg VO cada 6 horas por 7 das; en el caso de la sfilis se dar el mismo tratamiento que para los pacientes VIH (-), descartndose la posibilidad de una neurosfilis mediante un examen de lquido cfalo raqudeo, donde si es positivo se proceder al tratamiento de neurosfilis. Otro grupo especial lo constituyen las gestantes, las mujeres que dan de lactar y los menores de 16 aos donde se recomienda penicilina + azitromicina en monodosis. Sndrome de Flujo Vaginal: Definicin: Se considera sndrome de flujo vaginal, al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con cambio de color, mal olor a veces, prurito o irritacin vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, o dolor en

Limitaciones del diagnstico clnico-etiolgico: Son las siguientes: El flujo vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible diferenciarlas desde el punto de vista clnico. Los sntomas dependientes de la vaginitis o las caractersticas del flujo vaginal no son buenos predictores de la causa del mismo. Los signos y sntomas de la cervicitis de diferentes etiologas son similares y no es posible distinguirlas clnicamente. Las infecciones vaginales y cervicales pueden existir en un nmero importante de mujeres, no existiendo pruebas de laboratorio inmediatas que permitan diferenciar una infeccin vaginal de una cervical.

Frente a estas evidencias, el diagnstico de sndrome de flujo vaginal permite que todas las pacientes con flujo vaginal reciban tratamiento para vaginitis o cervicitis. Sin embargo, es necesario utilizar un instrumento que ayude a definir el riesgo de cervicitis en una paciente con flujo vaginal, y nos permita

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seleccionar aquellas pacientes que deben recibir tratamiento para cervicitis. Tratamiento: El manejo de casos de flujo vaginal depender del nivel de atencin que ofrece el servicio donde se atiende la paciente, dependiendo si estos cuentan con las facilidades para diagnosticar solamente como flujo vaginal o como vaginitis y/o cervicitis, vaginosis o tricomoniasis. En casos de vaginosis y tricomoniasis: Metronidazol 2g VO en dosis nica. En cervicitis: Ciprofloxacina 500mg VO en dosis nica + azitromicina 1g VO en dosis nica o doxiclina 100mg VO cada 12 horas por 7 das. En todos los casos, si la paciente refiere prurito vulvar o se encuentran pseudohifas en examen con KOH de la secrecin vaginal, se dar tratamiento para candidiasis con clotrimazol 500mg va vaginal en dosis nica. Las pacientes VIH (+) recibirn los mismos esquemas teraputicos que una paciente no infectada, siempre en primera consulta. En las gestantes y las mujeres que dan de lactar los esquemas de tratamiento varan siendo con ceftriaxona y azitromicina en dosis nica. El esquema anterior se plantea en base a que la Ciprofloxacina y la doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y durante la lactancia, la ciprofloxacina adems esta contraindicada en los menores de 16 aos. La vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo (RPM y pato prematuro), adems de problemas en el puerperio (endometritis post-parto y post-cesrea). En gestantes de bajo riego (sin historia previa de de problemas en el embarazo como RPM), se recomienda tratamiento para vaginosis bacteriana solo si hay sintomatologa. En gestantes de alto riesgo se recomienda el despistaje y tratamiento de vaginosis bacteriana en el segundo trimestre del embarazo con metronidazol 250mg VO cada 8 horas Lamejoralternativaentupreparacin por 7 das; o clindamicina 300mg VO cada 12 horas por 7 das. En todos los casos, si la paciente refiere prurito genital o hay evidencias de infeccin por candida, se debe dar clotrimazol 500mg va vaginal en dosis nica. Sndrome de Dolor Abdominal Bajo: Definicin: El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes entidades entre ellas: emergencias quirrgicas como embarazo ectpico, apendicitis, aborto sptico y absceso plvico, enfermedad inflamatoria plvica, etc. Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa del dolor, y este se asocia a flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del crvix se constituye el sndrome de dolor abdominal bajo y representa un enfermedad plvica inflamatoria (EPI). La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres sexualmente activa y que es ocasionada por microorganismos que ascienden desde la vagina o el crvix hacia el endometrio, trompas de Falopio y/o estructuras contiguas. La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar a una peritonitis pelviana, abscesos tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente de resolucin quirrgica, pudiendo ser fatales. Adicionalmente, la salpingitis, que ocurren el curso de la enfermedad, puede producir bloque tubrico, que en caso de ser bilateral y completo lleva a infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos, que eventualmente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la muerte. Etiologa: Los agentes patgenos que causan EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y bacterias anaerbicas, especialmente el grupo de los Bacteroides. Factores de riesgo: Entre ellos tenemos: Conductas sexuales que condicionan adquisicin de infecciones cervicales y vaginales.

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Factores que favorecen el ascenso de infecciones desde el crvix o la vagina hacia el endometrio o las trompas, como las duchas vaginales, las infecciones intraparto, el uso de DIU y dilataciones cervicales, curetajes, insuflacin tubrica, histerosalpingografa y abortos inducidos. Lamejoralternativaentupreparacin 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg de peso cada 8 horas. Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 24 horas ms y cambiar a terapia oral con doxiciclina 100mg cada 12 horas y clindamicina 450mg VO cada 6 horas (o metronidazol 500mg VO cada 12 horas) hasta completar 14 das en total. Las pacientes VIH (+) debido a su evolucin trpida debern recibir tratamiento por va endovenosa. En las gestantes, mujeres que dan de lactar y menores de 16 aos se recomiendan los esquemas que no contengan ciprofloxacino ni doxiclina ya que estn contraindicados. Sndrome de Bubn Inguinal: Definicin: El sndrome de bubn inguinal se define como el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfticos a nivel inguinal acompaados de cambios inflamatorios de la piel suprayacente. Etiologa: Es ocasionado principalmente por linfogranuloma venreo y chancroide. Otras causas de bubn inguinal son tuberculosis y peste. Es importante recordar que el evento de linfadenopata inguinal es ms frecuente que el de bubn inguinal y que su correcta diferenciacin es crucial para la adecuada indicacin teraputica, por lo que siempre se debe determinar si el aumento en el tamao de los ganglios linfticos inguinales corresponde realmente a un bubn. La linfadenopata inguinal puede ser ocasionada por infecciones localizadas en la regin genital y de los miembros inferiores, puede acompaar al sndrome de lcera genital o ser manifestacin de infeccin por el VIH. Tratamiento: Despus de haber determinado que un paciente es portador del sndrome de bubn inguinal, debemos descartar la presencia de lcera genital. En ausencia de lcera genital, deber emplearse el esquema de bubn inguinal y tratar segn lo indicado. Pero si durante el examen fsico se demuestra la existencia de lcera genital, deber emplearse el esquema del sndrome de lcera genital.

El uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubrica y el uso de mtodos de barrera han sido asociados con un menor riesgo de EPI. Tratamiento: La pacientes que acuden con dolor abdominal bajo requieren de una buena historia clnica y un examen fsico completo que incluye un examen bimanual de pelvis. Si la paciente es gestante o tiene su periodo menstrual atrasado; si es purpera o ha tenido recientemente un aborto o sangrado vaginal no menstrual, masa anexial o si presenta rebote o abdomen en tabla, debe ser referida para evaluacin y posible hospitalizacin. El esquema de tratamiento ambulatorio para el sndrome de dolor abdominal es con ciprofloxacina 500mg VO en dosis nica + doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 14 das + metronidazol 500mg VO cada 12 horas por 14 das. Como esquema alternativo para el manejo ambulatorio tenemos ceftriaxona 250mg IM en dosis nica + eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 14 das + clindamicina 450mg VO cada 6 horas por 14 das. Para el tratamiento hospitalario se recomienda cefoxitin 2g EV cada 6 horas o cefotetan 2g EV cada 6 horas + doxiciclina 100mg VO cada 12 horas. Es necesario reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 24 horas ms y cambiar a terapia oral con doxiciclina 100mg cada 12 horas y metronidazol 500mg VO cada 12 horas hasta completar los 14 das en total. El tratamiento hospitalario alternativo consiste en clindamicina 900mg EV cada 8horas + gentamicina

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Ante un sndrome de bubn inguinal, el paciente deber recibir tratamiento para linfogranuloma venreo con Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas por 21 das. El tratamiento alternativo consiste en Eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 21 das. Tan importante como el tratamiento antibitico es la aspiracin y drenaje de las lesiones, tantas veces como sean necesarias, para prevenir la formacin de lceras que evolucionarn trpidamente. En las pacientes VIH (+) se dar el mismo tratamiento que para los no infectados con el VIH. En las gestantes y las que dan de lactar, se recomienda el uso de eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 21 das. Manejo de los Contactos: El manejo de los contactos es fundamental en el tratamiento de las ITS y nunca debe obviarse.
SNDROME Secrecin uretral DEFINICIN Toda persona que tuvo RS con caso ndiceenlosltimos60das MANEJO Contacto varn o mujer: tratamiento idntico al casondice. Contacto mujer gestante o que d de lactar: tratamiento de cervicitis segnelcaso Ulcera genital Toda persona que tuvo RS con caso ndiceenlosltimos90das Contacto varn o mujer: tratamiento idntico al casondice Flujo vaginal Se requerir a los contactos cuando exista diagnstico laboratorial de cervicitis y tricomoniasis en el caso ndice, considerndose a toda persona que tuvo RS con caso ndice enlosltimos60das Se dar tratamiento para sndrome de secrecin uretral si el caso ndice tiene diagnstico laboratorialdecervicitis Se dar Metronidazol 2 gr VO si el caso ndice tiene diagnstico laboratorial de tricomoniasis Dolor abdominal bajo Toda persona que tuvo RS con caso ndiceenlosltimos60das

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Se dar tratamiento para sndrome de secrecin uretral

Bubn inguinal

Toda persona que tuvo RS con caso ndiceenlosltimos90das

Se dar Azitromicina 1 g VO,dosisnica En gestantes se recomienda Eritromicina base 500 mg VO c/6 horasx7das

SALMONELOSIS Agente Causal: La infeccin en humanos es causada por la Salmonella enterica que tiene 3 serotipos: S. tiphimurium, S. tiphy y S. cholerasuis. Transmisin: Fecal-oral. Cuadro Clnico: Se producen tres sndromes clnicos: Enterocolitis Aguda: Causada por S. tiphimurium. Caracterizada por proceso diarreico agudo autolimitado en 72 hs. Puede causar bacteriemia en pacientes con anemia de clulas falciformes (sickle cell) o en inmunodeprimidos. Diagnstico: Por coprocultivo. Tratamiento: Cotrimoxazol, ampicilina o fluoroquinolonas (norfloxacina o ciprofloxacina) por 4-5 dias.

Forma Septicmica: Causada por S. cholerasuis. Caracterizada por formacin de abscesos. Tiende a ocurrir en pacientes con infeccin por HIV.

Fiebre Entrica: Causada por Salmonella tiphy, paratiphy A y paratiphy B. Caracterizada por proceso generalizado. Salmonella infeccioso

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Periodo de incubacin de 5 a 21 das segn estado inmune. Etiopatogenia: La bacteria atraviesa la mucosa por transcitosis, se replican en las placas de Peyer, ganglios mesentricos y en el bazo. En la bacteriemia hay diseminacin a pulmones, vescula, riones o SNC. Las placas de Peyer inflamadas pueden ulcerarse durante la 3 semana de la enfermedad, produciendo ulceraciones, perforaciones y enterorragia. Cuadro Clnico: Inicio agudo caracterizado por fiebre, cefalea, disconfort o dolor abdominal (2040%) hepato y esplenomegalia (50%). Diarrea es frecuente en pacientes con VIH o en nios menores de 1 ao con una duracin de 2-6 das. Estreimiento se puede presentar en un 10-30% de pacientes. Despus de 7 a 10 das la fiebre alcanza su pico mximo llevando al paciente a la postracin. Sntomas neuropsiquitricos como confusin y psicosis ocurren en 5-10%. Al examen clnico se encuentra un paciente agudamente enfermo con bradicardia, pulso dicroto, disociacin pulso-temperatura, dolor a la palpacin de cuadrante superior derecho o en mesogastrio. En la 2da semana aparece un rash eritematopapuloso de 2-3mm que desparece a la vitropresin y se distribuye en trax y abdomen, desaparece despus de 3-4 das. Complicaciones: En 10-15% de pacientes y ocurren a partir de la 3ra semana desde el inicio de la enfermedad: Hemorragia intestinal y perforacin intestinal (30%), colecistitis, neumona, miocarditis, nefritis, meningitis. Con menor frecuencia abscesos hepticos y esplnicos y orquitis. Con tratamiento adecuado la enfermedad evoluciona en 4 semanas mostrando una sobrevida de 90%. Exmenes Auxiliares: Caracterstica la leucopenia con desviacin izquierda, en nios hay leucocitosis y leve proteinuria. Las aglutinaciones mediante la reaccin de Widal son tiles pero poco sensibles y especficas, ttulos iguales o mayores a 1/160 para el antgeno O H son sugerentes y deben medirse despus de 5-7 das de iniciada la enfermedad. El hemocultivo es el mtodo estndar de diagnstico y tiene una sensibilidad Lamejoralternativaentupreparacin de 40-60% debiendo ser tomados durante la primera semana de enfermedad. El mielocultivo tiene una sensibilidad de 80-95%. El coprocultivo alcanza una sensibilidad de 30% y debe ser tomado a partir de la 3ra semana. Diagnostico Diferencial: Con otros procesos infecciosos generalizados como tuberculosis, endocarditis bacteriana, brucelosis, hepatitis viral, malaria, amebiasis. Portador Asintomtico: Se define como la persistencia de Salmonella en las heces y orina por periodos mayores de un ao, es ms frecuente en mujeres as como en pacientes con anomalas de las vas biliares, tambin se ha encontrado en asociacin con cncer de vescula y otras neoplasias gastrointestinales. Salmonelosis y VIH: Los pacientes con VIH tienen 20 a 100 veces ms riesgo de salmonelosis. Produce enfermedad invasiva y cursa con diarrea fulminante, bacteriemia recurrente y meningitis. Alta mortalidad a pesar de la antibioterapia. Tratamiento: Actualmente son de eleccin las fluoroquinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino) por 7 das, debiendo darse por 14 das y en dosis plenas en casos de complicaciones. En caso de resistencia a quinolonas se recomiendan azitromicina o cefixime para casos no complicados y ceftriaxona para casos graves. Cloranfenicol, amoxicilina, ampicilina y cotrimoxazol son frmacos de segunda lnea. BRUCELOSIS Agente Causal: La brucelosis es una zoonosis infecciosa, causada por microorganismos del gnero Brucella sp. cocobacilo Gram (-), no mvil, no formador de esporas, aerobio, intracelular facultativo, del cual se reconocen actualmente hasta 8 especies, pero solo 3 son responsables de patologa humana: B. mellitensis (la principal), B. abortus y B. suis, aunque se han descrito casos de enfermedad humana por B. canis. Perodo de incubacin de 2 a 4 semanas. Transmisin: Ataca a bobinos, caprinos, porcinos, equinos y en circunstancias especiales, al ser humano. La va habitual de infeccin es una exposicin ocupacional o recreativa a animales

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infectados. La brucelosis endmica se transmite habitualmente por ingesta de leche no pasteurizada, nata, mantequilla, queso o helados. El germen puede invadir directamente el ojo, la nasofaringe y el aparato genital. Cuadro Clnico: Inicio insidioso caracterizado por fiebre intermitente, crnica y ondulante, especialmente nocturna, fatigabilidad, cefaleas, artralgias, anorexia, sudoracin parcelar, irritabilidad, prdida de peso, dolor dorso-lumbar, estreimiento, linfadenomegalia cervical y axilar, hepatoesplenomegalia, artralgias. Diagnstico: Los hemocultivos son positivos en el 75% de casos que no han recibido antibitico, sin embargo el microorganismo tiene un crecimiento lento pudiendo demorar hasta 35 das. El mielocultivo es positivo en ms del 90% y debe solicitarse en pacientes con sospecha y hemocultivo negativo. El mtodo de lisis-centrifugacin puede mejorar la tasa de aislamiento debido a la localizacin intracelular de los grmenes. Las aglutinaciones en tubo detectan anticuerpos IgG e IgM sricos contra los tres principales tipos de Brucellas a excepcin de B. canis, un solo ttulo de 1:160 o mayor es indicativo de exposicin pasada o presente. Diagnstico Diferencial: Influenza, tularemia, fiebre Q, mononucleosis infecciosa y fiebre tifoidea. En su forma crnica debe diferenciarse de linfoma Hodgkin, TBC, HIV as como de micosis profundas. Complicaciones: Osteoarticulares (las ms comunes): Artritis perifrica (22%), espondilitis lumbar, bursitis, osteomielitis, sacroileitis unilateral. Genitourinarias: Nefritis intersticial, pielonefritis, glomerulonefritis exudativa, nefropatia por IgA, orquitis (20%). Hepatobiliares: La B. abortus forma granulomas hepticos indistinguibles de la sarcoidosis, la B. melitensis produce lesin inflamatoria difusa con necrosis celular similar a la hepatitis viral, la B. suis Lamejoralternativaentupreparacin produce abscesos en el hgado y bazo. No ocasiona cirrosis, tampoco colecistitis ni pancreatitis. Cardiovasculares: Endocarditis ocurre en un 2%, compromete tanto vlvulas nativas como prtesis. Es indicacin de ciruga independientemente de su tamao. Neurolgicas: Meningitis, encefalitis, mielitis, absceso cerebral y absceso epidural. Hematolgicas: Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Tratamiento: Se recomiendan antibiticos con buena penetracin intracelular. El tratamiento de eleccin es doxiciclina + rifampicina por 6 semanas, alternativas son doxiciclina + estreptomicina o gentamicina por 6 semanas. En neurobrucelosis y endocarditis se recomienda doxiciclina + cotrimoxazol + rifampicina en forma continua por varios meses o aos. En nios es alternativa cotrimoxazol + rifampicina.

PESTE Agente Causal: Yersinia pestis, bacilo aerobico gram negativo pleomorfico. Al igual que las otras Yersinias el bacilo produce antigenos V y W, los cuales determinan el grado de virulencia, la capacidad de supervivencia y de desarrollo intracelular. Microbiologa: Zoonosis que afecta primariamente a roedores salvajes aunque numerosas especies de mamferos estn sujetas a epizootias peridicas (ardillas, marmotas, ratas y ratones domsticos, gatos, etc), siendo los humanos hospederos accidentales. El vector ms eficiente es la Xenopsylla cheopis o pulga de la rata. Las bacterias inoculadas en cada picadura migran a travs de los linfticos cutneos hacia los ganglios linfticos regionales. Los bacilos inoculados se multiplican en el interior de los polimornucleares y los fagocitos.

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Epidemiologa: Cajamarca, Piura, Lambayeque, La Libertad. Cuadro Clnico: Se describen principalmente tres sndromes clnicos: Peste Bubnica: Forma ms comn. Transmisin: Por la picadura de una pulga infectante, manipulacin de tejidos infectados, por contacto con el pus de animales infectados. Perodo de incubacin de 2-6 das. Clnica: Fiebre de inicio sbito, escalofros, debilidad general y cefalea a las pocas horas o al da siguiente, los pacientes presentan dolor intenso generalmente en ingle, axila o cuello en relacin a la formacin de bubones que son tumefacciones ovaladas de 1 a 10cm de dimetro, con un aspecto tenso y eritematoso. Existe hepatoesplenomegalia. Puede aparecer un cuadro purprico que puede llegar a necrosis y gangrena en extremidades. Pronstico: Puede producirse la muerte en 2 a 4 das luego del inicio del cuadro. Lamejoralternativaentupreparacin Pronstico: La mortalidad es mayor por la demora en establecer el diagnostico.

Adems de los sndromes mencionados. La peste tambin puede darnos cuadros de meningitis, faringoamigdalitis y compromiso gastrointestinal. Diagnstico: Mediante el frotis y cultivo de material aspirado del bubn, se usa tincin de Gram o Wayson. Tambin puede aislarse en sangre, esputo o LCR. Tambin es til el diagnstico mediante hemaglutinacin pasiva donde ttulos de 1/16 o ms justifican un diagnostico probable. Tratamiento: Incluye: Medidas generales y de soporte. Aislamiento preventivo por 48 horas. Antibiticoterpia: Estreptomicina, tetraciclinas o cloramfenicol por 10 das.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Estudios realizados en hospitales de nuestro pas han encontrado que ms de una 30% de pacientes diagnsticados de tuberculosis corresponden a una localizacin extrapulmonar de la enfermedad.

Peste Neumnica: Complicacin grave de la peste. Patogenia: Por diseminacin hematgena desde el bubn. Perodo de incubacin de 2-4 das. Clnica: Se caracteriza por la presencia de fiebre y linfadenopatias a las cuales se asocia tos, dolor toraxico y a menudo hemoptisis. Radiologa: Focos de bronconeumona, cavernas o reas confluyentes de consolidacin. Pronstico: Tiene una alta tasa de mortalidad sobre todo si la antibioticoterpia se retrasa 24 horas desde iniciado el cuadro. Es altamente contagiosa.

Peste Septicmica: Caracterizado por sepsis severa en ausencia de bubones. Clnica: Puede presentar fiebre sin linfadenitis detectable.

Como lo muestra un trabajo realizado hace unos aos en el Hospital Daniel Alcides Carrin del Callao,

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donde se encontr que la localizacin ms frecuente era la pleural seguida de la ganglionar y la menngea. Hay que recordar que el mecanismo de desarrollo de la tuberculosis extrapulmonar es por diseminacin hematgena de los bacilos a partir de un foco primario, pudiendo tambin ser secundario (reactivacin). A continuacin se revisarn algunos conceptos bsicos de algunas formas clnicas de tuberculosis extrapulmonar, los aspectos de patogenia y tratamiento ya fueron descritos en el manual de neumologa, mientras que la tuberculosis menngea ser vista en el captulo de neurologa. Tuberculosis Renal: Por diseminacin hematgena a partir de los pulmones. Infeccin renal es favorecida al recibir el 20% del gasto cardiaco. El compromiso renal puede aparecer 10-25 aos despus de la infeccin primaria. La lesin granulomatosa inicialmente se localiza en la corteza renal, luego compromete la mdula renal donde se altera la arquitectura caliceal provocando estenosis y obstrucciones. Se describen hasta 4 formas anatomopatolgicas: Forma nodosa: Con formacin de tuberculomas similares al pulmn o encfalo. Forma exudativo-caseosa cavitaria: Caracterizada por la caseificacin y la tendencia a abrirse al cliz y la pelvis. Rin mastic o tuberculosis renal fibrocaseosa retrctil: Fase terminal de la forma exudativo-caseosa, destruccin del rin por cierre del urter. Autonefrectoma. Pielitis caseosa. El diagnstico se estable con la identificacin del bacilo en orina o mediante cultivo (80-90% de sensibilidad). PCR en orina tiene altas sensibilidad y especificidad. La presencia de calcificaciones y estenosis en los exmenes radiolgicos puede ser de ayuda en el diagnstico. Clasicamente se ha descrito la triada de Colombino que consiste en hematuria, piuria, abacteriuria. Lamejoralternativaentupreparacin Tuberculosis Osteoarticular: Por diseminacin hematgena a partir de los pulmones. Puede darnos desde compromiso articular hasta compromiso de huesos largos: Artritis: Monoartritis de rodillas y caderas (80%, la forma clnica ms frecuente) Espondilitis o Mal de Pott: su localizacin ms frecuente es la unin dorso-lumbar o dorsal baja. Cursa con absesos paravertebrales. Reumatismo no articular: Bursitis trocantrica, sndrome del tunel carpiano. Dactilitis o espina ventosa: Frecuente en nios, afecta a falanges causando resorcin interna del hueso. Osteomielitis: Frecuente en parrilla costal Ostetis tuberculosa mltiple: Entidad rara, produce lesiones lticas mltiples en huesos largos y planos Enfermedad de Poncet: Artritis reactiva tuberculosa, donde no se encuentra evidencia del bacilo en las articulaciones comprometidas. El diagnstico es anatomopatolgico y/o con la identificacin del bacilo en lquido articular. El test de ADA no tiene utilidad en lquido sinovial.

Tuberculosis Abdominal: Puede desarrollarse por diseminacin hematgena a partir de un foco pulmonar o por ingesta de bacilos. Nos da compromiso intestinal y peritoneal con ascitis y adenopatas mesentricas. Dolor abdominal y prdida de peso son los sntomas ms caractersticos. Cursa con diarrea crnica que se intercala con perodo de estreimiento. Su localizacin ms frecuente es el leon terminal a nivel de la vlvula ileocecal. Diagnstico: Observacin del bacilo en heces o mediante biopsia obtenido por colonoscopia o laparoscopia. El dosaje de ADA en lquido asctico puede ser ayuda.

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MALARIA Agente Causal: Producida por el hemoparsito protozoario del gnero Plasmodium, del que se conocen ms de 100 especies pero solo 4 causan enfermedad den el hombre: P. vivax, P. falciparum, P. malarie y P. ovale, los das 2 primeras especies causan el 95% de los casos. Transmisin: La malaria es transmitida por el mosquito del gnero Anopheles, siendo solamente el mosquito hembra la que transmite la enfermedad. Tambin puede existir transmisin vertical. Epidemiologa: Es endmica de Piura, Tumbes y Loreto y parte de la sierra central, reportndose los casos ms graves en Loreto. La incidencia lleg a su pico mximo en 1998 donde se registraron 247 229 casos a comparacin de 1992 donde la cantidad fue de 54 922 casos, para el ao 2000. En nuestro pas la malaria principalmente es producida por dos especies de Plasmodium, que son el P. vivax y el P. falciparum, de estos dos agentes el ms peligroso es el P. falciparum, y justamente en los ltimos aos se ha visto incrementada la malaria causada por este microorganismo, llegando en el 2000 a representar el 30.2% de los casos de malaria. Ciclo Biolgico: Tenemos que el Anopheles hembra pica a una persona infectada ingiriendo los gametos, estos gametos una vez dentro del mosquito se transforman en ooquinetos, los cuales se adhieren a la pared estomacal del mosquito formando ooquistes, despus de un tiempo estos ooquistes revientan liberando a los esporozoitos, todo este ciclo tiene una duracin de dos semanas que sera el tiempo en que los mosquitos se vuelven infectantes despus de picar a una persona infectada. Estos esporozoitos pasan a las glndulas salivales del mosquito y una vez que el mosquito pica a una persona le transmite estos esporozoitos. Entonces tenemos que la forma infectante para el ser humano es el esporozoito, siendo el vector el mosquito Anopheles. Lamejoralternativaentupreparacin Una vez que los esporozoitos ingresan a la sangre del humano, tenemos que la primera parada es el hgado, que es donde se produce la primera etapa llamada fase de esquizogonia heptica, esta primera etapa tiene un perodo de duracin distinto para las diferentes especies de Plasmodium, este sera el tiempo en que demoraran en aparecer los sntomas despus de las picadura del mosquito, as tenemos: P. vivax: 6-8 das P. falciparum: 5-7 das P. malariae: 12-16 das

Una vez en el hgado, los esporozoitos se introducirn en los hepatocitos formando finalmente los esquizontes maduros, los esquizontes maduros a reventar liberan muchos merozoitos, los cuales invaden el torrente sanguneo infectando los glbulos rojos, entrando as a la fase de equizogonia eritroctica. Estos merozoitos que invaden los glbulos rojos pasan se convierten en trofozoitos, luego a esquizontes inmaduros y finalmente a esquizontes maduros, los cuales al reventar liberan macrogametocitos y microgametocitos, los cuales finalmente son ingeridos por el mosquito Anopheles al picar a la persona enferma. En resumen el hospedero definitivo es el mosquito dentro del cual el Plasmodium sigue un ciclo esperognico de multiplicacin sexual. El hombre es el hospedero intermediario donde el Plasmodium sigue un ciclo asexual en dos fases: Heptica y eritroctica.

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Lamejoralternativaentupreparacin Diagnstico: La gota gruesa es el gold standart, siendo muy sensible y especfica. Esta prueba nos permite: Identificar la especie de Plasmodium. Estadio de desarrollo. Viabilidad del parsito. Cuantificacin del porcentaje de hemates infectados y del nmero de parsitos en sangre.

Adems de la gota gruesa hay que realizar un frots, el cual nos auxilia en la identificacin de la especie y nos brinda una serie de parmetros hematolgicos. Dentro de las pruebas moleculares tenemos al PCR, el cual tambin tiene una alta especificidad y sensibilidad, siendo el problema su complejidad, lo que impide que no se pueda aplicar en algunos sitios. Actualmente se estn usando los test inmunocromatogrficos, que consisten en tiras reactivas que detectan anticuerpos circulantes y nos permiten identificar incluso ante que especie de Plasmodium estamos. La sensibiidad y especificidad es muy alta. De los tipo de tiras reactivas, tenemos que son ms tiles las que detectan la deshidrogenasa lctica ya que esta nos permite identificar tanto a P. vivax como P. falciparum. Adems de estas dos pruebas, se vienen utilizando otros mtodos que detectan anticuerpos como inmunofluorescencia Indirecta (IFI), ELISA y Western Blot. Tratamiento: Los frmacos antimalricos van a actuar en distintas fases del ciclo biolgico del Plasmodium, as tenemos.
Actividad Esquizonticida sanguneo Esquizonticida tisular Gametocida Hipnozoitocida Droga Cloroquina, Quinina, Quinidina, Mefloquina, Halofantrina, Sulfonamidas, Tetraciclinas, Atovaquona,Artemisininas Primaquine,Proguanil,Pirimetamina, Primaquina Primaquina

Cuadro Clnico: Se encuentra malestar general, cefalea, dolores musculares, nauseas y vmitos, escalofros, fiebre, sudoracin. Ninguno de estos sntomas es patognomnico de malaria. Adems tenemos una serie de sntomas indicadores de malaria grave, que generalmente se presenta en la malaria por P.falciparum: Paludismo cerebral, que nos da desde trastorno de conciencia hasta el coma profundo. Anemia normoctica aguda (Hg < 5 g/dl o Hcto < 15%). Insuficiencia renal (creatinina srica > 3,0 mg/dl). Edema pulmonarHipoglicemia (< 40 mg/dl). Colapso circulatorio o choque (presin arterial sistlica < 70 mm Hg en adultos; < 50 mm Hg en nios < 5 aos de edad). Hemorragia espontnea o coagulacin intravascular diseminada. Convulsiones generalizadas. Acidemia o acidosis. Hemoglobinuria macroscpica. Postracin, debilidad extrema (el paciente no puede sentarse o ponerse de pie). Hiperparasitemia (> 5% de eritrocitos infectados). Ictericia (bilirrubina srica total > 3 mg/dl). Hiperpirexia (temperatura axilar > 39,5).

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Hay que tener en cuenta que la nica especie de Plasmodium que desarrolla el estadio de hipnozoito en el los hepatocitos es el P. vivax. Los esquemas teraputicos tienen en cuenta la resistencia a cloroquina que muestra el P.falciparum en la costa norte y la resistencia a cloroquina y fansidar (sulfadoxina + pirimetamina) amaznica, as tenemos:
Malaria por P. vivax
Cloroquina + Primaquina

Lamejoralternativaentupreparacin Otros que la demanden cuando se desplacen hacia zonas de alta endemicidad o en situacin de epidemia

En la quimioprofilaxis del adulto, se pueden usar los medicamentos abajo mencionados, siendo lo mismo en gestantes con la excepcin que en ellas no se usa doxiciclina.
- Cloroquina: 2 tabletas (300 mg base) una vez a la semana. Empezar 1 semana antes de viajar. - Mefloquina: 1 tableta (250 mg) una vez a la semana. Empezar 1-2 semanas antes de viajar. - Doxiciclina: 1 tableta (100 mg) al da. Empezar 1-2 das antes de viajar. ***Continuar durante el viaje hasta 4 semanas despus de abandonar el rea malrica.

Malaria por P. malariae


Cloroquina + Primaquina

Malaria por P. falciparum


Costa Norte
1era. Lnea: Sulfadoxina/Pirimetamina + Artesunato 2da. Linea: Mefloquina + Artesunato 3ra. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina

Cuenca Amaznica
1era. Lnea: Mefloquina + Artesunato 2da. Lnea: Quinina + Clindamicina + Primaquina

El motivo de la asociacin de medicamentos, es que de esta manera se evita la resistencia que pueda adquirir a ellos el parsito. A parte del tratamiento farmacolgico, tenemos una serie de medidas de medidas de proteccin personal, como son:

LEISHMANIOSIS Agente Causal: Causada por protozoarios flagelados del gnero Leishmania, familia Trypanosomatidae, el cual produce una enfermedad de evolucin crnica que compromete piel, mucosas y/o vsceras. Su perodo de incubacin es de 2 a 3 meses pero puede variar de semanas a aos. Transmisin: Mediante la picadura de mosquitos vectores del gnero Lutzomya en las Amricas y Phlebotomus en el viejo mundo. El hombre y otros mamferos son los reservorios. Ciclo Biolgico: Al picar al hospedero infectado el mosquito ingiere sangre con una forma no flagelada llamada amastigote. Una vez adentro del mosquito en su tracto digestivo se desarrolla una forma flagelada llamada promastigote, el cual es transmitido a un hospedero sano con la picadura de este mosquito infectado. En el hospedero este promastigote es fagocitado por los macrfagos dentro del cual se diferencia

Uso adecuado de mosquiteros. Uso de ropa adecuada e impregnada. Uso de repelentes. Quimioprofilaxis.

En cuanto a la quimioprofilaxis tenemos que esta no evita la infeccin por malaria, pero va a prevenir la aparicin de formas y sntomas graves. Est indicada solamente a determinados grupos poblacionales vulnerables que requieren ser protegidos temporalmente, tales como: Gestantes. Nios menores de cinco aos. Personal de salud. Turistas nacionales y/o extranjeros.

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amastigote el cual se multiplica por divisin simple y luego se libera para infectar otras clulas. Entonces la forma infectante vendra a ser el promastigote. Epidemiologa: Se encuentra en zonas de selva, ceja de selva y valles interandinos. Cuadro Clnico: Se describen tres formas de esta enfermedad causados por distintas especies de Leishmania: Leishmaniosis Cutnea (Uta): Causado por Leishmania peruviana. Perro, zorro, roedores Nos da una lesin ulcerada, redondeada, de bordes bien definidos, indolora, nica y que puede curar de forma espontnea. Se acompaa de linfangitis y adenopatas regionales. Lamejoralternativaentupreparacin Diagnstico: Requiere la visualizacin del amastigote mediante un frotis teido con Giemsa o con tincin de Romanowsky del sitio infectado. Otros mtodos diagnsticos incluyen Cultivo, PCR, reaccipon de Montenegro con leishmanina (principio similar a la tuberculina), IFI y biopsia. Tratamiento: El tratamiento de eleccin es con antimoniales pentavalentes como glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina) y pentostan (estibogluconato de sodio) parenterales, ambos son equivalentes, estos tienen como efectos adversos raros pero severos a las arrtmias cardiacas, pancitopenia, psicosis, falla renal y pancreatitis. Como alternativas tenemos a anfotericina B y pentamidina.

ENFERMEDAD DE CHAGAS Agente Causal: Protozoo flagelado. Presenta 3 formas evolutivas: Trypomastigote: Mvil. 20 um. Forma infectante. Se encuentra en sangre perifrica del hombre y en heces del vector. Amastigote: Clula redonda. 2 4 um. Es la forma intracelular. Se reproduce por fisin binaria. Epimastigote: Ms largo que el trypomastigote. Se encuentra en el intestino del vector, donde se reproduce por fisin binaria.

Leishmaniosis Muco-Cutnea (Espundia):

Causada por Leishmania braziliensis. Tiene como reservorio roedores, perro. Produce una lesin inicial de tipo ulceroso que evoluciona hacia la autocuracin. En el 15% de los casos, los parsitos metastatizan por va linftica hacia las mucosas oro-nasales, destruyendo el cartlago con importantes prdidas de los tejidos afectados.

Leishmaniosis Visceral (Kala-Azar): No se presenta en Per, es endmica de Brasil, India y Sudn. Causada por Leishmania donovani. Reservorio su reservorio es el perro. Se presenta con fiebre nocturna, anemia, esplenomegalia, hepatomegalia, adenopata, hemorragias, e hiperpigmentacin. Puede cursar con glomerulonefritis por inmunocomplejos, amiloidosis, pancitopenia, hipergammaglobulinemia. La mortalidad en los no tratados es de 90%.

Transmisin: La transmisin vectorial se da por contacto de la sangre con heces de insectos hempteros, heterpteros, hematfagos de la familia Reduviidae, sub familia Triatominae, gneros Triatoma, Pastrongylus, Rhodnius. Estos necesitan la sangre del mamfero para el desarrollo de sus ninfas. Tiene como reservorios a mamferos (cuy y roedores), aves y en algunos casos animales de sangre fra (Belminus peruvianum). La transmisin no vectorial puede ser transfusional, por transplantes, vertical y por accidentes.

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Epidemiologa: Endmica de la regin suboccidental del Per (Arequipa). Cuadro Clnico: Se describen una enfermedad aguda y una enfermedad crnica. Enfermedad Aguda: La gran mayora son asintomticos. Una semana despus que el parsito entra por la piel se desarrolla un rea de inflamacin localizada llamada chagoma, la cual est relacionada con linfadenitis. Si el parsito entra por la conjuntiva se produce el signo de Romaa: Edema bipalpebral unilateral, eritema, conjuntivitis, adenopata satlite, dacriodermitis, exoftalmos y queratitis (complejo perioftalmoganglionar). Es frecuente en nios. Poco despus se desarrolla fiebre, malestar general y edema facial y en piernas. En ocasiones se desarrolla miocarditis y encefalitis. Cuadro Clnico: Como sntomas puede cursar con anorexia, dolor abdominal leve e inconstante, retraso en el crecimiento pondoestatural. Dentro de los signos se presenta diarrea crnica, muchas veces con presencia de alimentos y grasa en las deposiciones (esteatorrea). Diagnstico: Mediante coproparasitolgico seriado observando los quistes y trofozoitos. Mediante ELISA en deposiciones y PCR para Giardia lamblia. Exmenes ms invasivos incluyen biopsia duodenal solo en casos de diagnstico diferencial con linfoma. Tratamiento: Son de eleccin metronidazol por 7 das o tinidazol en monodosis. BALANTIDIOSIS Agente Causal: Zoonosis por protozoario ciliado Balantidium coli. Es un parasitosis de cerdos. Presenta dos formas: Quiste y trofozito. Forma Infectante: Quiste. Localizacin Habitual: Intestino grueso. Lamejoralternativaentupreparacin GIARDIOSIS Agente Causal: Giardia lamblia (Giardia intestinalis, Giardia duodenalis), el cual tiene dos formas: Quiste y trofozoito. Forma Infectante: Quiste. Localizacin Habitual: Duodeno y segmentos altos del yeyuno. Reservorio: El hombre y probablemente el castor y otros animales salvajes y domsticos. Transmisin: Fecal-oral. Ciclo Biolgico: Despus de la ingesta del quiste se produce un desenquistamiento en el duodeno, con liberacin de los trofozotos en duodeno y yeyuno, estos se adhieren a la mucosa y se reproducen por fisin binaria longitudinal, producen dao en la mucosa y un sndrome de malaabsorcin de nutrientes, luego se enquistan y son expulsados por las heces.

Enfermedad Crnica:

Se desarrolla en 10-30% de sujetos y aos despus de la infeccin aguda. Por su histotropismo con las clulas miocrdicas produce cardiomiopata dilatada. Tambin puede producir megaesfago y megacolon por compromiso de los plexos mioentricos. En inmunodepremidos pueden presentarse abscesos cerebrales por Trypanosoma.

Diagnstico: En la enfermedad aguda mediante la identificacin de los tripomastigotes en el gota gruesa teido con Giemsa. En enfermedad mediante ELISA. crnica puede diagnosticarse

Tratamiento: La enfermedad aguda y crnica se tratan con benznidazol o nifurtimox por 60 das, los cual reduce la mortalidad y el progreso de la enfermedad crnica.

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Transmisin: Feca-oral. Por ingesta de agua y comida contaminada. Cuadro Clnico: Puede producir desde un cuadro de portador asintomtico hasta un una disentera balantidiana aguda con diarrea con moco, sangre, pujo y tenesmo, fiebre, mal estado general, deshidratacin, dolor abdominal, postracin, nauseas y vmitos. Causa ms sangrado que la amebiosis. Tambin puede darse una balantidiosis crnica que cursa con diarrea con o sin moco, sangre, dolor abdominal, nauseas, vmitos que se alternan con perodos asintomticos. Diagnstico: Hallazgo de trofozoitos y/o quistes en examen directo de heces El hallazgo de quistes en formas crnicas se facilita con el mtodo Baerman. En ocasiones puede ser necesario sigmoidoscopia y biopsia. Tratamiento: Se da con tetraciclinas, metronidazol o paromomicina. AMEBIOSIS Agente Causal: Entamoeba hystolitica es la nica conocida que causa patologa intestinal. Presenta dos formas: Quiste y trofozoito. Otras amebas como Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii son consideradas comensales y no tienen significancia clnica ms haya que sirven como marcador de salubridad (indica ingesta de agua contaminada). Existen otras amebas que causan patologa en otros tejidos y que no se revisaran ahora, son las llamadas amebas de vida libre como Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia. Forma Infectante: Quiste. Transmisin: Fecal-oral. Lamejoralternativaentupreparacin Cuadro Clnico: Puede expresarse como una amebiasis intestinal y extraintestinal. Amebiosis Intestinal: Asintomtica en el 90% de los casos. Los casos sintomticos pueden ir desde una colitis no disentrica que cursa con dolor abdominal y diarreas pastosas, hasta una colitis disentrica o amebiana que cursa con dolor, diarrea mucosanguinolenta, tenesmo y fiebre. La colitis amebiana puede complicarse en 4% con perforacin, peritonitis, enterorrgia, colitis postdisentrica y obstruccin por amebomas.

Amebiosis Extraintestinal: Por diseminacin portal puede darse un absceso heptico amebiano Triada (90%): Dolor en hipocondrio derecho, fiebre, hepatomegalia. Suelen diferenciarse de los abscesos pigenos, en que los amebianos son ms frecuentes en varones, nicos en la gran mayora de casos, localizados en lbulo heptico derecho y rara vez producen ictericia. Por extensin directa o por va vascular pueden darse abscesos amebianos pulmonares e incluso cerebrales.

Diagnstico: La amebiosis intestinal se diagnstica con la deteccin de antgenos en heces, tambin puede hacerse con un examen fresco de heces con lugol, donde se observan trofozoitos y quiste. Tcnicas de concentracin (mtodo de Faust) pueden mejorar la sensibilidad. En la amebiosis intestinal se usan mtodos serolgicos de deteccin de antgenos, los cuales se hacen positivos a los 7 das de iniciada la enfermedad. Tenemos ELISA, inmunofluorescencia indirecta y hemaglutinacin indirecta. Diagnstico Diferencial: Diarrea disentrica causada por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia.

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Las lesiones de absceso amebiano deben ser diferenciadas del absceso pigeno, tuberculosis, quiste hidatdico y metstasis. Tratamiento: Tanto para las formas intestinales como extraintestinales es de eleccin metronidazol a dosis plenas por 7 a 10 das, otra opcin es tinidazol. Lamejoralternativaentupreparacin con un cuadro de tos, disnea, hemoptisis y neumonitis eosinoflica. Diagnstico: Mediante examen microscpico de heces se observan huevos o gusanos adultos. Tambin puede observarse el parsito adulto eliminado por orifcios naturales del tracto digestivo o respiratrio. Tratamiento: Albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel (ideal en nios).

ASCARIOSIS Agente Causal: Ascaris lumbricoides. Es el nemtode ms grande que parasita el intestino humano. Se le encuentra con mayor frecuencia en el yeyuno y en el leon. Es la infeccin helmntica ms comn en los humanos. Es altamente prevalente en las regiones tropicales y subtropicales. Transmisin: Fecal-oral, por ingesta de los huevos del parasito. Los huevos viven en el suelo. Ciclo del Loos: Despus de penetrar la mucosa intestinal, la larva cae a la circulacin portal, pasando por el hgado y luego por el corazn derecho de donde son impulsadas al pulmn, aqui quedan atrapadas en los capilares del intersticio pulmonar (4 das despus de la infeccin), lugar donde contina su maduracin y crecimiento hasta romper el endotelio capilar y el tabique alveolar. As, entre el noveno y decimoquinto da de la infeccin la larva cae al interior del alveolo e inicia la migracin ascendente por la trquea para volver a ser ingerida. Este ciclo lo realizan el Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis y las Uncinarias Cuadro Clnico: Usualmente las manifestaciones suelen ser asintomticas. Cuando se producen molestias, estas pueden ser generales, pulmonares, intestinales (incluida obstruccin intestinal), hepatobiliares y alrgicas, todas estas inducidas por la migracin del parasito. Sndrome de Leffler: Cuadro clnico producido por la migracin pulmonar del parasito, que se presenta

TRICOCEFALOSIS Agente Causal: Trichuris trichiura. Nemtodo que vive en el ciego y el colon ascendente. Transmisin: Fecal-oral, por ingesta de los huevos del parasito. Los huevos viven en el suelo. Cuadro Clnico: El dao se relaciona a la cantidad de parsitos en el intestino. Frecuentemente las infecciones son asintomticas. En caso de infestacin masiva, especialmente en infantes y nios pequeos, produce dolor abdominal, pujo, tenesmo, meteorismo, diarrea y prolapso rectal, geofagia y posiblemente retardo del crecimiento. Diagnstico: Observacin del huevo o gusano en heces. Tratamiento: Albendazol, mebendazol.

OXIURIOSIS Agente Causal: Enterobius vermicularis. Nemtodo que vive en el colon humano. Transmisin: Fecal-oral, mediante la ingesta de huevos, tambin puede darse de persona a persona mediante los huevos que se quedan en la ropa. Cuadro Clnico: Normalmente asintomtica. Los cuadros sintomticos cursan con prurito anal en los noches ya que las hembras grvidas emigran nocturnamente fuera del ano para la oviposicin,

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arrastrndose sobre la piel perianal. Tambin puede producir vulvovaginitis si invade el tracto genital femenino. Otros sntomas incluyen anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y bruxismo. Diagnstico: Mediante la identificacin de huevos con el test de Graham. La observacin de los huevos en heces es ocasional. Tratamiento: Albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel. Lamejoralternativaentupreparacin La anemia que producen puede ser mortal. Diagnstico: Por identificacin microscpica de los huevos en las heces, no puede diferenciarse el huevo de los dos tipos de uncinarias, para diferenciarlas es necesario examinar a las larvas. Tratamiento: Albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.

ESTRONGILOIDOSIS Agente Causal: Strongyloides stercoralis. Nemtodo con capacidad de replicarse en el husped y mantener ciclos de auto-infestacin. Potencialmente fatal en el paciente inmunocomprometido. Entre de todos los nemtodos que parasitan al hombre, es el nico capaz de reproducirse dentro del ser humano y permanecer en forma indefinida. En las formas crnicas vive en el intestino delgado. Transmisin: La larva filariforme entra al hospedero penetrando la piel y sigue el mismo camino que las uncinarias, la diferencia es que el Strongyloides puede penetrar la mucosa intestinal o la piel perianal entrando nuevamente en la circulacin sistmica (autoinfestacin). Cuadro Clnico: En su forma crnica suele ser asintomtica o cursar con dolor abdominal vago, sensacin de llenura, nuseas, diarreas, constipacin, se asocia a gastritis, colitis y apendicitis aguda. En su forma diseminada que se presenta en inmunodeprimidos, ocurre una diseminacin a rganos extra-intestinales, presentndose: Severo compromiso de estado general. Dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. Neumona en parches. Esputo sanguinolento y hematemesis. Diminutas laceraciones colnicas. Sepsis por Gram negativos. Muerte por shock sptico.

UNCINARIOSIS Agentes Causales: Ancylostomideos (uncinarias). Los que afectan a los humanos incluyen dos especies de nemtodos: Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Viven en el lumen del intestino delgado. Es altamente prevalente en las regiones tropicales y subtropicales. Transmisin: Mediante sus larvas filariformes, las cuales penetran la piel del hospedero y son transportadas a travs de la sangre al corazn y a los pulmones donde las larvas penetran los alvolos pulmonares, ascienden el rbol bronquial, la faringe y posteriormente son deglutidos. Al alcanzar el intestino delgado cambian a estadio de gusano adulto el cual ataca la pared intestinal produciendo sangrado. Los huevos salen con las heces, y bajo condiciones favorables (humedad, calor moderado y sombra), las larvas rabditiformes son liberadas del cascarn en 1 a 2 das, crecen en el excremento y/o en la tierra, y despus de 5 a 10 das se transforman en larvas filariformes que son la forma infectante. Cuadro Clnico: Anemia ferropnica (causado por la prdida de sangre) es el cuadro ms frecuente que indica infeccin por uncinarias. Tambin cursan con un cuadro general, diarrea y anorexia.

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La estrongiloidosis diseminada se ha asociado con tratamiento inmunosupresivo, uso de corticosteroides, infeccin por HTLV-1, infeccin por VIH, leucemia, linfomas, intoxicacin crnica por plomo, quimioterapia, desnutricin extrema y enfermedad de Carrin. Diagnstico: Las larvas rabditiformes pueden encontrarse en heces (30 a 70%), fluido duodenal, esputo y otros fluidos sobre todo en hiperinfeccin. Los huevos no se encuentran en las heces. Se observa eosinofilia moderada en 60 a 80%, pero en casos severos puede estar ausente. As mismo la IgE esta elevada en suero (>250 IU/ml). El test de ELISA tiene ms sensibilidad (84 a 92%) y es til en seguimiento de inmunocompetentes. Tratamiento: La droga de eleccin es el tiabendazol que logra la erradicacin en un 90%, como alternativa tenemos a la ivermectina con una erradicacin de 5090%. FASCIOLOSIS Agente Causal: Zoonosis parasitaria producida por el tremtodo Fasciola heptica (distoma del hgado). Cuyo parsito adulto se localiza en vas biliares de ganado ovino, bovino, porcino y accidentalmente en hombre. Transmisin: Por ingesta de las larvas metacercarias contenidas en vegetales de tallo corto (berros, lechuga, alfalfa, etc), bebidas preparadas a partir de estos vegetales y agua contaminada que son ingeridos por animales o el hombre. Ciclo Biolgico: En el ciclo del parsito intervienen: Hospedero definitivo: Animales herbvoros (ganados vacuno, ovino y caprino) y el hombre. Hospedero intermediario: Caracol de agua dulce (Lymnaea sp.). Lamejoralternativaentupreparacin atraviesa la pared intestinal y 3 horas despus se encuentra en la cavidad peritoneal En el peritoneo permanece 3 a 15 das, despus de eso llega a la cpsula de Glisson, la perfora y penetra en hgado. Migra en el parnquima heptico y se ubica en los conductos biliares, alcanzando el estadio adulto dos meses despus de la infeccin. El parsito adulto produce huevos que se eliminan con las heces e infectan a los caracoles de agua dulce. Epidemiologa: Es una enfermedad veterinaria que se encuentra en zonas ganaderas como Cajamarca, Puno y Junn en el Valle del Mantaro. Fasciola tambin parasita equinos, porcinos, conejos, cuyes, ratones, alpacas, llamas, vicuas y caprinos, en determinadas zonas del Per. Cuadro Clnico: La localizacin de parsito en vas biliares determina el cuadro clnico (estado de hipersensibilidad y sntomas hepatobiliares). Infeccin en hombre es menos grave y menos frecuente, ya que la posibilidad de ingerir metacercarias es menor respecto a los animales. El 50% de infecciones son subclnicas. Los sntomas dependen del nmero de metacercarias ingeridas. Las formas sintomticas pueden ser aguda o invasiva, crnica y extraheptica. Aguda o Invasiva: Hepatomegalia dolorosa. Fiebre con escalofros. Eosinofilia (>30-40%) y urticaria. Ocurre por migracin del distoma en el ser humano. Dura aproximadamente 2 meses.

Crnica o de Localizacin: Por ubicacin de la fasciola en las vas biliares. Los sntomas son ms acentuados.

La larva metacercaria al ser ingerida disuelve su envoltura y libera su forma juvenil, este distoma joven

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Clico biliar ms frecuente e intenso que en el perodo de invasin. Ictericia obstructiva, por el paso de gusanos al coldoco. Hepatomegalia ms acentuada que en el periodo de invasin. Fiebre en brotes por inflamacin de vas biliares Puede darnos complicaciones quirrgicas colecistitis aguda no litisica y colangitis. Lamejoralternativaentupreparacin Elapidae, gneros Microrus y Leptomicrorus. Hydrophiidae, gnero Pelamis (vbora marina). Algunas especies que poseen colmillos posteriores (opistoglifas) de la familia Colubridae.

La gravedad depender del inculo, caractersticas del veneno y de un tratamiento oportuno y adecuado. Epidemiologa: En el Per la mayora de casos se da en la selva, principalmente en Loreto, aunque tambin se han descrito algunos casos en la sierra y ocasionalmente en la costa. Patogenia: Los venenos contienen neurotoxinas, cardiotoxinas, nefrotoxinas, hemolisinas, necrotoxinas, toxinas coagulantes y/o anticoagulantes, hemorraginas y otras dependiendo del tipo de serpiente, as tenemos Bothrops, Bothriopsis, Porthidium: Proteoltica, coagulante, vasculotxica, nefrotxica. Lachesis: Proteoltica, coagulante, vasculotoxica, vagal. Crotalus: Coagulante, neurotxica, miotxica, nafrotxica, vasculotxica. Micrurus, Leptomicrurus: Neurotxica.

Extraheptica: Ndulos subcutneos en el hipocondrio derecho, seno derecho, escpula derecha con poco dolor local y signos inflamatorios.

Diagnstico: Mtodos Directos: El principal mtodo diagnostico es el hallazgo de huevos del parasito en heces, de preferencia mediante mtodos de concentracin. Mtodos Indirectos: ARCO II: detecta inmungenos en las excretas de fasciola. ELISA: Reactivo meses antes detectar fasciola en heces (4 meses despus de infeccin).

Tratamiento: Triclabendazol es el medicamento de eleccin.

Tipos de Ofidismo: 5 variedades de acuerdo al gnero de serpiente agresora: Botrpico, Lachsico, Crotlico, Elapdico Envenenamiento por mordedura de serpiente marina.

ENFERMEDADES POR CESTODOS Echinocococis y cisticercosis sern revisadas en los manuales de neumologa y neurologa respectivamente.

Accidente Botrpico: 90-95% del total de accidentes ofdicos Mayora en la amazona: Bothrox atrox jergn y Bothrops bilianeatus loro machaco. Costa norte: Bothrox barnetti macanche Costa central: Bothrox pictus jergn de la costa. Se veneno tiene accin proteoltica, coagulante y hemorrgica. Las manifestaciones locales aparecen entre 1-3 horas despus de la mordedura con dolor intenso

OFIDISMO Definicin: Sndrome resultante de la inoculacin accidental de sustancias venenosas por serpientes que pertenecen a las familias: Viperidae, generous Bothops, Porthidium, Crotalus y Lachesis. Bothriopssis,

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y urente que se extiende a todo el miembro donde est ubicada la mordedura. Aparicin rpida (primeras 6 horas) de edema en el miembro afectado. A las 12 horas: equimosis, ampollas, flictenas de contenido seroso o serohemtico; puede llegar hasta la necrosis. Manifestaciones Sistmicas incluyen coagulacin intravascular diseminada, edema severo, hemorragias (hematemesis, melena, hematuria, ginecorragia, intraviscerales), shock y falla renal. Lamejoralternativaentupreparacin Accidente por Colbrido: Por Pelamis, serpiente marina. Muy raro, puede darse en pescadores y trabajadores de serpentarios. Mortalidad baja (5%). Aparecen signos de flogosis circunscrito al rea de mordedura y en algunos casos con equimosis.

Tratamiento: Manejo Inicial: Disminuye la letalidad en 50-90% Reposo. Vendaje compresivo y extenderlo lo ms posible sobre la extremidad afectada. Inmobilizacin con frula o tablillas No sangra ni aplicacin de torniquetes (agravan las lesiones locales), solo pueden utilizarse en accidentes elpdicos. Analgsicos y ansiolticos (no depresores del SNC). Mantener limpio el lugar de la lesin Inmunizacin antitetnica Hidratacin de acuerdo a balance hdrico. Transfusin de sangre en casos requeridos Antibiticos que cubran anaerobios y Gram negativos. Corticoides: Se reserva para casos de edema marcado que pueda tener riesgo de desarrollar sindroma compartamental. Dilisis en casos de falla renal En Elpidos usar neostigmina EV, iniciando con 5 aplicaciones (cada 30) y de acuerdo a la respuesta. Precedida de 0.5 mg de atropina para evitar bradicardia.

Accidente Lachsico: Por Lachesis muta muta shushupe. Similar al botrpico con excepcin de que presenta un sndrome de excitacin vagal: diarrea, bradicardia, hipotensin arterial y shock, que se presenta durante los primeros minutos despus del accidente. En los que sobreviven al shock la presin se normaliza en 9 -12 horas Otra caracterstica diferencial incluye escasa necrosis de la piel con extensa mionecrosis.

Accidente Crotlico: Por Crotalus durissus terrificus. Poco frecuente Valle de Sandia en la selva de Puno. Veneno con actividad coagulante de poca intensidad que lleva a escasa o nula alteracin en el lugar de la mordedura (edema, parestesias, dolor leve). Su veneno es neuro-miotxico, por lo que produce parlisis generalizada y rabdomiolosis. Puede llegar a falla renal, siendo la oliguria un signo de alarma

Sueroterapia Dar el suero especfico para cada accidente. Se aplica en una sola dosis por va EV y de forma precoz (primera hora). Antes del suero administrar antihistamnicos parenterales. Se indicara segn la gravedad del cuadro, ya sea este leve (1-2 frascos), moderado (3-4 frascos) o severo (5 -12 frascos).

Accidente Elapdico: Por Micrurus del cual se describen 22 especies. Se encuentra tanto en costa, sierra y selva. Su veneno es neurotxico, dando un cuadro grave con alta probabilidad de parlisis respiratoria de rpida evolucin.

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Reacciones adversas van desde fiebre hasta una reaccin anafilctica. Lamejoralternativaentupreparacin ictericia y hemoglobinuria que se instalan generalmente en las primeras 24 horas. Puede acompaarse de petequias y equmosis, Su principal complicacin es la insuficiencia renal aguda.

LOXOCELISMO Definicin: Por la mordedura de la araa domstica Loxoceles laeta y Loxoceles rufipes. Araa de color marrn oscuro a negro, en la que el cefalotrax presenta una depresin central que recuerda la imagen de un violn invertido. Epidemiologa: Se encuentra en la regin de la costa, siendo de hbitat intradomiciliario Veneno: Cutneo-necrosante, hemoltico, vascultico y coagulante. La esfingomielinasa-D es el componente ms importante del veneno. Acta sobre el endotelio vascular y hemates y activa el sistema del complemento, coagulacin y plaquetas. Cuadro Clnico: Se describen dos formas clnicas: Cutnea y cutnea-visceral. Forma Cutnea: 60-80% de los casos. De instalacin lenta y progresiva, se caracteriza por dolor y sensacin de quemadura. A los 30-60 aparece un eritema que circunscribe a una o varias flictenas con lquido amarillento. Luego aparece un edema duro, de aspecto liveloide, de extensin variable (placa liveloide). Puede haber malestar general, fiebre e irritabilidad que desaparecen en 24-48 horas. La zona eritematosa se va oscureciendo tomando un tinte negruzco, luego se transforma en una escara que se elimina lentamente, produciendose la cicatrizacin.

Tratamiento: Cuidado local. Vacuna antitetnica. Antihistamnicos. Inhibidores de migracin de los polimorfonucleares: Dapsona: 50 mg c/12horas Antiveneno loxoclico polivalente. 1-3 ampollas SC.

LATRODECTISMO Definicin: Por la mordedura de la araa Latrodectus mactans, llamada viuda negra o araa del trigo. Epidemiologa: Tiene una distribucin rural (campo), siendo su hbitat extradomiciliario. Veneno: Neurotxico, bloquea la transmisin neuromuscular, por liberacin de acetilcolina y/o catecolaminas, seguidas por agotamiento de neurotransmisores. Cuadro Clnico: Su mordedura deja dos marcas puntiformes rodeadas de palidez y piloereccin. En 10-60 minutos posteriores a la mordedura aparecen los signos de neurotoxicidad: Fase 1 (de exacerbacin): Dolor y contracturas musculares cercanas a la mordedura, se generalizan. Sudoracin, sialorrea, epfora, rinorrea, mareos, cefalea, excitacin psicomotora, arritmias, taquicardia, hipertensin, parlisis, convulsiones, shock y muerte. Fase 2 (declinacin). Disminucin de la gravedad de los sntomas en 2-3 das. Fase 3 (residual): Contracciones musculares intermitentes o debilidad, disestesias, nerviosismo. Puede persistir por semanas o meses.

Forma Cutneo-Visceral: Ocurre en 1 a 13% de los casos. Se observan manifestaciones clnicas en virtud de hemlisis intravascular, tales como anemia,

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Tratamiento: Compresas de hielo (24 horas) Relajantes musculares como diazepam. Analgsicos Lamejoralternativaentupreparacin Normativa Bsica de Bioseguridad: Incluyen medidas estndar y medidas basadas en mecanismos de transmisin. Precauciones Estndar: Medidas diseadas para reducir el riesgo de transmisin de organismos patgenos tanto de una fuente de infeccin reconocida o no. Resume lo ms importante de las precauciones universales y del aislamiento de secreciones corporales. Siempre deben ser aplicadas, ms an si existe riesgo de contacto con sangre, fluidos corporales, piel lesionada y membranas mucosas. Incluyen: Lavado de manos, recordar que las manos son el medio ms comn de transmisin de patgenos. Uso de guantes. Uso de mascara, Proteccin ocular. Mandiln y otros. Manejo de ropa sucia y del material usado. Manejo del ambiente. El lavado de manos se har con agua y jabn comn si se va a examinar a un paciente (lavado clnico) y con antisptico si se va a realizar algn procedimiento invasivo o ciruga la tcnica del lavado tambin depender del acto mdico a realizar. El uso de alcohol en gel es un mtodo aprobado que mejora el cumplimiento y que puede sustituir al lavado clnico, siempre y cuando las manos no estn visiblemente sucias o manchadas y que no haya contacto con fluidos. Precauciones Basadas en el Mecanismo de Transmisin: Su objetivo es cortar la cadena de infecciones de acuerdo a la va de transmisin de los patgenos involucrados. Incluyen: Precauciones de transmisin por contacto: Usar mandilones, impedir la salida de pacientes a otros lugares, esterilizacin del material mdico, limpieza del cuarto y desinfeccin de la superficie, cuartos privados o cuartos para pacientes con la misma infeccin, restriccin de visitas.

BIOSEGURIDAD Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH) Infeccin Intrahospitalaria: Infeccin producida en un Centro de Atencin de la Salud que no estaba siendo incubada previamente y que puede manifestarse posterior al egreso. Por consenso se asumen que ocurren despus de 48-72 horas del ingreso. Bioseguridad: Conjunto de medidas para reducir el riesgo de adquirir infecciones por la exposicin a agentes biolgicos (sangre y fluidos corporales) en el personal de salud. Por extensin en la prctica constituyen medidas control de IIH en toda persona que recibe atencin de salud. Transmisin de Infecciones: Puede darse por las siguientes vas: Aerosoles y gotas. Contacto directo (persona-persona) o indirecto (instrumentales, objetos). Vehculo comn (medicinas, alimento). Vectores.

Infecciones Transmitidas por Sangre o Fluidos Corporales: Por exposicin de piel no integra o de las mucosas a estos fluidos. Se puede dar en casos VIH, hepatitis B y C, HTLV-1, malaria, sfilis y Trypanosoma cruzi. El riesgo depende de desarrollo de la enfermedad depender de la contagiosidad del microorganismo y del tipo y gravedad de exposicin. Principio de Universalidad: Considerar a todo paciente como potencialmente infectado y por lo tanto sus fluidos corporales y todo elemento que tome contacto con los mismos son contaminantes.

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Precauciones de transmisin por aire: Uso de mascarillas por el personal y el paciente si este va a ser transportado, restriccin de visitas. Precauciones de transmisin por gotas: Deteccin de sintomticos respiratorios, buena ventilacin del cuarto idealmente a presin negativa, proteccin respiratorio con respirador N95. Lamejoralternativaentupreparacin

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Lamejoralternativaentupreparacin BIBLIOGRAFIA Gantz N, Brown R, Berk S, Myers J. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. Hui, D. Approach to Internal Medicine A Resource Book for Clinical Practice. Third Edition. Springer. 2011. Maguia C. Bartonelosis o Enfermedad de Carrin Nuevos Aspectos de una Vieja Enfermedad. AFA Editores Importadores SA. 1998. Mainous A, Pomeroy C. Management of Antimicrobials in Infectious Diseases Impact of Antibiotic Resistance. Second Edition. Humana Press. 2010. Mandell L, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772. Southwick F. Enfermedades Infecciosas. Segunda Edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2009. Kasper D, Fauci A, Longo D, et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17va Edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2005.

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