Tecnica Oxford

Oxford
Rodilla Parcial
Tcnica Quirrgica
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Tcnica Quirrgica
CONTENIDOS
Prtesis Parcial de Rodilla Oxford Phase 3 Componentes Femorales
Componentes Tibiales Componentes Meniscales 4 4 5 5
6 8 8 9 10 11
Eleccin del Paciente Artroplastia Parcial de Rodilla: Cundo? Curva de Aprendizaje Planificacin Preoperatoria Plantillas Radiogrficas Preoperatorias Tcnica Estndar o Mnimamente Invasiva? Tcnica Quirrgica
Posicionamiento de la Pierna Incisin Paso 1 Eliminacin de Osteofitos Paso 2 Reseccin de la Meseta Tibial Paso 3 Preparacin Femoral Paso 4 Reseccin Femoral Paso 5 Fresado del Cndilo Femoral Paso 6 Equilibrado del Espacio en Flexin a 90 y 20 grados Paso 7 Control del Espacio en Flexin a 90 y 20 grados Paso 8 Preparacin Final de la Meseta Tibial Paso 9 Prevencin del Pinzamiento Paso 10 Reduccin de Prueba Paso 11 Cementacin de los Componentes
12 12 12 13 14 18 21 22 24 25 26 28 29 30 31 32
Instrumental Referencias Bibliogrficas

Tratamiento Postoperatorio Valoracin Radiogrfica Postoperatoria Proyeccin Anterior Proyeccin Lateral Posicin y Tamao de los componentes Seguimiento Radiogrfico
Informacin Adicional
33 33 33 33 34 36
37
Implante e Instrumental
Oxford Rodilla Parcial
Prtesis Parcial de Rodilla Oxford Phase 3

La rodilla Oxford es la evolucin natural de la artroplastia meniscal original que se realiz por primera vez en 19761. Contina ofreciendo la ventaja de una gran rea de contacto a travs de todo el rango de movimiento, lo que asegura un desgaste mnimo del polietileno2,3. Desde 1982, la Oxford Unicompartimental Knee (Phase 1 y 2) ha sido utilizada con xito para el tratamiento de artrosis anteromedial4, destacando que la intervencin en fases iniciales de la artrosis, pueda detener el progreso degenerativo en los otros compartimentos de la articulacin y proporcionar un alivio de los sntomas a largo plazo5. Los implantes de la Phase 3 estn basados en el xito clnico de sus predecesores, que consiguieron una supervivencia del 98% a 10 aos5,6 con un desgaste medio por ao de 0.03 mm2,3. La Phase 3 proporciona las siguientes ventajas; 4 tamaos de componentes femorales para una mejor adaptacin y mnima reseccin osea. Forma anatmica de los componentes tibiales para una cobertura ptima de la tibia. Re-diseo del componente meniscal para minimizar impingement (pinzamiento) . Una tcnica quirrgica nueva dando lugar a una ciruga reproducible con un abordaje mnimamente invasivo, que permite un restablecimiento ms temprano y menor morbilidad.
Componentes femorales
Los componentes femorales estn fabricados en aleacin de Cromo Cobalto Molibdeno por su resistencia al desgaste, y su elevada biocompatibilidad. El diseo femoral est disponible en 4 tamaos para proporcionar una mejor adaptacin. Los distintos componentes femorales tienen los siguientes radios de curvatura.
Pequeo = 22.0 mm Grande = 25.7 mm
Mediano = 23.8 mm Extra Grande = 27.5 mm
La superficie articular del componente femoral es esfrica con terminacin pulida. El tamao correcto del componente femoral se selecciona en el preoperatorio utilizando plantillas radiogrficas sobre una radiografa lateral de la rodilla.
El contenido de esta publicacin est sujeto en su totalidad al AVISO LEGAL y a la CLUSULA DE EXENCIN DE RESPONSABILIDAD reproducidos en la primera y ltima pgina de esta publicacin.
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Componentes tibiales
Los componentes tibiales, fabricados tambin en aleacin de Cromo Cobalto Molibdeno, estn disponibles en seis tamaos derechos e izquierdos. Su configuracin est basada en la del sistema total de rodilla AGC7. Proporcionan una mayor cobertura sea de la tibia y su nuevo diseo minimizan que el componente sobresalga anteromedialmente, lo que a veces causaba dolor postoperatorio en el diseo de la Phase 2. La quilla tibial ha sido ligeramente modificada para facilitar su implantacin.
Componentes meniscales
Los componentes meniscales son de polietileno ArCom (ultra alto peso molecular moldeado por comprensin directa y esterilizados en gas inerte, Argn). Han sido rediseados para reducir el riesgo de pinzamiento anterior y posterior en el fmur.
Hay 4 tamaos de componentes meniscales para adaptarse al radio de curvatura de los 4 tamaos de componentes femorales. Cada tamao de componente meniscal tiene 7 grosores que van desde 3 mm hasta 9 mm. El meniscal de 3 mm solo se utilizar como opcin de seguridad y en ltima instancia (ver pg. 30, paso 11).
Eleccin del Paciente

Hay circunstancias bien definidas para las que la artroplastia medial con la prtesis parcial Oxford es apropiada y para ello, deben de cumplirse ciertos criterios que garanticen su xito. Como principio, las partes blandas que componen la articulacin y las superficies articulares del compartimento lateral deben estar todas intactas, ya que la prtesis parcial Oxford est indicada para el tratamiento de artrosis anteromedial4. Los dos ligamentos cruzados deben estar intactos. El cruzado posterior raramente est daado en rodillas artrsicas pero el cruzado anterior est a menudo daado y algunas veces ausente. Puesto que el implante es completamente no constreido en el plano anteroposterior, la estabilidad de la prtesis depende de la calidad de los ligamentos cruzados. La estabilidad no puede ser restaurada si el ligamento cruzado anterior est muy daado o ausente, por tanto, esta deficiencia es una contraindicacin para el procedimiento. La subluxacin medial o lateral, (visible preoperativamente en una radiografa anteroposterior) o la prdida sea en la tibia posterior (en la radiografa lateral), sugieren claramente la alteracin de los ligamentos cruzados y, por ello, que la articulacin es inapropiada8 para realizar una artroplastia parcial. El compartimento lateral debera estar bien conservado, con un menisco intacto y el grosor completo del cartlago articular. sto se demuestra claramente con la presencia del grosor completo del espacio articular visible en una radiografa AP tomada con la articulacin en valgo severo9. Una fibrilacin superficial, osteofitos marginales e incluso zonas localizadas con erosin del cartlago sobre el margen medial del cndilo lateral son vistas frecuentemente durante la ciruga y no son contraindicaciones para la artroplastia del compartimento medial. Mala alineacin de la pierna. La deformidad intraarticular causada por la prdida de hueso y cartlago, debe poder corregirse de forma pasiva hasta una posicin neutra y no excesiva. Un mtodo adecuado para confirmar sto, es la realizacin de radiografas en carga9. El grado de deformidad no es tan importante como la habilidad de una correccin pasiva aplicando fuerza en valgo. La deformidad en varo de ms de 15 grados raramente puede corregirse pasivamente a neutro y, por ello, esta cifra representa el lmite extremo. Nunca debe llevarse a cabo una liberacin de partes blandas. Si el ligamento colateral medial se ha acortado y es imposible la correccin pasiva del varo, el proceso artrsico ha progresado ms all del grado recomendable para este procedimiento. La deformidad en flexin debera ser menos de 15 grados. La artroplastia parcial de rodilla solamente tiene una habilidad limitada para mejorar la deformidad en flexin. Si la deformidad preoperatoria es excesiva, no debera utilizarse. La rodilla ha de ser capaz de flexionar al menos 110 grados bajo anestesia para permitir acceso para la preparacin del cndilo femoral. La artrosis patelofemoral no es una contraindicacin. Una fibrilacin extensa y erosiones del grosor total son normalmente apreciadas en la superficie medial de la rtula y en el borde medial del surco rotuliano del fmur, pero una realineacin de la pierna a travs de la artroplastia parcial de rodilla descarga las zonas daadas de la articulacin patelofemoral. No se ha encontrado correlacin entre el xito de la operacin y el estado de la articulacin patelofemoral. En ms de 500 casos reportados por Murray et al5 y Price et al6, no se ha revisado ninguna rodilla debido a problemas patelofemorales.
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Otras contraindicaciones propuestas para la artroplastia parcial de rodilla no son reales. Ni la edad del paciente, ni su peso ni su nivel de actividad son contraindicaciones as como tampoco lo es la presencia de condrocalcinosis. La artroplastia parcial de rodilla est contraindicada en todas las formas de artritis inflamatoria, (los cambios patolgicos en artritis reumatoide temprana pueden confundirse con los de artrosis del compartimento medial). El alto porcentaje de xito reportado5,6 se alcanz en pacientes con artrosis anteromedial y puede no conseguirse con otros diagnsticos. El implante Oxford tambin ha sido utilizado con xito en el tratamiento de necrosis avascular primaria, pero las cifras son bajas para tener resultados estadsticamente significativos. La artrosis lateral es ms difcil de tratar con una prtesis parcial de rodilla, y la Oxford Knee Phase 3 no est diseada para utilizarse en el compartimento lateral. Los ligamentos del compartimento lateral son ms elsticos que los del medial y han sido reportadas un 10% de dislocaciones tempranas del componente meniscal. El acceso a travs de una pequea incisin es ms difcil lateral que medialmente. Una opinin considerada acerca del tema de artroplastia del compartimento lateral utilizando la Oxford Knee Phase 2 se encuentra en la publicacin de Gunther et al10. La decisin final de llevar a cabo o no una artroplastia parcial de rodilla se tomar cuando la rodilla est expuesta e inspeccionada directamente.
Artroplastia Parcial de Rodilla: Cundo?

Dentro del espectro de la enfermedad, la artroplastia parcial de rodilla compite por un lado con la osteotoma proximal de tibia y por el otro con la artroplastia total de rodilla. Las ventajas que ofrece sobre la osteotoma de tibia son: reduccin del dolor, recuperacin ms rpida y mayor supervivencia a largo plazo. En casos apropiados, sus ventajas sobre la artroplastia total son: mayor funcin fisiolgica; mejor rango de movimiento y ms rpida recuperacin. Sin embargo, los pacientes que requieran una artroplastia y no cumplan con los criterios antes mencionados deberan ser tratados con una artroplastia total de rodilla. Utilizando los criterios anteriores, aproximadamente una de cada cuatro rodillas artrsicas que requieran una artroplastia sera indicada para una artroplastia parcial Oxford.
Curva de Aprendizaje
La utilizacin de la tcnica quirrgica as como el vdeo correspondiente (disponible a travs de Biomet) ayudan al aprendizaje; sin embargo Biomet recomienda la asistencia a cursos de instruccin Oxford con el fin de reducir al mximo los posibles errores de tcnica durante el proceso de aprendizaje.
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Planificacin Preoperatoria
Las bandejas que contienen el instrumental de tibia y los componentes tibiales de prueba (fig. 1) se utilizan con todos los tamaos de fmur.
(fig. 1)
Los 4 tamaos de los componentes femorales tienen diferentes radios de curvatura y hay una bandeja de instrumental femoral diferente para cada tamao femoral (fig. 2). Las bandejas tienen un cdigo de color y cada una contiene el instrumental y los componentes de prueba especficos para cada tamao de componente femoral.
Femoral tamao pequeo
Femoral tamao mediano
Femoral tamao grande (fig. 2)
Femoral tamao extra-grande
Plantillas Radiogrficas Preoperatorias
PEQUEO
MEDIANO
GRANDE
EXTRA GRANDE
PLANTILLA DE COMPONENTE FEMORAL 105% DE MAGNIFICACIN RADIOGRFICA
(fig. 3)
El tamao del componente femoral debe elegirse preoperatoriamente utilizando la plantilla radiogrfica (fig. 3). Se requiere una radiografa completamente lateral. Debe hacerse con la fuente de luz radiogrfica a 100 cm del lado medial de la rodilla. Esto dara una magnificacin aproximada del 5%. Si las radiografas se toman de esta manera la plantilla de 105% de magnificacin es la que debera utilizarse. (Si las radiografas se toman de manera diferente, la magnificacin se determinar y deber utilizarse la plantilla apropiada).
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Las lneas exteriores de la plantilla se colocan sobre la imagen de la radiografa del cndilo femoral medial. La lnea a lo largo de la espiga central del implante debe ser pararela al eje del canal femoral. La superficie externa del componente debe quedar aproximadamente 2 mm fuera de la imagen radiogrfica para compensar el grosor del cartlago articular. La superficie posterior de la prtesis debe extenderse pero no sobrepasar el margen superior de la superficie articular posterior del fmur (fig. 4). Para la mayor parte de los pacientes el tamao medio es el componente femoral apropiado (ste era, de hecho, el nico tamao utilizado en la Phase 1 y 2).
(fig. 4)
Tcnica Estndar o Mnimamente Invasiva?

Una ventaja de la artroplastia parcial es que puede llevarse a cabo a travs de una incisin pequea sin evertir la rtula. Esto reduce el dolor postoperatorio y permite una recuperacin ms rpida y ms completa de la flexin. Utilizando correctamente el instrumental de Oxford, la ciruga puede realizarse a travs de una pequea incisin con gran precisin. Los cirujanos en proceso de aprendizaje del procedimiento, pueden, de forma segura, extender la incisin del tejido mas all de los limites descritos aqu con un aumento muy pequeo de la morbilidad postoperatoria, siempre y cuando se respete la integridad de la bolsa suprapatelar. El abordaje estndar, con eversin de la rtula, ya no es recomendado. El instrumental de la Phase 3 est diseado para ser utilizado a travs de una pequea incisin y la eversin intraoperatoria de la rtula puede distorsionar la funcin de los ligamentos y por tanto dificultar el proceso quirrgico.
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Posicionamiento de la pierna
Se infla el torniquete de muslo y se coloca la pierna en un soporte de muslo, con la cadera flexionada y la pierna colgando. La rodilla debe estar libre para flexionar por lo menos 120 grados (fig. 5).
Incisin
Con la rodilla flexionada a 90 grados se hace una incisin de piel paramedial desde el margen medial de la rtula hasta un punto 3 cm distal a la lnea articular (fig. 6). La incisin se profundiza a travs de la cpsula articular. En su extremo superior, la incisin capsular se extiende en oblicuo medialmente de 1 a 2 cm hacia el vasto medial. Se escinde parte de la almohadilla adiposa retropatelar y se colocan separadores en la cavidad sinovial. Ahora puede inspeccionarse el ligamento cruzado anterior para asegurar que est intacto (la ausencia de un LCA funcional es una contraindicacin y la operacin debera convertirse en una artroplastia total de rodilla). Los osteofitos patelares mediales pueden ser retirados para mejorar el acceso y, si es necesario, puede tambin retirarse una tira sea fina del margen medial de la rtula.
(fig. 5)
(fig. 6)
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Paso 1.
Eliminacin de osteofitos
Todos los osteofitos del margen medial del cndilo femoralmedial y de ambos mrgenes de la escotadura intercondlea tienen que eliminarse (fig. 7). El asistente extiende y flexiona la rodilla, moviendo la escisin arriba y abajo, de forma que puedan verse todos los osteofitos.
(fig. 7)
Un escoplo de 6 mm es necesario para retirar los posibles osteofitos existentes debajo del ligamento colateral medial (fig. 8) y del margen posterolateral del cndilo medial, para hacer sitio a la hoja de sierra dentro de la escotadura intercondlea en el prximo paso.
(fig. 8)
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Paso 2.
Reseccin de la meseta tibial
La parte frontal de la tibia esta expuesta en la parte inferior del corte, desde el tubrculo de la tibia hasta el borde de la meseta. No libere ninguna de las fibras del ligamento colateral medial.
(fig. 9)
La gua de corte tibial (1) se coloca con la barra, paralela al eje tibial en ambos planos (esto har que el corte de la tibia se realice con una pendiente anteroposterior de 7 grados). (fig. 9 y 10) El extremo superior de la gua se coloca de forma que se apoye contra el hueso expuesto. La forma de la gua facilita su posicin sobre el tendn rotuliano (fig. 9 ). Se calcula el nivel de reseccin, que variar segn la profundidad de la erosin tibial. El corte debe de pasar 2 3 mm por debajo de la parte ms profunda de la erosin, (fig. 12). Es mejor ser conservador con el primer corte, ya que, ssi es necesario, siempre se puede llevar a cabo una reseccin adicional. Una vez decidido el nivel, se fija la gua al hueso con los pines, pasndolos a travs de los orificios mas bajos. Uno de los pines debera tener cabeza (2) y el otro no (3) (fig. 11 y 12).
(fig. 10)
(fig. 10a)
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Para hacer el corte vertical de la tibia se utiliza una sierra recproca rgida y estrecha. Se introduce la hoja dentro de la escotadura intercondlea, pegada al margen lateral del cndilo femoral medial, del que previamente, en el paso 1, se extrajeron los osteofitos. El corte debe ser justamente medial al origen del LCA evitando daar sus fibras. La sierra apuntar hacia la cabeza del fmur (fig. 11), el asistente mostrar la posicin palpando a medio camino entre el tubrculo pbico y la cresta ilaca anterior superior.
(fig. 11)
(fig. 11a)
La sierra debe rebasar un poco la parte posterior de la meseta tibial. La sierra cortar verticalmente hacia abajo hasta tocar la superficie superior del bloque de la gua de corte (fig. 12).
(fig. 12)
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Antes de hacer el corte horizontal, se coloca un separador seo para proteger el ligamento colateral medial.
Una sierra oscilante de 12 mm de ancho se utiliza para hacer el corte de la meseta (fig. 13). Asegrese de que la sierra llega hasta la parte posterior de la articulacin. Una vez suelta la pastilla sea se separa con un ostetomo ancho y se extrae (fig. 14). Las partes blandas posteriores restantes pueden cortarse con un bistur. En estos momentos, se puede extraer el extremo posterior del menisco medial.
(fig. 13)
La meseta tibial resecada mostrar la lesin clsica de la artrosis anteromedial; erosin del cartlago y del hueso en su parte anteromedial y el cartlago posterior preservado (fig. 15). Los osteofitos alrededor del borde de la meseta tibial permanecern unidos a ella despus de su extraccin. Para determinar el tamao medial se utiliza la parte resecada de meseta tibial y las plantillas tibiales del lado opuesto, seleccionando la talla que mejor se adapte.
(fig. 14)
(fig. 15)
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El grosor del hueso extrado de la tibia debe ser suficiente para acomodar la plantilla tibial (4), y un componente meniscal de al menos 4 mm de grosor. Para comprobar que se resec suficiente hueso, inserte la plantilla tibial y el medidor de prueba de 4 mm (5) (fig. 16). Asegrese de retirar los separadores cuando utilice el medidor de prueba para comprobar el espacio, ya que si se dejasen dentro, tensaran las partes blandas lo que disminuira artificialmente el espacio. Si no se pudiera insertar el medidor de 4 mm, o si entrase pero muy apretado, debera llevar a cabo una reseccin adicional.
Para la reseccin adicional, se extrae el pin con cabeza y se retira la gua de reseccin tibial. La gua tibial se vuelve a colocar, pasndola por el pin sin cabeza a travs de uno de los orificios superiores. Se coloca de nuevo el pin con cabeza y se procede a una reseccin adicional de 3 mm (fig. 17), a continuacin se vuelve a comprobar el espacio con la plantilla tibial y el medidor de 4 mm verificando que se puede introducir con facilidad (fig. 16).
(fig. 16)
(fig. 17)
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Paso 3.
Preparacin femoral
Con la rodilla aproximadamente en 45 grados de flexin, se hace un orificio en el canal intramedular del fmur con el punzn de 5 mm (fig. 18) (6).
(fig. 18)
El orificio debe de estar situado 1 cm anterior a la insercin del ligamento cruzado posterior (fig. 19).
Inserte la barra I/M (7) hasta que su reborde contacte con el hueso, (fig. 20).
(fig. 19)
Se flexiona la rodilla a 90 grados. sto debe llevarse a cabo con cuidado ya que el borde de la rtula contacta con la barra.
(fig. 20)
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Vuelva a introducir la plantilla tibial, inserte la gua femoral de perforacin (8) y coloque un medidor de altura de 3 mm entre ellas (fig. 21). Si el medidor de 3 mm queda flojo inserte uno ms grueso.
(fig. 21)
La gua femoral de perforacin se posiciona de forma que, vista desde el frente, est en la mitad del cndilo y su mango est alineado paralelo al eje tibial (fig. 21).
Su cara anterior debe contactar con el cndilo femoral, (fig. 22).
Ajustar el grado de flexin de la rodilla para que la superficie superior de la gua de perforacin quede paralela con la barra I/M mirando lateralmente (fig. 22).
(fig. 22)
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Rotando la tibia interna y externamente, la superficie lateral de la aleta de 7 grados, en el lado de la gua de perforacin, se colocar paralela a la barra I/M mirndola desde arriba (fig. 23).
(fig. 23)
Una vez cumplidos estos cinco requisitos, se pasa la broca de 4 mm (9) a travs del orificio superior de la gua, se perfora el hueso hasta el tope y se deja en el sitio. Se comprueba la alineacin. Ahora, se pasa la broca de 6 mm (10) a travs del otro orificio de la gua hasta el tope (fig. 24).
Se retiran de la articulacin ambas brocas y todo el instrumental. La barra I/M se extrae con el gancho extractor de barra (11).
(fig. 24)
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Paso 4.
Reseccin femoral
El bloque de corte femoral (12) se coloca insertndolo en los orificios preparados previamente (fig. 25).
(fig. 25)
Se lleva a cabo la reseccin del cndilo femoral posterior utilizando la sierra de 12 mm de ancho, apoyando la sierra contra la parte inferior del bloque de corte (fig. 26). Debe tenerse cuidado de no daar los ligamentos colateral medial y cruzado anterior.
Se extrae el bloque de corte con el martillo extractor (13) cuidando no distorsionar los orificios donde se aloja. En este momento hay un buen acceso a la parte posterior de la articulacin y se pueden extraer completamente los restos del menisco medial.
(fig. 26)
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Antes de leer los pasos 5 a 7 consulte la advertencia especial que viene a continuacin
Los nmeros marcados en los medidores y en los componentes meniscales representan la altura definitiva en milmetros. La escala numrica en las espigas va en aumentos de 1 mm, en relacin inversa al grosor de sus rebordes. Las espigas se utilizan como se describe a continuacin: Primer Fresado La espiga 0 esta diseada para extraer automticamente hueso suficiente para el asentamiento del componente femoral. La cantidad extrada variar segn el grado de erosin artrsica de cndilo. Segundo Fresado Las espigas (numeradas de 1 a 7) permiten extraer una cantidad definida de hueso (en mm) a partir del nivel de corte del primer fresado. De forma que, la espiga nmero 3 reseca 3 mm, la numero 4, 4 mm, etc. Fresados Posteriores Si la ltima espiga utilizada fue la numero 3, la espiga numero 4 extraer 1 mm ms de hueso (un total de 4 mm a partir del primer fresado). Sin embargo, si la ltima espiga utilizada fue el n 4 la espiga n 5 extraer 1 mm de hueso (un grosor total de 5 mm a partir del primer fresado). Recordatorio: El nmero de la espiga representa el grosor total del hueso que extrae a partir del nivel de corte del primer fresado.
Paso 5.
Fresado del cndilo femoral
Coloque la espiga 0 (14) (la que tiene el reborde ms ancho) dentro del orificio de 6 mm e impctela hasta que el reborde contacte contra el hueso, (fig. 27).
(fig. 27)
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Extendiendo un poco la rodilla, y retrayendo las partes blandas, la fresa esfrica (15) puede fresar sobre la espiga (fig. 28) y dentro de la incisin, de modo que sus dientes contacten con el hueso (fig. 29). Hay que tener cuidado de no daar las partes blandas. Cuando frese, presione firmemente en direccin a la espiga cuidando no inclinar la fresa. Frese hasta que la fresa con tope no avance ms.
En caso de duda contine fresando ya que no hay riesgo de fresar en exceso.
Extraiga la fresa y la espiga y recorte el hueso que sobresale fuera de la periferia de los dientes de corte en el margen posterior del cndilo (fig. 30).
(fig. 28)
(fig. 29)
(fig. 30)
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Paso 6.
Equilibrado del espacio en flexin a 90 y 20 grados
Con la pierna en 90 grados de flexin, inserte la plantilla tibial y coloque el componente femoral de prueba (16) sobre el cndilo fresado, impactndolo con el impactor femoral (17).
(fig. 31)
a) En este paso, se mide cuidadosamente el espacio en flexin con los medidores de altura, (fig. 31). (En el paso 2 se ha comprobado que el espacio es lo suficientemente amplio para aceptar al menos un medidor de 4 mm). La altura del medidor es correcta cuando se consigue una tensin natural en los ligamentos. Bajo estas circunstancias el medidor de altura se deslizar fcilmente hacia dentro y hacia fuera pero no se inclinar. b) Se extrae el medidor. Es importante extraer el medidor antes de extender la rodilla ya que, en este momento, el espacio en extensin es siempre ms estrecho que el espacio en flexin. Si se dejara colocado, el medidor podra ocasionar el estiramiento o ruptura de los ligamentos a medida que se extiende la rodilla. c) Seguidamente se mide el espacio en extensin (fig. 32) con la rodilla en 20 grados de flexin, no en extensin completa. (En extensin completa la cpsula posterior est tensa y su influencia da una falsa medida menor). El espacio en extensin es normalmente menor de 4 mm, por lo que se realiza la medicin utilizando los medidores de altura metlicos (1, 2 y 3 mm de espesor). Si el de menor espesor no puede ser insertado, el espacio es 0 mm. La frmula para equilibrar los espacios en flexin y extensin es: Espacio en flexin (mm) - Espacio en extensin (mm) = Espesor de hueso (mm) que debe ser fresado. = Numero de la espiga a ser utilizada.
(fig. 32)
Por ejemplo, si el espacio en flexin medido es de 5 mm y el espacio en extensin es de 2 mm, la cantidad de hueso a fresar ser de 3 mm. Para conseguir esto, inserte la espiga n 3 y frese hasta que no avance ms. Despus de cada fresado es necesario extraer el hueso sobrante en el margen posterior del cndilo, (vea fig. 30). En el caso de que el disco seo circular que queda debajo del reborde de la espiga tenga ms de 1 mm de espesor, debe extraerse. La referencia para la espiga no se perder ya que el extremo de su terminal contina referencindose en la parte ms profunda del orificio de 6 mm.
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Paso 7.
Control del espacio en flexin a 90 y 20 grados
Con la plantilla tibial y el componente femoral de prueba colocados, se vuelven a medir los espacios en flexin y extensin segn el paso 6. Normalmente sern los mismos (fig. 33 y 34).
(fig. 33)
Si el espacio en extensin (a 20 grados de flexin) an es ms pequeo que el espacio en flexin, extraiga ms hueso con la fresa. Esto puede hacerse, de 1 mm en 1 mm, utilizando las espigas en aumento secuencial de mm en mm. En el anterior ejemplo, puede extraerse 1 mm ms de hueso utilizando la espiga n 4. Normalmente la rodilla se equilibra con las espigas 3 4.
(fig. 34)
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Paso 8.
Preparacin final de la meseta tibial
Se inserta la plantilla tibial del tamao elegido colocndola con su margen posterior enrasado con la cortical tibial posterior. sto se realiza colocando el gancho extractor de barra (11) sobre el margen posterior de la tibia.
(fig. 35)
La plantilla se fija con el pin tibial de fijacin (18), (fig. 35). Con una sierra recproca se hacen unos cortes de 10 mm de profundidad a lo largo de ambos lados de la ranura de la plantilla tibial. Un tercer corte oblicuo en la ranura facilita la extraccin del hueso. Tenga precaucin de no cortar a ms profundidad de 10 mm.
Una vez extrada la plantilla, se labra el surco hasta la profundidad correcta extrayendo el hueso con el punzn tibial (19) cuidando no daar las corticales anterior y posterior (fig. 36 y 37).
(fig. 36)
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El componente de prueba tibial (20) se inserta y se impacta con el impactor tibial (21) (fig. 38).
(fig. 37)
Asegrese que est en contacto con el hueso y que su margen posterior se extiende hasta la parte ms posterior de la tibia.
Durante la impactacin del implante tibial, el asistente debe sujetar la pierna con una mano debajo del pie para evitar daar los ligamentos de la rodilla. Se utilizar un martillo ligero, para evitar el riesgo de fractura de la meseta.
(fig. 38)
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Paso 9.
Prevencin del pinzamiento
La preparacin final del fmur requiere limpiar la parte anterior y posterior del cndilo para reducir el riesgo de pinzamiento del hueso contra el meniscal en extensin completa y flexin completa.
(fig. 39)
La gua de acceso femoral posterior (22) se coloca sobre el cndilo y se utiliza el escoplo de osteofitos (23) para extraer los osteofitos posteriores (fig. 39).
Con un escoplo se extrae el hueso anterior hasta que haya al menos 4 mm de espacio a la parte delantera del meniscal en extensin completa (fig. 40).
(fig. 40)
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Paso 10.
Reduccin de prueba
Inserte los componentes tibial y femoral de prueba asegurndose que estn completamente asentados, utilizando para ello los impactores apropiados (fig. 41 y 42).
Inserte el meniscal de prueba del espesor seleccionado (24) (fig. 43).
El meniscal de prueba se utiliza solamente en este punto. Previamente se utilizaron medidores de altura para medir los espacios ya que no tensionan los ligamentos. El componente meniscal tiene un labio posterior de 3 mm de altura, el cual, despus de varias inserciones, podra alterar los ligamentos.
(fig. 41)
Con el meniscal colocado, se manipula la rodilla a travs de todo el rango de movimiento para comprobar la estabilidad de la articulacin, la seguridad del meniscal y la ausencia de pinzamiento. La altura del meniscal debe restaurar los ligamentos a su tensin natural de forma que, cuando a la rodilla se le aplica fuerza en valgo, las superficies articulares de prueba se separan 1 2 mm. Esta prueba debe hacerse con la rodilla en 20 grados de flexin. En extensin completa el meniscal estar firmemente sujeto debido a la tensin de la cpsula posterior.
(fig. 42)
(fig. 43)
29
Paso 11.
Cementacin de los componentes
Con el objetivo de conseguir una mayor fijacin, en las superficies femoral y tibial se realizan gran cantidad de pequeos orificios utilizando la broca para cementar (25), (fig. 44). Los componentes se fijan con 2 mezclas de cemento separadas en un procedimiento de cementacin en 2 fases. Se coloca una pequea cantidad de cemento sobre la superficie sea tibial y se presiona para conseguir una capa fina. El componente tibial se inserta y se impacta, primero su parte posterior y despus su parte anterior, de forma que el exceso de cemento se expulse hacia delante y no hacia atrs. (Debe utilizarse un martillo ligero para la impactacin). El exceso de cemento se retira de los mrgenes con una esptula pequea. Se inserta entonces el componente femoral de prueba. El cemento se presuriza mientras fragua insertando el medidor de altura apropiado con la pierna en 45 grados de flexin. No haga una extensin completa de la pierna ya que, la presin en esta posicin puede hacer que los componentes se inclinen. Una vez fraguado el cemento, extraiga el medidor y utilice el palpador de plstico para comprobar que no hay cemento en las superficies articulares de la tibia. El palpador se desliza a lo largo de la superficie tibial, para detectar posible cemento en los bordes y en la parte posterior. Se introduce cemento en el orificio grande del fmur y se llena con cemento la superficie cncava del componente femoral. El componente se coloca sobre el cndilo y se impacta con el impactor a 30 grados del eje largo del fmur. Se extrae el exceso de cemento de los mrgenes con una esptula pequea. El cemento se presuriza mientras fragua insertando el medidor de altura apropiado con la pierna en 45 grados de flexin. No haga una flexin completa de la pierna ya que, la presin en esta posicin puede hacer que los componentes se inclinen. Una vez fraguado el cemento, extraiga el medidor de altura. Los mrgenes medial y lateral del componente femoral se limpian y se palpa el margen posterior con un disector curvo. Antes de insertar el meniscal definitivo, debe hacerse al menos una comprobacin con el meniscal de prueba. El grosor de la capa de cemento puede, en algunos casos, disminuir el espacio hasta 1 mm obligando a elegir un meniscal mas delgado. (El meniscal de 3 mm est disponible como un implante de seguridad si en este momento se encuentra que el de 4 mm est demasiado ajustado). La reconstruccin se completa encajando el meniscal seleccionado en su sitio, (fig. 45 y 46). A continuacin se sutura la incisin. 30
(fig. 46)
(fig. 44)
(fig. 45)
Tcnica Quirrgica
Instrumental
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Gua de corte tibial Pin con cabeza Pin sin cabeza (o broca de conexin rpida) Plantillas tibiales Medidores de altura Punzn de 5 mm de dimetro Barra I/M Gua femoral de perforacin Broca de 4 mm de dimetro Broca de 6 mm de dimetro Gancho extractor de barra Bloque de corte femoral Martillo deslizante extractor Espigas Fresa esfrica Componente femoral de prueba Impactor femoral Pin tibial Punzn tibial Componente tibial de prueba Impactor tibial Gua de acceso femoral posterior Escoplo de osteofitos Componente meniscal de prueba Broca para cementar
31
Referencias Bibliogrficas
1. Goodfellw JW, OConnor JJ.The Mechanics of the Knee and Prosthesis Design. J Bone Joint Surg (Br) 1978; No.3;60-B:358-369 Argenson J-N, OConnor JJ. Polyethylene Wear in Meniscal Knee Replacement. A One to Nine-Year Retrieval Analysis of the Oxford Knee. J.Bone Joint Surgery (Br) 1992;74-B:228-32 Psychoyios V, Crawford RW, OConnor JJ, Murray DW. Wear of congruent meniscal bearings in unicompartmental knee arthroplaty A retrieval study of 16 specimen. J. Bone Joint Surg (Br) 1998; No.6;80-B:976-982 White SH, Goodfellow JW, OConnor JJ.Anteromedial, Osteoarthritis of the Knee. J Bone Joint Surg (Br) 1991;73-:582-586 Murray DW, OConnor JJ, Goodfellow JW. The Oxford medial unicompartmental arthroplasty, a ten year survival study. J. Bone Joint Surg (Br) 1998;No,6;80-B:983-989 Price A, Svard U, Murray DW, Goodfellow JW. Ten year survival results of Oxford mobile bearing unicompartmental knee arthoplasty in young patients. I.S.T.A. Chicago, 1999 Incavo et al. Tibial Plateau Coverage in Total Knee Arthroplasty. Clin Orthop 1994;81-85 Keis GW, Carr AJ, Miller RK, Goodfellow J. The Radiographic Classification of Medial Gonarthrosis. Correlation With Operative Methods in 200 Knees. Acta Orthop Scand 1992;63 (5); 497-501 Gibson P, Goodfellow JW. Stress Radiographi in Degenerative Arthritis of the Knee. J Bone J Surg (Br) 1986;68-B:608-9 Gunther TV, Murray DW, Miller R, Wallace DA, Carr AJ, OConnor JJ, McLardy Smith P, Goodfellow JW. Lateral unicompartmental arthroplasty with the Oxford meniscal Knee. The Knee; No.3;33-39 Tibrewal SB, Grant KA, Goodfellow JW. The Radiolucent Line beneath the Tibial Components of the Oxford Meniscal Knee. JBJS 1984;66-B:523-8 Weale AE, Murray DW, Crawford RW, Psychoyios V, Bonomo A, Howell G, OConnor JJ, Goodfellow JW. Does Arthritis Progress in the Retained Compartments after Oxford Medial Unicompartmental Arthroplasty? J Bone Joint Surg (Br) 1999;81-B:783-789
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32
Tcnica Quirrgica
Informacin Adicional
Tratamiento postoperatorio
Debido a que el aparato extensor apenas est daado, la recuperacin de la rodilla normalmente es rpida y sencilla. Se recomienda empezar a caminar pronto con una frula ligera y muletas o bastones, y a los pacientes se les permite recobrar la flexin de la rodilla a su propio ritmo. Forzar la flexin de la rodilla durante la primera semana postoperatoria a menudo causa dolor y no es necesaria ya que los movimientos casi siempre se recobran de forma espontnea
La figura 47 muestra los componentes correctamente implatados. Estas radiografas sastisfacen todas las recomendaciones dadas en la pg. 33.
Valoracin radiogrfica postoperatoria

Pueden utilizarse radiografas postoperatorias para medir el xito tcnico de la operacin. Por esta razn (as como para facilitar su comparacin con radiografas posteriores) las radiografas deben tomarse de forma reproducible. Incluso pequeas variaciones en el ngulo de incidencia del haz de rayos X puede distorsionar las imgenes de los componentes y dificultar la valoracin precisa de su posicionamiento y de sus interfases hueso/cemento.
Proyeccin anterior
La forma del componente tibial permite utilizarlo como centro del haz de rayos X y alinearlo en los tres planos. El paciente se coloca en posicin supina, en una mesa fluroscpica estndar, con un tubo de contraste y un intensificador de imagen. Antes de hacer la toma, se ajusta la posicin de la pierna, flexionando y extendiendo la rodilla y haciendo rotacin interna y externa de la pierna hasta que el componente aparezca en la pantalla directamente encuadrado.
(fig. 47)
Proyeccin lateral
Con la pierna flexionada a 40 grados se hace rotacin interna y externa del muslo hasta que el componente tibial aparezca en la pantalla directamente encuadrado.
33
Posicin y tamao de los componentes

Componente femoral
A/ A B/ B C/ C D ngulo Varo/ Valgo ngulo Flexin/ Extensin Posicin Medial/ Lateral Ajuste Posterior <10 grados varo - <10 grados valgo <5 grados flexin - <5 grados extensin Central Enrasado o sobresale <2 mm
Componente tibial
E/ E F/ F G H J K ngulo Varo/ Valgo Inclinacin Anteroposterior Ajuste Medial Ajuste Posterior Ajuste Anterior Ajuste Lateral <10 grados varo - <5 grados valgo 7 grados + -5 grados Enrasado o sobresale <2 mm Enrasado o sobresale <2 mm Enrasado o <3 mm corto Enrasado sin espacio
Componente meniscal (Relativo al componente tibial)

L Marca radiogrfica centrada y paralela con el componente tibial
Interfases seas
M N Femoral Posterior Tibial Superficies paralelas: Cemento bien Superficies paralelas: Cemento bien
Otros
O P Q R Osteofitos Posteriores Profundidad de los cortes tibiales Cortical Posterior Intacta Sin Pinzamiento Anterior No visibles Entrada de cemento mnima Sin restos de cemento posterior Extraccin sea adecuada; sin cemento
34
Tcnica Quirrgica
35
Seguimiento radiogrfico
Las radiografas de seguimiento deben tomarse de la misma manera que las postoperatorias inmediatas para permitir una comparacin. Las radiografas centradas con fluoroscopio son las ms adecuadas para demostrar el estado de la interfase debajo de la meseta tibial. Esta interfase cambia gradualmente durante el primer ao despus de la ciruga y despus permanece inalterada. La apariencia tpica, a 1 ao y a 10 aos, se muestra en la fig. 48. Normalmente se observa una fina lnea radiolucente (1 mm), definida en su superficie profunda por una fina lnea radiodensa. Histolgicamente, la lnea radiolucente representa una capa de fibrocartlago, organizando su colgeno paralelo con la meseta; la lnea radiodensa representa una nueva placa sea subcondral. Las trabculas que fueron cortadas durante la operacin se unen a esta placa y la soportan11. Las fibras de colgeno de la capa de cartlago se insertan dentro de su superficie superior.
Un ao de postoperatorio
(fig. 48)
La apariencia debajo del componente femoral es la misma, pero no se pueden demostrar tan fcilmente debido a la forma no plana de la interfase femoral. Los cambios radiogrficos que ocurren durante el primer ao postoperatorio son resultado de la curacin del hueso cortado y su remodelacin para soportar el nuevo patrn de carga compresiva que le aplica el implante rgido. Interfases maduras de este tipo han probado su estabilidad por ms de 15 aos en el 95% de los casos12. Es importante por ello no imputar sntomas clnicos a estas apariencias normales o interpretarlas como evidencia de aflojamiento de los implantes.
(fig. 49)
Diez aos de postoperatorio
36
Tcnica Quirrgica
Implante e Intrumental
Componentes Femorales
Referencia 154600 154601 154602 154603 Talla Pequeo Mediano Grande Extra grande
Componentes Tibiales
Referencia 154605 154606 154607 154608 154609 154610 154611 154612 154613 154614 154615 154616 Talla 38X26 38X26 41X26 41X26 44X28 44X28 47X30 47X30 50X32 50X32 53X34 53X34 LM RM LM RM LM RM LM RM LM RM LM RM
Componentes Meniscales
Referencia 154618 154619 154620 154621 154622 154623 154624 154626 154627 154628 154629 154630 154631 154632 Talla Talla 3 Talla 4 Talla 5 Talla 6 Talla 7 Talla 8 Talla 9 Talla 3 Talla 4 Talla 5 Talla 6 Talla 7 Talla 8 Talla 9 Pequeo Pequeo Pequeo Pequeo Pequeo Pequeo Pequeo Mediano Mediano Mediano Mediano Mediano Mediano Mediano Referencia 154634 154635 154636 154637 154638 154639 154640 154642 154643 154644 154645 154646 154647 154648 Talla Talla 3 Talla 4 Talla 5 Talla 6 Talla 7 Talla 8 Talla 9 Talla 3 Talla 4 Talla 5 Talla 6 Talla 7 Talla 8 Talla 9 Grande Grande Grande Grande Grande Grande Grande Extra Grande Extra Grande Extra Grande Extra Grande Extra Grande Extra Grande Extra Grande
Juegos de Instrumental
Referencia 32-420696 32-420697 32-420698 32-420699 32-420700 Talla Femoral Femoral Femoral Femoral Tibial
Pequeo Mediano Grande Extra grande
37
Notas
Fabricado por: Biomet UK Ltd Waterton Industrial Estate Bridgend, South Wales CF31 3XA, United Kingdom Tel. +44 (0)1656 655221 Fax. +44 (0)1656 645454
Distribuido por: Biomet Spain Orthopaedics, S.L. Islas Baleares, 50 Fuente del Jarro, Valencia 46988, Spain T: +34 (0) 96 137 95 00 F: +34 (0) 96 137 95 10
0086
www.biomet.com
www.oxfordknee.net
Impreso por: Artes Grficas Esprint 2000 - Ref.: Q350-17T Biomet Spain Orthopaedics, S . - ABRIL 07-VS01 / JUNIO 08-VS02 /ABRIL 09-VS03

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Su cara anterior debe contactar con el cndilo femoral, (fig. 22).

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En caso de duda contine fresando ya que no hay riesgo de fresar en exceso.

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Inserte el meniscal de prueba del espesor seleccionado (24) (fig. 43).

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