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Artculo original

CIRUGA ENDOSCPICA
Vol. 12 No. 1 Ene.-Mar. 2011

Aplicacin del sistema de confiabilidad humana en la observacin clnica para la evaluacin de la diseccin del pedculo cstico en colecistectoma laparoscpica
Sergio Ulises Prez Escobedo,* Javier Garca lvarez,** Edgar Torres Lpez***

Resumen
Introduccin: La ciruga contribuye alrededor del 50% de todos los eventos adversos y 13% las de todas las muertes hospitalarias. El acercamiento de los factores humanos ha sido utilizado con considerable xito por industrias de riesgo elevado para estudiar y para realzar el funcionamiento humano de tareas complejas, dinmicas e interactivas. Material y mtodos: Se analizan videos de colecistectoma laparoscpica especcamente para el paso de diseccin del pedculo cstico y se cuantican los movimientos y errores de acuerdo a la escala OCHRA. Resultados: Se analizaron 40 videos. Se observaron un total de 5,928 movimientos para la diseccin del pedculo cstico, identicando 1,562 errores, lo que representa que el 26% de los movimientos totales fueron errneos. El promedio de movimientos totales por procedimientos fue de 148 y el promedio de movimientos errneos por procedimientos fue de 39. De los 1,562 movimientos errneos, 113 (7%) fueron errores consecuentes y 1,449 (93%) fueron errores inconsecuentes. Conclusiones: El sistema OCHRA posee una caracterstica esencial para determinar la calidad del procedimiento evaluado, aportacin informacin sobre pasos esenciales para el desarrollo de la ciruga, de acuerdo a la habilidad tcnica que requieren, da un vistazo objetivo de los errores que se cometen durante una ciruga. Palabras clave: Ciruga endoscpica, colecistectoma laparoscpica, evaluacin, competencia.

Abstract
Introduction: Surgery contributes about 50% of all adverse events and 13% of all hospital deaths. The human factors approach has been used with considerable success for highrisk industries to study and enhance human performance of complex, dynamic and interactive. Material and methods: We analyzed videos of laparoscopic cholecystectomy specically for the passage of the cystic pedicle dissection and quantied the movements and errors according to the scale OCHRA. Results: We analyzed 40 videos. There were a total of 5,928 movements for cystic pedicle dissection, identifying errors 1,562, which represents that 26% of the total movements were wrong. The average total movement was 148 procedures, and the error by moving average was 39 procedures. Erroneous movements of 1,562, 113 (7%) and 1,449 were consistent errors (93%) errors were inconsequential. Conclusions: The system has a feature OCHRA essential to determine the quality of the procedure evaluated, providing information on essential steps for the development of surgery, according to the technical skill required, takes a look objective of mistakes made during a surgery.

Key words: Endoscopic surgery, laparoscopic cholecystectomy, evaluation, competition.

* Residente Ciruga General. ** Jefe de Servicio Ciruga General. *** Mdico adscrito Ciruga General. Hospital Jurez de Mxico

INTRODUCCIN www.medigraphic.org.mx

Correspondencia: Dr. Edgar Torres Lpez Servicio de Ciruga General. Hospital Jurez de Mxico. Av. Instituto Politcnico Nacional Nm. 5160, Col. Magdalena de las Salinas, Mxico, D.F., 07760 Tels.: (55) 5747-5560, Ext. 7435, directo: (55) 5119-2578, celular: (55) 2107-0205, Correo electrnico: etorresphd@yahoo.com.mx 10

La ciruga contribuye alrededor del 50% de todos los eventos adversos y 13% las de todas las muertes hospitalarias.1-4 Alrededor de 100 pacientes mueren al da en hospitales de Estados Unidos por errores mdicos.5 Alrededor del 40% de estas lesiones estn relacionadas con el quirfano.1,2 Los estudios de poblacin indican que la mayora de estos errores pueden ser prevenidos.1-8 No obstante, los datos bioestadsticos de morbilidad y mortalidad no proveen la

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/cirugiaendoscopica

Evaluacin de la colecistectoma laparoscpica

informacin necesaria para prevenirlos. Aunado a esto, existe la problemtica del subregistro de las complicaciones y eventos adversos dentro de los hospitales.9,10 Los datos de morbilidad y mortalidad identifican algunas de las caractersticas de los eventos adversos. Estos estudios pasan por alto el 60-90% de los eventos adversos.11,12 Adems, no distinguen el papel exacto de habilidades tcnicas de otros componentes de capacidad clnica y de factores relacionados con el trabajo en equipo y la dinmica. Por estas razones, los datos de morbilidad y mortalidad no pueden proporcionar la informacin preceptiva, que especfica cmo la ejecucin de una operacin puede ser mejorada. Esto requiere el anlisis de los mecanismos operatorios que son la base de errores tcnicos y los factores humanos que influyen en el funcionamiento de los cirujanos. El acercamiento de los factores humanos ha sido utilizado con considerable xito por industrias de riesgo elevado para estudiar y para realzar el funcionamiento humano de tareas complejas, dinmicas e interactivas. En un estudio experimental, se demostr que es posible utilizar tal acercamiento basado en la contribucin de confiabilidad humana industrial para registrar e identificar los errores transoperatorios cometidos durante ciruga endoscpica.13 Desde entonces, se ha desarrollado el sistema de confiabilidad humana clnico de observacin (OCHRA, por sus siglas en ingls4) y se est aplicando a ciruga laparoscpica y abierta compleja, como la oncolgica. Este estudio tiene como objetivo verificar la aplicabilidad y validez de la escala OCHRA4 nicamente al paso de diseccin del pedculo cstico en colecistectoma laparoscpica. MATERIAL Y MTODOS Se realiz un estudio comparativo, observacional y descriptivo, en el que se llev a cabo una revisin de videos de colecistectomas laparoscpicas simples realizadas en el Hospital Jurez de Mxico, en los cuales se identificaron el tipo de diseccin realizada en el tringulo de Callot y se describieron los errores identificados de acuerdo al sistema OCHRA4 durante la diseccin del pedculo cstico. Un error se define como algo que se ha hecho: (i) que era no previsto por el agente, (ii) que era no deseado por el sistema de reglas o por un observador externo, o (iii) que se llev fuera de lmites aceptables de la tarea o del sistema.14 Un error puede ser inconsecuente o consecuente, de acuerdo a si tiene un efecto neutral o negativo, respectivamente. Error consecuente: cualquier accin u omisin que result en un efecto negativo, increment el tiempo del procedimiento quirrgico o requiri de una accin correctiva, quedando fuera de los lmites aceptables para el procedimiento quirrgico.
Vol.12 No. 1 Ene.-Mar., 2011. pp 10-14

Error inconsecuente: cualquier accin u omisin que aument la probabilidad de eventos adversos y bajo circunstancias levemente diversas habra podido tener un efecto consecuente. Se identificaron 10 formas de error que pueden predecir la ejecucin de un procedimiento quirrgico.15 Estos 10 tipos genricos de error (Cuadro 1) representan patrones observados de falla en relacin al orden correcto. Las formas de error clasificados del 1 al 6 corresponden a errores de proceso. Los clasificados del 7 al 10 reflejan error de ejecucin. El anlisis jerrquico de la colecistectoma laparoscpica dividi la operacin en 9 pasos13-14,16 (Cuadro 2). La probabilidad de error para cada paso se calcula4: No. total de errores identificados/No. de movimientos desarrollados para el paso x 100%. La probabilidad de error por instrumento se calcula4: No. total de errores observados/No. de movimientos realizados con el instrumento) x 100% RESULTADOS Se observaron un total de 40 videos de colecistectoma laparoscpica en el paso de diseccin del pedculo cstico. Se cont con un total de 8 cirujanos y 5 videos por cada uno en los cuales la diseccin del pedculo cstico se realiz con su tcnica habitual. De los 8 cirujanos, 7 utilizan la tcnica por desgarro como procedimiento de diseccin del pedculo cstico (35 operaciones: 87.5%), mientras que la tcnica de electrocauterio y gancho slo la realiza un cirujano de nuestro hospital (5 procedimientos: 12.5%). Tiempo El tiempo promedio de diseccin del pedculo cstico fue de 22:03 minutos.

Cuadro 1. Tipos de error OCHRA. Patrn de falla 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Denicin El paso no se hace El paso se completa parcialmente El paso se repite Se realiza un segundo paso adicional El segundo paso se realiza en lugar del primer paso El paso se realiza fuera de secuencia El paso se realiza con mucha fuerza, velocidad, profundidad, distancia, tiempo o rotacin El paso se realiza con poca fuerza, velocidad, profundidad, distancia, tiempo o rotacin El paso se realiza con la orientacin o direccin equivocada El paso se realiza con el objetivo (plano) equivocado 11

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Movimientos Se observaron un total de 5,928 movimientos para la diseccin del pedculo cstico en los 40 procedimientos, identificando 1,562 errores, lo que representa que el 26% de los movimientos totales fueron errneos. El promedio de movimientos totales por procedimientos fue de 148 y el promedio de movimientos errneos por procedimientos fue de 39 (Cuadro 3).

Errores De los 1,562 movimientos errneos, 113 (7%) fueron errores consecuentes y 1,449 (93%) fueron errores inconsecuentes. Los errores consecuentes identificados ms frecuentemente durante la diseccin del pedculo cstico fueron lesin heptica sin sangrado, traccin no intencionada de la vescula con grasper y cortes adicionales a la arteria (Cuadro 4). Tipos de error

Cuadro 2. Pasos en colecistectoma laparoscpica. Nmero Paso 1 Creacin del neumoperitoneo 1. Identicacin de la lnea alba 2. Insercin del primer trocar con tcnica de Hasson Insercin de puertos 1. Inspeccin del abdomen 2. Insercin del segundo puerto 3. Insercin del tercer puerto Diseccin y exposicin del conducto y arteria csticos 1. Diseccin de adherencias en la vescula 2. Diseccin y movilizacin de la bolsa de Hartmann 3. Diseccin y aislamiento del conducto cstico 4. Diseccin y aislamiento de la arteria cstica Clipado y corte de conducto y arteria cstica 1. Dos grapas colocadas en la porcin proximal de la arteria cstica 2. Grapa colocada en la porcin distal de la arteria cstica 3. Dos grapas colocadas en la porcin proximal del conducto cstico 4. Grapa colocada en la porcin Terminal de la vescula biliar y distal del cstico 5. Corte del conducto cstico 6. Corte de arteria cstica Diseccin de la vescula biliar del hgado 1. Diseccin de la porcin intermedia de la vescula 2. Diseccin de la porcin lateral de la vescula 3. Diseccin de la cara inferior de la vescula separada del hgado Coagulacin del lecho vesicular 1. Coagulacin del sangrado del lecho vesicular Extraccin de la vescula biliar 1. Insercin de la bolsa 2. Colocacin de la vescula en la bolsa 3. Extraccin de la bolsa con la vescula biliar Revisin nal e irrigacin 1. Revisin de reas de sangrado y coagulacin 2. Revisin de mun arterial y grapas 3. Revisin de mun cstico y grapas 4. Irrigacin del campo quirrgico Cierre 1. Retiro de todos los puertos, excepto el puerto inicial 2. Revisin de tejidos blandos en los accesos 3. Retiro del CO2 de la cavidad abdominal 4. Retiro del puerto inicial 5. Cierre de tejidos blandos

Los errores ms frecuentes fueron por un paso que se realiza con poca o con mucha fuerza, velocidad, profundidad, distancia, tiempo o rotacin, el resto se muestran en el cuadro 5. Probabilidades calculadas La probabilidad de error para paso expresada en porcentaje fue de 26.13. La probabilidad de error para instrumento fue de 23.54% para el gancho y de 30.34% para el grasper (desgarro).

Cuadro 3. Movimientos realizados. General Promedio 148 110 133 39 3 36

Movimientos Movimientos totales Movimientos correctos Movimientos con instrumento Movimientos errneos Movimientos errneos consecuentes Movimientos errneos inconsecuentes

Cuadro 4. Errores consecuentes durante la diseccin del pedculo cstico. Error identicado Lesin de vescula biliar, mecnica o con cauterio (sin salida de bilis) Traccin no intencionada de la vescula biliar con grasper Lesin de la vescula biliar (con salida de bilis o piedras) Lesin heptica (incluido cauterio) sin sangrado Lesin heptica con sangrado Colocacin adicional de grapa en el conducto proximal Mala colocacin de la grapa en el conducto Colocacin adicional de grapa en la arteria Cortes adicionales a la arteria Mala colocacin de grapa en la arteria Lesiones a la arteria cstica Total Total

6 7

4 17 3 49 7 1 1 8 13 7 3 113

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Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.

Evaluacin de la colecistectoma laparoscpica

Cuadro 5. Errores tipicados de acuerdo al sistema OCHRA.4 Nmero Tipo de error 1 2 3 4 5 6 7 Total

8 9 10

El paso no se hace 36 El paso se completa parcialmente 38 El paso se repite 70 Se realiza un segundo paso adicional 33 El segundo paso se realiza en lugar 2 del primer paso El paso se realiza fuera de secuencia 19 El paso se realiza con mucha fuerza, 286 velocidad, profundidad, distancia, tiempo o rotacin El paso se realiza con poca fuerza, velocidad, 690 profundidad, distancia, tiempo o rotacin El paso se realiza con la orientacin 143 o direccin equivocada El paso se realiza con el objetivo (plano) 245 equivocado Total 1,562

DISCUSIN En Mxico no se cuenta con una estadstica enfocada al registro de errores mdicos y sus consecuencias, por lo que es necesario fomentar la cultura de registrar los eventos adversos, analizarlos y aprender de los mismos. La utilizacin de sistemas de evaluacin surge como una necesidad de los centros hospitalarios para disminuir la cantidad de eventos adversos relacionados con las curvas de aprendizaje de cada cirujano, para colecistectoma laparoscpica Tang y colaboradores han adaptado un sistema que se aplica en la industria de alto riesgo al campo clnico formando la escala OCHRA,4 la cual identifica de manera fidedigna las habilidades cognoscitivas y de ejecucin de cada cirujano para la ejecucin de tareas componentes de una operacin. Dentro de sus resultados resalta la mayor cantidad de errores de ejecucin,4 como

lo demuestran los resultados obtenidos en los que el 87% de los errores cometidos en general corresponden a ejecucin (pasos 7, 8, 9 y 10), lo que traduce que la mayora de los cirujanos conocen ampliamente la tcnica quirrgica y la anatoma de la regin, sin embargo es necesario reforzar ejercicios de adiestramiento para movimientos laparoscpicos. La mayora de los errores identificados estn dentro de la categora de inconsecuente y los consecuentes fueron en su mayora menores, como son, lesin de vescula biliar sin salida de bilis, lesin heptica con cauterio sin sangrado, traccin no intencionada de la vescula biliar. Los errores identificados y sus efectos varan de acuerdo Este documento es elaborado por Medigraphic al momento de la diseccin, por ejemplo un movimiento muy fuerte al inicio de la diseccin del pedculo cstico no tiene el mismo resultado que si sucede al momento de ligar el conducto cstico, en el cual puede desencadenar una lesin de la va biliar principal. Un mejor entrenamiento cognoscitivo determinar la reduccin en la probabilidad de error para pasos, sin embargo un mejor entrenamiento en estaciones de destreza laparoscpicas y modelos animales determinar una menor probabilidad de error para los instrumentos laparoscpicos. CONCLUSIN El sistema OCHRA posee una caracterstica esencial para determinar la calidad del procedimiento evaluado a travs de la aportacin de informacin como pasos esenciales para el desarrollo de la ciruga, de acuerdo a la habilidad tcnica que requieren, adems de un vistazo objetivo de los errores que se cometen durante una ciruga. Tiene el inconveniente de que requiere de tiempo para su dominio y para llevar a cabo la evaluacin. Sin embargo, consideramos que es una herramienta eficaz para la evaluacin de colecistectoma laparoscpica en nuestro medio.

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