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DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
B) - DATOS GENERALES
LUGAR DE NACIMIENTO: ALERGIAS: EDAD M F DOMICILIO: TELFONO: ESTADO CIVIL OCUPACIN S C V D FECHA DE NACIMIENTO: GRUPO SANGUNEO Y FACTOR RH:
SOAT
RELIGIN
PROCEDENCIA
C) - INGRESO
FECHA PRESUNCIN DIAGNSTICA - CIE 10 SERVICIO NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA ACOMPAANTE SALA N DE CAMA DIRECCIN Y TELFONO DE LA PERSONA ACOMPAANTE MDICO QUE HOSPITALIZA
D) - ALTA
DIAGNSTICOS CIE 10 FECHA MDICO
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.-
HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION I.- ANAMNESIS FILIACION Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI CIP TPS Edad Sexo Raza Estado Civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Religin Domicilio Distrito Cdigo Postal Provincia Departamento Telfono fijo Celular Correo Electrnico Grado de instruccin Ocupacin Nombres del Titular Apellido Paterno Apellido Materno Grado Situacin Parentesco Persona responsable Fecha de Ingreso Fecha de Historia Clnica Hora de HC ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales: Relato:
Funciones biolgicas: Apetito Sed Sueo Deposiciones Variaciones ponderales Orina ANTECEDENTES *PERSONALES Generales: Grupo sanguneo y factor RH Alergias Drogas Alcohol Tabaco Caf Transfusiones Fisiolgicos: Desarrollo psicomotor Nacimiento Vacunas Comportamiento sexual Inicio de relaciones sexuales Fecha ltima regla Menarquia Rgimen Catamenial Gesta Para Mtodo Anticonceptivo Uso de hormonas Patolgicos: Enfermedades de la infancia Diabetes Hipertensin TBC Dislipidemias Hepatitis Convulsiones Asma Otros Intervenciones Quirrgicas Traumatismos y Accidentes Medicacin de uso habitual * FAMILIARES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
H.C.
MINISTERIO DEL INTERIOR POLICIA NACIONAL DEL PERU II.- EXAMEN CLINICO FUNCIONES VITALES Presin arterial Frec. cardaca Temperatura
EXAMEN GENERAL Estado general (actitud,hidratacin,nutricin) Tipo morfolgico Fascies Piel y faneras Mucosas Tejido celular subcutneo Linfticos Sistema Locomotor EXAMEN REGIONAL CABEZA Y CUELLO Crneo Cabello Ojos Nariz Oidos Boca Cuello MAMAS Derecha TORAX Y PULMONES Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin ABDOMEN Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin GENITO-URINARIO Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin TACTO RECTAL Apellido Paterno Apellido Materno
Talla
Peso
Izquierda
Nombres
H.C.
NEUROLOGICO *Estado mental (conciencia-orientacin) *Funciones superiores (gnosis,praxis,lenguaje y memoria) *Pares craneales: I Olfatorio II Optico (agudeza visual,campos visuales,colores fondo de ojo,presin intraocular) III IV y VI Oculomotores (movimientos oculares,pupilas) V Trigmino( reflejo corneal,sensibilidad facial,fuerza msculos masticatorios) VII Facial (simetra facial,gusto) VIII Cocleovestibular (audicin,equilibrio) IX y X Glosofarngeo y Neumogstrico (voz,deglucin,gusto) XI Espinal (esternocleidomastoideo) XII Hipogloso (lengua) *Funcin motora (fuerza y tono muscular,movimientos involuntarios,coordinacin y reflejos) *Funcin sensitiva (superficial y profunda)
CIE 10
RESIDENTE - INTERNO
SELLO Y FIRMA
SELLO Y FIRMA
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
PLAN DE TRABAJO
1. EXAMENES AUXILIARES
2. EXAMENES RADIOLOGICOS
3. EXAMENES ECOGRAFICOS
4. PRUEBAS ESPECIALES
5. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
6. INTER CONSULTAS
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
EVOLUCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ; FECHA HORA P.A FC. T F.R DIURESIS DRENAJES Firma y sello de la Enfermera
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
EVOLUCION
FECHA SINTOMAS HORA
OBSERVACION
APRECIACION
PLAN DE TRABAJO
OBSERVACION
APRECIACION
PLAN DE TRABAJO
OBSERVACION
APRECIACION
PLAN DE TRABAJO
Firma y sello del mdico Apellido Paterno Apellido Materno Nombres H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
TERAPEUTICA
FECHA DIETA HORA
Presentacin
DOSIS
Va de administracin
OTRAS INDICACIONES
Presentacin
DOSIS
Va de administracin
OTRAS INDICACIONES
Presentacin
DOSIS
Va de administracin
OTRAS INDICACIONES
Apellido Paterno
Apellido Materno
H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
TERAPEUTICA
FECHA DIETA HORA
Presentacin
DOSIS
Va de administracin
OTRAS INDICACIONES
Presentacin
DOSIS
Va de administracin
OTRAS INDICACIONES
Firma y sello del mdico Apellido Paterno Apellido Materno Nombres H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
EPICRISIS
FECHA DE INGRESO SERVICIO HORA DE INGRESO N CAMA DIAGNOSTICO DE INGRESO
Examen fsico:
Exmenes auxiliares:
Evolucin:
Tratamiento:
ESTADIA TOTAL
PRONOSTICO DE ALTA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL MEDICO TRATANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
DIAGNSTICO:
CIE 10:
TRATAMIENTO:
FECHA
EDAD
DIAGNSTICO:
CIE 10:
TRATAMIENTO:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
H.C.
DIRECCION DE SALUD
HOSPITAL NACIONAL "LNS"
en camilla T:
Pulso:
Antecedentes patolgicos:
Examen fsico:
Teraputica:
Evolucin:
Fecha y hora:
Mdico tratante