Acta Ortopdica Brasileira - Back pain: an assessment in breast hypertrophy patients

8/12/08 1:19 PM

Acta Ortopdica Brasileira

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Acta ortop. bras. vol.15 no.4 So Paulo 2007

doi: 10.1590/S1413-78522007000400011

ARTIGO ORIGINAL

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Dores na coluna: avaliao em pacientes com hipertrofia mamria

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Paulo Magalhes Fernandes I ; Miguel Sabino Neto II ; Daniela Francescato VeigaIII ; Luis Eduardo Felipe Abla IV ; Carlos Delano Arajo Mundim V ; Yara Juliano VI ; Lydia Masako Ferreira VII
I Mestre em Cincias da Sade pelo Minter - Mestrado interinstitucional

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UNIFESP/UNIVS. Mdico ortopedista do Departamento de Ortopedia Traumatologia Hospital das Clnicas Samuel Libnio -Universidade do Vale do Sapuca- UNIVS II Professor Adjunto Disciplina de Cirurgia Plstica - UNIFESP IIIMdica da Diviso de Cirurgia Plstica Hospital Clnicas Samuel Libnio - Universidade do Vale do SapucaUNIVS IV Professor Colaborador da Disciplina de Cirurgia Plstica UNIFESP V Mdico ortopedista do Departamento de Ortopedia Traumatologia Hospital das Clnicas Samuel Libnio Universidade do Vale do Sapuca- UNIVS VI Professora Titular do Departamento de Bioestatstica da UNIVS VIIProfessora Titular Disciplina de Cirurgia Plstica UNIFESP Endereo para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Avaliar a influncia da hipertrofia mamria sobre as dores na coluna e o quanto podero comprometer as atividades habituais das pacientes. MTODOS: Realizou-se estudo transversal analtico em pacientes dos ambulatrios de Ortopedia e Cirurgia Plstica do Hospital Universitrio Samuel Libnio, Pouso Alegre MG. Foram examinadas 100 mulheres, 50 com hipertrofia mamria (grupo estudo) e 50 com mamas normais (grupo controle). O tamanho das mamas foi classificado conforme critrios de Sacchini.. A Escala Numeral Analgica (NRS) e o questionrio de Roland-Morris foram utilizados para avaliar a intensidade das dores na coluna e as limitaes resultantes destes sintomas.
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Realizado teste estatstico comparando os grupos em relao as variveis analisadas. RESULTADOS: A mdia da idade das pacientes do grupo estudo e controle foram de 32,2 anos e de 32,7 anos respectivamente, e o IMC foi maior no grupo estudo. Os escores do NRS e do Roland-Morris foram maiores no grupo de estudo em relao ao grupo controle com significncia estatstica. CONCLUSO: Os resultados obtidos mostraram que as dores nas costas so mais intensas e determinaram maior limitao das atividades habituais em pacientes portadoras de hipertrofia mamria. Descritores: Dor nas costas; Qualidade de vida; Cervicalgia; Mama.

INTRODUO
As dores da coluna esto entre as queixas mais freqentes dos pacientes por ocasio da consulta ortopdica e representam causas comuns de afastamento do trabalho (1). As dores na coluna so por vezes de difcil avaliao, pois existem vrios fatores associados, e muitas vezes no encontrada correlao entre os achados clnicos e radiolgicos com os sintomas relatados (2). A hipertrofia mamria definida como o aumento anormal das mamas, e tem sido associado ao surgimento de vrios sintomas relacionados ao sistema msculo esqueltico, sendo os mais freqentes as dores na coluna (Figura 1). Estas dores podem variar desde um simples desconforto at mesmo a incapacitao funcional, com freqentes indicaes do tratamento cirrgico para reduo do volume das mamas(3-5). A origem destes sintomas podem ser as alteraes posturais resultantes das mudanas do centro de gravidade, conseqncia do aumento das mamas, que acarreta exacerbao das curvaturas fisiolgicas da coluna cervical, torcica e lombar, alm de manter intensamente tensionados a musculatura da regio cervical e tronco (6).

Vrios mtodos tm sido utilizados para quantificar os sintomas de dor bem como as limitaes decorrentes destes sintomas. A utilizao de questionrios padronizados, cujas propriedades de medidas j foram testadas, nos possibilita avaliar o perfil dos pacientes atravs de suas prprias perspectivas, sendo assim possvel analisarmos o desconforto e a incapacidade determinados por uma doena ou tratamento (6,7). Este estudo tem por objetivo avaliar a influncia da hipertrofia mamria sobre os sintomas de dores na coluna e tambm o quanto as atividades habituais das pacientes podero estar comprometidas, em decorrncia da presena destes sintomas.

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MTODOS
No perodo de junho de 2005 a fevereiro de 2006, foram avaliadas 50 mulheres portadoras de hipertrofia mamria, oriundas dos ambulatrios de Ortopedia e Cirurgia Plstica do Hospital das Clinicas Samuel Libnio, Pouso Alegre, MG. Outras 50 mulheres com mamas de tamanho normal e caractersticas scio-demogrficas semelhantes, que foram selecionadas da populao geral da regio, constituram o grupo controle do estudo. No houve qualquer restrio quanto etnia, escolaridade ou classe social. Foram consideradas candidatas a participar do estudo mulheres com idade entre 18 e 59 anos, com ndice de massa corprea (IMC) menor do que 30 Kg/m2, que no haviam sido submetidas previamente a cirurgias da coluna ou das mamas. Foram excludas mulheres com IMC menor que 18,5 Kg/m2, com doenas sistmicas no controladas, com parto ou lactao h menos de um ano, portadoras de hipomastia ou assimetria mamria. As mulheres selecionadas s foram includas no estudo aps esclarecimentos e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da instituio. As mamas foram classificadas utilizando o ndice de Sacchini. Nesta classificao so consideradas mamas de tamanhos normais quelas que apresentaram medidas entre nove e 11 cm, mamas hipertrficas aquelas com medidas acima de 11 cm e hipomastia as medidas abaixo de nove cm, no qual cada mama medida individualmente(8) (Figura 2).

A Escala numrica (NRS) foi utilizada para avaliar a intensidade das dores na coluna (8). A escala apresenta uma numerao varia de zero a dez, sendo que o paciente determina em que nvel nesta escala encontra-se a sua dor (Figura 3). A escala foi apresentada s pacientes, que informaram qual era o nmero da escala que estava relacionado intensidade da sua dor. Foram consideradas as referncias de dores nos segmentos cervical, torcico e lombar da coluna vertebral.

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O Questionrio de Roland-Morris (9,10) permite avaliar as limitaes fsicas resultantes das dores referidas sobre a coluna lombar e tem sido utilizada para avaliar as limitaes decorrentes das dores de outros segmentos da coluna. O questionrio composto por 24 questes do tipo sim ou no, em que cada resposta afirmativa corresponde a um ponto. O escore final determinado pela somatria dos valores obtidos. Valores prximos a zero representam os melhores resultados, ou seja, menor limitao e, valores prximos de 24 os piores resultados, ou seja, com maior limitao. O questionrio foi administrado sob a forma de entrevista, realizada sempre pelo mesmo pesquisador(11). Para a anlise estatstica dos resultados foi utilizado o teste de Mann-Whithney(12), para comparar a eventual diferena existente entre os dados obtidos nos grupos controle e estudo. O teste foi aplicado separadamente para avaliar diferenas quanto idade, escores da NRS e do Questionrio de Rolland-Morris. Para a comparao dos valores do IMC nos dois grupos foi utilizado o teste t Student (12). Fixou-se em 0,05 ou 5% o nvel de rejeio da hiptese de nulidade. Assinale na linha abaixo o local onde voc acredita que represente melhor a sua dor nas costas hoje. O zero representa ausncia de dor e o dez dor insuportvel.

RESULTADOS
Das mulheres com hipertrofia mamria (grupo estudo), a mdia de idade foi 32,2 anos ( 8,2 anos) e a mdia de idade para o grupo controle foi 32,7 anos ( 11,1 anos). O IMC do grupo estudo teve como mdia 25,8Kg/m 2 ( 2,59 Kg/m2 ) e o grupo controle 22,3 Kg/m2 (2,87 Kg/m2). Verificou-se que no houve diferena com significncia estatstica entre os grupos estudados quanto idade, e houve diferena com significncia estatstica para o IMC (p<0,001), com o grupo com hipertrofia apresentando o IMC maior do que o grupo controle (Tabela1).

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Quando comparados os grupos quanto aos escores da NRS, do Questionrio de Roland-Morris e da escala de dor (NRS), foi encontrada diferena com significncia estatstica em todos os escores. No grupo de mulheres com hipertrofia mamria apenas uma paciente referiu no apresentar dores em nenhum segmento da coluna e no grupo controle 12 mulheres (24 %) no referiram estes sintomas. No questionrio de Roland- Morris o escore zero ocorreu em 8% das mulheres com hipertrofia mamria e no grupo controle em 50 %. Os resultados da avaliao da dor pela NRS e o resultados da anlise do questionrio de Roland Morris so demonstrados na Tabela 2.

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DISCUSSO
Eventualmente solicitado ao mdico ortopedista um parecer jurdico sobre a necessidade do tratamento cirrgico para a reduo das mamas, em uma paciente portadora de hipertrofia mamria sintomtica. Muitas vezes este profissional desconhece os critrios objetivos ou subjetivos de avaliao das mamas ou mesmo a intensidade dos efeitos da hipertrofia mamria sobre o sistema msculo esqueltico. A hipertrofia mamria tem sido mais conhecida e divulgada devido s alteraes estticas que acarreta nas mulheres, porm alm das alteraes de ordem esttica podem determinar srios problemas de ordem fsica, que podem comprometer a sade e a qualidade de vida destas pacientes(5). As alteraes fsicas causadas pelo aumento do peso das mamas so devidas mudana do centro de gravidade das pacientes, levando a uma acentuao das curvas fisiolgicas da coluna vertebral com aumento da tenso da musculatura dos ombros e regio cervical (4). Estudos prvios demonstraram que as principais queixas das pacientes com hipertrofia mamria, alm do aspecto esttico, so as dores no sistema msculo-esqueltico, sendo as mais comuns as dores na coluna, e estes sintomas tm sido fatores para a indicao da reduo do tamanho das mamas nestas pacientes.(3-5). Nos ltimos anos grande nfase tem sido dada opinio do paciente em relao aos seus sintomas e s limitaes causadas em sua vida devido a uma doena ou tratamento. Para avaliao das alteraes decorrentes de uma doena ou tratamento foram ento desenvolvidos vrios questionrios que permitem analisar estas alteraes pela tica do prprio paciente (12). Esforos tm sido realizados para quantificar os sintomas de dor do ponto de vista do paciente. Para isto foram
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desenvolvidos escalas e instrumentos que tm se mostrado efetivo para a avaliao destes sintomas. Vrios estudos que abordam estes sintomas relacionados a hipertrofia mamria foram realizados com uso de instrumentos no validados e se mostraram inconsistentes para comparaes(4,13,14). A avaliao das dores na coluna e as limitaes decorrentes destes sintomas em pacientes portadoras de hipertrofia mamria, avaliadas sob o ponto de vista do prprio paciente e utilizando instrumentos cujas propriedades de medidas j foram testadas, confere maior credibilidade ao estudo. Existem poucos trabalhos publicados na literatura sobre os sintomas de dores na coluna em pacientes com hipertrofia mamria, e as limitaes decorrentes destes sintomas utilizando escalas e questionrios j validados (3,5). Neste estudo procurou-se um critrio de incluso rigoroso onde os sintomas relatados fossem relacionados ao tamanho das mamas. As avaliaes objetivas das mamas, utilizando os critrios de Sacchini permitem uma padronizao das medidas, com possibilidade de reproduo e comparao de resultados. No houve diferena significante entre as idades. O IMC para o grupo com hipertrofia mamria foi de 25,8 kg/m 2, o que caracteriza sobrepeso, porm este um dado comum em pacientes portadoras de hipertrofia mamria, e tende a ser mais alto nas hipertrofias maiores. Isto pode ser devido ao fato de o tamanho da mama j ser um fator para o peso maior, e estas pacientes apresentarem um desconforto fsico e emocional que limitam sua atividades fsicas(4,5,15). A Escala Numeral Analgica (NRS) um mtodo simples e eficaz de avaliar a intensidade da dor segundo a perspectiva do prprio paciente, e utilizada em vrios setores da medicina para avaliao destes sintomas em uma doena ou pesquisa em responsividade a tratamentos. Esta escala mostrou ser mais confivel para a avaliao da dor, em nossa populao, quando comparada com outras escalas de avaliao da dor (16) . Estas escalas tm sido utilizadas para avaliar a intensidade das dores em pacientes com hipertrofia mamria. Foi utilizada para avaliao das dores na coluna em pacientes com hipertrofia mamria e o ndice mdio de dor foi seis(5). Freire(3) avaliou estes sintomas nos segmentos da coluna, e os dados foram semelhantes aos encontrados em nosso estudo, em que o ndice mdio foi de 5,4 para a coluna cervical, de 6,5 para a coluna dorsal e de 6,1 para a coluna lombar. Descreveram que houve uma diminuio significativa dos escores do NRS, aps a realizao de cirurgia para a reduo do tamanho das mamas. O questionrio de Rolland - Morris um dos questionrios mais indicados para a avaliao das limitaes decorrente de dores na coluna (17,18). Este questionrio foi traduzido e validado para utilizao no Brasil. Apresenta um valor nico para avaliao e definido que o valor 11 obtido no escore indicativo de importantes alteraes incapacitantes (10). Neste estudo observou-se que as pacientes com hipertrofia mamria apresentam mais limitaes, com valor mdio de 10,5 quando comparado com o grupo de pacientes com mamas normais, cuja mdia foi 1,2. Em estudo que utilizou este instrumento para avaliao de resultados de mamoplastia redutora, foi observada uma diminuio importante das limitaes, medidas por este questionrio, no qual o ndice mdio caiu de 5,9 para 1,2 aps o tratamento cirrgico(3). Este estudo demonstra a importncia dos sintomas fsicos relacionados hipertrofia mamria. Estudos prvios demonstraram que a mamoplastia redutora o tratamento indicado, e o tratamento conservador como emagrecimento e fisioterapia, alm de outros mtodos, no so eficazes para o alvio destes sintomas(3,14). Infelizmente o setor de sade, tanto pblico quanto privado no reconhecem a hipertrofia mamria como deletria para a sade destas pacientes, reconhecendo apenas como alterao esttica, e a mamoplastia redutora como uma cirurgia cosmtica, sendo muitas vezes necessrio que as pacientes procurem meios judiciais para comprovar os seus sintomas e assim obter autorizao para cirurgia. Pesquisas utilizando uma abordagem multidisciplinar, com utilizao de instrumentos validados, podem gerar um maior conhecimento sobre vrios aspectos de uma patologia, que ser revertido em concluses teis para profissionais e sistema de sade e em benefcios para as pacientes. importante reconhecer os critrios para definio e classificao de hipertrofia mamria bem como seus reflexos para o sistema msculo esqueltico, pois muitas vezes a viso desta patologia se restringe aos aspectos estticos para a maioria dos mdicos, seguradoras de sade e sade pblica.

CONCLUSO
As pacientes portadoras de hipertrofia mamria apresentaram maior intensidade de dor nas costas e tambm importante limitao de suas atividades habituais, ao serem comparadas com as pacientes com mamas normais.

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Endereo para correspondncia: Rua Cssio Carvalho Coutinho, 26 - Bairro Santa Elisa Pouso Alegre-MG. CEP: 37550000 Email:paulomf@uai.com.br Trabalho recebido em 09/10/06 Aprovado em 10/11/06

Trabalho realizado na Universidade do Vale do Sapuca - Hospital das Clnicas Samuel Libnio - Pouso Alegre - MG.

2008 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia R. Machado Bittencourt, 190 cj. 410 Vila Clementino 04044-000 So Paulo SP Brazil Tel.: +55 11 5087-9502

1atha@uol.com.br

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