Vol.

6, N 23, 2010 ISSN: 1698-7969

De la Ciencia Ficcin global a las herramientas tecnolgicas y de comunicacin (TICs) reales que salvan vidas en los pases pobres y en vas de desarrollo
Investigadores: Nadim Isaac Miserque Crdenas y Rafael Enrique Jimnez Molina. Co-investigadores: Vctor Castillo, Claudia Amaya Aaya, Jaider Rodrguez, Martha Ardila, Antonio Mosquera, Roberto Colorado, Yobany Herrera, Nin J. Mosquera, Hugo Tecos, Fanny Portilla y Natalia Coral.
Centro Nacional de Telemedicina (CNT), Centro Internacional de Telemedicina (CIT), Departamento Nacional de Medicina UEN Telemedicina y Fundacin Cardiovascular de Colombia.

RESUMEN/ABSTRACT
El presente artculo contiene la experiencia de un equipo de profesionales en medicina, ingeniera, enfermera y muchas personas de reas tcnicas, Contac Center, logstica y jurdica, en la prestacin de los servicios de Cuidados Intensivos mdicos, 24 horas, todos los das a pacientes con diversas patologas consideradas de alto riesgo de morbimortalidad ubicados en sitios rurales o distantes, de difcil acceso con condiciones de seguridad y capacidad de traslados o remisiones muy complejas.

Generando una estadstica de 1.201 pacientes atendidos en el modelo de Cuidados intensivos por Telemedicina de los cuales 416 son pacientes peditricos y 785 son adultos., 678 son masculinos y 523 femeninos (ver tabla 1), distribuidos por grupos etreos (ver tabla 2) y atendidos en el perodo comprendido 01-Enero-

2.008 hasta 17 de Mayo del 2.009. Acontecimientos adversos son comunes en pacientes ICU y contribuyen a altos ndices de mortalidad y gastos. Aunque los estudios demuestren complicaciones y mortalidad reducidas cuando Mdicos intensivistas manejan a los pacientes en ICU, una escasez dramtica

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nacional de estos especialistas excluye la mayor parte de hospitales de poner en prctica un modelo de cuidado de intensivo de veinticuatro horas, a nivel local. Estrategias alternas son necesarias para ofrecer la experiencia y el cuidado activo, continuo al paciente crticamente enfermo. Evaluamos la viabilidad de usar telemedicina como el medio de alcanzar el cuidado de estos pacientes durante 24-horas por mdicos intensivistas y mejoramos los resultados clnicos (1). El perfil de la poblacin, es predominantemente pobre y vulnerable con enfermedades crnicas o agudas de alta mortalidad y con severas deficiencias en la cobertura de seguridad social. En el escenario inicial, exista un atraso tecnolgico regional o local muy grave con depresin econmica y falta de recursos humanos capacitados, as como de recursos farmacolgicos, lo que predeterminaba una baja capacidad secuelas de y resolucin escasas hospitalaria oportunidades con de altsimas tasas de morbilidad, mortalidad, rehabilitacin. Fue necesario, estudiar todas las condiciones para intervenir con equipos mdicos y programas (hardware y software) adaptados a la capacidad de conectividad posible y educar a todo el recurso humano que participara en este modelo. En el Mundo y acorde a las nuevas TICs (Tecnologas en Informtica y Comunicacin aplicadas a la Salud) diseadas para plantear

soluciones a las diversas problemticas de la salud, principalmente en los pases en vas de desarrollo hemos o para optimizar los sistemas diversas integrales de salud en pases desarrollados, estado trabajando desde estrategias y grupos, especficamente en el campo de la Telemedicina, en la bsqueda de sistemas adecuados, aplicables, sostenibles econmicamente, de fcil aceptacin-difusin y excelentes resultados, teniendo en cuenta, nuestras realidades sociales, econmicas, ndices de morbi-mortalidad, epidemiologa nativa y capacidad tecnolgica-cientfica (2). Esta experiencia se desarrolla en zonas rurales, montaosas y selvticas de Colombia (Sur Amrica) en donde, incluso, se arriba solo por va area o fluvial y algunas veces por carretera, generando fallas reales e importantes en cuanto a respuestas mdicas adecuadas, ineficiencia e inoperatividad en los sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes e inadecuada oportunidad en la prestacin de servicios de salud vitales que se reflejan en los altos ndices de mortalidad, morbilidad y secuelas en la poblacin. Finalmente, el objetivo de esta publicacin, se fundamenta en demostrar que S ES POSIBLE, an en las condiciones tecnolgicas y econmicas ms extremas con bajos niveles de penetracin de las TICs y escasa Cultura Web, INTERVENIR en las tasas de morbimortalidad y secuelares por enfermedades graves y agudas de

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las personas ms pobres y alejadas de los grandes centros urbanos, generando equidad social y justicia social en oportunidades y sobrevida con alto impacto a travs de la accin social mdica. Tal experiencia es reproducible en todos los pases pobres y en vas de desarrollo que comparten situaciones poblacionales y sociales similares para mejorar la calidad de vida de las personas enfermas y sanas. Por lo tanto, se trata de un modelo operativo de Telemedicina altamente eficiente, econmico y sostenible aplicado a servicios de Cuidados Intermedios e Intensivos del mbito de la salud.

TABLA 1: DISTRIBUCIN TOTAL DE PACIENTES Adultos Peditricos Masculinos Femeninos 785 416 678 523

TABLA 2: POBLACIN GRUPO ETREO: 01 ENERO 2008 A 17 MAYO 2009

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DEFICIONES RECOMENDADAS
Qu son las TeleUcis? Son los servicios mdicos y de enfermera para la atencin oportuna e inmediata de las patologas graves o agudas que atentan contra la vida de las personas, utilizando herramientas de TICs. Patologas tambin consideradas de ALTO COSTO por el requerimiento de un buen recurso tcnico, tecnolgico, humano y farmacutico para su adecuada prestacin. La institucin que solicita TeleUci, se considera Remisora ubicada en zonas rurales y la que ofrece la oportunidad de resolucin, es la de Referencia ubicada, habitualmente, en las ciudades. Debe contar con el recurso humano especializado para tal fin. La adicin de un programa complementario, basado en telemedicina, remoto con mdicos intensivistas fue asociada con mejores resultados clnicos y hospitalarios, adems del funcionamiento financiero. La magnitud de las mejoras era similar a aquellos presentadas en informes en estudios que examinan el impacto de poner en prctica asistencia local de cuidados intensivos, modelos que proveen de personal intensivista, fuera de sitio (remoto) y pueden haber contribuido a los resultados observados, incluyendo la introduccin de instrumentos asistidos por ordenador y el mayor enfoque del funcionamiento de la UCI. Aunque subsiguientes estudios son necesarios, el xito

evidente de este programa desde diversos sitios mltiples en curso, puestos en prctica con el equipo disponible en el comercio, sugiere que la telemedicina pueda proporcionar el medio para los hospitales de alcanzar mejoras de calidad asociadas con el cuidado de intensivo (3). Cules Servicios y especialidades mdicas son necesarios? Los servicios de Neurologa, Neurociruga, Pediatra, Medicina Interna, Cardiologa, Infectologa, Ortopedia, Ciruga Cardiovascular y Vascular Perifrica, Anestesiologa., entre otras, son las ms utilizadas acorde a los sistemas anatmicos con mayor patologas observadas (Tabla 3). TABLA 3
Especialidades mdicas y sistemas N patolgicos. pacientes CARDIOVASCULAR GENITOURINARIO NEUROLGICO OSTEOMUSCULAR Y COLGENO DIGESTIVO HEMATO-ONCOLOGA INTOXICACIONES EXGENAS RESPIRATORIO ENDOCRINOLOGA ACCIDENTE OFDICO 377 27 182 16 120 29 41 358 41 10

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Los mtodos diagnsticos usados son TeleRadiologa y Tele-Electrocardiografa as como las ayudas de Laboratorios nivel III. El personal necesario, sus habilidades y

- Capacidad de Innovacin Tecnolgica. - Perfil epidemiolgico de la poblacin. De tal manera que contamos con: Equipo de Electrocardiografa Digital (ECG 1300 fcv electronics (2)), Unidad Porttil de Telerradiologa (UPT), Unidad de TeleUci (incluye Monitor de Signos vitales (MSV), Sistema de Ventilacin Mecnica, varios programas o Software para ejecutar las diferentes aplicaciones (curvas de presin invasiva y no invasiva, saturometra de pulso u oximetra, capnografa, registros de variables cuantitativas, etc., parmetros del ventilador) y dems equipos como CPU, UPS, impresoras, teclado, Mouse, etc. Hasta ahora, usamos Conectividad por medio de Internet (IP), Telefona fija, mvil y Fax pero es posible integrar otros tipos de conectividad como protocolos PLC-BPL (4). TABLA 4

competencias, se defini acorde a los servicios prestados. Recursos Tecnolgicos necesarios. Para lo cual hemos desarrollado nuestros propios equipos (Hardware) y programas (Software) adaptados, es decir, teniendo en cuenta, los siguientes aspectos: - Capacidad de Conectividad (Velocidad de Internet/ Ancho de banda) local (Ver Tabla 4). - Costos y capacidad econmica de los centros de salud. - Nivel tecnolgico regional y nacional. - Cultura Web y Nivel de penetracin de TICs. - Eficiencia y eficacia tcnica esperada.

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Modelo operativo del servicio. El factor clave de xito del modelo es su sencillez operativa, de esa forma es ms costo/eficiente. El mdico, previamente capacitado, valora al paciente en su hospital local en el servicio de Urgencias, acorde a su criterio, lo comenta por telefona celular o Chat al Mdico especialista de turno de TeleUci y definen pertinencia y criterios clnicos de Ingreso al servicio de TeleUci, acorde a los protocolos internacionales o las vas clnicas. Una vez ingresado, el grupo de enfermera, previamente capacitada, tabula y ejecuta los datos de registro de la Historia Clnica Electrnica (HCE) y las diversas hojas de registros del paciente (neurolgica, de monitoreo de signos vitales, de balance hdrico, etc.) acorde a la patologa del paciente. Posteriormente, el mdico local, completa los datos de la HCE tales como Motivo de consulta, enfermedad examen presuntivos laboratorios; actual, antecedentes por los para mdicos, sistemas, Diagnsticos definir el fsico, revisin

video, dejando constancia escrita, en la HC del paciente, todo el proceso se ejecuta en tiempo real. Permanentemente, se visualiza y controla los monitores de los pacientes que transmiten y reciben en tiempo real todos los parmetros y curvas de los pacientes dentro del modelo, independientemente, de su sitio o ubicacin. Las pantallas y software, permiten ampliar, congelar, aislar imgenes o registros que ameriten mejor evaluacin clnica., de igual forma, hay software accesorio para re-editar imgenes ya sean en formato JPEG o DICOM. Tcnicamente, se ha hecho una gran revolucin tecnolgica, para el envi, tratamiento y segmentacin de las seales biomdicas. Ya que usamos diferentes pesos en kbps de los datos y curvas con velocidades asimtricas y empaquetamiento pequeos con refresh de Protocolo IP asncrono (5). Los tratamientos hacen parte de las vas clnicas o guas por patologas especficas de la FCV, previamente, discutidas y socializadas entre los mdicos del modelo de TeleUci, en escenarios como talleres, congresos y diferentes mdulos de capacitacin. Finalmente, se plantea el manejo local del paciente o se define su remisin, previa a estabilizacin un centro clnica de o hemodinmica, mayor

establece necesarios

tratamiento inicial. Realiza las ayudas de Electrocardiografa digital (ECG 1300) Radiolgicas (UPT) y de laboratorios necesarios, las cuales son enviadas a la FCV (centro de referencia), valoradas e informadas por los especialistas, comentados por Chat o

complejidad, en caso necesario. En general, los datos e imgenes diagnsticas de

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los pacientes cumplen con los criterios de seguridad de la informacin electrnica (EDIProtocolo SSL y otros) y acorde a la normativa vigente respecto a los datos de HC de pacientes. La informacin esta encriptada y almacenada en nuestros servidores de alta capacidad acorde a la norma. Las imgenes radiolgicas diagnsticas cumplen con estndares de protocolo DICOM que nosotros hemos predeterminado a tal fin (aplicando Innovacin tecnolgica y modificando el protocolo DICOM para lograr menos peso en KBPS sin perder calidad y datos (seguridad) de tal forma que puedan viajar por Internet sin exigir demasiado ancho de banda) a este proceso innovador, le he llamado DICOMIZACIN, en tanto, los registros del ECG 1300 son 12 derivaciones estndar con un registro DII largo que se pueden imprimir a nivel local o ser enviados por Web a cualquier parte del mundo. Nuestra experiencia en Colombia. Una vez revisados algunas definiciones , podemos decir que con el apoyo del estado Colombiano; a travs de los Ministerios de la proteccin Social, Comunicaciones, Compartel y muy especialmente, Caprecom (Caja de Previsin Colombiana); el CNT de la FCV, ha diseado y realizado un plan ambicioso de cobertura nacional que incluye a 10 sitios en 8 departamentos (San Andrs y providencia

departamento

Insular,

Vichada,

Caquet,

Putumayo, Vaups, Amazonas, Guaina, Choc) para la prestacin de los servicios mdicos asistenciales de unidad de Cuidados Intermedios e Intensivos por el modelo de Telemedicina. Por lo tanto, establecimos 4 fases secuenciales del modelo de las TeleUcis en Colombia, siendo los pioneros y nicos en la aplicacin prctica con altos estndares de calidad, eficiencia, modernidad y oportunidad. Las fases funcionales, son: a.- Fase I:

Aprendizaje, planeacin y diseo del modelo operativo nacional con definicin de indicadores y alarmas.

Identificacin de matriz DOFA. Innovacin tecnolgica del recurso

tecnolgico (ECG, UPT, TeleUci, (hardware) y desarrollo de software.

Capacitacin en alfabetizacin digital al recurso humano y estudio de los mdulos de manejo y guas de patologas de cuidados intermedios e intensivos.

b.- Fase II:

Pruebas iniciales y ajustes del modelo operativo y de otros recursos.

Implantacin adaptaciones.

de

ejecutables,

ajustes

Inicio y adaptacin de los protocolos de

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Conectividad de Internet (anchos de banda, va satelital, terrestre o mixta), adecuacin de antenas, pruebas operativas de disponibilidad. c.- Fase III:

beneficiara

las

personas

enfermas

habitualmente, vulnerables en seguridad social, pobres y que viven en reas geogrficas distantes, de difcil acceso y en condiciones de seguridad y/o violencia muy complejas. Los indicadores de gestin y resultados que propusimos para la valoracin, supervisin y control del modelo de la prestacin de los servicios de salud en las Unidades de Cuidados intermedios por Telemedicina (TeleUci) fueron: 1.- De Oportunidad: Oportunidad (se entiende que el tiempo de respuesta es inmediato) Medido como el nmero de evoluciones que requeran los pacientes, a travs de la Web, acorde a la complejidad de su patologa y

Ejecucin del modelo operativo. Aplicacin de Indicadores de gestin y resultados.

Soporte de mantenimiento preventivo o correctivo de hardware y software.

d.- Fase IV:

Evaluacin por indicadores predeterminados. Anlisis final de costos financieros. Anlisis de matriz DOFA. Anlisis de Indicadores por perfil

manejo mdico. 2.- De frecuencia: frecuencia

epidemiolgicos. De tal forma, elaboramos los procesos

administrativos, operativos, de calidad con base en aspectos como la innovacin tecnolgica, la capacidad tecnolgica y de conectividad de los pases en vas de desarrollo, los perfiles epidemiolgicos regionales, la cultura de las poblaciones y el grado de aceptacin y socializacin de las TIC, enfoques sociales, econmicos y tnicos de las comunidades, etc. Y fundamentalmente, tuvimos en cuenta, las polticas en salud pblica del estado y su capacidad/enfoque de alineacin con el bienestar y calidad de vida de las personas. Con todo lo un anterior, modelo estructuramos nacional y que

Medida como el nmero de pacientes (global) del modelo y por separado de cada uno de los diferentes sitios en relacin a los grupos etreos. (Tabla 3) 3.- De Incidencia: Incidencia Medida como los nmeros o porcentajes de aparicin de las patologas agudas en la poblacin enferma que ameritaron el uso de la Teleuci. 4.- De Mortalidad: Mortalidad Que fue definida en 2 tasas de frecuencia diferentes: - Menor de 48 Horas (define la relacin del

articulamos

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impacto del tratamiento mdico frente a la remisin oportuna y adecuada) - Mayor de 48 Horas (define la evolucin del paciente frente al criterio mdico de egreso) 5.- De Remisin (traslados a centros de mayor complejidad): Medida como el nmero de pacientes

TABLA 5

trasladados a un centro de mayor complejidad. 6.- De Estada hospitalaria: Medida como el nmero de das que permaneci internado el paciente en el rea de TeleUci 7.- De Costos: Medido como los costos directos e indirectos que gener la atencin del paciente. 8.- De Reingreso: Medida como el nmero de pacientes que ameritaron reingresar a la Unidad de teleUci, despus de 48 Horas de su egreso. Se anexan tablas 5, 6, 7, 8 y 9 evidenciando los indicadores anteriores:

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TABLA 6
Morbilidad en mujeres HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA PREECLAMPSIA SEVERA EDEMA PULMONAR ANGINA INESTABLE EFECTO TOXICO DE PLAGUICIDAS [PESTICIDAS]: INSECTICIDAS FOSFORADOS Y CARBAMATOS ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO Morbilidad en hombres SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA ANGINA INESTABLE BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA EFECTO TOXICO DE PLAGUICIDAS [PESTICIDAS]: INSECTICIDAS FOSFORADOS Y CARBAMATOS SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO 30 26 17 15 12 11 11

TABLA 7
Empresa Clnica Quibd IPS Caprecom 4 Das ESE Hospital PIO XII de Colon Putumayo ESE Hospital San Francisco de Ass de Pto. Ass 1

ESE Departamental San Juan de Dios Pto Carreo ESE Hosp. Dep. Manuel Elkin Patarroyo - Pto. Inrida ESE Hosp. Dep. Maria Inmaculada Florencia ESE Hospital Julio Figueroa Villa Baha Solano ESE Hospital PIO XII de Colon Putumayo

15

11

ESE Hospital San Juan de Dios Mompx ESE Hospital San Rafael de Leticia

11 11

10

ESE Hospital San Vicente de Pal GarznHuila ESE Jose Maria Hernandez Mocoa

29

27 15 15

TABLA 8: NMERO DE REMISIONES A CENTROS DE MAYOR COMPLEJIDAD Adultos Peditricos 137 52

14

13

TABLA 9: PACIENTES QUE REQUIRIERON ASISTENCIA VENTILATORIA MECNICA* Asistidos con ventilacin mecnica (porcentaje) 263 21,89%

13

12 12

*A pesar que el modelo colombiano de TeleUci, est definido para manejo de pacientes de

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cuidados intermedios, fue necesario hacer uso de ARM en los pacientes que lo ameritaron. . Distribucin geogrfica del Modelo de las TeleUci.

Desarrollamos el modelo de TeleUci en 10 municipios de 8 Departamentos en Colombia, ubicados en reas selvticas, de difcil acceso y con importante depresin econmica, tecnolgica y apoyndonos en el recurso humano local:

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DISCUSIN En el presente estudio se evidenci que la atencin del servicio de cuidados intensivos de complejidad telemedicina, costo-eficiente intermedia aplicando de fcil soportado TIC, software por y

acompaantes, de remisiones y de manejo mdico se redujeron considerablemente. Por lo cual la TeleUci es un sistema operativo costo/eficiente y seguro para los pases en vas de desarrollo y poblaciones de difcil acceso o en condiciones de violencia (7).

hardware adaptados a las regiones es un modelo implementacin, prctico, de moderados requerimientos en conectividad y aplicable a los sitios geogrficos perifricos, de alta mortalidad y bajos recursos tcnicos y econmicos (6). El modelo de TeleUci permite mejorar la capacidad de resolucin hospitalaria de forma oportuna, basndose en la capacitacin previa del recurso humano con adecuacin mnima de la infraestructura y el aspecto farmacolgico y de exmenes paraclnicos. Lo cual se traduce en disminucin drstica de las tasas de mortalidad y optimizacin de las remisiones a otros centros de mayor complejidad. Aunque el servicio, inicialmente, por definicin y alcances no contemplaba el uso de ventilacin mecnica asistida a pacientes, por la gravedad y complicaciones de las patologas tratadas fue necesario incorporar ste recurso, obteniendo hasta el 22% aproximadamente de pacientes que ameritaron el soporte ventilatorio mecnico para lograr un manejo adecuado. Por lo tanto, se considera que el servicio de TeleUci debe contener los cuidados intermedios y los cuidados intensivos de forma simultnea. Los costos de transporte de pacientes y sus

CONCLUSIONES GENERALES 1.- El Modelo operativo de las TeleUcis es altamente eficiente, sostenible, de bajo costo y de alto impacto en las tasas de mortalidad, morbilidad, secuelas y rehabilitacin. 2.- Se trata de un modelo reproducible en todos los pases pobres o en vas de desarrollo del mundo, permitiendo acceso a las nuevas tecnologas y generando equidad social. 3.- Es fundamental, adaptar el concepto de hardware, software y conectividad a cada pas en particular. 4.La capacitacin del recurso humano

requerido es factor clave de xito para lograr las metas propuestas. 5.- Se debe reacondicionar el sistema nacional de referencia y contrarreferencia de cada pas para lograr la compatibilidad con la Telemedicina en general. 6.- El apoyo econmico, tecnolgico y de acompaamiento del Estado o gobierno es vital para el desarrollo del modelo de las TeleUci. 7.Es necesario desarrollar herramientas

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pedaggicas autctonas que tengan en cuenta y respeten la cultura e ideosincracia de los pueblos, para lograr la penetracin y socializacin de las TICs entre las personas vulnerables, beneficiarias del modelo.

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1Clinical

Fellow, Department of Critical Care

Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA.

2Associate

Professor, Departments of Critical

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Care Medicine, Medicine, and Pharmacy and Therapeutics, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA.
3Assistant

*Profesor de Anestesiologa y Medicina Crtica de la Universidad El Bosque, Bogot (Colombia), Jefe UCI Quirrgicos. Hospital Universitario Fundacin (Colombia). Santa Fe de de Bogot. la Bogot Presidente Federacin

Professor, Departments of Critical and Health Policy and

Care

Medicine

Management, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA.

Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensiva-FEPIMCTI., Miembro del Comit de Educacin de la WFSICCM. **Investigadora, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot (Colombia).

Critical Care 2005, 9: :E22doi:10.1186/cc3814.

7.- Diagnstico integral de la oferta de servicios de salud en Santaf de Bogot, DC. Pontificia Universidad Javeriana, sector de consultoras universitarias (CENDEX), 1.998. E. CelisRodrguez, MD, FCCM* S. Rubiano, MD** Artculo recibido en: Junio de 2010. Artculo aceptado en: Junio de 2010.

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