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Serge Combaluzier
Matre de confrences en psychopathologie
UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de lducation
Universit de RouenSOMMAIRE
Premire Partie Dfinition, mthodes, objets et paradigmes .............................................................................. 10 Chapitre 1 Dfinitions.......................................................................................................................................... 10 1. 2. Introduction ................................................................................................................................................ 10 Aspects historiques ..................................................................................................................................... 11
2.1. 2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 3.
Dfinition de la psychopathologie.............................................................................................................. 18
3.1. 3.2.
3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 4.
4.1.
Mthodes cliniques............................................................................................................. 21
La mthode clinique ................................................................................................................. 21 Lobservation............................................................................................................................ 21 Lentretien ................................................................................................................................ 22 Dfinition ........................................................................................................................ 22 Conduite de lentretien.................................................................................................... 22 Les techniques de relance ............................................................................................... 22 Mcanismes en jeu dans lentretien ................................................................................ 23 Lentretien diagnostique........................................................................................................... 23 Lanalyse des productions graphiques et autres ....................................................................... 24 Les tests .................................................................................................................................... 24 Test cognitifs................................................................................................................... 24 Tests de personnalit....................................................................................................... 25
4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.3.1. 4.1.3.2. 4.1.3.3. 4.1.3.4. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.1.6.1. 4.1.6.2.
4.2.
4.2.1. Quelques chelles dintensit de traits pathologiques .............................................................. 27 4.2.2. Quelques lments mthodologiques de traitement des donnes ............................................. 28 4.2.2.1. valuation en clinique individuelle................................................................................. 28 4.2.2.2. Situation de recherche en psychopathologie ................................................................... 28
4.3.
Ltude de cas..................................................................................................................... 29
4.3.1. Approche smiologique............................................................................................................ 29 4.3.2. Approche psychopathologique ................................................................................................. 30 4.3.2.1. Mtapsychologie ............................................................................................................. 30 4.3.2.2. Lhistoire du sujet ........................................................................................................... 30 4.3.2.3. Interprtations clinique ................................................................................................... 30 Chapitre 2 Objets et modles en psychopathologie ............................................................................................ 31 1. Prsentations des principaux objets psychopathologiques........................................................................ 31
1.1.
1.1.1. 1.1.2.
La psychologie du pathologique........................................................................................ 31
Les classifications classiques.................................................................................................... 31 Classifications psychopathologiques ........................................................................................ 33
1.1.3. Classifications syndromiques ................................................................................................... 35 1.1.3.1. Prsentation multi-axiale................................................................................................. 35 1.1.3.2. Les troubles cliniques ..................................................................................................... 36 1.1.3.3. Les troubles de la personnalit........................................................................................ 37 1.1.3.4. Affections mdicales gnrales....................................................................................... 37 1.1.3.5. Situation psychosociale et environnementale ................................................................. 37 1.1.3.6. chelle gnrale de fonctionnement ............................................................................... 37
1.2.
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 2.
La pathologie du psychologique........................................................................................ 38
tudes psychopathologiques de phnomnes normaux............................................................ 38 Les situations sociales .............................................................................................................. 39 Ltude des maladies somatiques ............................................................................................. 39
2.1.
La psychanalyse ................................................................................................................. 40
Les deux topiques et la mtapsychologie ................................................................................. 40 La pulsion et les thories des pulsions...................................................................................... 41 Dveloppement de la libido dobjet.......................................................................................... 43 Les fantasmes, langoisse et les mcanismes de dfense.......................................................... 44 Le fantasme..................................................................................................................... 44 Langoisse....................................................................................................................... 44 Les mcanismes de dfense ............................................................................................ 45
La psychopathologie comportementale............................................................................ 45 La psychopathologie cognitive .......................................................................................... 46 La psychopathologie biologique........................................................................................ 47 La psychopathologie a-thorique et quantitative ............................................................ 47 Lethno-psychopathologie ................................................................................................. 48
Troubles de la prsentation............................................................................................... 49 Troubles de la mimique ..................................................................................................... 49 Troubles psychomoteurs.................................................................................................... 49 Troubles de lexpression verbale ...................................................................................... 50 Troubles des conduites instinctuelles ............................................................................... 50
Troubles du contrle sphinctrien ............................................................................................ 50 Perturbation du sommeil........................................................................................................... 51 Perturbation des conduites alimentaires ................................................................................... 51 Comportement sexuel et amoureux .......................................................................................... 51
1.6. 1.7.
1.7.1. 1.7.2.
1.8.
1.8.1. 1.8.2.
1.9.
1.10. 1.11.
1.12.
Troubles de la pense......................................................................................................... 55
1.12.1. Troubles du cours de la pense................................................................................................. 56 1.12.2. Troubles du contenu de la pense............................................................................................. 56 1.12.2.1. La pense drelle........................................................................................................... 56 1.12.2.2. Les ides fixes................................................................................................................. 56 1.12.2.3. Les obsessions................................................................................................................. 56 1.12.2.4. Les phobies ..................................................................................................................... 57 1.12.2.5. Les ides dlirantes ......................................................................................................... 57
1.13. 1.14.
1.14.1. 1.14.2.
1.15.
2.
Reprages psychopathologiques................................................................................................................. 59
2.1. 2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.
2.3.
2.3.1. Conceptions des symptmes..................................................................................................... 62 2.3.2. Reprage des mcanismes de dfense ...................................................................................... 62 2.3.2.1. Annulation rtroactive .................................................................................................... 63 2.3.2.2. Clivage du moi................................................................................................................ 63 2.3.2.3. Dngation ...................................................................................................................... 64 2.3.2.4. Dni................................................................................................................................. 64 2.3.2.5. Forclusion-Rejet.............................................................................................................. 64 2.3.2.6. Formation ractionnelle .................................................................................................. 65 2.3.2.7. Idalisation...................................................................................................................... 65 2.3.2.8. Identification................................................................................................................... 65 2.3.2.9. Projection ........................................................................................................................ 66 2.3.2.10. Refoulement.................................................................................................................... 66 2.3.3. Reprage des types dangoisse ................................................................................................. 66 2.3.4. Analyse de linterrelation ......................................................................................................... 67
2.4.
Rsum ................................................................................................................................ 67
Deuxime Partie : Introduction aux grandes entits morbides .......................................................................... 68 Chapitre 1 Les troubles de lhumeur ................................................................................................................... 68 1. Les tats dpressifs ..................................................................................................................................... 68
1.1.
1.1.1. 1.1.2.
Smiologie gnrale............................................................................................................ 68
Lhumeur dpressive ................................................................................................................ 68 Linhibition............................................................................................................................... 69
1.1.2.1. Ralentissement moteur et psychique............................................................................... 69 1.1.2.2. La fatigue dpressive ...................................................................................................... 69 1.1.3. Les symptmes associs ........................................................................................................... 69 1.1.3.1. Lanxit ......................................................................................................................... 69 1.1.3.2. Les troubles du caractre................................................................................................. 69 1.1.3.3. Les symptmes somatiques............................................................................................. 70 1.1.4. Variations de lhumeur au cours de la journe ......................................................................... 70 1.1.5. Dsir de mort ............................................................................................................................ 70
1.2.
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6. 2.
Formes cliniques................................................................................................................. 70
Formes anxieuses ..................................................................................................................... 71 Formes dlirantes ..................................................................................................................... 71 Formes stuporeuse .................................................................................................................... 71 Formes apragmatiques.............................................................................................................. 71 Les dpressions masques ........................................................................................................ 71 volution .................................................................................................................................. 71
2.1. 2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.
2.3.
2.3.1. 2.3.2.
Formes cliniques................................................................................................................. 74
Lhypomanie ............................................................................................................................ 74 Les tats mixtes ........................................................................................................................ 74
2.4.
3. 4. 5.
volution............................................................................................................................. 74
Les psychoses maniaco-dpressives ........................................................................................................... 74 Diagnostic diffrentiel ................................................................................................................................ 75 Approches thoriques ................................................................................................................................. 76
Aspects pidmiologiques .................................................................................................. 76 Aspects quantitatifs............................................................................................................ 76 Aspects biologiques ............................................................................................................ 77 Aspects psychanalytiques .................................................................................................. 77
Le travail de deuil..................................................................................................................... 77 La position dpressive .............................................................................................................. 79
5.5.
5.5.1. 5.5.2.
5.6.
6. 1.
Thories socio-environnementales.................................................................................... 83
1.1.
1.2.
2.
La schizophrnie......................................................................................................................................... 86
2.1.
2.1.1. 2.1.2. 2.1.3.
2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.
Formes cliniques................................................................................................................. 87
Schizophrnie paranode .......................................................................................................... 87 Hbphrnie.............................................................................................................................. 87 Catatonie................................................................................................................................... 87 Autres formes ........................................................................................................................... 87 Classifications internationales .................................................................................................. 87
2.3.
2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 3.
Approches psychopathologiques....................................................................................... 88
pidmiologie .......................................................................................................................... 88 Aspects biologiques.................................................................................................................. 88 Aspects familiaux ..................................................................................................................... 88 Aspects psychanalytiques ......................................................................................................... 88
Les Psychoses hallucinatoires chroniques........................................................................ 89 Les Paraphrnies................................................................................................................ 90 Les dlires paranoaques ................................................................................................... 91
3.3.1. Cliniques................................................................................................................................... 91 3.3.2. Formes cliniques....................................................................................................................... 91 3.3.2.1. Les psychoses passionnelles ........................................................................................... 91 3.3.2.2. Le dlire de relation des sensitifs .................................................................................... 91 3.3.2.3. Les dlires dinterprtations systmatises ..................................................................... 92 3.3.2.4. Autres formes.................................................................................................................. 92 3.3.2.5. La question de la personnalit paranoaque .................................................................... 92 3.3.3. Interprtations psychanalytiques de la paranoa ....................................................................... 93 4. 5. Diagnostic diffrentiel ................................................................................................................................ 94 Approches thoriques ................................................................................................................................. 95
Conceptions neuropsychologiques.................................................................................... 95 Conceptions cognitives et comportementales .................................................................. 95 Conceptions systmiques ................................................................................................... 95 Conceptions psychanalytiques .......................................................................................... 95
La perte de ralit et la nature du conflit .................................................................................. 95 Conceptions freudiennes de la schizophrnie........................................................................... 97 Conceptions freudiennes de la paranoa ................................................................................... 99 La forclusion du Nom du Pre................................................................................................ 104 La position schizo-paranode.................................................................................................. 105 Le statut du dlire et de lhallucination .................................................................................. 106
1.1.
1.2.
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4.
1.3.
1.3.1. 1.3.2.
1.4.
2.
Les troubles nvrotiques dans le DSM IV ..................................................................... 109 Formes Cliniques ............................................................................................................. 110
Lattaque de panique .............................................................................................................. 110 Lagoraphobie ........................................................................................................................ 110 La phobie spcifique............................................................................................................... 110 La phobie sociale.................................................................................................................... 110 Le trouble obsessionnel compulsif ......................................................................................... 111 Ltat de stress post-traumatique ............................................................................................ 111 Lanxit gnralise.............................................................................................................. 111
2.1.
2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7.
2.2.
3.
3.1.
3.1.1. Smiologie.............................................................................................................................. 112 3.1.1.1. Symptmes dallure somatique ..................................................................................... 112 3.1.1.2. Symptmes psychiques ................................................................................................. 113 3.1.1.3. La relation aux symptmes ........................................................................................... 113 3.1.1.4. La personnalit hystrique ............................................................................................ 113
3.2.
4.
4.1.
4.1.1. Lobsession............................................................................................................................. 114 4.1.1.1. Les obsessions idatives ............................................................................................... 114 4.1.1.2. Les obsessions phobiques ............................................................................................. 114 4.1.1.3. Les phobies dimpulsion ............................................................................................... 115 4.1.2. Les compulsions et les rituels................................................................................................. 115 4.1.3. Les thmatiques ...................................................................................................................... 115
4.2.
5.
La personnalit obsessionnelle........................................................................................ 115 La nvrose dangoisse ...................................................................................................... 116 Lhypochondrie ................................................................................................................ 116 La neurasthnie................................................................................................................ 116 Lanxit post-traumatique............................................................................................. 116 tats anxieux .................................................................................................................... 117 Troubles somatoformes ................................................................................................... 118
6.1. 6.2.
7.
7.1.
Les perversions sexuelles ................................................................................................. 126 Les troubles de la sexualit par excs et par dfaut...................................................... 127 Les troubles de lidentit et de lorientation sexuelle.................................................... 128 Les psychopathies et les personnalits anti-sociales...................................................... 128 La violence ordinaire ....................................................................................................... 129 Le jeu pathologique.......................................................................................................... 129
Les troubles du comportement alimentaire.............................................................................................. 129 Les troubles lis une substance ............................................................................................................. 130
4.1.
4.1.1. 4.1.2.
4.2. 4.3.
4.3.1. 4.3.2. 4.3.3.
4.4.
4.4.1. 4.4.2. 4.4.2.1. 4.4.2.2. 4.4.2.3. 4.4.2.4. 4.4.2.5. 4.4.2.6. 4.4.2.7. 4.4.3. 4.4.3.1. 4.4.3.2. 4.4.3.3. 4.4.4.
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................................. 139
2. Aspects historiques
2.1. Avant les temps modernes
Certains mythes de lAntiquit relatent des pisodes de folie . Le trouble mental est alors interprt comme un chtiment impos par un dieu un individu qui a faut. Cette conception se retrouve au Moyen ge et nombre de malades mentaux ont t brls pour des raisons lie la sorcellerie. Toutefois, il est noter que ds lAntiquit et mme durant le Moyen ge certains troubles mentaux ont une explication mdicale. Cest le cas de la mlancolie qui porte dans son nom mme (bile noire) sa signification tiopathologique. Selon M. Foucault (1976), la disparition progressive de la lpre au dbut de la Renaissance, laisse vacants des hectares de btiments (environ 20000 dans toute lEurope) affects jusque-l lhbergement des lpreux. La disparition de la lpre sexplique principalement par la fin des croisades et lloignement des foyers infectieux du bassin oriental de la Mditerrane. Partout en Europe, des ordonnances royales attribuent la gestion des lproseries des communauts religieuses tournes vers laide aux indigents. Mais trs vite, ces Htels Dieu et ses Charits se peuplent galement de correctionnaires et de ttes alines et autres syphilitiques. Il faut comprendre que les lpreux taient, cette poque, incurables toute thrapeutique et que les lproseries avaient pour but certes de maintenir loigns des centres urbains les foyers infectieux mais aussi, voire surtout selon la thse que dfend Foucault, de cacher le mal. Cette pratique dexclusion sociale du lpreux perdurera avec la disparition de la lpre et lorganisation des maladreries vers un autre public. Le malade mental, lalin, le fou, est alors parqu , isol du reste de la socit, intern. La thse de Foucault est dinscrire les pratiques dinternement des malades mentaux dans le cadre de la pratique dexclusion et dinternement. Il sagit pour lui dune pratique coercitive, au mme titre que la prison. Cependant, nous pouvons noter quun aspect positif de cette pratique dinternement nest pas soulev par lauteur, qui sur le plan de lhistoire de la psychopathologie a permis des avances importantes. Le fait de rassembler dans un mme lieu des personnes folles , a permis de distinguer quelles ne prsentaient pas toutes les mmes formes de folie. La nosographie clinique a pu ainsi se construire au fil des sicles. La distinction que lon trouve chez certains auteurs (cf. Charcot) du XIXIme sicle entre ccit syphilitique et ccit hystrique, voire chez Freud lui-mme entre tiologie vnrienne et tiologie psychognes des troubles, est ce titre exemplaire.
Un autre psychiatre franais a eu une influence considrable sur la pense psychopathologique en France. Il sagit dHenri Ey (1900-1977) dont la thorie de lorgano-dynamisme postule que toute forme pathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial et une structure psychologique ncessaire qui en constitue la phnomnologie, la base existentielle . La voie de linfluence biologique dans ltiologie des phnomnes psychopathologiques avait dj t ouverte par les travaux de Pavlov (1848-1936) dont les travaux sur les rflexes conditionns a permis de mettre en exergue la traduction en termes physiologiques (dsquilibre entre excitation et inhibition) des symptmes psychiatriques. La psychopathologie exprimentale de Pavlov (1903, cit par Ionescu, 1991) a permis de mettre en vidence limportance pour la comprhension de la pathologie de lexprimentation sur lanimal . Si le XIX me sicle est lre de la classification des maladies mentale, ce qui correspond bien lesprit de lpoque (cf. Saturnin Fabre pour lentomologie) le XXme correspond lintrt gnral de la thrapeutique et de la qute du sens. Non que les classifications aient t abandonnes ; elles nont jamais t aussi nombreuses et aussi discutes ; mais lintrt pour les soins et la comprhension des mcanismes psychopathologiques fait son apparition de faon plus pointue et plus pertinente du fait mme de lhritage descriptif des sicles prcdents. Ce nest en effet pas tout de distinguer, sur le plan de lobservation, psychose et nvrose, encore faut-il pouvoir expliciter ces diffrences sur le plan des mcanismes psychologiques.
Mais lintrospection, comme modalit dinterrogation de la comprhension des processus psychologiques est lobjet de nombreuses critiques scientifiques. La psychologie mergeante au dbut du XXe sicle tente de se dgager de la philosophie en suivant les rgles scientifiques dobjectivations. Dj, la fin du XIXe sicle les travaux du biologiste russe Ivan Pavlov et de son quipe ont permis de mettre en exergue la notion de rflexes conditionns qui ouvre la comprhension dun grand nombre dactivits humaines. De mme aux Etats-Unis, les travaux de Watson et de ses successeurs, notamment Skinner, sur les apprentissages fondent avec le bhaviorisme une psychologie qui fait abstraction de lme et rduit les processus psychologiques lobservation dun lien comportemental entre le stimulus et la rponse. Cependant le bhaviorisme fait abstraction de la bote noire , entendue comme lensemble des processus qui se droulent entre le stimulus et la rponse. La psychologie cognitive, centre non sur lobservable, mais sur le traitement de linformation, vient questionner ds le milieu du sicle dernier le modle comportemental dominant et apporte des clairages importants et essentiels sur les processus de pense. Psychologie comportementale et psychologie cognitive trouvent dans le domaine de la pathologie mentale des terrains de validation de leurs conceptualisations dont la traduction se retrouve dans le champ des thrapies comportementales et cognitives. Une autre voie de dveloppement de la critique de lintrospection est suivie par Freud, mdecin viennois, lve de Charcot, dont loriginalit des conceptions et limportance historique de la thorie, ncessite un chapitre individualis.
2.2.3. La psychanalyse
La thorie analytique nest pas une gnration spontane, mais sinscrit la confluence du courant mdical (Freud est un neuropsychiatre qui a complt sa formation auprs de Charcot) et du courant psychologique (puisque la psychanalyse est une modlisation de lme humaine). Face aux deux voies que constituent lobjectivation mdicale et lintrospection philosophique, la voie quemprunte Freud apparat comme mdiane : il observe les patients penser. Plus prcisment, il les coute parler et observe au dcours de leurs associations libres le droulement des processus de pense qui sous-tendent les productions langagires. Cest partir de ces observations de personnes qui dysfonctionnent et dans le reprage de ces dysfonctionnements que Freud construit un modle du fonctionnement psychologique normal . Les patients tudis sont dabord des hystriques. Puis les conceptions sont tendues dautres nvroses (nvrose obsessionnelle, phobie) puis la psychose, puis aux perversions. Il est galement noter que les conceptions de Freud ont t appliques par lui-mme la vie quotidienne (rve, humour, actes manqus, lapsus, religion) ainsi quaux situations de groupe. Linfluence de Freud (1856-1939) sur la psychopathologie est telle, qu ce jour, il est encore difficile pour certains de penser une psychopathologie en dehors de toute rfrence la psychanalyse. Freud a en effet dcouvert avec la psychanalyse un systme dinterprtations des troubles mentaux (hystrie, nvrose obsessionnelle, phobie, paranoa) et des phnomnes psychologiques de la vie quotidienne (rve, fantasme,
dsir, lapsus, deuil, religiosit) qui reste encore ingal. La psychanalyse sappuie en outre sur une classification proprement parler psychopathologique dans la mesure o ce sont les mcanismes sous-jacents aux troubles (et non pas les troubles eux-mmes) qui dterminent lorganisation des diffrentes structures. Certains psychanalystes refusent de parler en termes de psychopathologie analytique. Selon eux, la psychanalyse ne peut tre une psychopathologie dans la mesure o elle produit une thorie du fonctionnement psychologique normal (et pas uniquement de la pathologie) et o la thorie analytique fonde ses conceptions dun dispositif dobservation (la cure) qui produit des effets difficilement observables autrement (et surtout pas travers lutilisation de tests, dchelles).
3. Dfinition de la psychopathologie
3.1. Dfinition
Pour Minkowski (1966) la psychopathologie dsigne la fois la psychologie du pathologique et la pathologie du psychologique. Selon J-L Pedinielli (1994) La pathologie du psychologique est lacception la plus courante et la plus classiquement admise. Elle supporte lexistence dune pathologie mentale dont on dcrit et interprte les aspects psychologiques : la psychopathologie de lenfant est la fois lensemble des difficults (pathologies) psychiques de lenfant et les tentatives dinterprtation psychologique. Icic, psychologique dsigne le lieu de la pathologie (cest dans le psychisme que se situe le problme : il sagit donc des troubles manifestation ou origine psychologique). Psychopathologie spcifie un domaine quon pourrait confondre avec la pathologie mentale, telle que la dcoupe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception se double dune activit de discours (logos) qui utilise une thorie gnrale psychologique pour rendre compte des faits dcrits par la psychiatrie clinique. Dans ce contexte, psychopathologie dsigne aussi le savoir qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre Psychopathologie des manuels de psychiatrie reprend les diffrentes thories explicatives de la maladie considre.
La notion de psychologie du pathologique dsigne lanalyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psychologique du fait pathologique). Minkowski soulignant que la pathologie tait lobjet dune investigation psychologique susceptible de lclairer. Il sagissait donc de comprendre, ce qui suppose deux dmarches : dmarche clinique, visant saisir lexprience du patient en se rapprochant le plus possible de son exprience vcue, mais aussi de la relation tablie avec lui, dmarche thorique, cherchant reprer le plus petit nombre daltrations originaires et irrductibles et dont dcoulent les autres perturbations. Parler de pathologie nest donc pas se rduire la maladie mentale, elle peut dsigner toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en tre lorigine : le deuil, nest pas une maladie, mais il comporte une souffrance, faire une psychopathologie du deuil consiste analyser cliniquement les mcanismes de cette souffrance. Cette conception largit donc la psychopathologie hors du champ de la psychiatrie.
garant de la validit de linterprtation. Linterprtation psychanalytique peut stendre des productions humaines pour lesquelles on ne dispose pas de libres associations. B. une mthode psychothrapique donne sur cette investigation et spcifie par linterprtation contrle de la rsistance, du transfert et du dsir. ce sens se rattache lemploi de la psychanalyse comme synonyme de cure psychanalytique. C. un ensemble de thories psychologiques et psychopathologiques o sont systmatises les donnes apportes par la mthode psychanalytique dinvestigation et de traitement (Laplanche et Pontalis, 1967) ce titre la psychanalyse est la fois psychothrapie et psychopathologie. Ainsi, nous pouvons voir que psychopathologie et psychanalyse partagent en commun un certain nombre dobjets dtudes ainsi que des mthodes. Toutefois, il apparat que le corpus thorique et mthodologique de la psychopathologie fait appel des conceptions qui ne sont pas uniquement issues de la psychanalyse. Le survol historique que nous avons fait prcdemment nous a mme montr limportance de lhritage dans la constitution du corpus psychopathologique de conceptions antagonistes avec la psychanalyse. Contrairement ce quavance les tenants dune psychopathologie qui se serait un sous-ensemble de la psychanalyse, il apparat que la psychanalyse est un des courants (certes essentiel sur le plan historique) de la psychopathologie mais que cette discipline universitaire ne saurait tre confondue avec la psychanalyse. Les modles thoriques et mthodologiques de la psychopathologie faisant en effet appel des conceptions et des outils plus larges que la seule psychanalyse.
4.1.2. Lobservation
Lobservation est dfinie comme laction de considrer avec une attention suivie la nature, lhomme, la socit, afin de les mieux connatre. En psychologie clinique, on a recours cette mthode lorsque lentretien est impossible. Le plus souvent, cest un complment (observation smiologique : posture, tenue vestimentaire, ractions du sujet). Lobservation tente galement de regrouper ce qui a t observ. Cette technique prsente trois risques : rification (rduire le sujet ce que lon observe), lobjectivation extrme et labsence de validit des interprtations qui en sont tires (puisque le sens doit tre celui mis par le patient). Dans la psychothrapie denfant, lobservation du jeu est un outil essentiel. Toutefois, lorsque le psychologue prend part au jeu, il sagit alors dun quivalent de lentretien.
Lentretien est le principal outil du psychologue. Il peut sagir de situations dvaluation ou de thrapie. La majeure partie du matriel, des informations, provient, en effet, du discours. Les buts sont doubles : couter, faire parler.
4.1.3.2.
Conduite de lentretien
Du ct de lcoute, le principe fondamental est la neutralit bienveillante, ce qui implique que le psychologue ne donne pas son avis ou ses propres jugements pendant lentretien. Son attitude ne doit tre ni distante, ni rigide. Du ct de la facilitation de la parole, cela pose la question des stratgies dintervention.
4.1.3.3.
La relance peut porter sur le modal (reprsentation, position de celui qui parler), ou sur le rfrentiel (les faits, les objets). Il existe selon Blanchet et Gotman (1992) trois types de relance : linterrogation la dclaration et la ritration (pouvant chacune porter sur lun des registres prcdents). La ritration est la rptition par le psychologue du point de vue avanc par le patient alors que dans la dclaration, le psychologue fait connatre son propre point de vue (Je pense que...). Deux formes de ritration : lcho (rptition ou reformulation dnoncs rfrentiels) et le reflet (reformulation avec un prfixe modal : vous pensez que..) Les deux formes de dclaration sont la complmentation (qui ajoute un lment didentification de la rfrence sous forme de dductions ou danticipations) et linterprtation (qui suggre une attitude non explicite par le patient). Il existe deux types dinterrogation : linterrogation rfrentielle (demande supplmentaire de rfrence) et linterrogation modale (demande portant sur lattitude de linterview : quest-ce que vous en pensez)
4.1.3.4.
La psychanalyse a attir lattention sur lapparition de certains mcanismes au cours des entretiens : le transfert (rptition sur la personne de lanalyste de reprsentations et de dsirs inconscients) et le contre-transfert (ractions de lanalyste aux motions transfrentielles et prconceptions qui orientent son coute). Il existe dautres mcanismes pouvant se retrouver chez les deux protagonistes : lidentification, la projection, le clivage, les dnis, la dfense sur la perception (la ralit). Le clinicien doit pouvoir reprer de son ct les mcanismes qui sont en jeu. Noter que la projection du psychologue sur le patient est une erreur grave. Le clinicien doit pouvoir reprer les mcanismes dont il est lobjet pour pouvoir se faire une reprsentation du monde interne du patient. (empathie) Lempathie est le fait de ressentir le monde intrieur du client avec la signification quil a pour lui, le ressentir comme si il tait son monde soi, sans jamais perdre de vue la qualit du comme si (Rogers, 1963). Lautre fonction qui ne se trouve que chez le clinicien est la fonction contenante (Bion) qui dsigne la capacit du clinicien dtre un rceptacle stable pour les angoisses du patient, de les transformer et de les restituer sous formes acceptables, audibles.
lentretien clinique, semi-structur ou directif, structur alors sur le modle des arbres de discussion diagnostiques, comme ceux que propose le DSM IV (APA, 1994). Il est noter que certaines chelles comme la SCL 90r de Derogatis (1974) ou le MMPI correspondent en fait un entretien directif prsent sous la forme dun questionnaire dauto-valuation.
4.1.6.1.
Test cognitifs
Les tests cognitifs permettent dtudier les capacits intellectuelles des personnes examines. Le plus connu est le Weshler Adulte Inventory Scale (WAIS) qui permet de dgager un Quotient Intellectuel partir dpreuves standardises dont certaines sont verbales (preuves verbales) et dautres non verbales (tests de performances). Ces deux types dpreuves permettent le calcul dun QI Verbal et dun QI Performance. La diffrence entre les deux scores permet de voir si les deux champs cognitifs sont homognes ou sils sont htrognes. Selon les cas, ltude de lhomognit des rsultats aux diffrents items, suivra une mthodologie diffrente. Toutefois, dans tous les cas de figure, un profil cognitif va pouvoir tre mis en vidence. Le calcul des diffrents QI se fait sur la base des rsultats bruts obtenus chaque preuve qui sont ensuite convertis en notes standards , selon une grille propre chaque tranche dge. La somme des notes standards chaque type dpreuve permet de lire dans un autre tableau le QIV ou le QIP. Le QI Total tant lui calcul sur un tableau par addition de toutes les notes standards. Certaines notes standards permettent aussi de calculer un Coefficient de Dtrioration qui signe la probabilit pour le sujet de prsenter une dtrioration mentale, cest--dire une perte de ses capacits intellectuelles. Sur le plan clinique, il est intressant de constater que chacune de ces preuves (verbales aussi bien que performances) mobilisent plusieurs aptitudes cognitives, ce qui permet de faire des regroupements intressant pour isoler par exemple linfluence du niveau culturel ou du milieu socioculturel dappartenance de la personne.
4.1.6.2.
Tests de personnalit
Il existe plusieurs tests de personnalit en psychopathologie de ladulte. Deux tests cependant se dgagent tant dun point de vue historique que de celui de la frquence de leurs utilisations, quau niveau de la qualit des renseignements quils apportent ; ce sont le test de Rorschach et le Thematic Aperception Test de Murray.
4.1.6.2.1.
Le test de Rorschach
Le test de Rorschach est compos de 10 planches o sont reproduites des taches dencre. Le jeu de planches est standardis et comporte 5 planches noires (I, IV, V, VI, VII) deux planches rouges (II et III, qui comportent des taches de couleur rouges coexistant avec les taches noires) et 3 planches couleurs (VIII, IX et X) La consigne est de demander au sujet de dire ce que chaque planche lui voque. Chaque rponse chaque planche est alors cots selon une nomenclature prcise. Il est noter qu lheure actuelle en France, le systme de cotation et dinterprtation du Rorschach fonde sur une approche psychodynamique psychanalytique (C. Chabert, 1983), nest pas reconnu par lensemble de la communaut scientifique internationale qui utilise principalement le systme de cotation mis au point par J Exner. Les deux systme de cotation se rejoignent sur un certains nombres de points. Ils proposent tous les deux un engramme mettant en avant les conditions (au sens rhtoriques du terme) de la rponse : quand ? o ? comment ? quoi ? Il faut donc tenir compte du moment o la rponse a t produite, de sa localisation (rponse globale, dtail, petit dtail, dtail rare, dtail blanc etc), du dterminant de la rponse (induite par la forme de la tche, la couleur, le mouvement) et le contenu de la rponse (catgorie dans laquelle la rponse peut entrer). Les diffrents lments de ces cotations sont rsums dans le psychogramme, tableau synthtisant le % de tel ou tel type de rponses. Les deux systmes obissent des nomenclatures diffrentes. Les divergences principales rsident dans les mthodes dinterprtations. Ainsi partir dtudes dun trs grand nombre de cas normaux et pathologiques le systme Exner veut fonder son interprtation partir de profils obtenus au psychogramme, tandis que la mthode classique franaise sattache plus reprer la dynamique conflictuelle du protocole, en appuyant son raisonnement sur la mtapsychologie psychanalytique. Il semblerait que ces deux positions soient toutes deux fondes sur les travaux dHermann Rorschach luimme qui dans son manuel dutilisation du test proposait lui-mme une nomenclature son test dassociations libres . Lanalyse du Rorschach permet dapporter des lments importants en termes de structure sur les bases de lorganisation des percepts (internes et externes) et de la capacit mettre du sens sur des stimuli sans signification.
4.1.6.2.2.
Le TAT
Le TAT (Murray, 1938, 1943) propose un jeu de 20 planches sur lesquelles sont reprsents (sauf pour 3) des personnages humains en situation. La consigne est de demander au sujet dimaginer une histoire partie de ce matriel perceptif.
Les interprtations tiennent compte des thmatiques voques dans les planches, aux caractristiques anxiognes des histoires, de lajustement au stimulus, de la nature conflictuelle des histoires et de leur fin (modalits de dgagement du conflit). Une attention particulire est accorde au hros de chaque histoire car il est souvent soustendu par des mcanismes didentifications. Le TAT reflte donc lunivers fantasmatique du sujet. Une tentative, assez largement adopte en France, a t fait par Vica Shentoub de mettre en vidence des procds dlaboration du rcit (PER) regroups en plusieurs catgories selon la nature conflictuelle du rcit (conflictualisation interpersonnelle, intrapersonnelle, a-conflicutalisation) et lajustement aux stimuli (mergences en processus primaire). Chaque catgorie trouvant dans la pathologie avre (hystrie, obsession, phobie-tat-limite, psychose) des expressions plus ou moins caricaturales et radicales. Linterprtation des protocoles de TAT ne se fait pas uniquement sur la base des procds dlaboration du rcit. Le matriel recueilli est avant tout entendre comme du discours et ce titre il peut faire lobjet dinterprtation psychanalytique en termes de mcanisme de dfense, dangoisse, de fantasme, de problmatique (dipienne ou prdipienne), de relation dobjet. Le TAT permet dapporter des lments psychopathologiques importants en termes de capacit de fantasmatisation.
4.2.2. Quelques lments mthodologiques de traitement des donnes 4.2.2.1. valuation en clinique individuelle
En clinique individuelle, les rsultats obtenus par un sujet une grille peuvent tre inclus dans ltude de cas et viennent alors appuyer certains lments ou tayer le diagnostique ou les propositions dorientation. La plupart des chelles tant construites et valides de faon prsenter une bonne sensibilit, elles indiquent gnralement un seuil au-del duquel le score reflte la pathologisation du trait mesur.
4.2.2.2.
Les outils utiliss dans le traitement des donnes font ici appel aux statistiques. Les questionnaires qui servent au recueil de donnes permettent (pour la plupart) de distinguer un trait dun tat (si le score est suprieur un score tabli lors de llaboration et de la construction de la validit du test) mais aussi de dfinir un niveau de mesure continue du trait, nous sommes donc en prsence de deux types de donnes possibles, des variables qualitatives et des variables quantitatives.
4.2.2.2.1.
Variables qualitatives
En cas de variables qualitatives, le principal test utilis pour la significativit de la rpartition observe dune ou plusieurs variables quantitatives dans un ou plusieurs chantillons. En dautres termes, quelle que soit la situation statistique, le test du khi deux permet de mesurer si la rpartition que lon observe est lie au hasard. Si tel nest pas le cas, il devient alors possible dapporter des lments de rponse en termes psychopathologiques. Les lments interprtatifs devront bien videmment tre discuts afin de vrifier si les rsultats de ne subissent pas linfluence de variables parasites et autre biais de recrutement des chantillons.
4.2.2.2.2.
Variables quantitatives
Lorsque les donnes recueillies sont des variables quantitatives, lon procde ltude statistique de la significativit des diffrences entre les moyennes observes. Cela permet denvisager si tel chantillon prsentant tel trouble a un score moyen telle chelle suprieur un chantillon reprsentatif de la population gnrale (et par l mme dtendre linterprtation des rsultats), de comparer les effets de dispositifs thrapeutiques sur lintensit dun trouble. Il est galement possible de mesurer plusieurs traits au sein dune mme population et de comparer leurs variations et le degr de leurs associations. Les principaux tests utiliss sont le test de Student (t de Student) pour ce qui concerne la comparaison entre groupe et/ou trait, et le coefficient de corrlation (test r) pour tudier les associations entre les traits et le niveau de leurs intensits.
4.2.2.2.3.
Dans les cas o les donnes traiter sont la fois quantitatives et qualitatives, le test utilis le plus souvent est lanalyse des variances (test F ou Anova) qui permet de tester la significativit des diffrences de moyennes observes (variables quantitatives) dans des chantillons bien diffrencis (variables qualitatives)
4.3.2.1.
Mtapsychologie
En suivant Bergeret (1972), cette dmarche ncessite de reprer : les mcanismes de dfense, le type de relation dobjet, le type dangoisse, le symptme, la demande, les modalits dinvestissements libidinaux, lanalyse de la relation avec le clinicien.
4.3.2.2.
Lhistoire du sujet
Cette mthode sappuie sur le rcit de la vie du sujet, telle quil la raconte, et ncessite de pouvoir relever des faits saillants comme : les liens temporels, les rptitions de son histoire, les zones inabordables.
4.3.2.3.
Interprtations clinique
Lensemble des lments suivants aboutit une analyse clinique des diffrentes positions subjectives. Elle consiste laborer une thorie du sujet et non pas, linverse, plaquer des lments thoriques sur une histoire singulire. Les hypothses structurales sont bien videmment distinguer du diagnostic auquel aboutit lanalyse smiologique.
Psychoses
Schizophrnie (formes paranode, hbphrnique, catatonique, dysthymique) Dlires chroniques (dont les dlires paranoaques systmatiss, les psychoses hallucinatoires et les paraphrnies) Psychoses maniaco-dpressives (accs maniaques et/ou mlancoliques) Bouffe dlirante aigus tats dpressifs non La tristesse, ralentissement et Dpression nvrotique , dpression psychotiques perte dlan vital sont au premier ractionnelle . plan du tableau Dmences Altration progressive et Le classement sopre en fonction du irrversible des fonctions tableau et de ltiologie. Maladie intellectuelles (origine dAlzheimer, la maladie de Pick. somatique) Dbilits Arrt du dveloppement de Diffrentes formes de dbilit dont lintelligence. certaines sont associs des troubles gntiques (trisomie 21, p. ex) Troubles du comportement Les manifestations morbides Alcoolisme, toxicomanie, anorexie, sont comportementales. boulimie, psychopathie, perversions, personnalits pathologiques Troubles mentaux en rapport Une cause organique produit les Syndromes confusionnels, troubles lis avec une affection organique troubles prsentation aux tumeurs crbrales, lalcoolisme, psychologiques aux encphalopathies, aux maladies neurologiques. Troubles psychosomatiques Troubles somatiques dans Certains asthme, certains infarctus, lorigine ou dans lvolution certains troubles cutans (eczma, desquels interviennent des psoriasis, urticaire..) Certains ulcres facteurs psychologiques gastriques, certaines hypertensions.
Il est noter que ces regroupements sappuient sur la nosographie et comportent aussi des aspects tiopathogniques. Ainsi, lorigine de la nvrose serait psychologique, celle des psychoses (psychologique ou organique), etc
perturbations majeures de lidentit et du rapport la ralit. Le sujet nest pas conscient dtre malade. Les rapports la ralit, aux autres et lidentit sont perturbs. Le sujet ne dispose plus de son libre-arbitre.
qui a t retenu par la communaut scientifique ; le terme de paraphrnie dsignant aujourdhui un trouble dlirant chronique mcanisme imaginatif. Plusieurs classifications psychanalytiques existent donc. La premire est la classification de Freud lui-mme qui distinguait les nvroses, les psychoses et les perversions. Le point dorganisation de cette rflexion est le complexe ddipe et notamment la castration dipienne. Si elle est accepte, avec angoisse de castration, on se situe dans le registre de la nvrose, si elle est dnie on est dans le registre de la perversion, si elle est rejete on est alors dans le registre de la psychose. La classification structurale que donne Jacques Lacan, au travers de la mise en vidence des 4 discours fondamentaux de la psychanalyse, reprend ce point dorigine dans le reprage des entits pathologiques et des structures qui leur sous-tendent. Une autre option a t celle de K. Abraham, lve de Freud, qui a propos une classification dveloppementale organise autour de lintgration des stades et des diffrents sous-stades et a t le premier dresser un parallle entre les organisations pathologiques et les arrts dveloppementaux, les fixations et les rgressions. Ainsi, dans la schizophrnie, il apparat que le stade orale nest pas franchi, dans la paranoa, la fixation est au premier stade anal, dans la nvrose obsessionnelle, il y a une rgression au second stade anal alors que ldipe organise toute la problmatique, etc. Cette modalit classificatoire a donn lieu une conception de la structure largement approuve dans la communaut analytique (bien que la structure au sens de Lacan influence encore grandement la psychopathologie analytique franaise). La structure est ici dfinie comme un ensemble dlments sous-jacents au tableau clinique. Cette conception se retrouve aussi bien dans les travaux dauteurs amricains (tel Kernberg, qui lon doit galement la mise en vidence de la structure borderline) que dans les travaux danalyste franais comme Jean Bergeret (1974,146), dont nous allons suivre ici les propositions. Structure Nvroses de transfert Psychoses Etats-limites Instance dominante dans lorganisation Surmoi a Idal du Moi Nature du Conflit Nature de langoisse Dfenses principales Refoulement Rejet Clivage, idalisation Relation dobjet Gnitale Fusionnelle Anaclitique
Surmoi avec le Castration a a avec la ralit Morcellement Idal du moi Perte dobjet avec le a et la ralit
Chaque structure est donc organise autour dlments psychopathologiques (type de conflits, mcanisme de dfense, type dangoisse, relation dobjet). Chaque structure est compose de sous-structures. Ainsi pour les nvroses de transfert la distinction entre nvrose hystrique, nvrose obsessionnelle et nvrose phobique se fonde sur les mcanismes qui viennent suppler au refoulement pour maintenir distance la reprsentation gnante et sur les rgressions que le Moi est oblig de subir devant la violence du conflit.
1.1.3.
Classifications syndromiques
Il existe deux grandes classifications syndromiques internationales la CIM 10 (OMS) et le DSM IV (APA). La classification internationales des maladies ayant plutt une orientation recherche, nous nvoquerons ici que le DSM IV. Ces outils fonds sur des critres qui se veulent objectifs et a-thoriques permettent une standardisation du diagnostic sur le plan international. La plupart des travaux actuels utilisent ces classifications. Il est galement noter que des grilles dentretiens semi-structurs ont t tablis grce lune et lautre des classifications ce qui permet une automatisation du diagnostic, mthode qui sest avre trs efficace non seulement dans la recherche mais aussi dans des interventions durgence et dans le domaine de la sant publique (pidmiologie des troubles mentaux par exemple, notamment lors des tudes des troubles post-traumatiques lis des catastrophes naturelles). Dans le cas de ces classifications, ce sont la nature principale des troubles qui sert organiser la catgorie.
1.1.3.1.
Prsentation multi-axiale
Le DSM IV propose une valuation multi-axiale de la situation clinique du patient. Chaque axe renvoie un type dinformation diffrent. Ainsi, en axe I ce sont les troubles cliniques qui sont valus, en axe II les troubles de la personnalit, en axe III les affections mdicales gnrales, en axe IV les difficults psychosociales et environnementales, en axe V le fonctionnement gnral de la personne ( partir dune chelle allant de 0 100).
1.1.3.2.
Troubles
On distingue ainsi pour les adultes dans le DSM IV, les troubles cliniques suivants
Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale Troubles lis une substance
Delirium Dmence Troubles lis lutilisation dune substance Troubles induits par une substance Schizophrnie Troubles dlirants Troubles schizoaffectifs
Dpendance une substance (alcool opiacs, etc) Abus dune substance Intoxication une substance Sevrage une substance Type paranode Type dsorganis Type catatonique Type rotomaniaque Type mgalomaniaque Type de jalousie Type de perscution Type somatique
Troubles de lhumeur
Troubles anxieux
pisodes thymiques Troubles dpressifs Troubles bipolaires Attaque panique Phobie sociale TOC
pisode dpressif majeur pisode maniaque Troubles dpressifs majeurs Troubles dpressifs majeur rcurrent
Troubles somatoformes Trouble factices Troubles dissociatifs Troubles sexuels Paraphilies Troubles des conduites alimentaires Troubles du sommeil Troubles du contrles des impulsions Troubles de ladaptation
1.1.3.3.
Les troubles de la personnalit (dfinis en axe II) reprsentent des modalits durable de lexprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture de lindividu. 10 troubles de la personnalit sont diagnostiqus selon que prdominent tel ou tel trait de personnalit (trait de caractre, type de comportement, attitudes interactionnelles) : personnalit paranoaque, personnalit schizode, personnalit schizotypique, personnalit antisociale, personnalit borderline, personnalit histrionique, personnalit narcissique, personnalit vitante, personnalit dpendante, personnalit obsessionnelle-compulsive.
1.1.3.4.
1.1.3.5.
Il sagit l dvaluer la souffrance psychologique induite par une situation psychosociale et ou environnementale. Les situations les plus frquentes sont les suivantes : problme avec le groupe de support principal, problmes lis lenvironnement social, problmes dducation, problmes professionnels, problmes de logement, problmes conomiques, problmes daccs aux soins, problmes en relation avec les institutions judiciaires ou pnales, autres problmes psychosociaux et environnementaux (catastrophe naturelle, guerre, etc).
1.1.3.6.
Ce 5me axe du DSM IV permet dvaluer le niveau de fonctionnement global dun individu en utilisant une chelle de 0 100 et oriente vers le niveau de fonctionnement social le plus lev. Cet outil est important lorsque lon veut mesurer lamlioration dun patient aprs un temps de prise en charge. Il possde une bonne fidlit avec dautres outils. Son utilisation est assez simple.
1) dun procd pour linvestigation de processus mentaux peu prs inaccessibles autrement ; 2) dune mthode fonde sur cette investigation pour le traitement des dsordres nvrotiques ; 3) Dune srie de conceptions psychologiques acquises par ce moyen et qui saccroissent ensemble pour former une nouvelle discipline scientifique.
De mme quil y a plusieurs thories de lappareil psychique, il y a aussi plusieurs thories des pulsions. Ce qui ne change pas, cest les 4 aspects de la pulsion : la pousse (son aspect dynamique et moteur), le but (lapaisement de la tension lie la pousse), la source (la zone rogne o prend naissance la tension) et lobjet (cest--dire ce qui va permettre la pulsion de tendre vers son but). Ce qui change ce sont les thories des pulsions : La premire distingue : les pulsions sexuelles et les pulsions dauto-conservation (formule en 1910 La conception psychanalytique des troubles visuels dorigine psychique). La libido est le nom de lnergie sexuelle. Les zones du corps fournissent un tayage, cest--dire un appui, ces deux nergies. Les pulsions sexuelles stayent aussi sur les fonctions qui assurent lauto-conservation. Ainsi, la succion : la faim permet lenfant de remplir une fonction propre assurer lauto-conservation, mais cette activit lui procure du plaisir et plus tard lenfant pourra sucer en labsence de faim et la recherche du seul plaisir. La fonction alimentaire fournit un tayage la sexualit. Mais cette sexualit organise autour de diffrentes parties du corps reste partielle. La vision, le toucher, lactivit musculaire, sont talements investis de pulsions partielles. Cest un stade auto-rotique o chaque pulsion trouve satisfaction indpendamment les unes des autres : cest un plaisir auto-rotique, un plaisir dorgane. Trs vite la pulsion sexuelle peut se librer de ltayage de lauto-conservation et trouver satisfaction en dehors de la prsence de lobjet. La seule reprsentation de cet objet suffit tendre vers le but. Cest la ralisation hallucinatoire de laccomplissement de dsir sur un mode fantasmatique. Le rve en est une modalit, de mme que le fantasme ; de mme que lhallucination proprement dite. Puis les zones rognes partielles ne suffisent plus procurer le plaisir et le sujet va se tourner vers les objets extrieurs, susceptible de procurer le plaisir. Freud saperoit alors que le narcissisme est une tape intermdiaire entre lauto-rotisme et lamour dobjet. Cest une phase o les pulsions sont unifies et investissent le corps dans son entier. Les diverses zones parpilles sont unifies. Ce ne sont plus les zones rognes qui sont investies mais le corps tout entier. Cest le stade du narcissisme, intermdiaire entre une relation dobjet auto-rotique et une relation dobjet. Freud va appeler libido du moi lnergie qui va venir alimenter ce narcissisme et va donc opposer une libido dobjet une libido du moi. Et le conflit se nouera entre ces deux pulsions. Enfin la dernire thorie des pulsions va opposer les pulsions de vie et les pulsions de mort. Les pulsions de mort ont t dcouvertes partir du travail sur la rptition et sur le traumatisme. Les pulsions qui poussent au changement, les pulsions de vie, qui noue des liaisons avec les objets et les autres pulsions, vont sopposer aux pulsions de mort, qui dliant ces liaisons, vont tendre vers le retour lidentique.
Le stade anal, o la zone rogne anale, rtention, expulsion, matrise musculaire, permet lorganisation des pulsions. Le stade gnital, enfin, o la libido est organise sous le prima des organes gnitaux, et plus particulirement du phallus. L les pulsions sexuelles ne sont plus partielles. Le stade gnital se termine par le complexe dOedipe. Le complexe dOedipe rsulte du dveloppent des relations de lenfant et de la maturation de sa libido. Chez le garon, la forme positive est amour pour la mre et haine pour le pre. La forme ngative, amour pour le pre et haine pour la mre. Chez la petite fille, la forme positive est amour pour le p re et haine pour la mre,; la forme ngative, correspond la forme positive du petit garon. Les deux formes constituent une bisexualit fondamentale du sujet humain. Pourquoi cette triangulation. Disons dabord que les deux sexes font une dcouverte qui va changer leur vie : il y a des tres avec pnis et des tres sans pnis. Honneur aux dames. un moment donn de son dveloppement, la petite fille saperoit quelle na pas de pnis. Elle va en vouloir sa mre de lavoir chtre. Elle va se dtourner delle et va se tourner vers le pre, porteur de ce pnis. Mais elle va craindre quen reprsailles, sa mre ne lattaque. Elle va donc, porter une partie de son amour sur la mre et une partie de sa haine sur son pre ; dautant plus que celui-ci ne lui accorde pas la satisfaction quelle souhaite : possder le pnis. Lenvie du pnis, cest--dire de le possder physiquement, va demeurer lorganisateur de la vie psychique de la petite fille. Possder le pnis, pendant le rapport sexuel, lavoir en dedans, mais aussi avoir des enfants, et faute denfants des substituts comme les poupes. Chez le petit garon, fort de son pnis, il va vouloir conqurir sa mre qui va sen dtourner pour aller vers le pre. La mre devient objet de haine. Le pre devient donc un rival quil faut dtruire. Mais le petit garon a peur que le pre le prive du pnis, le chtre, en reprsailles. Il va donc essayer de le sduire. Mais sous le poids de langoisse de castration, le petit garon va tourner ailleurs ses prtentions. Il sort de cette phase. On voit donc que lambivalence est simultane dans les deux sexes. On voit aussi une diffrence importante : langoisse de castration est ce qui permet la petite fille dentrer dans la phase dipienne tandis que, pour le garon, elle en est le mode de rsolution. Se voyant pris dans une impasse, lenfant va laisser tomber momentanment. Cest ce quon appelle la priode de latence. Lenfant renonce la satisfaction sexuelle. Le fantasme est alors refoul. La priode de latence se poursuit jusqu ladolescence. Ladolescence est donc comprendre comme un stade de la vie qui permet lindividu de trouver la seule issue possible limpossible dipien : renoncer non pas la satisfaction, comme dans la priode de latence, mais lobjet. Ce qui dans les faits se traduit par aller voir ailleurs.
Le fantasme se dfinit comme un scnario imaginaire o le sujet est prsent et qui figure, de faon plus ou moins dforme par les processus dfensifs, laccomplissement dun dsir et, en dernier ressort, dun dsir inconscient. Le fantasme se prsente sous diverses modalits : fantasmes conscients ou rves diurnes, fantasmes inconscients tels que lanalyse les dcouvre comme structures sous-jacentes un contenu manifeste, fantasme originaire. Le fantasme inconscient est au cur de la pathologie. Cest la ralisation de ce scnario, ou le risque de sa mise en acte, qui induit la dcompensation.
2.1.4.2.
Langoisse
Langoisse est un phnomne clinique prsent dans toutes les structures pathologiques. Cest un signal contre un danger imaginaire. Il est diffrencier de la peur, qui est li un objet rel, ou de lanxit qui a un caractre anticipatoire. Les angoisses sont articuls aux fantasmes et aux stades. Classiquement, on distingue : langoisse de morcellement dans la schizophrnie (stade oral), langoisse de perscution dans la paranoa (premier stade anal), langoisse de perte dobjet dans les tats limites (stade anaclitique), langoisse de castration dans la nvrose (stade dipien). Le sujet se dfend contre langoisse par les mcanismes de dfense.
2.1.4.3.
Les mcanismes de dfenses sont dfinis ainsi ; Diffrents types doprations dans lesquelles peut se spcifier la dfense. Les mcanismes prvalants sont diffrents selon le type daffection envisage, selon ltape gntique considre, selon le degr dlaboration du conflit dfensif. On saccorde dire que les mcanismes de dfense sont utiliss par le moi. (Laplanche et Pontalis, 1967) Il existe donc des mcanismes archaques : projection, introjection, clivage, dni, identification projective, forclusion, et des mcanismes labors dont les plus achevs sont le refoulement (dans la nvrose) et la sublimation. La sublimation est le processus qui conduit lever le but de la pulsion dans une tche socialement leve, comme lart, les tudes etc...
psychologiques gnrales quil construit. Le symptme y apparat comme un apprentissage, comme une modification du comportement dont la thorie du conditionnement oprant doit rendre compte. En parallle, les thrapies comportementales rendent compte des possibilits de dconditionnement et des effets de ces dconditionnements sur le symptme. Selon Swendsen et Blatier (1996) ce quon appelle trouble mental nest en fait pour lessentiel quun apprentissage mal adapt des comportements, informations et sentiments. Le modle instaur par Watson et dvelopp par ses lves est, somme toute, assez simple et assez pavlovien au dpart : un stimulus entrane une rponse. Mais l o le bhaviorisme se dmarque de la rflexologie, cest dans sa centration sur le conditionnement oprant ou instrumental (Skinner, 1953) puis dans le conditionnement social (ou vicariant) Selon Swendsen et Blatier les forces du conditionnement classique expliquent souvent pourquoi certaines situations, certains objets ou endroits neutres peuvent tre associs la dpression, lanxit, ou dautres sentiments ngatifs. Le conditionnement oprant, justifie pourquoi les patients vitent certaines situations ou certains objets (ou se comportent comme ils le font) et la raison pour laquelle les sentiments ngatifs sont renforcs. Nous aurons loccasion par la suite dillustrer ce modle partir de ltude de certains troubles.
2.6. Lethno-psychopathologie
Lethno-psychopathologie est une approche qui est la mode du moment. Toute rencontre clinique serait rinscrire dans le cadre communautaire dorigine du patient. Cette approche, nest cependant pas nouvelle. En effet, Kraepelin avait fait lui-mme un sjour en Asie afin de vrifier si sa classification avait une valeur universelle. Il est noter que ladoption par certains pays dAsie de sa classification (notamment au Japon) avait mis en vidence des troubles culturellement spcifiques. Deux courants fondamentaux composent lapproche ethnopsychopathologique. Le premier sintresse la spcificit des troubles ; le second leur universalit et luniversalit des troubles. Toutefois, il sagit l de courants descriptifs, qui rduisent la psychopathologie la psychiatrie clinique (mise en vidence de troubles spcifiques comme le latath, le koro ou lamok, universels comme la schizophrnie). La clinique actuelle a galement mis en vidence des troubles trans-culturels prsents dans les populations migrantes et dont les mcanismes ont donn lieu des thorisations inspires principalement de la psychanalyse.
lieu particulier est que certains patients sy rfugient tout au long de la journe (claustromanie), ou restant tendus sur leur lit (clinophilie).
1.7.2. La dpersonnalisation
Il sagit du sentiment quprouve le sujet de ne plus tre lui-mme. Cette sensation peut porter sur lintgrit somatique (dsincarnation), sur la conscience de la personnalit (dsanimation), soit sur le monde extrieur (dralisation). Les dpersonnalisations nont pas de spcificit tiologique : elles peuvent tre se produire chez des sujets normaux (elles sont alors transitoires), suite labsorption de certaines drogues (LSD), ou dans des tableaux nvrotiques. La dpersonnalisation schizophrne est un phnomne part.
1.10.
Ces troubles intressent la faon de percevoir, cest--dire, les modalits dintgration des diffrents sens et de la reprsentation psychique que le sujet sen fait. On distingue plusieurs troubles, tels que la dralisation (o en absence daltration de la perception sensorielle, lobjet est peru comme bizarre, trange ou insolite), les variations
quantitatives (un bruit faible apparat fort, les couleurs semblent plus vives) que lon peut observer dans des tats confusionnels, toxiques ou maniaques (acuit plus importante des perceptions), mais aussi dpressifs (dcoloration, fadeur) mais aussi les synesthsies (lorsquune perception sensorielle entre en correspondance avec dautres sens). Toutefois, le principal trouble des perceptions est les fausses perceptions savoir les illusions (on parle dillusion lorsquun objet rel nest pas correctement peru) et les hallucinations (perceptions sans objet). On distingue deux grands types dhallucinations : les hallucinations psychosensorielles dans lesquelles le sujet peroit la sensorialit (visuelle, auditive, olfactive, gustative, tactile, cnesthsique) dun objet qui nexiste pas et lui accorde une spatialit et prsente une conviction de la ralit de cet objet ; les hallucinations psychiques (dont lautomatisme mental de G. de Clrambault) qui sont des hallucinations verbales, des voix intrieures, dans lesquelles il ny a pas de sensorialit (ce sont des penses qui sont perues), pas de subjectivit (le sujet ne reconnat pas le contenu de ces penses imposes) et qui sont ressenties comme une intrusion dans la sphre la plus intime et la plus personnelle (la pense) du sujet. Les plus frquentes sont le syndrome dinfluence (des actes et des penses sont imposs au sujet qui vit sous linfluence dune autre personne) et lautomatisme mental qui comporte des phnomnes de ddoublement mcanique de la pense ( cho de la pense, de la lecture ou des actes, nonciation des gestes et intentions, commentaires des actes et des penses) ainsi que le triple automatisme moteur, idique et idoverbal (mouvements parasites, droulement incoercible de la pense, dplacements imposs, sensations parasites, etc).
1.11.
Troubles de la mmoire
La mmoire est une des fonctions importantes du psychisme. Elle permet de retenir, de conserver et dvoquer des informations (connaissances) et expriences relatives au pass (souvenirs). Son fonctionnement est sous-tendu par lactivit de systmes crbraux (formation rticule, systme limbique) mais aussi par des mcanismes psychologiques (refoulement). On distingue 3 grands troubles mnsiques
1.12.
de la pense.
Troubles de la pense
Deux catgories de troubles sont distinguer : les troubles du cours de la pense et les troubles du contenu
1.12.2.1.
La pense drelle
Si ltat normal, elle se rencontre dans le rve, la rverie ou la cration artistique, linfiltration de contenus fantasmatiques dans la pense trouve dans la pense dristique du schizophrne la seule voie possible dorganisation de la pense, tant les donnes subjectives organisent la ralit objective (objectivable par tous).
1.12.2.2.
Ce sont des ides qui viennent parasiter la pense de par leur intensit. Elles envahissent tout le champ intellectuel et capte tout le champ attentionnel (momoidisme). Contrairement aux obsessions, elles ne sont pas vcues comme intrusives ou non-conformes au Moi.
1.12.2.3.
Les obsessions
Elles sont dfinies comme lintrusion dans la pense dun sentiment ou dune ide en dsaccord avec le Moi conscient et ce malgr les efforts que fait le sujet pour sen dbarrasser. Elles prsentent un caractre assigeant (obsidere) et se droulent dans un contexte anxieux (lutte anxieuse contre lobsession). On en distingue plusieurs formes dont les obsessions idatives (intoxication par une ide, une suite dides, de mots ou de chiffres thmatiques gnralement morale, religieuse ou mtaphysique), les obsessions phobiques (crainte obsdante lie une situation reconnue comme absurde que le sujet ne peut chasser de son esprit), les phobies dimpulsion ou obsessions impulsives (qui sont la crainte obsdante pour le sujet de commettre un acte absurde, scandaleux ou dlictueux, ou dangereux).
1.12.2.4.
Les phobies
La phobie se dfinit comme la crainte dclenche par des situations ou des objets nayant pas eux-mmes de caractre objectivement dangereux. Langoisse disparat en labsence de lobjet ou de la situation. On distingue les phobies en fonction de situations o elles se produisent (endroits clos dans la claustrophobie, grands espaces ou rues dans lagoraphobie, moyens de transport) ou des objets qui la dclenchent (phobies de animaux, zoophobies, des instruments tranchant, etc.)
1.12.2.5.
et une thmatique.
Les ides dlirantes sont caractristiques de lalination mentale. Un dlire se caractrise par un mcanisme Le mcanisme peut-tre interprtatif (distorsion du jugement), hallucinatoire (altration des perceptions), imaginatif (fabulation) ou intuitif (lide dlirante simpose au sujet). Le mcanisme organise le dlire. Les principales thmatiques sont les suivants : ides de perscution (le sujet se croit perscut ou se plaint de prjudices moraux, physiques ou matriels visant son intgrit, son honneur, ses biens, etc.), ides de grandeur, ides dinfluence (le sujet se croit soumis des forces extrieures), ides mystiques ou religieuses (particulirement frquentes et qui sapparentent parfois aux ides dinfluence), ides de jalousie, rotomanie (conviction dlirante dtre aim), ides dindignit (dprciation, dvalorisation), ides de ngation (ngation dorganes, de membres, de fonctions somatiques ou dobjets extrieurs, ou dvnements du passs).
1.13.
Troubles du jugement
Le jugement est lactivit psychologique qui permet de reconnatre les rapports entre les diffrentes croyances (logique, raisonnement, autocritique, etc.) Les troubles du jugement les plus frquents sont la facilitation du jugement (dans les tats maniaques notamment) souvent lie lhypervigilance, les carences du jugement qui peuvent tre passagres ou dfinitives, rversibles ou dfinitives, les distorsions du jugement que lon rencontre trs souvent chez les sujets dlirants avec notamment le rationalisme morbide (rationalisation systmatique, froide et pseudo-logique type du schizophrne qui rend le raisonnement hermtique et flou), la fausset du jugement (qui chez le paranoaque va conduire un raisonnement logique partir dun postulat faux), linterprtation (un jugement faux port sur une perception exacte).
1.14.
Organisation du diagnostic
Le diagnostic sinscrit dans une logique diffrentielle dans laquelle il ne sagit pas uniquement daffirmer pour quelles raisons un diagnostic est port. Il faut galement argumenter pourquoi telles o telles autres entits ont t cartes. En effet, nous venons de voir dans ce survol smiologique que certains signes sont prsents dans plusieurs tableaux cliniques et peuvent donc voquer tel ou tel diagnostic.
1.15.
Rsum
Le diagnostic smiologique se dfinit partir des signes qui sont recueillis au travers des motifs de consultations, des antcdents (personnels et familiaux), de lanamnse , de lhistoire de la maladie, de lexamen du comportement, de la pense, de laffectivit, des traits de personnalit, des lments mdicaux et de lvolution des troubles. Ces signes sont recueillis grce lobservation au recueil de renseignements dautres personnes ou dautres sources, dexamens psychomtriques et dentretiens.
2. Reprages psychopathologiques
Si les reprages smiologiques sont fonds sur les signes visibles, objectivables par lextrieur, les reprages psychopathologiques impliquent que lattention soit porte sur les mcanismes sous-jacents, sur le vcu intrieur du patient mais galement sur la perception du clinicien de la relation qui stablit entre le patient et lui. Ce reprage est dpendant des conceptions thoriques qui sous-tendent lactivit du psychopathologue quant la comprhension quil peut avoir (et se faire) de ltiologie des troubles et du fonctionnement psychopathologique du sujet quil rencontre. Jattire votre attention sur le fait que ces conceptions sont incompatibles et que leurs tenants les plus radicaux sont tous (quels que soient leurs appartenances) persuads de dtenir la vrit psychopathologique.
2.3.2.1.
Annulation rtroactive
luvre dans la vie quotidienne aussi bien que dans la pathologie (nvrose obsessionnelle), ce mcanisme est dfini comme le processus par lequel le sujet sefforce de faire en sorte que des penses, des paroles, des gestes, des actes passs ne soient pas advenus ; il utilise pour cela une pense ou un comportement ayant une signification oppose. (Laplanche et Pontalis, 1967). Ce mcanisme se rencontre en association avec le phnomne de pense magique.
2.3.2.2.
Clivage du moi
Le clivage du moi est le processus qui permet au sujet de maintenir au sein du moi de deux attitudes psychiques lgard de la ralit extrieure en tant quelle vient contrarier une exigence pulsionnelle : lune tient compte de la ralit et lautre la dnie et met sa place une production du dsir. (Laplanche et Pontalis, 1967) Freud a mis en vidence le rle du dni dans la perversion (ftichisme) ainsi que son influence dans la psychose, o ce mcanisme rend compte de langoisse de morcellement.
Le clivage du Moi est souvent accompagn dun dni (total ou partiel) de la ralit) et saccompagne dun clivage de lobjet.
2.3.2.3.
Dngation
La dngation est le procd par lequel le sujet, tout en formulant un de ses dsirs, penses, sentiments jusque-l refoul, continue sen dfendre en niant quil lui appartienne (Laplanche et Pontalis, 1967) La dngation est surtout luvre dans les structures nvrotiques ; elle sous-tend alors gnralement les tournures ngatives du discours.
2.3.2.4.
Dni
Le dni consiste en un refus par le sujet de reconnatre la ralit dune perception traumatisante, essentiellement labsence de pnis chez la femme (Laplanche et Pontalis, 1967) Ce mcanisme est luvre dans la psychose, dans la perversion, mais aussi dans certaines situations de la vie quotidienne.
2.3.2.5.
Forclusion-Rejet
Forclusion et rejet sont deux traductions franaise du terme introduit par Freud pour dcrire le mcanisme de dfense luvre dans le dclenchement des pathologies psychotiques. La verwerfung consiste au rejet au-dehors du Moi (donc dans la ralit extrieure) dune perception trop traumatisante et de la considre comme si elle ntait jamais parvenue jusquau Moi (Pedinielli et Gimenez, 2003) Maintenue par le rejet hors du Moi, cette perception nappartient pas au registre des inscriptions moques. Le sujet ne peut donc pas se la reprsenter, ni mme la symboliser. Les productions psychotiques (dlire et hallucination) sont donc des tentatives pour symboliser ce contenu perceptif qui ne lest pas. Le terme forclusion, quant lui, est la traduction que prconise Jacques Lacan, pour lequel la forclusion du Nom-du-Pre, est le mcanisme organisateur de la structure psychotique.
2.3.2.6.
Formation ractionnelle
La formation ractionnelle dsigne une attitude ou habitus psychologique de sens oppos un dsir refoul, et constitu en raction contre celui-ci (pudeur sopposant des tendances exhibitionnistes par exemple) (Laplanche et Pontalis, 1967). Ce mcanisme est luvre dans la nvrose obsessionnelle et dessine en grande partir le caractre obsessionnel et plus particulirement lobsquiosit dont ces patients peuvent faire preuve.
2.3.2.7.
Idalisation
Lidalisation est le processus psychologique par lequel les qualits et la valeur de lobjet sont portes la perfection. Lidentification lobjet idalit contribue la formation et lenrichissement des instances dites idales de la personne (moi idal, idal du moi) (Laplanche et Pontalis, 1967).
Ce mcanisme, luvre dans la vie quotidienne, est sous-tendu sur le plan conomique par un surinvestissement de lobjet. Dans certains pathologiques narcissiques, lidalisation de lobjet est le rsultat de la projection massive dune image de soi mgalomaniaque et toute puissante. Dans la mlancolie, lidalisation de lobjet perdu est une des entraves au bon droulement du travail de deuil.
2.3.2.8.
Identification
Lidentification est le processus psychologique par lequel un sujet assimile un aspect, une proprit, un attribut de lautre et se transforme, totalement ou partiellement, sur le modle de celui-ci. La personnalit se constitue et se diffrencie par une srie didentification. (Laplanche et Pontalis, 1967) Si lidentification est un mcanisme luvre dans la vie quotidienne, notamment dans la constitution du Moi, certaines formes sont frquentes dans la pathologie. Ainsi, dans la mlancolie, un certain nombre de symptmes sont expliques par une identification la personne morte ; de mme certains aspects des troubles hystriques sont sous-tendus par une identification partielle au dsir tourn vers lobjet damour inconscient.
2.3.2.9.
Projection
La projection est le processus par lequel le sujet expulse de soi et localise dans lautre, personne ou chose, des qualits, des sentiments, des dsirs, voire des objets quil mconnat ou refuse en lui. (Laplanche et Pontalis, 1967). luvre dans la vie quotidienne, ce mcanisme de dfense est particulirement reprable dans les dlires paranoaques. Il explique en grande partie langoisse de perscution.
2.3.2.10.
Refoulement
Le refoulement est le mcanisme fondateur des nvroses. Il sagit de lopration par laquelle le sujet cherche repousser ou maintenir dans linconscient des reprsentations (penses, images, souvenirs) lis une pulsion. Le refoulement se produit dans les cas o la satisfaction dune pulsion- susceptible de procurer par ellemme du plaisir- risquerait de provoquer du dplaisir lgard dautres exigences. (Laplanche et Pontalis) Dans la clinique, les refoulements se traduisent par les phnomnes doublis ; toutefois, on observe plus souvent des retours de refoul (lapsus, actes manqus, symptmes, rves, etc)
dans des phnomnes comme la peur dchouer ou de russir qui sont trs loigns du point de vue manifeste des thmatiques infantiles de castration. Schmatiquement, on peut dire que langoisse de castration, propre la nvrose est une angoisse du registre de lavoir et de lidentit sexuelle ( en avoir ou pas est la question centrale du nvros) alors que les angoisses prgnitales sont des expressions du ct de lidentit et de ltre.
2.4. Rsum
Le reprage psychopathologique dpend principalement des conceptions thoriques du psychopathologues quant ltiologie des troubles et aux mcanismes psychologiques qui les sous-tendent. Classiquement, il implique ltude de la structure ou de lorganisation psychique qui sous-tend le trouble et se dfinit partir du discours du sujet et de lanalyse de la relation entre le sujet et le clinicien. Ces lments sont recueillis par lentretien, les techniques projectives et lanalyse de toutes productions du sujet lorsque cela est possible.
Deuxime Partie : Introduction aux grandes entits morbides Chapitre 1 Les troubles de lhumeur
Lhumeur dsigne la tonalit motionnelle qui accompagne lexprience humaine. Elle est normalement sujette des variations, en qualit et en intensit, qui dpendent largement du contexte. La pathologie montre des figements dans ces variations et ces adaptations dont la plus frquente est ce que lon appelle les tats dpressifs.
1.1.2. Linhibition
Linhibition se traduit par la perte dlan vital et une fatigue intense.
1.1.2.1.
Sur le plan moteur, la dmarche et les gestes sont lents, le tronc est moins mobile, on note une tendance lhypomimie. Sur le plan du discours, la tonalit du discours est monotone, le dbit verbal est lent, le contenu parfois pauvre recouvre les lments de plaintes dtaills prcdemment. Les rponses sont diffres, entrecoupes de pauses (soupirs douloureux) elle sont laconiques. Ce ralentissement sobserve lors de la passation dchelles et correspond au sentiment dprouve le dpressif de souffrir dune perte de ses capacits intellectuelles. La pense est freine, appauvrie. On note galement des troubles de la concentration et de la mmoire dont les formes extrmes sont la stagnation sur une ide unique (monoidisme) ou labsence totale de tout contenu de pense (anidisme).
1.1.2.2.
La fatigue dpressive
Ce symptme va de la sensation de se fatiguer plus vite qu lhabitude un puisement complet prouv ds le rveil. Selon Guelfi ce motif est frquent chez plus de 80% des dprims et constituerait dailleurs le principal motif de consultation. Lasthnie dpressive se distingue de la fatigue normale par le fait quelle est associe une inertie, quelle est dcrite en termes de baisse de rgime, de manque de tonus , et dautant dautres descriptions qui voquent linhibition.
Elle est gnralement reli un sentiment pnible dattente dun danger que le sujet a du mal prciser mais quil peut parfois traduire sur le plan moteur par des tensions musculaires et parfois par des comportement explosifs brutaux (raptus anxieux). Lanxit vient gnralement accrotre la douleur morale chez le dprim.
1.1.3.2.
Des signes prcurseurs de ltat dpressif apparaissent sur le plan du caractre. Selon Guelfi, le sujet devient irritable, hostile, impulsif, violent, intolrant vis--vis de lentourage puis devient authentiquement dprim. Parfois, les troubles du caractre sont la consquence du syndrome dpressif et sont alors lis la culpabilit du patient.
1.1.3.3.
Ces troubles sont une constante des tats dpressifs et sont universels. La dpression saccompagne de troubles digestifs (anorexie, constipation, amaigrissement), des troubles du sommeil (insomnie dendormissement avec mentisme et rumination, rveil nocturne, insomnie matutinale) et de troubles cardio-vasculaires (ralentissement du pouls). Les autres troubles sont sexuels notamment une diminution de la libido qui est comprendre dans le tableau de perte dlan vital, mais peuvent galement tre neuromusculaires (crampes, tremblements, douleurs diverses).
1.2.6. volution
Toutes les modalits dvolution sont possibles qui vont de laccs dpressif bref, rsolution spontane et dont le mcanisme est gnralement ractionnel, jusquaux dpressions chroniques (Kraepelin, 1921) pour lesquelles larsenal chimiothrapique savre parfois insuffisant.
Lorsquil sinstalle demble, laccs maniaque est souvent progressif : le sujet se sent euphorique, prouve une grande facilit penser, faire certaines choses, il a un besoin imprieux de parler en public. Lagitation grandit et les nuits sont courtes de plus en plus. Sur le plan comportemental, les activits sont dcousues (hyperactivit) et lon note souvent des dpenses inconsidres, un comportement de plus en plus extravagant, des dmarches intempestives.
2.4. volution
Lvolution se fait vers une rmission dans les 6 mois en moyenne qui suivent le dbut ; si certains accs sont courts (une deux semaines) dautres peuvent durer plusieurs annes (surtout aprs 50 ans). En rgle gnrale, une phase dpressive succde la forme maniaque.
1.1.
4.
Diagnostic diffrentiel
Le DSM IV propose un diagnostic diffrentiel des troubles de lhumeur, dont voici les principales tapes : Humeur dprime, leve, expansive ou irritable Due aux effets physiologiques directs dune affection mdicale gnrale Due aux effets physiologiques directs dune substance Dterminer le type des pisodes thymiques prsents et passs Humeur leve expansive ou irritable persistant au moins une semaine, dficience marque ou hospitalisation Humeur leve expansive ou irritable persistant au moins 4 jours, modifications observables par dautres mais moins marqu quau cours dun pisode maniaque Au moins 2 semaines dhumeur dprime ou de perte dintrt plus des symptmes associs Les critres dun pisode maniaque et dun pisode dpressif majeur sont runis presque tous les jours A dj eu un pisode maniaque ou mixte Troubles de lhumeur dus une affection mdicale gnrale Trouble de lhumeur induit par une substance pisode maniaque pisode hypomaniaque pisode dpressif majeur pisode mixte
Prsences de symptmes psychotiques Prsence de symptmes psychotiques au cours dun trouble schizo-affectif Absence de symptmes psychotiques
A eu un pisode hypomaniaque et au moins un pisode dpressif majeur A eu plus de 2 ans de symptmes hypomaniaques et priodes dhumeur dprime Symptmes maniaques et hypomaniaques qui ne rpondent pas aux critres dun trouble bipolaire spcifique A dj eu un pisode dpressif majeur
Trouble dpressif NS
Humeur dprime plus dun jour sur 2 pendant au moins 2 ans avec les symptmes associs Humeur dprime qui ne remplit les critres daucun des troubles de lhumeur mentionns et qui se dveloppe en rponse un facteur de stress Symptmes dpressifs qui ne rpondent pas aux critres dun trouble de lhumeur spcifique
5. Approches thoriques
5.1. Aspects pidmiologiques
Selon plusieurs sources pidmiologiques diffrentes mais convergentes, il apparat quenviron 20 % de la population gnrale peut prsenter un moment donn de sa vie un pisode de trouble de lhumeur (principalement dpressif). Lvolution de cet pisode est gnralement favorable et la rmission spontane. Il est galement noter que la plupart des personnes qui traversent un pisode thymique ne le reprent pas en tant que tel et attribuent les symptmes qui les touchent du surmenage, de la fatigue transitoire, une baisse de rgime . Si le principal risque majeur li un tat thymique est le risque suicidaire, il est noter que les troubles de lhumeur sont observables en association avec dautres troubles cliniques dans des tableaux cliniques relativement complexes, dont on ne sait pas vraiment sur le plan pidmiologique sils sont primaires ou secondaires au trouble de lhumeur.
Toutefois, la question de la cause de ces drglements nest pas lucide, dautant quelle apparat plus endogne que soumise des variations environnementales. Toutefois, leffet des molcules sur lintensit des troubles de lhumeur est souvent spectaculaire.
Il apparat galement que le modle du deuil pathologique est applicable dautres situations (perte de personnes aimes, didaux, de travail, etc.) dont la mort dun proche serait le paradigme. Ainsi, toute perte dobjet important pour lunivers affectif du sujet inscrirait ce dernier dans un travail de deuil, de perte, de sparation. On peut galement noter quil existe un objet originaire dont le sujet est spar. Le sein maternel serait ainsi le prototype des objets spars-perdus qui vont marquer le dveloppement de chaque individu et vont le constituer dans une srie didentifications imaginaires. Il est galement noter que lusage extensif et galvaud de la notion de travail de deuil ou de faire son deuil dans le vocabulaire tend lui faire perdre de son oprationnalit.
faisant par identifications successives diffrents objets, il peut tre rduit une alternance entre position schizoparanode et position dpressive. La position dpressive est llment essentiel du dveloppement. En effet, si elle ne peut pas tre aborde, le sujet se maintient en position schizo-paranode et cours le risque de dvelopper les pathologies mentales propres cette position (psychoses, nvroses obsessionnelle, etc) ; sil ne parvient pas la dpasser le tableau clinique soriente vers des troubles dpressifs psychotiques (mlancolie, manie). La haine et lenvie tant pour Klein les lments pulsionnels thanatiques les plus importants, le fait de pouvoir supporter ses propres attaques sadiques contre lobjet damour, sans tre parasit par une trop forte culpabilit, est llment le plus fondamental sur le plan du dveloppement des relations dobjet et du passage de la position schizo-paranode la position dpressive. La disparition dune personne aime vient alors faire cho ces fantasmes archaques dattaques contre lobjet damour. La culpabilit que le dprim va ressentir est donc la rsurgence dune angoisse que la haine ne dtruise les objets damour. Les dfenses maniaques sont galement comprendre comme une raction cette agressivit dans la mesure o la toute puissance de la pense que cette phase sollicite permet volont de recrer et de retrouver lobjet dtruit par les attaques haineuses, sur le modle des expriences originelles.
5.5. Aspects comportementaux et cognitifs 5.5.1. Les thories fondes sur le renforcement
Certains chercheurs ont pu montrer partir dexprimentations animales que le dsespoir pouvait tre considr comme une rponse apprise. En outre, le fait de rpter des expriences douloureuses chez lanimal peut se traduire par une baisse trs nette des motivations et des capacits dapprentissages. La dtresse est conditionne par des pertes mais galement par le renforcement, direct et indirect, du contexte dans lequel ces pertes se sont droules. Lanxit jouant ici un rle prpondrant dans la modlisation, cest son dconditionnement que la dsensibilisation dans le traitement de la dpression ractionnelle doit aboutir (Wolpe, 1971, Lazarus, 1974, Agathon, 1979). Ainsi, chez lhomme le fait dtre confront des situations insolubles, difficiles jouerait le rle dun renforcement dans la perte de volont et favorise limpuissance apprise. Toute situation o le sujet a le sentiment de perdre le contrle de sa vie est donc facteur de perte despoir dont le comportement dpressif constitue un amnagement. Lentourage, par ses attitudes et contre- attitudes lgard du dpressif, joue galement un rle dans la chronicisation de ltat dpressif. Il est donc ncessaire de pouvoir distinguer les facteurs dclenchant de la dpression des facteurs qui la maintiennent. En ce qui concerne les troubles maniaques, il serait comprendre comme des ractions comportementales visant contre balancer leffet de limpuissance apprise, en se fondant sur des renforcements de toute puissance comportementale. Sur le plan cognitif, certains auteurs comme Abramson (1978, 1989) tudi les rpercussions de limpuissance apprise sur les schmas de croyance et les systmes dattribution que le sujet mettrait en place pour expliciter son tat. Le sujet dpressif accorde une importance accrue la perception dvnements de vie ngatifs
attribus des facteurs internes stables, globaux et minimiserait la perception dvnements de vie positifs. Ltat dpressif apparat ici comme le rsultat dun traitement dsorganis de situations potentiellement dpressognes.
6. Rsum
Les troubles de lhumeur peuvent tre marqu soit par une extension de lhumeur (manie, tat maniaque), soit par une baisse (dpression, mlancolie) soit dans des tats mixtes (psychoses maniaco-dpressives). Si la tonalit est reprable en entretien, lintensit du trouble peut se mesurer grce de nombreuses chelles. Plusieurs formes de troubles de lhumeur existent selon que domine le versant dpressif (avec tristesse, perte dlan vital, ralentissement ido-moteur) ou le versant maniaque (exaltation, agitation psychomotrice avec fuite des ides). Sur le plan des mcanismes, le rle de facteurs dclenchant de lpisode thymique est une question sur laquelle se rejoignent les nombreux courants qui sintressent ces troubles. En effet, ils peuvent tre observs en dehors de tout vnement de vie ngatifs (deuil, situation pnible) qui gnralement servent au patient dattribution
externe sa dpression. Une autre constante est lattribution interne de la dpression en termes dincapacit plus ou moins prononce de faire face la vie. Plusieurs concepts sont retenir : Biologie : dficit en srotonine Psychanalyse : travail de deuil, dfense maniaque Comportementalisme : impuissance apprise Cognitivisme : triade cognitive ngative Humanisme : dpression ractionnelle, vnement de vie.
des capacits magiques. linverse, il peut y avoir des expriences catastrophiques et angoissantes dagression et de perscution. Sur le plan du rapport au dlire, il est noter que la BDA inscrit le patient dans un rapport particulier la production dlirante ; le caractre immdiat, simposant de faon brutale avec une adhsion totale dans linstant qui peut cependant fluctuer divers moments du dlire. La conscience de soi et la vigilance ne sont pas perturbes bien qutant modifies par lexprience dlirante. La perception de soi-mme est envahie par une sensation intense de bizarrerie, dans laquelle le sujet nprouve plus rien de familier par rapport son corps. Ceci est marqu par une profonde dpersonnalisation. Sur le plan de lhumeur, la participation thymique est au premier plan avec tantt une dpresivit intense, catastrophique et angoissante, tantt une lation euphorique et triomphante. Le comportement observable est en accord avec ces fluctuations de lhumeur et du dlire. Le dlire est immdiatement agi au moment o il est vcu : ce qui explique les comportements bizarres et les actes mdico-lgaux trs frquents dans les pisodes de BDA.
2. La schizophrnie
2.1. Smiologie
La schizophrnie prsente trois syndromes essentiels : la dissociation, le dlire paranode et lautisme. La dissociation est llment pathognomonique de la schizophrnie.
2.1.1. Dissociation
La dissociation est dfinie comme la perte de lunit dun individu dans le domaine de la pense, de laffectivit, de la communication ou du comportement. Elle se repre partir dlments tels que les bizarreries (paradoxes, illogismes, rires immotivs, manirisme), contradictoire). Dans la sphre de la pense la dissociation (discordance) peut se manifester par des troubles du cours de la penses (barrages, strotypie, coq--lne), par des troubles du langage, des troubles du systme logique. Sur le plan affectif, la discordance se traduit par lindiffrence, lmoussement affectif, le dtachement et la froideur affective. Il lhermtisme du discours ou du comportement, le dtachement de la ralit (retrait, rverie sans communication avec lautre), lambivalence (affirmation simultane
ny a pas de congruence entre la situation et les affects. Sur le plan de la sphre corporelle, la discordance sexprime par des mouvements automatiques parasites, un manirisme important, des expressions mimiques ou gestuelles dformant lexpression normale (hypermimies, parakinsies), des strotypies, des phnomnes dcho. Notons aussi lapragmatisme (absence dactivit motrice) et les crises clastiques.
2.1.3. Lautisme
Le terme autisme dcrit une perte de contact avec la ralit (apragmatisme, dsintrt, indiffrence, pas de communication) et la prdominance de la vie intrieure sur la ralit (prdominance de la rverie, absence dintrt pour la ralit environnante).
2.2.2. Hbphrnie
Le tableau est ici domin par le syndrome dissociatif. Les troubles de la pense orientent vers un tat dficitaire. Cette forme dbute ladolescence, et volue de faon lente, se traduisant par une baisse progressive du rendement scolaire ou professionnel. Puis viennent des troubles de laffectivit, un repli social, une perte dintrt qui tend se gnraliser.
2.2.3. Catatonie
La dissociation se repre ici surtout dans la sphre motrice avec une inertie, des strotypies. La stupeur catatonique est un tat dimmobilit totale et de mutisme prolong. Le sujet est comme statufi.
Dans la forme imaginative, le dlire est une fabulation progressive qui senrichit des apports de la ralit extrieure comme les lectures, les conversations, lactualit ou lhistoire. Les thmes sont gnralement des ides de puissance, de richesse ou de filiation. Le dlire de filiation est la forme la plus caractristique : le sujet sinvente un arbre gnalogique, contourne les invraisemblances, les improbabilits logiques avec assez daisance. Le dlire prend ici une dimension romanesque et grandiloquente qui pourrait voquer la mythomanie hystrique. La forme fantastique prsente des mcanismes hallucinatoires et imaginatifs intriqus. Les hallucinations sont riches et sont exprimes sur le fond dune richesse imaginaires qui ne fait pas cas de la ralit et de la vraisemblance. Les thmes voquent les contes de fes, la science-fiction, la mythologie.
3.3.1. Cliniques
Selon Pedinielli et Gimenez (2002), les dlires paranoaques regroupent des entits morbides qui ont en commun la prsence dun dlire organis en systme et se traduiraient par une vritable pathologie de la croyance et du jugement. Ces dlires sont caractriss par leurs clarts et leurs cohrences.
Cest lexaltation du patient qui caractrise le plus ces dlires. Une ide dlirante principale organise lensemble du tableau et prend la forme dun postulat fondamental. Le dlire se dveloppe en secteur et non pas en rseau, ce qui explique que seul le lien du sujet une partie de la ralit est affect par le trouble. Le patient ne dvoile pas facilement son systme dlirant et reste adapt. Les passages lacte lis avec la thmatique du dlire sont souvent craindre. Plusieurs formes sont distinguer : les dlires revendicatifs ( qurulents processifs qui demandent rparation la Justice pour des problmes imaginaires, inventeurs mconnus qui se sont vu spoli leur dcouverte, idalits passionns , hypochondriaques revendicateurs qui rendent leurs mdecins responsables de leurs maladie), les dlires de jalousie (dans lesquels les sujets ont la certitude dtre tromp), lrotomanie (dfinie par son inventeur G. de Clrambault, comme lillusion dlirante dtre aim).
3.3.2.2.
Ce dlire, isol par Kretschmer, se dveloppe sur une personnalit sensitive, caractrise par la mfiance, la susceptibilit, lintrospection permanente, le retrait social, une sensibilit particulire aux rapports interpersonnels , la rpression des affects. Cette paranoa sensitive est le mode de dcompensation de ces traits de personnalit. Elle se dclenche gnralement la suite dun sentiment dhumiliation ou suite des checs ; il prsente frquemment des thmatiques hypochondriaques, perscutoires.
3.3.2.3.
Isols par Srieux et Capgras en 1909, ces dlires sont sous-tendus par une interprtation dlirante, un raisonnement faux ayant pour point de dpart une sensation relle . Tout va prendre une signification personnelle. Lextension se fait en rseau. On en distingue deux formes : lune lorsque les interprtations portent sur la ralit extrieure, lautre lorsquelles portent sur les phnomnes corporels. Ce dlire peut ventuellement tre partag par lentourage. On parle alors avec Lasgue de folie deux .
3.3.2.4.
Autres formes
Les autres formes de dlires paranoaques isols sont la paranoa dinvolution et la paranoa dautopunition. Dans la paranoa dinvolution de Kleist (1913), il sagit dun trouble dlirant interprtatif et intuitif, avec hallucinations qui survient chez des sujets gs (dbut tardifs) sans antcdents psychiatriques. Les thmatiques portent sur des ides de prjudices, de perscution, de jalousie et concernent gnralement lentourage proche (dlire de voisinage). La paranoa dautopunition, isole par Lacan, apparat sur une personnalit proche de la personnalit sensitive. Le dbut est brutal marqu par des interprtations, des sentiments de dpersonnalisation, des troubles mnsiques, avec des thmatiques de perscution, de jalousie et de grandeur. Ce trouble est surtout marqu par des conduites agressives qui peuvent apparatre. Lvolution est gnralement favorable du fait dune frquente gurison spontane.
3.3.2.5.
Classiquement, les auteurs faisaient un lien entre une personnalit paranoaque pr-morbide et les dlires paranoaques. Cette position systmatique a t abandonne. Mais trois formes de personnalits paranoaques ont t dcrites : les personnalit paranoaques de combat (opinitre, fanatique, agressif, gocentrique), les personnalit paranoaques de souhait (sentiment de supriorit, dfenseur des grandes causes), les personnalits sensitives. Les classifications actuelles ont conserv la notion de trouble de la personnalit paranoaque pour dsigner la plupart de ces traits.
4. Diagnostic diffrentiel
La classification DSM IV des troubles psychotiques est rsume dans le tableau suivant : Ide dlirante, hallucinations, discours ou comportement dsorganis Dus aux effets psychologiques directs dune affection mdicale gnrale Dus aux effets directeur dune substance Symptmes dune phase active de la schizophrnie persistant au moins un mois
Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale Trouble psychotique induit par une substance Pas dpisode dpressif ou Schizophrnie maniaque ou dont la dure a t plus courte que celle des priodes activits et rsiduelles Pas dpisode dpressif ou Trouble maniaque les 6 derniers schizophrniforme mois Agoraphobie sans antcdent de trouble de panique Au moins 2 semaines Trouble schizo-affectif dide dlirante ou dhallucination en labsence de trouble thymique Au mois 2 semaines Trouble de lhumeur ave dide dlirantes ou caractristiques dhallucination en psychotiques prsence de troubles thymique de premier plan Sans pisode thymique ni Trouble dlirant altration du fonctionnement
Sans pisode thymique mais avec altration du fonctionnement Les ides dlirantes ne surviennent que durant les pisodes thymiques Trouble psychotique bref
1. 5. Approches thoriques
5.1. Conceptions neuropsychologiques
Les conceptions neuropsychologiques se sont surtout intress la schizophrnie et mettent en avant un dysfonctionnement du systme dopaminergique.
Cette scne est aussitt oubli et entrane une rgression vers lhystrie. Dans la psychose, elle aurait dni la ralit de la mort de sa sur. On retrouve galement les deux temps dans la psychose : le premier o le moi se coupe de la ralit ; le second o il rpare les dgts en reconstituant aux frais du a la relation la ralit. Le second temps comporte toujours un caractre de rparation. Le second temps de la psychose vise compenser la perte de la ralit, mais au prix dune restriction du a ; elle cre une nouvelle ralit laquelle on ne se heurte pas. La refonte de la ralit se fait avec les sdiments psychiques des prcdentes relations la ralit, partir des traces mnsiques. Mais ce monde interne tait continuellement enrichie par les perceptions nouvelles ; la psychose a galement pour tche de crer de telles perceptions par le biais des hallucinations. Langoisse dont sont chargs ces phnomnes signe quils sont en bute des forces opposes. Dans la nvrose, langoisse correspond une perce de la pulsion refoule ; dans la nvrose, le fragment de ralit repouss revient forcer louverture la vie psychique. Selon Freud : la nvrose serait le rsultat dun conflit entre le moi et son a, la psychose, elle, lissue analogue dun trouble quivalent dans les relations entre le moi et le monde extrieur. Les nvroses de transfert viennent de ce que le moi refuse une motion pulsionnelle puissante dans le a, le moi se protge delle par le mcanisme du refoulement ; le refoul se rvolte contre ce destin et se fait reprsenter par un substitut qui simpose au moi sous forme dun compromis, le symptme. Le moi endommag par cet intrus, combat le symptme de la mme faon quil traitait la motion pulsionnelle. Le moi suit lorsquil refuse la motion les commandements du surmoi qui est aux ordres du monde extrieur. Le moi se range du ct du surmoi et du monde extrieur. Les influences du monde extrieur sur le moi sont de deux ordres : les perceptions actuelles et le capital mnsique des perceptions antrieures, monde intrieur qui forme une grande partie du moi.
Dans les psychoses cest le rapport la ralit qui est troubl. Non seulement le moi refuse les perceptions nouvelles, mais le rapport au capital mnsique est du mme ordre, il perd sa signification. Le moi se cre un nouveau monde extrieur et intrieur la fois ; il est bti suivant les dsirs du a parce que la ralit sest refuse au dsir dune faon intolrable. Dans la mlancolie et dautres nvroses narcissiques, il y aurait un conflit entre le moi et le surmoi Dans les deux cas, on trouve comme processus dclenchant une frustration qui vient toujours du dehors. Cest la fonction du moi qui est mise en chec. Il serait possible au moi de se dformer lui-mme afin dviter la rupture jusqu se morceler. Freud termine en se demandant quel est le processus analogue au refoulement par lequel le moi se dtache du monde extrieur. Cest la forclusion.
Cela sexplique par le fait que, dans la schizophrnie, les investissements dobjets ont t abandonns mais les reprsentations-mots sont toujours maintenus. On peut donc distinguer la reprsentation dobjet consciente en une reprsentation de mot et une reprsentation de chose. La reprsentation inconsciente est forme par la seule reprsentation de chose. Le systme Pcs apparat quand cette reprsentation de chose est surinvestie du fait quelle est relie la reprsentation de mot. Ces surinvestissements sont lorigine du fonctionnement de cet espace psychique plus lev et rendent possible le remplacement du processus primaire par le processus secondaire. Dans les nvroses de transfert, le refoulement refuse la reprsentation carte : cest la traduction des mots qui doivent rester lis aux choses. La reprsentation qui nest pas exprime en mots ou lacte psychique non investit demeurent alors en arrire, refouls dans lIcs. Pour la schizophrnie, le refoulement dcrit est-il encore en lien avec le refoulement nvrotique ?
Une fois atteint le stade htrosexuel, les fantasmes homosexuels ne sont pas supprims ; ils sont simplement dtourns de leur objectif sexuel et employs dautres usages. Elle se combinent avec les pulsions du moi afin de constituer, par tayage, les pulsions sociales. Cela rend compte de lamiti, de la camaraderie, de lamour de lhumanit en gnral. Freud revient sur les Trois essais pour rappeler la possibilit des fixations et donc la prdisposition telle ou telle pathologie. Lorsque la sublimation des composantes homosexuelles ne suffit plus contenir lhomosexualit, le sujet dcompense. Tout ce qui peut produire un courant rtrograde de la libido peut produire un tel rsultat : que dune part, un renforcement collatral de la libido homosexuelle se produise du fait quon est du par la femme, ou bien que la libido homosexuelle ne soit pas endigu par un chec dans les relations sociales, tout cela peut provoquer des frustrations, et que dautre part une intensification gnrale de la libido vienne se produire, ldifice scroule. Freud considre que le noyau homosexuel est au cur de la paranoa : jaime un homme est le fantasme au cur du dlire. La proposition je laime " est contredite par : a) le dlire de perscution : je ne laime pas je le hais Par projection cela devient Il me hait b) lrotomanie : ce nest pas lui que jaime, cest elle que jaime- parce quelle maime. Le elle maime de lrotomanie peut galement tre la transformation par projection dun je laime, o lobjet damour est homosexuel. c) le dlire de jalousie : ce nest pas moi qui aime lhomme, cest elle qui laime La projection ne joue pas puisque le changement dans la qualit de la personne suffit projeter le processus entier hors du moi. d) le dlire de grandeur : je laime, je naime personne, je naime que moi Freud nous dit donc quil y a quatre faons de contredire la proposition je laime . La jalousie contredit le sujet ; le dlire de perscution le verbe, lrotomanie, lobjet, le dlire de grandeur contredit lensemble de la proposition. On trouve des lments de dlire de grandeur dans la plupart des cas de paranoa, et y compris dans le texte de Schreber. Pour Freud ce dlire est de nature infantile et il correspond la toute puissance infantile qui est abandonn au fur et mesure de la socialisation. En fait la mgalomanie nest jamais autant touffe que lorsque le sujet aime dun amour passionnel : dans ce cas-l, lobjet damour est surestim et le sentiment de grandeur nexiste plus. Si ce nest par projection. Aprs ce dtour par les fantasmes pathognes et les contradictions de la proposition fantasmatique, Freud se recentre sur la formation du symptme et le rle du refoulement.
Dans la formation des symptmes de la paranoa, Freud met en avant la projection, quil dfinit ainsi : Une perception interne est rprime et, en son lieu et place, son contenu, aprs avoir subi une certaine dformation, parvient la conscience sous forme de perception venant de lextrieur. Pour le dlire de perscution, la dformation consiste en une transformation de laffect : lamour intrieur est transform en haine extrieure. Mais ce mcanisme de la projection nest pas typique de la paranoa et selon Freud il n'explique pas suffisamment bien la formation du symptme. La formation du symptme sexplique par lcoulement de la libido et par le refoulement qui lentrave.
Freud distingue 3 phases dans le refoulement : - la fixation. Une pulsion nayant pas accompli avec lensemble de la libido le dveloppement normal reste arrt, immobilis, un stade infantile. Cest larrt de dveloppement de la pulsion partielle ; llment libidinal se comporte par rapports aux autres comme un lment inconscient, qui agit linsu du sujet, comme sil tait refoul. - le refoulement. Il mane dune censure. Une censure qui porte sur les pulsions restes en arrire qui se renforcent, tentent de trouver leur but ; le conflit nat de la confrontation des aspirations inconscientes avec les aspirations conscientes. - lirruption la surface ou retour de refoul. Cette irruption prend naissance au point de fixation. a implique une rgression de la libido jusqu ce point de fixation. Quel rle le refoulement peut venir jouer dans la paranoa de Schreber ? Si on suit la piste de la libido, on saperoit que Schreber a dsinvesti le monde extrieur et les personnes de son entourage. cest le cas des hommes bcls la six-quatre-deux . Lunivers na donc plus de relation avec lui-mme ; il doit donc lexpliquer par une rationalisation : les objets extrieurs sont miraculs ; la fin du monde est la projection, nous dit Freud, de cette catastrophe interne, car lunivers de Schreber a pris fin avec le retrait des investissements libidinaux. Le paranoaque rebtit le monde de faon pouvoir nouveau y vivre. Cest le travail du dlire que de reconstruire le monde dtruit. La notion mon avis la plus importante de ce texte est elle-ci : Ce que nous prenons pour une production morbide, la formation du dlire, est en ralit une tentative de gurison, une reconstruction. Vous sentez bien en quoi cette proposition est novatrice. Le dlire nest pas une production mortifre ; il devient avec Freud une production gnratrice de vie, un acte de vie. Entre parenthse, les anti-productif quon donne aujourdhui aux dlirants soulagent quand mme assez bien leur souffrance. Un dlire, des hallucinations, des angoisses de perscutions ou de morcellement, ce nest pas de tout repos pour celui qui est pris dans cette tourmente. Et aussi, pour celui qui a en charge de la traiter. Revenons sur le rle du refoulement : il consiste dans le cas de Schreber au fait que la libido sest retire des objets. Ce qui permet de lapercevoir, ce dsinvestissement silencieux cest le fracas du dlire. Le processus de gurison supprime le refoulement et ramne la libido aux objets dlaisss. Cela se fait par projection. Freud nous dit : Il nest pas juste de dire que le sentiment rprim au-dedans ft projet au-dehors ; on devrait plutt dire que ce qui a t aboli au-dedans revient du dehors.
Cette phrase est une des hypothses de travail des plus importantes dans les recherches ultrieures sur les mcanismes lorigine de la psychose. Nous aurons loccasion dy revenir lors de notre travail sur les thories de Lacan. Mais le dtachement de la libido nest pas spcifique la paranoa. Ce dernier doit prsenter une spcificit. Mais laquelle ? Pour un tre normal, la libido dsinvestit restera flottante, libre, jusqu ce quelle sattache un nouvel objet. Dans la paranoa, elle se fixe sur le moi et amplifie le moi dj mgalomane, comme nous lavons vu dans la prsence du dlire de grandeur chez le paranoaque. Les paranoaques possdent une fixation au stade narcissique et la rgression fait revenir la libido de lhomosexualit sublime jusquau narcissisme. Mais le dlire de perscution, dans le cas de Schreber se manifeste bien avant le sentiment de fin du monde. Cest donc que le dtachement, avant dtre global, commence par un dtachement partiel. La libido de Schreber se dtache de lobjet externe quest Flechsig ; le dlire de perscution est le temps o la libido, sous forme dforme, va rinvestir lobjet dsinvestit et annule la rpression initiale. clate alors un combat avec le refoulement car l'objet rinvestit devient le plus important de lunivers de Schreber. Lui retirer les investissements libidinaux quivaut lanantissement du monde et la seule survivance du moi de Schreber. Mais est-ce que la libido se dtache compltement du monde extrieur ? Non, car Schreber peroit les variations du monde extrieur et construit des thories explicatives. Freud dduit que seul linvestissement libidinal est modifi. Linvestissement des pulsions du moi ou dauto-conservation, qui sopposent aux pulsions sexuelles ou de conservation de lespce, est quant lui maintenu. Freud se questionne alors sur le rapport entre la paranoa et la dmence prcoce, cest--dire la schizophrnie. Dans la schizophrnie, on observe que la libido est dtourne du monde extrieur. Il y a donc eu un refoulement. Les productions hallucinatoires et le dlire y figurent galement une tentative de gurison que lon prend tort pour la maladie elle-mme. Mais cela ne se fait pas, comme dans la paranoa par projection mais par un mcanisme hallucinatoire, que Freud qualifie dhystrique. Il y a de nos jours un glissement : les hallucinations sont prises comme pathognomoniques de la psychose. Mais dans la schizophrnie lvolution va vers une dtrioration des processus intellectuels. La rgression va plus loin que le stade narcissique. Elle va jusqu labandon complet de lamour objectal. La fixation est donc antrieure celle de la paranoa, cest--dire au dbut de lvolution de lauto-rotisme au narcissisme. Au plan fantasmatique, Freud ne soutient pas que les impulsions homosexuelles jouent le mme rle. Par contre il avance quune combinaison des deux maladies est possible. Les points de fixation narcissiques de la paranoa peuvent lcher et la libido rgressera vers la fixation antrieure. De mme il existe, comme dans le cas de Schreber des combinaisons synchroniques de ces pathologies.
Selon Bion, chez le psychotique deux difficults sont luvre : dune part le sujet na pas pu dvelopper dune faon suffisamment stable et performante sa propre fonction alpha, dautre part son agressivit entrava la possibilit de mettre en place cette activit de contenance de la part psychotique de la personnalit.
6. Rsum
Les psychoses reprsentent un ensemble morbide marqu par une rupture radicale avec la ralit et dont la gravit est importante. Les principales formes cliniques sont les schizophrnies (marqus par la dissociation) et les troubles dlirants chroniques (marqus par le dlire). Sur le plan de linterprtation des phnomnes morbides, il apparat, dun point de vue psychanalytique, que les symptmes ngatifs (retrait de la ralit, repli sur soi) sont entendre comme un dsinvestissement massif dune ralit non conforme au Moi ; les troubles positifs (productifs) comme le dlire et les hallucinations apparaissent comme des tentatives de gurison, de rinvestir la ralit plus conforme au Moi.
Le terme nvrose, trop marqu par la psychanalyse qui a donn son tude psychopathologique ses lettres de noblesse, est actuellement remis en cause par les classifications internationales (DSM IV et CIM 10) du fait de leur approche a-thorique et syndromique. La nvrose est en effet une classe de maladie mentale qui comporte dans sa dfinition et dans le reprage des critres qui en dfinissent les diffrents troubles un aspect psychopathologique tiologique et explicatif. Contrairement dautres catgories de troubles, les troubles nvrotiques ne peuvent tre saisis uniquement sous leur angle descriptif et objectivable.
1.2.1. Langoisse
Langoisse est au premier plan du tableau clinique et prend des formes qui peuvent tre subjectives (inquitude, sentiment dune menace, sentiment de dralisation, de dpersonnalisation), comportementales (agitation motrice, vitement, utilisation contra-phobique de certains comportements ou ritualisation des conduites des fins anxiolytiques, usage de produits des fins galement anxiolytiques), somatiques ( douleurs ou gne dans les sphres cardio-vasculaire, respiratoire, digestives, gnitale, urinaire, neuromusculaire). Cette angoisse, constante dans les nvroses, va constituer et organiser lensemble de la personnalit.
est dcrite par le DSM IV sous lappellation Troubles Obsessionnels et Compulsifs qui met, de nouveau, laccent plus sur les symptmes que sur lorganisation psychopathologique.
2.1.2. Lagoraphobie
Cette anxit est lie aux endroits ou aux situations dont il pourrait tre difficile de schapper sans aucun secours extrieur en cas dattaque de panique ou de symptmes paniques. Le trouble comporte aussi dans sa symptomatologie lensemble des comportements qui viser viter la confrontation directe avec ces endroits ou ces situations.
3. La nvrose hystrique
Lhystrie est lune des plus ancienne entit morbide qui ait t isole. Les descriptions quen a donnes Hippocrate mettaient dj laccent sur linsatisfaction sexuelle dans ltiologie de la maladie. Lhystrie a tout au long de lhistoire de la psychopathologie constitu un ple dattraction et de rpulsion, dont son exclusion actuelle du champ des classifications nest quune tape parmi dautres.
3.1.1.1.
Les troubles somatiques peuvent toucher des multiples fonctions. La conversion obit des caractristiques : il ny a pas datteinte organique (malgr la gne que ressent le patient), le symptme est rversible. Citons par exemples les troubles de la motricit et du tonus (qui constituent la crise classique ou grande attaque dhystrie) , les tremblements anormaux, certains hoquets, certaines toux, certains troubles de la vigilance (somnolence diurne, accs de billements), des pseudo-paralysie, des contractures (qui peuvent toucher un membre, une partie seulement, ou mme les cordes vocales ou des parties du visage), certaines formes dasthnie, des spasmes des sphincters. Citons galement des troubles sensitifs (asthnies localises, hyperesthsies, troubles de la vision, troubles sexuels), ou neurovgtatifs (spasmes, coliques, palpitations, nauses, grossesse nerveuse) ou enfin les stigmates.
3.1.1.2.
Symptmes psychiques
Ces symptmes sont repris dans le DSM sous lappellation troubles dissociatifs. On note classiquement des amnsies psychognes, le somnambulisme, les fugues psychognes (dpart soudain du domicile avec impossibilit de se souvenir du pass), la dpersonnalisation (altration de lexprience vcue), la personnalit multiple, les tats crpusculaires, les tats seconds.
3.1.1.3.
Le symptme prend souvent une allure spectaculaire et est prsent de faon dramatis par le patient. Le symptme est trs sensible la suggestion, il est souvent inscrit dans une relation, peut prsenter un caractre symbolique aisment reprable par lobservateur.
3.1.1.4.
La personnalit hystrique
Les traits de personnalit hystriques sont les suivantes : lhistrionisme (recherche constante de lattention dautrui) ; lhyperactivit motionnelle, facticit des affects ((dramatisation dans leurs expression), gocentrisme, suggestibilit, mythomanie (falsification de la ralit), mode de pense imaginaire, dpendance affective, troubles sexuels (par vitement ou par rotisation des rapports interpersonnels). Le DSM IV dcrit en axe II un trouble de la personnalit histrionique qui rassemble les traits de personnalit hystrique dcrit classiquement.
4. La nvrose obsessionnelle
4.1. Smiologie de la nvrose obsessionnelle 4.1.1. Lobsession
Lobsession dsigne un ide ou un sentiment qui simpose la pense du sujet qui en reconnat le caractre absurde et lutte contre cette intrusion de faon anxieuse. On en distingue deux formes
4.1.1.1.
en reconnat labsurdit.
Le malade est assig par des ides, des mots ou des groupes de mots ou des reprsentations de situations et
4.1.1.2.
Le malade est assig par la pense dun objet ou dune situation quil craint. Contrairement la phobie, langoisse apparat la seule vocation de la situation.
4.1.1.3.
sacrilge.
Dans les phobies dimpulsion, le malade est assig par la crainte de raliser un acte absurde, criminel,
5.2. Lhypochondrie
Il sagit de la croyance pour le malade dexprimer la crainte et la certitude dtre atteint dune maladie organique (parfois psychiatrique) grave. Les rassurances de lentourage ou des intervenants mdicaux ne sont pas efficaces. Cette croyance saccompagne de comportements typiques comme : la recherche de diagnostics et dexamens mdicaux, le recours des mdecins diffrents, des plaintes douloureuses mais difficiles dcrire, lutilisation frquente du discours mdical. Sur le plan thorique, le malade interprte de faon errone ce quil ressent et occupe une position imaginaire double : mdecin et malade.
5.3. La neurasthnie
Le tableau clinique comprend une asthnie physique et psychique avec fatigabilit, des troubles de lhumeur et de lmotivit, des troubles psychosomatiques avec insomnies, cphale. Lpuisement nerveux est au premier plan de ltiologie personnelle du malade.
6. Discussions diagnostiques
6.1. tats anxieux
Symptmes danxit, de peur, dvitement ou augmentation de lveil Dus aux effets physiologiques directs dune affection mdicale gnrale Dus aux effets physiologiques directs dune substance Attaque de panique rcurrentes, inattendues associes un mois de soucis de proccupations propos des attaques ou de modifications du comportement
Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale Trouble anxieux induit par une substance Agoraphobie Trouble panique avec agoraphobie Pas dagoraphobie Trouble de panique sans
Agoraphobie Anxit propos de la sparation davec les figures dattachement avec dbet dans lenfance Peur dtre humili ou embarrass dans des situations sociales ou de performance Peur dclenche par un objet ou une situation Obsession ou compulsions Priode de six mois danxit excessive et de soucis plus symptmes associs
agoraphobie Agoraphobie sans antcdent de trouble de panique Anxit de sparation Phobie sociale Phobie spcifique Trouble obsessionnel compulsif Survient au cours dun Voir autres arbres de Trouble de lhumeur ou dcision dun trouble psychotique Ne survient pas au cours Trouble anxieux dun trouble de lhumeur gnralis ou dun trouble psychotique Trouble de ladaptation avec anxit Trouble anxieux NS
Anxit qui ne rpond aux critres daucun des Troubles anxieux mentionns ci-dessus et qui se dveloppe en rponse un facteur de stress Symptmes anxieux qui ne rpondent pas aux critres dun Trouble anxieux spcifique
Affection mdicale gnrale Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale Prsence de mobiles Simulation externes Absence de mobiles Trouble factice externes Trouble somatisation
Trouble de conversion Dysfonctionnement sexuel Trouble douloureux Trouble somatoforme indiffrenci Croyance dintensit Voir troubles dlirante psychotiques Croyance sans intensit Hypochondrie dlirante Peur dune dysmorphophobie corporelle (si dlirant, cf troubles psychotiques) Troubles somatoforme NS
Proccup par un dfaut imaginaire dans lapparence Symptmes somatoformes qui ne rpondent pas aux
7. Aspects thoriques
7.1. Approches psychanalytiques 7.1.1. Gnralits sur les structures nvrotiques
du point de vue clinique, on peut tre sensibilis par un vcu qui concide a minima avec ce que lon prouve soi-mme. Si le psychotique voque une exprience difficilement partageable par le clinicien, le nvros traduit un univers qui dclenche lactivation de notre propre volant nvrotique. du point de vue du fonctionnement, le conflit nvrotique est de nature sexuelle. Il faut comprendre par l quil fait intervenir la triangulation dipienne. La nvrose est un accident de lvolution libidinale, lorsque justement lOedipe, mal rsolu, joue le rle de frein dans lorganisation. * rle des identifications dipiennes Le complexe dOedipe nest jamais totalement rsolu ; le dsir incestueux demeure prsent mme sil est dplac. Cest lui qui va tre rprim par le surmoi. Lidentification au parent de mme sexe, est lissue la moins partielle. Elle permet la constitution du surmoi qui va rprimer, refouler, le fantasme incestueux et ses dguisements. Lidentification au parent du mme sexe est un destin particulier de lOedipe, de linvestissement libidinal. Mais cette identification homosexuelle nest pas suffisante pour faire face lafflux pulsionnel incestueux. Dautre part pour le garon, cette attitude fminine implique la castration, tandis que, chez la fille, elle confronte directement limago de la mre phallique. Une autre voie est lidentification au parent de sexe oppos. Elle permet de rsoudre le dilemme li lidentification homosexuelle, mais elle renforce galement le niveau incestueux. Limage, quoique substitu nen demeure pas moins frapp de la menace incestueuse. Cest cette bisexualit psychique qui est au fondement du fonctionnement nvrotique.
* la castration dipienne Elle sorigine dans la diffrence anatomique. Mais cela se pose diffremment dans la position masculine et la position fminine. Chez lhomme, la castration se pose comme je nai pas le phallus et, chez la femme , je ne suis pas le phallus .
Cest cette angoisse de castration qui incite le surmoi rprimer la pulsion sexuelle. on voit donc le niveau conflictuel de la nvrose qui se situe entre le surmoi et la pulsion sexuelle quil rprime, quil refoule. le refoulement est le mcanisme commun aux nvroses. Le refoulement, dans les dernires thories de Freud, a lieu du fait de langoisse. Avant Freud, on pensait que langoisse tait le rsultat du refoulement. Dans le refoulement, la reprsentation est dsinvestie de la conscience et reste dans linconscient. Elle ny revient que sous la forme de retours de refoul Dans la nvrose cest langoisse de castration qui pousse au refoulement. Mais lorsque le refoulement ne suffit pas faire face la pulsion, lorsquil y a chec du refoulement, on assiste la dcompensation nvrotique. Les amnagements qui dcoulent dpendent de la suite. En rsum : sur le plan psychopathologique, la nvrose est lexpression dun conflit entre le dsir et la dfense. Dans lhystrie, le conflit est symbolis dans le corps, dans la nvrose obsessionnelle, dans la pense, dans la phobie, il est localis dans la ralit extrieure.
7.1.2. Lhystrie
Le cas de rfrence pour la psychanalyse est Dora, patiente de Freud (1905) dont lanalyse est publie dans larticle Fragment de lanalyse dune hystrique .
7.1.2.1.
Clinique
Les symptmes mdicaux ou somatiques Les symptmes psychiques Les manifestations psychiques suffisent poser le diagnostic. Les premiers symptmes sont la sduction et lavidit affective. Cest la manire dtre de lhystrique. Besoin dattirer lattention sur soi, dpendance affective, manque de contrle motionnel, coquetterie, provocation, rotisation de la relation etc. Tout cela se rejoint sur un mme point : raccourcir les distances avec le substitut de lobjet interdit. Cest une proposition de gascon puisque la moindre rponse cette offre entrane la rupture et la fuite. La ralisation tant intolrable parce quincestueuse. La fuite, mme sous forme damnsie, est le second mouvement. On voit dans loubli dun vnement la marque du refoulement. Le refuge dans le sommeil participe galement de cette attitude de fuite.
Dans le mme registre de fuite, on constate que lhystrique a besoin dcrans pour se protger du dsir vritable. Cela se traduit par une multitude didentifications des objets abandonns du fait de la fuite. On voit donc le double mouvement de sduction-retrait qui dfinit le caractre hystrique. Lambivalence est ici au niveau du corps. Dans la nvrose obsessionnelle, on la verra au niveau des penses. Lhystrique a donc plusieurs registres de fonctionnement : - les symptmes lui donne cette aisance et cette insouciance ; cest la belle indiffrence de lhystrique. La conversion limine langoisse de castration et ainsi libr le corps peut donner libre cours son aspect de thtralit : avoir des spectateurs. - lautre registre est li au fait que cest lhystrique et non pas lautre qui est la victime de cette mystification. Lorsque lautre est abandonn, le sentiment dimpuissance et dabandon qui fait suite peut aller jusqu rveiller langoisse endormie par la sduction.
7.1.2.2.
conomie
Sous le coup du surmoi, la pulsion refoule est scinde. La reprsentation refoule na plus accs la conscience. Lamnsie est totale, le refoulement est russi. Laffect dtach de la reprsentation peut alors se convertir en symptme somatique ou psychique. Laffect conserve la marque de la reprsentation dorigine et symbolise dans le symptme la reprsentation refoule. Le dplacement rend la reprsentation mconnaissable. Le symptme apparat alors comme un compromis entre le dsir et la dfense. La gloutonnerie affective de lhystrique vient du fait de ses fixations orales et de la rgression. La gnitalit pour ne pas tre reconnue va tre investie doralit ; la condensation va rendre encontre plus reconnaissable la reprsentation refoule. Mais la rgression ne sera pas totale ; ce ne sera pas une rgression du moi. Car les fixations anales font matriser par la pense et le fantasme ce qui est ingrable. Do la vie imaginaire riche de lhystrique. Sans cette laboration fantasmatique, lhystrique ne pourrait fuir que vers la ralit ; les passages lacte et les inhibitions seraient alors son lot quotidien. En rsum : La pulsion sexuelle est refoule parce quincestueuse. La reprsentation est maintenue lcart de la conscience. Laffect se convertit dans le symptme mais garde la trace de la reprsentation. Pour cela, le dplacement fait porter laffect vers un autre objet et la condensation investit lobjet de libido orale. Cela sur un fond fantasmatique li au noyau anal qui maintient llaboration fantasmatique.
7.1.3.1.
Clinique
Lisolation est le premier signe. On assiste des relations o laffect est absent. La pense se substitut tellement aux actes quil ny a plus de spontanit... La pense sert dcran entre lobsessionnel et les autres. La fuite est le premier mouvement de lobsessionnel. Cette isolation permet une mise distance affective excluant la proximit. MAis cela nimplique pas forcment un isolement. Le contrle obsdant. Aprs stre plac bonne distance, lobsessionnel observe et envisage toutes les possibilits de fuites et vrifie. Il a besoin dordre de prcision, de compltude. Cest le deuxime temps, celui de linvestissement de la pense en lieu et place de lobjet incestueux. Le caractre obsessionnel. linverse de lhystrique, lobsessionnel dans un premier temps se retire puis dans un second temps investit de faon obsdante. Lambivalence est au niveau des ides. Cest le doute obsessionnel. Le rituel obsessionnel est une voie de sortie de cette ambivalence. Obsession-compulsion, cest lintrusion dans la pense dune ide en dsaccord avec le moi conscient. La compulsion va venir chasser la pense de faon conjuratoire. Ces actes ont valeur magique. On y retrouve la condensation des symptmes prcdents : isolation, par le caractre artificiel, et contrle obsdant par le besoin de rptition. On y voit aussi un troisime facteur, trs important pour lobsessionnel : la pense magique. Mais langoisse revient rgulirement. Le rituel, vient faire alors une annulation de ce qui a t pens. Cest lannulation rtroactive. Le dplacement rend en outre mconnaissable lobsession prcdente.
7.1.3.2.
conomie
la reprsentation est isole. Lacte se rduit la pense. Elle ne peut plus tre accepte par le surmoi et les penses peuvent alors comporter une thmatique sexuelle sans que cela entrane de problmes. Laffect subit une rgression sur les reprsentations anales. Le moi rgresse. Lintrt gnital est dplac sur des intrts anaux. Cela va donner des formations ractionnelles. La peur de lagressivit va tre contrle par un sentiment damour et de proccupation. La peur de faire du mal devient une inquitude constante sur les risques que lobjet pourrait courir. Cela rejoint la pense magique. En pensant la mort, celle-ci peut venir.
On voit le rle de lrotisme anal dans la nvrose obsessionnelle. Toute volont dordre est la formation ractionnelle dun dsir de souiller. Le contrle obsdant satisfait en mme temps aux pulsions anales et au Surmoi qui maintient impossible la satisfaction du dsir incestueux. Le surmoi est tellement tyrannique que mme la pense dune telle ralisation est inacceptable. Il fait alors subir lisolation et le dplacement vers des objets et des proccupations qui ne peuvent tre reconnus comme accomplissement de dsirs incestueux.
8. Rsum
Mme si elle napparat plus dans les classifications actuelles, la notion de nvrose correspond une ralit clinique, un mode de fonctionnement psychologique, dans lesquels le trouble est lexpression dun conflit psychique dans lequel un individu signifie son existence. Dans lhystrie le conflit est localis dans le corps, dans la nvrose obsessionnelle il prend place dans la pense ; dans la phobie, le conflit est localis dans le monde extrieur. Ces trois sphre (corps, pense, ralit extrieure) correspondant aux trois grands axes qui dfinissent lidentit individuelle. Si, on rduit la nvrose la dimension clinique univoque de lanxit, les courants, la question essentielle est le passage de lanxit normale lanxit pathologique (troubles anxieux), cest--dire de comprendre comment toute lactivit psychologique de lindividu est dsorganise par les fonctions psychologiques qui peroivent, dcryptent et traitent les stimuli qui figurent une menace pour lintgrit de lindividu.
Un certain nombre de concepts freudiens font en outre rfrences la perversion : ainsi, la dfinition de la nvrose comme ngatif de la perversion ou la qualification de lenfant comme pervers polymorphe montrent bien lintrt thorique que Freud portait la question de la perversion. Sur le plan psychanalytique, la perversion sexplique la fois par le dveloppement libidinal qui durant les phases de la petite enfance se fixe sur des situations les plus incongrus mais surtout par la non-organisation de cette sexualit infantile perverse et polymorphe et des pulsions partielles qui la sous-tendent sous le primat de la gnitalit au moment de ldipe. Le complexe ddipe chez le pervers nest pas structurant. La perversion apparat comme un moyen que le sujet utilise pour fuir langoisse de castration. A lexemple du ftichiste dcrit par Freud, qui dnie la perception de labsence de pnis chez la femme en lui substituant un ftiche, il apparat que le pervers trouve dans lexercice de sa dviation sexuelle un substitut qui ne le confronte pas la castration symbolique. Le fait que sur le plan clinique, la quasi totalit de ces dviations concernent de sujets de sexe masculin (Guelfi et al, 1994, 593) est assez bien explicit par la thorie freudienne. Les comportementalistes, quant eux, mettent laccent dans leurs thories des perversions sur leffet du contexte des premires expriences sexuelles.
oppos alors quils disent vouloir sinscrire dans ce type de choix dobjet. De la mme manire, ils dcrivent des attirances homosexuelles sans vritablement pouvoir les considrer comme des choix libres et consentis. Cette ambigut plonge les sujets dans un grand dsarroi qui constitue lessentiel du tableau clinique. Sur le plan de la thorie psychanalytique, les troubles de lidentit sexuelle viennent confirmer la thse psychanalytique selon laquelle le sexe psychologique se construit sur la base des expriences de chaque individu. Le complexe ddipe est les identifications quil induit la fois au parent de sexe oppos quau parent de mme sexe entrane une bisexualit psychique qui sert de modle la comprhension de la sexualit htrosexuelle (qui est impossible sans identification inconsciente au partenaire de sexe oppose) aussi bien que des troubles de lidentit sexuelle.
2. Troubles du comportement
2.1. Les psychopathies et les personnalits anti-sociales
Les principaux traits de ces personnalits sont limpulsivit, lagressivit, la tendance aux actes dlictueux. Ils prsentent trs souvent une absence de culpabilit par rapport aux actes commis. La facilit du passage lacte tmoigne dun manque de mentalisation dans la rsolution des conflits pulsionnels. Il y a chez ces personnes antisociale comme un court-circuit de la pense ou de la fantasmatisation qui se traduit directement en mise en acte.
4.1.1. Lalcoolisme
Plusieurs formes dalcoolismes ont t mises en vidence. Ces catgorisations visent rendre compte de la richesse des tableaux cliniques de ces perturbations de la consommation dalcool qui va de la dipsomanie la dpendance alcoolique vraie. Ainsi, la classification de Fouquet (1951) amne-t-elle distinguer : les alcoolites (intoxication par bire ou vin, consommation quotidienne, leve, avec une ivresse exceptionnelle et absence de culpabilit), les alcooloses (prfrences marque pour les alcool fort, consommation solitaire, coupable, ivresse frquente), les somalcooloses (tableau de dipsomanie, intoxication massive, brutale, culpabilit trs forte en dehors de lpisode), lalcoolisme symptomatique (dpendance psychologique, lalcool apaise la souffrance psychique et physique lie au manque dalcool, pathologie psychiatrique sous-jacente comme la dpression ou lanxit) et lalcoolisme chronique (forme ultime de lintoxication avec le tableau clinique de manque, modifications psychiques du caractre et de lhumeur, organisation de la vie du patient en fonction de la prise dalcool et de la rationalisation du comportement). Dautres classifications existent comme les modles bidimensionnels, le modle de Jellineck (5 formes sont distingues) ou le modle de Knight (2 types dalcoolismes) ou le modle de Cloninger.
Sur le plan clinique, les auteurs ont cherch jusqu rcemment (Babor et al 1992) dresser des typologies de ce qui peut tre, par ailleurs, considr comme une mme maladie, lalcoolisme, prsentant plusieurs formes, ou comme des pathologies diffrentes ayant en commun la consommation dalcool. Quelles que soient les classifications, elles dcrivent toutes des tats dintoxication dans lequel le sujet est dpendant de lalcool et la consommation semble guide non plus par la recherche de livresse mais par la cessation du syndrome de manque. Les auteurs sont galement attentifs aux manifestations de sevrage et aux descriptions des troubles psychiques (dmence alcoolique, syndrome de Korsakoff, dlire alcoolique) et somatiques (cirrhose du foie, polynvrite, nvrite optique) induits par lintoxication.
4.1.2. La toxicomanie
Les descriptions cliniques sont effectues en fonction de la catgorie de substances utilises ou de type de consommateurs de substances particulires. On distingue ainsi les manifestations cliniques et psychopathologiques de la consommation dhallucinognes, de stupfiants, de stimulants. Dautres descriptions sattachent plus aux produits eux-mmes et dressent des psychopathologies de lhronomanie, de la cocanomanie, de lintoxication cannabique, de lusage dhallucinognes, etc.l est noter que le dtournement de mdicaments de leurs usages thrapeutiques (anxiolytique en dehors de prescription pour un tat dangoisse, dhypnotiques en-dehors dune prescription contre un trouble du sommeil) constitue un des formes de toxicomanie les plus courantes. Les toxicomanies sont tudis selon les tableaux dintoxication quentranent leurs produits (troubles de la vigilance, trouble perceptif, troubles du cours de la pense, par exemple) mais galement en fonction des consquences physiques, psychiques et sociales de la consommation de produit. Rappelons ainsi que nombre de dcompensations pathologiques suivent lusage de produits. Ce dernier fait clinique sert souvent proposer une interprtation du fait toxicomane comme tant une alternative la dcompensation psychiatrique. Le sujet lutte contre son malaise en utilisant un produit qui va le soulager. Ceci maintient la comprhension du phnomne toxicomane comme tant secondaire une problmatique de personnalit. Toutefois, il apparat galement que les toxicomanes, comme les alcooliques dailleurs, souffrent sur le plan psychologique de leur toxicomanie.
4.4.1. Dfinition
Le terme addiction recouvre les ides de dpendance , de sadonner , de manie , daccoutumance . Avant, la mode tait au isme comme dans lalcoolisme (1849) ou dans manie comme la toxicomanie (1910). Addiction dsigne la rptition dactes susceptibles de provoquer du plaisir mais marqus par la dpendance un objet matriel ou, une situation, recherchs et consomms avec avidit . (Pedinielli, 1997, 8). Selon Goodman (1990), les critres sont les suivants : A/ Impossibilit de rsister aux impulsions raliser ce type de comportement. B/ Sensation croissante de tension prcdant immdiatement le dbut du comportement. C/ Plaisir ou soulagement pendant sa dure. D/ Sensation de perte de contrle pendant le comportement. E/ Prsence dau moins 5 des 9 critres suivants : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Proccupation frquente au sujet du comportement ou de sa prparation Intensit et dure des pisodes plus importantes que souhaites lorigine. Tentatives rptes pour rduire, contrler ou abandonner le comportement. Temps important consacr prparer les pisodes, les entreprendre, ou sen remettre. Survenue frquente des pisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales. Activits sociales, professionnelles ou rcratives majeures sacrifies du fait du comportement. Perturbation du comportement bien que le sujet sache quil cause ou aggrave un problme persistant ou rcurrent dordre social, finnancier, psychologique ou physique. Tolrance marque : besoin daugmenter lintensit ou la frquence pour obtenir leffet dsir, ou diminution de leffet procur par un comportement e mme intensit. Agitation ou irritabilit en cas dimpossibilit de sadonner au comportement. F/ Certains lments du syndrome ont dur plus dun mois ou ce sont rpts pendant une priode plus longue. (Pedinielli, 1997, 8-9)
Toucherait 5% de la population gnrale. Il sagit surtout de la dpendance aux drogues qui peut tre ici considre comme une addiction.
4.4.2.2.
Alcoolisme
Abus et dpendance lalcool toucheraient plus de 13% de la population amricaine. De mme que pour la toxicomanie, cest la dpendance lalcool qui constitue laddiction alcoolique.
4.4.2.3.
Boulimie et anorexie
Nous voyons bien avec ce deux troubles que laccoutumance nexplique pas elle seule la dpendance et que la composante psychologique des comportements addictions peut tre au premier plan du tableau.
4.4.2.4.
Jeu pathologique
Environ 2% de la population. Ici nous navons pas de dpendance un produit modifiant la conscience et entranant laccoutumance. Ce sont plus les sensations et la soif de la perte qui semble motiver le comportement.
4.4.2.5.
Tabagisme
15% de la population un mom