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Introduction la Psychopathologie de ladulte

1re et 2me anne de DEUG de Psychologie

UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de lEducation Universit de Rouen

Serge Combaluzier
Matre de confrences en psychopathologie
UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de lducation

Universit de RouenSOMMAIRE

Premire Partie Dfinition, mthodes, objets et paradigmes .............................................................................. 10 Chapitre 1 Dfinitions.......................................................................................................................................... 10 1. 2. Introduction ................................................................................................................................................ 10 Aspects historiques ..................................................................................................................................... 11

2.1. 2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 3.

Avant les temps modernes................................................................................................. 11 Les temps modernes et lpoque contemporaine............................................................. 12


Lapport mdico-psychiatrique................................................................................................. 12 Apports philosophiques et psychologiques .............................................................................. 14 La psychanalyse ....................................................................................................................... 16 La psychopathologie actuelle ................................................................................................... 17

Dfinition de la psychopathologie.............................................................................................................. 18

3.1. 3.2.
3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 4.

Dfinition ............................................................................................................................ 18 Distinctions des champs voisins ........................................................................................ 19


Psychopathologie et psychiatrie ............................................................................................... 19 Psychopathologie et psychothrapie......................................................................................... 19 Psychopathologie et psychanalyse............................................................................................ 19 Psychopathologie et psychologie clinique................................................................................ 20

Les mthodes en psychopathologie ............................................................................................................ 21

4.1.

Mthodes cliniques............................................................................................................. 21
La mthode clinique ................................................................................................................. 21 Lobservation............................................................................................................................ 21 Lentretien ................................................................................................................................ 22 Dfinition ........................................................................................................................ 22 Conduite de lentretien.................................................................................................... 22 Les techniques de relance ............................................................................................... 22 Mcanismes en jeu dans lentretien ................................................................................ 23 Lentretien diagnostique........................................................................................................... 23 Lanalyse des productions graphiques et autres ....................................................................... 24 Les tests .................................................................................................................................... 24 Test cognitifs................................................................................................................... 24 Tests de personnalit....................................................................................................... 25

4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.3.1. 4.1.3.2. 4.1.3.3. 4.1.3.4. 4.1.4. 4.1.5. 4.1.6. 4.1.6.1. 4.1.6.2.

4.2.

Mthode dexploration psychologique ............................................................................. 27

4.2.1. Quelques chelles dintensit de traits pathologiques .............................................................. 27 4.2.2. Quelques lments mthodologiques de traitement des donnes ............................................. 28 4.2.2.1. valuation en clinique individuelle................................................................................. 28 4.2.2.2. Situation de recherche en psychopathologie ................................................................... 28

4.3.

Ltude de cas..................................................................................................................... 29

4.3.1. Approche smiologique............................................................................................................ 29 4.3.2. Approche psychopathologique ................................................................................................. 30 4.3.2.1. Mtapsychologie ............................................................................................................. 30 4.3.2.2. Lhistoire du sujet ........................................................................................................... 30 4.3.2.3. Interprtations clinique ................................................................................................... 30 Chapitre 2 Objets et modles en psychopathologie ............................................................................................ 31 1. Prsentations des principaux objets psychopathologiques........................................................................ 31

1.1.
1.1.1. 1.1.2.

La psychologie du pathologique........................................................................................ 31
Les classifications classiques.................................................................................................... 31 Classifications psychopathologiques ........................................................................................ 33

1.1.3. Classifications syndromiques ................................................................................................... 35 1.1.3.1. Prsentation multi-axiale................................................................................................. 35 1.1.3.2. Les troubles cliniques ..................................................................................................... 36 1.1.3.3. Les troubles de la personnalit........................................................................................ 37 1.1.3.4. Affections mdicales gnrales....................................................................................... 37 1.1.3.5. Situation psychosociale et environnementale ................................................................. 37 1.1.3.6. chelle gnrale de fonctionnement ............................................................................... 37

1.2.
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 2.

La pathologie du psychologique........................................................................................ 38
tudes psychopathologiques de phnomnes normaux............................................................ 38 Les situations sociales .............................................................................................................. 39 Ltude des maladies somatiques ............................................................................................. 39

Prsentation des principaux paradigmes ................................................................................................... 40

2.1.

La psychanalyse ................................................................................................................. 40
Les deux topiques et la mtapsychologie ................................................................................. 40 La pulsion et les thories des pulsions...................................................................................... 41 Dveloppement de la libido dobjet.......................................................................................... 43 Les fantasmes, langoisse et les mcanismes de dfense.......................................................... 44 Le fantasme..................................................................................................................... 44 Langoisse....................................................................................................................... 44 Les mcanismes de dfense ............................................................................................ 45

2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.4.1. 2.1.4.2. 2.1.4.3.

2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.


1.

La psychopathologie comportementale............................................................................ 45 La psychopathologie cognitive .......................................................................................... 46 La psychopathologie biologique........................................................................................ 47 La psychopathologie a-thorique et quantitative ............................................................ 47 Lethno-psychopathologie ................................................................................................. 48

Chapitre 3 Les principaux signes ....................................................................................................................... 49 Smiologie................................................................................................................................................... 49

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.


1.5.1. 1.5.2. 1.5.3. 1.5.4.

Troubles de la prsentation............................................................................................... 49 Troubles de la mimique ..................................................................................................... 49 Troubles psychomoteurs.................................................................................................... 49 Troubles de lexpression verbale ...................................................................................... 50 Troubles des conduites instinctuelles ............................................................................... 50
Troubles du contrle sphinctrien ............................................................................................ 50 Perturbation du sommeil........................................................................................................... 51 Perturbation des conduites alimentaires ................................................................................... 51 Comportement sexuel et amoureux .......................................................................................... 51

1.6. 1.7.
1.7.1. 1.7.2.

Troubles des conduites sociales......................................................................................... 51 Troubles de la conscience de soi........................................................................................ 52


Troubles du schma et de lprouv corporel........................................................................... 52 La dpersonnalisation............................................................................................................... 52

1.8.
1.8.1. 1.8.2.

Troubles de la vigilance ..................................................................................................... 52


Les troubles quantitatifs de la vigilance ................................................................................... 52 Les troubles qualitatifs de la vigilance ..................................................................................... 53

1.9.

Troubles de lhumeur ........................................................................................................ 53

1.10. 1.11.

Troubles des perceptions ................................................................................................... 53 Troubles de la mmoire ..................................................................................................... 54


Les amnsies............................................................................................................................. 54 Les paramnsies ....................................................................................................................... 55 Les hypermnsies ..................................................................................................................... 55

1.11.1. 1.11.2. 1.11.3.

1.12.

Troubles de la pense......................................................................................................... 55

1.12.1. Troubles du cours de la pense................................................................................................. 56 1.12.2. Troubles du contenu de la pense............................................................................................. 56 1.12.2.1. La pense drelle........................................................................................................... 56 1.12.2.2. Les ides fixes................................................................................................................. 56 1.12.2.3. Les obsessions................................................................................................................. 56 1.12.2.4. Les phobies ..................................................................................................................... 57 1.12.2.5. Les ides dlirantes ......................................................................................................... 57

1.13. 1.14.

Troubles du jugement........................................................................................................ 57 Organisation du diagnostic ............................................................................................... 58


Diagnostic smiologique .......................................................................................................... 58 Discussion diagnostique ........................................................................................................... 58

1.14.1. 1.14.2.

1.15.
2.

Rsum ................................................................................................................................ 59 Conceptions biologiques .................................................................................................... 60 Conceptions psychologiques.............................................................................................. 60


Conceptions comportementalistes ............................................................................................ 60 Conceptions cognitives............................................................................................................. 61 Conceptions phnomnologiques ............................................................................................. 61 Conceptions humanistes ........................................................................................................... 61 Conceptions systmiques.......................................................................................................... 61

Reprages psychopathologiques................................................................................................................. 59

2.1. 2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.

2.3.

Conceptions psychanalytiques .......................................................................................... 62

2.3.1. Conceptions des symptmes..................................................................................................... 62 2.3.2. Reprage des mcanismes de dfense ...................................................................................... 62 2.3.2.1. Annulation rtroactive .................................................................................................... 63 2.3.2.2. Clivage du moi................................................................................................................ 63 2.3.2.3. Dngation ...................................................................................................................... 64 2.3.2.4. Dni................................................................................................................................. 64 2.3.2.5. Forclusion-Rejet.............................................................................................................. 64 2.3.2.6. Formation ractionnelle .................................................................................................. 65 2.3.2.7. Idalisation...................................................................................................................... 65 2.3.2.8. Identification................................................................................................................... 65 2.3.2.9. Projection ........................................................................................................................ 66 2.3.2.10. Refoulement.................................................................................................................... 66 2.3.3. Reprage des types dangoisse ................................................................................................. 66 2.3.4. Analyse de linterrelation ......................................................................................................... 67

2.4.

Rsum ................................................................................................................................ 67

Deuxime Partie : Introduction aux grandes entits morbides .......................................................................... 68 Chapitre 1 Les troubles de lhumeur ................................................................................................................... 68 1. Les tats dpressifs ..................................................................................................................................... 68

1.1.
1.1.1. 1.1.2.

Smiologie gnrale............................................................................................................ 68
Lhumeur dpressive ................................................................................................................ 68 Linhibition............................................................................................................................... 69

1.1.2.1. Ralentissement moteur et psychique............................................................................... 69 1.1.2.2. La fatigue dpressive ...................................................................................................... 69 1.1.3. Les symptmes associs ........................................................................................................... 69 1.1.3.1. Lanxit ......................................................................................................................... 69 1.1.3.2. Les troubles du caractre................................................................................................. 69 1.1.3.3. Les symptmes somatiques............................................................................................. 70 1.1.4. Variations de lhumeur au cours de la journe ......................................................................... 70 1.1.5. Dsir de mort ............................................................................................................................ 70

1.2.
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6. 2.

Formes cliniques................................................................................................................. 70
Formes anxieuses ..................................................................................................................... 71 Formes dlirantes ..................................................................................................................... 71 Formes stuporeuse .................................................................................................................... 71 Formes apragmatiques.............................................................................................................. 71 Les dpressions masques ........................................................................................................ 71 volution .................................................................................................................................. 71

Les tats maniaques.................................................................................................................................... 72

2.1. 2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.

Mode de dbut .................................................................................................................... 72 Smiologie ........................................................................................................................... 72


Lhumeur euphorique et expansive .......................................................................................... 72 Troubles de la prsentation....................................................................................................... 72 Troubles de la pense ............................................................................................................... 73 Troubles moteurs ...................................................................................................................... 73 Troubles des conduites instinctuelles ....................................................................................... 73

2.3.
2.3.1. 2.3.2.

Formes cliniques................................................................................................................. 74
Lhypomanie ............................................................................................................................ 74 Les tats mixtes ........................................................................................................................ 74

2.4.
3. 4. 5.

volution............................................................................................................................. 74

Les psychoses maniaco-dpressives ........................................................................................................... 74 Diagnostic diffrentiel ................................................................................................................................ 75 Approches thoriques ................................................................................................................................. 76

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.


5.4.1. 5.4.2.

Aspects pidmiologiques .................................................................................................. 76 Aspects quantitatifs............................................................................................................ 76 Aspects biologiques ............................................................................................................ 77 Aspects psychanalytiques .................................................................................................. 77
Le travail de deuil..................................................................................................................... 77 La position dpressive .............................................................................................................. 79

5.5.
5.5.1. 5.5.2.

Aspects comportementaux et cognitifs ............................................................................. 81


Les thories fondes sur le renforcement ................................................................................. 81 Les thories de Beck................................................................................................................. 82

5.6.
6. 1.

Thories socio-environnementales.................................................................................... 83

Rsum........................................................................................................................................................ 83 Psychoses dlirantes aigus........................................................................................................................ 84

Chapitre 2 Les troubles psychotiques .................................................................................................................. 84

1.1.

Clinique des BDA............................................................................................................... 84

1.2.
2.

Aspects thoriques ............................................................................................................. 85 Smiologie ........................................................................................................................... 86


Dissociation .............................................................................................................................. 86 Le dlire paranode ................................................................................................................... 86 Lautisme.................................................................................................................................. 86

La schizophrnie......................................................................................................................................... 86

2.1.
2.1.1. 2.1.2. 2.1.3.

2.2.
2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5.

Formes cliniques................................................................................................................. 87
Schizophrnie paranode .......................................................................................................... 87 Hbphrnie.............................................................................................................................. 87 Catatonie................................................................................................................................... 87 Autres formes ........................................................................................................................... 87 Classifications internationales .................................................................................................. 87

2.3.
2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 3.

Approches psychopathologiques....................................................................................... 88
pidmiologie .......................................................................................................................... 88 Aspects biologiques.................................................................................................................. 88 Aspects familiaux ..................................................................................................................... 88 Aspects psychanalytiques ......................................................................................................... 88

Les psychoses chroniques........................................................................................................................... 89

3.1. 3.2. 3.3.

Les Psychoses hallucinatoires chroniques........................................................................ 89 Les Paraphrnies................................................................................................................ 90 Les dlires paranoaques ................................................................................................... 91

3.3.1. Cliniques................................................................................................................................... 91 3.3.2. Formes cliniques....................................................................................................................... 91 3.3.2.1. Les psychoses passionnelles ........................................................................................... 91 3.3.2.2. Le dlire de relation des sensitifs .................................................................................... 91 3.3.2.3. Les dlires dinterprtations systmatises ..................................................................... 92 3.3.2.4. Autres formes.................................................................................................................. 92 3.3.2.5. La question de la personnalit paranoaque .................................................................... 92 3.3.3. Interprtations psychanalytiques de la paranoa ....................................................................... 93 4. 5. Diagnostic diffrentiel ................................................................................................................................ 94 Approches thoriques ................................................................................................................................. 95

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.


5.4.1. 5.4.2. 5.4.3. 5.4.4. 5.4.5. 5.4.6. 6. 1.

Conceptions neuropsychologiques.................................................................................... 95 Conceptions cognitives et comportementales .................................................................. 95 Conceptions systmiques ................................................................................................... 95 Conceptions psychanalytiques .......................................................................................... 95
La perte de ralit et la nature du conflit .................................................................................. 95 Conceptions freudiennes de la schizophrnie........................................................................... 97 Conceptions freudiennes de la paranoa ................................................................................... 99 La forclusion du Nom du Pre................................................................................................ 104 La position schizo-paranode.................................................................................................. 105 Le statut du dlire et de lhallucination .................................................................................. 106

Rsum...................................................................................................................................................... 106 Gnralits sur les nvroses .................................................................................................................... 107

Chapitre 3 Les troubles nvrotiques et anxieux ................................................................................................ 107

1.1.

Dfinitions classiques ....................................................................................................... 107

1.2.
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4.

Smiologie gnrale des nvroses.................................................................................... 107


Langoisse .............................................................................................................................. 108 Manifestations dallure somatique.......................................................................................... 108 Les troubles de la pense ........................................................................................................ 108 Les traits de personnalit ........................................................................................................ 108

1.3.
1.3.1. 1.3.2.

Les formes cliniques......................................................................................................... 109


Les nvroses de transfert ........................................................................................................ 109 Les nvroses actuelles ............................................................................................................ 109

1.4.
2.

Les troubles nvrotiques dans le DSM IV ..................................................................... 109 Formes Cliniques ............................................................................................................. 110
Lattaque de panique .............................................................................................................. 110 Lagoraphobie ........................................................................................................................ 110 La phobie spcifique............................................................................................................... 110 La phobie sociale.................................................................................................................... 110 Le trouble obsessionnel compulsif ......................................................................................... 111 Ltat de stress post-traumatique ............................................................................................ 111 Lanxit gnralise.............................................................................................................. 111

Les troubles anxieux................................................................................................................................. 110

2.1.
2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7.

2.2.
3.

Interprtations cognitives................................................................................................ 111 Clinique de lhystrie ....................................................................................................... 112

La nvrose hystrique............................................................................................................................... 112

3.1.

3.1.1. Smiologie.............................................................................................................................. 112 3.1.1.1. Symptmes dallure somatique ..................................................................................... 112 3.1.1.2. Symptmes psychiques ................................................................................................. 113 3.1.1.3. La relation aux symptmes ........................................................................................... 113 3.1.1.4. La personnalit hystrique ............................................................................................ 113

3.2.
4.

Formes cliniques............................................................................................................... 114 Smiologie de la nvrose obsessionnelle ......................................................................... 114

La nvrose obsessionnelle ........................................................................................................................ 114

4.1.

4.1.1. Lobsession............................................................................................................................. 114 4.1.1.1. Les obsessions idatives ............................................................................................... 114 4.1.1.2. Les obsessions phobiques ............................................................................................. 114 4.1.1.3. Les phobies dimpulsion ............................................................................................... 115 4.1.2. Les compulsions et les rituels................................................................................................. 115 4.1.3. Les thmatiques ...................................................................................................................... 115

4.2.
5.

La personnalit obsessionnelle........................................................................................ 115 La nvrose dangoisse ...................................................................................................... 116 Lhypochondrie ................................................................................................................ 116 La neurasthnie................................................................................................................ 116 Lanxit post-traumatique............................................................................................. 116 tats anxieux .................................................................................................................... 117 Troubles somatoformes ................................................................................................... 118

Les nvroses actuelles............................................................................................................................... 116

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.


6.

Discussions diagnostiques ........................................................................................................................ 117

6.1. 6.2.

7.

Aspects thoriques .................................................................................................................................... 119

7.1.

Approches psychanalytiques........................................................................................... 119


Gnralits sur les structures nvrotiques............................................................................... 119 Lhystrie ............................................................................................................................... 121 Clinique......................................................................................................................... 121 conomie ...................................................................................................................... 122 La nvrose obsessionnelle ...................................................................................................... 123 Clinique......................................................................................................................... 123 conomie ...................................................................................................................... 124 Les phobies............................................................................................................................. 125

7.1.1. 7.1.2. 7.1.2.1. 7.1.2.2. 7.1.3. 7.1.3.1. 7.1.3.2. 7.1.4. 8. 1.

Rsum...................................................................................................................................................... 125 Troubles du comportement sexuel ........................................................................................................... 126

Chapitre 4 Les troubles du comportement......................................................................................................... 126

1.1. 1.2. 1.3.


2.

Les perversions sexuelles ................................................................................................. 126 Les troubles de la sexualit par excs et par dfaut...................................................... 127 Les troubles de lidentit et de lorientation sexuelle.................................................... 128 Les psychopathies et les personnalits anti-sociales...................................................... 128 La violence ordinaire ....................................................................................................... 129 Le jeu pathologique.......................................................................................................... 129

Troubles du comportement....................................................................................................................... 128

2.1. 2.2. 2.3.


3. 4.

Les troubles du comportement alimentaire.............................................................................................. 129 Les troubles lis une substance ............................................................................................................. 130

4.1.
4.1.1. 4.1.2.

Approche classique .......................................................................................................... 130


Lalcoolisme ........................................................................................................................... 130 La toxicomanie ....................................................................................................................... 131

4.2. 4.3.
4.3.1. 4.3.2. 4.3.3.

Approche multi-axiale du DSM IV................................................................................. 131 Approches psychopathologiques classiques................................................................... 132


Approches psychophysiologique............................................................................................ 132 Approches comportementales et cognitives ........................................................................... 132 Approches psychanalytiques .................................................................................................. 132

4.4.

Le modle des addictions................................................................................................. 133


Dfinition ............................................................................................................................... 133 Formes cliniques..................................................................................................................... 134 Toxicomanie ................................................................................................................. 134 Alcoolisme .................................................................................................................... 134 Boulimie et anorexie ..................................................................................................... 135 Jeu pathologique ........................................................................................................... 135 Tabagisme ..................................................................................................................... 135 Sexualit compulsive .................................................................................................... 135 Autres formes daddiction............................................................................................. 135 lments thoriques................................................................................................................ 136 TCC............................................................................................................................... 136 La recherche des sensations .......................................................................................... 136 Les modles psychanalytiques ...................................................................................... 136 Rsum ................................................................................................................................... 137

4.4.1. 4.4.2. 4.4.2.1. 4.4.2.2. 4.4.2.3. 4.4.2.4. 4.4.2.5. 4.4.2.6. 4.4.2.7. 4.4.3. 4.4.3.1. 4.4.3.2. 4.4.3.3. 4.4.4.

BIBLIOGRAPHIE de Base ............................................................................................................................... 138

BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................................................. 139

Premire Partie Dfinition, mthodes, objets et paradigmes Chapitre 1 Dfinitions


1. Introduction
La psychopathologie se dfinit classiquement comme ltude des dysfonctionnements psychologiques. Il sagit dune psychologie du pathologique aussi bien que de ltude de la pathologie du psychologique. ce titre son objet est double : dcrire et interprter les dysfonctionnements psychologiques chez les personnes normales ou malades . Ceci pose bien videmment la distinction entre le normal et le pathologique et des fondements thiques, sociaux, voire politiques de cette distinction. La psychopathologie interroge donc deux niveaux diffrents (dcrire et interprter) mais articuls autour dun ensemble de mthodes dinvestigation qui empruntent la psychologie clinique (mthode clinique), la psychiatrie (smiologie), la psychologie gnrale (tests, chelles). De mme, sur le plan historique, la psychopathologie sest longtemps confondue avec la psychiatrie et bien que lobjectif principal de la psychiatrie reste ce jour soigner, il nen demeure pas moins que son discours tente de comprendre (apport dlments explicatifs) les dysfonctionnements psychologiques. Les psychiatres font donc aussi de la psychopathologie. Sur le plan thorique, il nexiste pas un discours unique. Mme si la psychanalyse a t pendant longtemps le discours scientifique dominant son leadership est fortement remis en question ces dernires dcennies. Selon S. Ionescu, il existe 14 approches de la psychopathologie. Toutefois il est noter que certaines ne possdent pas dans leur paradigme la puissance descriptive et emprunte dautres approches (smiologiques pures) laspect descriptif. Classiquement, il existe deux approches descriptives : la smiologie analytique (avec les classifications nvrose, psychose, perversion, a-structuration) et la smiologie a-thorique , telles que les classifications internationales (CIM 10 ou DSM IV).

2. Aspects historiques
2.1. Avant les temps modernes
Certains mythes de lAntiquit relatent des pisodes de folie . Le trouble mental est alors interprt comme un chtiment impos par un dieu un individu qui a faut. Cette conception se retrouve au Moyen ge et nombre de malades mentaux ont t brls pour des raisons lie la sorcellerie. Toutefois, il est noter que ds lAntiquit et mme durant le Moyen ge certains troubles mentaux ont une explication mdicale. Cest le cas de la mlancolie qui porte dans son nom mme (bile noire) sa signification tiopathologique. Selon M. Foucault (1976), la disparition progressive de la lpre au dbut de la Renaissance, laisse vacants des hectares de btiments (environ 20000 dans toute lEurope) affects jusque-l lhbergement des lpreux. La disparition de la lpre sexplique principalement par la fin des croisades et lloignement des foyers infectieux du bassin oriental de la Mditerrane. Partout en Europe, des ordonnances royales attribuent la gestion des lproseries des communauts religieuses tournes vers laide aux indigents. Mais trs vite, ces Htels Dieu et ses Charits se peuplent galement de correctionnaires et de ttes alines et autres syphilitiques. Il faut comprendre que les lpreux taient, cette poque, incurables toute thrapeutique et que les lproseries avaient pour but certes de maintenir loigns des centres urbains les foyers infectieux mais aussi, voire surtout selon la thse que dfend Foucault, de cacher le mal. Cette pratique dexclusion sociale du lpreux perdurera avec la disparition de la lpre et lorganisation des maladreries vers un autre public. Le malade mental, lalin, le fou, est alors parqu , isol du reste de la socit, intern. La thse de Foucault est dinscrire les pratiques dinternement des malades mentaux dans le cadre de la pratique dexclusion et dinternement. Il sagit pour lui dune pratique coercitive, au mme titre que la prison. Cependant, nous pouvons noter quun aspect positif de cette pratique dinternement nest pas soulev par lauteur, qui sur le plan de lhistoire de la psychopathologie a permis des avances importantes. Le fait de rassembler dans un mme lieu des personnes folles , a permis de distinguer quelles ne prsentaient pas toutes les mmes formes de folie. La nosographie clinique a pu ainsi se construire au fil des sicles. La distinction que lon trouve chez certains auteurs (cf. Charcot) du XIXIme sicle entre ccit syphilitique et ccit hystrique, voire chez Freud lui-mme entre tiologie vnrienne et tiologie psychognes des troubles, est ce titre exemplaire.

2.2. Les temps modernes et lpoque contemporaine


Lun des effets de linternement des malades mentaux partir de la fin du Moyen ge a t de permettre lobservation dun grand nombre de personnes. Si le XIXme sicle a vu natre les grands systmes de classification des troubles mentaux, le XXme sicle a vu fleurir des systmes dinterprtation de ces troubles (paradigmes). La psychopathologie naissance se nourrit de deux sources principales, lapport de la psychiatrie et celui de la philosophie. La psychanalyse, qui apparat au tournant du XIXIme sicle, constituant le modle le plus original.

2.2.1. Lapport mdico-psychiatrique


Avec la Rvolution franaise, apparat un intrt pour lhumanit des malades mentaux dont lillustration la plus claire nous est donne par le mdecin Pinel qui dchane les fous. Il est rappeler que les malades mentaux ne bnficiaient pas de traitement autre que dans la limitation coercitive de la possibilit de poser des actes de violence contre eux-mmes ou contre les autres. Lpoque contemporaine voit ainsi clore un intrt nouveau, et rvolutionnaire, pour les soins aux malades mentaux. Ceci est la rsultante de la possibilit dobserver dans un mme lieu un grand nombre de fous la folie indtermins. Certains sont moins fous que dautres, certains prsentent des atteintes des nerfs, tandis que dautres ( symptomatologie voisine) ne prsentent aucune infection nerveuse (nvrose). Les nvroses, justement vont se distinguer et particulirement lune dentre elles, lhystrie sera tudie. Les nvroses vont tre distingues des psychoses pour lesquelles les observateurs mettent en avant une perte de contact avec la ralit . De mme, parmi les psychoses, des diagnostics diffrentiels vont merger grce des observateurs particulirement aviss, tel Bleuler qui va distinguer la schizophrnie des dmences dgnratives, ou Kraepelin qui va mettre en avant la paranoa et difier une classification des maladies mentales dont linfluence a t considrable. Sur le plan de la mise en vidence des troubles, la tendance dominante pendant la plus grande partie du XIXme sicle est lobjectivation des troubles. mile Kraepelin, psychiatre allemand, en est lexemple le plus frappant. Il difie une typologie fonde sur lobservation de phnomnes visibles. Contre cette tendance, le psychiatre suisse Ernst Bleuler (1857-1939) tente de pntrer le monde intrieur du malade. Ainsi pour la schizophrnie, il avance lexistence dune atteinte crbrale primaire, qui se traduit par les troubles primaires de la schizophrnie, contre lesquels le psychisme va ragir en produisant les troubles secondaires (dissociations et autisme). Bleuler est lun des premiers, sinon le premier, distinguer ainsi ouvertement les causes de la maladie des processus psychologiques qui les accompagnent. Mais laspect explicatif de la psychopathologie napparat pas dans la dfinition que donne ce terme, le premier auteur, Ebbinghaus, qui la semble-t-il introduit en 1878. Pour lui, la psychopathologie est synonyme de psychiatrie clinique, usage encore en cours lheure actuelle. Il faudra dailleurs attendre les travaux du philosophe Karl Jasper (1913) et son trait de Psychopathologie Gnrale pour que lon se dcentre de la description des situations pour larticuler avec un niveau interprtatif ou explicatif. De mme, il avait fallu attendre les travaux dun autre philosophe (Thodule Ribot) pour que lon puisse fonder un modle du fonctionnement normal partir de lobservation du fait pathologique. Un des lves de Ribot, Pierre Janet, occupe une place particulire dans la fondation de la psychopathologie. Pierre Janet (1851-1947) a dvelopp la fois une mthode dinvestigation (il est lun des fondateurs historiques de la psychologie clinique) et un systme thorique dinterprtation de ses observations cliniques sur lhystrie et la psychasthnie (nvrose obsessionnelle). La thorie de Janet met en avant des conceptions thoriques originales sur le rel et sa fonction, le rtrcissement du champ de la conscience, le subconscient, la tension psychologique. Suivant les traces dessines par Ribot, cest en rencontrant et en examinant des malades quil produit une explication psychologique des phnomnes pathologiques.

Un autre psychiatre franais a eu une influence considrable sur la pense psychopathologique en France. Il sagit dHenri Ey (1900-1977) dont la thorie de lorgano-dynamisme postule que toute forme pathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial et une structure psychologique ncessaire qui en constitue la phnomnologie, la base existentielle . La voie de linfluence biologique dans ltiologie des phnomnes psychopathologiques avait dj t ouverte par les travaux de Pavlov (1848-1936) dont les travaux sur les rflexes conditionns a permis de mettre en exergue la traduction en termes physiologiques (dsquilibre entre excitation et inhibition) des symptmes psychiatriques. La psychopathologie exprimentale de Pavlov (1903, cit par Ionescu, 1991) a permis de mettre en vidence limportance pour la comprhension de la pathologie de lexprimentation sur lanimal . Si le XIX me sicle est lre de la classification des maladies mentale, ce qui correspond bien lesprit de lpoque (cf. Saturnin Fabre pour lentomologie) le XXme correspond lintrt gnral de la thrapeutique et de la qute du sens. Non que les classifications aient t abandonnes ; elles nont jamais t aussi nombreuses et aussi discutes ; mais lintrt pour les soins et la comprhension des mcanismes psychopathologiques fait son apparition de faon plus pointue et plus pertinente du fait mme de lhritage descriptif des sicles prcdents. Ce nest en effet pas tout de distinguer, sur le plan de lobservation, psychose et nvrose, encore faut-il pouvoir expliciter ces diffrences sur le plan des mcanismes psychologiques.

2.2.2. Apports philosophiques et psychologiques


Nombres de philosophes se sont intresss la maladie mentale et certains (Kant, par exemple) on mme tent de produire des modles de ce que devrait tre les diffrentes formes de folie. Sans grand succs, toutefois. Ribot (1839-1916) philosophe franais a t le premier suivre le chemin inverse ; il labore partir dobservation de situations pathologiques un modle du fonctionnement normal. Le fait pathologique sert de modle de comprhension de processus et de conduites psychologiques comme la mmoire, la volont, les sentiments. Un de ses lves fut Pierre Janet (cf. supra) qui dveloppa cette mthode. Nous quittons l les branches de lascendance mdicale de la psychopathologie, pour rejoindre les ramifications psychologiques. Le XIXe sicle voit se dtacher une branche de la philosophie centre sur ltude des processus de pense en eux-mmes. Il ne sagit pas, comme dans la philosophie classique, de penser un objet (tels la mort, le sens de la vie, laltrit, etc) mais bel et bien de comprendre comment se dveloppe la pense qui sert penser ces objets-l.. Sur le plan des modalits dinvestigation de cette question-l, seule lintrospection pouvait tre utilise. Ainsi, la phnomnologie de lesprit que dveloppe le philosophe allemand Husserl, la suite des conceptions de Kant ou de Hegel, ncessite un pralable du ct de la phnomnologie des perceptions chre Merleau-Ponty, dans la mesure o avant mme de comprendre comment on pense il faut comprendre comment on peroit ce que lon pense. Les applications psychopathologiques de la phnomnologie se retrouvent dans les travaux de psychiatres comme Ludwig Binswanger sur la schizophrnie, la manie ou la mlancolie.

Mais lintrospection, comme modalit dinterrogation de la comprhension des processus psychologiques est lobjet de nombreuses critiques scientifiques. La psychologie mergeante au dbut du XXe sicle tente de se dgager de la philosophie en suivant les rgles scientifiques dobjectivations. Dj, la fin du XIXe sicle les travaux du biologiste russe Ivan Pavlov et de son quipe ont permis de mettre en exergue la notion de rflexes conditionns qui ouvre la comprhension dun grand nombre dactivits humaines. De mme aux Etats-Unis, les travaux de Watson et de ses successeurs, notamment Skinner, sur les apprentissages fondent avec le bhaviorisme une psychologie qui fait abstraction de lme et rduit les processus psychologiques lobservation dun lien comportemental entre le stimulus et la rponse. Cependant le bhaviorisme fait abstraction de la bote noire , entendue comme lensemble des processus qui se droulent entre le stimulus et la rponse. La psychologie cognitive, centre non sur lobservable, mais sur le traitement de linformation, vient questionner ds le milieu du sicle dernier le modle comportemental dominant et apporte des clairages importants et essentiels sur les processus de pense. Psychologie comportementale et psychologie cognitive trouvent dans le domaine de la pathologie mentale des terrains de validation de leurs conceptualisations dont la traduction se retrouve dans le champ des thrapies comportementales et cognitives. Une autre voie de dveloppement de la critique de lintrospection est suivie par Freud, mdecin viennois, lve de Charcot, dont loriginalit des conceptions et limportance historique de la thorie, ncessite un chapitre individualis.

2.2.3. La psychanalyse
La thorie analytique nest pas une gnration spontane, mais sinscrit la confluence du courant mdical (Freud est un neuropsychiatre qui a complt sa formation auprs de Charcot) et du courant psychologique (puisque la psychanalyse est une modlisation de lme humaine). Face aux deux voies que constituent lobjectivation mdicale et lintrospection philosophique, la voie quemprunte Freud apparat comme mdiane : il observe les patients penser. Plus prcisment, il les coute parler et observe au dcours de leurs associations libres le droulement des processus de pense qui sous-tendent les productions langagires. Cest partir de ces observations de personnes qui dysfonctionnent et dans le reprage de ces dysfonctionnements que Freud construit un modle du fonctionnement psychologique normal . Les patients tudis sont dabord des hystriques. Puis les conceptions sont tendues dautres nvroses (nvrose obsessionnelle, phobie) puis la psychose, puis aux perversions. Il est galement noter que les conceptions de Freud ont t appliques par lui-mme la vie quotidienne (rve, humour, actes manqus, lapsus, religion) ainsi quaux situations de groupe. Linfluence de Freud (1856-1939) sur la psychopathologie est telle, qu ce jour, il est encore difficile pour certains de penser une psychopathologie en dehors de toute rfrence la psychanalyse. Freud a en effet dcouvert avec la psychanalyse un systme dinterprtations des troubles mentaux (hystrie, nvrose obsessionnelle, phobie, paranoa) et des phnomnes psychologiques de la vie quotidienne (rve, fantasme,

dsir, lapsus, deuil, religiosit) qui reste encore ingal. La psychanalyse sappuie en outre sur une classification proprement parler psychopathologique dans la mesure o ce sont les mcanismes sous-jacents aux troubles (et non pas les troubles eux-mmes) qui dterminent lorganisation des diffrentes structures. Certains psychanalystes refusent de parler en termes de psychopathologie analytique. Selon eux, la psychanalyse ne peut tre une psychopathologie dans la mesure o elle produit une thorie du fonctionnement psychologique normal (et pas uniquement de la pathologie) et o la thorie analytique fonde ses conceptions dun dispositif dobservation (la cure) qui produit des effets difficilement observables autrement (et surtout pas travers lutilisation de tests, dchelles).

2.2.4. La psychopathologie actuelle


La seconde moiti du XXme sicle a vu fleurir un grand nombre de modles interprtatifs des troubles mentaux (thories et paradigmes) sans pour autant abandonner le souci de la description des entits morbides. Mais ce foisonnement thorique nest rien compar la multiplication des psychothrapies, dont un grand nombre se voulant purement empiriques ne proposent pas de modle thorique explicatif de leur action sur la maladie mentale ni dinterprtation des mcanismes qui sous-tendent ces pathologies. lheure actuelle, il nexiste pas de paradigme dominant mais plusieurs modles thoriques co-existent qui seront dtaills par la suite. Notons ainsi, la psychanalyse, les courants comportementaux et cognitifs, les modles neuropsychologiques, les paradigmes bio-psycho-sociaux ou la psychopathologie quantitative. La majorit des traits de psychopathologie rcents prsentent dailleurs une approche des troubles selon une perspective multiple (Rosehan et Seligman (1989) ou Saranson et Saranson (1989, p ex), mme si la tendance ne fournir que des interprtations uniques reste encore prsente et utile.

3. Dfinition de la psychopathologie
3.1. Dfinition
Pour Minkowski (1966) la psychopathologie dsigne la fois la psychologie du pathologique et la pathologie du psychologique. Selon J-L Pedinielli (1994) La pathologie du psychologique est lacception la plus courante et la plus classiquement admise. Elle supporte lexistence dune pathologie mentale dont on dcrit et interprte les aspects psychologiques : la psychopathologie de lenfant est la fois lensemble des difficults (pathologies) psychiques de lenfant et les tentatives dinterprtation psychologique. Icic, psychologique dsigne le lieu de la pathologie (cest dans le psychisme que se situe le problme : il sagit donc des troubles manifestation ou origine psychologique). Psychopathologie spcifie un domaine quon pourrait confondre avec la pathologie mentale, telle que la dcoupe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception se double dune activit de discours (logos) qui utilise une thorie gnrale psychologique pour rendre compte des faits dcrits par la psychiatrie clinique. Dans ce contexte, psychopathologie dsigne aussi le savoir qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre Psychopathologie des manuels de psychiatrie reprend les diffrentes thories explicatives de la maladie considre.

La notion de psychologie du pathologique dsigne lanalyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psychologique du fait pathologique). Minkowski soulignant que la pathologie tait lobjet dune investigation psychologique susceptible de lclairer. Il sagissait donc de comprendre, ce qui suppose deux dmarches : dmarche clinique, visant saisir lexprience du patient en se rapprochant le plus possible de son exprience vcue, mais aussi de la relation tablie avec lui, dmarche thorique, cherchant reprer le plus petit nombre daltrations originaires et irrductibles et dont dcoulent les autres perturbations. Parler de pathologie nest donc pas se rduire la maladie mentale, elle peut dsigner toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en tre lorigine : le deuil, nest pas une maladie, mais il comporte une souffrance, faire une psychopathologie du deuil consiste analyser cliniquement les mcanismes de cette souffrance. Cette conception largit donc la psychopathologie hors du champ de la psychiatrie.

3.2. Distinctions des champs voisins


Lambigut de la dfinition de la psychopathologie oblige une srie de distinctions avec des champs voisins et complmentaires ayant en commun qui des champs dinvestigation, qui des objets dtude, qui des lments mthodologiques.

3.2.1. Psychopathologie et psychiatrie


Lobjet de la psychiatrie est certes disoler les troubles mentaux et de les comprendre mais surtout, puisquil sagit dune discipline mdicale, de soigner les personnes qui souffrent de maladies mentales (chimiothrapies, psychothrapies). ce titre, lobjet de la psychiatrie se rduit la psychologie du pathologique. La psychiatrie ne sintressant que peu la pathologie du psychologique ou la psychopathologie de la normalit.

3.2.2. Psychopathologie et psychothrapie


Les psychothrapies sont des ensembles, plus ou moins bien systmatiss, de procdures qui sont orients vers la disparition des souffrances psychologiques. Celles-ci appartenant la fois au registre de la maladie mentale et de la pathologie de la vie quotidienne (stress, deuil, difficult de couple, etc), elles fondent leurs interventions sur les descriptions cliniques et les interprtations thoriques de la psychopathologie. Lorientation des psychothrapies, de mme que la psychiatrie, tant tourne plus vers le soin que vers la mise en vidence des mcanismes psychologiques sous-jacents, ces deux domaines ne se recouvrent donc pas entirement.

3.2.3. Psychopathologie et psychanalyse


La psychanalyse est dfinie par Freud comme A. une mthode dinvestigation consistant essentiellement dans la mise en vidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rves, fantasmes, dlires) dun sujet. Cette mthode se fonde principalement sur les libres associations du sujet qui sont le

garant de la validit de linterprtation. Linterprtation psychanalytique peut stendre des productions humaines pour lesquelles on ne dispose pas de libres associations. B. une mthode psychothrapique donne sur cette investigation et spcifie par linterprtation contrle de la rsistance, du transfert et du dsir. ce sens se rattache lemploi de la psychanalyse comme synonyme de cure psychanalytique. C. un ensemble de thories psychologiques et psychopathologiques o sont systmatises les donnes apportes par la mthode psychanalytique dinvestigation et de traitement (Laplanche et Pontalis, 1967) ce titre la psychanalyse est la fois psychothrapie et psychopathologie. Ainsi, nous pouvons voir que psychopathologie et psychanalyse partagent en commun un certain nombre dobjets dtudes ainsi que des mthodes. Toutefois, il apparat que le corpus thorique et mthodologique de la psychopathologie fait appel des conceptions qui ne sont pas uniquement issues de la psychanalyse. Le survol historique que nous avons fait prcdemment nous a mme montr limportance de lhritage dans la constitution du corpus psychopathologique de conceptions antagonistes avec la psychanalyse. Contrairement ce quavance les tenants dune psychopathologie qui se serait un sous-ensemble de la psychanalyse, il apparat que la psychanalyse est un des courants (certes essentiel sur le plan historique) de la psychopathologie mais que cette discipline universitaire ne saurait tre confondue avec la psychanalyse. Les modles thoriques et mthodologiques de la psychopathologie faisant en effet appel des conceptions et des outils plus larges que la seule psychanalyse.

3.2.4. Psychopathologie et psychologie clinique


La distinction entre psychologie clinique et psychopathologie est dlicate dans la mesure o ces deux discipline sont enseignes dans les UFR de Psychologie et que la plupart des DESS qui sanctionnent lobtention du titre de Psychologue Clinicien mentionnent gnralement la psychopathologie. Comme le rappelle J-L Pedinielli (1994), depuis son introduction en France aprs guerre (par Lagache en 1948 pour ce qui est de la formation universitaire), la psychologie clinique a t dfinie avant tout par le recours exclusif la mthode clinique. Il existerait donc une psychopathologie clinique et une psychopathologie fondamentale , (la psychopathologie tant le domaine et la clinique la mthode), une psychologie clinique applique la pathologie et une psychologie clinique applique dautres domaines (groupes, communications, dveloppement, normalit) . Cependant, pour Pedinielli, il parat insoutenable de considrer que le psychologue clinique praticien na pas comptence pour intervenir auprs des malades mentaux gravement atteints . Pour lui, les liens et les rapports entre psychologie clinique et psychopathologie sont certes complexes mais existe un recouvrement partiel entre domaines clinique et psychopathologique ; la clinique est la situation dans laquelle on rencontre les objets psychopathologiques, mais la psychologie clinique peut se fixer les mmes objets que la psychopathologie . De mme quil convient de distinguer la psychopathologie de la psychanalyse, cette dernire ne saurait tre confondue avec la psychologie clinique comme le montre bien Jean-Louis Pedinielli (1994), bien que certains professionnels (psychologue ou enseignants chercheurs) continuent le faire.

4. Les mthodes en psychopathologie


4.1. Mthodes cliniques 4.1.1. La mthode clinique
La mthode clinique est une situation de rencontre la plus proche possible de la situation normale qui a pour objet de recueillir des informations relatives au patient en lui laissant la possibilit de sexprimer. Elle sintresse la personne dans son ensemble. Pour J-L Pedinielli (1994,34) Si la mthode clinique est avant tout destine rpondre des situations concrtes de sujets souffre, elle ne peut que se centrer sur le cas, cest--dire lindividualit. Le travail du psychologue a pour objet lindividu---- et non pas les populations-- ce qui implique que la mthode clinique se centre sur cette dimension et rapporte les faits observs son objet : lindividu. Aussi la mthode clinique est-elle avant tout centre sur ltude de cas, mais elle ne sy rsume pas. Plusieurs techniques visent raliser ltude de cas.

4.1.2. Lobservation
Lobservation est dfinie comme laction de considrer avec une attention suivie la nature, lhomme, la socit, afin de les mieux connatre. En psychologie clinique, on a recours cette mthode lorsque lentretien est impossible. Le plus souvent, cest un complment (observation smiologique : posture, tenue vestimentaire, ractions du sujet). Lobservation tente galement de regrouper ce qui a t observ. Cette technique prsente trois risques : rification (rduire le sujet ce que lon observe), lobjectivation extrme et labsence de validit des interprtations qui en sont tires (puisque le sens doit tre celui mis par le patient). Dans la psychothrapie denfant, lobservation du jeu est un outil essentiel. Toutefois, lorsque le psychologue prend part au jeu, il sagit alors dun quivalent de lentretien.

4.1.3. Lentretien 4.1.3.1. Dfinition

Lentretien est le principal outil du psychologue. Il peut sagir de situations dvaluation ou de thrapie. La majeure partie du matriel, des informations, provient, en effet, du discours. Les buts sont doubles : couter, faire parler.

4.1.3.2.

Conduite de lentretien

Du ct de lcoute, le principe fondamental est la neutralit bienveillante, ce qui implique que le psychologue ne donne pas son avis ou ses propres jugements pendant lentretien. Son attitude ne doit tre ni distante, ni rigide. Du ct de la facilitation de la parole, cela pose la question des stratgies dintervention.

4.1.3.3.

Les techniques de relance

La relance peut porter sur le modal (reprsentation, position de celui qui parler), ou sur le rfrentiel (les faits, les objets). Il existe selon Blanchet et Gotman (1992) trois types de relance : linterrogation la dclaration et la ritration (pouvant chacune porter sur lun des registres prcdents). La ritration est la rptition par le psychologue du point de vue avanc par le patient alors que dans la dclaration, le psychologue fait connatre son propre point de vue (Je pense que...). Deux formes de ritration : lcho (rptition ou reformulation dnoncs rfrentiels) et le reflet (reformulation avec un prfixe modal : vous pensez que..) Les deux formes de dclaration sont la complmentation (qui ajoute un lment didentification de la rfrence sous forme de dductions ou danticipations) et linterprtation (qui suggre une attitude non explicite par le patient). Il existe deux types dinterrogation : linterrogation rfrentielle (demande supplmentaire de rfrence) et linterrogation modale (demande portant sur lattitude de linterview : quest-ce que vous en pensez)

4.1.3.4.

Mcanismes en jeu dans lentretien

La psychanalyse a attir lattention sur lapparition de certains mcanismes au cours des entretiens : le transfert (rptition sur la personne de lanalyste de reprsentations et de dsirs inconscients) et le contre-transfert (ractions de lanalyste aux motions transfrentielles et prconceptions qui orientent son coute). Il existe dautres mcanismes pouvant se retrouver chez les deux protagonistes : lidentification, la projection, le clivage, les dnis, la dfense sur la perception (la ralit). Le clinicien doit pouvoir reprer de son ct les mcanismes qui sont en jeu. Noter que la projection du psychologue sur le patient est une erreur grave. Le clinicien doit pouvoir reprer les mcanismes dont il est lobjet pour pouvoir se faire une reprsentation du monde interne du patient. (empathie) Lempathie est le fait de ressentir le monde intrieur du client avec la signification quil a pour lui, le ressentir comme si il tait son monde soi, sans jamais perdre de vue la qualit du comme si (Rogers, 1963). Lautre fonction qui ne se trouve que chez le clinicien est la fonction contenante (Bion) qui dsigne la capacit du clinicien dtre un rceptacle stable pour les angoisses du patient, de les transformer et de les restituer sous formes acceptables, audibles.

4.1.4. Lentretien diagnostique


Lentretien clinique nest pas uniquement un temps pour du recueil de discours mais il est surtout loccasion dune observation fine du sujet en souffrance. Lentretien diagnostique ncessite donc la fois des connaissances smiologiques et des techniques de lentretien visant observer les signes. Il peut tre non-directif, sous le modle de

lentretien clinique, semi-structur ou directif, structur alors sur le modle des arbres de discussion diagnostiques, comme ceux que propose le DSM IV (APA, 1994). Il est noter que certaines chelles comme la SCL 90r de Derogatis (1974) ou le MMPI correspondent en fait un entretien directif prsent sous la forme dun questionnaire dauto-valuation.

4.1.5. Lanalyse des productions graphiques et autres


Parfois, lors des entretiens, la personne ou des membres de sa famille font parvenir la connaissance du clinicien des lments de production graphiques (dessins, peintures), ou crits (journaux intimes, pomes, nouvelles, romans) quil convient dtudier avec attention. Si certaines productions mettent en avant dauthentiques talents artistiques, la majorit mettent en avant des lments pathologiques (pomes rotomanes, romans proche de productions paraphrnes, journaux intimes dpressifs, etc)

4.1.6. Les tests


Les tests et les chelles sont les outils les plus spcifiques du psychologue. Il sagit de situations standardises servant de stimulus un comportement qui est valu par comparaison statistique avec celui dindividus placs dans la mme situation afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement (P. Pichot, Les tests mentaux, Puf, 1986)

4.1.6.1.

Test cognitifs

Les tests cognitifs permettent dtudier les capacits intellectuelles des personnes examines. Le plus connu est le Weshler Adulte Inventory Scale (WAIS) qui permet de dgager un Quotient Intellectuel partir dpreuves standardises dont certaines sont verbales (preuves verbales) et dautres non verbales (tests de performances). Ces deux types dpreuves permettent le calcul dun QI Verbal et dun QI Performance. La diffrence entre les deux scores permet de voir si les deux champs cognitifs sont homognes ou sils sont htrognes. Selon les cas, ltude de lhomognit des rsultats aux diffrents items, suivra une mthodologie diffrente. Toutefois, dans tous les cas de figure, un profil cognitif va pouvoir tre mis en vidence. Le calcul des diffrents QI se fait sur la base des rsultats bruts obtenus chaque preuve qui sont ensuite convertis en notes standards , selon une grille propre chaque tranche dge. La somme des notes standards chaque type dpreuve permet de lire dans un autre tableau le QIV ou le QIP. Le QI Total tant lui calcul sur un tableau par addition de toutes les notes standards. Certaines notes standards permettent aussi de calculer un Coefficient de Dtrioration qui signe la probabilit pour le sujet de prsenter une dtrioration mentale, cest--dire une perte de ses capacits intellectuelles. Sur le plan clinique, il est intressant de constater que chacune de ces preuves (verbales aussi bien que performances) mobilisent plusieurs aptitudes cognitives, ce qui permet de faire des regroupements intressant pour isoler par exemple linfluence du niveau culturel ou du milieu socioculturel dappartenance de la personne.

4.1.6.2.

Tests de personnalit

Il existe plusieurs tests de personnalit en psychopathologie de ladulte. Deux tests cependant se dgagent tant dun point de vue historique que de celui de la frquence de leurs utilisations, quau niveau de la qualit des renseignements quils apportent ; ce sont le test de Rorschach et le Thematic Aperception Test de Murray.

4.1.6.2.1.

Le test de Rorschach

Le test de Rorschach est compos de 10 planches o sont reproduites des taches dencre. Le jeu de planches est standardis et comporte 5 planches noires (I, IV, V, VI, VII) deux planches rouges (II et III, qui comportent des taches de couleur rouges coexistant avec les taches noires) et 3 planches couleurs (VIII, IX et X) La consigne est de demander au sujet de dire ce que chaque planche lui voque. Chaque rponse chaque planche est alors cots selon une nomenclature prcise. Il est noter qu lheure actuelle en France, le systme de cotation et dinterprtation du Rorschach fonde sur une approche psychodynamique psychanalytique (C. Chabert, 1983), nest pas reconnu par lensemble de la communaut scientifique internationale qui utilise principalement le systme de cotation mis au point par J Exner. Les deux systme de cotation se rejoignent sur un certains nombres de points. Ils proposent tous les deux un engramme mettant en avant les conditions (au sens rhtoriques du terme) de la rponse : quand ? o ? comment ? quoi ? Il faut donc tenir compte du moment o la rponse a t produite, de sa localisation (rponse globale, dtail, petit dtail, dtail rare, dtail blanc etc), du dterminant de la rponse (induite par la forme de la tche, la couleur, le mouvement) et le contenu de la rponse (catgorie dans laquelle la rponse peut entrer). Les diffrents lments de ces cotations sont rsums dans le psychogramme, tableau synthtisant le % de tel ou tel type de rponses. Les deux systmes obissent des nomenclatures diffrentes. Les divergences principales rsident dans les mthodes dinterprtations. Ainsi partir dtudes dun trs grand nombre de cas normaux et pathologiques le systme Exner veut fonder son interprtation partir de profils obtenus au psychogramme, tandis que la mthode classique franaise sattache plus reprer la dynamique conflictuelle du protocole, en appuyant son raisonnement sur la mtapsychologie psychanalytique. Il semblerait que ces deux positions soient toutes deux fondes sur les travaux dHermann Rorschach luimme qui dans son manuel dutilisation du test proposait lui-mme une nomenclature son test dassociations libres . Lanalyse du Rorschach permet dapporter des lments importants en termes de structure sur les bases de lorganisation des percepts (internes et externes) et de la capacit mettre du sens sur des stimuli sans signification.

4.1.6.2.2.

Le TAT

Le TAT (Murray, 1938, 1943) propose un jeu de 20 planches sur lesquelles sont reprsents (sauf pour 3) des personnages humains en situation. La consigne est de demander au sujet dimaginer une histoire partie de ce matriel perceptif.

Les interprtations tiennent compte des thmatiques voques dans les planches, aux caractristiques anxiognes des histoires, de lajustement au stimulus, de la nature conflictuelle des histoires et de leur fin (modalits de dgagement du conflit). Une attention particulire est accorde au hros de chaque histoire car il est souvent soustendu par des mcanismes didentifications. Le TAT reflte donc lunivers fantasmatique du sujet. Une tentative, assez largement adopte en France, a t fait par Vica Shentoub de mettre en vidence des procds dlaboration du rcit (PER) regroups en plusieurs catgories selon la nature conflictuelle du rcit (conflictualisation interpersonnelle, intrapersonnelle, a-conflicutalisation) et lajustement aux stimuli (mergences en processus primaire). Chaque catgorie trouvant dans la pathologie avre (hystrie, obsession, phobie-tat-limite, psychose) des expressions plus ou moins caricaturales et radicales. Linterprtation des protocoles de TAT ne se fait pas uniquement sur la base des procds dlaboration du rcit. Le matriel recueilli est avant tout entendre comme du discours et ce titre il peut faire lobjet dinterprtation psychanalytique en termes de mcanisme de dfense, dangoisse, de fantasme, de problmatique (dipienne ou prdipienne), de relation dobjet. Le TAT permet dapporter des lments psychopathologiques importants en termes de capacit de fantasmatisation.

4.2. Mthode dexploration psychologique


Si la mthode clinique sintresse lindividu dans sa globalit, il peut paratre important certains moments de la rflexion de ne centrer son attention que sur un lment de la personnalit ou de la souffrance que prsente la personne que lon rencontre et dont on veut tudier le fonctionnement. De mme, il peut apparatre important (surtout dans le domaine de la recherche) de pouvoir dcentrer sa rflexion afin de pouvoir effectuer des comparaisons . Pour ce faire, il existe un grand nombre de questionnaires valuant chacun lintensit dun trait pathologique (p ex : humeur, anxit, etc). Contrairement aux tests qui valuent lensemble du fonctionnement de la personnalit (sous langle cognitif ou sous langle psychoaffectif), les chelles mesurent des traits ou des tats.

4.2.1. Quelques chelles dintensit de traits pathologiques


De nombreuses chelles existent visant valuer lensemble de la personnalit (MMPI, par exemple), les principaux traits pathologiques (SCL 9Or de Derogatis, p ex), lintensit des troubles anxieux (questionnaires des peurs de Marks et Mathews (1979), chelle dapprciation de lanxit de Hamilton (1969)), les troubles de lhumeur (chelle de dpression de Hamilton (1967), chelle de dpression de Montgomery et Asberg (1979)) ou dautres troubles cliniques (psychose, troubles sexuels etc). Dautres chelles vont mesurer des traits psychologiques qui interviennent dans des fonctionnements pathologiques. Ainsi, lchelle de recherche de sensation de Zuckerman permet, par exemple, de mesurer lintensit de ce trait chez des personnes qui prsentent des conduites risque.

4.2.2. Quelques lments mthodologiques de traitement des donnes 4.2.2.1. valuation en clinique individuelle

En clinique individuelle, les rsultats obtenus par un sujet une grille peuvent tre inclus dans ltude de cas et viennent alors appuyer certains lments ou tayer le diagnostique ou les propositions dorientation. La plupart des chelles tant construites et valides de faon prsenter une bonne sensibilit, elles indiquent gnralement un seuil au-del duquel le score reflte la pathologisation du trait mesur.

4.2.2.2.

Situation de recherche en psychopathologie

Les outils utiliss dans le traitement des donnes font ici appel aux statistiques. Les questionnaires qui servent au recueil de donnes permettent (pour la plupart) de distinguer un trait dun tat (si le score est suprieur un score tabli lors de llaboration et de la construction de la validit du test) mais aussi de dfinir un niveau de mesure continue du trait, nous sommes donc en prsence de deux types de donnes possibles, des variables qualitatives et des variables quantitatives.

4.2.2.2.1.

Variables qualitatives

En cas de variables qualitatives, le principal test utilis pour la significativit de la rpartition observe dune ou plusieurs variables quantitatives dans un ou plusieurs chantillons. En dautres termes, quelle que soit la situation statistique, le test du khi deux permet de mesurer si la rpartition que lon observe est lie au hasard. Si tel nest pas le cas, il devient alors possible dapporter des lments de rponse en termes psychopathologiques. Les lments interprtatifs devront bien videmment tre discuts afin de vrifier si les rsultats de ne subissent pas linfluence de variables parasites et autre biais de recrutement des chantillons.

4.2.2.2.2.

Variables quantitatives

Lorsque les donnes recueillies sont des variables quantitatives, lon procde ltude statistique de la significativit des diffrences entre les moyennes observes. Cela permet denvisager si tel chantillon prsentant tel trouble a un score moyen telle chelle suprieur un chantillon reprsentatif de la population gnrale (et par l mme dtendre linterprtation des rsultats), de comparer les effets de dispositifs thrapeutiques sur lintensit dun trouble. Il est galement possible de mesurer plusieurs traits au sein dune mme population et de comparer leurs variations et le degr de leurs associations. Les principaux tests utiliss sont le test de Student (t de Student) pour ce qui concerne la comparaison entre groupe et/ou trait, et le coefficient de corrlation (test r) pour tudier les associations entre les traits et le niveau de leurs intensits.

4.2.2.2.3.

Variables qualitatives et quantitatives

Dans les cas o les donnes traiter sont la fois quantitatives et qualitatives, le test utilis le plus souvent est lanalyse des variances (test F ou Anova) qui permet de tester la significativit des diffrences de moyennes observes (variables quantitatives) dans des chantillons bien diffrencis (variables qualitatives)

4.3. Ltude de cas


Toutes les informations recueillies auprs dun patient, quelles quen aient t les modalits de recueil, sont intgrer dans une tude de cas. Ltude de cas est la reconnaissance dun trouble en appliquant au cas individuel des donnes gnrales. Cette mthode tente de restituer le sujet et non pas de reconnatre la spcificit de la pathologie ou du problme quil prsente.

4.3.1. Approche smiologique


Il sagit de pouvoir reprer tous les signes et les symptmes que la situation examine prsente. Cela implique une bonne connaissance nosographique, ce qui implique de pouvoir reprer les signes prsents et labsence de certains autres. Il faut donc reprendre les lments suivants : la prsentation du patient (ge, situation, ...), le motif de la consultation, les antcdents (personnels et familiaux), lanamnse (histoire du sujet), lhistoire des troubles (histoire de la maladie), la nature de lpisode actuel, la smiologie de la personnalit, la smiologie des mcanismes de dfense (au sens psychiatrique), les lments mdicaux, lvolution, une conclusion. Ceci aboutit un regroupement syndromique qui va permettre la discussion du diagnostic. Les lments dvaluations (chelles, voire test de personnalit) peuvent intervenir ce niveau. Il sagit donc dun inventaire argument.

4.3.2. Approche psychopathologique


Cette analyse en termes de mcanisme se rfre logiquement aux conceptions thoriques qui la soustendent. Elle aboutit gnralement la mise en vidence dune structure.

4.3.2.1.

Mtapsychologie

En suivant Bergeret (1972), cette dmarche ncessite de reprer : les mcanismes de dfense, le type de relation dobjet, le type dangoisse, le symptme, la demande, les modalits dinvestissements libidinaux, lanalyse de la relation avec le clinicien.

4.3.2.2.

Lhistoire du sujet

Cette mthode sappuie sur le rcit de la vie du sujet, telle quil la raconte, et ncessite de pouvoir relever des faits saillants comme : les liens temporels, les rptitions de son histoire, les zones inabordables.

4.3.2.3.

Interprtations clinique

Lensemble des lments suivants aboutit une analyse clinique des diffrentes positions subjectives. Elle consiste laborer une thorie du sujet et non pas, linverse, plaquer des lments thoriques sur une histoire singulire. Les hypothses structurales sont bien videmment distinguer du diagnostic auquel aboutit lanalyse smiologique.

Chapitre 2 Objets et modles en psychopathologie


1. Prsentations des principaux objets psychopathologiques
Les deux acceptions du terme psychopathologique nous conduisent distinguer deux grandes catgories dobjets dtudes. Toutefois, vous pourrez noter quil sagit-l dune dichotomie arbitraire qui nest m que par un souci de clart dans lexposition. En effet, les classifications comme le DSM IV proposent dinclure dans la description des troubles que prsentent les patients les affections mdicales dont ils souffrent ou des situations de souffrances psychosociales et environnementales (dont le deuil ou les licenciements) qui sinscrivent plus dans le champ de la pathologie du psychologique que dans celui de la psychologie du pathologique.

1.1. La psychologie du pathologique


Il existe deux grands types de classifications, les classifications fondes sur lorganisation des signes et des symptmes en syndromes et des syndromes en maladies (classifications syndromiques) et les classifications psychopathologiques pour lesquelles le regroupement des entits morbides se fait moins sur les bases de troubles communs quen fonction des mcanismes communs qui organisent les troubles. Ainsi, dans la classification analytique, lhystrie et la nvrose obsessionnelle appartiennent la mme catgorie des nvroses de transfert car elles sont sous-tendues par les mmes mcanismes de refoulement, de problmatique dipienne et dangoisse de castration ; les mmes troubles sous les appellations de troubles de somatisations et de troubles obsessionnels compulsifs sont rangs par le DSM IV (APA, 1994) lune dans les troubles somatoformes, lautre dans les troubles anxieux.

1.1.1. Les classifications classiques


Les classifications psychiatriques classiques ont t pendant longtemps le principal point de rfrence pour les dfinitions des pathologies mentales. Chaque pays ayant son cole de psychiatrie a donc propos la sienne durant tout le XIXme sicle et une partie du XXme sicle. De mme, il est noter que certains pays mergeants cette poque-l ont utilis telle ou telle classification. Ainsi les Japonais ont adopt au XIXme sicle la classification allemande de Kraepelin. Lusage par des pays de cultures diffrentes de classifications occidentales a t galement lorigine de lobservation de troubles culturels (qui de fait napparaissait pas dans les classifications europennes) et a donn par la suite naissance une thnopsychopathologie. Les principales classifications classiques sont la classification allemande (principalement celle de Kraepelin) et la classification franaise, encore utilise de nos jours et dont nous prsentons ici un rsum : Groupe de maladies Nvroses Caractristiques classiques Maladies

Le sujet est conscient dtre malade, ne connat pas de

Hystrie, Nvrose Obsessionnelle, nvrose dangoisse, nvrose phobique,

Psychoses

Schizophrnie (formes paranode, hbphrnique, catatonique, dysthymique) Dlires chroniques (dont les dlires paranoaques systmatiss, les psychoses hallucinatoires et les paraphrnies) Psychoses maniaco-dpressives (accs maniaques et/ou mlancoliques) Bouffe dlirante aigus tats dpressifs non La tristesse, ralentissement et Dpression nvrotique , dpression psychotiques perte dlan vital sont au premier ractionnelle . plan du tableau Dmences Altration progressive et Le classement sopre en fonction du irrversible des fonctions tableau et de ltiologie. Maladie intellectuelles (origine dAlzheimer, la maladie de Pick. somatique) Dbilits Arrt du dveloppement de Diffrentes formes de dbilit dont lintelligence. certaines sont associs des troubles gntiques (trisomie 21, p. ex) Troubles du comportement Les manifestations morbides Alcoolisme, toxicomanie, anorexie, sont comportementales. boulimie, psychopathie, perversions, personnalits pathologiques Troubles mentaux en rapport Une cause organique produit les Syndromes confusionnels, troubles lis avec une affection organique troubles prsentation aux tumeurs crbrales, lalcoolisme, psychologiques aux encphalopathies, aux maladies neurologiques. Troubles psychosomatiques Troubles somatiques dans Certains asthme, certains infarctus, lorigine ou dans lvolution certains troubles cutans (eczma, desquels interviennent des psoriasis, urticaire..) Certains ulcres facteurs psychologiques gastriques, certaines hypertensions.
Il est noter que ces regroupements sappuient sur la nosographie et comportent aussi des aspects tiopathogniques. Ainsi, lorigine de la nvrose serait psychologique, celle des psychoses (psychologique ou organique), etc

perturbations majeures de lidentit et du rapport la ralit. Le sujet nest pas conscient dtre malade. Les rapports la ralit, aux autres et lidentit sont perturbs. Le sujet ne dispose plus de son libre-arbitre.

nvrose traumatique, nvrose hypocondriaque.

1.1.2. Classifications psychopathologiques


Plusieurs types de classifications psychopathologiques existent. Elles sont principalement dobdience psychanalytique. Elles sinscrivent alors dans la ligne dun des objectifs de Freud qui voulait fonder, avec la psychanalyse, une nouvelle psychologie. Il est noter que Freud a lui-mme isol une maladie comme la nvrose obsessionnelle en regroupant dans un mme ensemble sur le plan des mcanismes des entits morbides ( " folie du doute , psychasthnie , etc) qui avaient t prcdemment dcouvertes mais qui restaient isoles les unes des autres. En outre, il a inclus cette nvrose obsessionnelle dans la catgorie des psychonvroses de transfert car elle partageait avec dautres maladies (hystrie de conversion, phobie) un certain nombre dlments communs. Le terme de paraphrnie quil a cr na pas connu le mme succs et cest le terme de schizophrnie introduit par Bleuler

qui a t retenu par la communaut scientifique ; le terme de paraphrnie dsignant aujourdhui un trouble dlirant chronique mcanisme imaginatif. Plusieurs classifications psychanalytiques existent donc. La premire est la classification de Freud lui-mme qui distinguait les nvroses, les psychoses et les perversions. Le point dorganisation de cette rflexion est le complexe ddipe et notamment la castration dipienne. Si elle est accepte, avec angoisse de castration, on se situe dans le registre de la nvrose, si elle est dnie on est dans le registre de la perversion, si elle est rejete on est alors dans le registre de la psychose. La classification structurale que donne Jacques Lacan, au travers de la mise en vidence des 4 discours fondamentaux de la psychanalyse, reprend ce point dorigine dans le reprage des entits pathologiques et des structures qui leur sous-tendent. Une autre option a t celle de K. Abraham, lve de Freud, qui a propos une classification dveloppementale organise autour de lintgration des stades et des diffrents sous-stades et a t le premier dresser un parallle entre les organisations pathologiques et les arrts dveloppementaux, les fixations et les rgressions. Ainsi, dans la schizophrnie, il apparat que le stade orale nest pas franchi, dans la paranoa, la fixation est au premier stade anal, dans la nvrose obsessionnelle, il y a une rgression au second stade anal alors que ldipe organise toute la problmatique, etc. Cette modalit classificatoire a donn lieu une conception de la structure largement approuve dans la communaut analytique (bien que la structure au sens de Lacan influence encore grandement la psychopathologie analytique franaise). La structure est ici dfinie comme un ensemble dlments sous-jacents au tableau clinique. Cette conception se retrouve aussi bien dans les travaux dauteurs amricains (tel Kernberg, qui lon doit galement la mise en vidence de la structure borderline) que dans les travaux danalyste franais comme Jean Bergeret (1974,146), dont nous allons suivre ici les propositions. Structure Nvroses de transfert Psychoses Etats-limites Instance dominante dans lorganisation Surmoi a Idal du Moi Nature du Conflit Nature de langoisse Dfenses principales Refoulement Rejet Clivage, idalisation Relation dobjet Gnitale Fusionnelle Anaclitique

Surmoi avec le Castration a a avec la ralit Morcellement Idal du moi Perte dobjet avec le a et la ralit

Chaque structure est donc organise autour dlments psychopathologiques (type de conflits, mcanisme de dfense, type dangoisse, relation dobjet). Chaque structure est compose de sous-structures. Ainsi pour les nvroses de transfert la distinction entre nvrose hystrique, nvrose obsessionnelle et nvrose phobique se fonde sur les mcanismes qui viennent suppler au refoulement pour maintenir distance la reprsentation gnante et sur les rgressions que le Moi est oblig de subir devant la violence du conflit.

1.1.3.

Classifications syndromiques

Il existe deux grandes classifications syndromiques internationales la CIM 10 (OMS) et le DSM IV (APA). La classification internationales des maladies ayant plutt une orientation recherche, nous nvoquerons ici que le DSM IV. Ces outils fonds sur des critres qui se veulent objectifs et a-thoriques permettent une standardisation du diagnostic sur le plan international. La plupart des travaux actuels utilisent ces classifications. Il est galement noter que des grilles dentretiens semi-structurs ont t tablis grce lune et lautre des classifications ce qui permet une automatisation du diagnostic, mthode qui sest avre trs efficace non seulement dans la recherche mais aussi dans des interventions durgence et dans le domaine de la sant publique (pidmiologie des troubles mentaux par exemple, notamment lors des tudes des troubles post-traumatiques lis des catastrophes naturelles). Dans le cas de ces classifications, ce sont la nature principale des troubles qui sert organiser la catgorie.

1.1.3.1.

Prsentation multi-axiale

Le DSM IV propose une valuation multi-axiale de la situation clinique du patient. Chaque axe renvoie un type dinformation diffrent. Ainsi, en axe I ce sont les troubles cliniques qui sont valus, en axe II les troubles de la personnalit, en axe III les affections mdicales gnrales, en axe IV les difficults psychosociales et environnementales, en axe V le fonctionnement gnral de la personne ( partir dune chelle allant de 0 100).

1.1.3.2.
Troubles

Les troubles cliniques


Exemples de catgories Exemples de sous catgories Delirium d (affection mdicale) Delirium induit par une substance (sevrage ou intoxication) Dmence de type Alzheimer Dmence vasculaire

On distingue ainsi pour les adultes dans le DSM IV, les troubles cliniques suivants

Delirium, dmence, trouble amnsique et autres troubles cognitifs Troubles mentaux dus une affection mdicale gnrale Troubles lis une substance

Delirium Dmence Troubles lis lutilisation dune substance Troubles induits par une substance Schizophrnie Troubles dlirants Troubles schizoaffectifs

Dpendance une substance (alcool opiacs, etc) Abus dune substance Intoxication une substance Sevrage une substance Type paranode Type dsorganis Type catatonique Type rotomaniaque Type mgalomaniaque Type de jalousie Type de perscution Type somatique

Schizophrnie et autres troubles psychotiques

Troubles de lhumeur

Troubles anxieux

pisodes thymiques Troubles dpressifs Troubles bipolaires Attaque panique Phobie sociale TOC

pisode dpressif majeur pisode maniaque Troubles dpressifs majeurs Troubles dpressifs majeur rcurrent

Troubles somatoformes Trouble factices Troubles dissociatifs Troubles sexuels Paraphilies Troubles des conduites alimentaires Troubles du sommeil Troubles du contrles des impulsions Troubles de ladaptation

Pyromanie Jeu pathologique

1.1.3.3.

Les troubles de la personnalit

Les troubles de la personnalit (dfinis en axe II) reprsentent des modalits durable de lexprience vcue et des conduites qui dvie notablement de ce qui est attendu dans la culture de lindividu. 10 troubles de la personnalit sont diagnostiqus selon que prdominent tel ou tel trait de personnalit (trait de caractre, type de comportement, attitudes interactionnelles) : personnalit paranoaque, personnalit schizode, personnalit schizotypique, personnalit antisociale, personnalit borderline, personnalit histrionique, personnalit narcissique, personnalit vitante, personnalit dpendante, personnalit obsessionnelle-compulsive.

1.1.3.4.

Affections mdicales gnrales

Il sagit l dvaluer la douleur psychologique induite par la maladie somatique.

1.1.3.5.

Situation psychosociale et environnementale

Il sagit l dvaluer la souffrance psychologique induite par une situation psychosociale et ou environnementale. Les situations les plus frquentes sont les suivantes : problme avec le groupe de support principal, problmes lis lenvironnement social, problmes dducation, problmes professionnels, problmes de logement, problmes conomiques, problmes daccs aux soins, problmes en relation avec les institutions judiciaires ou pnales, autres problmes psychosociaux et environnementaux (catastrophe naturelle, guerre, etc).

1.1.3.6.

chelle gnrale de fonctionnement

Ce 5me axe du DSM IV permet dvaluer le niveau de fonctionnement global dun individu en utilisant une chelle de 0 100 et oriente vers le niveau de fonctionnement social le plus lev. Cet outil est important lorsque lon veut mesurer lamlioration dun patient aprs un temps de prise en charge. Il possde une bonne fidlit avec dautres outils. Son utilisation est assez simple.

1.2. La pathologie du psychologique


La deuxime acception du terme psychopathologie est, rappellons-le, pathologie du psychologique . Dans ce cadre-l entrent les tudes des dysfonctionnements des processus psychologiques dits normaux . Ainsi, si le deuil est un processus psychologique normal , il existe des pathologies du deuil, des deuils pathologiques, dont les mcanismes diffrent parfois des mcanismes normaux (par leur dure ou par leur intensit) ; ltude de ces deuils pathologiques permet dapprofondir la connaissance des processus luvre dans le deuil normal . Les situations dtude de la pathologie du psychologique se retrouvent dans des objets tels que

1.2.1. tudes psychopathologiques de phnomnes normaux


Les tudes psychopathologiques de phnomnes de la vie quotidienne sont possibles. Freud (1900) a ouvert la voie ds lInterprtation des rves, dans la mesure o il produit, partir certes de sa pratique auprs des patients pais aussi travers des rves de personnes non-malades (et lui-mme en particulier), un modle explicatif des mcanismes qui sous-tendent cette activit humaine reste longtemps si mystrieuse. Ds lanne suivante, il dresse une Psychopathologie de la vie quotidienne (Freud, 1901) o il interprte les mcanismes luvre dans les lapsus linguae, les lapsus calami, et les actes manques. Il sintresse galement plusieurs reprises lhumour dans deux textes importants qui sont son livre de 1905 Le mot desprit dans ses rapports avec linconscient et ultrieurement avec son article sur lhumour. De mme, dans son article Deuil et mlancolie, il tudie le deuil (phnomne normal) en tudiant des deuils pathologiques (mlancolie). Cest enfin le groupe et lorganisation des groupes humains qui sont tudis dans Totem et Tabou et dans son article Psychologie des foules et analyse du Moi, et la religion dans ses livres Malaise dans la Civilisation, lAvenir dune illusion et Mose et le monothisme. On voit bien dans ce survol de luvre de Freud la possibilit mthodologique qui soffre dtudier des phnomnes normaux travers la pathologie ou les pathologies de ces phnomnes. Ainsi, Sami-Ali (1980) tudie la dimension banale de la vie travers les rencontres cliniques avec des patients qui produisent une discours banal, cest--dire, tourn de manire rptitive vers la description dtaille de leur ralit et de leur quotidien. A priori, tous les phnomnes de la vie quotidienne, voire toutes les activits psychologiques humaines prsentent un versant pathologique qui peut permettre ltude du fonctionnement normal. Ainsi, on pourrait voir dans les troubles alimentaires comme lanorexie ou la boulimie des dysfonctionnements de fonctions psychologiques impliques dans lapptit, etc

1.2.2. Les situations sociales


Les situations sociales ont t largement tudies depuis que Freud sest intress au groupe. Ainsi, a vu le jour une psychopathologie de la famille, une psychopathologie des groupes et des institutions. Mais le champ social stant largement dgrad ces dernires annes, les cliniciens ont t de plus en plus confronts des pathologies associes ou lies, voire induites, par les difficults sociales. Ainsi, le harclement au travail, les situations de grande exclusion, limpact psychologique des licenciements, les effets du divorce, et bien dautres, ont fait lobjet dtudes nombreuses. Sur le plan clinique, il est possible avec le DSM IV de distinguer les troubles suivants : problme avec le groupe de support principal, problmes lis lenvironnement social, problmes dducation, problmes professionnels, problmes de logement, problmes conomiques, problmes daccs aux soins, problmes en relation avec les institutions judiciaires ou pnales, autres problmes psychosociaux et environnementaux (catastrophe naturelle, guerre, etc).

1.2.3. Ltude des maladies somatiques


Ltude de la psychologie des personnes souffrant de maladie somatique nest pas une nouveaut dans la psychopathologie. Ainsi, la psychologie mdicale faisait dj une large place aux aspects psychologiques prsents chez le malade. Dune faon caricaturale, la mdecine sintresse au malade et ce quil ressent ou ce quil vit, lorsquelle est impuissante le soigner. Comme elle ne peut intervenir sur la maladie, elle centre son attention sur le malade qui en souffre. Les principaux champs tudis lheure actuelle sont les maladies chroniques, incurables ou ltales. Les tudes montrent lexistence de changements psychologiques durant le parcours de maladie. Les principaux points sur lesquels se centrent la psychopathologie sont : lannonce de la maladie, lobservance du traitement, les rpercussions psychologiques (dont les troubles psychologiques associs ou les mcanismes adaptatifs quentranent la chronicisation) ou laccompagnement de fin de vie.

2. Prsentation des principaux paradigmes


2.1. La psychanalyse
De par lampleur de son influence, de la consistance de son corpus thorique et limportance de ses concepts, la psychanalyse a une place particulire dans le champ de la psychopathologie au point dtre considr par un grands nombres dauteurs comme tant la seule approche psychopathologique possible. Il est noter que seule la psychanalyse permet de proposer une approche descriptive et interprtative des troubles. Sur le plan de la comprhension des troubles et des situations de souffrance, la psychanalyse fait appel aux concepts de conflit, dinconscient, de pulsion, dangoisse, de mcanisme de dfense, de problmatique. La psychanalyse avance que les symptmes sont des formations de linconscient. Linterprtation du sens qui y est exprim permet la rsolution du symptme. Freud dfinit ainsi la psychanalyse : La psychanalyse est le nom :

1) dun procd pour linvestigation de processus mentaux peu prs inaccessibles autrement ; 2) dune mthode fonde sur cette investigation pour le traitement des dsordres nvrotiques ; 3) Dune srie de conceptions psychologiques acquises par ce moyen et qui saccroissent ensemble pour former une nouvelle discipline scientifique.

2.1.1. Les deux topiques et la mtapsychologie


En 1900, Freud publie lInterprtation des rves. Le chapitre VII de ce livre est le texte de la premire topique. La seconde topique date de 1923, dans larticle Le moi et le a. Dabord, cest quoi une topique ? La topique cest la thorie de lappareil psychique. En psychanalyse, il y a deux topiques, la premire, celle de linterprtation des rves, et la seconde, celle de larticle Le moi et le a. Les topiques stayent sur un corpus thorique : la mtapsychologie. Celle-ci traite de lappareil psychique selon trois axes : topique, conomique et dynamique. Topique, cest aussi un adjectif que se rfre un lieu. Dans la premire topique, il y en a trois : linconscient, le prconscient, le perceptivo-conscient. Dans la seconde topique, la tripartition se fait entre le moi, le a et le surmoi. conomique : cest--dire aux modalits dinvestissement, dsinvestissement, surinvestissement et contre-investissement de lobjet par la pulsion. Ces modalits conomiques sont rgies par deux processus : le processus primaire, dont voici les principaux mcanismes : nergie libre, dplacement, condensation, identit de perception. Le deuxime processus est le processus secondaire : nergie lie, identit de pense. Les modalits dinvestissement libidinal sont rgies par plusieurs principes : le principe de plaisir, o la pulsion recherche une satisfaction immdiate et le principe de ralit qui permet la pulsion de se satisfaire dans la ralit et non pas de manire hallucinatoire. Le point de vue dynamique, enfin, quant lui fait intervenir la notion de conflit. Il y a donc des conflits entre les dsirs, ce qui traduit un conflit entre les pulsions ou un conflit entre les systmes topiques. Cest pour cela que lon parle de conflit entre les pulsions sexuelles et les pulsions dauto-conservation entre les pulsions de vie ou les pulsions de mort, ou, au niveau topique, entre le moi, le surmoi et le a dans la nvrose ou entre le moi, le a et la ralit dans la psychose.

2.1.2. La pulsion et les thories des pulsions


La mtapsychologie fait intervenir la notion de pulsion. Cela pose une question importante : Quest-ce que la pulsion ? La pulsion cest lnergie du psychisme. Cest le carburant qui va faire tourner la machine mtapsychologique.

De mme quil y a plusieurs thories de lappareil psychique, il y a aussi plusieurs thories des pulsions. Ce qui ne change pas, cest les 4 aspects de la pulsion : la pousse (son aspect dynamique et moteur), le but (lapaisement de la tension lie la pousse), la source (la zone rogne o prend naissance la tension) et lobjet (cest--dire ce qui va permettre la pulsion de tendre vers son but). Ce qui change ce sont les thories des pulsions : La premire distingue : les pulsions sexuelles et les pulsions dauto-conservation (formule en 1910 La conception psychanalytique des troubles visuels dorigine psychique). La libido est le nom de lnergie sexuelle. Les zones du corps fournissent un tayage, cest--dire un appui, ces deux nergies. Les pulsions sexuelles stayent aussi sur les fonctions qui assurent lauto-conservation. Ainsi, la succion : la faim permet lenfant de remplir une fonction propre assurer lauto-conservation, mais cette activit lui procure du plaisir et plus tard lenfant pourra sucer en labsence de faim et la recherche du seul plaisir. La fonction alimentaire fournit un tayage la sexualit. Mais cette sexualit organise autour de diffrentes parties du corps reste partielle. La vision, le toucher, lactivit musculaire, sont talements investis de pulsions partielles. Cest un stade auto-rotique o chaque pulsion trouve satisfaction indpendamment les unes des autres : cest un plaisir auto-rotique, un plaisir dorgane. Trs vite la pulsion sexuelle peut se librer de ltayage de lauto-conservation et trouver satisfaction en dehors de la prsence de lobjet. La seule reprsentation de cet objet suffit tendre vers le but. Cest la ralisation hallucinatoire de laccomplissement de dsir sur un mode fantasmatique. Le rve en est une modalit, de mme que le fantasme ; de mme que lhallucination proprement dite. Puis les zones rognes partielles ne suffisent plus procurer le plaisir et le sujet va se tourner vers les objets extrieurs, susceptible de procurer le plaisir. Freud saperoit alors que le narcissisme est une tape intermdiaire entre lauto-rotisme et lamour dobjet. Cest une phase o les pulsions sont unifies et investissent le corps dans son entier. Les diverses zones parpilles sont unifies. Ce ne sont plus les zones rognes qui sont investies mais le corps tout entier. Cest le stade du narcissisme, intermdiaire entre une relation dobjet auto-rotique et une relation dobjet. Freud va appeler libido du moi lnergie qui va venir alimenter ce narcissisme et va donc opposer une libido dobjet une libido du moi. Et le conflit se nouera entre ces deux pulsions. Enfin la dernire thorie des pulsions va opposer les pulsions de vie et les pulsions de mort. Les pulsions de mort ont t dcouvertes partir du travail sur la rptition et sur le traumatisme. Les pulsions qui poussent au changement, les pulsions de vie, qui noue des liaisons avec les objets et les autres pulsions, vont sopposer aux pulsions de mort, qui dliant ces liaisons, vont tendre vers le retour lidentique.

2.1.3. Dveloppement de la libido dobjet


Il nous faut prsent nous centrer sur la notion de stade. Ces stades sont dfinis par une modalit particulire de relation dobjet, de satisfaction du but pulsionnel et de zone rogne. Le stade oral o les pulsions partielles sont organises sous le prima de la bouche et de la peau.

Le stade anal, o la zone rogne anale, rtention, expulsion, matrise musculaire, permet lorganisation des pulsions. Le stade gnital, enfin, o la libido est organise sous le prima des organes gnitaux, et plus particulirement du phallus. L les pulsions sexuelles ne sont plus partielles. Le stade gnital se termine par le complexe dOedipe. Le complexe dOedipe rsulte du dveloppent des relations de lenfant et de la maturation de sa libido. Chez le garon, la forme positive est amour pour la mre et haine pour le pre. La forme ngative, amour pour le pre et haine pour la mre. Chez la petite fille, la forme positive est amour pour le p re et haine pour la mre,; la forme ngative, correspond la forme positive du petit garon. Les deux formes constituent une bisexualit fondamentale du sujet humain. Pourquoi cette triangulation. Disons dabord que les deux sexes font une dcouverte qui va changer leur vie : il y a des tres avec pnis et des tres sans pnis. Honneur aux dames. un moment donn de son dveloppement, la petite fille saperoit quelle na pas de pnis. Elle va en vouloir sa mre de lavoir chtre. Elle va se dtourner delle et va se tourner vers le pre, porteur de ce pnis. Mais elle va craindre quen reprsailles, sa mre ne lattaque. Elle va donc, porter une partie de son amour sur la mre et une partie de sa haine sur son pre ; dautant plus que celui-ci ne lui accorde pas la satisfaction quelle souhaite : possder le pnis. Lenvie du pnis, cest--dire de le possder physiquement, va demeurer lorganisateur de la vie psychique de la petite fille. Possder le pnis, pendant le rapport sexuel, lavoir en dedans, mais aussi avoir des enfants, et faute denfants des substituts comme les poupes. Chez le petit garon, fort de son pnis, il va vouloir conqurir sa mre qui va sen dtourner pour aller vers le pre. La mre devient objet de haine. Le pre devient donc un rival quil faut dtruire. Mais le petit garon a peur que le pre le prive du pnis, le chtre, en reprsailles. Il va donc essayer de le sduire. Mais sous le poids de langoisse de castration, le petit garon va tourner ailleurs ses prtentions. Il sort de cette phase. On voit donc que lambivalence est simultane dans les deux sexes. On voit aussi une diffrence importante : langoisse de castration est ce qui permet la petite fille dentrer dans la phase dipienne tandis que, pour le garon, elle en est le mode de rsolution. Se voyant pris dans une impasse, lenfant va laisser tomber momentanment. Cest ce quon appelle la priode de latence. Lenfant renonce la satisfaction sexuelle. Le fantasme est alors refoul. La priode de latence se poursuit jusqu ladolescence. Ladolescence est donc comprendre comme un stade de la vie qui permet lindividu de trouver la seule issue possible limpossible dipien : renoncer non pas la satisfaction, comme dans la priode de latence, mais lobjet. Ce qui dans les faits se traduit par aller voir ailleurs.

2.1.4. Les fantasmes, langoisse et les mcanismes de dfense 2.1.4.1. Le fantasme

Le fantasme se dfinit comme un scnario imaginaire o le sujet est prsent et qui figure, de faon plus ou moins dforme par les processus dfensifs, laccomplissement dun dsir et, en dernier ressort, dun dsir inconscient. Le fantasme se prsente sous diverses modalits : fantasmes conscients ou rves diurnes, fantasmes inconscients tels que lanalyse les dcouvre comme structures sous-jacentes un contenu manifeste, fantasme originaire. Le fantasme inconscient est au cur de la pathologie. Cest la ralisation de ce scnario, ou le risque de sa mise en acte, qui induit la dcompensation.

2.1.4.2.

Langoisse

Langoisse est un phnomne clinique prsent dans toutes les structures pathologiques. Cest un signal contre un danger imaginaire. Il est diffrencier de la peur, qui est li un objet rel, ou de lanxit qui a un caractre anticipatoire. Les angoisses sont articuls aux fantasmes et aux stades. Classiquement, on distingue : langoisse de morcellement dans la schizophrnie (stade oral), langoisse de perscution dans la paranoa (premier stade anal), langoisse de perte dobjet dans les tats limites (stade anaclitique), langoisse de castration dans la nvrose (stade dipien). Le sujet se dfend contre langoisse par les mcanismes de dfense.

2.1.4.3.

Les mcanismes de dfense

Les mcanismes de dfenses sont dfinis ainsi ; Diffrents types doprations dans lesquelles peut se spcifier la dfense. Les mcanismes prvalants sont diffrents selon le type daffection envisage, selon ltape gntique considre, selon le degr dlaboration du conflit dfensif. On saccorde dire que les mcanismes de dfense sont utiliss par le moi. (Laplanche et Pontalis, 1967) Il existe donc des mcanismes archaques : projection, introjection, clivage, dni, identification projective, forclusion, et des mcanismes labors dont les plus achevs sont le refoulement (dans la nvrose) et la sublimation. La sublimation est le processus qui conduit lever le but de la pulsion dans une tche socialement leve, comme lart, les tudes etc...

2.2. La psychopathologie comportementale


Le comportementalisme est un des courants de la psychologie qui sappuie la fois sur les travaux de rflexologie de Pavlov et de son cole et sur les travaux de lcole bhavioriste amricaine qui la suite des travaux de Watson (1913) interroge le comportement humain et rduit la psychologie la somme de comportements. Le comportementalisme va trouver peu peu dans la maladie mentale des domaines dapplications des thories

psychologiques gnrales quil construit. Le symptme y apparat comme un apprentissage, comme une modification du comportement dont la thorie du conditionnement oprant doit rendre compte. En parallle, les thrapies comportementales rendent compte des possibilits de dconditionnement et des effets de ces dconditionnements sur le symptme. Selon Swendsen et Blatier (1996) ce quon appelle trouble mental nest en fait pour lessentiel quun apprentissage mal adapt des comportements, informations et sentiments. Le modle instaur par Watson et dvelopp par ses lves est, somme toute, assez simple et assez pavlovien au dpart : un stimulus entrane une rponse. Mais l o le bhaviorisme se dmarque de la rflexologie, cest dans sa centration sur le conditionnement oprant ou instrumental (Skinner, 1953) puis dans le conditionnement social (ou vicariant) Selon Swendsen et Blatier les forces du conditionnement classique expliquent souvent pourquoi certaines situations, certains objets ou endroits neutres peuvent tre associs la dpression, lanxit, ou dautres sentiments ngatifs. Le conditionnement oprant, justifie pourquoi les patients vitent certaines situations ou certains objets (ou se comportent comme ils le font) et la raison pour laquelle les sentiments ngatifs sont renforcs. Nous aurons loccasion par la suite dillustrer ce modle partir de ltude de certains troubles.

2.3. La psychopathologie cognitive


Le courant cognitif est une branche de la psychologie gnrale qui sest dvelopp dans les annes 1960 contre le modle comportemental qui excluait dans son schma Stimulus-Rponse, tout ce qui tait du ct du traitement des informations. La psychopathologie a t pour les cognitivistes, surtout intress la psychologie gnrale, un domaine de validation des hypothses thoriques. De thrapies cognitives ont ainsi vu le jour. Lapproche cognitiviste des troubles mentaux a donn lieu plusieurs thories dont certaines mettent en avant que les symptmes sont des distorsions cognitives, des penses errones, sous-tendus par des schmas cognitifs de base. Les principales pathologies tudies sont les troubles anxieux, les troubles de lhumeur et les troubles de la personnalit. Les troubles sont comprendre comme des erreurs de logique. Ainsi, dans le cas dun phobie, le contexte de lapparition est certes important (comme chez les comportementalistes) mais les penses qui ont t associs lexprience de peur originelle le sont encore plus dans la mesure o elle vont entraner des distorsions cognitives qui donneront une importance exagre tel ou tel lment. Les cognitions (penses) qui sont associs lmotion vont mettre du sens et installer toute une logique dont le sujet va tre prisonnier. Nous aurons loccasion par la suite de dvelopper ce modle partir de certains troubles.

2.4. La psychopathologie biologique


La psychopathologie biologique sintresse aux substrats organiques des maladies mentales. Bien que lon sloigne proprement parler du champ de la psychologie pour naviguer sur les rives de la physiologie ou de la neurophysiologie, il me semble important de citer le point de vue organiciste. En effet, le dveloppement, ces dernires dcennies, de la psychopathologie biologique est tel quil serait malhonnte de le passer sous silence. Sur le plan historique, la recherche datteintes organiques dans ltiologie des troubles mentaux est une des voie originelle de la comprhension psychopathologique. Elle a conduit la distinction entre les maladies mentales avec atteintes des nerfs (nvrites) et les maladies mentales sans atteintes des nerfs (nvroses). Les conceptions de Kraepelin ou le modle organogntique du psychiatre franais Henri Ey sinscrivent dans ce courrant historique. lheure actuelle, les conceptions biologiques de la psychopathologie sont indissociables de la notion de neurotransmetteurs. Les neurotransmetteurs sont des substances libres par les neurones sous linfluence des excitations nerveuses. Ce sont des messages chimiques de la transmission synaptique transmettant linformation dun neurone lautre dans le cerveau, les nerfs, les muscles et les organes. Les principaux neurotransmetteurs sont lactylcholine, la noradrnaline, la dopamine, la srotonine (5HT), lhistamine, lacide gamma-amino-butyrique (GABA). Ils sont impliqus plusieurs niveaux soit par leur excs, soit par leur dficit lesquels sont interprts par les mcanismes de scrtions et/ou de recaptures.

2.5. La psychopathologie a-thorique et quantitative


Les annes 1980 voient le retour en force dune tradition purement descriptive des troubles mentaux. Ainsi, avec lapparition aux Etats-Unis du DSM III puis du DSM IIIr et du DSM IV (APA, 1994) et la publication par lOMS de la CIM 9, les troubles mentaux sont considrs en dehors de toute considration thorique de leur tiologie. Ces classifications permettent la construction de grilles et dchelles valuant lintensit des troubles dune faon globale (aide au diagnostic) mais aussi dune faon spcifique (pour chaque trouble diagnostiqu). Ce modle diagnostic uniquement smiologique se veut a-thorique, mais rapidement il trouve des relais dans les courants psychopathologiques comportementaux, cognitifs et biologiques qui trouvent dans la possibilit de classifier les maladies de faon prcises et de mesurer lintensit des troubles manifestes les outils ncessaires la dmonstration de la supriorit de leurs modles face au modle dominant de la psychanalyse. Ainsi, la littrature scientifique voit fleurir des tudes sur leffet de telle molcule sur lintensit de tel trouble, lefficacit suprieure de tel protocole sur tel autre ou de telle technique de psychothrapie sur telle autre. Larrive sur la scne internationale de ces modlisations a entran sur le plan mondial un recul important de laudience de la psychanalyse. En France, on a assist depuis les annes 1980, un raidissement de certaines positions psychanalytiques.

2.6. Lethno-psychopathologie
Lethno-psychopathologie est une approche qui est la mode du moment. Toute rencontre clinique serait rinscrire dans le cadre communautaire dorigine du patient. Cette approche, nest cependant pas nouvelle. En effet, Kraepelin avait fait lui-mme un sjour en Asie afin de vrifier si sa classification avait une valeur universelle. Il est noter que ladoption par certains pays dAsie de sa classification (notamment au Japon) avait mis en vidence des troubles culturellement spcifiques. Deux courants fondamentaux composent lapproche ethnopsychopathologique. Le premier sintresse la spcificit des troubles ; le second leur universalit et luniversalit des troubles. Toutefois, il sagit l de courants descriptifs, qui rduisent la psychopathologie la psychiatrie clinique (mise en vidence de troubles spcifiques comme le latath, le koro ou lamok, universels comme la schizophrnie). La clinique actuelle a galement mis en vidence des troubles trans-culturels prsents dans les populations migrantes et dont les mcanismes ont donn lieu des thorisations inspires principalement de la psychanalyse.

Chapitre 3 Les principaux signes


1. Smiologie
La smiologie se dfinit comme la science des signes observs lors dun examen clinique, que ce soit lentretien ou lors des examens psychologiques. La connaissance de signes et des symptmes, ainsi que leur organisation est essentielle dans le diagnostic dune maladie mentale du fait que celui-ci rsulte de lorganisation des signes recueillis en syndromes et de lorganisation des syndromes en maladie.

1.1. Troubles de la prsentation


La prsentation est ce que lon saisit demble dans la rencontre avec lautre. Il faut tre attentif la tenue vestimentaire qui, bien que dpendante de la mode, met en avant des signes dinadaptation avec lge, au sexe biologique, aux impratifs sociaux (tenue dbraille ou nudit dans certains tats dagitation), voire un manirisme exagr (chez certains schizophrnes).

1.2. Troubles de la mimique


Lattention doit galement se porter aux mimiques qui traduisent par lexpression du visage et le regard les tats motionnels du sujet. On rencontre ainsi des hypermimies (mimiques exagres), ou linverse des hypomimies (paucimimies et amimies) et des dysmimies (mimiques discordantes, mimiques demprunts).

1.3. Troubles psychomoteurs


Sur le plan moteur, on doit tre sensible lagitation, aux impulsions (besoins imprieux daccomplir soudainement un acte), la stupeur, la catalepsie (perte de linitiative motrice) aux parakinsies (mouvements anormaux qui parasitent les mouvements normaux), aux tics, et enfin aux strotypies (mouvements rptitifs que lon rencontre surtout dans tats schizophrniques svres).

1.4. Troubles de lexpression verbale


Plusieurs signes doivent tre distingus dans le mesure o ils relvent de tableaux de nature tout fait diffrente. Le langage peut tre perturb sur un plan neurologique dans le cas des aphasies (aphasies de Broca, aphasies de Wernicke). Les troubles peuvent se rencontrer dans la dynamique du discours avec des signes. Ainsi la logorrhe (surabondance de parole, que lon rencontre par exemple dans certains accs maniaques), la verbigration (dvidage automatique de suite de mots sans liens associatifs que lon observe surtout chez les schizophrnes), le mutisme (total ou partiel, il peut galement marquer lhostilit du patient pour la situation dexamen ou pour lexaminateur lui-mme). Nous pouvons rajouter des signes comme le mutacisme (silence volontaire que lon rencontre chez des sujets de types simulateurs dans des situations critiques), le bgaiement, la palilalie (rptition incoercible de syllabes de mots ou de phrases). La dynamique du discours peut galement tre parasite par des impulsions verbales (coprolalies) ou par lcoute dinterlocuteurs imaginaires (dans le cas dhallucinations) Du point de vue de la syntaxe, notons galement lagrammatisme qui consiste parler en style quasi tlgraphique. Enfin, au niveau de la fonction smantique du langage, il convient de distinguer les paralogismes (mots appartenant la langue courante mais dtourne de leur sens habituel), les nologismes vrais (qui sont de vritables crations de mots qui nont de sens que pour le sujet) et qui vont donner corps chez certains schizophrnes la cration dun vritable paralangage ou une glossolalie (langage priv)et enfin dans un registre moins psychotique et proche du normal, nous pouvons relever les lapsus qui rvlent lmergence de dsirs inconscients refouls.

1.5. Troubles des conduites instinctuelles 1.5.1. Troubles du contrle sphinctrien


La perte ou la perturbation des fonctions sphinctrienne (nursie, encoprsie) peuvent tre passagres ou durables, nocturnes ou diurnes et sobservent le plus souvent chez ladulte dans des tats pathologiques trs rgresss pouvant aller jusquau barbouillage excrmentiel ou la coprophagie.

1.5.2. Perturbation du sommeil


On observe plusieurs troubles du sommeils tels que les insomnies, les hypersomnies les perturbations de lactivit onirique ( cauchemars rptition, delirium tremens). Notons galement que la chambre coucher est un

lieu particulier est que certains patients sy rfugient tout au long de la journe (claustromanie), ou restant tendus sur leur lit (clinophilie).

1.5.3. Perturbation des conduites alimentaires


Nous pouvons tre sensibles aux restrictions alimentaires aux refus alimentaires, aux excs de nourriture ou de boissons. Il faut alors distinguer plusieurs signes comme la sitomanie de Magnan (compulsion manger dnormes quantits de nourriture), la phagomanie (habitude de manger entre les repas), la gloutonnerie (rencontr dans des tableaux de dbilit), la boulimie, les perversions alimentaires, la dipsomanie (impulsion absorber de grandes quantits de boissons, gnralement alcoolises), la potomanie et enfin les tendances toxicophiles.

1.5.4. Comportement sexuel et amoureux


Il faut distinguer les perversions (dviation de linstinct sexuel de reproduction) des perturbations de la ralisation de lacte sexuel. Notons ici , la masturbation, limpuissance et la frigidit.

1.6. Troubles des conduites sociales


Les troubles des conduites sociales sont articuls des notions telles que le passage lacte, le suicide, les fugues (fugues inconscientes, fugues conscientes, errances), les vols pathologiques, les attentats aux murs ou lhomicide.

1.7. Troubles de la conscience de soi


Ces troubles centrent lattention sur le vcu de la personne dans le rapport son corps et dans son apprhension de la ralit.

1.7.1. Troubles du schma et de lprouv corporel


Ces troubles apparaissent dans des tableaux neurologiques dont les troubles varient en fonction du lobe touch. Notons galement la sensation de membre fantme que lon observe frquemment chez les personnes ayant t amputes. On rencontre galement dans certains tableaux non neurologiques des altrations cibles de certaines sensations corporelles. Ainsi, dans lhypochondrie cette altrations de lprouv corporel peut tourner au dlire dorgane.

1.7.2. La dpersonnalisation
Il sagit du sentiment quprouve le sujet de ne plus tre lui-mme. Cette sensation peut porter sur lintgrit somatique (dsincarnation), sur la conscience de la personnalit (dsanimation), soit sur le monde extrieur (dralisation). Les dpersonnalisations nont pas de spcificit tiologique : elles peuvent tre se produire chez des sujets normaux (elles sont alors transitoires), suite labsorption de certaines drogues (LSD), ou dans des tableaux nvrotiques. La dpersonnalisation schizophrne est un phnomne part.

1.8. Troubles de la vigilance


Il faut ici distinguer les troubles de lattention qui peut tre augmente (hyperprosexie) ou diminue (hypoprosexie ou aprosexie), les troubles de la vigilance. On distingue alors :

1.8.1. Les troubles quantitatifs de la vigilance


On distingue les hypervigilances (surexcitation psychique, dsordonne, avec une apprhension parcellaire du monde extrieur) des hypovigilances (hbtude, obnubilation, confusion, coma) qui sont caractristiques des tats de confusion mentale.

1.8.2. Les troubles qualitatifs de la vigilance


Les principaux signes sont le rtrcissement du champ de la conscience (Janet) qui dsigne la centration des contenus de la pense sur une seule proccupation, quon lobserve dans lhystrie et dans les traumatismes (pathologies ractionnelles), les tats crpusculaires, les tats seconds, les tats oniriques (ce qui est peru est vcu comme dans un rve veill avec une forte adhrence, et non pas sur un mode passif comme dans le rve), et les tats onirodes de Mayer Gross (irruption dides dlirantes polymorphes qui transforment la relation du sujet au monde).

1.9. Troubles de lhumeur


Lhumeur (thymie en grec) intresse les champs les plus divers de lactivit psychologique. Ses fluctuations et ses changements sont prsents dans la vie normale. Des variations pathologiques existent, comme lhumeur dpressive, lhumeur expansive ou lindiffrence thymique.

1.10.

Troubles des perceptions

Ces troubles intressent la faon de percevoir, cest--dire, les modalits dintgration des diffrents sens et de la reprsentation psychique que le sujet sen fait. On distingue plusieurs troubles, tels que la dralisation (o en absence daltration de la perception sensorielle, lobjet est peru comme bizarre, trange ou insolite), les variations

quantitatives (un bruit faible apparat fort, les couleurs semblent plus vives) que lon peut observer dans des tats confusionnels, toxiques ou maniaques (acuit plus importante des perceptions), mais aussi dpressifs (dcoloration, fadeur) mais aussi les synesthsies (lorsquune perception sensorielle entre en correspondance avec dautres sens). Toutefois, le principal trouble des perceptions est les fausses perceptions savoir les illusions (on parle dillusion lorsquun objet rel nest pas correctement peru) et les hallucinations (perceptions sans objet). On distingue deux grands types dhallucinations : les hallucinations psychosensorielles dans lesquelles le sujet peroit la sensorialit (visuelle, auditive, olfactive, gustative, tactile, cnesthsique) dun objet qui nexiste pas et lui accorde une spatialit et prsente une conviction de la ralit de cet objet ; les hallucinations psychiques (dont lautomatisme mental de G. de Clrambault) qui sont des hallucinations verbales, des voix intrieures, dans lesquelles il ny a pas de sensorialit (ce sont des penses qui sont perues), pas de subjectivit (le sujet ne reconnat pas le contenu de ces penses imposes) et qui sont ressenties comme une intrusion dans la sphre la plus intime et la plus personnelle (la pense) du sujet. Les plus frquentes sont le syndrome dinfluence (des actes et des penses sont imposs au sujet qui vit sous linfluence dune autre personne) et lautomatisme mental qui comporte des phnomnes de ddoublement mcanique de la pense ( cho de la pense, de la lecture ou des actes, nonciation des gestes et intentions, commentaires des actes et des penses) ainsi que le triple automatisme moteur, idique et idoverbal (mouvements parasites, droulement incoercible de la pense, dplacements imposs, sensations parasites, etc).

1.11.

Troubles de la mmoire

La mmoire est une des fonctions importantes du psychisme. Elle permet de retenir, de conserver et dvoquer des informations (connaissances) et expriences relatives au pass (souvenirs). Son fonctionnement est sous-tendu par lactivit de systmes crbraux (formation rticule, systme limbique) mais aussi par des mcanismes psychologiques (refoulement). On distingue 3 grands troubles mnsiques

1.11.1. Les amnsies


Il existe plusieurs types damnsies. Lamnsie de fixation est lincapacit intgrer de nouvelles informations. Lamnsie dvocation est lincapacit de remmorer une information normalement fixe. Lamnsie de conservation dsigne leffacement dfinitif des souvenirs. Lamnsie antrograde porte la fois sur la fixation et lvocation. Lamnsie lacunaire porte sur une priode prcisment dlimite dans le temps. Ces diffrents troubles se rencontrent dans des tableaux organiques (amnsies organiques transitoires, dtiologie souvent vasculaire ou traumatique, amnsies organiques dfinitives dont la plus connue est le syndrome de Korsakoff ou diverses encphalopathies). Dautres, prolongements de la vie quotidienne, se rencontrent dans les pathologies mentales classiques comme lamnsie lective ( les oublis de la vie quotidienne qui sont sous-tendus sur un plan psychanalytique par le refoulement, lamnsie hystrique, ou lamnsie post-traumatique).

1.11.2. Les paramnsies


Les paramnsies sont des distorsions de la mmoire. Plusieurs signes sont ici distinguer. Les ecmnsies (hallucination de la mmoire) sont des intrusions dans la conscience du sujet de souvenirs ressentis et vcu comme appartenant lexprience actuelle. Le sentiment de dj vu est limpression pour le sujet davoir dj vu ou vcu la scne dans laquelle il se trouve. La fausse reconnaissance est un phnomne dans lequel le sujet reconnat pour familires des personnes inconnues. Le sentiment dtranget est lexprience de conscience inverse ; le sujet ne reconnat plus des lieux ou des personnes qui lui sont familiers.

1.11.3. Les hypermnsies


Les hypermnsies sont une augmentation des capacits de mmoire. Gnralement, elle sobserve chez des sujets qui ont un trs bon niveau intellectuel. Toutefois, il existe des distorsions entre les capacits mnsiques et les autres fonctions intellectuelles dans un certains nombres de tableaux cliniques (autisme, oligophrnie).

1.12.
de la pense.

Troubles de la pense

Deux catgories de troubles sont distinguer : les troubles du cours de la pense et les troubles du contenu

1.12.1. Troubles du cours de la pense


Le droulement de la pense peut tre altr dans son rythme (acclration ou tachypsychie (dont les phnomnes de fuite des ides), ralentissement ou brachypsychie) mais aussi dans sa continuit dans lesquels la pense nest plus coordonnes. Ainsi dans la schizophrnie, on rencontre les phnomnes de barrage (pathognomoniques de la schizophrnie) dans lequel la pense est brutalement interrompue au milieu dune phrase (arrt dans le discours) pour tre reprise quelques instants plus tard. Le fading mental est un phnomne voisin dans lequel il ny a pas darrt, de rupture, mais une stase, un ralentissement, une suspension.

1.12.2. Troubles du contenu de la pense


On distingue ici plusieurs catgories de troubles.

1.12.2.1.

La pense drelle

Si ltat normal, elle se rencontre dans le rve, la rverie ou la cration artistique, linfiltration de contenus fantasmatiques dans la pense trouve dans la pense dristique du schizophrne la seule voie possible dorganisation de la pense, tant les donnes subjectives organisent la ralit objective (objectivable par tous).

1.12.2.2.

Les ides fixes

Ce sont des ides qui viennent parasiter la pense de par leur intensit. Elles envahissent tout le champ intellectuel et capte tout le champ attentionnel (momoidisme). Contrairement aux obsessions, elles ne sont pas vcues comme intrusives ou non-conformes au Moi.

1.12.2.3.

Les obsessions

Elles sont dfinies comme lintrusion dans la pense dun sentiment ou dune ide en dsaccord avec le Moi conscient et ce malgr les efforts que fait le sujet pour sen dbarrasser. Elles prsentent un caractre assigeant (obsidere) et se droulent dans un contexte anxieux (lutte anxieuse contre lobsession). On en distingue plusieurs formes dont les obsessions idatives (intoxication par une ide, une suite dides, de mots ou de chiffres thmatiques gnralement morale, religieuse ou mtaphysique), les obsessions phobiques (crainte obsdante lie une situation reconnue comme absurde que le sujet ne peut chasser de son esprit), les phobies dimpulsion ou obsessions impulsives (qui sont la crainte obsdante pour le sujet de commettre un acte absurde, scandaleux ou dlictueux, ou dangereux).

1.12.2.4.

Les phobies

La phobie se dfinit comme la crainte dclenche par des situations ou des objets nayant pas eux-mmes de caractre objectivement dangereux. Langoisse disparat en labsence de lobjet ou de la situation. On distingue les phobies en fonction de situations o elles se produisent (endroits clos dans la claustrophobie, grands espaces ou rues dans lagoraphobie, moyens de transport) ou des objets qui la dclenchent (phobies de animaux, zoophobies, des instruments tranchant, etc.)

1.12.2.5.
et une thmatique.

Les ides dlirantes

Les ides dlirantes sont caractristiques de lalination mentale. Un dlire se caractrise par un mcanisme Le mcanisme peut-tre interprtatif (distorsion du jugement), hallucinatoire (altration des perceptions), imaginatif (fabulation) ou intuitif (lide dlirante simpose au sujet). Le mcanisme organise le dlire. Les principales thmatiques sont les suivants : ides de perscution (le sujet se croit perscut ou se plaint de prjudices moraux, physiques ou matriels visant son intgrit, son honneur, ses biens, etc.), ides de grandeur, ides dinfluence (le sujet se croit soumis des forces extrieures), ides mystiques ou religieuses (particulirement frquentes et qui sapparentent parfois aux ides dinfluence), ides de jalousie, rotomanie (conviction dlirante dtre aim), ides dindignit (dprciation, dvalorisation), ides de ngation (ngation dorganes, de membres, de fonctions somatiques ou dobjets extrieurs, ou dvnements du passs).

1.13.

Troubles du jugement

Le jugement est lactivit psychologique qui permet de reconnatre les rapports entre les diffrentes croyances (logique, raisonnement, autocritique, etc.) Les troubles du jugement les plus frquents sont la facilitation du jugement (dans les tats maniaques notamment) souvent lie lhypervigilance, les carences du jugement qui peuvent tre passagres ou dfinitives, rversibles ou dfinitives, les distorsions du jugement que lon rencontre trs souvent chez les sujets dlirants avec notamment le rationalisme morbide (rationalisation systmatique, froide et pseudo-logique type du schizophrne qui rend le raisonnement hermtique et flou), la fausset du jugement (qui chez le paranoaque va conduire un raisonnement logique partir dun postulat faux), linterprtation (un jugement faux port sur une perception exacte).

1.14.

Organisation du diagnostic

Le diagnostic sinscrit dans une logique diffrentielle dans laquelle il ne sagit pas uniquement daffirmer pour quelles raisons un diagnostic est port. Il faut galement argumenter pourquoi telles o telles autres entits ont t cartes. En effet, nous venons de voir dans ce survol smiologique que certains signes sont prsents dans plusieurs tableaux cliniques et peuvent donc voquer tel ou tel diagnostic.

1.14.1. Diagnostic smiologique


La logique en est la suivante. Les signes et les symptmes sont regroups en syndromes. Les syndromes sont regroups en maladies. Des classifications existent comme nous lavons vu prcdemment.

1.14.2. Discussion diagnostique


Il faut ici tre attentif au fait que certains signes et certains syndromes appartiennent plusieurs maladies. Toutefois, la plupart des tableaux cliniques comportent des lments pathognomoniques qui permettent de les distinguer dentits plus ou moins voisines. Les arbres de discussion diagnostique du DSM IV sont un outil qui permet dorienter la discussion diagnostique.

1.15.

Rsum

Le diagnostic smiologique se dfinit partir des signes qui sont recueillis au travers des motifs de consultations, des antcdents (personnels et familiaux), de lanamnse , de lhistoire de la maladie, de lexamen du comportement, de la pense, de laffectivit, des traits de personnalit, des lments mdicaux et de lvolution des troubles. Ces signes sont recueillis grce lobservation au recueil de renseignements dautres personnes ou dautres sources, dexamens psychomtriques et dentretiens.

2. Reprages psychopathologiques
Si les reprages smiologiques sont fonds sur les signes visibles, objectivables par lextrieur, les reprages psychopathologiques impliquent que lattention soit porte sur les mcanismes sous-jacents, sur le vcu intrieur du patient mais galement sur la perception du clinicien de la relation qui stablit entre le patient et lui. Ce reprage est dpendant des conceptions thoriques qui sous-tendent lactivit du psychopathologue quant la comprhension quil peut avoir (et se faire) de ltiologie des troubles et du fonctionnement psychopathologique du sujet quil rencontre. Jattire votre attention sur le fait que ces conceptions sont incompatibles et que leurs tenants les plus radicaux sont tous (quels que soient leurs appartenances) persuads de dtenir la vrit psychopathologique.

2.1. Conceptions biologiques


La maladie mentale est ici comprise comme un dysfonctionnement des neuromdiateurs (dopamine, srotonine, noradrnaline) ayant le plus souvent une origine gntique. Ces conceptions sont reprsentes par la psychiatrie biologique et par les neurosciences qui sintressent quant elles plus aux effets psychologiques de ces dysfonctionnements de la chimie du cerveau. Les travaux issus des conceptions biologiques sont trs nombreux et mettent en avant des rsultats trs intressants. Mais comme le fait remarquer J-L Pedinielli lcart anatomoclinique (dcalage entre une mme atteinte et ses diffrentes manifestations concrtes chez les sujets) reste important .

2.2. Conceptions psychologiques


La plupart des courants psychologiques ont t amener sintresser aux troubles mentaux afin dy trouver des domaines de validation dans le domaine de la pathologie de leurs conceptions du fonctionnement psychologique humain.

2.2.1. Conceptions comportementalistes


Lide centrale de ce modle est que les troubles mentaux sont des comportements appris. Ainsi, nimporte quel stimulus simple associ une situation qui entrane elle-mme une peur peut dclencher ultrieurement les symptmes appris (ractions physiologiques, penses, affects, comportements) qui constituent le tableau clinique. Celui-ci est donc comprendre comme un ensemble dapprentissages dont il faut mettre en vidence les diffrents conditionnements dans linstauration mais aussi, voire surtout dans le maintien. Les auteurs gnralement associs ce courant sont Watson, Skinner (conditionnement oprant), Eysenck (modle typologique) ; Wolpe (modle de linhibition rciproque) ou Bandura (modle de lapprentissage vicariant et social). Les principales critiques adresses ces conceptions sont le fait quil rduit le psychologique au comportement observable (bhaviorisme), quil propose une approche mcaniciste et simpliste du comportement (stimulus-rponse) ainsi que son recours au modle animal.

2.2.2. Conceptions cognitives


La psychologie cognitive trouve son fondement dans la thorie du traitement de linformation. Un sujet traite les informations (stimuli environnementaux, sensations penses, etc) en fonction de schmas acquis qui transforment linformation, par des mcanismes daccommodation et dassimilation, en vnements cognitifs (penses et images mentales) en interactions permanentes avec le fonctionnement moteur. La maladie mentale est ainsi sous-tendue par des schmas dysfonctionnels, des croyances errones qui sont stockes dans la mmoire et vont induire le dclenchement et le maintien des troubles. Le principal nom retenir est lamricain A.T Beck qui a propos des modles cognitifs de lanxit, de la dpression et des troubles de la personnalit.

2.2.3. Conceptions phnomnologiques


Ce courant sappuie sur les conceptions philosophiques phnomnologiques (Husserl, Heidegger). Les auteurs (Binswanger, Minkowski, Lanteri-Laura, etc.) sintressent en premier lieu au vcu caractristique de certaines situations pathologiques (schizophrnie, mlancolie). Le point central est la ralit clinique du patient que les thoriciens tentent dinterprter. Lattitude phnomnologique implique la saisie intuitive du monde intrieur du patient.

2.2.4. Conceptions humanistes


Ces conceptions se sont dveloppes partir des annes 60 aux USA et sinscrivent dans une raction contre le bhaviorisme et la psychanalyse. Laccent doit tre port sur la primaut de lexprience vcue et non pas sur la recherche dobjectivation. Il refuse le rductionnisme. Ces conceptions pensent le trouble comme une entrave au dveloppement personnel, la ralisation de soi. Les principaux reproches qui sont adresss ces conceptions (et notamment Karl Rogers) se situent du ct du manque doprationalit des concepts et dune conception de la bont de la nature humaine par trop rousseauiste.

2.2.5. Conceptions systmiques


Ces conceptions sappuient sur les thories de la communication et privilgient le rapport entre lindividu et son environnement. Les principaux concepts sont les notions de causalit circulaire, de systmes ouverts ou ferms, de tlologie, dhomostasie et de changement. Ces conceptions sintressent principalement aux systmes familiaux et au contexte relationnel et non plus lindividu isol. Ces conceptions sont associes lcole californienne de Palo Alto.

2.3. Conceptions psychanalytiques


La place particulire de la psychanalyse dans la psychopathologie ainsi que sa soif de se dmarquer de la psychologie et de la psychopathologie impliquent que ces conceptions soient traites dans un paragraphe part entire. Non pas que la psychanalyse soit un champ hors de la psychopathologie.

2.3.1. Conceptions des symptmes


Les symptmes sont issus perus comme le rsultat de conflits psychiques entre diffrentes instances topiques, ou entre diffrentes pulsions (conflits pulsionnels). Comme toute production psychique, le symptme est donc interprtable dun point de vue mtapsychologique. Il faut donc tre attentif ses aspects topiques (rle du surmoi dans la nvrose, rle de la ralit dans la psychose), conomique (les types de pulsions certains mais aussi les modalits dinvestissement, de dsinvestissement ou de surinvestissement du Self et des objets), et enfin dynamique (conflit entre le a et le couple moi/surmoi dans la nvrose, entre la ralit et le couple a/moi dans la psychose) qui comporte des lments assez facilement reprables : les mcanismes de dfense.

2.3.2. Reprage des mcanismes de dfense


Les mcanismes de dfense sinscrivent dans le cadre de laspect conflictuel, dynamique, de la mtapsychologie. Ils sont les moyens mis en place par le sujet pour que le Moi (plus prcisment la conscience) ne peroivent pas pleinement quil est confront lintrusion dlments ego-dystoniques. Certains lments importants comme lambivalence (sentiment opposs lgard dun mme objet), le retournement de la pulsion sur la personne propre, le renversement de la pulsion en son contraire ou la sublimation sont des destins des pulsions et ce titre sinscrivent dans le registre conomique de la mtapsychologie, au mme titre que le contre-investissement, dcrits par certains dans le cadre des mcanismes de dfense. Les mcanismes de dfense portent principalement sur les mergences pulsionnelles du a (ou de linconscient) mais galement sur la ralit extrieure ou des fragments de celle-ci. Ils peuvent tre classs selon leurs apparitions chronologiques, selon leurs prsences dans telles ou telles structures, ou selon leur degr de rigidit, ou selon quils portent sur la ralit interne ou la ralit externe. Les mcanismes de dfense principaux de la psychanalyse sont les suivants :

2.3.2.1.

Annulation rtroactive

luvre dans la vie quotidienne aussi bien que dans la pathologie (nvrose obsessionnelle), ce mcanisme est dfini comme le processus par lequel le sujet sefforce de faire en sorte que des penses, des paroles, des gestes, des actes passs ne soient pas advenus ; il utilise pour cela une pense ou un comportement ayant une signification oppose. (Laplanche et Pontalis, 1967). Ce mcanisme se rencontre en association avec le phnomne de pense magique.

2.3.2.2.

Clivage du moi

Le clivage du moi est le processus qui permet au sujet de maintenir au sein du moi de deux attitudes psychiques lgard de la ralit extrieure en tant quelle vient contrarier une exigence pulsionnelle : lune tient compte de la ralit et lautre la dnie et met sa place une production du dsir. (Laplanche et Pontalis, 1967) Freud a mis en vidence le rle du dni dans la perversion (ftichisme) ainsi que son influence dans la psychose, o ce mcanisme rend compte de langoisse de morcellement.

Le clivage du Moi est souvent accompagn dun dni (total ou partiel) de la ralit) et saccompagne dun clivage de lobjet.

2.3.2.3.

Dngation

La dngation est le procd par lequel le sujet, tout en formulant un de ses dsirs, penses, sentiments jusque-l refoul, continue sen dfendre en niant quil lui appartienne (Laplanche et Pontalis, 1967) La dngation est surtout luvre dans les structures nvrotiques ; elle sous-tend alors gnralement les tournures ngatives du discours.

2.3.2.4.

Dni

Le dni consiste en un refus par le sujet de reconnatre la ralit dune perception traumatisante, essentiellement labsence de pnis chez la femme (Laplanche et Pontalis, 1967) Ce mcanisme est luvre dans la psychose, dans la perversion, mais aussi dans certaines situations de la vie quotidienne.

2.3.2.5.

Forclusion-Rejet

Forclusion et rejet sont deux traductions franaise du terme introduit par Freud pour dcrire le mcanisme de dfense luvre dans le dclenchement des pathologies psychotiques. La verwerfung consiste au rejet au-dehors du Moi (donc dans la ralit extrieure) dune perception trop traumatisante et de la considre comme si elle ntait jamais parvenue jusquau Moi (Pedinielli et Gimenez, 2003) Maintenue par le rejet hors du Moi, cette perception nappartient pas au registre des inscriptions moques. Le sujet ne peut donc pas se la reprsenter, ni mme la symboliser. Les productions psychotiques (dlire et hallucination) sont donc des tentatives pour symboliser ce contenu perceptif qui ne lest pas. Le terme forclusion, quant lui, est la traduction que prconise Jacques Lacan, pour lequel la forclusion du Nom-du-Pre, est le mcanisme organisateur de la structure psychotique.

2.3.2.6.

Formation ractionnelle

La formation ractionnelle dsigne une attitude ou habitus psychologique de sens oppos un dsir refoul, et constitu en raction contre celui-ci (pudeur sopposant des tendances exhibitionnistes par exemple) (Laplanche et Pontalis, 1967). Ce mcanisme est luvre dans la nvrose obsessionnelle et dessine en grande partir le caractre obsessionnel et plus particulirement lobsquiosit dont ces patients peuvent faire preuve.

2.3.2.7.

Idalisation

Lidalisation est le processus psychologique par lequel les qualits et la valeur de lobjet sont portes la perfection. Lidentification lobjet idalit contribue la formation et lenrichissement des instances dites idales de la personne (moi idal, idal du moi) (Laplanche et Pontalis, 1967).

Ce mcanisme, luvre dans la vie quotidienne, est sous-tendu sur le plan conomique par un surinvestissement de lobjet. Dans certains pathologiques narcissiques, lidalisation de lobjet est le rsultat de la projection massive dune image de soi mgalomaniaque et toute puissante. Dans la mlancolie, lidalisation de lobjet perdu est une des entraves au bon droulement du travail de deuil.

2.3.2.8.

Identification

Lidentification est le processus psychologique par lequel un sujet assimile un aspect, une proprit, un attribut de lautre et se transforme, totalement ou partiellement, sur le modle de celui-ci. La personnalit se constitue et se diffrencie par une srie didentification. (Laplanche et Pontalis, 1967) Si lidentification est un mcanisme luvre dans la vie quotidienne, notamment dans la constitution du Moi, certaines formes sont frquentes dans la pathologie. Ainsi, dans la mlancolie, un certain nombre de symptmes sont expliques par une identification la personne morte ; de mme certains aspects des troubles hystriques sont sous-tendus par une identification partielle au dsir tourn vers lobjet damour inconscient.

2.3.2.9.

Projection

La projection est le processus par lequel le sujet expulse de soi et localise dans lautre, personne ou chose, des qualits, des sentiments, des dsirs, voire des objets quil mconnat ou refuse en lui. (Laplanche et Pontalis, 1967). luvre dans la vie quotidienne, ce mcanisme de dfense est particulirement reprable dans les dlires paranoaques. Il explique en grande partie langoisse de perscution.

2.3.2.10.

Refoulement

Le refoulement est le mcanisme fondateur des nvroses. Il sagit de lopration par laquelle le sujet cherche repousser ou maintenir dans linconscient des reprsentations (penses, images, souvenirs) lis une pulsion. Le refoulement se produit dans les cas o la satisfaction dune pulsion- susceptible de procurer par ellemme du plaisir- risquerait de provoquer du dplaisir lgard dautres exigences. (Laplanche et Pontalis) Dans la clinique, les refoulements se traduisent par les phnomnes doublis ; toutefois, on observe plus souvent des retours de refoul (lapsus, actes manqus, symptmes, rves, etc)

2.3.3. Reprage des types dangoisse


La psychanalyse met en avant des types dangoisse propres chaque structure et correspondant aux diffrents stades de lvolution du psychisme humain. On distingue ainsi langoisse de castration, typique des problmatiques dipiennes, langoisse de perte dobjet, que lon rencontre dans les problmatiques limites et/ou dpressives, langoisse de perscution et de morcellement que lon rencontre dans la psychose (paranoa et schizophrnie). Il est noter que les angoisses ne se traduisent pas forcment par des thmatiques identiques. Si lon peut lgitimement infrer dun discours o le sujet dcrit un sentiment de perscution quil prsente une angoisse de ce type, langoisse de castration peut se traduire

dans des phnomnes comme la peur dchouer ou de russir qui sont trs loigns du point de vue manifeste des thmatiques infantiles de castration. Schmatiquement, on peut dire que langoisse de castration, propre la nvrose est une angoisse du registre de lavoir et de lidentit sexuelle ( en avoir ou pas est la question centrale du nvros) alors que les angoisses prgnitales sont des expressions du ct de lidentit et de ltre.

2.3.4. Analyse de linterrelation


Le reprage de la situation dentre-deux permet de mettre en vidence les modalits de relation dobjet qui sous-tendent au fonctionnement du sujet. Il ne sagit plus de saisir dans le discours les lments dambivalence qui lient le patient telle ou telle figure parentale, ni mme uniquement le type de relation dobjet qui structurent sa vie psychique, mais bel et bien de saisir dans ltablissement de la relation duelle la rptition avec le clinicien de ces lments qui ne la concernent pas directement. Dun point de vue psychanalytique, il sagit bien de sintresser aux phnomnes de transfert et de contre-transfert (entendu comme lensemble des ractions quprouve le clinicien lgard de la personne quil rencontre).

2.4. Rsum
Le reprage psychopathologique dpend principalement des conceptions thoriques du psychopathologues quant ltiologie des troubles et aux mcanismes psychologiques qui les sous-tendent. Classiquement, il implique ltude de la structure ou de lorganisation psychique qui sous-tend le trouble et se dfinit partir du discours du sujet et de lanalyse de la relation entre le sujet et le clinicien. Ces lments sont recueillis par lentretien, les techniques projectives et lanalyse de toutes productions du sujet lorsque cela est possible.

Deuxime Partie : Introduction aux grandes entits morbides Chapitre 1 Les troubles de lhumeur
Lhumeur dsigne la tonalit motionnelle qui accompagne lexprience humaine. Elle est normalement sujette des variations, en qualit et en intensit, qui dpendent largement du contexte. La pathologie montre des figements dans ces variations et ces adaptations dont la plus frquente est ce que lon appelle les tats dpressifs.

1. Les tats dpressifs


Les tats dpressifs, ou dpression dans le vocabulaire commun, sont des troubles thymiques caractriss par deux symptmes principaux : humeur dpressive et perte dlan vital.

1.1. Smiologie gnrale 1.1.1. Lhumeur dpressive


Il sagit dun vcu globalement pessimiste (Guelfi) dans lequel le sujet dcrit un certain nombre dinsatisfaction. La vision de soi est dvalorise, et cette auto-dprciation peut aller dans les cas graves (mlancolie) jusqu un dlire dindignit. Cette humeur dpressive est ressentie de faon douloureuse par le sujet et lon parle alors de douleur morale. Sur le plan manifeste, le sujet se sent malheureux, inutile, il prouve un sentiment que la vie est absurde, quelle est monotone, sans intrt, etc. Il se plaint de ne plus tre capable dprouver du plaisir dans des activits qui lui tiennent pourtant cur. Cette incapacit prouver de la joie est gnralement vcue avec une grande culpabilit et vient signer la conscience douloureuse du trouble, qui dans les cas importants peut ne pas tre verbalise (mlancolie stuporeuse) . Les principales thmatiques dpressives qui font sont les suivantes : dsintrt pour les tches quotidiennes, les activits professionnelles, domestiques, les loisirs, la vie sociale ; insatisfaction pessimiste avec un sentiment dchec et dimpasse ; dvalorisation avec parfois lexpression dun sentiment dincapacit, dinfriorit qui illustrent une baise de lestime de soi ; culpabilit avec lexpression dauto-accusation, de honte, de remords par rapport des fautes imaginaires ; auto-apitoiement peut remplacer la culpabilit qui est alors rejete sur autrui.

1.1.2. Linhibition
Linhibition se traduit par la perte dlan vital et une fatigue intense.

1.1.2.1.

Ralentissement moteur et psychique

Sur le plan moteur, la dmarche et les gestes sont lents, le tronc est moins mobile, on note une tendance lhypomimie. Sur le plan du discours, la tonalit du discours est monotone, le dbit verbal est lent, le contenu parfois pauvre recouvre les lments de plaintes dtaills prcdemment. Les rponses sont diffres, entrecoupes de pauses (soupirs douloureux) elle sont laconiques. Ce ralentissement sobserve lors de la passation dchelles et correspond au sentiment dprouve le dpressif de souffrir dune perte de ses capacits intellectuelles. La pense est freine, appauvrie. On note galement des troubles de la concentration et de la mmoire dont les formes extrmes sont la stagnation sur une ide unique (monoidisme) ou labsence totale de tout contenu de pense (anidisme).

1.1.2.2.

La fatigue dpressive

Ce symptme va de la sensation de se fatiguer plus vite qu lhabitude un puisement complet prouv ds le rveil. Selon Guelfi ce motif est frquent chez plus de 80% des dprims et constituerait dailleurs le principal motif de consultation. Lasthnie dpressive se distingue de la fatigue normale par le fait quelle est associe une inertie, quelle est dcrite en termes de baisse de rgime, de manque de tonus , et dautant dautres descriptions qui voquent linhibition.

1.1.3. Les symptmes associs 1.1.3.1. Lanxit

Elle est gnralement reli un sentiment pnible dattente dun danger que le sujet a du mal prciser mais quil peut parfois traduire sur le plan moteur par des tensions musculaires et parfois par des comportement explosifs brutaux (raptus anxieux). Lanxit vient gnralement accrotre la douleur morale chez le dprim.

1.1.3.2.

Les troubles du caractre

Des signes prcurseurs de ltat dpressif apparaissent sur le plan du caractre. Selon Guelfi, le sujet devient irritable, hostile, impulsif, violent, intolrant vis--vis de lentourage puis devient authentiquement dprim. Parfois, les troubles du caractre sont la consquence du syndrome dpressif et sont alors lis la culpabilit du patient.

1.1.3.3.

Les symptmes somatiques

Ces troubles sont une constante des tats dpressifs et sont universels. La dpression saccompagne de troubles digestifs (anorexie, constipation, amaigrissement), des troubles du sommeil (insomnie dendormissement avec mentisme et rumination, rveil nocturne, insomnie matutinale) et de troubles cardio-vasculaires (ralentissement du pouls). Les autres troubles sont sexuels notamment une diminution de la libido qui est comprendre dans le tableau de perte dlan vital, mais peuvent galement tre neuromusculaires (crampes, tremblements, douleurs diverses).

1.1.4. Variations de lhumeur au cours de la journe


Ces variations nycthmrales sont connues depuis longtemps. Ainsi, dans les dpressions endognes, on note une aggravation matinale avec prdominance de lasthnie, de linhibition et de la douleur morale au rveil, cdant peu peu la place dans la journe. linverse dans les dpressions psychognes (nvrotiques, ractionnelles, dpuisement), les troubles apparaissent au cours de la journe.

1.1.5. Dsir de mort


Il sagit de la consquence du drame intrieur que vit le dprim. Ce dsir peut entraner un passage lacte ; il peut souvent tre verbalis et doit toujours tre considr avec une attention particulire. Les modalits de suicide sont varies et peuvent tre brutales ou mrement rflchies, voire parfois prendre la forme dhomicide suivi de suicide.

1.2. Formes cliniques


Il existe plusieurs formes dtats dpressifs, dont la plupart sont classs parmi les troubles psychotiques (mlancolie) du fait de leur forte intensit et du caractre dlirant quils prsentent.

1.2.1. Formes anxieuses


Elles constituent lessentiel des troubles dpressifs rencontres et correspond la forme commune de la dpression. Il existe, par ailleurs, une forme anxieuse de la mlancolie ou mlancolie agite dans laquelle le malade ne peut tenir en place et dambule pour entrer soudainement dans des accs de colre imprvisible.

1.2.2. Formes dlirantes


Ces formes correspondent ce que lon nomme gnralement la mlancolie. Les thmes les plus frquents sont ceux de la culpabilit, de ruine, danantissement (syndrome de Cottard), de damnation, de croyance dtre dj damn, dindignit etc. Le dlire est ici congruent lhumeur.

1.2.3. Formes stuporeuse


Cette forme est marque par la description classique de la mimique torture du patient avec lomga des sourcils et du front . Cette forme est marque par une activit de pense centre sur un thme unique dincapacit et de ne pas pouvoir sen sortir. Cette incurabilit renforce la douleur morale qui est au premier plan du tableau.

1.2.4. Formes apragmatiques


Llan vital est ici au premier plan du tableau clinique. Le sujet perd toute initiative motrice. On note galement une perte des capacits intellectuelles et de la capacit dattention.

1.2.5. Les dpressions masques


Le tableau proprement dpressif nest pas ici au premier plan de la plainte. Le tableau officiel sorganise trs souvent autour de difficults somatiques, sociales, relationnelles

1.2.6. volution
Toutes les modalits dvolution sont possibles qui vont de laccs dpressif bref, rsolution spontane et dont le mcanisme est gnralement ractionnel, jusquaux dpressions chroniques (Kraepelin, 1921) pour lesquelles larsenal chimiothrapique savre parfois insuffisant.

2. Les tats maniaques


La manie est un tat dexcitation dans lequel on note une exaltation de lhumeur, une acclration de la pense (tachypsychie), une hyperactivit motrice, des dsorganisations dans certaines conduites instinctuelles.

2.1. Mode de dbut


Dans la plupart des cas, laccs maniaque fait suite un pisode dpressif, soit de faon spontane, soit la suite dun traitement.

Lorsquil sinstalle demble, laccs maniaque est souvent progressif : le sujet se sent euphorique, prouve une grande facilit penser, faire certaines choses, il a un besoin imprieux de parler en public. Lagitation grandit et les nuits sont courtes de plus en plus. Sur le plan comportemental, les activits sont dcousues (hyperactivit) et lon note souvent des dpenses inconsidres, un comportement de plus en plus extravagant, des dmarches intempestives.

2.2. Smiologie 2.2.1. Lhumeur euphorique et expansive


L sagit de llment essentiel du tableau clinique. Les sensations sont prouves de faon beaucoup plus intense qu laccoutume. Le patient vit intensment, il ne sent pas de fatigue, il se sent au mieux de sa forme. Il prouve un sentiment de bien tre constant dans son rapport au monde extrieur. Tout est source pour lui de ravissement et de plaisir intense. Il se croit capable de grandes ralisations et pense que tout le russit. Lhumeur est certes expansive mais peu tre changeante. Ainsi, en cas dobjection, la colre peut cder rapidement la place la joie. Lhumeur est changeante malgr un optimisme gnralis. La moindre contrarit est facteur dirritabilit. Il est noter que le patient peut passer en un instant du rire aux larmes, de lenvie de faire au dcouragement.

2.2.2. Troubles de la prsentation


Ltat maniaque est visible. Le trouble se traduit dans la prsentation : le patient est jovial, excit, on note des hypermimies, la tenue vestimentaire est dbraille et voyant. Le sujet parle fort et vite (logorrhe), il plaisante se montre volontiers sarcastiques, bien quil soit vcu avec lourdeur. Si le contact est facile, lentretien ne lest pas toujours du fait de limpossibilit du patient tenir en place dans la pice. Trs souvent, on note que le ton monte et que lexcitation grandit. Le trouble de la pense nest pourtant pas toujours ais mettre en vidence.

2.2.3. Troubles de la pense


Le signe principal du tableau clinique est ici la fuite des ides qui donne la pense un caractre strile et inconsistant malgr une richesse de surface. Les images senchanent sans vritables liens logiques, les souvenirs surgissent de faon dsorganise, les mots jaillissent de faon logorrhique. La prsence de coq--lne, les associations par assonances, les jeux de mots verbaux (calembours) qui senchanent avec des dclamations de pomes ou des fabulations pseudo dlirantes, tout ce ct parpill du patient vient signer la difficult garder lorientation de sa pense vers un seul but. La ralit est embellie, le malade augmente son importance sociale, il invente, imagine, des procds pour faire fortune rapidement, pour changer le sort de lhumanit. Il sagit plus dune fantaisie imaginative que dun dlire dans la mesure o le patient ny adhre pas compltement. Parfois, on note la prsence dune manie dlirante mcanisme principalement hallucinatoire et dont les thmatiques sont le plus souvent mystiques, de revendication, de perscution ou rotomane.

2.2.4. Troubles moteurs


Cest lagitation qui domine le tableau clinique. Le patient vit sur un mode acclr, fait du bruit, cre du dsordre. Il fait les cent pas, gesticule, manipule les objets. Cette activit disperse a un caractre ludique. Le maniaque aime se dguiser, jouer des rles et a parfois un ct thtral qui la diffrence de lhistrionisme se poursuit en labsence de spectateur. Dsormais rare, la grande crise dagitation maniaque tait compose de mouvements incessants, de cris, de refus alimentaires, dimpulsions cracher mordre, dinsomnie complte et de cette fureur maniaque qui se donnait voir dans les crises clastiques o le patient casser tout ce qui tait sa porte. Lorsque la crise sarrtait, elle laissait le patient dans un tat dpuisement.

2.2.5. Troubles des conduites instinctuelles


Linsomnie est au premier plan des perturbations. Le patient ne dort pas. Elle nest pas pnible pour le sujet qui ne ressent ni lassitude ni fatigue. La rsistance physique semble plus grande pendant laccs.

2.3. Formes cliniques 2.3.1. Lhypomanie


Il sagit dune forme mineure daccs maniaque. Elle survient le plus souvent dans le cadre de tableau de PMD. Les symptmes sont ceux dun tat maniaque mais leurs intensits est moindre. On note donc une hyperthymie (euphorique et expansive) une excitation intellectuelle (logorrhe, rparties faciles, mmoire vive, imagination brillante et inventive) qui se traduit par une production intense mais de mauvaise qualit, le tableau dhyperactivit (prodigalit, changement dans les habitudes, dcisions htives), les troubles du caractre (irritabilit, difficult supporter les contraintes, agressivit verbale), insomnie.

2.3.2. Les tats mixtes


Il sagit dassociations de symptmes maniaques et de symptmes mlancoliques. Ils sont rares, mais notons avec Kraepelin lhumeur et thmes maniaques associs inhibition motrice, la mlancolie agite.

2.4. volution
Lvolution se fait vers une rmission dans les 6 mois en moyenne qui suivent le dbut ; si certains accs sont courts (une deux semaines) dautres peuvent durer plusieurs annes (surtout aprs 50 ans). En rgle gnrale, une phase dpressive succde la forme maniaque.

3. Les psychoses maniaco-dpressives


Selon Pedinielli et Gimenez (2003), la notion de psychose rfre ici non pas la structure mais lintensit du trouble. La PMD est une affection qui volue de faon cyclique selon une succession dpisodes maniaques et/ou dpisodes dpressifs, entrecoupe ou non, de moment de rmission (retour la normale). On distingue des formes bipolaires (alternance manie, mlancolie), des pisodes unipolaires (successions maniaques ou mlancoliques). Le DSM IV, qui ne raisonne pas en termes de PMD, met en avant, en fonction de la prdominance du tableau maniaque ou dpressif, deux formes de troubles bipolaires comportant chacun plusieurs sous-catgories.

1.1.

4.

Diagnostic diffrentiel

Le DSM IV propose un diagnostic diffrentiel des troubles de lhumeur, dont voici les principales tapes : Humeur dprime, leve, expansive ou irritable Due aux effets physiologiques directs dune affection mdicale gnrale Due aux effets physiologiques directs dune substance Dterminer le type des pisodes thymiques prsents et passs Humeur leve expansive ou irritable persistant au moins une semaine, dficience marque ou hospitalisation Humeur leve expansive ou irritable persistant au moins 4 jours, modifications observables par dautres mais moins marqu quau cours dun pisode maniaque Au moins 2 semaines dhumeur dprime ou de perte dintrt plus des symptmes associs Les critres dun pisode maniaque et dun pisode dpressif majeur sont runis presque tous les jours A dj eu un pisode maniaque ou mixte Troubles de lhumeur dus une affection mdicale gnrale Trouble de lhumeur induit par une substance pisode maniaque pisode hypomaniaque pisode dpressif majeur pisode mixte
Prsences de symptmes psychotiques Prsence de symptmes psychotiques au cours dun trouble schizo-affectif Absence de symptmes psychotiques

Trouble bipolaire 1 Trouble schizo-affectif type bipolaire Troubles bipolaires NS

A eu un pisode hypomaniaque et au moins un pisode dpressif majeur A eu plus de 2 ans de symptmes hypomaniaques et priodes dhumeur dprime Symptmes maniaques et hypomaniaques qui ne rpondent pas aux critres dun trouble bipolaire spcifique A dj eu un pisode dpressif majeur

Trouble bipolaire II Trouble cyclothymique Troubles bipolaires NS


Des symptmes psychotiques ne surviennent pas dautres moments quau cours des pisodes dpressifs majeurs Ces symptmes surviennent exclusivement au cours dun trouble schizo-affectif

Troubles dpressifs majeurs Trouble schizo-affectif dpressif

Ces symptmes ne surviennent pas durant un pisode schizo-affectif

Trouble dpressif NS

Humeur dprime plus dun jour sur 2 pendant au moins 2 ans avec les symptmes associs Humeur dprime qui ne remplit les critres daucun des troubles de lhumeur mentionns et qui se dveloppe en rponse un facteur de stress Symptmes dpressifs qui ne rpondent pas aux critres dun trouble de lhumeur spcifique

Trouble dysthymique Trouble de ladaptation ave humeur dpressive Trouble dpressif NS

5. Approches thoriques
5.1. Aspects pidmiologiques
Selon plusieurs sources pidmiologiques diffrentes mais convergentes, il apparat quenviron 20 % de la population gnrale peut prsenter un moment donn de sa vie un pisode de trouble de lhumeur (principalement dpressif). Lvolution de cet pisode est gnralement favorable et la rmission spontane. Il est galement noter que la plupart des personnes qui traversent un pisode thymique ne le reprent pas en tant que tel et attribuent les symptmes qui les touchent du surmenage, de la fatigue transitoire, une baisse de rgime . Si le principal risque majeur li un tat thymique est le risque suicidaire, il est noter que les troubles de lhumeur sont observables en association avec dautres troubles cliniques dans des tableaux cliniques relativement complexes, dont on ne sait pas vraiment sur le plan pidmiologique sils sont primaires ou secondaires au trouble de lhumeur.

5.2. Aspects quantitatifs


De nombreuses grilles dintensit des troubles de lhumeur (principalement dpressifs) ont t mis en place depuis les annes 60s. Certaines, comme la Hamilton Rating Scale, qui est parmi les premires, utilisent un htro rfrencement pour la cotation, dautres, comme le Beck Depression Inventory, sont auto-values par le patient ; certaines mesurent uniquement lintensit du trouble dpressif (HRS ou BDI, p. ex.), dautres mesurent spcifiquement les changements dans le tableau dpressif (MADRS, p. ex), dautres enfin, comme lchelle de dsespoir de Beck, valuent le risque suicidaire.

5.3. Aspects biologiques


Lhypothse principale que mettent en avant les paradigmes biologiques pour expliquer les troubles de lhumeur est celle dun dficit en srotonine. Cette hypothse nest pas principalement fonde sur lobservation de la concentration chez des personnes suicides au cours dune dpression mais bien sur le fait observ ds les annes soixante par Glowinski et coll que la prescription de molcule contenant des prcurseurs de la srotonine ou de la srotonine elle-mme se traduit par une diminution significative de lintensit des troubles de lhumeur. Dautres neuromdiateurs, comme la noradrnaline, sont galement impliqus.

Toutefois, la question de la cause de ces drglements nest pas lucide, dautant quelle apparat plus endogne que soumise des variations environnementales. Toutefois, leffet des molcules sur lintensit des troubles de lhumeur est souvent spectaculaire.

5.4. Aspects psychanalytiques


Sur le plan psychanalytique, il existe deux grandes interprtations des troubles de lhumeur : le travail de deuil (Freud, 1917) et la position dpressive (Klein, 1940).

5.4.1. Le travail de deuil


Cest dans larticle de Freud (1917) Deuil et Mlancolie que rside les principales interprtations psychanalytiques des phnomnes dpressifs et mlancoliques. Le deuil, comme la mlancolie, saccompagne de tristesse et dune perte dintrt marque pour le monde extrieur. Toutefois, le deuil aboutit un rinvestissement de la vie qui sorganise alors avec labsence de la personne morte. Ce rinvestissement est progressif et procde par tapes. Puisque lobjet perdu nest plus (sauf en cas de dni de la ralit), la libido qui lui est attache va se retirer (dsinvestissement) progressivement.; une fois ce dtachement libidinal opr, le Moi redevient libre et sans inhibition. Si lpreuve de ralit ne peut lemporter, la fixation lobjet perdu perdure et lobjet se voit donc maintenir virtuellement en vie, au prix dune grande dpense dnergie, voire dtats pathologiques quasi dlirants ou hallucinatoires. la diffrence de ltat mlancolique (psychose), le deuil pathologique est un tat o le sujet a conscience du caractre pathologique de sa relation lobjet disparu. Dans les deux cas, lunivers relationnel, les rapports avec le monde extrieur, sont pauvres et vides parce que le moi est devenu lui-mme pauvre et vide . Freud montre quune tape supplmentaire a lieu qui explique ce sentiment de vacuit et qui consiste une identification lobjet disparu. Lombre de lobjet tombe ainsi sur le moi. Freud tudie galement les auto-reproches que lon rencontre dans les tats de deuil comme les tats mlancoliques et met en avant le caractre fondamentalement conflictuel qui les sous-tend. Les auto-reproches du mlancolique sont donc entendre dun point de vue thorique comme des reproches destins lobjet perdu qui se sont renverss sur la personne propre. Le sujet en veut lobjet de lavoir abandonn mais ne pouvant supporter cette agressivit, il la retourne et sen veut den vouloir lobjet damour perdu. Freud met galement en avant que plus la relation tait ambivalente du vivant de la personne morte, plus les auto-reproches seront intenses. Si la haine pour lobjet est supporte, le Moi peut tuer une seconde fois lobjet perdu, en inscrivant cette perte, en se la reprsentant. Le travail de deuil arrive ainsi son terme et la ralit peut de nouveau tre investie. Les diffrents tats dpressifs apparaissent donc comme des checs dans le travail de deuil ; la mlancolie tant, quant elle, le signe dun travail de deuil non-commenc. Ltat maniaque est pour Freud une raction alternative au deuil, qui fait faire lconomie de lpreuve de la ralit. La dfense maniaque est une raction contre la dpression qui se caractrise par une fuite en avant et un surinvestissement de la ralit externe visant trouver des objets de remplacement lobjet perdu sans entriner vraiment (dni) la mort de celui-ci. La manie est une raction secondaire au deuil et la perte dobjet.

Il apparat galement que le modle du deuil pathologique est applicable dautres situations (perte de personnes aimes, didaux, de travail, etc.) dont la mort dun proche serait le paradigme. Ainsi, toute perte dobjet important pour lunivers affectif du sujet inscrirait ce dernier dans un travail de deuil, de perte, de sparation. On peut galement noter quil existe un objet originaire dont le sujet est spar. Le sein maternel serait ainsi le prototype des objets spars-perdus qui vont marquer le dveloppement de chaque individu et vont le constituer dans une srie didentifications imaginaires. Il est galement noter que lusage extensif et galvaud de la notion de travail de deuil ou de faire son deuil dans le vocabulaire tend lui faire perdre de son oprationnalit.

5.4.2. La position dpressive


La position schizo-paranode et la position dpressive sont deux tapes du dveloppement qui sont essentielles dans la comprhension que propose Mlanie Klein et son cole des troubles mentaux aussi bien que du fonctionnement psychologique normal. Il sagit de position et non pas de stade, cest--dire que cela dcrit des fonctionnements qui peuvent se reproduire nimporte quel moment de la vie dans des situations diverses de la vie. Selon Mlanie Klein, le nourrisson est confront une angoisse importante lorsquil fait lexprience dune sensation dplaisante (la faim par exemple) qui nest pas soulage directement par un objet externe (le sein maternel). Nayant pas encore conscience de lexternalit de la mre ni de reprsentation de lextrieur, lenfant se reprsente fantasmatiquement ce quil prouve comme le fait quun objet bon, secourable vient faire taire la tension insupportable due un mauvais objet . Peu peu, le bon objet va tre localis dans un monde extrieur dans lequel sera galement projet le mauvais objet . Lenfant sera donc confront deux objets externes, le bon et le mauvais sein. Linternalisation du bon sein va permettre lenfant de constituer les fondations de son Moi qui vont tre attaques par le mauvais objet (le sein absent). Pour se soulager des angoisses de morcellement et de perscution quil ressent le nourrisson va projeter ses mauvais objets internes sur ce bon sein idalis et scurisant. On est l dans la position schizo-paranode. Le passage la position dpressive va tre une preuve douloureuse pour lenfant qui va peu peu percevoir que le sein absent (mauvais sein) et le sein prsent (le bon sein) ne font quun. Il va alors prouver une angoisse lie sa propre agressivit destructrice quil a pu projeter sur le bon sein. Cette culpabilit, si elle est supporte par lenfant, va saccompagner dune unification de lobjet externe (sein total) et de la mise en place de mcanisme de dfense spcifique cette agressivit autre que lidentification projective. Si cette premire position dpressive ne peut tre aborde, lenfant va maintenir son fonctionnement en position schizo-paranode (psychoses infantiles). Si la position dpressive peut tre dpasse, lenfant va pouvoir tre confront une autre ralit fantasmatique qui est que si la sein tardait venir ce nest du fait de ses propres attaques destructrices mais quil tait retenu par un autre objet, le pnis paternel. Ce dernier va donc tre une nouvel objet que lenfant va devoir intgrer son fonctionnement lors de ces phases prcoces du complexe ddipe. Lintgration du pre au fonctionnement de lenfant commence par lentre dans une nouvelle position schizo-paranode dans laquelle le pnis paternel est cliv entre un bon et un mauvais pnis. Le dpassement de cette position du fait dune culpabilit importante lgard du bon pnis va tre loccasion pour lenfant dentre de nouveau en position dpressive. Le dveloppement du Moi se

faisant par identifications successives diffrents objets, il peut tre rduit une alternance entre position schizoparanode et position dpressive. La position dpressive est llment essentiel du dveloppement. En effet, si elle ne peut pas tre aborde, le sujet se maintient en position schizo-paranode et cours le risque de dvelopper les pathologies mentales propres cette position (psychoses, nvroses obsessionnelle, etc) ; sil ne parvient pas la dpasser le tableau clinique soriente vers des troubles dpressifs psychotiques (mlancolie, manie). La haine et lenvie tant pour Klein les lments pulsionnels thanatiques les plus importants, le fait de pouvoir supporter ses propres attaques sadiques contre lobjet damour, sans tre parasit par une trop forte culpabilit, est llment le plus fondamental sur le plan du dveloppement des relations dobjet et du passage de la position schizo-paranode la position dpressive. La disparition dune personne aime vient alors faire cho ces fantasmes archaques dattaques contre lobjet damour. La culpabilit que le dprim va ressentir est donc la rsurgence dune angoisse que la haine ne dtruise les objets damour. Les dfenses maniaques sont galement comprendre comme une raction cette agressivit dans la mesure o la toute puissance de la pense que cette phase sollicite permet volont de recrer et de retrouver lobjet dtruit par les attaques haineuses, sur le modle des expriences originelles.

5.5. Aspects comportementaux et cognitifs 5.5.1. Les thories fondes sur le renforcement
Certains chercheurs ont pu montrer partir dexprimentations animales que le dsespoir pouvait tre considr comme une rponse apprise. En outre, le fait de rpter des expriences douloureuses chez lanimal peut se traduire par une baisse trs nette des motivations et des capacits dapprentissages. La dtresse est conditionne par des pertes mais galement par le renforcement, direct et indirect, du contexte dans lequel ces pertes se sont droules. Lanxit jouant ici un rle prpondrant dans la modlisation, cest son dconditionnement que la dsensibilisation dans le traitement de la dpression ractionnelle doit aboutir (Wolpe, 1971, Lazarus, 1974, Agathon, 1979). Ainsi, chez lhomme le fait dtre confront des situations insolubles, difficiles jouerait le rle dun renforcement dans la perte de volont et favorise limpuissance apprise. Toute situation o le sujet a le sentiment de perdre le contrle de sa vie est donc facteur de perte despoir dont le comportement dpressif constitue un amnagement. Lentourage, par ses attitudes et contre- attitudes lgard du dpressif, joue galement un rle dans la chronicisation de ltat dpressif. Il est donc ncessaire de pouvoir distinguer les facteurs dclenchant de la dpression des facteurs qui la maintiennent. En ce qui concerne les troubles maniaques, il serait comprendre comme des ractions comportementales visant contre balancer leffet de limpuissance apprise, en se fondant sur des renforcements de toute puissance comportementale. Sur le plan cognitif, certains auteurs comme Abramson (1978, 1989) tudi les rpercussions de limpuissance apprise sur les schmas de croyance et les systmes dattribution que le sujet mettrait en place pour expliciter son tat. Le sujet dpressif accorde une importance accrue la perception dvnements de vie ngatifs

attribus des facteurs internes stables, globaux et minimiserait la perception dvnements de vie positifs. Ltat dpressif apparat ici comme le rsultat dun traitement dsorganis de situations potentiellement dpressognes.

5.5.2. Les thories de Beck


Pour A.T Beck, lorigine de la dpression est un schma psychologique qui dforme linformation pendant son traitement. Ce schma, stock dans la mmoire long terme, est constitu dvnements passs dont le contenu ngatif serait constitu essentiellement de souvenir de perte, et dincapacit. La vision que le sujet a de lui-mme serait donc elle-mme perturbe par ces schma, donnant une faible estime de soi. Ces schmas entranent non seulement dimportantes distorsions dans la reprsentation de soi, mais aussi dans la reprsentation des autres, du monde extrieur et entrane une ngativation du futur. Les informations qui viennent confirmer ces schmas vont tre surexploits et celles qui viennent les contredire vont tre minimises. Le but tant le maintien de ces croyances errones qui fournisse au sujet la seule reprsentation de lui-mme qui lui permette de dcrypter ses informations. Faute de schmas alternatifs, le sujet dpressif ne peut se rsoudre remettre en cause ses schmas cognitifs errons. La triade cognitive ngative va donc se maintenir : opinion ngative de soi, jugement pessimiste sur le monde, point de vue ngatif sur lavenir et saccompagnent des symptmes dpressifs : auto-reproches, culpabilit, impossibilit de faire. Ces cognitions aisment reprables lors de lentretien servent de point de dpart lapproche thrapeutique cognitive que propose Beck et ses lves.

5.6. Thories socio-environnementales


Ces thories mettent en avant le concept de raction (dpression ractionnelle) et dvnements de vie (ngatifs et positifs) dont le rle dclencheur est primordial selon les auteurs dans la comprhension et le traitement des tats dpressifs.

6. Rsum
Les troubles de lhumeur peuvent tre marqu soit par une extension de lhumeur (manie, tat maniaque), soit par une baisse (dpression, mlancolie) soit dans des tats mixtes (psychoses maniaco-dpressives). Si la tonalit est reprable en entretien, lintensit du trouble peut se mesurer grce de nombreuses chelles. Plusieurs formes de troubles de lhumeur existent selon que domine le versant dpressif (avec tristesse, perte dlan vital, ralentissement ido-moteur) ou le versant maniaque (exaltation, agitation psychomotrice avec fuite des ides). Sur le plan des mcanismes, le rle de facteurs dclenchant de lpisode thymique est une question sur laquelle se rejoignent les nombreux courants qui sintressent ces troubles. En effet, ils peuvent tre observs en dehors de tout vnement de vie ngatifs (deuil, situation pnible) qui gnralement servent au patient dattribution

externe sa dpression. Une autre constante est lattribution interne de la dpression en termes dincapacit plus ou moins prononce de faire face la vie. Plusieurs concepts sont retenir : Biologie : dficit en srotonine Psychanalyse : travail de deuil, dfense maniaque Comportementalisme : impuissance apprise Cognitivisme : triade cognitive ngative Humanisme : dpression ractionnelle, vnement de vie.

Chapitre 2 Les troubles psychotiques


Plusieurs lments smiologiques sont communs aux psychoses. Ainsi, la mconnaissance de ltat morbide, la gravit des troubles et limpossibilit de rpondre aux exigences de la vie quotidienne. Mais par-dessus tout, ce qui prdomine dans tous les tableaux sont des perturbations identitaires et la perte de contact avec la ralit. Cette perte de contact avec la ralit est la fois la disparition du sens commun mais aussi la construction de cette no-ralit qui la remplace et laquelle le sujet va croire, adhrer : le dlire. Rappelons quun dlire est une ralit complexe qui comprend un ou plusieurs mcanismes et un ou plusieurs thmes. Le dlire peut stendre de faon cohrente, systmatise ou tre un magma polymorphe, on peut noter ou non une participation thymique

1. Psychoses dlirantes aigus


Les bouffes dlirantes aigus reprsentent un tat psychotique dinstallation brutale et de courte dure, prsentant au premier plan un dlire riche et polymorphe, avec trouble de lhumeur associ.

1.1. Clinique des BDA


Le dbut est brutal. Parfois, il est prcd dune priode de quelques jours o le sujet se sent inquiet, vaguement menac, ou linverse prouve une grande exaltation. Ltat dlirant sinstalle en quelques heures. Il est associ une rupture de ltat motionnel, de lexprience vcu et des comportements du patients. Cest un dlire polymorphe dans les thmes et les mcanismes, il nest pas organis et simpose la conscience du sujet avec une grande intensit. Tous les mcanismes dlirants sassocient et se succdent : hallucination, intuition, interprtation. Le mcanisme hallucinatoire domine lensemble avec surtout des hallucinations ido-verbales (automatisme mental)telles que le vol de la pense, commentaire, parasitage des actes et de la pense, syndrome dinfluence. On observe galement des hallucinations psychosensorielles visuelles et cnesthsiques. Sur le plan des thmatiques, elles sont changeantes mais sont surtout marques par la toute puissance, avec une excitation de lhumeur. Ainsi, les thmatiques de filiation divine , de mission exaltante, de dons de divination,

des capacits magiques. linverse, il peut y avoir des expriences catastrophiques et angoissantes dagression et de perscution. Sur le plan du rapport au dlire, il est noter que la BDA inscrit le patient dans un rapport particulier la production dlirante ; le caractre immdiat, simposant de faon brutale avec une adhsion totale dans linstant qui peut cependant fluctuer divers moments du dlire. La conscience de soi et la vigilance ne sont pas perturbes bien qutant modifies par lexprience dlirante. La perception de soi-mme est envahie par une sensation intense de bizarrerie, dans laquelle le sujet nprouve plus rien de familier par rapport son corps. Ceci est marqu par une profonde dpersonnalisation. Sur le plan de lhumeur, la participation thymique est au premier plan avec tantt une dpresivit intense, catastrophique et angoissante, tantt une lation euphorique et triomphante. Le comportement observable est en accord avec ces fluctuations de lhumeur et du dlire. Le dlire est immdiatement agi au moment o il est vcu : ce qui explique les comportements bizarres et les actes mdico-lgaux trs frquents dans les pisodes de BDA.

1.2. Aspects thoriques


Selon Pedinielli et Gimenez (2002), linterprtation de la BDA est un dfi pour la psychopathologie dans la mesure o il ne semble pas y avoir de correspondance entre les phnomnes pathologiques et la structure. Le fait que certains pisodes se produisent suite des vnements douloureux questionne laspect ractionnel et environnemental. Il nexiste pas vraiment de thorie, ni de thorisation, des bouffes dlirantes aigus ; simplement des modles thoriques qui peuvent sappliquer ce trouble et expliquer une partie du tableau clinique.

2. La schizophrnie
2.1. Smiologie
La schizophrnie prsente trois syndromes essentiels : la dissociation, le dlire paranode et lautisme. La dissociation est llment pathognomonique de la schizophrnie.

2.1.1. Dissociation
La dissociation est dfinie comme la perte de lunit dun individu dans le domaine de la pense, de laffectivit, de la communication ou du comportement. Elle se repre partir dlments tels que les bizarreries (paradoxes, illogismes, rires immotivs, manirisme), contradictoire). Dans la sphre de la pense la dissociation (discordance) peut se manifester par des troubles du cours de la penses (barrages, strotypie, coq--lne), par des troubles du langage, des troubles du systme logique. Sur le plan affectif, la discordance se traduit par lindiffrence, lmoussement affectif, le dtachement et la froideur affective. Il lhermtisme du discours ou du comportement, le dtachement de la ralit (retrait, rverie sans communication avec lautre), lambivalence (affirmation simultane

ny a pas de congruence entre la situation et les affects. Sur le plan de la sphre corporelle, la discordance sexprime par des mouvements automatiques parasites, un manirisme important, des expressions mimiques ou gestuelles dformant lexpression normale (hypermimies, parakinsies), des strotypies, des phnomnes dcho. Notons aussi lapragmatisme (absence dactivit motrice) et les crises clastiques.

2.1.2. Le dlire paranode


Le dlire du schizophrne est qualifi de paranode. Il est polymorphe (plusieurs thmes et mcanismes), il est non systmatis (flou, contradictoire), sujets des changements et non congruent lhumeur. Le dlire nest pas prsent dans toutes les formes de schizophrnie.

2.1.3. Lautisme
Le terme autisme dcrit une perte de contact avec la ralit (apragmatisme, dsintrt, indiffrence, pas de communication) et la prdominance de la vie intrieure sur la ralit (prdominance de la rverie, absence dintrt pour la ralit environnante).

2.2. Formes cliniques


Plusieurs formes de schizophrnies existent.

2.2.1. Schizophrnie paranode


Le dlire est prdominant. Il sagit, rappelons-le dun dlire polymorphe, non systmatis, et dont le mcanisme principal est souvent hallucinatoire. Bien que les thmes soient multiples, il est classique de noter la frquence des thmatiques de transformations corporelles.

2.2.2. Hbphrnie
Le tableau est ici domin par le syndrome dissociatif. Les troubles de la pense orientent vers un tat dficitaire. Cette forme dbute ladolescence, et volue de faon lente, se traduisant par une baisse progressive du rendement scolaire ou professionnel. Puis viennent des troubles de laffectivit, un repli social, une perte dintrt qui tend se gnraliser.

2.2.3. Catatonie
La dissociation se repre ici surtout dans la sphre motrice avec une inertie, des strotypies. La stupeur catatonique est un tat dimmobilit totale et de mutisme prolong. Le sujet est comme statufi.

2.2.4. Autres formes


Dautres formes existent faisant intervenir des troubles thymiques, des passages lacte ou se masquant derrires des troubles nvrotiques.

2.2.5. Classifications internationales


Les dfinitions de ces classifications sont voisines des descriptions classiques. Malgr les diffrences, dans les signes et dans les formes, la schizophrnie y est dcrite comme un trouble touchant lunit de la personne.

2.3. Approches psychopathologiques 2.3.1. pidmiologie


La prvalence est estime environ 1% de la population. La majorit des dcompensations surviennent entre 15 et 35 ans. La schizophrnie frappe donc des sujets jeunes.

2.3.2. Aspects biologiques


Lintervention de facteurs gntiques dans la schizophrnie parat actuellement faire consensus. Sur le plan de la biochimie, plusieurs hypothses co-existent telles que les drglements dopaminergiques et le rle des endorphines

2.3.3. Aspects familiaux


Les tudes entre les aspects biologiques et familiaux (tudes sur les jumeaux levs ou non dans un mme milieu) ont montr limportance du milieu dans la schizophrnie et posent vritablement la question de linteraction entre les facteurs biologiques gntiques et les facteurs environnementaux et familiaux. La famille du schizophrne est particulire. La communication est perturbe (double lien), et le schizophrne peut apparatre comme le symptme de la famille, voire de la socit en souffrance.

2.3.4. Aspects psychanalytiques


Mme si les thories tiopathogniques de la schizophrnie sont sujettes caution, il nen demeure pas moins que la psychanalyse peut rendre compte du fonctionnement du schizophrne. La schizophrnie saccompagne dune rgression au stade oral, avec un mode de relation dobjet fusionnel. Le Moi et le monde extrieur ne font quun. Cette indiffrenciation entrane que le sujet ne peut qutre adhsif lobjet dans la mesure o la moindre diffrence, moindre distance, entrane une dchirure importante, sous-tendue par une angoisse de morcellement. Cette angoisse est le rsultat du recours au clivage mais aussi dun retour un tat de non-intgration. La rgression entrane que le sujet fonctionne de nouveau comme au stade oral. Le syndrome dissociatif est sous-tendu par les mcanismes de clivage du Moi, le dlire par la projection et lidentification projective.

3. Les psychoses chroniques


Ce groupe de psychose est dfini par la prsence au premier plan du tableau clinique dun dlire permanent. Ce point permet la distinction avec les psychoses aigus (le dlire ny est pas permanent) et des schizophrnies (le dlire nest pas au premier plan du tableau). En fonction du mcanisme dominant, il y a 3 grandes entits morbides qui constituent cette classe de maladie.

3.1. Les Psychoses hallucinatoires chroniques


Lge de dbut est tardif (entre 30 et 50 ans). Lautomatisme mental domine le tableau. Le patient limpression que sa pense est devance, devine, il entend une voix intrieure trangre lui-mme. Ses actes sont noncs, comments, critiqus. Il a le sentiment dtre soumis une influence extrieure. La pense devient peu peu objective et perd de sa subjectivit. Les hallucinations psychosensorielles sont essentiellement auditives. Le sujet entend des voix injurieuses souvent localises dans les murs ou les plafonds. Elles sont parfois accompagnes dhallucinations olfactives, gustatives et cnesthsiques. Les thmes dlirants sont varis et sorganisent parfois autour de thmatique de grandeur et dinvention. Le plus souvent, le dlire a une thmatique de perscution, les perscuteurs tant alors dsigns de faon vague et indistincte. Le dlire est relativement pauvre et vcu de faon passive et dpressive. Le sujet le subit et sen dfend en discutant avec les voix, et multiplie les prcautions pour quon le laisse tranquille. Le rapport la ralit est relativement prserv. Mais peu peu, en cas dvolution spontane, le dlire occupe une place de plus en plus importante et cette extension coupe le sujet du monde extrieur. Les traitements neuroleptiques ont une certaine efficacit.

3.2. Les Paraphrnies


Le mcanisme est ici imaginatif et les thmatiques sont souvent grandioses et fantastiques. Il ny a pas dans la paraphrnie de dtrioration des fonctions intellectuelles ou affectives. Le dbut se situe vers 30 ou 40 ans, le dlire est dentre riche, imaginatif et manque de cohrence. Il prend laspect dune fiction qui se dveloppe et nie lvidence de la ralit et de la temporalit. Le rcit prend laspect dun conte, dune fable o les thmes sentremlent. La participation thymique est importante. Le dlire est en marge de la vie quotidienne et ninterfre que trs peu avec lexercice quotidien. On distingue deux formes principales : la forme imaginative et la forme fantastique.

Dans la forme imaginative, le dlire est une fabulation progressive qui senrichit des apports de la ralit extrieure comme les lectures, les conversations, lactualit ou lhistoire. Les thmes sont gnralement des ides de puissance, de richesse ou de filiation. Le dlire de filiation est la forme la plus caractristique : le sujet sinvente un arbre gnalogique, contourne les invraisemblances, les improbabilits logiques avec assez daisance. Le dlire prend ici une dimension romanesque et grandiloquente qui pourrait voquer la mythomanie hystrique. La forme fantastique prsente des mcanismes hallucinatoires et imaginatifs intriqus. Les hallucinations sont riches et sont exprimes sur le fond dune richesse imaginaires qui ne fait pas cas de la ralit et de la vraisemblance. Les thmes voquent les contes de fes, la science-fiction, la mythologie.

3.3. Les dlires paranoaques


Si dans le langage courant paranoa est synonyme de perscution, les dlires paranoaques ne se rduisent pas aux thmatiques de perscution. Par ailleurs, celles-ci sont tellement frquentes (y compris dans les schizophrnies ou les BDA), quelles ne sauraient constituer un lment central dans les classifications.

3.3.1. Cliniques
Selon Pedinielli et Gimenez (2002), les dlires paranoaques regroupent des entits morbides qui ont en commun la prsence dun dlire organis en systme et se traduiraient par une vritable pathologie de la croyance et du jugement. Ces dlires sont caractriss par leurs clarts et leurs cohrences.

3.3.2. Formes cliniques 3.3.2.1. Les psychoses passionnelles

Cest lexaltation du patient qui caractrise le plus ces dlires. Une ide dlirante principale organise lensemble du tableau et prend la forme dun postulat fondamental. Le dlire se dveloppe en secteur et non pas en rseau, ce qui explique que seul le lien du sujet une partie de la ralit est affect par le trouble. Le patient ne dvoile pas facilement son systme dlirant et reste adapt. Les passages lacte lis avec la thmatique du dlire sont souvent craindre. Plusieurs formes sont distinguer : les dlires revendicatifs ( qurulents processifs qui demandent rparation la Justice pour des problmes imaginaires, inventeurs mconnus qui se sont vu spoli leur dcouverte, idalits passionns , hypochondriaques revendicateurs qui rendent leurs mdecins responsables de leurs maladie), les dlires de jalousie (dans lesquels les sujets ont la certitude dtre tromp), lrotomanie (dfinie par son inventeur G. de Clrambault, comme lillusion dlirante dtre aim).

3.3.2.2.

Le dlire de relation des sensitifs

Ce dlire, isol par Kretschmer, se dveloppe sur une personnalit sensitive, caractrise par la mfiance, la susceptibilit, lintrospection permanente, le retrait social, une sensibilit particulire aux rapports interpersonnels , la rpression des affects. Cette paranoa sensitive est le mode de dcompensation de ces traits de personnalit. Elle se dclenche gnralement la suite dun sentiment dhumiliation ou suite des checs ; il prsente frquemment des thmatiques hypochondriaques, perscutoires.

3.3.2.3.

Les dlires dinterprtations systmatises

Isols par Srieux et Capgras en 1909, ces dlires sont sous-tendus par une interprtation dlirante, un raisonnement faux ayant pour point de dpart une sensation relle . Tout va prendre une signification personnelle. Lextension se fait en rseau. On en distingue deux formes : lune lorsque les interprtations portent sur la ralit extrieure, lautre lorsquelles portent sur les phnomnes corporels. Ce dlire peut ventuellement tre partag par lentourage. On parle alors avec Lasgue de folie deux .

3.3.2.4.

Autres formes

Les autres formes de dlires paranoaques isols sont la paranoa dinvolution et la paranoa dautopunition. Dans la paranoa dinvolution de Kleist (1913), il sagit dun trouble dlirant interprtatif et intuitif, avec hallucinations qui survient chez des sujets gs (dbut tardifs) sans antcdents psychiatriques. Les thmatiques portent sur des ides de prjudices, de perscution, de jalousie et concernent gnralement lentourage proche (dlire de voisinage). La paranoa dautopunition, isole par Lacan, apparat sur une personnalit proche de la personnalit sensitive. Le dbut est brutal marqu par des interprtations, des sentiments de dpersonnalisation, des troubles mnsiques, avec des thmatiques de perscution, de jalousie et de grandeur. Ce trouble est surtout marqu par des conduites agressives qui peuvent apparatre. Lvolution est gnralement favorable du fait dune frquente gurison spontane.

3.3.2.5.

La question de la personnalit paranoaque

Classiquement, les auteurs faisaient un lien entre une personnalit paranoaque pr-morbide et les dlires paranoaques. Cette position systmatique a t abandonne. Mais trois formes de personnalits paranoaques ont t dcrites : les personnalit paranoaques de combat (opinitre, fanatique, agressif, gocentrique), les personnalit paranoaques de souhait (sentiment de supriorit, dfenseur des grandes causes), les personnalits sensitives. Les classifications actuelles ont conserv la notion de trouble de la personnalit paranoaque pour dsigner la plupart de ces traits.

3.3.3. Interprtations psychanalytiques de la paranoa


Cest dans son commentaire sur louvrage de D-P Schreber Les mmoires dun nvropathee que Freud (1911) met en avant sa thorie de la paranoa. Les interprtations de Freud viennent rendre compte de la paranoa de perscution, de lrotomanie, de la mgalomanie et du dlire de jalousie. Pour lui, le patient est confront un fantasme homosexuel, sous la forme moi un homme, jaime un homme quil ne peut tolrer et quil va donc nier. Plusieurs ngations sont alors possibles qui rendent compte des diffrents troubles. Ainsi, dans la paranoa de perscution, le fantasme devient je ne laime pas, je le hais et par suite dune rationalisation je le hais parce quil me hait qui devient il me hait par projection. Dans la jalousie, la phrase jaime un homme devient ce nest pas moi qui laime, cest elle qui laime . Dans lrotomanie, cest lobjet qui est ni et jaime un homme devient jaime une femme parce quelle maime qui par projection se traduit par le sentiment dtre aim par cette femme (illusion dlirante dtre aime). Enfin, dans la mgalomanie, cest lensemble de la phrase qui est ni et le sujet naime que lui et sattend tre aim de tous.

4. Diagnostic diffrentiel
La classification DSM IV des troubles psychotiques est rsume dans le tableau suivant : Ide dlirante, hallucinations, discours ou comportement dsorganis Dus aux effets psychologiques directs dune affection mdicale gnrale Dus aux effets directeur dune substance Symptmes dune phase active de la schizophrnie persistant au moins un mois

Ides dlirantes non bizarres pendant au moins 1 mois

Trouble psychotique d une affection mdicale gnrale Trouble psychotique induit par une substance Pas dpisode dpressif ou Schizophrnie maniaque ou dont la dure a t plus courte que celle des priodes activits et rsiduelles Pas dpisode dpressif ou Trouble maniaque les 6 derniers schizophrniforme mois Agoraphobie sans antcdent de trouble de panique Au moins 2 semaines Trouble schizo-affectif dide dlirante ou dhallucination en labsence de trouble thymique Au mois 2 semaines Trouble de lhumeur ave dide dlirantes ou caractristiques dhallucination en psychotiques prsence de troubles thymique de premier plan Sans pisode thymique ni Trouble dlirant altration du fonctionnement

Ides dlirantes dont la dure est infrieure 1 mois

Sans pisode thymique mais avec altration du fonctionnement Les ides dlirantes ne surviennent que durant les pisodes thymiques Trouble psychotique bref

Trouble psychotique NS Troubles de lhumeur avec caractristiques psychotiques

1. 5. Approches thoriques
5.1. Conceptions neuropsychologiques
Les conceptions neuropsychologiques se sont surtout intress la schizophrnie et mettent en avant un dysfonctionnement du systme dopaminergique.

5.2. Conceptions cognitives et comportementales


Les conceptions cognitives et comportementales sintressent surtout lheure actuelle aux troubles ngatifs des psychoses, plus quaux symptmes productifs. Les protocoles de rhabilitation psychosociale. Ainsi, selon Vidon (1995)le dveloppement de la pathologie psychotique est due des anomalies psychobiologiques dont le retentissement dans la vie du patient (dlire, hallucination, moussement affectif, etc) entrane des dficits cognitifs et comportementaux quil est possible de corriger, de rguler, afin de limiter au mieux le handicap li aux squelles de la maladie psychotique.

5.3. Conceptions systmiques


Les conceptions systmiques se centrent surtout linfluence dans la dcompensation des systmes communicationnels familiaux et principalement sur la question du double lien et du recours linjonction paradoxale. Le fait pour lindividu de devoir se conformer au quotidien ces injonctions paradoxales qui lui impose de faire quelque chose et son contraire dans le mme mouvement entrane peu peu lclatement de la personnalit et une perturbation de plus en plus grande du rapport avec la ralit extrieure.

5.4. Conceptions psychanalytiques 5.4.1. La perte de ralit et la nature du conflit


Selon Freud (1924), dans la nvrose le moi, alli la ralit, rprime un fragment du a. Dans la psychose, il se met au service du a en se retirant dun fragment de la ralit. Mais dans la nvrose, il y a aussi une perte de ralit. Le relchement du lien la ralit est la consquence du deuxime temps, celui de la raction du a contre le refoulement, sur une partie de la ralit dont lexigence a eu pour rsultat le refoulement. Si on prend lexemple dune jeune fille amoureuse de son beau-frre devant le lit de mort de sa sur et qui pense quil est dsormais libre.

Cette scne est aussitt oubli et entrane une rgression vers lhystrie. Dans la psychose, elle aurait dni la ralit de la mort de sa sur. On retrouve galement les deux temps dans la psychose : le premier o le moi se coupe de la ralit ; le second o il rpare les dgts en reconstituant aux frais du a la relation la ralit. Le second temps comporte toujours un caractre de rparation. Le second temps de la psychose vise compenser la perte de la ralit, mais au prix dune restriction du a ; elle cre une nouvelle ralit laquelle on ne se heurte pas. La refonte de la ralit se fait avec les sdiments psychiques des prcdentes relations la ralit, partir des traces mnsiques. Mais ce monde interne tait continuellement enrichie par les perceptions nouvelles ; la psychose a galement pour tche de crer de telles perceptions par le biais des hallucinations. Langoisse dont sont chargs ces phnomnes signe quils sont en bute des forces opposes. Dans la nvrose, langoisse correspond une perce de la pulsion refoule ; dans la nvrose, le fragment de ralit repouss revient forcer louverture la vie psychique. Selon Freud : la nvrose serait le rsultat dun conflit entre le moi et son a, la psychose, elle, lissue analogue dun trouble quivalent dans les relations entre le moi et le monde extrieur. Les nvroses de transfert viennent de ce que le moi refuse une motion pulsionnelle puissante dans le a, le moi se protge delle par le mcanisme du refoulement ; le refoul se rvolte contre ce destin et se fait reprsenter par un substitut qui simpose au moi sous forme dun compromis, le symptme. Le moi endommag par cet intrus, combat le symptme de la mme faon quil traitait la motion pulsionnelle. Le moi suit lorsquil refuse la motion les commandements du surmoi qui est aux ordres du monde extrieur. Le moi se range du ct du surmoi et du monde extrieur. Les influences du monde extrieur sur le moi sont de deux ordres : les perceptions actuelles et le capital mnsique des perceptions antrieures, monde intrieur qui forme une grande partie du moi.

Dans les psychoses cest le rapport la ralit qui est troubl. Non seulement le moi refuse les perceptions nouvelles, mais le rapport au capital mnsique est du mme ordre, il perd sa signification. Le moi se cre un nouveau monde extrieur et intrieur la fois ; il est bti suivant les dsirs du a parce que la ralit sest refuse au dsir dune faon intolrable. Dans la mlancolie et dautres nvroses narcissiques, il y aurait un conflit entre le moi et le surmoi Dans les deux cas, on trouve comme processus dclenchant une frustration qui vient toujours du dehors. Cest la fonction du moi qui est mise en chec. Il serait possible au moi de se dformer lui-mme afin dviter la rupture jusqu se morceler. Freud termine en se demandant quel est le processus analogue au refoulement par lequel le moi se dtache du monde extrieur. Cest la forclusion.

5.4.2. Conceptions freudiennes de la schizophrnie


Le principal texte o Freud expose ses conceptions relatives la schizophrnie, quil nomme dailleurs paraphrnie, est son articule sur Linconscient, dans lequel au chapitre 7, il approfondit la connaissance de linconscient en labordant par la voie des tudes des psycho-nvroses narcissiques , cest--dire des psychoses. Depuis Abraham (1908), la dmence prcoce est tudie sous langle de lopposition entre le moi et lobjet. Dans les nvroses de transfert, une telle opposition ntait pas visible. On savait, il est vrai qutre frustr de lobjet produit lapparition de la nvrose et que la nvrose implique la renonciation lobjet rel ; on savait aussi que la libido qui est retire lobjet rel revient sur un objet fantasm et, partir de l, sur un objet refoul (introversion). ( p 109) Mais, dans les nvroses linvestissement de lobjet est maintenu avec une grande nergie et cet investissement subsiste dans lInconscient du fait du refoulement. Lexistence du transfert suppose mme que cet investissement soit intact. En ce qui concerne la schizophrnie, suite au refoulement, la libido ne cherche pas un nouvel objet, mais se replie sur le moi. Les investissements objectaux sont abandonns et il se rtablit un tat anobjectal primitif de narcissisme. Dans la schizophrnie des vnements qui dordinaires sont Inconscient apparaissent la Conscience Le style et le contenu du discours sont dsorganiss jusqu les rendre incomprhensibles. Certains symptmes font penser des symptmes nvrotiques mais la relation entre substitut et refoul est diffrente. Une patiente de Tausk disait : Les yeux ne sont pas comme il faut, ils sont tourns de travers. Son ami est un tourneur dyeux et maintenant elle voit le monde avec dautres yeux que les siens. La relation dorgane a ici pour fonction de reprsenter le contenu tout entier. Le discours schizophrnique est devenu langage dorgane. De la mme malade Tausk disait : Elle tait debout lglise, soudain a lui fait une secousse, elle doit changer de position, comme si quelquun la changeait de position, comme si elle tait change de position. . Tausk analyse quil lui a donn le change et quelle est maintenant comme sont bien-aim (identification), il la change. Le mouvement changer de position est une reprsentation figure du mot donner le change et de lidentification avec lex. Une hystrique aurait dans le premier cas tourn les yeux convulsivement ou excut rellement le mouvement au lieu de nen sentir que limpulsion et naurait pas t en mesure den avoir quelque pense consciente que ce ft. Si lon quitte le langage dorgane et quon se penche sur ce que dit Bleuler et que Freud rsume ainsi : Dans la schizophrnie, les mots sont soumis au mme processus qui, partir des penses latentes du rve, produit les images du rve et que nous avons appel le processus psychique primaire. Les mots sont condenss et transfrent, sans reste, les uns aux autres, leurs investissements, par dplacement ; le processus peut aller si loin quun mot apte cela du fait de multiples relations, assume la fonction de toute une chane de penses. ( p 113) Cest lidentit dexpression verbale, et non la similitude des choses dsignes qui a command la substitution. Cest l o les deux lments - le mot et la chose- ne se recouvrent pas que la formation de substitut schizophrnique scarte de celle des nvroses de transfert. (p 116)

Cela sexplique par le fait que, dans la schizophrnie, les investissements dobjets ont t abandonns mais les reprsentations-mots sont toujours maintenus. On peut donc distinguer la reprsentation dobjet consciente en une reprsentation de mot et une reprsentation de chose. La reprsentation inconsciente est forme par la seule reprsentation de chose. Le systme Pcs apparat quand cette reprsentation de chose est surinvestie du fait quelle est relie la reprsentation de mot. Ces surinvestissements sont lorigine du fonctionnement de cet espace psychique plus lev et rendent possible le remplacement du processus primaire par le processus secondaire. Dans les nvroses de transfert, le refoulement refuse la reprsentation carte : cest la traduction des mots qui doivent rester lis aux choses. La reprsentation qui nest pas exprime en mots ou lacte psychique non investit demeurent alors en arrire, refouls dans lIcs. Pour la schizophrnie, le refoulement dcrit est-il encore en lien avec le refoulement nvrotique ?

5.4.3. Conceptions freudiennes de la paranoa


Les conceptions de Freud quant la paranoa sont prsentes dans son article de 1911 sur les Remarques psychanalytiques sur lautobiographie dun cas de paranoa : Dementia Paranoides. (Le prsident Schreber). Freud dans cet article sur Schreber part de lambivalence au pre. ce nest pas spcifique la paranoa. Dans des cas de nvrose, on trouve les mmes causes, dsir sexuel pour le parent de mme sexe, sans en trouver les mmes effets. Ce ne sont donc pas les complexes qui sont lorigine des symptmes mais le mcanisme formateur des symptmes ou celui du refoulement. Freud avance que dans la paranoa pour se dfendre contre des fantasmes homosexuels le patient ragit au moyen du dlire de perscution. Tous les malades tudis navaient pu matriser leurs fantasmes homosexuels inconscients. `Les traits les plus saillant ne sont pas de nature sexuelles mais des blessures sociales. Freud sintresse ltiologie de ces blessures sociales et pointe le rle actif des composantes homosexuelles dans les blessures sociales. Dans ces travaux prcdents, et notamment Un souvenir denfance de Lonard de Vinci, publi lanne prcdente, Freud a attir lattention sur un stade intermdiaire de la libido entre lauto-rotisme et lamour objectal. Cest le narcissisme. Lindividu en voie de dveloppement rassemble en une unit ses pulsions sexuelles qui, jusque, agissaient sur le mode auto-rotique, afin de conqurir un objet damour, et il se prend dabord lui-mme, il prend son propre corps, pour objet damour avant de passer au choix objectal dune autre personne. Peut-tre, poursuit Freud, ce stade intermdiaire entre lauto-rotisme et lamour dobjet est-il invitable au cours de tout dveloppement normal, mais il semble que certaines personnes sy arrtent dune faon trangement prolonge, et que bien des traits de cette phase persistent chez ces personnes aux stades ultrieurs de leur dveloppement. Dans ce soi-mme pris comme objet damour, les organes gnitaux constituent peut-tre dj lattrait primordial. Ltape suivante conduit au choix dun objet dou dorganes gnitaux pareils aux siens propres, cest--dire au choix homosexuel de lobjet puis, de l, lhtrosexualit.

Une fois atteint le stade htrosexuel, les fantasmes homosexuels ne sont pas supprims ; ils sont simplement dtourns de leur objectif sexuel et employs dautres usages. Elle se combinent avec les pulsions du moi afin de constituer, par tayage, les pulsions sociales. Cela rend compte de lamiti, de la camaraderie, de lamour de lhumanit en gnral. Freud revient sur les Trois essais pour rappeler la possibilit des fixations et donc la prdisposition telle ou telle pathologie. Lorsque la sublimation des composantes homosexuelles ne suffit plus contenir lhomosexualit, le sujet dcompense. Tout ce qui peut produire un courant rtrograde de la libido peut produire un tel rsultat : que dune part, un renforcement collatral de la libido homosexuelle se produise du fait quon est du par la femme, ou bien que la libido homosexuelle ne soit pas endigu par un chec dans les relations sociales, tout cela peut provoquer des frustrations, et que dautre part une intensification gnrale de la libido vienne se produire, ldifice scroule. Freud considre que le noyau homosexuel est au cur de la paranoa : jaime un homme est le fantasme au cur du dlire. La proposition je laime " est contredite par : a) le dlire de perscution : je ne laime pas je le hais Par projection cela devient Il me hait b) lrotomanie : ce nest pas lui que jaime, cest elle que jaime- parce quelle maime. Le elle maime de lrotomanie peut galement tre la transformation par projection dun je laime, o lobjet damour est homosexuel. c) le dlire de jalousie : ce nest pas moi qui aime lhomme, cest elle qui laime La projection ne joue pas puisque le changement dans la qualit de la personne suffit projeter le processus entier hors du moi. d) le dlire de grandeur : je laime, je naime personne, je naime que moi Freud nous dit donc quil y a quatre faons de contredire la proposition je laime . La jalousie contredit le sujet ; le dlire de perscution le verbe, lrotomanie, lobjet, le dlire de grandeur contredit lensemble de la proposition. On trouve des lments de dlire de grandeur dans la plupart des cas de paranoa, et y compris dans le texte de Schreber. Pour Freud ce dlire est de nature infantile et il correspond la toute puissance infantile qui est abandonn au fur et mesure de la socialisation. En fait la mgalomanie nest jamais autant touffe que lorsque le sujet aime dun amour passionnel : dans ce cas-l, lobjet damour est surestim et le sentiment de grandeur nexiste plus. Si ce nest par projection. Aprs ce dtour par les fantasmes pathognes et les contradictions de la proposition fantasmatique, Freud se recentre sur la formation du symptme et le rle du refoulement.

Dans la formation des symptmes de la paranoa, Freud met en avant la projection, quil dfinit ainsi : Une perception interne est rprime et, en son lieu et place, son contenu, aprs avoir subi une certaine dformation, parvient la conscience sous forme de perception venant de lextrieur. Pour le dlire de perscution, la dformation consiste en une transformation de laffect : lamour intrieur est transform en haine extrieure. Mais ce mcanisme de la projection nest pas typique de la paranoa et selon Freud il n'explique pas suffisamment bien la formation du symptme. La formation du symptme sexplique par lcoulement de la libido et par le refoulement qui lentrave.

Freud distingue 3 phases dans le refoulement : - la fixation. Une pulsion nayant pas accompli avec lensemble de la libido le dveloppement normal reste arrt, immobilis, un stade infantile. Cest larrt de dveloppement de la pulsion partielle ; llment libidinal se comporte par rapports aux autres comme un lment inconscient, qui agit linsu du sujet, comme sil tait refoul. - le refoulement. Il mane dune censure. Une censure qui porte sur les pulsions restes en arrire qui se renforcent, tentent de trouver leur but ; le conflit nat de la confrontation des aspirations inconscientes avec les aspirations conscientes. - lirruption la surface ou retour de refoul. Cette irruption prend naissance au point de fixation. a implique une rgression de la libido jusqu ce point de fixation. Quel rle le refoulement peut venir jouer dans la paranoa de Schreber ? Si on suit la piste de la libido, on saperoit que Schreber a dsinvesti le monde extrieur et les personnes de son entourage. cest le cas des hommes bcls la six-quatre-deux . Lunivers na donc plus de relation avec lui-mme ; il doit donc lexpliquer par une rationalisation : les objets extrieurs sont miraculs ; la fin du monde est la projection, nous dit Freud, de cette catastrophe interne, car lunivers de Schreber a pris fin avec le retrait des investissements libidinaux. Le paranoaque rebtit le monde de faon pouvoir nouveau y vivre. Cest le travail du dlire que de reconstruire le monde dtruit. La notion mon avis la plus importante de ce texte est elle-ci : Ce que nous prenons pour une production morbide, la formation du dlire, est en ralit une tentative de gurison, une reconstruction. Vous sentez bien en quoi cette proposition est novatrice. Le dlire nest pas une production mortifre ; il devient avec Freud une production gnratrice de vie, un acte de vie. Entre parenthse, les anti-productif quon donne aujourdhui aux dlirants soulagent quand mme assez bien leur souffrance. Un dlire, des hallucinations, des angoisses de perscutions ou de morcellement, ce nest pas de tout repos pour celui qui est pris dans cette tourmente. Et aussi, pour celui qui a en charge de la traiter. Revenons sur le rle du refoulement : il consiste dans le cas de Schreber au fait que la libido sest retire des objets. Ce qui permet de lapercevoir, ce dsinvestissement silencieux cest le fracas du dlire. Le processus de gurison supprime le refoulement et ramne la libido aux objets dlaisss. Cela se fait par projection. Freud nous dit : Il nest pas juste de dire que le sentiment rprim au-dedans ft projet au-dehors ; on devrait plutt dire que ce qui a t aboli au-dedans revient du dehors.

Cette phrase est une des hypothses de travail des plus importantes dans les recherches ultrieures sur les mcanismes lorigine de la psychose. Nous aurons loccasion dy revenir lors de notre travail sur les thories de Lacan. Mais le dtachement de la libido nest pas spcifique la paranoa. Ce dernier doit prsenter une spcificit. Mais laquelle ? Pour un tre normal, la libido dsinvestit restera flottante, libre, jusqu ce quelle sattache un nouvel objet. Dans la paranoa, elle se fixe sur le moi et amplifie le moi dj mgalomane, comme nous lavons vu dans la prsence du dlire de grandeur chez le paranoaque. Les paranoaques possdent une fixation au stade narcissique et la rgression fait revenir la libido de lhomosexualit sublime jusquau narcissisme. Mais le dlire de perscution, dans le cas de Schreber se manifeste bien avant le sentiment de fin du monde. Cest donc que le dtachement, avant dtre global, commence par un dtachement partiel. La libido de Schreber se dtache de lobjet externe quest Flechsig ; le dlire de perscution est le temps o la libido, sous forme dforme, va rinvestir lobjet dsinvestit et annule la rpression initiale. clate alors un combat avec le refoulement car l'objet rinvestit devient le plus important de lunivers de Schreber. Lui retirer les investissements libidinaux quivaut lanantissement du monde et la seule survivance du moi de Schreber. Mais est-ce que la libido se dtache compltement du monde extrieur ? Non, car Schreber peroit les variations du monde extrieur et construit des thories explicatives. Freud dduit que seul linvestissement libidinal est modifi. Linvestissement des pulsions du moi ou dauto-conservation, qui sopposent aux pulsions sexuelles ou de conservation de lespce, est quant lui maintenu. Freud se questionne alors sur le rapport entre la paranoa et la dmence prcoce, cest--dire la schizophrnie. Dans la schizophrnie, on observe que la libido est dtourne du monde extrieur. Il y a donc eu un refoulement. Les productions hallucinatoires et le dlire y figurent galement une tentative de gurison que lon prend tort pour la maladie elle-mme. Mais cela ne se fait pas, comme dans la paranoa par projection mais par un mcanisme hallucinatoire, que Freud qualifie dhystrique. Il y a de nos jours un glissement : les hallucinations sont prises comme pathognomoniques de la psychose. Mais dans la schizophrnie lvolution va vers une dtrioration des processus intellectuels. La rgression va plus loin que le stade narcissique. Elle va jusqu labandon complet de lamour objectal. La fixation est donc antrieure celle de la paranoa, cest--dire au dbut de lvolution de lauto-rotisme au narcissisme. Au plan fantasmatique, Freud ne soutient pas que les impulsions homosexuelles jouent le mme rle. Par contre il avance quune combinaison des deux maladies est possible. Les points de fixation narcissiques de la paranoa peuvent lcher et la libido rgressera vers la fixation antrieure. De mme il existe, comme dans le cas de Schreber des combinaisons synchroniques de ces pathologies.

5.4.4. La forclusion du Nom du Pre


Jacques Lacan sest particulirement attach ltude de ce mcanisme luvre dans la psychose que Freud dsignait par le terme de verwerfung et que Lacan (1955, 1957) propose de traduire par Forclusion du Nomdu-Pre. Lacan faisant suite Freud met en avant que la psychose est une dfense inapproprie contre le danger de langoisse de castration. Cette angoisse de castration obit une certaine logique. Il faut se souvenir que pour Freud, avant linstauration de ldipe dans le fonctionnement du sujet, il nexiste quun seul sexe reprsent dans la psych de lenfant : le pnis. Cest ce que lon appelle le jugement universel dattribution : tous les tres ont un pnis. Or, lenfant va faire lexprience que certains tres sont frapps par un manque du pnis. Linscription de cette perception visuelle de castration dans la psych va avoir valeur dun jugement sur lexistence de la castration., plus que sur lexistence, elle-mme, de labsence de pnis chez la femme. Alors que chez le nvros, cette inscription lorsquelle se reprsente la psych (reprsentation psychique) va tre tellement incompatible avec le jugement dattribution qui structure lunivers du sujet quelle va tre refoule, chez le psychotique du fait de la force du jugement dattribution, la perception du manque de pnis chez la femme ne va pas pouvoir tre inscrite dans les traces mnsiques du Moi. Elle restera en-dehors du champ psychique, forclose. Or, pour Lacan, ce nest pas tellement les expriences et les personnes en tant que telle qui importent que leurs valeurs structurantes et organisationnelles de la psych. Ainsi, le pnis freudien nest pas simplement lorgane sexuel mle, mais vient dsigner tout ce vers quoi le dsir de la mre tend. Le terme de Nom-du-Pre vient dsigner ceci. Aussi, lorsque le sujet psychotique va tre confront la question de son dsir, de ce qui le pousse, il ne peut y faire face et ne peut plus organiser les rapports complexes entre la ralit et son univers imaginaire. Le monde fantasmatique va alors prendre la place dune ralit qui na plus de signification parce qutrangre, forclose du champ psychique. La conception lacanienne de la psychose prend donc naissance dans la triangulation dipienne. La psychose, comme du reste la nvrose ou la perversion sont entendre comme des positionnements subjectifs face la complexit de la situation dipienne et langoisse de castration quelle implique pour devoir tre supporte.

5.4.5. La position schizo-paranode


Mlanie Klein a mis en vidence lexistence de deux positions psychotiques : la position dpressive (cf. supra) et la position schizo-paranode. Lenfant, en position schizo-paranode est confront des angoisses de morcellement et de perscution quil ne peut supporter autrement que par un recours excessif lidentificationprojective. Ses lves, se sont particulirement intresss ce modle-l. W-R Bion a ainsi montr lexistence dune identification projective normale et dune identification projective pathologique, luvre dans la psychose. Selon lui, le modle de lidentification projective normale est la capacit de rverie de la mre qui permet lenfant de tolrer les angoisses archaques auxquelles il est confront. Cette capacit de contenir lintolrable est nomme par Bion la fonction alpha. Cette fonction-alpha de la mre va peu peu servir lenfant pour penser lui-mme ses angoisses psychotiques et les contenir, les penser de mieux en mieux.

Selon Bion, chez le psychotique deux difficults sont luvre : dune part le sujet na pas pu dvelopper dune faon suffisamment stable et performante sa propre fonction alpha, dautre part son agressivit entrava la possibilit de mettre en place cette activit de contenance de la part psychotique de la personnalit.

5.4.6. Le statut du dlire et de lhallucination


Freud, nous lavons vu, permet dentendre le dlire et les hallucinations comme une tentative de gurison. Les productions psychotiques sont donc entendre comme des productions psychiques proprement parler. Selon Gimenez (2000), les hallucinations et le dlire sont des tentatives que le sujet met en place pour symboliser les reprsentations rejetes, non symbolises. Le sujet va les transformer par un travail psychique de faon pouvoir les penser angoisses psychotiques auxquelles le sujet est confront.

6. Rsum
Les psychoses reprsentent un ensemble morbide marqu par une rupture radicale avec la ralit et dont la gravit est importante. Les principales formes cliniques sont les schizophrnies (marqus par la dissociation) et les troubles dlirants chroniques (marqus par le dlire). Sur le plan de linterprtation des phnomnes morbides, il apparat, dun point de vue psychanalytique, que les symptmes ngatifs (retrait de la ralit, repli sur soi) sont entendre comme un dsinvestissement massif dune ralit non conforme au Moi ; les troubles positifs (productifs) comme le dlire et les hallucinations apparaissent comme des tentatives de gurison, de rinvestir la ralit plus conforme au Moi.

Chapitre 3 Les troubles nvrotiques et anxieux


1. Gnralits sur les nvroses
Nous avons vu avec les troubles psychotiques, leffet que pouvait avoir une anxit dune grande intensit. Les troubles nvrotiques et anxieux sont regroups ici dans un mme chapitre pour des raisons de clart dexposition.

1.1. Dfinitions classiques


Selon Pedinielli et Bertagne (2002), il est classique de dfinir les nvroses comme des troubles mentaux qui ne comportent aucune tiologie organique dmontrable et ne perturbent pas le rapport la ralit et le sentiment didentit. Ces symptmes sont ressentis par les patients comme des phnomnes indsirables en rupture ave lide quils se font deux-mmes.

Le terme nvrose, trop marqu par la psychanalyse qui a donn son tude psychopathologique ses lettres de noblesse, est actuellement remis en cause par les classifications internationales (DSM IV et CIM 10) du fait de leur approche a-thorique et syndromique. La nvrose est en effet une classe de maladie mentale qui comporte dans sa dfinition et dans le reprage des critres qui en dfinissent les diffrents troubles un aspect psychopathologique tiologique et explicatif. Contrairement dautres catgories de troubles, les troubles nvrotiques ne peuvent tre saisis uniquement sous leur angle descriptif et objectivable.

1.2. Smiologie gnrale des nvroses


Selon Pedinielli et Bertagne (2002), nombres des symptmes nvrotiques peuvent se retrouver dans dautres troubles mais ce qui est quasi pathognomonique de la nvrose, cest que le nvros sinscrit dans un rapport particulier ses troubles. Ainsi, selon eux, des phobies alimentaires peuvent tre prsentes dans un tableau de schizophrne ; mais elles sont alors sous-tendues par des ides dlirantes associes de la discordance ou une certitude du bien fond du symptme. Le nvrose sera gn par ses phobies alimentaires mais exprimera en mme temps une angoisse de grossir ou de manger laliment.

1.2.1. Langoisse
Langoisse est au premier plan du tableau clinique et prend des formes qui peuvent tre subjectives (inquitude, sentiment dune menace, sentiment de dralisation, de dpersonnalisation), comportementales (agitation motrice, vitement, utilisation contra-phobique de certains comportements ou ritualisation des conduites des fins anxiolytiques, usage de produits des fins galement anxiolytiques), somatiques ( douleurs ou gne dans les sphres cardio-vasculaire, respiratoire, digestives, gnitale, urinaire, neuromusculaire). Cette angoisse, constante dans les nvroses, va constituer et organiser lensemble de la personnalit.

1.2.2. Manifestations dallure somatique


Certains symptmes affectent le corps vu, ressenti, prouv, vcu plus que le corps biologique. Cela se traduit par des manifestations somatiques de langoisse, mais galement par dautres troubles comme les somatisations (plaintes somatiques fondes sur des sensations corporelles mais peu ou pas explicables par lexistence dun trouble somatique) qui peuvent toucher diffrentes fonctions somatiques (sexualit, digestion, motricit, etc), les dficits de la motricit ou de la sensorialit (paralysie, perte de sensibilit) souvent prcds par des situations de tension, les douleurs (psychognes ou majores), les proccupations hypochondriaques, les dysmorphophobies (proccupations concernant lapparence et plus particulirement un dfaut imaginaire que le sujet est le seul voir).

1.2.3. Les troubles de la pense


Les principaux troubles de la pense sont les croyances irrationnelles, les obsessions et les compulsions, les ruminations mentales, le doute, les troubles de la mmoire (amnsie, ecmnsie), le sentiment dinscurit.

1.2.4. Les traits de personnalit


La personnalit nvrotique est marque par limpossibilit de prendre une dcision ou agir, avec parfois la prsence dactes impulsifs pour sortir de lhsitation, la dpendance aux autres, le besoin dtre rassur, la difficult de supporter le jugement des autres, langoisse de solitude, le souci constant de limage que lon veut transmettre aux autres (avec des sentiments de honte, de gne et de culpabilit), limpossibilit dtablir des relations spontanes (y compris des relations sexuelles), lincapacit lutter contre ces tendances reconnues comme dysfonctionnelles, le manque de confiance en soi, la dramatisation des situations. Tous ces phnomnes sont ressentis comme trangers la vision que la personne a de lui-mme alors quils constituent le quotidien de son tre.

1.3. Les formes cliniques


Il est classique depuis Freud dopposer deux catgories de nvroses.

1.3.1. Les nvroses de transfert


Composes de lhystrie dangoisse (phobie), de lhystrie de conversion et de la nvrose obsessionnelles, les nvroses de transfert ont en commun sur le plan des mcanismes davoir une origine se situant dans lhistoire infantile du sujet, des symptmes qui sont des compromis entre le dsir et la dfense dont lorigine est le refoulement des dsirs sexuels. Leurs symptmes ont un sens qui peut tre interprt dans le cadre analytique. Cest leur propos que lon parle de structure nvrotique. Selon Bergeret la relation dobjet y est gnitale, langoisse de castration domine, le mcanisme de refoulement est central et porte sur les dsirs gnitaux menaants pour le Moi car suscitant une angoisse de castration. La rupture de lquilibre de la structure entrane la dcompensation nvrotique.

1.3.2. Les nvroses actuelles


Composes de la nvrose dangoisse, de la neurasthnie et de lhypochondrie, les nvroses actuelles ont en commun sur le plan des mcanismes davoir une origine dans la vie actuelle, des symptmes qui ne sont pas la symbolisation de conflits psychiques et dont lorigine se trouve dans la non-satisfaction dune pulsion sexuelle. La dimension somatique du symptme est au premier plan et voque une difficult dlaboration psychique qui les rend peu accessibles au traitement psychanalytique.

1.4. Les troubles nvrotiques dans le DSM IV


Dans le DSM IV, la notion de nvrose napparat pas. La plupart des troubles nvrotiques restent cependant dcrits, mme sils sont dnomms autrement. Ils sont, pour la plupart, rangs dans la catgorie des troubles anxieux. Une exception de taille est cependant noter qui concerne lhystrie. Lorganisation hystrique se retrouve clate en deux catgories, comportant elles-mmes une srie de troubles : les troubles somatoformes et les troubles dissociatifs ; laccent est mis sur les symptmes Il est galement notable que la nvrose obsessionnelle

est dcrite par le DSM IV sous lappellation Troubles Obsessionnels et Compulsifs qui met, de nouveau, laccent plus sur les symptmes que sur lorganisation psychopathologique.

2. Les troubles anxieux


2.1. Formes Cliniques
Le DSM IV distingue plusieurs catgories de troubles anxieux. Ils ne sont pas tous dtaills ici, mais nous pouvons retenir les troubles suivants :

2.1.1. Lattaque de panique


Il sagit dune priode bien dlimite dans laquelle va se produire une peur ou une apprhension intense associe des sensations de catastrophes imminentes. Des symptmes somatiques sont associs comme la sensation davoir le souffle coup, des palpitations, des douleurs, une difficult respirer, des sensations dtranglement ou une peur de devenir fou ou de perdre le contrle de soi.

2.1.2. Lagoraphobie
Cette anxit est lie aux endroits ou aux situations dont il pourrait tre difficile de schapper sans aucun secours extrieur en cas dattaque de panique ou de symptmes paniques. Le trouble comporte aussi dans sa symptomatologie lensemble des comportements qui viser viter la confrontation directe avec ces endroits ou ces situations.

2.1.3. La phobie spcifique


Il sagit dune anxit provoque par lexposition un objet ou une situation spcifique redoute, conduisant souvent un comportement dvitement.

2.1.4. La phobie sociale


Il sagit de lanxit provoque par lexposition un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent un comportement dvitement.

2.1.5. Le trouble obsessionnel compulsif


Ce trouble est caractris par la prsence dobsessions qui entranent une forte anxit et/ou par des compulsions qui visent neutraliser lanxit.

2.1.6. Ltat de stress post-traumatique


C trouble est caractris par la reviviscence dun vnement traumatique, accompagn de symptmes dactivation neurovgtative et par lvitement des stimuli associs au traumatisme.

2.1.7. Lanxit gnralise


Cet tat est caractris par une priode dau moins six mois danxit et des soucis persistants et excessifs.

2.2. Interprtations cognitives


Lanxit est un tat normal qui prsente des formes pathologiques que nous venons dtudier. Comme le rappelle Graziani (2003) lanxit fait partie de la perception dune situation comme stressante, elle influence mme les processus dattribution de sens et de signification de lexprience en introduisant des biais perceptifs et de traitement de linformation. Lanxit est gnratrice de stress : lhypervigilance et lanticipation du danger mettent le sujet en constante alerte (veil physiologique et psychologique) la recherche de la prsence dhypothtiques stresseurs. Ainsi, le modle de lattention slective et de lhypervigilance de Rachman (1998) met-il en avant larticulation de cette attention slective avec la croyance chez les anxieux selon laquelle quelque chose risque de les effrayer, de les dpasser, de les rendre plus vulnrables quils ne le sont. Ils vont donc rechercher dans lenvironnement les informations qui viendraient confirmer cette croyance et slectionner de faon prfrentielle de tels stimuli. Lorsque le signal est dtect, ils vont alors focaliser leur attention sur ces stimuli. Cette hypervigilance va entraner des inhibitions dans lachvement du comportement en cours. Lhypervigilance, selon Graziani, a trois aspects : elle entrane que le sujet ne soccupe que des stimuli menaants, elle largit lattention vers la dtection de stimuli menaants, elle entrane un rtrcissement de lattention quand les stimuli sont traits. Chacun des diffrents troubles anxieux peut ainsi tre modlis dune faon spcifique. Le trouble anxieux est une exagration de processus existant chez des sujets normaux. Ainsi, dans lattaque de panique le sujet interprte des signaux environnementaux, mais surtout internes (sensations corporelles notamment) comme des signaux de danger prcurseurs dvnements catastrophiques que linhibition motrice ne va mme pas pouvoir permettre dexprimenter et par l mme de sassurer du caractre non fond du danger. Le modle de la vie quotidienne est ici la peur, la frayeur soudaine, avec la stupeur quelle entrane. De mme, les troubles obsessionnels compulsifs sont des penses intrusives, normales chez la plupart des gens, qui du fait du traitement dysfonctionnel de linformation deviennent sources danxit. Ce qui est, au dpart, une hypothse conditionnelle devient une certitude du fait dune erreur logique. La pense obsdante est une stimulation interne qui dclenche une pense consciente au sujet qui implique sa responsabilit et sa culpabilit. Le comportement tout entier va chercher faire diminuer cette culpabilit mais va renforcer immanquablement la crainte et lanxit associes la pense.

3. La nvrose hystrique
Lhystrie est lune des plus ancienne entit morbide qui ait t isole. Les descriptions quen a donnes Hippocrate mettaient dj laccent sur linsatisfaction sexuelle dans ltiologie de la maladie. Lhystrie a tout au long de lhistoire de la psychopathologie constitu un ple dattraction et de rpulsion, dont son exclusion actuelle du champ des classifications nest quune tape parmi dautres.

3.1. Clinique de lhystrie 3.1.1. Smiologie


La smiologie de lhystrie est changeante et varie dune poque lautre. Ce qui fait dire certains que lhystrie est avant tout une personnalit.

3.1.1.1.

Symptmes dallure somatique

Les troubles somatiques peuvent toucher des multiples fonctions. La conversion obit des caractristiques : il ny a pas datteinte organique (malgr la gne que ressent le patient), le symptme est rversible. Citons par exemples les troubles de la motricit et du tonus (qui constituent la crise classique ou grande attaque dhystrie) , les tremblements anormaux, certains hoquets, certaines toux, certains troubles de la vigilance (somnolence diurne, accs de billements), des pseudo-paralysie, des contractures (qui peuvent toucher un membre, une partie seulement, ou mme les cordes vocales ou des parties du visage), certaines formes dasthnie, des spasmes des sphincters. Citons galement des troubles sensitifs (asthnies localises, hyperesthsies, troubles de la vision, troubles sexuels), ou neurovgtatifs (spasmes, coliques, palpitations, nauses, grossesse nerveuse) ou enfin les stigmates.

3.1.1.2.

Symptmes psychiques

Ces symptmes sont repris dans le DSM sous lappellation troubles dissociatifs. On note classiquement des amnsies psychognes, le somnambulisme, les fugues psychognes (dpart soudain du domicile avec impossibilit de se souvenir du pass), la dpersonnalisation (altration de lexprience vcue), la personnalit multiple, les tats crpusculaires, les tats seconds.

3.1.1.3.

La relation aux symptmes

Le symptme prend souvent une allure spectaculaire et est prsent de faon dramatis par le patient. Le symptme est trs sensible la suggestion, il est souvent inscrit dans une relation, peut prsenter un caractre symbolique aisment reprable par lobservateur.

3.1.1.4.

La personnalit hystrique

Les traits de personnalit hystriques sont les suivantes : lhistrionisme (recherche constante de lattention dautrui) ; lhyperactivit motionnelle, facticit des affects ((dramatisation dans leurs expression), gocentrisme, suggestibilit, mythomanie (falsification de la ralit), mode de pense imaginaire, dpendance affective, troubles sexuels (par vitement ou par rotisation des rapports interpersonnels). Le DSM IV dcrit en axe II un trouble de la personnalit histrionique qui rassemble les traits de personnalit hystrique dcrit classiquement.

3.2. Formes cliniques


Deux grandes formes sont dcrites pour lhystrie de conversion: la forme mono-symptomatique (altration dune fonction physique, un seul symptme par pisode, persistance du symptme du fait de bnfices primaires (valeur symbolique du symptme) et secondaires (bnfices lis aux conditions de la maladie)) et la forme polysymptomatique (plaintes somatiques multiples et persistantes, symptmes de conversion multiple avec fond anxieux ou thymique, troubles du comportement). Pour lhystrie dangoisse (nvrose phobique) plusieurs troubles sont dcrits qui ont tous en commun lintense anxit lorsque le sujet est confront lobjet ou la situation phobogne. Les tats phobiques principaux sont les suivants : lagoraphobie (la plus frquente, dbut entre 18 et 35 ans) qui est conjure par des conduites dvitement, des amnagements et des stratagmes rassurants, les phobies sociales, les phobies danimaux. Il existe dautres phobies spcifiques, comme la phobies des hauteurs, la phobies de certains objets (aiguilles, couteaux, tissu), des transports et la claustrophobie (peur des espaces clos).

4. La nvrose obsessionnelle
4.1. Smiologie de la nvrose obsessionnelle 4.1.1. Lobsession
Lobsession dsigne un ide ou un sentiment qui simpose la pense du sujet qui en reconnat le caractre absurde et lutte contre cette intrusion de faon anxieuse. On en distingue deux formes

4.1.1.1.
en reconnat labsurdit.

Les obsessions idatives

Le malade est assig par des ides, des mots ou des groupes de mots ou des reprsentations de situations et

4.1.1.2.

Les obsessions phobiques

Le malade est assig par la pense dun objet ou dune situation quil craint. Contrairement la phobie, langoisse apparat la seule vocation de la situation.

4.1.1.3.
sacrilge.

Les phobies dimpulsion

Dans les phobies dimpulsion, le malade est assig par la crainte de raliser un acte absurde, criminel,

4.1.2. Les compulsions et les rituels


Ils sont constants dans la nvrose obsessionnelle. La compulsion est un acte auquel le sujet se sent contraint et dont il reconnat le caractre absurde, ridicule ou gnant. Ds que lacte doit tre accompli de manire rptitive, il y a la formation dun rituel. Les rituels les plus frquents sont les rites de lavage, les rituels de vrification, les retours en arrire. Les rites concernant lhabillement et la toilette sont aussi extrmement frquents et envahissent le quotidien du malade, impliquant parfois lentourage dans leurs ralisations.

4.1.3. Les thmatiques


Obsessions et compulsions prsentent des thmatiques dont les contenus les plus frquents sont : religieux, moraux, mtaphysique, touche la propret corporelle, lordre et la symtrie, la protection contre des dangers extrieurs, le contact avec autrui, ou contre la contamination.

4.2. La personnalit obsessionnelle


Le trait de personnalit rsumant lui seul la personnalit obsessionnelle est le doute. La personnalit obsessionnelle, parfois dnomm caractre anal, prsente un souci constant de lordre et de la propret, de la rigueur morale, du sens des devoirs et des responsabilits, un sens de lconomie (qui peut aller jusqu lavarice), un enttement obstin. Le sadisme nest jamais loin et lensemble des traits est marqus par la formation ractionnelle, cest--dire la production des traits est lie la tendance pulsionnelle contraire. Ainsi la soif de propret est sous-tendue par un intense dsir de souiller, la politesse obsquieuse par une agressivit intense, etc.

5. Les nvroses actuelles


Les principales autres nvroses sont les troubles anxieux et les nvroses actuelles.

5.1. La nvrose dangoisse


La nvrose dangoisse consiste en une anxit flottante qui nest pas lie, comme dans la phobie des objets prcis, mais plutt des attentes diffuses et se traduit par des sensations de menace grave, dun sentiment de devoir mourir, sans que pour autant le sujet ne peroive de causes son malaise. Langoisse est ici vcu de faon trs traumatique et peut entraner le dveloppement de comportements (notamment alcooliques) visant lendiguer.

5.2. Lhypochondrie
Il sagit de la croyance pour le malade dexprimer la crainte et la certitude dtre atteint dune maladie organique (parfois psychiatrique) grave. Les rassurances de lentourage ou des intervenants mdicaux ne sont pas efficaces. Cette croyance saccompagne de comportements typiques comme : la recherche de diagnostics et dexamens mdicaux, le recours des mdecins diffrents, des plaintes douloureuses mais difficiles dcrire, lutilisation frquente du discours mdical. Sur le plan thorique, le malade interprte de faon errone ce quil ressent et occupe une position imaginaire double : mdecin et malade.

5.3. La neurasthnie
Le tableau clinique comprend une asthnie physique et psychique avec fatigabilit, des troubles de lhumeur et de lmotivit, des troubles psychosomatiques avec insomnies, cphale. Lpuisement nerveux est au premier plan de ltiologie personnelle du malade.

5.4. Lanxit post-traumatique


Il sagit dun ensemble de ractions qui font suite un traumatisme. Les principaux traits sont lhypervigilance, les troubles de la concentration, des ractions de sursaut, lvitement de tout ce qui peut rappeler le traumatisme.

6. Discussions diagnostiques
6.1. tats anxieux
Symptmes danxit, de peur, dvitement ou augmentation de lveil Dus aux effets physiologiques directs dune affection mdicale gnrale Dus aux effets physiologiques directs dune substance Attaque de panique rcurrentes, inattendues associes un mois de soucis de proccupations propos des attaques ou de modifications du comportement

Trouble anxieux d une affection mdicale gnrale Trouble anxieux induit par une substance Agoraphobie Trouble panique avec agoraphobie Pas dagoraphobie Trouble de panique sans

Agoraphobie Anxit propos de la sparation davec les figures dattachement avec dbet dans lenfance Peur dtre humili ou embarrass dans des situations sociales ou de performance Peur dclenche par un objet ou une situation Obsession ou compulsions Priode de six mois danxit excessive et de soucis plus symptmes associs

agoraphobie Agoraphobie sans antcdent de trouble de panique Anxit de sparation Phobie sociale Phobie spcifique Trouble obsessionnel compulsif Survient au cours dun Voir autres arbres de Trouble de lhumeur ou dcision dun trouble psychotique Ne survient pas au cours Trouble anxieux dun trouble de lhumeur gnralis ou dun trouble psychotique Trouble de ladaptation avec anxit Trouble anxieux NS

Anxit qui ne rpond aux critres daucun des Troubles anxieux mentionns ci-dessus et qui se dveloppe en rponse un facteur de stress Symptmes anxieux qui ne rpondent pas aux critres dun Trouble anxieux spcifique

6.2. Troubles somatoformes


Plaintes somatiques ou anxit concernant une maladie ou sa propre apparence Les plaints somatiques sont entirement expliques par une affection mdicale gnrale Des facteurs psychologiques influencent ngativement une affection mdicale gnrale Des symptmes physiques sont produits intentionnellement Antcdents de plaintes somatiques multiples avec au moins 4 symptmes douloureux, 2 symptmes gastrointestinaux , 1 symptmes sexuel, 1 symptmes pseudo-neurologique Symptmes ou dficit affectant la motricit volontaire, les fonctions sensitives ou sensorielles Symptme ou dficit affectant le fonctionnement sexuel La douleur est le motif de lexamen clinique et les facteurs psychologiques jouent un rle important Autres plaintes somatiques persistant au moins 6 mois Proccup par lide davoir une maladie grave

Affection mdicale gnrale Facteurs psychologiques influenant une affection mdicale Prsence de mobiles Simulation externes Absence de mobiles Trouble factice externes Trouble somatisation

Trouble de conversion Dysfonctionnement sexuel Trouble douloureux Trouble somatoforme indiffrenci Croyance dintensit Voir troubles dlirante psychotiques Croyance sans intensit Hypochondrie dlirante Peur dune dysmorphophobie corporelle (si dlirant, cf troubles psychotiques) Troubles somatoforme NS

Proccup par un dfaut imaginaire dans lapparence Symptmes somatoformes qui ne rpondent pas aux

critres dun des troubles somatoformes prcdents

7. Aspects thoriques
7.1. Approches psychanalytiques 7.1.1. Gnralits sur les structures nvrotiques
du point de vue clinique, on peut tre sensibilis par un vcu qui concide a minima avec ce que lon prouve soi-mme. Si le psychotique voque une exprience difficilement partageable par le clinicien, le nvros traduit un univers qui dclenche lactivation de notre propre volant nvrotique. du point de vue du fonctionnement, le conflit nvrotique est de nature sexuelle. Il faut comprendre par l quil fait intervenir la triangulation dipienne. La nvrose est un accident de lvolution libidinale, lorsque justement lOedipe, mal rsolu, joue le rle de frein dans lorganisation. * rle des identifications dipiennes Le complexe dOedipe nest jamais totalement rsolu ; le dsir incestueux demeure prsent mme sil est dplac. Cest lui qui va tre rprim par le surmoi. Lidentification au parent de mme sexe, est lissue la moins partielle. Elle permet la constitution du surmoi qui va rprimer, refouler, le fantasme incestueux et ses dguisements. Lidentification au parent du mme sexe est un destin particulier de lOedipe, de linvestissement libidinal. Mais cette identification homosexuelle nest pas suffisante pour faire face lafflux pulsionnel incestueux. Dautre part pour le garon, cette attitude fminine implique la castration, tandis que, chez la fille, elle confronte directement limago de la mre phallique. Une autre voie est lidentification au parent de sexe oppos. Elle permet de rsoudre le dilemme li lidentification homosexuelle, mais elle renforce galement le niveau incestueux. Limage, quoique substitu nen demeure pas moins frapp de la menace incestueuse. Cest cette bisexualit psychique qui est au fondement du fonctionnement nvrotique.

* la castration dipienne Elle sorigine dans la diffrence anatomique. Mais cela se pose diffremment dans la position masculine et la position fminine. Chez lhomme, la castration se pose comme je nai pas le phallus et, chez la femme , je ne suis pas le phallus .

Cest cette angoisse de castration qui incite le surmoi rprimer la pulsion sexuelle. on voit donc le niveau conflictuel de la nvrose qui se situe entre le surmoi et la pulsion sexuelle quil rprime, quil refoule. le refoulement est le mcanisme commun aux nvroses. Le refoulement, dans les dernires thories de Freud, a lieu du fait de langoisse. Avant Freud, on pensait que langoisse tait le rsultat du refoulement. Dans le refoulement, la reprsentation est dsinvestie de la conscience et reste dans linconscient. Elle ny revient que sous la forme de retours de refoul Dans la nvrose cest langoisse de castration qui pousse au refoulement. Mais lorsque le refoulement ne suffit pas faire face la pulsion, lorsquil y a chec du refoulement, on assiste la dcompensation nvrotique. Les amnagements qui dcoulent dpendent de la suite. En rsum : sur le plan psychopathologique, la nvrose est lexpression dun conflit entre le dsir et la dfense. Dans lhystrie, le conflit est symbolis dans le corps, dans la nvrose obsessionnelle, dans la pense, dans la phobie, il est localis dans la ralit extrieure.

7.1.2. Lhystrie
Le cas de rfrence pour la psychanalyse est Dora, patiente de Freud (1905) dont lanalyse est publie dans larticle Fragment de lanalyse dune hystrique .

7.1.2.1.

Clinique

Les symptmes mdicaux ou somatiques Les symptmes psychiques Les manifestations psychiques suffisent poser le diagnostic. Les premiers symptmes sont la sduction et lavidit affective. Cest la manire dtre de lhystrique. Besoin dattirer lattention sur soi, dpendance affective, manque de contrle motionnel, coquetterie, provocation, rotisation de la relation etc. Tout cela se rejoint sur un mme point : raccourcir les distances avec le substitut de lobjet interdit. Cest une proposition de gascon puisque la moindre rponse cette offre entrane la rupture et la fuite. La ralisation tant intolrable parce quincestueuse. La fuite, mme sous forme damnsie, est le second mouvement. On voit dans loubli dun vnement la marque du refoulement. Le refuge dans le sommeil participe galement de cette attitude de fuite.

Dans le mme registre de fuite, on constate que lhystrique a besoin dcrans pour se protger du dsir vritable. Cela se traduit par une multitude didentifications des objets abandonns du fait de la fuite. On voit donc le double mouvement de sduction-retrait qui dfinit le caractre hystrique. Lambivalence est ici au niveau du corps. Dans la nvrose obsessionnelle, on la verra au niveau des penses. Lhystrique a donc plusieurs registres de fonctionnement : - les symptmes lui donne cette aisance et cette insouciance ; cest la belle indiffrence de lhystrique. La conversion limine langoisse de castration et ainsi libr le corps peut donner libre cours son aspect de thtralit : avoir des spectateurs. - lautre registre est li au fait que cest lhystrique et non pas lautre qui est la victime de cette mystification. Lorsque lautre est abandonn, le sentiment dimpuissance et dabandon qui fait suite peut aller jusqu rveiller langoisse endormie par la sduction.

7.1.2.2.

conomie

Sous le coup du surmoi, la pulsion refoule est scinde. La reprsentation refoule na plus accs la conscience. Lamnsie est totale, le refoulement est russi. Laffect dtach de la reprsentation peut alors se convertir en symptme somatique ou psychique. Laffect conserve la marque de la reprsentation dorigine et symbolise dans le symptme la reprsentation refoule. Le dplacement rend la reprsentation mconnaissable. Le symptme apparat alors comme un compromis entre le dsir et la dfense. La gloutonnerie affective de lhystrique vient du fait de ses fixations orales et de la rgression. La gnitalit pour ne pas tre reconnue va tre investie doralit ; la condensation va rendre encontre plus reconnaissable la reprsentation refoule. Mais la rgression ne sera pas totale ; ce ne sera pas une rgression du moi. Car les fixations anales font matriser par la pense et le fantasme ce qui est ingrable. Do la vie imaginaire riche de lhystrique. Sans cette laboration fantasmatique, lhystrique ne pourrait fuir que vers la ralit ; les passages lacte et les inhibitions seraient alors son lot quotidien. En rsum : La pulsion sexuelle est refoule parce quincestueuse. La reprsentation est maintenue lcart de la conscience. Laffect se convertit dans le symptme mais garde la trace de la reprsentation. Pour cela, le dplacement fait porter laffect vers un autre objet et la condensation investit lobjet de libido orale. Cela sur un fond fantasmatique li au noyau anal qui maintient llaboration fantasmatique.

7.1.3. La nvrose obsessionnelle


Pour la psychiatrie (Guelfi et al) la nvrose obsessionnelle est lintrusion dobsessions (ides rcurrentes dont le sujet reconnat le caractre absurde et illogique) et de compulsions (obligation poser des actes que le sujet ne peut sempcher de poser mme sil en reconnat le caractre pathologique). Les signes les plus spectaculaires sont les rituels qui ont souvent une valeur conjuratoire des obsessions. Le texte de rfrence concernant la nvrose obsessionnelle est larticle de Freud (1909) Le patient qui fait lobjet de ltude de cas, sous le pseudonyme de lhomme aux rats, prsente diverses obsessions, dont la peur quon introduise des rats dans lanus de ses proches.

7.1.3.1.

Clinique

Lisolation est le premier signe. On assiste des relations o laffect est absent. La pense se substitut tellement aux actes quil ny a plus de spontanit... La pense sert dcran entre lobsessionnel et les autres. La fuite est le premier mouvement de lobsessionnel. Cette isolation permet une mise distance affective excluant la proximit. MAis cela nimplique pas forcment un isolement. Le contrle obsdant. Aprs stre plac bonne distance, lobsessionnel observe et envisage toutes les possibilits de fuites et vrifie. Il a besoin dordre de prcision, de compltude. Cest le deuxime temps, celui de linvestissement de la pense en lieu et place de lobjet incestueux. Le caractre obsessionnel. linverse de lhystrique, lobsessionnel dans un premier temps se retire puis dans un second temps investit de faon obsdante. Lambivalence est au niveau des ides. Cest le doute obsessionnel. Le rituel obsessionnel est une voie de sortie de cette ambivalence. Obsession-compulsion, cest lintrusion dans la pense dune ide en dsaccord avec le moi conscient. La compulsion va venir chasser la pense de faon conjuratoire. Ces actes ont valeur magique. On y retrouve la condensation des symptmes prcdents : isolation, par le caractre artificiel, et contrle obsdant par le besoin de rptition. On y voit aussi un troisime facteur, trs important pour lobsessionnel : la pense magique. Mais langoisse revient rgulirement. Le rituel, vient faire alors une annulation de ce qui a t pens. Cest lannulation rtroactive. Le dplacement rend en outre mconnaissable lobsession prcdente.

7.1.3.2.

conomie

la reprsentation est isole. Lacte se rduit la pense. Elle ne peut plus tre accepte par le surmoi et les penses peuvent alors comporter une thmatique sexuelle sans que cela entrane de problmes. Laffect subit une rgression sur les reprsentations anales. Le moi rgresse. Lintrt gnital est dplac sur des intrts anaux. Cela va donner des formations ractionnelles. La peur de lagressivit va tre contrle par un sentiment damour et de proccupation. La peur de faire du mal devient une inquitude constante sur les risques que lobjet pourrait courir. Cela rejoint la pense magique. En pensant la mort, celle-ci peut venir.

On voit le rle de lrotisme anal dans la nvrose obsessionnelle. Toute volont dordre est la formation ractionnelle dun dsir de souiller. Le contrle obsdant satisfait en mme temps aux pulsions anales et au Surmoi qui maintient impossible la satisfaction du dsir incestueux. Le surmoi est tellement tyrannique que mme la pense dune telle ralisation est inacceptable. Il fait alors subir lisolation et le dplacement vers des objets et des proccupations qui ne peuvent tre reconnus comme accomplissement de dsirs incestueux.

1.1.1. 7.1.4. Les phobies


Le texte de rfrence est celui de Freud (1909) Analyse dune phobie dun petit garon de 5 ans : le petit Hans, o le patient, le petit Hans, souffre dune phobie des chevaux. Noter que Freud ne rencontre pas Hans, mais que lanalyse est mene par son pre. Au plan du fonctionnement, la phobie, hystrie dangoisse, est comprendre sur le mme mode que lhystrie. Toutefois, il faut tenir compte du fait que le refoulement soit voit suppl par un autre mcanisme de dfense : le dplacement. Le dplacement va permettre que la reprsentation refoule soit localise sur un objet extrieur qui symbolise cette reprsentation. La phobie est ici place sous le signe de la gnitalit. Langoisse de la ralisation pulsionnelle suscite le refoulement. Celui-ci est incomplet et langoisse est dplace. Ce nest pas la rencontre avec le substitut de lobjet incestueux qui entrane langoisse mais la rencontre avec lobjet phobogne. Langoisse se retrouve ltat pur, mais lobjet qui la stimule ne possde en rien les contours de lobjet initial. La menace de castration prend laspect de peur de se faire mordre, peur de mourir touff dans lascenseur, cest--dire treint pendant le rapport sexuel etc.

8. Rsum
Mme si elle napparat plus dans les classifications actuelles, la notion de nvrose correspond une ralit clinique, un mode de fonctionnement psychologique, dans lesquels le trouble est lexpression dun conflit psychique dans lequel un individu signifie son existence. Dans lhystrie le conflit est localis dans le corps, dans la nvrose obsessionnelle il prend place dans la pense ; dans la phobie, le conflit est localis dans le monde extrieur. Ces trois sphre (corps, pense, ralit extrieure) correspondant aux trois grands axes qui dfinissent lidentit individuelle. Si, on rduit la nvrose la dimension clinique univoque de lanxit, les courants, la question essentielle est le passage de lanxit normale lanxit pathologique (troubles anxieux), cest--dire de comprendre comment toute lactivit psychologique de lindividu est dsorganise par les fonctions psychologiques qui peroivent, dcryptent et traitent les stimuli qui figurent une menace pour lintgrit de lindividu.

Chapitre 4 Les troubles du comportement


Les troubles du comportement figurent une des grandes catgories de la nosographie psychiatrique classique. Ils sont dfinis comme tant lensemble des troubles qui se manifestent dans la sphre comportementale. Nous avons vu, dans la partie consacre la smiologie, que celle-ci recouvre un champ important qui ne pourra tre explor pleinement ici. Nous naborderons que les principaux troubles.

1. Troubles du comportement sexuel


1.1. Les perversions sexuelles
Les perversions constituent des dviations de la sexualit. Elles sont classiquement rparties en plusieurs catgories selon que le trouble prsente une anomalie de lobjet sexuel (onanisme, pdophilie, grontophilie, inceste, zoophilie, ncrophilie), ou bien de la zone corporelle recherche, ou bien encore des conditions ncessaires lobtention du plaisir sexuel (ftichisme, transvestisme, voyeurisme, exhibitionnisme, sadisme, masochisme, frotteurisme, appels tlphoniques ou lettres obscnes, group alisme, etc.). Certaines de ces perversions se retrouvent chez des sujets prsentant une arriration mentale, une intoxication alcoolique, un trouble psychotique dcompens, voire parfois une personnalit nvrotique. La perversion est au ct de la nvrose et de la psychose lune des trois grandes entits morbides dcrites par la psychanalyse freudienne. Cest aussi celle qui est la plus mconnue, en grande partie parce que les pervers ne consultent pas pour leurs perversions qui sont pour le moins ego-syntoniques. Que lon songe au Cas de masochisme pervers publi par M. de MUzan, et lon se souviendra que cet homme ne vient consulter que pour des raisons d Une lecture de luvre de Freud met en avant quil sest intress plusieurs perversions, principalement le sadisme et le masochisme, le ftichisme et lhomosexualit. Cette dernire ayant t raye de la liste des maladies mentales par lOMS, elle ne figure plus ce jour dans le registre des perversions pathologiques.

Un certain nombre de concepts freudiens font en outre rfrences la perversion : ainsi, la dfinition de la nvrose comme ngatif de la perversion ou la qualification de lenfant comme pervers polymorphe montrent bien lintrt thorique que Freud portait la question de la perversion. Sur le plan psychanalytique, la perversion sexplique la fois par le dveloppement libidinal qui durant les phases de la petite enfance se fixe sur des situations les plus incongrus mais surtout par la non-organisation de cette sexualit infantile perverse et polymorphe et des pulsions partielles qui la sous-tendent sous le primat de la gnitalit au moment de ldipe. Le complexe ddipe chez le pervers nest pas structurant. La perversion apparat comme un moyen que le sujet utilise pour fuir langoisse de castration. A lexemple du ftichiste dcrit par Freud, qui dnie la perception de labsence de pnis chez la femme en lui substituant un ftiche, il apparat que le pervers trouve dans lexercice de sa dviation sexuelle un substitut qui ne le confronte pas la castration symbolique. Le fait que sur le plan clinique, la quasi totalit de ces dviations concernent de sujets de sexe masculin (Guelfi et al, 1994, 593) est assez bien explicit par la thorie freudienne. Les comportementalistes, quant eux, mettent laccent dans leurs thories des perversions sur leffet du contexte des premires expriences sexuelles.

1.2. Les troubles de la sexualit par excs et par dfaut


Les troubles de la sexualit par excs sont principalement les comportements de sduction (frquent chez les hystriques) ou les dsinhibitions sexuelles organiques (tumeurs frontales, intoxication alcoolique) ou psychiatriques (accs maniaque). Les troubles par dfaut sont principalement : linhibition du dsir sexuel (souvent dallure nvrotique ou dpressive), linhibition de lexcitation sexuelle chez lhomme (impuissance chez lhomme, la frigidit chez la femme), linhibition de lorgasme chez lhomme, la dyspareunie (surtout dcrit chez la femme, ce trouble consiste en la survenue de douleurs gnitales rptes pendant les rapports), le vaginisme (spasme du vagin gnant lintromission). Ces troubles ont gnralement, en dehors de toute tiologie organique, une origine conflictuelle dans la difficult daccomplir un rapport sexuel complet.

1.3. Les troubles de lidentit et de lorientation sexuelle


Le terme trouble de lidentit sexuelle sapplique des personnes qui prouvent un sentiment dinadquation lgard de leur sexe anatomique et dsirent changer de sexe afin de pouvoir vivre comme des sujets du sexe oppos. Le trouble de lidentit sexuelle est gnralement prsent ds lenfance. Des troubles dpressifs sont gnralement associs ce tableau clinique. Il est galement noter que ces troubles doivent tre distingus des thmatiques dlirantes concernant lidentit sexuelle. Les troubles de lorientation sexuelle concernent principalement lhomosexualit ego-dystonique (ou non accepte) dans laquelle les sujets se plaignent de ne pas ressentir dexcitations en prsence dun partenaire de sexe

oppos alors quils disent vouloir sinscrire dans ce type de choix dobjet. De la mme manire, ils dcrivent des attirances homosexuelles sans vritablement pouvoir les considrer comme des choix libres et consentis. Cette ambigut plonge les sujets dans un grand dsarroi qui constitue lessentiel du tableau clinique. Sur le plan de la thorie psychanalytique, les troubles de lidentit sexuelle viennent confirmer la thse psychanalytique selon laquelle le sexe psychologique se construit sur la base des expriences de chaque individu. Le complexe ddipe est les identifications quil induit la fois au parent de sexe oppos quau parent de mme sexe entrane une bisexualit psychique qui sert de modle la comprhension de la sexualit htrosexuelle (qui est impossible sans identification inconsciente au partenaire de sexe oppose) aussi bien que des troubles de lidentit sexuelle.

2. Troubles du comportement
2.1. Les psychopathies et les personnalits anti-sociales
Les principaux traits de ces personnalits sont limpulsivit, lagressivit, la tendance aux actes dlictueux. Ils prsentent trs souvent une absence de culpabilit par rapport aux actes commis. La facilit du passage lacte tmoigne dun manque de mentalisation dans la rsolution des conflits pulsionnels. Il y a chez ces personnes antisociale comme un court-circuit de la pense ou de la fantasmatisation qui se traduit directement en mise en acte.

2.2. La violence ordinaire


La rubrique des faits divers de nos quotidiens prfrs fait chaque jour le rcit de cette violence ordinaire qui sexprime tant sur la scne publique (violence sur la voie publique) que familiale (violences familiales) et dont linterprtation ne saurait se dgager de laspect singulier de chaque drame.

2.3. Le jeu pathologique


Le jeu pathologique est un phnomne assez bien tudi par la psychopathologie tant au point de vue descriptif (frisson du jeu, dpendance) quau point de vue interprtatif (soif de perdre). Ce comportement rentre lheure actuelle dans la catgorie des addictions.

3. Les troubles du comportement alimentaire


Les listes dresses par la psychiatrie des troubles du comportement alimentaire comprennent gnralement au ct de lanorexie et de la boulimie des formes dont nous ne parlerons pas ici (sitomanie de Magnan, phagomanie, perversions alimentaires, etc) Lanorexie mentale survient typiquement chez une adolescente entre 12 et 20 ans et qui prsente trois types de symptmes : amaigrissement important, restriction volontaire de lalimentation, amnorrhe. Il existe souvent des conflits familiaux, un surinvestissement intellectuel et un dsintrt pour la sexualit. Ce trouble doit tre distingu dautres formes comme lanorexie organique, lanorexie dpressive, lanorexie nvrotique, lanorexie dlirante. La boulimie doit tre distingue des autres hyperphagies. Ce terme dsigne des pisodes incoercibles dingestion alimentaire, accompagns dun fort sentiment de culpabilit et gnralement suivi de vomissements provoqus. La boulimie peut galement tre associe lanorexie ; le sujet passant alternativement dun tat un autre. La boulimie doit alors tre comprise comme une volution de lanorexie mentale. Actuellement anorexie et boulimie rentrent dans la catgorie des addictions.

4. Les troubles lis une substance


4.1. Approche classique
Lapproche classique des troubles lis une substance consiste les penser principalement en fonction du produit utilis. On distingue ainsi lalcoolisme et les toxicomanies.

4.1.1. Lalcoolisme
Plusieurs formes dalcoolismes ont t mises en vidence. Ces catgorisations visent rendre compte de la richesse des tableaux cliniques de ces perturbations de la consommation dalcool qui va de la dipsomanie la dpendance alcoolique vraie. Ainsi, la classification de Fouquet (1951) amne-t-elle distinguer : les alcoolites (intoxication par bire ou vin, consommation quotidienne, leve, avec une ivresse exceptionnelle et absence de culpabilit), les alcooloses (prfrences marque pour les alcool fort, consommation solitaire, coupable, ivresse frquente), les somalcooloses (tableau de dipsomanie, intoxication massive, brutale, culpabilit trs forte en dehors de lpisode), lalcoolisme symptomatique (dpendance psychologique, lalcool apaise la souffrance psychique et physique lie au manque dalcool, pathologie psychiatrique sous-jacente comme la dpression ou lanxit) et lalcoolisme chronique (forme ultime de lintoxication avec le tableau clinique de manque, modifications psychiques du caractre et de lhumeur, organisation de la vie du patient en fonction de la prise dalcool et de la rationalisation du comportement). Dautres classifications existent comme les modles bidimensionnels, le modle de Jellineck (5 formes sont distingues) ou le modle de Knight (2 types dalcoolismes) ou le modle de Cloninger.

Sur le plan clinique, les auteurs ont cherch jusqu rcemment (Babor et al 1992) dresser des typologies de ce qui peut tre, par ailleurs, considr comme une mme maladie, lalcoolisme, prsentant plusieurs formes, ou comme des pathologies diffrentes ayant en commun la consommation dalcool. Quelles que soient les classifications, elles dcrivent toutes des tats dintoxication dans lequel le sujet est dpendant de lalcool et la consommation semble guide non plus par la recherche de livresse mais par la cessation du syndrome de manque. Les auteurs sont galement attentifs aux manifestations de sevrage et aux descriptions des troubles psychiques (dmence alcoolique, syndrome de Korsakoff, dlire alcoolique) et somatiques (cirrhose du foie, polynvrite, nvrite optique) induits par lintoxication.

4.1.2. La toxicomanie
Les descriptions cliniques sont effectues en fonction de la catgorie de substances utilises ou de type de consommateurs de substances particulires. On distingue ainsi les manifestations cliniques et psychopathologiques de la consommation dhallucinognes, de stupfiants, de stimulants. Dautres descriptions sattachent plus aux produits eux-mmes et dressent des psychopathologies de lhronomanie, de la cocanomanie, de lintoxication cannabique, de lusage dhallucinognes, etc.l est noter que le dtournement de mdicaments de leurs usages thrapeutiques (anxiolytique en dehors de prescription pour un tat dangoisse, dhypnotiques en-dehors dune prescription contre un trouble du sommeil) constitue un des formes de toxicomanie les plus courantes. Les toxicomanies sont tudis selon les tableaux dintoxication quentranent leurs produits (troubles de la vigilance, trouble perceptif, troubles du cours de la pense, par exemple) mais galement en fonction des consquences physiques, psychiques et sociales de la consommation de produit. Rappelons ainsi que nombre de dcompensations pathologiques suivent lusage de produits. Ce dernier fait clinique sert souvent proposer une interprtation du fait toxicomane comme tant une alternative la dcompensation psychiatrique. Le sujet lutte contre son malaise en utilisant un produit qui va le soulager. Ceci maintient la comprhension du phnomne toxicomane comme tant secondaire une problmatique de personnalit. Toutefois, il apparat galement que les toxicomanes, comme les alcooliques dailleurs, souffrent sur le plan psychologique de leur toxicomanie.

4.2. Approche multi-axiale du DSM IV


Le DSM IV renouvelle lapproche des troubles lis une substance en les divisant en deux grands groupes : les troubles lis lutilisation dune substance (dpendance, abus) et les troubles induits par une substances (intoxication, sevrage, troubles cliniques induits par une substance). Les critres distinctifs de chaque trouble sont prciss en dtail dans le manuel. Ensuite, la classification se poursuit dune manire plus classique, cest--dire selon une prsentation substance par substance.

4.3. Approches psychopathologiques classiques 4.3.1. Approches psychophysiologique


Quelles que soient les substances, la psychophysiologie propose un modle explicatif qui suit le mme schma. Le principe actif de la substance joue un rle dans la chimie du cerveau en interfrant directement ou indirectement avec les neuromdiateurs. Les troubles fortement marqus par les dpendances physiques et les syndromes de manque (alcool, opiacs) trouvent dans les modles biopsychologiques des thories explicatives importantes.

4.3.2. Approches comportementales et cognitives


Le trouble est considr ici, comme un comportement acquis selon les modles classiques des apprentissages et des renforcements. Ainsi, selon Swendsen et Blatier (1996) il est possible de considrer dans le cas de lhronomanie que lhrone est un stimulus inconditionnel qui entrane comme rponses inconditionnelles leuphorie et le syndrome de manque. Certaines situations environnementales (quartiers, autres consommateurs) joueront le rle de stimuli conditionnels qui activeront comme rponses conditionnelles la sensation de manque associe au contexte de prise de drogue. Le comportement inadapt de sinjecter de lhrone va avoir pour effet court terme de faire disparatre le symptme de manque mais long terme de renforcer laccoutumance. Enfin sur le plan cognitif, il est classique de noter un certains nombres de penses errones comme la possibilit de nutiliser lhrone quoccasionnellement ou darrter sur simple dcision qui ont pour consquences daccrotre dune faon importante les risques de dpendance et de maintenir le sujet dans lactivation du comportement toxicomaniaques. Cette modlisation est applicable dautres substances que lhrone.

4.3.3. Approches psychanalytiques


Les conceptions psychanalytiques ont en commun dtudier la dpendance psychologique au produit non pas du ct du produit mais du ct du sujet qui consomme la substance. Les modlisations ne sont pas identiques selon que les auteurs sintressent lalcoolisme ou aux drogues. Le trouble li une substance est comprendre dans la dynamique de la personnalit comme une expression symptomatique dun malaise quil ne peut exprimer autrement. Ainsi, les conceptions de lalcoolisme dA. de Mijola et V. Shentoub (1973) et de la toxicomanie de J. Bergeret (1982) mettent en vidence une faille narcissique importante et prcoce chez le sujet, en relation la fois avec une enveloppe corporelle mal tablie et des relations la mre grandement perturbes dans les premiers moments de la vie. La fixation orale de ces organisations morbides est au premier plan et rejoint des descriptions cliniques dans lesquelles le sujet est incapable de symboliser labsence, et le manque, autrement que le mettant en acte dans une dpendance une objet, substitut de lobjet maternel archaque.

4.4. Le modle des addictions


Le modle des addictions est le modle des troubles lis une substance qui connat le plus grand dveloppement lheure actuelle. Bien que le concept daddiction recouvre des comportements de dpendance sans produit (jeu pathologique, achat compulsif,, etc), les addictions avec produit constituent le fondement clinique et thorique de ce regroupement.

4.4.1. Dfinition
Le terme addiction recouvre les ides de dpendance , de sadonner , de manie , daccoutumance . Avant, la mode tait au isme comme dans lalcoolisme (1849) ou dans manie comme la toxicomanie (1910). Addiction dsigne la rptition dactes susceptibles de provoquer du plaisir mais marqus par la dpendance un objet matriel ou, une situation, recherchs et consomms avec avidit . (Pedinielli, 1997, 8). Selon Goodman (1990), les critres sont les suivants : A/ Impossibilit de rsister aux impulsions raliser ce type de comportement. B/ Sensation croissante de tension prcdant immdiatement le dbut du comportement. C/ Plaisir ou soulagement pendant sa dure. D/ Sensation de perte de contrle pendant le comportement. E/ Prsence dau moins 5 des 9 critres suivants : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Proccupation frquente au sujet du comportement ou de sa prparation Intensit et dure des pisodes plus importantes que souhaites lorigine. Tentatives rptes pour rduire, contrler ou abandonner le comportement. Temps important consacr prparer les pisodes, les entreprendre, ou sen remettre. Survenue frquente des pisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales. Activits sociales, professionnelles ou rcratives majeures sacrifies du fait du comportement. Perturbation du comportement bien que le sujet sache quil cause ou aggrave un problme persistant ou rcurrent dordre social, finnancier, psychologique ou physique. Tolrance marque : besoin daugmenter lintensit ou la frquence pour obtenir leffet dsir, ou diminution de leffet procur par un comportement e mme intensit. Agitation ou irritabilit en cas dimpossibilit de sadonner au comportement. F/ Certains lments du syndrome ont dur plus dun mois ou ce sont rpts pendant une priode plus longue. (Pedinielli, 1997, 8-9)

4.4.2. Formes cliniques 4.4.2.1. Toxicomanie

Toucherait 5% de la population gnrale. Il sagit surtout de la dpendance aux drogues qui peut tre ici considre comme une addiction.

4.4.2.2.

Alcoolisme

Abus et dpendance lalcool toucheraient plus de 13% de la population amricaine. De mme que pour la toxicomanie, cest la dpendance lalcool qui constitue laddiction alcoolique.

4.4.2.3.

Boulimie et anorexie

Nous voyons bien avec ce deux troubles que laccoutumance nexplique pas elle seule la dpendance et que la composante psychologique des comportements addictions peut tre au premier plan du tableau.

4.4.2.4.

Jeu pathologique

Environ 2% de la population. Ici nous navons pas de dpendance un produit modifiant la conscience et entranant laccoutumance. Ce sont plus les sensations et la soif de la perte qui semble motiver le comportement.

4.4.2.5.

Tabagisme

15% de la population un moment donn de la vie. Le tabagisme ne rentre pas entirement dans les critres de Goodman notamment pour la prparation du comportement. Le tabac sert dans la diminution de lanxit, dans laffirmation de soi et dans des situations bien particulires (sentiment dennui par exemple) et accompagne galement certains autres comportements (consommation dalcool).

4.4.2.6.

Sexualit compulsive

Comme pour le tabac, lusage abusif verse dans le politiquement correct. Il faut rserver ce terme des situations bien particulires. Pour Reed, laddiction sexuelle comprend 4 phases : 1. 2. 3. 4. obsession ritualisation compulsion dsespoir Outre la culpabilit, la honte ou le dgot de soi, cette phase de dsespoir peut saccompagner dangoisse

devant la prise de risque VIH.

4.4.2.7.

Autres formes daddiction

Parmi les autres formes, nous pouvons noter les achats compulsifs, les tentatives de suicide rptition, la cyberaddiction, la workaddiction, la sportaddiction, etc.outes ces formes de dpendances, dont certaines

correspondent bien aux critres dfinis par Goodman, doivent cependant attirer lattention sur le risque dun usage trop vaste et mal dfini du concept daddiction. De mme, la tentation est grande de verser dans le politiquement correct. Tout utilisateur dalcool ou de drogue nest pas addictif. Il faut, malgr le terme et le concept daddiction, garder la distinction lesprit la distinction clinique entre abus et dpendance.

4.4.3. lments thoriques


Ces troubles du comportement ont t tudis dabord sparment. Il y a ainsi des thories de lalcoolisme, des thories de la toxicomanie etc, dont les tenants ne veulent absolument pas entendre parler dune application dans un autre domaine. On retrouve un peu cela avec certains patients. Ainsi, cet homme qui me disait : la principale crainte, cest la sollicitation. On va men proposer de lalcool et je ne sais pas si je vais pouvoir dire non. Je lui demande alors comme il se positionnerait si on lui proposer de la cocane. Il me rpond Ah non ! la cocane jamais. Certains modles permettent de travailler laddiction.

4.4.3.1.

TCC

Met en avant certains invariants : frustration, manque, anxit, comportement, cognitions, renforcement du comportement par le contexte social et environnemental etc.vance quil existe une situation dclenchante et que le travail consiste amener le sujet avoir des penses ou des comportements adapts cette situation. Adapt voulant dire autre que pathologique.

4.4.3.2.

La recherche des sensations

Cette recherche est variable en intensit dun individu lautre. Pour les addicts, leur score serait lev. Des chelles mesurent cette recherche des sensation : A. recherche de danger B. recherche dexprience C. dsinhibition D. susceptibilit lennui

4.4.3.3.

Les modles psychanalytiques

Plusieurs modles psychanalytiques rendent compte du phnomne addictif. Le modle de lordalie, propos par Charles-Nicolas (1985), semble celui qui lheure actuelle est le plus utilis. Lordalie, comme laddiction est un mot qui vient du Moyen ge. Cest le jugement de Dieu. Si le sujet dominait lpreuve, il tait considr comme innocent. On retrouve cet ala jacta est, dans des exemples o les sujets jouent leur destin sur un coup de d.

Ce que je trouve particulirement pertinent dans le concept dordalie, cest quil saccompagne de fantasme de toute puissance, dauto-engendrement, et de rsurrection. Ainsi, pour certains toxicomanes qui flirtent souvent avec loverdose, on peut sapercevoir que le fait de surmonter la mort est quelque chose de fondamental. Il ne faut pas oublier que la mort nest pas inscrite dans linconscient. Ne sont inscrites que les expriences dont nous avons fait lpreuve. Pedinielli, Rouan et Bertagne (1997) dcrivent galement dautres modles psychanalytiques qui rendent compte du phnomne addictif. Ainsi, pour Joyce Mac Dougall, le produit dont les sujets dpendent relve dune catgorie de phnomnes transitoires qui ont, dans le dveloppement du sujet, t mis en place du fait de difficults dans linstauration de phnomnes transitionnels de Winnicott qui sont trouvs et cres par le sujet (par opposition aux objets de dpendance qui pr-existent lindividu).

4.4.4. Rsum
Les addictions constituent une classe dobjets qui ont en commun la relation de servitude que lindividu addict entretient avec eux. Le risque dextension du concept ncessite de lasseoir sur une dfinition stricte, sur le modle de celle que propose Goodman. Les modles thoriques ne proposent pas actuellement de modle gnral de laddiction mais des thories des diffrents troubles pouvant, parfois, sappliquer la comprhension des mcanismes qui sont luvre dans une autre pathologie.

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