Malnutricin por dficit 2013 Dra.

Elinor Zumelzu

Pediatra MsC Nutricin Clnica Inmunologa y Nutricin Universidad Andrs Bello

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Contenido

Clasificacin diagnstica Moderada vs. severa Aguda vs. crnica Primaria vs. secundaria Marasmo, kwashiorkor marasmo-kwashiorkor, o mixta

Cambios metablicos y adaptativos El sndrome de la realimentacin

Tipos de malnutricin

Primaria
Privacin Hambre Falta extrema de macro y micronutrientes

Secundaria
Enfermedad crnica Mala absorcin intestinal Enfermedad heptica, endocrina o autoinmune Cncer e infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA)
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Tipos de malnutricin
MARASMO Menor ingesta de energa Mayor gasto de energa Ambos. La adaptacin ocurre: disminuyendo la actividad fsica Letargo disminucin del metabolismo basal. enlentecimiento del crecimiento y finalmente baja de peso. KWASHIORKOR Adaptacin a la disminucin de la ingesta proteica ocurre: de Prdida de N2 prdida de masa corporal Secundario al msculo y al Incremento en la utilizacin de protena Deficiencia secundaria de protena Incapacidad de absorber la protena alteracin del metabolismo de la protena Aumento de gasto de protena. Infecciones frecuentes Uso de protenas musculares, hepticas, albmina para reacciones de fase aguda Estrs oxidativo y reactividad inflamatoria. Contribuyen al edema.

Hendrickse RG. Trans R Soc Trop Med Hyg 1984;78:427-435. Scherubaum V, et al. Curr Opin Clin Nutr Meta Care 2000;3:31-38. Sauerwein RW, et al. Am J Clin Nutr 1997;65:1534-1539. Waterlow JC. Br Med J 1972;3:566-569. Waterlow JC, et al. Adv Protein Chem 1960;15:131238. 4

Adaptacin a la falta de energa en ayuno

insulina glucagn
Oxidacin de los cidos grasos y cuerpos cetnicos como fuente energa

Se usan las reservas de glicgeno

Gluconeognesis [Glucosa /Insulina ] (Glicerol, aminocidos, lactato/piruvato)

Metabolismo basal y adaptacin del cerebro a uso de cuerpos cetnicos Atrofia de rganos y baja de peso. Funcin heptica anormal y dficit de vitaminas y elementos traza
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Riesgos
Por el bajo peso. Por las adaptaciones al bajo peso Se requiere intervencin para realimentar. La malnutricin aguda es una emergencia mdica y est presente a cualquier peso, no solo los enflaquecidos.

EVALUACIN NUTRICIONAL

1PASO PARA DETERMINAR RIESGO

EN pasada, actual y lo que vendr. Duracin, intensidad (baja mayor de un kilo semanal). Menarqua, ciclos, FUR.. Nios y nias prepuberales: velocidad de crecimiento. Evaluar estado nutricional posterior por IMC es poco preciso.
% de adecuacin IMC o peso/talla

En mujeres aparicin de ciclos menstruales, pero es tardo.

La mayora con recuperacin ponderal e IMC>95%, signos ecogrficos de ovulacin.

Criterios de ingreso a hospital

<75% DE PESO IDEAL Baja brusca de peso >10% en 2 meses Incapacidad para ALIMENTARSE

Voluntaria o involuntaria

Grasa corporal <10% FC 50 lat./min de da, 45 lat./min noche. Hipotensin Cambios ortostticos en pulso (20 lat./min o PA 10 Hg) Hipotermia Arritmia Trastornos hidroelectrolticos severos

Deficiencias Micronutrientes Calcio, vitamina D, cido flico, vitamina B magnesio Rin >Nureico Alteracin de la funcin renal Electrolitos Hipokalemia, hiponatremia, alteraciones cido-base

Plan diettico para la normalizacin ponderal

Alimentacin inicial (1-2 semanas)

Alimentacin para aumentar el peso

Mejorar estado general

Mejorar

30-40 kcal/kg/da Evitar ganancias superiores a 700 g/semana

tolerancia a la
ingesta

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Fase I
Correccin hidratacin y alteraciones electrolticas y cido base.

Fase II
Realimentacin del paciente
necesidades calricas por IMC actual aumentar cada 24 horas, segn tolerancia, a las necesidades de su IMC ideal.

Intentar efectuar una nutricin oral

dieta calricamente adecuada suplemento nutricional densidad calrica de 1 Kcal/ml o 1,2 Kcal/ml si hay intolerancia o rechazo importante.

Intolerancia o rechazo o vmitos

Alimentacin enteral por sonda naso gstrica o duodenal, mantener lo posible por boca.

Sindrome de realimentacin

El aumento de peso en pacientes con una desnutricin severa (P/T menor P 75%) requiere de supervisin mdica estricta. Revertir bruscamente la hipo alimentacin o el ayuno: Brusco aumento de requerimientos de electrolitos participes del metabolismo Descompensaciones serias incluso llegar a una insuficiencia cardaca congestiva.

Factores de riesgo de Sndrome de realimentacin

Desnutridos crnicos o con consumo casi nulo de caloras ms de 10 das. Rpida o gran prdida de peso, no importa IMC. Anorexia nervosa. TCA no E malnutridos con ingesta de alcohol. Obesos con brusca baja de peso incluyendo los post ciruga bariatrica. Ayuno prolongado o dietas hipocalricas Abuso de laxantes, diurticos o mal uso de insulina. Alteraciones ELP, hipofosfatemia previa.

SINDROME DE REALIMENTACIN

Paciente hospitalizado.
Reposicin de lquidos y electrolitos, evitando la sobrecarga. Monitoreo de glucosa, ELP, magnesio y fsforo previo y durante la realimentacin. Los niveles de fsforo llegan a su punto mnimo durante la primera semana.

Si hay alteraciones hidroelectroliticas se pueden corregir simultneamente con la realimentacin. La Fase 1 va junto con la fase 2. Si no las presenta controlar durante la realimentacin. Monitorear signos vitales, funcin cardiaca y mental de los pacientes durante la realimentacin.

Amenorrea secundaria a desnutricin

El tratamiento en mujeres de la amenorrea con estrgenos y progesterona combinadas depende de cada paciente. El manejo de la osteopenia secundaria a amenorrea en el paciente desnutrido consiste principalmente en la recuperacin del peso.

Tercera Fase

Franca recuperacin del peso ideal. Reeducacin nutricional con el fin de lograr los objetivos ponderales que corresponden a cada paciente.

La adaptacin a la falta de lquidos y electrolitos

Inhibicin de la bomba de sodio Incremento del Na+ intracelular Incremento total del Na+ en el cuerpo Corazn, intestino, y rin son incapaces de mantener indemne la excrecin de sodio y agua. El sodio intracelular en msculo, cerebro y GB y GR, rin esta aumentado y explica la excrecin inicial al realimentar El Na pl esta disminuido, cercano al lmite inferior del rango normal,. Si disminuye ms es signo de mal pronstico
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La adaptacin a la falta de lquidos y electrolitos

Aumento en la prdida urinaria de K+, calcio, fosfato, magnesio, zinc El potasio bajo se explica por : disminucin masa muscular Inanicin perdidas digestivas. Si baja el Potasio mucho: Hipotona, apata, letargo y alteracin cardiaca.

El sndrome de realimentacin Inanicin prdida de masa , agua y minerales

Se reinicia el aporte energtico y hay cambio de grasa por carbohidratos , con aumento de insulina y uso celular de fsforo. de CHO al realimentar liberacin de insulina Consumo de glucosa, P, H2O por clulas Fsforo K, Mg, glucosa, tiamina

El cambio de ELP y de volumen aumenta el trabajo cardaco y puede llevar a falla cardaca aguda
Fleuret C.J Hum Nutr Diet. 2008;21:387-388
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Complicaciones de la realimentacin Hipofosfatemia severa

A nivel cardiaco Funcin miocardica alterada, arritmia, Falla cardaca congestiva, muerte A nivel neuromuscular Parlisis arreflxica aguda, prdida sensorial difusa, parntesis, parlisis del nervio craneal, sndrome Guillain-Barre, debilidad, ataques, confusin, letargo, coma Disfuncin heptica y de los glbulos rojos Problemas respiratorios Dificultad en retirar del respirador Marinella M. J Intensive Care Med 2005; 20(3):155-9. Hearing S. Br Med J 2004;328:908909. Fleuret C. J Hum Nutr Diet 2008;21:387-388.

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Aumento del consumo celular de fosfato debido a la administracin de glucosa y secrecin de la insulina Utilizacin de fosfatos en ATP y produccin de otros intermedios glicticos

Complicaciones de la realimentacin Hipokalemia

Es la perturbacin ms comn de los elecrolitos Aumento del potasio intracelular (con desgaste total del potasio corporal) causado por

A nivel cardiaco
Arritmia, arresto cardiaco, hipotensin ortostticos, cambios en el EKG (onda T, aplanamiento o inversin, Ondas U, Depresin ST)

A nivel gastrointestinal
Constipacin, leo

Niveles elevados de insulina Actividad de bomba de sodio aumentada

A nivel metablico
Alcalosis metablica, intolerancia a la glucosa

A nivel neuromuscular
Hipo- o arreflexia, parlisis, parestesias, debilidad, depresin respiratoria, rabdomiolisis

A nivel renal

Poliuria, polidipsia, concentracin reducida de la orina

Marinella M. J Intensive Care Med. 2005; 20(3):155-9. Hearing S. Br Med J 2004;328:908909. Fleuret C. J Hum Nutr Diet 2008;21:387-388.

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Cmo evitar el sndrome de la realimentacin

Medir y corregir los electrolitos antes de iniciar un programa de apoyo nutricional Durante la primera fase (semana 1), registre diariamente:

El peso corporal La ingestin de fluidos La cantidad de orina La glucosa en el plasma y los electrolitos (P, K+, Mg, glucosa)
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Cmo evitar el sndrome de la realimentacin

Restablecer juiciosamente el volumen circulatorio a la vez que se monitorea el pulso, y la ingestin y la excrecin Administrar caloras con precaucin (50%75% REE) e incrementarlas lentamente Administrar micronutrientes

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