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© 2008. CEO. Édité par / Published by Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés/All rights reserved

Les corticotomies alvéolaires :

principes et applications cliniques

Alveolar corticotomies:

principles and clinical applications

Marc THIERRY 1 , Jean-Baptiste CHARRIER 2

Résumé

La durée d’un traitement d’orthodontie est d’environ deux ans, ce qui a conduit au développement de nouvelles techniques, comme les cor- ticotomies, qui permettent d’accélérer le déplacement dentaire ortho- dontique. Cette technique consiste en une intervention chirurgicale sur la corticale osseuse autour des dents à déplacer. Elle provoque une diminution de la densité de l’os médullaire et une augmentation du remodelage osseux (turn-over). Ces processus biologiques sont à l’origine de l’accélération du déplacement dentaire, mais permettent aussi d’obtenir des déplacements qui dépassent les limites classiques d’un traitement d’orthodontie, permettant parfois de surseoir à la chirurgie orthognathique. Cette technique ouvre de nouvelles pers- pectives dans le traitement orthodontique de l’adulte.

Mots-clés

Corticotomie alvéolaire.

Déplacement dentaire.

Accélération du traitement.

Summary

Orthodontic treatment typically lasts about two years. This has led to the development of new techniques, such as corticotomies, which help speed up orthodontic tooth displacement. The cortico- tomy technique consists of a surgical procedure on the cortical bone surrounding the teeth needing to be moved. The result is decreased medullary bone density and increased bone turnover. These biological processes trigger acceleration of the bone dis- placement while also enabling displacements which exceed the usual limits of orthodontic treatment and even, on occasion, help avoid orthognathic surgery. Corticotomy opens up new prospects for adult orthodontic treatment.

Key-words

Alveolar corticotomy.

Displacement tooth.

Treatment acceleration.

1 Faculté de chirurgie dentaire Paris V, Département d’orthodontie, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge. 2 Service d’ORL et de Chirurgie de la face et du cou, CHU de Bicêtre, AP-HP, Université Paris Sud-11.

International Orthodontics 2008 ; 6 : 343-354

Correspondance et tirés à part / Correspondence and reprints:

M THIERRY, Faculté de chirurgie dentaire Paris V, Département d’orthodontie, 1 rue Maurice Arnoux, 92120 Montrouge. marc_thierry@hotmail.com

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Marc THIERRY, Jean-Baptiste CHARRIER

Introduction

Les facteurs biologiques sont les principales limitations au temps de traitement en orthodontie. Il a été montré que le rythme bio- logique de déplacement dentaire dépend de plusieurs facteurs :

le turn-over osseux [1, 2], la densité osseuse [3], la réaction du ligament alvéolo-dentaire et sa durée de hyalinisation [4]. La durée d’un traitement orthodontique classique est d’environ deux ans. Cette durée peut être un obstacle chez les adultes, de plus en plus nombreux à désirer un traitement, sans compter l’incidence des problèmes carieux et parodontaux qui augmente avec la durée du traitement. Dès lors, diverses techniques ont été proposées pour accélérer le déplacement orthodontique.

Techniques non chirurgicales pour accélérer le traitement

L’administration de drogues telles que les prostaglandines [5-8], interleukines [9], leucotriènes [10], adénosine monophosphate [11], ou de vitamine D [12, 13] a été expérimentée. Ces molé- cules déclenchent ou augmentent l’inflammation, et peuvent accélérer la régénération ligamentaire en augmentant le nom- bre d’ostéoclastes formés, ou en augmentant la perméabilité capillaire. Cependant, leur utilisation est limitée par l’existence d’effets secondaires généraux. Des sollicitations mécaniques ou physiques, telles que l’applica- tion de champs électriques ou magnétiques ont été proposées, mais ont aussi des effets indésirables [14-16].

Techniques chirurgicales pour accélérer le traitement

– La fibrotomie supracrestale consiste en une section des fibres gingivo-dentaires. Il a été montré que la pratique d’une fibroto- mie supra-crestale sur une dent à déplacer accélérait la vitesse de déplacement, mais dans de faibles proportions [17]. Les techniques de distraction ont pour ambition de raccourcir la phase de recul canin dans les cas avec extraction de premières prémolaires. Cette étape passe alors d’une durée de 6-8 mois à 10 jours. – Les « distractions dento-alvéolaires » consistent à faire une ostéotomie autour de la dent à déplacer, de façon à individualiser un bloc osseux comprenant la dent et son os alvéolaire, et à mobi- liser par la suite ce bloc osseux par le biais de vérins [18, 19]. Concrètement, l’extraction des premières prémolaires est immé- diatement suivie d’une ostéotomie autour de la canine. Le bloc osseux est déplacé par l’intermédiaire du vérin qui prend appui sur une bague scellée sur la canine à raison de 0,8 mm par jour. Le chirurgien doit veiller à ce qu’il n’y ait pas d’obstacle au déplacement du bloc osseux alvéolaire. Tout obstacle osseux éventuel en distal de la canine doit être éliminé. – Les « distractions ligamentaires ou dentaires » consistent en un recul de la canine avec un vérin, à raison de 0,5 à 1 mm par jour, après avoir affaibli la paroi d’os interdentaire [20-22] . Dans ce cas, le ligament est considéré comme une suture entre l’os et la

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Introduction

Biological factors are the main limitations on orthodontic treat- ment time. It has been demonstrated that the biological rate of tooth displacement is dependent upon several conditions: bone turnover [1, 2], bone density [3], the response of the periodontal ligament and its speed of hyalinization [4]. Orthodontic treatment typically lasts about two years. This duration can discourage adults, many more of whom are now seeking treatment. In addi- tion, there is the incidence of caries- and periodontium-related problems which increases the longer treatment lasts. As a result, various techniques have been suggested to speed up orthodontic displacement.

Non-surgical techniques for speeding up treatment

Experiments have been performed with the administration of various drugs including prostaglandins [5-8], interleukins [9], leukotrienes [10], adenosin monophosphate [11], and vitamin D [12, 13]. These molecules trigger or exacerbate inflammation and can accelerate ligament regeneration by increasing the number of osteoclasts or by increasing capillary permeability. However, their use is limited by the advent ofgeneral side effects.

Mechanical and physical forces involving, for instance, electrical or magnetic fields have been proposed. However, these have also been shown to have undesirable side effects [14-16].

Surgical techniques for speeding up treatment

Supracrestal fibrotomy consists in sectioninggingivo-dental fibers. It has been shown that performing supracrestal fibrotomy on a tooth requiring to be moved accelerates the rate of displacement, although only moderately [17]. The aim of distraction techniques is to shorten the canine retrac- tion phase in cases involving first premolar extractions. This stage then takes only 10 days as opposed to 6-8 months.

– “Dentoalveolar distractions” consist in performing an osteotomy around the tooth to be displaced in order to create an individual- ized bone block comprising the tooth and its alveolar bone and then to use jack-screws in order to move the bone block [18, 19]. In concrete terms, extraction of the first premolars is immediately followed by osteotomy around the canine. The bone block is dis- placed by 0.8mm per day using a jackscrew fixed to a band which is cemented to the canine. The surgeon needs to ensure that there is no obstacle in the path of the displaced alveolar bone block. Any potential obstacle distal to the canine needs to be removed. – “Ligament or tooth distractions” consist of jackscrew-assisted canine retraction by between 0.5 and 1mm per day after first weakening the interdental wall [20-22]. In this instance, the liga- ment is considered to be a stretchable suture between the bone

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Les corticotomies alvéolaires : principes et applications cliniques

Alveolar corticotomies: principles and clinical applications

dent, que l’on peut étirer. Le ligament peut se déchirer, mais il se régénère par les mêmes principes biologiques que pour la dis- jonction de la suture palatine médiane. Les corticotomies consistent en la réalisation de traits ou de per- forations concernant uniquement la corticale, autour des dents à déplacer. Cette technique n’est donc pas limitée au recul canin, et peut concerner toute l’arcade ou au contraire être segmentaire. C’est une technique généralement réservée à l’adulte, qui permet de rendre le déplacement dentaire et le traitement orthodontique dans son ensemble deux à quatre fois plus rapide qu’un traite- ment d’orthodontie conventionnel. Les corticotomies peuvent être employées uniquement dans un but d’accélération du traitement, puisque les durées de traite- ment rapportées vont de quatre à sept mois. Elles peuvent égale- ment, dans certains cas de décalage des bases modéré, être employées comme alternative à la chirurgie orthognathique, puisque les corticotomies permettent d’obtenir des déplacements dentaires qui permettent de dépasser les limites d’un traitement orthodontique classique, et donc d’augmenter les possibilités de traitement. Les techniques de distraction et les corticotomies font donc appel à des processus physiologiques différents pour obtenir un dépla- cement dentaire accéléré :

Les distractions font appel à des forces lourdes, appliquées par le biais de vérins du type de ceux employés sur les disjoncteurs. Ces techniques permettent de s’affranchir de la limitation physio- logique du ligament dento-alvéolaire, puisque dans un cas on déplace la totalité du bloc osseux alvéolaire sans le solliciter, et dans l’autre cas, le ligament est déchiré. Les corticotomies mettent en jeu des mécanismes biologiques plus physiologiques.

Historique des corticotomies

Le premier à introduire le concept de mouvement dentaire accé- léré par la chirurgie est Köle en 1959 [23]. Il décrit une techni- que qui est l’ancêtre des corticotomies. Il pratique des incisions verticales entre les racines intéressant la totalité de la corticale, et ne concernant que superficiellement l’os médullaire. Ces inci- sions sont reliées entre elles au niveau apical par un trait d’ostéo- tomie horizontal concernant la totalité de l’os alvéolaire, corticale et os médullaire, créant ainsi des blocs osseux reliés entre eux uniquement par de l’os médullaire de moindre densité. Köle pense ainsi pouvoir mobiliser les blocs osseux plus facilement. Les résultats sont bons puisque les déplacements dentaires sont effectivement plus rapides, mais les pertes de vitalité pulpaire ne sont pas rares. En 1978, Generson supprime l’ostéotomie sous-apicale pour réa- liser uniquement des traits de corticotomie limités à la corticale

[24].

Les publications au sujet des corticotomies deviennent ensuite plus nombreuses dans les années 2000.

and the tooth. The ligament may tear but will regenerate. The principle is the same as for disjunction of the mid-palatal suture.

Corticotomies consist in creating bone-cuts or perforations exclu- sively in the cortical bone surrounding the teeth to be displaced. This technique, therefore, is not reserved for canine retraction alone and can involve the entire arch or can be performed in seg- ments. The technique isgenerally performed only on adults and makes tooth displacement and the overall orthodontic treatment between two and four times shorter than conventional orthodontic treatment. Corticotomies can be used exclusively with a view to accelerating treatment as the treatment times reported in the literature range from four to seven months. They can also be used in some cases involving a moderate discrepancy of the base as an alternative to orthognathic results obtained using classic orthodontic treatment and thus broadens the range of treatment alternatives.

Distraction techniques and corticotomies thus call on different physiological processes in order to achieve accelerated tooth dis- placement. Distractions require high forces applied by jackscrews of the type used in palatal expansion screws. Using these techniques, it is possible to overcome the physiological limitations of the peri- odontal ligament since, in one instance, the entire alveolar bone block is displaced without applying a force and, in the other, the ligament is torn. Corticotomies involve more physiological biological mechanisms.

A background to corticotomies

The first person to introduce the notion of surgically-accelerated tooth movement was Köle in 1959 [23] when he described a tech-

nique which is the forerunner of the corticotomy. He made vertical incisions between the roots involving the entire cortex and pene- trating the medullary bone only superficially. These incisions were connected to one another at apical level by a horizontal osteo- tomy line taking in the entire alveolar bone, cortex and medullary bone, thus creating bone blocks connected to one another only

by less dense medullary bone. Köle maintained that this permit-

ted easier movement of the bone blocks. The results aregood since tooth displacement effectively occurs more rapidly, but pul- par devitalization is not an unusual occurrence.

In 1978, Generson dispensed with the subapical osteotomy and

performed corticotomy lines on the cortex alone [24].

A larger number of publications regarding corticotomies has

begun to appear since 2000.

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Marc THIERRY, Jean-Baptiste CHARRIER

Protocole actuel des corticotomies

On peut résumer le protocole actuellement utilisé de la manière suivante :

– Selon les équipes, l’anesthésie est locale avec prémédication, ou générale.

– Incision sulculaire classique, et levée d’un lambeau muco-

périosté incluant les papilles en vestibulaire et en lingual. Il faut protéger les paquets vasculo-nerveux issus des foramens palatins et mentonniers. En général, on réalise les corticotomies en vesti- bulaire et en palatin lors de la même intervention, mais certains auteurs préfèrent le faire lors de deux interventions distinctes pour limiter l’inconfort post-opératoire.

– Réalisation de saignées corticales verticales entre les dents en

prenant soin d’éviter les racines, traversant la totalité de la corti- cale, mais ne pénétrant pas l’os médullaire. Il est possible de

combiner des traits de section osseuse ponctuels et linéaires cir- conscrivant les racines, qui pour certains auteurs doivent rester à 2-3 mm en deçà de la crête alvéolaire [25] (fig. 1, 2).

– Certains auteurs pratiquent une greffe complémentaire d’os

bovin [25]. Cela permettrait potentiellement d’augmenter l’épais- seur d’os cortical, permettant une meilleure stabilité des traite- ments. Le bénéfice réel de ces greffes n’est pas encore clairement établi. Les corticotomies ne doivent concerner que les dents à déplacer. Les dents dont les secteurs n’ont pas reçu de corticotomie bénéfi- cient alors d’une valeur d’ancrage relative plus importante, ce qui permet de réaliser les mouvements désirés avec un meilleur contrôle mécanique. Les rendez-vous orthodontiques postopératoires doivent être fré- quents, en général espacés de deux semaines. Cela permet de profiter au maximum de cette période de mouvement dentaire

profiter au maximum de cette période de mouvement dentaire Fig. 1 : Aspect peropératoire de l’intervention

Fig. 1 : Aspect peropératoire de l’intervention au maxillaire.

Fig. 1: Peri-operative view of the maxillary procedure.

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Current corticotomy protocols

Current corticotomy protocols can be summarized as follows:

– Depending on the team, the anesthetic will be either local, with

premedication, orgeneral.

– A classic sulcular incision is made and a mucoperiosteal flap is

lifted including the lingual and buccal papillae. The vascular- nerve bundles emerging from the palatal and mental foramens must be protected. Generally, corticotomies are performed on the buccal and palatal sides during a single procedure although some authors prefer two separate interventions in order to reduce post-

operative discomfort.

– Vertical incisions are made in the cortex between the teeth taking care to avoid the roots. The incision crosses the entire cortical bone but does not penetrate the medullary bone. It is possible to combine pin-point and linear bone cuts in the areas encircling the roots. Some authors maintain that these cuts should be made at least 2-3mm from the alveolar ridge [25] (fig 1, 2).

– Some authors also perform a bovine bonegraft [25]. In principle,

this should help thicken the cortical plate and enhance treatment stability. The real benefit of thesegrafts has not yet been clearly established.

Corticotomies should only be performed on the teeth to be moved. The teeth in segments which have not received a corticotomy can then provide relativelygood anchorage, thus permitting the desired movements withgreater mechanical control.

Post-operative appointments should be quite frequent, every two weeks or so. The practitioner can make maximum use of this period of accelerated tooth movement, or even prolong the phe-

of accelerated tooth movement, or even prolong the phe- Fig. 2 : Aspect peropératoire de l’intervention

Fig. 2 : Aspect peropératoire de l’intervention à la mandibule.

Fig. 2: Peri-operative view of the mandibular procedure.

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Les corticotomies alvéolaires : principes et applications cliniques

Alveolar corticotomies: principles and clinical applications

accéléré, voire d’entretenir ce phénomène. La période postopéra- toire où il est possible d’obtenir les déplacement dentaires les plus importants débute à la fin du premier mois.

Théories explicatives et mécanismes mis en jeu

La théorie des blocs osseux

Initialement, la physiopathogénie proposée pour expliquer la rapidité et l’amplitude des mouvements dentaires avec corticoto- mies a été la théorie des « blocs osseux ». Köle en effet suggère que la corticale est un obstacle majeur aux déplacements dentai- res, et que les corticotomies permettent d’individualiser des blocs osseux reliés entre eux uniquement par de l’os médullaire de moindre densité. Les dents servent alors de support d’ancrage pour mobiliser ces supports osseux les uns par rapport aux autres. Afin de mobiliser ces blocs osseux, il faut employer des forces relativement lourdes. Pendant de nombreuses années, tou- tes les études décrivant des corticotomies se sont référées à cette théorie des blocs osseux [24, 26-30].

Le « regional accelerated phenomenon » ou « RAP »

Toute agression chirurgicale des tissus mous ou osseux provoque une réorganisation tissulaire importante, que Frost nomme le « regional accelerated phenomenon » (RAP) [31]. Dans l’os, cette réorganisation est marquée par un turnover cellulaire accru et par une diminution de la densité et de la calcification osseuses dues à une augmentation de l’activité ostéoclasique. Cet état transitoire ostéopénique va ensuite laisser la place à une cicatri- sation osseuse complète avec un rétablissement de la densité osseuse d’origine. Ce phénomène est d’autant plus marqué que le site chirurgical est proche et que l’agression est importante. Le RAP est mis en jeu lors de la consolidation d’un foyer de frac- ture pour permettre une néoformation d’os à l’origine de la forma- tion d’un cal osseux. C’est plus probablement ce phénomène de RAP qui est à l’ori- gine des déplacements dentaires accélérés. Le principe est le même que pour la consolidation d’un foyer de fracture, mais la consolidation va ici être guidée par le traitement orthodontique. C’est cette période de consolidation qui permet de maintenir une mobilité dentaire augmentée pendant un certain temps après l’intervention.

Augmentation du turnover

On sait que le turnover osseux est augmenté par une fracture, une ostéotomie, une greffe osseuse [31], ou par le simple fait de réali- ser un lambeau fibromuqueux avec un décollement sous périosté [32]. Il a été montré que le turnover cellulaire au niveau osseux a un impact sur la rapidité des mouvements dentaires [33, 34]. Expérimentalement, en augmentant pharmacologiquement chez l’animal le turnover cellulaire au niveau osseux, on constate un

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nomenon. The post-operative phase when most tooth displace- ment can be achieved begins at the end of the first month.

Underlying theories and the mechanisms involved

The bone blocks theory

Initially, a “bone blocks” theory was advanced to describe the physiopathogenics behind the acceleration and scope of the tooth movements achieved by corticotomy. Köle suggested that the cortical plate constituted a major barrier to tooth displacement and claimed that corticotomies separated bone blocks which were then only bound together by less dense medullary bone. The teeth then provide anchorage supports which help move these supports relative to one another. Relatively high forces are needed to move these bone blocks. For many years, all the stud- ies describing corticotomies referred to this bone blocks theory [24, 26-30].

The “regional accelerated phenomenon” or “RAP”

Any surgical aggression to soft or bony tissue will trigger major tissue reorganization, which Frost termed “regional accelerated phenomenon” (RAP) [31]. With bone, this reorganization is marked by increased cell turnover and by decreased density and bone calcification on account of increased osteoclastic activity. This temporary osteopenic condition will then be followed by complete bone healing with restoration of the original bone den- sity. This phenomenon is all the more marked the closer the site of surgery and thegreater the aggression.

RAP occurs during consolidation of a fracture site enabling new bone to be formed which will create a bony callus.

It is probably this RAP which triggers the accelerated tooth dis- placements. The underlying principle is the same as that underly- ing fracture consolidation although, in this case, consolidation will beguided by the orthodontic treatment. It is the consolidation phase which makes it possible to maintain increased tooth mobility for some time following the procedure.

Increased turnover

It is well known that bone turnover increases following a fracture, osteotomy or bonegraft [31], or by simply lifting a fibromucous flap with subperiosteal elevation [32]. It has been demonstrated that cell turnover at bone level impacts the speed of tooth move- ments [33, 34]. In experimental conditions in animals, pharmaco- logically increased cell turnover in the bone results in more rapid tooth displacement. In the clinical setting, in periodontal surgery,

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déplacement dentaire plus rapide. Cliniquement, en chirurgie parodontale, le simple fait de faire un lambeau d’accès provoque une mobilité dentaire augmentée pendant une certaine période suivant l’acte. Après une chirurgie d’ostéotomie, les dents sont aussi plus faciles à mobiliser. Les observations histologiques [35, 36] ont confirmé que les cor- ticotomies augmentaient le turnover osseux, mesuré par le nom- bre d’ostéoclastes activés. Du côté témoin, deux semaines sont nécessaires pour que le nombre de cellules atteigne son niveau maximal, alors que le recrutement cellulaire atteint tout de suite un niveau élevé qui se maintient du côté de la corticotomie.

Diminution de la densité osseuse

Il a également été montré que la diminution de la densité osseuse

rendait le déplacement dentaire plus facile et plus rapide [3]. Les mouvements dentaires facilités seraient donc dus à la dimi- nution de la densité osseuse et au turnover cellulaire augmenté. Ceci explique que les forces optimales à appliquer aux dents après l’intervention aient beaucoup diminué avec la compréhen- sion des mécanismes mis en jeu lors d’une corticotomie. En général, les premières publications rapportent l’utilisation de for- ces relativement lourdes, car les auteurs se rattachent au concept de déplacement de blocs osseux [28-30]. Les études plus récen- tes utilisent des forces plus légères avec autant de succès, car

elles s’appuient sur des données plus physiologiques du déplace- ment dentaire.

Caractéristiques histologiques du déplacement dentaire après corticotomie

La physiologie du déplacement dentaire a été décrite par Reitan [37]. La première phase du déplacement est un mouvement immédiat causé par la compression du ligament par déformation élastique. La deuxième phase correspond à la hyalinisation du desmodonte. La pression exercée dans certaines localisations du ligament provoque des zones vitrifiées et acellulaires. Les ostéo- clastes ne peuvent plus arriver sur le site pour résorber l’os alvéolaire, le mouvement dentaire est alors interrompu. Cette étape apparaît vers 24-48 heures, et peut durer deux semaines. Il est souhaitable de raccourcir cette période d’arrêt du déplace- ment, en allégeant les forces par exemple, afin que le mouvement dentaire se fasse avec le plus d’efficacité. La hyalinisation pré- cède les éventuelles résorptions radiculaires. Dans les études histologiques, on constate généralement au microscope des zones de résorption radiculaire au voisinage des zones de hyalinisation. Le mouvement ne peut reprendre que lors de la troisième phase, lorsque la résorption indirecte par voie centripète a résorbé cette

zone hyaline. L’os alvéolaire est ensuite résorbé par voie directe, et le déplacement reprend de façon continue. Une étude animale sur les corticotomies, menée chez le chien,

a récemment été publiée afin de mettre en évidence les consé-

quences histologiques de cette technique [35]. L’expérience est menée à la mandibule, où la mésialisation de troisièmes pré- molaires est comparée entre un côté expérimental qui bénéficie

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the mere act of making an access flap triggersgreater tooth mobility over a limited period following the procedure. Following osteotomy surgery, teeth are also easier to move. Histological observations [35, 36] have confirmed that corticotomies increase bone turnover measured by the number of activated osteoclasts. In controls, it took two weeks for the cells to reach their maximum concentra- tion whereas in subjects receiving corticotomies a high level was obtained immediately.

Decreased bone density

It has also been shown that decreased bone density makes tooth displacement easier and faster [3]. These easier tooth movements would therefore appear to be the result of decreased bone density and increased bone turnover. This explains why the optimal force needing to be applied after the procedure decreased considerably with understanding of the mechanisms produced by a corticotomy. Generally speaking, the early publications used relatively high forces as the authors were still attached to the notion of bone block displacement [28-30]. More recent studies have used lighter forces with equal success as they are based on more physiological data related to tooth dis- placement.

Histological characteristics of tooth displacement after a corticotomy

The physiology of tooth displacement was described by Reitan [37]. The first phase of displacement is a moment which occurs immediately and isgenerated by compression of the ligament with elastic deformation. The second phase coincides with the hyalin- ization of the periodontal ligament. The pressure built up in cer- tain areas of the ligament causes some zones to become vitrified and acellular. Osteoclasts can no longer reach the site to resorb the alveolar bone and tooth movement comes to a halt. This stage occurs after 24-48 hours and can last two weeks. It is advisable to shorten this period of interrupted displacement, by applying lighter forces for instance, in order to promote optimum tooth movement. Hyalinization occurs prior to any root resorption. Histological studies havegenerally shown, under microscope, the presence of patches of root resorption in the proximity of hyalin- ized areas. Movement can only resume during the third phase when indirect centripetal resorption has resorbed the hyalinized area. The alveolar bone is then resorbed directly and the continuous displacement resumes.

An animal study into corticotomies in dogs has recently been pub- lished and shows the histological impact of this technique [35]. The experiment was conducted on the mandible in which a comparison is made between mesialization of the third premolars on the experimental corticotomized side and the non-corticotomized

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Les corticotomies alvéolaires : principes et applications cliniques

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de la corticotomie, et un côté témoin qui n’en bénéficie pas. Les secondes prémolaires sont extraites, afin de laisser un espace pour mésialer la troisième prémolaire, et un délai de 16 semaines est respecté pour obtenir une cicatrisation osseuse complète. Du côté expérimental, la troisième molaire est mésialée sous l’action d’un ressort NiTi de 50 grammes immé- diatement après la corticotomie. Du côté témoin, la dent est déplacée de la même manière après la réalisation de simples lambeaux d’accès. Les résultats montrent que le déplacement dentaire est en moyenne deux fois plus rapide du côté expérimental que du côté témoin (fig. 3). Il est surtout intéressant de noter que le déplace- ment dentaire est linéaire du côté de la corticotomie tout au long du déplacement. On ne retrouve pas l’arrêt du déplacement den- taire caractéristique de la phase de hyalinisation, qui est ici extrêmement rapide et limitée. Du côté expérimental, on constate l’existence de résorption osseuse indirecte seulement pendant une période très limitée, tandis que la résorption directe est d’emblée le processus majoritaire. On ne note microscopiquement aucun début de résorption radiculaire. Classiquement, du côté témoin, on relève la présence de résorption indirecte et de hyalinisation du desmodonte de la première à la quatrième semaine, pour laisser la place à de la résorption directe par la suite. Des pla- ges de résorption radiculaire sont retrouvées sur les observa- tions microscopiques de coupes histologiques à la quatrième et à la huitième semaine. Les corticotomies semblent donc être une bonne technique pour limiter les risques de résorption radiculaire, et pour obtenir des déplacements dentaires accélérés plus physiologiques. Selon nous, les boîtiers autoligaturants passifs trouvent ici un intérêt particulier. Les techniques orthodontiques permettant de délivrer de faibles niveaux de forces et les corticotomies relèvent d’un objectif commun, qui est un déplacement dentaire plus phy- siologique et plus rapide. Les deux techniques ne s’opposent pas, mais sont selon nous complémentaires.

control side. The second premolars were extracted in order to leave space for third premolar mesialization. A period of 16 weeks was allowed to ensure complete bone healing. On the experimental side, the third molar was mesialized using a 50g NiTi spring placed immediately after the corticotomy. On the control side, the tooth was displaced in a similar manner after simply lifting access flaps.

The results showed that the mean rate of tooth displacement was twice as rapid on the experimental side as on the control side (fig. 3). Above all, it is interesting to note that tooth displacement was linear on the corticotomy side throughout the movement. Investigators observed none of the interrupted tooth displace- ment characteristic of the hyalinization phase, which in this case was extremely rapid and limited. On the experimental side, they observed indirect bone resorption for a short period only whereas direct resorption was immediately seen to be the main process. Microscopic observation showed no incipient root resorption. Classically, on the control side, one observes the presence of indirect resorption and hyalinization of the periodontal ligament between the first and fourth week, followed thereafter by direct resorption. Areas of root resorption were found under microscopic observation on histological sections at the fourth and eighth week.

Corticotomies would therefore appear to offer agood technique for limiting the risks of root resorption and for achieving more physiological accelerated tooth displacements. In our opinion, passive self-ligating brackets are of particular interest in this context. The orthodontic techniques delivering low force levels and corticotomies share a common objective, which is to ensure faster and more physiological tooth movement. The two techniques are complementary rather than opposed.

The two techniques are complementary rather than opposed. Fig. 3 : Vitesse du déplacement dentaire avec

Fig. 3 : Vitesse du déplacement dentaire avec et sans corticotomie.

Fig. 3: Rate of tooth displacement with and without corticotomy.

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Stabilité des traitements

Il est encore trop tôt pour juger si les corticotomies permettent de traiter les cas avec moins de récidive. L’épaisseur d’os cortical serait un des éléments influant sur les taux de récidive. Les tra- vaux de Rothe montrent que les patients présentant un os cortical fin sont davantage sujets à la récidive [38]. L’impact des cortico- tomies sur l’épaisseur d’os cortical n’est pas encore montré. Selon Sebaoun, ce serait la greffe d’os bovin associée dans son proto- cole de corticotomie qui permettrait une augmentation d’épais- seur de corticale osseuse. Cependant, des travaux menés sur le porc (J.-B. Charrier, M. Steve, résultats non publiés), ainsi que plusieurs études laissent penser au potentiel ostéogénique des corticotomies [39-41]. Selon nous, il est possible que la techni- que des corticotomies en elle-même suffise à induire cette réac- tion d’ostéogenèse et donc favorise la stabilité du traitement.

Applications cliniques

Intrusion de molaires égressées

L’ingression est probablement le mouvement dentaire le plus dif- ficile à obtenir. On ne peut pas corriger une égression molaire de façon satisfaisante avec un appareil multiattache seul, puisque l’effet principal est davantage une égression des dents d’appui qu’une intrusion des dents à déplacer. Plusieurs études présentent le cas de patients adultes présentant une édentation dans un secteur mandibulaire [29, 42]. L’égres- sion des premières et deuxièmes molaires antagonistes empêche toute reconstruction prothétique. Une corticotomie sous anesthé- sie locale concernant les molaires maxillaires à ingresser est alors réalisée. Les traits passent en mésial de la première molaire, et 3 mm au-dessus des apex des premières et deuxièmes molaires. Une miniplaque en vestibulaire, et deux mini-implants en palatin constituent le moyen d’ancrage. Une intrusion d’envi- ron 3 mm au moyen de tractions élastiques de 100 à 150 gram- mes par côté est obtenue en deux mois de traitement, sans égression des dents voisines, ce qui permet de réaliser la recons- truction prothétique. Cette intrusion semble stable onze mois après l’intervention. Une autre étude s’est intéressée à l’ingression des secteurs posté- rieurs, cette fois comme alternative à la chirurgie orthognathique pour traiter une béance antérieure et latérale [43]. Dans les cas de béance sévère, le traitement classique consiste en une chirur- gie bimaxillaire, avec rotation antihoraire de la mandibule, et une impaction maxillaire postérieure. Dans ce cas, le traitement consiste en une impaction importante des secteurs postérieurs maxillaires à l’aide de corticotomies et de miniplaques et de minivis. Ce mouvement ne serait pas possi- ble dans de telles proportions dans un traitement orthodontique classique. La corticotomie des secteurs postérieurs maxillaires est réalisée en deux temps (vestibulaire puis palatin) sous anes- thésie locale. Les miniplaques et les minivis sont posées au cours de l’intervention. Le résultat obtenu est une ingression des sec-

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Treatment stability

It is still too early to say whether fewer relapses can be achieved using corticotomy treatment. The thickness of the cortical plate is thought to be one of the factors most strongly affecting relapse rate. Studies by Rothe have shown that patients with thin cortical bone are more inclined to relapse [38]. The impact of corticoto- mies on the thickness of cortical bone has not yet been estab- lished. In Sebaoun’s view, it is the bovine bonegraft associated with his corticotomy protocol which promotesgreater cortical bone thickness. However, work conducted on pigs (J.-B. Charrier, M. Steve, unpublished results) as well as several other studies point to the osteogenic potential of corticotomies [39-41]. In our view, the corticotomy technique alone may suffice to produce this osteogenic response and thus promote treatment stability.

Clinical applications

Intrusion of extruded molars

Intrusion is probably the most difficult tooth movement to achieve. Molar over-eruption cannot be adequately corrected with a multi- attachment appliance alone since the main effect produced is extrusion of the adjacent teeth rather than intrusion of the teeth to be moved. Several studies have presented cases showing adult patients with edentulousness in a segment of the mandible [29, 42]. Over-eruption of the antagonist first and second molars ruled out prosthodontic reconstruction. Corticotomy under local anesthetic involving the maxillary molars requiring intrusion was then per- formed. The bone-cuts were made mesial to the first molar and 3mm above the apices of the first and second molars. A buccal mini-plate and two palatal mini-implants were used for anchor- age. A 3mm intrusion was then obtained over two months using 100 to 150g of elastic traction on both sides, without extruding the neighboring teeth, thus permitting prosthodontic treatment to be performed. The intrusion had a stable appearance 11 months after the procedure.

Another study investigated intrusion in the posterior segments, this time as an alternative to orthognathic surgery in order to treat anterior and lateral open bite [43]. In cases of severe open bite, conventional treatment consists of bimaxillary surgery with anti- clockwise mandibular rotation and posterior maxillary impaction.

In such cases, treatment involves a major impaction of the posterior maxillary segments by means of corticotomies, mini- plates and miniscrews. Such a degree of movement would be unobtainable using conventional orthodontic treatment. Cortic- otomy of the posterior maxillary segments is performed in two steps, buccal then palatal, with local anesthetic. The mini- plates and miniscrews are placed during the procedure. The achieved outcome is 7mm of intrusion of the posterior seg-

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Les corticotomies alvéolaires : principes et applications cliniques

Alveolar corticotomies: principles and clinical applications

teurs postérieurs de 7 millimètres en un mois de traction, ce qui provoque la fermeture de la béance.

Correction orthopédique d’une Classe III

L’équipe de Pelo rapporte le cas de deux patients adolescents de

15 et 16 ans, présentant une Classe III par brachygnathie maxil-

laire [44]. Chez ces patients, l’âge est trop avancé pour espérer

une correction orthopédique, et à la fois trop jeune pour réaliser une chirurgie orthognathique. Des corticotomies dont les traits suivent ceux d’une intervention de type Le Fort I est réalisée au maxillaire. Les patients portent ensuite un masque de Delaire

24 heures sur 24 pendant deux semaines, puis la nuit seulement,

et obtiennent une correction de la Classe III, qui semble stable cinq ans après. Un des deux patients présente en plus une endo- gnathie. La corticotomie maxillaire est alors associée à un trait d’ostéotomie palatin parasagittal. Une disjonction maxillaire est ensuite réalisée avec succès. L’intérêt de cette technique est d’obtenir des corrections ortho-

pédiques chez des patients ayant achevé leur croissance.

Accélération de la mise en place d’une canine incluse en position palatine

L’équipe de Fischer a étudié l’intérêt des corticotomies chez six patients présentant des canines incluses bilatérales en position palatine [45]. Pour chaque patient, l’exposition chirurgicale des deux couronnes est réalisée dans la même séance. D’un côté, le protocole standard est utilisé, de l’autre, une corticotomie est ajoutée : une série de perforations limitées à la corticale, espa- cées de 2 mm, et entourant la position de la couronne de la canine à tracter est effectuée. La traction commence simultané- ment pour les deux dents, sans que l’orthodontiste sache quel est le côté qui a bénéficié de la corticotomie. Les canines ayant bénéficié de la corticotomie sont mises en place environ 30 % plus vite que celles du côté témoin. La vitesse moyenne d’évolu- tion de la canine côté témoin est de 0,75 mm/mois, et la vitesse de la canine ayant bénéficié des corticotomies est de 1,06 mm/mois environ. Les auteurs estiment que la diminution de la masse osseuse contribue à accélérer le déplacement, mais c’est plus probable- ment la diminution de la densité de l’os médullaire provoquée par la corticotomie que la diminution de la masse d’os cortical en elle-même qui est responsable de l’accélération du déplacement. D’autres techniques visant à diminuer la masse osseuse ont déjà été envisagées pour mettre en place les canines plus rapidement. Mais elles se traduisent en fin de traitement par une perte d’os importante, ce qui n’est pas le cas pour la corticotomie.

Rétraction incisive

L’équipe de Germeç [46] rapporte le cas d’une patiente adulte traitée pour une Classe III avec encombrement par l’extraction de quatre prémolaires. La patiente doit retourner dans son pays d’origine lors du recul incisif, et une corticotomie lui est proposée

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ments within one month of traction, thus ensuring closure of the open bite.

Orthopedic correction of a Class III

Pelo’s team reported the case of two teenage patients of 15 and 16 who presented a Class III due to maxillary brachygnathia [44]. These two patients were already too old to benefit from orthope- dic correction and yet too young to undergo orthognathic surgery. Corticotomies using bone-cuts that followed the lines used in a Le Fort 1 type procedure were performed on the maxilla. The patients then wore a Delaire mask 24 hours a day for two weeks, then only at night, and achieved a Class III correction which appears to be stable 5 years post-treatment. In addition, one of the patients also presented an endognathy. Maxillary corticotomy was then combined with a parasagittal palatal osteotomy incision. Following this, maxillary disjunction was successfully performed.

The advantage of this technique is that it allows orthopedic cor- rection on patients who have completed theirgrowth.

Accelerated placement of a palatally impacted canine

Fischer’s team investigated the benefits of corticotomies in six patients presenting bilateral palatally impacted canines [45]. In each patient, the two crowns were surgically exposed during a single session. On one side, the standard protocol was used. On the other, a corticotomy was also performed involving a series of perforations spaced 2mm apart restricted to the cortical bone and surrounding the crown of the canine to be moved. Traction commenced simultaneously on the two teeth with the orthodontist unaware of the side on which the corticotomy had been per- formed. The corticotomized canines moved into place roughly 30% more quickly than the control teeth. The mean velocity of the canines on the control side was 0.75mm/month versus approxi- mately 1.06mm/month for the corticotomized canines.

The authors consider that reduction of bone mass helps acceler- ate tooth displacement but that the decrease in density of the medullary bone triggered by the corticotomy is probably more responsible than the reduction of the cortical bone mass for the accelerated displacement. Other techniques designed to reduce bone mass have already been studied to enable quicker canine repositioning. However, they result, post-treatment, in a major loss of bone, which is not the case for corticotomy.

Incisor retraction

Germec’s team [46] reported the case of an adult patient treated by extraction of the four premolars for a Class III with crowding. The patient had to return to his country of origin during incisor retraction and was offered a corticotomy to speed up the process.

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Marc THIERRY, Jean-Baptiste CHARRIER

pour accélérer le traitement. Dans ce cas, le protocole est allégé puisque l’équipe ne réalise qu’un abord vestibulaire, et réalise des corticotomies traversant la totalité de l’os spongieux et attei- gnant la corticale linguale. Le trait de corticotomie horizontal sous les apex n’est ici pas réalisé. Le résultat est moins spectacu- laire puisque les corticotomies ont été pratiquées au milieu du recul incisif. La fin du recul obtenu après corticotomie a été obte- nue en un mois et demi, portant la durée du traitement à seize mois.

Distalisation des premières molaires maxillaires

Une étude rapporte le traitement d’une patiente adulte chez qui le traitement de la Classe II dentaire est envisagé par recul des premières molaires maxillaires, puis des secteurs antérieurs et latéraux par traction intermaxillaire [47]. Des corticotomies sont réalisées au niveau des premières molaires maxillaires pour effectuer une distalisation plus facile. Les dents antérieures qui n’ont pas reçu de corticotomie sont plus difficiles à mobiliser et constituent donc un ancrage plus important par rapport aux molaires qui ont bénéficié d’une corticotomie. Huit semaines après les corticotomies et le début de la distalisation, un recul d’environ 3 mm peut être constaté cliniquement et sur les super- positions. Cependant, les auteurs constatent un retour à la posi- tion d’origine de la première molaire en fin de traitement, ce qui est plutôt dû à la technique employée qu’aux corticotomies qui, dans ce cas, ont produit les résultats escomptés.

Traitement des dysharmonies dento-maxillaires

Plusieurs études ont démontré l’intérêt des corticotomies pour accélérer les étapes d’alignement-nivellement dans les cas d’encombrement modéré à important. Les auteurs utilisent dans ce cas des corticotomies étendues à toute l’arcade, de prémolaire à prémolaire [25, 48]. L’extension des décortications jusqu’aux prémolaires est préconisée même si la dysharmonie ne concerne que la zone antérieure, car cela permet d’obtenir un certain degré d’expansion latérale.

Conclusion

De nombreuses études ont montré que les corticotomies avaient une place dans notre arsenal thérapeutique pour accélérer les traitements d’orthodontie de l’adulte, et pour augmenter l’enve- loppe des mouvements dentaires possibles. En modifiant le métabolisme local, les corticotomies permettent une diminu- tion de la durée de hyalinisation, et donc un déplacement den- taire continu, ainsi qu’une diminution des risques de résorption radiculaire. L’accélération du turnover osseux a peut-être aussi d’autres implications qui n’ont pas encore été mises en évidence aujourd’hui. D’autres études sont nécessaires, pour préciser les indications de cette technique, gagner en recul, et tenter de répondre à la ques- tion de la meilleure stabilité des traitements orthodontiques réa- lisés en association à des corticotomies.

352

In this instance, the protocol was slimmed down as the team only

performed the procedure from the buccal side making bone cuts through the entire cancellous bone to reach the lingual cortical plate. Horizontal bone-cuts beneath the apices were not made in this case. The result was less spectacular as the corticotomies were made in the course of the incisor retraction process. Retrac- tion after corticotomy was completed in a month and a half bring- ing total treatment time to 16 months.

Distalization of the maxillary first molars

A study by Spena et al. reported the case of a female adult

patient for whom it was planned to treat her dental Class II by retracting her maxillary first molars and then by retracting her anterior and lateral segments using inter-maxillary traction [47]. Corticotomies were performed at the maxillary first molars in order to facilitate distilization. The non- corticotomized anterior teeth were less mobile and therefore providedgreater anchorage as opposed to the molars which had been corticotomized. Eight weeks after corticotomization and the onset of distalization, roughly 3mm of retraction could be observed clinically and on superimpositions. However, the authors remarked that the first molars returned to their original position at the end of treatment probably on account of the technique used rather than the cortic- otomies which, in this case, produced the anticipated results.

Treatment of dentomaxillary disharmonies

Several studies have demonstrated the benefits of corticotomies for accelerating alignment and levelling in cases of moderate to

severe crowding. In this case, the authors applied corticotomies

to the entire arch, premolar to premolar [25, 48]. It is recom-

mended to extend the decortications as far as the premolars even

if the disharmony only affects the anterior segment as this will achieve some degree of lateral expansion.

Conclusion

Numerous studies have shown that corticotomies have their

place in our armamentarium in order to accelerate adult orthodon-

tic treatment and to increase the range of possible tooth move-

ments. By modifying the local metabolism, corticotomies reduce hyalinization time and thus promote uninterrupted tooth displace- ment as well as a lower risk of root resorption. Speeding up bone turnover possibly offers other advantages which have not yet been highlighted. Further research is needed to define more pre- cisely the indications of this technique, to provide further hind- sight, and to provide a solution to the problem of how to obtain optimum stability for orthodontic treatments conducted in combi- nation with corticotomies.

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