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Article prcdent Pathologie endodontique. Ensem le pulpo!dentinaire. Clinique dentinaire ! "a dentine dcou#erte. $C Hess% E &dioni% ' Ven Prsentation | (erni)re mise * +our | ,a le des mati)res Plan de l-article Article sui#ant Pathologie endodontique. Ensem le desmodonto!cmento! osseu.. Clinique desmodontale. $C Hess% E &dioni% ' Ven Article ,e.te intgral Iconographies as de D! pou" cet a"ticle Imprimer Recommander cet article Enregistrer dans mes /a#oris Produits ,ous les produits E&C "i#res Re#ues

Odontologie [23-020-C-10]

Pathologie endodontique. Ensemble pulpo-dentinaire. Gangrnes pulpaires.


JC Hess : Professeur E Mdioni : Assistant !en : An"ien Assistant #$arte%ent d&odontologie "onser'atri"e de la fa"ult de "(irurgie dentaire de )i"e *ran"e

Haut de

#nt"oduction

L'infection du canal radiculaire de la dent associe la ncrose totale de la pulpe , est un tat pathologique ap gangrne pulpaire ".

L'inoculation septique locale de la pulpe a une double origine, coronaire ou radiculaire (et plus particulir apicale).

Coronaire, elle est la consquence de la disparition de l'mail, rev tement pithlial de la couronne ! il se produ inoculation septique de l"ensemble pulpo-dentinaire par une invasion de la #lore de la cavit buccale, essentiellem #lore de la salive. $outes les pertes de substance coronaire sont % son origine, et tout spcialement la carie qui est la plus #rquente.

Par la structure canaliculaire de la dentine puis la trpanation spontane de la cavit pulpaire, cette infection exter l'origine d'une inflammation de la pulpe , de plus en plus septique au cours de son volution, entrecoupe o d"accidents aigus, et dont l'aboutissement est une ncrose d"abord partielle, puis totale, infectieuse ds l'origine.

Apicale ou latro-radiculaire, l"in#ection pulpaire peut trouver son origine dans une poche parodontale ! elle donne une pulpite " ascendante " pouvant aboutir une ncrose totale , in#ectieuse ds l"origine elle aussi.

&a gangrne peut aussi tre le rsultat d"une inoculation septique d'une pulpe pralablement ncrose , involontair ou non, souvent conscutive % un geste thrapeutique ( ncrobiose). 'l se produit une colonisation microbienne pulpe, % partir d"un tat bactrimique dans la circulation sanguine desmodontale et apicale, par " anachorse ". &a ncrose pulpaire (ncrobiose) est alors antrieure % l"in#ection, celle-ci lui tant secondaire.

&a ncrobiose est une ncrose de coagulation d"origine ischmique ! elle se rencontre, dans des cas tels que la r accidentelle du paquet vasculo-nerveux , lors d"une contusion dentaire accidentelle ou d"un curetage chirurgical dan

(one intressant l"ape) d"une ou plusieurs dents voisines, mais aussi lors d" inflammations pulpaires iatrognes d ph sique ou chimique, voire mdicamenteu) * br+lure de la pulpe par #raisage, to)icit d"un produit d"obtu dvitalisation arsenicale... ,insi, peut-on constater que *

l"in#ection de la pulpe peut tre primitive ou secondaire ! la gangrne peut tre ouverte ou ferme, selon que la chambre pulpaire prsente ou non un ori# trpanation et est ouverte ou non sur la cavit buccale. -uand elle est ouverte, il e)iste un drainage spontan pulpe vers la cavit buccale, d"o. une tendance naturelle % la chronicit de l"in#lammation priapicale qui com ncessairement la gangrne ! ouverte, elle est ncessairement humide, et ferme, elle n"aura d"humidit que celle d"une ncrose de liqu# qui se sura/outera % la ncrose de coagulation, sinon elle aura tendance % tre sche ! ferme, elle volue dans un milieu anarobie, et ouverte, dans un milieu arobie bien que l"arobiose dispa progressivement au #ur et % mesure de la pro#ondeur du canal o. l"anarobiose devient alors prpondrante ! une forme intermdiaire! " indirectement ouverte ", e)iste quand l"ori#ice de trpanation de la chambre pu est #erm par un couvercle de dentine dcalci#ie. 0liniquement, cette gangrne est " #erme " avec impossibi drainage spontan vers la cavit buccale, mais, bactriologiquement, elle est " ouverte " car la structure canali de la dentine dcalci#ie permet l"imprgnation salivaire de la pulpe. Elle #ait partie de l"volution morbide de la sous une " carie rapide /u)tapulpaire ", nomme /adis " second degr avanc ".

1e m me, la fistulisation dans la cavit buccale d"un abcs priapical trans#orme une gangrne #erme en gan ouverte.

, partir de ces diverses remarques, il semble di##icile de parler de gangrne pulpaire au singulier, mais pr#ra prendre le pluriel. 'l e)iste des gangrnes pulpaires. En e##et *

o o

les #lores microbiennes, bien que pol2morphes, sont di##rentes ! les milieu), arobie ou anarobie, le sont aussi, ainsi que les mtabolismes de dsassimilation du tissu pulp 'n#ection * oui. 3crose * oui.

4ais il s"agit de di##rences importantes qu"il convient d"e)aminer attentivement pour chaque genre de gangrne pu

Haut de

$e"minolo%ie

Ncrose * il s"agit d"une mortification d"un tissu s"accompagnant de sa destruction! pulpaire entre a Elle peut tre partielle ou totale selon qu"elle intresse tout ou partie du tissu. Ncrobiose de la pulpe * ncrose totale strile, aseptique, d"origine ischmique et5ou to)ique. Gangrne pulpaire : ncrose totale sep Elle peut tre primaire, si l"in#ection est % l"origine d"une in#lammation du tissu dont l"aboutissement inluctable ncrose, obligatoirement septique d'e Secondaire, elle rsulte de l'inoculation septique d'une ncrobiose! par anachorse . &a ncrose, d"abord s s"in#ecte secondairement. Anachorse * du grec ancien " anach6resis " * action d"aller en arrire, d"o. de se retirer (du monde, po ermite) et de trouver refuge, c"est le cas ici ! lors d"une bactrimie, des germes passent devant l"ori#ice canalai trouvent re#uge " dans le tissu pulpaire d/% ncros, o. ils vont se dvelopper. &a gangrne est dite ouverte quand il e)iste, aprs trpanation spontane, une communication entre la pulpaire et le milieu buccal (salive et #lore bu 1ans le cas contraire, elle est fe 'l e)iste une forme intermdiaire, indirectement ouverte * de la dentine carie, dcalci#ie, #erme l"ori# trpanation de la cavit pulpaire, mais laisse passer l"humidit salivaire ! elle est assimilable biologiquement gangrne ouverte, mais cliniquement % une #orme #erme, par entrave de drainage.

&a gangrne est humide si elle est ouverte, m me indirectement, % cause de la salive et5ou si elle rsulte ncrose de liqufaction, qu"elle soit ouverte ou #erme.

Elle est sche dans la ncrose de coagulation, tou/ours #erme. &e schma suivant d#init les gangrnes pulpa +s"(%a 1,

&a microbiologie des gangrnes pulpaires est connue depuis bien longtemps et a t dcrite dans de nomb publications et ouvrages. -uelle que soit son origine, il s"agit d"une #lore pol2morphe, la plupart du temps, rar d"une #lore particulire (dcrite dans certaines varits de pulpites hmatognes), mais /amais spci#ique de l"in# pulpaire. 0et aspect in#ectieu) de la maladie pulpaire a retenu l"attention de tous et, depuis que l"on a cherch % les " dents in#ectes ", on a essa2 tous les agents de dsin#ection, antiseptiques ou antibiotiques. Par c rcemment, certains auteurs et nous-m mes nous sommes rellement penchs sur l"aspect " ncrose " de la gan sur l"aspect biochimique d"origine microbienne de la dgradation du tissu pulpaire. 3ous essaierons de dvelopper c du problme pour le mieu) conna7tre et le mieu) d#inir. E)aminons successivement bactriologie et biochimie.

0actriologie des gangr)nes pulpaires

&a bactriologie endodontique a #ait l"ob/et, entre autres, d"une publication s2nthtique de #e%ars en 1-.. dtaille dans la recherche bibliographique * il convient de s"2 r#rer. &a #lore des gangrnes pulpaires n"est pas spci#ique.

&a #lore des gangrnes ouvertes est sensiblement la m me que la #lore buccale puisque la cavit pulpaire est ouver le milieu buccal et baigne dans la salive. 8elon 8undqvist, la #lore buccale ne comprend que des arobies5anarobies #acultati#s et des anarobies.

0ette #lore, principalement arobie vers la chambre pulpaire o. la salive est circulante, devient anarobie #acultativ la pro#ondeur des canau) ! cette volution provient de la disparition progressive de la circulation salivaire da canau) et de l"apport en o)2gne. 1ans les gangrnes ouvertes, la #lore, compose en partie d"arobies et d"anar est abondante et la mise en vidence des germes par cultures est relativement aise, plus aise que dans les gang #ermes o. la moiti des cultures est ngative car la #lore (anarobie) est plus rare.

0eci a t con#irm par /(ilo0 1ae(ni0 Hol2 et 1au%e0 en 1-33 . 'ls ont tudi, en microscopie % #ond n rpartition des bactries dans les parties coronaire et apicale. 'ls ont comptabilis, en vision directe, les bactries s leur morphologie ! pris isolment ou en groupe, le pourcentage des cocci, des b9tonnets et des #ilaments est plus dans le tiers coronaire que dans le tiers apical ! mais la di##rence n"est pas signi#icative pour les spirochtes, qu par ailleurs, moins #rquents dans les canau).

&es germes arobies et anarobies #acultati#s sont principalement des streptocoques (hmol2tiques, viridans, mitis des entrocoques (#aecalis et lique#aciens).

&e staph2locoque est rare. :n trouve aussi le lactobacille, le 0or2nebacterium mi)te, des entrobactries e actinom2ctes.

&es anarobies constituent l"essentiel de la #lore des gangrnes fermes (prs de ;< =). En plus des Peptostreptoc 2 a aussi des microcoques, des >eillonellae, des 3eisseriae. :n note la prsence de bactries Gram po (0lostridium, ?amibacterium, 0aterrabacterium, 0or2nebacterium) et de Gram ngatives (#usobactries, bactr vibrions, spirilles, spirochtes, act2nom2ctes et m me levures du t2pe 0andida). 0es bactries anarobies Gram ngatives dominent gnralement. ?elatons quelques publications rcentes sur les anarobies ! elles se compltent d"ailleurs.

4ant2 et Henr50 en 1-.6, ont montr, % partir de AB gangrnes #ermes, l"e)istence d"une #lore anarobie trs v

ils ont isol CDD micro-organismes dont ils ont identi#i E<B, parmi lesquels * ,ctinom2ces israelii, Facteroides # Facteroides melaninogenicus, 0amp2lobacter sputorum, Eubacterium alactol2ticum, Gusobacterium #usi Gusobacterium rarium, Peptococcus morbillorum, Proprionibacterium acnes, >eillonella parvula et divers ,ctinom2ce ont remarqu une absence de spores et de trponmes. , l"poque, cette tude a tout spcialement attir l"attentio endodontistes qui connaissaient mal /usqu"alors les germes anarobies, tout en sachant leur prsence.

1orsen et 7und8'ist0 en 1-31 , ont identi#i des ,ct2nom2ces israelii, naeslundii, odontol2ticus et viscosu #rquence relative de ces espces d",ctinom2ces, isols dans les canau), est semblable, d"ailleurs, % celle trouve d dentine carie.

1"une manire gnrale, la flore canalaire varie selon les conditions cologiques . Elle est quantitativement plus r dans les gangrnes #ermes que dans les gangrnes ouvertes ! le dveloppement microbien est conditionn l"e)istence d"une situation ph2sicochimique particulire. &e milieu, c"est-%-dire le substrat endocanalaire, compor lments nutritionnels (carbone, sels minrau), diverses en(2mes) qui #ournissent l"nergie % la s2nthse de la m vivante ! de plus, la temprature, le pH, la teneur en o)2gne sont autant de #acteurs qui #ont varier le comport microbien. Par e)emple, 0arlsson, GrIlander et 8undqvist ont montr la to)icit de l"o)2gne pour les anarobies.

,insi, dans les gangrnes ouvertes , dans la pro#ondeur du canal, la #lore tend vers l"anarobiose et le mtab microbien se ralentit.

Les gangrnes fermes sont des milieux mtaboliques quasi isols ! comme il n"2 a plus de circulation pulpa substrat est peu renouvel par la circulation sanguine desmodontale, au niveau des ori#ices apicau) ou l radiculaires. ,insi, le milieu a tendance % s"appauvrir progressivement et le mtabolisme nergtique di considrablement.

En e##et, en milieu anarobie, le rendement des #ermentations (c"est-%-dire la phosphor2lation au niveau du substra considrablement moindre par rapport au mode de vie en arobiose (c"est-%-dire en phosphor2lation o)2dativ gangrne sche est l"aboutissement de cette situation. &es micro-organismes se trouvent en milieu d"autant plus #avorable que l"e)sudation apicale humidi#ie le canal. moins de germes dans une gangrne sche que dans une gangrne humide.

0eci e)plique le #ort pourcentage de cultures ngatives dans les gangrnes #ermes par rapport % celui des gang ouvertes.

0es di##rences dans l"cologie canalaire permettent de comprendre pourquoi, dans un geste thrapeutique, le " dr ", il ne convient pas de laisser ouvert le canal d'une gangrne ferme dans la cavit buccale * on cre un phnom surinfection. :n introduit un milieu % mtabolisme acti#, avec une #lore nombreuse, dans un milieu % mtabolisme avec une #lore pauvre. 0eci engendre ou entretient une in#lammation aiguJ du desmodonte, bien connue des pratici di##icile, sinon impossible, % /uguler /usqu"% ces dernires annes. :n assiste % une srie de pousses aigu d"accalmies (incompltes d"ailleurs) ! c"est le s2ndrome " 2o-2o " de 3aidor#. :n modi#ie, en e##et, le mtab pulpaire en trans#ormant les phosphor2lations au niveau du substrat (gangrne #erme - anarobios phosphor2lations o)2datives (gangrne ouverte - arobiose).

:n augmente le rendement en nergie biologiquement utilisable, d"o. e)acerbation de la #lore pathogne et in#lammatoire (desmodontite chronique " rchau##e ", ou aiguJ secondaire). >oil% comment, en quelques lignes, il est possible de situer le problme bactriologique des gangrnes pulpaires.

0iochimie des gangr)nes pulpaires.


&a pulpe est un tissu con/oncti#, banal dans sa plus grande masse, le parench2me pulpaire.

-uelle que soit la nature du milieu canalaire in#ect, les germes, par les en(2mes qu"ils librent, vont entra7ner, p voie catabolique, la destruction de la pulpe et l"on doit retrouver les phnomnes de gl2col2se, protol2se, etc. 0e s des phnomnes bien connus que nous allons rappeler maintenant.

&orsque la ncrose est prcde d"une in#lammation, on sait que l"acidi#ication du tissu est une raction prc constante. &es pol2nuclaires neutrophiles sont acti#s % un pH alcalin ou neutre et dbutent le processus in#lamm Puis le contenu s"acidi#iant, leur nombre diminue progressivement au pro#it des monoc2tes. &ors de l"aboutissemen la ncrose du tissu, on assiste aussi % des volutions de l"quilibre acide-base.

8ous l"in#luence des germes et de leurs en(2mes, les composants du tissu con/oncti# vont subir une dsintgratio des ractions multiples successives aboutissant % un catabolisme du tissu.

1eu) voies de dsagrgation du tissu con/oncti# dominent * la gl2col2se et la protol2se. ?appelons succinctem qu"elles sont.

'l1col1se
&a voie arobie est celle du c2cle carbo)2lique de Krebs qui se droule en milieu acide. &es #ermentations lactique et alcoolique constituent le terme de la dgradation des glucides en milieu anarobie, ou acide.

&es produits du catabolisme des h2drates de carbone, en arobie ou en anarobie, sont essentiellement acides (lac actique), alcool, 0:A et HA:.

Protol1se
'l 2 a d"abord libration d"acides amins, puis ceu)-ci sont cataboliss par deu) voies di##rentes *

dsamination en milieu alcalin, dcarbo)2lation en milieu acide,

pour aboutir, comme dchets, en amino-acides, en amines basiques volatiles, en ammoniac (3H C) et en 0:A.

&ta olismes accessoires


"itrification * c"est la conversion de l"ammoniac en nitrite, et du nitrite en n &es bactries nitri#iantes sont des arobies strictes et obliges, qui ne peuvent se dvelopper qu"en milieu neu alcalin ! or, en arobiose, le milieu est acide, ce qui interdit la #ormation de nitrates. #tabolisme du soufre * rencontr dans des protines telles que la mthionine ou la c2stine. &a protol2se alors le sou#re sous #orme de HA8 (qui est acide). #tabolisme des lipides * les graisses semblent demeurer intactes au cours de la putr#action et la #ermenta

,vec >ictor nous avons contr6l les e##ets de ce catabolisme microbien en mesurant le pH du tissu gangren con#irmer, ou non, les rsultats attendus de ces divers phnomnes que sont la gl2col2se, la protol2se, etc. &es rsultats ont t les suivants +fig9 1, *

gangrnes ouvertes * pH entre L,L et L,M ! gangrnes #ermes * pH entre M,A et M,B.

0es rsultats sont % rapprocher de ceu) obtenus par Plat(ner0 4ot(es et #idlau:ies en 1-;1. 'ls constitue quelque sorte, des s2mpt6mes des gangrnes pulpaires ! la dsin#ection canalaire devra les #aire voluer dans le se la neutralit.

&es gangrnes ouvertes sont donc acides, avec un pH voisin de celui de la salive.

&es gangrnes #ermes sont alcalines parce que les amines basiques et l"ammoniac qui s"2 #orment sont volatils, et #ermeture de la cavit pulpaire ne leur permet pas de s"vacuer ! la prsence d"ammoniac a t contr6le % l"a racti# de 3essler qui d"incolore devient rouge.

Par contre, les gangrnes indirectement ouvertes, si elles sont #ermes cliniquement, sont ouvertes biologiquem salive passant % travers la dentine dcalci#ie * leur pH est acide. &es rsultats con#irment bien les e##ets cataboliques habituels.

#a(len0 <i:str=% et M=ller %ontrent0 en 1-33 , le r6le des en(2mes histol2tiques. 1e nombreuses es microbiennes produisent des en(2mes histol2tiques mais aucune bactrie ne produit toutes les en(2mes ncessaire dcomposition des tissus ! l"activit histol2tique totale provient de la multiplicit de la #lore. &a combinaison des g entra7ne la pathognicit.

:r, la #lore bactrienne, arobie comme anarobie, est comple)e et certaines bactries /ouent un r6le pathog important dans les in#ections canalaires. ,insi, le 8treptococcus milleri est % l"origine de l"h2aluronate-l2ase et chondro@tine-sul#atase ! il attaque la substance #ondamentale du tissu. &e Proprionibacteriumacnes est trs ac produisant de l"h2aluronate-l2ase, de la chondro@tine-sul#atase, de la b ta-glucuronidase, de la dso)2ribonucla 8treptococcus #aecalis est % l"origine de l"acidophosphatase... +ta>leau ?,.

riffee0 Patterson0 Miller0 4afra@5 et #e O>arrio0 en 1-32 , ont insist sur le r6le du $acteroides melaninog que l"on trouve dans les ncroses pulpaires et sur son r6le dans l"odeur in#ecte et l"apparition de douleur apicale. En 1-3-0 7und8'ist0 Jo(ansson et 7A=gren ont montr son r6le dans les lsions apicales aiguJs.

0"est un germe anarobie Gram ngati# caractris par une pigmentation noire. 0e n"est pas un germe pathogn seul ! il ne le devient que s"il est associ % d"autres germes. Parmi ses proprits il en possde une tout % #ait partic et importante * il produit de la collagnase. 0"est le seul micro-organisme, h6te habituel de l"homme, % possder manire importante cette activit collagnol2tique (8aN2er et coll.), bien que le Peptococcus et le Peptostreptococ possdent aussi, mais % un moindre degr (Keudell et coll.). 1e plus, ainsi que d"autres bactries, le Facte melaninogenicus produit aussi l"h2aluronidase.

-uand on sait que la substance intercellulaire du tissu con/oncti# est constitue de deu) composants, la sub #ondamentale et le collagne, que la collagnase agit sur le collagne et que l"h2aluronidase dtruit la sub #ondamentale, on comprend que toute infection mixte qui contient du $acteroides melaninogenicus peut dtruire les composants du con%onctif pulpaire. 1s % prsent, on peut dire qu" il est important qu'un traitement endodo dsinfectant limine totalement le $& melaninogenicus ! l"agent dsin#ectant devra possder activement cette propr

4ais ces en(2mes ne constituent pas et ne causent pas, par elles-m mes, le processus pathognique ! elles com leur action avec des endotoxines, comme les lipopol2saccharides des bactries Gram ngatives.

&es endoto)ines procurent, par leur activit, des rponses in#lammatoires et immunologiques du con/oncti#, des priapicau). Parmi elles, selon 1ahlen et Fergenholt(, les lipopol2saccharides (&P8) /ouent un r6le important. 'l produits par les bactries Gram ngatives.

&es >eillonellae parvulae produisent les &P8 qui ont la plus grande activit endoto)ique. >iennent ensuite ce Facteroides melaninogenicus, et le Gusobacterium morti#erum montre l"activit la plus #aible.

&es &P8 ont une grande activit endoto)ique et la teneur dpend de la composition en Gram ngati#s de la #lore can

&es &P8 /ouent un r6le important dans la pathognie des lsions priphriques, mais il n"2 a pas de corrlation l"activit endoto)ique et la #orme ou la dimension de l"image radioclaire de la lsion, ou l"absence ou la prsen signes cliniques, car, % c6t de l"endoto)ine, il e)iste, avons-nous vu, d"autres #acteurs pathogniques de l"in#lamm desmodontale.

&es &P8 peuvent tre considrs comme un signe biologique du dveloppement de l"in#lammation priapicale.

Conclusions

&a prsence des divers produits du catabolisme de la ncrose traduit l"e)istence des mcanismes en(2mat &es di##rents modes de vie, arobie ou anarobie, se di##rencient essentiellement par leur potentiel nerg biologiquement utilisable. :n ne peut plus nier maintenant l"e)istence de plusieurs varits de gangrnes pulp dont il ne #aut pas modi#ier " thrapeutiquement " le potentiel nergtique au risque de " surin#ecter ". 0ela premire conclusion. &a seconde conclusion est une dduction qui amne % une r#le)ion d"intr t thrapeu 'l est souhaitable que les traitements dsin#ectants mis en oeuvre contre les gangrnes pulpaires modi#ient la du pH canalaire, ce qui traduirait le blocage de certains mcanismes en(2matiques avec, pour consquence, l"ar catabolisme microbien de la pulpe et, par suite, une diminution, voire une suppression, de l"in#lammati desmodonte car ce sont les sous-produits microbiens et les endoto)ines qui engendrent et entretienn desmodontite. Etant donn, d"autre part, que les en(2mes histol2tiques proviennent essentiellement de germes ana Gram ngati#s, et que ces germes sont numriquement dominants, non seulement dans les gangrnes #ermes aussi dans les parties pro#ondes des canau) radiculaires des gangrnes ouvertes, directement au conta desmodonte, il faut que l'agent dsinfectant soit trs efficace contre les anarobies! en particulier sur les ngatifs! et tout particulirement contre le $acteroides melaninogenicus .

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Clini&ue des %an%"'nes pulpai"es


Anatomie pathologique
&"aspect de la pulpe ncrose varie selon la nature de la gangrne.

(ans la gangrne ouverte et humide , la pulpe appara7t sous l"aspect d"un putrilage noir trs nausabond volution a lieu vers la pulpol se, c"est-%-dire la disparition complte du tissu pulpaire ! seule l"odeur #t putr#action peut, % la limite, subsister. (ans une gangrne ferme , et, raison de plus, dans une ncrobiose, on ne peut voir la pulpe qu trpanation de la chambre pulpaire. :n rencontre alors une masse gris9tre peu humide ou sche, pas o odorante, davantage s"il 2 a eu, in #ine, une volution purulente.

Histologiquement, la pulpe gangrene se prsente comme un tissu dsorganis, amorphe, avec de nombreu) microbiens situs surtout sur les parois canalaires et dans les canalicules.

21mptomatologie et diagnostic
Par#ois dlicat est le diagnostic d"une gangrne #erme, mais vident celui d"une gangrne ouverte.

'angr)ne /erme

8ans tomber dans une " lapalissade ", le signe caractristique de la ncrose pulpaire est l'absence de rponse de la aux divers tests de vitalit * thermiques (#roid, chaud) ou lectriques (" pulp-tester ").

&"absence de rponse est une indication mais pas une certitude. 'l convient de se m#ier d"une rponse desmod

possible par passage du courant lectrique /usqu"% l"ape) gr9ce % l"humidit du canal.

'l #aut se m#ier aussi de dents % pulpes dgnres et atrophiques, qui ont une sensibilit quasi nulle, dont l"e)cit est encore rduite par la prsence importante de dentine ractionnelle. 1ans de tels cas, l"e)amen de la teinte de l prend toute sa valeur mais, s"il est insu##isant, il ne reste plus que le puits d"e)ploration qui peut trs bien n" t encore tout % #ait concluant * attention de ne pas tomber sur une pulpe qui saigne P

Le changement de teinte de la dent est en e##et caractristique. &a dent devient grise. 0ela est d+ % la ncro matrices organiques de l"mail, et surtout de la dentine, par perte des changes intradentaires salive-pulpe, e destruction des prolongements odontoblastiques.

8"il s"est produit une hmorragie pulpaire avant la ncrose, la pntration des hmaties dans les canalicules denti puis leur dcomposition occasionnent un noircissement important de la dent.

&a coloration grise peut aller d"un lger changement de teinte % une d2schromie trs disgracieuse accompagn nuances, dans les bruns, bleus ou verts.

1e plus, l'mail perd sa translucidit, bien que des dp6ts minrau), en provenance de la salive, aient encore lie sur#ace.

&"e)amen de la couleur de la dent se #ait par rapport % celle des dents voisines ou homologues ! quand la modi#icat teinte est #aible, il #aut la rechercher en #aisant /ouer l"incidence de la lumire sur la dent et en utilisant la diaphano qui doit accentuer l"aspect gris9tre s"il e)iste.

0ette recherche de la teinte n"est pas tou/ours aise, surtout quand la dent suspecte porte une obturation qui r sur#ace de dent visible, ou qui peut apporter une teinte parasite (amalgame).

En#in, l'odeur nausabonde de la gangrne est vidente quand la gangrne est ouverte ! elle n"appara7t da gangrnes #ermes qu"aprs trpanation de la cavit pulpaire. 4ais l"odeur peut ne pas e)ister dans les #ormes sch

'angr)ne ou#erte

:uverte ou indirectement ouverte, l"vidence du diagnostic est donne par l"e)ploration de la cavit pulpaire % d"une #ine sonde carre ! la progression dans le canal doit tre lente et progressive pour viter tout re#oulement se apical, toute compression du magma gangren sur le desmodonte (douleur) et surtout tout contact brutal avec un pulpaire encore vivant. Hormis cela, les signes prcdents demeurent.

E#olution
L'tat gangreneux ne reste pas localis la dent .

'l di##use par les canau) et ori#ices qui relient la cavit pulpaire au desmodonte, le plus souvent par le seul delta sans a##ecter le contenu des autres canau) accessoires qui ne plongent pas dans le #o2er priapical (Hess, 0ulie &ambiable).

,insi na7t une desmodontite, de quelque #orme qu"elle soit, et qui peut, % son tour, donner lieu % d"autres complic (cellulites, ostites, etc.). 'l constitue un fo er infectieux, point d"inoculation septique de l"organisme.

Hormis l"mission s2stmique d"anticorps ou de troubles vasomoteurs % distance, on peut dire que, tant qu'il a p l'inflammation et l'infection demeurent l'intrieur de la dent . 4ais ds qu'il a ncrose pulpaire totale et gangr processus pathologique diffuse dans tout l'organisme , c"est dire la gravit du phnomne ! ce sont d"abord les pr

de dgradation de la pulpe, suivis plus tard par les germes canalaires. 'l est donc souhaitable d"intervenir ds diagnostic de ncrose pulpaire est pos.

Indications thrapeutiques
&e traitement consiste dans la suppression de ce #o2er in#ectieu).

&e traitement le plus lmentaire et le plus radical, mais pas sans danger % cause du risque bactrimiqu l'extraction.

&e plus souvent pratiqu maintenant est un traitement conservateur qui consiste dsinfecter la cavit pulpaire rendre impropre la vie et au dveloppement des germes et, m me, % la supprimer pour qu'aucune autre flore ne s' dvelopper.

En principe, le traitement doit permettre la disparition des germes et la #in du processus catabolique, ncrotiqu provient des en(2mes microbiennes.

,ssoci % une mdication dsin#ectante, le " parage canalaire " est le geste chirurgical qui permet d"liminer le gangren. $raitement des gangrnes, il constitue le traitement conservateur tiologique des desmodontites qui e les consquences.

8i le parage canalaire est bien connu dans ses grandes lignes, il est utile de savoir quelle dsin#ection il conviendra associer *

il #audra possder la substance qui agira le mieu) possible sur les germes et le tissu ncros, ce qui con d"un seul mot, le milieu canalaire, il #audra aussi savoir % quel moment l"action mdicamenteuse devra porter * avant, pendant ou aprs le p canalaire Q

$out cela #era l"ob/et de r#le)ions appro#ondies dans le chapitre " $hrapeutique ". 4ais, ds % prsent, on peut a# que le traitement conservateur des dents atteintes de gangrnes pulpaires est devenu une a##aire courante et d"u pronostic.

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#nde( )i)lio%"ap*i&ue
F:?88E3 E, 8O31->'8$ G ,ctinom2ces o# in#ected dental root canals. )ral *urg ERME ! ;E L * LBC-LBM

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Z ERMR [ditions 8cienti#iques et 4dicales Elsevier 8,8 - $ous droits rservs

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Odontologie [23-020-C-10]

Pathologie endodontique. Ensemble pulpo-dentinaire. Gangrnes pulpaires.


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Fig 1 *
Histogrammes traduisant les mesures du pH des gangrnes pulpaires. , * Gangrnes ouvertes (G:). F * Gangrnes #ermes (GG) ! les pH acides correspondent au) gangrnes indirectement ouvertes (G':). 0 * 8uperposition des rsultats , et F * pH acide * G: et G': ! pH alcalin * GG.

!i% 2 F

Fig 2

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