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D.N.I. N
6
X
0
C.E
3 2 9
Otro
4 4 5
Especificar
Sexo H X M
Nacimiento Registrado(2)
X No
(El cdigo del Estudiante se anotar solo en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Levant la cabeza Se sent Gate Psicomotriz Se par Camin Control su esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez
Experiencias Traumticas
Tipo de sangre
AGRICULTOR Si X
No
CASA Si
No
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar
(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra. * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
Datos
Aos
2011
LA HOYADA
2012
LA HOYADA 044
2012
044
2013
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
20____
0 8 3 8 4 3 0 0 8 3 8 4 3 0 1 5 5 1 8 4 5 1 5 5 1 8 4 5 ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL PROG NO ESC
ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL PROG NO ESC
ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL - JARDN
ANCASH HUAYLAS
PUEBLO LIBRE UGEL HUAYLAS
INICIAL - JARDN
Nivel Modalidad (1) Programa (Slo EBA) (2) Ciclo (Slo EBA) (3) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin final (6) Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica
EBR
EBR
EBR
EBR
NO ESCOLARIZADO
NO ESCOLARIZADO
A MAANA
A MAANA
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R
X X
A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao
2012
Cdigo Modular
5 1 8 4 5
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
Datos
Fecha
Aos
Da 17
2011
Mes 03 Ao 2011 Da 02
2012
Mes 05 Ao 2012 Da 01
2012
Mes 03 Ao 2012 Da 01
2013
Mes 03 Ao 2013 Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao Da
20____
Mes Ao
Datos
Aos
2011
PELLEJO PACUSH CESAR AUGUSTO PADRE Da 30 Mes 08 Ao 1973 Da 11
2012
BARBA VALERIO AURELIA MARIA MADRE Mes 11 Ao 1980 Da 30
2012
PELLEJO PACUSH
2013
PELLEJO PACUSH
CESAR AUGUSTO CESAR AUGUSTO PADRE Mes 08 Ao 1973 Da 30 PADRE Mes 08 Ao 1973 Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio Telfono 5. Supervivencia de los Padres
PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
PRIMARIA INCOMPLETA
AGRICULTOR LA HOYADA
CASA
AGRICULTOR LA HOYADA
AGRICULTOR LA HOYADA
Vive
Padre Madre
[1] Modalidad [2] Programa (de E.B.A.)
Si Si
2011
X X No No Si Si
2012
No No Si Si
2012
X X No No Si Si
2013
X X No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No Si Si No No
: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial PA, Programa de Alfabetizacin (PA) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos
: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido