Problema clnico

Es eficaz el tratamiento con dexametasona en la faringoamigdalitis exudativa aguda?

Mara Luisa Garca Fernndeza y Francisco Javier Cornejo Martnb
a b

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Mendiguchia Carriche. Legans. Madrid. Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Mendiguchia Carriche. Legans. Madrid. Espaa.

Puntos clave
 La faringoamigdalitis aguda es uno de los principales motivos de consulta, tanto en los servicios de urgencias hospitalarias como en la consulta de atencin primaria.  Su tratamiento se basa en el uso de antibiticos (en los casos en los que est indicado), antipirticos, antiinflamatorios y medidas complementarias.  Los glucocorticoides tipo dexametasona actan disminuyendo la inflamacin aguda.  El uso de dexametasona en pacientes adultos con faringoamigdalitis aguda ha demostrado disminuir tanto el tiempo de inicio de mejora del dolor como la resolucin completa de ste, sin observarse efectos secundarios en los estudios realizados.  En la poblacin peditrica hay mucha mayor controversia en cuanto al beneficio del tratamiento adyuvante con dexametasona, aunque parece ser eficaz en nios con faringoamigdalitis aguda moderada o grave.  No se han encontrado diferencias en cuanto a la va de administracin, por lo que se recomienda el uso de la va oral por su inferior coste y menor nmero de complicaciones posibles.

Descripcin del problema

La faringoamigdalitis aguda es una de las causas ms frecuentes de consulta tanto en las urgencias hospitalarias como en la consulta del mdico de familia o pediatra1. Adems de ser un problema sanitario que afecta a gran porcentaje de la poblacin representa una causa importante de prdida de escolaridad en el nio, y absentismo laboral en el adulto. El 70% de las faringoamigdalitis tienen etiologa viral. De entre todas la bacterias que pueden causar faringoamigdalitis, la ms importante por su frecuencia y las complicaciones a que puede dar lugar (fiebre reumtica o glomerulonefritis entre otras) es el estreptococo B hemoltico del grupo A (EBHGA) o Streptococcus pyogenes, que causa del 15 al 30% de las faringoamigdalitis. La faringoamigdalitis causada por este germen aparece sobre todo entre los 5 y los 15 aos de edad. Se caracteriza por una aparicin brusca de fiebre, odinofagia, inflamacin faringoamigdalar (a menudo con exudado) y la presencia de adenopata cervical dolorosa. Otros sntomas que indican esta etiologa son petequias en amgdala o paladar, dolor abdominal, exantema escarlatiforme y ausencia de tos, ronquera y diarrea. Aunque en la mayora de los casos slo se manifiesta como pequeas molestias, en ocasiones, estos sntomas pueden llegar a ser incapacitantes, y dificultar la deglucin, poniendo en peligro la hidratacin del paciente2,3. El principal motivo de consulta de estos pacientes es el dolor de garganta, para el que solicitan alivio.

Tratamiento
La faringoamigdalitis estreptoccica es una entidad autolimitada que se resuelve de forma espontnea en 3 o 4 das. El tratamiento de la faringoamigdalitis aguda comprende el uso de de antibiticos (en los casos en los que est indicado su uso), antipirticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y medidas complementarias como grgaras de agua con sal4. Varios estudios han demostrado que el tratamiento antibitico acorta la duracin de los sntomas y su uso estara indicado en pacientes que presenten al menos 3 o 4 de los siguientes hallazgos: exudado faringoamigdalar, adenopata cervical anterior aumentada de tamao o dolorosa, ausencia de tos e historia de fiebre, y tendra como objetivo evitar complicaciones posteriores causadas por el EBHGA como la fiebre reumtica, glomerulonefritis postestreptoccica o el desarrollo de abscesos periamigdalinos. El antibitico de eleccin es la penicilina, aunque la amoxicilina ha demostrado ser igualmente eficaz1. Los AINE y analgsicos de tipo paracetamol han demostrado aliviar el dolor de garganta de forma significativa, y disminuir la fiebre y la inflamacin.

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Terapia adyuvante con dexametasona

Los glucocorticoides inhiben el reclutamiento de los leucocitos en la zona de la inflamacin y la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos, acciones que llevan a disminuir la inflamacin aguda. La dexametasona es un corticoide de larga duracin de accin, sin efecto mineralocorticoide pero con mayor potencia glucocorticoide que la mayora de los frmacos de su familia. Administrada por va oral alcanza su pico en plasma a la hora o 2 h de la administracin, y tiene una duracin de aproximadamente 24 h. De forma similar, administrada por va intramuscular, alcanza su pico en plasma dentro de la primera hora, y aparece indetectable despus de 48 h. La dexametasona ha demostrado ser eficaz en el control de la infamacin en numerosas enfermedades como el crup, el asma, e intraoperatoriamente en la amigdalectoma5,6. Hay varios estudios acerca del beneficio del uso de corticoides como terapia adyuvante al tratamiento antibitico en la faringoamigdalitis aguda exudativa en adultos. En ellos se administraba una dosis nica de dexametasona (que variaba entre 8 y 10 mg) y se comparaba con el tratamiento con placebo. Se han observado diferencias estadsticamente significativas tanto en el tiempo de inicio de mejora de los sntomas como en la resolucin completa del dolor a favor del grupo de pacientes tratados con dosis nicas de dexametasona (o corticoide similar). As mismo se observ una mejora en la calidad de vida de estos pacientes, con una mayor tolerancia oral, lo cual reduce el riesgo de deshidratacin y la necesidad de ingreso hospitalario2,3,5,7,8. En cuanto a la va de administracin del corticoide, no se observaron diferencias estadsticamente significativas entre la va oral y la intramuscular. Por lo tanto, se aconseja la administracin por va oral ya que sta es ms barata, no se precisa personal de enfermera para su administracin, es indolora para el paciente y se evitan las posibles complicaciones locales de la va intramuscular3,4. Dos de los estudios demostraron que el tratamiento adyuvante con dexametasona era ms efectivo en aquellos pacientes con cultivo farngeo positivo que en los pacientes que presentaban cultivo negativo4,7. Por ltimo, no se han observado posibles efectos secundarios (celulitis en la zona de puncin o exacerbacin de las posibles complicaciones de la faringoamigdalitis tipo absceso periamigdalino) en el tratamiento con dosis nicas de corticoide, tanto por va oral como por va intramuscular, aunque se reconoce que deberan realizarse ms estudios con mayor nmero de pacientes para confirmar esta afirmacin. En cuanto a la poblacin peditrica, se han realizado muchos menos estudios y los resultados de stos son mucho ms contradictorios. Algunos estudios concluyen que slo hay diferencias estadsticamente significativas en aquellos pacientes en los que la deteccin de EBHGA fue positiva, independientemente del grado de afectacin clnica, aunque esta diferencia fue mnima. En el resto de pacientes con deteccin negativa no se observaron diferencias en comparacin con placebo en cuanto a inicio de mejora del dolor y resolucin completa del mismo6,9. Sin embargo, hay otro estudio que demuestra que nios con faringoamigdalitis moderada o grave se benefician del tratamiento con dosis nica de dexametasona. No se observaron efectos secundarios asociados al tratamiento con la misma10-12. En ninguno de los 2 grupos de edad se observaron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a nmero de das de absentismo laboral o escolar.
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Conclusiones
Parece que el uso de dexametasona en dosis nica como tratamiento adyuvante al uso de antitrmicos y antibiticos en los casos en que sean necesarios es efectivo en aquellos nios con afectacin clnica moderada o grave, sin que se observe mejora significativa en aquellos con afectacin leve. En el caso de la poblacin adulta los estudios se muestran ms concluyentes en cuanto al beneficio del tratamiento con dexametasona para el control del dolor farngeo y mejora de la calidad de vida. En cualquier caso, se recomienda realizar mayor nmero de estudios para confirmar los resultados obtenidos. J

Bibliografa
1.  Protocolos clnicos SEIMC. Infeccin de vas respiratorias superiores. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/ clinicos/proto3.htm#4 2.  Ramirez Gorostiza A, Morales Cadena M, Ortiz Vallejo Z. Calidad de vida con el tratamiento con esteroides a pacientes con faringoamigdalitis aguda y absceso periamigdalino. An ORL Mex. 2007;52:19-21. 3.  OBrien JF, Meade JL, Falk JL. Dexamethasone as adjuvant therapy for severe acute pharyngitis. Ann Emerg Med. 1993;22:212-5. 4.  Marvez-Valls EG, Stuckey A, Ernst AA. A randomized clinical trial of oral versus intramuscular delivery of steroids in acute exudative pharyngitis. Acad Emerg Med. 2002;9:9-14. 5.  Wei JL, Kasperbauer JL, Weaver AL, et al. Efficacy of single-dose dexamethasone as adjuvant therapy for acute pharyngitis. Laryngoscope. 2002;112:87-93. 6.  Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M. Oral dexamethasone for the treatment of pain in children with acute pharingytis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med. 2003;41:601-8. 7.  Marvez-Valls EG, Ernst AA, Gray J, et al. The role of betamethasone in the treatment of acute exudative pharyngitis. Acad Emerg Med. 1998;5:567-72. 8.  Tasar A, Yanturali S, Topacoglu H, Ersoy G, Unverir P, Sarikaya S. Clinical efficacy of dexamethasone for acute exudative pharyngitis. J Emerg Med. 2008;35:363-7. 9.  Niland ML, Bonsu BK, Nuss KE, Goodman DG. A pilot study of 1 versus 3 days of dexamethasone as add-on therapy in children with streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:477-81. 10.  Olympia RP, Khine H, Avner JR. Effectiveness of oral dexamethasone in the treatment of moderate to severe pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:278-82. 11.  Roy M, Bailey B, Amre DA, et al. Dexamethasone for the treatment of sore throat in children with suspected infectious mononucleosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:250-54. 12.  Drutz JA. Symptomatic relief of sore throat in children and adolescents. UpToDate.

Bibliografa comentada
Bulloch B, Kabani A, Tenenbein M. Oral dexamethasone for the treatment of pain in children with acute pharingytis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med. 2003;41:601-8. Estudio en el que se compara el uso de dexametasona frente a placebo en nios con faringoamigdalitis aguda. Los autores no observaron diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos en cuanto a la mejora clnica del dolor ni en el tiempo de resolucin completa del mismo. Sin embargo, en el grupo de nios con test rpido de deteccin de estreptococo positivo, se encontraron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la mejora del dolor, aunque estas diferencias parecan tener escasa relevancia clnica.

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Marvez-Valls EG, Ernst AA, Gray J, et al. The role of betamethasone in the treatment of acute exudative pharyngitis. Acad Emerg Med. 1998;5:567-72. Ensayo clnico que comparaba el uso de corticoides por va oral e intramuscular en pacientes con faringoamigdalitis aguda, observando similares niveles de mejora del dolor en ambos grupos. En este estudio no se realiz cultivo farngeo para comprobar la etiologa bacteriana de la faringoamigdalitis ni se compar el grupo placebo frente a aquellos que recibieron tratamiento esteroideo. OBrien JF, Meade JL, Falk JL. Dexamethasone as adjuvant therapy for severe acute pharyngitis. Ann Emerg Med. 1993;22:212-5. Primer estudio que pretenda determinar la eficacia del uso de dexametasona como terapia adyuvante en el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda grave. El grupo de estudio fueron 51 pacientes entre 12 y 65 aos a los que trataron con penicilina o azitromicina durante 10 das ms 10 mg de dexametasona en dosis nica o placebo. Observaron diferencias estadsticamente significativas tanto en la mejora de la escala del dolor dentro de las primeras 24 h como en el tiempo de inicio de mejora del dolor y el tiempo de desaparicin completa del mismo en el grupo de pacientes tratados con dosis nica de dexametasona. Wei JL, Kasperbauer JL, Weaver AL, et al. Efficacy of single-dose dexamethasone as adjuvant therapy for acute pharyngitis. Laryngoscope. 2002;112:87-93. Wei et al compararon el uso de placebo con una dosis nica de dexametasona va oral o intramuscular en pacientes con faringoamigdalitis aguda. Observaron que una dosis nica de dexametasona administrada por va oral o intramuscular reduca de forma significativa el dolor frente al placebo. As mismo observaron que el tratamiento con dexametasona era ms eficaz en pacientes con faringoamigdalitis causada por un agente bacteriano identificable.