Gua Prctica:

Medidin de xido Ntrico Exhalado

Laboratorio de Funcin Pulmonar U.G.C. de Neumologa H.Universitario Puerto Real

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ndice de contenidos
Generalidades 3 Indicaciones, limitaciones, complicaciones y contraindicaciones. 4 mbito de realizacin. 7 Personal: cualificacin y preparacin 8 Equipo disponible en nuestro laboratorio de funcin pulmonar... 9 Procedimiento. 10 Resultados. 12 Lecturas recomendadas. 17

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Generalidades
El xido ntrico (NO) es una molcula cuya historia va unida a un premio Nobel (R.F. Furchgott, L.J. Ignarro y F. Murard, 1998). Se trata de un gas incoloro poco soluble en agua, altamente inestable en el aire, donde se oxida rpidamente, y por cuya razn se clasifica dentro de los radicales libres. El organismo produce una mnima cantidad de NO a partir del aminocido arginina mediante la enzima NO-sintetasa (NOS), de la que se conocen 3 variantes, una de ellas inducible, no dependiente del calcio y que se expresa muy dbilmente en situacin fisiolgica. Por el contrario, en determinadas situaciones donde existe un incremento de actividad inflamatoria (endotelial o epitelial), o una acumulacin de clulas sanguneas (eosinfilos) se produce un incremento de su actividad y la concentracin de NO en el medio aumenta. Este hecho convierte a la determinacin de la concentracin de NO en el aire espirado (FENO, del ingls Fractional Exhaled Nitric Oxide concentration) en un potencial marcador de actividad inflamatoria local. En los ltimos aos hemos asistido a una amplia proliferacin de equipos analizadores de esta concentracin de NO, a la vez que se han publicado numerosos trabajos en los que se intenta relacionar este marcador con la actividad inflamatoria con diferentes aspectos de varias enfermedades respiratorias, especialmente en el asma. Subyace en la mayora de ellos la necesidad de encontrar un marcador biolgico (una huella dactilar) de todas y cada una de las enfermedades respiratorias, que permitan facilitar el diagnstico, el pronstico y el seguimiento evolutivo, regulando de una manera cmoda el tratamiento y aumentando su relacin beneficio/riesgo.

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Indicaciones, limitaciones, complicaciones y contraindicaciones

1. INDICACIONES El asma se caracteriza por presentar como mecanismo fundamental inflamacin crnica de las vas areas responsables, en ltimo trmino, de la hiperrespuesta bronquial y de la obstruccin al flujo areo reversible. Diferentes estudios han objetivado la existencia de un aumento de la sntesis de NO en las clulas epiteliales bronquiales interviniendo en el proceso inflamatorio del asma. 1.1.La utilidad de la determinacin de FENO en el asma tendra las siguientes indicaciones: Diagnstico de asma. Se ha demostrado que la determinacin de FENO presenta buena sensibilidad y especificidad en el diagnstico de asma, as como una mayor capacidad diagnstica as como una mayor capacidad diagnstica que los parmetros habitualmente utilizados, por ejemplo la funcin pulmonar. Detectar inflamacin de la inflamacin de la va area. La determinacin de FENO presenta buena correlacin con el esputo inducido con la ventaja de ser ms sencillo y menos invasivo que ste.

Monitorizacin del tratamiento antinflamatorio. Los niveles de NO disminuyen despus del tratamiento antinflamatorio. Los niveles de NO disminuyen despus del tratamiento antinflamatorio con corticoides. La determinacin de FENO es til para valorar la introduccin

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de tratamiento corticoideo, as como la modificacin de la dosis y de la duracin del mismo segn los valores de FENO. Evaluar la adherencia al tratamiento. En aquellos pacientes en los que se sospecha un mal cumplimiento del tratamiento como causa de la ausencia de control de la enfermedad.

Prediccin de exacerbaciones. El aumento de la concentracin de FENO en una agudizacin asmtica se produce precoz y previamente a la presencia de sntomas y a la alteracin de la funcin pulmonar del paciente, permitiendo el control y tratamiento de la agudizacin de forma precoz.

1.2.

Diagnstico deferencial. La determinacin de FENO permite descartar el diagnstico de asma y realizar el diagnstico de otras enfermedades (pacientes con atopia, tos crnica, etc.).

1.3.

Monitorizacin de otras enfermedades respiratorias (neumopata intersticial, EPOC, hipertensin arterial pulmonar, etc.).

1.4.

Ensayos clnicos farmacolgicos.

2. LIMITACIONES Falta de compresin o de colaboracin del paciente Traqueostoma

3. NO SE HAN DESCRITO COMPLICACIONES NI CONTRAINDICACIONES 4. ESPACIO FSICO

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Se recomienda un espacio fsico amplio para la incorporacin de los equipos de quimioluminiscencia estticos. Para nuestro dispositivo porttil (sensor electroqumico), basta con un espacio individualizado y aislado acsticamente, puesto que el paciente requerir concentracin para controlar a la perfeccin su flujo espiratorio durante el procedimiento, y para que el personal sanitario pueda realizar las indicaciones de forma individual y dirigida al paciente.

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mbito de realizacin
1. HOSPITAL El mbito habitual para realizar la determinacin de FENO es el hospitalario en el contexto de un Servicio de Neumologa, en el Laboratorio de Funcin Pulmonar. Pediatra y neumologa peditrica. La utilizacin de la determinacin de FENO es muy til en la edad peditrica por ser un mtodo rpido, sencillo y factible en nios menores de 12 aos, edad en la que la realizacin de espirometra o pruebas de provocacin bronquial presentan dificultad. 2. AMBULATORIO Y DOMICILIO La incorporacin de equipos porttiles y muy sencillos permite la determinacin de FENO en el contexto hospitalario agudo (sala de hospitalizacin), ambulatorio (consulta externa) y en el domicilio del paciente.

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Personal: cualificacin y preparacin

Titulacin acadmica de diplomado en enfermera. Experiencia en medicin de tcnicas de medicin pulmonar. Experiencia en calibracin de equipos y representacin grfica de seales. Entrenamiento previo en un Servicio de Neumologa y Alergia familiarizado con el procedimiento, o con un facultativo especialista con experiencia acreditada en mtodos no invasivos de valoracin de la inflamacin de la va area. Conocimiento de indicaciones y limitaciones de la tcnica. Habilidades comunicativas y en el trato con enfermos. Capacidad para solucionar problemas tcnicos. Iniciativa en la toma de decisiones.

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Equipo disponible en nuestro Laboratorio de funcin pulmonar: NIOX-MINO

En los ltimos aos ha aparecido en el mercado un nuevo equipo porttil que permite la medicin de FENO ambulatorio y en el domicilio del paciente. Es de pequeas dimensiones y permite su utilizacin individual por el mismo paciente. 1. Componentes del equipo Analizador de NO a partir de una reaccin de electroqumica (a diferencia del resto de equipos que lo hacen por quimioluminiscencia). Es ligero, de pequeas dimensiones, El equipo tiene una precisin inferior al 3% en determinaciones de menos de 30 ppb e inferior al 10% en valores mayores de 30 ppb. El margen de lectura el 5-300 ppb. 3. Mantenimiento y calibracin El mantenimiento es mnimo y no requiere calibracin. 2. Precisin y margen de lectura

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Procedimiento
1. RECOMENDACIONES PREVIAS Evitar la toma de tratamiento broncodilatador inhalado y corticoide inhalado y/o sistmico previamente a la medicin. En los pacientes que estn en tratamiento y la realizacin de FENO se utiliza para modificar el tratamiento segn sus resultados, el paciente realizar el tratamiento habitual y se recoger el nombre del frmaco, la dosis y la hora. Realizar la medicin al menos 2h despus de la ltima ingesta. Evitar la ingesta de alimentos ricos en nitratos (verduras como lechuga y espinacas), as como la ingesta de bebidas estimulantes (caf, t, alcohol) en las horas previas de la medicin. Realizar la medicin de FENO previamente a la realizacin de otras pruebas respiratorias como espirometra y esputo inducido. Evitar la realizacin de ejercicio fsico en la hora previa a la medicin. Recoger en la historia clnica la presencia de un proceso respiratorio infeccioso agudo. 2. PREPARACIN DEL PACIENTE Observar las condiciones fsicas del paciente para realizar la prueba. Comprobar que las recomendaciones requeridas se cumplen. Recoger en la historia clnica antecedentes de enfermedades infecciosas: hepatitis aguda, infeccin por VIH, tuberculosis pulmonar aguda, etc. Acomodar al paciente y explicar el procedimiento.

3. PREPARACIN DEL EQUIPO El equipo no necesita calibracin. Mientras que se actualiza el software (en la pantalla aparecer una nube oscilante). Introducir los datos del paciente, su mdico y la fecha de la determinacin. Colocar el filtro-boquilla en el tubo de la espiracin.

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4. DETERMINACIN DE FENO

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4.1. Tcnica (off line): el aire espirado se almacena y la determinacin de FENO se realiza posteriormente. Video demostrativo en este enlace: http://www.niox.com/en-US/about-niox-mino/using-niox-mino/ Acomodar al paciente en una silla con la espalda recta. En esta posicin se consigue un volumen de espacio muerto inferior a 10 ml, con lo que se garantiza la rpida recogida de muestra respiratoria til. Explicar el procedimiento al paciente. No es necesario emplear pinza nasal. El equipo realiza una resistencia bucal entre 5.20 cmH2O que asegura el cierre del velo del paladar y evita la contaminacin con el xido ntrico procedente de las fosas nasales. El paciente realiza una inspiracin hasta capacidad pulmonar total. La inspiracin se realiza desde el interior del equipo. Desde capacidad pulmonar total se realiza una espiracin a un flujo constante de 50 ml/s durante 10 s. Durante la espiracin un marcador visual ofrecido por el software del equipo ayudar al paciente a mantener la espiracin al flujo requerido (50 ml/s). Es necesario realizar una determinacin vlida (esta es una de las ventajas del sensor electroqumico porttil). Sus dimensiones y el sensor lumnico sonoro que informa al paciente para que mantenga la espiracin constante en el tiempo son sus caractersticas diferenciales. El anlisis de los resultados es automtico. 4.2. Errores frecuentes Imposibilidad por parte del paciente para mantener el flujo a 50 ml/s de forma constante. Imposibilidad por parte del paciente para mantener la espiracin 10 s. Humedad y oclusin del tubo de espiracin.

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Resultados
1. EXPRESIN La concentracin de NO en aire espirado (FENO) se expresa en partes por billn (ppb). 2. CLCULO Y REPRESENTACIN DEL RESULTADO El trazador del sensor desestima el pico inicial de espiracin y mide un plateau vlido (coloquialmente, como cuando recogemos una muestra de orina y se desestima el volumen de miccin inicial), considerando como aquella meseta estable de al menos 3 s y que presenta un gradiente de variabilidad inferior al 10%. Nuestro equipo electroqumico porttil slo requiere una determinacin vlida. No realiza una representacin grfica de resultado. El equipo facilita mediante un display la determinacin de FENO (ppb) nica requerida en nmeros digitales y la posibilidad de guardarla en el histrico del paciente, que se almacena en la base de datos del ordenador. 3. VALORES DE REFERENCIA La existencia de diversos modelos de equipos de determinacin de FENO hace necesaria la realizacin de valores de referencia segn los cuales se puedan tomar conclusiones diagnsticas y teraputicas. A efectos prcticos, en los Servicios de Neumologa y Alergia de nuestro entorno se trabaja con el antiguo SENSOR DE QUIMIOLUMINISCENCIA. Es por esto por lo que es importante la correcta interpretacin y extrapolacin de los resultados. El valor de FENO no es definitivo por s mismo de un diagnstico o de un tratamiento. Se debe tener en cuenta la historia clnica del paciente en el momento de la realizacin de la medida y su funcin pulmonar, y as, en conjunto, tomar conclusiones diagnostico teraputicas. La utilidad de la FENO es complementaria, para ello se han establecido los siguientes valores de referencia.

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Tabla I. Valores de referencia de FENO en el diagnstico de asma (sensor de
quimioluminiscencia). FENO Bajo Normal Normal-alto Muy alto Adultos FENO (ppb) <5 5-20 20-30 >35 Significado Descarta asma Valorar otros diagnsticos Individuo sano Sugestivo Confirmar con la historia clnica Diagnstico >25 5-15 15-25

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Nios (<12 aos) FENO (ppb) <5

3.1.1. Sensor de quimioluminiscencia Los valores de referencia establecidos por las recomendaciones nacionales e internacionales para la concentracin de FENO en voluntarios sanos se encuentran en un rango entre 10-20 ppb. Valores de FENO ! 20 ppb: ! En el diagnstico de asma. La tabla I resume la relacin entre los valores de FENO y el diagnstico de asma. ! En el control de la enfermedad asmtica. En principio, en un paciente asmtico en tratamiento corticoideo que presente valores de FENO ! 20 ppb se recomienda descartar: ! ! ! ! ! ! Falta de cumplimiento del tratamiento. Realizacin incorrecta del tratamiento. Sospechar un diagnstico diferente de asma. Situacin previa a una agudizacin. Agudizacin asmtica aguda. Resistencia a corticoides

Existen varios estudios que intentan establecer valores de FENO segn los cuales realizar el control y la monitorizacin del tratamiento de un paciente asmtico. Sin embargo, no existe una relacin estandarizada entre los valores de FENO y la actitud teraputica a tomar que se pueda utilizar hoy da en la prctica clnica de forma sistemtica.

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Tabla II. Valores de referencia de FENO. Sensor de quimioluminiscencia vs. sensor
electroqumico porttil (NIOX MINO) Sensor de quimioluminiscencia 5-20 Significado clnico segn los valores de FENO Valores dentro del margen de referencia Individuos sanos >20 Niveles altos: valorar el diagnstico de asma; modificacin del tratamiento >35 Sensor electroqumico porttil FENO (ppb) 10-35

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3.1.2. Sensor electroqumico porttil La determinacin de FENO con el sensor electroqumico porttil presenta valores de FENO superiores y correlacionados con los valores obtenidos con equipos de quimioluminiscencia. En nuestro Laboratorio de Funcin Pulmonar utilizaremos los valores de referencia establecidos por el Grupo de Trabajo de Asma de SEPAR: FENO < 35 ppb FENO ! 35 ppb Si se compara con los valores obtenidos con un sensor de FENO = 1,5 X 10 (valor de FENO con el sensor de quimioluminiscencia). 3.1.3. Factores y enfermedades que modifican la concentracin de FENO. Existen algunos factores que pueden influir en la concentracin del NO exhalado. As, por ejemplo, es sabido que una gran ingesta de agua o alcohol, o una maniobra de espiracin forzada pueden reducir su valor de forma transitoria. Tambin pueden disminuir la concentracin de NOe los estmulos broncoconstrictores, el hbito tabquico y el ejercicio fsico. De entre los factores que se asocian a aumento de las cifras de NO exhalado destacan: la ingesta de alimentos ricos en nitratos, haber fumado recientemente, la broncodilatacin, las infecciones y la atopia (tablas III y IV). quimioluminiscencia se utilizar el FACTOR DE CORRECCIN:

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Con respecto a este ltimo punto es sabido que la poblacin adulta e infantile con asma atpico tienen niveles superiores de NO exhalado que los pacientes con asma no atpico, incluso aunque no tengan hiperreactividad bronquial. De hecho, se describe un incremento del NO exhalado en las pocas de polinizacin de pacientes sensibles como paso previo al posible desarrollo de sntomas o de alteraciones funcionales, incluso algn autor ha denominado al NO exhalado como el prick test de la va area.

Tabla III. Factores que modifican la concentracin de FENO

Aumento de FENO Dieta rica en nitratos Frmacos (IECA) Infeccin viral Rinitis alrgica NO ambiental* (*) No con nuestro dispositivo; pero fundamental en los que requieren calibracin. Disminucin de FENO Espirometra Ejercicio fsico Hbito tabquico Ingesta de bebidas estimulantes

Tabla IV. Enfermedades respiratorias que presentan alteraciones de la

concentracin de FENO Aumento de FENO Asma Rinitis alrgica Neumopata intersticial Cncer de pulmn Bronquiectasias Tuberculosis pulmonar EPOC (variable) Disminucin de FENO Discinesia ciliar Fibrosis qustica Hipertensin pulmonar EPOC (variable)

Adems, existen determinaciones no respiratorias que presentan alteraciones en la sntesis de NO y, por lo tanto, la determinacin de FENO podra presentar valores fuera del rango de referencia /enefermedades renales [glomerulonefritis crnica, insuficiencia renal crnica], cirrosis hepatica y syndrome hepatopulmonar, entre otras). Una de las especialidades mdicas donde la determinacin de NO espirado tiene mayor inters es Pediatra. Recientemente, se ha publicado un artculo de revisin en Archivos de Bronconeumologa, elaborado por un equipo multidisciplinar de neumopediatras y medicos de familia en el que se

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comenta su utilizacin y experiencia, y proponen su uso como elemento para monitorizar la va area en nios.

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Lecturas recomendadas
Bukstein, D., A.T. Luskin, and E.A. Brooks, Exhaled nitric oxide as a tool in managing and monitoring difficult-to-treat asthma. Allergy Asthma Proc, 2011. 32(3): p. 185-92. Dweik, R.A., P.B. Boggs, S.C. Erzurum, C.G. Irvin, M.W. Leigh, J.O. Lundberg, A.C. Olin, A.L. Plummer, and D.R. Taylor, An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 184(5): p. 602-615. Cobos Barroso N, Prez-Yarzab EG, Sardn Pradob O, Revert Boverc C, Gartnera y Korta Muruab J. xido ntrico exhalado en nios: un indicador no invasivo de la inflamacin de las vas areas. Arch Bronconeumol. 2008; 44(1):41-51. Fortuna AM, Feixas T, Casan P. Determinacin de xido ntrico en aire espirado (FENO) mediante un equipo porttil (NIOX- MINO Aerocrine) en poblacin sana. Arch Bronconeumol. 2007; 43:176-9. Tirado-Conde G. Mtodos no invasivos de valoracin de la inflamacin de la va area. Neumosur 2006; 18, 2: 81-93. Kharitonov SA, Gonio F, Kelly C, Meah S, Barnes PJ. Reproducibility of exhaled nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children. Eur Respir J. 2003; 21:433-8. Kharitonov SA, Barnes PJ. Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J 2000; 16: 781 92.