Ficha clinica Nombre: Victor Manuel Mercado Garca. Fecha: 04 mayo 2010 Edad: 52aos Sexo: Masculino.

Religin: Catlico. Ocupacin: Obrero Residencia: Guadalajara Edo. Civil: Casado.

Escolaridad: Secundaria.

Motivo de consulta. Dolor precordial. Principio y evolucin del padecimiento actual. El paciente refiere haber iniciado con su padecimiento actual 2 horas previas a su hospitalizacin al presentar dolor en regin precordial con intensidad 8 de 10 de tipo opresivo, sin irradiacin, acompaado de tos, esputo blanquecino, sudoracin fra, e irritacin en la garganta, ardor en la regin precordial y nauseas.

A N T E C E D E N T E S H E R E D O F A M I L I A- R E S. Diabetes: negado. Cardiopatas: negado. Nefropatas: negado. Cncer: negado. Hipertensin: negado. Malformaciones: negado. Otros: hermano alcohlico. A N T E C E D E N T E S N O P A T O L O G I C O S. Tabaquismo: desde los 15 aos con un consumo de 2 a 3 cajetillas al da. Alcohol: desde los 15 aos con un consumo de 1 vez al mes 5 vasos. Alergias: penicilina. Tipo sanguneo: desconoce. Alimentacin adecuada: desbalanceada de 1 a 2 comidas diarias, al desayuno solo un caf y cigarro, lo mismo es por la tardes y para la cena alimentos ricos en grasa y protenas. Vivienda: cuenta con todos los servicios bsicos, 4 habitaciones, sin mascotas. Drogadiccin: negadas. Rosala Salas Gutirrez

Higiene: bao diario, lavado de dientes una vez al da. Inmunizaciones: completas. A N T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S P A T O L O G I C O S. Enfermedades de la infancia: no refiere enfermedades. Hospitalizaciones: negadas. Antecedentes Qx: negadas. Transfusiones: negadas as como donaciones. Fracturas: en ambas muecas, mano izquierda y mano derecha por cadas en prctica de futbol, sin tratamiento quirrgico. Otra enfermedad: desconoce. Medicamentos actuales: Pravastatina, Aspirina protect, Clopidrogel. I N T E R R O G A T O R I O A P A R A T O S Y S I S T E M A S. Respiratoria\Cardiovascular: tos mas esputo blanquecino que acompaaba el dolor precordial, dolor retroesternal tipo piquetes desde hace unos meses al hacer ejercicio (bicicleta) que se aliviaba sin medicamentos, despus presenta dolor tipo opresivo tras un enojo (hace una semana) el da de su ingreso presenta dolor intenso opresivo con duracin mayor de 30min. Sin presencia de disnea con ardor en regin retroesternal a las 2hrs. Digestivo: no refiere cambios en la defecacin y alteraciones gastrointestinales, disfagia negada tras haber presentado el dolor torcico. Genito\Urinario: refiere orinar 5 veces al da sin notar cambios. E X P L O R A C I O N F I S I C A. Peso: 76kgs. Talla: 1.69 aproximadamente. TA: 100/80mmHg. FC: 70xmin. FR: 14xmin. Temp: 36.7C Habitus: paciente masculino de edad aparente con la cronolgica, integrado bien conformado, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, alerta sin fascies de dolor, sin movimientos espontneos, cooperador, lenguaje bien articulado. Piel-Anexos: coloracin morena, sin datos de deshidratacin, temperatura adecuada local y generalizada. Cabeza-cuello: normocefalo , simtrico con implantacin de pelo normal y distribucin adecuada. Ojos: sin alteracin en posicin ocular, ni estrabismos, cejas y pestaas en posicin adecuada con buena implantacin, sin alteracin en agudeza visual, parpados con cierre palpebral normal sin cambios, conjuntiva y esclertica sin cambios patolgicos, pupilas isocoricas con

Rosala Salas Gutirrez

buen reflejo. Odos: pruebas de weber y rinne positivas, pabelln auricular en buen estado, conducto auditivo visible con poca cantidad de cerumen. Boca: mucosa bien hidratada, sin lesiones ulcerosas, sin presencia de premolares. Cuello: cilndrico, mvil, sin tiroides palpable, sin dolor a la palpacin, sin presencia de adenomegalias. Trax: Normotorax, normolineo, simtrico sin dolor a los movimientos respiratorios, campos pulmonares bien ventilados sin estertores y sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos, sin ruidos agregados, pex en 5to espacio. Abdomen: A la palpacin abdominal no se presentan masas, ni dolor, ruidos peristlticos presentes. Genitales: no valorados. Extremidades: con buena hidratacin, sin presencia de edema, llenado capilar normal, sin dolor a la palpacin. Sistema nervioso: no presenta alteraciones.

Plan diagnostico: electrocardiograma y ecocardiograma. Plan de tx: Nitroglicerina+antitromboticos.

Rosala Salas Gutirrez