Gestin de Hogares de ancianos.

De la rigidez a la flexibilidad. De la institucin tradicional a la inteligente

Introduccin. El ltimo cuarto de siglo muestra un incremento sustantivo en la cantidad de hogares de ancianos y en la institucionalizacin de la poblacin mayor. El imaginario popular, investigaciones, informes, artculos periodsticos, notas en medios de comunicacin y trabajo profesional en dichas instituciones, me permite afirmar que la atencin que all reciben los ancianos es altamente deficitaria. Esta situacin, ms que a problemas econmicos, se debe a la falta de conocimientos , capacidades y estrategias que posibiliten brindar un buen servicio. El desafo es gestionar eficazmente estas instituciones, pasar de la concepcin asilar a la concepcin de promocin de la salud. Lograr hogares donde los residentes se conviertan en protagonistas, donde encuentren sentido a su existencia, que puedan generar proyectos, sentirse bien y vivir con la dignidad que merece todo ser humano. En este trabajo se ofrecen diferentes concepciones que permiten discernir diferentes modelos institucionales, sus formas de funcionamiento, marcos tericos para comprender estas situaciones y propuestas para plantear un camino conducente a lograr transformaciones adecuadas. Es un enfoque interpretativo demostrativo, basado en experiencias e investigaciones, acentuando calidad y modalidad de atencin, por sobre consideraciones edilicias, de recursos humanos y econmicas. Se apunta a transformar paradigmas, como condicin primaria para iniciar los caminos de las transformaciones saludables.

Hogares de Ancianos Cuando hablamos de hogares de ancianos o residencias geritricas nos referimos a un modelo institucional que aparece en Europa en el Siglo XVI destinado a albergar locos, vagabundos, desviados de la ley y viejos. A travs del tiempo ha sido un recurso que la sociedad instrument para dar respuesta a diversos problemas planteados por la poblacin envejeciente.

Actualmente si bien los hogares continan formando parte del imaginario popular como uno de los destinos inexorables de los viejos, existen propuestas alternativas a la institucionalizacin que dan soluciones ms adecuadas a las necesidades de estos. Contrariando la mitologa popular, que fija como ineludible el destino de los mayores recluidos en instituciones, las cifras indican que no llega al 1,5% la poblacin mayor de sesenta aos que se encuentra en hogares, en Argentina. Estas instituciones estn teidas de tradicin y de historia, nacen y se desarrollan bajo concepciones asilares. Recin a mediados de este siglo incorporan el concepto de rehabilitacin y a partir de la dcada del ochenta se comienza a pensar en trminos de promocin de la salud. Como toda estructura organizacional, los hogares se sustentan en determinados paradigmas, y estos pueden configurar sistemas donde la pasividad, la despersonalizacin y el quietismo configuren los rasgos ms destacados o sistemas donde la actividad, la participacin, el respeto por el individuo se constituyan en la base de una tarea de constante cambio y ajuste al medio.

De los viejos, la vejez y los envejecientes. La vejez, representa la ltima etapa del ciclo vital, y como las etapas precedentes, tiene sus aspectos positivos y negativos, sus satisfacciones y dificultades. La vejez no debe ser considerada como sinnimo de enfermedad. Las formas y caractersticas que se vive en este periodo, estn condicionados en gran medida por la imagen social predominante en cada cultura, ms que por los aspectos intrnsecos de cada sujeto. Este periodo, de comienzo cierto, a partir de los 60 o 65 aos de acuerdo a las convenciones vigentes, tiene un desarrollo y duracin incierto. Mientras que el envejecimiento es un hecho universal, la manera de envejecer es particular. La sociedad se refiere a los viejos o ancianos por medio de mitos contradictorios, aplicando en forma generalmente prejuiciosa conceptos y calidades definitivas, " viejos sabios y venerables, o locos y dementes", "abuelos afectuosos y cariosos o quejosos y de mal carcter", "mayores que disfrutan de la vida y la sexualidad, frente a los asexuados y amargados". Norberto Bobbio, en su libro De Senectute (6) dice que la imagen de la vejez pasa del escarnio, la burla, el prejuicio, la descalificacin, el desprecio, al anciano campante, risueo, feliz de estar en el mundo porque por fin puede disfrutar de un tnico especialmente fortificante o unas felices vacaciones, convirtindose en un cortejadisimo disfrutador de la sociedad de consumo. Desde el punto de vista psicolgico, la capacidad de los mayores para asumir los cambios y prdidas que se producen en la vejez depender de cmo el sujeto se haya adaptado a otros perodos de transicin en su ciclo vital. Implica
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tener que elaborar el duelo por lo que fue y ya no es, por lo que tuvo y dejo de tener, por lo que pudo y ahora tiene dificultades para hacer. En pocas palabras: es tener que asumir la nueva identidad sobre bases diferentes en un periodo donde la adecuacin a lo nuevo se hace ms difcil. Pero es solo a partir de una adaptacin activa a la realidad, comprendida como un intercambio crtico entre el sujeto y su contexto, cuando esta fase de la vida puede ser asumida como de modificacin y crecimiento, pudiendo pensar este ciclo como un proyecto distinto de existencia. Variadas denominaciones para dar cuenta de los mltiples rostros que tiene el envejecer, ya que el paso del tiempo va acentuando las diferencias entre los individuos. Viejos, ancianos, gerontes, nonos, abuelos, retirados, jubilados, mayores, etc. son las diferentes maneras de nombrar a los que han superado los 60 o 65 aos. Envejecientes es una denominacin usada en los pases centro americanos y da cuenta en forma adecuada que este periodo es un proceso, en donde los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales de cada sujeto, se modifican cada uno a su propio ritmo y tiempo.

Las cifras del envejecimiento. La proporcin de mayores en la comunidad, viene incrementndose desde principios de siglo XX y continuar hasta mediados del prximo. Naciones Unidas, ha establecido que cuando un pas tiene hasta un 3% de habitantes mayores de 60 aos es considerado un pas con poblacin joven, del 4 al 7 % un pas maduro y del 7% en adelante un pas envejecido. Argentina entra dentro de la ltima categora mencionada a partir de 1950, cuando el censo de poblacin establece que la poblacin de referencia supera por pocas dcimas el 7%. Porcentaje que llega al 13.5% en el ao 2.000 y las proyecciones confirman el aumento de esta tendencia. ( 18 ) Las razones obedecen al aumento en la expectativa de vida, que pas de 50 aos a principios de siglo a 73 aos a fin de siglo, a una marcada disminucin de la natalidad y bajas en los ndices de mortalidad. En nmeros significa pasar de 4.900.000 personas mayores en la actualidad a 8.550.000 ancianos en el 2030. Porcentualmente, mientras que la poblacin en la Argentina aumentar casi un 60%, en los prximos treinta aos, los mayores de 60 crecern en un 104%, y dentro de este sector los mayores de 80 se incrementarn en un 236%. ( 18 ) Al aumentar la esperanza de vida el grupo de 80 y ms aos es el que ms crecer y la mayor proporcin sern las mujeres, que tienen una expectativa de vida que supera en siete aos a los hombres en Argentina.

En todo el mundo se da el mismo fenmeno, el aumento de la proporcin de personas mayores en la sociedad, pero es en los pases en vas de desarrollo donde se dar el mayor incremento de esta poblacin. Hogares de ancianos, algunas cifras ( Argentina ) Los datos acerca de la cantidad de hogares que existen en Argentina provienen de distintas fuentes y revelan al mismo tiempo la falta de estudios e informacin anterior y actualizada en esta rea. A los fines cuantificables, se habla de hogares de ancianos, establecimientos geritricos, asilos de ancianos, etc. cuando son cinco o ms personas las que residen en la institucin. El presente trabajo parte de esta convencin. Existen familias que cuidan a mayores en sus casas y hasta cuatro personas no son consideradas en ninguna legislacin municipal, provincial o nacional, generalmente se las conoce con el nombre de mini-hogares o casas de familia que cuidan ancianos. En 1979, de acuerdo a una publicacin del Ministerio de Bienestar Social,( 24 ) existan 567 hogares, 152 pblicos (nacionales, provinciales y municipales) y 415 privados de los cuales 174, correspondan a organizaciones sin fines de lucro. La poblacin internada llegaba a 21.628 ancianos. En 1986, en un censo realizado por el I.N.S.S.J y P. (PAMI), (16) son 1117 los establecimientos geritricos, 190 los hogares pblicos y 927 los privados, siendo 131 los correspondientes a organizaciones sin fines de lucro. Los ancianos internados son 37.678. En 1995, el INDEC, sobre la base del censo de 1991, ( 17 )donde por primera vez se consignaron datos de hogares de ancianos, informa la existencia de 1840 establecimientos, con una poblacin internada de 43.024 ancianos, 28.810 de sexo femenino y 14.214 masculinos. No se especifica si son pblicos o privados, pero puede suponerse que el mayor incremento se ha dado en el sector privado. En estos momentos, sin datos oficiales se estima una cifra cercana a los 3.000 establecimientos, con una poblacin internada de 60.000 personas, lo que significa un porcentual del 1,3% de internacin en la poblacin mayor de 60 aos en nuestro pas. La cifra precedente, el 1,3% de poblacin mayor de 60 aos, residente en hogares de ancianos, es baja en comparacin con los pases desarrollados que con porcentajes de poblacin mayor similares o superiores al nuestro, tienen un 5% de poblacin institucionalizada. El censo del 2001, arroja una cifra de 70.007, mayores residentes en hogares de ancianos en Argentina. ( datos de dic. 2003. INDEC. )

De las causas que motivan la internacin Las causas que motivan la internacin a estos establecimientos se pueden agrupar en tres categoras, medicas, sociales y econmicas. Las mdicas tienen que ver bsicamente con deterioros fsicos o cognitivos que aumentan el estado de dependencia de los mayores, y dificultan la realizacin en forma autnoma de las actividades del diario vivir o disminuyen su capacidad funcional. Se incluyen tambin aqu los pos operatorios prolongados y las actividades de rehabilitacin. Las causas sociales devienen por estados de soledad, carencia de familia o redes sociales, desintegracin familiar y agotamiento familiar para hacerse cargo de la atencin de los mayores, sobre todo cuando las patologas pasan a ser de larga data. En general la familia responde mejor a situaciones de urgencia que a la cronificacin de los estados de deterioro. Otros aspectos que tienen que ver con modificaciones en la modalidad familiar de atender a los mayores son los problemas de los hijos nicos, las separaciones, las demandas de hijos y padres sobre la generacin intermedia y la insercin laboral de la mujer. Dentro de las problemticas econmicas, que inciden en el deterioro del nivel de vida puede considerarse la prdida de su poder adquisitivo, la imposibilidad de alimentarse adecuadamente, pagar servicios, atender deterioros de la vivienda etc. En general hay una concurrencia de causas, con predominio de una de ellas. Lo que conduce a la decisin de internarse como salida a esta situacin. La internacin suele ser solicitada por hijos, familiares o vecinos. Muy pocas veces son los mayores quienes deciden su institucionalizacin, para encontrar seguridad y continuar con su independencia y autonoma. Los fines institucionales. En las entrevistas con directores y dueos de establecimientos, realizadas en una dcada de trabajo institucional, se ha comprobado que la atencin y los fines de los hogares, estn directamente relacionados con las concepciones que tienen acerca del envejecer y de esta etapa de la vida. Consiguientemente nos encontramos con modalidades donde predomina ms lo asilar, en otras lo rehabilitatorio y en algunas la promocin de la salud. Tambin siguiendo otra caracterizacin, podemos agruparlas en tradicionales, adaptativas y proactivas. Si nos guiamos por las causas que motivan el ingreso a un hogar, las instituciones deben satisfacer necesidades sociales, fsicas y econmicas, y es indudable que muchas cumplen con estas "misiones". Las instituciones
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oficiales, cuentan con normas escritas que describen sus objetivos, y algunas privadas tambin, pero lo observado revela que la cultura organizacional, y su funcionamiento, responde a las creencias e ideas, muchas veces prejuiciosas, acerca las necesidades en este perodo de la existencia y que la modalidad de gestin procede de dicha concepcin. Estas instituciones en su forma "asilar" no satisfacen ms que las necesidades fisiolgicas y de seguridad fsica, casa y comida. ( 9 ) El enfoque "rehabilitatorio", significa un adelanto del perodo anterior, procurando que la capacidad funcional de los residentes se encuentre atendida y efectuado las tareas de rehabilitacin cuando fuere necesario, casa, comida, y actividades organizadas, los residentes se adaptan a la institucin. El enfoque de promocin de la salud, se inscribe en la concepcin del desarrollo integral de la persona, independientemente de su edad, procura el aprovechamiento de sus potencialidades, y la realizacin personal. El hogar est en funcin de los residentes, la institucin se transforma de acuerdo a los intercambios con su contexto, la atencin es personalizada y se vive en proyecto.

Desde el enfoque de las necesidades Pensado este planteo desde el enfoque de las necesidades, desde Abraham Maslow, ( 23 )quien desarrolla la pirmide de las necesidades, las que estn en la base corresponden a las fisiolgicas asociadas al instinto de conservacin, luego las necesidades de seguridad amor y pertenencia y finalmente de autoestima y realizacin personal Cuando las necesidades de un nivel ms fundamental de esta jerarqua estn satisfechas, el individuo se inclina naturalmente a las satisfaccin de necesidades de nivel superior, inversamente al dejar de estar cubiertas las bsicas las personas tienden a dejar de lado los niveles superiores y regresar a niveles primarios de satisfaccin. En muchos hogares, los mayores solo reciben de su entorno atencin a las exigencias fisiolgicas y de seguridad fsica. Las necesidades superiores de amor, autoestima y realizacin de si mismo, no reciben atencin y no es extrao observar conductas regresionales. Las excesivas preocupaciones por la comida, del funcionamiento de sus intestinos, del sueo, cansancio etc. dan cuenta de estas modalidades que generalmente devienen en mayores deterioros. Max Neff ( 26 ) es otro autor que trata el tema, plantea que las necesidades humanas son las mismas en todas las culturas y en todas las pocas. Lo que cambia (en las diferentes pocas y culturas) es la manera de satisfacerlas. Cada generacin tiene las mismas necesidades, lo que varia es la eleccin de cantidad y calidad de los satisfactores.

La esencia misma de los seres humanos se expresa a travs de sus necesidades en el doble aspecto de stas, como carencia o como potencialidad. Entendida la necesidad como algo ms que la simple supervivencia, aflora la tensin entre carencia y potencialidad que es peculiar de los seres humanos. Las necesidades concebidas en sentido estricto como carencia, se remiten a lo fisiolgico, y tiene la sensacin de que algo falta. Caso contrario, cuando las necesidades hacen que la gente se comprometa, se motive y se movilice, constituyen un potencial y logran convertirse en un recurso. La necesidad de participar es un potencial para participar, la necesidad de creacin es un potencial para crear. Los satisfactores no son slo los bienes econmicos disponibles, sino que tambin pueden incluirse formas de organizacin, estructuras polticas, prcticas sociales, valores, normas, espacios, tipos de comportamiento, etc., siempre en un interjuego entre consolidacin y cambio. Las necesidades humanas desde la perspectiva de este anlisis deben considerarse como interrelacionadas e interdependientes entre si. Se dividen en dos categoras, las existenciales: "Ser, tener, hacer y estar" y las axiolgicas: "Subsistencia, proteccin, afecto, comprensin, participacin, ocio, creacin, identidad y libertad".. Cuando la ancianidad se concibe como una etapa ms de la vida con sus obligaciones y derechos, con sus posibilidades y dificultades, cuando es claro que "ser viejo" es tener ms aos y no disminuir la condicin humana, los hogares se organizan para satisfacer las necesidades humanas. En cambio, cuando existen prejuicios, cuando se considera que los mayores estn dejando de ser personas, la organizacin institucional se ve reflejada en el empobrecimiento de sus acciones y presta atencin solo al cuidado de las funciones ms primigenias. La incorporacin de concepciones adecuadas al envejecimiento humano, facilita profundizar las diferentes caractersticas de atencin y organizacin institucional para posibilitar un modelo que procure el desarrollo de las posibilidades de los sujetos en este particular momento de su existencia.

Funcionamiento de los hogares Las descripciones acerca del funcionamiento institucional, corresponden a diversos establecimientos y fueron realizadas en los ltimos 10 aos. Se presenta una sntesis de los hechos ms frecuentes, a modo de ejemplo, y por supuesto no todos los hogares presentan las mismas caractersticas. Los ejemplos resaltan las modalidades de las organizaciones tradicionales y rehabilitatorias, ya que son las encontradas en la mayora de las instituciones

con las que se trabaj. El mejoramiento de estos aspectos apunta a la modalidad de promocin de la salud Se incluyen tres hogares municipales, con ms de 200 residentes cada uno cuya infraestructura y predios fueron concebidos en las dcadas del 30 y 40, pabellones amplios y espacios, con arreglos de infraestructura sobre la base de los mismos, un hogar comunitario, sin fines de lucro , con similar cantidad de poblacin internada y similares caractersticas edilicias y diez hogares privados, de 20 a 60 residentes, donde se realizaron tareas de capacitacin de personal y asesoramiento institucional. La locacin geogrfica corresponde a la ciudad de Buenos aires y al conurbano bonaerense. Los hogares municipales, si bien tienen diferencias edilicias, al estar insertos en la estructura municipal de la ciudad de Bs.As., ( 35 ) presentan similares normas de funcionamiento, reglamentos, trato al personal, etc. Los otros establecimientos , tanto en el hogar grande como en los pequeos, las modalidades de conduccin y las normas, son determinadas por los responsables institucionales, diferencindose si se tratan de establecimientos con fines de lucro o de servicio comunitario. Las caractersticas que se describen, buscan mostrar modalidades comunes y generales de funcionamiento de estas instituciones, De ninguna manera se debe considerar que todas las instituciones de referencia tienen dichas modalidades, y por supuesto existen marcadas diferencias entre instituciones pequeas y grandes de acuerdo al nmero de residentes. En los establecimientos grandes, los sectores de servicios, mantenimiento, cocina, lavandera, etc.; como las reas profesionales; mdicos, psiclogos, kinesilogos, servicio social, etc.; funcionan en forma independiente, cuidan su lugar y su poder en la institucin. Su tarea es autnoma. Cuando deben actuar en conjunto aparecen frecuentes problemas por lo tanto tratan de evitar estas circunstancias, esto incrementa las dificultades de comunicacin y de coordinacin entre las reas. Las reas medicas, kinesiolgicas, psicolgicas y odontolgicas actan respondiendo a necesidades clnicas y de enfermedad, atienden la parte enferma del anciano sin participar en la promocin de su salud. El personal de prestacin cuerpo a cuerpo (enfermeras, auxiliares, cuidadoras y mucamas), se sabe responsable de una funcin insustituible e insoslayable y suele mantenerse ajena a las funciones de otras reas. En general no son reconocidas en lo fundamental de su tarea, no son contenidas en cuanto a las dificultades de su trabajo y su remuneracin es mnima. Las actividades complementarias, culturales, talleres, actividades fsicas, etc. se desarrollan con el criterio de territorialidad expuesto, sin perturbar a otras reas pero sin incorporarse activamente a ninguna.

El servicio social realiza un esfuerzo importante en dar espacio al desarrollo y promocin social, pero no obtiene el apoyo ni la integracin adecuada de las otras reas. Formalmente estn establecidas las comisiones de residentes, constituidas a partir de elecciones en cada pabelln o sala por los ancianos, quienes delegan en sus compaeros la representatividad para cuidar sus intereses en el hogar. En la prctica es el personal el que elige a los residentes y esto desvirta el sentido de dicha comisin. La participacin de los ancianos en las actividades es escasa, y frecuentemente son los mismos quienes concurren a todas las ofertas. Falta mayor diversidad de propuestas y un trabajo de motivacin y estimulo para posibilitar mayor participacin. No se observan aprendizajes en los residentes, ms bien se percibe un replegamiento progresivo siendo muy pocos los que salen del hogar. Las instituciones no se abren a la comunidad, se cierran sobre si mismas poniendo incluso obstculos en los horarios de visita de familiares y amigos. No cuentan los hogares con un servicio de admisin a cargo de un equipo interdisciplinario que efecte una evaluacin adecuada y facilite la integracin al establecimiento. El trato hacia los residentes es despersonalizado, se usa el abuelo o abuela y no el nombre, la ropa personal es frecuentemente cambiada cuando llega del lavadero. No se respeta la intimidad en el momento en que los ancianos son ayudados a higienizarse o baarse. Se prometen cosas que nunca se cumplen y existen prejuicios acerca de la sexualidad de los mayores y otras manifestaciones. No hay una ideologa comn de trabajo, ni se comparten iguales criterios en los diferentes servicios, cada sector cumple con su tarea y las dificultades siempre son adjudicadas a los otros. Entre las varias lneas de trabajo, coexisten el estilo asilar y el mdico hospitalario, conforme con brindar casa, comida y atencin medica y la concepcin vinculada al desarrollo de aspectos psicosociales de la vida del anciano y su relacin con el medio. Estas dos modalidades, donde predomina la asilar, presentan fracturas en los diferentes niveles institucionales e inclusive plantea desconfianzas mutuas entre quienes asumen una u otra faceta. La capacitacin y contencin del personal, es escasa, La mayora de las veces alcanza solo a los profesionales y es uno de los primeros gastos que se eliminan al presentarse dificultades econmicas. En algunos establecimientos la rotacin del personal es muy alta. Esto crea falta de compromiso con la tarea, perjudica la relacin con los residentes y

exige esfuerzos extra por parte de la institucin en incorporar a los nuevos, que al llegar a aprender finalmente la tarea, se van. Hay descuido en los espacios fsicos, muchas veces se carece de lugares privados y falta de sealizaciones para facilitar una mejor orientacin espacial. La institucin tiene normas rgidas y los residentes deben adaptarse a ellas, no existen diferenciaciones de planos ni problemas. La conduccin es centralizada con dificultades de delegacin.

Comprendiendo el accionar institucional, perspectiva psicosocial. En un libro clsico sobre las organizaciones, Goffman caracteriz a las instituciones totales , como aquellos mbitos donde los aspectos cotidianos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad ( 13 ). Entre las caractersticas de estas instituciones encontramos: 1) la programacin de las actividades se realiza de arriba hacia abajo. 2) entre personal y residentes la comunicacin es pautada y restringida. 3) hay escaso intercambio entre el medio externo y la institucin. 4) cada grupo tiende a representar al otro con rgidos estereotipos hostiles 5) las instituciones totales manejan diferentes tcnicas de anulacin del yo. Se despoja a la persona de su imagen habitual, estilo de vida, identidad y mismidad. Los hogares al igual que otras instituciones son un conjunto de normas, reglas, disposiciones explcitas e implcitas que regulan la vida de los residentes y que obligan a estos a adoptar las formas institucionales para ser bien tratados, obligando muchas veces a renuncias de convicciones y creencias, que redundan en una disminucin de la autoestima, lo cual genera progresivos deterioros. La sociedad en general, tiende a la marginacin de los viejos y cuando la cultura de los hogares reproduce dicha situacin, podemos considerar que los que all residen, de alguna manera atraviesan el perodo que va de la muerte social a la muerte fsica. Trabajar en estos lugares y con ancianos que sufren todo tipo de deterioros crea situaciones de tensin y ansiedad, no solo al personal sino tambin a los residentes. Cada sujeto crea o desarrolla sus mecanismos defensivos que le permiten tolerar y superar situaciones de ansiedad y angustia. As como el yo se defiende, cabria la posibilidad de pensar tambin defensas sociales, que

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revelaran la influencia reciproca entre estructura y personal. La estructura de las organizaciones y de la sociedad podran ser usadas como defensa contra la ansiedad y a su vez dichas estructuras podran formarse y modificarse a partir de los mecanismos de defensa individuales. Elliot Jaques examin esta idea y su hiptesis especfica, postula que dentro de la existencia de una organizacin, la defensa contra la ansiedad es uno de los elementos primarios que unen a los individuos: Los individuos externalizan los impulsos y objetos internos que de lo contrario daran lugar a una ansiedad psictica y los depositan en la vida de las instituciones sociales en que participan ( 20 ) Siguiendo las teoras de Melanie Klein, ( 31 )las ansiedades pueden dividirse en paranoides y depresivas. Pensada esta teorizacin para los hogares, en la ansiedad paranoide se proyectan los impulsos internos negativos en un miembro de la organizacin, y de esta manera se preserva otra figura buena y protectora, el director bueno y el administrador malo ejemplifican esta situacin. En la ansiedad depresiva, se trata de preservar un mundo interno de objetos buenos y malos y evitar la ansiedad causada por la toma de conciencia de que ambos son aspectos del si mismo. El culpar a otros servicios o a grupos minoritarios de las dificultades institucionales dan cuenta de esta defensa. Esta lnea de anlisis continuada por Isabel Menzies ( 20 ) en un servicio de enfermera de un hospital general, nos permite comprender tambin otras conductas. El trato distante y despersonalizado, evita los contactos afectivos, que se cortan por traslados o fallecimientos, dando lugar a sucesivas situaciones de duelo difciles de elaborar. Se observa como el personal cosifica a los residentes, cumpliendo tareas en forma rutinaria, siempre en el mismo orden, en el mismo estilo como forma de evitar situaciones de cambio y toma de decisiones. El rechazo a innovaciones tcnicas o modificaciones en la manera de desempear la tarea, tambin revelan la incapacidad del personal de tolerar cierto grado de independencia de las personas que tienen a su cargo, por los cambios que ellos deberan realizar para ajustarse a las novedades. Los mecanismos defensivos tienen su correlato en los residentes de estas instituciones, que reproducen similares defensas sociales contra la ansiedad. Dividir al personal en buenos y malos, conformar grupos de amigos, para cuestionar y criticar a otro grupos de residentes, conductas descalificatorias y hostiles, etc., dan cuenta de esta divisin, que preserva lo bueno en uno, o en su grupo de pertenencia y proyecta en otros Io malo, ya que reconocer las propias carencias resultara intolerable.

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Perspectiva socio organizacional. En los ltimos aos, el gerenciamiento institucional cuenta con nuevas y complementarias herramientas e instrumentos que posibilitan ampliar la comprensin y el conocimiento institucional y tambin iniciar una linea de cambios que mejoren el funcionamiento de las organizaciones. En este sentido la calidad total ( 7 )es una filosofa organizativa integral que busca y promueve la mejora continua en todas las reas y funciones empresariales, que involucra a todo el personal de la organizacin y fija su objetivo final en la satisfaccin plena del cliente. Con la Calidad Total se cambia el punto de vista de mximo inters de cualquier organizacin sea esta pblica o privada, aqul ya no es su producto o servicio, ni mucho menos problemas organizativos, sino sus clientes. Este enfoque da una gran amplitud al propio concepto de calidad, este siempre estar asociado a las propias evoluciones de las necesidades e intereses de los usuarios, por ello cualquier gestin de la calidad siempre est en continua expansin al depender de la evolucin dinmica de las necesidades de sus clientes En los ltimos aos asistimos a transformaciones importantes en la calidad que brindan las instituciones de servicios, no solo las empresas con fines de lucro, sino tambin empresas pblicas, organizaciones no gubernamentales, municipios, etc. La buena calidad de atencin, descansa sobre una estructura profunda de creencias, visiones y valores humanos, algunos muy antiguos y otros mucho ms recientes que a modo de estratos van sedimentndose sobre el conjunto de elementos que integran la cultura organizacional. La modificacin de patrones culturales en una organizacin es producto de varios factores concurrentes, no solo es importante la formacin y capacitacin, algunas medidas como nuevos estilos de direccin y mtodos de gestin son tiles tambin para provocar estos cambios, pero es la concepcin acerca del propio cambio la que finalmente incidir en el mismo. Son los valores que sustentan la cultura organizacional los que deben ponerse en juego para producir transformaciones trascendentes, ya que son ellos los que favorecern la modificacin de aquellos hbitos y comportamientos que impiden ir en esa direccin. Los hogares de ancianos, como instituciones de servicio, muchas veces tienen dificultades para mostrar su desempeo, ya que su producto es una buena atencin y eso es mucho ms que orden y limpieza. Los cuadros que continuan clarifican y orientan para una gestin que quiera introducir cambios en la cultura institucional.

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Cambios culturales asociados a la gestin de calidad. Cambio Cultural A

Desde

Una incompleta o ambigua comprensin Un enfoque sistemtico para de los requerimientos del cliente. comprender y satisfacer las necesidades del cliente. Una forma desestructurada de resolver Trabajar en equipo para resolver los los problemas y una toma de decisiones problemas y tomar decisiones. individualista. Un estilo de gestin con objetivos Un estilo de gestin abierto con inciertos que infunden temor al posible objetivos claros y consistentes que fracaso. fomenten la solucin de problemas y el trabajo en equipo. Una estructura organizativa jerrquica Una estructura organizativa que plana con lneas rgidas de autoridad y de es ms flexible y menos jerrquica. responsabilidad. Una organizacin preocupada en Una organizacin centrada en la mejora mantener el satus quo. continua. Una percepcin de los mandos por parte La percepcin de los superiores como de los trabajadores como dominadores formadores y facilitadores. o policas. Una relacin mandos subordinados Una relacin mandos subordinados caracterizadas por la dependencia, el caracterizadas por la interdependencia, miedo y el control. la confianza y el compromiso mutuo. Basarse en el esfuerzo individual donde Centrarse en el esfuerzo del conjunto, los trabajadores se ven a si mismos donde los trabajadores se ven a si como competidores. mismos como miembros del equipo Una obsesin gestora por los costes del La percepcin del trabajo como un bien trabajo y de la formacin y la formacin como una inversin Considerar que la base primaria para la Tener como base primaria para las toma de decisiones son las buenas decisiones los datos y los sistemas. vibraciones y el instinto.

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Diferencias de patrones culturales entre una organizacin tradicional y otra orientada a la calidad y al servicio: Tradicional La calidad est centrada en el servicio En la organizacin solo importa el usuario externo El control de calidad depende de una unidad central El control de calidad pretende detectar errores Cero errores. Hacerlo bien a la primera Cometer errores es sinnimo de falta y culpabilidad La calidad tiene un coste Calidad significa inspeccin La calidad se controla Se gestiona por direccin Se gestiona centralizadamente El jefe tiene la informacin. La informacin se consigue Se fomenta el individualismo Se insiste en las certidumbres Se usa la fuerza del poder Los problemas se solucionan con normas y reglamentos Las necesidades de los usuarios, las interpretan nicamente los dirigentes. Calidad y Servicio La calidad afecta a toda la organizacin, no nicamente a la unidad prestadora del servicio Se crea una dinmica de cliente externo-cliente interno El control de calidad es responsabilidad de toda la organizacin El control de calidad pretende evitar errores. Hay tolerancia con los errores Comprensin con los errores. Las personas se equivocan y tienen la obligacin de mejorar. La no calidad tiene un coste. La calidad alivia el presupuesto. Calidad significa satisfacer al usuario. La calidad se disea y construye Se gestiona participativamente. Se gestiona por delegacin La informacin se comparte Se fomenta equipo formado por personas Se buscan las convicciones Se confa en la negociacin La autonoma personal, la creatividad, y la marginacin son importantes para resolver los problemas. Todos los miembros de la organizacin procuran comprender cuales son las necesidades de los usuarios.

La modificacin de patrones culturales en una organizacin es producto de varios factores concurrentes, no solo es importante la formacin y capacitacin, algunas medidas como nuevos estilos de direccin y mtodos de gestin son tiles tambin para provocar estos cambios, pero es la concepcin acerca del propio cambio la que finalmente incidir en el mismo. Son los valores que sustentan la cultura organizacional los que deben ponerse en juego para
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producir transformaciones trascendentes, ya que son ellos los que favorecern la modificacin de aquellos hbitos y comportamientos que impiden ir en esa direccin. Otro aporte significativo es el de Peter Senge, (1990) quien introduce el concepto de organizaciones inteligentes, ( 14 ) refiere que son las que combinan con xito las tradiciones institucionales del cambio con las ms modernas dimensiones que hoy en da se tienen en cuenta en los procesos de cambio, valores, modelos de gestin, cultura organizacional, ideologa, compromiso, involucramiento, calidad de servicio, etc. Los modelos organizacionales, pueden variar desde el burocrtico, conductista o tradicional, hasta los modelos inteligentes, son aquellas instituciones donde se aprende y continuamente se expande su capacidad de crear futuro, donde el aprendizaje adaptativo es necesario, pero una organizacin inteligente conjuga lo adaptativo con un aprendizaje generativo, un aprendizaje que aumenta la capacidad creativa. (Senge 1990) Este autor se interroga acerca de como generar y sostener el cambio, como cambiar proactivamente para convertir en oportunidad lo que hasta ayer era una amenaza. El cambio se origina adentro, las fronteras se diluyen y el afuera y el adentro interactuan y se alimentan. La respuesta est dada por el paradigma1 que adopten los directivos institucionales, en el caso de los hogares, se puede afirmar que cuando estos paradigmas se trasladan a toda la institucin es ms fcil lograr los mismos.

Desde esta perspectiva la modalidad institucional es:

Tradicional Rgida negadora del conflicto individualista verticalista rutinizada cerrada reactiva con perfil resultante de su historia.

y se tiende a instituciones con modalidades de: apertura aprendizaje innovacin creatividad liderazgo excelencia en los recursos humanos cultura de la eficiencia empowerment flexibilidad equipo visin compartida transparencia aceptacin del error responsabilidad y autocontrol tica

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El empowerment otra de las herramientas conceptuales afn a los propsitos del cambio institucional. Ford R. y . Fottler D. ( 14 ), destacan que el concepto de empowerment es algo mas amplio que los trminos tradicionales de delegacin, descentralizacin y gestin participativa, ya que implica determinar las tareas y saber como se ensambla el desempeo del trabajo con el propsito y la misin de la empresa. Fundamentalmente el empowerment es un proceso de autonoma dirigida, en el que se brinda a los empleados informacin y conocimiento que les permitan comprender y contribuir con el funcionamiento de la organizacin, recompensarlos sobre la base del desempeo de la empresa y darles la autoridad para tomar decisiones que influyan en los resultados obtenidos por la organizacin. Es el tema del poder el que diferencia al empowerment de tcnicas anteriores de la participacin de los empleados que acentuaban el aporte de los empleados pero no variaban realmente la asignacin de poder y autoridad. Este instrumento permite a los individuos o equipos tomar decisiones responsables sobre las tareas que realizan, implica que la gerencia comparta informacin pertinente respecto de factores que afectan el desempeo efectivo del trabajo as como el control sobre ellos. El empowerment para ser eficaz debe darse dentro de ciertos lmites, ese es el desafo al implementar dicha estrategia. Los directivos deben tener en cuenta que todos los trabajos poseen dos dimensiones, contenido y contexto. Contenido representa las tareas y procedimientos para realizar un trabajo en particular y el contexto del trabajo es mucho ms amplio, es la razn por la cual la empresa necesita ese trabajo realizado e incluye la manera en que se ensambla con la misin, metas y objetivos generales y el mbito organizativo dentro del que se realiza el trabajo. Tambin debe considerarse a la toma de decisiones no como un simple acto electivo, sino como un proceso compuesto por cinco etapas, identificacin del problema, hallazgo de soluciones alternativas, evaluacin de los pro y los contra de tales alternativas, realizacin de la eleccin y, por ultimo implementacin y supervisin de los efectos de dicha eleccin. El empoderamiento, en su acepcin en castellano, aporta conceptos fundamentales en los hogares, ya que si bien existen normas generales de trato y funcionamiento, muchas veces las singularidades de los residentes, requieren una atencin especial y los empleados deben estar en condiciones de introducir modificaciones adecuadas a cada circunstancia.

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El trabajo en equipo. Una de las premisas del trabajo gerontolgico es su abordaje multidimensional, la diversidad de facetas que presenta el envejecimiento ( 5 ), no puede ser comprendida o tratada en forma unilateral, la concurrencia de diversas disciplinas posibilita un tratamiento ms rico del objeto de conocimiento y consecuentemente una mejor calidad en la atencin. En los hogares de ancianos, es el trabajo en equipo, el que va a posibilitar el intercambio de opiniones, la elaboracin de normas y estrategias tanto para la atencin de residentes como para reflexionar sobre el modelo de comportamiento institucional. Tambin es importante esclarecer el modelo de trabajo en equipo, se trata del ejemplo hospitalario, utilizado en ciruga mayor, con una autoridad visiblemente jerrquica, roles definidos y tareas delegadas verticalmente? o se busca la conformacin de un grupo de especialistas cada uno con aptitudes y conocimientos distintos pero necesarios para facilitar la solucin del problema que enfrentan, donde en funcin del caso y sus caractersticas los especialistas adquieren ms relevancia que por su jerarqua institucional o profesional y donde todos estn dispuestos a delegar parte de si en funcin de solucionar los problemas en que trabajan?. ( 25 ) Como se sostiene a lo largo de este trabajo aqu tambin la modalidad de trabajo en equipo se construye y articula en el devenir institucional. Cada uno llega a la institucin con experiencias previas de integracin grupal, sean estas positivas o negativas y desde ese lugar se ubicar en esta nueva situacin donde realizar el pasaje de lo individual al nosotros grupal, que no implica una prdida de identidad sino un enriquecimiento personal por el intercambio mutuo de conocimientos y habilidades. Construir equipos implica lograr un cdigo comn comunicacional, superando terminologas propias de cada disciplina, significa identificar sistemas de valores y filosofas de servicio, entender como se definen las prioridades y cuales son las pautas en las tomas de decisin. La cooperacin llevar a establecer una semntica comn, y concordar las reglas del juego, normas y funciones que todos puedan aceptar voluntariamente. Tal vez seria ms simple imponer las reglas desde arriba, pero acabara siendo igualmente fcil para aquellos de abajo, que no participan, sabotearlas. Trabajar en equipo es la posibilidad de superar procesos destructivos, rivalidades y competencias estriles, la misin del equipo es trabajar los conflictos, ponerlos al descubierto, hablar sobre que los produce, obtener acuerdos comunes para modificar la situacin e instituir un clima de confianza mutua y reducir las tensiones. Ir avanzando en esta modalidad, requiere tiempo, pero es indudablemente un tiempo bien invertido, ya que a la larga seria mucho ms costoso aceptar la ineficiencia y la baja productividad del personal que ocupa parte de su tiempo

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pelendose entre si. Tambin ya ha sido demostrado que cuando los miembros de un equipo tienen serias divergencias entre si, esto afecta negativamente a los beneficiarios de su tratamiento, cuando el equipo supera estos conflictos, determina conductas saludables y mejores relaciones en la institucin. Es importante aclarar que los equipos de trabajo multidisciplinarios, los profesionales no se integran en un proceso interactivo, no discuten o encaran su tarea conjuntamente. Trabajan independientemente uno del otro pero se hallan supeditados a un mismo centro administrativo que les asigna tareas y los supervisa. Dichas tareas se complementan de acuerdo a un plan prefijado, aun cuando los profesionales son consultados, carecen del poder de toma de decisiones y generalmente no obtienen una visin de conjunto pues no se les da lugar en el planeamiento global. En los equipos interdisciplinarios los participantes negocian mutuamente el rol que les cabe asumir, formulan objetivos comunes y definen las reglas y procedimientos a seguir como grupo. Son estos ltimos donde se ponen en prctica ms fcilmente los principios del empowerment, ya que se horizontalizan las relaciones de poder y se enfatiza la autodeterminacin en la toma de decisiones, frente a los equipos multidisciplinarios donde se sigue un modelo clsico de organizacin verticalizada. Hablar de equipo interdisciplinario en sentido operativo es tener presente que: 1. Es indistinto en donde se constituye el equipo, puede ser en una organizacin de servicio, o varios entes, o en forma independiente y prestar servicios a otros. 2. Las definiciones de rol y la diferenciacin de tareas estn bien establecidas, aunque puede darse cierto margen de yuxtaposicin y redundancia. 3. El equipo determina sus reglas o normas operativas y documenta sus acciones en escritos que posibilitan su monitoreo, revisin y justificacin. 4. El equipo se centra en las necesidades del paciente, residente o receptor del servicio y su orientacin primaria es precisamente la tarea de servicio. Con el tiempo se primarizan las relaciones entre los integrantes, si esta situacin no los lleva a desplazar sus objetivos, por dedicarse a la vida interna del grupo, los lazos establecidos les permitirn expresar ms libremente sus sentimientos e ideas. Es necesario destacar que la creencia de que en el equipo todos se igualan, todos se identifican y piensan o razonan al unsono, forma parte de las ilusiones. La colaboracin interdisciplinaria no entraa tal uniformidad de pensamiento, supone en cambio la posibilidad de actuar y de tomar decisiones en conjunto. Tampoco es real que todos son iguales en status o poder de decisin, ya que no es cuestin de igualacin, sino de respeto a las identidades profesionales. Lo que se busca es reducir los abusos de poder, la autoridad desmedida y arbitraria de manera que todos puedan expresar sus opiniones sin miedo de sufrir represalias o castigos.

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El equipo de trabajo. Cuando hablamos del equipo de trabajo, nos referimos a quienes integran dichos grupos, el trabajo en equipo es una concepcin organizacional. Entre los modelos que usan los equipos, nos encontramos con: el modelo de educacin y consulta, aplicado en hospitales donde no siempre los profesionales estn preparados para resolver el dilema asistencial y econmico creado por pacientes muy ancianos. Tiene una modalidad de nfasis educativo, las tres profesiones de mayor injerencia mdicos, enfermeras universitarias y trabajadores sociales, se constituyen en equipo a los fines de -a: pasar revista a los casos ms difciles o complejos en reuniones ordinarias de consulta semanal, -b: crear una mayor autoconciencia acerca de las actitudes individuales hacia el paciente geritrico, -c: identificar las lagunas o deficiencias de conocimiento entre los profesionales, como as tambin sus limitaciones en el cuidado o servicio del paciente, -d: superar los dficits de conocimientos gerontolgicos y geritricos en el personal mediante un programa de instruccin basado en los casos ms complejos. La implementacin de este modelo requiere una unidad que organice la labor y sustente la motivacin y la permanencia activa de dicho centro integrado por los ejes mdicos , de enfermera y trabajo social, con la colaboracin de otros profesionales cuando fuera necesario. La permanencia diaria facilita las labores de interconsulta, supervisin y reevaluacin de cada paciente, aparte de las sesiones semanales de trabajo. Otra propuesta es la que se conoce como autoformacin interdisciplinaria , mayoritariamente aplicada en hospitales psiquitricos. El programa reposa en dos premisas, la primera es que cada miembro debe asumir la responsabilidad por su autoeducacin, la segunda es neutralizar los factores de poder excesivo en la vida del equipo, tales como el liderazgo autocrtico y carismtico, ya que para evitar los riesgos de que al quedar el lder fuera de accin el equipo baje su productividad o cohesin, se basan en que las funciones directivas deben ser compartidas y el liderazgo rotativo, y en segundo trmino la importancia del aprendizaje como proceso autodirigido y autoiniciado en la interpretacin de experiencias conjuntas . Operan como un programa con tres etapas, desarrollo del equipo, administracin y manutencin y dentro de cada una se da atencin a: evaluacin del paciente la vinculacin de las evaluaciones individuales de cada miembro del equipo al plan de tratamiento procedimientos predeterminados para adoptar decisiones conjuntas de tratamiento.

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Parte del adiestramiento para la formulacin de objetivos y la misin del equipo, se continan definiendo los roles individuales y la percepcin de los otros participantes, se comparte y rota el liderazgo formal y se trabaja con una agenda en las que se reformulan constantemente las prioridades de trabajo. En los hogares con ms de 150-180 residentes, observamos que muchos recrean alguno de los sistemas precedentes, es esto suficiente?, responde a las caractersticas de los hogares ms pequeos? , habra que ampliar los integrantes de los equipos?, analizando las preguntas desde las particularidades de estas instituciones y pensndolas desde la concepcin de rehabilitacin, resocializacin y promocin, desde organizaciones inteligentes y proactivas, donde el empowerment es una herramienta de uso habitual, es indudable que se deben promover modelos particularizados de funcionamiento institucional. Son los modelos provenientes de la concepcin de comunidad teraputica o un programa teraputico institucional, donde la organizacin es un sistema , donde cada una de sus partes son importantes y donde el todo institucional esta integrado por todos los que estn en la institucin. Son tambin las concepciones que subyacen a las nociones de calidad total, cultura institucional , empowerment e instituciones inteligentes, que se proponen como marcos conceptuales. Esto es pensar el hogar , como comunidad, como un todo, constituido con partes interdependientes o mutuamente modificables entre si. Integrndose estas partes, en un movimiento constante, donde algunas a veces resaltan ms que otras pero estn siempre entrelazadas en la trama institucional. En los hogares, el personal de atencin directa,(auxiliares geritricos, o gerontolgicos, mucamas, auxiliares de enfermera, etc.) los profesionales, los directivos, los administrativos, el personal de cocina y mantenimiento, los residentes, los familiares y amigos, todos son equipo y a su vez son el equipo. Enfatizo la importancia del personal de atencin directa, por que es sobre el cual gira la cotidianeidad del hogar, por su contacto directo y de muchas horas con los residentes, lo que implica una gran carga emocional que no siempre es atendida adecuadamente. ( en el anexo 1 de este trabajo, se amplan las consideraciones al respecto)

Funcionamiento institucional, el equilibrio inestable Surge el interrogante acerca de si la gestin de esas instituciones, pueden encausarse en forma armnica, estable o su dinmica funcional se asemeja ms a secuencias de equilibrios y desequilibrios. Desde la perspectiva del desarrollo humano, el envejecer es universal, la manera de hacerlo es propia de cada sujeto, es decir que la uniformidad en la generacin de los diferentes servicios, el tratar a los mayores como iguales, significa un reduccionismo que, no solo, no contempla la diversidad y

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heterogeneidad de las personas , sino que en la mayora de los casos termina rigidizando las normas institucionales y empobreciendo la calidad de servicio. Referirse a instituciones implica la presencia de normas y algn grado de organizacin. La falta de las mismas en nombre del respeto a la individualidad tampoco son conducentes, por que generaran un estado de anarqua, que repercutira negativamente en los residentes. El desafo es lograr la contencin y seguridad institucional, respetando las individualidades de sus integrantes, es procurar el desarrollo de las potencialidades, sin obligar a participar de actividades que no resulten placenteras, son conciliar intereses entre residentes, personal y directivos, es favorecer la comunicacin tolerando las diferencias.

La diversidad de situaciones que se presentan en los hogares, las diferentes demandas y expectativas de los residentes, sus familiares y amigos, del personal de atencin directa, de profesionales y los directivos, demandan una actitud de construccin constante de la armona institucional, que en el devenir implica pasar de equilibrios a desequilibrios y as sucesivamente. Debe considerarse que estas instituciones se encuentran en un contexto en el cual son consideradas muchas veces las cosas que tienen elevada visibilidad: ( 21 )pisos limpios, pintura impecable, orden, alimentacin abundante, mucho ms que las que tienen baja visibilidad: un trato cordial, calidad alimentaria, ocupacin y preocupacin por los residentes, respeto por la singularidad, etc. Estas situaciones donde no siempre est clarificado qu es lo importante de lo accesorio, dificultan muchas veces el accionar habitual.

Comenzando a transformar Las intervenciones profesionales, realizadas en diferentes instituciones, me han permitido sistematizar un modelo que denomino espacios mltiples donde cada uno de los equipos que se constituyen, cuenta con su espacio semanal o quincenal de reunin. Tambin se crean espacios para varios equipos de acuerdo a las particularidades y espacios totales con participacin de todos, generalmente en forma mensual. El eje de trabajo es la reflexin y anlisis de la tarea que cada uno desarrolla , en funcin de los fines institucionales, en los residentes es seguir descubriendo como vivir mejor y para los familiares y amigos, como contribuir a estos fines. Estos espacios son al mismo tiempo, educativos, de contencin, de supervisin, de formacin, de anlisis de actitudes, de procedimientos de evaluacin de situaciones problemticas, etc. Cada grupo va formulando su programa de trabajo, de acuerdo a sus particularidades y necesidades, propias y de la institucin.

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El trabajo no solo es intra grupo, sino tambin nter y extra grupo, o equipo. Se busca de esta forma lograr crear la conciencia de ser una parte de un entramado de partes interdependientes, se tiende a romper con los compartimientos estancos, y crear una cultura diferente dentro del hogar. Las reuniones, en general, son de 90 minutos. Se trata de que participen todos y se lleva un registro de lo sucedido y los temas tratados. Este registro se realiza rotativamente por los participantes y se lee al comienzo de cada encuentro, facilita la continuidad, la evaluacin de los compromisos asumidos y las ratificaciones o rectificaciones necesarias. En caso de instituciones de ms de cien residentes, que funcionen en unidades o pabellones o edificio diferentes, cada unidad forma su espacio que luego se entrelaza con los otros. Cuando, dueos, directivos o funcionarios, deciden iniciar caminos de cambios, es claro que van a aparecer las resistencias a los mismos, esta situacin, universal, debe tenerse presente , sobre todo al comienzo de la tarea. La modalidad de gestin presente en este escrito, no es simplemente cambiar un servicio, efectuar modificaciones de personal , o incorporar tecnologa, significa el inicio de un proceso, que va a implicar a toda la organizacin. Orientar el trabajo en funcin de hogares inteligentes, cuidadosos de la calidad de los servicios preocupados por la promocin de la salud y tendientes a preservar la calidad de vida, de los residentes, independientemente de su capacidad funcional, implica comenzar un proceso de modificacin de la cultura de la organizacin. La propuesta de generar equipos, incluyendo a los residentes, personal y familiares, con espacios propios y compartidos, es la que permite instituir modelos de trabajo grupal que van a comenzar a desarrollar los cambios en la direccin deseada. Un viejo adagio dice: el movimiento se demuestra andando, Antonio Machado, el poeta deca: se hace camino al andar, en la experiencia realizada en diversas instituciones, se debe estimar un tiempo de entre 90 a 180 das, para comenzar a verse los resultados del comenzar a transformar. A veces se puede contar con intervenciones externas, que facilitan el inicio de estas transformaciones, cuando estas llegan a su fin, o cuando los directivos deciden iniciar estos procesos, la indicacin es distribuir las tareas en un equipo creado al efecto, y que cada tres meses, se produzca una rotacin en la asignacin de las mismas. La rotacin en las coordinaciones de las reuniones, en la preparacin de estrategias de trabajo, en la responsabilidad de los registros, de la difusin de la informacin, etc. se basa en los principios desarrollados precedentemente, que apuntan a un crecimiento de la institucin y por ende sus integrantes, y a evitar situaciones estereotipadas, reiterativas que conllevan a la rigidez. Esto no es que todos hagan todo, o su contraparte que ninguno haga nada, tampoco

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es que todos sepan todo, es enriquecer la singularidad de cada uno y complementar el esfuerzo comn. El proceso de admisin Dentro de la propuesta de hogares saludables que desarrollamos, el ingreso al hogar, marca el inicio de un proceso tendiente a vincular al envejeciente y sus familiares o amigos, con los propsitos institucionales. Este proceso debe posibilitar una investigacin diagnstica de la situacin, elaborar propuestas adecuadas a las circunstancias y definir claramente las obligaciones y derechos de todas las partes involucradas.

Se tratarn de evitar prcticas que favorecen despersonalizacin, dentro de las cuales encontramos: -

el

deterioro

la

tramitaciones formales administrativas, donde el futuro residente no participa, y es trasladado desde un establecimiento hospitalario, - familias que al no poder, o querer, responder a las crecientes demandas de atencin del anciano le impone su decisin de internarlo, asumiendo que no est en condiciones de resolver y decidir por si mismo, concurren a los hogares y piden consejos, de cmo convencer al abuelo sobre lo adecuado de su propuesta. - preocupacin por los costos, ms que por detalles de atencin y servicios. - las instituciones se limitan a preguntar sobre el estado de salud del anciano. - se conoce al residente en el momento de ser llevado al hogar - se establecen complicidades entre lo que a familia no pregunta y presume que va a recibir del hogar, y lo que efectivamente asume la institucin. El proceso de admisin significa establecer con total claridad, expectativas familiares y del anciano y las reales posibilidades de la institucin. El diagnstico de la situacin puede llegar a recomendar otros recursos ms adecuados. No todas las residencias estn en condiciones de responder a la totalidad de las demandas. Los planes propuestos por parte del hogar, deben basarse en las particularidades de cada anciano. Las entrevistas viabilizan este proceso y tres de ellas permitirn que: En la primera, se produzca el primer contacto entre la familia y la institucin. Es all donde se escuchan las primeras inquietudes, donde se solicitan orientaciones y donde es importante diferenciar entre un proyecto de depositacin y un programa de atencin donde las partes acuerdan recursos y compromisos. Generalmente es la trabajadora social, la responsable de la segunda entrevista, aqu se busca relevar la historia psicosocial y mdica del anciano para efectuar la evaluacin diagnstica.

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Si no se ha conocido al anciano, se sugiere visitarlo antes de su ingreso, esto facilita su posterior insercin y ayuda en la evaluacin del caso. La tercer entrevista se destina a preparar el ingreso del envejeciente al hogar, ya que esto significa atravesar situaciones dolorosas, se debe procuran un mbito de contencin, donde se pueda acompaarlo a afrontar esta nueva situacin. La realiza el trabajador social, el psiclogo o el mdico, de acuerdo a la evaluacin del equipo. Debe recibir informacin acerca de sus derechos y responsabilidades, sobre la modalidad institucional, sobre los recursos con que cuenta, conocer otros residentes, acordar sobre objetos personales que llevar a la institucin, etc. La intencin es hacerle conocer que ingresa a una institucin viva, donde ser reconocido en su singularidad y donde se espera un intercambio fecundo para su desarrollo personal. Un proceso de admisin adecuado es coherente con una institucin en vas de transformacin, sin desconocer el impacto de la institucionalizacin, se busca encaminar un proceso que lo ayude a recuperar su autoestima, que le permita encaminar un proceso de diferenciacin e integracin y lo aliente en el desarrollo de tareas y actividades .

Recursos humanos Es frecuente, observar opiniones diferentes acerca de que profesin o que profesional debe estar al frente de este tipo de establecimientos, dando por sentado que el hecho de ser profesional, garantiza, la idoneidad y el conocimiento necesario sobre el tema. La prctica demuestra que esto no es as, y en la formacin de grado, ( 15 ) todava los estudios sobre envejecimiento son optativos en algunas carreras. Lo importante es requerir para la direccin de estos establecimientos, personal con capacitacin especfica y conocimientos del tema, si se pretende iniciar una transformacin institucional, la claridad sobre las posibilidades del envejecimiento los conocimientos sobre instituciones saludables e inteligentes, orientarn la bsqueda. La presencia de un equipo de profesionales complementarios a la direccin posibilitar el trabajo multidimensional. Si la particularidad institucional, se asienta sobre el mantenimiento y promocin de aspectos del desarrollo vital ,cultural y espiritual, seguramente la direccin estar en manos de un profesional de esa orientacin, si la concepcin es la medicalizacin de la vejez, la direccin ser mdica.

En la poca legislacin existente, sobre habilitacin de estos establecimientos, se requiere personal medico, de enfermera, trabajadores sociales, psiclogos, nutricionistas, kinesilogo. ( 23 )Es clara la concepcin tradicional de estos lugares, por que ? no se cuenta o sugieren recrelogos, musicoteraputas,

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profesores de artes, ciencias, plstica, expresin representantes de diversas corrientes religiosas, etc.

corporal,

fsica,

Las remuneraciones ocupan un lugar muy importante en la retribucin a las tareas del personal, en todos sus niveles, pero tambin es importante favorecer la capacitacin, asistencia a eventos de la especialidad, aliento y estimulo a las iniciativas, y reconocimiento de los adelantos y aprendizajes, sobre todo en los niveles del personal que ms tiempo permanece en el hogar.

Es habitual que los profesionales, especialistas, profesores, asistan regularmente a cursos, y seminarios, tambin tienen otros trabajos u ocupaciones, que significan un ritmo de entrada y salida de las instituciones diferente de quienes estn ocho o diez horas en forma permanente. Para los primeros tomar distancia y reflexionar sobre su trabajo, es ms fcil que para los segundos, que habitualmente es el personal de atencin directa, con menor calificacin y quien pasa ms tiempo en contacto con los residentes. La adecuada atencin de este personal, redunda directamente en el clima institucional que se quiere lograr.

Conclusiones Los conceptos sobre el deber ser, de los hogares de ancianos se basan en concepciones, que ubican al ser envejeciente, como sujeto y protagonista activo de su vida. Ms que una respuesta uniforme a lo que deben ser estas instituciones, se propone la uniformidad en la bsqueda de caminos conducentes a estas respuestas. Motorizar este movimiento, es superar las contradicciones entre necesidades y satisfactores, entre lo universal y singular del envejecimiento, entre el adentro y el afuera institucional, entre lo local y lo global, entre la salud y la enfermedad, entre las alegras y tristezas, entre la diversidad y la uniformidad. No excluye llegar a buen puerto, pero mas que el arribo, importa la manera de viajar, en este sentido hogares, saludables inteligentes, proactivos incluyen la transformacin constante como manera de vivir. Henry Longfellow tiene una frase que dice: Para la vejez hay tantas oportunidades, como para la juventud, aunque bajo otra apariencia. Al atardecer el cielo se cubre de estrellas no visibles de da. Descubrir las estrellas es el desafio, est en quienes procuran vivir mejor.

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