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ALARGAMIENTO DE CORONA CLINICA

El procedimiento de alargamiento de corona esta indicado cuando los pacientes tienen una lnea labial alta; es decir, exponen una gran cantidad de enca debido a un insuficiente cantidad decorona clnica, lo cual en ocasiones puede ser preocupante para estos. El procedimiento tambin est indicado cuando necesitamos restaurar un diente que ha perdido estructura debido a una fractura, caries o desgaste oclusal; entonces debemos evaluar la cantidad de tejido dentario sano supracrestal y donde vamos a situar el margen de nuestra futura restauracin. Es siempre conveniente que los mrgenes de las restauraciones nunca invadan el llamado espacio biolgico. El no usar la tcnica de alargamiento de corona cuando es necesario puede ocasionar mal adaptacin de una restauracin, caries recurrente, gingivitis crnica y periodontitis localizada.Es preciso realizar un buen diagnstico diferencial de todos los cuadros que pueden provocar una corona clnica corta como agrandamiento gingival inducido por frmacos; agrandamientos gingivales inducidos con placa; fibromatosis gingival idiomtica; tamao reducido de la corona clnica por bruxismo; destruccin de la corona por trastornos alimenticios; coronas anatmicas fisiolgicamente cortas; sonrisa gingival por sobrerupcin de los incisivos superiores; alteraciones esquelticas o labio corto ESPACIO BIOLGICO El espacio biolgico o unin dentogingival fue definida por los estudios de Gargiulo y Vacek et al como la suma de las dimensin de la unin conectiva a la raz con la dimensin de la insercin epitelial. Estas dimensiones no son iguales y varan en los diferentes dientes y en cada individuo. La unin conectiva puede variar en la longitud de 0,0 a 6,84 mm con un promedio de 1,07mm. La insercin epitelial presenta una longitud promedio de 0,97 mm, segn los estudios de Vacek.

ALARGAMIENTO DE CORONA Y GINGIVOPLASTIA Las consideraciones estticas actualmente han influenciado en las decisiones al momento de realizar un tratamiento. La prctica odontolgica debe estar preparada para las necesidades de los pacientes. El tratamiento no slo debe cubrir las necesidades estticas del paciente sino tambin cuidar la salud periodontal. La tcnica quirrgica de alargamiento de corona est indicada en el caso de los pacientes que presentan coronas clnicas pequeas, dientes pequeos, agrandamientos gingivales inducido por frmacos, y cuando el espacio biolgico ha sido invadido. El xito de cualquier tratamiento restaurador est en respetar la integridad de la unin dentogingival. Cuando el espacio biolgico ha sido invadido, es necesario un alargamiento de corona; no respetar este espacio podra provocar inflamacin en los tejidos gingivales. Estas dimensiones varan segn el tipo de diente, edad del sujeto y biotipo periodontal. Por esta razn, las diferencias encontradas entre los estudios de Gargiulo y Vacek se deben a la diferencia de edad de los individuos. La insercin epitelial es mayor en los individuos jvenes (1,35 mm hasta los 24 aos) y disminuyen con la edad (0,71 mm a los 39 aos). El surco gingival tambin puede variar, pero de forma inversa siendo menor en los jvenes, 0,8 mm, frente a los 1,7 mm promedio en adultos. La insercin conectiva es la menos variable, tanto en los diferentes dientes as como en la edad. Para simplificar, se suele aceptar un valor promedio de 1 mm para cada uno de los tres componentes: insercin conectiva, insercin epitelial y surco gingival. Herrero et al realizaron un estudio para comprobar si los dentistas dejaban y respetaban el espacio biolgico con cualquiera de las dos tcnicas: gingivectoma o colgajo de reposicin apical con recontorneado seo.

Los resultados fueron que los profesionales con ms aos de prctica clnica respetaban y se acercaban ms a recuperar los 3 mm de espacio biolgico. INVASIN DEL ESPACIO BIOLGICO Con bastante frecuencia los mrgenes de las preparaciones terminan subgingivalmente e invaden el espacio biolgico. Esta situacin puede provocar caries secundaria debido a una limpieza ineficaz a este nivel y un mayor acmulo de placa a nivel de la interfaz corona-diente, lo cual provocar inflamacin del periodonto, aumento de la profundidad del sondaje y en algunos casos, recesin gingival. Hammer y Hotz observaron un ndice de caries secundaria que ascenda a un 15,4% en terminaciones supragingivales, y de 30,4% en las terminaciones subgingivales a los 5 aos en pacientes no controlados. Por lo que las restauraciones deben tener una terminacin supragingival para facilitar y obtener una higiene adecuada. En las restauraciones con mrgenes desbordantes se hall una flora subgingivalmente parecida a la periodontitis crnica, con un elevado nmero de anaerobios gram negativos y la presencia de Porphyromonas gingivalis. Desde el punto de vista clnico se observ un ndice de sangrado en las restauraciones desbordantes. Las razones por las cuales surgen problemas al invadir el espacio biolgico pueden ser explicadas por dos hiptesis: a) Estas dimensiones son necesarias para el aparato de insercin periodontal y al invadirlo se volvern a crear con recesin o permanecern en un estado de inflamacin crnica b) La interfase a ese nivel provoca un acmulo de placa y la consecuente reaccin de los tejidos. Sin embargo, cuando realizamos un alargamiento de corona quirrgico vamos a eliminar tejido de soporte, empeorando la proporcin corona- raz, y aumentando la probabilidad de fractura. Cuando la proporcin es crtica, podemos optar por una extrusin ortodncica. AGRANDAMIENTO GINGIVAL POR FRMACOS Es necesario preguntar al paciente si se encuentra bajo tratamiento mdico ya que algunos frmacos pueden provocar agrandamiento gingival; entre ellos tenemos: - Anticonvulsivantes: fenitona. Se sabe que el 50% de los pacientes que toman fenitona son afectados.

- Bloqueadores de calcio: son usados como antihipertensivos, y para otros desrdenes vasculares. Entre ellos tenemos: nifedipino, verapamilo y diltiazem. - Inmunosupresores: ciclosporina, usada en pacientes con transplante de rganos. El mecanismo por el cual estos frmacos producen agrandamiento gingival an no es conocido, pero se dice que pudiera producir la inactividad de la colagenasa y afectar el volumen gingival, provocando un desbalance en la produccin y degradacin del colgeno. Algunos estudios indican que la placa es un prerrequisito para que ocurra el agrandamiento gingival. Otros sugieren que la presencia de placa es la consecuencia de una inadecuada limpieza por la presencia de zonas inaccesibles debido al agrandamiento gingival. -Alargamiento de corona y gingivoplastia. El tratamiento en estos pacientes primero debe considerar el cambio de la droga; as, las alternativas para fenitona son carbamacepina y valproato sdico; para nifedipino, las alternativas seran diltiazem y verapamilo, y para ciclosporina, sera tracolimus. Si el reemplazo de droga no fuera posible se debe considerar el tratamiento quirrgico de largamiento de corona. Entre estos tratamientos tenemos la gingivectoma o el colgajo periodontal de reposicin apical. ERUPCIN PASIVA Durante el proceso de erupcin pasiva, se caracteriza el epitelio de insercin por migrar apilcalmente por encima de la superficie de la corona clnica, hasta 1 mm coronal a la lnea amelocementaria. El proceso de erupcin pasiva se ha clasificado histricamente en cuatro fases: 1. La unin dentogingival se encuentra localizada exclusivamente en el esmalte. 2. La unin dentogingival se encuentra parte en el esmalte y parte en el cemento. 3. La unin dentogingival se encuentra localizada enteramente en el cemento, extendindose coronalmente hasta el lmite amelo-cementario. 4. La unin dentogingival se localiza en el cemento, y la superficie radicular est expuesta como resultado de una migracin apical del margen gingival. Cuando esta migracin no acaba, se denomina erupcin tarda pasiva o alterada y se caracteriza porque el margen de la enca esta mal posicionado incisalmente. Bajo estas condiciones se requiere un alargamiento de corona para exponer toda la corona y crear un contorno de salud periodontal.

No todas las alteraciones de erupcin pasiva hacen necesario un tratamiento quirrgico; este tipo de tratamiento depender de la presencia de las siguientes situaciones: - Compromiso esttico. - Dificultad de mantener la salud periodontal. - Necesidad de un tratamiento restaurador. - Imposibilidad de realizar un tratamiento de ortodoncia. Cuando el retardo de la erupcin pasiva se acompaa de sonrisa gingival, aparece una alteracin esttica que en varias situaciones se resuelve con tratamiento quirrgico. En ocasiones el tratamiento quirrgico no resuelve del todo la situacin debido a una etiologa multifactorial, en la que pueden haber otros factores como deformidad msculo/esqueltica; crecimiento vertical excesivo; deformidad de los tejidos blandos; labio superior corto o una combinacin de todos estos factores

FACTORES A TENER EN CUENTA ANTES DE UN ALARGAMIENTO DE CORONA Antes de tomar la decisin de realizar un alargamiento de corona se considerar lo siguiente: - Proporcin corono-raz (la ostectoma empeora la situacin). - Localizacin de las fracturas. - Soporte periodontal que perdera los dientes adyacentes. - Valor estratgico y posicin de la arcada. - Requerimientos restauradores posteriores. - Consideraciones estticas y fonticas. - Posibilidad de higiene correcta tras la restauracin. - Presencia de enca queratinizada insertada y bolsas periodontales. IMPORTANCIA DE LA SONRISA GINGIVAL Idealmente la sonrisa gingival debe exponer una mnima cantidad de enca: ensear 1 a 2 mm de enca en el sector antero superior, tendiendo a ser mayor en los jvenes y menor en los mayores. El contorno gingival debe ser simtrico y en armona, tanto en el sector anterior como en el posterior. Para conseguir una esttica ideal no es suficiente que los dientes tengan un color, forma y posicin

adecuada, sino que el margen gingival tendr que estar en armona con estas estructuras. La corona anatmica debe de estar totalmente expuesta. Ante una sonrisa gingival lo primero que hay que tener un cuenta es el correcto diagnstico etiolgico, ya que dependiendo de la causa el tratamiento ser diferente. El borde inferior del labio superior limita la cantidad de enca expuesta cuando se sonre. Los pacientes que tienen una lnea labial alta exponen una amplia zona de tejido gingival lo cual puede causar preocupacin para el paciente, el cual necesitar un alargamiento de corona. En ocasiones esta sonrisa gingival puede deberse a labio superior corto, extrusin dentoalveolar, crecimiento maxilar excesivo o combinacin de estos factores. Una asimetra gingival o una discrepancia en la altura de las encas en el frente anterior tambin puede ser corregida mediante un alargamiento de corona. TCNICAS DE ALARGAMIENTO DE CORONA Existen varios mtodos para obtener la exposicin de la corona clnica. Estos procedimientos son: - Gingivectoma a bisel externo e interno. - Colgajo de reposicin apical con remodelado seo. - Extrusin forzada. - Extrusin forzada con fibromata. Gingivectoma a bisel externo Robicsek, en 1884, fue el pionero en la denominada gingivectoma, quien la us para la eliminacin de la bolsa y recontorneado de la enca enferma, con el fin de restaurar su forma fisiolgica. Deber haber, despus de la gingivectoma, de 3 a 5 mm de enca remanente. Esta tcnica presenta muchas ventajas: es simple y muy Alargamiento de corona y gingivoplastia rpida pero no permite un recontorneado seo y puede sacrificarse enca queratinizada. La gingivectoma resulta de una cicatrizacin a segunda intencin, lo cual causa una incomodidad para el paciente y puede ocurrir un sangrado postquirrgico. La gingivectoma a bisel externo solo se realiza cuando se asocia a una gingivoplasta; es una tcnica muy restringida emplendose desde el punto de vista esttico slo en casos de: - hipertrofia gingival inducida por frmacos, - fibrosis idioptica.

Este contraindicado en:

- bolsas infraseas, - engrosamiento seo marginal, - escasa enca insertada, - afectacin de las furcaciones.

Tcnica quirrgica:

- Se marca la profundidad de sondaje en la cara vestibular y palatina de la enca para tener una referencia. - La incisin debe realizarse con una angulacin de la hoja de bistur de 45, siguiendo en trayecto de las marcas. - Se elimina el tejido gingival y se procede a una gingivoplasta utilizando tijeras, bistur y fresas de diamante. - Se coloca siempre un apsito periodontal.

Gingivectoma a bisel interno

Primera incisin: Una incisin a 1bisel interno desde el ngulo diedro mesial hasta el ngulo diedro distal. La incisin se dirige a la cresta alveolar. El bistur debe orientarse casi paralelo al eje del diente. Segunda incisin: incisin intrasulcular que debe alcanzar a la incisin primaria en la cesta alveolar. Colgajo con reposicin apical y remodelado seo En 1962, Friedman propuso la tcnica de reposicin apical al concluir la intervencin quirrgica debido a que todo el complejo de los tejidos blandos quedaba esplazado hacia apical y no slo la enca adherida. Puede utilizarse para exponer estructura dental sana. Como regla general, se debe exponer con la ciruga al menos 4 mm de estructura dental sana supracrestal. Esta tcnica est indicada en alargamiento de coronario de varios dientes, y est contraindicada en alargamiento de corona de un nico diente en la zona esttica. Tcnica

- Se realiza una incisin de bisel invertido, la que depender de la profundidad de la bolsa y del espesor del ancho de la enca. La incisin de bisel debe ser de diseo festoneado. - En cada uno de los puntos terminales de las incisiones de bisel invertido se realizan las incisiones liberadoras que se extienden hasta la mucosa alveolar. - Se levanta un colgajo mucoperistico de espesor total. - La cresta alveolar se recontornea con el objeto de recuperar la forma normal de la apfisis alveolar. - Despus se reubica el colgajo vestibular en el nivel de la cresta sea alveolar recontorneada y se asegura en esta posicin. Extrusin forzada Se usan fuerzas de extrusin moderadas (menos de 30 gramos). El diente arrastra consigo coronalmente el aparato de insercin (enca y hueso) y aumenta la enca queratinizada. Este fenmeno se debe a un estiramiento de las fibras gingivales. Una vez que ha pasado el perodo de estabilizacin, es cuando se levanta un colgajo mucoperistico de reposicin apical y se realiza una ostectoma nicamente del diente que se ha extrado. Pasos a seguir - Extrusin forzada. - Perodo de estabilizacin: se reorganiza el ligamento periodontal y remodelado seo. Se necesita un perodo de 2 a 6 meses. - Alargamiento de corona. Tcnica

- Se colocan brakets de ortodoncia lo ms gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el diente a extruir. Se utilizan dos dientes hacia mesial y dos hacia distal. - Si no queda suficiente corona para su colocacin, se ha de realizar una endodoncia y colocar un poste. Ventajas

- Minimiza la ostectoma de dientes adyacentes. - Mejora la proporcin corona raz. - Mejora la esttica. Desventajas

- Se evita la reabsorcin sea postextraccin. - Si hay proximidad radicular, el espacio interproximal aumenta. Extrusin forzada con fibrotoma Es posible porque el remodelado seo se consigue solo mediante la tensin de las fibras periodontales. El diente se mueve coronalmente con una fuerza mayor de 30 gramos. Este proceso se acompaa de repetidas fibrotomas cada una o dos semanas. La fibrotoma consiste en incisiones intrasulculares. Circunferenciales hasta la cresta sea alveolar con la finalidad de cortar las fibras supracrestales. Esta tcnica consigue un alargamiento de corona, sin que haya que realizar ciruga sea posterior. Una ventaja importante con esta tcnica es que se puede visualizar directamente la estructura dental expuesta. CONCLUSIONES - Se necesita un mnimo de estructura dentaria sana de 1,5 mm a 2 mm para realizar una restauracin con garanta. - Siempre que sea posible se situar mrgenes supragingivales. - Siempre se respetar el espacio biolgico de 2 mm supracrestales. - Cuando no existe tejido dentario supracrestal suficiente, deberemos exponerlo mediante algunas de las tcnicas antes mencionadas. - Antes de realizar cualquier tcnica quirrgica hay que evaluar las condiciones anatmicas y la proporcin corono-raz final. - Hay que realizar un buen diagnstico para poder entender la verdadera causa y poder seleccionar el tratamiento adecuado. - Tener en cuenta las caractersticas extraorales como simetra facial, largo de la cara, anatoma del labio y lnea de la sonrisa. - Tener en cuenta las caractersticas intraorales como dimensin de los dientes; largo de las coronas anatmicas y de la corona clnica; contorno del tejido gingival, y topografa del hueso alveolar. - La resolucin del cuadro implica en muchas ocasiones un enfoque multidisciplinario: ortodoncia, endodoncia y periodoncia. - Un diagnstico y un enfoque del tratamiento correcto permiten obtener un resultado esttico predecible y totalmente satisfactorio.