Repaso de enfermera aaa II

Qu PODEMOS OBSERVAR EN UN ELECTRO CARDIOGRAMA?

El Electrocardiograma (ECG) permite monitorear la actividad elctrica del corazn. Los puntos de deflexin del ECG se designan con las letras P, Q, R, S, T.

Onda P: La onda P representa el ndulo SA y la despolarizacin auricular, es decir, la contraccin auricular (suele medir 2,5 mm). La lnea isoelctrica entre las ondas P y Q indica la despolarizacin del ndulo AV, sus ramas y el sistema de Purkinje. Complejo QRS: el complejo QRS representa la despolarizacin ventricular o contraccin ventricular. Se compone de: Onda Q. Es la primera deflexin descendente. Onda R. Es la primera deflexin ascendente. Onda S. Primera deflexin descendente tras la Q. Onda T: corresponde a la recuperacin o repolarizacin ventricular. Onda U: su origen es discutido; muchas veces no aparece en el ECG. La repolarizacin auricular se produce durante la despolarizacin ventricular y queda oculta por el complejo QRS.

Bibliografa: http://cuidados20.san.gva.es/web/laboratorio-de-tutorias-2.0/maria-ajo-ferrer1//asset_publisher/SPb6/blog/id/132699 Porth (2003) Fisiopatologa, Salud-enfermedad: un enfoque conceptual, 7a edicin, Editorial Mdica Panamericana, p.586 Qu HACER EN CASO DE TAQUICARDIA?

Taquicardia: ms de 100 latidos por minuto. Sntomas y signos: Alteracin del nivel de consciencia, dolor o molestia torcica, palpitaciones, disnea, diaforesis, hipotensin. 1) Establecer la reactividad 2) Medir los signos vitales 3) Administrar oxgeno, comenzar monitorizacin cardaca e iniciar la insercin de una va. 4) Administrar amiodarona infusin lenta. Qu HACER EN CASO DE BRADICARDIA?

Sntomas y signos: Frecuencia del pulso inferior a 60 lpm, hipotensin, alteracin del estado mental, edema pulmonar, shock. 1) Establecer la reactividad 2) Medir los signos vitales 3) Administrar oxgeno, comenzar monitorizacin cardaca e iniciar la insercin de una va. 4) Administracin de Voluven. 5) Si el paciente est hipotenso con bradicardia intensa: infusin de epinefrina, 2-10 microgramos/min i.v.

CASO CLINICO DE DOLOR TORAXICO Caso clnico Paciente de 38 aos de edad sin alergias medicamentosas. Tabaquismo activo de 10 cigarros/da. Antecedentes mdicos: dolor torcico y palpitaciones desde hace 5 meses, refiere prueba de esfuerzo y holter negativos, seguimiento por Cardiologa. Tratamiento farmacolgico: Emconcor, diazepam. Enfermedad actual: Acude por presentar mientras caminaba a las 16h dolor opresivo centrotorcico irradiado a brazo izquierdo. A consultado en varias ocasiones en su CAP, se le ha realizado segn refiere holter y prueba de esfuerzo negativos. Exploracin fsica: 146/86 mmHg, FC: 72 lpm, SatO2: 96% aire ambiente. AC: ruidos cardacos rtmicos regulares sin soplos.

AR: murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Ext.: pulsos perifricos presentes sin datos de TVP. ECC: Radiografa de trax: no se observan condensaciones pulmonares, senos costodiafragmticos libres. ECG: ritmo sinusal a 74 lpm. OD: Probable Angina de Esfuerzo. Introduccin El dolor es uno de los motivos ms frecuentes de consulta en urgencias, ya sea directamente o por patologas que se acompaan de dolor. El dolor se describe como una experiencia emocional y sensorial no placentera asociada a un dao tisular actual o potencial[1]. Existen dos componentes principales en la experiencia dolorosa:

La sensacin, que corresponde a la capacidad para identificar cualquier situacin lesiva nivel de tejidos somticos o vsceras; La emocin, el que define la respuesta emocional y la conducta asumida;

En este caso nos encontramos con un dolor torcico que es una de las patologas ms prevalentes en el servicio de urgencias, por sus caractersticas y potencial gravedad, la identificacin y el tratamiento del Sndrome Coronario Agudo (SCA) y el infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAM), es una importante necesidad asistencial y un marcador de calidad de los servicios de urgencias.

Anlisis crtico y reflexin basada en la bibliografa. Lo primero que me pregunt fue por los diferentes tipos de descripciones del dolor torcico. El paciente manifestaba un dolor cmo si me retorcieran. Buscando en la bibliografa encontr que

dependiendo de la naturaleza del dolor su calidad vara., es decir, dependiendo de la patologa el dolor se verbaliza de una manera u otra. Por ejemplo, el dolor provocado por una angina estable se describe como un dolor que dura entre 2 y 10 minutos, y es un dolor que oprime, tibante, que da la impresin de exprimir, sensacin de pesadez y quemazn, localizado retroesternal y que irradia hacia cuello, mandbula, hombros o brazos. El dolor es precipitado por esfuerzo, exposicin al fro, estrs psicolgico. Llegados a este punto, me pregunt en qu se diferenciaba este dolor de otros dolores torcicos, es decir, si hay similaridades o diferencias. Por ejemplo, el dolor de angina inestable se inicia sin un necesario esfuerzo o en descanso y dura entre 10 y 20 minutos, y la calidad y la localizacin es similar a la de la angina estable. El dolor provocado por un infarto de miocardio dura ms de 30 minutos y hay evidencias electrocardiogrficas de elevacin del segmento ST as como no hay respuesta a nitroglicerina. Adems el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) un 4.8 de cada 5 irradia hacia el brazo derecho o hacia la espalda, 4.1 de cada 5 irradia hacia los dos brazos o espaldas. Al preguntarle al paciente que dolor tena, el paciente respondi que un dolor de un 5, que antes le haba dolido ms pero que ahora se encontraba que le dola menos. En ese momento me pregunt qu significaba en trminos de cuidados enfermeros. En un primer momento, cuando el paciente est en el box uno de emergencias, la enfermera debe realizar en primer trmino una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Respecto a la valoracin del dolor, en urgencias se pueden utilizar varias escalas para medir el dolor. Se puede utilizar la escala numrica EVA, la escala descriptiva simple que cuantifica el dolor en leve, moderado, intenso e insoportable. El paciente refiere un dolor localizado centrotorcico que irradia a brazo izquierdo, hace una hora que tuvo el dolor, lo define como opresivo, el dolor ha disminuido desde que empez. En segundo lugar, hay que asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. A continuacin me pregunt porque no se le administraba analgsicos porque segn el algoritmo del dolor del IMAS (2009:80) para una escala EVA de 5, que es el dolor referido por el paciente, este dolor debera ser tratado con Paracetamol y AINEs. Debido a la caracterstica del dolor torcico y a que hay que ver la evolucin de este tipo de dolor, no se administran analgsicos debido a que se esconderan los sntomas indicativos de angina. En el momento de la insercin del catter venoso perifrico. Se me present una duda que relacion con la bibliografa sobre el dolor en Longo et altres (2012:93-95). Me llam la atencin fue que el dolor producido por una misma herida es diferente segn la situacin y segn el individuo. Un estudio durante la Segunda Guerra Mundial revel que muchos soldados en la batalla no parecan molestos por heridas que hubieran producido un dolor agnico en pacientes civiles. Ms an, la sugestin de que un tratamiento eliminar el dolor puede tener un efecto analgsico: el efecto placebo. Por otro lado, muchos pacientes pueden encontrar en pequeas heridas, como cuando realizamos la tcnica de la venopuncin al paciente, altamente peligroso e inmanejable, y la expectacin del dolor puede inducir dolor an sin estmulo nocivo. La sugestin

de que el dolor empeorar seguido de la administracin de una substancia inerte puede aumentar la intensidad percibida: efecto nocebo. El poderoso efecto de la expectativa y las variaciones del dolor percibido es explicado por los circuitos cerebrales que modulan la actividad de las rutas de transmisin del dolor. Uno de estos circuitos relaciona el hipotlamo, el cerebro medio y la medula, y controla selectivamente las neuronas espinales de la transmisin del dolor a travs de una ruta descendente[2]. El seminario me ayud a prender que siempre que haya que administrar una medicacin por va intramuscular siempre hay que preguntar si ese paciente toma Simtron y si tiene alergias. Por otra parte me ayud a recordar qu consecuencias puede tener la administracin de un tipo u otro de medicacin. Hay que tener en cuenta que la administracin de Tramadol provoca nuseas y vmitos, que la Morfina puede llegar a intoxicar y provoca sndrome de abstinencia, que las personas mayores a las que le han recetado Paracetamol para el dolor crnico tienen el hgado afectado y hay que tenerlo presente para no administrarle Paracetamol porque seguramente habr generado tolerancia al Paracetamol y no habr que darle medicacin que afecte a su hgado. En el dolor es importante tener en cuenta que hay pacientes que no pueden manifestar ese dolor y que no te lo comunicarn pero que estn sintiendo mucho dolor por lo que hay que tener siempre presente la comunicacin no verbal en la valoracin del dolor. Por ejemplo, hay pacientes que para que quieren que ests con ellos hablando y para que te quedes, y les hagas ms atencin, te comentan que les duele mucho pero su expresin facial no es de dolor. Bibliografa CATD (2009) Gua de evaluacin y tratamiento del dolor del IMAS, Institut Municipal dAssistncia Sanitaria, Laboratorios MEDA, Barcelona. Consultado el 22/11/12 en: http://www.parcdesalutmar.cat/media/upload_web/pdf/guiadolor_editora_219_396_1.pdf Longo et altres (2012) Harrisons principles of internal medicine, Volume 1, Eighteen edition, McGraw Hill. Mnguez (2010); Protocolo dolor, Dolor en Urgencias, Hospital del Mar. [1] Minguez (2010); Protocolo dolor, Dolor en Urgencias, Hospital del Mar [2] Longo et altres (2012) Harrisons principles of internal medicine, Volume 1, Eighteen edition, McGraw Hill.p95

ALGORITMO DOLOR

Bibliografa: Arbons Aran et altres (2009) Gua de evaluacin y tratamiento del dolor del IMAS, Ed.MEDA. Consultado el 05/01/13 en: http://www.parcdesalutmar.cat/media/upload_web/pdf/guiadolor_editora_219_396_1.pdf

TRANSFUSION SANGUINEA

Cules son las posibilidades de transfusin entre los diferentes grupos sanguneos?

Cul es el proceso de verificacin antes de administrar sangre o hemoderivados? Hay que iniciar la transfusin sangunea en los 30 min posteriores a su salida del banco de sangre. En caso de que no pueda hacerlo devolverla inmediatamente al banco de sangre. La sangre exige un sistema de comprobacin doble con otra persona que la institucin considere cualificada. Primero de todo, hay que comprobar el nmero de la unidad en la bolsa de sangre con el del formulario del banco de sangre para verificar que es el mismo. En segundo lugar, verificar que el tipo de sangre concuerda con el registro de la transfusin y con la bolsa de sangre. Comprobar que el hemoderivado recibido del banco de sangre es el mismo que ha solicitado el mdico o el profesional sanitario(p.ej. concentrado de hemates, plaquetas). En tercer lugar, comprobar que el tipo sanguneo y el Rh del paciente son compatibles con el tipo de sangre y el Rh del donante. En cuarto y ltimo lugar, comprobar la fecha y la hora de caducidad de la unidad de sangre para descartar que est caducada ya que contiene un exceso de iones de citrato. Cules son los signos y sntomas de una reaccin transfusional? El paciente muestra signos y sntomas como fiebre, con o sin escalofros, taquicardia, taquipnea, sibilancias, cefalea, rubor, urticaria o prurito, hipotensin o sntomas gastrointestinales .

Cul es la intervencin enfermera ante una reaccin transfusional? 1. Detener la transfusin; 2. Conectar al DAV un sistema purgado con suero salino fisiolgico para evitar que se siga perfundiendo sangre desde le sistema; 3. Desconectar el sistema de la sangre del DAV y tapar el extremo distal con un tapn estril para mantener la asepsia; 4. Mantener la va venosa con una perfusin lenta de suero salino fisiolgico a un ritmo de 10 a 12 gotas/min., para garantizar su permeabilidad y mantener el acceso venoso, para administrar medicacin o para reanudar la transfusin. Es importante regular el ritmo del flujo para minimizar la administracin de lquido I.V., especialmente en pacientes propensos a sobrecarga hdrica, como aquellos con trastornos cardacos o renales, pacientes peditricos o ancianos. Notificarlo al mdico. Bibliografa Perry & Potter (2011) Tcnicas y Procedimientos de Enfermera, Elsevier Mosby, Barcelona. PROTOCOLO DE INSERSION VENOSA

1. Lavarse las manos; 2. Ponerse guantes; 3. Cumplir los seis derechos de la administracin de la medicacin. 4. Valorar los siguientes factores y procesos clnicos: A) Edema perifrico; B)Peso corporal; C) Cambios en la presin arterial; D) Ritmo del pulso irregular (alteraciones del potasio, el calcio, el magnesio); E) Auscultacin de crepitantes o roncus (exceso de lquido en los pulmones); F) Disminucin de la diuresis (diuresis diaria menor de 400 ml(oliguria) indica retencin de residuos metablicos).

5. Si el paciente va a someterse a intervenciones quirrgicas, prever y colocar un DAV del tamao adecuado y en una zona donde no interfiera con la cirugia. 6. Verificar identidad del paciente mediante tres identificadores: nombre, nmero de identificacin, paciente diga su nombre. 7. Preparar el sistema de infusin I.V. y la solucin: A)Verificar la solucin I.V.; B) Abrir el equipo de perfusin; C) Colocar la pinza de rueda; D) retirar la funda protectora; E) Insertar el equipo de perfusin en la bolsa o frasco de lquido. No tocar el extremo ya que est estril. F) Llenar la cmara cuentagotas garantizando que el sistema est libre de aire antes de conectarlo al DAV. G) Retirar el capuchn protector y abrir lentamente la pinza de rueda. Colocar de nuevo la pinza de la rueda en la posicin cerrada. Eliminar el aire y evitar prdida accidental de lquido). H) Asegurarse de que el sistema est libre de aire y de burbujas de aire ya que funcionan a modo de mbolos. 8. Salinizar. 9. Ponerse guantes limpios no estriles, protector ocular y mascarilla. 10. Identificar vena accesible para el DAV. Colocar torniquete 10 o 15 cm por encima del lugar de insercin previsto. El torniquete ralentiza el retorno venoso, pero no debera ocluir el flujo arterial. 11. Seleccin de la vena: ceflica, baslica, metacarpianas. A) Debe efectuarse de distal a proximal, con lo que aumenta la disponibilidad de otras localizaciones para terapias I.V. futuras. B) Evitar zonas afectadas por: dolor, infeccin, heridas, ACV previos, parlisis o mastectoma. Aumenta el riesgo de complicaciones como infeccin, linfedema o lesiones vasculares. C) elegir sitio que no interfiera en las AVD. D) Palpar y apreciar la sensacin elstica, blanda y de rebote al liberar la presin. E) evitar pinchar en fosa antecubital o en cara interna de la mueca, en venas esclerosadas, endurecidas, vasos flebticos, hematomas. 12. Liberar el torniquete, restablecer el flujo sanguneo y prevenir el espasmo venoso durante la preparacin de la venopuncin. 13. Colocar el adaptador del extremo del sistema de infusin. 14. Limpiar la zona de insercin en horizontal, vertical y en crculo. La clorhexidina al 2% es el antisptico de eleccin. 15. Volver a colocar el torniquete. La disminucin del flujo arterial impide el llenado venoso. La presin del torniquete provoca que la vena se dilate. 16. Realizar la venopuncin: insertar el catter con el bisel hacia arriba en un ngulo de 10 a 30 grados par evitar riesgo de que se puncione la pared posterior de la vena. En venas superficiales, ngulo menor. En venas ms profundas requieren un ngulo mayor.

17. Observar el retorno de sangre a travs de la cmara de retroceso del catter, lo que indica que el bisel de la aguja ha penetrado en la vena. Bajar el catter hasta que quede casi nivelado con la piel. Avanzar el catter sin la aguja para insertarlo en la vena hasta que el cono de entrada quede prcticamente en la zona de insercin. 18. Estabilizar el catter con una mano y liberar el torniquete. Presionar con suavidad, pero con firmeza, con el dedo medio de la mano no dominante a unos 3 cm por encima del lugar de la insercin. Mantener el catter estable con el dedo ndice. 19. Conectar rpidamente el extremo de la salinizacin preparada o el equipo del sistema de infusin. 20. Iniciar la infusin evitando que se coagule. 21. Observar la zona para descartar tumefaccin que indicara extravasacin. 22. Colocar un apsito estril sobre la zona Perry&Potter (2011) Gua Mosby de Tcnicas y procedimientos en enfermera, Sptima edicin, Elsevier Mosby, Barcelona http://www.youtube.com/watch?v=ThuJ8dWxBSA Protocolo de Cuidados Enfermeros de un Acceso Venoso Perifrico 1. Lavarse las manos; 2. Garantizar la administracin del lquido I.V. correcto, mediante el cumplimiento de los seis derechos de la administracin de la medicacin (nombre del paciente, solucin correcta, volumen, aditivos, ritmo y duracin); 3. Inspeccionar la entrada I.V., verificar la permeabilidad y comprobar cmo se siente el paciente. El dolor o la quemazn son indicios tempranos de flebitis. La presencia de infeccin indica la necesidad de retirar el DAV de su sitio actual; 4. Proporcionar una perfusin uniforme de lquido al ritmo horario determinado. Cmo? ml/h= perfusin total (ml) + horas de perfusin. 1.000 ml/8h=125ml/h. Para saber cuntas gotas son: Factor de gotas x ml/min=gotas por min. El factor de gotas de microgoteo es de 60 gotas/ml. Los de macrogoteo son de 15 gotas/ml. Ej.: 125ml/h x 60 gotas/ml= 7.500 gotas/h. 7.500 gotas / 60min=125 gotas/min. 5. Determinar el ritmo del flujo contando las gotas en la cmara cuentagotas durante 1 min con un reloj. 6. En caso de contar con un contador por gravedad, asegurarse de que el contenedor I.V. queda de 90 a 120cm por encima de la puncin I.V. para vencer la presin venosa.

7. Para mantener la permeabilidad del catter, insertar la jeringa con 1-3 ml de suero salino e inyectarlos a travs de la vlvula de inyeccin en la alargadera del sistema. El volumen de suero salino no debera exceder los 30 ml durante 24h. 8. Registro en notas de enfermera.

Cambio de apsito: 1. Lavarse las manos; 2. Ponerse guantes limpios; 3. Retirar el esparadrapo del apsito antiguo capa por capa, traccionando hacia el lugar de la insercin, dejando intacto el esparadrapo que asegura el DAV a la piel. Tener cuidado si el sistema I.V. se enreda entre las dos capas del apsito. Mantener el cono de entrada del catter con la mano no dominante al retirar los apsitos transparentes. Evitar el desplazamiento accidental del DAV; 4. Observar el lugar de la insercin ya que si presenta dolor a la palpacin, enrojecimiento, tumefaccin o exudado son sntomas de infeccin y hay que detener la perfusin y retirar el DAV de su sitio actual; 5. Limpiar el lugar de la insercin con una torunda con antisptico frotando en el plano horizontal mientras se estabiliza la va I.V., siguiendo a continuacin en un plano vertical y despus con un movimiento circular desde el punto de insercin hacia fuera. La friccin mecnica segn este patrn permite que penetre la solucin antisptica en la capa epidrmica de la piel. Dejar que la solucin antisptica se seque por completo. El recuento microbiano disminuye dejando que la solucin antisptica se seque al aire; 6. Colocar un apsito estril sobre la zona mientras asegura el catter. A) Dispositivos de estabilizacin del catter de fbrica. Mantiene el catter sujeto y reduce el riesgo de infeccin y de lesiones por pinchazos con las agujas y mejora los resultados del paciente. B) Apsito transparente: Los apsitos oclusivos portegen la zona de la infeccin bacteriana. Hay que descubrir la conexin entre el euqipo de administracin y el cono de entrada del catter para facilitar el cambio del sistema si fguera necesario. C) Apsito de

gasa estril: Utilizar slo esparadrapo estril debajo del apsito estril para evitar que se contamine la zona. Prevenir el movimeinto hacia adelante y hacia atrs, que irritar la vena e introducir microorganismos de la piel ala vena. El esparadrapo encima de la gasa facilita el acceso a la unin entre el cono de entrada del catter de la piel para evitar que presione sobre esa zona. 7. Quitarse los guantes y desecharlos. 8. Lavarse las manos. 9. Registro en notas de enfermera. Bibliografa Perry&Potter (2011) Gua Mosby de Tcnicas y procedimientos en enfermera, Sptima edicin, Elsevier Mosby, Barcelona Qu signos y sntomas indican una sobrecarga de volumen?

sntomas de disnea; crepitantes pulmonares; disminucin de la diuresis.

Qu hacer en caso de sobrecarga de volumen? 1. Ralentizar la perfusin hasta el RAV y notificarlo inmediatamente al profesional sanitario; 2. Colocar al paciente en posicin de Fowler alta;

3. Prever rdenes I.V. nuevas 4. Administrar diurticos si se ordena Bibliografa: Perry&Potter (2011) Gua Mosby de Tcnicas y procedimientos en enfermera, Sptima edicin, Elsevier Mosby, Barcelona

(ampliar el grfico para poder verlo mejor) En el anterior grfico, podemos observar la relacin de enfermeras por cada 10.000 habitantes en diferentes pases de la OMS. Interpretacin De esta relacin podemos destacar lo siguiente: 1. Las elevadas cifras de enfermeras en las antiguas repblicas soviticas; 2. El elevado nmero de enfermeras en los pases del norte de Europa: Noruega, Finlandia, Dinamarca y Suecia. 3. La triste situacin que ocupa Espaa, que se encuentra al mismo nivel que Letonia, Oran, Rep. Corea. Leccin: all donde hay un Sistema de Bienestar firmemente establecido, hay una elevado nmero de enfermeras. Nota: para un prximo grfico, comparar la relacin de enfermeras por cada 10.000 con la calidad del sistema sanitario o con el gasto en sanidad. Bibliografa: OMS (2012) Estadsticas Sanitarias Mundiales, Suiza. Consultado el 05/07/13 en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44858/1/9789243564449_spa.pdf

OMS (2013) Estadsticas Sanitarias Mundiales, Suiza. Consultado el 05/07/13 en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/82218/1/9789243564586_spa.pdf