Cncer de intestino Autor(es) 1 Nora Manoukian Forones Abr-2008

1 - Os tumores de intestino delgado so freqentes? Os tumores de intestino incidem, na maioria, no intestino grosso. Os tumores de intestino delgado so raros, constituem apenas 3% dos tumores gastrointestinais e apenas 1% dos cnceres. O intestino delgado composto por trs partes, duodeno, jejuno e leo, sendo que 45% dos tumores ocorrem no duodeno, 33% no jejuno e 22% no leo. Estes podem ser adenocarcinomas (40%), neuroendcrinos (30%), linfomas (15%) e sarcomas (15%), entre eles, o GIST, tumor estromal gastrintestinal, o mais freqente. Os adenocarcinomas ocorrem com maior freqncia no duodeno, enquanto que no jejuno e leo ocorrem os linfomas e os carcinides. O diagnstico antomo-patolgico do tumor importante uma vez que podem ocorrer tumores benignos como leiomiomas, hamartomas e adenomas. 2 - Quais os principais sinais e sintomas dos tumores de intestino delgado? Os sintomas variam com a localizao, ilustrado na tabela 1. Tabela 1. Sinais e sintomas dos tumores de intestino delgado Duodeno Jejuno/leo Dor >70% >70% Nuseas/ vmitos >70% >70% Emagrecimento 30-60% 30-60% Anemia >70% 30-40% Obstruo raro 25-35% Intussepo no 5% Perfurao raro 10-15% Ictercia >50% no Massa palpvel 25% 35-50% Smith LE, Hill MC. Cncer and other tumors of the small bowel. In: Ahlgren JD, Macdonald JS. Gatrointestinal Oncology. Lippincot Company 1st Ed. Philapdelphia 1992, 487-96. 3 - Como proceder ao diagnstico das neoplasias de intestino delgado? Os diagnsticos dos tumores de intestino delgado costumam ser tardios devido aos poucos sintomas iniciais e s dificuldades propeduticas. Muitos destes tumores so incidentais, ou seja, so achados de exames endoscpicos ou de cirurgias, como o caso dos carcinides ou de GISTs. Os exames de imagem como a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica ou o PET- Scan (tomografia por emisso de psitrons) auxiliam o diagnstico de tumores. A endoscopia permite o estudo do duodeno e da ampola de Vater e a colonoscopia, do leo terminal. O estudo contrastado do intestino, principalmente quando realizado com duplo contraste, pode tambm fazer o diagnstico. A cpsula endoscpica ou a enteroscopia por cpsula visa estudar as doenas do intestino delgado impossveis de serem avaliadas pelos mtodos tradicionais. A melhor aplicao da enteroscopia por cpsula no diagnstico do sangramento digestivo de origem obscura, mas tambm tumores de delgado podem ser explorados com o uso da cpsula. A cpsula deglutida e passa a tirar 50000 a 56000 fotos. Os eletrodos e o cinturo contendo o microcomputador com as imagens captadas so retirados e as imagens processadas e analisadas por um mdico habilitado. A cpsula descartvel, sendo eliminada naturalmente pelo paciente.

1 Prof. Associada da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de So Paulo; Chefe do Setor de Oncologia da Disciplina de Gastroenterologia da Unifesp.

www.medicinaatual.com.br

4 - Como tratar os adenocarcinomas de delgado? Os tumores de duodeno devem ser tratados a semelhana dos tumores de estmago, enquanto os de leo a semelhana dos de clon. A resseco cirrgica est indicada nos tumores restritos ao intestino, mesmo com linfonodos comprometidos. Nos tumores metastticos, os esquemas preconizados para o cncer de estmago com 5Fluoracil (5FU), cisplatina ou docetaxel e cisplatina ou ainda docetaxel, 5FU e cisplatina podem aumentar a sobrevida e o tempo livre de doena dos pacientes com cncer de duodeno. Nos tumores de leo os esquemas usados so semelhantes aos descritos no cncer de clon (ver adiante). 5 - O que so os GISTs (tumores estromais gastrintestinais)? Com base em caractersticas patolgicas, tumores previamente considerados como de origem muscular (leiomiossarcoma, por exemplo) atualmente so classificados como GIST, tornando esta entidade o tumor mesenquimal mais comum do trato gastrintestinal. O diagnstico de GIST histolgico e imunohistoqumica apresenta positividade para KIT (receptor transmembrana da via tirosino quinase) em 90% a 100% dos casos. Os tumores geralmente so bem circunscritos e pseudo-encapsulados, crescendo na parede do trato digestivo (o desenvolvimento geralmente extra-luminal). A malignidade do GIST dada pela contagem de mitoses por campo e pelo tamanho do tumor. Tumores com mais de cinco mitoses por 50 campos de grande aumento e maiores que cinco cm tm maior risco de recorrncia e metastatizao. O tratamento cirrgico o tratamento de escolha para o GIST localizado. Nos tumores irressecveis ou metastticos, o mesilato de imatinib (Glivec), uma droga que atua como inibidora seletiva do receptor de tirosina quinase leva a resultados positivos em at 70% dos casos. 6 - Qual a freqncia do cncer colorretal no Brasil? No Brasil, semelhana de outros pases, o cncer colorretal est entre as cinco primeiras causas de cncer. Dados do INCA de 2004 (Instituto Nacional de Cncer) estimam que esta neoplasia incide em 10,96 por 100.000 homens e 11,73 por 100.000 mulheres. Esta incidncia varia nas diversas regies do pas, sendo maior nas cidades industrializadas. A incidncia de cncer maior aps a sexta dcada e semelhante entre homens e mulheres. mais freqente no reto, no sigmide e no descendente, onde surgem 70% dos tumores, seguidos pelo ascendente e pelo transverso. 7 - A dieta pode aumentar o risco de cncer colorretal? O consumo de grandes propores de gordura animal predispe ao cncer colorretal devido degradao dos sais biliares, pela flora bacteriana, em compostos carcinognicos potencialmente txicos. Durante muitos anos foi atribudo um fator protetor s fibras. Atualmente, acredita-se que o efeito protetor deve-se s vitaminas antioxidantes que diminuem as quantidades de substratos carcingenos contidos nas fezes. Outras substncias da dieta como o clcio e o selnio tambm tm efeito protetor. O clcio contido nos alimentos liga-se aos cidos graxos ionizados e aos cidos biliares no trato gastrointestinal, convertendo-os em compostos de clcio insolveis. O selnio, um oligomineral, parece ter um papel protetor devido a sua ao antioxidante, com uma ao semelhante das vitaminas. 8 - Histria familiar de cncer aumenta o risco de cncer colorretal? Existem duas doenas hereditrias que claramente aumentam o risco de cncer colorretal: a polipose adenomatosa familiar e o cncer colorretal hereditrio no polipide (HNPCC), tambm conhecido como sndrome de Linch. A polipose adenomatosa familial (PAF) um distrbio hereditrio autossmico dominante em que os indivduos afetados desenvolvem grande nmero de plipos desde a juventude, havendo transformao maligna na sua grande maioria antes dos 40 anos. Estes pacientes apresentam mutao do gene da APC (adenomatous poliposis colonica) no cromossomo 5. Os pacientes com HNPCC apresentam perda da funo dos genes hMSH2 e hMLH1 em 90% dos casos, responsveis pelo reparo do DNA. Tambm podem estar envolvidos os genes hPMS1 e hPMS2. O diagnstico pode ser feito pela anlise da mutao ou pela histria clnica. Para que se caracterize a sndrome clinicamente, o indivduo deve ter: trs ou mais parentes de 1 e 2 graus afetados, duas geraes consecutivas comprometidas e um deles com idade www.medicinaatual.com.br

inferior a 50 anos. Alm do cncer colorretal outros cnceres como os de vias biliares, urinrias, pncreas, endomtrio e mama podem fazer parte da sndrome. 9 - Quais so os demais fatores de risco para o cncer colorretal? Alm da idade acima de 50 anos, so tambm considerados fatores de risco os portadores de doena inflamatria intestinal e os plipos intestinais. Pacientes que apresentam colite ulcerativa com sete anos de evoluo tm uma chance maior de desenvolver cncer colorretal e o risco aumenta cerca de 10% a cada dcada. O risco dos pacientes com doena de Crohn ou ileocolite 4 a 20 vezes maior que o da populao geral. A maior parte dos tumores colorretais surge de adenomas pr-existentes e o risco de desenvolver cncer colorretal aumenta com o tamanho dos adenomas. Os adenomas vilosos, tbulo-vilosos e tubulares so, em ordem decrescente, leses que podero se transformar em cncer, passando pela seqncia de eventos adenoma-carcinoma. 10 - Qual a patognese do cncer colorretal? Na carcinognese, o evento inicial que ocorre na mucosa colorretal a mutao do gene APC que conduz ao aparecimento de um estado de hiperproliferao epitelial formao de um pequeno adenoma. No segundo estgio, observa-se a ativao da protena K-ras, que ativa o crescimento e a diferenciao das clulas epiteliais por meio de estmulos extracelulares, resultando num adenoma intermedirio. No terceiro estgio, a mutao da protena DCC (deleted in colorectal cancer), associada s mutaes anteriores, conduz perda da capacidade de aglutinao celular resultando em um adenoma tardio e propicia o desenvolvimento de metstases. O quarto estgio consiste na mutao da protena p53. A protena p53 torna perceptveis falhas no DNA e impede a diviso celular dessas clulas para que as falhas no se transmitam para as clulas filhas. A mutao do p53 impede sua ao e facilita o desenvolvimento do tumor. 11 - Quais so os principais sintomas do cncer colorretal? A queixa mais freqente a alterao do hbito intestinal. Os pacientes com cncer de clon direito podem se queixar de fraqueza e cansao fcil, decorrentes da anemia hipocrmica microctica, associados ao desconforto abdominal vago e diarria. A obstruo no comum porque o dimetro do ceco e do clon ascendente mais largo. Os pacientes com tumor de clon esquerdo e sigmide geralmente apresentam obstipao intestinal, s vezes alternando com aumento do nmero de evacuaes. Em 10% dos pacientes pode ocorrer parada de eliminao de fezes e flatos h algumas horas, acompanhada de distenso abdominal e dor, caracterizando um quadro de abdome agudo obstrutivo. No cncer de reto, as queixas principais so afilamento das fezes, eliminao de muco sero-sanguinolento e dor para evacuar. 12 - Quais so os principais achados do exame fsico no cncer colorretal? O exame fsico pode ser normal no incio da doena. Posteriormente, podem ser observados: emagrecimento, palidez cutnea e das mucosas e ictercia nos estdios mais avanados da doena causada pelas metstases hepticas ou por invaso dos ductos biliares. O fgado pode estar aumentado em conseqncia das metstases hepticas e o tumor pode ser palpvel na altura dos clons. A anemia, a diarria e a massa palpvel constituem a trade clssica do cncer de clon direito. O toque retal, nos casos de cncer de reto, pode detectar massa endurecida e/ou alterao da parede retal. Nos casos de abdome agudo, sinais como descompresso brusca positiva e/ou timpanismo generalizado podero ser indicativos de perfurao ou de obstruo pelo tumor. 13 - Qual o tipo histolgico mais comum nos tumores colorretais? Aproximadamente 95% das leses malignas colorretais so do tipo adenocarcinoma; os 5% restantes so carcinides, leiomiossarcomas ou lipomas. Quanto localizao, cerca de 40% dos cnceres localizam-se no reto ou no reto-sigmide, 30% no clon sigmide, 15% no clon direito, 6-7% no transverso e 6-7% no clon descendente. Histologicamente, estes tumores so classificados como: bem diferenciados; moderadamente diferenciados; pouco diferenciados e indiferenciados ou anaplsicos. Com base no seu grau de diferenciao, os adenocarcinomas so classificados como baixo, moderado e alto grau de malignidade. www.medicinaatual.com.br

14 - Os exames de laboratrio auxiliam no diagnstico de cncer colorretal? A suspeita da existncia de cncer colorretal inicialmente baseada na histria clnica e no exame fsico. Laboratorialmente, o paciente poder apresentar anemia ferropriva (hipocrmicamicroctica). A gama-glutamil-transpeptidase e a fosfatase alcalina podero estar elevadas, devido presena de metstases hepticas, acompanhadas nesses casos de elevaes (3 a 4 vezes) das transaminases sricas. Os nveis sricos de CEA (antgeno carcinoembrionrio) se elevam em 65% dos pacientes, mas no especfico na deteco de cncer colorretal, podendo estar elevado em doenas no neoplsicas, assim como em outros adenocarcinomas. 15 - Qual o papel do antgeno carcinoembrionrio (CEA) no cncer colorretal? O CEA foi descrito em 1965 por Gold e Freedman e o marcador tumoral mais empregado na prtica mdica em cncer colorretal. uma glicoprotena oncofetal que se expressa durante a vida embrionria, nas trs camadas da embriognese e persiste no tecido endodermal na vida adulta, sendo expresso, principalmente, pelas clulas do epitlio do intestino grosso. O CEA participa na adeso intercelular. Na prtica clnica, o CEA tem importante papel no acompanhamento e no prognstico de doentes com cncer colorretal. Pelo fato de ocorrer nveis elevados de CEA em pacientes com doenas benignas, como cirrose, enfisema pulmonar, colites ulcerativas e outros adenocarcinomas, este marcador no pode ser usado no rastreamento. No cncer colorretal, nveis elevados de CEA pr-operatrio correlacionam-se a maior risco de recorrncia e a estdios mais avanados do tumor. Concentraes elevadas de CEA no acompanhamento clnico sugerem recidivas ou metstases, principalmente hepticas. 16 - O CA19-9 auxilia no diagnstico ou acompanhamento do cncer colorretal? O CA19-9 uma glicoprotena do tipo mucina, sintetizada pelas clulas do pncreas, dos ductos biliares, do epitlio do estmago e do clon. um antgeno que reage com o anticorpo monoclonal 1116 NS 19-9. A sua sensibilidade semelhante observada na dosagem do CEA. Estudos mostram que pacientes com CA19-9 elevado no pr-operatrio tm pior prognstico; pacientes com recorrncia tambm apresentam elevao deste marcador. A associao dos marcadores CEA e CA19-9 aumenta a acurcia no diagnstico e no acompanhamento dos doentes com cncer colorretal. No entanto, na prtica clnica, o CA19-9 no realizado de rotina e no faz parte dos mtodos de acompanhamento dos doentes com cncer colorretal tratados. 17 - Como deve ser confirmado o diagnstico clnico do cncer colorretal? O diagnstico confirmado pela colonoscopia ou pela retossigmoidoscopia, que possibilita a realizao da bipsia colorretal sob viso direta e define o tipo histolgico, alm de possibilitar a verificao da presena de leses concomitantes em outra regio colnica. O enema-opaco menos sensvel que a colonoscopia, no possibilita a bipsia e deve ser utilizado somente quando no se dispe de colonoscpio ou sigmoidoscpio, ou para complementao em casos especiais. Mesmo nos pacientes com diagnstico antomo-patolgico de adenocarcinoma por retossigmoidoscopia, deve ser realizada a colonoscopia, pois tumores sincrnicos (mais de um no mesmo rgo) ocorrem em 10% dos tumores colorretais. Alm disso, este exame permite a retirada de adenomas que so leses pr-neoplsicas. 18 - Como realizar o estadiamento do cncer colorretal? Estabelecido o diagnstico de neoplasia colorretal, deve-se efetuar o estadiamento properatrio, que permite avaliar a extenso da leso, o acometimento de rgos adjacentes, como linfonodos peritumorais e metstases distncia. Os exames recomendados so: radiografia simples de trax e tomografia computadorizada abdmino-plvica. A ultrasonografia endoscpica do reto e a ressonncia magntica da pelve permitem melhor estadiamento da extenso do tumor de reto, sendo necessria na indicao do tratamento neoadjuvante (quimio e radioterapia antes da resseco cirrgica) ou na resseco local dos cnceres de reto. A investigao ssea ou cerebral no recomendada nos tumores colorretais pela baixa incidncia de metstase ssea ou cerebral, a no ser que haja alguma queixa especfica como cefalia, alterao da motricidade, dor ssea etc. O estdio clnico (cTNM) deve ser posteriormente confirmado pelo estdio antomo-patolgico da pea cirrgica (pTNM). www.medicinaatual.com.br

19 - Qual a classificao mais usada para o cncer colorretal? Os tumores so classicamente estadiados pela UICC (Unio Internacional de Controle do Cncer), pelo uso do T (tamanho do tumor), N (presena de linfonodos) e M (presena de metstases), mas, no entanto, a classificao de Dukes e Astler Coller so amplamente usadas no cncer colorretal (tabela 2). Tabela 2. Diferentes classificaes do cncer colorretal Classificao de Dukes Tumor limitado mucosa e muscular Tumor invade todas as camadas do intestino Metstase em linfonodo independente da penetrao tumoral Classificao de Astler Coller Tumor limitado mucosa Tumor invade a muscularis propria Tumor invade todas as camadas do intestino Tumor invade rgos adjacentes Tumor invade a muscularis prpria com metstase linfonodal Tumor invade todas as camadas do intestino com metstase linfonodal Tumor invade rgos adjacentes com metstase linfonodal Metstase distncia Estadiamento TNM Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M) T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3-4 N1 M0 Tq N2 M0 Tq Nq M1

A B C A B1 B2 B3 C1 C2 C3 D 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV

Em que: Tis = tumor in situ T1 = invaso de submucosa T2 = invaso de mucosa prpria T3 = invaso de serosa ou gordura T4 = invaso atravs da serosa para outros rgos Tq = qualquer dos T N0 = sem metstase linfonodal N1 = 1-3 linfonodos comprometidos N2 = > 4 linfonodos comprometidos N3 = linfonodos comprometidos ao longo de grandes vasos M0 = sem metstases distncia M1 = com metstases distncia 20 - H algum esquema de rastreamento precoce (screening) do cncer colorretal? Os exames que podem auxiliar no diagnstico precoce de cncer so: pesquisa de sangue oculto nas fezes, toque retal, retossigmoidoscopia, enema opaco e colonoscopia. As recomendaes das sociedades americanas e brasileiras no diagnstico precoce do cncer esto na figura 1.

www.medicinaatual.com.br

CCR: cncer colorretal; DII: doena inflamatria intestinal; PAF: polipose adenomatosa familiar; HNPCC: cncer colorretal hereditrio no polipide. 21 - Quais seriam as vantagens e as desvantagens da pesquisa de sangue oculto no diagnstico do cncer colorretal? A pesquisa de sangue oculto nas fezes um exame barato e pouco invasivo. As desvantagens correm pela baixa acurcia, secundria ao fato que tumores pequenos ou plipos podem no sangrar. Podem ocorrer sangramentos por doenas no neoplsicas ou ainda sangramentos extra-intestinais que podem falsear os resultados. Uma reviso sistemtica publicada pela Cochrane Data Base, em 2007, relata que os pacientes que participam de algum tipo de esquema de preveno tm menor mortalidade pela doena em 16%. No entanto, o valor preditivo positivo do sangue oculto baixo devido ao alto nmero de falsos positivos. Em geral, 1% a 5% dos exames apresentam pesquisa de sangue oculto positivo e, entre estes, 2% a 10% tem cncer e aproximadamente 20% a 30% tem adenomas. 22 - A retossigmoidoscopia pode melhorar a acurcia da pesquisa de sangue oculto? A retossigmoidoscopia flexvel, ao contrrio da rgida, mais confortvel para o indivduo e permite a visualizao de 60 cm entre clon distal e reto, ao contrrio da rgida que permite o estudo de apenas 30 cm e, com isso, a visualizao de 65% dos adenomas. A retirada dos www.medicinaatual.com.br

plipos nesta populao diminui o risco de cncer. Apesar da maioria dos plipos serem polipides e de fcil retirada endoscpica, os planos ou at com depresso so mais freqentes do que se pensava h alguns anos. A mucosectomia pode ser realizada durante o procedimento endoscpico e permite a retirada destes plipos. Tcnicas especiais como cromatografia e magnificao podem ser necessrias para identificao de leses menores. Nos pacientes com adenomas, a colonoscopia deve ser recomendada. Nestes pacientes h um aumento do risco de neoplasias proximais, que maior aps os 65 anos, nos com histria familiar de cncer ou com mltiplos plipos. 23 - Qual o papel da colonoscopia? Este o exame preventivo ideal, se no fossem os inconvenientes de ser um exame caro, invasivo, acompanhado eventualmente por complicaes, portanto ainda difcil de ser realizado como screening para a populao em geral. A tendncia este exame tornar-se mais acessvel futuramente, devido a sua alta sensibilidade e especificidade. Deve ser realizado de 10 em 10 anos a partir dos 50 anos de idade. Pacientes sabidamente predispostos ao cncer colorretal devem cumprir uma agenda bem mais intensa de exames, com intervalos menores e, em alguns casos, como na polipose adenomatosa familiar ou no cncer colorretal hereditrio no polipide, deve ser realizada colectomia preventiva. 24 - Como deve ser tratado o cncer colorretal? O tratamento de eleio a cirurgia, sendo a nica teraputica indicada nos estdios iniciais (I e IIA). Nesses casos, a sobrevida aps cinco anos de 90%. O tratamento cirrgico ser decidido com base na localizao e na extenso do tumor. Mesmo em pacientes com doena disseminada, pode ser realizada resseco cirrgica paliativa do tumor primrio para diminuir o risco de sangramento tumoral, prevenir futuras obstrues ou perfuraes. A depender do estdio antomo-patolgico, deve ser indicado tratamento complementar (adjuvante). 25 - Quais so as cirurgias preconizadas no tratamento do cncer de clon? A resseco depende da localizao do tumor. A colectomia direita ou esquerda so as resseces realizadas no tratamento dos tumores de clon direito e esquerdo, respectivamente. Em todos os casos, a retirada do tumor primrio deve ser acompanhada de linfadenectomia regional (retirada em bloco), com retirada de, pelo menos, 12 linfonodos. A resseco dos coletores linfticos regionais principais em uma colectomia somente pode ser alcanada com a ligadura dos pedculos vasculares na sua origem. Assim, na colectomia direita, as ligaduras dos vasos ileoclicos, clica direita e ramo direito da clica mdia so essenciais; da mesma forma, na colectomia esquerda, as ligaduras do ramo esquerdo da clica mdia, da clica esquerda e mesentrica inferior so necessrias. Nos tumores do clon transverso, preconizada a colectomia ampliada, direita ou esquerda conforme o posicionamento do tumor, sendo a artria clica mdia ligada na sua emergncia. 26 - Quais as cirurgias existentes no tratamento do cncer de reto? Os ltimos 12 cm do trato digestivo constituem o reto e dividido em reto superior, mdio e inferior ou proximal, mdio e distal. A necessidade de dividir o reto para que seja individualizado o sistema de nutrio sangunea, para que seja ressecado um destes segmentos sem comprometer a irrigao dos demais. A resseco dos tumores do reto distal deve ser associada retirada integral do meso-reto, estrutura de tecido conjuntivo situada posteriormente ao reto e que pode albergar gnglios, responsveis pela recidiva ps-operatria. A amputao abdominoperineal (cirurgia de Miles) a cirurgia de eleio para o tumor de reto baixo, resultando em colostomia definitiva. A preservao do esfncter anal depende principalmente da localizao do tumor, sendo mais fcil nos tumores de reto alto. As anastomoses, sempre que possveis, devem ser mecnicas (com o uso de stappler) e podem ser realizadas num s tempo (cirurgia de Dixon) ou em dois tempos (cirurgia de Hartmann) que tem por finalidade reduzir a deiscncia da sutura anastomtica. 27 - Pode ser realizada resseco local do cncer de reto? A resseco local desta neoplasia restrita a leses bem diferenciadas, menores do que trs cm, restritas parede do reto, distantes at seis cm da transio anorretal e sem www.medicinaatual.com.br

comprometimento linfonodal comprovado por ultra-som endoscpico ou ressonncia magntica da pelve. O nmero de pacientes com cncer de reto nesta situao pequeno, sendo inferior a 5%. Esta indicao pode representar uma grande vantagem nos tumores de reto cuja opo teraputica seria a amputao abdmino-perineal do reto, com colostomia definitiva. 28 - Como proceder nas metstases hepticas ressecveis? As metstases hepticas aparecem em cerca de 35% dos pacientes e em 10% a 20% dos casos elas ocorrem por ocasio do diagnstico do cncer colorretal. As resseces hepticas ainda representam procedimentos complexos, mas vm sendo cada vez mais realizadas por cirurgies no especializados em cirurgia do fgado. Assim, o emprego de ultra-sonografia intra-operatria na investigao mais acurada das leses hepticas, a utilizao de instrumentais adequados, de equipamentos que produzam hemostasia efetiva e o trabalho em equipe so condies necessrias para a obteno de bons resultados. Tratamentos quimioterpicos no pr-operatrio podem diminuir o tamanho da leso facilitando a resseco, alm de permitir a identificao de esquemas sensveis ao tratamento daquele tumor em particular. 29 - Quais os fatores prognsticos utilizados na avaliao dos doentes submetidos a resseco das metstases hepticas? Alguns fatores indicam pior prognstico, conforme descritos na tabela 3. Cada fator recebe uma pontuao (0 ou 1) e a soma de todos permite calcular a sobrevida esperada aps cinco anos. Tabela 3. Fatores prognsticos no cncer colorretal Fator Escore Sobrevida em 5 anos (soma dos escores) CEA >200 ng/ml 1 Escore 0: 60% Tamanho da metstase> 5cm 1 Escore 1: 44% Mais de uma metstase 1 Escore 2: 40% Linfonodos positivos 1 Escore 3: 25% Tempo entre o diagnstico da metstase e do cncer < 1 1 Escore 4: 20% ano ???????????? Escore 5: 14% 30 - Como proceder aps resseco do cncer de clon? A conduta aps a resseco do tumor depende do estadiamento. Estdio I Pacientes com cncer de clon estdio I no devem ser encaminhados a nenhum de tipo de tratamento complementar. Estdio II No h um consenso sobre a necessidade ou no de tratar de forma adjuvante pacientes com cncer de clon estdio II desde que sejam avaliados no mnimo 12 linfonodos. Estudos randomizados mostram discreta ou nenhuma vantagem em relao aos apenas submetidos a acompanhamento clnico, restringindo este tratamento aos pacientes de maior risco, isto pacientes com CEA aumentado no pr-operatrio, presena de leses colorretais perfurativas ou obstrutivas. Estdio III Pacientes com tumores estdio III tm indicao de quimioterapia adjuvante e este procedimento diminui em 1/3 o risco de recorrncia assim como aumenta em 1/3 a sobrevida destes doentes. Estdio IV Pacientes com estdio IV, mesmo que submetidos a resseco cirrgica das metstases, tambm devem ser submetidos a tratamento quimioterpico adjuvante. www.medicinaatual.com.br

31 - Qual o esquema quimioterpico mais usado no tratamento adjuvante? O esquema quimioterpico proposto no tratamento adjuvante do cncer de clon a associao do 5-fluorouracil (5FU) ao cido folnico (AF) por via endovenosa. O 5FU 2 2 administrado na dosagem de 425 mg/m e o AF de 20 mg/m ev por cinco dias, a cada 28 dias, 2 por seis meses. Outra forma de administrao o uso do 5FU 500 mg/m associado ao AF 500 2 mg/m semanal, por seis semanas, a cada oito semanas, tambm por seis meses. Este esquema oferece as mesmas vantagens que o anterior com menor toxicidade gastrintestinal (mucosite e diarria); no entanto, de difcil aplicao no servio pblico, pelo alto custo resultante das altas doses de cido folnico. Estudos mais recentes mostram que a associao da oxaliplatina ao esquema clssico de 5FU e AF diminui o risco de recorrncia, mesmo nos tumores estdio II. Esta associao normalmente usada nos tumores avanados. Embora seja um esquema de maior morbidade, tolervel principalmente em pacientes mais jovens. 32 - Existem drogas orais que possam substituir os esquemas endovenosos? O UFT, uma associao do tegafur com uracil, uma droga de uso oral com resultados semelhantes ao 5FU. O tegafur uma pr-droga do 5-fluorouracil (5FU) que convertido em 5FU in vivo atravs do citocromo P-450 e pela enzima timidina fosforilase no tumor e na clula sadia. O uracil um inibidor competitivo de dehydropyrimidina dehydrogenase que a enzima responsvel pela metabolizao de aproximadamente 85% do 5FU. Recomenda-se usar 2 300mg/m /dia que pode ser associado tambm ao cido folnico (AF) oral na dose de 60 mg/dia. A capecitabina (Xeloda) outra fluoromidina oral que metabolizada em 5FU no prprio tumor. 2 A dosagem apropriada de 2 g/m ao dia, divididas em duas vezes por 14 dias a cada 21 dias. O UFT associado ao AF e o Xeloda apresentam resultados semelhantes aos observados no tratamento com 5FU e AF endovenoso. Embora os esquemas orais tambm apresentem toxicidade, os pacientes os preferem pela comodidade da posologia. 33 - Quais so os esquemas usados nos cnceres colorretais avanados? No cncer de clon avanado (irressecvel ou metasttico), o esquema 5-fluorouracil (5FU) e cido folnico (AF), nos moldes descritos para o tratamento adjuvante, promove resposta objetiva em 20% dos casos. Atualmente, os esquemas que associam estas drogas ao irinotecano promovem resposta superior que o 5FU e AF isolados (50% versus 28%), com sobrevida global de 14,8 versus 12,6 meses e tempo livre de progresso de 7,0 versus 4,3 2 meses. O esquema consiste na infuso endovenosa do irinotecano 125 mg/m em 90 minutos, 2 2 AF 20 mg/m e 5FU 500 mg/m em bolus, semanalmente por quatro semanas a cada seis semanas. Outra opo teraputica a associao de oxaliplatina ao 5FU e AF, que tambm mostrou ser superior ao esquema 5FU e AF, com resposta objetiva de 50,7 versus 22,3% e tempo livre de 2 progresso de 9 versus 6,2 meses. A oxaliplatina pode ser administrada na dose de 85 mg/m 2 2 ev em duas horas no primeiro dia, AF 200 mg/m ev em 2 horas, 5FU 400 mg/m ev em bolus 2 seguidos de 5FU 2400mg/m ev infusional em 46 horas, a cada duas semanas. Ao invs do 5FU e AF, a oxaliplatina pode ser associada capecitabina. Doentes submetidos a tratamento prvio com 5FU e AF tambm se beneficiaram do uso de irinotecano isolado ou associado ao 5FU e AF ou ainda oxaliplatina associada ao 5FU e AF. Isto realizado em muitos servios do pas, uma vez que esse esquema s liberado para o tratamento do cncer colorretal metasttico em segunda linha, ou seja, aps falha do 5FU e AF. 34 - Existe vantagem do esquema com oxaliplatina em relao ao com irinotecano? No, estudos mostram que os dois esquemas tm resultados semelhantes, cabendo ao especialista a escolha do esquema que esteja mais habituado. O percentual de resposta dos doentes tratados com irinotecano+5FU+AF foi aproximadamente igual ao observado nos tratados com oxaliplatina + 5-fluorouracil (5FU) + cido folnico (AF) (57% versus 56%). O mesmo se observou em relao ao tempo de sobrevida (8,4 versus 8,9 meses). O tratamento com oxaliplatina, 5FU e AF aps irinotecano 5FU e AF permitiu que 21% dos doentes obtivessem diminuio do tamanho das metstases, contra apenas 7% dos doentes que fizeram o inverso. www.medicinaatual.com.br

Em relao aos efeitos colaterais do irinotecano, esta droga pode causar diarria aguda, que pode ser controlada com o uso de atropina 0,5 mg EV antes de seu uso, ou diarria tardia, na maioria das vezes contornvel com o uso de loperamida. Em alguns casos necessria a hidratao endovenosa. A oxaliplatina tem como principal evento adverso a neuropatia perifrica. Cuidados como administrar sulfato de magnsio e gluconato de clcio antes da quimioterapia e evitar o contato com substncias geladas podem diminuir o desenvolvimento de sintomas. 35 - Como proceder no tratamento do cncer de reto? Nos tumores de reto, alm da quimioterapia, indica-se a radioterapia local externa, uma vez que um dos principais locais de recidiva dos tumores de reto a pelve. No cncer de reto, o tratamento quimio e radioterpico beneficia os doentes com cncer estdio IIB, IIC, IIIA, IIIB ou IIIC. Este tratamento pode ser realizado no ps-operatrio aps 4 a 10 semanas de retirada do tumor ou no pr-operatrio. Embora no existam estudos que mostrem vantagem na sobrevida dos doentes tratados no pr-operatrio, este aumenta o ndice de preservao do esfncter anal e irradia o tecido comprometido. Alm disso, o tecido bem nutrido e oxigenado, antes das ligaduras arteriais realizadas durante a cirurgia, trs vezes mais sensvel aos efeitos da radiao, fato que confere uma vantagem adicional radioterapia pr-operatria. 36 - Quais so os esquemas quimioterpicos preconizados no cncer de reto? O esquema quimioterpico tambm consiste no uso de 5FU425 mg/m associado ao cido 2 folnico (AF) 20 mg/m , por quatro ciclos. Durante o perodo da radioterapia, o 5FU deve ser 2 usado diariamente na dose de 300 mg/m , cinco dias por semana por cinco semanas, nos dias da radioterapia. A dose de radiao varia entre 4 500 e 5 500c Gy divididas em 5 semanas com um boost local no leito tumoral. O UFT ou o Xeloda tambm podem substituir o 5FU. Infelizmente, nos servios nos quais bombas de infuso e portocath so difceis de serem conseguidos, o 5FU prescrito nos cinco 2 2 primeiros e ltimos dias da radioterapia, na dose de 350 mg/m , associada ao AF 20 mg/m . Este esquema tambm aumenta a sobrevida, mas diminui o risco de recorrncia local em percentual menor que o observado na administrao contnua de 5FU. O raltitrexed (Tomudex), uma fluoropirimidina endovenosa, pode ser usada em idosos na dose 2 de 3 mg/m ev em 15 minutos a cada trs semanas, com resultados semelhantes ao do 5FU e AF. 37 - Qual o papel das drogas-alvo no cncer colorretal? Drogas com alvo molecular mudaram a histria do cncer colorretal avanado em associao aos quimioterpicos descritos anteriormente. Atualmente fazem parte deste grupo o cetuximab, um anticorpo monoclonal que se liga ao EGFR (receptor do fator de crescimento epidrmico), uma vez que os tumores colorretais apresentam aumento da expresso de EGF. Aumento da expresso do fator endotelial de crescimento vascular (VEGF) que proporciona o estmulo da angiognese tambm observada nestes tumores e o bevacizumab, um anti VEGF, tem mostrado, em estudos de fase III, resposta tumoral e ganho de sobrevida quando associado ao irinotecano, 5FU e cido folnico ou a oxaliplatina, 5FU e cido folnico (AF). 38 - O quanto avanamos no tratamento do cncer colorretal metasttico nas ltimas duas dcadas? Avanamos muito, samos de apenas duas drogas, o 5FU e o cido folnico, para um conjunto de drogas, para opes de 2 e 3 linhas e para uso de drogas de via oral. Esquemas que possibilitavam 20% de resposta, tempo livre de progresso da doena de 4,3 meses e sobrevida mediana de 12 meses foram substitudos por taxas de resposta de 56%, tempo livre de progresso da doena de 8,5 meses e sobrevida mediana de 21,5 meses. Estamos longe do ideal, porque a nica chance de cura o tumor diminuir de tamanho e tornar-se ressecvel. Alm disso, criamos um problema serissimo que o custo de tratamento, que saiu de em torno de $214,00 para, com o uso de todas estas possibilidades teraputicas, $3.1278,00. 39 - Como acompanhar os pacientes aps a resseco do tumor colorretal? O seguimento do paciente visa o diagnstico de recorrncia, uma vez que estes podem ser assintomticos. Oitenta por cento das recorrncias ocorrem nos dois primeiros anos de acompanhamento e, em menos de 1%, aps cinco anos. O acompanhamento consiste na realizao de consultas mdicas, dosagens de CEA, testes de funo heptica e ultra-som de www.medicinaatual.com.br
2

abdome ou tomografia computadorizada de abdome a cada trs meses nos dois primeiros anos e a cada seis meses, por mais trs anos. Anualmente, devem ser realizadas radiografias de trax. A colonoscopia deve ser feita aps um ano da cirurgia; se normal, pode ser realizada aps 2-3 anos. Na presena de plipos do tipo adenoma, a colonoscopia deve ser repetida anualmente. Aps cinco anos, o doente pode ser acompanhado clinicamente uma vez por ano e a colonoscopia desde que normal deve ser repetida a cada cinco anos. Nos doentes com histria familiar, o acompanhamento deve ser realizado no intuito de diagnosticar novas neoplasias colorretais ou de outros tumores, como de mama, endomtrio, vias urinrias ou bilio-pancreticas. 40 - O cncer de canal anal incide com a mesma freqncia que o de reto? O cncer de canal anal responsvel por cerca de 1% a 2% dos cnceres de intestino grosso e 3,9% dos tumores anorretais. O canal anal se estende do reto pele perianal e mede aproximadamente 4 cm. O tipo histolgico mais comum o espinocelular e o cloacognico, observado em at 70% dos casos, seguido pelos tipos: adenocarcinoma e, mais raramente, melanoma ou adenocarcinoma mucinoso. 41 - Quais os principais fatores de risco para cncer de canal anal? A populao acometida por esta neoplasia principalmente do sexo feminino. Dados epidemiolgicos evidenciam diferentes fatores de risco para o desenvolvimento da doena, como as doenas sexualmente transmissveis, coito anal, homossexualismo, promiscuidade, tabagismo, doenas perianais e imunodepresso. Muitos autores relacionam essa neoplasia a doenas prvias locais que causam irritao crnica no canal anal, como condilomas, fstulas, hemorridas ou abscessos. Entre os doentes atendidos no setor de oncologia, observamos que 27% apresentavam doena local por papiloma vrus e 18% por hemorridas. Quanto promiscuidade, torna-se difcil a verdadeira investigao devido falta de relatos dos pacientes que omitem dados referentes a suas atividades sexuais. 42 - Como proceder ao diagnstico do cncer do canal anal? Clinicamente os pacientes apresentam tumor palpvel, dor e sangramento. Em estudo desenvolvido na Disciplina de Gastroenterologia da Unifesp, observamos presena de sangramento em 91%, mudana das caractersticas das fezes (afilamento) em 54%, sensao de corpo estranho na regio anal em 70%, dor na regio anal em 36%, prurido anal em 27%, incontinncia fecal em 18% e emagrecimento em 45%. O diagnstico de carcinoma epidermide relativamente fcil, porm a semelhana dos sintomas com os quadros hemorroidrios (dor local, sangramento e tumorao anal), a negligncia mdica em no examinar a regio anal ou ainda o desconhecimento da doena fazem com que os diagnsticos sejam feitos, em muitos casos, em fases avanadas da doena. 43 - Qual o tratamento preconizado para o cncer do canal anal? A resseco local deve ser indicada nos tumores menores que 2 cm de dimetro. Nos demais casos o tratamento consiste na radioterapia local e quimioterapia. A disseminao do CEC de canal anal diferente da descrita no adenocarcinoma de reto. Nos tumores de reto a disseminao principalmente hematognica ou por contigidade, com formao de metstase pulmonar e heptica. Ao contrrio, no CEC, as metstases nesses rgos so raras e a disseminao linftica para gnglios inguinais e mesmo mesentricos so mais freqentes. Essa via de disseminao torna a radioterapia local e da regio inguinal necessria ao tratamento, independente da resseco do tumor. O principal esquema quimioterpico usada tem sido a 5fluorouracil (5FU) combinada com a mitocina por quatro dias, em infuso contnua. A mitocina parece ser uma das drogas de melhor eficcia e menor toxicidade. Alguns autores preconizam o uso de cisplatina em vez da mitocina, nos doentes que no tiveram resposta total, ou mesmo como primeira droga associada ao 5FU, nos doentes com tumores avanados (invaso de linfonodos). Associada quimioterapia, realiza-se a radioterapia com dose de radiao entre 4 500 e 5 500c Gy divididas em cinco semanas. 44 - Como proceder aps trmino da quimio e radioterapia no tratamento do cncer do canal anal? Aps o trmino do tratamento, a leso local deve ser avaliada e biopsiada; se persistente, pode ser realizado um reforo radioterpico local associado quimioterapia com 5fluorouracil e cisplatina. Nos casos em que persiste doena residual, optamos por resseco tumoral. www.medicinaatual.com.br

Mesmo nos casos avanados, a cirurgia aps rdio e quimioterapia pode curar 50% dos doentes. Com essa teraputica, observa-se um ndice de sobrevida de 70% aps cinco anos, sendo que a doena confinada ao plano muscular est associada a um menor risco de recidiva local e menor mortalidade. 45 - Leitura recomendada Costa F, Buzaid AC, Hoff PM. In: Buzaid AC, Hoff PM. Manual de oncologia clnica. So Paulo. Dendrix Edio e Design, 2006. p.99-117. Costa F, Saad ED, Hoff PM. Reto. In: Buzaid AC, Hoff PM. Manual de oncologia clnica. So Paulo. Dendrix Edio e Design, 2006. p.91-98. Cristopher ED, Benson III ALB, Somerfield R ET al. Colorectal cancer surveillance: 2005 Update of an American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2005,23:8512-9. Forones NM. Carcinoma espinocelular de canal anal. In: Miszputen SJ. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar em Gastroenterologia. So Paulo: Manole; 2007; 355-8. Forones NM, Barone B, Matos D. Colorretal. In: Atualizao teraputica - Manual prtico de diagnstico e tratamento. 21 ed., Artes Mdicas, 2007, 425-6. Forones NM, Giovanoni M, Mattos D. Cancer colorretal. In: Forones NM, Jesus-Garcia Filho R, Tadokoro H, Reis Freire CA. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar em Oncologia. So Paulo: Manole; 2004; 115125. Giovanoni M, Forones NM. Cncer Colorretal In: Miszputen SJ. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar em Gastroenterologia. So Paulo: Manole; 2007; 347-53. Gold JS, DeMatteo RP. Combined surgical and molecular therapy. The gastrointestinal stromal tumor model. Ann Surg 2006;244:176-84. INCA (online). Instituto Nacional de Cncer. Apresenta texto sobre as estimativas (pesquisa junho de 2007). Disponvel em : http://www.inca.com.br.

www.medicinaatual.com.br