Pancreatite crnica Autores Carlos de Barros Mott1 Publicao: Mai-2007 1 - Como conceituar as pancreatites crnicas (PC)?

Conceitua-se pancreatite crnica (PC) como uma doena inflamatria crnica do pncreas, caracterizada pela esclerose mutilante do parnquima glandular, inicialmente focal e, a seguir, difusa por todo o pncreas e, do ponto de vista evolutivo, pela persistncia das leses mesmo com a retirada do fator causal, determinando alteraes glandulares residuais, anatmicas e funcionais. Essas alteraes morfolgicas so as responsveis pelas crises dolorosas e pelas complicaes (pseudocistos, derrames cavitrios, ictercia, hemorragia digestiva etc) quase sempre presentes e, dependendo do estgio evolutivo da afeco, pelas insuficincias excrina (m absoro) e endcrina (diabetes). 2 - Como so classificadas as pancreatites crnicas (PC)? Existem dois tipos principais de PC: as calcificantes (PCC) e as obstrutivas (PCO). Esta classificao proposta em Roma, em 1988, embora til, deixa de englobar alguns outros tipos de PC, em particular, as PC inflamatrias (PC auto-imunes). Pancreatites crnicas calcificantes Assim denominadas porque iro se calcificar com o passar do tempo. Representam a quase totalidade dos casos de PC e correspondem s PC alcolica, hereditria, nutricional, metablica e idioptica. Esses diferentes fatores etiolgicos determinam sempre as mesmas leses morfolgicas na glndula pancretica, caracterizadas pela distribuio lobular das leses, isto , so observados lbulos comprometidos entremeados por lbulos normais, em diferentes fases de desenvolvimento. Pancreatites crnicas obstrutivas Bem mais raras, so conseqentes a qualquer situao anatmica que dificulte a drenagem de secreo pancretica para o duodeno, tais como estenose cicatricial, traumtica, cirrgica, endoscpica e congnita do Wirsung, oddites, pancreas divisum etc. Diferenciam-se da forma calcificante, no s histologicamente, pela distribuio uniforme das leses (fibrose localizada em torno dos ductos pancreticos comprometidos), as quais encontram-se sempre num mesmo estgio de desenvolvimento, mas tambm do ponto de vista clnico evolutivo. 3 - As pancreatites crnicas (PC) apresentam incidncia mundial uniforme? A incidncia mundial das PC no apresenta distribuio uniforme e estudos multicntricos tm evidenciado que elas apresentam maior incidncia em pases desenvolvidos, nos quais o consumo alcolico e a alimentao rica em protenas e gorduras so elevados e, por outro lado, em regies onde ocorre m nutrio, sobretudo protica, como na sia tropical e em certos pases da frica. No continente europeu relativamente freqente em quase todos os pases, enquanto que no americano, exceo do Brasil e Mxico, apresenta menor incidncia. 4 - As pancreatites crnicas (PC) so freqentes no Brasil? Do ponto de vista epidemiolgico, as PC apresentam elevada incidncia no Brasil, em particular nas regies Sudeste e Central, como ficou caracterizado em inqurito nacional por ns realizado. Essa incidncia igual ou mesmo superior quela observada em certos pases da Europa, como Itlia, Frana e Sua, e no continente africano, na frica do Sul, regies sabidamente com elevada prevalncia.
1 Prof. Livre Docente e Membro do Grupo de Pncreas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

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No continente americano, o Brasil, ao lado do Mxico, apresenta ntida prevalncia aumentada desta afeco em relao aos demais pases. Assim temos observado prevalncia de 0,49% de PC em relao a todos os pacientes internados no Hospital das Clnicas de So Paulo durante certo tempo. 5 - Por que as pancreatites crnicas (PC) apresentam elevada prevalncia no Brasil? A alta incidncia das PC entre ns deve-se, entre outros eventuais fatores, ao elevado consumo alcolico apresentado por certa faixa da populao. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), cerca de 5% a 6% da populao brasileira consome bebidas alcolicas acima da dose considerada crtica para determinar o envolvimento pancretico crnico. Este consumo alcolico excessivo favorecido, entre outros fatores, pelo elevado teor alcolico existente na bebida mais consumida, a aguardente de cana, associado facilidade para sua obteno e ao seu baixo custo. O Brasil campeo mundial no consumo de bebidas destiladas, sendo a produo oficial de aguardente de cana estimada em mais de trs bilhes de litros anuais. Aproximadamente a metade do volume da aguardente de cana constituda de etanol, um litro contm cerca de quatro a cinco vezes mais etanol que um litro de vinho e custa, em mdia, cinco vezes menos. 6 - As pancreatites crnicas (PC) so semelhantes em todo mundo? As PC apresentam caractersticas geogrficas particulares em diferentes regies do mundo, mostrando diferenas quando incidncia, aspectos etiolgicos, clnicos evolutivos de uma regio a outra. Nesse sentido no podemos nos valer dos resultados obtidos em outros centros, tornando-se sempre necessria obteno de casustica prpria. Por esse motivo temos investigado prospectivamente, em nosso meio, vrios aspectos das PC. 7 - Quais so os principais fatores etiolgicos das pancreatites crnicas (PC)? Numerosos fatores etiolgicos so habitualmente citados na gnese das PC, em particular etilismo crnico, carncia protica, causas hereditrias e metablicas (hiperparatireoidismo e hiperlipemia) e obstculos no esfncter de Oddi ou sobre o canal de Wirsung. A prevalncia de um ou outro fator etiolgico varia em funo da regio na qual os pacientes so investigados. Em quase todos os pases do mundo ocidental atribuda importncia muito maior ao alcoolismo crnico, enquanto que em reas tropicais e intertropicais, como ndia, Indonsia, China e certos pases da frica, maior importncia dada carncia protica, sendo as outras causas mais raras. Em So Paulo, no Grupo de Pncreas do Hospital das Clnicas (HC-SP), os principais fatores etiolgicos comprovados em 545 portadores de PC podem se observados na Tabela 1. Tabela 1. Principais fatores etiolgicos de PC no Hospital das Clnicas (HC-USP) Fatores etiolgicos N(%) lcool 509 (93,4%) Idioptico 24 (4,4%) Hereditrio 4 (0,7%) Nutricional 3 (0,5%) Metablico 3 (0,5%) Obstrutivo 2 (0,3%) Pode ser comprovada, por esses dados, a alta prevalncia de alcoolismo crnico na gnese das PC (93,4%) e a baixa incidncia da forma obstrutiva (0,3%), entre ns. O mesmo fato tem sido observado por outros autores nacionais. Um inqurito nacional sobre as PC, do qual participaram oito grupos de pesquisadores brasileiros, perfazendo 2.199 pacientes, mostrou que o etilismo crnico foi responsvel pela etiologia das PC em 1966/ 2199 (90,7%). Os dados obtidos no inqurito nacional sobre a etiologia das PC confirmam a impresso que tnhamos, desde h muitos anos, que de cada dez pacientes com PC em nosso meio, nove tm www.medicinaatual.com.br

no alcoolismo crnico a causa determinante da sua afeco. Esta prevalncia do alcoolismo crnico na gnese desta doena nitidamente superior observada em outros pases. Sabe-se hoje que qualquer tipo de bebida alcolica, fermentada ou destilada, pode determinar o envolvimento pancretico crnico, desde que a quantidade de etanol consumida, num espao de tempo, supere a dose considerada crtica para determinar o comprometimento crnico do pncreas. Esta dose situa-se em torno de 80 e 100 ml de etanol puro dirio, respectivamente, para o sexo feminino e para o masculino, em espao de tempo superior a cinco anos. Da mesma forma, a maneira de consumo das bebidas alcolicas, se regular, como no Brasil, Frana, Itlia, ou irregular, como nos pases escandinavos, desde que ultrapasse a dose considerada crtica, num certo perodo, pode determinar o comprometimento crnico do pncreas. 8 - Quais so as caractersticas do consumo alcolico nos portadores de pancreatite crnica (PC) no Brasil? As caractersticas gerais do consumo alcolico em 509 dos 545 pacientes (93,4%), investigados no Grupo de Pncreas do Hospital das Clnicas SP, podem ser observadas na tabela 2. Tabela 2. Caractersticas do consumo alcolico em 509 portadores de PC no HCUSP Idade do incio da ingesto (anos) 19,5+6,5 Idade do incio dos sintomas 34,9+9,8 Consumo de lcool (g de etanol/dia) 358,6+282,0 Tempo de consumo (anos) 19,8+8,8 Tipo de bebida 504 (99,2%) Destiladas no pacientes (%) 5 (0,95%) Fermentadas no pacientes (%) Observa-se, pela anlise destes dados, que os portadores de PC de etiologia alcolica, em nosso meio, iniciam o consumo de lcool em torno dos 20 anos, permanecendo assintomticos, em mdia, por 15 anos. A quantidade mdia diria de etanol consumida por estes pacientes elevada, correspondendo aproximadamente a uma garrafa de aguardente diria, de modo regular, durante 20 anos. Alm do consumo alcolico excessivo observado em nossos pacientes, comparativamente aos outros pases, comprova-se tambm que seu incio mais precoce e o tempo mdio de consumo mais prolongado. O consumo alcolico precoce, intenso, regular e prolongado, observado nos portadores de PC em nosso meio, seguramente responsvel pelas leses morfolgicas pancreticas mais intensas e freqentes observadas nestes pacientes, comparativamente s comprovadas naqueles de outros centros. Este fato ficou bem caracterizado por um estudo multicntrico comparativo sobre a anatomia patolgica das PC, realizado entre Brasil, Frana, Itlia e frica do Sul. As leses morfolgicas pancreticas mais intensas e freqentes encontradas em nossos pacientes, explicam, como veremos, a maior incidncia de complicaes nos portadores de PC calcificantes entre ns comparativamente a outros centros. Como vimos, alm do alcoolismo crnico, participam tambm na etiologia das PCC outras causas tais como hereditariedade, metablicas, nutricional e presena de obstculos no esfncter de Oddi ou sobre o canal de Wirsung. 9 - Como o alcoolismo crnico determina o envolvimento pancretico crnico? Tem sido demonstrado, tanto no homem como em animais, que a ingesto crnica de etanol determina, por meio de um mecanismo neuro-hormonal, importante disfuno na glndula pancretica, tanto nas clulas acinares como nas ductais, acarretando significativas modificaes bioqumicas na composio do suco pancretico. Estas alteraes bioqumicas so representadas, fundamentalmente, pelo aumento da concentrao de protenas e pela reduo de bicarbonato no suco pancretico. www.medicinaatual.com.br

Essas modificaes bioqumicas favorecem a precipitao protica dentro dos ductos pancreticos, com a subseqente formao da rolha protica (figura 1). A rolha protica constitui a primeira alterao morfolgica observada nas pancreatites crnicas calcificantes (PCC). Representa tambm a matriz do clculo pancretico e ser responsvel por todas as alteraes morfolgicas e funcionais observadas na glndula pancretica, alm das manifestaes clnicas apresentadas pelos portadores de PCC.

Figura 1. Rolha protica em pequeno ducto pancretico.

10 - Qual o quadro clnico das pancreatites crnicas (PC)? A PC, em particular a alcolica, uma doena que incide predominantemente no sexo masculino, no adulto jovem com manifestaes clnicas, iniciando geralmente entre os 30 e 40 anos. Durante a evoluo das PC, seus portadores apresentam manifestaes clnicas dependentes da prpria evoluo natural da doena ou da presena de certas complicaes. As principais manifestaes clnicas decorrentes da histria natural da doena so representadas pelas crises dolorosas abdominais, pelo emagrecimento e, nas fases mais adiantadas da doena, pela m absoro e pelo diabetes, como pode ser visto na tabela 3, com suas respectivas freqncias observadas em 545 pacientes portadores de PC, investigados no Hospital das Clnicas S.Paulo. Tabela 3. Manifestaes clnicas das PC atendidas no HC-USP (n=545) Manifestaes clnicas N (%) Dor 503 (93,2%) Emagrecimento 499 (91,6%) M-absoro 185 (33,9%) Diabetes 252 (46,3%) A crise dolorosa abdominal, conhecida como crise de agudizao, o sintoma mais freqente e, geralmente, a primeira manifestao da doena. Localiza-se no andar superior do abdome, com alguns pacientes referindo melhora quando assumem a posio genupeitoral. Tem durao de um a trs dias, precipitada pelo abuso alimentar, sobretudo gordurosos e pela ingesto alcolica, com perodos de acalmia variveis de meses a anos. mais freqente nas fases iniciais, tornando-se mais escassa com o evoluir da doena. Sua patognese multifatorial, parecendo que a hipertenso intracanalicular secundria, inicialmente a rolha protica e, a seguir, aos clculos e estenoses, constitui papel preponderante. Inflamao dos nervos pancreticos e a liberao excessiva de radicais livres de oxignio so tambm consideradas na gnese da dor. Como veremos, a manifestao dolorosa, sobretudo quando persistente e repetida, constitui a principal indicao do tratamento cirrgico das PC. www.medicinaatual.com.br

A reduo de peso corpreo nestes pacientes freqente e intensa (o emagrecimento foi em mdia de 11 quilos em nossa casustica) e depende de vrios fatores: anorexia nas crises dolorosas, receio de se alimentar para prevenir o aparecimento da dor, aproveitamento inadequado dos nutrientes pela m absoro, descompensao do diabetes, at ento mantido em estado latente, ou, ainda, a presena de complicaes ou de doenas associadas. Aps certo tempo de evoluo da doena, comum o aparecimento das insuficincias excrina (m absoro) e endcrina (diabetes), em decorrncia da substituio gradativa do parnquima secretor excrino e endcrino pela fibrose. Em razo da grande reserva funcional do pncreas, a m absoro e o diabetes somente surgem quando mais de 70% do rgo encontra-se comprometido, sendo, portanto manifestaes clnicas que aparecem somente nas fases finais da doena. 11 - Quais as principais complicaes das pancreatites crnicas (PC)? Nos pacientes investigados no Hospital das Clnicas em So Paulo, 310 dos 545 (56,8%) apresentaram, durante a evoluo da doena, uma ou mais complicaes. As principais complicaes, com suas respectivas freqncias podem ser observadas na tabela 4. Tabela 4. Complicaes das PC atendidas no HU-USP) Manifestaes clnicas N (%) Ictercia 131 (24,6%) Pseudocisto 196 (35,9%) Derrames cavitrios 73 (13,3%) Necrose 26 (4,7%) Abscessos 20 (3,6%) Compresso gastrointestinal 18 (3,3%) Hemorragia digestiva 13 (2,3%) Fstulas 6 (1,1%) 12 - Em que fase evolutiva da pancreatite crnica (PC) as complicaes aparecem? So elas muito freqentes entre ns? Por qu? As complicaes das PC podem aparecer em qualquer fase evolutiva da afeco; so, no entanto, mais freqentes nas fases iniciais quando o parnquima pancretico no se encontra muito comprometido. Resultam da compresso de rgos e estruturas prximas ao pncreas, da necrose glandular e da infeco da glndula pancretica. A incidncia dessas complicaes muito elevada entre ns (56,8%), sendo nitidamente superior observada em outros centros, em particular, a ictercia, os pseudocistos e derrames cavitrios. Como vimos anteriormente, tudo leva a crer que as complicaes das PC so mais freqentes no Brasil porque as leses morfolgicas pancreticas observadas nos nossos pacientes so mais intensas e freqentes comparativamente s observadas em outros centros, como ficou caracterizado atravs de um estudo multicntrico sobre a anatomia patolgica das PC realizado entre Brasil, Frana, Itlia e frica do Sul. Com muita probabilidade, isso ocorre devido s caractersticas do consumo alcolico dos nossos pacientes, ou seja, consumo precoce, intenso, regular e prolongado. 13 - Qual a patogenia da ictercia como complicao nas pancreatites crnicas (PC)? A ictercia, clnica ou laboratorial, aparece durante ou imediatamente aps as crises dolorosas. Trata-se de ictercia obstrutiva, habitualmente discreta e fugaz, que, quase sempre, surge em conseqncia da compresso do coldoco terminal, retro-pancretico, por alteraes morfolgicas observadas na cabea do pncreas, representadas por edema, ndulos fibrticos, clculos pancreticos e por cistos ou pseudocistos (figuras 2 e 3).

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Figura 2. Importante dilatao das vias biliares intra e extra-hepticas em portador de PC calcificante, secundria compresso do coldoco distal por dois pseudocistos. Notar ductos de Wirsung e secundrios dilatados.

Figura 3. Compresso do coldoco distal secundrio ao aumento do volume da cabea do pncreas com dilatao montante, inclusive das vias biliares intrahepticas em portador de PC calcificante. www.medicinaatual.com.br

Temos observado no existir relao entre o aparecimento da ictercia e a fase evolutiva da PC; a sua presena depende da relao anatmica entre a cabea do pncreas e o coldoco terminal.

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14 - Como se formam e se comportam os cistos nas pancreatites crnicas (PC)? As formaes csticas so complicaes freqentes nas PC, sendo de dois tipos: cistos de reteno e pseudocistos. Os cistos de reteno so pequenas dilataes dos ductos pancreticos, resultantes da dificuldade de drenagem do suco pancretico, pela rolha protica, por estenoses cicatriciais ou por clculos. So sempre pequenos, intraglandulares, apensos ao ducto pancretico principal ou a seus ramos (figura 4).

Figura 4. Cisto de reteno na cauda do pncreas.

Os pseudocistos so maiores, uni ou multiloculados, intra ou extra-glandulares, prximos ou mesmo distantes do pncreas (figura 5).

Figura 5. Pseudocistos em portador de PC calcificante observados tomografia computadorizada. www.medicinaatual.com.br

Os pseudocistos resultam do extravasamento do suco pancretico secundrio a necrose no pncreas. Estes pseudocistos, embora raramente, podem ser sede de complicaes, tais como hemorragia, infeco, compresso de rgos ou estruturas vizinhas e perfuraes em peritnio livre ou em vsceras ocas. Temos observado que os mesmos tm maior probabilidade de formao nas fases mais precoces da doena, ocasio em que, alm da maior capacidade de secreo glandular, o pncreas mais susceptvel necrose. Do ponto de vista evolutivo, contrariamente ao que se admitia anteriormente, os pseudocistos secundrios s PC, apresentam possibilidade de resoluo espontnea em cerca de 70% das vezes. 15 - Como ocorrem os derrames cavitrios nas pancreatites crnicas (PC)? Os derrames cavitrios, ascite, derrame pleural e, mais raramente, derrame pericrdico, nas PC surgem em conseqncia da ruptura de pseudocistos ou ento do prprio ducto pancretico, com o subseqente extravasamento do suco pancretico para as cavidades abdominal, pleural ou pericrdica (figura 6).

Figura 6. Presena de pseudocisto roto com extravasamento do suco pancretico formando ascite em portador de PC calcificante observada tomografia computadorizada abdominal.

Os derrames cavitrios podem aparecer em qualquer fase evolutiva das PC, mas surgem, preferencialmente, nas fases iniciais da afeco, ocasio em que o parnquima secretor glandular no se encontra muito comprometido e os pseudocistos so mais freqentes. bem conhecida a elevada incidncia dos derrames cavitrios em portadores de PC em So Paulo. O maior nmero de derrames cavitrios nos pancreatopatas crnicos entre ns decorre, seguramente, semelhana dos pseudocistos, das leses morfolgicas pancreticas mais importantes e freqentes, em particular a necrose pancretica, comparativamente s observadas em outras regies. Este fato ficou bem caracterizado em trabalho realizado em nosso grupo, ao se comprovar que 45 de 49 dos pancreatopatas crnicos (91,8%) que evoluram com derrames cavitrios apresentaram pseudocistos secundrios necrose glandular. Em relao aos tipos de derrames cavitrios, a ascite ocorre com maior prevalncia para a maioria dos autores. Na nossa casustica, ascite isolada ocorreu em 39/73 (53,4%), derrame pleural em 17/73 (23,2%), associao de ambos em 16/73 (21,9%) e derrame pericrdico em somente um dos pacientes 1/73 (1,3%). 16 - A necrose pancretica comum nas pancreatites crnicas (PC)? No. Contrariamente ao relatado nas pancreatites agudas, a presena de necrose pancretica em portadores de PC tem sido pouco mencionada e, quando presente, tem baixa incidncia. www.medicinaatual.com.br

Na nossa casustica, 26 de 545 pacientes (4,7%) apresentaram necrose pancretica, comprovada no ato operatrio. Tal prevalncia seguramente no corresponde realidade, visto que nem todos os pacientes da presente casustica que apresentaram crise de agudizao foram enviados ao tratamento cirrgico. Como vimos anteriormente, a presena de necrose pancretica leva ao aparecimento de muitas complicaes nos portadores de PC, em particular os pseudocistos, os derrames cavitrios, os abscessos e os pseudomicroaneurismas, o que explicaria a maior prevalncia das mesmas nos portadores de PC entre ns. 17 - Como ocorrem os abscessos pancreticos nas pancreatites crnicas (PC)? Os abscessos pancreticos podem ser detectados durante a evoluo das PC e devem ter o diagnstico feito precocemente para que a conduta teraputica adequada seja instituda o mais rapidamente possvel, pela gravidade que geralmente representam. Com a utilizao rotineira da tomografia computadorizada helicoidal, esta complicao passou a ser mais fcil e corretamente diagnosticada. Surgem em decorrncia da infeco da necrose glandular e, por vezes, aps a realizao da pancreatografia endoscpica transpapilar. Por esta razo, este exame somente dever ser realizado, se possvel, antecedendo o ato operatrio, sobretudo nos pacientes que apresentam ductos pancreticos dilatados, tortuosos e nos casos com pseudocistos. A incidncia de abscessos nestes pacientes varivel de autor para autor, tendo sido de 20 de 545 pacientes (3,6%) na nossa casustica. 18 - Como ocorrem as fistulizaes nas pancreatites crnicas (PC)? A fistulizao pancretica para outras vsceras, em particular estmago, duodeno, intestinos delgado e grosso e bao, constitui complicao relativamente rara nos portadores de PC. Na presente casustica, foi comprovada somente em seis dos 545 pacientes (1,1%). Surge, em geral, quando da presena de necrose ou pseudocistos infectados, sobretudo quando adjacentes ao estmago, duodeno, jejuno, leo ou clon. 19 - Por que as pancreatites crnicas (PC) podem cursar com hemorragia digestiva? Durante a evoluo das PC, seus portadores podem, ainda, desenvolver hemorragia digestiva de origem pancretica, exteriorizada como hematmese ou melena. Esta complicao resulta de: ruptura de varizes esofagianas e/ou gstricas e, excepcionalmente, duodenais, conseqentes hipertenso portal segmentar por compresso ou trombose da veia esplnica e, raramente, da veia porta, pelo processo pancretico crnico; ruptura de vasos intra-csticos, quando estes mantm comunicao com os ductos pancreticos; presena de pseudomicroaneurismas.

Na presente casustica, 13 de 545 pacientes (2,3%) apresentaram hemorragias digestivas de origem pancretica, representadas por: hemorragia intra-cisto, em quatro; ruptura de varizes esofagianas e/ou fundo gstrico em sete; ruptura de aneurisma da artria gastroduodenal em um e finalmente pseudoaneurisma em um. 20 - Quais so as complicaes compressivas relacionadas pancreatite crnica (PC)? Durante a evoluo das PC, pode-se observar a compresso de rgos e estruturas adjacentes ao pncreas. O aumento do volume do rgo, secundariamente ao edema ou fibrose per se ou associado presena de pseudocisto justa-glandular, pode determinar compresso, tanto no trato gastrointestinal como tambm na via biliar principal e na veia esplnica. Em relao ao trato gastrointestinal, as alteraes compressivas so mais freqentemente observadas no estmago e no duodeno, embora possam tambm ser detectadas nos intestinos delgado e grosso, esta ltima eventualidade dependendo da presena de pseudocisto distncia. Na presente casustica, 18 dos 545 pacientes (3,3%) apresentaram alteraes gastroduodenais, diagnosticadas pelos exames radiolgicos convencionais, pela tomografia computadorizada e pela endoscopia. www.medicinaatual.com.br

21 - Como fazer o diagnstico das pancreatites crnicas (PC)? A suspeita diagnstica, baseada em dados clnicos, particularmente nos casos com antecedentes de alcoolismo intenso e prolongado, dever ser confirmada atravs de exames subsidirios. Estes incluem estudos laboratoriais, radiolgicos, ecogrficos e endoscpicos. Os exames laboratoriais compreendem determinaes realizadas no sangue, nos derrames cavitrios, no suco duodenal e nas fezes. 22 - Que exames laboratoriais so teis no diagnstico da pancreatite crnica (PC)? As determinaes sricas das enzimas pancreticas, amilase e lipase, somente tm valor relativo, quando realizadas na vigncia das crises de agudizaes, ocasio em que normalmente esto elevadas. Isso ocorre no incio do envolvimento pancretico crnico, quando o parnquima glandular ainda no se encontra muito comprometido. medida que o processo fibrtico progride, mesmo nas fases dolorosas, os nveis enzimticos podem ser normais. Nos casos em que houver compresso do coldoco terminal, alm dos nveis elevados das bilirrubinas, as enzimas canaliculares tambm estaro elevadas. A comprovao de nveis elevados das enzimas pancreticas e das protenas nos derrames cavitrios confirma a origem pancretica dos mesmos. 23 - Como avaliar funcionalmente a funo pancretica excrina? A determinao quantitativa dos constituintes do suco pancretico, no suco duodenal, (bicarbonato e enzimas), obtida por tubagem duodenal, aps estmulo hormonal adequado (secretina e pancreozimina ou cerulena) constitui-se no melhor mtodo de se avaliar a capacidade funcional do pncreas excrino e, desta forma, detectar a presena do comprometimento crnico glandular. Embora se constitua num procedimento til para o diagnstico das afeces pancreticas, mesmo nas fases iniciais, a explorao funcional do pncreas excrino vem sendo cada vez menos utilizada devido ao seu custo, ao tempo necessrio para sua realizao e ao desconforto causado ao paciente pela sonda nasoentrica, mas, sobretudo, pelo grande desenvolvimento dos mtodos de imagens. A dosagem quantitativa da gordura fecal excretada (balano de gordura fecal), embora no constitua exame subsidirio especfico pancretico, apresenta enorme interesse prtico no diagnstico do grau de avaliao do comprometimento glandular, constituindo-se em exame obrigatrio para a orientao teraputica substitutiva com enzimas pancreticas, nos casos de esteatorria. 24 - Que exames de imagem podem ser empregados na investigao da pancreatite crnica (PC)? Os mais importantes so: Radiografia simples do abdmen Ultra-som abdominal Tomografia computadorizada helicoidal abdominal Ressonncia magntica abdominal

25 - Qual a importncia da radiografia simples de abdmen no diagnstico da pancreatite crnica (PC)? A radiografia simples do abdmen sem preparao, pela facilidade de realizao e pelos informes que fornece, revelando a presena de calcificao pancretica, patognomnica da afeco, dever constituir-se no ponto de partida, juntamente com ecografia abdominal, para investigao diagnstica, sobretudo nos pacientes com histria clnica com mais de cinco anos de evoluo. Convm ser lembrado, no entanto, que a ausncia de calcificao ao RX simples de abdmen, no afasta o diagnstico de PC, visto que a mesma aparece, em mdia, cinco a dez anos aps o incio das manifestaes clnicas pancreticas.

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26 - Qual a importncia da ecografia abdominal convencional no diagnstico da pancreatite crnica (PC)? A ecografia abdominal convencional (ultra-som de abdmen), por ser um mtodo no invasivo, podendo ser repetido vrias vezes, pela contribuio na comprovao diagnstica nos casos de PC, deve constituir-se no ponto de partida em todo caso suspeito. Alm da elevada sensibilidade e especificidade diagnstica nesta afeco, permite tambm detectar a presena de complicaes, bem como avaliar a evoluo da doena. 27 - Qual o papel da tomografia computadorizada abdominal no diagnstico da pancreatite crnica (PC)? A tomografia computadorizada abdominal, sobretudo a helicoidal e a multislice, tem se mostrado extremamente til no diagnstico das afeces pancreticas, pois permite o acesso regio retroperitoneal, com observao direta do tecido pancretico, alm de fornecer informaes sobre os tecidos adjacentes. Este procedimento, alm de ser muito til no diagnstico da PC e de suas complicaes, torna-se imprescindvel nos casos que evoluem com necrose glandular, para acompanhar sua evoluo. 28 - Qual o papel da ressonncia magntica abdominal no diagnstico da pancreatite crnica (PC)? A ressonncia magntica abdominal convencional auxilia no diagnstico das pancreatites crnicas, especialmente quando realizada tambm a pancreatocolangiografia por este mtodo, possibilitando o estudo detalhado dos canais biliares e pancreticos. Este ltimo procedimento vem sendo cada vez mais utilizado, pelas informaes relevantes prestadas e por ser destitudo de qualquer risco para o paciente. Quando tecnicamente bem executado, este procedimento fornece imagens dos canais biliares e pancreticos semelhantes s obtidas com a pancreatocolangiografia endoscpica transpapilar. 29 - Qual o papel dos exames endoscpicos no diagnstico da pancreatite crnica (PC)? Do ponto de vista endoscpico, a pancreatografia transpapilar, quando bem indicada, extremamente til no diagnstico das PC, mesmo nas fases iniciais. Alm de auxiliar no diagnstico e na avaliao da fase evolutiva da doena, possibilita a programao prvia do tipo de procedimento cirrgico a ser realizado. Constitui exame de realizao obrigatria em todos os casos de PC que evoluem com derrames cavitrios, pois, normalmente, permite localizar a fstula pancretica ou mesmo um pseudocisto roto. Possibilita, ainda, verificar, no ps-operatrio, a permeabilidade da anastomose pancretica, sobretudo nos casos que evoluem com dor persistente aps o ato cirrgico. A colangiografia endoscpica, isolada ou associada pancreatografia, permite o estudo da via biliar principal, em particular do coldoco terminal, segmento este que se altera, como vimos, com muita freqncia nos casos de PC. A pancreatocolangiografia endoscpica, no entanto, no est totalmente isenta de riscos. A principal complicao est relacionada infeco, tanto do pncreas como das vias biliares, condio esta mais freqente nos casos com Wirsung dilatado e tortuoso e com pseudocistos que mantm comunicao com os ductos pancreticos. Em razo deste fato, em hiptese alguma, justifica-se sua realizao nos casos em que o diagnstico j foi estabelecido, se no houver suspeita de derrames cavitrios e se no houver indicao para o tratamento cirrgico. Sempre que possvel este exame dever ser realizado imediatamente antes do ato operatrio. A ecoendoscopia, embora possa auxiliar no diagnstico das PC, tem sido mais utilizada nos casos que suscitam dvidas entre PC e neoplasia pancretica, nas formaes csticas pancreticas no inflamatrias, nas neoplasias csticas e tambm para caracterizar a fase evolutiva das neoplasias pancreticas. 30 - Quais as condutas teraputicas iniciais nas pancreatites crnicas (PC) fora das crises?

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O tratamento da PC deve ser inicialmente clnico, visando corrigir os sintomas, certas complicaes e, sobretudo, as insuficincias excrina e endcrina do pncreas, presentes nas fases adiantadas da doena. Convm chamar a ateno que, mesmo quando bem orientado, o tratamento clnico, por vezes, pode resultar ineficaz em certos casos, devido ao carter geralmente progressivo da doena. A suspenso do consumo alcolico uma medida necessria e definitiva, devendo ser adequadamente apresentada ao doente para que ele possa compreender os benefcios advindos da interrupo deste hbito. O paciente dever ser bem conscientizado da gravidade que representa a continuao do consumo de bebidas para a evoluo de sua doena. Sem este preparo, por vezes completado por suporte psicoterpico, conduzido inicialmente pelo prprio clnico e, em casos mais especiais, com a participao de psiclogos ou psiquiatras, os pacientes dificilmente deixaro de consumir bebidas alcolicas. Na nossa experincia, mais de 80% dos pacientes se tornam totalmente abstmios. O insucesso do abandono do consumo de bebidas alcolicas, observado em menos de 20% dos pacientes, deve-se geralmente ao baixo nvel intelectual, associado a importante desequilbrio psicolgico, explicando, desta forma, a estreita dependncia ao lcool. Na nossa experincia, 80% dos pacientes que se tornaram abstmios definitivamente, apresentam vida tolervel, enquanto que aqueles que continuaram a beber apresentaram sempre resultados desfavorveis e catastrficos. Fora das crises dolorosas, nos perodos assintomticos da doena, preconiza-se dieta pobre em lpides, normo ou hiperprotica, completando-se o teor calrico total com hidrato de carbono. A simples restrio do lcool, associada aos cuidados dietticos, contribui, em alguns casos, para diminuir a freqncia e a intensidade das crises dolorosas. Temos observado, semelhana de outros autores, que a administrao regular de extratos pancreticos, em pequenas doses, mesmo na ausncia de m-absoro, diminui a freqncia e a intensidade das crises dolorosas, por um mecanismo de feedback negativo na regulao da secreo pancretica, desde que as enzimas pancreticas contidas no extrato pancretico sejam liberadas no duodeno. 31 - Qual o tratamento das crises dolorosas da pancreatite crnica (PC)? Em cerca de 80% dos casos, a crise de agudizao da PC representada exclusivamente pela manifestao dolorosa. Nestes casos, o substrato antomo-patolgico representado somente pelo edema e, conseqentemente, a mortalidade e a morbidade so praticamente nulas. Nas crises dolorosas, temos utilizado desde analgsicos simples at a novocana a 10%, em soluo contnua glicosada, num total de 6 a 8 gramas dirias, com excelentes resultados. 32 - Qual o tratamento da m-absoro na pancreatite crnica (PC)? A m absoro tratada com a administrao de extratos pancreticos. A quantidade a ser administrada variar em funo do teor de gordura fecal excretada. Os extratos pancreticos devem ser apresentados preferencialmente em forma de cpsulas, com micro esferas, para evitar a inativao das enzimas, em particular da lipase pelo suco gstrico, e devem ser administrados fracionadamente, durante ou imediatamente aps as principais refeies. Quando a quantidade e a maneira de administrao dos extratos pancreticos forem adequadas, os efeitos teraputicos so comprovados de imediato em quase todos os pacientes. Observa-se reduo no volume e aumento na consistncia das fezes, ganho de peso corpreo e melhora das condies nutricionais. Pode-se tambm comprovar a eficcia teraputica por meio de novo balano de gordura fecal, na vigncia da utilizao dos extratos pancreticos. Nos raros casos em que a resposta teraputica no for adequada, deve-se pensar na possibilidade da validade do medicamento ter vencido ou, ento, na presena de hipercloridria. www.medicinaatual.com.br

Nesta ltima eventualidade, torna-se imprescindvel corrigi-la com a administrao de inibidores ou bloqueadores da secreo gstrica. importante tambm a administrao de vitaminas lipossolveis e do complexo B. 33 - Qual o tratamento do diabetes na pancreatite crnica (PC)? O diabetes deve ser tratado, alm da orientao diettica, com a utilizao de hipoglicemiantes orais e/ ou insulina. Em geral, os hipoglicemiantes orais so efetivos no incio do diabetes, quando a hiperglicemia encontra-se em torno de 200 mg%. Nas fases mais avanadas, com hiperglicemias mais elevadas, torna-se imprescindvel a utilizao da insulina. Embora a literatura insista que o diabetes secundrio PC pode ser controlado com doses de insulina inferiores a 50 unidades dirias, h casos em que doses superiores a 100 unidades so necessrias. Pelas prprias condies scio-econmicas e psicolgicas destes pacientes, torna-se necessria a orientao quanto possibilidade da instalao da hipoglicemia e as medidas necessrias para combat-la. Na nossa experincia, a hipoglicemia constitui a principal causa de morte desses pacientes. 34 - Qual tem sido o resultado do tratamento clnico nas pancreatites crnicas (PC)? Nas PCC no complicadas, o tratamento mdico geralmente suficiente para assegurar aos doentes uma vida satisfatria, com capacidade para o trabalho, mas com tempo de vida mdio cerca de dez anos menor que o da populao em geral. O prognstico da doena guarda certa relao com o carter evolutivo da mesma, mas tambm com a indisciplina dos doentes e com a orientao teraputica inadequada. A continuidade do consumo alcolico, mesmo que mnimo, responsvel pelos maus resultados obtidos, tanto do ponto de vista clnico como cirrgico. Em cerca de 20% dos casos de PC, o tratamento mdico, mesmo quando bem conduzido, insuficiente para assegurar aos doentes uma vida satisfatria, com capacidade para o trabalho, no s pelo carter evolutivo da afeco, mas tambm pelo fato dos pacientes no seguirem as recomendaes mdicas ou, ainda, pelo aparecimento de certas complicaes. 35 - Qual a importncia do tratamento endoscpico nas pancreatites crnicas (PC)? Nos ltimos anos, vrios procedimentos endoscpicos tm sido propostos no tratamento das PC, em particular quando seus portadores evoluem com crises dolorosas recorrentes, colestases, pseudocistos e derrames cavitrios. Os procedimentos endoscpicos preconizados para tais fins incluem: esfincterectomia pancretica, isolada ou associada retirada de clculos localizados na cabea do pncreas; colocao de endoprteses na via pancretica principal e/ ou na via biliar principal; drenagem de cistos de reteno e/ ou de pseudocistos.

Os resultados com estes procedimentos endoscpicos, na grande maioria das vezes, no tm sido satisfatrios. No devemos nos esquecer que a abordagem endoscpica incapaz de atuar sobre a causa determinante da afeco, pode apresentar morbidade e, mesmo, mortalidade, as recidivas podem ser freqentes e sua execuo necessita de profissionais altamente especializados. Alm do mais, a indicao imprecisa do procedimento endoscpico, em certas eventualidades poder mesmo interferir desfavoravelmente na evoluo clnica e no tratamento cirrgico dos portadores de PC, sobretudo quando da utilizao de endoprteses. Nesse sentido, a abordagem teraputica endoscpica nas PC tem sido pouco realizada ultimamente. 36 - Quando indicar o tratamento cirrgico nas pancreatites crnicas (PC)? Na indicao do tratamento cirrgico, deve-se sempre levar em considerao que este procedimento no propicia a cura da PC, mas somente capaz, por vezes, de atenuar ou suprimir certos sintomas e sinais e algumas complicaes. Em razo deste fato, sua indicao somente dever ser formalizada aps anlise minuciosa de certos aspectos relacionados, no www.medicinaatual.com.br

s doena, mas, sobretudo, ao doente. Como vimos, a incerteza do abandono definitivo do consumo alcolico e a impossibilidade de seguir a contento o tratamento clnico, aps a interveno cirrgica, em princpio contra-indicam sua execuo.

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De maneira geral, o tratamento cirrgico est indicado nas seguintes eventualidades: crises dolorosas, persistentes ou recorrentes, impossibilitando o paciente de exercer suas atividades normais, aps abstinncia total do lcool e com cuidados teraputicos adequados e seguidos pelo paciente; presena de certas complicaes, em particular: o ictercia persistente, o derrames cavitrios, o pseudocistos complicados, o hemorragias digestivas, o necrose infectada, o fstulas, o abscessos, o compresso de rgos e estruturas vizinhas.

As principais causas da indicao do tratamento cirrgico nas PC, observadas em 193 pacientes operados no Grupo de Pncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital das Clnicas de So Paulo, esto discriminadas na tabela 5. Tabela 5. Principais indicaes do tratamento cirrgico nas PC no HC-USP (n=193) Indicao N % Dor persistente 110 54 Pseudocisto 20 9 Ascite 19 8,6 Ictercia 16 7,2 Abscesso 13 5,9 Derrame pleural 8 3,6 Hemorragia digestiva 3 1,3 Fstula 2 0,9 Associao de fatores 2 0,9 Observa-se, pela anlise desta tabela, que cerca de metade dos pacientes teve indicao do tratamento cirrgico pela persistncia da dor e a outra metade pela presena de complicaes. 37 - Quais os tipos de procedimentos cirrgicos mais utilizados nas pancreatites crnicas (PC)? A interveno cirrgica nas PC deve seguir certos princpios, tais como: alvio da dor; correo da obstruo canalicular; sacrifcio mnimo parnquima glandular; retorno das enzimas ao tubo digestivo, correo das alteraes de rgos e estruturas vizinhas.

A interveno cirrgica de qualquer tipo deve ser sempre precedida de adequado preparo do paciente, tanto do ponto de vista orgnico como psicolgico. As intervenes cirrgicas preconizadas para o tratamento das PC so divididas em dois grandes grupos: derivao e resseco. De uma maneira geral, sempre que possvel, deve-se preferir a cirurgia de derivao pancretica por ser menos mutilante, estando sempre indicada nos pacientes com ducto pancretico principal dilatado. A tcnica consiste na abertura longitudinal do Wirsung desde a cabea at a cauda, preservando o bao, anastomosando-o com ala jejunal exclusa em Y de Roux. As resseces pancreticas parciais so preconizadas nos casos de comprometimento localizado da glndula pancretica, sobretudo quando o ducto de Wirsung no estiver dilatado, situao essa pouco freqente, na esclerose difusa da glndula, sobretudo quando houver dficit funcional, excrino e endcrino, importante.

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Nos casos de PC que evoluem com compresso persistente do coldoco, pseudocistos complicados, derrames cavitrios, necrose infectada, fstulas, hemorragia digestiva e compresso importante do trato digestivo, alm da abordagem da glndula pancretica, tornase imprescindvel a abordagem cirrgica concomitante dessas complicaes. 38 - Qual a evoluo e o prognstico das pancreatites crnicas (PC)? A observao em longo prazo de pacientes com PC mostra que, de um modo geral, nas fases iniciais da doena so mais freqentes as crises dolorosas e as complicaes, ocasio em que o parnquima secretor glandular no se encontra muito comprometido. A mortalidade nas crises dolorosas (crises de agudizao) desprezvel, visto que o substrato antomo-patolgico das mesmas, como vimos, quase sempre representado pelo edema. Quando ocorre a necrose glandular, normalmente localizada e de pequena extenso. Com a evoluo da doena, havendo substituio progressiva do parnquima glandular por fibrose, as crises dolorosas e as complicaes tornam-se bem mais raras, surgindo, nesta fase, a m absoro, o diabetes e algumas doenas associadas. Quando os cuidados teraputicos, clnicos e cirrgicos forem adequados e seguidos, a grande maioria dos doentes apresenta vida tolervel, com capacidade para o trabalho, mas, em geral, apresentam expectativa de vida 10 anos menor que a da populao em geral. 39 - Leitura recomendada Cunha RM, Mott CB, Guarita DR, et al. Complicaes das pancreatites crnicas em So Paulo. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo 1997;52:306-315. Dani R, Mott CB, Guarita DR, Nogueira, CED. Epidemiology and etiology of chronic pancreatitis in Brazil: A tale of two cities. Pancreas 1990;5:474-78. Guarita DR, Coelho MEP, Mott CB, Bettarello A. Pancreatites crnicas: caractersticas clnicas, complicaes e associao com outras afeces. Rev Hosp Clin So Paulo 1989;44:221-26. Mott CB, Guarita DR, Barros MIB, et al. Ascite na pancreatite crnica. Arq Gastrenterol 1975;112:245-49. Mott CB, Guarita DR, Coelho MEP et al. Etiologia das pancreatites crnicas em So Paulo. Estudo de 407 casos. Rev Hosp Clin Fac Med So Paulo, 1989;44:214-220. Mott CB, Guarita DR et al. Caractersticas geogrficas das pancreatites crnicas em So Paulo. XXIV Congresso Panamericano de Enfermidades Digestivas-Belo Horizonte 1995. Mott CB, Cunha RM, Pedroso MRA, Guarita DR. Pancreatite crnica. Gastroclnica 1995;3:712. Mott CB, Guarita DR. Pancreatite Crnica. In Mincis Meds Gastroenterologia e Hepatologia. Diagnstico e Tratamento. So Paulo, Lemos Editorial, 1997:521-553.

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