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La E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA, implementa las guas de AIEPI Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Infancia, para el manejo de las enfermedades respiratorias Infeccin Respiratoria Aguda Justificacin A pesar de los logros alcanzados en la ltima dcada las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), constituyen un importante problema de salud pblica en Colombia y continan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la poblacin menor de cinco aos; en esta problemtica estn incluidas las diferentes entidades que se consideran esta gua (Otitis media, Faringitis incluyendo la faringitis estreptocccica, Laringotraqueitis, Bronquiolitis y Bronconeumonas y Neumonas) pero la Bronconeumona y Neumona son las ms serias de las IRA en este grupo de edad y es la responsable de casi todas las muertes por esta causa, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo. Las tasas de mortalidad por neumona ha disminuido en los ltimos aos, de 51,0 a 40,0 por 100.000 habitantes entre 1988 y 1996. Con la morbilidad por IRA, no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento, registrando tasas de 174,0 a 214,0 x 1.000 habitantes entre 1991 y 1996. Es importante, establecer guas de atencin que faciliten el manejo de estos nios y con ello contribuir a la disminucin de estas tasas de morbilidad y mortalidad. Objetivo Detectar oportunamente la infeccin respiratoria aguda, brindar un tratamiento oportuno y adecuado, disminuyendo las secuelas y muerte. Definicin y aspectos conceptuales La Infeccin Respiratoria Aguda, es el proceso infeccioso de cualquier rea de las vas respiratorias; puede afectar la nariz, odos, faringe, epiglotis, laringe, trquea, bronquios, bronquiolos o pulmones. Debido a la posibilidad de afectar una o varias partes de las vas respiratorias, es posible encontrar signos y sntomas de infeccin variables, a saber: tos, fiebre diferentes grados de dificultad para respirar, dolor de garganta, secrecin nasal, dolor de odos, etc. Afortunadamente la mayora de los nios con estos sntomas slo padecen una infeccin leve, y auto-limitada tal como un resfriado comn. Sin embargo, unos cuantos nios contraen neumona que debe ser tratada a tiempo por cuanto puede ocasionar la muerte como consecuencia de un compromiso respiratorio progresivo a insuficiencia respiratoria o por una invasin bacteriana que desencadene sepsis. Etiologa

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Una gran variedad de virus y bacterias ocasionan las infecciones respiratorias. Dentro del grupo de virus estn ante todo los rinovirus, virus de la influenza, virus sinscitial respiratorio, virus de la parainfluenza o adenovirus. En cuanto a los agentes bacterianos en infecciones adquiridas en la comunidad, los microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus, el 9%. Epidemiologa En la mayora de los pases, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), ocurren con ms frecuencia que cualquier otra enfermedad aguda; la incidencia de las IRA, parece similar en los pases desarrollados y en desarrollo y es algo ms elevada en las reas urbanas que en las rurales. El nmero de episodios puede variar, oscilando entre 2 a 6 al ao. No obstante la severidad de ellas en los pases en desarrollo es mayor, hecho asociado con la presencia de factores de riesgo que facilitan una evolucin ms trpida. En un porcentaje no despreciable de casos, la duracin de la enfermedad antes de la muerte, es breve, por la severidad y rapidez de su evolucin. El mecanismo de transmisin es fundamentalmente por contacto directo. El perodo de incubacin es variable de acuerdo al agente etiolgico y vara entre 1 y 14 das. El perodo contagioso es tambin variable, incindose en algunas ocasiones un da antes de las manifestaciones clnica con prolongacin en algunos casos por ms de 5 das. Al igual que con muchas otras enfermedades, el riesgo de muerte por IRA, es ms alto en los lactantes pequeos. En los pases en desarrollo aproximadamente del 20% al 25% de las muertes por IRA, ocurre en los lactantes menores de dos meses, registrndose muy pocas defunciones por IRA, entre los nios mayores de 5 aos. Factores de riesgo Los principales factores de riesgo, asociados a muerte por neumona, o al desarrollo de IRA son: _ Nio menor de 2 meses _ No lactancia materna o desnutricin _ Carencia de VitaminaA _ Bajo peso al nacer _ Falta de inmunizaciones _ Tiempo fro y/o cambios bruscos de temperatura _ Hacinamiento _ Prevalencia elevada de portadores nasofarngeos de bacterias patgenas _ Exposicin a la contaminacin del aire: intradomiciliario: humo de cigarrillo y combustin de lea, carbn o cualquier material de biomasa, para cocinar; extradomiciliario: contaminacin ambiental dada ante todo por aumento de dioxido de azufe (SO2), dioxido de nitrgeno (NO2), ozono (O3 )y partculas respirables en especial aquellas de menos de l0 micras de tamao o PM10.

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_ Desconocimiento del manejo integral de las IRA en el hogar y de los signos de alarma para neumona. Factores protectores _ Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. _ Alimentacin complementaria adecuada y buen nivel de nutricin _ Inmunizaciones especialmente vacunas del sarampin, triple viral, DPT, Haemophilus influenzae y BCG. Las Infecciones Respiratorias Agudas se presentan con una variedad de sntomas comunes como tos, dificultad para respirar, obstruccin nasal o dolor de garganta. Es importante separar los nios con enfermedades graves de los que slo tienen dolencias leves autolimitadas. Se propone una clasificacin ante todo basada en niveles de severidad y unas conductas de manejo para los primeros niveles de atencin segn dicha severidad, con especial atencin a las neumonas, por ser ellas la causa ms frecuente e importante de muerte por IRA; Infecciones de las Vas Respiratorias Superiores Infecciones de las Vas Respiratorias Inferiores -Otitis media -Faringitis incluyendo la faringitis estreptocccica -Laringotraqueitis -Neumona / bronconeumona -Bronquiolitis Caractersticas de la atencin sndromes clnicos Las Infecciones del tracto respiratorio superior constituyen un captulo importante de la patologa, por la frecuencia con que se presentan y por la mortalidad elevada que eventualmente pueden producir algunas de ellas. Son causadas predominantemente por virus. Podemos agruparlas en los siguientes sndromes clnicos: este programa es tambin de utilidad para otros niveles de atencin y por tanto debemos conocerlo e integrarlo al mximo posible en el proceso de nuestro diario actuar en el manejo de nios con IRA. Poblacin objeto Nios menores de 5 aos afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado, con diagnstico de infeccin respiratoria aguda.

Infecciones de las vas respiratorias superiores

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Las Infecciones del tracto respiratorio superior constituyen un captulo importante de la patologa, por la frecuencia con que se presentan y por la mortalidad elevada que eventualmente pueden producir algunas de ellas. Son causadas predominantemente por virus. Podemos agruparlas en los siguientes sndromes clnicos:

Otitis Media Aguda Las Infecciones del odo medio constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta y sus complicaciones ocasionalmente requieren hospitalizacin. En la solucin de este problema participan diversos especialistas, pero primariamente se enfrentan a l, el mdico general o familiar y el pediatra; de ellos depende la solucin adecuada de la mayora de los casos o su correcta derivacin. Definicin Es una inflamacin infecciosa del odo medio, que incluye la cavidad del odo medio, la trompa de Eustaquio y en algunos casos la mastoides. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Habitualmente las infecciones respiratorias altas de origen viral que producen edema en la mucosa de la trompa de Eustaquio, preceden o acompaan a los episodios de otitis. Epidemiologa Es una entidad con incidencia alta y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta peditrica; es ms frecuente en los menores de 5 aos; dentro de los diversos factores de riesgo asociados a otitis media, podemos mencionar: menor edad, bajo nivel socio-econmico, exposicin a humo de cigarrillo, en especial por madre fumadora, condiciones de atopia personal ante todo si existe componente de rinitis; hipertrofia adenoidea, anormalidades anatmicas craneofaciales, el sexo, la raza, variaciones climticas, posicin supina en particular durante la alimentacin con bibern.

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Su reconocimiento y tratamiento en los preescolares es de especial importancia para impedir problemas de audicin, que limitan el desarrollo escolar, aliviar los sntomas especialmente el dolor de odo y prevenir complicaciones como la mastoiditis. Los sntomas comprenden dolor en el odo, fiebre y disminucin de la agudeza auditiva. En la exploracin la membrana timpnica se mueve escasamente con la insuflacin y suele encontrarse eritematosa, opaca, prominente o retrada. En ocasiones se observa una perforacin espontnea del tmpano y otorrea. Etiologa La etiologa de estas infecciones es variada. Es viral primaria en su mayor parte, en especial por rinovirus, pero se considera que mas o menos un 55% se sobreinfectan por bacterias dentro de las cuales, las ms importantes son: _ S. pneumoniae 35% M catarrhalis 15% Otros 2% _ H. influenzae 25% Negativos 13% _ S. aureus 2% S. pyogenes8% En estudios realizados en Medelln por el Dr. Hugo Trujillo se encontr H. influenzae y S. pneumoniae en 63%, S. epidermidis, S. aureus, Enterobacter sp, M. catarrhalis, S. pyogenes y otros en 11%. Clasificacin y manejo segn programa IRA

Otra clasificacin importante para tener en cuenta en el manejo por el mdico es: _ Otitis media aguda (OMA): Inflamacin del odo medio de comienzo rpido y evolucin inferior a 3 semanas. _ Otitis media subaguda (OMS): duracin de 3 semanas a 3 meses. _ Otitis media crnica (OMC): se prolonga ms de 3 meses.

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_ Otitis media con efusin residual: presencia de una efusin asintomtica del odo medio, sin signos otoscpicos y/o sistmicos de inflamacin, 3 a 16 semanas despus del diagnstico de otitis aguda. _ Otitis media con efusin persistente: Como en el caso anterior, pero con efusin de duracin mayor de 16 semanas. _ Otitis media aguda recurrente (OMAR): 3 o ms episodios de otitis claramente definidos como nuevos episodios en un perodo de 6 meses o 4 o ms en 1 ao. _ Otitis media crnica supurada (OMCS): es la inflamacin crnica del odo medio con otorrrea persistente o recurrente con tmpano perforado. _ Otitis media sin respuesta: est caracterizada por sintomatologa clnica y hallazgos otoscpicos de inflamacin de la membrana timpnica que persiste ms de 48 horas despus de haber sido iniciada la terapia antibitica. Una membrana timpnica roja con movilidad normal est en contra del diagnstico de otitis media. Puede ser debida a infeccin viral del tracto respiratorio superior, llanto del paciente, o esfuerzos para remover el cerumen.

Los antibiticos de primera lnea son: Para otitis media aguda: _ Amoxacilina: 80 - 90 mg/Kg/da cada 8 horas durante 7 das. _ Trimetoprin sulfa: 10 mg de trimetoprin y 45 mg de sulfa por Kg/da cada 12 horas durante 7 a 10 das. _ Eritromicina sulfa: 40 mg de eritromicina y 150 mg de sulfa por Kg/da cada 6 horas durante 7 a 10 das. Para otitis media recurrente: _ Amoxacilina: 20 mg/Kg/da en una o 2 dosis por 3 a 6 meses. _ Sulfisoxasol: 75 mg/Kg/da en una o 2 dosis por 3 a 6 meses. Para otitis media con efusin: _ Agente antibitico: igual que para la otitis media aguda, pero durante 14 a 21 das. _ Corticoide: prednisolona 1 mg/Kg./da dividido en 2 dosis por 5 das. Otras consideraciones teraputicas: El 10% de los pacientes presentan una OMA que no responde al tratamiento inicial. En estos casos aunque son medicamentos no aceptados an en el listado bsico de medicamentos, se debe considerar esquema con amoxacilina, clavulanato o eritromicina sulfa o trimetoprin sulfa (si la eleccin inicial fue amoxicilina). Si no hay mejora con este segundo tratamiento se recomienda timpanocentesis para aislamiento del grmen y realizacin de antibiograma. Igualmente se recomienda timpanocentesis si el paciente luce sptico. Por alta posibilidad de cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia es til usar amoxacicilina al doble de las dosis recomendadas (80-90mg/Kg/da).

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Existen otras alternativas: amoxicilina-clavulanato, claritromicina, azitromicina, cefuroxime-axetil o cefproxil, pero son medicamentos que no hacen parte del listado bsico de medicamentos aprobados para el POS, de all que de indicarse amerita una anlisis individual muy concienzudo, dando los soportes necesarios que justifiquen su formulacin. Para las cepas totalmente resistentes, la eleccin del antibitico depende del aislamiento del germen y estudios de sensibilidad. Si hay una gran preocupacin por la adherencia al tratamiento podra usarse una dosis IM de ceftriaxona. El manejo de la otitis media crnica supurada (OMCS) requiere el uso de antibiticos efectivos contra Pseudomona aeuruginosa, S. aureus y otros microorganismos, cultivo y antibiograma del material obtenido del odo medio, adems de la limpieza 2 a 3 veces al da con introduccin cuidadosa varias veces, de pequea porcin de tela no lanosa, entorchada, hasta lograr que dicha tela salga totalmente seca.En general una de las mejores opciones de antimicrobianos para esta situacin es Trimetropin Sulfa a 5 mg/kg/da dosis nica durante 3 meses. Faringitis Definicin La faringitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras adyacentes a la garganta. Clnicamente existen 3 entidades principales que son: amigdalitis, nasofaringitis y faringoamigdalitis, las cuales generalmente se acompaan adems de diversos grados de inflamacin de la vula, nasofaringe y paladar blando. La mayora de las faringitis tienen un origen viral. Con frecuencia se asocian al resfriado comn producido por los rinovirus, coronavirus o virus de la influenza o parainfluenza. Los pacientes presentan carraspera o dolor de garganta, as como coriza y tos. La faringe se encuentra inflamada, edematosa y puede o no estar acompaada de exudado purulento. Etiologa Son mltiples los agentes capaces de producir esta entidad en edad peditrica. En el caso de nios previamente sanos hasta el 90% de la etiologa esta dada por alguno de los siguientes grmenes: adenovirus, virus influenzae A y B, virus Epstein-Barr, enterovirus, sincitial respiratorio, rinovirus y Streptococcus beta hemoltico grupo Ao Streptococcus pyogenes. La mayora de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos pocos das con buenos cuidados en el hogar y sin ningn tratamiento adicional. La causa bacteriana ms frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes). Este microorganismo es responsable de cerca del 15% de los casos de faringitis y puede ocasionar complicaciones importantes tanto supurativas (absceso periamigdalar y retrofarngeo) como no supurativas (escarlatina, sndrome de shock txico por Streptococcus, fiebre reumtica y glomerulonefritis poststreptocccica aguda).

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Los signos clsicos de la faringoamigdalitis estreptocccica son: fiebre, inflamacin farngea, adenopata cervical dolorosa, hipertrofia y congestin de amgdalas o amgdalas y faringe cubiertas por un exudado purulento; pueden existir tambin petequias en paladar blando. Otras causas de faringitis bacteriana comprenden los estreptococos de los grupos C y G, Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocoltica y ms raramente Corynebacterium diphtherae, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El diagnstico se establece por cultivo. La faringoamigdalitis bacteriana es muy poco frecuente antes de los 3 aos. La faringoamigdalitis con exudado purulento en nios menores de 3 aos, excluida la difteria casi siempre se debe a adenovirus y menos frecuente al virus de Epstein Barr. El diagnstico de faringoamigdalitis estreptocccica, puede basarse en las consideraciones clnicas y epidemiolgicas anotadas, pero es necesario tener presente que an reuniendo todas las caractersticas para ello, la especificidad de diagnstico clnico es de un 50% 60%, cifra til, ante situaciones con dificultad de contar con exmenes confirmatorios y presencia de otros factores de riesgo asociados como bajo nivel socioeconmico, hacinamiento, etc. y es en si la conducta ampliamente utilizada y recomendada en la prctica diaria de la mayor parte de las condiciones en que se atienden nios en nuestro pas. Idealmente debera confirmarse, utilizando las pruebas rpidas de deteccin del Streptococcus o el cultivo farngeo. Pero el cultivo farngeo que es el de mayor sensibilidad y especificidad toma 3 das para su confirmacin, sera necesario, esperar su resultado para iniciar el tratamiento en caso de que sea positivo. Un cultivo positivo en un paciente asintomtico no distingue entre infeccin, o colonizacin.Los Streptococcus pueden permanecer por largo tiempo en la faringe de los pacientes no tratados, convirtiendo el paciente en un portador de Streptococcus; estos grmenes ya no son nocivos para el husped ni para las personas con quienes entre en contacto. El cultivo farngeo, solo estara justificado si los hallazgos clnicos son compatibles con una infeccin estreptocccica aguda. Otra prueba comnmente utilizada es la determinacin de antiestreptolisina (ASTOS), prueba serolgica que detecta anticuerpos dirigidos contra uno de los productos extracelulares del Streptococcus; ttulos de 250 no se consideran elevados en un nio, pero s en un adulto. Para que se considere elevado en un nio, tendr que ser de 333 unidades o ms en nios mayores de 5 aos. Ttulos positivos no siempre indican infeccin actual, por lo cual deben interpretarse junto con una evaluacin clnica cuidadosa.

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Diagnstico diferencial y tratamiento

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La clasificacin de esta entidad segn nivel de severidad sera: La penicilina sigue siendo el tratamiento de eleccin. Esta puede usarse como penicilina G benzatnica en una sola aplicacin intramuscular, a dosis de 600.000 U para menores de 27 kg, pero tiene la desventaja que es una inyeccin muy dolorosa y tiene ms alta incidencia de reacciones alrgicas que la penicilina oral. Cuando se prefiere el tratamiento oral, la administracin de penicilina V debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al da durante 10 das para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al da durante 10 das para los mayores de ste peso, teniendo la desventaja principal que como los sntomas mejoran rpidamente al instaurar el tratamiento, ste puede no ser completado durante los 10 das, por lo cual se debe explicar y convencer a los padres, la necesidad de administrar el esquema hasta el final. Otras alternativas de tratamiento como la eritromicina, til para pacientes alrgicos, sin embargo ha demostrado fallas tan altas como 24.7% (4), habindose encontrado menor efectividad y mayor nmero de recadas que con las cefalosporinas; teniendo adems la desventaja de efectos gastrointestinales. En casos especiales considere: cefalexina, cefaclor, cefadroxil, claritromicina, azitromicina, amoxacilina - clavulonato, ampicilina - sulbactan o cefuroxime - acetil, pero son medicamentos que tal como se mencion para otitis, no estan en el listado bsico de medicamentos y de indicarlos, amerita un cuidadoso anlisis individual.

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Los fracasos teraputicos, ya sean clnicos y/o bacteriolgicos se presentan en aproximadamente el 10% de los pacientes. La causa ms frecuente de estos fracasos es la falta de cumplimiento del esquema y tiempo del antibitico, generalmente por mejora clnica antes de cumplir el tiempo indicado. Otra causa probable es la inactivacin de la penicilina por bacterias productoras de betalactamasa existentes en la faringe normal, como H. influenzae, S. aureus y ciertos anaerobios. Se han sugerido tres esquemas de antibiticos en los pacientes a los cuales la penicilina ha fallado en erradicar el Streptococcus: _ Clindamicina oral por 10 das _ Amoxacilina - clavulanato _ Penicilina + rifampicina en forma simultnea los ltimos 4 das de tratamiento penicilina benzatinica + rifampicina. De estos esquemas slo el nmero 3 est en el listado bsico de medicamentos A pesar de lo comentado en relacin a la situacin de colonizacin por Streptococcus, hay situaciones especiales , en las cuales es deseable la erradicacin del estado de portador de Streptococcus del grupo A, como son: _ Cuando el Streptococcus se ha estado transmitiendo a otros individuos a partir del nio portador. _ Si se ha presentado un brote epidmico de amigdalitis estreptoccica en una comunidad cerrada o semicerrada (una guardera por ejemplo). _ Cuando existe alto grado de ansiedad en la familia por la presencia de Streptococcus en la faringe del nio. _ Si existe un caso de fiebre reumtica en la familia del caso ndice. _ Cuando se est usando como pretexto para realizar una amigdalectoma y como nica indicacin, el hecho que en la faringe del nio persista el Streptococcus. El propsito mas importante del tratamiento con antibiticos para una faringitis o amigdalitis estreptocccicas, es matar las bacterias y de este modo prevenir la fiebre reumtica y la subsiguiente cardiopata reumtica. La fiebre reumtica es principalmente un problema de los nios en edad escolar (de 5 -15 aos de edad) y es poco comn en los nios menores de tres aos. Se debe insistir en las medidas de apoyo con lquidos adicionales, as como ropa y condiciones ambientales apropiadas. Es importante que se explique a los padres las causas de la fiebre y las razones del tratamiento y se calmen los temores que sobre ella se tienen. No se debe tratar sistemticamente a todo nio con fiebre; la reduccin de la fiebre debe tener como meta aliviar el malestar del nio.

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Laringotraqueitis Definicin

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El Croup subgltico o laringotraqueobronquitis aguda es una infeccin de la va respiratoria alta y baja que produce un edema subgltico importante. Afecta casi siempre a nios de 2 a 3 aos y suele seguir a una infeccin respiratoria alta, iniciada uno o dos da antes. Los sntomas comprenden fiebre, disfona (ronquera), tos molesta y fuerte (tos perruna) y estridor inspiratorio. Etiologa Los virus parainfluenza, principalmente el tipo 1 seguido del tipo 3, son la causa ms frecuente. La asociacin con el virus de la influenza A y raramente el B es variable ya que su fluctuacin estacional es imprevisible. Espordicamente se asocian al virus respiratorio sincitial, adenovirus, para influenza tipo 2, rinovirus, enterovirus y M. pneumoniae. Epidemiologa Frecuente en nios entre los 3 meses y tres aos de edad, tiene patrn de presentacin dependiente de los cambios climatolgicos de los virus implicados en su etiologa.

Graduacin de la severidad del cuadro clnico

INTERPRETACIN: 0-4: Leve 5-6: Leve-moderada 7-8: Moderada 9 o ms: Grave Diagnstico diferencial y tratamiento En el diagnstico diferencial deben considerarse ante todo las siguientes entidades: _ Epiglotitis. _ Traquetis bacteriana.

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_ Crup espasmdico o laringotraqueitis recurrente. _ Cuerpo extrao larngeo o traqueal. Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor

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H istoria Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas, dada su alta frecuencia y eventual letalidad, en especial en nios entre los l0 meses y 3 aos; el interrogatorio debe ser dirigido intencionalmente a esta posibilidad. Tener tambin en cuenta otras opciones como: absceso periamigdalino, ingestin de corrosivos, angioedema o estenosis post - intubacin. Tratamiento Debe orientarse segn severidad del cuadro clnico as: _ Leve (puntuacin < = 4): Manejo ambulatorio despus de MNB. _ Leve moderada (puntuacin 5-6): Manejo ambulatorio si: mejora con MNB, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables. _ Moderada (puntuacin 7-8): Hospitalizacin, iniciar inmediatamente epinefrina racmica,o adrenalina 5 ampollas por nebulizacin. _ Grave (puntuacin de 9 ms): Ingresar a UCI, epinefrina racmica, o adrenalina; posible intubacin. Medidas especficas _ Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad. _ Oxgeno humedificado con sistemas de bajo o alto flujo, buscando saturacin > de 92%. _ Manejo de fiebre y deshidratacin si las hay.

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_ Nebulizacin : 1)Epinefrina racmica: 0,05 ml/Kg. de solucin al 2.25% diluda en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorizacin, vigilar taquicardia grave, 2) es equivalente a nebulizar 5 ampollas de adrenalina por cada sesion de nebulizacin. Si despus de 3 dosis en 90 min no hay mejora significativa, se debe considerar intubacin. Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un efecto de rebote. _ Corticoesteroides: aunque discutidos, en casos severos se puede considerar su uso: Dexametasona 0,6 mg. /Kg. en dosis nica ya sea IM IV. _ Control de la va area - Indicaciones para intubacin. _ Intensidad creciente de las retracciones. _ Empeoramiento del estridor. _ Menor estridor, pero aumento del jadeo respiratorio. _ Sensorio alterado. _ Empeoramiento de la hipoxia, la hipercarbia o ambas Nota: NO estn indicados los antibiticos, salvo en aquellas condiciones en las que se evidencia cuadro de infeccin bacteriana como la epiglotitis o sobreinfeccin como sera el caso de la traqueitis bacteriana. Infecciones Respiratorias Agudas Inferiores Definicin Es la infeccin localizada o generalizada del parnquima pulmonar con compromiso predominantemente alveolar. El compromiso localizado a un lbulo se denomina clsicamente neumona lobar; cuando el proceso est limitado a los alvolos contiguos a los bronquios o se observan focos mltiples, se denomina bronconeumonia. Para efectos prcticos el trmino neumona engloba ambos conceptos. Neumonas y Bronconeumonas Epidemiologa Como se ha mencionado previamente, las neumonas y bronconeumonas son causa frecuente de morbilidad y desafortunadamente tambin de mortalidad en especial en poblaciones con factores de riesgo elevado como son: bajo nivel socioeconmico, bajo peso al nacer, ausencia de lactancia materna, menor edad, carencia de inmunizaciones, madre fumadora durante el embarazo o en la presencia del nio, contaminacin intra y extra domiciliaria, etc. En estas condiciones hay predominio de causas bacterianas y de casos de mayor severidad, en los meses de invierno aumenta la frecuencia de episodios virales y con ellos el riesgo de neumonas bacterianas. Etiologa La etiologa de las IRA de vas areas inferiores en los nios es viral en la mayora de casos. Cuando estamos frente a situaciones en las cuales hay predominio de compromiso

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alveolar como son la neumona y bronconeumona, en pases en desarrollo y en especial ante poblaciones con factores de alto riesgo, la etiologa bacteriana llega a predominar sobre los virus; la frecuencia relativa de diversos patgenos, vara segn el contexto en que se adquiri la infeccin; en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad los microorganismos ms comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae causando el 74% de estas y el Staphylococcus aureus el 9%; deben tenerse en mente la Clamydia trachomatis en nios entre los 2 y 4 meses de edad y el M. pneumoniae, en mayores de 5 aos los cuales, por lo general ocasionan una enfermedad leve. Se estima que los bacilos entricos gramnegativos y Pseudomona aureginosa, son causas poco frecuentes de neumona adquirida en la comunidad y por el contrario, son responsables de ms del 50% de las neumonas hospitalarias o neumonas nosocomiales. Clnica Su intensidad, severidad o gravedad, es muy variable. La tos, la fiebre la polipnea y las retracciones son los elementos bsicos que orientan a su diagnostico; la auscultacin pulmonar puede dar signologa de consolidacin como broncofona, o soplo tubrico; tanto la neumona como la bronconeumona dan crepitantes o estertores alveolares finos al final de la inspiracin en la zona o zonas comprometidas; el malestar general y el compromiso del estado general vara segn la severidad del cuadro clnico. Enfoque segn diagnostico de severidad y segn diagnosticos nosolgicos Como mencionamos previamente el programa de atencin en IRA, como estrategia mundial de las organizaciones de salud OPS, OMS y UNICEF (planteado en el contexto de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI), tienen como objetivo fundamental disminuir la mortalidad, buscando elementos que faciliten la atencin en los diferentes niveles. Para ello es clara la importancia de aplicar el enfoque segn diagnstico de severidad, con los indicadores que muestran la mayor sensibilidad y especificidad, pero que adems sean sencillos de aplicar. La clasificacin para el manejo estndar de casos de IRA esta basada en signos claramente definidos que orientan ante todo dos decisiones de tratamiento: Prescribir o no antimicrobianos y tratar al nio en la casa o referirlo para su hospitalizacin. Como la auscultacin del trax en condiciones ideales y por personal muy calificado, predice tan slo alrededor de la mitad los casos de neumona en nios, se buscan otros signos que son mejores pronosticadores, de acuerdo a estudios clnicos multicntricos: _ Respiracin rpida Tiraje Signos de enfermedad muy grave La respiracin rpida, o taquipnea es un indicador sensible y especfico de la presencia de neumona. Se considera que la frecuencia respiratoria esta elevada cuando:

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_ La frecuencia respiratoria es de 60 o ms veces por minuto en lactantes menores de 2 meses. _ La frecuencia respiratoria es ms de 50 o ms veces por minuto en los lactantes de 2-11 meses. _ La frecuencia respiratoria es de 40 o ms veces por minuto en nios de 1-4 aos. El tiraje subcostal persistente en el nio mayor de 2 meses es el indicador clnico con mejor sensibilidad y especificidad para definir una neumona que altere la distensibilidad pulmonar, y requiere de oxgeno suplementario en el manejo bsico, implicando, salvo consideraciones especiales, manejo hospitalario. Los indicadores de mayor sensibilidad para un cuadro de IRA, con riesgo alto de muerte son: somnolencia importante con dificultad para despertar al nio, estridor larngeo en reposo, presencia de convulsin, desnutricin grave en el nio mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2 meses, incapacidad para beber lquidos en los mayores de 2 meses y disminucin importante del apetito en los menores de 2 meses. Producto de este enfoque se definieron los siguientes niveles de severidad para neumona o bronconeumona: Enfermedad muy grave: signos de IRA ms cualquiera de los siguientes hallazgos: somnolencia importante con dificultad para despertar al nio, presencia de convulsin, desnutricin grave en el nio mayor de 2 meses, fiebre o hipotermia para menores de 2 meses, incapacidad para beber lquidos en los mayores de 2 meses y disminucin importante del apetito en los menores de 2 meses, vomita todo. _ Neumona grave: cuadro clnico de IRA mas retraccin subcostal persistente en ausencia de signos para enfermedad muy grave y/o estridor en reposo. _ Neumona: cuadro clnico de IRA ms respiracin rpida y ausencia de signos de neumona grave o de enfermedad muy grave. _ No neumona: cuadro clnico de IRA, sin ninguno de los indicadores para los otros niveles de severidad. Es frecuente encontrar componente bronco-obstructivo, en un nio con infeccin respiratoria aguda; dicha broncoobstruccin produce aumento de la frecuencia respiratoria y tiraje, lo cual puede generar confusin con el diagnstico de neumona; este componente debe evaluarse y tratarse para lograr adecuada interpretacin a los indicadores de severidad; especial consideracin debe tenerse con los casos que presentan cuadros recurrentes. Una nueva evaluacin despus de un manejo adecuado en especial del componente broncoobstructivo debe llevar a una reclasificacin del nivel de severidad para cada caso en particular.

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Neumona Clasificacin y manejo del nio de 2 meses a 4 aos Signos de gravedad Manejo

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Lactante pequeo (de una semana hasta 2 meses de edad)

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Todo nio evaluado por una Infeccin Respiratoria Aguda, debe ser vinculado de inmediato a un programa de crecimiento y desarrollo de nio sano, una vez finalice su tratamiento. Dichos diagnsticos de severidad independiente que puedan incluir en s varias entidades permiten una orientacin oportuna de los nios con IRA para definir un manejo de atencin inicial; dichos indicadores son los mnimos que deben incluirse en un caso de IRA evaluado en cualquiera de los niveles de atencin, pero cuando el caso es valorado por un mdico y mucho ms mientras mayor sea el nivel de experiencia y de entrenamiento en el manejo de nios, dichos indicadores deben estar complementados de acuerdo a cada situacin y caso en particular, de los dems aspectos de evaluacin mdica, buscando complementar el diagnostico de severidad propuesto en el programa IRA, con un diagnostico nosolgico lo mas preciso posible, de acuerdo a la necesidad de cada caso, teniendo siempre en mente el racionalizar los recursos empleados en la bsqueda de dicho diagnstico. Exmenes paraclnicos Si bien un porcentaje importante de los nios con IRA en especial los de manejo ambulatorio, pueden tratarse sin la necesidad de realizar exmenes paraclnicos, en algunas condiciones, en base a un anlisis individual del mdico tratante, se debe definir la justificacin o n de ayudas paraclnicas, buscando precisar algn aspecto en particular; no obstante se debe tener presente que la interpretacin de los Rx de trax, el CH y la P.C reactiva, para diferenciar entre neumona viral y bacteriana, debe ser realizada cuidadosamente y a la luz de todos los datos en conjunto. En los casos que ameriten manejo hospitalario, dada la severidad del caso, existe mayor justificacin para acudir a apoyo diagnsticos paraclnicos diversos, pero es muy importante individualizar cada situacin, buscando al mximo un equilibrio entre el costo beneficio de cada uno de ellos, para un caso en particular. Tratamiento de la Neumona Enfermedad muy grave equivalente a neumona en paciente sptico. Es indicacin de hospitalizacin; amerita al mximo aclarar patologa de base. Medidas de soporte: Oxigenoterapia segn requerimientos idealmente con base a control de oximetra de pulso buscando saturaciones mayores de 90%; con preferencia por sistemas de bajo flujo (cnula nasal), lquidos IV y aporte nutricional de acuerdo a las caractersticas de cada caso en particular, manejo de la fiebre (T > 38.5 C) y desobstruccin nasal. Antibiticos : _ < 2m: oxacilina (200 mg/k/da) c/6h y gentamicina (6 mg/k/da) c/12h. Evalue justificacin de cefalosporinas de 3a. generacin.

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_ 2m: 1) cloranfenicol (100mg/kg/da) c/6h + oxacilina (200mg/Kg/d) c/6h 2) cefotaxime (200 mg/k/da) C/6h + oxacilina (200 mg/k/da) c/6h. 3) ceftriaxona (100 mg/k/da) 1 dosis + oxacilina a dosis anteriores.

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Trate agresivamente en forma simultnea el sndrome broncobstructivo si lo tiene. Manejo idealmente por pediatra y con valoracin por infectologa y/o neumologa y/o UCI peditrica, segn anlisis individual de cada caso. En infecciones bacterianas graves, si no es posible realizar interconsulta con pediatra o especialista, administrar penicilina sdica cristalina cada 6 horas MS gentamicina cada 8 horas. En nios menores de una semana, administrar gentamicina cada 12 horas. Neumona grave _ Hospitalice _ Medidas de soporte: Semejantes a la anterior situacin _ Antibiticos : - < 2 m: ampicilina (200mg/kg/d) c/6h y gentamicina(6 mg/k/da) c/12h x 4 d. - 2 m: penicilina cristalina (200.000 U/k/da) o ampicilina (200 mg/k/da) repartidas en dosis de c/6h x 4 a 7 das. - Considere opcin al cuarto da de continar VO amoxacilina (100 mg/k/da) repartida en dosis de c/8h hasta completar 10 das. Manejo simultneo de SBO si lo tiene. Neumona inicial _ Manejo ambulatorio si las caractersticas familiares lo permiten. _ Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre, continuar alimentacin, administracin abundante de lquidos fraccionados; recomendar desobstruccin nasal frecuente segn necesidad. _ No se recomiendan antitusivos ni vaporizaciones ni terapia respiratoria . _ Indicar signos de alarma. _ Antibiticos : Los cuatro (4) antibiticos a considerar en primera lnea son : - Trimetoprim-sulfametoxazol -Amoxacilina -Ampicilina - Penicilina Procanica

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Dosis y esquemas de administracin en manejo ambulatorio

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La neumona debe tratarse con cualquiera de estos antibiticos durante siete das. Estos son eficaces contra el S. Pneumoniae, incluyendo en las cepas parcialmente sensibles a la penicilina y el H. influenzae, que son la causa ms frecuente. La penicilina benzatnica, administrada como dosis intramuscular nica de larga accin, no produce los niveles sanguneos necesarios para inhibir el H. influenzae. La penicilina V (fenoximetil-penicilina) y la eritromicina tampoco logran alcanzar niveles adecuados contra el H.influenzae. Por esta razn no son antibiticos de primera lnea recomendados en el tratamiento emprico de la neumona. El cloranfenicol y la penicilina cristalina se reservan para el tratamiento hospitalario. Atencin educativa para el hogar Enseanza a la madre para el cuidado en el hogar de los nios de 2 meses a 4 aos con Infecciones Respiratorias: _ Ensear a los padres la administracin correcta del antibitico _ Alimentar al nio: Durante la enfermedad darle al nio mayor de 4 meses comidas blandas variadas y apetitosas que ms le gustan a fin de animarlo a que coma la mayor cantidad posible y ofrecerle porciones pequeas con frecuencia. Es ideal continuar con la lactancia materna, explicando a la madre que si disminuye el tiempo de toma, debe aumentar la frecuencia. Se debe incrementar la alimentacin posterior a la enfermedad para recuperar la prdida de peso por la misma, esto se logra ofreciendo una comida adicional diaria. _ Aumentar los lquidos: El nio con IRA, pierde ms lquido de lo normal, especialmente si tiene fiebre, por tanto se debe ofrecer lquidos adicionales. _ Limpiar las fosas nasales: es importante mantener las fosas nasales permeables, lo cual se logra realizando lavado con solucin salina o mezcla preparada en casa (a cuatro onzas de agua hervida agregue media cucharadita tintera de sal), aplique un goterado de esta solucin en cada fosa nasal, cada tres o cuatro horas o a necesidad. No usa vasoconstrictores tpicos o sistmicos. _ Aliviar la Tos: La madre puede suavizar la garganta y aliviar la tos con remedios caseros como t o miel con limn. Siendo la tos uno de los mecanismos de defensa del pulmn, no estn indicados el uso de antitusivos expectorantes o mucolticos. Por otro lado no cabe

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duda que un adecuado estado de hidratacin es el mejor mucoltico. Tampoco deben usarse sustancias grasosas voltiles y petroladas ni las mentoladas. _ Vigilar los signos de alarma: Es la recomendacin ms importante sobre la atencin en el hogar, vigilar en el nio los signos que indican que puede tener una neumona e instruir para que consulte inmediatamente si: - La respiracin se hace difcil - La respiracin se acelera - El nio tiene incapacidad para beber - La salud del nio sigue igual o empeora. _ Asistir al control. Debe evaluarse el nio con neumona a los dos das o antes, si existe justificacin mdica para ello, y decidir si ha empeorado, esta igual o est mejorando. Enseanza para el cuidado en el hogar para un nio menor de dos meses: _ Mantener abrigado. _ Continuar la lactancia. _ Limpiar la nariz con solucin salina como se indic para el nio mayor de 2 meses, idealmente tibiarla previamente, en especial aplicarla antes de dar alimentacin y NUNCA en el periodo postprandial inmediato. _ Estar muy atento a la aparicin de signos de peligro, en especial, disminucin de la ingesta de alimentos. _ Consultar de inmediato ante cualquier inquietud. Bronquiolitis Definicin Cuadro agudo de obstruccin de las pequeas vas areas, precedido de infeccin del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los menores de 2 aos. Epidemiologa Se presenta principalmente en epidemias durante los meses de lluvia. La mayora de los nios afectados tienen antecedente de contacto con otros nios que sufrieron alguna infeccin respiratoria en la semana inmediatamente anterior. Tiene una alta contagiosidad, en especial se debe estar atentos ante nios hospitalizados con otras patologas, expuestos a contagio con nios hospitalizados por bronquiolitis. Los adultos tambin son portadores frecuentes de los virus que ocasionan bronquiolitis en los nios. Etiologa En el 80% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio. Otros: Parainfluenza, Adenovirus, Mycoplasma, Influenzae tipo A. Clnica _ Prodromos de infeccin respiratoria alta de 3 a 5 das, rinorrea, tos, prdida de apetito, ocasionalmente fiebre. _ Sibilancias y/o roncus.

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_ Dificultad respiratoria en grados variables _ Aumento de la fase espiratoria _ En casos severos disminucin de ruidos respiratorios. _ Hgado y bazo pueden palparse descendidos.

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Paraclnicos El diagnstico es bsicamente clnico. _ Los exmenes paraclnicos deben basarse en criterios clnicos en especial para casos severos, que ameriten manejo hospitalario y son: _ Cuadro hemtico: leucocitosis leve con predominio de linfocitos, aunque puede haber aumento de neutrfilos. _ VSG: moderadamente elevada. _ Rx trax: usualmente infiltrados intersticiales difusos, pobremente definidos, en mltiples sitios, de predominio parahiliar; atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de atelectasias en especial subsegmentarias de lbulos medio y/o superiores. _ Prueba rpida POSITIVA para Virus Sinscitial Respiratorio (Elisa o inmunofluorescencia directa) en secrecin orofarngea (Este exmen no es considerado algo fundamental, tendra su mayor justificacin, buscando aislar los casos positivos por la alta contagiosidad del VSR, ante todo en pacientes que ameriten manejo hospitalario). MANEJO

Los enfermos con bronquiolitis continan excretando virus respiratorio sincitial por varias semanas por tanto continan siendo contagiosos y deben cuidarse aisladamente con el fin de evitar infeccin cruzada de otros nios. En general los sntomas van desapareciendo en una o dos semanas.

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Manejo intrahospitalario Manejo General: Lquidos basales, oxigenacin, aporte calrico adecuado. Si no hay mejora significativa en las primeras 24 horas o hay empeoramiento, aunque discutido en general se acepta el uso de esteroides ciclo corto de 5 das. _ Metilprednisolona 1-2 mg/K/dosis (primeras 24 horas), luego 1-2 mg/K/da dividido en 3 a 4 dosis. _ Prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina. No usar antibiticos excepto si hay sospecha importante de sobreinfeccin bacteriana, en especial ante nios con factores de riesgo. Indicaciones para ventilacin mecnica: _ Gases Arteriales: ph: 7.25, PCO2 mayor de 60mm/Hg, PO2 menor de 60mm/Hg, con FIO2 de 40% _ Apneas _ Inminencia de fatiga muscular Hay discusin sobre la utilidad de broncodilatadores (B2 agonistas Inhaladores de dosis medida, o nebulizaciones) de aplicarsen debe hacerse segn lo anotado previamente en el manejo de IRA con componente broncoobstructivo. La terapia respiratoria estara eventualmente indicada en casos hipersecretantes, con micronebulizaciones con B2 y aceleracin de flujo espiratorio, cuando el componente ms agudo se ha controlado. BIBLIOGRAFA Antibiticos en el Tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas en nios menores de cinco aos. Washington, D.C. OPS/OMS/13-II-96. Arango M. Croup y epiglotitis. En Reyes, Aristizabal, Leal. Neumologa Peditrica Edit. Mdica Panamericana 3a edicin, 1998 p 223. Aristizbal G. Infeccin respiratoria aguda, el porque de un programa y enfoque bsico del mismo En Reyes,Aristizabal,Leal, Neumologia Pediatrica Edit. Mdica Panamericana 3a edicin, 1998 p 157. Atencin del Nio con Infeccin Respiratoria Aguda. Serie Paltex para Tcnicos, medios y Auxiliares Organizacin Panamericana de la Salud. OMS. No.21. UNICEF Washington, D.C. 20037, E.U.A., 1992. Atencin Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia para los pases de la Regin de las Amricas. UNICEF, Washington, D.C. 200 37, E.U.A., 1992 Organizacin Panamericana de la Salud OMS/HCP/HCTI/ARICDD/ 96.3. Bases Tcnicas para las Recomendaciones de la OPS/OMS sobre el Tratamiento de la Neumona en Nios en el Primer Nivel de Atencin. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la Salud OMS/HCP/HCT/ARI/CDD/92.1.

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