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Medicina Universitaria 2004;6(22):9-15

Artculo original Manejo integral de la atencin posaborto en el Hospital Universitario de la UANL. Establecimiento de la tcnica de aspiracin manual endouterina
Jos Luis Iglesias Benavides,* Isauro G. Gonzlez Pico,** Salvador Livas Rodrguez,** Lorena Bentez Acevedo,*** Patricia Rodrguez Nio,**** Donato Saldvar Rodrguez1 RESUMEN
Antecedentes: el manejo adecuado del aborto es motivo de preocupacin debido a la alta incidencia de complicaciones maternas, que pueden llegar hasta la muerte y que se observan a nivel mundial en comunidades en desarrollo. Objetivos: presentar los resultados de un proyecto multicntrico sobre Mejora de Atencin en el Postaborto, en tres hospitales regionales en Mxico: Distrito Federal, Monterrey y Oaxaca, a fin de mejorar la calidad de la atencin a las pacientes con aborto espontneo con la tcnica de aspiracin manual endouterina (AMEU), instituida para el manejo de las pacientes con aborto espontneo de menos de 12 semanas de retraso menstrual. As mismo evaluar la replicacin de este programa en tres hospitales subregionales. Material y mtodos: se realiz un anlisis situacional de acuerdo con la percepcin de las pacientes al inicio y al final del proyecto acerca del tiempo de atencin, interaccin mdico-paciente, consejera sobre el aborto y planificacin familiar, el gasto econmico para la paciente, la percepcin de un tratamiento adecuado y el ndice global de calidad percibido por ella. Se inici la capacitacin sobre la tcnica de la aspiracin manual endouterina el ao 2000 y para el ao 2001 se trataron los primeros casos, llegando ese ao a representar 72% de los procedimientos. Para el ao 2002 este porcentaje aument a 84% comparado con 47% en el Distrito Federal y 13.5% en Oaxaca. Resultados: los ndices de las encuestas hechas a las pacientes y que mostraron cambio ms significativo fueron: la percepcin de los gastos y la de un tratamiento adecuado; con cambio moderado se observ en el tiempo de atencin y el ndice global de calidad. Sin cambio se report la interaccin mdico-paciente y la consejera posaborto y planificacin familiar. La replicacin del proyecto en Nuevo Len, en los hospitales de Dr. Arroyo, Montemorelos y Sabinas Hidalgo, permiti que se aplicara la aspiracin manual endouterirna en 48.3%, en comparacin con 6.6% en Mxico y 4.5% Oaxaca. Conclusiones: los resultados muestran que el uso de la aspiracin manual endouterina eleva la calidad de la atencin integral posaborto. Palabras clave: aborto espontneo, tcnica de aspiracin manual endouterina, atencin posaborto.

ABSTRACT
Background: The proper management of abortion is a motive for concern due to the high incidence of maternal complications, including death observed all over the world in developing countries. Objective: To present the final result of a multicenter project on the improvement of post-abortion care (MAPA). It included a selection of three hospitals in Mexico City, Monterrey and Oaxaca. The main purpose was to improve the quality of attention of the patients with spontaneous abortion in the three cities, by introducing manual endouterine aspiration (MEA) in the management of patients with spontaneous abortion lesser than 12 weeks from menstrual delay. Material and methods: First we made an analysis of patients perception at the beginning and at the end of the project on: attention, doctor-patient relationship, counselling about abortion and family planning, expenses made by the patient, perception about the right treatment and its quality. Training in MEA techniques began in the year 2000, and in 2001 we dealt with the first cases; in that year reaching 72% of procedures. By the year 2002 this proportion increased to 84%, much higher than the 47% in Mexico City and the 13.5% in Oaxaca. Results: The items of the survey that showed change were: patients perception of appropiateness of expenses, that changed from 2.3 to 97.0%, of a suitable treatment was 15.0% and it increased to 92.0%, followed by attention from the staff to the patient that was from 57.7 to 79.6% and the global quality index from 28.5 to 42%; and the doctor-patient relationship and the counselling showed no change. The introduction of the project in Nuevo Leon, in the hospitals from Dr. Arroyo, Montemorelos and Sabinas Hidalgo, allowed us to apply the MEA in the year 2002 in 48.3%, compared with Mexico City (6.6%) and Oaxaca (4.5%) was the most significant. Conclusions: By using MEA we tested a very significant technical advance, which allowed us an increase in quality of care. Key words: spontaneous abortion, endouterine manual aspiration technique, post-abortion care.

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l aborto es una complicacin que aparece entre 10 y 15% de los embarazos que se diagnostican con prueba inmunolgica.1,2 El manejo adecuado del aborto es motivo de preocupacin debido a la alta incidencia de complicaciones maternas, que pueden llegar hasta la muerte y que se observan a nivel mundial en comunidades en desarrollo.1-4 El departamento de ginecologa y obstetricia del Hospital Universitario de la UANL recibi una propuesta del Population Council organismo dependiente de la Comunidad Econmica Europea en junio del ao 2000, para implantar el modelo integrado para la Mejora de la Atencin en el Postaborto (MAPA). La propuesta del modelo tiene como objetivo elevar la calidad de la atencin en el manejo del aborto en diferentes regiones de Mxico. La meta inicial del proyecto era aplicarlo en tres centros mdicos ubicados en reas geogrficas diferentes del pas y que reunieran los siguientes requisitos: 1) que fueran hospitales regionales de enseanza; 2) que atendieran un promedio de dos mujeres por da con complicaciones posaborto y 3) que tuvieran la capacidad de replicar el modelo en tres hospitales subregionales; los hospitales elegidos fueron: en Monterrey, el Hospital Universitario de la UANL Dr. Jos E. Gonzlez, en el Distrito Federal, el Hospital Regional del ISSSTE Lic. Adolfo Lpez Mateos, y en Oaxaca, el Hospital General de la Secretara de Salud Dr. Aurelio Valdivieso. El proyecto don los equipos de instrumentacin para la aspiracin manual endouterina, as como los gastos de operacin (pago de las encuestadoras, localizacin de las pacientes, correo y paquetera, etc.). Dado que el programa contemplaba elevar la calidad de la atencin en el manejo integral de las pacientes que acudan con diagnstico de aborto, se estableci este nuevo modelo en el Hospital Universitario.
Jefe del Servicio de Obstetricia. Profesores. Residente de UBR de sexto ao. Jefa de enfermeras de Ginecologa y Obstetricia. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len.

La aspiracin endouterina se ha registrado ampliamente como el mejor mtodo para el manejo de estos casos, ya que tiene las siguientes ventajas: a) reduce el riesgo de complicaciones debido al uso de cnulas intrauterinas flexibles, romas y de calibre uniforme; b) da una mayor facilidad en el acceso del servicio, ya que se trata de un procedimiento ambulatorio, con buena aceptacin por la paciente; c) permite disminuir los costos de los servicios hospitalarios; y d) reduce el tiempo de hospitalizacin.5-7
MATERIAL Y MTODOS

* ** *** ****
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Las actividades que se realizaron previas al establecimiento de la tcnica de la aspiracin manual endouterina fueron: a) anlisis situacional de equipamiento para el diagnstico de las necesidades institucionales; b) entrevistas a las mujeres para conocer la percepcin acerca de la atencin recibida, as como de la consejera anticonceptiva solicitada y recibida; c) seguimiento de las pacientes seis meses despus de su experiencia posaborto. Despus se estableci el programa de Mejora de la Atencin Postaborto, con capacitacin del personal mdico y de enfermera en la tcnica de la aspiracin manual endouterina. Los cursos-taller sobre la tcnica iniciaron el 24 de junio del ao 2000, y en ese ao se realizaron dos ms, el 19 de agosto y el 15 de diciembre, para completar la capacitacin del departamento de ginecologa y obstetricia. Luego se impartieron anualmente a los residentes de nuevo ingreso en el mes de febrero. Un ao despus de haberse iniciado el proyecto en el Hospital Universitario, se dio el curso en los hospitales subregionales de Dr. Arroyo, Montemorelos y Sabinas Hidalgo, que dependen de la Secretara de Salud del Estado, del 26 al 28 de febrero del ao 2002. En total se impartieron ocho cursos de capacitacin sobre la tcnica de aspiracin manual endouterina a 73 mdicos y 88 enfermeras.
TCNICA DE ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA

Correspondencia: Dr. Jos Luis Iglesias Benavides. Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez, UANL. Madero y Gonzalitos, s/n, Col. Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo Len. Recibido: octubre, 2003. Aceptado: diciembre, 2003. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Primero, se realiza la historia clnica, examen fsico y plvico y se evala el estado emocional de la paciente, con el objeto de dar el apoyo necesario para la aceptacin del problema mdico. Se solicita citometra hemtica y se coloca venoclisis para administrar 30 mg de ketorolaco antes del procedimiento. Con la vejiga vaca, se coloca a la paciente en posicin ginecolgica y se toman las medidas antispticas necesarias. Medicina Universitaria
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Se cubre el rea con campos estriles y se coloca un espejo vaginal para visualizar el cuello uterino, se lava con una solucin antisptica la vagina y el cuello. Se fija el cuello con una pinza y se procede a aplicar el bloqueo paracervical con 5 a 6 cc de lidocana al 1% sin epinefrina, en cada uno de los ligamentos uterosacros (en las posiciones 5 y 7 de las manecillas del reloj), usando una aguja de raquia, o bien por medio de extensores especiales y aguja convencional. Se abre y revisa el instrumental, que consiste en un juego de dilatadores, una jeringa de 50 cc con vlvula de vaco, un juego de cnulas de Karman de 4, 6, 7, 8, 9 y 12 mm, gasas pequeas. Se toma la cnula y se introduce suavemente, se efecta la histerometra y se conecta la cnula a la jeringa con el sistema de vaco. Se libera la vlvula para producir vaco e iniciar la aspiracin del contenido uterino moviendo la cnula hacia delante y atrs, se hace rotar al mismo tiempo. Los signos de que el procedimiento ha concluido son la obtencin de una espuma rosada en la cnula, cuando no se observa paso de tejido, al percibir aspereza en las paredes del tero, y dificultad para mover la cnula cuando el vaco hace que se adhiera a las paredes uterinas. Al terminar el procedimiento se revisa que no haya sangrado activo del tero ni del cuello y se realiza una exploracin bimanual de control. La recuperacin de la paciente se hace en una cama normal donde descansa hasta sentirse en condiciones de levantarse y caminar sin ayuda. En ese momento se le dan las indicaciones sobre los cuidados que debe tener en su recuperacin posaborto, y de planificacin familiar. El alta se daba entre las tres y seis horas posteriores al procedimiento, en horario hbil; en horarios no hbiles se retrasaba el alta para comodidad de la paciente. Los criterios para la seleccin de las pacientes para aspiracin manual endouterina fueron: a) diagnstico de aborto incompleto, aborto inevitable, aborto en evolucin, embarazo molar y aborto diferido; b) con un retraso menstrual de menos de 12 semanas, o bien; c) con histerometra de 10 cm o menos (con excepcin de embarazo molar). Los criterios de exclusin fueron: a) abortos de ms de 12 semanas; b) dilatacin cervical de 2 cm o ms; c) cuando haba duda sobre el tamao del tero (obesidad, fibromas etc.).
Manejo de datos

currido desde que lleg hasta que fue atendida por un mdico; b) calidad de interaccin con el mdico; c) consejera posaborto y planificacin familiar; d) percepcin de la paciente sobre los gastos que hizo; e) percepcin de haber recibido un tratamiento adecuado, y f) percepcin global de la calidad del tratamiento recibido. La evaluacin estadstica se bas en un anlisis descriptivo de frecuencia con la estimacin del rango, media, mediana y desviacin estndar de los casos atendidos. Para evaluar la diferencia de las respuestas entre las encuestas de los aos 2000 y 2002 se utiliz el ndice de correlacin y su significancia con el valor de p 0.05
RESULTADOS

Los ndices para evaluar la eficacia de este proyecto se obtuvieron de los datos recabados de las entrevistas a las pacientes para los siguientes parmetros: a) tiempo transMedicina Universitaria
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Los ndices de calidad de atencin posaborto el ao 2000, antes de la implementacin del programa de Mejora de la Atencin en el Postaborto dieron los siguientes resultados: El ndice de tiempo al llegar y ser atendida fue calificado como: deficiente 42.3%, bueno 34.6% y excelente 23%. La relacin entre la paciente y los mdicos fue considerada como: mala 15%, regular 22.5%, buena 25% y excelente 37.5%. La consejera posaborto y de planificacin familiar fue: mala 40.1%, regular 25% y buena 34.5%. Sobre el ndice de gastos hechos por la paciente, 22.5% lo consider malo, 75.1% regular y 2.3% adecuado. La percepcin sobre lo adecuado del tratamiento fue: inadecuado 52%, regular 32.8% y adecuado 15%. El ndice de calidad total fue: regular 71.4% y alto 28.5%. El uso de la tcnica de aspiracin manual endouterina se inici en el departamento de ginecologa y obstetricia en enero del 2001, y en total se atendieron 511 pacientes por aborto espontneo. En 368 casos (72%) se practic aspiracin manual endouterina y en 143 (28%) se us legrado uterino instrumental. En el ao 2002, de 452 pacientes atendidas por aborto en este hospital, 380 (84%) se resolvieron con aspiracin manual endouterina y 72 (16%) con legrado uterino instrumental. Al comparar los resultados obtenidos el ao 2002 en los otros centros de aplicacin del programa, se encontr que en el Distrito Federal de 412 casos de aborto atendidos, en 192 (47%) se aplic aspiracin manual endouterina y en 220 (53%) legrado uterino instrumental. En Oaxaca, se atendieron 621 pacientes con aborto y se aplic aspiracin manual endouterina a 86 (13.8%) y legrado uterino instrumental a 535 (86.2%).

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La replicacin del proyecto en los hospitales sub-regionales mostr los siguientes resultados del ao 2002: en el Distrito Federal se tomaron tres hospitales del ISSSTE, donde se atendieron 1,093 pacientes con aborto espontneo, de stos se aplic la tcnica de aspiracin manual endouterina en 73 casos (6.6%); en Nuevo Len, en los hospitales de Dr. Arroyo, Montemorelos, y Sabinas Hidalgo, se reportaron 248 casos de aborto y se utiliz esta tcnica en 120 (48.3%). En Oaxaca se reportaron 243 casos y la aspiracin manual endouterina se realiz en 11 (4.5%). Respecto a los resultados de los ndices de evaluacin sobre la calidad de atencin dada a la paciente en el posaborto al final del ao 2002 en el Hospital Universitario, el acopio de encuestas termin en julio del 2003, y los resultados estuvieron disponibles en septiembre del mismo ao. Se encontr que con respecto al tiempo requerido para ser atendida por un mdico, 20.3% lo consideraron deficiente, bueno 36.1% y excelente 43.5%. En la relacin entre paciente y mdicos, 13.5% la consider mala, 19.5% regular, buena 20.9% y excelente 45.9%. La consejera posaborto y de planificacin familiar fue mala segn 30.1%, regular 33.3% y buena 36.5%. La percepcin de los gastos de la paciente se calific como mala en 0.5%, regular en 2.3% y buena en 97%. La adecuacin del tratamiento fue: inadecuada 3.3%, regular 4.5% y adecuada 92%. Por ltimo, el ndice de calidad total fue: regular en 58.4% y alto en 41.5%. Al evaluar el valor estadstico de los resultados obtenidos de las encuestas en el ao 2000 y las del 2002, se encontraron como altamente significativas y con un valor de p >0.005 la de la percepcin del tiempo de atencin como bueno y excelente que ascendi de 57.7 a 79.6%; la percepcin de gastos (adecuada), que subi de 2.3 a 97%; la percepcin de que el tratamiento fue adecuado, que pas

de 15 a 92%; y el ndice global de calidad que ascendi de 28.5 a 42%. Los que se mantuvieron sin cambio estadstico fueron: la interaccin mdico-paciente y la consejera posaborto y de planificacin familiar (cuadro 1). Es importante destacar que no hubo complicaciones mdicas con el uso de la aspiracin manual endouterina.
DISCUSIN

La experiencia obtenida con este proyecto en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario Dr. Jos E. Gonzlez fue muy enriquecedora, ya que permiti hacer un cambio, no slo en una tcnica, que representa un avance mdico importante, sino tambin en la actitud de atencin global del mdico hacia la paciente, al poder obtener la percepcin de ella sobre las diferentes actividades realizadas. En relacin con la aplicacin de la tcnica de aspiracin endouterina, que no se utilizaba en este hospital, se tuvo una respuesta excelente por parte de los profesores y residentes. Como se observa en la figura 1, en el ao 2001 el uso del procedimiento de aspiracin manual endouterina aument de manera rpida, invirtiendo su relacin con el legrado uterino instrumental, a los dos meses de iniciado el proyecto, y lleg a ser la tcnica utilizada en 72.7% de los casos de aborto espontneo atendidos al final del ao 2001. En el ao 2002 se mantuvo la misma tendencia, lo que hizo que fuera el centro hospitalario que manej el mayor porcentaje de procedimientos de aspiracin manual endouterina en todo el proyecto; el Hospital Universitario manej un promedio anual de 85%, en el Distrito Federal fue de 47% y en Oaxaca de 14% de todos los casos atendidos de aborto espontneo (figura 2). Otro aspecto muy favorable fue el ndice de complicaciones que se document a la visita de las pacientes a los seis

Cuadro 1. Relacin de la evaluacin de ndices de calidad de atencin posaborto por la percepcin de las pacientes en los aos 2000 y 2002

ndices de calidad MAPA


Tiempo de atencin Interaccin mdico-paciente Consejera posaborto y planificacin familiar Percepcin de gastos Tratamiento adecuado Calidad global

Valor bueno/exc 2000 (%)


57.7 62.5 34.5 2.35 15 28.5

Valor bueno/exc 2002 (%)


79.6* 66.9 36.5 97* 92* 42*

p > 0.005

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Figura 1. Relacin de legrado uterino instrumental (LUI) y aspiracin manual endouterina (AMEU) en el Hospital Universitario durante el ao 2001.

Figura 2. Relacin del porcentaje de aspiracin manual endouterina en Mxico, Monterrey y Oaxaca en el ao 2002.

meses, y que se puede apreciar en el ndice de tratamiento adecuado, en el que no se detectaron problemas significativos. Este parmetro fue similar en los tres centros. Al revisar los ndices de evaluacin, destacaron los que tuvieron una considerable mejora despus de dos aos de iniciado el proyecto. En primer lugar, el que impact ms a las pacientes fue el referente al costo del procedimiento, que tuvo una buena aceptacin en 2.3% en el ao 2000 y subi hasta 97% en el 2002, y en segundo lugar, la percepcin de que recibieron un tratamiento adecuado, que pas de 15% en el ao 2000 a 92% el ao 2002. Medicina Universitaria
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Antes del inicio de la aspiracin manual endouterina, el manejo del aborto espontneo era el legrado uterino instrumental en todos los casos, cuya realizacin necesita la aplicacin de anestesia debido al dolor que se produce con las maniobras de limpieza de la cavidad uterina. Esto obliga a que la paciente se interne para su programacin en la sala de tocociruga, aplicar la anestesia, realizar el legrado uterino instrumental y esperar su recuperacin. En el mejor de los casos la paciente necesita, por lo menos, un da de internamiento, lo que sumado al costo del procedimiento anestsico, el del legrado y el derecho de sala, adems de

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los medicamentos que se indiquen, hace que los costos se eleven considerablemente. As, de un promedio de $1,500.00 MN ($135.00 dlares), por cada caso de aborto atendido en este hospital, que las pacientes pagaban en el ao 2000 por concepto de un legrado uterino instrumental, la cifra disminuy a $400.00 MN ($35.00 dlares) en promedio para el 2002 con el uso de la aspiracin manual endouterina. La percepcin de que el tratamiento fue adecuado tambin es muy evidente por las facilidades de tratamiento rpido, manejo ambulatorio y nula incidencia de complicaciones, lo cual coincide con lo reportado en la literatura.8-12 Lo anterior puede ser mejor entendido al ver que el promedio de estancia en el ao 2000 de una paciente que ingresaba para un legrado uterino instrumental era de cuatro das, con un rango de tres a cinco das, mientras que en el 2002, con el uso de la aspiracin manual endouterina, se disminuy a una estancia promedio de 12 horas, con rango de 6 a 18 horas. La explicacin de este cambio drstico en los das de espera consiste en la dificultad para realizar un legrado uterino instrumental, ya que amerita la programacin en tocociruga y esperar una sala y anestesilogo disponible, lo que aumenta mucho el tiempo de estancia de las pacientes. Aunque hubo una mejora significativa en la percepcin de las pacientes de este centro hospitalario sobre el ndice global de atencin, del 28.5 al 42%, tambin se debe notar que 48% report deficiencias. As mismo se aprecia que los ndices relacionados con la atencin personalizada del mdico hacia la paciente y la consejera posaborto y de planificacin familiar no mostraron cambio en los dos aos. Esto slo refle-

ja un problema muy comn entre el personal mdico de los grandes hospitales de concentracin: la gran atencin que se proporciona al diagnstico y al tratamiento, vinculada al desapego emocional del mdico con su paciente. Si la mejora tcnica producto de la aplicacin de la aspiracin manual endouterina es incontestable, los ndices relacionados con el trato con la paciente slo mostraron una mejora moderada, lo que sigue representando un rea de oportunidad. Al revisar la repercusin del uso de la aspiracin manual endouterina en los hospitales subregionales donde se replic el proyecto, en Nuevo Len se presentaron los mejores resultados, ya que se realiz en 48.5% de los casos de aborto espontneo, contra 6.6% en el Distrito Federal y 4.5% en Oaxaca (figura 3). Entre las principales dificultades para la aceptacin de la aspiracin manual endouterina en estas dos entidades destacan: 1) la tendencia de los mdicos a seguir con el mtodo del legrado uterino instrumental y su desconfianza de la aspiracin manual endouterina y 2) el mal manejo del equipo, que result en deterioro del mismo y la prdida de partes esenciales, dificultando su uso. En este ltimo apartado, en el hospital de Nuevo Len fue fundamental el apoyo del personal de enfermera que acept el compromiso de tomar la custodia de los equipos, recibirlos despus de su uso, lavarlos y revisarlos para mantenerlos completos y funcionales. Por los resultados obtenidos se concluye que este proyecto logr la insercin de la aspiracin manual endouterina como mtodo de eleccin en el manejo de las pacientes con aborto espontneo de menos de 12 semanas.

Figura 3. Relacin del porcentaje de aspiracin manual endouterina en tres hospitales subregionales de Nuevo Len, Mxico y Oaxaca, en el ao 2002.

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Se redujeron los costos hospitalarios en forma significativa, y aument la percepcin de la paciente de haber recibido un tratamiento adecuado. Se encontraron reas de oportunidad para mejorar el trato del mdico hacia la paciente. El estudio mostr una mayor disposicin en el estado de Nuevo Len para la introduccin de tcnicas nuevas, en relacin con la observada en los centros del Distrito Federal y Oaxaca. Con la aplicacin de este modelo de atencin y la aspiracin manual endouterina se ha aumentado la calidad del servicio a la paciente con aborto espontneo en este medio.
RECONOCIMIENTO

3.

Los autores reconocen y agradecen al Population Council y a los responsables de las sedes del Distrito Federal y Oaxaca por el apoyo otorgado y por permitir el uso de los datos presentados.
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