E - 4-101-H-30

Trastornos
1M Albaret

psicomotores en el nio
Resumen. - Los trastornos psicomotores son alteraciones del neurodesarrollo que afectan a la adaptacin perceptivomotora del individuo. Las etiologas son multifactoriales y transaccionales, y asocian factores genticos, neurobiolgicos y psicosociales que actan en distintos niveles de complementariedad y de expresin. Son a menudo circunstanciales y discretos, e involucran prioritariamente a los mecanismos de adaptacin. Constituyen una fuente de malestar y sufrimiento, tanto para el afectado como para el medio social. El anlisis clnico requiere, adems de un conocimiento referencial profundo del desarrollo normal, investigaciones especficas, entre ellas el examen psicomotor. Los trastornos psicomotores presentados son: el trastorno de dficit de atencin/hiperactividad, el trastorno de adquisicin de la coordinacin, las disgrafas, los trastornos del tono muscular, los movimientos anormales, las incapacidades del aprendizaje no verbal, los trastornos de la dominancia lateral y la confusin derecha-

izquierda.
O 2002, Editions

Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS,

Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Trastornos

del desarrollo, neuropsicologa del nio, evaluacin, etiologa, tratamiento.

Introduccin
La
un

vos en

presencia de dificultades psicomotoobserva

con

presencia

de trastornos

psicomotores

en

nmero elevado de afecciones psiquitricas o neurolgicas se menciona desde fines del siglo XIX (Wemicke, Kleist; luego Dupr y Baruk entre otros), y constituye siempre un tema de gran actualidad. En tal sentido, Hymas et al "ID="I215.10.4">[49J estudiaron la presencia de

psicomotores (lentitud, incoordiestereotipias motoras, distonas, ecopraxia, sincinesias) en un subgrupo de pacientes con trastorno obsesivocompulsivo (TOC). Lo mismo sucede en una
trastornos

naciones motoras,

cantidad creciente de trastornos del neurodesarrollo " ID="I215.17.2">14 1. Es pues necesario detectar, reconocer y tratar precozmente estas manifestaciones, aun cuando las relaciones causales
estn lejos de ser evidentes y sistemticas. La frecuente coexistencia de trastornos psicomotores y de sntomas " ID="I215.22.5">psiquitricos 111 refor-

frecuencia. Ms an, estos trastornos pueden coexistir sin que pueda establecerse relacin causal alguna entre ellos o, incluso, que puedan depender de un mismo factor inicial (dao cerebral, sustancias txicas). Los trastornos psicomotores, tal como aparecen en el nio, son a menudo discretos y requieren, adems de un conocimiento profundo del desarrollo normal, investigaciones especficas y la prctica de un examen psicomotor. Una cierta cantidad de signos de alerta llevan de este modo a mdicos y dems miembros del equipo asistencial a preocuparse por manifestaciones que, aun pudiendo ser slo circuntanciales, no por ello dejan de constituir una fuente de desadaptacin y de sufrimiento para el nio y su familia.

ras)

se

la idea, presente incluso en nuestros das, de que los primeros no eran ms que
zaron

manifestacin o una consecuencia de los segundos. Esta hiptesis, verificada en algunos casos, no debe invalidar el hecho de que la inversa (trastornos psicopatolgicos reactiuna

Desarrollo precoz

psicomotor
TERICOS

ASPECTOS

/ean-Michel Albaret: Maitre de confrences, directeur de Iinstitut de formation en psychomotricit de Toulouse, facult de mdecine Toulouse-Rangueil, laboratoire de recherches en activits physiques et sportives, universit Paul Sabatier, UFR-STAPS, 178, route de Norbonne, 31062 Toulouse cedex 4, France.

El desarrollo psicomotor es un proceso continuo que se inicia en la fecundacin. La motricidad intencional se construye ya en los primeros momentos de la vida y resulta de una relacin recproca y complementaria entre percepcin y accin. Diversas teoras han sustentado, y continan hacindolo, las concepciones del desarrollo psicomotor: maduracionista, cognitiva (19,58,59J y, ms recientemente, dinmica y ecolgica 139.89J.

Cada una de ellas explica un conjunto de hechos y de procesos; constituyen facetas distintas de un mismo objeto y aportan puntos de vistas complementarios. En la hiptesis maduracionista, el desarrollo motor se realiza a partir de una estructura total que se individualiza gradualmente, conforme a la diferenciacin anatmica y la maduracin del sistema nervioso central (SNC). Esta progresin se efecta en sentido cefalocaudal para el eje del cuerpo, proximodistal para los miembros y dorsoventral para el tronco. Estas tres leyes se encuentran en el desarrollo motor postnatal, la ley de motricidad endgena en las estereotipias, la ley de estructura total en el carcter impulsivo de la motricidad espontnea y la progresin cefalocaudal en la evolucin de la motricidad y del tono muscular. Este punto de vista es compartido por Gesell y constituye la base de las principales escalas actuales para el desarrollo, incluida la de Brunet-Lzine. Los enfoques cognitivos consideran el desarrollo como la construccin de estructuras cognitivas, denominadas por sus autores: esquemas, programas motores o representaciones, que dirigirn la seleccin, la preparacin y la ejecucin de patrones de movimientos de creciente complejidad. El individuo es considerado como un sistema que trata las informaciones presentes en su medio, las busca activamente y las confronta con las informaciones ya adquiridas en funcin de un objetivo fijado previamente. Estas capacidades de tratamiento mejoran con la maduracin neurobiolgica. La prctica del sujeto tanto como la modificacin de las estrategias

utilizadas conducen al aumento de la velocidad y a la precisin de sus movimientos, y a una diversificacin y complejizacin del repertorio motor. El ajuste progresivo de los comportamientos de inhibicin respecto de los estmulos no pertinentes es una caracterstica esencial del desarrollo de los procesos cognitivos 1131. Para el enfoque dinmico, el comportamiento surge espontneamente, mediante un fenmeno llamado autoorganizacin, de la interaccin de un conjunto de subsistemas que dependen de las exigencias de la tarea y que definen la dinmica que rige la aparicin y el cambio de comportamiento. Estos subsistemas comprenden, entre otros, la organizacin neuronal, la fuerza muscular, los aspectos biomecnicos, el grado de vigilia, los procesos motivacionales, las caractersticas de la tarea y el entorno en el cual sta se desarrolla. Los patrones de comportamiento no estn representados de antemano en el cerebro, como tampoco son la simple resultante de la maduracin del SNC. Se dice que este sistema no es lineal, pues tiene una tendencia a alcanzar, de manera abrupta, uno o ms de esos estados estables, llamados tambin atractores. La actividad motora espontnea del recin nacido no se considera como la produccin de movimientos aleatorios e indiferenciados, sino como la exploracin de la dinmica de la accin que va a conducir progresivamente al descubrimiento de zonas de comportamientos estables, precisamente los atractores. Este enfoque se basa en los trabajos de Bemstein relativos a los grados de libertad y coordinacin del movimiento, as como en la teora de la percepcin directa de Gibson (cf Zanone en [7]). La complejidad del organismo en movimiento est vinculada con el control de numerosos grados de libertad presentes que interactan segn mltiples modalidades, aun cuando existan sinergias entre ellos destinadas a reducir su nmero. Gibson destaca, en el nivel perceptivo, lo que l llama affordance, es decir, la conjuncin entre las caractersticas del medio y las capacidades del sujeto para actuar. Los trabajos sobre la locomocin [161 indican, por ejemplo, que el recin nacido adopta un comportamiento distinto cuando se lo pone en presencia de superficies diferentes (superficie inclinada, escarpado visual, colchn de agua) segn sus capacidades locomotoras (caminar o reptar). Segn la adecuacin entre lo que puede hacer en la superficie presentada y sus

En el nacimiento, el control de la motricidad del recin nacido se sita a nivel subcortical. Se caracteriza por hipertona de los flexores de los miembros, hipotona de los msculos del tronco asociados con actividades reflejas arcaicas provocadas por el tacto o la manipulacin de ciertas partes del cuerpo y por estimulaciones visuales y auditivas. Se han descrito ms de 70 reflejos 111. Constituyen un

atribuidos son mltiples: funcin en el desarrollo motor, en el conocimiento del cuerpo y de sus lmites, funcin hedonista, expresin de un placer, mecanismo compensatorio o bien homeosttico, modificacin del nivel de

vigilancia.
Tono axial, locomocin y prensin
Desde un punto de vista maduracionista, desde el momento en que los centros superiores del cerebro toman el relevo, los reflejos se inhiben progresivamente y tres categoras de movimientos deben ser controlados por el nio para lograr una ptima adaptacin al medio: el control tnico axial, la locomocin y la prensin. La flexin que dominaba al cuerpo cede gradualmente su lugar a la extensin. La evolucin del tono axial permite establecer un control de la musculatura para oponerse a la fuerza de gravedad, segn una secuencia sistemtica en la que se observan los enderezamientos sucesivos de la cabeza hacia el cuarto mes y del tronco hacia el sptimo u octavo mes, lo que permite sentarse sin apoyo y, hacia el dcimo mes, el poder estar de pie. Finalmente, hacia el doceavo mes el nio se pone de pie solo. Los desplazamientos del nio estn subordinados al desarrollo del tono axial y es posible distinguir entre las habilidades locomotoras, constituidas por movimientos horizontales que culminan con el gateo, y las que acompaan la verticalizacin que conducen a la marcha definitiva. Con el control progresivo de los msculos de la cabeza, el cuello y el tronco, el nio se desplaza reptando. Utiliza esencialmente los miembros superiores y arrastra el abdomen y los miembros inferiores. El desplazamiento es de duracin variable, depende mucho del objetivo, de la motivacin del nio, de la naturaleza del suelo y de la constitucin del beb. La reptacin aparece alrededor de los 6 meses, el gateo alrededor de los 9. El nio se desplaza apoyndose en sus manos y rodillas, coordinando las cuatro extremidades. Algunas veces, hacia los 11 meses, el nio camina utilizando las plantas de los pies y las palmas de las manos. Finalmente algunos se desplazan sobre las manos y los glteos cuando han adquirido la posicin sentada. La marcha a lo largo de un soporte o sostenido por ambas manos aparece hacia el noveno mes; la marcha sin ayuda hacia el doceavo mes. Esta ltima precisa una propulsin alternada de los miembros inferiores. En un primer momento, el polgono de sustentacin se alarga. Progresivamente, la rapidez aumenta, el largo de los pasos se ampla, el ritmo se regulariza. Los brazos, levantados en los inicios de la marcha sin ayuda, se bajan y se sincronizan con los miembros inferiores. La prensin se desarrolla en tomo a tres actividades : la aproximacin (reaching), la toma o asimiento del objeto (grasping) y el desasimiento (releasing). Antes de los 4 meses, el nio no presenta movimientos de acercamiento hacia el objeto, aunque exista la localizacin visual. A veces, este hecho desencadena movimientos de marioneta (alternancia

capacidades psicomotoras, privilegia tipo de comportamiento.

ELEMENTOS DESCRIPTIVOS S

cierto

Reflejos

y motricidad

espontnea

La actividad motora fetal es extremadamente variada. Los movimientos pasan rpidamente de ser poco discernibles hacia alrededor de la sptima semana de gestacin, a ser movimientos aislados de los miembros (9 semanas) o de los ojos (16-23 semanas) [93]. El estudio de los aspectos cualitativos de estos movimientos puede aportar indicios de eventuales trastornos neurolgicos "1.
2

depsito de esquemas elementales que, la corticalizacin progresiva, representarn un papel esencial en la elaboracin de los movimientos coordinados posteriores 187], aun cuando las exactas relaciones entre estos dos componentes de la motricidad no estn claramente dilucidadas. No obstante, los trabajos de Streri t591 destacan la gran diversidad de respuestas frente a la prensin y conservacin del objeto en trminos de complejidad y variabilidad, lo que se opone a la concepcin fija de las conductas motoras del recin nacido que vehicula el trmino reflejo. Los principales reflejos son los reflejos bucales (succin, deglucin, retraccin de la lengua, movimiento de excavacin lingual, hipo, bostezo), los reflejos de enderezamiento (reflejo de Moro, enderezamiento esttico, marcha automtica, cruzamiento del pie), los reflejos de evitacin (incurvacin del tronco, retraimiento, estiramiento cruzado, reflejos nociceptivos), el reflejo de Landau y los reflejos definitivos de los tendones (aquiliano, rotuliano y de los miembros superiores) y cutneos (plantares y abdominales). Una perturbacin en su aparicin, su intensidad o su persistencia, a pesar de las dificultades de apreciacin y/o demostracin, es muy a menudo la seal de una perturbacin neurolgica. Paulatinamente, la mayor parte de estos reflejos desaparecen entre los 3 y los 6 meses. Son reemplazados por movimientos activos con la posibilidad de sinergias entre msculos agonistas y antagonistas. La motricidad espontnea del recin nacido est constituida de movimientos masivos, difusos, que pueden involucrar al conjunto de la musculatura, pero predominan a nivel de las extremidades. Aparecen en el momento del nacimiento y se encuentran tambin, aunque reducidos, en los nios prematuros. Se presentan, la mayora de las veces, al despertar : movimientos de pedaleo, por ejemplo. Las variaciones interindividuales cualitativas y cuantitativas son considerables. Desaparecen entre los 5 y 8 meses y su duracin es menor en las nias. Segn los autores y los postulados tericos, los significados que puede plantear esta motricidad han variado considerablemente: vestigios intiles de la evolucin, sin funcin adaptativa para algunos o, por el contrario, bases indispensables de toda actividad futura e incluso descarga imperiosa de una energa muscular almacenada para otros. Se encuentran asimismo estereotipias en el transcurso del desarrollo normal. Aparecen alrededor de los 6-12 meses y no perduran ms all del tercer ao. Los movimientos son a veces rtmicos 1111 e implican la cabeza o el cuerpo entero. Pueden concernir la boca (succin incesante, bruxismo) o la superficie cutnea (contactos tctiles a veces acompaados por automutilaciones). Los significados
vasto
con

de pronacin y supinacin). Paulatinamente, el nio dirige sus brazos hacia el objeto con un movimiento de barrido o abrazo en los que predomina la dismetra. Luego se esboza el acercamiento directo. Durante este perodo

rodar una pelota. El mayor control de la musculatura antigravitatoria permite nuevas

de equilibrio, movimientos de la totalidad o parte del tronco y de los miembros superiores sin moverse del sitio en que se encuentra el nio, equilibrio sobre un solo pie, caminar sobre un tronco, bombear una pelota, hacer cabriolas. La tercera y ltima fase, a partir de los 6 o 7 aos, corresponde a la prctica de actividades cada vez ms diversificadas y especializadas. Son las que originan las diferentes aptitudes deportivas. Los desempeos individuales dependen evidentemente de la calidad del control motor y de la utilizacin ptima de las retroacciones visuales y propioceptivas, de la anticipacin que permite un movimiento fluido y de la actualizacin de los programas motores.

posibilidades

puede
con

un objeto puesto en contacto palma de su mano y jugar con l. Despus de los 5 meses, el nio toma los objetos que se presentan en su campo visual y la sincronizacin entre las inspecciones visuales y manuales del objeto, considerando

tomar

la

caractersticas (forma, textura), es efectiLa prensin es inicialmente cubitopalmar, con toma del objeto entre la eminencia hipotenar y los dos ltimos dedos de la mano. Hacia el sptimo u octavo mes, la prensin se
sus va.

vuelve

mente el

radiopalmar, utilizando preferentepulgar y la cara externa del ndice.

Finalmente, hacia el noveno mes, la toma del

objeto se efecta con la ayuda de la pinza pulgar-ndice, es la prensin radiodigital. Los objetos pequeos pueden ser tomados
dos dedos. Hacia el dcimo mes la aproximacin y la toma del objeto estn coordinadas en un movimiento continuo. La toma del objeto est totalmente controlada alrededor de los 14 meses. El desasimiento requiere la maduracin de los msculos flexores de los dedos para permitir soltarlos de modo de lograr, por ejemplo, dar vuelta las pginas de un libro o introducir pastillas en un frasco. Hacia los 12-14 meses, aparecen los primeros rudimentos, y a los 18 meses los tres aspectos de la prensin estn bien coordinados ; el nio puede construir una torre con 3 o 4 cubos. Las variaciones interindividuales son importantes y dependen de una multitud de factores relacionados con las particularidades del entorno (superficie inclinada, por ejemplo), del organismo (dimensiones de los segmentos corporales, fuerza) y de la tarea (dimensiones del objeto). Es posible, por ejemplo, clasificar a los nios en funcin de su grado de extensibilidad y distinguir, en un extremo, los prvulos poco extensibles que llegan precozmente a la posicin de pie, y luego a la marcha, con una movilidad importante y estereotipias de tipo violento, pero cuya prensin es ms tarda. En el otro extremo, los nios muy extensibles con una prensin precoz, poca movilidad, estereotipias de exploracin del cuerpo, y que llegan a la posicin de pie y a la marcha ms tardamente. Una vez adquiridos los mecanismos de base (el tono axial, la locomocin y la prensin), la segunda etapa es su diversificacin y perfeccionamiento. Durante esta segunda fase, que se desarrolla de los 18-24 meses a los 7 aos, el nio mejora la precisin y la rapidez de ejecucin, afina su motricidad e integra la dimensin espacial de nuevos movimientos. Aumenta su adaptacin ante situaciones variadas y combina estos diferentes elementos. La carrera, los diferentes tipos de saltos (a pies juntos, en alto, en largo, salvando un obstculo, de lo alto de un banco), los desplazamientos laterales, trepar, brincar, constituyen las principales adquisiciones a nivel de la locomocin. Las manipulaciones y el empleo de objetos se multiplican: arrojar un objeto con la mano o mediante otro objeto, recogerlos con la mano o el pie, hacer malabarismos, driblar o hacer
entre
esos

Desarrollo
El desarrollo
te

perceptivo

perceptivo fue relegado duranlargo tiempo debido a la prioridad acordaa

La audicin funciona desde antes del nacimiento, pero, considerando los obstculos fsicos, la integracin de los sonidos exteriores al cuerpo de la madre impone frecuencias relativamente bajas y presiones acsticas tales que los receptores cutneos, y hasta los viscerales, estn indudablemente ms involucrados por esas vibraciones sonoras. La integracin de los sonidos interiores, principalmente la voz materna, es mucho ms clara y permitira al feto de 7 a 9 meses impregnarse de esta experiencia y reconocerla desde las primeras horas de vida extrauterina, e incluso preferir una cancin que ya conoce desde antes del nacimiento a otras. Sea como fuese, a partir de los primeros das, la sensibilidad nominal del recin nacido es de 65 dB (la de una conversacin audible a 3 metros) y su capacidad auditiva es tal que puede, mejor que los adultos, diferenciar la mayora de los diferentes fonemas existentes, incluso aquellos a los que nunca fue expuesto a partir de la fecundacin y que no existen en el

la accin motora. Actualmente, los factores perceptivos son considerados como un elemento fundamental del desarrollo de la inteligencia [581. Las diferentes modalidades sensoriales del recin nacido operan desde el nacimiento, y algunas de ellas desde varias semanas antes. La percepcin del recin nacido posee ciertas caractersticas agrupadas por Gibson [391. La percepcin es un proceso activo de exploracin que es consecuencia de la motivacin. Est dirigida hacia fuentes externas de estimulacin, aunque stas estn alejadas. Utiliza y depende de las informaciones dadas por el movimiento. El espacio percibido es un mundo de tres dimensiones. La constancia perceptiva de la forma y del tamao del objeto existe antes de cualquier aproximacin o toma del objeto. La percepcin es coherente y se interesa por las estructuras. Presenta capacidades precoces de transferencia entre las diversas modalidades, tacto-visin a los 2 meses " ID="I217.1 7.6">1"l a partir, al parecer, de una amodalidad inicial. Las acciones guiadas por la percepcin son organizadas y flexibles, y no ocurren slo al azar o siguiendo un esquema de estmulo-respuesta. El recin nacido (trabajos de Fantz y de Bower en los aos 1960-1970) ve y prefiere, desde las primeras semanas de su vida, imgenes variadas, novedosas, pero relacionadas con lo que ya conoce (nivel ptimo de novedad), los trazos curvilneos, irregulares y contrastados. Las informaciones que conciernen al relieve se diferencian a partir del

da

lenguaje materno.
Como el nio prefiere los sonidos armnicos y naturales a los ruidos artificiales, puede, desde el nacimiento, orientarse correctamente hacia las fuentes sonoras que localizar, tan bien como un adulto, a partir de los 18 meses. El desarrollo del sentido del tacto es igualmente precoz [661. A los 2 meses, prefiere un disco homogneo a otro agujereado. A los 4 o 5 meses distingue un cubo sin huecos de otro con agujeros. Ms an, puede observarse que percibe la diferencia entre una estrella y una flor. Al ao, puede distinguir al tacto no menos de 9 formas distintas con facilidad. Un interrogante permanece an sin respuesta, el de las relaciones entre percepcin y motricidad en diferentes edades del desarrollo precoz y, especialmente, en el transcurso de las primeras semanas de vida.

Nocin de trastorno

psicomotor
DEFINICIN
Los trastornos psicomotores son alteraciones del neurodesarrollo que afectan la adaptacin del individuo a la dimensin perceptivomotora. Su etiologa multifactorial y transaccional asocia factores genticos, neurobiolgicos y psicosociales que actan en diferentes niveles de complementariedad y de expresin. A menudo, son circunstanciales y discretos, obstaculizando fundamentalmente los mecanismos de adaptacin, lo que constituye una fuente de malestar y sufrimiento para el afectado y el medio social.
ELEMENTOS

segundo mes.
La
sente

permanencia del objeto inmvil est prea partir de los 4-5 meses, y est prece-

dida por diversas manifestaciones que indiproceso de maduracin. La permanencia del objeto mvil es ms tarda y ocurre hacia el sexto mes. La constancia de tamao aparecera, segn las experimentaciones, entre las 18 semanas y los 6 meses; la de la forma fue sealada a los 2 o 3 meses. La profundidad fue detectada hacia el cuarto mes. Los colores se discriminan desde los 3 meses, con una preferencia, inversa a la de los adultos, por los colores clidos: rojo y amarillo.
can un

Surgida

HISTRICOS principios siglo XX, la nocin

del

de trastorno psicomotor no ha dejado de evolucionar desde entonces [251. Por un lado, principalmente con Baruk, los trastornos psicomotores se estudiaron dentro del marco de la psiquiatra del adulto. Este autor los defini como trastornos de la motricidad superior, voluntaria, no debidos a una lesin focal
3

y que un sujeto sano puede perfectamente imitar. Considera que la asociacin con una patologa psiquitrica es indiscutible, pero descarta la psicognesis del trastorno porque el SNC cumple un papel primordial. Se examinaron las relaciones entre trastorno psicomotor, trastorno neurolgico y trastorno psiquitrico, pero persistieron algunos equvocos que fueron la causa de numerosos errores

cognitivos futuros cuya presencia en el tiempo

relativamente estable y que seala una cierta vulnerabilidad a los trastornos psiquitricos " ID="I218.75.2">[7"1. Adems, se los halla ms frecuentemente en las dificultades de aprendizaje escolar, los trastornos psiquitricos y los trastornos cognitivos. La mayora de estos signos corresponde a los sntomas clsicamente detectados en el examen psicomotor: movimientos anormales, trastornos del tono (sincinesias, disdiadococinesia) y del equilibrio, incoordinacin motora, agnosia digital, confusin derecha-izquierda, trastornos peres

posteriores.
Por otra parte, la observacin, en la dcada del 20, de las secuelas postencefalticas en el nio suscit inters por algunas de sus manifestaciones, que sern reagrupadas bajo la denominacin de trastornos psicomotores: hiperactividad, trastornos de la atencin, trastornos del aprendizaje, trastornos afectivos y conductas agresivas. En Francia, Wallon introdujo una tipologa psicomotora en siete niveles, transposicin al nio de la patologa neurolgica del adulto que ser criticada en varias ocasiones (por Koupernik e incluso por de Ajuriaguerra y Stambak) y ser luego abandonada. Los autores de lengua inglesa cometieron el error inverso; razonaron por analoga y vieron en estas manifestaciones una nica entidad patolgica, conocida como sndrome de Strauss, que puede ser hallada en nios con afecciones neurolgicas diversas, pero tambin en nios aparentemente indemnes de tales afecciones " ID="I218.31.5">[741. De tal modo, el trmino lesin cerebral mnima, empleado inicialmente, se abandona progresivamente porque no se puede probar la lesin cerebral, se comienza a sealar la diversidad de los cuadros clnicos y la repercusin de ese trmino en los progenitores es negativa. Este concepto se reemplaza por la nocin de disfuncin cerebral mnima (DCM). La DCM, un concepto que durante mucho tiempo fue sinnimo de sndrome hipercintico, abarca en realidad un campo ms amplio y no se limita a la patologa infantil.

ceptivomotores.

Trastorno de

de atencinl

dficit

los elementos no pertinentes del trabajo que est realizando y perder de vista el objetivo principal. Pierde sus cosas, ya se trate de la indumentaria, el material escolar o los juguetes. Existen diferentes grados de gravedad, que van desde la tendencia a la distraccin episdica hasta la imposibilidad de mantener una misma actividad por ms de algunos minutos. La motivacin del individuo respecto de la actividad tambin puede participar y las manifestaciones pueden ser situacionales. " ID="I218.150.2">Douglas [331 se refiere a la incapacidad para detenerse, mirar y escuchar (stop, look and listen). Los trastornos de la atencin permanecen relativamente estables durante el desarrollo mientras que las otras manifestaciones tienden a disminuir.
a

IMPULSIVIDAD

hiperactividad
El trastorno de dficit de atencin/hiperactividad (TDA/H) afecta, segn los estudios, el 2-3 % de las nias y el 6-9 % de los varones en el grupo etario de 6-12 aos; cifras que se convierten, respectivamente, en el 1-2 % y el 3-4,5 % durante la adolescencia [121 y principalmente en los varones, con una afectacin por sexo que vara de 9/1 en las muestras clnicas a 4/1 en los estudios epidemiolgicos 2ll. Este trastorno, a menudo espectacular en sus manifestaciones motoras, y difcilmente soportado por el medio, tambin incluye un componente menos visible pero muy desestabilizador para el propio individuo: el dficit de atencin. El DSM III distingue un TDA/H y un trastorno sin hiperactividad, mientras que el DSM III-R insiste ms sobre la hiperactividad en razn del carcter perturbador de la conducta, pero manteniendo la distincin. En este ltimo test se describe un trastorno de hiperactividad con dficit de atencin, en el marco de las conductas perturbadoras, cuya edad de aparicin se sita en la mitad de los casos antes de los 4 aos y un trastorno deficitario de la atencin indiferenciado. En la versin ms reciente del DSM [B41, el TDA/H se organiza en torno a dos dimensiones: por una parte, el dficit de atencin y por otra, la

Se trata de una respuesta muy rpida ante una situacin dada sin considerar las informaciones disponibles que podran llevar al nio a modificar su comportamiento. Interviene tanto en el plano motor como en el social o cognitivo. De tal modo, zambullirse en una piscina profunda sin saber nadar o absorber el contenido de un frasco de productos domsticos constituyen el tipo de accidentes a los que a menudo se exponen los nios hiperactivos. Frecuentemente realizan intervenciones intempestivas o carentes de tacto en la escuela o el medio familiar y soportan difcilmente esperar su tumo en un juego de saln. No toman el tiempo para reflexionar antes de responder y no consiguen inhibir sus respuestas motoras o verbales.
HIPERACTIVIDAD
en la poblacin femenina, la hiperactividad constituye la queja principal

Menos frecuente

DISFUNCIN

CEREBRAL MNIMA

La nocin de DCM es inseparable de la de los trastornos psicomotores. Estos ltimos incluyen tres caractersticas [251: los sntomas de

disfuncin cerebral, un complejo psicopatolgico y una pluralidad etiolgica que se tratar en los diferentes trastornos estudiados. Los signos blandos (soft signs), que hacen sospechar esta neuropata, pueden clasificarse en varios grupos " ID="I218.53.4">1"]: los signos especficos, llamados equvocos porque pueden (o no) deberse a un dao
-

hiperactividad-impulsividad (cuadro 1).

m- " ID="I218.1 8.5">"] distingue la categora de los hipercinticos caracterizados por la presencia de inatencin (seis de nueve sntomas), de la hiperactividad (tres de cinco sntomas) y de la impulsividad (uno de cuatro sntomas), que son generalizadas, persis-

La CIE 10
trastornos

neurolgico: nistagmo ndices, por ejemplo;

-

desviacin de los

tentes y

aparecen

en numerosas

situaciones,

del maestro o de los progenitores y motiva la consulta. El nio est en perpetuo movimiento y no puede detenerse. La incesante actividad motora aparece incluso en un ambiente nuevo, al contrario de lo que sucede con el nio no hipercintico, que tiende a calmarse en un ambiente desconocido. Todo lo que est al alcance del nio resulta manipulado, llevado a la boca y asimismo rpidamente rechazado. Los padres destacan el anormal desgaste de la indumentaria, en particular de los zapatos. La evaluacin cuantitativa por actgrafo indica que los nios con TDA/H presentan escasos perodos de reduccin de la actividad durante el da, contrariamente a los otros nios, incluso los que
tienen un trastorno bipolar manaco, caracterstica que persiste en los pacientes adultos con una sintomatologa residual [86].

las desviaciones leves respecto de la normalidad, difciles de detectar: asimetra del tono, reflejos levemente anormales;

plantean

los indicios de retardo del desarrollo que el problema de su interpretacin: incoordinacin motora, retardo del lenguaje. La presencia de estos signos ha sido puesta en duda y persisten las divergencias respecto de su significacin y su etiologa en la medida en que remiten a factores heterogneos (dao cerebral precoz, fenmeno transitorio vinculado a la maduracin, origen gentico). No por ello dejan de constituir una serie de indicios de trastornos comportamentales o
4

y no se deben a otro trastorno (por ejemplo autismo o trastorno del humor). Prcticamente, los sntomas pueden superponerse a los del DSM IV. Este trastorno incluye tres conjuntos de signos : el dficit de atencin, la impulsividad y la agitacin motora o hiperactividad.

Estas diversas conductas ocasionan a menudo conflictos con el entorno, trastornos del

rechazo, incluso escolar, y a veces

DFICIT
El nio
no

DE
no

ATENCIN

escolar que pueden conducir al a la expulsin del medio se acompaan de un sentimiento de desvalorizacin o de una prdida de la autoestima reactivos.

aprendizaje

escucha,
en

logra concentrarse ni
EVOLUCIN
DE LAS MANIFESTACIONES

la realizacin de su trabajo escolar o de sus juegos. Le resulta difcil cualquier esfuerzo de atencin y el menor elemento parsito lo desva rpidamente de la tarea en curso. De tal modo, puede abocarse

perseverar

Durante el
vo se

desarrollo, el individuo hiperactipresenta bajo diversos aspectos. Desde

Cuadro 1. - Criterios

diagnsticos segn

el DSM IV para el trastorno de

dficit

de aten-

cinlhiperactividad.

las escalas de conducta, como la de Conners, la de Barkley [26] o la de Brown para adolescentes, que introducen una dimensin cuantitativa y permiten seguir el tratamiento; el contacto con los otros intervinientes,
como

el mdico tratante, los docentes y los nio (ortofonista y a veces, o psiquiatra neuropediatra) para informarse sobre la aparicin de las manifestaciones hipercinticas en diferentes medios y sobre las respuestas del nio a las intervenciones teraputicas instituidas.

terapeutas del

Utilizacin de tests

especficos

un cierto durante los priperturbaciones meros aprendizajes, duerme aparentemente poco y mal, presenta problemas alimentarios, trata de evitar los contactos y las caricias. Los accidentes y heridas son frecuentes, as como los gritos, que resulta difcil calmar. La exteriorizacin de las manifestaciones ocupa el primer plano. Hacia los 3-4 aos, el nio es descrito como obstinado, autoritario, colrico, intolerante a las frustraciones, incluso las ms elementales. En el jardn de infantes, es ruidoso, rara vez ocupa su lugar, se pasea por la clase, perturba las actividades de los otros nios. El adulto, en particular la madre, es objeto de un verdadero hostigamiento y difcilmente puede dedicar su atencin a otra persona en presencia del nio. La socializacin es extremadamente delicada. A los 6 aos, el ingreso a la escuela primaria desencadena a menudo la primera consulta, porque el grado de tolerancia del medio escolar no es el mismo que el del ambiente familiar. Las conductas aceptadas hasta entonces por los progenitores se consideran como inadaptadas en el marco de la clase. El nio se destaca por su indisciplina, su palabrera, sus fantasas. Su comportamiento perturba, incluso desestabiliza la clase y a los dems nios. Los trastornos de la atencin aparecen hacia esta edad. El nio tiene dificultad para finalizar sus tareas y para cumplir sus obligaciones, tanto respecto de los adultos como de sus pares, y para organizar

temprana edad, el

nio manifiesta

nmero de

trabajo. Son frecuentes los olvidos, tanto el plano material como en el social. Expulsado del medio escolar, con escasas
su en

relaciones con sus pares, el nio tiende a desvalorizarse y a perder su autoestima. De este modo, pueden aparecer numerosas manifestaciones reactivas. Los sntomas persisten durante la adolescencia, tanto ms cuanto el grado de hiperactivi-

Permiten detectar y apreciar la intensidad de los sntomas y su repercusin sobre cierto nmero de actividades psicomotoras. La evaluacin del dficit atencional se efecta, en cuanto a la atencin sostenida, por medio de los tests de tachado en los cuales el individuo debe identificar y tachar con un lpiz un elemento particular dentro de un conjunto de signos similares: el test de Corkum et al 123], el test de dos tachados de Zazzo ~98~, el test de atencin d2. Para la atencin selectiva, el test de Stroop detecta una sensibilidad importante de los pacientes durante la condicin de interferencia (nombrar el color en que est impresa la palabra que denomina un color diferente -rojo escrito en verde, por ejemplo). El nio con TDA/H es ms lento y comete ms errores que los sujetos control en esta situacin. Los laberintos de Porteus miden tanto la atencin que el paciente presta al material para encontrar la salida como la impulsividad, puesto que toda incursin en una parte del laberinto que no tiene salida se toma en cuenta e induce un nuevo intento. Para la impulsividad, el test de apareamiento de imgenes permite diferenciar claramente los pacientes con TDA/H de los sujetos de control. Consiste en elegir entre un grupo de imgenes la que corresponde al modelo. Los pacientes responden ms rpi-

dad-impulsividad
agresivas,
sean

se

encuentre

elevado,
o

se

asocien trastornos de conducta

conductas

importantes los conflictos

familiares. Se considera que en la edad adulta, el 30-50 % de los pacientes todava presenta claras manifestaciones "1.

damente, dan con menos frecuencia una prirespuesta correcta y proporcionan un mayor nmero de respuestas errneas. A menudo, es difcil separar, en los resultados
mera

EVALUACIN

DEL TRASTORNO

Frente a un sndrome de dficit de atencin, la evaluacin psicomotora incluye tres ejes: el estudio del comportamiento, los tests especficos y los tests complementarios (26].

Estudio del

comportamiento

Comprende:
la recoleccin de datos durante una entrevista dirigida que permita precisar las circunstancias de aparicin de los sntomas (carcter intermitente o continuo, discreto o
-

generalizado, duracin, frecuencia, presencia

de elementos desencadenantes, reacciones del medio), la anamnesis del paciente y la historia del trastorno, las estrategias y los tratamientos empleados previamente;

de los exmenes aplicados, los efectos relacionados con la impulsividad de aquellos debidos a un dficit de atencin. Las pruebas que valoran la impulsividad recurren a un conjunto de tareas que tambin requieren un grado de atencin elevado para su realizacin ptima. Adems, los tests de atencin continua muestran que los errores por sustitucin son caractersticos de los nios considerados como impulsivos. El grado de agitacin del nio en una situacin estructurada se evala durante la aplicacin de las diferentes escalas para el desarrollo psicomotor (LOMDS, WACS, Brunet-Lzine) que informan sobre el modo en que el nio reacciona frente a una consigna y ante una situacin concreta; la aparicin de secuencias motoras parsitas ms o menos importantes marca la realizacin de los tems. Estas pruebas muestran asimismo la capacidad para mantener (o no) su atencin en una tarea durante un perodo determinado.
-

Tests

complementarios
manera

No miden de

explcita los trastornos

prolonga los efectos del neurotransmisor en la sinapsis " ID="I2 0.71.3">17 1. Asimismo, se mencion una
accin sobre la neurotransmisin noradrenrgica ~9~. Los factores neurofisiolgicos ms demostrativos son los aportados por el estudio de los potenciales provocados cognitivos 1&51. Las latencias de los componentes P3a y P3b ~omponentes a los que se asocian las etapas del tratamiento de la informacin, como la evaluacin de los estmulos y la actualizacin de la memoria-, son ms prolongadas en los individuos con TDA/H que en los sujetos control, diferencia que desaparece durante un tratamiento con metilfenidato. Otros estudios indican una disminucin del riego sanguneo cerebral y del metabolismo de la glucosa de algunas regiones anteriores del cerebro en los pacientes con TDA/H. Los factores psicosociales aparecen ms como elementos favorecedores que como factores determinantes. Adems, no son especficos para el TDA/H. En tal sentido, Biederman et al [181 muestran que el porcentaje del TDA/H aumenta con el nmero de factores de riesgo, pasando de 7,4 % con un factor, a 41,7 % con cuatro factores entre los seis siguientes: desavenencia conyugal importante, bajo nivel socioeconmico, familia numerosa, criminalidad paterna, trastorno mental materno, acogida familiar. Idntico incremento se verifica para un conjunto de trastornos mentales. Algunas condiciones del medio juegan, no obstante, un papel en la reduccin o la agravacin de la sintomatologa. Identificarlas permite, adems, actuar sobre ellas durante el tratamiento. En el plano neuropsicolgico, el modelo propuesto por Barkley " ID="I2 0.108.4">(131 destaca el dficit de las capacidades de autocontrol y de inhibicin comportamental, siendo el trastorno de la atencin secundario. Este dficit de la inhibicin constituye el primer nivel y repercute en cuatro capacidades neuropsicolgicas consideradas como funciones ejecutivas: las actividades mentales que se producen durante el perodo que precede a la respuesta. Estas funciones (segundo nivel) conducen a efectos observables en el tercer nivel, que es comportamental y concierne principalmente al control motor. Las funciones o los sistemas ejecutivos son los siguientes: memoria de trabajo, autorregulacin de las motivaciones y de la vigilia, intemalizacin del lenguaje y reconstitucin. Las dificultades halladas en el nivel de la memoria de trabajo son la intrusin de una informacin no pertinente que distrae al sujeto de la tarea principal, o el mantenimiento de un material que ha dejado de ser pertinente, lo que podra desembocar en un fenmeno de perseveracin. Un defecto de la autorregulacin de las motivaciones y de la vigilia conduce, por ejemplo, a una dependencia extrema de los refuerzos externos por oposicin a una motivacin interna ante una tarea considerada como apremiante. La internalizacin del lenguaje remite a las observaciones efectuadas sobre el nio que emplea espontneamente el lenguaje para planificar, regular sus comportamientos y superar las dificultades para resolver un problema con una funcin de autogua. La afectacin de la reconstitucin remite a la falta de creatividad

mencionados, pero algunas manifestaciones

halladas durante su aplicacin son caractersticas del sndrome hipercintico. Es el caso del reversal test, test de madurez para la lectura que incluye discriminaciones perceptivas visuales operadas entre pares de signos orientados de manera idntica o diferente. El nio raramente alcanza a seguir el orden de presentacin de las figuras y su mirada revolotea de una extremidad a la otra de la pgina, lo que produce numerosos olvidos. Algo similar sucede en algunos subtests de la prueba para el desarrollo de la percepcin visual de Frostig, en la reproduccin de las estructuras rtmicas de " ID="I220.17.4">Stambak 1981 o incluso en el test de las formas idnticas de Thurstone. En las pruebas visuoconstructivas, como la de la figura compleja de Rey, se olvidan los detalles.
COMORBILIDADES S

Desde hace 10-15 aos se estudia un cierto nmero de asociaciones mrbidas cuya frecuencia no se explica slo por el azar " ID="I2 0.25.9">1 71. Las comorbilidades ms frecuentes son el trastorno de conducta y el trastorno desafiante y

y de flexibilidad ante un problema nuevo, tanto al nivel de la motricidad como del lenguaje. Estas diferentes funciones permiten al individuo controlar las conductas con un fin concreto, adaptarse a las condiciones cambiantes del medio y poner en prctica respuestas motoras coordinadas, complejas y variadas. Las diferentes manifestaciones y los sntomas del TDA/H son producto de una disfuncin, de un retardo de maduracin o de la afectacin de uno de estos mdulos. El modelo de Barkley insiste en el hecho de que el TDA/H es ms un dficit de la inhibicin conductual que un defecto de la atencin y propone incluso sustituir su denominacin por un trmino como trastorno de inhibicin del comportamiento. El trastorno de hiperactividad con dficit de atencin es un trastorno psicomotor altamente perturbador cuya repercusin en la adaptacin escolar y social es, a veces, desastrosa. El exceso de movimientos ocasiona numerosos conflictos con el entorno y juega un importante papel en el fracaso escolar dada su frecuencia en la poblacin general. Todo
esto

cin

requiere imperativamente una interventeraputica plurimodal que conjugue, idealmente, reeducacin psicomotora, estudio y modificacin de las interacciones familiares, adecuacin del ambiente escolar, todo ello sin desestimar la utilidad de la farmacoterapia ~2~~S,. Actualmente, el tratamiento farmacolgico de eleccin es el metilfenidato, asociado a los otros enfoques. Una " ID="I220.176.7">revisin 1"l efectuada en 155 estudios controlados que incluan 5 768 pacientes (nios, adolescentes y adultos) en total, concluy que los psicoestimulantes eran eficaces en el 70 % de los casos. Los efectos benficos se verifican en una gran gama de conductas: disminucin de la actividad motora, principalmente aquella exterior a la tarea, aumento de la atencin general y de la implicacin con respecto a las actividades, disminucin de la agresividad, mejora de las interacciones progenitores-nios y de las relaciones con los hermanos y los pares. Los efectos secundarios son limitados (disminucin del apetito, insomnio, cefaleas, gastralgias). Si se aceptan los resultados de los estudios longitudinales ~1 de Weis tuvo una duracin de por lo menos 30 aos (941_, el riesgo de una toxicomana posterior debida a la toma de psicoestimulantes debe ubicarse en el mbito de los mitos. Esta prescripcin requiere dos precauciones esenciales: cerciorarse del mantenimiento o de la instauracin de intervenciones no medicamentosas (cf supra) y considerar las comorbilidades que, es preciso recordar, son frecuentes. Las ventanas teraputicas permiten apreciar, a intervalos regulares, la pertinencia del mantenimiento o de la suspensin del tratamiento. Los estudios sobre el devenir del nio hiperactivo indican que las manifestaciones, aun
con

oposicionista, los trastornos ansiosos, los trastornos del humor, los trastornos del aprendizaje, el sndrome de Gilles de la Tourette y los tics crnicos. Los porcentajes varan segn el
modo de elaboracin de las muestras poblacionales consideradas y la ndole del estudio. La presencia de comorbilidades complica el establecimiento del diagnstico y obliga a tomar ciertas precauciones durante la evaluacin as como al instaurar el tratamiento. De este modo, la comorbilidad del TDA/H y el estado depresivo aumenta el riesgo de suicidio y, adems, responde menos bien a los tratamientos con psicoestimulantes ~95~.
FACTORES

ETIOLGICOS

Se desconoce la etiologa del TDA/H. Un conjunto de factores participa en grados diversos. Los factores genticos se consideran a partir de los estudios sobre los grupos de gemelos y los nios adoptados: la reparticin familiar preuna heredabilidad estimada del 70 % " ID="I2 0.49.8">1681. Desde un punto de vista neuroanatmico, los estudios por imgenes mediante resonancia magntica (RM) indican algunas anomalas: volumen reducido del lbulo frontal y de los ganglios de la base, principalmente "~, y alteracin del vermis cerebeloso " ID="I2 0.5 .5">/151. Se invoca un desarrollo atpico del cerebro como factor etiolgico frente a la asociacin frecuente del TDA/H con la dislexia y el trastorno de la adquisicin de la coordinacin, desarrollo atpico que se expresara bajo formas mltiples segn la localizacin, el momento de aparicin durante el desarrollo y la gravedad de la afeccin 1541. Los datos neuroqumicos se desprenden de los efectos positivos de los psicoestimulantes en el tratamiento del trastorno. Los psicoestimulantes aumentan el nivel de dopamina extracelular, al bloquear el transportador de la dopamina e inhibir su recaptacin, lo que

senta

algunas modificaciones, persisten

menudo en la adolescencia y la edad adulta. A veces, se le agrega un componente socioptico. En cierto nmero de adultos es todava posible verificar dificultades cognitivas, emocionales y conductuales con su cortejo de desadaptaciones 1941.

Trastornos del movimiento

Signos
Se
-

de alerta

incluyen:
dificultades
un en las actividades cotidianas, vestirse, lavarse, emplear los cubiertos

intencional 1 y de la coordinacin
motora
El movimiento intencional, un punto cardinal de la psicomotricidad, puede verse afectado de mltiples maneras durante el desarrollo del nio. Consideradas como simple retardo o trastorno, las dificultades de la coordinacin motora en el nio fueron descritas hace ya mucho tiempo con diversas terminologas que comprendan realidades clnicas variables. Entre las diferentes denominaciones, se retiene el trastorno de la adquisicin de la coordinacin (4.51 en el cual se pueden aislar las dispraxias del desarrollo y las disgrafas. El trmino, empleado a menudo, de nio torpe sugiere, errneamente, la existencia de un concepto unitario de torpeza que en nada concuerda con la multiplicidad de cuadros clnicos y con la heterogeneidad de la poblacin incluida dentro de este vocablo. Adems, luego de los trabajos de Fleishman " ID="I2 1.25.7">[37], los anlisis factoriales demostraron la ausencia de un factor general de psicomotricidad, esclareciendo las variaciones observadas en la clnica. De este modo, un individuo puede presentar una incoordinacin motora en un rea particular y hallarse completamente adaptado en otros. Estas constataciones suscitaron una modificacin de los instrumentos de evaluacin y de los mtodos teraputicos que, a partir de ese momento, destacan el carcter especfico de la intervencin en detrimento de los mtodos globales preconizados hasta entonces.
TRASTORNOS DE LA ADQUISICIN DE LA COORDINACIN Y DISPRAXIAS

como

retardo

en

el desarrollo

psicomotor

mente afectados: cubos y ensamble de objetos. Esta diferencia no parece ser sistemtica. Slo se encuentra en el 48 % de los 82 pacientes en el estudio de Albaret ~5~ y no aparece, o se invierte, en otros estudios [601.

(marcha, carrera, salto, lanzar o atrapar una pelota, etc.). Para los ms grandes, el trastorvisuoconstructivo ocupa a menudo un primer plano: les resulta difcil, incluso
no

Examen clnico
El
examen psicomotor se apoya en primer lugar en la exploracin de los trastornos de la coordinacin motora que afectan principal-

imposible, armar rompecabezas, figuras geomtricas o maquetas; una lentitud importante en las diferentes actividades motoras. En clase, el nio se destaca por su incapacidad para finalizar un trabajo en el tiempo acordado. Si se lo obliga a darse prisa, la premura favorece la torpeza. Algunos han visto en esta manifestacin una tentativa de control de la incoordinacin motora por disminucin del tiempo de ejecucin; un trastorno del aprendizaje escolar con disgrafa, dificultades en aritmtica, en geometra, en el aprendizaje de la lectura y, de modo general, una escolaridad perturbada a pesar de una inteligencia por lo general media. Los criterios diagnsticos del DSM IV insisten en el retardo en la realizacin de las coordinaciones motoras necesarias para las actividades cotidianas, perturbacin molesta para el xito escolar o las actividades de la vida corriente y no debida a una afeccin mdica general. La CIE 10 distingue un trastorno especfico del desarrollo motor cuya caracterstica esencial (...) es una alteracin del desarrollo de la coordinacin motora, no imputable enteramente a un retardo intelectual global o a una afeccin neurolgica especfica, congnita o adquirida (...). La torpeza motora se acompaa habitualmente de un cierto grado de alteracin de los resultados cognitivos en el rea visuoespacial. La alteracin es variable en intensidad, las manifestaciones difieren segn la edad. Este trmino incluye las denominaciones de debilidad motora, dispraxia del desarrollo y trastorno de la adquisicin de la coordinacin (cuadros II, III). La prevalencia del trastorno de adquisicin de la coordinacin se estima en el 5-10 % segn los estudios y los criterios de gravedad empleados "ID="I21.18.2">1", ~. La proporcin por sexos vara de 2/1 a 7/1 segn los estudios "l. Los trastornos persisten en la adolescencia y en la adultez, como demuestran los estudios lon-

la motricidad manual 14.71. Para los 14 aos se emplea la escala de desarrollo psicomotor de LincolnOseretsky ; incluye 36 tems agrupados en seis factores (control-precisin manual, coordinaciones globales, actividad alternativa de ambos miembros, velocidad dedo-mueca, equilibrio y coordinaciones manuales) que estn afectados en grado diverso en el nio disprxico; las pruebas cronometradas revelan la lentitud en la ejecucin de las tareas. Para los ms jvenes, de 3 aos y 6 meses a 6 aos, la escala de Charlop-Atwell permite apreciar cuatro categoras de coordinaciones
mente
a

pacientes de 6 a

motoras:

1. coordinacin entre miembros superioinferiores que incluyen el ttere y el animal prehistrico; 2. coordinacin de dos acciones simultneas como salto con semigiro y remoli-

res e

no ;

Las disparidades observadas se pueden situar en cuatro planos " ID="I2 1.43.5">[47]. Un primer elemento de variacin se encuentra en la extensin de las dificultades de coordinacin: algunos nios son incapaces de realizar una accin motora cualquiera, remitiendo posiblemente al cuadro, por dems discutible, descrito por Dupr con el nombre de debilidad motora; el lenguaje puede asimismo carecer de claridad mientras que para otros, el dficit no se manifiesta sino en algunas actividades cotidianas o exclusivamente en el plano manual. El segundo nivel es el representado por el grado de gravedad del problema, que va desde la simple lentitud en las actividades motoras que perturba la escolaridad, a la incapacidad total para aprender ciertos gestos o para realizar algunos aprendizajes. En tercer lugar, la aparicin de los trastornos puede situarse en los primeros gestos del recin nacido o, por el contrario, aparecer recin al ingresar en la escuela primaria, cuando el grado de exigencia aumenta. Finalmente, las incoordinaciones motoras pueden ser aisladas o asociarse con otros trastornos como el TDA/H o la dislexia 111.

gitudinales (20.46.601.
Clnicamente, los signos
se detectan en varios planos: psicomotor, neurolgico, intelectual. Los signos neurolgicos son frecuentes; a menudo, se trata de signos leves detectables mediante un examen especfico " ID="I2 1.128.5"> Asimismo, se mencionan movimientos coreicos, atetsicos, temblores unilaterales, tras-

equilibrio y anomalas del electroencefalograma (EEG) [5.831. En el plano intelectual, en el WISC se detecta una diferencia entre los diferentes puntajes. El cociente intelectual de desempeo (CID) es inferior en 20 puntos al cociente intelectual verbal (CIV) y algunos subtests de la escala de desempeo que miden una dimensin visuoespacial estn particular-

tornos del tono y del

3. equilibrio dinmico representado por los saltos sucesivos sobre un pie; 4. equilibrio esttico, en puntas de pie. La duracin de la aplicacin es de aproximadamente 15 minutos. Los criterios objetivos (puntaje objetivo) determinan los logros y el grado de precisin del desempeo. Consideran el nmero de intentos necesarios y el tiempo. Los criterios cualitativos (puntaje subjetivo) permiten precisar el grado de maduracin y el modo en que se realiza el desempeo, elementos que pueden variar para un mismo puntaje objetivo. El puntaje subjetivo brinda as la informacin que permite abordar de modo menos evasivo la regulacin tnica del gesto, la planificacin de las secuencias de una accin compleja, elementos que dan cuenta de la incoordinacin motora. Los trastornos de las praxias constructivas y gestuales (ideomotora e ideatoria), constitutivas de las dispraxias del desarrollo, son anomalas cercanas a las apraxias del adulto. Se las aprecia, respectivamente, por la copia de la figura de Rey o de las formas de Bender-Santucci y por el test de imitacin de gestos de Bergs-Lzine asociado a la realizacin de movimientos simblicos y complejos que incluyen una sucesin de movimientos simples. La dispraxia constructiva es muy frecuente (17 casos de 21 sujetos en el trabajo de Gubbay), con dificultad o incapacidad total para reproducir, con
-

lpiz o con palillos, figuras geomtricas simples o complejas habitualmente copiadas en la edad considerada, lo cual puede explicar la incomodidad experimentada por algunos nios frente a un problema geomtrico. El dibujo del monigote tambin presenta anomalas: el dibujo es pobre, de menor tamao, irregular y a veces con la presencia de un temblor; las formas son incompletas,
un

las lneas no se detienen claramente en los puntos de unin y la presin es irregular " ID="I2 2.2.9">1 41. La dispraxia del vestir se manifiesta especialmente en las maniobras de abotonamiento y de lazada. Algunos progenitores subsanan espontneamente esta dificultad vistiendo a sus nios con ropa deportiva y calzado sin cordones. Las dispraxias faciales han sido asimismo relacionadas con los trastornos de la coordinacin " ID="I2 .1 .2">1 . Se puede hallar: aspecto fijo del rostro, dificultad para imitar los movimientos faciales; trastornos de los sistemas fonatorio, articulatorio y respiratorio. Puede emplearse la prueba de motricidad facial "ID="I22.15.7">1981 y recomendarse un examen de ortofona. Las dificultades de escritura son frecuentes y se relacionan tanto con los trastornos visuoconstructivos como con las dificultades de coordinacin motora. Las gnosias digitales y el conocimiento verbal de las partes del cuerpo son a veces imperfectos. El examen de la dominancia lateral puede detectar una ambilateralidad.

Cuadro 11. - Criterios diagnsticos para el trastorno de adquisicin de la coordinacin

(DSM IV).

grficos merecen un cuidadoso examen para tratar de determinar un eventual vnculo con un dficit prxico mayor, tal vez asociado con dificultades visuoconstructivas o con trastornos del tono. Hay mucho camino por recorrer todava para sistematizar los tratamientos psicomotores de este tipo de trastornos, cuyas repercusiones en el individuo pueden ser desastrosas. Es necesario evaluar minuciosamente los diferentes sectores que podran ser deficitarios, considerando la heterogeneidad del trastorno y sin olvidar que existen varias terapias diferentes.
nos

DISGRAFAS S
Las clasificaciones actuales prestan slo moderada atencin a los trastornos de la escritura. El DSM IV menciona un trastorno de la expresin escrita entre los trastornos del aprendizaje, que conciernen a la faceta ortogrfica y sintctica y remite la escritura ilegible al trastorno de la adquisicin de la coordinacin, sin ms precisiones. La CIE 10 menciona una torpeza para la escritura en la descripcin del trastorno especfico del desarrollo motor. No obstante, los trabajos de 111 Ajuriaguerra et al pusieron el acento en la

Cuadro 111. - Criterios diagnsticos para la del trastorno especfico del desarrollo motor (CIE 10, 1994).

investigacin

Formas clnicas y

etiologa

Se han descrito numerosas formas clnicas 15.32. 48, 63, P,11. Las clasificaciones destacan la variedad de las presentaciones clnicas con predominio de uno u otro de los sntomas, asociacin de
trastornos

neurolgicos, neuropsicolgicos

de perturbaciones de la personalidad, pero actualmente estos reagrupamientos tienen pocas implicaciones teraputicas. En realidad, el trastorno de adquisicin de la coordinacin es un conjunto muy amplio que incluye numerosos subgrupos tales como las dispraxias del desarrollo que son, per se, heterogneas. Los factores etiolgicos mencionados son diversos: trastorno del desarrollo cerebral, factores hereditarios, ausencia de estimulacin y limitacin de las oportunidades de aprendizaje, motivacin del nio. Como para la mayora de los trastornos psicomotores debe contemplarse la pluralidad etiolgica. La prematurez es un factor de riesgo, especialmente para los trastornos visuoconstructivos 1301. Los factores prenatales, perinatales o neonatales estn presentes en un gran nmero de nios disprxicos (hasta en el 51 % para Gubbay " ID="I2 2.50.2">1431). Se ha comunicado 1551 una tasa elevada de anomalas cerebrales inespecficas (dilatacin ventricular, atrofia cortical o desmielinizacin) en la tomografa computadorizada (TC), as como alteraciones EEG. Frecuentemente se detectan signos leves que pueden deberse a disfuncin cerebelosa o de los ganglios de la base ~4z1 Se ha mencionado el defecto de utilizacin de las retroacciones durante el aprendizaje psicomotor en el nio disprxico. Este ltimo parece otorgar una importancia excesiva a la retroalimentacin visual, lo que es til al inicio del aprendizaje, pero compromete la fase de automatizacin y podra explicar la lentitud de ejecucin 1"1. El nio disprxico sera de este modo forzado a la lentitud por la necesidad de utilizar su atencin para verificar incesantemente los movimientos desordenados. No obstante, siempre hay incoordinacin, incluso en los sujetos lentos, como demuestra el estudio de la coordinacin bimanual (movimien8

tos de

pronacin-supinacin
con una

de ambos ante-

brazos) en el marco de la teora de los sistemas

para conservar un patrn de coordinacin en antifase 1221. Tambin se ha incriminado a los dficits perceptivos : auditivos " ID="I2 .83. ">(961, visuales 111, de transferencia intermodal .
a

definida como un perjuicio a la calidad de la escritura, sin que esta deficiencia pueda ser explicada por un dficit neurolgico o intelectual. La escritura es lenta, cansadora, no conforme a la edad ni a las posibilidades instrumentales del nio. Estos autores distinguan cinco tipos de disgrafas, poco individualizadas: lenta y precisa, rgi-

disgrafa,

dinmicos

incapacidad

da, blanda, impulsiva, torpe.

desarrolla en forma monen los rendimientos le sigue momentneamente un deterioro. Esta caracterstica del desarrollo est ligada al hecho de que el individuo sustituye una estrategia precedente por otra nueva, la que, antes de resultar ms eficaz a largo plazo, conlleva una pasajera perturbacin. De este modo se encuentra, alrededor de los 5-6 aos, un predominio de los movimientos balsticos rpidos, de corta duracin, con altos picos de velocidad. Entre los 7 y los 8 aos se observa un perodo de inestabilidad en el nivel grfico, con movimientos que pueden descomponerse en varios submovimientos. A partir de los 9-10 aos y hasta casi los 15 aos, aparecen y se desarrollan movimientos balsticos de velocidad media, que corresponden a la madurez de las habilidades de escritura. Los movimientos son entonces ms fluidos y ya no se observan, en las curvas de velocidad, fases de aceleracin y de desaceleracin tan pronunciadas como en las etapas precedentes. Sin embargo, estas modificaciones estratgicas segn la edad no se acompaan de diferencias significativas en la duracin, la longitud y la velocidad de los trazos. Las perturbaciones de la escritura van desde el simple error de sustituir las letras hasta la total incapacidad para escribir. Pueden agruparse en cuatro secciones: alteracin de la escritura (temblores, letras mal formadas, interpenetraciones o ausencia de enlace, ausencia de bucles, trazos repasados, micrografa por ejemplo);
La escritura
tona :
no se a una

mejora

Factores asociados

El TDA/H se asocia frecuentemente al trastorno de la adquisicin de la coordinacin 153. " ID="I2 .8 .1">541, lo que ha llevado a algunos autores a utilizar el trmino de dficit de atencin, control motor y percepcin (DAMP) " ID="I2 .90.5">14nl. Asimismo, se advirtieron trastornos del aprendizaje escolar, en especial de la lectura, como tambin trastornos del habla 171J. Por otro lado, muchas de estas manifestaciones podran ser reactivas a la toma de conciencia de esos mismos trastornos: baja autoestima, prdida de la motivacin, aislamiento social, incluso depresin ~~-6.Sl
a

Tratamiento

Las modalidades del tratamiento de los nios y los adolescentes que presentan un trastorno de la adquisicin de la coordinacin son numerosas y variadas (7,27,81J. Dichas modalidades insisten en la especificidad del enfoque teraputico, ya sea basado en problemas grafomotores, ya sea en la preparacin postural del movimiento, incluso en la agilidad digital o el aumento de la velocidad de ejecucin del movimiento. Segn la importancia de los trastornos visuoconstructivos o de los trastornos del tono, por ejemplo, las prcticas son diferentes. Los trastor-

trastornos tuoso de las

espaciales (alineamiento defecletras, palabras comprimidas,

lneas ascendentes
o

ausencia de
-

mrgenes, descendentes); );
escribir
tas
-

trastornos sintcticos
a una

(dificultad para
correc-

respuestas gramaticalmente pregunta, mientras que la expresin oral no presenta esa dificultad);
aversin por escribir. La alteracin grafomotora y los trastornos espaciales constituyen el aspecto psicomotor. Es comn distinguir las disgrafas lingsticas de las disgrafas motoras, lo que remite a la distincin entre los procesos declarativos y los procesos procesales. Es cierto que alguna confusin reina todava en lo que se llama trastorno de la escritura en el nio. La modelizacin de la escritura tal como puede encontrarse en la neuropsicologa cognitiva sugiere, segn la serie de estudios efectuados en adultos afectados por alguna lesin cerebral, la existencia de una sucesin de componentes implicados en la escritura 191.991. Se distinguen tres sistemas entre los mdulos motores: el sistema grafmico que dirige la escritura ortogrfica y la eleccin de las letras; el sistema alogrfico que rige las distintas maneras en las que puede escribirse una misma letra (minscula o mayscula, redonda o cursiva); el sistema grafomotor que precede a la ejecucin de la escritura en un plano neuromuscular e involucra los datos espaciales, la direccin, la organizacin de los trazos, tanto como su tamao. Estos diferentes siste-

Los individuos con disgrafas presentan a menudo dificultades para lograr una correcta posicin de la mano y los dedos, crispaciones en parte o en la totalidad del miembro que escribe, ausencia de movimientos digitales y fenmenos dolorosos que plantean una asociacin con un esbozo de calambres. Pero
estos

Trastornos del tono

muscular
S DISTONAS

aspectos aparecen como poco significa-

pueden ser afectados en forma independiente. Es difcil todava saber si, en el nio, el dao de uno u otro de estos sistemas puede explicar las diferentes formas de disgrafa. Algunos autores plantean la hiptesis de una alteracin del sistema grafmico cuando las letras estn formadas correctamente pero mal ubicadas en el interior de la palabra, como puede verse en el nio con TDA/H por ejemplo, o cuando se agregan letras. La alteracin del almacenamiento alogrfico se manifiesta por errores en la eleccin del tipo de letras, letras de imprenta en medio de una escritura cursiva por ejemplo, como se encuentra en los trastornos del aprendizaje. La copia de un texto impreso favorece este tipo de errores. La disfuncin o la ausencia de uso del sistema grafomotor podra corresponder a lo que habitualmente se denomina disgrafa en la bibliografa francesa. Los signos principales son una mala organizacin de la pgina, la torpeza del trazado y los errores de forma y de proporcin en el dibujo de las letras. La pgina da la impresin de un trabajo descuidado, sucio, sin respetar los espacios entre letras y palabras. El nio no puede escribir sobre el rengln. Las lneas escritas por l se acercan o alejan unas de otras, y adoptan as un aspecto sinusoidal. Estas manifestaciones estn ciertamente vinculadas a las dificultades de orientacin espacial que presentan algunos de estos nios. El movimiento es brusco y entrecortado, falto de fluidez, el trazo es irregular, falta muy a menudo el enlace entre las letras. Estas ltimas son desproporcionadas, demasiado anchas o demasiado altas, o por el contrario pequeas y deformadas. El gesto grfico vara mucho, con una mala regulacin del gesto a nivel espacial, temporal y cinemtico.
mas

tivos o secundarios [42). La visin aumenta el carcter discontinuo del movimiento de la mueca aunque mejora, por el contrario, la fluidez del movimiento de los dedos y ayuda al mantenimiento de la sujecin correcta del lpiz. En el transcurso de la escritura aparecen sincinesias tanto como diversos movimientos anormales (temblores, sacudidas, etc.), y una hiperhidrosis palmar. El estudio de Comhill y Case-Smith " ID="I2 3.92.5">(24) compara los resultados de 48 nios (con una edad media de 7 aos y repartidos en dos grupos segn la calidad de la escritura) en diferentes pruebas que miden la cinestesia, el desarrollo motor, la coordinacin visuomanual, las praxias visuoconstructivas y la manipulacin unimanual. Las diferencias son significativas para el conjunto de las pruebas. Los individuos cuya escritura se consider como de menor calidad tienen as habilidades de traslacin y de rotacin de objetos en el interior de la mano significativamente disminuidas respecto de aquellos cuya escritura es de buena calidad. Los autores estiman que un trabajo dedicado a estas habilidades de manipulacin de objetos dentro de la mano es un elemento que debera favorecer la mejora de la escritura. La evaluacin considera diferentes aspectos: posicin del sujeto frente a la mesa; automatizacin del movimiento grfico (descompuesto o trazado letra por letra, dubitativo -entre dos o tres letras-, semiautomatizado, automatizado) ; calidad del trazado grfico; presin ejercida sobre la hoja; velocidad de la escritura. La legibilidad se observa en diferentes situaciones: escritura espontnea, copia de escritura manuscrita, copia de un texto impreso en escritura cursiva, dictado de palabras u oraciones simples, para ubicar el o los niveles de disfuncin. La utilizacin de tabletas digitales debera permitir precisar los datos espaciales (trayectoria, altura y largo de las letras, regularidad de las curvas), temporales (tiempo de reaccin, duracin del movimiento, duracin de las pausas), cinemticas (rapidez, carcter continuo o discontinuo de la produccin grfica), dinmica (aceleracin) tanto como el grado de la presin ejercida sobre la hoja [61. En la dislexia pueden observarse trastornos de la escritura. Se ha mencionado una falta de cuidado en la caligrafa, la escritura es borrosa, incluso ilegible, los enlaces entre las letras son demasiado largos o demasiado cortos y se observan formas extravagantes,

contraccin muscular que aparece en el transcurso de un movimiento (calambre profesional) o en el mantenimiento de una postura (tortcolis) y que puede verse acompaada de espasmos originados por una serie de contracturas. Las distonas desaparecen durante el sueo, son sensibles tanto a las influencias sociales y emocionales como al cansancio; se presentan en actos muy precisos y pueden no aparecer en otros actos en los que intervienen los mismos grupos musculares. Las distonas pueden comenzar en la infancia alrededor de los 6-10 aos y progresan muy lentamente. Llegan a veces a producir
La distona
es una

anormal

inadaptada

posturas singulares: anterocolis, retrocolis,

tronco en lordosis o en escoliosis. Cuanto ms precoz es la aparicin de la distona, mayor es el riesgo de generalizacin a otras regiones corporales. Pero cuando aparece en la edad adulta, tiende a permanecer aislada. De Ajuriaguerra et al (31 describen en el nio

cuadro de esbozo de calambres cuyos rasgos comunes son una crispacin intensa que involucra a la vez la espalda, el antebrazo y los dedos, como incluso variaciones tnicas importantes, fenmenos dolorosos permanentes en el transcurso de la actividad grfica o que surgen en ocasin de una consigna de velocidad, una interrupcin forzada de la actividad grfica durante la cual el individuo se frota la mueca o sacude la mano. Pueden sumarse: lentitud en la escritura, incoordinacin de los movimientos, sincinesias, hiperhidrosis palmar, mala sujecin del instrumento utilizado que sufre modificaciones durante la escritura, y cambios en la postura del sujeto que intenta compensar la aparicin de la sintomatologa. El calambre del escritor puede encontrarse en el nio. El trastorno comienza, segn el trabajo de Sheehy y Marsden (801, antes de los 19 aos en 8 de cada 29 pacientes y puede, en su inicio, ser intermitente. Puede manifestarse ya en la prensin del lpiz, que ocurre con la ayuda del puo cerrado o con posturas distnicas de la mano y de la mueca.
un

SINCINESIAS S

Las sincinesias, trastorno del tono inducido, son contracciones o movimientos que involucran uno o varios grupos musculares mientras que otros movimientos activos o reflejos ocurren en alguna otra parte del cuerpo. Esta actividad muscular y/o motora aparece en regiones ajenas a la ejecucin del movimiento

por las interpenetraciones entre letras " ID="I2 3.140.2">1" . En la escritura del nio disprxico, asimismo, se encuentran perturbaciones: letras irregulares de forma y tamao, espacio variable entre las letras, las palabras y los renglones, aspecto a menudo ilegible del conjunto. Comparndola con un grupo control, la escritura es de calidad significativamente menor.

generadas

principal.

Pueden definirse segn la regin del cuerpo que padece el movimiento parsito. Son homolaterales cuando aparecen en msculos vecinos del msculo inductor o en el otro miembro del mismo lado, y contralaterales en caso de que se trate de msculos simtricos, o incluso generalizadas cuando la difusin involucra la totalidad del cuerpo.
9

La clasificacin puede hacerse segn la localizacin del movimiento inductor. Son perifricas, como en el caso de la prueba de las marionetas, o axiales, investigadas mediante la abertura progresiva y luego mxima de la boca, acompaada a veces por una exposicin de la lengua, como en los estudios de las sincinesias oroquirales de Becher, que consisten en una separacin con extensin de los dedos de la mano. Las sincinesias axiales no evolucionan con la edad del paciente; habra, segn Stamback, una relacin entre el lado en donde se observa la primera respuesta y la dominancia lateral

dominarla. A partir del noveno mes el nio puede balancear los miembros. La maniobra clsica para ponerla de manifiesto es la prueba del relajamiento braquial en la cual se pide al nio dejar los brazos flojos como una mueca de trapo, y en la
se observan las resistencias opuestas al movimiento pasivo conferido al brazo. Cuando este ltimo es llevado a la posicin horizontal y se lo priva de todo apoyo, no cae

no

sistemticamente, la apariencia de

un

movimiento activo
vo o

dirigido a un fin, expresi-

que

espontnea. Pero es principalmente la forma que adoptan

las sincinesias lo que generalmente se tiene en cuenta ~~l De Ajuriaguerra distingue las sincinesias de imitacin, llamadas tambin tonicocinticas o de reproduccin, y las sincinesias tnicas o de difusin tnica. Las primeras son movimientos o esbozos de movimientos del miembro opuesto pasivo. Este movimiento puede imitar exactamente el movimiento inductor o, por el contrario, diferenciarse de l. Estn vinculadas a la maduracin y a la evolucin ontogentica. Son importantes de los 6 a los 8 aos y se atenan notablemente hacia los 9-10 aos; desaparecen normalmente hacia los 12 aos. Las segundas consisten en una rigidez del miembro pasivo con aumento del tono muscular. Carecen de significado en el plano de la evolucin gentica y pueden observarse, segn los sujetos, a cualquier edad. A los 10 aos, el 84 % de los nios las presentan, en tanto que las sincinesias de imitacin slo llegan al 52 %. A los 12 aos, estos porcentajes son respectivamente del 64 % y del 44 %. Hasta los 9 aos, las nias son ms sincinticas que los varones, y a partir de los 10 aos los trminos se invierten. Son provocadas principalmente por la prueba de la diadococinesia, que consiste en movimientos sucesivos de pronacin y supinacin del antebrazo (movimiento de marioneta). Adems de las sincinesias, esta prueba permite poner de manifiesto una disdiadococinesia o, incluso, una adiadococinesia, lo que implica la necesidad de un exa-

de inmediato o dicha cada se ve frenada. Tambin puede emplearse el examen de la extensibilidad de los miembros. De Ajuriaguerra describe varios tipos de casos, que van desde la paratona normal hasta la que indica un trastorno del desarrollo motor, pasando por las paratonas subnormales de situacin y de prestancia. Otros autores diferencian las paratonas de fondo de las de accin. Desde un punto de vista clnico, estos fenmenos presentan escasos caracteres distintivos y dependen de la situacin del sujeto cuando ellos se ponen de manifiesto. La presencia de paratonas se mencion en el caso de pacientes afectados por tics y pueden asociarse con retrasos del desarrollo psicomotor, con otros trastornos del tono (sincinesias y calambres) o, incluso, con manifestaciones somticas de angustia. Sin mayor significado en el plano patolgico, slo raramente perturban al sujeto. Constituyen, no obstante, un elemento indicador de una mala regulacin tnica que puede intervenir en la persistencia de sntomas asociados.
S HIPERTONAS

defensivo, como reaccin a una herida fsica o a un trauma psicolgico, carcter que ha perdido por el hecho de su automatizacin 1251. Para algunos autores, tiene cierto valor de comunicacin con el prjimo; pero este aspecto no surge sino secundariamente, cuando el medio responde de alguna manera a la aparicin del tic, ste se toma un mecanismo capaz de engendrar comportamientos en el entorno. Los tics forman un continuo que va desde los tics transitorios simples hasta la enfermedad de Gilles de la Tourette. Los tics motores simples pueden involucrar la cabeza (parpadeos, desviacin ocular, blefarospasmo, muecas, sacudidas de la cabeza, protrusin de la lengua, movimiento de los labios), el cuello, los hombros (alzamiento). Los movimientos anormales que aparecen en los miembros inferiores y superiores deben, en su mayor parte, considerarse como estereotipias motoras; la nocin de tics motores complejos se utiliza a veces sin mayor discernimiento " ID="I2 4.162. ">1 1. El DSM IV consigna como ejemplos de tics motores complejos, comportamientos tales como tironearse la ropa, saltar, tocar, patalear, oler objetos. Los tics vocales simples son numerosos: carraspeo, gruido, resoplidos, tos, ronquidos, ladridos, gritos agudos, expiracin ruidosa, silbidos, risas, suspiros, sonidos guturales, succin, escupitajos, rugidos, chasquidos, aullidos, regurgitaciones y vmitos. Los
tics vocales complejos comprenden la repeticin de palabras o frases fuera de contexto, la coprolalia (uso de palabras obscenas), la

neurolgico. Asimismo, se emplean pruebas, como el test de motricidad facial de Kwint o la prueba del levantamiento digital 1"1.
men

otras

Las sincinesias se encuentran frecuentemente asociadas con diferentes trastornos psicomotores, en especial dispraxias, movimientos anormales, tartamudeo y trastornos del aprendizaje escolar [521. Parain y Moscato (en " ID="I2 4.58. ">1 ) sealan la existencia de sincinesias de imitacin llamadas movimientos en espejo que persisten durante toda la vida y pueden corresponder o no a un proceso hereditario o ser

Ciertas modificaciones de la tonicidad muscular pueden estar asociadas a factores psicolgicos de orden afectivo. Las cefaleas de tensin y determinadas dorsalgias entran en este marco. Una observacin precisa de la sintomatologa sobre la base de la topografa de la contraccin, los dolores, los signos asociados, sus caractersticas, el momento de su aparicin, los factores desencadenantes, la intensidad de los sntomas y la frecuencia de los accesos permitir, por un lado, junto con los exmenes complementarios clsicos, establecer un diagnstico diferencial, y por otro, plantear la pertinencia de un tratamiento psicomotor (relajacin, biofeedback EMG o conductancia cutnea). Los mecanismos de las anomalas del tono de tipo distona o hipertona son complejos y no pueden, en ningn caso, valerse de la concepcin psicogentica, que en la lnea de pensamiento de Reich y de su nocin de armadura caracterial prevaleci por largo tiempo.

repeticin de palabras o de sonidos emitidos por el mismo sujeto (palilalia) u odos por l
(ecolalia).
Un cierto nmero de factores agravan los tics, tales como la ansiedad, el cansancio y el aburrimiento, mientras que el sueo, la relajacin, la fiebre, la concentracin en una actividad agradable, la prctica de un deporte o de un instrumento musical producen el efecto contrario [361. Los trastornos del sueo (parasomnias), asociados a la presencia de tics durante la noche
son numerosos:

enuresis, sonambulismo,

sbitos durante la fase IV del sueo con desorientacin, confusin y estereotipias motoras. Los tics pueden ser transitorios o crnicos, aislados o mltiples. Pueden sucederse los unos a los otros o manifestarse simultneamente. Alrededor del 15 % de los nios presentan manifestaciones que desaparecen

somniloquia, pesadillas; despertares

Movimiento

producto de una patologa neurolgica (hemipleja congnita).

PARATONAS S

psicomotores
tics y
motoras

anormales: t

tras algunas semanas o algunos " ID="I224.197.2">meses 1111. Su aparicin es a veces precoz, a partir de los 2 aos, y empiezan generalmente en la infancia o en la preadolescen-

espontneamente

cia. El tic
te
en

es

de dos

tres

veces

ms frecuen-

estereotipias
TICS S

los

varones.

paratona es una anomala del tono de fondo. Consiste en una imposibilidad para realizar a pedido un relajamiento muscular. En vez de la relajacin deseada, se produce una contractura tanto ms irreductible cuanto ms esfuerzos hace el sujeto para intentar
La
10

vocalizacin o un movimiento sbito, rpido, recurrente, no rtmico y estereotipado (DSM IV). Una vez iniciado, el tic no puede interrumpirse. Tiene a veces, pero
es una

El tic

Los tics, considerando las implicaciones teraputicas, deben distinguirse pese a las dificultades aparentes, de algunos movimientos anormales: movimientos coreiformes y atetsicos, hemibalismo, mioclonas, espasmos y temblores cerebelosos. Su etiologa es multifactorial, como en la mayora de los trastornos psicomotores.

Considerar solamente el punto de vista psicodinmico o la mera faceta neurolgica es, actualmente, una postura obsoleta. Los factores orgnicos (ganglios de la base, presencia de anomalas en el EEG), tal vez postraumticos, hereditarios, psicolgicos, o el papel que cumple el medio en el mantenimiento del trastorno han sido mencionados e interactan frecuentemente. El modelo patognico del sndrome de Gilles de la Tourette propuesto 1"l por Leckman et al es una tentativa de sntesis de los datos conocidos. Relaciona una predisposicin gentica [681, factores del entorno que influyen en la expresin del fenotipo tal como la impregnacin hormonal, la presencia de factores estresantes en el transcurso del embarazo tanto como despus del nacimiento ; un sustrato neurobiolgico con la funcin de los sistemas dopaminrgicos, la alteracin de los ganglios de la base o del cuerpo calloso; un fenotipo clnico y su influencia recproca con los factores de riesgo y proteccin. La personalidad del individuo afectado por tics ha sido objeto de numerosos anlisis que aportan escasos elementos pertinentes y especficos. A menudo, se enmarcan dentro de las generalidades que acompaan al sentido comn y no aportan argumentos decisivos. Los tics pueden presentarse en todos los cuadros psicopatolgicos. La asociacin de tics o del sndrome de Gilles de la Tourette al TDA/H se menciona frecuentemente, pero no se ha demostrado una relacin etiolgica entre ambas afecciones ~~i. Los trastornos del aprendizaje son mucho ms frecuentes cuando se presentan asociados al TDA/H [11. Al igual que para el TDA/H, la comorbilidad con el TOC toma a veces difcil el diagnstico y la delimitacin de las dos entidades. Entre los pacientes afectados por el sndrome de Gilles de la Tourette, del 30 al 40 % presentaran paralelamente un TOC. Ambos trastornos podran remitir a una misma vulnerabilidad gentica que toma la forma de un tic, ms a menudo en el hombre, o de una obsesin, ms frecuentemente en la mujer. Comparada con un TOC aislado, la asociacin de esos trastornos se ve acompaada por diferencias en el contenido de los pensamientos obsesivos, que estaran dirigidos hacia temas sexuales, religiosos y de violencia, tanto como en la presencia de compulsiones no precedidas de pensamientos y desprovistas de afectos penosos [25.36]. Durante el examen clnico, la bsqueda de las circunstancias respecto de la aparicin del trastorno, las reacciones del entorno, la eventual atribucin de un significado por el nio o la familia, los sntomas asociados, permiten definir un esquema teraputico que, en ningn caso, podra ser unvoco. Conviene precisar las caractersticas del tic: localizacin o contenido verbal, frecuencia, complejidad. El examen psicomotor puede detectar trastornos del tono del tipo de las sincinesias y de las paratonas, tanto como elementos de una dispraxia del desarrollo o de un TDA/H.

za

por la asociacin de movimientos

anor-

males, la imitacin de palabras (ecolalia, palilalia) o de movimientos (ecopraxia) y vocalizaciones 1251. El DSM IV seala los siguientes criterios clnicos: presencia de tics motores mltiples y de uno o ms tics vocales cuyo surgimiento no es necesariamente simultneo y cuyas caractersticas pueden variar con el tiempo, aparicin cotidiana o casi cotidiana durante ms de un ao, sin intervalo libre de ms de 3 meses consecutivos, con comienzo antes de los 18 aos, no siendo la perturbacin producida por los efectos directos de alguna sustancia o debida a una afeccin mdica general. Itard, en 1825, comunic la primera descripcin mdica precisa con el caso de la marquesa de Dampierre quien, debido al carcter

de sus vocalizaciorecluida hasta su muerte, acaecida a los 85 aos. Su afeccin haba comenzado a los 7 aos, edad promedio de la aparicin del mal. Un cierto nmero de cuadros fueron en un comienzo emparentados con la enfermedad de los tics, pero considerados como sndromes estrechamente ligados a una cultura determinada: jumping Frenchmen en el Maine, myriachit, ikota, amurakh, olon en Rusia, latah en Malasia, bah-tsche en Tailandia, mali-mali en Filipinas, imubacnes

socialmente

inaceptable (coprolalia), vivi

menciona en el 5 % de los casos; consiste en una intrusin sbita de frases o de palabras groseras a nivel del pensamiento. Kurlan 156] insiste en los tics sensoriales que define como sensaciones somticas descritas de forma variable por los pacientes en trminos de impresin de presin, de picazn, de calor, de fro o de cualquier sensacin anormal de la piel, de los huesos, de los msculos y de las articulaciones. El paciente intenta entonces hacer desaparecer esas sensaciones de tonalidad disfrica con movimientos que necesitan ser repetidos, ya que la sedacin producida dura poco. Las vocalizaciones responderan as a impresiones desagradables de la zona orofarngea. Estas sensaciones aparecen generalmente hacia los 9-10 aos. Si en ellas se incluyen los sntomas prodrmicos, dichas sensaciones estaran presentes en el 50 al 80 % de los portadores del sndrome de Gilles de la Tourette (36]. Los estudios neuropsicolgicos indican dficits a nivel de la destreza manual, de las praxias visuoconstructivas y de las funciones ejecutivas " ID="I2 5.169.2">1361. En un primer intento, los tratamientos psicomotores, incluyendo la relajacin y las psico-

co

en

Japn, Lap panic

en

en

Laponia,
estos sn-

yaun
tomas

Birmania.

Actualmente,

se

agrupan

bajo el trmino de patoloestmulo

ga del sobresalto 125.621, que consiste en una exageracin de una reaccin de sobresalto
como

respuesta

a un

inesperado.

La prevalencia de la enfermedad en la poblacin general oscilara entre el 0,03 y el 1,6 %, pero la proporcin exacta es difcil de establecer dadas las variaciones considerables en la intensidad y la aparicin de las manifestaciones, que no dan lugar necesariamente a una consulta mdica 1561. La proporcin por sexos es de tres varones por cada mujer. El primer sntoma que se presenta es, en el 50 %

que permiten enfrentar los trastoremocionales y conductuales consecuentes a la presencia de tics, y reducir los eventuales beneficios secundarios de la enfermedad, pueden conllevar una reduccin de la intensidad de dichos tics. Un trabajo con el medio familiar puede ser til, especialmente para modificar las actitudes relacionadas con el portador del tic. Ante tics persistentes e invalidantes, puede considerarse la asociacin con una medicacin con las precauciones usuales. Los frmacos ms utilizados son el haloperidol, entre los antagonistas de la dopamina, y la clonidina, esta ltima cuando existe una asociacin con un TDA/H.

terapias,

nos

ESTEREOTIPIAS MOTORAS

SNDROME

DE GILLES DE LA TOURETTE

El sndrome de Gilles de la Tourette, tambin llamado enfermedad de los tics, se caracteri-

de los casos, un parpadeo, frecuentemente un tic a nivel del rostro o del cuello, raramente un tic vocal (carraspeo). La coprolalia se presenta en forma muy variable (del 4 al 60 % segn las culturas, el medio sociocultural y la edad de los pacientes). El DSM IV consigna una cifra menor al 10 % de casos, aun cuando constituy el elemento ms notorio de la enfermedad de los tics y un sntoma primordial para Gilles de la Tourette. Puede presentarse enmascarada por otro tic vocal o no implicar sino la emisin parcial del trmino obsceno. Los movimientos anormales que afectan a los miembros superiores o inferiores y al tronco son diversos: movimiento de los dedos, sacudidas de la mano, proyeccin de los brazos, incluso esbozo de golpes, movimientos del tronco, adelantamiento de la pelvis, saltos, acuclillamiento brusco, genuflexin acompaada por notorios movimientos de los brazos, giros, gestos obscenos (copropraxia) y, a veces, automutilaciones. Otras manifestaciones son menos frecuentes. La ecopraxia se encuentra en el 11 al 35 % de los casos, la ecolalia en el 20 al 44 % de los pacientes y la palilalia en el 6 al 15 %. La coprolalia mental se

Se trata de movimientos complejos, repetitivos, desprovistos de finalidad a pesar de que pueden parecer o ser considerados movimientos adaptados, en los que intervienen grupos musculares coordinados ms importantes que en el caso de los tics, y que escapan por lo general al control del paciente. Tanto el DSM IV como la CIE 10 se refieren al trastorno de movimientos estereotipados cuando esos movimientos producen heridas fsicas o constituyen una molestia para el paciente y si no existe trastorno generalizado del desarrollo, de compulsin o de tic. Las estereotipias motoras comprenden manipulaciones del propio cuerpo del sujeto: succionarse el pulgar, retorcer los cabellos con ayuda de los dedos o de la boca (titilomana), arrancarse los pelos (tricotilomana), morderse la piel, comerse las uas (onicofagia), rechinar los dientes (bruxismo), hurgarse en diferentes orificios corporales (nariz, orejas, ojos, ano) y rascarse (excoriaciones). Otras estn constituidas por movimientos del cuerpo generalmente rtmicos: balanceo de la cabeza acompaado a veces por un choque
contra
una

superficie (cruomana), agitacin

rtmica de una parte del cuerpo o del cuerpo entero. Las manipulaciones, finalmente, pue11

den involucrar objetos (llaves, lpices) o parte de la vestimenta (botones, corbata). Descrita por primera vez en 1889 por Hallopeau, dermatlogo francs, la tricotilomana se individualiza actualmente como un trastorno del control de los impulsos " ID="I2 6.6.7">[341. El paciente se encuentra en la imposibilidad de resistir al impulso de arrancarse los cabellos, lo que conduce a la alopecia. Una sensacin de tensin precede el arranque del pelo, hecho que luego le produce un sentimiento de alivio. La frecuencia del trastorno no se conoce todava con exactitud, como tampoco su distribucin segn el sexo [21. El trastorno comienza en la infancia (7 nios por cada adulto) aunque la edad del inicio es variable y puede encontrarse, incluso, a partir de los 13 meses. Las perturbaciones de la relacin

madre-hijo, sobreproteccin, agresividad, son frecuentes. La denegacin del trastorno es importante. A menudo, se inform su asociacin con la succin del pulgar y la onicofagia. La ingesta de pelos puede provocar un tricobezoar con un squito de complicaciones gastrointestinales.
Estos movimientos anormales ocasionan una disminucin de la vigilancia que se emparenta
con

los

comportamientos

de apego del

nio al cuerpo de su madre, que tienen esta funcin cuando la vigilia aumenta debido a los comportamientos de exploracin " ID="I2 6.31.5">1251. Aparecen en las ocasiones en que la vigilia se
ve

estimulada (emocin, ansiedad, privacin sensorial, aburrimiento). Por el contrario,

y Clements

Las dificultades en aritmtica estn estrechamente relacionadas con los trastornos visuoespaciales, los que, por otra parte, precederan a las primeras. Se observa una mala organizacin espacial y una mala caligrafa de los nmeros, omisiones (unidades, comas, cantidades que se llevan) y errores de procedimiento, de perseveracin, trastornos del juicio matemtico. Se pueden agregar los defectos de retencin o de ubicacin en la memoria verbal inmediata. Los trastornos psicoperceptivomotores son variados: mala discriminacin tctil ms pronunciada en el lado izquierdo, incoordinacin manual (tablero con agujeros, laberintos), dficit visuoconstructivo acompaado por un coeficiente intelectual de desempeo (CID) inferior al coeficiente intelectual verbal (CIV) en el WISC. En algunos nios, las dificultades en las habilidades motoras generales y las actividades deportivas son importantes sin que se lo pueda generalizar. Las dificultades grafomotoras estn presentes desde el comienzo del aprendizaje de la escritura -con lentitud, crispaciones, mala sujecin del lpiz, vacilaciones, variabilidad de las formas y de los espacios-, pero mejoran durante la escolaridad. Los trastornos de la capacidad social se manifiestan en los siguientes componentes: perceptivos, con decodificacin incorrecta de las comunicaciones no verbales, especialmente cuando se trata de la expresin de
-

mayora de los trastornos psicomotores y de

los trastornos del aprendizaje. Los diferentes datos apuntan hacia una disfuncin del hemisferio derecho, especialmente de la sustancia blanca. La IANV se detecta en un conjunto de afecciones y de sndromes ~3~: traumatismo craneano, efectos de la irradiacin empleada para tratar la leucemia aguda, hidrocefalia, agenesia del cuerpo calloso, sndrome de Tumer, sndrome del cromosoma X frgil, sndrome de Asperger.

Trastornos

de la dominancia lateral
Junto a los individuos con dominancia lateral
de los miembros superiores, homognea del lado derecho o izquierdo, pueden presentarse dos situaciones: los ambidiestros -que emplean indistintamente una u otra mano para una misma actividad- y los ambilateralizados -que, de acuerdo con la actividad, cambian de mano. Estas dos categoras, que representan alrededor del 25 % de la poblacin, son generalmente confundidas en los diferentes trabajos sobre el tema, lo que limita la interpretacin y la utilizacin de los resultados, o se las reagrupa bajo las denominaciones ms diversas: lateralizacin o dominancia
mixta
o mezclada, predominancia incompleta, ambivalencia, dislateralidad, nios mal latera-

Young
ciertas

(en [251) consideran que

en

emociones;
-

los deficientes mentales, surgen en ocasin de una reduccin de la vigilia y conducen a un aumento de la vigilancia por autoestimulacin. Las estereotipias motoras pueden encontrarse en distintas enfermedades mentales, en los pacientes afectados de retraso mental, tanto ms cuando el retraso es profundo, asociado con minusvalas sensoriales o trastornos neurolgicos como el autismo. Aun cuando algunos autores consideran que estos dos comportamientos, estereotipias motoras normales y patolgicas, deben ser distinguidas en relacin, principalmente, a la topografa de los movimientos [761, se mencion su presencia en el transcurso del desarrollo normal del nio 1881.

estereotipias,

cognitivos, con una mala anticipacin del comportamiento del otro y de sus motivaciones ;

expresivos, con anomalas del contacto visual que se halla disminuido o se evita, mmica emocional pobre, mala regulacin del espacio social y aprosodia en los primeros aos, tanto ms desconcertante que la produccin verbal es abundante. Los individuos afectados por la IANV se describen a menudo como personas inmaduras, que buscan la compaa de nios ms jvenes, carentes de motivacin y frecuentemente desorientadas por la novedad de una tarea a la que responden de modo estereotipado e inadaptado, tanto en el plano cognitivo como en el psicomotor. Experimentan dificultad para categorizar y manipular conceptos. Los estudios sobre la sintomatologa psicopatolgica indican que estn ausentes en contados
casos.

lizados. Algunos autores distinguen asimismo entre diestros y zurdos acentuados y dbiles, diferencian las lateralidades neurolgica, espontnea y habitual, incluso distinguen la lateralidad grfica de la lateralidad habitual. Auzias " ID="I2 6.173.2">[1 1 halla una discordancia entre estos dos ltimos tipos de lateralidad en el 16 % de los nios examinados. Hcaen 1451 considera que la preferencia manual est, en general, bien establecida a partir de los 3 aos, aunque el grado de habilidad de la mano dominante aumenta con la maduracin. Pero hasta los 6-8 aos pueden aparecer fluctuaciones en el establecimiento de esta dominancia, especialmente en los casos de zurdera, lo que requiere cierta prudencia diagnstica en los casos de dominancia ambigua. Alrededor de los 6 aos, al inicio del aprendizaje escolar y el ingreso en la escuela primaria, la eleccin de la mano para la escritura resulta primordial.

Incapacidades para el aprendizaje

no

Las manifestaciones

son

numerosas:

EVALUACIN

verbal (IANV)

ansiedad, depresin, conducta de evitamiento, retraimiento social, rasgos psicticos. La

el 1 % de la poblaprevalencia cin. Rara vez se establece el diagnstico y el cuadro se confunde, frecuentemente, con los trastornos generalizados del desarrollo o las dispraxias del desarrollo. Cabe preguntarse si el grupo de siete nios rotulados con dispraxias con trastornos graves de la personalidad de tipo psictico en el estudio de Stambak et al ~x3~ no remite a esta patologa. Asimismo, se ha sealado la comorbilidad con el TDA/H en el inicio de la escolaridad, pero luego la sintomatologa es ms bien internalizada ~3~. La relacin hombre-mujer se estima en 1/1, contrariamente a lo que se observa en la
se

DE LA DOMINANCIA LATERAL L

estima

en

Las IANV se describieron como la asociacin de trastornos del aprendizaje de las matemticas o discalculia, de trastornos psicoperceptivomotores y de trastornos de la competencia social, concernientes especialmente a la capacidad para decodificar y para utilizar las comunicaciones no " ID="I226.62.3">verbales [25.72,731. El aspecto no verbal incluye a la vez mecanismos perceptivos y sistemas de comunicacin que son, ambos, desorganizados. Por lo tanto, se trata de un subgrupo de las incapacidades del aprendizaje.
12

La evaluacin de la dominancia lateral puede efectuarse mediante numerosos mtodos : cuestionarios, realizacin de praxias habituales, ejecucin de tareas que requieren cierta destreza, incluso por observacin de

algunos

elementos indirectos

(discrimina-

cin propioceptiva, medida de la extensibilidad o sentido de las sincinesias en la prueba de las marionetas).
a

Cuestionarios

Son

mltiples; tambin lo es su tamao (algunos tienen ms de 50 preguntas). Los de Oldfield y de Annett son los ms empleados
y el ms reciente
es

el de Dellatolas et al ~3L

Este ltimo incluye, en su forma definitiva, diez cuestiones: arrojar, dibujar, raqueta, afei-

DOMINANCIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES S

nos :

tadora/maquillaje, peine, cepillo dental,

cuchillo sin tenedor, martillo, destornillador y fsforos. Las respuestas se codifican con 0 para la mano derecha,1 para ambas manos y 2 para la mano izquierda. La clasificacin en cuatro clases (diestros, diestros ambidiestros, zurdos ambidiestros, zurdos), si bien es prctica para su empleo, conserva la ambigedad sealada previamente. El sistema de anotacin de Oldfield permite obtener un cociente de lateralidad cuya frmula es:
respuestas mano D
=

Se la ha
a

explorado mediante diversas tareas:

una

patear una pelota, empujar un tejo con el pie

lo

llo [671. Se asocia asimismo con diversos trastortartamudeo, dificultades del lenguaje y de la lectura, trastornos temporoespaciales y dificultades visuoconstructivas [291.
DETERMINISMO DE LA LATERALIDAD

largo
en

o sujeobjeto con el pie, subir a una silla o caminar partiendo desde una pared con observacin del pie que inicia el movimiento, velocidad del tapping. Pueden observarse

pie
tar

de el aire

lnea manteniendo el otro

(a la pata coja), aplastar

un

respuestas mano 1

CL X 100

respuestas mano D + respuestas mano 1

entre los diestros

Este cociente tambin revela un continuum (+100) y los zurdos homo-

gneos (-100).
Realizacin de
Se la
en

praxias

habituales

emplea prueba de Auzias " ID="I2 7.2 .9">1"1. 20 diez de los cuales son tems, Comprende fuertemente diferenciadores, que el nio debe ejecutar sirvindose del material provisto (fsforos, picado/multiperforado, lustrar los zapatos, trasvasar, pinchar un alfiler
corcho, tapping, borrar, cepillarse, cuentagotas, cuchara, campanilla). En el test
en
un

la

discordancias entre dos actividades; en tal sentido, Crichtley [28] seala nios que, de modo preferencial, dan un puntapi del lado derecho y saltan con el pie izquierdo. Surge entonces el interrogante respecto de si el pie dominante es el que realiza el movimiento (preferencia dinmica) o el que mantiene el equilibrio del cuerpo (preferencia esttica). Las relaciones entre preferencia lateral de la mano y del pie han generado resultados diversos, a veces contradictorios debido a las pruebas utilizadas. La correlacin es ms importante en los diestros que en los zurdos y algunos autores hallan, incluso, una preferencia por el pie derecho en personas zurdas adultas en una prueba de tapping 110].
DOMINANCIA OCULAR

de lateralidad de Harris que incluye, adems, pruebas de destreza y apreciacin de la dominancia ocular y del pie, se deben imitar diez acciones.
a

Pruebas de destreza

Son

mltiples:

velocidad de escritura, escri-

cifras, tapping o punteado perodos variados, lanzado de flechillas, recortes y utilizacin de pinzas para manipular pequeas barritas de metal. El objetivo es comparar los desempeos respectivos de ambas manos segn los ndices de velocidad y de precisin.
durante

tura simultnea de

Elementos indirectos
Son extremadamente variados. En tal sentido, se observa un cierto nmero de trabajos que muestran una correlacin entre dominancia lateral y diversas medidas cuyas conclusiones fueron posteriormente invalidadas: tamao de los pies, sentido de implantacin de los cabellos, red vascular del dorso de las manos o de la matriz ungueal, tiempos de reaccin. Los estudios sobre el tono muscular mostraran una relacin entre el grado de extensibilidad y el sentido de las sincinesias en la prueba de las marionetas y la lateralidad. En el individuo diestro, el grado de extensibilidad sera de este modo ms importante en el brazo izquierdo y esto ltimo ocasionara ms sincinesias en el brazo derecho. Dichos elementos constituyen un ndice de lateralidad sin que exista una correlacin total con la dominancia habitual. Asimismo, se estudi la sensibilidad discriminativa de pesos enganchados al dedo ndice, la fuerza de la toma manual y la irradiacin motora en un msculo simtrico durante una contraccin muscular.

Puede revestir numerosos sentidos que ponen en juego diversos mecanismos dbilmente correlacionados entre s y sin relacin con la dominancia manual [69]. Se detectaron tres factores mediante anlisis factorial. La dominancia de mirada o de visin monocular permite apreciar la mayor capacidad de un ojo para dirigirse hacia un punto particular del espacio. Se evala por medio de pruebas como la del caleidoscopio o la del telescopio (Harris), o incluso la de mirar a travs de un cartn perforado en el centro o en el interior de un frasco (Galifret-Granjon en " ID="I2 7.107. ">(981), o mediante un cono. Son las pruebas ms empleadas en las bateras de lateralidad y las que mayormente corresponden, en su forma, a las pruebas de dominancia lateral manual. La dominancia sensorial se detecta en las pruebas de antagonismo binocular. Se trata de una dominancia de percepcin de las formas. Finalmente, la dominancia de acuidad concierne al ojo que obtiene los mejores resultados en los tests de acuidad visual, en la capacidad para diferenciar un ngulo, por ejemplo. Slo una asimetra importante entre ambos ojos puede interferir con la dominancia de la visin. Contrariamente a lo que sucede con la mano, la dominancia ocular no corresponde a una dominancia hemisfrica.
DOMINANCIA LATERAL Y PSICOPATOLOGA

Las respectivas frecuencias de zurdos (alrededor del 8 %) y de diestros en las diversas poblaciones estudiadas, con, a veces, variaciones que dan cuenta del mtodo de evaluacin y de la existencia de numerosos factores, plantean el problema de los elementos que pueden influir en el establecimiento de la dominancia lateral de un individuo. Los determinantes de la lateralizacin manual deben investigarse en dos campos que no se excluyen mutuamente: la influencia del medio y el determinismo gentico. El papel jugado por el medio dio lugar a mltiples teoras en las que se hace hincapi en la necesidad de adaptarse a los objetos cuya creciente tecnologa no permite ms un empleo manual indiferenciado, la obligacin de proteger el corazn con un escudo durante un combate con espada, el aprendizaje intrafamiliar o escolar por imitacin, el desempeo anterior, incluso las influencias religiosas y sociales por la significacin atribuida a los lados derecho e izquierdo. Las teoras genticas se refieren a un modelo de tipo mendeliano, modelo de gen con dos alelos diferentes (D y g), modelo de dos genes diallicos en el que uno de ellos determinara el control del lenguaje y el otro el control motor. Pero estos modelos no explican todos los hechos observados (lateralizacin diferente en los gemelos monocigticos, correlaciones progenitores-descendientes, colaterales). Algunos tambin se refirieron a la influencia de los genes en una asimetra potencial. La tasa de correlacin significativamente ms elevada entre la dominancia lateral de los progenitores y de los nios en las familias biolgicas respecto de las de adopcin no permite excluir tal factor. La estabilidad del nmero de zurdos, independientemente del grupo etario considerado, indica asimismo que la presin del medio no es suficiente para explicar la lateralizacin.

LATERALIZACIN

MANUAL

IZQUIERDA
La zurdera manual se asoci con un cierto nmero de dficits y de trastornos. Los trabajos de Orton (1928-1937) destacaron el elevado nmero de zurdos entre los dislxicos, los disfsicos o los tartamudos. Pero investigaciones posteriores dieron resultados contradictorios que no permiten ninguna conclusin definitiva. Se detectan porcentajes de zurdos superiores a los de la poblacin general en los siguientes cuadros: epilepsia, retardo mental, trisoma del par 21, autismo,

En algunos pacientes con anomalas conductales o psiquitricas particulares se detect

una

mayor frecuencia de lateralidad cruzada

nios
con

mano-ojo: psicpatas hospitalizados, esquizofrnicos,

como con

trastornos afectivos as

trastornos del

aprendizaje

~69~. No

obstante, algunos trabajos son contradictorios, especialmente los que se refieren a las
dificultades de lectura. La ambilateralidad se encuentra ms frecuentemente en los nios con retardos del desarro-

parlisis cerebral, sordera, estrabismo, esquizofrenia y migraa ~. La zurdera contrariada podra, en cambio, jugar un papel en algunos trastornos del aprendizaje escolar. La escritura en espejo tampoco es patrimonio de los zurdos y se detecta con una frecuencia slo muy ligeramente superior que en los diestros en grupos
13

de nios de la misma edad. Ante todo, conviene diferenciar a los zurdos con zurdera familiar y sin ella, cuya organizacin cerebral diferira ~~~, lo que permitira, quizs, explicar algunos resultados contradictorios. Finalmente, un grado de lateralizacin dbil, ms que el hecho de ser zurdo, estara asociado con desempeos menos buenos en las pruebas de razonamiento espacial [791.

respecto de los otros, hacia los 10 o 12 aos y, finalmente, respecto de objetos puestos frente a un tercero. El test de Piaget-Head (en ~i)

una su

silla contina siendo

una

silla, ya tenga

permite

evaluar el desarrollo de dichas

nociones. Las pruebas de Piaget tienen por objeto la orientacin derecha-izquierda en la

respaldo del lado derecho o del lado izquierdo, ya sea este ltimo alto o bajo. A partir del momento en que comienza el aprendizaje de la lectura, ya no es as, b,
p, d, q no son elementos intercambiables. Estos prerrequisitos para la lectura se aprecian mediante el test de Reversal que incluye 84 pares de figuras: 41 idnticas y 43 diferentes. Entre las diferentes, ocho no tienen ningn elemento de simetra, cinco presentan simultneamente una simetra izquierdaderecha y alta-baja (d y p), cinco una simetra horizontal y 22 una de tipo vertical. Las confusiones derecha-izquierda se mencionan en los trastornos del aprendizaje escolar, las dispraxias y los retardos del desarrollo. Los problemas vinculados con la orientacin geogrfica, con los fenmenos de rotacin mental, con el razonamiento espacial, se detectan en algunos nios, pero su integracin nosogrfica todava est pendiente ~i.

Confusin derecha-izquierda
La discriminacin derecha-izquierda se efecta progresivamente en el nio y se sita en numerosos niveles. En la propia persona comienza hacia los 6 aos; respecto de los dems, lo hace con la nocin de reversibilidad, hacia los 8 aos; luego sobre tres objetos, alineados frente al individuo, los unos

propia persona, respecto de terceros y en relacin a tres objetos. Las pruebas de Head consisten en producir movimientos de una mano hacia un ojo o una oreja por imitacin del observador, luego segn un dibujo y por ltimo siguiendo una consigna oral. La diferenciacin espacial tambin debe efectuarse para los signos de simetra horizontal (u y n por ejemplo) y vertical (b y d). La dificultad esencial consiste en hacer que el nio admita que, para el smbolo grfico, la identidad se vincula con la orientacin en el espacio mientras que los objetos conservan, habitualmente, las mismas propiedades cualquiera sea la orientacin. Hacia los 5 aos, el nio se familiariza con la constancia del objeto:

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Albaret 1M. Pdiatrie, 4-101-H-30, Psychiatrie, 37-201-F-10, 2001, 16 p.

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