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18/03/2014

Le trouble obsessionnelcompulsif

Description clinique du TOC

Gnralits

Le TOC = trouble chronique qui associe Obsessions + Compulsions


Une grande dtresse Une perte de temps importante (plus dune heure par jour) Entraine une perturbation des activits de la vie quotidienne

Epidmiologie

2% de la pop adulte 4me pathologie la plus frquente 10me cause dinvalidit dans le monde = Maladie du sujet jeune: 65% avant 25 ans 50% des personnes avec TOC font un pisode dpressif majeur

Les obsessions
Les

obsessions de souillure

Salet vcue comme insupportable Contamination

Les Les

obsessions derreur et de dsordre obsessions agressives Les obsessions de malheur et de superstition Les obsessions sexuelles Les obsessions religieuses

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Les compulsions
Le

lavage vrification Les conjurations


La

Actes mentaux Rituels externes

Critres diagnostiques

A- Prsence dobsessions et / ou de compulsions B- Lindividu doit reconnatre, un moment durant lvolution de son trouble, le caractre irrationnel de ses obsessions et de ses compulsions C- Les obsessions et les compulsions sont lorigine dune dtresse marque (ex: perte de temps considrable- plus dune heure/jour)

Critres diagnostics

D- Si un autre trouble de lAxe 1 est prsent, le contenu des obsessions ou des compulsions nest pas limit ce trouble (par exemple, tre proccup par son aspect physique dans la Peur dune dysmorphie corporelle . E- La perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance ou une affection mdicale gnralise. Spcification du niveau dinsight

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Il existe une continuit au niveau des obsession entre le normal et le pathologique.

Selon Rachman (1978), 4 diffrences entre les obsessions dites normales et celles dans le TOC 1. Dure 2. Frquence 3. Intensit 4. Le fait quelles conduisent des rituels

Cest donc la faon dont le sujet traite linformation pense intrusive qui pose problme dans le TOC et non la pense intrusive en elle-mme.

Comorbidit et diagnostic diffrentiel

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Diagnostic diffrentiel
Axe

1:

TAG

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Diagnostic diffrentiel
Axe

1:

TAG Hypocondrie Trouble des conduites alimentaires Dysmorphophobie Trichotillomanie Le jeu pathologique Schizophrnie

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Diagnostic diffrentiel
Axe

2:

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Analyse fonctionnelle et valuation


Evaluation Echelle de Yale Brown (Goodman et Coll., 1989) Linventaire de padoue (Sanavio, 1988 Linventaire des croyances relies aux obsessions (Freeston et Coll., 1993

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Il est possible dtoffer lanalyse fonctionnelle laide de journaux de bords, dagenda des obsessions et/ou compulsions (patients avec toc sont trs participatifs) Prcautions: Si le trouble et les rituels ne sont pas parfaitement compris, alors il est inutile de passer la thrapie. Risque de sensibilisation Au moins 3 sances seront consacres cette tape On value les situations en terme danxit mais aussi en terme de rpercussions dans la vie du patient. On pose, en collaboration avec le patient, les objectifs de la thrapie : Les obsessions, situations et compulsions qui seront travailles (en Moyenne 3 situations) On peut travailler dj sur une hirarchie de situations. Lefficacit de la thrapie dpend fortement de lanalyse fonctionnelle

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Lanalyse fonctionnelle (exemple)


Michel D. est g de 28 ans. Il est clibataire sans enfant et vit chez ses parents. Il travaille comme agent commercial dans une agence de voyages. Il souffre d'obsessions de contamination par le sida et de rituels de lavage. Les scores obtenus sont de 22 l'Auto-Yale-Brown. Il value deux heures par jour la perte de temps ou la proccupation pour les obsessions-compulsions. Il est sous Zoloft la dose de 150 mg/j depuis six mois. Analyse fonctionnelle synchronique

SITUATIONS DCLENCHEUSES : HIRARCHIE DES PRINCIPALES SITUATIONS je me rase le matin. Je serre les mains mon travail. Je marche dans la rue. Je rentre chez moi le soir.
MOTION Je me sens mal, tendu, jamais tranquille, proccup. .

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Lanalyse fonctionnelle (exemple)


COGNITION Obsession proprement dite Il y a peut-tre du sang sur les mains, sur mon rasoir, par terre dans la rue. Pire catastrophe redoute Ce sang est peut-tre contamin par le sida, je vais me contaminer par le contact et contaminer ma copine. Signification personnelle Je suis tar, c'est venu sans raison, j'ai pourtant une vie normale

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Lanalyse fonctionnelle (exemple)


COMPORTEMENT Comportement du sujet Je regarde mon rasoir longuement (pendant bien deux minutes), je le lave l'eau pendant facilement une minute, je change la lame tous les jours. Je regarde mes doigts longuement aprs avoir serr une main. Si j'ai le moindre doute sur quelque chose de rouge, je vais tout de suite me les laver l'eau et au savon, normalement chaque fois, mais cinq fois de suite, environ vingt trente fois par jour. Je regarde dans la rue prcisment sur quoi je marche, la recherche de seringues, de prservatifs et de tout ce qui peut tre rouge. Le soir, je me lave cinq fois les mains avant d'aller sous la douche. Avant de faire le shampoing, je me relave trois fois les mains. Avant de me laver le corps, je me relave deux fois les mains. Avant de me laver le sexe et les fesses, je me lave une fois les mains. Aprs m'tre lav les pieds et m'tre rinc, je me lave deux fois les mains. Lorsque je m'essuie, je me sche avec la serviette deux trois fois. Comportement de l'entourage Ma famille: rien de particulier, ils me disent de me soigner. Ma copine est trs agace, elle envisage de me quitter si cela ne va pas mieux.

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Lanalyse fonctionnelle (exemple)


ANTICIPATION

Je ne vais jamais dans les hpitaux. Je ne fais jamais de prise de sang car je ne peux pas rentrer dans un laboratoire d'analyses biologiques, je vais le moins possible chez les mdecins.

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Lanalyse fonctionnelle (exemple)


Analyse fonctionnelle diachronique LMENTS DCLENCHEURS INITIAUX INVOQUS Dbut brutal en quelques semaines l'ge de 24 ans, en apprenant qu'un collgue tait sropositif.

LMENTS PRCIPITANTS Je suis soign par une psychiatre qui est trs sympa, mais j'ai l'impression qu'elle ne peut rien pour moi. J'ai vu une mission la tl qui disait qu'il y avait des thrapies comportementales. J'ai appel l'Association franaise de thrapie comportementale et cognitive qui m'a donn votre nom.

FACTEURS DE MAINTIEN J'ai essay de lutter mais je n'y suis jamais arriv.
FACTEURS STRUCTURAUX Mon pre vrifie beaucoup les portes, sa voiture, le gaz, l'lectricit. Je l'ai toujours vu comme a, il a le mme problme que moi, il ne s'est jamais soign. Sa sur (ma tante) s'est suicide par pendaison. Je n'tais pas n, on m'a racont. J'ai fait une dpression soigne par mon mdecin gnraliste 18 ans la suite de mon chec eh premire anne de fac

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Le traitement
Pharmacologique TCC

TECC

Thrapie comportementale Thrapie Cognitive Outils de la troisime vague

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Traitement pharmacologique
Essentiellement les inhibiteurs de la recapture de srotonine. Anafranil (Clomipramine) Deroxat (Paroxtine) Floxyfral (Fluvosamine) Prosac (Floxtine) Zoloft (sertraline)

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Thrapie comportementale
Le modle principal est le modle des deux facteurs de Mowrer (1960) Cest un modle bas sur le conditionnement. Utilis galement dans les phobies. Il se fonde sur un mcanisme dapprentissage en deux temps. 1er conditionnement classique: installation de la peur 2me conditionnement Oprant: maintien de la peur

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Thrapie comportementale
1er

conditionnement classique: installation de la peur Installation fortuite entre le stimulus neutre (salet, dsordre associe un stimulus inconditionnel aversif (motion ngative). Le stimulus neutre devient un stimulus conditionnel capable de gnrer la mme rponse danxit que le stimulus aversif dorigine.

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Thrapie comportementale
2me

conditionnement Oprant: maintien de la peur Les consquences immdiates et positives du rituel=rduction et soulagement de ltat motionnel. Renforcement ngatif des obsessions en empchant leurs habituation

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Thrapie comportementale

Les compulsions diminuent le malaise par vitement des obsessions. Elles rduisent linconfort li aux obsessions Elles prviennent subjectivement la survenue dun vnement malheureux Elles restaurent un sentiment de scurit

Mais, Elles gnrent du malaise. Leur ralisation rinjecte les obsessions qui les ont motives. Leurs ralisation entraine des doutes sur laction de la compulsion : ai-je suffisamment lav mes mains? La fatigue nerveuse associes la compulsion naide en rien

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Thrapie comportementale
En conclusion : Les obsessions sont des stimuli internes devenus anxiognes par apprentissage ou par sensibilisation Les patients toc ne parviennent pas diminuer leur anxit conditionne du fait de ladoption de comportements dvitement de ces stimuli. Ces comportements rduisent rapidement leur anxit dans un premier temps mais les empchent de sy exposer et de sy habituer dans un second temps. Le renforcement ngatif des compulsions par rduction de lanxit associe aux obsessions augmente la probabilit dmission des compulsions et empche ainsi lextinction de lanxit associe aux obsessions. Les comportements compulsifs deviennent strotyps. (Salkovskis et coll., 1998)

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La psychothrapie comportementale
Lexposition Lexposition

rponse

avec prvention de la

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La psychothrapie comportementale
Lexposition Elle repose sur deux principes: Lexposition prolonge et rpte des situations obsdantes dans lesquelles le patient diminue progressivement ses rituels conduit lhabitation de lanxit. Ce phnomne a tendance se diffuser toute situation ayant un rapport avec celle qui a t trait : Principe de gnralisation

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La psychothrapie comportementale
Trois principes fondamentaux: Lexposition au dbut consiste en une modification trs faible du rituel habituellement mis. A cette tape peu importe lampleur de la modification : lessentiel est que lhabituation ait lieu et quelle montre au patient quil dispose prsent dun moyen efficace pour diminuer son anxit et ses rituels Lexposition peut tre longue, elle se maintient un certain temps. Un consensus donne des dlais variant de 10 minutes 1h30, en moyenne 45 min environ avant la baisse de lanxit Une exposition trop brve avec non-exprimentation de la chute de lanxit peut conduire un phnomne de sensibilisation.

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La psychothrapie comportementale
La mise au point des exercices dexposition peut faire intervenir plusieurs modalits : La baisse de la frquence du rituel La diminution de la complexit du rituel La lutte contre les vitements Labsence de rituel (ne pas faire le rituelrarement au dbut de la prise en charge).

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La psychothrapie comportementale
Lexposition avec prvention de la rponse, Cette technique trs efficace reprend les principes de lexposition dj voqus. Cest--dire exposer le patient aux conditions qui dclenchent les obsessions anxieuses Mais aussi, empcher toute compulsion (observable ou mentale) Apprendre au patient faire face lanxit, apprivoiser les motions suscites par les obsessions et donc dvelopper un sentiment defficacit personnelle face celles-ci.

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La psychothrapie comportementale

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Thrapie cognitive
Les modles cognitifs sont ns de linsuffisance des modles comportementaux rendre compte de la complexit des manifestations du TOC, en particulier des obsessions. Lapproche cognitive est une thorie des schmas de penses. Elle est base sur lhypothse gnrale de la normalit de lexistence des penses intrusives et sur celle dune perturbation de leur interprtation chez les sujets qui dveloppent un TOC.

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Thrapie cognitive
1er modle : Carr (1974) Il a mis en avant le concept de surestimation des dangers comme tant une composante du traitement de linformation spcifique aux sujets obsessionnels. Cest une hypothse qui a t vrifi galement par McFall et Wollersheim (1979). Ils ont mis en avant le concept de croyances irrationnelles chez les sujets obsessionnels conduisant linterprtation de certaines penses intrusives en termes de danger. Dans ce modle, les compulsions et les rituels constituent des moyens efficaces pour prvenir le danger et par consquent pour diminuer lanxit rsultant de linterprtation de la pense catastrophiques. Cette hypothse a t valide par salkovkis (1985) et Emmelkamp (1988). Les modles les plus utiliss actuellement dans le cadre thrapeutique et dans la recherche sont ceux de Salkovskis (1985) et Rachman (1998).

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Thrapie cognitive
Ils distinguent : Les penses intrusives (ou obsessions) Les penses automatiques ngatives qui constituent une interprtation et une apprciation ngative de la pense intrusive. Les penses automatiques sont relies des schmas cognitifs et des croyances particulires Et enfin, les penses et/ou comportement neutralisants

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Thrapie cognitive
Lide centrale : la pense obsessionnelle = stimulus interne dont linterprtation ngative conduit une rponse motionnelle dangoisse et danxit, secondairement soulage par la ralisation des compulsions. Ces dernires rduisent lintensit de la rponse motionnelle mais prviennent galement la ralisation du contenu de linterprtation ngative. Le trouble obsessionnel compulsif est vu ici comme un trouble idique plutt qumotionnel.

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Thrapie cognitive

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Thrapie cognitive

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Thrapie cognitive
Mcanisme de biais attentionnel associ lactivation des schmas cognitifs explique: La frquence de survenue des penses intrusives Leur dure plus importante Lincapacit les rejeter hors de la conscience Face la survenue dun pense intrusive. Il met une raction volontaire spcifique Tentative de suppression vitement Neutralisation de lintrusion Tentative pour supprimer un pense produit un phnomne paradoxal de cette pense (Wegner et coll.,1987)

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Thrapie cognitive
Selon Freeston et Ladouceur, (1995), l'tat motionnel joue un rle de modulation dans la manifestation du trouble obsessionnel. En effet, un tat motionnel ngatif influence plusieurs dimensions de l'obsession, savoir 1) l'augmentation de sa frquence et de sa dure (Rachman, 1981) 2) l'activation d'une interprtation errone de la nature et des probabilits des consquences nfastes anticipes (Freeston et Ladouceur, 1995a) 3) la diminution de l'efficacit de la neutralisation (Freeston et al., 1995) 4) l'attention exagre identifier les stimuli suscitant l'obsession (Mathews, 1990) 5) la diminution de la motivation et des habilets mettre en pratique les nouvelles stratgies apprises pendant le traitement.

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Thrapie cognitive

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Thrapie cognitive
Les schmas les plus frquemment rencontrs chez le patient ayant un TOC sont :

Responsabilit : le sujet a la croyance quil possde le pouvoir de prvenir ou de provoquer des consquences ngatives Importance excessive de la pense ou le besoin de contrle sur la pense. Elle correspond la croyance selon laquelle la seule prsence de la pense indique quelle est importante et significative pour lindividu. Il y a une fusion entre la pense et laction. Il y une survaluation de limportance dexercer un contrle sur les penses intrusives, images, impulsions et croyances. Il y a ici une vigilance importante pour les vnements mentaux Sentiment de vulnrabilit Intolrance lincertitude : repose sur trois croyances : la ncessit dtre certain, la croyance dtre incapable de faire face un changement imprvisible et la croyance en la difficult dun fonctionnement adquat dans des situations ambigus. Perfectionnisme

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Thrapie cognitive

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Psychothrapie cognitive
La thrapie cognitive consiste en une vingtaine de sances avec plusieurs tapes : 1. Psychoducation, explication du modle cognitif 2. Apprendre au patient observer ses propres phnomnes mentaux en distinguant : les penses intrusives ; les penses automatiques et les penses neutralisantes. 3. Discussion des penses automatiques 4. Reprage des schmas 5. Remise en question des schmas 6. Apprendre les modifier

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Psychothrapie cognitive
2. Apprendre au patient observer ses propres phnomnes

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Psychothrapie cognitive

La pense intrusive est une ide pnible, une image ou un dsir impulsif qui vient lesprit du sujet de manire rptitive. Elle peut sembler contre sa volont, dnue de sens, avoir un caractre immoral ou antisocial. La pense intrusive est considre comme un stimulus interne. La pense automatique est une interprtation de la pense intrusive. Son contenu est normal, en accord avec le systme de pense du sujet et reprsentative du schma cognitif. La pense neutralisante tente de neutraliser la peur dclenche par la pense intrusive. La croyance en lefficacit des neutralisations ou des rituels sauto-entretient dans la mesure o le sujet est persuad que, sans eux, les catastrophes redoutes auraient eu lieu. On travaille sur lisolement des penses intrusives et des penses automatiques laide des colonnes de Beck. On part de lmotion pour chercher les cognitions qui laccompagnent.

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Discussion des penses automatiques


On utilise ici les techniques classiques de la thrapie cognitive. On essaye damener le patient trouver des penses plus rationnelles. On peut travailler sur lidentification des erreurs logiques (abstraction slective, maximalisation, infrence arbitraire et personnalisation) On utilise la discussion socratique On utilise le tableau double colonne : pour et contre la pense automatique en listant les arguments pour et contre. On demande le degr de croyance en la pense automatique avant et aprs le tableau. On demande au patient de trouver des penses alternatives, dautres interprtations. La technique du dcentrage : comment jugeriez-vous la situation si elle arrivait quelquun dautre ? Lexercice de calcul de la catastrophe : on demande au patient destimer la probabilit doccurrence des diffrentes tapes pour que lvnement redout se produise. On peut demander la ralisation de sondages La technique du Flooding, qui remplace avantageusement la technique du stop mental : Ces une technique dimmersion mentale . Elle consiste exposer le sujet lide obsdante en saturant le thme obsdant par une exposition en imagination. Cette technique peut permettre une habituation la pense obsdante : Des bandes audio peuvent tre fournies dans lesquelles sont dcrites les scnes ou les penses obsdantes.

Ou pour information, il est possible dappliquer ces techniques aux penses neutralisantes si nous navons pas accs aux penses automatiques.

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Discussion des penses automatiques


On utilise ici les techniques classiques de la thrapie cognitive. On essaye damener le patient trouver des penses plus rationnelles. On peut travailler sur lidentification des erreurs logiques (Abstraction slective, maximalisation, infrence arbitraire et personnalisation)

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Discussion des penses automatiques


On utilise ici les techniques classiques de la thrapie cognitive. On essaye damener le patient trouver des penses plus rationnelles. Questionnement socratique On utilise le tableau double colonne : pour et contre la pense automatique en listant les arguments pour et contre. On demande le degr de croyance en la pense automatique avant et aprs le tableau.

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Outils de la troisime vague


Thrapie

de lacceptation et de lengagement Pleine conscience

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Outils de la troisime vague

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LACT
Perte de flexibilit psychologique = rduction de la varit des comportements, focalisation sur une part restreinte de lenvironnement. Ex: Je suis dans la campagne, un orage clate. Jobserve constamment le ciel et je cours pour mabriter.

Cette perte de flexibilit devient un problme quand elle nous loigne des sources de renforcement de faon durable ( je ne fais plus que , je ne peux plus faire ) et quand la perte de flexibilit rsulte dune interprtation arbitraire de lenvironnement (viter parce que je suis en danger vs viter parce que je pense que je suis en danger)

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LACT

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LACT

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Pleine conscience
Pleine conscience consiste porter son attention sans jugement dans linstant prsent. Afin de, Se remettre au contact direct avec lenvironnement. (R)apprendre ne plus se servir uniquement du langage pour apprhender le monde. Les penses ne sont pas des faits Stratgies: Exercices de pleine conscience trs nombreux et documents proposer aux patients (cf par ex: http://www.ecsa.ucl.ac.be/mindfulness/) Porter son attention sur sensations corporelles, ses motions, puis ses penses. Pas dobjectif atteindre, si ce nest dessayer dtre le plus attentif possible TOUT ce quon peroit (en incluant penses, motions et sensations corporelles) Etre bienveillant vis--vis de soi

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Franck est professeur de lyce et est g de 39 ans, il est mari et a deux enfants. Sous Prozac depuis quatre ans, il s'est considrablement amlior. Cependant, de multiples situations sont encore infiltres de vrifications. Description Une tche d'agenda et un travail de hirarchisation rvlent les rituels suivants : 1. Tous les jours, matin et soir : Il ouvre son chquier pour vrifier le logo de sa banque, Socit Gnrale. Il ouvre son portefeuille, il vrifie la prsence de la carte bleue en la sortant et regarde le logo, Visa. Il regarde l'oeil si les volets des fentres sont ferms (il habite un endroit recul o il pense utile de fermer les volets). Il vrifie qu'il a bien les bonnes cls en regardant le logo du porte-cls des cls de voiture et de celui des cls de la maison (il a deux trousseaux).

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2. Aprs chaque achat, il ressort sa carte bleue, vrifie le logo, vrifie le numro et le compare au numro du ticket de carte bleue issu de la caisse. 3. Tous les soirs : a) Il vrifie qu'il n'y a pas de linge tomb ct du bac linge prs du chauffe-eau. b) Il vrifie ses portes en appuyant une seule fois sur la poigne de ta porte d'entre et sur celles des deux portes-fentres qui n'ont pas de volets. c) Avant de se coucher, il vrifie d'un coup d'oeil que : le fil du fer repasser est bien dbranch en : mmorisant le fait que la prise mle est bien par terre et qu'il n'y a rien de branch dans les deux prises murales, comptant mentalement un et deux ; les boutons du four lectrique sont bien zro. d) Il relit le soir son carnet de rendez-vous deux trois fois pour voir s'il a un rendez-vous le lendemain matin. Il pose son carnet de rendez-vous sur la table de la cuisine. Pour tre bien certain de l'avoir pos, il le mmorise de la manire suivante : il regarde le contraste entre la couleur noire du carnet de rendez-vous et la couleur jaune de la nappe de la table. S'il circule dans la maison aprs cette opration, il va vrifier qu'il ne l'a pas dplac.

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MERCI DE VOTRE ATTENTION

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