Bioqumica de la Caries

SEMINARIOS BIOQUMICA DE LA CARIES - METABOLISMO DEL FLOR

Bioq. Mnica A. Bravo Ao 2013

I - CARIES: Concepto

De las enfermedades infecciosas que afectan los seres humanos, la caries dental es probablemente la ms prevalente. No es una situacin aislada. Es considerada una enfermedad infecciosa y multifactorial que resulta del acmulo de una serie de eventos en el tiempo. Podemos agregar : es un proceso dinmico de desmineralizacin y

remineralizacin, producto del metabolismo bacteriano sobre la superficie dentaria, que con el tiempo puede producir una prdida neta de minerales y posiblemente, aunque no siempre, resultar en la presencia de una cavidad. Origen Habiendo definido ya a la caries, el aspecto ms importante a considerar es conocer cuales son las causas que la originan. El proceso bsico de la caries dental es en realidad simple en su concepto, y fue descubierto hace ms de 100 aos. Se basa en los experimentos que W.B.Miller

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realiz a fines del ltimo siglo y que hoy conocemos como Teora acidognica de la caries o Teora qumico-parastica de la caries.

Miller postul: que las bacterias salivales formaban cidos a partir de carbohidratos de la dieta. Estos cidos produciran:

la descalcificacin o reblandecimiento de los tejidos. la disolucin del residuo reblandecido. (Esta 2 etapa, estara ausente, pues la descalcificacin del esmalte es su destruccin total).

Procesos qumicos involucrados en el proceso carioso: En la actualidad conocemos que los dientes estn cubiertos por bacterias que forman la placa dental o biopelcula. Ciertas bacterias de la placa como los Streptococcus (mutans, sanguis, salivarius, etc), y los Lactobacilus son acidognicos: producen cidos (lctico, propinico, actico, frmico) cuando metabolizan carbohidratos fermentables tales como sacarosa, glucosa, fructuosa, etc. Los cidos difunden a travs de la placa dental hacia el interior del esmalte poroso en donde encuentran un pH ms elevado que provoca que se disocien liberando hidrogeniones, los cuales disuelven rpidamente el mineral del esmalte, generando calcio y fosfato como productos de esa reaccin. Los H atacan a la hidroxiapatita (HAP), sobre todo a nivel de los CO3 , y comenzar la disolucin de la misma provocando la salida hacia el exterior de calcio, fosfatos, lactato, etc. En consecuencia, las concentraciones de Ca
2+ +

fosfatos aumentan y pueden remineralizar las capas superficiales del esmalte a expensas de la prdida de minerales proveniente del interior del esmalte. Estos productos difunden hacia fuera del esmalte, ocurriendo entonces el proceso de desmineralizacin o prdida de mineral.

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Esquemticamente:

Sacarosa

S.mutans mmumut ansmmm Gliclisis mmmmm mmutans mutans

Ac. Lctico

Lactato +

H+

Ca10(PO4)6(OH)2

8 H+

4Ca2+ + 6 PO4HCa + 2 H20

Ca2+ + PO4H2-

Factores que contribuyen a la formacin de la caries Recordemos nuevamente: La caries es una enfermedad infecciosa y multifactorial que resulta del acmulo de una serie de eventos en el tiempo. Al consultar materiales bibliogrficos referidos a caries, se van a encontrar con este grfico, que resulta muy representativo al respecto:

En otras palabras: CARIES es el resultado de un proceso que involucra la interaccin en el Tiempo de una superficie dental susceptible (Husped), las Bacterias Cariognicas (Agente), y la disponibilidad de una fuente de carbohidratos fermentables, especialmente sacarosa (Sustrato).

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Tengan en cuenta que si bien la infeccin bacteriana es necesaria, NO es suficiente para el desarrollo de la enfermedad. Para que ocurra deben estar presentes una serie de factores a los que llamaremos: factores de riesgo. Alto grado de infeccin por Streptococcus mutans. Alto grado de infeccin por lactobacilos. Experiencia de caries anterior. Deficiente resistencia del esmalte al ataque cido. Deficiente capacidad de remineralizacin. Dieta cariognica.

Mala higiene bucal. Baja capacidad buffer de la saliva. Flujo salival escaso.

Apiamiento dentario moderado o severo, tratamiento ortodncico y prtesis. Anomalas del esmalte. Recesin gingival. Enfermedad periodontal. Factores sociales. Observarn que este proceso metablico es fuertemente influenciado por una multiplicidad de factores. Citaremos entre otros: concentracin de flor del biofilm, composicin y frecuencia de la dieta, composicin y velocidad del flujo salival, la capacidad tampn de la saliva y del biofilm, morfologa del diente, cristalinidad de la HAP, caractersticas de la superficie del esmalte, nutricin, higiene oral, composicin de la microbiota oral (cuali-cuanti), pH salival, etc. Tambin influyen: sexo, edad, raza, antecedentes familiares, geogrficos y socioeconmicos.

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Actividades: 1 Parte

Ahora a pensar y trabajar Les propongo a continuacin resolver actividades que les ayudarn a completar este aspecto del mdulo. Para ello, les recomiendo remitirse a los aprendizajes logrados en unidades anteriores, la bibliografa recomendada, y una lectura a conciencia de lo desarrollado hasta el momento. a) Recuerden la actividad bioqumica del biofilm bacteriano y las diferencias entre biofilm o placa cariognica y no cariognica. Elaboren un pequeo esquema que muestre su contribucin a la formacin de la caries. b) A partir de lo ledo identifiquen aquellos factores etiolgicos considerados 1 y 2 en la produccin de la caries y completen el esquema .

FACTORES PRIMARIOS

FACTORES SECUNDARIOS Morfologa,. ..

Higiene oral,. ..

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Alimentos,. ..

c) Expliquen porqu una disminucin de la capacidad buffer de la saliva es un factor de riesgo para caries. d) Elijan 2 de los factores de riesgo que a su criterio contribuyan de manera significativa a la formacin de caries y argumenten sintticamente el porqu de tal eleccin. e) Hay un dicho que dice: Uno es lo que come", pero si lo referimos a caries se podra decir:"Uno padece las consecuencias de lo que come". La consigna para este tem es recabar informacin al respecto (consulten bibliografa recomendada, bsqueda en Internet, etc.) y resuman todos aquellos aspectos de la dieta que se relacionan con la caries en un informe escrito cuya extensin no sea mayor a 2 carillas en hoja tamao A 4, tipo de letra arial tamao 12. A continuacin les sugiero palabras claves que podrn ayudarlos a realizar esta tarea: Dieta, potencial cariognico, carbohidratos fermentables, grasas,

adhesividad, frecuencia de las comidas, tiempo de aclaramiento, acidez del alimento, compuestos protectores, sustitutos del azcar, beneficios y desventajas para la salud oral.

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El desarrollo de la lesin cariosa :

Qu ocurre y cmo?

CARIES DE SUP. LIBRES

CARIES DE FOSAS Y FISURAS

MANCHA BLANCA LESIN INICIAL

Fosas y fisuras Superficies lisas Superficies radiculares

La lesin inicial de caries denominada mancha blanca, puede producirse tanto a nivel de fosas y fisuras como de superficies lisas del esmalte y superficies radiculares. La primera manifestacin macroscpica que podemos observar en el esmalte es la prdida de su translucidez que da como resultado una superficie opaca, de aspecto tizoso y sin brillo. Generalmente, se ubica paralela al margen gingival en las caras vestibulares, en las zonas perifricas a la relacin de contacto en las caras proximales y en las paredes laterales a la fisura en las caras oclusales. En esta primera etapa la lesin es macroscpicamente invisible. A medida que persiste el estmulo cariognico, los cambios en el esmalte se hacen visibles despus del secado, indicando que la porosidad de la superficie se ha incrementado intercristalinos. en concordancia con el agrandamiento de los espacios

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Posteriormente, se extiende una desmineralizacin ms rpida de la dentina hacia la pulpa y en forma lateral por debajo del esmalte sano bajo la lesin inicial (etapa slo detectable por radiografa). Si la desmineralizacin contina, esmalte y dentina se debilitan y la superficie del esmalte se rompe y las bacterias tendrn acceso al esmalte ms profundo y a veces a la dentina y si el proceso no se ataca, la lesin llega hasta la cavidad de la pulpa. Dado que tanto la dentina como la pulpa son tejidos celulares vivos, responden a las lesiones y se podr observar como respuesta: mayor mineralizacin dentro de los tbulos dentinales, formacin de dentina en la superficie pulpa-dentina y tambin inflamacin de la pulpa. En ocasiones, el ataque se detiene, en parte como resultado de estas respuestas y tambin como consecuencia de una reduccin de la actividad bacteriana (lesin de caries detenida). Una de las caractersticas ms importantes de la lesin cariosa es la presencia de una capa superficial aparente intacta sobre una subyacente, donde ocurri una desmineralizacin importante. Esto indica que ha habido un proceso de remineralizacin superficial aunque el proceso carioso contina, hechos que confirmaran que se trata de un proceso dinmico de

desmineralizacin y remineralizacin. En la caries temprana se pueden identificar 4 zonas:

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A continuacin encontrarn algunas de las caractersticas ms importantes de cada una de ellas, acompaadas de este grfico sencillo, que esperamos les ayude a la interpretacin y comprensin de estos conceptos. Zona translcida: es el frente de avance de la lesin. Est presente en el 50% de las caries pequeas. Posee pocos poros, y por ellos los protones (H +) van a ir pasando y desmineralizndolos. La prdida ms importante es de carbonatos y magnesio. Zona oscura: se encuentra presente en el 90 al 95% de las lesiones. Esta zona es consecuencia del proceso de desmineralizacin y

remineralizacin. El tamao de la misma sera un indicio de la cantidad de remineralizacin. Cuerpo de la lesin: es la ms amplia de toda la lesin inicial, donde se produce la mayor desmineralizacin. Ac los cristales de HAP estn siendo degradados por todas partes. Los poros se agrandan hasta que hay destruccin mecnica del diente o cavidad. Zona superficial: relativamente intacta, es la que est en contacto con la placa. Es una superficie relativamente intacta. Actualmente se postula que en esta zona se produce remineralizacin de los cristales producto de todos los iones que se estn solubilizando en las zonas ms profundas. Remineralizacin de las lesiones por caries: Para que ocurra remineralizacin se requiere: Restos de cristales de HAP. En otras palabras: se necesita de un esqueleto de cristal para volver a remineralizar. Como ya hemos visto, la solucin debe estar sobresaturada. Es necesario tambin control del biofilm para que no est provocando disminucin del pH. La remineralizacin se va a producir siempre en el interior de la capa superficial del esmalte, y menos frecuentemente en el cuerpo de la lesin porque la capa

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superficial acta como barrera. Adems, porque en el cuerpo de la lesin hay una prdida de minerales y no hay restos para remineralizarlos. Las protenas salivales influyen tambin en los procesos de remineralizacin y desmineralizacin. La prdida de minerales del esmalte y la dentina en las lesiones naturales y artificiales pueden revertirse en forma parcial por frecuentes cambios en la saliva o por soluciones calcificadoras (fosfato cido de calcio slo o con el agregado de fluoruro). Las manchas blancas pueden remineralizarse a partir del calcio de la saliva y del fosfato, si su superficie se mantiene limpia y libre de placa. Concepto de pH crtico Experiencias de Stephan Recordemos conceptos vistos en las unidades anteriores: saliva y biofilm bacteriano. Existe un momento en que los lquidos del medio (placa y saliva) dejan de estar saturados con respecto al esmalte y comienza la desmineralizacin. Este proceso ocurre cuando el pH desciende por debajo de 5,3 5,5. A este valor de pH se lo conoce como pH crtico.

SALIVA SATURADA CON RESPECTO AL ESMALTE

DESMINERALIZACIN
SALIVA NO SATURADA CON RESPECTO AL ESMALTE

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Curvas de Stephan: Alrededor de 1940 Stephan desarroll el concepto de pH crtico, como consecuencia de sus experiencias en grupo de individuos que presentaban distinto grado de actividad de caries.

Los someta a un enjuagatorio con glucosa al 10% y registr los valores del pH de la placa antes, durante y despus del enjuagatorio. Observ que se produca una rpida cada del pH en 10-12 minutos y la recuperacin lenta de los valores de pH originales al cabo de una hora como resultado de la produccin de cidos por la placa, su neutralizacin por los buffers salivales y de la placa y la difusin del azcar entre otras causas.

Estos cambios se pueden observar en la grfica expuesta a continuacin:

pH crtico es el valor de pH (5,3 5,5) por debajo del cual comienza la DESMINERALIZACIN.

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Actividades: 2 Parte Sigue la tarea: a) Los procesos de desmineralizacin y remineralizacin estn en un balance continuo, producto de los diferentes estmulos a los que est sometido la cavidad oral. En otras palabras, estamos hablando de un equilibrio dinmico. Qu debe ocurrir entre desmineralizacin y

remineralizacin para que exista caries? Justifiquen su respuesta. b) Completen el siguiente cuadro con aquellas condiciones que son necesarias para que se produzca remineralizacin: REMINERALIZACIN

c) Al estudiar la unidad referida a saliva, destacamos la presencia en su composicin de una serie de protenas, algunas involucradas con los procesos de remineralizacin y desmineralizacin. Realicen un cuadro o un esquema que muestre a cada una de ellas y su relacin con estos 2 procesos. d) Sigamos enlazando conocimientos previos con los nuevos: Expliquen en forma sinttica cmo y porqu se relacionan: Biofilm Bacteriano Caries y Enfermedad Periodontal. e) Observen con atencin las grficas de Stephan, cul sera la conclusin ms importante que se deducira al comparar las placas de individuos libres de caries o con caries inactivas con las placas de personas muy propensas a caries? 12

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II- METABOLISMO DEL FLOR

Consideraciones generales Y llegamos al final. En resumen hemos visto: qu es la caries, qu factores la originan, cmo se produce y desarrolla. Nos resta ahora considerar su prevencin. La relacin entre los fluoruros y la caries dental comenz a establecerse a mediados del siglo XX (1928-1932). Son considerados la piedra angular de la prevencin de caries dental, razn por la cual las campaas de salud pblica y los programas preventivos deben estar basados en su utilizacin. Por ende, es de suma importancia establecer algunas consideraciones sobre sus principales propiedades, conocer su metabolismo y los mecanismos de su accin anticariognica. Algunas de sus caractersticas y propiedades ya las conocen. Recuerden:

El flor es el ms electronegativo de todos los elementos qumicos y por lo tanto nunca se halla en la naturaleza en su forma elemental sino qumicamente combinado en forma de fluoruros: de sodio,

calcio, magnesio, etc, y est ampliamente distribuido en la naturaleza.

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Aspectos fisiolgicos Aproximadamente el 80% del flor que ingresa a nuestro organismo (inhalacin e ingesta) es absorbido principalmente en el estmago e intestino delgado; el resto es eliminado a travs de las deposiciones. El flor absorbido, pasa al plasma sanguneo y luego es distribuido a los diferentes tejidos. El flor no se encuentra unido a protenas en el plasma y su difusin a travs de las diferentes membranas es dependiente de gradientes de pH y no necesita de carriers o tranasportadores. La concentracin de flor en los diferentes tejidos luego de su absorcin, depende de la ingesta y depuracin plasmtica. Esta ltima se efecta en proporciones iguales a travs de la captacin por tejidos calcificados y la excrecin renal. La afinidad de los tejidos calcificados por el flor es importante, determinando su retencin persistente y acumulativa en el hueso, siendo mayor en los organismos en crecimiento. En el recin nacido, cerca del 90% del flor absorbido es retenido en el hueso. Esta afinidad decrece con la edad y se estabiliza en alrededor de un 50% del flor absorbido al completarse el desarrollo del esqueleto, siendo el 50% restante, excretado a travs del rin.

La ingesta de cantidades constantes y en exceso de flor produce diferentes efectos biolgicos. 14

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A bajas concentraciones (1ppm) el efecto fisiolgico ms destacado es la reduccin de la caries. Cuando la concentracin es 1,7 8 ppm aparece fluorosis dentaria .Esta patologa aparece si el agua con alto contenido de flor es ingerida durante el perodo de formacin de las coronas dentarias. Se observan manchas blancas con textura normal. Con el tiempo las manchas se vuelven de color pardusco. Si bien el esmalte puede presentarse spero y quebradizo, poseen una elevada resistencia a la caries. Cmo actan los fluoruros? Hasta hace pocos aos se pens que el mayor efecto de los fluoruros era debido a su incorporacin en el mineral del esmalte (hidroxiapatita) durante la etapa preeruptiva. De all deriv toda una concepcin de prescribir regmenes individuales preventivos que reforzaron la idea de "endurecer" el esmalte, ej. suplementos fluorados. Hoy en da, las evidencias indican que, tanto en nios como en adultos, el mecanismo de accin de los fluoruros es un efecto post-eruptivo y tpico, que consiste en: inhibir la desmineralizacin, promover la remineralizacin inhibir la actividad bacteriana (anablica y catablica)

Estas acciones son posibles porque: Al incorporarse al esmalte, el flor reemplaza al in OH- de la hidroxiapatita (HAP) y la transforma en fluorapatita: FA (teora de la sustitucin), que es ms resistente a la descalcificacin Actualmente se acepta que la reaccin qumica entre la hidroxiapatita y la fluorapatita presenta una reversibilidad en funcin de la concentracin de flor en el entorno del esmalte dental; de modo que la fluorapatita no sera una situacin definitiva y estable.

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Inhibe las reacciones de gluclisis de biofilm bacteriano, por lo tanto disminuye la formacin de cidos (teora de la inhibicin). Cuando el pH del medio disminuye, se favorece la formacin de HF (cido fluorhdrico) no ionizable que difunde hacia el interior de las clulas bacterianas porque sus membranas celulares son permeables a este compuesto. Esta es la razn que explica porqu las bacterias presentan una gran sensibilidad a los fluoruros a pH bajos. Cuando el HF entra a las bacterias, ese espacio intracelular posee un pH ms elevado que el externo, por lo que el HF se ioniza y tenemos: H+ y Flo que acarrea tres consecuencias: a) baja () la concentracin de HF en el interior bacteriano, mantenindose un gradiente de concentracin que impulsa la entrada de HF. b) se incrementa () la concentracin intracelular del in F , el cual inhibe a la enzima enolasa (enzima de la gliclisis). c) incrementa () la concentracin de H+ la cual disminuye el pH intracelular inhibiendo muchas enzimas bacterianas y en consecuencia disminuye la actividad anablica de las bacterias (sntesis de PIC y PEC). Actividades: 3 Parte
-

Para finalizar: Ms tarea. Nuevamente a pensar y trabajar a- Investiguen y citen las fuentes ms importantes de flor en la naturaleza. b- Esquematicen la accin de los fluoruros explicada en el tem 3. c- Investiguen y realicen un cuadro que muestre la accin biolgica de los fluoruros segn: concentracin (p.p.m), dosis, tiempo y efectos o consecuencias en el organismo.

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d- Investiguen y expliquen cmo se encuentra distribuido el fluoruro en los dientes. e- Dada la importancia del flor como elemento anticariognico investiguen y citen las distintas formas de aplicacin del mismo como recurso en la prevencin de la caries.

BIBLIOGRAFIA Blanco, A. Qumica Biolgica Ed. El Ateneo. 7 edicin, 2002 . Borel, Randoux, Maquart, Le Peuch, Valeyre. Bioqumica Dinmica. Ed. Panamericana. Jenkins, G.N. Fisiologa y Bioqumica Bucal Ed. Limusa, 1997. Lindhe, J. Periodontologa Clnica e Implantologa Odontolgica. Ed. Panamericana. 3 edicin, 2000. Margni Inmunologa e Inmunoqumica. Fundamentos. Ed. Salvat, 1996. Menaker, L. Bases Biolgicas de la Caries Dental. Ed. Salvat, 1986. Nikifouruk, G. Caries Dental. Ed. Mundi, 1986. Urea, Jos Libana: Microbiologa oral. Mxico. Editorial Interamericana McGraw-Hill S.A. 1997. Williams, E.; Elliot, J: Bioqumica dental bsica y aplicada. Ed. Manual Moderno, 1990.

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