Uso Racional De La Hemodilucin

REV. ARG. ANEST. 1996: 54, 5: 350-358 ARTICULO DE REVISION

Dres Ruben Djibilian*, y Gisela Perez**

Trabajo Recibido para su Publicacin: 2/11/95. Direccin Postal: Dr. R. Dijibilian. Lacarra 1432. (1407) Buenos Aires. Arg. Tel. 672 - 9517.

Aceptado:

20/09/96

RESUMEN
La prdida perioperatoria excesiva de sangre ha sido siempre una complicacin que pone en peligro de vida. Los mdicos han intensificado los esfuerzos para minimizar las necesidades de productos sanguneos, al aceptar un volumen globular ms bajo para pacientes quirrgicos. La hemodilucin normovolmica aguda (HNA) consiste en la dilucin del volumen eritroctico (anemia dilucional) reemplazada por un sustituto libre de clulas, para mantener un volumen intravascular cercano a lo normal; pero sometiendo al sistema cardiovascular a adaptaciones para poder mantener su homeostasis. En esta revisin se considerarn los mecanismos y sus implicancias fisiolgicas. Adems, se analizarn los distintos sustitutos y sus propiedades.

SUMMARY
Excessive bleeding during surgery has always been an important complication which imposes a life threatening risk on patients. Efforts have been to minimize blood transfusions by accepting a lower level of cell volume in surgical patients. The acute normovolemic hemodilution (ANH) is based to maintain the intravascular volume within normal limits. However, cosideration must be taken of the adaptations of cardiovascular system to maintain homeostasis. In this review the mechanisms and physiological implications will be considered. Furthermore, different substitutes and its properties will be analized. Palabras claves: Hemodilucin Fisiologa Sustitutos Key words: Hemodilution - Physiology Substitutes - O2 Consumption. Consumo de O2

Introduccin La prdida perioperatoria excesiva de sangre es, desde tiempos remotos, una complicacin que pone en peligro la vida, y un desafiante problema de la asistencia mdica. La posible transmisin del virus de inmunodeficiencia humana (HIV), es sobrevalorada, en relacin al ms grave problema de la hepatitis noA noB transfusional, todava sin resolver.

Es as, que la hepatitis es la causa (90%) de la mayora de casos al ao de enfermedad crnica activa o cirrtica, debida a la transfusin de productos sanguneos. Adems, individuos que por motivos religiosos rechazan los hemoderivados, han reorientado el inters mdico (intensivistas, anestesilogos y cirujanos) para volver mnima la prdida de sangre y ptima la hemostasia1,2,3 Es posible restringir las transfusiones de sangre procedentes de donantes homlogos? En respuesta a esta cuestin, en la ciruga electiva, la prdida de sangre intra y postoperatoria se puede compensar, sin la necesidad de transfusin de donantes homlogos, mediante la recoleccin y reutilizacin sistemtica de la sangre y/o componentes hemticos del propio paciente2 o, por hemodilucin con productos libres de clulas hasta un mximo permitido para cada paciente segn factores hemodinmicos que se analizarn ms adelante.

Conceptos Generales Los mdicos han intensificado los esfuerzos por minimizar las necesidades de productos sanguneos que contienen eritrocitos al aceptar un volumen globular ms bajo para pacientes quirrgicos, y al reconsiderar sus criterios para la transfusin de glbulos rojos (GR)1,2,3,4 La hemodilucin normovolmica o isovolmica, es una tcnica que incluye una flebotoma intencionada inmediatamente antes o, algunas veces, despus de la induccin anestsica, y hemodilucin simultnea con cristaloides o coloides para restituir el volumen sanguneo5,6, como mtodo para limitar los riesgos que acompaan a la transfusin de sangre homloga. La sangre obtenida durante la flebotoma es repuesta despus que las prdidas sanguneas han cesado5,7,8. La hemodilucin intencionada tiene tres aspectos manifiestos: 1. Reduce la capacidad de transporte de oxgeno por la sangre. 2. Reduce la viscosidad sangunea. 3. Incrementa el gasto cardaco (GC). Bajo condiciones de normovolemia y reaccin suficiente del aparato cardiovascular, la dilucin aguda de sangre (hasta un valor de hematocrito estimado en 20%) se acompaa de mejora importante del flujo sanguneo total y capilar, y la toleran dentro de lmites de seguridad los pacientes previamente sanos, pudiendo incluso sobrevivir a una reduccin del hematocrito (hto) de hasta un 10 %, aunque con una descompensacin temporal. Sin embargo, en un paciente con enfermedad cardiopulmonar, el punto final en que resulta til la hemodilucin debe ser un hto no inferior al 25%3,9 En cualquier paciente, este punto crtico puede reconocerse monitorizando el dficit de bases y la pO2 de la mezcla venosa. Cuando el transporte de oxgeno no satisface la demanda, encontraremos un aumento en el dficit de bases y una disminucin de la pO2 de la mezcla venosa (valor normal de 40 mm Hg). Durante la hemodilucin es deseable

una FiO2 del 100%, ya que una pO2 arterial de 600 mmHg puede aadir 1,5 ml. de oxgeno a 100 ml. de sangre3. Recientemente, los principios de la conservacin de la sangre han sido extendidos a la ciruga peditrica4,5. Los anestesilogos se han familiarizado con estos principios y prcticas. Las tcnicas usadas para dicho procedimiento pueden ser clasificadas como5,10: a) Tcnicas para disminuir las prdidas de sangre (anestsica y quirrgica). b) Transfusin de sangre autloga:

Extraccin de sangre preoperatoria y conservacin de la misma (donacin de sangre autloga) Hemodilucin normovolmica aguda (HNA) Procedimientos de rescate de glbulos rojos (autotransfusin mecnica, plasmafresis)

c) Combinacin de a) y b) d) Uso de sustitutos transportadores de oxgeno

Hemodilucin Normovolmica Aguda La HNA consiste en la dilucin del volumen eritroctico (anemia dilucional) reemplazada por un sustituto libre de clulas para mantener un volumen intravascular cercano a lo normal8,11. En 1882, Kronecher demostr que la hemodilucin aguda era compatible con la vida hasta un hto del 15%. Pero no fue hasta 1960 que este mtodo pudo ser usado para conservar la sangre durante la ciruga, incluso la peditrica5,7. Aunque la HNA reduce la capacidad de transporte de O2, el mismo se compensa por un aumento del flujo sanguneo secundario a una disminucin de la viscosidad, siempre y cuando se mantengan constante la presin y la resistencia. Siendo la viscosidad una medida de friccin interna, definida como la resistencia al flujo que depende de las fuerzas intermoleculares que operan dentro del lquido5,7. En un sistema tubular, parte de la energa cintica se consume generando un flujo concntrico de lminas con diferentes velocidades, llamado flujo laminar12. Esto resulta en un gradiente de velocidad perpendicular a la pared del tubo5. De manera que la lmina vecina a la pared del tubo, en nuestro caso vaso sanguneo, est casi en reposo siendo las ms concntricas las ms veloces. El mayor o menor gradiente de velocidad entre dos lminas contiguas depende de la friccin entre ellas (Fig. 1).

Figura 1. relacin entre una fuerza aplicada sobre un rea de un lquido en movimiento que se desliza a diferentes velocidades. (Motoyama E. - Anesthesia for infants and children -Cap. 15, 5 edicin 1990).

Los lquidos homogneos conservan una viscosidad de reposo, que en el caso de plasma es alta; pero que se modifica al fluir, por lo que debemos considerar la viscosidad aparente. En la sangre encontramos partculas en suspensin, principalmente los GR por su cantidad y otros elementos, como protenas, lpidos, cidos nucleicos libres, etc., que ejercen interacciones entre s. En principio, las interacciones son mayores a mayor cantidad de elementos. La relacin entre protenas de alto y bajo peso molecular determinan la estabilidad de los GR, siendo el fibringeno y la 2 globulina las ms influyentes, dado que la polimerizacin del 1 con puentes intercelulares, producen el acoplamiento de los GR, que en presencia del 2 se convierten en una masa amorfa5,12, que en estados patolgicos, como los quemados alteran la membrana eritrocitaria. Otros elementos que interaccionan son la adhesividad plaquetaria, los efectos de las cargas electrostticas de superficie, tiles para la repulsin mutua endotelio-celular, etc.; que a su vez seran afectados por la temperatura corporal12. La temperatura tiene una relacin inversa con la viscosidad. A 20 C, se hace necesario reducir de 45 a 25% el hto para poder sostener valores de viscosidad semejantes que a 37 C5 (Fig. 2).

Figura 2. Ilustra la disminucin del hto que acompaa a la reduccin de la temperatura corporal si la viscosidad se mantiene constante. (Motoyama E. - Anesthesia for infants and children. Cap. 15 - 5 edicin 1990)

La deformacin de los glbulos rojos es referida a la tendencia de los eritrocitos a asumir una forma elipsoidal cuya longitud axial se oriente en direccin al flujo5. En sntesis, cuando la sangre circula genera un campo de flujo, con fuerzas centrpetas y centrfugas que provocan una desigual distribucin espacial de las macromolculas proteicas y clulas hemticas. El plasma se margina a la periferia y el flujo central corresponde a los GR, cuyo resultado final es la reduccin de la viscosidad aparente. La viscosidad es directamente proporcional al hto, a mayor hto, mayor friccin de la sangre. As, un incremento de ste del 40 al 60% se asocia con un aumento del doble de la viscosidad sangunea, mientras que un decremento del 40 al 20% resulta en una disminucin de la misma en un 50% aproximadamente5.

Figura 3. Representacin esquemtica de los efectos de la hemodilucin en la viscosidad sangunea segn los cambios que muestran los diferentes compartimentos vasculares in vivo. (Motoyama E. - Anesthesia for infants and children. Cap. 15 - 5 edicin - 1990).

Adaptacin fisiolgica durante la Hemodilucin La hemodilucin (Hd) progresiva somete al sistema cardiovascular a adaptaciones para poder mantener su homeostasis, hasta el punto en que sus mecanismos son insuficientes6. Las reacciones fisiolgicas compensatorias durante la HNA consisten en6:

Incremento del gasto cardaco (GC) Incremento del volumen sistlico o de contraccin Incremento del flujo sanguneo a los rganos Incremento de la extraccin tisular de O2

Los mecanismos responsables del aumento del GC son9: a) Reduccin de la b) Incremento de la estimulacin simptica del corazn. viscosidad sangunea

Como se mencion en el apartado anterior y lo muestra la fig. 3, la viscosidad sangunea disminuye exponencialmente con el hto y facilita el vaciado del ventrculo izquierdo por disminucin de la postcarga. El incremento del volumen sistlico (VS) sera mediado por el aumento del retorno venoso6. Diversas lneas de investigacin3,6,9 demostraron traslocacin de sangre desde el compartimento perifrico hacia el central durante la anemia aguda. Esta traslocacin aumenta el retorno venoso y produce un incremento acompaante del GC; se postula que

esto sera mediado por receptores alfa adrenrgicos, ya que posteriormente, se utiliz fenoxibenzamina durante la Hd comprobndose una marcada reduccin del efecto sobre la resistencia perifrica total y el GC. As tambin, se observ que los cambios en el tono vasomotor eran modulados de manera primordial por los impulsos provenientes de los quimioreceptores articos. A travs de la denervacin quirrgica de los mismos se demostr una disminucin del 50% de la respuesta cardaca. Si bien el flujo sanguneo a los diversos rganos aumenta, la distribucin no es proporcional. Tal es el caso del flujo coronario, cuyo acrecentamiento es desproporcionadamente ms importante que otros lechos vasculares. Sin embargo, no se reconocen signos de hipoxia tisular hasta un hto de 20%, lo que se atribuye a un probable incremento de la perfusin tisular. DO2 = GC X CaO2 donde, DO2 = disponibilidad de O2 y; CaO2(contenido arterial de oxigeno) = 1. 39 x (Hb.SaO2) + (PO2 x 0.003) y; VO2 (consumo de oxgeno) (ml O2 / min.) = GC (ml O2 / min.) x ^a-v (diferencia arterio venosa) (ml O2 / ml sangre) El metabolismo humano del oxgeno envuelve un complejo sistema donde el oxgeno es transportado desde la atmsfera hasta su principal sitio de uso fisiolgico, la mitocondria. A pesar de su amplio rango de tasas de disponibilidad de oxgeno (DO2), las tasas de consumo total de O2 son normalmente constantes. Sin embargo, en ciertos estados patolgicos, la relacin entre la DO2 y el VO2 se altera, tal que el consumo puede volverse ms sensible a cambios en la DO2. Adems, recientes estudios mostraron que la cintica del metabolismo de oxgeno es un importante determinante de la recuperacin de estados crticos de enfermedad13,14. Estos hallazgos sumados a la habilidad de poder evaluar el consumo en pacientes, focaliz la atencin de los clnicos en la relacin entre el VO2 y la DO213,14. En condiciones normales15, la DO2 excede en gran medida a la VO2 por parte de los tejidos. Por lo tanto, se dispone de una gran reserva de ste. Cuando la DO2 disminuye por Hd progresiva, sobreviene un incremento correspondiente a la tasa de extraccin de O2 (VO2/DO2)6. Normalmente, la VO2 resulta independiente de la DO2 porque los cambios de sta dan por resultado cambios recprocos de la VO2/DO2. Sin embargo, existe un nivel crtico de la DO2, por debajo del cual la extraccin no puede incrementarse para conservar la captacin de O2. En estas condiciones, sta ltima se vuelve dependiente de la provisin de O2. Se identific as el valor de DO216 en 330ml/min/m2; cuando fue menor la VO2 disminuy en proporcin, pero cuando la DO2 fue mayor la VO2 estableci una meseta en 109ml/min/m2, lo que sugiere que a ese nivel se saldaron las necesidades tisulares de O2.

Los mismos autores valoraron, entonces, la DO2, VO2 y la VO2/DO2 durante la Hd progresiva hasta un hto del 15%, resultando que la DO2 excedi el valor de 330ml/min/m2 y la VO2/DO2 se increment como consecuencia de la Hd; por lo tanto la VO2/DO2 es un buen ndice de la microcirculacin durante los perodos de baja DO2. Los ajustes cardiovasculares que se producen durante la Hd incrementan el consumo miocrdico de O2 (MVO2), y como el MVO2 es casi mximo en condiciones bsales (Fig. 4), el lecho vascular coronario puede incrementar su DO2 slo en grado mnimo cuando, como consecuencia de la Hd, disminuye el contenido de O2. Por lo tanto, debe incrementarse el flujo sanguneo coronario para satisfacer las demandas miocrdicas de O2. De esto se deduce que, ste es uno de los rganos bajo mayor riesgo de isquemia durante el proceso de la Hd17.

Figura 4. Houssay B. Circulacin coronaria y consumo de O2 miocrdico. Fisiologa humana. Tomo II. Ed. El Ateneo. 1993.

Este aumento del flujo coronario se debe tanto a la viscosidad sangunea disminuida como a la vasodilatacin directa de la circulacin cardaca. El miocardio interviene modificando la resistencia de las arterias coronarias segn sus requerimientos de O2. Este mecanismo de regulacin metablica es el principal control del flujo coronario y se cree que se efecta a travs de la mayor o menor produccin de adenosina por las clulas miocrdicas17(Fig. 5). La adenosina, potente vasodilatador, se producir en mayor cantidad cuando menor sea la pO2 y, por ende, cuando mayor sea el MVO217. Este se torna entonces en el gran determinante del flujo coronario.

Figura 5. El miocardio interviene modificando la resistencia de las arterias coronarias segn sus requerimientos de oxgeno. Hussay B. Circulacin coronaria y consumo miocrdico de oxgeno. Fisiologa humana. Tomo II. Ed. El Ateneo.

La presin arterial media (PAM) disminuida que acompaa a menudo a la Hd entraa el peligro de reducir la presin de perfusin coronaria; sin embargo, el MVO2 y la saturacin de O2 del seno coronario se mantiene constantes entre grandes lmites de valor de hto17. La Hd puede modificar tambin la distribucin del flujo miocrdico entre el endocardio y el epicardio6. Cuando la concentracin de hemoglobina se redujo por debajo de 5 g/dl, el flujo coronario se distribuy apartndose del subendocardio, con los consecuentes cambios isqumicos, a pesar de un aumento del 310% del flujo coronario total6,9.

Otros Organos Durante la HNA, el flujo sanguneo aumenta en el tejido cerebral normal y en todas las reas de autorregulacin, de forma que el metabolismo se mantiene constante5. No as, a nivel renal donde dicho flujo puede aumentar o disminuir. En el hgado y la vena Porta, ste tambin aumenta durante la HNA y se incrementa as la extraccin de O2, de modo que puede presentarse necrosis centrolobulillar cuando el hto disminuye del 20%, si no se incrementa el GC y la pO2 arterial5.

Es bien conocido que la hiperventilacin modifica la afinidad de la hemoglobina por el O2, desplazando la curva de disociacin de la oxihemoglobina hacia la izquierda18. Esto implica que la disposicin de oxgeno hacia los tejidos queda limitada al cambiar las caractersticas fisicoqumicas de la molcula de hemoglobina, cuya afinidad puede ser determinada mediante la pO2 50, que se define como, la presin parcial de oxgeno a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en un 50%, a un pH de 7. 4, pCO2 de 40 mmHg y temperatura de 37C18. Sin embargo, se ha demostrado que la pO2 50 regres a valores bsales y se mantuvo sin cambios durante el perodo posterior a la hemodilucin18. Si bien la concentracin de fibringeno y plaquetas disminuye paralelamente al hto, la coagulacin se mantiene inalterada hasta un valor de 20%5. Diversos estudios aseguran que se producen importantes shunts intrapulmonares, alterando as la relacin ventilacin/perfusin (Qs/Qt), de manera que cuando se suman reas de atelectasia, la Hd puede desencadenar vasoconstriccin hipxica. Estos autores observaron un porcentaje de shunts entre el 6 y el 15%12,19. Sin embargo, Famhy at el.20 (1980) afirman que no se producen cambios de importancia clnica.

Indicaciones6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,21 1. Ciruga cardaca, exceptuando los pacientes coronariopatas isqumicas. 2. Escoliosis22. 3. Prtesis de cadera o rodilla. 4. Pacientes con hemoglobina no menor de 11g/dl. 5. Adultos sanos. con estenosis articas o

La HNA puede realizarse tambin en nios entre un rango de 7 a 20 aos. La cantidad de sangre extrada en cada donacin es determinada por el peso del nio(Tabla 1).
TABLA I (Motoyama E. Anesthesia for infants and children. Cap 15. 5. Ed. 1990). Peso (Kg.) 20-30 30-35 36-42 43-48 > 48
(Motoyama E. Anesthesia for infants and children. Cap 15. 5. Ed. 1990).

Sangre extrada (ml) 100 250 325 400 450

Contraindicaciones 1. Cardiopata isqumica con ndice cardaco menor de 2. 5 lts/m2/min.

2. Cardiopata isqumica con fraccin de eyeccin menor de 0. 5. 3. Angina inestable. 4. Cambios en el electrocardiograma. 5. Accidente cerebrovascular. 6. Disfuncin heptica. 7. Disfuncin pulmonar. 8. Anemia. 9. Hemoglobinopata preexistente. 10. Bacteriemia o en tratamiento por dicha causa. 11. Pacientes en tratamiento con betabloqueantes.

Prdida Sangunea Permisible Corregida Por Dilucin En bsqueda de reducir las prdidas sanguneas tanto como sea posible por medio de la HNA y para determinar el mximo beneficio que puede esperarse para un paciente dado, la masa neta de GR pasible de ser perdida puede calcularse de la siguiente manera: 1. Calcular el Volumen de Sangre Estimado (VSE), utilizando la tabla N 2. 2. Conocer el hto con el que se inicia el procedimiento. 3. Calcular el hto mnimo seguro (Hm). A posteriori, se aplicar la siguiente ecuacin8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,23: PSA = VSE x Hto (i) - Hto (m) Hto (i) donde, PSA: prdidas sanguneas admisible Hto (i): valor del hto prequirrgico Hto (m): valor del hto mnimo seguro El resultado es la prdida admisible total del volumen eritroctico hasta la iniciacin de la transfusin.
TABLA II Volumen de sangre estimada (VSE) Lactante prematuro Lactante a trmino 3 meses a 1 ao de edad > de 1 ao
Bell CH. et al. Manual de anestesia peditrica. Cap. 6. 1993.

90-100 ml/Kg. 80-90 ml/Kg. 75-80 ml/Kg. 70-75 ml/Kg.

Eleccin del Sustituto Para asegurar la provisin de O2 a los tejidos es necesario resguardar el volumen minuto cardaco. La cantidad y velocidad de administracin endovenosa dependen del volumen y rapidez con que la prdida calculada se lleva a cabo, as tambin como el tipo de sustituto elegido3. El agua corporal total que representa la distribucin de sodio libre, es aproximadamente el 60% del peso corporal. Esto incluye el volumen intra y extracelular, que constituye el 40 y 20%, respectivamente. A su vez, en el extracelular, dentro del cual el sodio es primariamente distribuido, se subdivide un volumen plasmtico (4%) y un volumen intersticial (aproximadamente 16%)24. La concentracin de albmina, protena plasmtica que contribuye en mayor proporcin a mantener la presin coloideosmtica (COP), normalmente tres veces superior en plasma que en el intersticio24. La eleccin del sustituto a utilizar se realizar en base al conocimiento de la farmacologa y su accin en el volumen intravascular e intersticial8. Las soluciones pueden ser (Cuadro 1): 1. Sustitutos cristaloides: Iconicos Cloruro Cloruro - Ringer Lactato No inicos - Solucin de dextrosa al 5% 2. Sustitutos coloides - Poligelinas 3. Expansores plasmticos - Hetaalmidn Dextrn 40/70 de de Clorurado sodio sodio 0,85% 0,90 hipertnico

Las soluciones electrolticas (solucin salina isotnica, solucin de Ringer) se distribuyen por todo el espacio extracelular, tanto intravascular como intersticial, y, por lo tanto, se deben administrar hasta triplicar o cuadruplicar el volumen de sangre perdida3. Resulta evidente que si adems hay prdida intraoperatoria moderada o intensa, corregida nicamente con soluciones electrolticas, ser inevitable la creacin de edema tisular.

Las soluciones coloides, no obstante, permanecen durante ms tiempo en el espacio intravascular a menos que exista una gran permeabilidad de la membrana capilar, como ocurre despus de una anoxia isqumica intensa. Esto hace necesario que deban administrarse en volmenes iguales a las prdidas desde el comienzo. Las soluciones electrolticas aisladas, como el cloruro sdico isotnico (0. 85%) o la solucin de Ringer, son adecuadas para mantener el volumen intravascular y la homeostasis; pero su eficacia depende de la presencia o no de edema intersticial, a pesar de que el edema pulmonar puede ser eliminado rpidamente3. No obstante, son ms baratos.
CUADRO I
Soluciones Ringer Lactato Sol. ClNa 0. 9% Sol. ClNa 0. 85% Poligelina 3,5% Dextrn 40 en ClNa 0. 85% Dextrn 70 en ClNa 0. 85% A los 60 min. (%) 20-25 20-25 20-25 50-70 200 a 300 300 a 500 Osmolaridad mOsm/1 268 308 290 301 290 310 COP mmHg 0 0 0 3. 8 25 25 Na+ MEq 130 154 145 145 145 145 Duracin IV Aprox. 60 Aprox. 60 Aprox. 60 2-4 Hs. Efectos Adversos Hipoosmolar Edema tisular Edema tisular Acidosis dilucional Edema tisular Acidosis dilusional Anafilaxia(raro) Costo + + + ++ ++ ++

6-12 Hs. Anafilaxia Alteracin grupo Sanguneo 18 Hs. Anafilaxia Alteracin grupo sanguneo

Paladino M. et al. Bases farmacolgicas de la anestesia. Cap. 6. Ed. Sur. 1994.

La solucin de cloruro sdico hipertnico (4-6%) atrae lquido del intersticio al interior del espacio intravascular25. En experimentos con animales, pequeos volmenes fueron eficaces para evitar el paro cardaco, reanimacin de shock, traumatismos y quemaduras25. El efecto volumen es breve a menos que se combine con un coloide3. La eleccin de una determinada solucin coloidal es objeto de controversia. La presin coloideosmtica normal de 25 mmHg est mantenida principalmente por una concentracin srica de albmina de 5 g/dl. La disminucin de sta a la mitad reduce la presin coloideosmtica en dos tercios, a partir de lo cual comienza a aparecer edema tisular. No obstante, el organismo repone rpidamente los niveles sricos de albmina y globulinas, a partir de depsitos corporales3.. Esto hace que se recomienden las soluciones de Dextrn, gelatinas, almidones y otros coloides sintticos adecuadamente probados. El Dextrn 70 al 6% en solucin salina isotnica presenta una permanencia intravascular del 30% a las 24 horas. En cambio, el Dextrn 40 al 10% en solucin salina isotnica posee un tiempo intravascular menor, pero reduce la velocidad de sedimentacin y puede tener un efecto reductor de la viscosidad ms potente. Sin embargo, slo se debe administrar Dextrn 40 una vez asegurada la diuresis con soluciones electrolticas, ya que ste tiende a obstruir los tbulos renales. El hidroxietilalmidn al 6% en solucin salina isotnica posee cualidades similares al Dextrn 70 (Tabla 3). Es conveniente sealar que todos los sustitutos del plasma producen hipocoagulabilidad al disminuir los factores implicados en ella. Adems los dextranos y los almidones recubren las plaquetas, aumentando as el efecto

anticoagulante. Esto resulta beneficioso para la microcirculacin y contraproducente para la hemostasia.

TABLA III Propiedades fsico qumicas de los coloides Plasma Urea gelatina Vehculo % Coloide Viscosidad Duracin Efecto (Hs.) 4-5 1.6 - 2.1 Gelatina modificada Dextrn 70 Dextrn 40 Salina 3 1.8 - 2.2 3 6 3.8 6-8 o dext. 5% 10 5.4 34

Polielectroltica 3 1.6 - 1.9 3

COP de Pediatra. Reposicin de componentes de sangre. Revista F. A. A. A. 1994.

Aunque los coloides sintticos han causados reacciones anafilcticas, son raras, y pueden interferir con la tipificacin y las pruebas cruzadas de sangre; de modo que el mdico deber estar familiarizado tanto con las alteraciones de coagulacin que se puedan presentar como con las pruebas simples a realizar en la cabecera del paciente (TCA)3,26. Los sustitutos sanguneos transportadores de oxgeno, tales como la hemoglobina sin estroma y los fluorocarbonos todava siguen sometidos a investigacin clnica y de laboratorio para su utilizacin generalizada. Su perfeccionamiento puede modificar el tratamiento de las prdidas de sangre en el futuro3,6,9.

Lmites del uso de los cristaloides El reemplazo del volumen sanguneo con cristaloides y coloides es til hasta que la dilucin de las protenas reduce la presin onctica, a tal grado que se encharca el intersticio, lo que determina edema intersticial dificultando la llegada de oxgeno y otros nutrientes a las clulas26. Existen varias frmulas para determinar la presin coloideosmtica (COP)26. Una de ellas es: COP = protenas totales x 3. 07 + 0. 15 = 18 - 20 Cuando este valor es menor de 16 se presume que hay edema26., aunque algunos autores9, sugieren un lmite inferior extremo de 10, no obstante, no es recomendable llegar a esta cifra porque la dilucin es mxima, y estara dificultndose la oxigenacin no slo por el edema sino tambin por la transportacin9,26.

Complicaciones Entre las desventajas de la Hd con cristaloides estn la dilucin de las protenas plasmticas y la consecuente disminucin de la presin coloideosmtica, lo que produce

ampliacin generalizada del espacio extravascular intersticial y potencialmente la formacin de edemas. La magnitud del edema tisular depende de la extensin y del tiempo que dure la Hd, el grado de presin hidrosttica venosa y la disponibilidad de sobreflujo en cada rgano. El miocardio tambin se ve expuesto a dicho edema, lo que disminuye la adaptabilidad y altera las funciones sistodiastlicas. Adems, determinara, tanto en piel como en tubo digestivo, consecuencias en la cicatrizacin de heridas, resistencias a las infecciones y nutricin postoperatoria6. En un estudio11, el 40% de los pacientes admitidos en unidad de cuidados intensivos con una sobrecarga de lquidos del ms del 10% del peso corporal, requirieron significativamente mayor cantidad de das de internacin (85%). En los que demandaron asistencia respiratoria mecnica, el perodo postoperatorio de recuperacin y destete, as como su mortalidad (19%), fue mayor que en aquellos que al momento de admisin en dichas unidades, presentaron un score Apache II o semejante. Asimismo, se demostr la dependencia de agentes vasoactivos en los procedimientos de reanimacin. Durante el perodo intraoperatorio17, las reacciones vgales transitorias que no requieren tratamiento y la hipovolemia son problemas que oscilan entre el 1.5 y el 5.5% respectivamente.

Monitoreo intraoperativo 1. Es imperativo contar con: Dos vas perifricas Tensin Control - Oximetra de pulso 2. Sera deseable, adems: - Catter de Swan - Ganz Capnografa central del mayor arterial de dimetro permisible media diuresis

Va

CONCLUSIONES En los ltimos aos, se ha replanteado el uso de transfusiones de sangre entera o sus derivados, debido al mejor conocimiento de las enfermedades transmitidas por stas. Es as que dentro de las tcnicas usadas para la conservacin, la HNA se utiliza como alternativa para los procedimientos quirrgicos electivos, donde las prdidas son de moderadas a intensas. Resulta interesante conocer los principios sobre los cuales se basa, ya que las modificaciones de las propiedades reolgicas mejoran la homeostasis hasta un lmite que debe preestablecerse para cada paciente. Recordemos que cuando aparecen cambios

significativos en los monitoreos, es probable que ya habremos superado ampliamente la frontera de la compensacin. La eleccin del sustituto se har en base al conocimiento de la fisiofarmacologa de los productos que haya en existencia en el mercado. Debern incluirse o excluirse los pacientes segn la evaluacin de la historia clnica y el examen fsico completo. La sobrecarga de lquidos no slo no es un problema benigno sino que adems, resulta costoso debido a la mayor utilizacin de recursos tanto humanos como tcnicos.