en enfermeriaen enfermeria livia Castells Molina DOCTORA EN FARMACIA. CATEDRATICA DE FARMACOLOGIA Y DIETETICA. DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA, ESCUELA UNIVERSITARIA, DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA. SANTA CRUZ DE TENERIFE Margarita Hernandez Pérez DOGTORA EN FARMACIA, PROFESORA TITULAR DE FARMACOLOGIA, DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA, ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA. UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA. ‘SANTA CRUZ DE TENERIFE ‘Segunda edicién ELSEVIER Koutedas Barcelona Beijos Botton flndlfis Londes Madd ‘Ménco Milin Minch Ortaido Pais Roma Sidney Tokio Toro©2007 Elsevier Espafia, S.A. Infanta Mercedes, 90 7" planta 28020 Madrid, Espatta Fotocopiar es un delito (Art. 270 CP.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impre- sores, editores..). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido Quien foiocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delingue y contribuye a la «no» existencia de nuevas edt- cciones. Ademis, a corto plazo, encarece el procio de las ya existentes. Este libro esté legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los limites establecidos por la legislacién vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular ala reproduccién, forocopia,tra- duccién, grabscidn o cualquier otro sistema de recuperaciin de almacenaje de informacién. ISBN: 978-84-8174-993-9 Depésito Legal: B, 21.347 - 2007 ‘Composicién y compaginaciéa: Fotocomposicién A. Parras Impreso en Espatia por Liberdéplex ‘Advertencia_ Lacioncia farmacéutica es un rea en constante evolucién. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estindar, a medida que ‘aumenten muestros conocinientos gracias 2 la investigacion basica y clinica habré que introducir cambios en los tatamientos y en los far- racos. En consecuencia, se recommenda alos ectores que analicen ios dtimos datos aportados por los fabnicantes sobre cada fémace para ‘comprobar la dosis recomendada, la viay duracion de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médi- ‘co detorminar las dosis y el tratamiento mas indicado para cada paciente, en funcién de su experiencia y del conocumiento de cade caso con~ ‘ereto, Ni los editors ni los directores asumen responsabilidad alguna por los dafios que pudteran generarse a personas 0 propiedades como ‘consecvencia del contenido de este obra El editorINDICE DE CAPITULOS Préiogo.... Satatet mannan silat xv Prefacio a la segunda edicién. XVI UNIDAD DIDACTICA I: FARMACOLOGIA GENERAL, 1 Conceptos generales: formas farmacéutica y administracion de farmacos .. 1 AM. Perdomo Heméndez yA. dela Rubia de la Rubia 2 Farmacocinética: absorcién, distrioucién, metabolismo y eliminacién... ahi J.V. Molina Igual, L. Past5 Cardona y L. Garrido Séncher 3 Mecanismos de accién de farmacos. 23 JV. Molina Igual, I. Past6 Cardona y L. Garrido Sinchex 4 Seguridad de los medicamentos y farmacovigilancia. 29 JA Manin Conde, B, Santana Expésito yL. Alvarez Rubio 5 _Interacciones de térmaces.... 39 |JN. Molina Igual L. Past Cardona y L. Garrido Sanchez UNIDAD DIDACTICA I: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO 6 _ Introduccién al sistema nervioso autnome y farmacos estimulantes COlINETGICOS .necnne 45 E, Martin Montafiez, JJ. Ballesta Paya y J. Pavia Molina 7 Anticolinérgicos. 53 E, Martin Montaiier, I. Bellido Estéver, JJ. Ballesta Pay y. Pavia Molina 8 Estimulantes adrenérgices ... 52 E. Martin Montaiiez, J. Pavia Mok 1a yJJ. Ballesta Pay 9 Bloqueadores adrenérgicos elatalal a - 65 FE. Martin Montaitez J Pavia Molina, F-Martos Crespo y J] allesta Pay UNIDAD DIDACTICA Ill: FARMACOLOGIA DE LOS AUTACOIDES 10 Antinistaminicos y antiserotoninicos. n M, Arrazola Saniger y A. Ramfrez Arrazola UNIDAD DIDACTICA IV: FARMACOLOGIA DE LA ANESTESIA 11 Anestésicos locales. 81 E. Cebrian Guevas y JM. Lorenzo Gareiavw 12 INDICE DE CAPITULOS Anestésicos generales y coadyuvantes. E, Cebrién Cuevas yJ.M. Lorenzo Garcfa UNIDAD DIDACTICA V: FARMACOLOGIA DEL DOLOR Y LA INFLAMACION 13 14 15 Analgésicos opidcess.... F. Abad Massanet Analgésicos-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos.... M, Hernéndez Pérez vS. Castells Motina Antirreumétticos ... E.Jariod Dato UNIDAD DIDACTICA VI: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 16 17 UNIDAD DIDACTICA 18 19 20 241 22 23 Antiepilépticos. J.A. Gonzalez Correa, A. Madrid Rodriguez, J. Murioz Marin y E. Martin Aurioles Antiparkinsonianos..... E-Blanco Reina, F. Martin Anvoles, J. Musior Marin y. de la Cruz Cortés SICOFARMACOLOGIA Ansioliticos... CC. Sanchez Mateo Hipnéticos a 7 MLL Villaverde Ruiz yL. Fernandez Lépez Antidepresivos. CO Siinche2 Mateo Eutimizantes L Fernindez Lopez y ML. Vilaverde Ruiz Antipsicéticos. MLL Villaverde Ruiz yL. Fernandez Lopez Drogodependencias JV. Beneit Montesinos, C. Garefa Carribn, C, Mora Rodriguez y D, Carabantes Alarcén UNIDAD DIDACTICA Vil: FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR 24 27 Glucésidos cardiacos.. G Fraile Clemente y MA, Ocafta Gomez Antiarritmicos .. aan G Callen Calleén yJ Merino Alonso. Antianginosos.. C. Fraile Clemente y M.A, Ocafia Gomez Antihipertensivos G, Callejon Callej6n, C. Quintana Plasencia I. Plasencia Garcia 89 109 123 131 143 151 159 167 179 187 197 203 209 219 227INDICE DE CAP/TULOS UNIDAD DIDACTICA IX: FARMACOLOGIA DEL MEDIO INTERNO 28 Diuréticos . M, Anrazola Saniger yA. Ramirez Arrazola 29° Fluidoterepia.. JA-de a Rubia de a Rubia, JM. Pérez Rodriguez JA. Martin Conde UNIDAD DIDACTICA X: FARMACOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO. 30. Broncodilatadores, antitusigenos mucoliticos y expectorantes: antiinflamatorios y preventivos de la inflamacién oo F, Rupérez Padron y J. Abreu Gonzalez UNIDAD DIDACTICA XI: FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO 31. Antiécidos, antieméticos y eméticos ........ L Barrientos Merino y AM. Gonzélez Pérez 82 Laxantes y antidiarreicos L Barrientos Merino y AM. Ganziler Péser UNIDAD DIDACTICA Xii: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA HEMATOPOYETICO 83. Farmacologia de la coagulacién sanguinea JA. Martin Conde, A, Alberdi LénizyL. Alvarez Rubio 34 Férmacos antianémicos .. JA. Martin Conde, L, Alvarez Rubio y A. Alberdi Léniz UNIDAD DIDACTICA Xill; FARMACOLOGIA ENDOCRINA 35 Corticoides.... M, Hemidez Perezy. Castells Motina 96 — Farmacologia dal tivides ....... {JJ Alfaro Martinez, F. Martin Montatie y F Botella Romero 87 Farmacologia del pénoreas endocrino .. Lamas Oliveira, E. Martin Montatier yF. Botella Romero 38 Hormonas sexuales masculinas: farmacologia de la disfuncién erécti.. E Jatiod Dato 99 Farmacologia anticonceptiva y de la motiidad uterina J.del Rio Garcia 40 Farmacologia del calcio.. M. Arrazola Saniger y A. Ramirez Arrazola UNIDAD DIDACTICA XIV: FARMACOLOGIA ANTIINFECCIOSA 41 Hipolipemiantes. S. Castells Molina y M. Hernandez Pérez vil 239 247 257 278 283 291 301 309 319 325 343 351 361vill INDICE DE CAPITULOS 42. Férmacos antigotosos.... Etetatelelelalaatelal 367 S. Castells Molina y M. Hernéndez Pérez UNIDAD DIDACTICA XV: FARMACOLOGIA ANTIINFECCIOSA 43, Introducci6n a la terapia antibacteriana. 373 J.A.Gonsalex Correa, MIM. Arrebola Ramivez, E Blanco Reina y[P. de la Cruz Cortés 44, Antisépticos........ a anes 381 E. Martin Montafez, E. Blanco Reina, E1. Mérquez Romero yJ. Pavfa Molina 45. Suffemidas y antileprosos. ia 389 F. Martin Montatiez, AJ. Garcfa Ruiz, E.1. Marquez Romero y. Pavia Molina 46. Antibiéticos betalactémicos (): penicilinas y derivados. JA. Gonzalez Correa, E. Martin Aurioles, E.. Marquez Romero y J.P. de la Cruz Cortés 47. _Antibiéticos betalactémicos (\): cefalosporinas. E. Blanco Reina, .A. Gonzilez Correa, MM. Arrebola Ramirez y. Sdnchez dela Cuesta Alaredn 48. Antibiéticos macrélidos y quinolonas...... E, Martin Auriokes, A. Gonzilez Correa, MM. Arrebola Ramitez y A. Guerrero Loriguillo 49, Antibisticos aminoghicésidos.. E, Martin Aureoles, MM. Arrebola Ramirez, MR. Cabello Porras y P. de Ia Cruz Cortés 50. _Antibiéticos de amplio espectro: tetraciclinas y cloranfenicol E, Martin Montaiiez, El. Marquez Romero, E. Blanco Reina y J. Pavia Molina 51, Otros antibidticos: glucopéptidos, lincosamidas, oxazolidinonas y estreptograminas. E. Martin Aurcoles, JA. Gonzalez Correa, L. Bellido Estévez y Mil. Lucena Gonzélez Antituberoulosos. E. Marin Montafer, J de Pablo Molina, JA. Gomer Luque y). Pavia Molina 52. 53. Antifiingicos. ‘JR. Azanaa Perea y E. Garcia Queighs 54, 55. 395 405 413 425 435 444 447 453 Antiviricos... se 463 ‘JR Azanza Perea y E. Garcia Quetglas Antiparasitarios y antipaltidicos.. E. Blanco Reina, Esl. Marquez Romero, A. Guerrero Loriguillo y JP. dela Cruz Cortés 475 UNIDAD DIDACTICA XVI; FARMACOLOGIA ANTINEOPLASICA Y DE LA INMUNIDAD 56. Antineoplasicos. J. Merino Alonso y P. Diaz Ruiz 487 87. Inmunosupresores. 497 J. Merino Alonso y G, Callején Callején UNIDAD DIDACTICA XVII: RESPUESTAS A LOS FARMACOS EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA 88. Peculiaridades terapéuticas en la embarazada ... MC. Hemander Pérez y NM. Diaz Gomez 505INDICE DE GAPITULOS 59. Peculiaridades terapéuticas en el nfo y lactante... NIM. Dina-Gémee y E. Doménech Martinez 60. Peculiaridades terapéuticas en e! anciano ‘T. Bartolomé Salinero ¢ I. Martin Expésito UNIDAD DIDACTICA XVIII: FARMACOLOGIA DE URGENCIAS G1. Urgencias toxicolégices 'S. Ramos Linares, GM. Diaz Hernandez y[M. Pérez Rodriguez 62, Urgencias cardiovasculares. SS. Ramos Linares, JA. de la Rubia de la Rubia y JM. Pérez Rodriguez, 63. _Urgencias respiratorias. F Rupérer Padrdn yJ. Abreu Gonzalez UNIDAD DIDACTICA XIX: FARMACOLOGIA TOPICA, 64. Farmacologia del tratamiento de las tleeras crénicas de la piel A.de Rivas Gonzalez UNIDAD DIDACTICA XX: CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO 65. Cumplimiento terapéutico ... MP. Daroqui Agusti,S. Castells Molina y M. Herniindez Pérez CASOS CLINICOS: RESPUESTAS ‘TEST DE AUTOEVALUACION: RESPUESTAS........ INDICE ALFABETICO... 513 523 529 535 543 553 569 579 607UTORES Faustino Abad Massanet Doctor en Medicina y Cirugia. Especialista en Medicina Interna. Area de Atencién Primaria, Santa Cruz de Tenerife. Juan Abreu Gonzalez Doctor en Medicina y Cirugia. Especialista en Neamologia. Profesor Asociacto del Departamento de Medicina Interna yPsiquiatria. Universidad de La Laguna, Médico Adjunto. Seecién ce Neumologia. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. Aintzane Alberdi Léniz Licenciacia en Farmacia, Especialista en Farmacia ‘Hospitalaria. Hospital Clinico de Barcelona. José Joaquin Alfaro Martinez Licenciado en Medicina y Cirugia, Especialista en Endocrinologia y Nutticién, Seccin de Endocrinologia y Nutrici6n. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Endocrinologia y Nutrici6n, Departamemto de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad de Castilla la Mancha. Albacete. Luis Alvarez Rubio Licenciacio en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Master en Economia de la Salud y Gestisn, Sanitaria. Servicio de Farmacia. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. Marcela Arrazola Saniger Doctora en Farmacia. Especialista en Anélisis Clinicos. Catedratica de Enfermeria. Departamento de Ciencias de la Salud, Escucla Universitaria de Ciencias de la Salud. Jaén, Maria Monsalud Arrebola Ramirez Doctora en Farmacia, Especialista en Andtisis Cinico. Hospital Comarcal de La Axarquia. Colaborador investigador, Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica, Facultad de Medicina. Universidad de Malaga, José Ramén Azanza Perea Docwr en Medicina, Profesor Tinular de Farmacologta. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra, Pamplona, Juan José Ballesta Paya Doctor en Medicina y Cirugia. Profesor Titular de Farmacologia. Departamento de Farmacologia, Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernandez. San juan. Alicante. Luis Barrientos Merino Farmacéutico. Profesor Responsable de Farmacologia Clinica y Dietética, Escuela Universitaria de Enfermeria. Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Trinidad Bartolomé Salinero Diplomada Universitaria en Enfermeria. Diplomada en Enfermeria Geritrica y Gerontologfa. Profesora Titular de Enfermeria. Departamento de Enfermeria. Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad, de la Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Doctora en Medicina y Cirugia. Profesora Titular de Farmacologfa. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina, Universidad de Malaga. Juan Vicente Beneit Montesinos Catedratico de Farmacologéa. Escuela Universitaria de Enfermeria, Fisioterapia y Podologia. Universidad Complutense de Madrid, Director de los cursos de Experto y Master en Drogodependencias. Instituto Universitario de Drogodependencias. Madrid, Encarnacién Blanco Reina Doctora en Medicina y Cirugia. Especialista en Farmacologia Clinica. Profesora Asociada de Farmacologia. Departamento de Farmacologta y ‘Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina. Universidad de Malaga, Francisco Botella Romero Doctor en Medicina y Cirugia. Especialista en Endocrinologia y Nutricién. Jefe de Seccién de Endocrinologia y Nutricién. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesor Asociado de Endocrinologia y Nuwicion. Departamento de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad de Castilla. La Mancha. Albacete, x!xi Maria Rosario Cabello Porras Doctora en Medicina y Cirugia. Profesora Titular de Farmacologia. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina. Universidad de Malaga, Gador Callején Callején Farmacéutica, Especialisia en Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Nuestra Sra. cle Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. David Carabantes Alarcon Profesor de Drogodependencias. Escuela Universitaria de Enfermerfa, Fisioterapia y Podologia. Universidad Complutense de Madrid. Instituto Universitario de Drogodependencias. Madrid. Silvia Castells Molina Doctora en Farmacia, Catedritica de Farmacologia y Dictética. Departamento de Enfermeria, Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad de la Laguna, Santa Cruz de Tenerife. Encarnacién Cebrién Cuevas Diplomada en Enfermerfa y Técnico Especialista en Dietética y Nutricion. Enfermera de UVI. Hospital Universitario Nuestra Sra, de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, M- Purificacién Daroqui Agusti Profesora Titular de Enfermeria. Master en Ciencias de La Salud. Departamento de Enfermerfa. Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad dc La Laguna, Santa Cruz de Tenerife Juan de Pablo Molina Doctor en Medicina y Girugia. Profesor Asociado. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica Facultad de Medicina, Universidad de Malaga. Aurelio de Rivas Gonzélez Diplomado Universitario en Enfermeria. Profesor Asociado de Enfermeria Comunitaria de la Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisiocerapia de la Universidad de La Laguna. Enfermero de Atencién Primaria adscrito al Centro de Salud de Ofra Miramar. Santa Cruz de Tenerife. Jests del Rio Garcia Doctor en Medicina. Profesor Titular de Farmacologia. Departamento de Farmacologia. Universidad de Murcia. José Pedro de la Cruz Cortés Doctor en Medicina y Girugia. Profesor Thular de Farmacologia. Departamento de Farmacologia y ‘Terapéntica Clinica. Faculad de Medicina, Universidad de Malaga, AUTORES Juan Andrés de la Rubia de la Rubia Profesor de Enfermeria Médico-quinirgica I. Profesor de Anatomia Patologica General. Escuela Universitaria de Enfermeria Hospital Universitario Nuestra Sefiora La Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Nieves Marta Diaz G6mez Doctora en Medicina y Girugia. Especialista en Pediatrfa con Acreditacién en Medicina del Adolescente. Catediratica de Escuela Universitaria de Enfermeria Matemo-Infantil. Departamento de Enfermeria, Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Carmen Maria Diaz Hernandez Enfermera. Supervisora de Area Funcional. Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria, Santa Cruze Tenerife Pilar Diaz Ruiz Doctora en Farmacia, Residente en Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Eduardo Doménech Martinez Doctor en Medicina y Cirugia, Especialista en Pediatria con Acreditacién en Neonatologfa. Catedratico de Pediatria. Departamento de Obstetricia y Ginecologia, Pediatria, Medicina Preventiva y Salud Piblica, ‘Toxicologia y Legislacién Sanitaria. Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife Lourdes Fernandez Lépez Doctora en Medicina y Cirugia, Especialista en Psiquiaeria. Médico Adjunto det Servicio de Psiquiatria. Hospital Universitario de Canarias. Profesora Titular de Enfermeria. Departamento de Enfermeria. Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Carmen Fraile Clemente Farmacéutica. Especialista en Farmacia Hospitalatia. Jefa de Seccién. Hospital Universitario Nira. Sra. de Candelaria. Santa Gruz de Tenerife. Carmen Garcia Carrién Profesora de Drogodependencias. Escuela Universitaria de Enfermeria, Fisioterapia y Podologia Universidad Complutense de Madrid. Secretaria Académica del Instituto Universitario de Drogodependeencias. Madrid Emitio Garcia Quetglas Doctor en Medicina. Profesor Asociado de Farmacologia, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. PamplonaAUTORES: Antonio J. Garcia Ruiz Doctor en Medicina y Cirugia. Profesor Titular de Farmacologia. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina. Universidad de Malaga. Leticia Garrido Sanchez Farmacéutica, Residente de primer afio, Farmacia Hospitalatia. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Bellvige. Barcelona. José Aurelio Gomez Luque Doctor en Medicina y Cirugia. Profesor Tintlar de Farmacologia. Departamento de Farmacologia y “Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina, Universidad de Malaga, José Antonio Gonzaiez Correa Doctor en Medicina y Cirugia. Especiatista en Farmacologfa Clinica. Profesor Tiuilar de Farmacologia. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica Facultad de Medicina. Universidad de Malaga. Ana Maria Gonzalez Pérez Diplomada en Enfermeria, Profesora de Enfermeria. Escuela Universitaria de Enfermeria. Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Ana Guerrero Loriguillo Doctora en Ciencias Quimicas. Colaboradora investigadora. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina, Universidad de Malaga Margarita Hernandez Pérez Doctora en Farmacia, Profesora Titular de Farmacologia. Departamento de Enfermeria. Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad, de ta Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Maria de! Carmen Hernandez Pérez Diplomada en Enfermeria. Matrona. Licenciada en Antropologia Social y Cultural. Profesora Titular de Enfermetia Materno-Infantil. Departamento de Enfermeria, Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife. Esther Jariod Dato Diplomada Universitaria en Enfermeria, Colaboradora docente. Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife, Cristina Lamas Oliveira Doctora en Medicina. Especialista en Endocrinologia y Nutricién., Seccidn de Endocrinologia y Nutricién. xa Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Profesora Asociada de Endocrinologia y Nutricién, Departamento de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. Universidad de Castilla la Mancha, Albacete. José Manuel Lorenzo Garcia Licenciado en Medicina y Cirugia, Especialisia en Medicina Intensiva. Médico Adjunto de UVI. Hospital, Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife. Maria isabel Lucena Gonzdlez Doctora en Medicina y Cirugia. Especialista de Farmacologfa Clinica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Profesor Titular de Farmacologga Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica, Facultad de Medicina. Universidad de Malaga. Aurora Madrid Rodriguez Doctor en Medicina. Especialista en Rehabilitacién, MIR, de segundo aiio de Pediatria, Colaboradora investigadora, Departamento de Farmacologia y ‘Terapéutica Clinica, Facultad de Medicina. Universidad de Malaga, Elisa isabel Marquez Romero Doctora en Medicina y Cirugia. Diplomada en Enfermeria, Profesora Asociada. Departamento de Fanmacologia y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina. Universidad de Mélaga. Esther Martin Aurioles Doctora en Medicina y Cirugia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Area de Atencin Primaria, Distrito Sanitario Malaga. José Antonio Martin Conde Doctor en Farmacia. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Profesor de Bioquimica y Biofisica. Escuela Universitaria de Enfermerts. Hospital Universitario Nuestra Sra, de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Isidro Martin Expésito Diplomado Universitario en Enfermerfa. Master en. Gerontologa Social y Cultural. Experto en Enfermeria Comunitaria. Subdirector de Zona de Salud Laguna Mercedes. Gerencia de Atencién Primaria, Santa Cruz de Tenerife Elisa Martin Montafiez Doctora en Farmacia. Técnico de Salud de Atencién Primaria especialidad Medicamento. Distrito Sanitario Costa del Sol, Profesora Titular de Farmacologia Escuela de Enfermeria. Diputacion de Malaga. Profesora Colaboradora Honoraria, Departamento de Farmacologia y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina. Universidad de Malaga.xv Francisco Martos Crespo Doctor en Medicina y CGrugia. Profesor Titular de Farmacologia. Departamento de Farmacologfa y Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina, Universidad de Malaga. Javier Merino Alonso Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hogpital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria. Profesor Colaborador de Enfermeria. Escuela Universitaria de Enfermerfa. Hospital Universitario [Nuestra Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. José Vicente Molina Igual Profesor Asociado de Farmacologia Clinica, Division de Ciencias de la Salud. Escuela Universitaria de Enfermeria. Campus de Bellvitge, Universitat de Barcelona, Supervisor de Enfermeria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona. Carlos Mora Rodriguez Profesor de Drogodependencias. Fseucka Universitaria de Enfermeria, Fisioterapia y Podologia, Universidad. ‘Complutense de Madrid. Profesor del Insiwto Universitario de Drogodependencias. Coordinador de Pricticas de los cursos de Experto y Master en Drogodependencias. Instituto Universitario de Drogodependencias. Madrid Javier Mufioz Marin Doctor en Biologia. Colaborador de Investigaci6n. Departamento de Farmacologia y Terapéutica Ch Facultad de Medicina. Universidad de Malaga. M." Angeles Ocafia Gomez Farmacéutica. Especialisa en Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Nera, Sra, de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Lourdes Pasté Cardona Farmacéutica Adjunta, Servicio de Farmacia. Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona, José Pavia Molina Doctor en Medicina y Cirugia, Profesor Titular de Farmacologia. Departamento de Farmacologia y ‘Terapéutica Clinica. Facultad de Medicina. Univ de Malaga. sidad Ana M. Perdomo Hernandez Profesora de Farmacologia Clinica y Dietética. Profesora de Enfermeria Médico-quirtirgica I. Escucta AUTORES Universitaria de Enfermeria. Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Juan Manuel Pérez Rodriguez Enfermero de Ungencias. Hospital Universitario Nura Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Inmaculada Plasencia Garcia Farmacéutica, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Servicio de Farmacia. Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de Tenerife Carmen Quintana Plasencia Especiatista en Farmacia Hospitalaria. Farmacia ‘Comunitaria. Santa Cruz de Tenerife. Alberto Ramirez Arrazola Licenciado en Farmacia. Master en Investigacién. Sara Ramos Linares Farmacéutica. Especialista en Farmacia Hospitalaria, Adjunta Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Nuestra Sra, de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Félix Rupérez Padrén Diplomado en Enfermeria. Licenciado en Antropologia Social. Profesor Titular de Enfermerfa. Departamento de Enfermeria, Universidad de La Laguna. Supervisor del Area de Radiologia y Radioterapia. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. Felipe Sanchez de la Cuesta y Alarcén’ Doctor en Medicina y Cirugia. Catedritico de Farmacologia y Terapeutica Clinica. Facultad de Medicina. Universidad de Malaga. Candelaria del Carmen Sénchez Mateo Doctora en Farmacia. Profesora Titttlar de Farmacologia, Departamento de Medicina Fisica y Farmacologia. Facultad de Farmacia. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. Balbina Santana Expésito Diplomada Universitaria en Enfermeria, Unidad de Codificaci6n. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife, M." Luz Villaverde Ruiz Doctora en Medicina y Cirugia, Especialista en Paiquiatrfa. Colaboradora del Servicio de Psiquiatria. Hospital Universitario de Canarias. Catedratica de Enfermeria. Departamento de Enfermeria. Escuela Universitaria de Enfermeria y Fisioterapia. Universidad de La Laguna. Santa Gruz de TenerifePROLOGO <, que se realizara para evitar el tavuaje en la piel que pueden provocar determi nados farmacos administrados por via intramus. cular (p. gj, e1 hierro). Deberan tenerse en cuen- ta los siguientes aspectos: * Con una mano, desplazar lateralmente la pie! cen relacién con el punto de insercién, * Con la otra mano, proceder de igual forma que con Ta técnica convencional ‘+ Una ver termine de inyectar el medicamento, espere 10 santes de retirarIa aguja, mante- niendo el desplazamiento. * Suelte la piel y retire la aguja. No masajee, s6lo aplique una ligera presion. Via intravenosa Hay tres sistemas para realizarlo: ixecto 0 en bolo, perfusin en goteo continuo y perfusi6n en goteo inter- mitente, 1 Preparaci6n de la medicacién: Prepare el material de puncién adccuade (cat ter venoso central, catéter periférico, palomilla, etc.), la jeringa o sistema de suero, el compresor, antiséptico, gasas y apésito, sise precisa,b) Para preparar la fluidoterapia: limpie con anti- séptico el tapén del frasco de la solucién que se vaa infundir, inserte el sistema (macro 0 micro- gotero) con la liave de paso cerrada, rellene Ia c&- mara de control de goteo aproximadamente has- ta la mitad y, por ultimo, abra la lave de paso. para purgar el sistema de infusion. 2. Administracién de la medicacién: 1a) Respecto a la zona de puncidn, hay que plantear- se distintos Factores: duracién del tratamiento, so- Tucién que se vaa infundir, tamaiio de la aguja, tipo de vena, edad del paciente y estado concien- cia. Las zonas de puncién mas habituales son ‘+ Miembros superiores: vena dorsal y vena cefi- Iica, en el dorso de la mano; vena cefilica y porcién inferior de la vena antebraquial me- dia, en e antebrazo; vena basilica, cefalica y medianas basilica y cefélica, en la fost antecu- bital, y vena basflica, en el brazo. '* Miembros inferiores: vena femoral y safena, en el muslo (procedimiento realizado por el fx ceultativo y en casos excepcionales). + Cefilica: red venosa cefalica (utilizada en lace tantes). 4) Una ver elegida la zona y colocado el ustario, se aplica un torniquete a 48 cm por encima de la zona en la que se va a practicar la puncién (s6lo en fos miembros) y se limpia fa zona en un area de 5-7 em de didmeiro alrededor del punto de puncién. 6) Colbquese guantes estériles 4) Inmovilice la vena dilatada con el pulgar, tiran- do de la piel hacia abajo. 2). Oriente la aguja o el catéter en direccién al Aujo sanguineo, con 45° de inclinacién sobre la piel y ‘con el bisel hacia arriba. {f) Fxisten dos téenicas de puncidn: atravesar la picl sobre la vena a puncionar y practicar una pun- ‘Gién a 0,8.0,5 em de Ia vena elegida, 4g) Indique al paciente que respire profundamente y realice la puncién con movimiento seguro. 4k) Reduzea el Angulo de insercién hasta que la aguja cesté casi paralelaa lasuperficie cuténea y dirfjala ha- ala vena elegida. Se notard algo de resistencia en €l tjido subcutaneo yuna resistencia mayor al atra- vesar Ja vena. Puncidnela suave pero firmemente. i) Observe si refluye sangre, si es asi, avance hasta que el catéter o la aguja estén situados en el inte rior de la vena y retire el tomniquete. 4) Sise esta realizando una cateterizaci6n venosa, ‘cuando se observe el reflujo de sangre, retire el mandril 0.5 cm y/o siga avanzando el catéter de plistico hasta introducirlo totalmente en la vena. Retire, entonces, totalmente el mandril y conecte el sistema de infusién, previamente purgado. hy). Segain el sistema de administracién, el medica- mento se inyectara bien directamente, con la pre- in de llevar wn ritmo de I ml/min 6 el reco- UNIDAD DIDACTICA I: FARMACOLOGIA GENERAL mendado especificamente para el farmaco,o bien ‘con perfusion intermitente 0 continua, fijandose para ello el catéter para evitar la salida accidental. }) Una vez inyectada la medicacién, retire la aguja presionando el punto de pancién durante 5 min. m) Silaadministracidn es intermitente cs aconseja- Die mantener la via intravenosa permeable. Para ‘ello coloque el tapén especifico y lave el catéter. Hay dos métodos posibles. Para el primero, con suero fisiolégico, lave el catéter con 1-2 rol de sue 10 fisiol6gico: y para el segundo, con heparina, lave el catéter con 1-2 ml de suero fisioldgico con heparin, a una concentracién de 10-100 U/ml, segiin indicacién del facultative. 8, Durante el proceso de evaluacién deberd valorarse: a) Respuesta inmediata del paciente. }). Zona de puncién durante la administracién del medicamento: hinchazén brusca, dolor, enrojeck miento, frialdad y/o palidez. ©) Posibles complicaciones: extravasaci6n, flebitis, infeccién en fa zona, signos de sobrecarga circu- Iatoria 4d) Monitorizaci6n y vigitancta especifica al adminis rar determinada medicaci6n, como por ejem- plo farmacos antiarritmicos, vasopresores, etc 2) Ritmo de goteo prescrito (ml/h o gotas/min) Via intrarraquidea Consiste en practicar una puncin lumbar (entre Ly L5) el espacio epidural o el espacio subaracnoideo. Es aséptica y es imprescindible una correcta posici6n del pa- ciente, La realiza el médico y se miliza para anestesia ra guidea, administracién de antibiéticos, corticoides, etc. Via intralingual Consiste en realizar una puncién en el miisculo ge- niogloso de la lengua, en Ia linea de Nardi. Se utiliza en casos de shod: anafiléctico, cuando no es posible canalizar una via venosa, aunque est pricticamente en desuso. Es realizada por el médico, aunque en caso de urgencia la enfermera también podria hacerlo. Via intraarterial Se utiliza para administrar contrastes radiol6gicos y/o quimioterapia antineoplésica regional, Via intraarticular Se inyecta en la cavidad sinovial de una articulacién, La realiza el médico. Via respiratoria Los férmacos administrados por via respiratoria son absorbidos en la mucosa nasal, senos, mucosa faringea y‘Fleer Fosapa en azn es un dls CONCEPTOS GENERALES: formas farmacéuticas y administraciin de férmacos 7 alveolar, segiin la finalidad del medicamento utilizado, Puede ser utilizada como via de administraci6n de urgen- 30 Vinin = trapia eficaz ‘Adimite la administracién de dosis mas altas Evitaremos ambientes himedos. ‘Comodidiad de acministracién por parte del paciente El férmaco en polvo seco es higroscspico En algunos casos es necesario para mantener I farmaco preparado para su adrninistracién Nebulzador Permite la administracién de dosis muy elevadas Tiempo de administracién de 5 a 15 min ‘Requiere poca cooperacién del paciente ‘Sil fujo respiratorio det pacients es interior a 80 limin también es etectivo of nebullzador Pormite la administractin simulténea de uno, dos 0 ‘mas farmacos Para su utlizacién en el doricilio, el paciente ‘necesita haber recibido las indicaciones de fa enfermera ‘Espacio necesario y nuidoso intensifican el flujo de sangre por la piel, también se in- crementa la absorcién. Este incremento de la absorcién se puede conseguir mediante el método de inuncién, ‘que consiste en suspender el férmaco en un vehiculo, oleoso y se frota en I3 piel el preparado resultante. Via transdérmica. Son formas de dosificacién a través de la piel y con dispositivos que contienen el principio activo, con cesién continua de una 0 més sustancias, a una velocidad programada o para un determinado pe- iodo (p. ¢., los parches de fentanilo utlizados para el control del dolor neoplisico). Vias directas, inmediatas o parenterales Se considera que con la administracién de férmacos por inyeccisn se consigue una absorei6n mids rdpida y re- gular que con la administraci6n por via enteral. Las prin- Cipales formas de administracién parenteral se presentan ena tabla 24. TABLA 2-4. Vias directas de administracién de férmacos Intravenosa Ausencia da absorcién Urgencias, permite conseguir Mayor peligro de efectos adversos No hay efecto de primer paso he- _—_concentraciones répidas de fér- No es itl en caso de soluciones oleo- paatico ‘macos ‘sas 0 sustancias insolubles Subcutdnea —_Rapida, siutiizamos soluciones Adecvada pera implantacion de No es ttl para administrar grandes sacuosas ‘grénulos s5lidos (pellets) volimenes, ‘Lenta y sostenida en suspensiones insolubles. IniramuscularRépide si se utlizen soluciones Ut para farmacos en voldmenes Dolor o necrosis en el ugar dela n= ‘acuosas, ‘modierados, acuosos, vehicules —_yeccién Lenta y sostenda sise utlizan en _oleosos y algunas sustancias No puede utiizarse esta via en pacien- ‘reparades de deposito inrtantes tes con tratamiento anticoagulantecesar Fotos merc oa doo FARMACOCINETICA: absoroén, clstibucién, metabolamo y amhaciin 7 Via intravenosa. Permite depositar directamente el far~ maco una vez reconstituido correctamente en fa circu Gin sistémica. Después de fa administracion en bolos tendrén que pasar aproximadamente unos 4 min para alcanzar la dosis maxima en sangre. En general, la accién del férmaco se considera como corta. Si se necesitan mantener concentraciones constantes en sangre se ad- ministra el faérmaco en perfusion continua (tabla 2-5). Via intramuscular. El firmaco se absorbe gracias a la ‘gran vascularizacion; las zonas més utilizadas son ta gld- tea, el vasto exteme, el deltoides y el gran dorsal. La in- yecci6n intramuscular suele ser de unos 5 mal. Vie subcutdnea © hipodérmica. La ventaja de esta via es que las concentraciones plasmticas son mas bajas pero ss constantes o sostenidas que por via intravenosa. Las zonas de administracién subcutinea de mis ficil acceso son el brazo, antebrazo, muuslo, abdomen o gititeo. Es mejor utilizar soluciones acuosas 0 preparados hi- drosolubles por esta via y se aplicara calor local para pro- < con cto - Sin dar > Recctont aceran pecrteciminton Aeorociniontes nero do medica ameckartenos verso prveribies advorsos potencies onaes < i Preveibee we oo, gp | ag Errore de metioacin, > Efectos ‘Adaptada por Otero MJ. Aconttecimientos adversos por medicamentos: una patologia emergente, Farm Hosp. 2000. en un estudio publicado en JAMA se mostré que uno de cada 10 farmacos que se pusieron a la venta en Estados Unidos entre 1975 y 1999 ocasioné efectos secundarios graves e inesperados después de su comercializacion y ‘que, finalmente, 16 tuvieron que retirarse del mercado. A. estos problemas siguieron otros, de mayor envergadura, como la rabdomidiisis de la cerivastatina, la demostracion de los riesgos de las indicaciones usuales para la terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopausicas, 0 los pro- bblemas con los inhibidores selectivos de la recaptaci6n de Ih serotonina en la poblacién pediatrica. Hasta llegar al caso del rofecoxib (Vioxx®), en el que tras apreciar, en un ensayo con slo 3.000 pacientes, indices de riesgo in- aceptables que habfan pasado desapercibidos para los rmecanismos vigentes de autorizacién y farmacovigilancia, ‘sus fabricantes suspendieron la comercializacién del pro- eucto, Concepto y marco legal Las limitaciones de los ensayos elinicos justifican la necesidad de velar por la seguridad de los medicamen- tos una vez comercializados. Asi a farmacovigilanciase de- fine como la actividad de salud publica que tiene como objetivo la identificacién, cuantificacién, evaluacién y prevencidn de los riesgos del uso de los medicamentos disponibles en el mercado, permiticndo asi l seguimien- to de sus posibles efectos adversos. La farmacovigilancia es una responsabilidad compartida por las autoridades -competentes, los tinulares de la autorizacién de comercia- lizaci6n y los profesionales sanitarios. El Real Decteto 711/200, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, es el marco normativo ‘que define las obligaciones de cada uno de los farmacos, implicados y asegura una comunicacién efectiva entre ellos. Asi, segtin el articulo 7, «Los médicos, farmacéuti- cos, enfermeros y demas profesionales sanitarios tienen Ia obligacion de: a} notificar toda sospecha de reaccién adversa de la que tengan conocimiento durante su précti- ‘ca habitual y enviarla lo més r4pidamente posible al 6rga- no competente en materia de farmacovigilancia de la co- munidad auténoma correspondiente, mediante el for- mulario de recogida de sospechas de reacciones adversas (tarjeta amarilla)», Estructura del Sisterna Espafiol de Farmacovigilancia El Sistema Espaiol de Farmacovigilancia, que coordina la Agencia Espanola de Medlicamentos y Productos Sanita- ios (harp://wwwagemed.es) integra las actividades que las administraciones sanitarias realizan de manera permanen- tey continuada para recoger, elaborar y procesar toda la informaciGn wit para la supervisidn de medicamentos y, en particular, la informacién sobre reacciones adversas a los medicamentos, asf como para la realizacion de cuan- tos estudios se consideren necesatios para evaluar la segu ridad dle los mismos. La Agencia Espafiola de Medicamen- tosy Productos Sanitarios evaluard la informacion recibida del Sistema Espafiol de Farmacovigilancia, asi como de otras fuentes de informaci6n. Los datos de reacciones ad- vversas detectadas en Espaiia se integraran en las redes ev ropeas ¢ internacionales de farmacovigilancia (Fig. 42) Métodos de farmacovigilancia Son varios los sistemas y métodos empleados en far- macovigilancia. Todos ellos presentan sus ventajas e in- convenientes, y debera elegirse el sistema dependiendo del tipo de investigacidn o estudio que vaya a llevarse a cabo. Sistemas de notificacién espontanse: Los sistemas de notificacién espontnea son aquellos cen que se deja al libre arbitrio del profesional sanitario la comunicacién dem acontecimiento elinico que en su opi nign podria deberse a un efecto adverso causado por me- dicamentos. Para facilitar dicha notificaci6n, se ha diseiia- oun formulario denominado tarjeta anaila (fig. 43). Es-UNIDAD DIDACTIOA |: FARMACOLOGIA GENERAL FIGURA 4-2. Estructura y funcionamiento del Sistema Espafiol de Farmacovigiiancia. Contr de la OMS ‘UPSALA ‘Corn de Seguridad (de Mecicamentos de uso en rumanos Gormt6 Técnico de Farmacovigiancia ‘Agencia Europea del Modeamento Comité de expecialidades farmacsutioas de la Union Europea ‘tos métodos se encuentran en foncionamiento en nume- ros0s paises debido a su comodidad, sencillez, bajo coste relativo y rendimiento aceptable. Ademds, a diferencia de otras técnicas de farmacovigilancia, comienzan inmedia- tamente después «le la comercializacién de un farmaco nuevo, contimian indefinidamente y cubren toda la po- iacién de pacientes que reciben el farmaco. EI princi- pal inconveniente es que genera pocas notificaciones y no permite estimaciones de incidencia, Otra limitacién es la dificultad que tiene el profesional sanitario para re- conocer reacciones a firmacos no identificadas con an- terioridad. La mayoria de los efectos indeseados son cuz dros que no se diferencian clinicamente de, otras enfer- medades, Algunas reacciones adversas 2 medicamentos, que en Ia actualidad son bien conocidas, no se reconocie- ron inmediatamente en su momento; por ejemplo, los efectos oftalmol6gicos de los bloqueadores beta o la tos que producen los inhibidores de la enzima de conversion de ia angiotensina. En ocasiones, basta un solo informe espontineo para reconocer una reacci6n adversa nueva. Esto suele ocurrir en el caso de reacciones iatrogénicas agudas, tales como Ia anafilaxia casi inmediata a la admi- nistracién de un frmaco. Sin embargo, en la mayoria de Jos casos las comunicaciones espontaneas no identifican una reacci6n adversa, sino que tinicamente indican la sospecha de una reaccidn adversa nueva, es decir, gene- ran una hipétesis, pero habimalmente no demuestran una relaci6n causal entre el firmaco y la reaccién adver- sa, En estas condiciones, las hip6tesis que se derivan de Jos informes espontineos pueden confirmarse mediante otros estudios y pruebas. Se pueden notificar todas las sospechas de reaccién adversa, pero el Centro Nacional de Farmacovigilancia recomienda que se ponga especial interés en: a) sospe- chas de reacciones adversas graves y/o inesperadas, y 6) medicamentos nuevos (primeros 5 afios descle su autor zaci6n), Se considera uma reaccién grave aquella que oca- sione la muerte, ponga en peligro la vida, exija la hospi lizacién, ocasione una discapacidad o invalidez, constitu: ya una anomalia congénita o defecto de nacimiento 0‘oben Flos sn atrancn eds SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Y FARMACOVIGILANCIA FIGURA4-3, Tarjeta amarila. NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A UN MEDICAMENTO Por favor, notifique las reacciones aqversas & férmacos recientemente ntroducidos en el morcado. También las reaccionos graves 0 a ras aotes férmacos. Se consideran medicaments las vacunas, los productos estomatologices y quirrgicos, los DIU, las suturs, Iss. lentes de contacto y ios iquidos. En ol caso de as vacunas,indkque el nimero de lote, No deje de notiicar por desconocer una parte dela informacién que le pedimos. NOMBRE DEL PacieNTe———— (Los datos de identficacion del paciente periten saber si se ha repetido alguna reaccon, Paciente ‘esta informacicn serdtratada de manara estctamente confidencia) hospitalizado Nam. de ‘Sexo, Peso (ke) No] historia clinton yO FO bee i Dosis ciara Fechas MEDICAMENTO* yvla _—— Motive (neque el nombre comercial) de admiistracton ‘Comienz0 Fina dela prescapeién * Ena primera linea notfique el férmace que considere mis seepectaso de haber produc la reaccién, 8 croe que hay mas de uno, ponga un asterisco junto al nombe de los medicamentos sospechosos, Notiique los demas farmacos, includes los de auto- medicacién, tomados en ios 3 meses antericres. Fechas 1 Deseniace + (recuperado, mortal, REACCION ‘Comienzo Final secuelas, etc.) ‘OBSERVACIONES ADIIONALES MEDICO esta informacion sera tratada de manera estnctamente confidencial) FARMACEUTICO 4 QUE NOTIFICA, | | eee | | Nome ; Drecasn Poot Tetono. Ema Seceso gee omen ms ras | Deseo rector mas rman sobre asreaesoras || rotates haa aor pare et trace (1 Tembin pode ratifcar pr atone meer ema fecha34 cualquier otra que se considere importante desde el pun- to de vista clinico. Métodos de vigilancia intensiva A diferencia de los métodos voluntarios, Ios sistemas de sigilancia intensiva tienen la particularidad de ser mé- todos activos de obtencién de informacién clinica. Todos tienen en comiin fijar a prior'los objetivos, consistentes en estudiar tna determinada poblacién, recogiendo to- dos los acontecimientos que les suceden, auunque aparen- temente no estén direcramente relacionados con medica- ‘mentos, Se trata del enfoque més activo y ciinico de la far macovigilancia y, por consiguiente, el mis completo. Estos métodos intensivos pueden ser sistemas centrados en el paciente (en los que sc selecciona un grupo de pa- cientes y se controlan todos tos fairmacos que reciben, re- gistrando cualquier hecho anémalo que se produzca sus ceptible de ser una reaecién adversa a medicamentos) centrados en el medicamento (se controla a todos los pacientes del grupo seleccionado a los que se les adminis tra, yse registran todas las reacciones adversas que se pro- duzcan, conocidas o no). En ambos casos pueden ser prospectivos 0 retrospectivos, Estudios observacionales de farmacovigilancia Se trata de estudios epidemioldgicos en los que el in- vestigador no interviene, no controla las variables sino que anota aquello que ocurre de forma natural. Podria- mos decir que el disefio de una observacién epidemiol6- gica y de un experimento clinico es el mismo, pero so- lamente en el segundo caso se modifica la realidad, Existen dos tipos: estudios de cohorte y estudios caso- control cio Estudios de vigilancia poscomerci: (post-marketing surveillance) Son estudios de cohortes para monitorizar la seguri- dad de los farmacos en el primer periodo poscomercial- zaci6n, Los realizan las compatifas farmacéuticas con a colaboracién de médicos, a los que solicitan los detalles del seguimiento de los diez primeros pacientes a los que ran prescrito el farmaco nuevo. También pueden solict tar datos similares sobre pacientes de control que tomen un farmaco comparativo en concreto. Fl principal pro- Dlema es la falta de un grupo de control que permita es timar el riesgo, Monitorizacién de acontecimientos relacionados con la prescripcién Es un sistema de farmacovigilancia intensiva de los far macos recién comercialzados Ese sistema se diseiié como complemento al programa de a «tarjeta amarlla» para rea lizar una monitorizacién més profunda durante la prime- UNIDAD DIDACTICA I: FARMACOLOGIA GENERAL raetapa de permanencia de un producto en el mercado, Se identifican los pacientes expuestos al firmaco median- te la tramitacidn de recetas por organismos oficiales. Una ver detectatas las recetas, se envia al médico prescriptor un ‘cuestionario en el que se solicita que comunique cualquier acontecimiento que tenga lugar durante el tratamiento 0 después de éste. Fusién de registros clinices Revogen en una gran base de datos todos ls informes sobre los acontecimientos médicos ocurridos en una de- terminada poblacién junto con los tratamientos recibi- os, tanto en el Ambito extrahospitalario como en el hos pitalario. Mecanismos de aparici6n de reacciones adversas Enla clasificaci6n alfabética de la tabla 42 se resumen Jos diferentes mecanismos de reacciones adversas atribui- bles a un farmaco. Atendiendo a su patogenia, las reac- ciones adversas pueden clasificarse en los grupos que se explican a continuacién, Dependientes del farmaco (relacionadas con la dosis) Corresponden a respuestas farmacolégicas exagera- das y, por tanto, predecibles por el perfil de acciones del frmaco. Pueden afectar el érgano diana u otros 6rga- nos y por lo general se identifican antes de la comercial zaci6n del firmaco; por ejemplo, la aparicién de hemo- rragias en el tratamiento de anticoagulantes orales o Ia hipotensién ortostatica por bloqueadores alfaadrenér; os. En general son predecibles y evitables. Las difere cias interindividuales frente a una mismna dosis pueden explicarse en relacién con la existencia de numerosos factores farmacocinéticos (enfermedad hepatica, renal, cardiaca, variaciones farmacogenéticas) y farmacodin: micos que pueden modificar la concentracién de un far- maco en los sitios actives. Dependiendo del mecanisro de aparicién, se puede diferenciar entre: a} efectos cola- terales (side efecis): se producen a las dosis habituales y son consecuencia de la multiplicidad de efectos que pue- den derivarse de una accion farmacologica o de su falta de especificidad. Los antidepresivos triciclicos deben su accién antidepresiva a una inhibicion de la recaptacién de monoaminas cerebrales, pero ala ver poseen acciones anticolinérgicas no deseables, que se manifiestan como sequedad de boca, visién borrosa, retencién urinaria, etc. ¥, antagonismo de receptores adrenérgicos, lo cual ca siona la aparicién de Ia hipotensidn ortostatica, y 6) efec- tos secundarios: se producen como consecuencia de la accion farmacol6gica primaria, tambien alas dosis comu- nes, pero no forman parte de la propia accién. Un ejem> plo ckisico es la aparicién de diarrea pot farmacos anti- bacterianos.‘ Bsever.Ftorpr a aemzacen ast a SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Y FARMACOVIGILANCIA 35 TABLA 4-2. Clasificacién de las reacciones adversas a los medicaments A Augmented Efectos prececibles y evtebles, Dependien- Bradlicarcia por bloqueadiores beta tes deladosis. Comunes y rara vezfatales Hemorragia por anticoagulantes: Hipoglucemia por insuina BB Bizarred Efectos inesperados, diferentes de las ac- Hepatitis aguda por helotano clones conecidas del farmaco. Alta tasa__Anaflaxis por penictina ‘de morbimortalided. Poco frecuente Mielosuprestén por clorantenicol © Chronic ‘Ocurren sélo con tretamientos prolongados Sindrome de Cushing por corticoides {no con dosis tinicas) Discinesia orofacial por fenotiacinas ‘Disfuncion colénica por laxantos: D Delayed ‘curren mucho tiempo después del trata-_-Malformaciones fetales por isotretionina administrada en ‘miento, incluso en los hijo de pacientes E — End-of-treament effects frmaco, especialmente si es sdbita ‘Ocurren por la interrupesin en la toma de un el embarazo ‘Cénoer secundario al tratamiento con férmacos alqullantes Carcinoma de vagina en las hijes de mujeres que toma ron dietilebestrol en su emberazo ‘Angina inestable por retrada sditita de bloqueadores beia Insuficfoncia adrenocortical al interumpir el tratamiento ‘con corticoides Conwuisiones al retirar fenitoina fo relacionadas con la desis, Reacciones alérgicas 0 inmunolégicas. Se trata de una respuesta anormal, completamente distinta de la accion. farmacol6gica y que no se observa en Ia primera adminis- traci6n, sino que requiere un contacto sensibilizante pre- vio con el Farmaco y, posteriormente, otro contacto que desencadena la reaccién. Pueden ser producidas por los ‘armacos 0 sus metabolitos. Las manifestaciones alérgicas son muy variadas y dependeran del mecanismo de accién implicado en su aparicién, abarcando desde cuadros leves hasta muy graves (shock anafilactico, sindrome de Lyell). Reacciones idiosinerésicas. Las respuestas pueden ser cunlitativas 0 cuantitativamente diferentes a las esperadas y estén provocadas por la singular dotacién enzimatica del individuo, determinada genéticamente, apareciendo sin necesidad de contacto previo con el farmaco que las, origina. Entre los casos mejor documentados se encuen- ira el de aquellos individuos con un déficit de colinestera- sa plasmatica que hidroliza la succinilcotina, un bloquea- dor neuromuscular que se utiliza como coadyuvanie de Ia anestesia quintirgica. La transmisién de esta anomalia suele ser hereditaria. Tambien se describe el broncoes pasmo por antiinflamatorios no esteroideos. Dependencia de férmacos. El desarrollo de una necest- dad de empleo continuado de un farmaco constituye un efecto no deseado, que se presenta con algunos farmacos (opiaceos, benzodiacepinas, etc.) y en determinados indi viduos. Cuando este proceso se ha desarrollado, el ind viduo tiene que recurrir al empleo del farmaco euya su- presién provoca trastornos psiquicos y fisicos. Los rasgos que definen la dependencia a diferentes frmnacos son el desarrollo 0 no de tolerancia yla dependencia fisica, ca- sante del sindrome de abstinencia por supresion. La de- pendencia psiquica siempre esté presente. Situaciones especiales Embarazo. Teratogenia y toxicidad neonatal. Ademas de la acci6n directa que las sustancias teratégenas ejerc: sobre el embrién en desarrollo, puede haber un mecanis- mo genético detras de la aparicion de una malformacion, genética Carcinogénesis. La capacidad de desarrollar cancer por algunos medicamentos es diffe de predecir con seguri- dad en las pruebas preclinicas, ya que su apaticién ve- quiere un contacto prolongado, S610 los estdios de far- macovigilancia, divigidos expresamente a detectar este problema, pueden ir determinando de forma paulatina el potencial carcinogénico de un férmaco, Imputabilidad de efectos adversos La mayoria de los efectos indeseados de los medica- ‘mentos son cuadros que no se diferencian clinicamente de otras patologias. En el estudio de las reacciones ad- versas a medicamentos es fandamental el establecimien- to de una relacién causal entre el farmaco sospechoso y el hecho clinico observado. El objetivo de los métodos de estudio de imputabilidad es hallar la relacién entre cat sa (medicamento) y efecto (reacciones adversas), de modo que éste pueda ser llevado a cabo por distintos eva:36 luadores con alto indice de acuerdo y reproductibilidad. Se dispone de métodos estandarizados consistentes en cuestionarios para determinar el grado de causalidad de jas reacciones adversas. El resultado de ta aplicacion, de estos métodos es la asignacién de una categoria al efecto adverso en cuestion, que nos informara de la fuer- za de la relaci6n entre la administracion del medicamen- toy la aparici6n de la relaci6n adversa. El método més wtilizado para establecer la relacion de causalidad es una modificacin del algoritmo de Karch y Lasagna, que valora: a) la secuencia temporal entre el Jos farmacos sospechosos y 1a aparici6n del cuadro clint co; b)1a plausibilidad de la relacién de causalidad, tenien- do en cuenta la descripcién previa de la reaccién en la It teratura médica o las propiedades farmacolégicas conoce das del medicamento; ¢) el desentace de la reaceién después de la retirada del farmaco; d) a eventual repeti- Gi6n del episodio clinico descrito con Ia readministracion oreexposici6n al medicamento sospechoso, y ¢)Ja posibi- lidad de que la reacci6n sea una manifestacibn de la pato- logia de base del pacieme o se relacione con el motivo de la prescripci6n del farmaco. También contempla la posi bilidad de informaci6n adicional con exploraciones com- plementarias dirigidas a descartar otras etiologias no far- macolégicas. De acuerdo con estos eriterios, las reacciones adversas se clasifican como: definidas, probables, posibles y con- dicionales. Para una correcta aplicaci6n de cualquier mé- todo de estudio de imputabilidad, ya sea estandarizado no, sera condici6n indispensable tener un grado de infor- macién suficiente del caso clinico en cuestién, y que de- berd abarcar aspectos relacionados con el paciente, el fir maco y efecto adverso en sf (tabla 4-3). TABLA 4-3. Factores necesarios para el estudio de ‘causalidad Pacionte Edad Sexo Condicién clinica Experiencias anteriores con el medicamento tras enfermedades/iactores ambiontales (causas altemativas) Medicamentos Madicamentos sospechosos y todo el resto de medicamentos en tratamiento Dosis Confiracién de la administracién del medicamento antes del hecho ciinico Electo adverso ‘Tiempo de latencia entre la administracién del medicamento y ‘ol efecto adverso Descripcién completa del efecto adverso CCaracteristicas del efecto adverso tras la suspensién del mismo CCaracteristicas de la puesta en contacto con el medicamento st las hubiera UNIDAD DIDACTICA I: FARMACOLOGIA GENERAL BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA, ‘Adams P. Farmacovigitancia: una responsabilidad compart, ‘Madrid: Church ivingstone; 1902 Aranaz~Andrés JM. Sucesos adlversos relacionados con eluso de Medicamentos: :qué podemos aprender? Med Clin (Barc). 2008;128:97-8, ‘Aronson JK. 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Real Decreto 71/2002, de 19 de julio, por el que se regula la far- ‘macoviglancia de medicamentos de uso humano. Rodriguez JM, Aguirre C. Farmacoviglancia, 1." ed. Bilbao: Uni- versidad del Pais Vasco; 2004.‘tte Faboiper dn uozacn os unde, SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS ¥ FARMACOVIGILANCIA a7 19. at. TEST DE AUTOEVALUAGION En relacién con el concepto de seguridad de los medicamentos, sefiale la opcién correcta: 2) No incluye el concepto de reacciones adversas a medicamentos. b) Hace referencia exclusiva a los procesos de la edministracién de férmacos. ©) Ena actualidad se considera que los errores de medicacién no son un problema de seguridad clinica. 4) Implica reconocer que puede haber errores en todo el proceso de la cadena terapéutica del meckcamento (pres- ctipcion-dispensacién-administracién). €)Ninguna de ias opciones anteriores es correcta. El objetivo de la farmacovigilancia es: a) Realizar estudios de eficacia tras la comercializacién de los férmacos. b) Evaluar al impacto econémico de los nuevos medicamentos. ©) Controiar el uso de los medicamentos. @) Predecir errores de mecicacién. ©) Detectar reacciones adversas a los medicamentos. La ctarjota amarillay es: a) Un boletin de informacion de medicamentos. b) Un cédigo de colores que indica la gravedad de la reacoién. ©) El documento offcial ce noticacién esponténea de reacciones adversas a medicamentos, 4) Un documento que s6lo puede ser cumplimentado por el personal de enfermeria. €) Un protocole ce actuacién que monitoriza los acontecimientos relacionados oon la presoripoion farmacokigica. Respecto a las reacciones adversas alérgicas, es cierto que: @) Constituyen una respuesta normal, exagerada del efecto farmacologico. ) Suele observarse con le primora dosis administrada del farmaco, )_Las manifestaciones clnicas son muy variadas y dependeran del mecanismo de accién implicado en su aparicion. 4) Todas las respuestas anteriores son correctas. ) Ninguna de las resouestas anteriores es correcta, La hemorragia por anticoagulantes orales se considera un efecto adverso: a) No relacionade con la dosis. b) Idiosinerasioo. ©) Predecibie y evitable. 4) Impredecible. €) Las opciones b) y d) son correctas. EI método utlzado para la imputabilidad de los efectos adversos a un determinado medicamento es: Una sesién cinica muiticiscplinaria. b) Busqueda biblogréfica y posterior publicacion. ©). Uiiizacion de algoritmos. 19) Ninguna de las opciones antenores es correcta, ©), Todas las respuestas son correctas.‘©EEsene Ftsapar an anton ee undei INTERACCIONES DE FARMACOS J.V. Molina Igual, L. Past6 Cardona y L. Garrido Sanchez INTRODUCCION Se denomina interaccién farmacoligica a la modifica- Gién del efecto de un farmaco causada por la administra idn conjunta de otro o mas farmacos, 0 bien por alimen- tos u otras sustancias, La interaccién puede resultar bene- ficiosa para el paciente, o bien puede representar un efecto indeseado. Las interacciones beneficiosas se utili zan en Ia clinica diaria con el objetivo de potenciar los efectos terapéuticos de los farmacos implicados, como ‘ocurre al adiministrar un diurético asociado a un bloquea- dor beta para el tratamiento de la hipertensin arterial, 0 bien en la administracién conjunta de un corticoide y un beta-2-agonista inhalados en el tratamiento del asma, En él caso de las interacciones entre farmaco y ali mento, por ejemplo, la administraciOn de espironolac na con las comidas mejora ligeramente su absorcién, mientras que en el caso de la eritromicina, su absorcién queda disminuida. El farmaco cuyo efecto se ve modificado puede suftir ‘tanto un incremento de su accién farmacolégica como ‘una disminucién; en el primer caso aumentaran los efec- tos adversos y la toxicidad, mientras que en el segundo se produciré una respuesta terapéutica insuficiente. La incidencia de la aparicibn de interacciones y efec- tos adversos en pacientes que toman varios farmacos es tanto mayor cuanto mas elevado sea el mimero de far ‘macos que se admninistran de forma simulténea, Por otra parte, la posibilidad de que aparezca una interacci6n no significa que lo haga siempre, ni en todas Jos indlviduos, ya que son muchos los factores que pueden influir, unos dependientes de los farmacos y otros del pa- ciente. Ademés, muchas de las interacciones se han estu- diado in vitroy no in vieo, por lo que en muchos casos se utiliza la denominacién de interaceines potenciales. Se sabe ‘que las mas importantes son las que se producen en el me- tabolisino, y quee éstas son, a su vez, las que presentan més variacién interindividual. Debido a esta variabilidad, siempre que el tratarmien- to contemple la administraci6n de farmacos potencial- mente interactivos debemos establecer un control estric- to del paciente. 39‘La importancia de una interaccién farmacol6gica esta definida por la frecuencia de su aparicién y por la grave- dad del efecto para el paciente: en este sentido, son es- pecialmente importantes las que tienen lugar con farma- cos anticoagulantes 0 con hipoglucemiantes, con riesgo, potencial para la vida del paciente. Las interacciones farmacolégicas se pueden clasifi- Interacciones farmacocinéticas. Son las que se produ- cen en los procesos de absorcién, distribucién, metabolis- mo y excrecién. Tienen lugar antes de que el farmaco legue al receptor o al lugar de accion, y producen una va- riaci6n en su concentracion plasmatica o tisular, aumen- tindola o disminuyéndola, Por ejemplo, losantiscidos que contienen cationes bivalentes, como el calcio o el magne- sio, forman quelatos con los antibiéticos del grupo de las tetraciclinas rediuciendo su absorcién intestinal y disminu- yendo su efecto antimicrobiano. Interacciones farmacodinémicas. Se producen 2 nivel del receptor y varfan la respuesta del farmaco. A diferencia de las interacciones farmacocinéticas, en las farmacodindm- ‘as la acci6n del segundo firmaco se modifica en presencia del primero sin alterar su concentracién plasmatica 0 tisu- Jar. Por ejemplo, la administracién de hipnéticos junto con alcohol puede provocar una excesiva somnolencia, que puc- de llevar a fa depresin del sistema nervioso central, Incompatibilidades farmacéuticas. ‘Tienen lugar fuera del paciente, en el proceso de preparacion y administra: ci6n del medicamento; habitualmente se deben a reaccio- nes fisico-quimicas, Por ejemplo, la fenitoina sédica, que tiene un pH aproximado de 19, al diluirla con suero fisiolé- ico 0 glucosado al 5% (pH dcidos) forma un precipizado. INTERACCIONES FARMACOCINETICAS Los cuatro procesos fundamentales que determinan 1 comportamiento farmacocinético de un farmaco (ab- sorcién, distribucién, metabolismo y eliminacién), con frecuencia se ven afectados por la administracién conjun- ta de otro fairmaco. La mayoria de los farmacos se administran por vi oral y se absorbem a través de la mucosa intestinal. Debi doa la presencia de alimentos, el proceso farmacocinéti- ‘co més importante en cuanto a interacciones es la absor ‘ibn (95% de los casos). En la administracién conjunta de férmacos y alimentos puede ocurrir: a) disminucién de la absorcion del fi maco (p. ¢j., 1a levodopa ve interferida su absorcién cuando se da una dieta rica en proteinas, al establecer- se competencia con los aminodcidos, pudiéndose pro- ducir fluctuaciones en la respuesta al Parkinson; las te- traciclinas de primera generacion y el ciprofloxacino forman un quelato con el Ca® contenido en la leche y derivados, perdiendo eficacia) (tabla 5-1); 6) aumento en la absorcién del farmaco (tabla 5-2), y ¢) sin modifi cacién de la absorcién del farmaco (tabla 5-3). UNIDAD OIDACTICA |: FARMACOLOGIA GENERAL La mayoria de las interacciones que se producen en la absorci6n intestinal causan una disminucion de la absor- ci6n del farmaco. Por otta parte, los férmacos,a su vez, pueden prod ir efectos sore ls alimentos o murientes:un ejemplo muy co- nocido es el que se da entre la tiramina, presente en cier tos quesos y vinos, y los inhibidores de la monoamino- oxidasa, prodhuciendo uns elevacién de la presin arterial como consecuencia de la liberacién de catecolaminas, aque se manifiesta con dolor de cabeza, néuseas o palpita- ciones. Otra interaccién menos conocida es a que se pro- duce al tomar isoniacida con ciertos tipos de pescado, como el atin, con alto contenido en histamina, legando 2 ocasionar envenenamiento por histamina. Absorcién La absorcién gastrointestinal se puetie ver afectada de Jas siguientes formas: a) retardada por la administracién de farmacos que inhiben la motilidad gastrointestinal (atropina y opidceos); b) acelerada, al incidir en el rapido vaciado del contendido gistrico hacia el duodeno (meto- clopramida); ¢)retardada, al acministrar farmacos que for- man un complejo insoluble con otro faérmmaco (sales de cal- cio administradas con tetraciclinas); d)absorcién retardada al administrar parafina liquida como laxante, provoca la retencién de los farmacos muy fiposolubles en cl intestino, y ¢)retardada por la accién vasoconstrictora de adrenalina, _jumto con anestésicos locales en infiltraciones locales. Distribucion Dentro de esta fase, la interaccién principal se produ- ce cuando un férmaco compite con otro por ta unién a las proteinas plasmaticas, debiéndose cumplir unas pre- misas: a) que uno de los farmacos (farmaco 1) se adminis- tre en una dosis suficiente para que pueda alcanzar una concentracién plasmatica aproximada de 1 mmol/l, para garantizar que una fracci6n apreciable de los lugares de unién de las proteinas estuviera ocupada y b)que una proporci6n del otro farmaco (térmaco 2) esté en cond- Giones normrales ligado a proteinas, con lo que la inhib Gin de los puntos de unién a estas proteinasafectard ala Aistribucién del férmaco. Metabolismo Las interacciones se producen cuando dos 6 més fir~ ‘macos utilizan las mismas reacciones de metabolizacién. Las imeracciones metabélicas de firmacos més frecuen- tes tienen lugar fundamentalmente por dos fenémenos: la induecion enziméticay (a intabicién ensimética (v.cap. 2). Excrecién Las interacciones principales tienen lugar en el trans. porte por los tibulos renales o por modificacién del pH (@. cap. 2)2 cieer Fetcona sn aonccsn os dt INTERACCIONES DE FARMACOS TABLA S-1 a Farmacos que disminuyen y retrasan su absorci6n con los alimentos Amoxiciina ‘Tomar con un vaso de agua. Si hay molestias gastrointesti- rales, tomar con alimentos “Ampicilina Retraso del vaciado gastico “Tomar con un vaso de agua ‘Asternzol ‘Tomar 1 h antes 02 h después del alimento Aaitromicna Efecto barrera ‘Tomar con el esiémago vacio Captopril Tomar 1h antes del almento Cimetidina Tomar con alimentos Ciproflazacine _Quelacién de cationes divalentes Evitar leche y derivacios (Clndaminicina — Retraso en vaciado géstico y transito intestinal. Tomar con alimentos y agua para evilarinitacién esofagica Pectinas, Diclofenaco Los alimentos disminuyen sus molestias gastricas Didanosina __Degradacién por secreciones dcidas pospan- Tomar t hantes 02 h después del alimento. No dar zumos, rales Digoxna ‘Quetacion por pectinas “Tomar siempre al mismo tiempo en relaci6n con fas comidas Estavudina La comida grasa puede retrasaria absorcién —-Tomarcono sin alimentos Fenobarbital _Unién a proteinas “Tomar 1 hantos 0 2 después de las comidae Fluoxetina Tomar con o sin alimentos Fluvastatin Tomar con a sin alimentos Furosemida “Tomar con o sin alimentos tbuprofeno “Tomar con alimentos si existe imtacién gastrointestinal Is ida Elova ol pH gastrico No dar antiécidos ni comidas con hidratos de cartono Levodopa Competicién por aminodcidos Evitar tomar alimentos con alto contenido protaico Metronidazol “Tomar con alimentos si se procuce iritacién gastrointestinal Metotrexato Productos lacteos ‘Tomar con esiémago vacio Norfloxacino _Quelacién de cationes divalentes Evitar leche y yogur Paracetamol Adsoxcién por pactinas “Tomar con ol estémago vacio si no se contraindica Penicilarmna _Quelacién de cao y hierro Evitar alimentos que los contengan Penndoprilo _Inhibicion conversin a perindopriato 'No afectan los alimentos ala accién farmacolégica Piroxicam Los alimentos reducen su initacién gastromntestinal Quinidina Postble unién a proteinas Los alimentos previenen las lesiones gastrointestinales Teotiina ‘Tomar con alimentos si hay molestias gastromtestinales Acido valproico ‘Tomar siempre at mismo tiempo en relacién con las comidas Werfarina UUnién a proteinas ‘Tomar siempre al mismo tiempo en relactén con las comidasaz UNIDAD DIDACTICA |: FARMACOLOGIA GENERAL TABLA 5-2. Férmacos que aumentan su absorcién con los alimentos ‘Albendazol ‘Comidas ricas en grasa aumentan la solubiided Tomar con alimentos excepto para ac- i6n intraluminal Atavaquona ‘Comidas ricas en grasa aumentan la solubiidad “Tomar con alimentos Carbemacepina ‘Aumenta la solubiidad por la secrecion biiar “Tomar con alimentos Giclosporina Disrinuye metabolismo presistemico “Tomar con aimento ligero a tiempos fos Clertromicina “Tomar con alimentos Dicurnarcl ‘Aumento flujo bilar,retraso en el vaciado gstrico ‘Tomar siempre al mismo tiempo en rela- cid con las comidas Eritromicina etlsuccionato “Tomar con alimentos Feritofna Retraso en el vaciado gastico y aumento en a produccién Tomar siempre al mismo tiempo en rela- de bls ‘6n con las comidas Gabapentina Las proteinas mejoran su absorcion Ganciclovir Prolongacién tiempo de transite intestinal “Tomar con alimentos Hidralazina Reduccién extraccion y metabolismo de primer paso ‘Tomar con alimentos. Itraconazol Elevada retencion géstrica, mayor solubilidad con grass Tomar con alimentos y bebidas dckdas Ketoconazol “Mayor seccecién biliar, posible interferencia con metabo- Tomar con 6 sin alimentos. Los alimentos lismo de primer paso reducen fa iritacion gastrointestinal Labetalol Reducida extraccién y metabolisine de primer paso Tomar con alimentos Lovastatina “Temar con alimentos a tiempos files ‘Morfina de iberacion sos- ‘tenida “Tomar con alimentos Nabumetonal ‘Aumonta a solubifdad 0 reduecién metabotsmo de pri-_ Tomar con alimentos mer paso Propanotol Reducida extraccién y metabolism de primer paso ‘Tomar con alimentos Saquinavir Comidas onergéticas y grasas mejoran la biodisponiblidad Tomar con alimentos Temafioxin “Tomar con alimentos TABLA 5-3. Farmacos que no estan afectados por los alimentos Amoxictinalécido clavuténico __Ampiciina suspensién __Aspirina grénulos de cubserta enténca __Clorpropamida Dapsona Enttromicina Enalapril Enoxaino Fluconazol Fluvoxamina Usinopel Minoctina Niclosamida Quinaprto Acido tranexamico Veraparito‘@Fieemer Fensar an aorenodn a. delto INTERACCIONES DE FARMACOS TABLA 5-4. Alimentos que pueden modificar ef pH urinario Pan Leche Bacon Verduras Carne Legumires Maiz Almendras Pescadosy aves Castafias Quesos ‘Coco ‘Cacanuetes: Frutas (excepto aréndanos y cruelas) Existen dos formas de eliminacién renal: ba fitracién ylasecrecion tubular para los farmacos de cardcter acido, En cuanto ala secteci6n tubular, sc realiza a través de dos vias de transporte, una para cationes (de elevada afini- dad) y otra para aniones (de menor especificidad) . De esta forma, se entiende que todo firmaco, segtin el esta- do de ionizacién por acide7, puede presentar interaccio- nes con otro, y conseguir que uno de ellos no se excrete, aumentando sus tasas en sangre. Asi, la secreci6n tubu- lar de digoxina resulta inhibida por quinidina, verapami- oy amiodarona, duplicando las concentraciones plasmé- ticas. Un ejemplo clisico es el de la penicilina y el probe- necid: la penicilina se queda y ¢l probenecid se excreta, ‘Otra interaccién puede producirse por la modifica. cin del pHi £cido urinario (tabla 5-4), de manera que su alcalinizacién facilita la excreci6n de farmacos acidos, sta es una de las bases en que se fundamenta el trata- miento de la intoxicacion barbitdrica (farmaco acido) al infundir bicarbonato por venodlisis. INTERACCIONES FARMACODINAMICAS. Sinergismo Si se administran dos férmacos que ejercen la misma acei6n farmacolégica, los efectos pueden ser aditivos. Se cconocen dos tipas de sinergismo: a)aditivo o de suma, en el que el efecto cotal de los medicamentos administrados de forma sinzuleinea es igual ala surna de los efectos indi- viduales de cada uno (p. }., la asociaci6n de cloranfeni- col y tewraciclinas yla de penicilina y cefalosporinas), y 8) 43 sinergismo con potenciaci6n, en que el efecto de la aso- ciaci6n es superior a la suma de los efecios individuales de cada férmaco. La potenciacién puede ser favorable, como en el caso de la asociaci6n de una penicilina (amo- xicilina) que es bactericida con un inhibidor de las beta- actamasas (4cido clavulinico). Antagonismo Fs la accién opuesta de dos firmacos acmmando sobre ‘un mismo receptor, de forma que el efecto de uno de ellos se ve afectado; es lo que se conoce como antagonis- mo funcional o fisiol6gico. Este tipo de antagonismo es quizas el mas relevante descle un punto de vista farmaco- Jogico. Otro tipo de antagonismo es el quimico, que no sucede en el mismo receptor. Elantagonismo que se produce cuando dos férmacos actiian en el mismo receptor puede set superatle, reversi- ley competitive, El antagonista acttia en virtud de su afini- dad por el receptor, junto con su falta de actividad intrin- seca, Suponiendo que el antagonismo es competitivo, la proporcién de los receptores ocupados por ef agonista o el antagonista est en funcién de la concentracién de cada uno de los farmacos. Elantagonismo puede ser insuperable ¢ irreversible. En este caso se produce una inactivaci6n irreversible pot parte del farmaco antagonista cuando éste ocupa el con- junto de receptores disponibles para el Farmaco que va a producir un efecto, prediciendo esta ocupacién que el efecto maximo va a ser menor. El antagonismo puede ser puro, cuando el farmaco presenta afinidad por el receptor, pero su actividad intrin- seca es nula. O bien puede ser parcial, de modo que el Farmaco pose afinidad y puede comportarse como ago- nista 0 como antagonista en funci6n del otro farmaco que esté presente. Un ejemplo a nivel de receptor se produce cuando los antagonistas de los receptores beta disminu- yen la efectividad de farmacos broncodilatadores, como el ‘salbutamol, que ¢s agonista de los receptores beta. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Flérez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmecologia humana. 4 ed. Barcelona: Masson, 2003. Molina JV, Nistal JC, Tauste Ml. Interacciones de farmacos. En: Cases 8, Hemdndez M. Farmacologia en enformaria. 16d. ‘Maciid: Harcourt; 2000. p. 45-80. ‘Stockley I Interacciones farmacol6gicas, 1 ed. Barcelona: Phar- maceutical Press; 2004.44 UNIDAD DIDACTICA I: FARMACOLOGIA GENERAL TEST DE AUTOEVALUACION 25. Las interacciones farmacolégicas: a) Se producen siempre entre farmacos, ®) Siempre contlevan un efecto indeseedo para ol paciente. ©) Dependen exclusivamente de factores individuales. 4) Eltérmaco cuyo efecto se ve modfcado pola ntoraccién puede experimenta tanto un ineremento como una is- minuci6n de su accién farmacolégica. 6) Las incompatbiidades isico-quimicas son interacciones farmacocinéticas. 26. Sefialar cual de las siguientes afirmaciones acerca de las interacciones farmacocinéticas no es correcta: a) Tienen lugar antes de que el férmaco Hegue al receptor o al lugar de accién, ) Pueden disminuir ta concentracién tisular de un férmaco. ©) Tienen lugar, en su mayor parte, en el proceso de absorcién intestinal del farmaco, d) Un mecanismo posible es el siguiente: el férmaco A aumenta la sintesis de la enzima que metaboiliza al férmaco B, ANTIHISTAMINICOS Y ANTISEROTONINICOS al dfa y para estimular el apetito a dosis de 16-82 mg al dia, También se usa en la profilaxis de la migraiia. Motisergida, Ys un antagonista de los receptores SHIT, y S-HT,, aunque también actia como agonista parcial de la SHIT sobre el SNC; ademiés, presenta alinidad por recepio- res noradrenérgicos y dopaminérgicos. Entre las reaccio nes adversas que presenta destacan: mareo, confusion, es itacién y aparicién de una fibrosis inflamatoria (aunque infrecuente, pero grave), qne puede afectar a los pulmo- nes y otros Grganos, Su principal aplicacién es en la prof Jaxis de la migrafa, aunque ha sido sustituida por otos far ‘macos antimigrafiosos menos toxicos. Fsté contraindicada en casos de tlcera péptica, embarazo, enfermedades vascu- lares, cardiopatia isquémica y tromboflebitis. Pizotifeno. Pose acciones antiserotoninicas (5-HT, y 5-HT,), antihistaminicas, anticolinérgicas y se comporta como agonista parcial de la seroronina. Entre sus reaccto- nes adversas destacan la sommolencia y el aumento del apetito, aunque también puede producir nduseas, taqui cardia, vértigo y dolores musculares. Se utiliza en la prot laxis de la migraia. ikodiflcndores de lee concentreciones ds seratontna Inhibidores dela sintesis, La paraclorofenilalanina inhi be ala enzima triptéfano hidroxilasa ya la tiroxina hideo. xilasa a dosis elevadas, reduciendo las concentraciones de SHIT circulante. Su acci6n es imeversible y slo se utiliza como reactivo farmacolégico, 7 Deplecionadores de los depésitos. El mas representati- vo ¢s la reserpina. Penetra en las terminaciones serotoni- nérgicas, dopaminérgicas y adrenérgicas deplecionando sus respectivos neurotransmisotes. Fue el primer firmaco ceficaz en el tratamiento de la hipertensién y de la psico- sis. En el momento actual carece de interés terapeutico; ‘en el mercado espatiol existe sélo en forma de asociacio- nes comerciales con otros hipotensores. Inhibidores de la recaptacién. Los mis selectivos son amitriplina, clorimipramida, mianserina, flavoxamina, fluoxetina y paroxetina. Actian fijéndose selectivamente al receptor localizado en la membrana presindptica € in- hibiendo la recaptacién de la serotonina. Se utilizan prin- cipalmente como antidepresivos. Férmacos que aumentan la formacién de 6-HT. Son los precursores de su sintesis, el tipt6fano y el -hidroxitrip- {Gfano (oxitriptén). Suadministraci6n estimulla la sintesis en las neuronas serotonérgicas. Se emplea en trastomos epresivos asociado a otros antidepresivos. Entre sus efec- tos adversos destacan las nuseas, anorexia y somnolen- cia, Puede alterar inicialmente la capacidad de condue- ‘ion y el manejo de maquinarias. Esti contraindicado en, Ia insuficiencia renal grave y en el embarazo. Inhibidores del metabolismo. 12 moclobemica es um in- hibidor selectivo y reversible de la moncaminooxidasa, especialmente de tipo A. Esta indicada en la depresién mayor y entre sus efectos adversos puede producir insom- nio, vértigos, néuseas, cefalea y confusién, Raramente puede desencadenar episodios maniacos. © Recomendar a los pacientes tomar el antihistaminica por la noche, ya que los sintomas de la reacciin alérgica, rino- rea, estornudos y picor de garganta, nasal y de ojos es mayor al levantarse, ° ° ° ‘Advertir al paciente de fa somnolencia que se produce con los antihistaminicos H, de primera generacién y que ésta ‘se potencia con el alcohol En las reacciones anafilécticas graves que amenazan la vida del enfermo se administraré adrenalina, 6-matilpredniso- Jona y un antibistaminco por via intravenosa, En reacciones trasfusionales, asi como en reacciones alérgicas producicas por férmaoos y medios de contrast, se ad~ ‘ministran antinistaminioos ascciades a corticoides. ‘Los antihistaminices no son eficaces en las alergias alimentarias. ‘Se administraran antinistaminioos de primera generacion en dermatitis atopicas 0 de contacto porque su efecto es cal- ‘mar ol prurito. La administracion intravenosa de 5-HT, (ondansetrén, granisetrén y tropisetrén) se realizaré cluida en liquido de per- fusion, de forma lenta, se preparara en el momento de ia infusién y no debera mezciarse con otros medicamentos.Ec BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ‘Arrazola M. Farmacos antiistaminices y antiserotoninicos. En: Castells S, Hernandez-Péraz M, oditores. Farmacologia en enfermera. 1.*ed. Madtid: Harcourt; 2001. p. 78-88. Barbano| MJ, Garcia-Gea C, Antonijoan R, lzqulerdo |, Donado E, Prez et al. Evaluation of the cogntive, paychomator and pharmacokinetic profes of rupatadine, hydroxizyne and cot Fine, in combination with alcohol in healty volunteers. Hum Psychopharmacol 2006:21:18-26. ‘Hardy TA, Marquez E, Kryzhanovekaya L, Taylor CC, CavazzoniP. ‘Gross sectional comparison of fasting lipids in normoglyoe- ‘mies patients with schizophrenia during chronic treatment vith olanzapine, risperidone, or typical antipsychotics. J Clin Psychopharmacol. 2006:26:405-8. Hoyer D, Hannon JP, Matin GM. Molecular pharmacological and “unctional diversity of S-HT receptors. Pharmacol Biochem Behav. 2002:71:583-54. UNIDAD DIDACTICA I; FARMACOLOGIA DE LOS AUTACOIDES Laza Ml, Mengad de los Arcos G, Cadavid MI. Autacoides |. His- ‘tamina y antinistaminioos. Serotonina y antiseroteninicos. En: Velasco A, San Romén L, Serrano J, Martinez-Sierra R, Ca david |, ecitores. Farmacologia fundamental. Madr: McGraw- Hil-interamericana; 2003. p. 141-65. Mosquera JM, Galdés P. Farmacologia clinica para enfermeria. Mactrid: MeGraw-Hil-interamericana: 2003. p. 371-3, Pazos A. Mediadores celulaes |. Histamina y 5-hidroxtriptamina, Farmacologia de la migrate. En: Florez J, editor. Farmacolo- gia humana. 4 ad, Barcelona: Masson: 2004. p. 325-46. ‘Theunissen EL, Vermeeren A, van Oers AC, Van Maris |, Ramae- ers JG. A dose-ranging study of the effects of mequitazine fon actual driving, memory and psicomotor performanceas compared to deschlorpheniramine, cetirizine and placebo. iin Exp Allergy. 2004:34:250-8. oni Niere) 16, Paciente de 42 afics, con antecedentes de litiasis renal. Se le indica la practica de una urografia con contraste intra- vvenoso. A los pocos minutos de su administracicn, el paciente refiere sensacién extrafia en la garganta y calor. Acon- +tinuacién se observa la aparicion de exantema cuténeo y empeoramiento brusco del estado general. ;Estaria indica- 0 el tratamiento farmacolégico? 7. Paciente adulto diagnosticado de leucemia mielobléstica aguda que va a iniciar tratamiento con quimioterapia con eb «régimen 8 + 7», idarrubicina 3 dias més citarabina durante 7 dias en perfusion de 24 h, tratamiento altamente eme- t6geno. ,Qué profliaxis estaria indicada para evitar ios vémnitos? 18, Paclente en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por traumatismo casual. A los 3 dias de iniciada la terapia acude a su médico de cabecera con un cuadro de dolor localizado en el epigasirio, néuseas y vémnites. ‘Mediante la realizacién de una gastroscopia se confirma la presencia de una pequefia Uicera localizada en fa mucosa duodenal. ZA qué se dabe esta sintomatologia y qué tratamiento estaria incicado? Si=-38 > 7 \UILe) = \RO e110) a) L-alanina. b) Lisoleucina. ©) L-histigina. @) Lisina ) Lteucina. a) Bazo y plaquetas. b) Vias respiratorias. La histamina se sintetiza intracolularmente a partir del aminodcido: Los receptores H, de la histamina se localizan fundamentalmente en: ©) Membrana de las células parietales de la mucosa gistrica, 4) Eosinofilos. ©) Pick. El mecanismo de accién de los antihistaminicos H, consiste en: )Inhibir competitivamente a los receptores H, de la histamina. 1) Inhibir la liberacién da histamina.tsver Feel sa autnenctn a ce ANTIMISTAMINICOS Y ANTISEROTONINICOS: ‘o}_Inhibir el metabolismo de Ia histamina. @) Bloquear la sintesis de histamina. 2), Aumentar la formacién de histamina ‘68, En procesos no alérgicos, los antihistaminicos H, se utilizan en: a) Aritmias ventrioulares. b) Hipertensién esencial. ©} Ginetosis. ) Migrafa, ©) Dolores leves-moderados. 59. La accién farmacolégica fundamental del tropisetrén es: a) Sedante. b) Antiagregante plaquetario. ©) Hipotensiva. Antagonista del bronooespasmo. ©) Eviter néuseas y vomitos inducidos por citostaticos, 60. De los farmacos que se citan a continuacién, indicar cudl es un antihistaminico H, de segunda generacién: a) Azatadina b) Dexclorteniramina ©) Trirolidina, 4) Loratadina. ©) Prometazina.Ber Fotosnpor an ecain ee co — ss FARMACOLOGIA DE LA ANESTESIA ANESTESICOS LOCALES E. Gebridn Cuevas y J.M. Lorenzo Garcia INTRODUCCION Se conoce como anestesia local a aquella que produce una pérdida de sensibilidad de una parte del cuerpo, sin llegar a perder la conciencia o producirse trastorno del control central de las funciones vitales. Este tipo de anes tesia evita las perturbaciones fisiolégicas de la anestesia general y puede modificar de forma beneficiosa las reac- Giones neurofisiol6gicas al dolor yal estrés En la anestesia local se utilizan los anestésicos locales que previenen oalivian el doloral interrampir la conduc- ‘cién nerviosa. Sus principales ventajas son que su accién es reversible y su administraciGn va seguida de una recu- peracién completa de la funcién del nervio, sin presentar secuelas en las fibras o en las células nerviosas. CLASIFICACION Atendiendo a su estructura quimica se clasifican en dos grupos: a)anestésicos con enlace éster (cocaina, ben- zocaina, procaina, tetracaina y clorprocaina), y b) anesté sicos con enlace amida (lidocafna, mepivacaina, bupiva- caina, etidocaina, prilocaina, dibucaina, ropivacaina y articaina). ASOCIACIGN A VASOCONSTRICTORES YY BICARBONATO 1 MOLAR La asociacién de vasoconstrictores, generalmente adrenalina (5 jxg/ml de solucién), se realiza con el fin de disminuir la velocidad de absorcién vascular, mejorando Ja profundidad y duracién de la anestesia, disminuyendo €1 riesgo de hemorragia y disminuyendo la toxicidad sis ‘témica del anestésico. Como inconvenientes de esta aso- ciacién tenemos la disminucién del pH de la solucién anestésica, peligro de necrosis por vasoespasmo, crisis hi pertensiva, aritmia ¢ infarto en pacientes con enfermeda- des coronarias (contraindicado en pacientes con antece- dentes de hipertensi6n arterial y enfermedades corona- vias), y retraso en Ia cicatrizacién de las heridas. No se recomienda su administraci6n en gestantes, asf como en partesacras, ledos, manos, pies, ofdo externo, pene y piel con afecciones cutaneas (riesgo de necrasis y gangrena), arEn cuanto a la asociaci6n de bicarbonato 1 Molar, esta justificada porque los anestésicos locales son bases aébiles (pH ~ 8-9), por lo que un aumemto de pH en la soluci6n de anestésico local aumenta la cantidad de far- ‘maco en forma de base no cargada; como consecuencia, fa velocidad de difusién es mas répida y se obtiene un ré- pido comienzo de la anestesia, es decir, del inicio del blo- queo neural. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES Bloquean la conduccién nerviosa puesto que se depo- sitan cetca del nervio, fijéndose sobre los canales de sodio impidiendo tanto el inicio como la propagacién del im- pulso nervioso. Su accién, por lo general, se limita a la zona de aplicacién y es reversible, con recuperaci pleta de la fancién del nervio sin pruebas de lesién de Jas fibras 0 células nerviosas ACCION FARMACOLOGICA Producen una anestesia mas répida, de mayor dara- ny mas extensa (lidocaina, etidocafna y mepivacaina) o bien producen una anestesia de larga duracién y accién mis prolongada, aumentando su mayor tendencia al blo- quco sensitivo que al motor (bupivacaina), El bloqueo de las aferencias nerviosas produce alivio completo del dolor, abolicién de la respuesta al estrés, prevencién de efectos cardiorrespiratorios adversos al do- Jor y aumento del flujo sangurineo en la zona bloqueada. ‘Ademas, carece de efectos centrales, como la sedacin y depresion respiratoria. TABLA 11. UNIDAD DIDACTICA IV: FARVACOLOGIA DE LA ANESTESIA FARMACOCINETICA (tabla 11-1) ‘Absorcién. iene determinada por la zona de inyeccién (niveles mayores en los bloquueos intrapleurales o inter costales, seguido del espacio epidural, el plexo braquial por ultimo, el tejido subeuténeo), asociacién al vasocons- trictor (disminuye la velocidad de absorcién), anestésico que se utilce (p. ¢. Ja lidocaina se absorbe con mayor ra- pidez que la prilocaina, mientras que la bupivacaina se absorbe mas rapido que la etidocaina) y concentracién de la dosis que se aciministee, asf como la velocidad de la inyeccién (a mayor velocidad produce mayares concen- traciones plasmaticas). Distribucién. Se distribuyen a través de todos los tejidos y Srganos (a mayor perfusién presentan concentracio- rnes mas elevadas). Todos atraviesan la barrera hematoen- cefalica en proporcion a su liposolubilidad. Metabolismo. Varia segiin su clasificacién quimica: asi, nos encontramnos que los de tipo éster se metabolizan ri pidamente en el plasma, por accién de Ia seudocolines- terasa plasmatica (dando lugar a metabolitos inactivos, potencialmente t6xicos y alergizantes, principalmente PABA), y el tipo amidas, que experimentan degradacion enzimatica, especialmente en el higado, dando lugar a ‘metabolites activos potencialmente txicos. Eliminacién. Se produce principalmente por la orina en forma de metabolitos activos. EFECTOS ADVERSOS La toxicidad de los anestésicos locales viene dete: nada por los siguientes aspectos: via de administracion |. Parémetros farmacocinéticos de interés clinico de algunos anestésicos locales idocaina Hepético 60-80 1,5:2 h (bolo iv.) 90 metabolites) hho més (segiin dosis) 10 Mepivacaina Hepatic 75 2-3 h (adultos) 5410 9h (cin nacidos) Bupivaoaina | Hepatic 95 2-3 (adultos) 5 Bh (eckén nacidos) Etidocaina Hepatico 95 25h 10 Prilocaina Hopstico 55 25h (ein vasoconstrictor) >90 Rena ‘Shh (con vasoconstricior) Ropivacaina —-Hepiitico 94 1-2 h (después de inyeccion im) 86 1-4 h (después de anestesia epicura) Articaina Hepatico 95 2h 10 (lorma inattorada) 90 (metabolites) via forarusculr 1. va mtravenosa;t,: vida mada(sev, Ftornar st aoescin ast da ANESTESIOOS LOCALES (la mis t6xica esa intravenosa), anestésico utilizado, po- tencia del anestésico, velocidad de administracién (a ma- yor velocidad, mayor toxicidad), uso de vasoconstrictores, (disminuye la toxicidad), velocidad de absorcién y difa- sin, enfermedades asociadas (insuficiencia renal, hepa Lica, seudocolinesterasa atipica, cardiopatias, aieraciones hidroelectroliticas y acido-base), sobredosficacién (sok ion muy concentrada), administraci6n intravascular inad- vertida y otros fairmacos asociados (p. ¢., la cimetidina).. Los efectos adversos se pueden producir en el sistema nervioso central, como inguietud, temblores, aturdimien- to, euforia, ansiedad, temblores, habla inconexa, verbo- rea, locuacidad, parestesias (peribucales ylinguales), per turbaciones visuales y auditivas (actifenos), y crisis convul- sivas ténico-ciénicas que pueden desembocar en una parada cardiorrespiratoria (se puede prevenir con la adm nistraci6n previa de benzodiacepinas). Em el sistema car diovascular pueden provocar dismuinuciOn de la excitabilt dad eléctrica, fuerza de contraccién y frecuencia cardiaca, hipotensi6n, taquicardia, bradicardia, bloqueo auiriculo- ventricular, hipoxia, hipercapnia, acidosis, colapso cardio- vascular y muerte, En cuanto la afectacién del sistema respiratorio, nos podemos encontrar ¢on estimuiacién central con taguipnea, aumento del volumen corriente de aire, broncodilatacién (a dosis bajas) y dismimncién del vo- lumen corriente de aire con parada respiratoria (a dosis cardiotéxicas), En el sistema digestivo disminuyen el tono ‘basal y la frecuencia dle contracciones intestinales, puecien producir pardlisis del sistema nervioso simpaitico y, como, resultado, un aumento del tono de la musculatura gas- trointestinal (en la anestesia epidural y espinal). Cruzan la barrera placentatia, pudiéndose producir efectos sobre las sistemas nervioso central y cardiovascular en el feto. Pue- den aumentar el tono de reposo y disminuir las concen- traciones del miisculo uterino. A nivel tsular producen le- siones nerviosas localizadas (inayor grado de lesién muscu laren los anestésicos locales de accidn ms potente, como etidocaina y bupivacaina, que en las de acci6n menos po- tente, como lidocaina y procaina, que son reversibles) Por tiltimo, otros efectos son reacciones de hipersensibili dad, que se manifiestan por dermatitis de contacto, crisis, asmatica y palidez cutinea, Dentro de este apartado in- luimos Ia «alergia dental», que se caracteriza por enroje- cimiento, palpitaciones, hipertensidn arterial, taquicar- dia ¢ hipotensién. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: (tabla 11-2) Como interacciones comunesa todoslos anestésicos lo- cales tenemos que la asociacién de vasoconstrictores dismi- nye la velocidad de absorci6n y prolongs la duracién de Ta accidn. En pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos ticielicos pue- den producir hipotensién arterial. Con neurolépticos puc de disminuir e] efecto del vasoconstrictor, y cuando se ad- :ministra junto a sustancias vasoactivas yergotamina produ cen hipertension arterial y accidences cerebrovasculares. a3 APLICACIONES TERAPEUTICAS (tabla 11-3) Anestesia tipica. Anestesia superficial que no se extic: de alos tejidos subcutineos y tiene su efecto maximo des- pués de ta aplicacion. Se puede lograr mediante aplica cidn directa de soluciones acuosas de sales de anestésicos, locales 0 de suspensiones cle anestésicos locales poco sole bles. Es la anestesia empleada en nariz, boca, garganta, Arbol traqueobronqnuial, es6fago, vias genitourinarias, c6 reas y conjuntiva del ojo y piel. Los farmacos mas utiliza dos son: dibucaina, para aplicaci6n en piel y mucosas (cre ma y pomada); clorhidrato de diclonina, para la anestesia t6pica durante la endoscopia, dolor de la mucosa bucal consecutivo a radioterapia o quimioterapia, asi como para, procesos anogenitales (soluci6n al 0.5-1,0%); el clorhicira- to de pramoxina produce anestesia superficial satisfacto- ria, y se tolera bien en piel y mucosas; la proparacaina, la tetracaina y el benoxionato, para uso oftalmolgico (estos anestésicos se instilan mediante una sola gota a la ver, y si la anestesia es incompleta se aplican gotas sucesivas hasta conseguir los resultados esperadios); tetracatna (2%), lido- aina (210%) y cocaina (1-4%), para laanestesia de nariz, boca, garganta, érbol traqueobronquial, es6fago y vias ge- nitourinarias; [a crema EMLA (mezcla eutétiea de anesté- sicos locales) (del mglés, andectic mixture oflocal anesthestics) es una mezcla de lidocaina al 2,5% y de prilocaina al 2,59, que se utiliza como anestésico t6pico de la piel para la realizacion de venopunciones agresivas (canalizacion anterial) realizaci6n de tratamientos dermatol6gicos (tra- tamiento con corticoicles para la alopecia, aplicacién del laser), realizaci6n de la ctcuncision; cloro-etilo en trata- miento previo a intervenciones quirirgicas menores y en medicina deportiva (1-2 aplicaciones en la zona afectada con efecto anestésico a los 20 s); benzocaina para aneste- sia dental (1-2 aplicaciones). Anesiesia por infitracién. Es la inyeccién directa de un anestésico local en los tejidos sin considerar la trayectoria de los nervies cuvineos. Puede ser superficial (s6to piel) o abarcar tejidos més profundos. Presenta como ventaja, que se consigue una anestesia satisfactoria sin alteracio- nes de las funciones corporales normales, y como desven- taja, que se requiere la administracién de dosis relativa- mente altas de anestésico local para anestesiar zonas pe- quetias. Los farmacos mas utilizados son: artricaina 4% (en anestesia local dental), lidocaina, procaina y bupiva- cain, con o sin vasoconstrictores. Bloqueo de campo. Se realiza mediante inyeccion sub- cutinea, de manera que se anestesia la region distal a la zona de inyecci6n., Bs de ulidad en la superficie palmar del antebrazo, cuero cabellucdo, extremidades inferiores y pared abdominal. Presenta como ventajas que se aplica ‘una pequefia cantidad de farmaco para anestesiar una zona amplia,y los farmacos més utilizados son lidocaina, procaina y bupivacamna Bloqueo nervioso periférice. Esa inyeeci6n proximaa tun nervio o plexos nerviosas individuales 0 sobre ellos,TABLA 11. UNIDAD DIDACTICA IV: FARMACOLOGIA DE LA ANESTESIA Interacciones, contraindicaciones y precauciones de los anestésicos locales [Eddocaina _Cimetidina y bloqueadores , disminuyen ef me- tabolisma de la idocaina ‘Aergia a lidocaina y/o anestésicos locales tipo amida, Precau= ‘cién en pacientes epilépticos, con problemas cardiacos, port fia, insuficiencia hepética y/o renal (¢e dan dosis plasmaticas elevadas). Los ancianos, nifios y pacientes debiltados son mms susceptibles de efectos téxices. No aplicar en zonas infla- rmadas 0 infectadas. Precaucién en los primeros meses de ern- barazo y durante el periodo de lactancia matema |Las propias de los anestésicos locales. Puede polenciar el efecto de alcuronio, fazadinio, ‘galamina, pancuronio, suxametorio y d-tu- ocurarina Bupivacaina ‘Alergia a bupivacaina y/o anestésicos locales ipo emida. Lae rmismes precauciones que para lidocalna, pero aderns su uso ‘ena anestesia obstétrica paracervical puede provocar bradi- cardia fetal, Anestosia regional iv. Las propias de los anestésicos locales. Poten- ia el efecto de los relajantes musculares, Puede alterar los valores en sangre de la Creatincinasa (aumento) {Las propia de los anestésicos locales. Puede ‘umentar la toxicidad de las suttamidas (iesgo de metahemoglobinemia) Prilocaina ‘Atergia.a mepivacaina y/o anestésicos locales tipo amida las ris- ‘mas precauciones que lidocaina, pero también on historial © redisposicion a hipertermia maligna ‘Aleigia a pllocaina y/o anestasicos locales tipo emia, as mismas [Precauciones que lidocaina, pero ademas en pacientes con en- fermedad isquémica cartiaca no administrar mas de 120 mg Procaina Las propias de los anestésicos locales. El aci- {do paraaminobenzoico originado en la hi- ‘¢rdlicis de la procaina puede antagonizar la accién de fas sulfamidas. La procaina po- tencia el efecto de los relajantes musculares ‘Alergia a procaina y/o anestésicos locales tipo éster. Las mismas ‘que fidocaina Ropivacaina Las propias de los anestésicos locales. Fluvo- xamina, verepamilo: riesgo potencial de 2u- ‘mento de fos niveles de ropivacaina, Con ‘otros anestésicos locales u opioides, pos!- ble aumento de la accion y/o toxicidad ‘Alergia.@ ropivacaina y/o anestésicos locales tipo amid. Las mis ‘mas que lidocaina, pero ademas hay riesgo de hipotension ‘grave en caso de hipovolemia, y en pacientes con insuficiencia ‘eral crénica la acidosis y una concentracién reducida de pro- ‘tpinas plasmaéticas pueden aumentar el riesgo de taxicidad TTetracaina Las propias de los anestésicos locales. No Usarse én pacientes en tretarriento con sul- famidas, ya que el Acido aminibercoico inhi- bbe la accion de las sultamidas Alergja a ia tetracaina, PABA, parebers 0 anestésicos locales tipo ésler. Especial precaucién durante ol parto, asi como en pa Cientes con epilepsia, problemas cardiacos, insuficiencia hopa- tica y/o renal, o shock grave (se dan dosis plasmticas eleva das). No aplicar en zonas inflarmadas 0 infectadas PABA: acide parerino-benaoico, Gidndose ¢1 érea de bloqueo sensitivo en un sitio a varios centimetros en sentido distal al zona de inyeecién (nunca se inyectan en el nervio, va que és muy doloroso y se puede producir lesi6n del mismo). La duracién de la anestesia de- pende de las caracteristicas del anestésico local y de la pre- sencia 0 ausencia de vasoconstrictor. Los firmacos més ute lizados son procaina, fidocaina y mepivacaina, de accién media, y bupivacaina, etidocaina, ropivacaina y tetracaina, de accién prolongada. La elecci6n del farmaco dependerd de los nervios,tipos de fibras que se quiera bloquear, dura cidn de la anestesia, tamaiio y estado de salud det pacientc. ‘Anestesia regional intravenosa. Consiste en lautilizacién, de los vasos sanguineos para hacer Hegar el anestésico local alos troncos y terminaciones nerviosas. Implica la adminis- tracién de un anestésico en un miembro cuya vasculariza- cidn esta ocluida mediante un torniquete. Presenta como ventaja que es una técnica muy simple, y como desventajas, Ja limitaciGn en las zonas de aplicaci6n yla recuperacion ripida de la sensacién dolorosa. Los firmnacos mas uti dos son: lidocaina (farmaco de eleccién), prilocaina, mepi- vacaina, clorprocaina, procaina, bupivacaina y ctidocaina, Anestesia espinal. Es a inyeccién en el liquido cefalo- rraquideo del espacio subaracnoideo lumbar. Los farmacos ‘més utilizados son lidocaina (procedimientos breves),tetra- ina y bupivacaina (procedimientos prolongados). ¥ pre sentan como complicaciones la introduccin de sustancias extraiias en el espacio subaracnoideo, infeccién, hemato- 1a, traumatistno mecénico directo, bloqueo irreversible (a concentraciones alias de anestésico), frecuente reten- in urinaria postoperatoria y cefaleas (se cree que es de- bido al goteo de liquido espinal por la zona de puncién), Anestesia epidural. Esa inyecci6n en el espacio epidural Se puede efectuar en el hiato sacro, la regiGn lumbar, toré-‘© sever Fete on ana bn0Ftn do> ANESTESICOS LOCALES TABLA 11-3. Inicio, duracién, indicaciones, posologia y conservacién de algunos anestésicos locales Lidoceina Rapido Intermedia Anestesa local (€0-200)tépica, infitra- 2,5% con cualquier diluyente son muy _ sores. Es aconsejable la inyecckon lenta (30-60 s). Mucha94 atencién en no administrarlo por via intraarterial (pH = 10,6) poralto riesgo de necrosis; en el caso de que se pro- duzca la administraci6n accidental por via intraarterial, puede ser de ayuda para el tratamiento una hepariniza- ‘cin yun bloqueo simpatico regional. Una vez preparada Ia solucién deberfa utilizarse rapidamente y siempre de secharla pasadas 24 h. Este Farmaco deberia ser adminis- trado slo por personas cualificadas en cl uso de anestési- cos por via intravenosa, Mantener Ia permeabilidad de la via respiratoria en todo momento. Es importante que la enfermera, sobre todo en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves, compruebe frecuentemente los, signos vitales por si aparecieran los efectos adversos de este firmaco (depresién respiratoria y cardiovascular), y también debe tener preparado ¢] equipo necesario para realizar maniobras de reanimacién cardiopulmonar avanzada. En el periodo postoperatorio se debe prevenir la aspiracién por posibles vomitos. Etomidato ‘Mecanismo de accién y acciones farmacotégicas. Hip- nético sin accién analgésica utilizado por via intravenosa ‘como inductor de Ia anestesia con riesgo minimo de pro- vocar depresiGn respiratoria o efectos cardiovasculares, puede ser, por tanto, um farmaco de eleccidn para la in- ducci6n en pacientes con afectacion hemodinamica. Ini- «ia su accién a los 60 s con una duracién de $5 min. Farmacocinética (v. tabla 12-3) Efectos adversos. En un 10-25% de los casos, movimien- 18 tansitorios musculares esqueléticos (miotlontay mioto nia}, dolor transition e) punto de inyeccién intravenosa. En tun 1.9% de los casos pueden aparecer movimients oct laresy movinientos insoluntarios hipervenilaciin, depresion ‘expinatoria, apnea de corta duracién (5-90 s con recupera- cidn espontinea), espasmo de laringe, hipo, ronquides, hipoten- sién, taguacardia, bradicardiay otras amrimias cardéacas, mit seas postoperatorias 0 wimitos después de la induecién de la anestesia, No debe uiilizarse la perfusién intravenosa com- tinua, ya que provoca insuficiencia suprarrenal aguda. Interacciones farmacotigicas. Su administracién junto con verapamilo puede potenciar su efecto y toxicidad. Aplicaciones terapéuticas y posologia (. tabla 12-4). Cuidados de enfermeria. Controlar signos vitales tenien- do en cuenta la aparicién de los efectos adversos de la ‘medicacidn, Desechar el producto en el caso de que pre- sente decoloracién. Almacenar a temperatura ambiental Ketamina ‘Mecanismo de accién y acciones farmacoligicas. Anes 1ésico inyectable por via intramuscular 9 intravenosa que produce anestesia disaciada por accion directa en cl cortex y sistema limbico caracterizada por catalepsia, amnesia y fuerte analgesia. No produce relajaci6n muscular y per- UNIDAD DIDACTICA Iv: FARMACOLOGIA DE LA ANESTESIA manecen los reflejos Jaringeo fart ci6n comienza a los 60 5, con una duracién de 3-5 min. El paciente puede parecer despierto por el movimiento Yy porque los ojos permanecen abiertos. Farmacocinética (v. tabla 12-3). Efectos adversos. Un 10-25% de los casos presenta rear iomes psicoligicas (estados de somnolencia desagradables, vivencias imaginarias, alucinaciones y delirios de emergen- cia a veces acompaiiado por confusién, excitacién y com portamiento irracional; la duracién es de unas pocas ho- ras, aunque puede recaer a las 24 h), htpertensiin, taguacar diay faquipnea, Un 1-9% presenta hipotensién, bradicardia, arritmia cardiaca, depresion rspiatoriac apnea, laringoespasmo, diplopia, nistagmo, anorexia, néuseas y vomitos moderados, erupciin y/o eritema transitora, Menos de un 1% de loseasos presenta hipertensin ocular, hipertonia muscular (movinnien- tos tOnicos y mioclon‘as parecidas a las convulsiones), erupcin exanteméticay dolor en el rnto de inyeciin. Interacciones farmacologicas. La administracién con- comitante de barbittiricos y ansioliticos prolonga el tiem- po de recuperaci6n. Los relajantes musculares aumentan su toxicidad. Conjuntamente a hormonas tiroideas pue- de aumentar la presién arterial y la frecuencia cardiaca Elhalotano puede producir hipotensi6n arterial y au- mentar la toxicidad. La ketamina puede provocar au- mento de las concentraciones de transaminasas, cortisol, creatinfosfocinasa y hormona huteinizante, y reducir las de testosterona. Aplicaciones terapéuticas y posologia (v. tabla 12-4) (Cuidados de enfermeria. Recomendaral paciente no to- ‘mar nada por via oral al menos durante 6 h antes de la anestesia, Advertirle de que posiblemente se le administre medicacién previa a la anestesia, como anticolinérgicos (para la prevencién de la hipersafivacién), droperidol o diazepam (reduce Ia incidencia de reacciones en la rect peracién). La administracién de este farmaco por via in- ‘ravenosa se hard al menos en 60 s para prevenir la depre- sin respiratoria € hipotensi6n. No administrar barbi- ttiricos y ketamina en la misma jeringa, ya que puede producirse precipitacién. Bi color de la solucién pue- de variar de incoloro a amarillento y oscurecerse por ex posicién de la luz, sin afectar a su efectividad. Se debe te- ner en cuenta que el 12% de los pacientes experimenta reacciones psicol6gicas graves (es menos frecuente cuan- do se administra por via intramuscular). Durante la re- cuperaci6n del paciente debe minimizatse su estimula- cién verbal, téctil y visual. Si el paciente se encuentra en €lambito ambulatorio, debe permanecer bajo control hrasta que la recuperacién de la anestesia sea completa, y sele aconsejara que sea acompaiiado por un adulto y que no conduzea ni realice actividades que requieran especial control durante al menos 94 ho mas después de Ia anes- tesia, Hay que tener en cuenta la aparicién de otros efec- tos adversos, como la depresién respiratoria, que puede requerir incluso ventilacién mecénica.ANIESTESICOS GENERALES Y COADYUVANTES Propofol Mecanismo de accién y acciones farmacolégicas. Anes: t&sico general inyectable de accidn corta con un comien- 20 de accién rapido, de aproximadamente 30 5, yuna re- ‘cuperacion anestésica répida, Farmacocinética (v. tabla 19-8). Efectos adversos. Un 10.25% de los casos presenta ndu seas; un 1-9% 10s, hipo, hipotensién, bradicardia, movimnien- tos involuntarios,cefalens, marcas, temblores, vimilas,calantbres abdominales, quemexin y dolor en el punto de inyeceién, y menos del 1% de los casos presenta tapuicardia, exirassto. lia, infarto de miocantio, Woqueo cardéaco, cambios dlectrocertio- gréficos, colapso circulatoria, obsiruccién respiratoria de vias al- tas, expasmo bronqual, disnea, hipoventilacion, taquipned, hi- peroentilacion, mioclonia, distonia, somnolencia, delirio, euforia, fatiga, depresién, sequedad de boca, hipersativacién alteraciones del gusto, sofocos, urticaria, pranit, diplopia tin- nitus. También provoca alteraciones lipfdicas. Interacciones farmacologicas. El fentanilo puede pro- vocar aumento de las concentraciones plasmiticas de propofol. La dosis requerida de propofol para la induc- cin debe ser reducida en pacientes bajo premedicacién con narcéticos y combinaciones de opidceos y sedantes, ya que éstos pueden aumentar su efecto y producir dismi- mcién de a presién arterial y el gasto cardiaco, Durante el mantenimiento de la anestesia 0 sedacién, la dosis de propofol debe ser reducida en presencia de 6xido nitro- sot opiiceos. La ackministraciSn conjunta con anestést cos inhalados (isoflurano, halotano y enflurano) se cree que puede aumentar los efectos cardiorrespiratorios, anestésicos y de sedacién del propofol. La teofilina puede antagonizar sus efectos, requiriéndose wn aumento de la doxis, Su uso con relajantes musculares puede provocar 95 reacciones anafilactoides, incluyendo broncoespasmo (atracurio) 0 potenciaci6n del bloqueo neuromuscular (wecuronio). Aplicaciones terapéuticas y posoiogia (v. tabla 12-4) Cuidados de enfermeria, Se puede administrar en infu- sin sin diuir en jeringas de plistico o en frascos de vidrio, para infusidn. Cuando se emplee para mantener anestesia o sedacién prolongada se recomienda utilizar siempre bombas de jeringas 0 volumétricas, Puede provocar dolor durante la administracién intravenosa en casi el 50-75% de los pacientes; para reduicir el dolor local se aconseja utilizar venas gruesas del antebrazo y de la fosa antecubital, asi como la administracién previa de opioides 0 la adicién de lidacaina al 0,1 % ala emulsién. Este farmaco se debe manejar con estrictas normas de asepsia, ya que es un ve- hicalo capaz de soportar un crecimiento rapido de bacte- rias; por lo tanto, hay que desechar el producto no usado sino se administra después de 6 h tras su abertura para prevenir la contaminacién bacteriana inadvertida. El pro- pofol se presenta en una emuilsién lipfdica de coloracién blanquecina; no se debe administrar si hay evidencia de separacidn de las fases de emulsidn o si el producto pre- senta decoloracién, Hay que tener en cuenta que la orina del paciente puede tenirse de color verdoso. La suspen- sion brusca de la infusién puede provocar un rapido des- pertar del paciente asociado a ansiedad, agitacidn y des adaptaci6n 2 la ventilacién meciniea, provocando dificul- tades para retirar el respirador. Almacenar protegido de Ia luz ya temperatura ambiente. En caso de utilizarse en. anestesia ambulatoria, el paciente debe permanecer bajo, control y preferiblemente monitorizado hasta que la recur peracién de la anestesia sea completa, y se le aconsejara ‘que sea acompaiiado por un adulto y que no conduzca ni realice actividades que requieran especial control © Laadministracion de tos anestésioos generales (tanto los inhalades como ls intravenosos) Ie reaizan los especilis- tas en anesiesia; no obstante, el anestesidlogo puede requerir la ayuda de la enfermera, por lo que es necesario que ésta tenga en cuenta las interacciones, vias de administracion y efectos adversos para proporcionar un cuidado ef az al paciente, tanto en el momento de la anestesia como en la fase de recuperactén. © Laanestesia general crea mucha ansiedad al paciente y a la familia. Es necesario, por parte de enfermeria, informar adecuadamente a ambos sobre los efectos do la anestesia (dolor de garganta por la intubacién, vémitos, escalotrios) y los cuidados postanestésicos que recibira (monitorizacién, control de los signos vitales). © Tras la aplicacién de cualquier anestésico general, el personal de enfermeria debe estar atento ala aparicin de efec- tos adversos (aunque infrecuente, uno de los mas indeseados la hipertermia maligna), por lo que hay que controlar {recurentemente los signos vitales (presion arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoiay saturacion de oxigeno) yy tener preparados las medidas y materiales de reanimacién cardiopuimonar. © En caso de anestesia ambulatoria, advertr al paciente de que venga acompafiado por un adulto y no realice activida- des que requieran especial atencién, como conducir 0 manejar maquinaria peligrosa.96 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Baden JM, Rice SA. 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La ampolla de etio- ‘midato que vamos a utiizar contiene 20 mg en 10 mi, para la induccion se van a utiizar 0:3 m/Kg. ,Cudntos mi de la jeringa de 10 ml tendremos que administra? 23. Enelcaso anterior, después de la intubacién orotraqueal so va a proceder a la ventilacién mecénica, por lo que se va ‘mantener al paciente sedado con propofol. ¢Qué consideraciones y cu'dados debe tener el personal de enferme- tia que le atiende? 24. Un paciente de 63 afios de edad, con antecadentes personales de diabetes, cisipemia einfarto de miocardio hace & afios Yy dlagn6stico de aneurisma de aorta abdorninal, se somete a una intervencién quirurgica para a colocacion de una pré- tosis aortofemoral. Durante la anestesia general experimenta varios episodios de hipotensién y taquicardia sinusal, que ‘ceden reduciendo ia concentracion inhalada de isoflurano, En fa sala de recuperacion postanestésica el pacionte reflere @ Ja enfermera que lo duete ol pecho. Qu consideraciones y actitud debe tener la anformera quo le ationde? AUTOEVALUACION TEST DE 67. {Cual de los siguientes férmacos se administra en forma de liquido volatil halogenado? a). Dietil-éter. b) Eiileno. ©} Etiomidato. @) Isofturano. 2}. Oxide nitroso, 68. Entre los siguientes efectos adversos de los anestésicos inhalados, no se encuentra: a) Tos. »)_Dieminucién de secraciones. ©) Néuseas y vomitos, 4) Hiportermia maligna. ©) Arrtmias. 69. Con respecto al dxido nitroso, no es cierto que: a) Alser un anestésico débil, habitualmente se administra de forma coadyudante junto a una sustancia halogenada. 1b) Puede producir hipoxemia postoperatoria sino se acministra ox/geno supiementano.i i § i i é ANESTESICOS GENERALES Y COADYUVANTES 97 10. m1. ©) No deberiautlizarse si se sospecha neumotérax 0 neumoencéfalo. 4) Semetaboliza fundamentalmente en el higado y en menor proporcién se elimina por el pulmén @) Posee gran efecto analgésico, pero no relajante muscular. Qué férmacos de los mencionados se puede administrar por via intramuscular e intravenosa? 2) Oxido nitroso. b) Propofiol. ©) Etiomidato. 4) Ketamina, @) Tiopontal e6dico. Cuél de estas afirmaciones sobre los anestésicos generales intravenosos no es correcta? 2) Eletiomidato no se debe de emplear en pacientes con alteraciones hemodinamicas porque tiene muchos efec- tos cardiovasculares. b) Entaadminsstracién de un anestésico intravenoso la enfermera debe de vigitar que la via respiratoria esté permeate, ©) El propofol ne debe de administrase en caso de alergia al huevo 0 al aceite de soja, ) Laenfermera deberd aconsejar al paciente que vaya a ser sometido a una anestesia general de forma ambulato- ria que vaya acompafiado por un adutto y que no conduzca ni realice actividades que requieran especial control. ©) No administrar barbitGricos y ketamina en la misma jeringa debido a que preciprtan. En cuanto a la administracion del tiopentotal, el personal de enformeria deberé tener las siguientes considera- ciones. Sefiala la correcta: a). Serd reconstruido en soluciones al 2-2,5% con agua estéil para inyeccién, cloruro séxico al 0,99% o ghicosa al 5%. b) Las concentraciones mayores del 2,5% con cualquier ciluyente son muy dolorosas y en caso de extravasacion pueden provocar necrosis. ©). Una vez preparada la soluci6n, deberd utllzarse inmeciatamente y siempre desecharla pasadas 24 h. 4) Deberdé mantener la via tespiratoria permeable en todo momento. «@) Todas las opciones son corectas.UNIDAD DIDACTICA ee FARMACOLOGIA DEL DOLOR YLAINFLAMAGION ANALGESICOS OPIACEOS F. Abad Massanet INTRODUCCION OBJETIVOS Lo que se percibe como dolor es habitualmente el resultado de la estimulacién de nociceptores o recepto- res para el dolor. En ciertas sitmaciones, sin embargo, distintas vies de a se produce dolor sin activacin de estos nociceptores, ft por lesiones en el sistema nervioso central (SNC) 0 peri- rico. En las astas dorsales de 1a médula espinal y en el mic cleo sensitivo del trigémino, las fibras primarias proce- dentes de la periferia transmiten el impulso nervioso ge- nerado por la estimulacidn de los nociceptores a neuro- nas sectndarias que son el origen de vias ascendentes. También se establecen conesiones con neuronas del sis tema vegetative y con motoneuronas. El asta dorsal me- dular y el niicleo sensitivo del trigémino no representan inicamente una estacién de relevo para las sefiales dolo- rosas, sino que también tienen lugar a esos niveles pro- cesos de integracién de la informacion y de magnifica- Gi6n o de inhibicidn de la sefial dolorosa. CLASIFICACION Los opioides constituyen un grupo de faétmacos, cono- cidos anteriormente como nareéticos, que incluye sustan- cias naturales denominadas opidceos, entre las que se encuentran la morfina y la codeina, asi como férmacos sintéticos y semisintéticos cuyas acciones son bésicamen- te similares a las de la morfina, el mas representativo de este grupo. Atendiendo a la clasificaci6n de la escala anal- gésica de la Organizaci6n Mundial de la Salud para el tae tamiento det dolor de origen neoptasico, los opioides se lasifican en: Opioides menores Para dolor de intensidad moderada: codefna, cihidro- codefna, dextropropoxifeno y tramadol Opioides mayores Para el dolor intenso: buprenorfina, fentanilo, meta- dona, morfina, pentazocina y petidina. 99100 UNIDAD DIDACTICA V: FARMACOLOGIA DEL DOLOA YLA INFLAMAGION MORFINA Mecanismo de accion ‘La morfina y los demas opioides ejercen sus efectos al unirse a receptores especificos localizados en las mem- branas celulares de distintos drganos y tefidos. Los ligao- dos naturales de estos receptores opiceos son sustancias presentes de modo fisiol6gico en el organismo, y que se cdenominan opioides endégenos (encefatinas, endorfinas, ydinorfinas). Estas sustancias tienen como una de sus principales funciones la modulacién de la percepcién do- Torosa. Las acciones anaigésicas de la morfina se deben ala unién con receptores opidceos localizados en el SNC, aunque también es posible obtener un efecto analgésico por actividad sobre receptores en nervios periféricos. En lasastas dorsales de la médula espinal se expresa una abundante concentracién de receptores opivides. La uunién de la morfina a estos receptores reduce la transmi- sin de la informacion dolorosa hacia estructuras supe- riores del SNC. Anivel supraespinal, en el tronco cerebral, la morfina produce una activaciOn de vias nerviosas descendentes de cardcter inhibitorio, que parten de areas ricas en recepto- tes opioides, como Ia sustancia gris periacueductal, lo que reduce también Ia transmisiOn ascendente de la in- formacién dolorosa que llega hasta las astas dorsales de la médula espinal. Acciones farmacolégicas Se distinguen cuatro tipos de receptores para opié- eos, que se designan con las letras micra (j2), delta (6), kappa (x) y ORLL. En la préctica, s6lo los tres primeros son de interés. Gada uno de ellos expresa un patrén de efectos al producirse la interacci6n con el firmaco opiot- de. La morfina interacciona preferentemente con el re- ‘ceptor i, y en menor medida con los receptores By x,y es, el prototipo de agonista opiaceo. Acciones sobre el SNC. Analgesia (aunque la causa del dolor no se modifica, se reducen marcadamente su inten- sidad y su componente afectivo, todo ello sin alterar otras modalidades sensitivas) , depresidn respiratoria (se debe auuna accién directa sobre los centros respiratorios del tronco cerebral). Con una dosificacién correcta, riesgo de depresién respiratoria es bajo. Ademds, en el pacien- te con dolor, éste actiia como antidoto de los efectos de- presores centrales de ia morfina. El cuadro de depresion respiratoria se caracteriza por una reduccién del volu ‘men corriente, con respiraci6n lenta o irregular. La sen- sibilidad al CO, disminuye y se produce retencidn de CO,, que actiia como vasodilatador cerebral e incremen- ta la presiGn intracraneal, La sensibilidad del centro res- piratorio al estimulo de la hipoxemia se mantiene, por Jo que la administraci6n extemporanea de oxigeno pue- de conducira la parada respiratoria. La naloxona antago- niza rapidamente la depresion respiratoria. Otra accion es antitusfgena (por una accién inhibitoria directa sobre el centro de la tos), efectos sobre la conducta, puede pro- 90%), especialmente ala albimina, yen general tie nen voltimenes de distribucién hajos, pero se distribuyen ampliamente diftndiendo hacia todos los liquidos organi- os (el tenoxicam lo hace moderadamente) yla leche ma- tema (se desconoce para el caso de nimesulida, nabume- toma, piroxicam, tenoxicam, oxipizona y celecoxib). Respectoa su distribucién, hay que indicar que debido a que muchos AINE no han sido estudiados en humanos, se desaconseja su uso durante el embarazo, ya sea durante los dos primeros trimestres por probabilidad de inducir malformaciones fetales (s6lo se usardn si el beneficio po- tencial para el paciente justifica el riesgo potencial para el feto), asf como en el tercer trimestre, ya que pueden Provocar relajaci6n uterina (retraso del parto y prolong ‘cin dela gestacién) y cierre prematuro del diieto arterio- so (hipertensin pulmonar en el recién nacido), ademas de provocar hemorragias en la madre con el riesgo de predisposicion en el recién nacido, por imhibicién de las prostaglandinas, Casi todos los AINE estan considerados, segtin la Food and Drug Administration estadounidense, dentro de la categoria B durante el primer trimesire y la categoria D durante el tercer trimestre, si bien existen otros categorizados durante el primer trimestre en Ta clar se C, como salsalato, fenilbutazona, nabumetona y meloxi- cam, 0 en el tercer trimestre, como diflunisal (v. cap. 58). En cuanto a su paso ala leche materna, se sabe que al ser sustancias altamente unidas alas proteinas plasmaticas, su excreci6n en leche es baja, ademas de que e! pH de la leche es de 6.67 y tiende a concentrarse en ellas bases d&- bilesynocidos débiles como ocurre con la mayoria de ex 10s fairmacos. Asimismo, los estudios que se han llevado a ‘cabo para cuantificar en qué proporci6n se excretan en la leche materma demuestran en general bajas proporciones en la mista; sin embargo, se desconoce qué concentra én no produce efectos farmacol6gices en el lactante sin significacién clinica, por lo que se desaconseja su uso dx rante la lactancia, y en aquellos casos estrictamente necesa- rios se recomienda la dosis més baja posible y evitar dar de mamar en las horas donde la concentracién en leche es maxima, De cualquier manera, el paracetamol (aunque la madre reciba la dosis maxima, el lactante recibira solo el 5% de la dosis terapéutica, ademas de metabolizarlo ef Gientemente y no producir efectos adversos dependientes de la dosis), ibuprofeno (vida media [t, 2] corta, baja cx ‘creci6n en leche con proporcién leche/plasmna < 0,06 y au- sencia de efectos adversos descritos en nities), flurbipro- feno (t, .corta, baja excrecién en leche con proporcién eche,/piasma = 0,008-0,027 y metabolitos inactivos), diclo- Fenaco (t,,corta, metabolitos inactivos y se excreta en pe- quefias cantidades en la leche), parecen ser compatibles ‘con la lactancia y asf lo indica la Sociedad Americana de Pediatria. Otros estan considerados compatibles con la lac- tancia por la Sociedad Americana de Pediatr sin embar go, no se hace recomendable st uso, como ocurre con ite dometacina (existen casos de convulsiones), naproxeno (posce ts larga = 10 h y su seguridad a largo plazo no ha sido bien elucidada), piroxicam (los metabolitos son hi- Grolizados y absorbidos por los nifios no teniéndose ceste- za de su seguridad) y tenoxicam (ty. larga y ausencia de datos), Metabolismo y excrecién Se metabolizan extensamente por via hepatica yse ex- 80 85-20 08 10-60 <2 Diftunisal 390 399 ont <5 Saiicilato sédico 80-100 90-95, — 088 2-30 Salsaiato 80" 30-00 = = 7 Paraminofenoles Paracetamol 295" 20 6 153 5 3 Pirazolonas, ‘Metamizol >90 40-60 69 = = Feniibutazona 395 99 49-442 13 Propifenazona 390 = 145 = — ‘Azapropazona >90 299 15-19 = 2 ‘Acidos propiénicos Fenbufeno 80-90" 298 24 <2 Fenoprofeno 80-00, >99 o.10 25 Flubiprofeno 85: >99 0,10 20-25 Ibuprofeno 395 >99 0,10-0.15 90 040 68 068 <¥ Diclofenaco >90 399 a2 12 8-42 <1 Acaclofenace 90-100 399 10 45 15255 10-50 Acidos antranfiicos Acido mefenémice >90 > 1,90 34 = <8 ‘Oxicams Piroxicarn 100° >99 0,12-0,15, 0,04 410 ‘Tenoxicam 100° 98 0,12-0,15 o,0014 8 = = 40 Otros Nabumetona oe 2998 083. 225-80 - 1 Nimesuiida 90 0,19-0,95 68 = 70 Meloxicam 20 0,13-0.20 13:20 02 <025 Celecoxib >90" 564 816 68 2 Parecoxib 100 = 08-06 050 = Valdecoxib = 418 Bat 0,10 <5 6: biocisponibicac: PP: proeinasplasmiatioas; Vd: velumen de detibuclin vida media de afminacén; Ci: claramento ena ER: excrecion renal {il fiemacoinaterao, *Se rerasa en presencia de almentos. ° Clameuye en presencia dealmontos. ‘Aumenta en presenta de aimentos. “Nohemoditzabe individuales de concentraciones plasmaticas para una misrna dosis son grandes debido a que la mayoria son metabolizados por las enzimas del citocromo P450: CXP209 0 CAP2DE, y éstas estén bimodalmente distri buidas en la poblacién clasificandola como extensos metabolizadores o pobres metabolizadores para cada tica, una de ellas, y 0) cuando se utilizan con fines antiinfle- matorios, el intervalo de administracién puede ser cada 812 h, en lugar de cada 46 h, se requieren dosis mas altas, y pequefias variaciones de las mismas pueden pro- vocar grandes oscilaciones en la concentracién plasmé-14 UNIDAD DIDACTICA V: FARMACOLOGIA DEL DOLOR Y LA INFLAMACION: TABLA 14-4. Aplicaciones terapéuticas y dosiicacién de los analgésicos-antitérmicos y antinflamatorios no esteroideos (AINE) mas comiinmente usados AAS ‘Aralgésico (stleas, dolores de ariculaciones, En analgesia: 500-1,000 mg/4-6h vo. ‘iscules y partes blandas, domoneraas, dlo- En pris $00-1.000 mg/"6 hv. {es dentales y 00s, postoperatorio, estrauma- En infamacion: 4-6 gia vo. ‘irros, dolor oncolbgco,catales de encién © En enfermedades coronaria: 75-205 mia v.0. igre), antternico antinfamatorio fiebre En trombosis venosa profuda: 650 mg reumética, aris reuratoide y polaris creni- 2 veces/alav.o. ca, anrosis uosteoariis degenerative) art __En diabetes mots: 650 mg/efa vo. (dos inica) ; ‘agregar plaquetare (cardiopataisquémica an- En preaclampsiay eclampsia grevcica: O- gina Ge pecho, IAM, angioplastia intracoronaria, 150 mo/dia v.0. injero vascular coronavio, enfermedades vaivula- En dermatoogi:soluconee al 3-6% via t6pica tes cariaces, vascular pettricas y cerebro- ‘vaseuiares, trombosis venesa profunda) Cras indicaciones (alabotes melts, insuiciencia Placentaria, preeclampsia y eclampsia gravidica, fcné, psoriasis, dermatitis seborretc,itosis, xo- rosis cutdnea, anttumora) Diunisal ‘Analgésico(contusiones, terceduras,traumatieros, En analgesia 1.000 mg (dceis do choquo) yiaogo ‘nugia general y oropécica, extraciones dente» S00 mg/T2 AV. ties y odontomantieres, postepsioiomia, lumbar (90, oteoartisy enfermedades reumétices, i ‘enomea primera) Fostosal ‘Analgésio (dolores musculoesquetéticos, aricula- En analgesia: 1.200-9.600 mg/dia 0. tes, migrafiesy cefeleas, malas, neuralgia, a dias postraumatcas y poscuinirgicas, dolores no scorals, malestar general en estads grpales y ‘ebries) ‘Sasa ‘Antintamatoro AR, OA, esponctitis nquliosante, En inflaacén: 1.000 mg/éh vo. ‘vlamacien no reumatica) Paraminofenoles Paracotamol ‘Analgsico y antic En analgesia y presi: 325-650 ma/4-6 ho 1.000 mg/8 h (maximo 4 g/dia) v.o. Via rectal 650 mg/4-6h Pirazolonas Feniibutazona Antiiniflamatorio (espondilitis anquilopoyetica activa En espondiltis y AR se inicla con 200-600 mg v.o. 0 "YAR ataques agudos de gota 2250-500 mg por va rectal on varia tomas duran te 1 semana y marteniminto con 200 me/24 v.0. 0250 mg/24h via rectal En elle gotosas oe incia con 600-800 mg v.0. 0 '500:mg vi rectal en 2-3 dosisy durante 1-9 cias y contindia con 200-400 mg/dia v.0. 0 250 mg/dia por via rectal durante 1 semena Motamizol “Analgésco (olor lave omoderac)y antipiréico En analgesia press: 1-2 grageasi@hv.o. 01 su {(refractario a otros antitérmicos) positorio/12-24 h via rectal (maximo 2 suposito- rosie) Onipizona ‘Antliflamatoro (AR, OA, espondtitisanqullosante), En AR, OA y espondits anqulosante iniciamente ‘ataques agucios de gota y seudogota 125 mg/8-12 h v.0. 0 300 mg/12-24 h via rectal, y mantenimionto con 125 mg/12-24h v.0. 0 300 ma/24 h via rectal (continia)Boro Flaca n aonzen 0 wn de ANALGESIOOS-ANTITERMICOS ¥ ANTHINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS 115 TABLA 14-4. Aplicaciones terapéuticas y dosificacién de jos analgésicos-antitérmicos y antinflamatorios no. esteroideos (AINE) més comunmente usados (cont) En gota aguda 125-260 ma/8 hv.0. 000 mg/t2n via rectal durante 1-3 clas y continvendo con 125mg/12-24 hv, o rectal durante 1 semana como maximo Propifenazona Analg6sico (dolor de muclas, neuralgias, postopera En analgesia y piresis: 220-440 mg/12-24 h V.0. torio, ete), dismenorrea y antiptético (enfiamien- 440 mg/8-24 n via rectal E tos febrile, afecciones gripales) ‘Acidos propiénicos Fenbuteno ‘AnalgSsico (dolor inlamatorio)y antinfiamatorio En analgesia einflamacion: 900 ma/diav.0. en 2 to- (AR, OA, espondiiis anquilosente, bursitis, cap-___-mas (800 mg por la maviana y 600 mg al acostarse) Suits, tencinits, gota) Fendprofeno: ‘Analgésico (dolor ave © moderado}, dismenorrea y En analgesta: 200 mg/4-6h antinflamatoro (AR, OA) En infiaracién: 300-600 mg 3-4 vaces/dia (maximo 3,2 alata) Flurbiprofeno Analgésico y antinflamatorio (AR, OA) En analgesia: 50 mg/4-6 h En inflamacién: 200-300 mg/dia on 2-4 dosis v.0. (maximo 300 mg/dia y 100 mg/dosis) Touprofeno ‘Analgésico (dolor leve 0 moderado), dismenorrea, En analgesia y piresis: 200-00 mg/4-6 h v.o. (méxi~ antinflamatorio (AR, OA, gota, bursitis, sinovitis, _m03,2 gia) ccapsulits, o,)yantipirtico En diemenorrea: 400 mg/4-6hv.0. En inflamacién: 400-800 mg/4-8 h v.0. (maximo 8.2 gala) 0.500 mg/& h via rectal 0-4 aplicacion nosiéia via t6pca Naproxeno ‘Analgéelco, aniinflamatori (AR, OA), gota aguday En analgesia o inflasacién: 250-600 mg v.0. (méx- antipirética mo 1,5 g/da) 0 375-500 mg 2 veces/cia v0. para los de tberacion retercada o 275-550 mg 2 ve- ccos/dla v.0, (maximo 1,65 g/cta) para naproxeno sodico En la gota 750 mq v.0. inicialmente y posteriormente 250 mg/8 h o 825 mg v.o.iniclalmente y luego 276 mg/8 h v.0. para naproxano sbdico Ketoprofeno Analgésico, entinflamatorio (AR, OA, espondiitis En analgesia e inflamacion: 60-100 mg 2 veces/dia ‘anquilosante, bursitis tendinitis, etc) y antpirstico —v.0. 0 200 mgydia v.0. 0s deliveracién retardada, (0-100 mg 1-2 veces/ia via rectal, 0 100- 200 mala im. Acidos acéticos Aceciofenaco ‘Analgésico (dolor iflamatorio), dismenorrea prima-_En analgesia e inflaracién 100 mg/t2hv.0. 0 ‘lay antinflamatorio (AR, OA, espondiitis anqui- 150 mg/12-24 him, (maximo 2 dias), 015-2 losante, bursitis, capeultis, tendinitis, tc) 8-4 veces/dia via tepioa Diclofenaco ‘Analgésico (dolor inflamatorio postoperatorio y cdi En dismenorrea: inicialmente 100 mg seguido de ‘60 renal), dismencrrea y antinflamstorio (AR, OA, ants jvenl, espondiltis anquilosante, bursitis, ccapsuits, tendinitis, conjuntivitis crénica no in- ‘ecciosa, iniamacién postoperatoria del sogmen- 10 anterior dal 90 @ inhibicién de la miosis prec peratoria y postopecatoria de cataratas) SO maBh v0.0 recta (mx. 200 mg ol peer dia ¥y 150 mg os dias siguentes) En dolor postoperatorio: 75 mg/24 h iv. durante 2 das maximo y superada ta criss se pasard.a v0. 0 rectal En célico renal: inicialmente 75 mg seguido de Temgales 20min mdsina TSO mada) (contin116 UNIDAD DIDACTICA Vs FARMACOLOGIA DEL DOLOR Y LA INFLAMAGION TABLA 14-4. Aplicaciones terapéuticas y dosificacion de los anaigésicos-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) mas comiinmente usados (cont,) En inflamacién: inicialmento 50 mg/®-12 hv.0. y ‘como mantanimiento 50 mg/12 N v.0.,0 75 150 mg/24h v.o. para las formas retardadas © 100 mg/24 h al acostarse via rectal, 0 8-4 aplica- clones/aia (2-4 a/aplicacion) via topica, 0 1 gota/3-5 veces durante las 3h previas ala n- tervenciin quirarglca siguiendo con 3 gotas a it tervalos regulares tras la mtervencisn y manteni- mionto 1-2 gotas/5-8 h via topica ocular Etodolaco Indometacina Sulindaco Oxicams Analgésco (dolor musculoesquelétice y postopera- torfo en cirugia urogenital y ortopédica) y antinfla- matorio (AR, OA, artis gotosa) Analgésioo (intervenciones adontolégicas y cirugia ‘ortopédica) y antinflamatorio (AR, OA, espondi- tis anquilosante, gota, bursts, tendinitis, ete.) Anaigésico (poscirugia abciominal mayor, ortopédi a, ginecotégica y odontotégica, ciatica, dolor on- coldgico y urolégico tipo eéitco renal, traumatis- mos aguas y oronicos) Analgésico (dolor inflamatorio) y antinflamatorio (AR, OA, espondiliis anquilosante, burst, cap- sults, tendinitis, gota) ‘Analgésico (dolor postoperatorio moderado y aso~ ciado a kmbocitica aguda, asi como a otros pro- 92508 inflamatorios) y antitamatorio (AR, OA) En analgesia @ inflamacién: 400-1.000 mg 1 vezidia vo. (mixima 1.000 mg/ 99%) y una semivida de 14 dias, Se elimina lentamente con las heces y la orina.‘@tteener Flexner sn avoreann on doo ANTIRREUIMATICOS: Efectos adversos. Los més frecuentes son la diarrea (83%), las erupeiones cutdneasy el prurto dosis dependien- tes (24%), asf como el aumento reersile de las iransamina- sas (15%) y alopecia (8%). Menos frecuentes son la leuco- penia, pancitopenia (< 1%) 0 hepacotoxicidad, Fs teratogéni- caen animales, por lo que debe evitarse durante el embarazo. Aplicaciones terapéuticas. Se utiliza en el tratamiento de la granulomatosis de Wegener, y se est evaluando su uti- lidad en ef tratamiento del lupus evitematoso sistémico y de a wots, En la arritis reematoidese utiliza una dosis inicial de 100 mg/dia durante 3 dias, para luego disminuirla a 1020 mg/dia, manteniéndose el efecto, al menos, duran- te 2afos, Sulfasalazina Las caracteristicas farmacolégicas de las sulfamidas se explican en el capitulo 45. ‘Mecanismo de acci6n. Se hidroliza en el intestine en S-aminosalicitico (salicilato) y en sulfapiridina (sulfami- da) con efecto antibacteriano, hipogammaglobulinémico ¢ inhibidor de la proliferacién de linfocitos B. También inhibe la enzima que transforma el 10-formilFH, a FH, aumentando la sintesis de Ia adenosina, Acciones farmacolégicas. Propiedades inmunodepreso- ras y antiinflamatorias. Farmacocinética. Se absorbe en el intestino delgado (20-30%), se distribuye bien sin atravesar la barrera he- matoencefalica. Se elimina por la bls sin metabolizar, y ‘en pequeiias cantidades por la orina, La sulfapiridina se absorbe en el colon, meiabolizandose en el higado por acetilaci6n o hidroxilacién, Atraviesa la barrera placen- tariay se encuentra en la leche matemna, pero no esnece- sari modificar el tratamiento durante el embarazo y la lactancia. Efectos adversos. La mayoria de ellos aparece durante Jas 446 primeras semanas del tratamiento y son mis fre- ‘cuentes en los acetiladares lentos, que presentan mayores concentraciones plasmaticas de la sulfamida. Las mas ha- bituales son las erupeiones cuténens, molestias gastrointst- rales, cefaleas, anorexiry fibre. Menos frecuentes son los trasiornas hematoligicos a elevacién de las ransaminasas y la oligospermaz, Aplicaciones terapéuticas. Se utiliza en la enfermedad in (flamatoria intestinal crénicay la avtitisreumatoide (2 g/dia por via oral) Cuidados de enformeria. Advertir al paciente sobre la posible tincién rojiza de la orina. Antipaldiicos (cloroquina e hidroxicloroquina) Las caracteristicas farmacolégicas de los firmacos an- palidicos se exponen el capitulo 5b. 125 Mecanismo de accién. No esti: muy claro, pero por sus propiedades inmunomoduladoras inhiben la presenta- cidn del antigeno, la proliferacién linfocitaria, la sintesis, de [1-1 y TNF por los macréfagos, y la quimiotaxis de los eucocitos, Acciones tarmacolégicas. Se utilizan como antipahidi- cosy antirreumaticos. Farmacocinética. Se absorbe bien por via oral, se climni- na porla orina en su mayor parte sin metabolizar (70%) yu vida media de eliminacién durante el watamiento crénico es de 67 dias. Efectos adversos. Los mas frecuentes son las alteraciones ‘cutiineas, hematoligicas, gastrointestinales y newromusculares, Pueden originar desde ingiltrado comeal, reversible al sus- pender el tratamiento, hasta retinopatias que pueden cau- ‘sar ceguera, asi como también exacerbar 0 precipitar por- Lfiriay miastenia grave, y empeorar la psoriasis Aplicaciones torapéuticas. Tratamiento de la malariay cel Lupus ertemaioso. También en la artis rewmatotde (clo- roquina 250 mg/dia, hidroxicloroquina 200-400 mg/dia), teniendo en cuenta que la obtencién de res- puesta. lenta (4-12 meses). Su uso est contraindicado en pacientes con déficit de ghucosa 6-fosfato deshidroge- nasa (G-6PD), hepatopatias y embarazadas. Cuidados de enfermeria. Informar al paciente que debe comunicar cualquier alteracién visual (Fotofobia, dificul- tad para ver los objetos enteros, disminucién en la vision noctuma, pérdida de la visién perifériea) y la necesidad de realizar controles oftalmol6gicos cada 3-6 meses. Sales de oro Son compuestos organicos en los que el dtomo de oro estd unido a un dtomo de azufre (grupo aurotio) Pucden ser de uso parenteral, hidrosolubles, como ela rotiomalato s6dico, y de uso oral, liposolubles, como la auranofina, Mecanismo de accién. Se desconoce, aunque se sabe ‘que inhiben la fagocitosis, la agregaciéa y la generacion Gel in superdxido de los polimorfonucleares. También actian sobre los linfocitos B, reduciendo las concentra clones séricas de inmunoglobulinas, inmunocomplejos y factor reumatoide, y su efecto sobre los linfocitos T esta menos claro. Acciones farmacolégicas. Carecen de accién analgésica yantiinflamatoria directa, pero tras un periodo de laten- ia variable (3.9 meses) disminuyen el dolor y la inflama- 40%), infecciones respirato- rias leves (29%), cefaleas, rinitis, sintomas gipales, dia~ reas y néuseas, Se han comunicado 10 casos de diserasias sanguineas, a mitad fatale.sores endo ANTIRREUMATICOS Interacciones tarmacolégicas. No debe administrarse con otros antirreumiticos, excepto con metotresato, Pue- de disminuir la respuesta de la vacuna de la hepatitis. Cuidados de enfermeria. Gomunicar al paciente que las, reacciones en el punto de puncién pueden durar 3-5 dias. Elvial debe reconstituirse con 1 ml de agua para i yeccién, evitando la formacién de espuma; siésta se for- ‘ma, voltear el vial suavemente. La solucién debe ser cla- ray libre de particulas en suspensién, ¢ inyectarse tan pronto como sea posible, evitando zonas enrojecidas, induradas, magulladas 0 doloridas. No debe mezclarse con otras soluciones ni usar otros diluyentes. El pacien- te no debe recibir vacunas durante el tratamiento y co- municar cualquier sintoma de infeccién de las vias respi- ratorias infliximab y adalimumab Se trata de dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra el TNE. El infliximab es una protefna 75% hu- mana y 25% murina, ¥ el adalimumab es 100% humana, Se admninistran junto a metotrexato y el adalimumab tam- puede administrarse solo. Farmacocinética. El infliximab se administra lentamen- te por via intravenosa, y se desconoce el grado de distri Dbucidn tisular; su vida media es variable y larga (8- 10 dias). Eladalimumab se administra por via subcuta- nea, su biodisponibilidad es del 64% y su vida media es de 2 semanas. 127 Efectos adversos, Paracel infliximab, reacciones a la infu- sign (17%) como fiebre, escalofiios, urticaria, cefaleas, dolor torécico o hipoiension, que suelen ceder distainuyendo la velocidad de infusién o administrando paracetamol broncodilatadores. Para el adalimumab, semejantes las del infliximab y el etanercept. También se ha observado ‘una mayor incidencia de infeciones grawes 9 atfpicas (taber- culosis, neumonia). Anakinra Es un polipéptido recombinante, analogo estructural yno glicosilado, de los receptores de la IL-1. Se utiliza en casos de artritis reumatoide moderada a grave, combinada con metotrexato cuando la respuesta a éste no es la ade- cuada, Su coste ¢s elevado. Mecanismo de accién. Antagoniza la actividad biol6gica de la IL-l ‘Acciones farmacolégicas. Es antiinflamatorio y detiene la destruccién del cartitago ya resorcion ésea. Farmacecinética. Se administra por via subcuténea (100 mg/dia), su semivida es de 446 h, disminuyendo su aclaramiento én presencia de insuficiencia renal. Efectos adversos. Dolory reasciones cutdneas en la zona de inyeccidn, hipersensibilidad (que obliga a la suspensién, del tratamiento), cefaleasy leucopenia (con o sin agranulo- citosis). Facilita la aparicién de infecciones o el agrava- miento de las ya presentes, (© Es importante explicar al paciente que la mejoria clinica no se observa hasta que transcurren 4-6 meses después de Inioiado el tratamiento, por lo que debe insistirse en la importancia de su cumpiimiento. @ Conviene recordar al paciente la importancia de controles hematolégicos frecuentes mientras dure el tratamiento con ‘estos férmacos. © Informar al paciente que durante el tratamiento con sulfasalazina la orina puede tefirse de color rojz0. ‘© Comentar al paciente las posibles alteraciones visuales con ol uso de antipaliidicos, asi como la necesidad de contro- les oftalmol6gicos. © Elpaciente en tratamiento con sales de oro debe saber que ha de comunicar la presencia de reacciones cuténeas, hemorragias o hematuria. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Feria M, Férmacos analgésicos-antitérmicos y antinflamatorios ‘no esteroideas. Antartrtoos. En: Florez J, Armio JA, Media~ vila AM, editores. Farmacologia humana. 4* ed. Barcelona: Masson: 2003. p. 875-408, ‘Grupo GUIPCAR, Madrid: Guia de Practica Clinica para el mane~ ode la Atritis Reumatoide en Espafia. Madnd: Sociedad Es- patfola de Reuratologie; 2001 Hoekstra M, Haagsma Cu, Neef C, Proost HJ, Knut T, Van der Laat M, Bioavailability of Figh dose methotrexate: ofal versus subeutaneous administration. J Rheumatol, 2004;51:645-8.128 UNIDAD DIDACTICA V: FARIMACOLOGIA DEL DOLOR Y LA INFLAMACION Hoekstra M, Haagsma CJ, Neef ©, Proost HJ, Knuit T, Van der ‘Laar M. Spiiting high-doses oral methotrexate improves bioa- valabiity: a pharmacokinetic study in patients with RA. J houmatol, 2006;33:481-, Jarvis B, Faulds D. Etanercept: A review ofits use in mouratoid arthritis. Drugs. 1999:57:346-68. ‘Kalden JR, Schaitenkirchner M, Sorensen H, Emery P, Deighton ©, Rozman B, et a. The safety of leflunomide in patients with active rheumatoid arthritis: a five-year folow up study, Athri- {is Rhour. 2008;48:1513-20. 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Pulmonary complications of infximab therapy in pa tents with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2006;59:622-8. 81. Un paciente con artis reumatoide en tratamiento acude a la consuita de su centro de salud algo inquieto. Explica que Litimamente tropieza con los objetos y que no se atreve a salir por la noche, ya que apenas puede ver. 2A qué pueden deberse los problemas de visién? ‘$2. Un varén de 32 afios con artrtis reumatoide en tratamiento con infiximab y sin otro antecedente personal de interés, acude a su centro de salud por fiebre y exantema vesicular generalizado muy pruriginoso, Nos cuenta que hace 15 «las estuvo en contacto con un nifio pequefio que estaba afectado por varicela y que é! no la pasé de pequefio. Se {e diagnostica varicela. Pasados unos dias, vuelve a la consulta debido a que la fiebre no remite, presenta disnea y tos improduetiva. En la radiografia de trax se aprecia infitrado bilateral intersticial. :Cuél puede ser la causa? 33. Una mujer de 74 aos con artrtis reumatoide en tratamiento con metotrexato ingresa en el hospital para una opera- ci6n de varices. El médico residente, al pautar el tratamiento, pone en la hoja de unicdosis «pauta habitual de metotre- xato, 10 mg>. La enfermera pasa el tratamiento como «metotrexato 10 mg por via oral 1-0-0». A los 9 dias de estar ingresada, la paciente desarrolla mucositis y su andlisis revela pancitopenia, ZA qué puede deberse este cuadro? T DE AUTOEVALUAGION 85. La artritis roumatoide puede tratarse con: a) Aurotiomalato sédico. ) Corticoides como Ia aldosterona, ©) Metotrexato. @) Hidroxicloroquina. ®) Todas las repuestas son correctas. 86. {Cudl de las siguientes afirmaciones acerca del metotrexato no es correcta? a) Esel tratamiento de eleccién en la artritis reumatoide moderada a grave. b) Es un antagonista del acide folico. ©) Aumenta la sintesis de adenosina, que posee efecto antinlamatorio. 9) Factlta la aparicién de infecciones e incrementa la gravedad de las ya existentes. ©) Se administra por via oral, subcuténea o intramuscular. 87. Entre las reacciones adversas de la leflunomida no se suele encontrar: a) Neumonitis. bb) Elovacién de las transaminasas, ©) Diarreas.caver olecranon dnl ANTIBREUMATICOS 129 6) Alopecia. ©) Las respuestas a) y c) son correctas. Las sales de oro: a) Poseen accién analgésica y antinflamatoria directa. b) Son férmacos de sogunda linea. ©). Seutlizan en formas hidrosolubles y liposolubles. ) Sureaccién adversa mas frecuente por via parenteral son las diarreas. @) No atraviesan la placenta, y pueden utiizarse durante el embarazo. ‘Sobre la sulfasalazina no podemos decir que: ‘@) Es una combinacién entre un salicilato y una sulfamida. b) Se administra por via ora, siendo le dosis de mantenimiento 2 g/cia. ©) Las reacciones adversas son més frecuentes en los acetiladores lentes. @) Se utiliza en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal @) Entre sus reacciones adversas mas graves se encuentran las retinopatias, que pueden acabar en ceguera. ‘Sobre los modificadores de las respuestas biol6gicas del factor de necrosis tumoral « (TNF-0) e interleuci- na 1 (IL-1) 8 falso que: a) Susreacciones adversas aun no son bien conocidas y su coste es elevado. ») Eletanercept interfere la unién del TNF-0. con sus raceptores. ©) Elinfiximab, el adalimumab y la anakinra son anticuerpos monoclonales digidos contra el TNF. 4) Elinicio se sus efectos puede observarse en unas semanas. @) Todas son comrectas.‘pcoever Ftocnar sn avazacinas in eto " FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTIEPILEPTICOS J.A. Gonzalez Correa, A. Madrid Rodriguez, J. Muiioz Marin y E. Martin Aurioles INTRODUCCION Bs una de las principales enfermedades neurol6gicas exSnicas, junto a la enfermedad de Parkinson y los acei- : c Gentes cerebrovasculares, Se caractetiza por episodios crt ‘armaaalegiea on urain eal ap ticos recurrentes denominados orisis © ataguas eiipicos. La SGaracarioe deine vn a i ¥ incidencia oscila entre 25-50 nuevos casos por 100.000 habi- tantes, y es maxima en la infancia, presentando una mese- menwe los 15 8 aftos, yvolviendo a aumentar en el ancia- no. La prevalencia oscila entre 4 y 8/1.000, observindose ‘en os tltimos afios un incremento en las personas de edad * Gare taetaasion a | avanzada, La incidencia por sexos es similar. rele fe En la tabla 16-1 se recoge la Clasificacién de la Liga In- Gonaeer ef sorrents uS0 de Sato ternacional contra la Epilepsia, Esta clasificacién de las cri- Raeeerenetite sis esta hasada en la descripcién clinica y los patrones electroencefalograticos. A su ve7, tiene en cuenta Factores como la edad, tipo de crisis, la presencia o ausencia de le- sién neuralégica de base ¢ historia familiar. La ensis convulsiva generatizada es aquella en la que la pérdida de conciencia se produce desde el primer instante del ataque, y las manifestaciones mocoras, si las hay, afec- tan a las cuatro extremidades; mientras que las crisis pavtia Iesafectan en un principio a una pequetia parte del cere- bro, dando lugar a las manifestaciones clinicas que reflejan las funciones de a zona afectada (motores, sensoriales, psi- ‘quicos). Pueden ser simples (sin afectacién del nivel de conciencia), complejas (con alteract6n de la conciencia) y pueden generalizarse de forma secundaria, pot lo que ré- sulta muy dificil distinguirlas de las primarias generalizadas, Los sindromes epilépticos se dividen en tres grupos: 4) epilepsias idiopaticas o primarias, en las que la influen- cia genética sucle ser mayor; 6) epilepsias sintomticas o secundarias, cuya etiologia es conocida y demostrable, y )epilepsias criptogenéiticas, que se supone que son sinto- miticas, pero cuya etiologia no se puede demostrar. Las epilepsias idiopaticas y criptogenéticas constituyen cl 70% de casos del toral de esta enfermedad. La criss epiléptica es una descarga paroxistica, excesi- va, de gran niimero de neuronas, como consecuencia de tun desequilibrio entre mecanismo excitador ¢ inhibi- dor. En Ia aparicién de las crisis estarfan involucrados los siguientes aspectos: a) generaci6n de descargas; })ampli- ficacion y propagacidn de la sefial por parte de los recep- 131132 UNIDAD DIDACTICA Vi: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL TABLA 16-1. Clasificacién de tas crisis segin la Liga Internacional contra la Epilepsia TABLA 16-2, Farmacos antiepilépticos de eleccién segin el tipo de crisis Crisis parciates focales 4} Simples (signos motores, sensoriales, auténomos © psi- guicos) ')Complejas (taques psicomatores 0 del ibbulo temporal) ¢) Secundariamente generalizadas 2. Crisis goncratizades 4), Ausencis tpicas(pequetio mal) alipicas ')Ténico-clénieas (gran mal ©) Miociéricas 4) Toricas @} Clénicas 9) Aténicas 4) Espasmes infantis 3. Estado epileptico 2) Ténico-clérioo b) Ausencia ©} Epilepsia parcial continua ») Cicico ©). Refiso fotomiacténico, somatesensorial, nusicégeno, de lecture) tores para Nanetil-D-aspartato (NMDA), que traducen Ta capacidad del sistema excitador glutamatérgico, ¥ ¢)capar Cidad del sistema inbibidor gabaérgico para regular la ac- tividad de Jos receptores NMDA, impedir el origen de la descarga y controlar su propagacién. CLASIFICACION _ DE LOS ANTIEPILEPTICOS La terapia farmacolégica constitaye la base del trata- miento actual de la epilepsia. La mayoria de los pacientes epilépticos (65-60%) responde al tratamiento en mono- terapia; pero alrededor de un 20% necesita la asociacién de diversos farmacos para el control de sus criss, y el 20% restante no responde a los tratamientos farmacol6gicos, entre éstos el 1-3% son candidatos a cirugia. La cleccién del firmaco depende del tipo de crisis y del sindrome epiléptico (tabla 162). Normalmence se come za vatara los pacientes que presentan mais de una crisis no provocada durante un corto periodo. Hay que clegir el ffarmaco con menos efectos sectundarios y,a la ver, el que menos afecte a las funciones cognitivas. La dosis se esta- blecera de forma individualizada, y si tras un tiempo razo- nable no se consigue control, se ira aumentando de for- ma paulatina hasta el maximo tolerable por el paciente, y en caso de continuar mal el control, se aftadira un segun- do firmaco, intentando disminuir progresivamente la do- sis del primero para mantener al paciente en monoterapia. Se deben agotar las posibilidades de la monoterapia antes de plantearse el uso de varios firmacos. Crisis parciales 0 focales ‘Simpies: Difenihidantoina Fenobarbital Carbamacepina Compiejas: Difenihidantoina Fenoberbital Velproato Crisis parciales secundariamente genoralizadas En los casos en que se requieren tres o més farmacos or falta de respuesta al tratamiento, podemos decir que znos encontramos con una epilepsia resistente al farmaco. Desde un punto de vista muy simple, los antiepitépticos se pueden clasificar en varios grupos: a) primera peneracién (fenitoina o difenilhidantoina, fenobarbital, primidona y ‘etosuximiea); b) segunda generacién (carbamacepina, oxear- bacepina, dcido vaiproico y algunas benzodiacepinas, ‘como diazepam, clonazepam 0 clobazam), yc) nuewosantie- pilépticas (sigabatrina, lamotrigina, gabapentin, opirama- to, felbamato, fagabina, levesracctam). Fenitoina ‘Mecanismo de accidn, Inhibe los canales de sodio. Farmacocinética. Fn la tabla 16-8se recogen algunas de las caracteristicas farmacocinéticas de los antiepilépticos de primera y segunda generacién, y en la tabla 16-4 Jos rangos terapéuticos de las concentraciones plasmaticas de antiepilépticos clésicos.‘eter Ftc so mean en Cl ANTIEPILEPTICOS 133, TABLA 16-3. Caracteristicas farmacocinéticas y dosificacién de los antiepilépticos clésicos Parémetros tarmacocinéticos B06) 298 90 100 80 395 tat) nz 1-8 14 28 1-4 Va iva) 8-1 6-1 oz 08-14 0,1-08 Unign proteins (96) 90 50 <5 75 85-95, ‘Samivids (h) 15-120 50-120 30-60 10-40 618 96 renal (nalterado) <5 20-50 20 <1 <4 % metabolizado (P-450). 90 30 6 65 10 Metabolites activos (%) No No No si Si Tiempo nivel estable (dias) 521 10-21 ra. aT 24 Interacciones farmacocinéticas ‘Aiecta a otros farmacos si si No Si si ‘Se ve affectado por otros férracos St Si Si Si Si Dosificacién (ma/kg) tricia 16-20 15-20 - - 15-20 De mantenimiento “Adultos: 48 28 15-0 816 20-80 Nios 5-10 36 20-40 15-30 30-60 Niimero de tomas ain) 12) 2 2@) 20) BO: beoaisponibiiad oral ty: empo que tara en alcanzarse la concentracion maxima; Ver volumen de dstnbucicn. TABLA 16-4. Rangos de las concentraciones piasmiéticas de los antiepilépticos habituaimente monitorizados Fonitoina (6) 10-20 25) mat Etosuximida 40-80 (100) mg/l Fenobarbital 10 (15)-25 (40) mg/t Primidona 510mg/ Valproate sédico 50-100 (150) mg/l Efectos adversos. A dosisteraptuticas habitualmente se tolera bien, aunque puede dar higara etargia, movimientos anormales, confusion mental alteraciones cognitreas. A. con- centraciones por encima del intervalo terapéutico pue- de causar nistagmo, ataxia, disartria y encefalepatia. Con cierta frecuencia puede producir exantemay clevacion de las transaminasasy, ocasionalmente, reacciones idiosinerést- cas graves, como hepatitis (usualmente se inicia a los 30 dias del comienzo del tratamiento y aparece en menos del 1% y se asocia a un 12% de mortalidad), dermatitis exfoliativa, sindrome de Stevens-Johnson, contractura de Dupuytren, reacciones tipo lupus y anemia megalo- Didstica. Laterapia a largo plaro puede causar hiperplasa gingi- val, aené, hirsutismo € hipertrofia del tejido subcutineo facial, dando hugar a una facies tipica. Interacciones farmacolégicas. Pueden ocurtir como resultado de alteraciones en la absorcién © en el metabo- lismo del Farmaco (comiinmente por interferencia con el sistema enzimético citocromo P450). Reduce de forma importante las concentraciones séricas de carbamacepi na, etosuximica, valproato, felbamato, lamonigina, taga- bina y topiramato, por lo que se necesitan dosis més altas de estos antiepilépticos; por el contrario, suele aumentar las concentraciones de fenobarbital. A su vez, las concen- traciones de fenitofna son aumentadas por el felbamato y el topiramato y reducidos por la vigabatrina. La carba- macepina pucde anmentar o reducit las concentraciones de fenitoina y el fenobarbital puede anmentarios inicia mente pero suele reducirlos con el tratamiento crénico. No $e producen interacciones con el uso combinado de fenitoina y gabapentina. Otras interacciones se recogen en las tablas 165 y 166. Aplicaciones terapéuticas y posologia. Es el firmaco de eleccidn en el tratamiento de crisis ténico-linicasy de crisis parciales simples» compilejas, aunque en étas esta siendo sustituido en parte por carbamacepina y valproato, fun- damentalmente en nitios y mujeres, por sus menores «efectos secundarios. Se considera también como farmaco de elecci6n en el estado epileptico, por la posibilidad de ‘administraci6n intravenosa y por no potenciar la depre- sion del sistema nervioso central (SNC) producida por Jos farmacos administrados previamente para su trata- iento (benzodiacepinas).134 UNIDAD DIDACTICA Vi: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. TABLA 16-5, Férmacos que aumentan o disminuyen las concentraciones de fenitoina y caroamacepina ‘Cimetidine Fenobarital ‘imeticina Antics teoniacia Fenitoina ‘eoniacca terol Frtromicina Primiona Cloranfenicol Neotina “Treleancomisna Vatproato Cloreiacepéio Fenobarbtal Fenitoina Disuram Fenotiacinas Verapamil Halotano Fenibutazona Frtomicina Fenioutazona Heparin Dittacern Propranolol Sateiatos Nicotinamida Valproato Imipranina TABLA 16-6. Farmacos que pueden perder ‘fectividad o disminuir sus concentraciones al usarlos, con carbamacepina o fenitoina Doxictctina (Carbamazepina Fenobarbital Dicumaro! Fenitoina Doxicicina Warfarina’ Acido t6.ic0 Valproato Haloperidol Anticonceptives orales _Anticonceptivos orales Cotticcides Teoflina Ciclosporina’ Vitamina D En adultos se comienza con 5 mg/kg/dia en una sola dosis 0 dos dosis diarias, si fueran necesarios mas de 400 mg/dia. En los nifios se suelen requerir dosis més altas, y ¢s preferible administrarias a intervalos de 12h. Fenobarbital ‘Mecanismo de acci6n. Parece ser que a nivel postsingp- tico produce una inhibicién gabaérgica y reduccién de la excitacién colinérgica o ghutamatérgica. Efectos adversos. En adultos, somnolencia, depresiin, fati- gay apatia: en nifios, bajo rendimiento escolar, insomnia, alte ‘acién dela menoriay agresividad. En iratamientos de larga duracién pueden aparecer alteraciones del tejido conectivn que deben hacer considerar Ja retirada del férmaco. Interacciones farmacologicas. Es cl inductor enzimatico por excelencia, aumentando el metabolismo de fiirmacos Jiposolubles. El fenobarbital reduce las concentraciones de ‘muchos férmacos, como anticonceptivos orales, corticoides yanticoagulantes orales. También reduce las concentra- Interecciones farmetotigicas (tables 165y 166). La ox carbacepina se ha:comenzado a utilizar en el tratamien- 10 de crisis parciales. Tiene efectos secundatios mas leves ‘que la carbamacepina, y no se han descrito hepatotoxic dad ni alteraciones hematol6gicas. Aplicaciones terepéuticas y posologla, Rs el férmaco aids utilizado en arbis parcalesy secundariamente general- zadas. Puede empeorar las erisis de ausencias, exsis mio- lonicas y aténicas, Suele comenzarse con 200 mg/dia en eladulto, aumentando hasta eficacia, aleanzar niveles rapéuticos 0 aparicién de toxicidad (habitualmente con 400-800 mg/dia). Debido a su vida media corta, se debe comar tres veces al dia. 135 Valproato ‘Mecanismo de accién. Inhibe los canales de sodio y faci lita la accién del dcido gammeaminobutirico (GABA), 2 través de un doble mecanismo aumentando su sintesis y reduciendo su degradacion. Efectos adversos. Por lo general es bien tolerado. Bs el antiepiléptico clasico que menos sedacién ocasiona. Las mis frecuentes son las alteraciones gastrointestinales (menores con los preparados de liberaci6n retardada). Oiros efectos, relacionados con la dosis son: temblor in- tencional, que puede ser grave, aumento dle peso por es timulaciGn det apetico, pérdida o debilidad del cabello (asualmente transitoria) ¢ irregularidades menstruales, incluso amenorrea. La hepatotoxicidady la trombocitopenia son muy raras, pero se han descrito y se recomienda la realizacién de controles hematolégicos periédicos. Otro sindrome aso- Giado al uso de Acido valproico es la encefalopatia, no de- pendiente de la dosis y que puede aparecer con dosis ba- jas. Esté relacionada con la hiperamoniemtia, y se pue- den detectar alteraciones mentales graves y alteraciones enel electroencefalograma. Interacciones tarmacolégices. El acid valproico inhi- be varios procesos metabélicos hepaticos, tales como oxi- dacisn, conjugacién y epoxidaci6n. Disminuye el metabo- lismo de la fenitofna (puede dar lugar a toxicidad por fe- nitoina en ausencia de concentraciones plasmnaticas elevadas), carbamacepina epéxido, fenobarbital (la som- nolencia puede hacer necesaria la reduccién de la dosis de fenobarbital) y Jamotrigina. A su vez, la fenitoina, cl fenobarbital y a carbamacepina reducen de forma impor tante las concentraciones de valproato, y con frecuencia se necesita aumentar la dosis. Bl dcido acetilsalicfico disminuye el metabolismo det valproato. Alno tener los mismos efectos inductores de la carhamacepina, la fenitoina y el fenobarbital, no reduce la eficacia de otros fatmaces, como los anticonceptivos, orales y los conticoides. Aplicaciones terapéuticas y posologia. Indicado en con- cubsionestémicoelinicas generalizadas y crisis parciaes, ausen- asy jrofilaxis de coarusiones fetes. Es el mas eficaz de los clasicos frente a mioctonias. De elecciin en las epilepsias generalizadasidiopiticas de la infancia, en el sindrome de Len- nox Gastouty én el sindrome de West. La dosis de inicio en cladulto es de 500 mg/dfa, en una.o dos tomas, incre- mentindose segtin la respuesta. Como necesita varias se- mans para ser coralmente efectivo, Ia dosis no puede ser incrementada muy répidamente. ‘No existe una relacion clara entre las concentraciones plasmsticas, el efecto clinico y In toxicidad. Debido a que Jas variaciones plasmiticas alo largo det dia son impor- tantes, la monitorizacion sistematica no es titi salvo que se correlacione con Ia situacién clinica, La medicién de las concentraciones debe hacerse siempre a la misma hora del dia porque tiene un ritmo cireadiano endégeno.136 UNIDAD DIDACTICA Vir FARMACOLOGIA DB. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL BENZODIACEPINAS Facilitan la accién gabaérgica. A las dosis usadas en el tratamiento del estado epiléptico tienen un efecto similar a la carbamacepina, la fenitoina y el valproato sobre los, canales de sodio. Diazepam Es efectivo y seguro como medida de primera elec- ion en el tratamiento de emergencia del estado epileptic, y se prefiere la via intravenosa. La via rectal puede ser adecua- da en las aisisprolongadas, crisis seriadas 0 al inicio del esta- do epiléptico previamente a la asistencia médica, al igual que como profilaxis de conuusiones jebrites. La dosis de dia- zepam recomendada en adultos es de 0,2-0,4 mg/kg dia. Clonazepam Indicado raramente como firmaco de primera elec- mn. Produce tolerancia mas lemtamente que el clobazam. La dosis de clonazepam en el adulto es de 4a 8 mg/dia. Es efectivo para controlar varias formas de estado epi- Uptic, inctuyendo las eriss nicoclinicas generaizadas, awe sencias, miacionia, etc. Una sola dosis de 1-4 mg suele ser suficiente para abolir el estado epiléptico. Clobazam Eficar en el tratamiento de crisis generalizadas prima- ris, criss parciales, éndrome de Lennx-Gastaut y epilepsia re- figja. Bl intervalo de dosificacién es muy amplio (5- 30 mg). En la practica habitual, lo usual es comenzar con 10 mg/dia en una sola toma nocnurna, y aumentar a 20- 30 mg en una o dos tomas al dia si fuese necesario. ANTIEPILEPTICOS NUEVOS No suclen utilizarse como primera opcién de watamien- to, Su principal indicacién es como coadyuvante de los de segunda generacién (carbamacepina y valproato), en lugar de los de primera generacién (fenobarbital y fenitoina), que son peor tolerados y presentan mas interacciones. Son titiles en cpilepsias parcuales resstentes a otras trata- imientas. En general tienen buena tolerabilidad, aunque algunos pueden producir reazciones idiosincrdsicas graves, ‘con escasas interaeciones. Vigabatrina Mecanismo de accién. Es un andlogo del GABA, inhibe de forma irreversible la GABAtransaminasa, Como con- secuencia de lo anterior, eleva las concentraciones de GABA en el cerebro y ef liquido cefalorraquideo.. Efectos adversos. La incidencia de efectos adversos es, baja y raramente provocan la suspensi6n del tratamiento (5% de los casos). Son dependientes de la dosis ylos mas communes son: somnolencia, vétigo y ataxia, yen algunos ca S08 trastores prigquidtricas graves, que suelen aparecer en pacientes con antecedentes detectables en Ja anamnesis, y desaparecer tras la retirada del firmaco. En nifios puc- de provocar alleraciones dela conducta, hiperactividad y agi- tacién. Produce reduccién concéntrica det campo visuat por afectaci6n de las células amacrinas de la retina. Interacciones farmacolégicas. No se metaboliza por el sistema microsomial hepatico y se une poco a proteinas, sus interacciones farmacocinéticas son muy raras. Provo" ca una disminueién en las concentsaciones plasmaticas de fenitoina, y no afecta a las concentraciones plasmati- cas del resto de antiepilépticos. Aplicaciones terapéuticas y posologia. Se suele asociara otros antiepilépticos en epilepsias parciales resstentes.a otros tratamientos (annque se estén consiguiendo resultados en monoterapia). También es aitil en los expasmes infanti- Js Es eficaz en el sindrome de West, donde puede conside- rarse de primera eleccién, Se usa a una dosis de 23 g/dia, incluso 4 g/dfa en epi- lepsias resistentes. No produce tolerancia. Dado que su climinacién es renal, para evitar toxicidad serfa prudente reducir la dosis en ancianos 0 en pacientes con insuficien. cia renal. Las concentraciones plasméticas estén relacio- rnadas con la dosis, pero no hay correlacién clara entre concentracién plasmatica y actividad clinica. Por esto, se cuestiona el uso de las concentraciones plasméticas como ‘guia para la dosificacién, aunque si pueden ser titles para el control del cumplimiento y para valorar el riesgo de to- xcicidad. En la tabla 16-7 se recogen algunas caracterist cas farmacologicas de los antiepilepticos nuevos. Lamotrigina Mecanismo de accién. Parece actuar estabilizanda la ‘membrana mediante un mecanismo fenitoina-tike, blo- queando los canales de Na* dependientes del voltaje e inhibiendo la liberaci6n de glutimico sobre los canales de calcio, y por tanto, atenuando la excitaciéa neuronal. Efectos adversos. Los mas comunes son vartign, diplopia, maven, ataxia, efalea, cansancc, sommnolencio, niwseasy mites {en estos estudios no se valora la posibilidad de efectos se- cundarias debidos a la combinacién de varios farmacos) En el 5% de los adultos aparecen reacciones cuténeas tipo exintema (la lamotrigina és el antiepiléptico que mas se asocia a esta reacci6n adversa), que desaparecen a pe- sar de seguir con tratamiento, siendo éste el efecto secun- dario mas important Es el antiepiléptico que menos alteraciones produce sobre el ciclo menstrual. Se ha deserito que mejora la car pacidad de atencién y el estado de nimo en niios con retraso psicomotor. Interacciones farmacolégicas. Sus niveles se reducen mas de la mitad a causa de la fenitoina, la carbamacepi- na, el fenobarbital y la primidona, y son aumentados a mAs del doble por el valproato, Las concentraciones de‘@eteone Ftecanr an avtorztrn es nla ANTIEPILEPTICOS 197 TABLA 16-7. Caracteristicas farmacocinéticas y dosificacién de los nuevos antiepilépticos Pardmotros farmacocinéticos B0(%6) 60-80 35-60, 98. tao (t) 2 23 14 Valves) 1A 08 Union proteinas (96) 85 22.25 ‘Semivida (n) 58 87 16-60 Metabolites activos No No No Interacciones farmacocinéticas ‘Afecia 2 otros farmacos No No No So ve afectadio por otros férmacos No No Si Dosificacién (ma/kg) 90-60 1947 16 BO: biodisponbidad oa ta. beMpO Que tarda en alearzarse la concentracion max: Vds velumen de ditioueisn carbamacepina, fenitoina, acide valproico y fenobarbital no se alteran con la administracién conjunta de lamotrigi- na. No se ha demostrado que la lamourigina afecte alas concentraciones plasmaticas de los anticonceptivos orale. Aplicaciones terapéuticas y posologia. Indicada en crixs tinicoclinicas gmeralicadas y parcalesresstntes a otros trata rmientos, ausencias, rss aicrscasy minclonias. La posologia debe instaurarse de forina gradual. En monowerapia se em pieza por 50 mg/da, hasta 200-400 mg/dia en dos tomas como dosis de mantenimiento, En nios slo se recomien- dla su uso en casos de resistencia a otros tratamiento. Tiene una vida media larga, que permite Ia adminis- traci6n en una sola dosis noctuma, Cuando se asocia a firmacos inductores enziméticos puede ser necesaxio di- Vidir la dosis en dos tomas diarias, ya que disminuye la concentraci6n plasmatica. No esta bien establecid el vax lor de Ja medicién de las concentraciones plasmiticas para optimizar las dosis 0 reducir la apaticiOn de efectos secundarios. Gabapentina Mecanismo de acci6n. Fs un, GABA mimético que actia sobre la bomba que exereta el GABA al espacio sinaptico. Efectos adversos, Los més comunes son somnolenci, areosy ataxia. Otros efectos, como exaniema, leucopenia y Plaguetopenia, son menos frecuentes que con otros fSrma- cos antiepilépticos. No se han descrito casos de hepatopar tia grave ni sindrome de Stevens Johnson. No existe evi- dencia clinica de efectos terat6genos. Intoracciones farmacolégicas. Comonose metaboliza y no induce ni inhibe Jas enzimas microsomales hepaticas, podria predecirse la ausencia de interacciones con otros Firmacos, Aplicaciones terapéuticas y posologié. ficaz cn cl trata- miento de crisis parciales con o sin generalizacién secon daria en pacientes resistentes a otros tratamientos. Su uso se ha extendido al tratamiento del dolor crénice, que es su principal indicaci6n en la actualidad, ‘No es necesario administrarlo de forma gradual. Ha- bitualmente se utilizan dosis que fluctiian entre 900 y 1.800 mg/dia en tres tomas. No se ha establecido una correlaciGn clara entre concentraciones plasmaticas y efecto terapéutico. Puede ser dosificada de acuerdo con la respuesta clinica sin necesidad de controlar las concen- traciones plasmaticas, Topiramato ‘Mecanismo de accién. Modifica la actividad de los cana- les de sodio y de calcio dependientes del voltaje, blaquea los receptores tipo A del GABA, bloquea de forma parcial y transitoria los receptores del glutamato ¢ inhibe las iso- enzimas CAL y CATV de la anhidrasa carbénica, Eectos adversos. Los més freeventes son disminuciin de ese, avons, inscmne, mares, cefaleasytrastormes dat Je Puede producir caleulas enales por la fnhibbicién de la an- hhidrasa earhonica, y se han descrito algunas cuadrs psicii- cos secundarios @ su administracion y también gieticoma. Interacciones farmacalégicas. Se metaboliza un 20% en 1 higado y se excreta un 80% inalterado por via renal, por lo que su capacidad de interaceién es baja. Aplicaciones terepéuticas y posofogta. En crisis parciales y generalixadasresistentesy en el sindrome de Lennox Gastat. Se utiliza a dosis de 200-600 mg/d Tiagabina Mecanismo de accién. Evita la recaptacion de GABA. nivel presinaptico, Efectos adversos. Dolor abdominal, néuseas, wimstos, dae 17a, mareos, somnolencia y temblor, que suclen remitir con cl tiempo. Interacciones farmacolégicas. Ps metabolizado por el higado y se excreta por via renal. Por lo tanto, presenta138 UNIDAD DIDACTICA Vi: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL interacciones con farmacos inductores de las enzimas he- atic. Aplicaciones terapéuticas y posologia. Crisis parcalesy ‘visi parciales scundariamente genevalizadas. La dosis es de 30-50 mg/dia en varias tomas por su vida media corta. Felbamato Tiene un uso restringido por sus efectos secundarios graves como anemia aplasicae insuficiencia hepética fulmi- ante. Se utiliza en pacientes con resistencia al farmaco con crisis parciales simples, complejas y genevalizadas y mas espe- cificamente en el shidrome de Lennox-Gastaut. Levetiracetam Mecanismo de accién. Antagonista del N-metil-D-as- partato (aminodcido excitador), que aumenta indirect: ‘mente la acci6n del GABA (igual mecanismo de accién ‘que el felbamato). Tiene efecto neuroprotector. Efectos adversos. Pocos efectos secundarios tales como sommolencia y mareo. Interacciones farmacolégicas. No se metaboliza por la via det citocromo P450, por lo que no interacciona con firmacos que se metabolicen por esa via, Aplicaciones terapéuticas y posologia. Crisis parciats on ‘sin generalizacion secundaria, Se suele iniciar uma d de 500 mg (dos veces al dia) que se puede incrementar (en 500 mg) cada 2-4 semanas. TRATAMIENTO ANTIEPILEPTICO EN GRUPOS ESPECIALES Embarazo Debe intentarse el uso de monoterapia, a la dosis més baja posible y repartida en varias tomas, para intentar ev- tarlos picos de dosis. Fl riesgo de malformaciones mayo- res yanomalias menores ¢s de dos a tres veces superior ‘en los nifios nacidos de madres con epilepsia que toman antiepilépticos, que en los de madres sin epilepsia. El riesgo de malformaciones aumenta conforme al ntimero de firmacos antiepilépticos que se tomen (5% con dos famacos, 10% con tres farmacos, 20% con mas). Ningiin patrén de malformaciones es especifico de tun determinado firmaco, pero se ha descrito que el dci- do valproico y la carbamacepina estan relacionados con ‘un mayor niimero de malformaciones del tubo neural (1- 2y 051%, respectivamente). Se aconsefa la administra- cin de 5 mg al dia de acido folico desde la etapa pre- concepcional y hasta el segundo trimestre del embarazo. La fenitoina esta mas relacionada con anomalias congé- nitas cardiacas y hendiduras orofaciales, Las complicaciones hemorragicas en el neonato son poco frecuentes (10%) y ocurzen sobre todo en hijos eu- yas madres han tomado férmacos inductores enzimaticos, como el fenobarbital, la fenitoina o la carbamacepina, En estos casos se recomienda administrar vitamina K por via oralala madre, de forma profilictica, en las semanas pre- vias al parto, yal hijo 1 mg de vitamina K por via parente- ralen el momento del parto. Con Ios datos de que se dispone en la actualidad, los nuevos anticpilépticos, en principio, no deben adminis- trarse durante el embarazo. Niflos El conocimiento del sindrome epiléptico en cues- tidn puede ayudar a decidir cual es el farmaco mas apro- piado. En caso de dudas se aconseja iniciar ef tratamien- to con acid valproico, que es el de mayor espectro de actividad y el que menos contraindicaciones tiene. Es ¢l tratamiento de cleccién en las crisis general mientras que en las focales, la carbamacepina puede ser lade eleccién. No existe justificacién en la actualidad para utilizar un antiepiléptico nuevo como primera opcién en un caso de epilepsia de reciente comienzo. Debemos procurar administrar el mimero minimo de dosis para wna buena farmacocinétiea, y pautar horarios de administracién que no interfieran [a vida normal y el descanso del paciente. ‘Algunos efectos adversos de los faérmacos antiepilép- ticos son mas frecuentes en determinadas edades; por ejemplo, el fallo hepatico fulminante es 30-100 veces mas frecuente en nios que en adultos. La politerapia aumenta el riesgo. Los nifios inenores de 2 aiios son el grupo de edad mas vulnerable para presentar errores congénitos del metabolismo, y es el grupo de edad en el que es mas necesaria la administracion de acido val proico. Ancianos Como se ha expuesto, en este grupo de edad se pro- duce el segundo pico de incidencia de epilepsia, en la mayoria de los casos secundaria a ictus. El tipo de crisis ms frecuente son las crisis parciales con o sin gencrali- zacion secundaria, y dentro de éstas las crisis parciales ‘complejas. El tratamiento farmacolégico en este grupo de edad tiene unas caracteristicas especiales que se de- ben tener en cuenta: por un lado, suelen ser pacientes, {que reciben varios farmacos y, por fo tanto, hay mayor riesgo de interacciones; y por otro lado, existe mayor po- sibilidad de efectos secundarios y cambios en la fisiologia corporal, que van a alterar la farmacocinética de los an- tiepilépticos. ‘La depresin se asocia en estos pacientes con frecuen- cia 2 la epilepsia; hay que tener en cuenta que algunos antidepresivos disminuyen el umbral para las convalsio- nes y que el fenobarbital puede empeorar la depresion, mientras que la carbamacepina y el acido valproico tie nen cierta accién antidepresivaANTIEPILEPTICOS Los nuevos antiepilépticos tienen algunas caracterist cas que los pueden hacer preferibles en el anciano: su far macocinética es mas sencilla, Io que hace mas facil su ad- rministracién y evita interacciones, y sus efectos adversos suelen ser menores. RETIRADA DEL TRATAMIENTO CON ANTIEPILEPTICOS Aproximadamente en tun 60% de los pacientes que pesmanecen sin crisis, la medicacién puede retirarse con éxito, En la bibliografia se recoge un periodo de entre 2 5 afios para iniciar la retirada del tratamiento. La reduc- in debe ser lenta (2-6 meses) para poder evaluar de for ma cuidadosa la respuesta en cada escal6n, minimizan- do de esta forma el riesgo de crisis (MONITORIZACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS La determinacién de las concentraciones plasmaticas de antiepilépticos es particularmente ttil para ajustar la dosis al principio del tratamiento (en especial con la feni- tofna, por su cinética saturable) y, en politerapia, para var lorar las interacciones. También en la sospecha de in- SE (auto Ss 139 cumplimiento, cuando el tratamiento noes eficaza pesar de utilizar dosis adecuadas, asi como en ja sospecha de to- xicidad (especialmente para prevenir la toxicidad de fe- nitoina y fenobarbital y, en politerapia, para identificar el ‘antiepiléptico causal) Las determinaciones deben realizarse cuando el pa- ciente Heve mas de 1 mes de tratamiento, ya que aunque el valproato, la primidona, la carbamacepina y la fenitoi nna, a concentraciones bajas aleanzan el nivel estable antes de | semana, ¢s conveniente esperar I mes para observar los efectos diferidos del valproato, para que se alcance el nivel estable de fenobarbital derivado de la primidona, para que se estabilice la autoinducci6n de ta carbamace- pina y porque no sabemos si Ja fenivofna va a tener una semivida corta o larga. Cuando se sospeche incumpli iento, ineficacia 0 toxicidad, debe realizanse la detertak nacidn antes de tomar medidas como a administracién de una dosis de choque, o la supresién de la medlicacién. La extracci6n debe realizarse antes de que tome la dosis de Ia mafiana (unas 12 h después de la dosis de la no- che), especialmente en ¢1 caso del valproato, ta primido- na yla carbamacepina, en los que hay notables fluctuacio- nes ciebido a su rapida eliminaci6n, En situaciones en las que se sospeche cambios en las proteinas plasmaticas se deberia realizar la determinacién plasmatica del firmaco, en su forma libre. IPORTANTES PARA ENFERMERIA © Ladeterminacién de las concentraciones plasmticas de antiepiiéoticos aporta una informacién muy valiosa para lain dividualizacion de la dosis de estos pacientes, por lo que se pondra especial Cuidado en la correcta extraccién san- ‘guinea (en los tiempos adecuados) y en relacién con la duraoién del tratamiento. ® Laadministraciin intravenosa de fenitoina requiere la monitorizacion de la presiGn sanguinea, la realizacién de un elec- trocardiograma y el control respiracion del paciente. @ Puede ser nacesaria la administracién profiléctica de vitamina K durante la iltima semana de gestacién cuando la pe- ‘lente recibe fenitoina (reduccién de las concentraciones de vitamina K). También puede ser necesaria la administra ‘cién de una dosis de vitamina K por va intramuscular al racién nacido. © Enos ancianos los cuadros de confusién y agitacién producidos por carbamacepina son més frecuentes, por lo que habra que extremar los cuidados en estos casos. © Esimportante realizar pruebas de funcién hepatica durante el tratamiento con carbamacepina y Acido valoroico. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Armijo JA, Herranz JL. Farmacos antiepilépticos, Medicine. Fiérez A, Amijo JA, Modiavilla A editores, Farmacologia humana. {4 ed, Barcelona: Masson; 2003, \Malsoad RT, Goldsteh Fu, Balkon N. Pharmacology. Drug therapy ‘and nursing considerations. 4.” ed, Fadel: Lippincott Wik ‘ame & Wiking; 1995. ‘Berg AT, Shinnar S. Relapse folfowing discontinuation of ante ‘etere Foor sn atorzuoin aa cela leptic crugs @ meta-analysis. Neurology. 1994;44:601-2. Fernéndez C Tratamianto de as epilepsies. Tratamiento farmaco- legeco. Tratamiento quietrgico. Estimulador vagal. 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No pre- -senta ninguna crisis convulsiva desde el uitimo aio. ;Qué actitud habria que tener con esta paciente? 35. Mujer de 35 anos embarazada de 4 meses. Presenta epilepsia y esta en tratamiento desde los 18 afios sin un buen ‘control de sus crisis. Nos consulta porque ha decidido abendonar e! tratarriento al conocer que el farmaco que toma (Carbamacepina) puede producir efectos malformativos en el feto. 96. Paciente de 68 afios en tratamiento con carbamacepina desde hace 2 afios por epilensia secundaria. Vive solo y en {os ditimos 2 meses ha sido trasiadado al servicio de urgencias de! hospital tras haber sufrido crisis convulsivas en ple- nacalle, identiique el problema. TEST DE AUTOEVALUACION 91. 2Qué férmaco es de eleccién en ef tratamiento del estado epiléptico? a) Carbamacepina, b) Fenitoina, ©) Acido valproic. 3) Lamotrigina. ) Gabapentina. ‘92. 2Qué antiepiléptico produce menos interacciones farmacolégicas? 2) Carbamacepina, ) Fenitoina. ©) Acido valproico. 9) Vigabatrina. @) Fenobarbital. 98. {Qué térmaco antiepitéptico se relaciona con reacciones adversas del tipo ataxia, mareo, vertigo? 2) Carbamacepina, b) Fenitoina, ©) Acido valpraico. 9) Lamotrigina. ®) Fencharbital 94. 2Qué sustancia es necesario administrar en la mujer embarazada en tratamiento con acido valproico? a) Vitamina E. b) Viatamina A. ©) Vitamina By. @) Acido tético. @) Ninguna de las anteriores, 95. 2Cuandlo debe realizarse la monitorizacion de las concentraciones plasmaticas de antiepilépticos? a) Transcumidos 5 dias. 'b) Transourridos 15 dias.ceevor. Foto eens es el ANTIEPILEPTICOS ©} Transcurtido 1 mes. d) Transcurides 3 meses. ©) Transcuridos 6 meses. 1 96. ¢Para qué férmaco debe realizarse la monitorizacién de las concentraciones plasméticas a la misma hora diol dia? 2) Carbamacepina. b) Fenitoina. ©) Acido valproico, 4d) Lamotigina ) Fenobarbital.~ ANTIPARKINSONIANOS E. Blanco Reina, E. Martin Aurioles, J. Mufioz Marin y J.P. de la Cruz Cortés INTRODUCCION La enfermedad de Parkinson es un proceso neurode- | generative definido por criterios elinicos: temblor, rigi- de2, bradicinesia, inestabilidad postural Fae Su incidencia media anual varia entre 10,2 y 21.4 por 100.000 habitantes (tasas brutas) segiin zonas geograficas Su prevalencia oscila entre 88 y 157 casos/100.000 habi- tantes. En la enfermedad cle Parkinson se provduce una de- treuermes cue le eograparar, Trelemian generaci6n neuronal de las vias nigroestriadas y wn déft Sue, iat Galade, se det citde actividad monoaminérgica, principalmente dopa- ‘ minérgica, en el cuerpo estriado. Esto puede estar rela- Gionado con una hiperactividad en estructuras que, a través del sistema GABA, proclucen excitacién ténica de los ganglios basales. Ademés, al distninuir las concentra: 90%) y denen un elevado volumen de dis- tribucion, Io que hace que su desplazamiento no suela ser de trascendencia clinica, salvo en situaciones especia- Jes como quemados o pacientes con insuficiencia renal, La mayoria experimenta una biotransformacién en el hi- gado, que en algunos casos produce metabolitos activos (con semividas de eliminacidn superiores a las del far- ‘maco original) y se excretan por la orina en forma de 6 afios Diazepam ‘Ansiedad (e0la 0 asociada a ctras ateraciones erganicas 4-40 Puede utlizarse por via intramuscular, ‘o psiquicas),Insormnio, espasmos musculares,alco- Inravenosa (5-10 mg/4-6 h) orectal ‘noismo eréica, premecicacién anestésica. eplepsia, (6-10 mo/ca). Uso aceptado de a via espasticclad corebral,terrores noctummos y sonambu- rectal come aniiconwulsivo en nifios. lismo enn, sedante en cirugia menor ‘cuando se procsa accion répida y la via parenteral soa indoseable o impracticable Halazopam Neurosis (de ansiedad, fObica, histérica) 60-180 Uso no recomendado en < 18 afos Ketazolam Neurosis de ansiedad, insomnio, espasmos muscula- 16-75 Uso no recomendado en < 18 ahos res, espasticidad cerebral Pinazepam ‘Ansiodad y tansion de ongen peiconaurétce, depreswo, 5-20 Uso no recomendado en nifios irwolutvo 0 psicosomatico De accion cota Alprazolam ——_Ansiedad, angustia con o sin agorafobia 1-£ Uso no recomendado en < 18 aos Bentazepam —_Ansredad, fobia,histenta,insomnio 75-150 Uso no recamendado en nifios Clotiazepam —_Ansiaclad, premedicanién anestésica, neurleptoanalgesia 15-60 Uso no recomendado en nifios Lorazepam Ansa, fobia, hist, insomnio, lcoholismo crénico, 2-10 Uso aceptado en>§ afios ppanico, ansiedad igada a procedimiontos quirirgicos yo dlagnésticos, néuseas y wartos inducidos por qu mioterapa, “Estas dosis deberdn realistase en caso de nsuficiencia hepatica 0 renal, nifos,anciaos y pacientes debiltados de ansiedad (su efecto ansiolitico puede tardar hasta 3 se- manas en aparccer), en crisis de angustia ni en Ta fobia social. Este farmaco carece de actividad sobre el comple- jo receptor GABAbenzodiacepinico, por lo que no puc- de ser utilizado para mejorar 0 prevenir los sintomas lel sindrome de abstinencia benzodiacepinica Antidepresivos Algunos antidepresivos, como los tei inhibidores selectivos de la recaptacion de noradrenalina y serotonina (IRNS), asf como los IMAO, son el tatamiento ‘© een Foasper sa anscnn ain dls Cuidodos de enfermeria. La buspirona es una alternativa no sedante alas benzodiacepinas, pero el efecto ansiolit- co tarda semanas en aparecer (2-4 semanas). En caso de ‘cambio de benzodiacepinas a buspirona, debe retirarse Ientamente la benzodiacepina para evitar Ia abstinencia, yaque la acci6n farmacol6gica es totalmente diferente. de eleccién en diversos cuadiros de ansiedad (v. cap. 20) Son los farmacos de eleccidn en pacientes que pre- sentan un cuedyo mixto de ansiedad y depresin, y también, resultan eficaces en los trastornos dé ansiedad grnevalizada. En los trastornos obsesivo-compulsivos son eficaces los ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina o sertralina) y la elo-156 mipramina (antidepresivo triciclico). Los trastomos de pi nico pueden tratarse con los ISRS, los antidepresivos tri- ciclicos clomipramina e imipramina, asi como con algu- nos IMAO (tranilcipromina), aunque estos tiltimos no se utilizan como firmacos de primera eleccién debido a las interacciones alimentarias que se pueden producir. Ade- ‘més son titiles los antidepresivos triciclicos de tipo seroto- nérgico y los ISRS en reducir las pesadillas y recuerdos traue aiticos caracteristicos de las trasiomnos por esréspostraumeitico, aunque no se recomienda tratamiemto sin psicoterapia. La fobia social puede tratarse de forma satisfactoria con una combinacién de psicoterapia (terapia cognitiva con- ductual) y farmacoterapia, como los ISRS (escitalopram y paroxetina), la clomipramina (antidepresivo triciclico), la tranileipromina (IMAO) o la venlafaxina (IRNS). Para fas fobias especificas (como el miedo a las alturas 0 a los animales), no suele recomendarse la terapia farmacol6gt- a, sino la terapia conductnal. (Cuidados de enfermeria, Se utilizan dosis superiores de ex 10s firmacos en los trastomos de ansicdad allas necesariasen la depresién, y se necesitan de I a 3 meses para observarse efecto terapéutico. Algunos pacientes con trastomnos de p&- nico tienen dificultades de tolerancia por reacciones de hi- petestimulacién, porlo que se recomienda comenzar el tra- tamiento con la dosis mas baja posible e ir incrementéndola de forma gradual o bien asociarlos inicialmente con una ‘benzodiacepina para evtar el aumento inicial de la ansiedad. PUNTOS IMPORTANTES PARA UNIDAD DIDACTICA Vi: FARMACOLOGIA EN ENFERMERIA Antihistaminicos Algunos antihistanimicos Fh, como la hidroxizina, se pueden utilizar como ansioliticos, aunque a dosis tan ele- vadas que produce intensa sedacién (400 mg/dia). Estos farmacos estan reservados, no obstante, para pacientes propensos a la adiccién, alcohélicos o resistentes a otros tratamientos, Bloqueadores betaadrenérgicos ‘Los bloqueadores B, como el propranolol, se usan para tratar algunas formas de ansiedad en que los sintomas fisi- cos son importantes. Actiian bloqueando las manifestacio- nes somaticas adrenérgicas de la ansiedad (palpitaciones, temblor, sudoracién) al interrumpir el estimulo adrenérgi- co. Puedien ser iitiles en las fobs sociales (al no interferir en la capacidad de atencién, memoria, concentracién) yen el spinico de escena» (ansiedad antes de actuar o hablar en liblico) se sabe que 10-40 mg de propranolol | h antes de Taactuacién reduce de forma significativala sintomatologia somtica y los temores derivados de ella. Cuidados de enformeria. Los bloqueadores 8 pueden producir bradicardia, insuficiencia cardiaca, broncoes- pasmo y vasoconstriccién periférica, porlo que no deben ser utilizados en pacientes asmitieas y en los que tienen trastomnos del ritmo cardfaco. aNgSa sail © Las benzodiacepinas son los farmacos més utiizados para el tratamiento de los trastomnos de ansiedad, y suseleccion dopende de sus caracteristicas farmacocinéticas. (© Sedebe utitzarla dosis minima eficaz de benzodiacepinas durante! manor tiempo posible yno interturmpi el tratamiento. de forma brusca ni modificar las dosis sin consuitar con el médico (se puede producir dependencia y sindrome de abstinencia), © Nose deben tomar bebidas alcohdlicas y no se aconsela la conduccién de vehiculos ni el manejo de maquinaria peli- ‘grosa 0 de precisién durante el tratamiento con benzodiacepinas. © Se debe advertir al paciente de la posibilidad de amnesia anterégraca, (© ara vez ocurre ja muerte por una sobredosis de benzodiacepinas, a menos que se tomen otros farmacos depresores; fen casos graves se utliza el flumazenilo como antidoto. ‘© La buspirona tiene acci6n ansioiitica sin producir sedacion, incoordinacién ni adiccién, aunque puede tardar hasta 4 semanas en actuar. '@ Las benzodiacepinas son poco eficaces en la ansiedad asociada a las fobias, trastomos obsesivo-compulsivos, trastor- nos de pénico y trastomos de estrés postraumatico; en estos casos, al tratamiento de eleccion son los antidepresivos. ‘© Los bloqueadores f son ittiles para controlar as manifestaciones somaticas adrenérgicas de la ansiedad, © No hay que olvidar que, en ta mayoria de los casos, e! tratamiento psicoterapéutico es necesario junto con el farma- ‘o0l6gico en los trastomos de ansiedad.‘© Foci sh avnzetn ound, ANSIOLITICOS BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. Argyropoulos SV, Sandford JJ, Nutt DJ. The psychobialogy of an- xiolyic drugs, Part 2: pharmacological treatments of anxty. Pharmacol Ther. 2000;88:218-27. CCatilogo da especialidades farmacéuticas. Consejo General Co- legios Farmacéuticos, Einsa. Madrid; 2005. (Gloment ¥, Chapouthuer G. Biological bases of anxiety. Neurosci Biobehav Rev. 1998;22:628-33. Gasior M, Carter RB, Witkin JM. 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Se le diagnostica un trastorno de ansiedad generalizada. :Qué benzodiacepina cree usted que le prescribi- ran y por qué 41. Paciente de 60 afios, diagnosticado de un cuadro de ansiedad hace 6 meses, que esté tecibiendo tratamiento con al- prazolam. Acude a urgencias por presentar vértigo, palpitaciones, temblores, sensacién de mareo y malestar, dolores ‘muscutares, irtablidad, nerviosismo y ansiedad. Comenta que, como se encontraba mejor, dejé de tomar el tratamnien- toy aparecieron los sintomas. (A qué puede deberse la aparicion de esta sintomatologia? 42, Paciente de 30 arios ee le prescribe para el tratamiento de la ansiodad lorazepam. En la apertura de eu historia médica se le olvida mencionar que esta tomando anticonceptivos orales (estrdgends) para el control de la natalidad. ,Cree usted que puede haber algin tipo de interaccién entre estos férmacos? AR TTT PGE TTRR \ STEST DE AUTOR ALUACO 103, Sefiale la afirmacién correcta acerca de las benzodiacepi ) Son agonistas parciales de los receptores serotoninérgicos 5-F b)__No potencian el efecto depresor del alcohol. ©} Seutilza en los trastornos obsesivo-compulsivos. 4) No producen dependencia fisica y psiquica. 2) Incrementan los efectos inhibidores del Acide gamma-aminobutirico. 104. Cust es e! mecanismo de accién de la buspirone? 2) Inhibicién de la receptacion de la serotonina. )_Accién agonista parcial de receptores serotoninérgioos 5-H, ©) Aumento de los efectos del GABA. 4) Agonista de receptores GABA, @) Antagonista betaadrenérgico.198 105, 108. 107. 108. UNIDAD DIDACTICA Vil: FARMACOLOGIA BY ENFERMERIA 2Cual de los siguientes farmacos no se utiliza en el tratamiento de la ansiedad? 2) Diazepam. ») Buspirona ©) Flumazenilo. @) Ketazolam. ®) Clordiazepéxido. zGual de los siguientes efectos adversos es propio de las benzodiacepinas? a) Sindrome serotoninérgico, ) Sincrome neuroléptico maligno. ©) Priapismo. ‘)_Sindrome de abstinencia. ‘@) Reacciones extrapiramidales. Indique cusl de los siguientes térmacos se emplea proferentemente en el tratamiento de los trastornos de peénico crisis de angustia: 8) Propranotol. »)_ Diazepam. @_Imipramina 9) Buspirona. 9) Hidroxizina ‘Sefiale la afirmacién correcta sobre ol propranolol: a) ESel farmaco de eleccién en el «panico de escena». b)__Esinhibidor no selective do la recaptacién de monoaminas. ©} Se utiliza ampliamente para el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos. sun antiistaminico H,. ©) Produce dependencia fisica y psiquica tras tratamiento prolongado.© eon, Flop atrzaen0¢ un dt MLL. Villaverde Ruiz y L. Fernandez Lopez WNTRODUGCION Se consideran hipnéticas todas aquellas sustancias capa ces de inducir y mantener el suefio sin producir anestesia. El sueiio est4 compuesto por dos estadios fisiolégi- {| c0s: a) sueiio REM (neximiento ocular pido) que se c3- racteriza por un grado de activacién fisiol6gica similar al de la vigilia (excepto el tono muscular, ya que hay una atonia muscular) y porque durante éste se producen los sueiios més vividos, y 6) uetio NREM (movimientos ocu- lares no ripidos), durante éste la mayorfa de las Funcio- nes fisiolégicas estin marcadamente reducidas en com | paracién con el estado de vigila. En este sueiio se distin- i guen cuatro fases: fase 1, adormecimiento; fase TI, suefio . superficial, y fases TH y 1V, sueiio profundo o lento. EI ! suefio tiene una naturaleza eiclica, habitualmente pro- gresa desde Ja vigilia, a través de las fases del sueno 1 - : : NREM, hasiel inicio del primer episodio REM. be ‘Ningiin farmaco cumple las caracceristicas del hipné- tico ideal: conciliar rapidamente el suefio, no modificar el patron normal del sueiio conservando su eficaciat, cu- i brir la toralidad del suesio, no presentar efecto residual al dia siguiente (somnolencia diurna, dificultad de concen- “| wacién, ete.), no inducir tolerancia y/o dependencia. : 3 Los trastornos del sueiio pueden clasificarse en: pr * :marios, relacionados con otras patologias mentales y rela- 24 h): medazepam, quazepam, Slurazepam, Ketazolam, diazepam, cloracepato. ‘Los firmacos con semivida prolongada tienen la venta- Jade que producen sintomas de abstinencia menos inten- 50s y los inconvenientes de una mayor acumulacién del frmaco, mayor deterioro psicomotor y sedacién diumma. Los de semivida breve tienen la ventaja de tina menor act ‘mulaci6n y menor sedaci6n diurna, y como inconvenien- tes, que producen sintomas de abstinencia mas tempranos ‘¥inés intensos, asf como mis insomnio «de rebote>. Hipnéticos no benzodiacepinicos Entre ellos se encuentran la ciclopirrolona (zopiclo- na), que ¢s un hipndtico de accidn media; la imidazopiti- na (zolpidem), que es un hipnotico de accién corta el lormetiazol Otros psicoférmacos con accién sobre el suefio Entre los antidepresives se encuentran los siguientes: amitriptilina (entre los triciclicos), mianserina, trazodona y mirtazapina. En estos antidepresivos, el efecto hipnét- co €s un efecto colateral resultado de su accién sedante. Entre los neurolépticos: levopromacina, olanzapina y ‘quetiapina. Estos farmacos no son propiamente hipnétr cos, si bien es su efecto sedante el que hace que puredan uusarse con esta finalidad en algunos casos (v. cap. 22). MECANISMO DE ACCION Benzodiacepinas Tienen un perfil farmacolégico caracteristico, basica- mente ejercen sus efectos a través de su unién al receptor ‘benzodiacepinico que forma parte del complejo receptor GABA, que modula la apertura de los canales de cloro, produciendo una hiperpolarizaciOn celular que se trade ce en una disminucién de la excitabilidad neuronal. La 1unién alos receptores benzodiacepinicos de tipo omega 2 explica las acciones ansioliticas y anticonvulsivantes, y 1a ‘unin a los receptores de tipo omega | el efecto hipnéti- cosedante. Tienen efecto inductor del suefio dependien- do de la dosis, producen un aumento en el tiempo total del suefio yun retraso en Ta aparici6n y duracién de la fase REM, asf como una reducciGn de las fases I, Ly 1V. No benzodiacepinicos La zopictona también se fija a los receptores GABA benzodiacepinicos yel zolpidem tiene una avcién agonis ta especifca sobre el receptor benzodiacepinico omega 1. UNIDAD DIDACTICA Vil: PSICOFARMACOLOGIA ‘Sus acciones se manifiestan en distintos parametros del suefio: aumentan la duracién del suefio, disminuyen €l tiempo de comienzo del stieio, asi como la cantidad de despertares nocturnos, no reducen la duracién total de los estadios REM, disminuyen la fase [ 0 de adormect miento, no afectan 6 aumentan la fase TI (suefio supertt Gal) y respetan o prolongan las fases II y IV de sueaio delta (sueno profundo). El clormetiazol es un derivado de la fraccién tiazéliea de la vitamina B, y al parecer su efecto hipnético se debe aa que favorece de forma general la actividad gabaérgica, ACCIONES FARMACOLOGICAS Benzodiacepinas Acciones ansioliticas, anticonvulsivantes, sedantes-hip- néticas, miorrelajantes. No benzodiacepinicos ‘Tienen acciones similares, aunque las acciones de la zopiclona y cl zolpidem se centran furedamentalmente so- bre las propiedades sedanteshipnsticas, FARMACOCINETICA Las benzodiacepinas se absorben con facilidad des- pués de la administracién oral, yaleanzan la méxima con- centracién en 14 h. Presentan una alta fijacién a prote nas (85-100%) y debido a su elevada liposolubidad atra- viesan facilmente la barrera hematoencefilica y la placenta, y se excretan en Ia leche materna. Se metaboli- zan en el higado, produciendo en algunos casos metabo- litos con actividad farmacol6gica que alargan la vida me- dia de la benzodiacepina. La excrecién se produce prin- cipalmente por orina y en menor proporci6n por heces. En la tabla 1941 se muestran algunos parmetros farmaco- cinéticos de estas sustancias (entre las benzodiacepinas se hhan seleccionado las que suclen emplearse como hipné- tices). La via de administraci6n habitual de estas sustancias, cuando se utilizan como hipndticos, es la oral. Es aconse- Jable utilizar las minimas dosis durante el menor tiempo posible. En ancianos, por norma general, ¢s aconsejable utilizar Ta mitad de Ta dosis que en adultos dehido a que se eliminan con mayor lentitud. También es aconsejable ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal y/o hep tica, La posologta indicada en adultos y ancianos se expo- ne en la tabla 19 Las benzodiacepinas pueden alterarse con la exposi- ién a la iu, EFECTOS ADVERSOS ‘Tanto las benzodiacepinas como los hipnoticos no benzodiacepinicos pueden tener efectos adversos similar res, Efectos neuropsiquistricos: somnolencia divrna, amne-© chev Fonpor sn anasto dlls HIPNOTICOS 161 No son significativos 80 1 5 2 08 153 si eS 0m-1.2 912 No 20 15.00 a si Funitrazepar 77-88 1 15:24 No Nitrazeparn, 7 a7 124 25-35 No Furazopam er 15-45 50-100 si Crormetizot 65 ons 4 Zopielona 45 48 56 No signicatvos 7 Zolpidem: 92 05-3 24 No significativos Trai Bit plasmético maxim, t,: vide media plasmatca, 18-2. Posologia, velocidad de absorcién y tipo de accién de algunos hipnéticos “Tif de sein: Poboal moda on ani Triazotam Rapida Corta 0,125-0,250 0,125 Midazolam Répida ona 7598 75 Brotizolam Apia Carta 0.26-050 028 Clormetiazol —_Répida Corta 400-800 200-400 Zopicona Rapa Conta 75 375 Zolpidern at Rapida Corta 10 5 Loprazolam ——_Lenta hntomeda 12 ast ‘Alprazolam —__tntermedia iniemedia 08 025 Lorazepam ‘Intermedia hntemoda 2 08 “"Lomotazepam —_Répida Intermedia +2 08 Funirazepam —_ Répila hnermedia ost 05 et Furazepam: ‘Rapida Projongada 15-30 7515, ~Bromacepam _ Répida Profongada 153 075 sia anterigrada, obnubilacion, dficitscognitivas leves,incoondt- _rebote» puede observarse en la retirada de las benzodia- nacin motora, marea, debildad muscular, astenia, apatia, di- _cepinas de accién corta o intermedia, efecto que ha sido {fioultad de concentracién, disminucién del estado de alertay ce _atvibuido ala imposbilidad de restablecerla homeostasia {faiea. También insomnio de rebote (AiGicultad de concilia- del complejo GABA, mientras que no suele nranifestarse ‘cién del suefio) después de su uso; el insomnio «de con las de acci6n larga. Efectos no neuropsuguitricos:hipo-162 tension, taguicardic, palpitaciones, néuseas, diareas, sequeded ‘de boca, sabor mete, reacciones cutdnens, frre, ateraciones delta ibid, diplopia, visién borrsa y en pocas ocasiones he patotoxicidad'y atteraciones hematoligicas. Raramente se presenta «reaccién paradéjica», carac- terizada por ansiedad, excitacién, hiperactividad, agresi vidad, irritabilidad, desorientacién temporo-espacial, hi- perreflexia, suetios vividos, pesadillas. Es mas frecuente con el empleo de triazolam, y las personas mas predis- uestas son las ancianas. Crean dependencin tea tolerancia, aumentando el ries- go cuando se utilizan dosis altas durante periodos pro- Tongados, por lo que se recomienda utilizar las minimas dosis, durante el menor tiempo posible y no interrumpir bruscamente el tratamiento sino de forma gradual para exitar el sindrome de abstinencia, caracterizado por: in- ‘quietud, ansicdad, insomnioy temblor, y en los casos graves puede cursar con deliros, alucinacionesy convulsions. INTERACCIONES: Benzodiacepinas Interacciones comunes (v. cap. 18). No benzodiacepinicos El uso conjunto con depresores del sistema nervioso, central (alcohol, barbitsricos, opioides, antihistaminicos, antidepresivos triciclicos, neurolépticos) por sinergia ade UNIDAD DIDACTICA Vil: PSICOFARMACOLOGIA tiva puede incrementar la aparici6n de efectos secunda- rios y aumentar el riesgo de depresiOn respiratoria. Et uso Conjunto con benzodiacepinas aumenta el riesgo de apa- ricidn de sindrome de deprivacién. La zopiclona tiene si nergia aditiva con los depresores neuromusculares (cura- rizantes, miorrelajantes). Sustancias inductoras de las en- zimnas hepaticas CYPAS4 (rifampicina, carbamacepina, fenobarbital, difenillidantoina) disminuyen las concen- traciones plasmaticas de zopiclona y zolpidem. Férmacos inhibidores de estas enzimas (critromicina, ketoconazol) por inhibicién metabdlica aumentan las concentraciones de zopiciona y zolpidem. La cimetidina disminuye el acla- ramiento plasmdtico del clormetiazol por inhibicién me- tabélica, alargando su vida media. Se han descrito casos aislados de interaccién con propanolol. APLICACIONES TERAPEUTICAS La administracién de benzodiacepinas de vida media corta, con una vida media similar a la del suefo fisiolgi- coysin metabolitos activos de larga o media duracién, tal ver serian las mis adecuadas como hipnatics. En el insom- rio de conciliacién se debe utilizar de forma preferente los farmacos de absorci6n rapida y vide media corta. En el despertar frecuente o temprano y si existe ansiedad ‘matutina son preferibles los farmacos de accién interme- o larga. En los ancianos es recomendable adminis- twar preferentemente clormetiazol. Elzolpidem es eficaz para inducir el sueiio, por lo que ‘std especialmente indicado en el insomnio de concilia- TABLA 19-3. Efectos a corto y largo plazo de los hipnéticos Tedaolan’ - Efleaz en inducolén y martenimiento Pérdida de efcacia insomrio ede raboter Ansiedad dia Brotzokem ‘fieaz en incucsion Love o rua pérdida de eficacia_Escasa somnolencia : Noinsomnio sde rebotor Midazolam Algo fiz en induccién Lavemente oicaz Insomnia wc rebates ‘Arsiedad ciara Tesmtazepam fica en induccién dia do efleacia Trsomnio «de rabote> ‘Arsiedad diuma Loprazolamn,” Efiaz eninduccién y mantenimiento Leve pérdida do efcacia scasa somnolencia ; Escaso insormnio =e rebote> Fluntrazepam ——_Eficaz en induccién Love pérdida de eficacia Insomnio de rebote- Niradepam ——_-Efcaz eninduccign Lieve pérdida do oficacia Irsomnie de rabote> Furazepam __Efcaz en induccién y mantenimionto Lave perida de eficacia ‘Sormnolencia urna “Zopiciona Eiicaz en Induccién y mantenimionto No pérdida de efeacia Insomnia we rebote> Zolpidern ficaz en inauceion ‘No pérdida de eficacia Insomnio «de rebote=‘© Boer Foaparanauonesev on dos HIPNOTICOS in, y la zopticlona es eficaz para inducir y mantener el suefio, por lo que esta indicado en el insomnio de conc Jiacién, en el despertar noctumo y temprano por la mafia- nna, Ambas sustancias estén indicadas en el tratamiento a corto plazo del insomnio, se recomienda no exceder las 4 ‘semanas inclayendo el periodo de retirada del producto. EL insomnio transitorio y de corta duracién puede tra- tarse con hipnéticos, En el insomnio crénico siempre tendra que tratarse la causa que lo produce y los hipnoti- cos se administrardn como complemento, de forma dis- continua, uno de cada $ dias. En general, se aconsejan, tratamientos continuos a corto plazo ¢ discontinuos a mas largo plazo. Ena tabla 19-3 se exponen los efectos a corto y largo plazo de estos farmacos. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES ¥stén contraindicados en la miastenia grave y la inst ficiencia respiratoria aguda y/o grave debido a su efecto miorrelajante, en la insuficiencia hepatica grave, en el sindrome de apnea del suefio yen el glaucoma de angu- Tocerrado, ya que el posible efecto anticolinérgico puede aumentar la presién intraocular, 168 No se recomienda su empleo durante el embarazo y la lactancia, pues se excretan en la leche materna, ‘Usar con precaucién en ancianos, en ¢asos de insufi- ciencia renal, hepatica y/o respiratoria crénica, en pax Gentes con trastornos cognitivos, asi como en pacientes con antecedentes ce drogodependencia. Se desaconseja formalmenie el uso simulténeo de be- bidas alcohdlicas con cualquiera de estas sustancias, tanto benzodiacepinicas como no benzodiacepinicas. La zopiciona contiene almidén de trigo, lo que debe- rf tenerse en consideracién en pacientes con enferme- dad celiaca, CUIDADOS DE ENFERMERIA Conviene controlar la presién arterial ante el riesgo de producir hipotensin y observar la aparicion de pro- blemas respiratorios que pudieran agravarse por estas sustancias. Es recomendable estar atentos ala posible aparicién ‘de una reaccién paradéjica, especialmente en ancianos. En los pacientes ancianos con un mayor deterioro cognitivo conviene vigilar el nivel de conciencia, por la posibilidad de que induzcan cuados confusions. ‘© Elinsomnio puede ser un sintoma de un trestorno subyacente, por lo que su tratamiento correcto implica abordar la en- fermedad de base. © Elinsomnio con relativa frecuencia es e! resultado de una serie de hbitos inaclecuados de vida; por tanto, se recomien- da dar consejos generaies sobre fa adecuada higiene del suefio: no dormir durante el dia, no tomar sustancias esti- ‘mulantes (café, t6, bebidas de cola, alooho)) durante la tarde, evitar ambientes ruidosos o muy luminasos durante la n0- che, evitar las cenas pesadas, etc. © Por el riesgo de dependencia y tolerancia que conilevan los hipnéticos, se recomienda restringir su uso a situaciones puntuales y mantenerios el menor tiempo posible, asf come retirarios de manera gradual para evitar la aparicion de po- ‘Sbles sintomas de abstinencia. © Esimportante saber que, aunque con cardcter infrecuente, los hinnéticos pueden producir una reaccién paradéjica, es ecir, producir efectos conirarios a los esperados. © Se debe advertir al paciente de la conveniencia de evitar ies bebidas alcohilicas por la suma de efectos, asi como acon ‘sejar que se extrermen 10s cuidados si se hace uso ce maquinaria peligrosa o en la conduccién de vehiculos, ya que los hipnéticos aumentan los tiempos de respuesta y/o disminuyen el estado de alerta, BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA kaplan y Sadock, Sinopsts de Psiquiatria. Barcelona: Waverly His- pénica SA; 2004, ‘Azanza JR. Guia practioa de psicotérmaces, opioides y drogasde Saiz J, Montes JM. Férmacos eedantes/hipnéticos. Medicine, ‘abuso. Madrid: Roche; 1995. 2003:8:5711-4 ‘Camara JM, Dualde F. Manual de Psicofermacoterapia, Madrid: You & Us, SA; 2001. Hales RE, Yudorsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatrla, Baroe- onaz Ancora S.A; 1986. Holbrook AM. Treating meomnia. BIAJ. 2004;200:1 198-9. Stephen MS. Psicofarmacologia esencial. Bases neurocientifi- ‘cas y aplicaciones clinicas. Barcelona: Editorial Ariel S.A. 2002. ‘Vazquez Barquera JL. Psiquiatria en atencién primaria. Madrid ‘Aula Médica, S.A; 1998,164 UNIDAD DIDACTICA Vil: PSICOFARMACOLOGIA i ae Ee es 43, Mujor de 78 afios de edad atectada de deteriora cognitivo teve, en tratamiento desde hace 4 dias con lormetazepam, y que presenta un cuadro de irritabilidad, excitacién noctuma y desorientacion temporo-espacial. {Cual debe ser la actitud terapéutica que tomar? 44. Varén de 19 afios de edad, sin antecedentes de patologia tisica 0 psiquica alguna, que presenta dificultad para con- ciliar el suefio antes de la madrugada y con prolongacién de las horas del suefic hacia la mafiana, ¢Cual debe ser la actitud terapéutica a tomar? 45. Paciente de25 afios de edad que presenta desde hace unas 2 semanas cambios comportamentale, initabilidad, sus~ picacia y dificuttad para concilar ol suefio por fa presencia de alucinaciones aucitivas. ;Cual seria ol tratamiento far- ‘macol6gico indicado para este tipo de insomrio? 409. Enun paciente con una insuficiencia respiratoria aquda esté contraindicado: 2) Las benzodiacepinas de vida media larga. b) Antidepresivos trciclicos. ©) Quetiapina. 9} Clometiazol Todos. 110, La reaccién paraddjica producida por los hipnéticos, se caracteriza por: a) Euforia. ) Somnolencia. ©) Excitacién, ansiedad. 1) Aumento de los retlejos. 8) Apatia. 111. Laretirada brusca de los hipnéticos benzodiacepinicos conlleva un riesga de: a) Sindrome de abstinencia, 6) Hipersomnia refieja. 9) Letaraia. ) Sindrome deprasivo. 2) Euforia. 112. Eluso de hipnéticos requiere precauciones en: a) Miastenia grave. b)_ Insuficiencia respiratoria. ©) Apnea del sufi. Glaucoma de éngulo cerrado. 2} En todas ellas. 113. En un paciente anciano tratado con hipnoticos de forma habitual, se debe controlar: a) Nivel de conciencia. ‘b} Diurosis. ©) Ritmo cardiaco. d) Coloracién de piel y mucosas ) Coloracién de heces.© eos, Fx acne un elle HIPNOTICNS 114. La via de administracién habitual de los hipnéticos es: " a) Oral. ») Intramusoutar. ©) Subcuténeo, )_Inhalada por via bronquial ®) Todas. 165ANTIDEPRESIVOS C.C. Sanchez Mateo UOCION ©. Dteentata? is Menegas erat ‘mas habituales en el ambito mundial. Se puede definir I La depresién es uno de los motivos de discapacidad t 3 Sushecanire ais eoedm: como un tasiorno del estado del inimo, habitualmente (o>. Danner ie stavias aevireed ¢ imwaack | Fecurrente, que se caractesiza pos la manifestacién du- ju! Hae igionantes de les enideorseves, | ante un periodo de al menos 2 semanas de una serie de 1S, Clay ores. ras \eaaaitoas 3 3%3 | _ sintomas tales como humor disferico, pérdida de interés jpg. Patmnaas, por las actividades usuales. sentimientos de culpa y de j 2 2 Bastnoar log aipedios de eiever's8 pee. .- | —_inutilidad, wastornos del apetito y del suetio, trastornos a iieretiiata de aes {_ psicomotrices, disminucién de la libido, problemas de Bip ow | Concentraci6n e ideas suicidas, asf como sintomas soma | casdliversos (cefaleas, mareo inespecifico, dolor abdomt- nal inespecifico). Ademis, la depresidn se encuentra hhabitualmente asociada con otras enfermedades, como ka Bia Boe Ge ansiedad, dificultando sn diagnéstico. Sa eek RE re Su clasificacién no es facil, pero en la actualidad se 5 ’ aceptan las directrices del Manual diagnéstico y estadis ea, . co de Jos trastornos mentales (DSM) de la Asociacién Ps quidtrica Americana, donde se distinguen tres subtipos, de depresién: depresiin mayor (en la cual hay uno o mas episodios de depresién mayor), trastomnos distimicos (for- ma erénica y leve de depresion) y depresin atipica (pre- senta bulimia e hipersomnia, ansiedad en grado signilica- tivo, ideas fobicas). No obstante, se siguen utilizande los términos de reactiva o endégena, seggin exista ono una | causa aparente que desencaclene Ia depresién; secundaria, cuando aparece en el curso de otra enfermedad orgéniea © psiquica; mayoro menorsegin la gravedad ¢ intensidad de sus sintomas; unipolar o bipolar segiin que s6lo exista depresién o episodios alternantes de depresion ¥ manta. En general se acepta que los trastornos depresivos se deben a um déficit funcional de la neurotransmisin ‘monoaminéngica central (noradrenalina, serotonina y, en menor medida, dopamina), ya que la gran mayoria de los antidepresivos aumentan, por distintos mecanis- mos, las concentraciones de estos neurotransmnisores en | elespacio siniptico (unos producen un aumento gene- | ral de aminas, otros son mis selectivos). Sin embargo, ‘este mecanismo no puede explicar por si solo que sean necesarias al menos de 2a 4 semanas después de iniciar- | see tratamiento para observar el efecto terapéutico de los antidepresivos y que existan irmacos eon un meca- 2 Shover Foliar an aren exun dln 167168 nismo de accién distinto que presenten actividad anti- depresiva. Por ello se desplaz6 el interés hacia los recep- tores, encontrandose que tras la administracién erdnica, de ios antidepresivos eficaces se producen alteraciones en la densidad y actividad funcional de varios recepto- res cerebrales (disminucién de la densidad de los recep- tores betaadrenérgicos y de los receptores SHIT,,, entre otros), por lo que ¢s posible que el mecanismo de ac- Gi6n esté mediado, en parte, por cambios 2daptativos de la funcidn de los receptores de monoaminas. También pueden estar implicados en la depresiGn otros neuro- transmisores y neuromoduladores (como el acido gam- ma aminobutirico [GABA], prostaglandinas y neuro- péptidos), asf como los sistemas de segundos ros. Se ha sugerido también que en la depresi una actividad aumentada del ee hipotslamo-hipéfisis- adrenal. No obstante, pese a las insuficiencias de la teo- fa monoaminérgica, actualmente ésta sigue siendo la mejor forma de comprender las acciones de los frroa- cos antidepresivos. CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS, El tatamiento farmacolégico de la depresion se inici6 en la década de 1950 con los inhibidores de la monoa- minooxidasa (IMAO) y ios antidepresivos triciclicos. Des- de entonces se han desarrollado antidepresivos con me- canismos de accién mas especificos, con mejor perfil de efectos adversos y mas seguros en caso de sobredosis. Los antidepresivos se pueden clasificar segtin su me- canismo de accién como se muestra en la tabla 20-1 JNHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA Se dividen en dos grupos: inhibidores no selectivos (tranilcipromina) e inhibidores reversibles y seiectivos de la MAO-A (moclobemida). TABLA 20-1. UNIDAD DIDACTICA Vir PSICOFARMACOLOGIA ‘Mecanismo de aocién. Inhiben la enzima MAO, imp diendo la degradaci6n oxidativa de Ia noradrenalina y la sesotonina (HT) tanto a nivel central como perifésico, ‘aumentando su concentracién neuronal y potenciando su efecto. Existen dos formas de enzima MAO: la forma A, con preferencia de sustrato por Ja noradrenalina y la 5417; y Jaforma B, que presenta preferencia de sustrato por la fe- niletilamina y la bencilamina, actuando ambas enzirnas sobre la tiramina y dopamina. La actividad antidepresiva se asocia @ la inhibicién de la MAO-A. Los IMAO tradicionales son inhibidoves no seectivos (ac- ‘tian sobre las dos formas enzimaticas) ¢ ineversibles de la MAO, por lo que su efecto se mantiene hasta que el or ganismo es capaz de sintetizar nuevas moléculas de enzi ma (unas 2 semanas). Esto implica que cualquier mani festaciGn adversa, y especialmente, cualquier intoxica- Gién, puede tener consecuencias muy graves. En la actualidad se han desarrollado nuevas sustancias que son inhibidores reversibles selectivos de la MAO-A (RIMA), como la moclobemida, que si bien no son superiores en ‘cuanto a eficacia clinica, s{presentan un mejor perfil to xicol6gico, mayor seguridad en sobredosis y menor ries go de interaccién con la tiramina proveniente de la dieta. ‘Acciones farmacolégicas. Antidepresiva y ansiolitica en varios trastornos de ansiedad. Farmacocinética. En general, se absorben bien por via oral, se unen en un 50% a las proteinas plastndticas y se metabolizan abundantemente en ¢] higado, proporcio nando metabolitos en su mayorfa inactivos, eliminéndose por la orina. La semivida de eliminacién ¢s de 1-8 h (en pacientes con insuficiencia hepatica puede ser mayor). Efectos adversos. Los més frecuentes con IMAO clisi- cos son: hipatensién, mareas,cefalen, sequetad de boca, este siento, néuseas, vimitos, edema junto com aumento de peso, ir- Ciasiticacién de ios antidepresivas sagin su mecanismo de accién Inhibigores de Iq monioaminocxidasa (MAO) Inhibidores no selectives: traniicipromina Inhibidores selectvos y reversibles de MAO-A: moclobemida Inhibidores no selectivos de la recaptacion de monoaminas Antidepresivos ticicicos ciésices: amitripiin, clomipramina, osulepina, doxepina, imipramina, nortiptiina, trimipramina Heterocicticos: maprotiina, mianserina, trazodona Inhibidores selectivos de a recaptacién de serotcnina (SRS) Citalopram, escitalopram, fuoxetina, fuwoxarina, paroxetina, sertalina Intibidores selectivos de la récaptacién de noradrenalna ¥yserotonina (FINS) Venlafaxina, duloxetina Inhibidores selectivos de fa recaptacién de noradrenalina (USRNA| Reboxstina Otros (miscetsinea) Hipérico, mirtazapine, oxitriptanANTIDEPRESIVOS. somnio.e inguielud. Con moclobemida, los efectos adver ‘sos son, en general, leves y transitorios, y los mas frecuen- tes son las nduseas, el insomnio y Jas cefaleas, Ta interrupci6n brusca de un IMAO puede producir insomnia, pesadilas, delirioy psicoss, porlo que, para evitar- lo, se recomienda disminuir la dosis de forma gradual. Interacciones farmacolégicas. Potencian la accién de sitmpaticomiméticos de accion indirecta (efedrina, feni propanolamina), levodopa, reserpina, antidiabéticos, antihistaminicas, sedantes, analgésicos opioides (en par- ticular, petidina) y alcohol, elando lugar a graves reaccio- nes adversas. Por ello debe evitarse el empleo sinmults- neo con estos farmacos. Se pueden producir graves crisis hipertensivas en pa- ientes tratados con un IMAO que consumen alimentos © bebidas ricos en tiramina (quesos fermentados, embu- tidos curados, chocolate, caviar, vino tinto, cerveza, café o té en cantidad, higos secos) debido a una mayor libera- ci6n de catecolaminas (denomiinada xuales. Puede aparecer priapismo con la trazodona. El tratamiento debe suspenderse de forma gradual para evitar la aparicion de un sindrome de retirada tras administracién prolongada (consistente en malestar, pe- sadillas, escalofrios, molestias gastrointestinales y dolores, musculares). Interacciones farmacolégicas. Disminuyen la eficacia antihipertensiva de farmacos como la guanetidina o me- tildopa, ya que bloquean la bomba de amina que trans-170 TABLA 20-2, UNIDAD DIDACTIGA Vil: PSICOFARMACOLOGIA Aplicaciones terapéuticas y dosis oral diaria recomendlada (adultos) en ol tratamiento de ta depresién ‘Traniicigromina Depresién, angustia,fobia 20-60 Nose recomienda su administracién con ali- ‘mentos ricos en tramina IMA, Mociobemida — Depresién mayor 800-600 _Menos interaccién con los alimentos ricos en tiramina. Efectos adversos, en general, transitoris y leves ATC yafines, Amiiptiina —Depresién, bulimia, enuresis noctuma, neural «50-180 ‘La reduccién gradual de la dosis puede pro- ‘ia postherpética, dolor crénico neuropaticn ‘ducir en las 2 primeras semanas initabil- dad, alteraciones de! suefo, Peligroso en caso de sobredosis Clomipramina —Depresién, enuresis noctuma, foblas,sindromes 50-250 Sino es posible .o. infusion Iv. de 50-75mg ‘bsesivos, crisis de angustia (panic attacks), ‘en 250-500 ml de SF 0 SG durante 1,5-3 h. ‘narcolapsia con crisis de cataplejia Pofgroso en caso de sobredosic Dosulepina _Depresi6n, especialmente cuando se requiere «75-225 +—_—Presenta < actividad anticolinércica que ami- ‘ademés efecto sodante ‘riptiina. Peligroso en caso de sobredosis| Doxapina Dopresién, ansiedad 0 insornnio asociado a 75-300 Peligroso-en caso de sobredosis depresién Imipramina Depresién, onsis de angustia (panic attacks), 75-200 Uso sceptado en nifios > afios, pero se reco- terrores noctumos, enuresis noctumna, sin ‘mienda especial control clrico durante tra- roma dolorose crénico tamiento, Peligroso en caso de sobredasis, Maprotiina —_Depresién 75-150 No sobrepasar la dosis de 150 mg claros. Peligroso en caso de sobredosis Mianserina —_Depresion 30-200 _Presenta escasa actividad anticolinrgica, eligroso en caso de sobredosis Nottriptina —Depresion 10-100 Principal metabolto activo de amitiptiina, < se- dante, Peligroso on caso de eobredosis Trazodona —_Depresién, premecicacién antes deinterven- «150-400 Actividad anticolinérgica minima. Pusde pro- ‘én, alcohotismo crérico, trastomos de ducir erecciones dolorosas. Peligroso en _agresividad, de afectividad y alteraciones de caso de sobredosis ‘conducta ‘Trimipramnina | Depresién, estados de ansiedad y trastomos 125-50 _Peligroso en caso de sobredosis, al sucfio 1SRS. Gitalopram ——_Depresion, angustia, astomo absesivo-com- —«-20-60-—-No usar en < 18 affos por riesgo de tenden- pulsivo ‘ia suicida. Aumenta el efecto antinocicep- tivo de anaigésicos opiéceos Escitalopram —Depresién, angustia,fobia social 10-20 Thane un comienzo de accién mas répido (1- 2 semanas). No usar en < 18 afios por ries- ‘90 de tendencia suicida (cantinda)esonncén cn do ecm Face ANTIDEPRESIVOS Aplicaciones terapé ee Depresién, bulimia, trasiomo obsesivo-compu- 7 uticas y dosis oral diaria recomendada (adultos) en el tratamiento de la depresion (cont) ‘Su ty, elminacion es alta: tenerlo en cuenta, siv0 al dosifcar. No usar en < 18 aes por ros- 9 de tondancia surckda Fluvoxamina —_Depresién, kastomo obsesivo-compulswo 50-30 Se han observado cambios de repoarizacién ‘en el ECG, No usar en < 18 afios porries- 0 de tendercia suicide Paroxetina _Depresién, trastomo obsesivo-compulswvo, an- 20-50 Lag reacciones extrapramidales son mas re- ustia, ansiedad, fobia ‘cuentes. No usar en < 18 afos par riesgo de tendencla sucida Serralina —_Depresién, tastome obsesive-compulsvo, an- 50-200 Las dosis en adultos y ancianos son las mis- ‘ustia ‘mas, No usar en < 18 afos por riesgo de tendenciasuicda IRNS, Duloxatina __Depresién mayor 40-60 Controlarlapresion arterial Verlafaxina _Depresién, rastomes de ansiedad genaraliza- 75-875 Comianzo de acovin mas rapido (1-2 sema- de, fobia social nas). Controiar la presion arterial ISNA Raboxetina —_Depresion 8-12 Produce igera cisminucion de las concentra clones de K' toner en cuenta interac ‘ién con farmacos hipopotasamicos OTROS Fipssico Depresion eve a moderada, ansiedad,asteria 900-900 Resgode mieraccionesfarmacolégicas graves Mirtazepina —Depresi6n 15-45 Gomienzn de ascién mas rapido (1-2 comenas) ‘Oxiriptén —__Depresi,epiiepsia coadywvante) 1200600 Precaucin en akraciones cardiacas (| pre- sign arteria) “Betas doss doberdnajuctarso on oaso do msufcvenia heptica o renal nfo ancianos y pacientes dbitiados. ATC: artidepresivos viessioos: ECG: elecrocardhograna:IMAQ:nhbidores dela monoaminaoxidasa: IANS; nhiodores selectnos de arecaptacién de noradrenalnay serotonine; ISNA: nibWores selectves de l rocaptacon de neredronala; ISHS: inioicores Seloctvos dela recaptacion de Sero- forma: Lv: via nravenosa; RMA inhbideres reversible yselachves Ge la monoaminooxidasa A; SF: sero fisclégco: SG: suet cosas v0 va ora porta estos compuestos hacia la neurona adrenérgica, por lo que su administraci6n a pacientes hipertensos re- quiere una estrecha vigilancia, Potencian los efectosy la toxicidad de los farmacos anticolinéngicos, simpaticomi- méticos, anticoagulantes orales y depresores del SNC (al- cohol, benzodiacepinas), por lo que hay que evitar en lo posible su asociacién. Se inhibe su efecto por barbitiri- cos y carbamacepina. Se potencia su efecto y su toxic dad por fenotiazinas, cimetidina, haloperidol y antide- presivos IMAO e ISRS (sindrome serotoninérgico; ¥. ex: plicacién en interacciones de los MAO). Pucde existir interacci6n letal con la fidocaina en los preparados para anestesia local. Aplicaciones terapéuticas. (tiles en el tratamiento de diferentes siadromes depresivos. Algunos de ellos se util zan en él tratamiento de ataques de panico, fobias, buli- mia, sindrome doleroso crénico 0 en la enuresis noctur- na (tabla 20-2). Cuidades de enfermeris, Los ancianos son més sensibles a los efectos adversos anticolinéngicos y cardiotéxicos de ‘estos firmacos, debiendo tenerse especial cuidado con la hipotensién ortostitica que producen, por la posibili- dad de caidas con fracturas y traumas, Se precisan cuida- dos especiales si el paciente presenta enfermedad car daca y epilepsia. Los antidepresivos triciclicos son pel grosos en caso de sobredosis debido a su toxicidad cardiovascular y neurolégica (pueden causar hipoten- sion, convulsiones, aritmias, coma y muerte). Los antide- presivos afines, al poscer menores efectos anticolinérg Cos ¥ ser menos eardiotSxicos, serén mejor tolerados y ins seguros en pacientes con problemas de coraz6n y en aquellos que tengan mayor riesgo de suicidio.172 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE LA SEROTONINA Forman parte de este grupo: citalopram, escitalo- pram, fluoxetina, uvoxamina, paroxetina y sertralina, Mecanismo deaccién. Inhiben selectivamente (con ma- yor 0 menor potencia) la recaptacién de la serotonina, ‘aumentando la concentracién de esta monoamina en la hendidura sindptica y prolongando su actividad sobre Jos receptores postsindpticos. No afectan a las dosis hab tuales la recaptaci6n de otros neurotransmisores y pre- sentan baja afinidad por los receptores muscarinicos, histaminérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos 0 adrenérgicos, lo que explica que presenten menores efectos sedantes, anticolinérgicos 0 cardiot6xicos que los antidepresivos tricfclicos. Acciones farmacolégicas. _Antidepresiva y ansiolitica en. varios trastornos de ansiedad. Farmacocinética. Presentan, en general, una buena ab- sorci6n oral, con porcentajes de unién a protefnas plas- maticas entre ¢1 50 y 95% y tienen un volumen de distri bucién elevado (12-40 1/kg), alcanzando la concentra- cién maxima al cabo de 28 bh. Se metabolizan en el higado dando metabolites inactivos, a excepcién del esci- talopram ya fluoxetina, cuyos metabolitos activos ayu- dan a prolongar el efecto terapéutico del frmaco. Se eli- mminan en gran parte por via renal, a excepcidn del citalo- pram y la sertralina, que lo hacen por las heces. Tienen una semivida de elimminacién entre 15-93 h, a excepcién de fa fluoxetina que es de 46 dfas y su metabotito activo (norfiuoxetina) de 416 dias, fo que hay que tener en cuenta en pacientes de edad avanzada y en caso de insufi- El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas, aumen- tando de forma gradual fasta alcanzar las dosis terapéuti- as. Una vez controlados los sintomas, se debe disminuir Ja doxis para mantener la dosis minima efectiva. Sino se produce ninguna respuesta terapéutica en el plazo de + semanas, se retiraré progresivamente el firmaco para ser sustituido por otro de diferente perfil farmacodinémico. Hialoperidot oral) 60 10 36 = Clozapina ‘50-60 9295 8 10-16 Olanzapine (ora) 80-100 3 58 20 Risperidona 75-90 88 12 20 ‘Quetiapina e 8 12 6 Ziprasidona (oral) 0 32-95 68 66 “Amisulpride 8 6 + 7 Avipripazol ca 98 38 35 Zuciopentixol decanoato (de absorcién fenta) 44 98-99 37 dias 20das ‘Decanoato flufenazina (de absorcién lonta) - 90-98 - 14 dias isperidona (de absorcién lenta) 75-90 20. - das [Br biedsponibiidad; PP: proteinas plasmas; Tay leripo para alcanzar las concentracones plasmdticas maumas; vida media do elimmnarion,190 TABLA 22-2, sae 50-400 moi, mimo 800 : : vo UNIDAD DIDACTICA Vit PSICOFARMACOLOGIA Vas de administracion y posologia de algunos antipsistioos Corpromazina 25-50 mg/6-8h im Halopandot 2.28 media, maim 100 a a 2Sma46h im, 5-20 mo/dia, méoume 20 maida 1 5-10 mg/dia, maximo 20mg maximo 3 dias consecuiivos. im Risperidona oma ‘Quetiapina 300-450 mg/éia maximo 800 ma/ciat "oper jen 2-8 tomes wi Zipraxidona BoieOmgidiareparidaen2womes te 10-20 mga, maxkmo 40 mo/dia maximo 3 dias consecutvos ‘Aipripazol “18 mag/aia maximo 30 magica 7 ap ‘Ammisuiprida “400-800 mg/dia maximo 1.200 mp/aia repartida en 1-2 tomas Zuctopentixol decanoato (depot) 200-400 mg cada 2-4 semenas en ‘ecanoato ufenazina (depot 72.508 mg cada 2A semanas Soe _ ” Risperidona (depot) "25-50 ma cada 2 semanas Beet um. a (om va mtremuscuar; v.05 va ol ACCIONES FARMACOLO Y APLICACIONES TERAPELTICAS Estos farmacos estin indicados en la esguscofiema y otros trastornas psicétce, estados de agitacién psicomotora,aliracio- nes graves del comportamiento y trastomnas newropsiquidtrices, coma el sindrome de Giles de la Tourette y la Corea de Huntington. Accién antipsicética. Losantipsicéticos clésicosincisivos tie rnen buenos resultados sobre los sintomas psicdticos posit vos. Las antipsiesticos atipicos también se muestran effcaces frente a los sintomas positives y son los que mejores resulta. dos tienen sobre la simtornatologia negativa de la esquizotre- nia. Eos efectos, unto con una menor induccién de efectos cextrapiramidales, hacen que estos férmacos tengan vn perfil de tolerabilidad mas favorable, lo cual mejora e} cumpli- miento terapéutico y disminuye las recaidas, La mejorfa de Jos sintomas negativos puede suponer a largo plazo una me- _joria dc a calidad de vida de-los pacientes al mejorarsu capa- ‘dad pars desarrollar sus funciones sociales ylaborales. En el tratamiento de la esquizofrenia refractaria o resis: tente al resto de los antipsicéticos esta indicada la clozapina. Los nenrolépticas depot o de accién prolongada estan indicados cuando el paciente tiene historia de no cumplir con las pantas del tratamiento por via oral y también en los ‘casos de evoluci6n erénica que exigen tratamientos pro- Tongados o erénicos por la comodidad de administracién. Accién sedante. Los antipsicéticos mas sedantes son las, fenotiazinas (especialmente la clorpromazina y levopro- ‘mazina) entre los clasicos y la olanzapina y Ia quetiapina re los aifpicos. En pacientes con hiperactividad, agitae mn y/o violentos estin indicados los amtipsicéticos con alto poder sedante. Accién antiemética. La clorpromazina. Acci6n antiéigica. {a levopromacina esta indicada en al- ¢gias graves y/o dolor erénico. Acelén hipnégena, La levopromacina, quetiapina v olanzapina por sus efectos sedantes. Estas reacciones variarin de unos antipsicéticos ‘otros y dependerdn del mecanismo de accidn del neuro- léptico, de su potencia o afinidad por los dstintos recep- tores yde la selectividad de sw acciGn. Los posibles efectos adversos serian: 1. Efectos derivados del antagonismo dopaminérgico (mis frecuentes con los antipsicéticos tipicosincisivos y con a risperidona y amisulprida a dosis altas): 4) Hiperfrolacinemia: hiperteofia mamavia, galacto- rea, amenorrea‘8 oerr Ftcopar en aeranaén es unde. ANTIPSICOTICOS 10. uw 2) Sintonas extrapiramidales enfermedad de Parkine son, caracteriazada por la triada clasica de tem- blor en reposo, rigidez muscular y bradicinesia; distonia aguda: contracciones ténicas que pue- den afectar a la mmusculatura del cuello, man Ddula, ojos, lengua 0 de todo el cuerpo; acatsia sensacién subjetiva de no poderse estar quieto y que se acompaiia de inguietad con deambula- cidun ¢ imposibilidad de persnanecer sentado, los sintomas no se pueden controlar voluntariamen- te; discinesia tardia: se trata de un sintoma croni- co que se produce en tratamientos prolongados, caracterizado por movimientos coreoatetésicos inregulares, anormales € involuntarios de los miisculos de la cabeza, extremidades y tronco. Las distonias y el parkinsonismo se corrigen con ancicolin€rgicos de accién central (biperideno, trihexifenidilo); en cambio, se muestran menos ceficaces en el tratamiento de la acatisia, en oca- siones la asociaci6n con benzodiacepinas ha re- sultado beneficiosa. No existe tratamiento efica para la discinesia, yse considera que la mejor op- Gi6n es reducir el antipsicdtico o sustituirlo por otro con menos efectos extrapiramidales, Efectos anticolinérgrcos periféricos por amtagonismo con los receptores muscarinicos My: sequedad de boca, estresiimiento, retencion de orina, taquicardia sinusal, sedacién, embotamiento cognitivo, visién, borrosa que puede empeorar el glaucoma (antipsi- Céticos cldsicos sedantes, clozapina, olanzapina). Efectos antiadrenérgicos por antagonismo con los recepto- es th. hipotension ortostitica, somnolencia (antipsi= éticos clasicossedantes,clozapina, olanzapina, rispesi- dona, quetiapina) . Disfunciones sexuales: alteraciones, de la eyaculacién, de la erecci6n, pérdida de libido. Efectos antihistaminicos por antagonismo con los re- ceptores H,: somnolencia, sedacién, aumento de apetito y peso (antipsicétieos clasicos sedantes, cloza- pina, olanzapina, quetiapina, risperidona). Efectos dermatolégicos: urticaria, dermatitis de contac- to, fotosensibilidad (en general por fenotiazinas) Bjectos hematoligicos: anemia hemolitica, leucopenia (corpromacina, tioridazina, perfenacina, trifhope- vazina). Dismensitm det umbral convulsivante. Diggstivos: néuseas y dispepsia Hepatotoxicidad: ligeras alveraciones de las enzimas, hepaticas (quetiapina, olanzapina, clozapina), icteri Gia obstructiva (clorpromazina).. Elevacién del colesteroly los triglicéndos: quetiapina, olanzapina, Alteraciones cardéacas: los antipsicsticos clisicos de baja potencia (clorpromazina, tioridazina) son mas cardiotéxicos que los de alta potencia. Los posibles efectos son: aplanamiento onda T, prolongacién del intervalo QT y PR. La tioridacina ha sido retirada de] mercado por el riesgo de producir amitmias malig- nas, La amisulprida y la tiprasidona pueden prod 191 cir una prolongacién clinicamente significativa del intervalo QL en pacientes vulnerables. Complicaciones graves Intoxicacién atropinica por efectos anticolinérgicos con- trates. Caracterizada por alteraciones de conciencia, desorientacién, trastornos mnémicos, alucinaciones, agi- taci6n, midriasis, atonia vesical ¢ intestinal y riesgo de colapso circulatorio con pardlisis respiratoria de origen central. Esta complicacién rara es mas frecuente cuando se asocian antipsicoticos con potente accién anticolinér= sgica, antiparkinsonianos y/o antidepresivos triciclicos por suma de efectos anticolinérgicos. Agranulocitosis. Puede ser un efecto adverso de la clo- zapina, por esta razén este férmaco esti disponible con autorizacién dei departamento de sanidad y bajo contro- les hematicos periddicos. Sindrome neuroléptico maligno. Complicacién poco fre- ‘cuente pero grave que se atribuye a la disminucién de do- pamina en ef hipotalamo. Se caracteriza por alteraciones dela conciencia, hipertermia, hipertensién arterial dias télica, taquicardia, sudoracién, insuficiencia renal, con- vulsiones y rigidez muscular que afecta a los movimientos respiratorios pudiendo desembocar en hipoventilacién y disnea. E! tratamiento consiste en la interrupcién inme- diata de los antipsicéticos, el control de los signos vitales ylafunci6n renal, la administracién de agonistas dopami- nérgicos y relajantes del mésculo esquelético. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES En pacientes con cardiopatias con riesgo de fibrilaciém, trastornos uretro-prostaticos con riesgo de retencion de rina, ileo paralitico, glaucoma de dngulo estrecho y/o de- terioro cognitivo deben evitarse los neurolépticos con efec- tos anticolinérgicos (fenotiazinas, clozapina, olanzapina). Estos farmacos deben usarse con precaucién en pa- cientes con enfermedades cardiovasculares. La ziprasi- dona esta contraindicada cuando existe una prolonge- ci6n del intervalo QL. En pacientes con antecedentes de granulocitopenia o fancién alterada de la médula 6sea se deberan tener pre- ‘auciones con el uso dle estas sustancias, especialmente con las fenotiazinas y esté contraindicado el uso de clorapina. La amisulprida esté contraindicada en tumores de- pendiemtes de la prolactina yen el feocromocitoma. En pacientes con afeccién neurolégica acompafiada de sintomas extrapiramidales deben evitarse los neuro- lepticos potentes 0 incisivos y la risperidona y amisulprida 2 dosis alias. En pacientes con antecedentes de convulsio nes estas sustancias deben utilizarse con precaucién y de- ‘ben evitarse las fenotiazinas, la clozapina y la olanzapina. En caso de colapso respiratorio, estados comatosos © depresién grave del sistema nervioso central de cualquier etiotogia est contraindicado el uso de estas sustancias.192, TABLA 22.3, UNIDAD DIDACTIGA VII: PSICOFARMACOLOGIA Interacciones farmacolégicas de algunos farmacos antipsicéticos Fenotiazinas Dapresores del SNC: alcohol etlco ‘Suma de efectos Benzodiacepinas, hipnéticos {gem Anticolinérgicos, antihisteminicos fgem ‘Antiacidos orales, cimeticina, raniticina ‘Pusden reduc la absorcién de los antipsiobticos Propanolal Inhibicién metabdlica del propanotol pudiondo ‘ocasionar hipotensién grave Barbitiricos, cerbamazepina Induccién metabdica del antipsicstioo Anfetamina Antagorismo mutvo, disminuye el efecto del an- tipsicético Fenitesna Inhibici6n metaboica con aumento de las con- ccentraciones de fenitoina Levodopa Antagonismo de efectos Antidepresivos tricicticos ‘Mutua inhibicién metabélica con aumento de fas cconcentraciones de ambos férmacos Paroxetina, luoxetina, tuvoxamina Inhibicién metabdica con aumento de fas con- Centraciones del antipsicdtico Lito ‘Aumento de la neurotoxicidad Acido valproicn Inhibici6n metabéiica, con aumento de los niveles de dcitio valproico Epineitina, adrenatina uaden revert sus efectos produciendo hipotension Guanetidina, clonidina, a-metiidepa Reclucen ol efecio antihipertensivo Meperigina Depresion aditiva del SNC Cloroquina Inhibici6n metabéiica del antipsicético Warfarina FReduccion de las concentrasiones de warferina Cate, 18 ‘Altea la absorcion del antipsicético Tabaco Induccién metabélica, reduce concentraciones ntipsicotico Farmacos que prolonguen ol intervalo OT: quinici-_ Incremento carciotoxicidad ‘a, antibisticos macréiidos Haloperidol Dapresores del SNC: alcohol, opléceos, barbittricos Suma de efectos Anticolinérgicos Lito ‘Aumento de la neurotoxicidad Metildopa. Puede producir deterioro cognitive Fenobarbite, dfentnidantoina, carbamezepina,r-_ Induocién metabica con disminucién de las con ‘fampicina, tabaco ‘centraciones plasmaticas de haloperidol Levodopa Anfetariinas ‘Se antagonizan mutuamente Epinetrina, adrenalina Antagonismo mutuo Et haloperidol revierte sus efectos, procuciende Antidepresivos tricicticos hipotensién Inhibicion metabéfica con aumento de ss concen- Fluoxeting traciones de antidepresivos tricicicos, Potenctacién mutua de toxicidadt ‘Antipsicétices atipices _Depresores de! SNC, alcoho! ‘Suma de efectos Clozapine ‘Anticolinérgioos, trcicicos ‘Suma de efectos anticolinsrgicos| Férmacos mielodepresores Riesgo agranulocitosis Lito ‘Aurnenta riesgo neurotoxicidad Acido valproico Interacci6n metab6lica, riesgo de convuisiones Fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina _Inhibicién metabdlica, aumentan concentraciones Anthhipertensivos clozepina Epineftina, norepinefrina Potencian fa hipotensién Levedopa Puodo revert el efecto prosor Gimetidina, ertromicina, ‘Antagonizan los efectos de la evodopa Cafeina Inibicién metab6lica del neuroléptico Carbamacepina, bartitirices,rfernpicina, ome- prazol,nicotina ‘Aumenta las concentraciones de clozapina Induccién metabsica, disminuyen las concentra cones dal antipsicdtico (continia)lsver Fotos natant a un del ANTIPSICOTICOS 193 Olanzapina {nduccién metabstica Inhibicion metabélica Agonistas donaminérgicos B antipsicotico puede antagonizar sus efectos Risperidona ‘Agonistas dopamina ‘Antagoniza los efectos de estas sustancias| ‘Carbamacepina Induceién metabélica Fluoxetina y trcicicos Pueden auentar las concentraciones risperidona, (Quetiapina Carbamacepina, fenitoina Induccién metabética Ketoconazoi Infibicion metabotca Ziprasidona’ Macicamentos que prolonguen elintervaio Q-T —__lesgo arriimias graves Carbamacepina Inductor metabotico Ketaconazol Inhibicion metabdlioa ‘Aripripazo) ‘nnibidores potentes CYP3A4 0 CYP2DE ‘Aumentan concentraciones aripnpazol Inductores potentes CYPSA4 Disminuyen concentraciones atipripazot ‘Arnisulprida ‘Antinipertensivos Potencian la hipotensign ‘Agonistas de ia dopa Antagonizan los efectos de estas sustancias SSN: sistema rerwoso cerita. En general, en pacientes con disfuncién hepatica o re- nial se deberan tener precauciones con el uso de estas sus- tancias Durante el embarazo, en lineas generales, los antipsicé- ticos s6lo deberian usarse en caso de absoluta necesidad, aia dosis minima requerida y durante el menot tiempo posible. No es aconsejable st uso durante la lactanicia debido a que estos fimaiacos se excretan en Ta leche materna, Durante su administracién se debe evitar el consumo de alcohol y se aconseja tener precauicién con la conduc- cin de vehiculos y el manejo de maquinaria peligrosa 0 de precisién por el riesgo de somnolencia. Coto: ‘Tras la administracion del férmaco por via parenteral, y ante la posbilidad de que se produzca hipotensién ortosté tica, esaconsejable que el paciente se incompore lentamiente. Los antipsicéticos de absorci6n lenta se administran por via intramuscular profunda, inyectando lentarnente Ia medicacién y esperando unos 10 s antes de retirar la, ‘aguja y luego hacerio de una forma répida para prevenir que el farinaco se deposite en el tejido subcutaneo, no hacer masaje en el punto de la inyeccién porque puede forzar al férmaco a salir del misculo e infiltrar el tejido subeutinco. Se debe controlar la aparicién de efectos adversos: de- terminaci6n de la presién arterial; contro! de la diuresis, especialmente en pacientes con retencién de orina; con ‘rol de la temperamra, asi como de la aparicién de sinto- mas extrapitamidales y de crisis epilépticas en pacientes predispuestos; controlar rigurosamente las analiticas en, Jos pacientes tratados con clozapina por el riesgo de pro- ANTIPSICOTOOS 195 128. 129. 430. 431, 192, Los sintomas extrapiramidales son efectos secundarios frecuentes de los: 4) Aniipsicéticos clésicos sedantes. b)_Antipsicsticos olésices incisivos. ©}. Antipsicsticos atipicos. 4d) Antipsicéticos clésices incisivos y risperidona a attas dosis. ©) Antipsiosticas cldsicos sedantes y clozapina. La via de administracion de los neurolépticos es: a) Oral. b)_ Intramuscular ©) Intravenosa. )Subcutanea. 2} Oral intramuscular. Los antipsicéticos estén indicados en: a) Esquizotrenia. b) Cuadras de agltacién psicomatriz. c) Trastomos psiosticos en general. @)_Alteraciones graves del comportamiento. )Entodos los casos. zEluso de qué antipsicético requiere de controles heméticos rigurosos? 2) Haloperidol. 8) Risperidona, ©) Olarzapina ) Glozapina, @) Qvetiapina incumplimiento terapéutico en un paciente esquizofrénico influye en: a) Las recaidas. 'b) Los ingresos hespitalarios. ©) Lacalidad de vida del paciente. d) Ladinamica famiiar. @) Todas son correctas.DROGODEPENDENCIAS J-V. Beneit Montesinos, C. Garcia Carrion, C. Mora Rodriguez y D. Carabantes Alarc6n Elproblema del uso de drogas no es algo actual, pues: to que su historia se remonta a la propia historia de la hu- ‘manidad. Ast, cada cultura ha tenido su droga y ha senti do una inclinacién a descubrie los efectos de ls distintas sustancias, generalmente procedentes del reino vegetal BRST Seu Zerg Esconveniente definir algunos con las drogodependencias: {inos relacionados Tolerancia, Disminucién general del efecto cuando se ‘administra repetidamente tna sustancia. Una sustancia genera toleranicia cuando para producir ef mismo efecto, esnecesario incrementar la dosis. Dependencie. Adaptacién psicoldgica, fisiol6gica y bio ‘quimica causada por una exposicion reiterada ala droga ‘Sindrome de abstinencia. Son los signos y sintomas que aparecen cuando hay una privacién brusca de una droga, que se consume habitualmente, Intoxicacién aguda. Cuadro que aparece como conse- ‘cuencia de un aumento de la dosis de la sustancia consu- mida habitualmente, El consumo de drogas comporta riesgos para la salud relacionados con los efectos de la propia sustancia y con Ja via de administracién wilizada El tratamiento de la dependencia, el sindrome de abs tinencia o de Ia intoxicacién aguda es lo que se entiende habitualmente como tratamiento de la drogodependen- cia, Sin embargo, al intervenir sobre los riesgos asocia- dos a la via de administracién, se centra la intervencién sobre los riesgos percibidos por el usuario de drogas, y se colabora en una asuncién mas temprana del problema del abuso y la dependencia, Intranasal (wesnifars). A wravés de un tbo se aspira por — __lanariz la sustancia, que se presenta en forma de polvo. 197 ‘© cert Foosnersn adoraacin en uncelto198, Esta via de adminiswacion afecta directamente ala muco- sa que tapiza las foxas nasales, y puede ocasionar una ero- sign en el tabique nasal que llega hasta la perforacién del mismo, Compartir el mbo con otro consumidor conlleva elriesgo de transmisin de infecciones. Intravenosa. Ligados a esta via de administracién pue- den aparecen Gafios en el sistema circulatorio y desde él ‘en todo el organismo. Canalizar uma vena ¢ introducir en ella una soluci6n requiere de un nivel de conocimientos y habilidades especificas no habituales entre poblacién no sanitaria, La utilizacién incorrecta de esta viade admi- nistracién ha favorecido la extensi6n de infecciones como el VIHy las hepatitis viricas entre los usuarios de drogas por via parenteral. También son de resefiar en este apartado las infecciones de tejidos blandos, as endo- carditis, ademas de tromboflebitis, tromboembolias y otras complicaciones vasculares. Oral. El aparato digestivo en toda su longitud puede verse afectado por la ingestién de drogas. El ejemplo mas notorio sel del alcohol. Respiratoria o inhalatoria («fumars). El gas producido en Ta evaporacién o la combusti6n de la sustancia es introdu- cido en el aparato respiratorio. La irritaci6n de todo este recorrido (desde la boca hasta los alvéolos) es posible, y puede devenir en procesos oncol6gicos y/o infecciosos diversos. El tabaco provoca la mayoria de estas complica: iones por ser la sustancia més consumida, pero también se consumen por esta via cannabis, cocaina, herofna ¢ incluso otras. Las complicaciones pueden aparecer por la sustancia en s{ o por compartir materiales utiizados en el acto de fumar (papel de aluminio [achinos»], uubos, cigar 170s, pipas de agua, etc.). CLASIFICACION DE LAS PRINCIPALES SUSTANCIAS DE ABUSO 1. Depresores del sistema nervioso central: alcohol, ‘opiaceos (heroina, morfina, metadona, codeina), benzodiacepinas, disolventes y pegamentos (tolue- no, hexano, tetracloroetileno). 2. Estimulantes del sistema nervioso central: cocaina, aminas despertadoras (anfetamina, metanfetamina speed, MDMA éxtasis), santinas (cafeina, teobromi- nna, teofilina) y tabaco. Alucinégenos: LSD, mescalina, psilocibina, ‘Otras sustancias: Cannabis sativa, Amanita muscaria, ketamina. ee Siempre hay que tener en cuenta que cada drogode- pendiente es tinico, tanto en su historia de consumo ‘como en los aspectos biopsicosociales quee caracterizan suadiccién, Salvo excepciones, hay individuos que const ‘men varias sustancias, de forma conjunta o alternativa Las mezclas més habituales son: labaco con otras, alcohol con cocaina, que origina por sintesis hepitica un metabolito mixto, el cocaetileno, éster ecco de la cocaina cuyo me- UNIDAD DIDACTICA Vil: PSICOFARMACOLOGIA canismo de accién es el mismo que el de la cocafna, ex- ‘cepto sobre el sistema serotoninérgico, alcohol con benzo- iacspinasy herotna con coeaina y/o bencodiacepinas. Teniendo en cuenta esta presencia casi constante de policonsumo, a continuacién se realiza un recortido por el abordaje terapéutico de cada una de las principales sustancias de abuso. Alcohol Intoxicacion aguda, Se desarrolla en varias fases: a) exc tacién por desinhibicién; b) hipnosis, y ¢) narcosis profun- day pardlisis respiratoria, Algunos supuestos remedios ta- Jes como una ducha fria, un café cargado o Ia actividad forzada podrian ser de utilidad, pero no existen pruebas, ‘de que ninguno de estos métodos infuya en la velocidad de desaparici6n del alcohol hemitico. La mayorfa de las ve- ‘ces basta, una vez controladas las constantes, con situar al paciente en un espacio tranquilo con el menor niimero de estimulos para que pueda descansar hasta que metabo- lice el alcohol ingerido. El estupor alcohélico es también pasajero, autolimitado y tampoco requiere medias espe- ciales. Se recomienda ¢l uso de soluciones ghucosiladas y bicarbonatadas, que aunque no aceleran el metabolisino, del alcohol, pueden evitar la presentacién posterior de alteraciones metabélicas. El coma de etiologia aleohélica requiere un tratamiento hospitalario que se inicia con un lavado géstrico con carbén activado. El principal objetivo sera impedir la depresi6n respiratoria y las complicacio- nes que ésta engendre. La hemodidlisis se debe realizar en pacientes con concentraciones sanguineas de alcohol ex- tremadamente altas (500 mg/100 ml), particularmente si se acompatia de acidasis. Sindrome de abstinencia. Es importante colocar al pa- ‘iente en una habitacién suficientemente iluminada para no favorecer percepciones visuales alteratas. Establecere- mos un control de constantes vitales, ademas de ionogra- ‘mas y glucemias, va que el mayor riesgo inmediato para la vida del alcohélico es la alteraci6n del equilibrio hidro- salino, En los casos mas graves de abstinencia (delirium tre- smens) hay que tener presente la posible aparici6n de lesio- nes asociadas (laceraciones cerebrales, hematomas sub , signifiea que: a} Esté Intoxicado por digital. b) _Esté en tratamiento farmacolégico con digital, )_ Essinonimo de digoxinemia. 1) Noes necesario monitorizar sus concentraciones plasmaticas. 2) Este término no existe. La digoxina se administra por via: a) Subcuténea. ») Intravenosa directa. ©) Intravonosa en perfusién continua. ) intramuscular. ©) Intrarraquidea.‘teen Fowsip sn aorzaain sound. ANTIARRITMICOS G. Callej6n Callej6n yJ. Merino Alonso La funci6n primaria del corazén es bombear sangre al resto del organismo, lo cual dependle de una continua ac- tividad eléctrica bien coordinada dentro del misculo car diaco. El movimiento de iones a través de la membrana celular genera un potencial de accién iniciandose una contraccién cardiaca. EL ritmo cardiaco normal (sinusal) se origina de forma espontinea en el nédulo sinoaurica- Jar, distribuyéndose por las auriculas y ventriculos a través, del haz de His ylas fibras de Purkinje. Las arritmias cardiacas son alteraciones de la forma- cin y/o conduccién det impulso eléctrico que despolati- za las células miocérdicas (tablas 25-1 y 25.2). Sus causas, pueden ser diversas: ateraciones estructurales del mio- cardio, efectos cardiacos de enfermedades sistémicas, far. macos y/o trastornos electroliticos. Sin embargo, existen ciertas circunstancias fisiol6gicas que Hevan asociadas al- teraciones de la frecuencia cardiaca, como la practica de ejercicio 0 el consumo de bebidas estimulantes, por lo ‘que la presencia de una artitmia no es sinénimo de enfer- medad, Los sintomas pueden oscilar desde algo mas que ano malias sintomaticas del electrocardiograma (ECG) hasta episodios graves y potencialmente mortales. Los trastor- nos del ritmo nunca deben considerarse como fenéme- nosaislados, sino que se deben valorar dentro del contex- to clinico en el que se producen. EL tratamiento consiste en suprimir y controlar la arriumia con el fin de mejorar la funcién cardiovascular, el pronéstico de vida y evitar muerte sibita, En Ta actua- lidad, ademas del tratamiento farmacol6gico, la terapia antiarritmica también puede realizarse mediante otras opciones terapéuticas, como la implantacion de marcapa- 80s, cardioversién, desfibrilacién, ablacidn mediante caté- ter o cirugia, Constituyen un grupo muy heterogéneo en sus carac- teristicas quimicas y farmacolégicas. En general, se ca- racterizan por suprimir las alteraciones del ritmo car co. Se han empleado varias clasificaciones de los antiarrit 209210 UNIDAD DIDAGTICA Vil: FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR TABLA 25-1. Denominacién y clasificacién de las arritmias ‘Lugar de origen’ ‘Supraventricular Encima haz de His. Neel Venticular Debajo haz de His Frecuencia TTaquicardia (tmo rapido) Mais de 100 latiosfmin Bradicardia imo lento) __ Menos de 60 latin ‘Segim anchura QRS yfonna Fo ‘Ariimia supraventricular archo Armia supraventricular y ventricular Monomoras “Toco los QRS son de igual forma Polmoras (ORS do diforente forma en cada ltido Foima de présehtarse Paroxistca CGomienzo brusco y bien defini No paroxistica Comienzo solapedo. Son graduales Por el contexto cnico Espordica ‘Desaparece al corregirse le causa (extracarciace) Recurente Gauss fsica carciaca (elerpio: prolapse mitra) Pronéstico Benigna ‘No riesgo de muerte. Maligna Fiesgo muerte por aro eléctico 0 fiblacién venticular Heniodinamica stable ‘Buena tolerancia cinica : : Inestable Mala tolerancia con hipotensin ‘Buracién 7 No sostenidas Menos de 30 s Sostenides Mis de:30's micos, si bien la mas extendida es la propuesta por Vau-_ vascular produce vasodilataci6n ¢ hipotensién, lo que _ghan Williams, basada en los efectos electrofisiol6gicos in vitro de los farmacos sobre las céhulas del miocardio y el potencial de accién implicado en la contracci6n del mits culo cardiaco. Asi, nos encontramos con cuatro clases de farmacos (tabla 25-3). Esta clasificacién presenta numerosas limitaciones, ya que los farmacos suelen presentar varias acciones, cier- {0s farmacos no estan incluidos (digitalicos, adenosina y ‘magnesio) y algunos metabolitos ejercen acciones dife- rentes a las del faérmaco de procedencia. Por tanto, no se puede aplicar directamente a la selecci6n del antiarritmi co més adecuado para cada situacién clinica. Existe otro método clinico, también til, por el que Jos firmacos s¢ clasifican en funcién de los tejidos sobre Jos que actian, aunque es menos conocido (tabla 25-4). Clase! Clase 1A Mecanismo de accién. Bloquea el canal del sodio de- pendiente del voltaje y presenta propiedades anticoli- nérgicas y bloqueadoras alfsadrenergicas. Acciones farmacoligicas. Disminuye la contractibitidad, cardiaca y velocidad de conduceién ensanchando el com- plejo QRS del ECG. Deprime directamente el automatis- mo del nodo SA y haz de Purkinje. Sin embargo, por sus propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras of, a nivel contrarresta su accién depresora cardiaca, de gran im- ortancia en presencia de funcidn ventricular anormal. Farmacocinética. Es una base débil que posee una bue- nna absorcién oral y se presenta en forma de sulfato 0 gluco- ‘mato; no se administra por vfa intramuscular por la ierita- cién que ocasiona. No atraviesa la barrera hematoencefi- lica y su eliminacién disminuye en insuficiencia hepatica, cardiaca y renal. Se recomienda monitorizar las dosis tanto por ECG como por parimetros analiticos, Efectos adversos. Son importantes y obligan a la sus- pensién del tratamiento en un 80%, Destacan: alleariones cardicoasculares (hipotensi6n grave, aparicién de efectos arritmégenos—torsades de pointes—, trombocitopenia y lupus, infrecuentes pero graves); reaccionesidiosineraticas, diarreas, néuseas, vémitesy cinconismo (efectos anticolinér- sicos tales como sequedad de boca o estrefimiento). Interacciones farmacolégicas. Aumenta las concentra- iones de digoxina, por lo que ¢s necesario disminmuir la do- sis de ésta, y potencia el efecto de los anticoagulantes ora- Jes, El propranolol y ! verapamifo aumentan las concentra- 0208 ‘Segundo grado: algunos estimulos pasan y otros no (pos ty 2) ‘Tercer grado: ningin estimulo se conduce al ventriculo [EPOG: enfermedad pulmonar obstruciva cronca; 1AM: nfarto agude de miovaro; DA destrblador automéico; PR: perodo reractano estado entre efectos terapéuticos y t6xicos (QRS ensan- chados > 25% e intervalo QT > 0,55 s). Los alimentos, pueden retrasar su absorcién oral, aungue el férmaco se debe administrar con alimentos para minimizar la irrita- ‘ign gastrointestinal. Deberd realizarse con frecuencia un control henratol6gico en pacientes con mielodepresion. Durante las primeras semanas de tratamiento se eben observar los posibles sintomas de reacciones de hipersen- sibilidad que pudieran aparecer (piirpura, asma, colapso, vascular), Se debe tener en enenta que, aunque muy poco frecuente, después de una dosis puede aparecer cinconismo con cefaleas, nauseas, vértigo, tinnitus, fie~ bre, aturdimiento y visién borrosa Procainamida Derivado del anestésico local procaina, similar a la quinidina, pero que presenta menor accién anticolinérgi- ca, También presenta propiedades bloqueadoras ganglio- nares y vasodilatadoras directas responsables de la hipo- tensin cuando se administra por via intravenosa, Cuidados de enfermerta. Se puede administrar por via parenteral, tanto intramuscular como intravenosa directa y perfusiOn intermitente-continua. La via intravenosa di- recta se debe reservar para los casos de ungencia y no de- bberd administrarse mas de 100 mg/min. Por via intraveno- ‘a intermitente hay que diluir la dosis en sueros compati- Dles como el fisioligico o glucosade al 5%. Se recomienda monitorizar la presin arterial, asi como disponer de adie- nalina por si se presentara hipotensién. Hay que tener precaucién sise utilizan con depresores miocérdicos. La solucién inyectable puede oscurecerse, lo que no indica pérdida de su actividad 0 mal estado. Por via oral se reco- mienda administrar con alimentos para minimizar la irr tacin gastrointestinal, aunque la presencia de alimentos212 UNIDAD DIDACTICA Vil: FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR ‘TABLA 25-3. Clasificacién de los antiarritmicos (Vaughan Williams) Clase | ‘loquean los canales de Sodio. Son estabilzadores de membrana |W retrasan la repolarizacion y alargan la duracion del potencial de accién (quinidina, procainamida, disopiramida, ajmalina) IB: aceleran la repolarizacion y acortan la duracion del potencial de accién (I- docaina, mexiletina, fenitoina, tocainida, aprincina) IC: Sin efectos sobre la repotarizacién y no modifican el potencial de accién (propatenona, tlecainida, encainida) Clase ‘Son los bloqueadores 8. Disrrinuyen al automatis- ‘mo y la contractibiidad Propranolol, atenotol, calirolc, metoprolol, bisoprotc carvediol, nadolol ti motol, esmoiot Clase tt Bloquean el canal del K’. Prolongan la repolariza- ‘én celular y el periods refractario del miocardio; por tanto, la duracién del potencial de accién ‘Amiodarone, sotalol, bretilo, dotetiida, ibutiida Clase V ‘Son los antagonistas del calcio. Disminuyen la fre~ ‘cuencia sinusal y a contractiblciac TABLA 25-4. Clasificacién de los antianttmicos segin su utilidad clinica Anitmias supraventricu- Adenosina, digoxina, verapamilo, teres bloqueadores B ‘Arrtmias supraventricu- Amiodarone, disopiramid, flecsi- leres y ventriculares nda, procainemida, quinidina ‘Anitias ventriouares Bret, Iidocaina, mexiletina, mo- racizna, fenitoina, propaferona, tocainida reduce la velocidad de absorcién sin modificar la cantidad total absorbida. También hay que tener en cuenta que la ‘mayoria de los pacientes presenta valores elevados de an- ticuerpos antinucleares circulantes, dando lugar a lupus reversible con la suspensién del tratamiento. Hay que ex- tremar las precauciones en pacientes que estén recibien- do tratamiento con aminoglucdsidos, ya que se potencia el bloqueo neuromuscular. Clase (8 Lidocaina Accién farmacolégica. Anestésico local tipo amida que incrementa el umbral de estimulacién elécirica del ven- triculo durante la diéstole, mando directamente 2 nivel de las ibras de Purkinje y sin afectar el automatismo car- diaco. No altera la contractibilidad ni el pertodo refracta- rio absoluto. Verapamilo y ditiazem Farmacocinética. No se administra por via oral debido al gran efecto de primer paso hepatico (65-70% se meta- boliza), porlo que se consideran de cleccién la via intra- veniosa y su acci6n inmediata (tabla 25-5) Efectos adversos. Los mais communes son las alteraciones neuroligicas (vértigos, mareos, cefaleas, nerviosismo y €or vulsiones) y cardiovasculares (hipotensi6n y bradicardia, egando rara ver a parada cardjaca, zunque es el anti- arritmico que menos cardioversi6n produce). Menos fre- ‘cuentes son: depresiin respiratoria por administracién ré- ida del farmaco, wisiin borrosay vémitos. Interacciones farmacolégicas. Los bloqueadores By la cimetidina (antihistaminico H.) aumentan las concentra- ciones plasmaticas de lidocaina, y fenitoina las reduce. Aplicaciones terapéuticas, Se consideran de eleccin, en el tratamiento de las taguicardias ventriculares graves hos- pitalarias producidas durante manipulaci6n cardiaca (cx teterismo, cirugia, cardioversi6n, etc.) (v. cap. 62) Cuidados de enfermeria, Se puede administrar tanto por via intravenosa como intramuscular. Fs compatible con sueros fisiol6gico y ghucosado al 5%. La infusion de lidocaina se haré bajo control ECG, debiéndose interrum- pir cuando se restablezca el ritmo cardiaco 0 ante los pri eros signos de toxicidad (prolongacién del intervalo PR, ‘ensanchamiento del QRS y agravamiento de la arritmia), Ademas, no debe durar més de 24 h y es recomendable administrarla con bombas de infusion. En madres en pe- iodo de lactancia puede ser conveniente que no den de ‘mamnar inmediatamente después de la infusién, La apart ci6n de reacciones adversas va a depender en gran medi- da del ritmo y la duracién de la infusién, aumentando si €s igual o superior a 5 mg/min (riesgo de convulsiones, pérdida de conocimiento y depresion respiratoria}.‘ister Foti a autrzand a un dt ANTIARATTMICOS TABLA 25-5, 213 Propiedades farmacocinétices de algunos antiartmicos Procainamida 80-90 vo, im 20 2 50 G58NAPAG100 60 Disopiraide 75-85 You i 70 06 50 38 35 Liocaina 30 iy, 50 1 100 12 5 Mexietina ~ 20 554080 at2 10 Aeindina 75 Youin, 6 4 = 20 70 Propafenona 5-30 % 36 99 5 1 Fecainida +00 W0. ora 49 75 3 40 Sotalol 99100 v0. 0 2 25 2 <5 ‘Amiodarona 25-65 vo,iv, % 5 100 28-170da8 7 0: bnoeisponiildad orl: ER: excrocién rena, NAPA N-acetipracainamida: MH: metabolismo hepatice; PP: protenas plasmdticas(, amwida de al= minacior Ve: olumen de distrbuce. Mexiletina Cuidados de enfermeria, Hay que evitar los medicament 00 dieta que puedan modificar el pH urinario, asi como pacientes con convulsiones. Se recomienda que el pa- Ciente esté incorporado y se administre la dosis acompa- ‘hada de al menos un vaso de agua para evitar riesgo de irritacion o ulceracién esofagica, asf como la administra- i6n conjunta con un antidcido si fuese necesario, Esacti- vo administrado por via oral, diferencia de la lidocai- nna, aunque tiene graves efectos secundarios. propaienona Anestésico local que bloquea los canales de Na’ y Ca” con actividad bloqueadora B. Inbibe la frecuencia sinu- sal, automatismo anémalo y conduccién cardiaca auricu- loventricular, presentando a su vez inotropismo negativo, Farmacocinética. Véase la tabla 255, Efectos adversos. Alteraciones digestivas (néuseas y sabor metlico), newroligicasy cardiowasculares,siendo estas tilt- mas las mis graves (depresién de la contractibilidad, hi- potensidn, bloqueos y propiedades proarritinicas). Interacciones farmacolégicas. Con quinidina, antide- ppresivos trieeticos y luoxetina (antidepresivoinhibidor se- lectivo de la recaptacién de serotonina [ISRS)) inhiben la via enzimatica del paso de la propafenona a su metabolito activo, aumentando las concentraciones de propafenona con capacidad bloqueadora By pudiendo dar lugar a in- suficiencia cardfaca. Aumenta las concentraciones plas- aticas de anticoagulantes orales, digoxina y metoprolol. Aplicaciones terapéuticas. ‘Tratamiento de arvitmias su- praventriculares sin cardiopatia estructural y taquicardias asociadlas al sindrome de WolfParkinson-White. Cuidados de enfermeria. Al inicio del tratamiento con propafenona y a dosis altas se puede percibir un sabor ‘amargo o sensacién anestésica en la boca, Clase II: bloqueadores B Aplicaciones terapéuticas. Taguicardias sinusalesy asocia- das aun aumento del tono simpético (estrés, feocromocito- ‘ma, hipertiroidismo, etc.) (v. caps. 9, 27 y 62). Clase III: amiodarona y sotalol Amiodarona Acciones farmacoligicas. Tiene una farmacologta com- pleja que se refleja tanto en la accién terapéutica como en sus efectos adversos. Producen bloqueo alfa y beta- adrenérgico, de ahi la vasodilatacién y reduccién del inotropismo negativo, ademas de prolongar la duracién del potencial de accién y el periodo refractario. Farmacocinética. Muy lip6filo y altamente efectivo, cuyo principal inconveniente es su toxicidad y efectos adversos, que aumentan la duracién del tratamiento y Ta dosis. Pose una vida media muy larga, tarda semanas en climinarse, y se detectan concentraciones clinicas hasta 13 meses después de suspender el tratamiento. Sus con- secueencias son las siguientes: a) por via oral necesita una dosis de carga y los efectos no son evidentes hasta pasadas varias semanas (uso en casos de mantenimiento, no ena4 casos agucios), b)si aparecen efectos adversos, tardan mu- cho tiempo en resolverse por suspensin de Ia medica- ci6n, y ¢) presenta como ventaja que ante el olvido de una dosis no lleva a recurrencias de la artitmia. Ftectos adversos. El primero en importancia es la afte- lacién julmonar, infrecuente, pero con una alta mortali- dad (10-20%), se relaciona con la dosis, duracién det tra- tamiento, edad y capacidad pulmonar previa. Ante una sospecha de afectacién pulmonar debe suspenderse la administracién dei farmaco e instaurar un tratamiento ex teroideo. La aftctacin tivoidea debe tenerse en cuenta, al igual que las alieraciones dermatolagicas (fotosensibilidad), _gastrointestinales (néuseas, vomitos, estreitimiento), neuro (gicas (temblor, ataxia, insomnio, etc.) y cardiacas (bra- dicardia y bloqueo auriculoventricular). La supresi6n det farmaco supone aproximadamente un 23% de los casos debido a las reacciones adversas no toleradas, a decision del paciente o incumplimiento terapéutico (tabla 2556). Interacciones farmacolégicas, as mis frecuentes son Jos farmacos que prolongan el intervalo QT (antiarritmi- «cos de las clases 1A y IIL, antidepresivos, antihistaminicos, eritromicina, cotrimoxazol, ketoconazol, fenotiacidas y pentamidina). Aumenta las concentraciones de digox- 1a y potencia los efectos de los anticoagulantes orales. Aplicaciones terapéuticas. Farmaco de tiltimo recursoen sinuaciones crénicas y de amplio espectro que se utiliza en cuadrs refractarios a ores antiarrtmacos més manejables ytra- tamiento de arvitmias ventriculares sostenidas y supraventrica- ares. También en el control de fibrilacién auricular en asocia iin com digoxina y en sitwaciones de disfuncién sstlica ventr- cular tquierda. Cuidados de enfermeria, Se adi stra tanto por via intravenosa directa como en infusién intermitente, Nose UMIDAD DIDACTICA Vil: FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR pucde administrar por via intramuscular. S6lo es compar tible con suero glucosado al 5%. Por via intravenosa di- recta se diluye la dosis prescrita en 10-20 ml de suero ghar cosado al 5% y administrar en 2-8 min, Puede producir hipotension, nauseas y sofocos, No administrar una se- gunda inyeecién intravenosa hasta transcurridos 15 min, Por via intravenosa intermitente se administrara en un periodo de 20 min a 2 h, Evitar la extravasacion pues es tun producto irritante, Se advertira a los pacientes de los efectos secundarios y contraindicaciones. No olvidar la hipersensibilidad al yodo y/o alteracién de la funcién t- roidea. Ante cualquier sospecha de alteraci6n tiroidea (aumento de peso 0 adelgazamiento, apatia, bradicardia, arritmia), hacer un estudio de los valores de hormonas ti roideas. Tener en cuenta las interacciones de este farma- co, ya que alteran las concentraciones plasmiticas de otros farmacos que pueden estar utilizandose en estas en- fermedades, como fenitoina, digoxina y anticoagulantes rales, al igual que pruebas analiticas como el tiempo de protrombina, Recordar que los pacientes sometidos a tra- tamiento con amiodarona deben evitar exposiciones pro- Tongadas a la luz directa solar por el riesgo de fotosensibi- Iidad (coloracién azul grisicea en zonas expuestas). La formulacién intravenosa se suele utilizar en casos de ur- sgencia, teniendo que hacer su seguimiento con monitori- zacidn con ECG, Acciones farmacolégicas. _Bloqueadior B no selectivo que bloquea la entrada de K" prolongando la duracién TABLA.26.6. Efectos eclverioe mie comunes do fa Taquicardia supra: Adenosina,verapamilo, procainamida amiodarona ventricular paro~ digitélicos © propranolol stca 7 : Fibritacién auricu- En fibrilacién auricular aguda flecainida, Neurekégico _Terblor, toniaycisostosion lary aloo au propafeniona o amiodarona,y en crt a rieular rica digtélcos, bloqueadores Bo Gastico ‘Nauseas, voros y esrerimiorto aoa hee Twoies Hiperticiciome 0 hipotioiiomo SEanSORRNEF mr ‘Sin¢rome de Wolf- De eleccidn procainimida y en profilaxis Cartiace Bradiearia sintomatioa, bloqueo aurca- ParkinsonWhte cronica antaremicos de las cases loventicular de treet grado oie Pel Fotosensbildacscoloracton azul grisacea —Aamia por cigité-Feitoina o lidcsira yblocusedores de ta piel licos (con precauciones) Pumonar ‘Fibrosis pulmonary ateacién ena aclo- —Teeuicarcia ven-_Lidcaina, precamaida toslato do tia del trax trae ‘eto mravenso, sctall 0 amio- Ojos Alteraciones visuales: halos visuales - eet on viepaticn “Rumento doias ransaminasas con velo” -—«=~lbrlacion ver Cardloverson elécrca, idocaina 0 pro- ‘rua cainamiga Fs tres veces superiores al normalewer Foti Sn ana ae dll ANTIARRITMICOS: TABLA 25-8. Dosificacién de algunos antiarritmicos 25 REE STE Soe Come sulfate: 200-400 mai8 h, maximo 8-4 g/d Quinicina —_Comprimidos (200-275 mg) ‘Como polgalacturonato: 275-826 mg Dosis de mantenimiento: 275 mg 2-3 vecesiaia Procainamida Compnmidos (250mg) Dosis tinica: 1 gy posteriormente 50 ma/kg/dia/ 3-4 h Ampotas(t 9) Dosis de mantenimiento: £00 mg-19/4-6 h Dosis jan. 500 mg segulco de S0Omg-1 g/1-6h Dosis iv. en casos de urgencia: 02-1 gen 1 m/min Disopirarida — Capsulas (100 mg) Dosis usual: 400-800 maida en 4 tomas Lidocaina __Ampollas (1.2 y 5%) Dosis choque: bolo. de 1 mg/Kg, Seguido de perfusién a 2-4 ma/min Mexiletina —Arapotas (250 rag) 100-250 mg iv. lenta (6-10 min) seguicio de una infusién de 250 mg durante 1 hy ‘Capsulas [200 mq) '250:mg durante 2 h. Después se adapta la infusion 2 0,5-1 mg/min hasta que sea posibie el tratamiento oral, que debe iniciarse antes de interrumpirla infusion Dosis de atacue: 400 ma y después 200 mg/2h3-4 veces/dia Disclver las ampallas en suero fsilégico 0 glucoeado al 5% Aprindina ——_Cpsulas (60 ma) Dosis de ataque: 150-200 mo/dia Dosis de mantenimiento: 60-100 mg/cia Propafenona Ampollas (70 ma) Dosis usual: 1 mo/kg, maximo 2 mg/kg Gompamidos (S00 mg) Dosis nicial la primera semana de 600-900 mg/dia y dosis de mantenimento de 300-600 mg/dia en 2 tomas Dosis iv. lenta @-6 h 0 mas excepcionalmente a razin de 0,S-1 mg/min). Usar sue- 10 glucosado al 5% o L al 5%, pero no suero isiolégico Flecainida —Compnmidos (100mg) Dosis nica: 100 mg 2 veceaiaia, maximo 400 ma {a6lo en indviduos o en contol Ampoltes (10 ma) répido de arrimias). En ancianos 100 mg 2 vecesicéa. Bolo iv: 2 mg/kg en urgencias en 10 min yen taquicarcias ventriculares en 30 min Infusion iv 2 mg/kg en 10 min , a primera hora 1.5 mg/ka/, la segundalhoray si ‘uientes 0,1-0,25 mg/kg/h, Preceder paso v.0. Sotalol ‘Comprimidos (160mg) Dosis inca 80-240 mg 2 veces/ia, mnamo 320 moyata. No 86 aconsoja eobre- pasar la dosis > 160-240 mg 2 veces/dla por la aparicién de proaritia Dosis de manteninento: 40-80 mo/12h Amiodarona —Comprimidos (200mg) Dosis nica: 200 ma/3 veces/da durante 18 dias y dosis de mantenimiento de 200- Ampolias (150 mg), 3m 400 mg/dfa durante diaa/semana Dosis de carga para alcarzar niveles terapéuticos do 1.200-1.600 me/dia en 2- 3 dias (durante 7-14 dias), para pasar a 800 mg/dia durante 2-3 semanas y des- pues dosis de mantenimionio ‘Administracién 1. s6lo en caso de urgencia 5 mg/kg Para establizar al paciente 200 mg/250 mi de suero glucosado isoténico @ pasar en Bh, y luego 600 mg/500 mi a pasar en 24h 1 va intravenosa; Ls lactato de Ringer v0: via oral. del potencial de accién y el periodo refractario en todos los tejidos cardfacos. Deprime la frecuencia sinusal y no ‘modifica la excitabilidad, ademas de apenas deprimir la contractibilidad miocérdica. Farmacocinética, Véase Ia tabla 25.5. Efectos adversos. Su principal problema es la proanit- ‘ia, por lo que se aconseja adminstrarlo en el ambito hospitalario, Por su capacidad bloqueadora puede agva- var los sintomas de insuficienciacardiaca congestiva Aplicaciones terapéuticas. Pacientes con taquicardia ‘ventricular sin contraindicaciones,y en omucha menor medi- ‘da como prewentivo de FA, o si existe intolerancia a farma- cos de clase Ly amiodarona. Cuidados de entermeria, Se debe administrar preferen- temente I h antes de las comidas, ya que la presencia de alimentos reduce su biodisponibilidad. Hay que tomar precauciones en pacientes diabéticos, ya que puede en- ‘mascarar la taquicardia como sfntoma de reaccién hipo- glucémica, No suspender bruscamente el tratamiento,