RECONOCIENDO EL PROBLEMA DE LA SFILIS EN LAS GESTANTES.

LILIANA ISABEL GALLEGO VLEZ Ginecloga y obstetra. Universidad de Antioquia. Profesora Asistente. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

INTRODUCCIN La sfilis es una enfermedad infecciosa de transmisin sexual descrita desde hace varios siglos, causa compromiso sistmico y ha sido llamada la gran simuladora por las mltiples presentaciones clnicas que puede tener. Antes del descubrimiento y uso generalizado de la penicilina, la sfilis era la principal causa de enfermedad neurolgica y cardiovascular en adultos jvenes (1). La sfilis durante el embarazo reviste gran importancia debido a su transmisin vertical al producto de la gestacin, originando la sfilis congnita (SC). La sfilis materna es responsable de por lo menos 460.000 abortos o mortinatos al ao en el mundo, 270.000 recin nacidos con bajo peso o prematuros y 270.000 casos de sfilis congnita (2). La penicilina se empez a usar para el tratamiento de la sfilis desde el siglo pasado en la dcada de los 40, y a la fecha no se ha reportado resistencia del treponema pallidum, agente causal de la sfilis, a este antibitico. Sin embargo aunque el tratamiento con penicilina contina siendo efectivo para curar la enfermedad y an hoy es el ms recomendado, existen diferentes limitantes para su adecuada aplicacin y otros factores, que hacen que persista una alta prevalencia de esta enfermedad, principalmente en pases en desarrollo. En Colombia la sfilis congnita se considera un problema de salud pblica. Dado que sta es una enfermedad prevenible con un tratamiento materno que es simple, econmico y altamente efectivo, si es suministrado adecuadamente, es necesario tomar medidas correctivas frente a los diferentes factores que hacen que esta enfermedad contine presentndose en nuestro medio. Epidemiologa

Se estima que 12 millones de personas se infectan en el mundo cada ao por sfilis, entre ellas dos millones corresponden a embarazadas y aproximadamente 25% de estos embarazos terminan en aborto espontneo o mortinato, y otro 25% da origen a un neonato con bajo peso o infeccin severa, ambos asociados con riesgo aumentado de muerte perinatal (3). Segn la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de sfilis en gestantes en Amrica Latina y el Caribe fue de 3,1 por cien gestantes evaluadas y en Colombia fue del 2,2%; para la sfilis congnita la prevalencia en la regin oscilaba entre 0 y 2,5 por mil nacidos vivos, y en Colombia fue de 1,5 por mil nacidos vivos (4). Sin embargo las definiciones de caso para el diagnstico de sfilis en embarazadas y en recin nacidos no son las mismas en todos los pases. Estas diferencias en las definiciones de caso hacen difcil comparar las estadsticas, y esta es una situacin comn en los pases de la regin latinoamericana (5). Segn el Instituto Nacional de Salud, en el ao 2006 se reportaron 1428 casos de sfilis congnita al SIVIGILA en Colombia, que entre 711.450 nacimientos ocurridos en total segn reporte del DANE (6), la tasa de sfilis congnita por mil nacidos vivos se situ en 2,0 para el ao 2006. En Antioquia para ese mismo ao se reportaron al SIVIGILA 371 casos. Por medio de la vigilancia epidemiolgica de la sfilis congnita a travs del anlisis individual de casos que adelanta la Direccin Seccional de Salud de Antioquia a travs de NACER, Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS de la Universidad de Antioquia, se realiz una correccin de la cifra. Se excluyeron 66 casos mal notificados y se aadieron 22 casos de muertes perinatales asociadas a sfilis que no haban sido notificadas como caso de SC, para una cifra total de 327 casos. El DANE report 94.041 nacimientos vivos en 2006 en Antioquia lo que permite establecer una tasa de sfilis congnita de 3,47 por mil nacidos vivos en Antioquia. Segn el informe del Instituto Nacional de Salud, a travs del sistema de vigilancia en Salud Pblica - SIVIGILA, fueron reportados 205 casos por Antioquia para el ao 2006, pero esta cifra no es real pues no concuerda con los 371 reportados segn las bases de datos suministradas por la DSSA ni con los 327 casos luego de la correccin y sigue siendo inferior al nmero de casos verdaderos analizados por el grupo NACER que fueron 220. Esto implica que existen grandes problemas de notificacin y las cifras reportadas a nivel nacional no son confiables, y se supone que en realidad sean ms altas, ms an teniendo en cuenta que tradicionalmente Antioquia ha sido uno de los departamentos del pas con mejores procesos de salud pblica y vigilancia epidemiolgica.

Para el ao 2007 segn datos preliminares de NACER, la incidencia de sfilis congnita en el Departamento de Antioquia fue de 2,5 por 1000 nacidos vivos para el periodo comprendido entre el primero de enero y el 14 de noviembre de 2007; debido a que an no se dispone de los datos de los nacimientos del 2007, se utilizaron los nacimientos en Antioquia para el ao 2006, proporcional a 10,5 meses segn la publicacin de indicadores bsicos de la DSSA (81.451). Vale resaltar que an siendo esta tasa un resultado parcial del ao haya disminuido significativamente, en casi una tercera parte con respecto al ao anterior. Factores asociados a la persistencia de la sfilis congnita Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) entre los factores reconocidos que contribuyen a la persistencia de esta enfermedad estn: la falta de percepcin de los proveedores de la salud de que la sfilis gestacional y congnita pueden tener consecuencias graves; acceso limitado o tardo a los servicios de control prenatal; falta de acceso a la prueba de tamizacin para sfilis durante la gestacin o al tratamiento adecuado y oportuno (7). Adems de los anteriores, en Colombia se han identificado otros factores como son: -Ineficacia del programa de control prenatal para captacin temprana de gestantes o para inducir la demanda. -Desconocimiento del personal de salud de los protocolos de atencin de sfilis gestacional y congnita en cuanto al diagnstico, tratamiento y seguimiento. -Fallas en la captacin de los compaeros sexuales y/o el tratamiento de estos. -Falta de actividades de promocin y prevencin de ITS. -Deficiencias en el funcionamiento de los programas de ITS. Agente causal La sfilis es causada por una bacteria del orden de las espiroquetas, denominada treponema pallidum, que se divide lentamente, slo cada 30 horas y no puede ser cultivada en medios artificiales (8). La membrana externa del T. pallidum contiene pocas protenas, es principalmente lipdica, lo que constituye un reto para el desarrollo de pruebas diagnsticas y vacunas efectivas (9). Aunque desde 1998 esta descrita su secuencia genmica falta conocer las funciones de muchos de los genes. Fisiopatologa Los humanos son los huspedes naturales del T.pallidum y el contacto sexual es el modo de transmisin casi exclusivo. El recin nacido se infecta por paso

transplacentario de treponemas pero tambin se puede infectar con una lesin infecciosa en su paso a travs del canal del parto. En los estadios tempranos ocurre ms transmisin al feto y mientras ms tiempo este el feto expuesto al germen por falta o demora en el tratamiento materno ms posibilidades tiene de adquirir la infeccin. Las lesiones histolgicas caractersticas de la sfilis son muy similares en cualquiera sea el rgano afectado, ya sea en el feto, el nio o el adulto, y se caracterizan por infiltracin perivascular por linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos, con endarteritis y fibrosis extensa, reflejando la respuesta inflamatoria. La placenta infectada es ms grande, gruesa y plida que lo normal, y su estudio histolgico muestra vellositis focal con proliferacin perivascular y endovascular, e inmadurez de las vellosidades (10). Diagnstico y manejo de la sfilis en la embarazada En la embarazada la enfermedad cursa con los mismos estadios de la sfilis del adulto, sin embargo la mayora de las pacientes no tienen signos clnicos de la enfermedad o no consultan cuando los presentan o no son observados por estar en la vagina, y por tanto en muchas ocasiones el diagnostico slo se hace por pruebas de laboratorio que se ordenan como tamizacin. Los estadios tempranos de la enfermedad son: Sfilis primaria: corresponde a una lcera nica, indolora, indurada, con fondo limpio denominada chancro, ubicada en la regin anogenital que aparece luego de un periodo de incubacin de 10 a 90 das. En la mitad de los casos se asocia a linfadenopatas inguinales. Sfilis secundaria: se presenta con rash mculo papular que incluye palmas y plantas, lesiones mucocutneas, linfadenopata generalizada, cefalea y fiebre baja. Aparece de 2 a 6 semanas luego de que se resuelve el chancro. Otros hallazgos de la sfilis secundaria son alopecia, condilomas planos, uveitis anterior, meningitis, esplenomegalia, hepatitis, periostitis y sndrome nefrtico. Sfilis latente temprana: no se presentan sntomas, se reconoce por la presencia de anticuerpos en pruebas serolgicas y la infeccin fue adquirida en el ltimo ao. Los estadios tardos son: Sfilis latente tarda: no se presentan sntomas, se reconoce por la presencia de anticuerpos en pruebas serolgicas y la infeccin fue adquirida hace ms de un ao.

Sfilis latente indeterminada o de duracin desconocida: no se presentan sntomas, se reconoce por la presencia de anticuerpos en pruebas serolgicas pero se desconoce el momento en que fue adquirida la infeccin. Sfilis terciaria: se presenta en un tercio de los casos luego de varios aos sin tratamiento. Se caracteriza por los gomas que son ndulos, placas o lceras en piel o sistema msculo esqueltico; la sfilis cardiovascular caracterizada por aortitis, angina, regurgitacin artica, estenosis del ostium coronario, aneurisma artico; y la neurosfilis, que tambin se puede presentar en otros estadios de la sfilis. Segn el protocolo actualizado de sfilis congnita y gestacional publicado por el Instituto Nacional de Salud de Colombia, la tamizacin para sfilis debe realizarse en el primer control prenatal, en el tercer trimestre entre las 28 y 32 semanas y al momento del parto (11). En los casos de aborto o mortinato tambin deber obtenerse una serologa. Las pruebas no treponmicas detectan anticuerpos que no son especficos para sfilis y pueden estar presentes en otro tipo de enfermedades diferentes a sfilis como son el lupus, la drogadiccin, la artritis reumatoidea, la mononucleosis, la hepatitis; en estos casos estas pruebas son consideradas como falsos positivos, e incluso el embarazo normal puede cursar con estos. Idealmente todos los casos de pruebas no treponmicas (VDRL o RPR) reactivas deberan ser confirmados con prueba treponmica. Es frecuente encontrar gestantes con ttulos bajos en la prueba no treponmica sin resultados de la prueba treponmica o confirmatoria en el momento del parto, esto se explica porque en muchos casos los mdicos tratantes no la solicitan o por las dificultades existentes para tener resultados de esta prueba en forma rpida, esto hace que sus recin nacidos sean considerados como casos de sfilis congnita, siendo posible que en realidad muchos no lo sean. Las pruebas treponmicas rpidas son la solucin para descartar los falsos positivos de la serologa en la madre y evitar los costos y riesgos de tratamientos innecesarios en los recin nacidos. Las pruebas rpidas proporcionan resultados en 15 a 20 minutos, son ms econmicas y tienen buena sensibilidad y especificidad, por lo que pueden reemplazar a las otras pruebas treponmicas comnmente usadas, ms costosas, tcnicamente ms complejas y cuyos resultados requieren ms tiempo (12). Las pruebas treponmicas rpidas tambien pueden utilizarse en tamizacin en lugares donde no se disponga o haya dificultades con el VDRL o el RPR.

Para los estadios tempranos de la sfilis se recomienda tratamiento con penicilina benzatnica 2400.000 millones de unidades en dosis nica y para los estadios tardos tres dosis de aplicacin semanal. Para los casos de neurosfilis deber realizarse tratamiento con penicilina cristalina intravenosa (13). Segn la revisin de Cochrane, si bien no hay dudas de que la penicilina es efectiva en el tratamiento de la sfilis durante el embarazo y la prevencin de la sfilis congnita, an no se sabe con certeza cuales son los regimenes teraputicos ptimos, ninguno de los estudios clnicos compara la efectividad de las distintas dosis de penicilina ni la penicilina con otros antibiticos; concluyen que se deben realizar ms trabajos de investigacin para determinar la dosis y duracin ms adecuada para el tratamiento (14). En los casos de alergia a la penicilina deber procederse a desensibilizacin, este proceso dura aproximadamente cuatro horas y se har en un servicio de urgencias donde dispongan de insumos para manejar la anafilaxia en caso de presentarse. Los protocolos de desensibilizacin se encuentran en la gua de atencin de la sfilis congnita (resolucin 412 del ao 2000). La azitromicina y ceftriaxona no se recomiendan como alternativas por falta de datos sobre su eficacia durante el embarazo (15). El seguimiento se har con serologa mensual durante la gestacin, y en caso de encontrar un aumento de dos titulaciones se aplicar nuevo tratamiento con tres dosis de penicilina, luego de reinterrogar bien a la paciente para tratar de aclarar si hubo reinfeccin, es una recada o una falla teraputica, en la mayora de casos casi imposibles de diferenciar. Los compaeros sexuales debern ser captados a travs del programa de infecciones de transmisin sexual y si son su compaero actual y estable debern recibir tratamiento sin importar el resultado de la serologa porque se pudieran encontrar en ventana inmunolgica. Durante la vigilancia epidemiolgica de la sfilis congnita adelantada por NACER en 2007, entre los 127 casos analizados se encontr que las maternas no haban hecho ningn control prenatal en el 30,7%, entre 1 y 3 controles 20,5% y cuatro o ms controles el 48,8%. La media de ingreso al control prenatal fue de 19 semanas. Se evalu tanto el tratamiento ordenado para la mujer como el tratamiento recibido por sta de acuerdo a su estadio de sfilis. El tratamiento ordenado fue adecuado en el 45,7% (n: 58) de todos los casos, pero el recibido slo fue adecuado en el 22,0% (n: 28). El 36,2% (n: 46) de las gestantes recibieron tratamiento para sfilis durante la gestacin, el 42,5% (n: 54) no recibieron ste tratamiento durante la gestacin y en el 21,3% (n: 27) no se logr encontrar el dato. De las pacientes que recibieron tratamiento para sfilis durante la gestacin, slo en el 43% (20 de 46 casos) el tratamiento fue adecuado para la madre, en el 30% (14 de 46) fue inadecuado y en 26% (12 de

46) no se obtuvo el dato. De las pacientes que recibieron tratamiento durante la gestacin en el 52% (24 de 46 casos), ste fue recibido en los ltimos 30 das antes del parto, momento en que se considera que el tratamiento no da proteccin al feto. El 36,2% (n: 46) de las gestantes recibieron el tratamiento para sfilis slo en el posparto. El plan de seguimiento para la madre en el posparto slo se encontr registrado en la historia clnica en el 19,7% de los casos, considerando que haba plan de seguimiento cuando en el momento del alta se anotaba revisin con resultado de serologa de control. En el 48,8% no hay evidencia en la historia clnica materna de la bsqueda de contactos sexuales. Diagnstico y manejo de la Sfilis congnita Segn el Instituto Nacional de Salud de Colombia y el Ministerio de la Proteccin Social, la definicin de caso de sfilis gestacional es la siguiente: Fruto de la gestacin (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recin nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponmicas en ste. Como puede observarse lo ms importante para definir un caso es lo sucedido con el tratamiento materno. Para definirse como caso el beb no tiene que tener hallazgos clnicos compatibles con sfilis, dado que la mitad de los recin nacidos con sfilis congnita son asintomticos para sfilis. Tampoco se requiere tener pruebas no treponmicas del beb reactivas porque en muchas ocasiones el recin nacido se considera caso por el riesgo de haber contrado la infeccin pero an no se detectan anticuerpos. Las pruebas no treponmicas son tiles para la correlacin con los ttulos maternos y el seguimiento. Por otro lado las pruebas serolgicas pueden ser reactivas pero a expensas de anticuerpos maternos que cruzaron la placenta, sin que el recin nacido tenga la enfermedad, por tanto su interpretacin debe ser cautelosa. Las pruebas treponmicas como el FTA no son tiles en el recin nacido para el diagnstico, dado que no se dispone comercialmente de ninguna prueba que sea especfica para medir IgM, como son la IgM mediante Captia ELISA o el FTA-ABS 19 S; las pruebas que se tienen en el medio no distinguen entre IgG e IgM (13). En recin nacidos sintomticos los principales hallazgos clnicos y de laboratorio son: -Brote maculopapular -Hepatoesplenomegalia

-Periostitis -Rinorrea mucosanguinolenta -Anormalidades hematolgicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis) -Prematurez -Bajo peso -Hidropesa fetal -Ictericia patolgica (a expensas de Bilirrubina directa) -Neumona alba La definicin de caso en Colombia esta acorde con los escenarios 1 y 2 propuestos en las guas de tratamiento para infecciones de transmisin sexual de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) en el aparte de sfilis congnita (13). Esta gua contiene cuatro escenarios donde clasificar los recin nacidos con riesgo de sfilis congnita y ayuda al mdico tratante a definir s est ante un caso de sfilis congnita y que conducta tomar. El escenario 1 es aquel recin nacido con: -Examen fsico compatible con sfilis congnita, o -VDRL o RPR cuatro veces los ttulos maternos, -Campo oscuro positivo o anticuerpos fluorescentes positivos El escenario 2 es aquel recin nacido con examen fsico normal y serologa igual o menos de cuatro veces los ttulos maternos y: -Madre no tratada, tratada inadecuadamente o sin registro de tratamiento -Madre tratada con eritromicina u otro antibitico diferente a penicilina -Madre tratada en las ltimas 4 semanas de su embarazo El escenario 3 es aquel recin nacido con examen fsico normal y serologa igual o menos de cuatro veces los ttulos maternos, cuya madre fue adecuadamente tratada en el embarazo antes de las ltimas cuatro semanas y no tuvo evidencia de reinfeccin ni recada. El escenario 4 es aquel recin nacido con examen fsico normal y serologa igual o menos de cuatro veces los ttulos maternos, cuya madre recibi tratamiento adecuado antes del embarazo y sus ttulos de serologa permanecieron bajos y estables, corresponde a la huella o cicatriz serolgica en la madre. Los neonatos considerados como casos de sfilis congnita (escenarios 1 y 2) deben ser hospitalizados para estudios y manejo con penicilina cristalina. La dosificacin de penicilina cristalina es 50.000 ud/Kg/dosis cada 12 horas por

siete das y luego cada 8 horas por tres das ms. Aunque la penicilina procanica puede ser usada con igual efectividad no se recomienda en nuestro medio debido a las dificultades en la supervisin del cumplimiento de la terapia, lo mismo que la penicilina benzatnica en el escenario 2 debido a que el seguimiento en nuestro medio an es deficiente. Los escenarios 1 y 2 requieren puncin lumbar para descartar compromiso del sistema nervioso central (SNC) que puede estar presente en el 60%, demostrado por alteraciones en el lquido cefalorraqudeo, pues los sntomas de neuroles no se manifiestan al nacer sino despus del tercer mes de vida (16). Las anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR) pueden ser VDRL reactivo, aumento de clulas blancas y/o aumento de protenas. En el contexto de una sfilis congnita los valores lmites son 5 clulas y 40 mg/dl de protenas, aunque los valores lmite en neonatos sanos van hasta 25 clulas blancas por mm3, 150 mg/dl de protenas en el neonato de trmino y 170 mg/dl en el pretrmino. Esto es un motivo de controversia entre los diferentes especialistas en pediatra. Cuanto se encuentra alterado uno o varios de los tres parmetros mencionados se deber hacer manejo antibitico al menos por diez das y puncin lumbar de control. La eficacia de un curso de penicilina de diez das para la erradicacin de la espiroqueta del LCR neonatal est documentada (17). En nuestro medio es frecuente que el seguimiento sea inadecuado por tanto se recomienda en los escenarios 3 y 4 tratar profilcticamente con una dosis de benzatnica, adems de dejar plan de seguimiento. Todos los neonatos con serologa reactiva al nacer o hijos de madres con serologa reactiva al parto deben tener seguimiento clnico y serolgico con pruebas no treponmicas cada 2 o 3 meses hasta que se vuelvan no reactivas o los ttulos disminuyan 4 veces. Los anticuerpos no treponmicos disminuyen a los 3 meses de vida y deben ser no reactivos a los 6 meses de edad si el nio no fue infectado (transferencia pasiva de IgG materna) o fue infectado pero adecuadamente tratado. Si los ttulos no disminuyen o aumentan despus de los 6-12 meses de edad, el nio debe ser reevaluado incluso con puncin lumbar y tratado con penicilina parenteral por 10 das. Durante la vigilancia epidemiolgica de la sfilis congnita adelantada por NACER en 2007, se analizaron 159 historias clnicas de estas se excluyeron 32 para el anlisis por no cumplir con la definicin de caso, esto casos excluidos equivalen al 20,1% del total y revelan una clasificacin y reporte inadecuado de casos.

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Entre los 127 casos analizados se encontr que el 17% tenan bajo peso para la edad gestacional y el 23% prematurez. La letalidad asociada a sfilis entre los 127 casos fue de 10,2% correspondiendo a 7 mortinatos y 6 muertes posnatales. Se realiz puncin lumbar al 65% y entre estos el 61,4% (n: 51) tuvieron compromiso del SNC. Se evalu el tratamiento recibido por el recin nacido encontrando que en el 36% fue adecuado, en el 27% no adecuado, en el 9% no aplicaba (muertes perinatales) y en el 28% no fue evaluable el tratamiento. En el 41,7% de los recin nacidos aparece registro en la historia de plan de seguimiento, en 22,8% no se registr el plan, no se pudo encontrar el dato en el 25,2% y en 10,2% no aplica esta variable (muertes perinatales). La tasa de sfilis congnita que para el ao 2006 fue de 3,47 por mil nacidos vivos disminuy a 2,5 por mil nacidos vivos para el ao 2007 proporcional a los 10,5 primeros meses del ao. Esto debido a que en el ao 2007 se reportaron menos casos de sfilis congnita en el departamento de Antioquia que en el ao anterior para el mismo periodo de tiempo o sea los primeros 10,5 meses del ao. Esta disminucin fue de un 30% (233 casos en 2007 frente a 334 en 2006). Es llamativo que la regin de Urab que llevaba la delantera en cuanto al nmero de casos y las tasas de sfilis congnita en los ltimos dos aos, para el ao 2007 disminuy el reporte de casos en forma importante y su tasa se ubic por debajo de otras tres regionales, y ahora es la regin del Magdalena Medio quien tiene la tasa ms alta. Conclusiones La sfilis congnita es una enfermedad prevenible y su incidencia refleja la prevalencia de sfilis en la poblacin general y la calidad de los programas de control prenatal y de control de infecciones de transmisin sexual. La atencin prenatal adecuada es fundamental para disminuir las tasas de sfilis congnita, en Antioquia se observa que las madres de recin nacidos con sfilis congnita frecuentemente no realizan control prenatal, o lo inician tardamente, o el tratamiento que reciben no es adecuado u oportuno. Es importante evaluar las causas de la falta de ingreso al control prenatal o ingreso tardo a este, para buscar estrategias efectivas que induzcan la demanda a los servicios. Existen problemas con el personal asistencial para identificar los casos de sfilis gestacional y congnita, reportarlos adecuadamente y hacer el manejo pertinente en madres, recin nacidos y contactos, esto en parte se explica por falta de conocimiento de protocolos e implica que las actividades de capacitacin y educacin continua en el tema deben fortalecerse.

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Aunque las tasas de sfilis congnita segn los casos reportados al Sivigila en 2007 disminuyeron ostensiblemente en Antioquia, estas cifras deben ser vistas con prudencia dado que pueden reflejar subregistro ms bien que mejora en el perfil de la situacin. Bibliografa 1. Tramont EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Douglas RG, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier; 2005. Finelli L, Berman SM, Koumans EH, Levine WC. Congenital Syphilis. Bulletin of the World Health Organization 1998; 76 Suppl 2: 126-8.

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