Artigo

Citologia Onctica, Colposcopia e Histologia no Diagnstico de Leses Epiteliais do Colo Uterino

Jos Eleutrio Junior1, Jos Roosevelt Cavalcante2, Ricardo Oliveira Santiago3, Dorieudes Sousa Silva3 1 - Professor assistente de tcnica citolgica do Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas da Universidade Federal do Cear (UFC) e coordenador do Servio de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) da UFC 2 - Colposcopista do Servio de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - UFC 3 - Mdicos residentes de tocoginecologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - UFC

Resumo
Objetivos: correlacionar diagnsticos citolgicos com colposcopia e achados de bipsia em casos de leses epiteliais do colo do tero. Mtodos: foram pesquisados nos arquivos da Maternidade Escola Assis Chateubriand (MEAC) de Fortaleza, 242 casos de citologia crvico-vaginal atpica no ano de 2002. Aqueles (35) que tinham colposcopia e bipsia foram catalogados para estudo de achados. Resultados: Casos com bipsia guiada por colposcopia foram ASC-US (17%), LSIL (49%), HSIL (29%), um caso de AGUS (3%) e um caso de carcinoma escamoso invasor (3%). Zona de transformao atpica (zta) foi observada para ASCUS em 85,7%, para LSIL em 93% dos casos e para como HSIL em 90%. No houve correspondncia entre citologia e bipsia em casos de LSIL em 55% e em casos de HSIL em 40%. Concluso: A bipsia guiada por colposcopia essencial para a conduta adequada de leses epiteliais cervicais. Uma conduta baseada s na citologia pode levar a um sub ou sobre-tratamento. Palavras-chaves: Crvix, colposcopia, histologia, Papanicolaou

Summary
Aims: to correlate cytological diagnosis with colposcopy and biopsy findings in cases of epithelial lesions of the cervix. Methods: In the files of the Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) - Fortaleza -Brazil were found 242 cases of atypical cytology. Those cases (35) with colposcopy and biopsy were studied to correlate the findings. Results: In patients submitted to biopsy the cytological diagnosis was ASC-US (17%), LSIL (48%), HSIL (29%), AGUS (3%) and squamous carcinoma (3%). Atypical transformation zone was observed in ASCUS (85,7%), LSIL (93%) and HSIL (90%). Biopsy had no correspondence to cytology on about 55% to LSIL and 40% to HSIL. Conclusion: The biopsy guided by colposcopy is essential to management of cervical lesions. A treatment based just on cytology can cause an over or under treatment. Keywords: Cervix, colposcopy, histology, Pap smear

Introduo

dade estimada em 4 mil casos (INCA 2003) (9). Muito se tem evoludo em estudos na procura de novas tecnologias para diagnstico de leses com potencial evolutivo para o carcinoma esca-

moso, tais como teste de DNAHPV, sistemas computadorizados de rastreio, dentre outros, mas ainda o Papanicolaou o exame de melhor custo benefcio para identificao de casos ndice que ne-

onsidera-se que anualmente ocorram no Brasil cerca de

17 mil novos casos de cncer do colo, com uma taxa de mortali-

126

NewsLab - edio 63 - 2004

NewsLab - edio 63 - 2004

127

cessitam encaminhamento para colposcopia e bipsia (1, 2, 14). O exame de Papanicolaou ou colpocitologia onctica atualmente normatizado pelo Sistema Bethesda em sua ltima verso de 2001, onde so consideradas leses ou anormalidades epiteliais escamosas as atipias em clulas escamosas de significado indeterminado (ASC-US), as atipias em clulas escamosas de significado indeterminado em que no possvel descartar leso intra-epitelial escamosa de alto grau (ASC-H), as leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), as leses intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e o carcinoma escamoso. Entre as atipias glandulares so consideradas aquelas de significado indeterminado e o adenocarcinoma (in situ e invasor) (3-5). Por ser o exame citolgico um mtodo de exame presuntivo, tem sido a preocupao com seu controle de qualidade uma constante. E um dos melhores parmetros para levar em conta o mtodo a sua correlao com os achados histopatolgicos de bipsias (2, 10, 11, 14). Entrementes, consideramos tambm de suma importncia a correlao com os achados da colposcopia, que se trata de mtodo utilizado ao nvel de servios secundrios, onde essencial a experincia para boa correlao citolgica e principalmente histolgica (1, 7, 8, 12, 13).

Tem sido observado por diversos autores que a sensibilidade da citologia onctica convencional deve variar de 50 a 95%, com uma correlao histolgica entre 70 a 85%. A colposcopia adequadamente realizada essencial para se considerar como efetivamente negativa e efetivamente positiva uma bipsia (1, 2, 8, 10, 11, 12, 14).

colposcpio com aumentos de 6 a 20 vezes, em aparelho marca DF Vasconcelos, primeiramente sem qualquer reagente, aps o que o colo foi observado aplicando-se cido actico 3-5% e finalmente com o uso do lugol. A classificao colposcpica utilizada foi a de Roma, 1990 (14). Casos que exibiram na colposcopia zona de transformao atpica foram submetidos bipsia com pina tipo Eppendorf ou por

Pacientes e e Mtodos Mtodos

Foram identificadas no banco de dados do laboratrio de citologia da Maternidade Escolas Assis Chateaubriand 242 casos diagnosticados pelo exame de Papanicolaou como anormalidades epiteliais, onde se incluam casos de ASC-US, LSIL, HSIL, clulas glandulares atpicas e carcinoma escamoso. A seguir, pesquisaram-se aqueles que foram atendidos no servio de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia da entidade, para com isto assegurar que a colposcopia se realizasse por profissionais experientes, totalizando 35 casos. No foram includos no estudo casos que foram submetidos a colposcopia em outros setores do hospital ou em outros servios. Foram ento separados aqueles em que foi realizada bipsia de colo do tero. A colposcopia foi realizada de forma padronizada, atravs de

cirurgia de alta freqncia. Os fragmentos foram fixados em formalina a 10% e encaminhados ao setor de anatomia patolgica, onde foram processados para colorao em hematoxilina-eosina. Os laudos histopatolgicos foram dados conforme a classificao de Richart, segundo orientao da Sociedade Brasileira de Patologia. Os diagnsticos citopatolgicos foram confrontados com os achados colposcpicos e laudos histopatolgicos para se observar o nvel de concordncia.

Resultados Resultados
A idade das pacientes variou de 15 a 67 anos (mdia de 30,8 anos). Dentre aquelas com bipsia guiada por colposcopia, foram diagnosticados citologicamente seis casos de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) (17%), dezessete

128

NewsLab - edio 63 - 2004

leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSIL) (48%), dez leses intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) (29%), um caso de clulas glandulares endocervicais atpicas de significado indeterminado (AGUS) (3%) e um caso de carcinoma escamoso invasor (3%) (figura 1). Nas pacientes em que a citologia onctica foi categorizada como ASC-US, observou-se na colposcopia zona de transformao atpica (zta) em 85,7% casos contra 14,3% casos em que a avaliao foi considerada normal. Quando o achado foi de LSIL, os achados colposcpicos de anormalidade foram observados em 93% casos, enquanto em 7% dos casos no foram observadas anormalidades. Nos casos diagnosticados como HSIL 90% tinham zta na colposcopia, enquanto 10% foram consideradas como colposcopia normal. Em um caso diagnosticado como AGUS a colposcopia foi normal. No caso de cncer escamoso, a colposcopia foi anormal (figura 2). Foram realizadas bipsias dirigidas pela colposcopia. Quando o diagnstico citolgico foi ASCUS em 16,7%, a bipsia foi normal, citopatia por Papilomavrus humano (HPV) foi diagnosticado em 33,4%, neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I) em 16,7% e NIC I e HPV em 16,7%, alm de neoplasia intra-epitelial cervical grau III (NIC III) em Figura 3. Diagnsticos histolgicos de 35 pacientes com citologia onctica anormal submetidas bipsia guiada por colposcopia (%) Figura 2. Achados colposcpicos em 35 mulheres com citologia onctica anormal Figura 1. Diagnsticos citolgicos nos 35 casos de mulheres submetidas bipsia guiada por colposcopia

NewsLab - edio 63 - 2004

129

16,7% . Quando o achado foi de LSIL, a bipsia foi normal em 26,7% dos casos, o diagnstico de HPV ocorreu em 6,7%, de NIC I em 6,7%, de NIC I e HPV em 33,3%, de neoplasia intra-epitelial escamosa grau II (NIC II) em 20% e de NIC III em 6,7%. Nos casos HSIL, a bipsia foi normal em 10%, NIC I em 10%, NIC I e HPV em 20% e NIC II em 30%, NIC III em 30%. O caso de carcinoma escamoso foi confirmado pela bipsia e o caso de AGUS foi diagnosticado histologicamente como NIC III (Figura 3).

Frente aos laudos citolgicos de LSIL a avaliao colposcpica evidenciou zta em 93%, superior observada nos casos de ASC-US e conforme achados prvios (15), mas os achados h i s t o l g i c o s n o r m a i s f o ra m 26,7%, com as anormalidades histolgicas escamosas sendo predominantemente HPV e/ou NIC I (46,7%), consoante com 41% observada por Massad et al (10, 11), mas conflitante com 31% observado por Tuon et al (14), 10% por Cavalcanti et al (2). Ocorreu discordncia em 26,7%, quando o diagnstico histolgico foi de NIC II ou NIC

camo-colunar evidenciou um NIC III. Tal achado perfeitamente aceitvel baseando-se no que est descrito na literatura, que considera a atipia glandular deste tipo um processo reacional a uma leso intraepitelial escamosa em pelo menos metade das oportunidades (10, 11). O nico caso de carcinoma escamoso diagnosticado pela citologia foi confirmado pela colposcopia e pela histologia. Conclumos que a citologia isolada pode levar a erro de condutas, devido a discordncias entre os achados citolgicos e os achados de bipsia guiada por colposcopia. Um diagnstico de ASC-US, LSIL ou mesmo HSIL pode ser manifestao de uma leso em qualquer de seu estgio, implicando na confirmao histolgica antes da instituio de uma terapia, pois uma LSIL na citologia pode ter, na realidade, um correspondente NIC II ou III cuja conduta totalmente diversa. O uso do trip diagnstico clssico essencial para uma conduta adequada e de melhor relao custo-benefcio, enfatizando-se ser essencial integrao entre os trs mtodos diagnsticos e uma noo adequada da biologia das leses HPV induzidas do colo e dos limites de cada procedimento na sua avaliao pelos profissionais que lidam com estes mtodos.

Discusso
As clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) demonstraram ser uma entidade citolgica cujas correlaes colposcpicas e histolgicas podem variar da normalidade at leses mais graves (3-5). Assim, observamos zta em 87,5% dos casos e anormalidade histolgica escamosa em 83,3%, maior que o observado por Massad et al em servio no especializado que foi de 62% (11). Em 66,8%, a avaliao das bipsias evidenciou leses tipo HPV e/ou NIC I, contra 52% e 36,3% observados por outros pesquisadores (6, 10). Ao passo que NIC III foi diagnosticado em 16,7% contra 4% observado por Massad et al (11) e 15,7% por Fallani et al (6).

III, superior aos 17% observados por Massad et al (10), 15% por Cavalcanti et al (2) e 20,8% por Fallani MG (6), embora inferior aos 38% observados por Tuon et al (14). O diagnstico citolgico de HSIL se associou a uma colposcopia anormal em 90% dos casos. As bipsias demonstraram discordncia em 40% dos casos, dos quais 10% foram normais, menor, no entanto que o nmero observado por Massad et al (10) que foi 20% e Tuon 19% (14), entretanto Cavalcanti et al (2) estranhamente no identificaram colposcopia normal associada leso de alto grau. No caso de AGUS, embora a colposcopia tenha sido considerada normal, a avaliao histolgica da bipsia da juno es-

130

NewsLab - edio 63 - 2004

NewsLab - edio 63 - 2004

131

Referncias Bibliogrficas
1. Carta G et al. Colposcopy, cytology and histology in the diagnosis of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999; 26(2):60-6. 2. Cavalcanti SMB, Zardo LG, Oliveira LHS. Infeces causadas por Papilomavrus humanos: correlao com colposcopia, citologia, histopatologia e hibridizao in situ. J Bras Patol 1997; 33:62-9. 3. Eleutrio Jr J, Almeida GM. Leses limtrofes do Sistema Bethesda (ascus e agus): o que realmente significam. Femina 2000, 28: 21-4. 4. Eleutrio Jr J, Cavalcante DIM, Dias MTMP e cols. Atipias em Clulas Escamosas de Significado Indeterminado (ASCUS) - Estudo de 208 casos. RBGO 2000; 22:135-40. 5. Eleutrio Jr J. Bethesda 2001. Ascus: manter ou eliminar? Femina 2001; 29: 543-4. 6. Fallani MG et al. Cervical cytologic reports of ASCUS and LSIL. Cyto-histological correlation and implication for management. Minerva Ginecol. 2002 Jun; 54(3):263-9. 7. Gonzalez Sanchez JL et al. Cytologic correlation between the Bethesda system and colposcopic biopsy. Ginecol Obstet Mex. 1998 Aug; 66:330-4. 8. Hopman EH, Kenemans P, Helmerhorst TJ. Positive predictive rate of colposcopic examination of the cervix uteri: an overview of literature. Obstet Gynecol Surv. 1998 Feb; 53(2):97-106. 9. Instituto Nacional do Cancer (INCA). Cncer do colo de tero [on line]. www.inca.gov.br/cancer/ utero/. 10.Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda System. Gynecol Oncol 2001; 82:516-22. 11.Massad LS, Collins YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol. 2003;89:424-8. 12.Milla Villeda RH et al. Colposcopy and cervical biopsy in patients with routine Papanicolaou smear. Ginecol Obstet Mex. 1997 Jun;65:235-8. 13.Parham DM, Wiredu EK, Hussein KA. The cytological prediction of cervical intraepithelial neoplasia in colposcopically directed biopsies. Cytopathology. 1991; 2(6):285-90. 14.Tuon FFB e cols. Avaliao da sensibilidade e especificidade dos exames citopatolgico e colposcpico em relao ao exame histolgico na identificao de leses intra-epiteliais cervicais. Rev Assoc Med Bras 2002; 48:140-4. 15. Wright TC et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 295-304.

132

NewsLab - edio 63 - 2004