Fisioterapia Calidad Vida 4

Editorial
EL REGISTRO: ASIGNATURA PENDIENTE
Cuando recibimos por primera vez a un paciente nos presentamos, vemos la prescripcin mdica con el diagnstico y nos disponemos a establecer nuestro diagnstico fisioterpico mediante una importantsima anamnesis seguida de una exploracin fsica que nos orientar en el tratamiento a aplicar. Quiz alguno de los que lean esto puede pensar que no lo hacen as porque no tienen tiempo para todo este protocolo pero seguro que no es as; seguro que cuando llega el paciente le dice: - hola me llamo fulanito/a y soy su fisioterapeuta (presentacin) y continuamos con: - cmo se hizo dao? desde cundo le duele? etc (anamnesis) y la exploracin, en el peor de los casos, la hacemos durante la aplicacin del tratamiento (durante el masaje o la terapia manual, por ejemplo). Bueno, ya hemos visto que el que ms y el que menos realiza siempre una anamnesis y una exploracin de la situacin del paciente que nos sirve para orientar el tratamiento y detectar posibles contraindicaciones, as como para verificar la mejora del paciente durante su evolucin. El problema es que, por lo general, no solemos dejar constancia escrita de todo esto. Nos solemos limitar a apuntar la asistencia del paciente. De esta forma no hay registro de la situacin inicial del paciente y no podemos valorar la evolucin del mismo de una forma objetiva. Esto significa, no slo que no podremos realizar estudios de investigacin, sino que tampoco quedar constancia de la eficacia objetiva de nuestro trabajo. En la mayora de las ocasiones nos solemos justificar diciendo que no hay tiempo para eso o que no tenemos los sistemas de registro adecuados. En ambos casos la responsabilidad, al menos la mayor parte de ella, es nuestra. El registro de nuestro trabajo tambin nos es de gran utilidad si se nos requiere para alguna causa legal relacionada con el paciente. Si nos comparamos con otros profesionales sanitarios nos daremos cuenta que quizs seamos los que menos registramos nuestro trabajo, y ya sabemos que las palabras se las lleva el viento.
Esther Garca Delgado, colg. N 374 Directora de la Revista Fisioterapia y Calidad de Vida
Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

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Sumario
Tratamiento del punto Gatillo Miofascial 1 del msculo trapecio superior con puncin seca superficial Miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle with superficial dry needling treatment.----5
Jess Ruiz Illn, Jos Manuel Snchez Ayuso, Elena Cristina Cubero Climent, Inmaculada Concepcin Caravaca Vera.
Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesis Study of the polarity of some drugs used for iontophoresis.--------------------------------------------17
M Jos Milla Tendero y Teresa Martn-Serrano Madrid.
Influencia de la vitamina k en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin. It influences of vitamin k in the bone: interest in physiotherapy. A revision.------------------------------29
Juan Rodrguez Mansilla
La realizacin de ejercicios de suelo plvico es efectiva en la prevencin y/o tratamiento de la incontinencia en la mujer durante el periodo pre-parto y post-parto?.
Does the performance of pelvic floor exercises is effective in prevention and/or treatment of incontinence in women during the pre-natal and postpartum? .----------------------------------------------------------------------------35
Flix Serrano Bells.
Normas generales para la presentacin de artculos cientficos originales. --------------39
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del Pas Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresin e Impresin: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depsito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
Tratamiento del punto Gatillo Miofascial 1 del msculo trapecio superior con puncin seca superficial
Nuria Piero Tejero Miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle with superficial dry needling treatment. Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
EL TTULO DEL ARTICULO
Jess Ruiz Illn: Diplomado en Fisioterapia en UMU. Mster Oficial de Postgrado en Osteopata y Terapia Manual de UCAM. N Col. ICOFRM: 996. Clnica FISYO (Murcia). Jos Manuel Snchez Ayuso: Diplomado en Fisioterapia en UCAM. Ostepata de 4 nivel de EOM. N Col. ICORFM: 1076. Clnica FISYO (Murcia). Elena Cristina Cubero Climent: Diplomada en Fisioterapia en UCAM. Ostepata de 4 nivel de EOM. N Col. ICORFM: 1054. Clnica FISYO (Murcia). Inmaculada Concepcin Caravaca Vera: Diplomada en Fisioterapia en UMU. Mster Oficial de Postgrado en Osteopata y Terapia Manual de UCAM. N Col. ICOFRM: 902. Clnica FISIOMUR (Murcia). Direccin para correspondencia:
Jess Ruiz Illn. Clnica FISYO. Paseo Ingeniero Sebastin Feringn, 6 Bajo C.P.: 30007 Murcia. Tlf./Fax: 868 95 75 65. Correo Electrnico: info@fisyo.es
RESUMEN
Objetivo: Enumerar las diferentes tcnicas para desactivar PGM. Analizar si la combinacin de varias tcnicas de tratamiento de PGM es ms adecuada que el uso aislado de alguna de ellas. Valorar la efectividad de la tcnica de puncin seca superficial en el punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio superior en base a: dolor percibido por el paciente (dolor subjetivo); y umbral de dolor a la presin (dolor objetivo). Material y Mtodo: Se realiz un ensayo no controlado con una muestra de 43 individuos al azar de ambos sexos a los que se les aplic la tcnica PSS en el PGM 1 del msculo trapecio superior. Las
variables de medida para valorar el efecto de la PSS antes y despus del tratamiento fueron: dolor subjetivo percibido por el paciente mediante la escala visual analgica (EVA); y umbral de dolor a la presin mediante algmetro digital. Resultados: Se estudiaron a 36 individuos (17 hombres/19 mujeres) con una media de edad de 30 aos. Se encontraron diferencias significativas (p<0,001) respecto a la EVA media antes y despus del tratamiento con PSS. Igualmente se obtuvieron diferencias significativas (p<0,001) entre la media de las medidas algomtricas antes y despus del tratamiento con PSS. Conclusiones: La PSS se muestra efectiva para disminuir el dolor ocasionado por PGM en el msculo trapecio superior. En una sola sesin de tratamiento con PSS se consigue 5
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disminuir el dolor percibido por el paciente y aumentar el umbral de dolor a la presin. Es aconsejable recomendar un programa de ejercicios y de higiene postural para completar el tratamiento.
patient and to increase the pressure pain threshold. It is advisable to recommend an exercise and postural procedures program to complete the treatment.
KEY WORDS: PALABRAS CLAVE:

Punci n seca superficial, puntos gatillo miofasciales, s ndrome de dolor miofascial. Superficial dry needling, myofascial trigger points, myofascial pain syndrome.
INTRODUCCIN: SUMMARY AND KEY WORDS.

Objetive: To enumerate the differents techniques to disable MTrPs. To analyze if the combination of several techniques for desactivate MTrPs is more suitable than the use isolated of one technique. To evaluate the effectiveness of superficial dry needling in miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle by measuring: the pain felt by the patient (subjective pain); and the pressure pain threshold (objective pain). Methods/Design: This study was designed as a not controlled clinical trial with 43 random patients, males and females. They were treated with superficial dry needling in miofascial trigger point 1 in upper trapezius muscle. The measuring variables to value the effect of SDN before and after the treatment were: pain intensity felt by the patient, which was assessed by visual analog scale (VAS); and pressure pain threshold which was realized by means of a digital algometer. Results: 36 patients were studied (17 men/19 women) on their thirties. There were statistically significant Los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) son una fuente muy frecuente de dolor msculo-esqueltico. La incidencia de asociacin de PGM con el Sndrome de Dolor Miofascial (SDM) parece variar entre el 30% y el 85% en individuos que presentan clnica de dolor. Esta condicin es ms prevalente en mujeres que en hombres. En intensidad y frecuencia de dolor, la cabeza, cuello, hombros y zona lumbar son las regiones ms afectadas por el SDM (1-9). Un PGM [fig. 1] se define como un ndulo hiperirritable de dolor focal a la presin que se encuentra en una banda tensa palpable de msculo esqueltico. Con la compresin del ndulo se puede provocar dolor referido, debilidad, disfuncin motora (rigidez y restriccin de la amplitud de movilidad) y fenmenos autonmicos (1,3-5,7,8,10-16). Los PGM pueden ser activos o latentes. Los PGM latentes, que a menudo provocan disfuncin motora sin dolor, son ms frecuentes que los PGM activos, que producen sntomas y dolor referido. Tambin clasificamos a los PGM en claves y satlites. Un PGM clave puede activar PGM satlites en su zona de dolor referido. Al desactivar el PGM clave se desactivan los PGM satlites (7,8,11-13,15-18). En cuanto a la patofisiologa del PGM, actualmente se sostiene que se produce por un exceso en la liberacin de acetilcolina en la placa motora, que provoca una contraccin mantenida de los sarcmeros. sta se asocia a un aumento de la demanda metablica y una isquemia
improvements in VAS (p<0,001) and pressure pain threshold (p<0,001) before and after the treatment with superficial dry needling. Conclusions: SDN proves to be effective to relieve the pain caused by MTrPs in upper trapezius muscle. Only one session of SDN manages to relieve the pain felt by the 6
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relativa, que origina una crisis de energa local. Finalmente, se produce una liberacin de aminas sensibilizantes (especialmente sustancia P) y una estimulacin de los nociceptores musculares con produccin de dolor local y referido a travs de circuitos medulares (1,15,16,19-21). Las causas de activacin y factores desencadenantes, as como de perpetuacin de los sntomas de PGM, pueden sobrevenir de manera repentina o gradual. El comienzo repentino pueden provocarlo: traumatismos directos sobre el msculo; accidentes de trfico; cadas; fracturas; luxaciones; inyecciones intramusculares; la puncin de un PGM, al producir una intensa telalgia puede activar PGM latentes de los msculos de la zona de referencia, y del mismo modo, el dolor referido de origen visceral a una regin somtica; los PGM latentes tambin pueden ser activados por el enfriamiento directo de la piel que los cubre. El comienzo gradual suele ser por sobrecarga crnica de la musculatura como: malos hbitos laborales; en msculos afectados por una inmovilizacin en acortamiento durante periodos prolongados; la compresin nerviosa, que favorece el desarrollo de PGM en los msculos inervados por esa raz; el estrs emocional o la tensin psicolgica; y pacientes con enfermedades virales (6-8,17,21-26). Por el momento no existen unos criterios oficiales
perfectamente validados y definidos para el diagnstico de los PGM. Pero para la prctica clnica se recomiendan tener en cuenta estas caractersticas al implantar un tratamiento para PGM (7,8,21): - Criterios esenciales: Banda tensa palpable (si el msculo es accesible); Dolor local exquisito a la presin de un ndulo de la banda tensa;
Reconocimiento por parte del paciente de su dolor habitual al presionar sobre el ndulo sensible (identifica si un PGM es activo); Limitacin dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo. - Observaciones confirmatorias: Identificacin visual o tctil de respuesta de espasmo local (REL); Imagen de una REL inducida por la insercin de una aguja en el ndulo sensible; Dolor o alteracin de la sensibilidad (en la previsible distribucin de un PGM en ese msculo); Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica espontnea caracterstica de loci activos en el ndulo sensible de una banda tensa. El correcto tratamiento de SDM requiere la desactivacin de los PGM, la restauracin de amplitud articular normal y la eliminacin o correccin de los factores que crearon o perpetuaron los PGM. Para la desactivacin de los PGM existen multitud de tcnicas de tratamiento tanto invasivas como no invasivas (27-31). Las tcnicas de tratamiento no invasivas son las ms utilizadas. Algunos autores prefieren utilizar primero tcnicas no invasivas y como ltimo recurso las invasivas (28,30,32,33). Las tcnicas de tratamiento invasivas consisten en la introduccin de una aguja para desactivar el PGM. Dependiendo de la profundidad de la puncin y de la introduccin de algn compuesto, distinguimos entre infiltracin y puncin seca; y entre puncin seca profunda y superficial. Histricamente la tcnica de tratamiento con puncin fue
Figura 1.
utilizada por primera vez en el siglo VII a.d.C. en China. 7
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Reseas sobre puncin con agujas en diversas partes del cuerpo con propsito teraputico tienen como cuna, primero China, posteriormente Japn, llegando a Europa aproximadamente en el siglo XVII, de mano de un doctor holands. Aunque sus contemporneos no le otorgaban credibilidad a la utilizacin de estas agujas. Por esto, no ser hasta el siglo XIX cuando aparecen ya las primeras publicaciones recomendando el uso de la puncin en Francia, Italia e Inglaterra. Ya en el siglo XX con la instauracin del SDM como entidad patolgica reconocida, gracias al trabajo de Janet Travell, es cuando la puncin empieza a usarse e investigarse con ms importancia (34). Las infiltraciones consisten en la introduccin de una sustancia con el fin de desactivar el PGM. Se pueden infiltrar diferentes tipos de sustancias: anestsicos, esteroides, analgsicos, suero salino isotnico, toxina botulnica, etc. todas con buenos resultados en diferentes investigaciones, pero lo ideal es infiltrar sustancias lo menos miotxicas posible (7,10,29,35-39). La Puncin Seca Profunda (PSP) consiste en insertar una aguja hasta el ndulo sensible del PGM. Cuando la aguja alcanza los loci activos se produce una REL y habitualmente se reproduce el patrn de dolor referido del msculo con PGM (18,40). Entonces se empieza a mover la aguja arriba y abajo rpidamente sin que salga de la piel, pero s del msculo, buscando REL. Cuando ya no se producen ms REL se extrae la aguja y se presiona con el dedo el PGM durante 2 3 minutos para evitar un sangrado excesivo (11-13,18). La Puncin Seca Superficial (PSS) fue desarrollada por Baldry con la intencin de eliminar los riesgos de la PSP al tratar los PGM de algunos msculos como el escaleno anterior. La PSP del escaleno anterior conlleva un alto riesgo de neumotrax. La tcnica descrita por Baldry (14,34,41,42) consiste en insertar una aguja de acupuntura en la zona donde se localiza el PGM a una profundidad de 8
5-10 mm. Con esta profundidad la aguja no atraviesa el msculo y permanece en el tejido celular subcutneo durante 30 segundos. En este momento se reevala el PGM, si persiste el dolor focal a la presin, se reinserta la aguja y se deja durante 2-3 minutos. A veces, con esto no es suficiente, en ese caso se introduce de nuevo la aguja y se provoca una estimulacin ms potente girando la aguja en sentido horario o anti horario (siempre el mismo) hasta que el paciente sienta un ligero pinchazo y se deja durante 2-3 minutos. Se puede repetir esta operacin dos veces ms. Los efectos que se producen al insertar una aguja en el tejido subcutneo se explican por la estimulacin de las fibras nerviosas A, con la consiguiente liberacin de pptidos opiodes de las interneuronas encefalinrgicas inhibitorias del asta posterior de la mdula (8,14,34,41,42). Estos pptidos inhiben la transmisin de informacin nociceptiva del asta posterior de la mdula que llega de las fibras aferentes del tipo IV desde el PGM. Segn Baldry (14) esta estimulacin de las fibras A se prolonga durante 72 horas despus de la insercin de la aguja. La PSS es igual de efectiva para msculos superficiales y profundos. Se ha comprobado que tras el tratamiento con PSS ha desaparecido la banda tensa que exista previamente en msculos profundos (34,41,42). Existen varias razones por las que se recomienda el uso de la PSS frente a la PSP (1,23,34,41). La primera es que la PSS es igual de efectiva que PSP. La segunda es la facilidad de la tcnica. La tercera es que es un procedimiento indoloro, slo el pequeo pinchazo al insertar la aguja, al contrario que la PSP que es una tcnica muy dolorosa durante su aplicacin. Adems existe un riesgo mnimo de lesin de estructuras nerviosas o vasculares prximas al PGM. Por ltimo, el dolor post-puncin es muy bajo, al contrario que la PSP, con la que puede persistir dolor incluso 2-3 das despus. La PSP debera reservarse para casos en los que se exista un
espasmo muy severo provocado por una radiculopata o donde se requiera una estimulacin muy fuerte (23,34,41). Despus de la puncin es conveniente realizar
informacin, en su puesto de trabajo o de estudio, de la realizacin de este ensayo. Eran en su mayor parte poblacin universitaria, entre estudiantes, personal de servicios y profesorado. El equipo de trabajo estaba compuesto por 3 fisioterapeutas. Se realiz una sola sesin de exploracin y tratamiento, dividindose el estudio en tres fases: - Fase exploracin y evaluacin de los parmetros antes del tratamiento. - Fase de tratamiento con PSS. - Fase de reevaluacin de los parmetros inmediatamente despus del tratamiento. Las variables de medida para valorar el efecto de la PSS fueron: - Dolor subjetivo percibido por el paciente. Se valor
estiramientos y ejercicios para restaurar el rango de movimiento normal del msculo, as como tratar los factores de activacin y perpetuacin de los PGM (1,18,3335,43). Este estudio trabaja con la hiptesis de que la PSS como tratamiento nico es efectiva para disminuir el dolor percibido por el paciente con PGM en el msculo trapecio superior, ya que con la PSP esto no es posible, porque tras la puncin siempre persiste dolor propio de la ejecucin de la tcnica y dolor por sufrimiento de las estructuras donde se ha punzado.
OBJETIVOS:
Los objetivos de este estudio son: - Enumerar las diferentes tcnicas para desactivar PGM. - Analizar si la combinacin de varias tcnicas de tratamiento de PGM es ms adecuada que el uso aislado de alguna de ellas. - Valorar la efectividad de la tcnica de Puncin Seca Superficial en el PGM 1 del msculo Trapecio Superior en base a: a. Dolor percibido por el paciente (Dolor Subjetivo). b. Umbral de dolor a la presin (Dolor Objetivo).
mediante la Escala Visual Analgica (EVA) de 0 a 10, considerndose 0 como ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable. - Umbral de dolor a la presin. Para valorar objetivamente el dolor se utiliz un algmetro digital. No se midi como variable la restriccin dolorosa al estiramiento completo, ya que segn Simons, Travell y Simons esta restriccin de movilidad en el TS es mnima (7). Otras variables que se recogieron para este estudio fueron: sexo; edad; tiempo de media que mantiene posturas inadecuadas que sobrecarguen el TS como conducir o estar delante del ordenador, etc.; episodios de cervicalgia anteriores y la frecuencia de los mismos; accidentes de
MATERIAL Y MTODOS:
Diseo del estudio Se realiz un ensayo no controlado en Mayo de 2009 con una muestra aleatoria de 43 individuos de ambos sexos a los que se les aplic la tcnica PSS en el PGM 1 del msculo trapecio superior (TS). Los individuos de la muestra se presentaron de forma voluntaria tras recibir
trfico; cervicalgia actual; dolor a la palpacin en el TS derecho o izquierdo, valorando la existencia PGM (banda tensa, respuesta de espasmo local, dolor referido). Criterios de Inclusin y Exclusin Los criterios de inclusin para el estudio fueron: - Que padeciera o hubiera padecido alguna vez dolor cervical en la zona del TS. 9
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Un primer fisioterapeuta llev a cabo la exploracin del paciente. En primer lugar se localiz el PGM de forma precisa dentro de la banda tensa del TS derecho o izquierdo. Se utiliz la palpacin en pinza del trapecio superior entre el pulgar y los dedos ndice y medio, deslizando la banda tensa perpendicularmente a las fibras del msculo (7). El PGM fue marcado con un lpiz dermogrfico para facilitar su localizacin [fig. 2]. El sujeto indicaba la intensidad de dolor a la presin con el dedo en
Figura 2.
el PGM mediante la EVA (1,11-13,35). Medicin del Umbral de Dolor a la Presin El mismo fisioterapeuta realiz una algometra para valorar objetivamente el dolor en ese PGM (1,7,12,13,35). La algometra es una tcnica exploratoria que pretende objetivar la capacidad de las fibras musculares para adaptarse a la compresin sobre planos subyacentes. Las fibras implicadas en PGM tienen el umbral de dolor a la presin ms bajo que las fibras sin PGM (7). Se utiliz un algmetro digital de la marca JTECH Medical modelo
Figura 3,
Commander Algometer. Se ejerci una presin perpendicular al plano muscular con la superficie de apoyo
- Que en la exploracin se evidenciaran PGM activos o latentes en el TS. Los criterios de exclusin fueron: - Que existieran contraindicaciones para la puncin del TS: infeccin local, toma de anticoagulantes, traumatismo reciente. - Problemas que pudieran interferir en la percepcin del dolor: abuso de alcohol o drogas, medicacin analgsica. - Miedo extremo a las agujas. A todos los individuos que se incluyeron en el estudio se les entreg un consentimiento informado para participar en el estudio. En este consentimiento se les describi la tcnica que se les iba a practicar y los posibles efectos secundarios. Medicin de la Intensidad del Dolor 10
de 1 cm2 del algmetro, incrementndose gradualmente a un ritmo de 1kg/s. El paciente estaba instruido para decir DOLOR en el momento en que la sensacin de presin se convirtiera en un estmulo doloroso. Se hicieron tres medidas y se descart el valor ms alto. La media se obtena de los dos valores restantes. Procedimiento con Puncin Seca Superficial La ejecucin de la PSS fue llevada a cabo por un segundo fisioterapeuta, con guantes de ltex desechables, en el PGM marcado con el lpiz dermogrfico. La tcnica se realiz con el paciente en decbito prono con la cabeza rotada contralateralmente a TS a tratar. Se utiliz la tcnica descrita por Baldry (14,34,41,42). La PSS consisti en la puncin con una aguja de acupuntura de 0,26x13mm con gua en el PGM [fig. 3]. Previamente se limpi con alcohol
la zona a tratar. Una vez se sec el alcohol, se insert la aguja a una profundidad de 5-10 mm y se gir en sentido horario hasta que el individuo percibi una sensacin de pinchazo [fig. 4]. Se dej durante 3 minutos, despus se volvi a girar la aguja en el mismo sentido dos veces ms lo que supuso un total de 9 minutos, tras los cuales se retir y desech la aguja. Para optimizar el tiempo de tratamiento con puncin un tercer fisioterapeuta era el encargado de controlar los intervalos de 3 minutos y de girar las agujas. Reevaluacin del paciente Al finalizar la tcnica el primer fisioterapeuta que realiz las exploraciones, reevalu al sujeto valorando de nuevo el dolor subjetivo y objetivo con las tcnicas de medicin anteriormente descritas. Anlisis Estadstico Todos los datos fueron analizados con el programa informtico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v.17). Se compararon las medidas de dolor subjetivo y objetivo antes y despus del tratamiento por medio de la escala EVA para valor subjetivo (0 a 10) y con un algmetro de presin para el valor objetivo medido en kg/cm2. Los datos se expresan como medias error estandarizado de la media (ES). Para determinar si los valores medios obtenidos eran diferentes se utiliz una t de Student pareada. Se consider diferencia significativa para p<0,05. Revisin Bibliogrfica Se realiz una revisin bibliogrfica en la base de datos de Medline a travs de Pubmed, en PEDro, en EMBASE, en la Biblioteca Cochrane Plus y en IME. Tambin un bsqueda en libros de fisioterapia y osteopata en la biblioteca del Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia. Se incluyeron aquellos artculos que versan sobre las diferentes tcnicas para desactivar PGM, en especial de puncin seca, y aquellos que describen caractersticas clnicas y tratamiento de puntos gatillo. 11
Figura 4.
RESULTADOS:
Las tcnicas para desactivar PGM ms utilizadas y referenciadas en la bibliografa fueron respecto a las no invasivas: estiramiento muscular, spray y estiramiento, relajacin postisomtrica, liberacin por compresin, masaje, calor, ultrasonidos, electroterapia, LASER, etc. (1,7-10,25-31). Con respecto a las invasivas fueron la PSP y la PSS (28,30,32,33) La muestra estaba constituida por 36 individuos, 17 hombres y 19 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y 65 aos, con una media de edad de 30,31,9 aos. De los 43 sujetos incluidos en el estudio se excluyeron a 7 que no cumplieron los 2 criterios de inclusin. En la tabla 1 se muestran las variables incluidas al inicio del estudio. La frecuencia anual media de dolor cervical era de 23,28,2 episodios. En ese momento un 44,4% de los individuos refera dolor cervical. El tiempo de medio que los sujetos permanecan en posturas o trabajos que sobrecargan la musculatura del TS fue 3,50,5 horas. El 66,7% de los sujetos estudiados presentaban PGM latentes en el TS. El TS donde se encontraron con ms frecuencia PGM fue el TS derecho con 61,1%. Un 38,9% de los individuos haba sufrido un accidente de trfico
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Tabla 1.
12
previo. Del 33,3% de sujetos que presentaban PGM activos la distribucin del patrn de dolor referido [fig. 5] mostraba mayor frecuencia en la zona cervical (cara posterolateral del cuello) con un 36,8%, al igual que la zona suboccipital con el mismo porcentaje. La zona temporal se presentaba con 21,1% como rea de dolor referido. Como se muestra en la [fig. 6] existen diferencias significativas (p<0,001) respecto a la EVA media antes del tratamiento con PSS y la EVA media posterior al tratamiento con PSS. Del mismo modo [fig. 7] existen
Figura 5.
diferencias significativas (p<0,001) entre la media de las medidas algomtricas antes y despus del tratamiento con PSS.
DISCUSIN
La eleccin del PGM 1 del TS como objetivo de este estudio fue porque es la localizacin ms frecuente de PGM en el adulto (7). Esto es debido a que la zona cervical, en la que el msculo trapecio tiene mucha importancia, es una de las regiones que ms molestias ocasiona actualmente, sobretodo por una esttica cervical no fisiolgica (rectificacin
Figura 6,
inversin)
causada
por
posturas
inadecuadas (laborales o vicios posturales adquiridos) que generan una sobrecarga en la musculatura cervical, o por traumatismos violentos como latigazos cervicales por accidente de trfico. En los resultados que se obtuvieron en el estudio, se observa que la mayora de los PGM encontrados eran latentes (66,7%), esto coincida con la presencia de dolor cervical en el momento del estudio que era del 44,4%, es decir, la presencia de PGM latentes no provocaba necesariamente dolor cervical, pero los PGM activos si se encontraban dentro de los individuos que presentaban cervicalgia. El tiempo medio en el que los sujetos
Figura 7,
mantenan posturas que sobrecargan el TS era de 3,5 horas, 13
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esto se corresponde aproximadamente con la mitad de una jornada laboral o de estudio, por tanto es razonable pensar que la presencia de PGM latentes sea ms frecuente, y que stos se conviertan en activos si aumenta el tiempo de sobrecarga o se realiza algn esfuerzo extra. Las zonas donde los individuos referan la telalgia de los PGM activos encontrados, se corresponden con las regiones descritas en la literatura, aunque en menor porcentaje, el dolor se irradiaba a zonas no comunes para ese PGM, por ejemplo a la zona paravertebral dorsal. En lnea con otros autores (12-14,35,43-45), los resultados obtenidos en este estudio, respecto a la efectividad de la PS para reducir el dolor en los PGM, son estadsticamente significativos. Aunque la mayora de estos estudios, excepto los de Baldry (23,34,41,42) y Edwards en 2003 (1), utilizaron la tcnica de PSP en lugar de la PSS. En diferentes investigaciones (14,19,35,38,39) se ha comparado la PS con la inyeccin de sustancias en el PGM (anestsicos, AINES, toxina botulnica, etc.). Kamanli et al. en 2005 (36) concluyeron que las inyecciones con lidocana eran ms efectivas que la PS y que la toxina botulnica. Pero la mayora de estos autores (14,19,35,38,39) ha concluido que la efectividad entre ambas tcnicas es la misma, aunque la reduccin de dolor de manera inmediata se conseguido antes con las inyecciones. La PSP es ms efectiva en tanto se consigan ms REL durante la ejecucin de la tcnica con el fin de agotarlas (5), esto implica a su vez un mayor dolor postpuncin. Aunque Bahadir et al. en 2009 (33) concluyen que el ultrasonido en alta dosis combinado con estiramientos es ms efectivo que la PSP combinada con estiramientos en la reduccin REL. Por otro lado existen estudios (4,8,11,18,37,46) que indican que la PS no tiene mayor efecto que el placebo, en cuanto al dolor y al aumento de amplitud de estiramiento del msculo tratado. Lo que si parece claro es que la PS siempre debe acompaarse de otras tcnicas complementarias como ejercicios, estiramientos, higiene postural, etc., para que la 14
inactivacin del PGM sea completa (1,3,7,14,27,34-36,41). Con los resultados obtenidos en este estudio, respecto a la disminucin del dolor estadsticamente significativa tras la aplicacin PSS, se justifica el inters de aplicar sta tcnica en detrimento de la PSP. Ya que con la PSP no es posible obtener disminuciones significativas de dolor justo despus del tratamiento, puesto que el dolor propio de la ejecucin de la tcnica permanece incluso dos o tres das despus. Por esto en los estudios que antes se ha comentado se observaba que las inyecciones de sustancias como anestsicos provocaban una reduccin de dolor de manera inmediata mayor que la PSP, aunque posteriormente la efectividad de ambas tcnicas fuera la misma. Una de las limitaciones que presenta este estudio es que slo se realiz una sesin de tratamiento con PSS, por lo que a pesar de la disminucin significativa de dolor tras la tcnica no se llev a cabo un seguimiento de los sujetos para establecer si la inactivacin de los PGM haba sido completa o no. Otra limitacin es que no se compar con un grupo control. Por ltimo, slo se aplic una tcnica, la PSS. Segn los estudios que anteriormente se han comentado siempre es conveniente acompaar a la puncin de otras tcnicas como estiramientos, ejercicios o higiene postural. En este estudio se desestimaron los estiramientos del TS, ya que este msculo posee un estado de estiramiento o tensin habitual, y los estiramientos ocasionalmente pueden activar PGM latentes o disminuir la efectividad de otras tcnicas de inactivacin de PGM. Pero si es adecuado recomendar un programa de ejercicios domiciliarios al paciente, as como establecer pautas correctas de higiene postural.
CONCLUSIONES
1. Existen multitud de tcnicas de tratamiento para la desactivacin de los PGM. Estas tcnicas pueden ser
invasivas y no invasivas. 2. La Puncin Seca Superficial se muestra efectiva para disminuir el dolor ocasionado por puntos gatillo miofasciales en el msculo trapecio superior. En una sola sesin de tratamiento con puncin seca superficial se consigue disminuir el dolor percibido por el paciente y aumentar el umbral de dolor a la presin. 3. Es aconsejable recomendar un programa de ejercicios y de higiene postural para completar el tratamiento.
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Estudio de la polaridad de algunos EL TTULO DEL ARTICULO frmacos utilizados en la iontoforesis

Nuria Piero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
Study of the polarity of some drugs used for iontophoresis
M Jos Milla Tendero: colegiada 536 del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Castilla la Mancha Teresa Martn-Serrano Madrid: colegiada 759 del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Direccin para correspondencia:
M Jos Milla Tendero Pasaje del Viajero, n 3, portal 1, 1C 13700 Tomelloso (Ciudad Real) Tlfn: 667840090 marijomilla@hotmail.com
RESUMEN
Definicin: La iontoforesis es una tcnica teraputica consistente en utilizar una corriente elctrica (galvnica) para hacer penetrar dentro del organismo, a travs de la piel, los iones activos de un medicamento. Objetivo: El objetivo principal del presente estudio es aclarar la polaridad de algunos frmacos que no presentan unificacin de criterio respecto a su carga elctrica (carga positiva y negativa) Material y Mtodo: Se realiz una revisin bibliogrfica en busca de artculos que citasen la polaridad del frmaco o listados de medicamentos de utilizacin en iontoforesis. Las fuentes consultadas fueron PUBMED, COCHRANE, Instituto de la Salud Carlos III, google y la plataforma Doyma (e-biblioteca del SESCAM) La comprobacin de la polaridad de los frmacos
facilitados por el servicio de farmacia del Hospital General de Ciudad Real se llev a cabo en una de las salas de fisioterapia del hospital, haciendo pasar la corriente a travs de dichos medicamentos diluidos en agua destilada.
Resultados: De los artculos encontrados en las bases de datos cientficas el 13,114% cita la polaridad; el 16,393% cita la tcnica de iontoforesis sin nombrar la polaridad o electrodo activo; el 54,698% cita brevemente la iontoforesis y el 16,393% ni siquiera la nombra. Se obtienen 4 listados de polaridad de frmacos buscando en Google. La controversia en cuanto a polaridad la encontramos en hidrocortisona, acetilcolina, dexametasona y prednisolona. Se realiz la comprobacin experimental y obtenemos un listado alternativo con los medicamentos facilitados por el HGCR. Conclusiones: Los datos obtenidos en la revisin 17
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bibliogrfica muestran que los estudios se centran en los efectos de los medicamentos y no hablan de la tcnica de aplicacin, la cual debera ser investigada mucho ms para disear una metodologa precisa, contrastada y con evidencia cientfica.
prednisolone. We conducted the experimental test and obtain an alternative list with the medicines provided by the HGCR. Conclusions: Data from the literature review shows that studies focus on the effects of drugs and do not talk about the application technique, which should be investigated
PALABRAS CLAVE:
Iontoforesis, polaridad, fisioterapia.
much more to design a precise methodology and proven scientific evidence.
SUMMARY AND KEY WORDS.

Definition: Iontophoresis is a therapeutic technique consistent of using an electric current (galvanic) to penetrate into the organism through the skin, the active ions of a medicine. Objetive: The aim of this study is to determine the polarity of some drugs that have no unified approach as regards their electrical charge (positive and negative charge) Material and methods: A literature review was conducted for articles that both quote the polarity of the drugs or drug lists for use in iontophoresis. The sources were PUBMED, COCHRANE, Health Institute Carlos III, Google and Doyma platform (e-library SESCAM) Checking the polarity of the drugs supplied by the pharmacy service of General Hospital of Ciudad Real (HGCR) was out by passing the current through such drug diluted in distilled water. It was in one of the Physiotherapy rooms. Results: Of the items found in scientific databases 13.114% cite the polarity, 16.393% citing iontophoretic technique without naming the polarity or active electrode, 54.698% cites the polarity briefly and 16.393% even names. 4 listings were obtained drug polarity searching in Google. The controversy regarding polarity is found in and
KEY WORDS:
Iontophoresis, polarity, physiotherapy.
INTRODUCCIN:
Definicin: La iontoforesis o electroforesis es una tcnica teraputica consistente en utilizar una corriente elctrica unidireccional para hacer penetrar dentro del organismo, a travs de la piel sin interrupcin de continuidad cutnea, los iones activos de un medicamento o preparado qumico mediante la utilizacin de corriente galvnica.1,2 Se basa en la capacidad de la corriente elctrica para transportar cuerpos cargados elctricamente, es decir los iones; as los iones cargados positivamente o cationes, son atrados por el polo negativo y los iones cargados negativamente o aniones, sern atrados por el polo positivo. Adems existe una repulsin de cada uno de estos iones a partir del polo del mismo signo. La iontoforesis tuvo en su momento mucho auge y se prepararon frmacos para tal fin indicando polaridad e informando de sus cualidades para este tipo de aplicacin. Hace algn tiempo se dejo de lado debido al poco dominio de la tcnica y desconocimiento por parte de los fisioterapeutas2. ltimamente prolifera su uso como forma de medicacin transdrmica y se ha convertido en nuestros das en un excelente sistema de administracin de
hydrocortisone, 18
acetylcholine,
dexamethasone
Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesis
M Jos Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid
sustancias farmacolgicamente activas, por lo que es utilizada por gran cantidad de especialidades mdicas como: rehabilitacin, reumatologa, traumatologa,
hacia la hipodermis, desde all al resto del organismo. Este mtodo de administracin no invasivo elimina el primer paso del metabolismo heptico, evita la va digestiva, reduce al mnimo el trauma, el riesgo de infeccin y el dao a la piel. La penetracin se estima entre 1 a 5 mm logrando mayor profundidad en el organismo gracias a la circulacin capilar y el transporte de membrana. Otros autores defienden que alcanzan unos 5 cm pero no especifican si se tiene en cuenta la circulacin capilar. Traspasada la epidermis, los iones del electrodo activo se almacenan y actan de forma local prolongando el efecto durante das3. Dependiendo de la penetracin del frmaco en el organismo se clasifican en dos grupos: a) Iones no difusibles. Son los que se quedan en el lugar de la penetracin y all permanecen sin difundirse
medicina del deporte, esttica; pero sin dejar de tener sus ventajas y desventajas. La mayora de las veces la iontoforesis se aplica de forma emprica, sin tener en cuenta multitud de factores para saber la eficacia o no de la tcnica. Uno de esos factores, importantsimo y bsico, sera conocer de forma inequvoca la polaridad que presenta el medicamento que vamos a utilizar, cosa que no siempre es as. Otros factores que intervienen en la aplicacin de la iontoforesis son: - Distintas resistencias de los tejidos que influyen en los parmetros elctricos. - Multitud de iones que responden de distinta forma a un nivel de energa aplicada. - La foresis de los iones de debe al voltaje o diferencia de potencial, poseyendo cada in distintos valores de ruptura. - La intensidad medida transporta diversidad de iones, no nicamente el medicamento sin poder calcular la cantidad introducida1. En la literatura sobre el tema se hace referencia a varios experimentos (Leduc, Chatzky, Labatut, Leduc y otros)1,2. Todos ellos demostrativos de la traslacin de sustancias a travs de la piel u otras membranas por medio de una corriente galvnica o continua. Sin embargo en nuestra bsqueda bibliogrfica hemos podido constatar que hay muy poca informacin sobre la polaridad de los posibles frmacos susceptibles de utilizacin en iontoforesis y los que se han encontrado nos ofrecen datos contradictorios respecto a su polaridad. La piel funciona como una membrana que permite la penetracin de iones por los orificios glandulares sudorparos y sebceos, donde la impedancia es menor,
(anestsicos). Permanecen durante varios das en el tejido celular subcutneo metabolizndose lentamente
permitiendo as una accin teraputica de larga duracin. b) Iones difusibles. Atraviesan el tejido celular subcutneo y llegan al torrente sanguneo difundindose por todo el organismo (yodo)1. La eliminacin de los iones se realiza por las vas naturales, dependiendo nicamente del in que se trate. Actualmente se piensa que la epidermis no es un lugar de depsito del medicamento suministrado sino que es la microcirculacin cutnea la que regula la absorcin1. Es importante conocer la corriente galvnica, ya que adems de sus efectos e indicaciones propias de la corriente en s misma, hay que sumarle los propios del frmaco que se utilicen en iontoforesis (antiinflamatorio, analgsico, sedante, antiedematoso etc.) La corriente Galvnica o corriente continua es aquella cuya intensidad permanece siempre constante, el flujo de las cargas se realizar siempre en el mismo sentido, de una tensin entre 60 y 80 voltios y de una intensidad de hasta 19
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Efectos polares. Se producen unas reacciones qumicas bajo los electrodos. En el polo negativo, a donde van el sodio y otros cationes, se produce una base al reaccionar con el agua, apareciendo en esta zona una reaccin o quemadura alcalina hmeda con liberacin de Hidrgeno (licuefaccin de los tejidos de la zona). En el polo positivo, donde van los aniones, se forma un cido con liberacin de oxgeno. Se producir una quemadura cida con costra y bien delimitada2. [Fig. 2]
Figura 1. Representacin grfica de corriente galvnica.
De estos efectos se derivan los efectos fisiolgicos: -Vasodilatacin de los vasos sanguneos ( un 50% en la red vascular cutnea y un 300% en la musculatura) -Efecto analgsico. Por la hiperpolarizacin de las membranas de los receptores del dolor y de las fibras nerviosas en la zona del nodo (+), produce una inhibicin de la transmisin de las sensaciones dolorosas por acumulo de iones (-), por tanto produce una accin sedante e hipotnica. -Accin estimulante y tonificante por el aumento de la excitacin motriz en la zona del ctodo (-) por acumulacin de sodio y calcio, provocando hiperexcitabilidad. - Aumento del metabolismo y mejora del trofismo secundario a la hiperemia producida, hay mayor aporte de oxigeno y sustancias nutritivas y aceleracin de la
unos 200 mA. Esta corriente fue la primera en utilizarse en medicina y se denomin galvnica en recuerdo de Luigi Galvani, quien sent los principios de la teora de la electricidad animal. Su representacin grfica es:1, 2.[Fig 1] Para producir la corriente continua normalmente la mayora de los aparatos en el mercado utilizan la corriente alterna de la red rectificando y transformndola en corriente continua a travs de vlvulas y semiconductores. Efectos Fisiolgicos de la corriente galvnica: El cuerpo humano se va a considerar como un recipiente conteniendo mltiples soluciones electrolticas, repartidas y separadas unas de otras por membranas semipermeables. Al paso de la corriente elctrica continua, se van a producir dos efectos, segn se consideren las estructuras situadas entre los polos de aplicacin o aquellas en la proximidad de los mismos: Efectos interpolares son los efectos producidos por la corriente a nivel de las estructuras entre los dos polos: existen dos tipos, los derivados del desplazamiento inico a nivel celular (mejora el trofismo y actividad celular y aumenta la capacidad de respuesta de la placa muscular a sus estmulos) y el efecto trmico que consiste en produccin de calor y, como consecuencia, vasodilatacin con incremento del flujo sanguneo.
Figura 2. Efectos polares.
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eliminacin de productos de catabolismo, favoreciendo la eliminacin de hematomas y edemas. -Efecto sobre el Sistema Nervioso Central. Cuando la corriente es descendente [(+) craneal y (-) distal] se consigue sedacin y narcosis, a la que llamamos galvanizacin descendente. Pero si la corriente es ascendente [(+) distal y (-) proximal] el efecto ser de excitacin y tensin nerviosa o galvanizacin ascendente. Objetivo El objetivo principal es conocer la polaridad del medicamento que se va a utilizar (carga elctrica positiva o negativa) Como objetivos especficos se pueden mencionar la mejora en la aplicacin de la tcnica, el mximo aprovechamiento del frmaco utilizado y evitar el deterioro de los electrodos por mal uso del medicamento (si se utiliza el polo errneo el frmaco, en vez de penetrar en el organismo, queda adherido al electrodo y lo deteriora)
recubren con vaselina. El medicamento en forma de pomada, gel o lquido debe aplicarse en pequea cantidad sobre una gasa o venda impregnada previamente en agua destilada o suero fisiolgico, la cual colocamos sobre la piel y posteriormente el electrodo, protegido por una gamuza impregnada en agua tibia. Todo ello se sujeta de forma uniforme sobre la superficie corporal con esparadrapo o venda. El medicamento se colocar en el electrodo de la misma carga, es decir si el medicamento tiene carga negativa se colorar en el electrodo negativo y si el medicamento es de carga positiva, se colocar en el electrodo positivo, puesto que: En el ctodo (-), el in (-) se introduce en el organismo, porque iones del mismo signo son repelidos. En el nodo (+), el in (+) se introduce en el organismo, por la misma razn anterior. En el ctodo (-), el in (+), ser mantenido en la gamuza, porque cargas de signo opuesto se atraen y puede que reaccione electrolticamente en el electrodo hasta perder su composicin y propiedades iniciales. En el nodo (+), si existen iones (-), estos se mantendrn
MATERIAL Y MTODOS:
Tcnica de aplicacin Se utilizan electrodos planos de caucho de dimensiones variables segn la zona a tratar. Normalmente se usa la tcnica bipolar con dos electrodos. Una vez conocida la polaridad del medicamento, llamaremos electrodo activo al portador de ste y debe ser de menor tamao para obtener una densidad de corriente ms elevada. El otro ser el electrodo neutro o indiferente, de dimensiones algo mayores y se coloca cercano a l, bien de forma longitudinal o transversal. La superficie de la piel debe ser limpiada, procurando no poner los electrodos sobre zonas de espinillas o heridas; si existieran, se
igualmente en la gamuza2. Como tcnica alternativa cuando la polaridad del medicamento no es conocida o existen dudas, podremos hacer el cambio de polaridad del electrodo activo, que consistira: - Aplicamos el medicamento en un electrodo durante el tiempo deseado con la primera polaridad. - Sustituimos la gamuza y gasa del primer tratamiento por otras nuevas y volvemos a aplicar el medicamento en el polo opuesto al anterior, con el fin de que penetren los iones que antes no lo hicieron2. Dosificacin Depende de varios factores: 21
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precaucin en la primera sesin, entre cinco y seis minutos. Si la tolerancia es buena se puede subir posteriormente a unos quince minutos, pero siempre esta duracin vendr dada por el tipo y concentracin del medicamento utilizado, el tamao del electrodo y la intensidad empleada4, 5. - Nmero de sesiones. Vendr dado sobre todo por la patologa. En lesiones agudas tres o cuatro y en lesiones crnicas al menos diez sesiones. - Sensibilidad individual a la electricidad. REVISIN BIBLIOGRFICA Se ha realizado una revisin bibliogrfica buscando la polaridad de los frmacos ms utilizados en iontoforesis para esclarecer la controversia que existe entre algunos de
Figura 3. Ley de faraday.
ellos. Se han buscado desde listados de frmacos hasta artculos de iontoforesis en los cuales se determine la polaridad del frmaco. La bsqueda bibliogrfica se hizo a travs de algunas bases de datos cientfica (PUBMED Y COCHRANE), en internet (concretamente Google) y a travs de la e-biblioteca del SESCAM. Los criterios de bsqueda para las bases de datos cientficas han sido los siguientes: Se busc en el Tesauro (Cochrane) y MeSH (Pubmed) los trminos adecuados, obtenindose como resultado: iontophoresis COCHRANE cutaneous administration and iontophoresis and and physiotherapy PUBMED y
- Intensidad de la corriente. Viene determinada por el tamao del electrodo y por la mxima densidad de corriente permisible, esta estar entre 0,05 y 0,2 mA/cm2. No debemos sobrepasar los 5mA/cm2 en los electrodos pequeos. Tendremos en cuenta la sensibilidad de la zona a tratar y sensibilidad individual. La precaucin fundamental de la iontoforesis es evitar la quemadura galvnica causada por exceso de intensidad en cada cm2. Lo que realmente interesa saber en la iontoforesis es la cantidad de iones medicamentosos introducidos en el organismo, para ello la ley electrofsica que procede es la Ley de Faraday [fig 3] Esto requiere informacin suministrada por los frmacos que normalmente no se encuentran en el prospecto ni la aportan 4. - Tamao del electrodo. Depende del tamao de la zona a tratar. A mayor tamao de electrodos, mayor intensidad y viceversa. - Duracin del tratamiento. Se debe proceder con
physiotherapy PUBMED administration cutaneous and iontophoresis COCHRANE Se ha optado por bsqueda avanzada para acotarla, seleccionndose solamente los artculos de 2005 hasta el presente (para garantizar la actualidad de los datos) En Pubmed se eligi la opcin abstract plus, que es la forma ampliada del resumen para obtener el mximo de informacin posible antes de solicitar el artculo entero.
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Tabla 1. Resultados de la revisin bibliogrfica.
Tambin se han consultado las bases de datos cientficas en espaol del Instituto de la Salud Carlos III: iontoforesis en IBECS iontoforesis en SciELO ESPAA Se ha consultado la plataforma Doyma a travs de la ebiblioteca del SESCAM: iontoforesis En estas bases de datos no se poda seleccionar la antigedad de la bsqueda, as que hubo que mirar artculo por artculo y descartar aquellos anteriores a 2005. Los criterios de bsqueda utilizados para Google han sido: iontoforesis + listado de frmacos lista de compuestos para iontoforesis Los resultados obtenidos de la bsqueda son los siguientes: [Tabla 1]
Se han encontrado un total de 62 resmenes de artculos cientficos ms los 8 artculos enteros de la plataforma Doyma. De esos 62 resmenes deban se eligieron algunos para ser ledos enteros. Los criterios de seleccin fueron que el artculo deba explicar la tcnica de iontoforesis en el resumen, nombrarla con especial atencin o hablar de algn frmaco interesante en nuestro campo. Se ha descartado uno porque no apareca resumen en ingls, y el texto estaba ntegramente en ruso. Las peticiones se hicieron al Fondo Documental Sanitario, a la Hemeroteca ICS de la pgina www.jccm.es, en el apartado de solicitud de artculos. Se seleccionaron 5 artculos de Pubmed (de los cuales 2 no se pudieron encontrar), 5 artculos de Cochrane y 2 de SciELO Espaa. Aadiendo los 8 de la revista Fisioterapia (plataforma 23
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Obtenindose 4 listados de frmacos con la polaridad para la iontoforesis. Descripcin del estudio En un recipiente de plstico de unos 300-400ml de capacidad, se diluyen 50ml de agua destilada, ms el frmaco en estudio. La cantidad del frmaco vara segn la cantidad que el laboratorio suministra comercialmente. En todos los casos se utiliza el medicamento en disolucin, excepto en un caso que se uso en forma de gel. [Fig. 4] Se procede a conectar el aparato suministrador de la
Figura 4. Materiales del estudio.
corriente galvnica Dynatron 438 (Enraf Nonius). Los electrodos utilizados son de 6x4cm: a los cuales les conectamos unos clips de metal. Dichos clips, estarn sumergidos en parte dentro de la solucin anteriormente citada. Se hace pasar la corriente durante 10 minutos a una intensidad de 8mA, para conseguir una densidad de corriente suficiente para provocar la reaccin qumica deseada. Despus se observa cul es el electrodo coloreado o manchado. [Fig: 5]
RESULTADOS:
Figura 5. Representacin del clip coloreado.
Consultando los artculos y los resmenes obtenemos estos resultados. De los artculos encontrados (61) slo el 13.114% (8 artculos) citan la polaridad (3.278%, 2 artculos, en el resumen); el 16.393% (10 artculos) cita la tcnica de iontoforesis y la explica sin nombrar polaridad o electrodo activo; el 54.098% (33 artculos) cita brevemente la iontoforesis y el 16.393% (10 artculos) ni siquiera la nombra. Hay 7 coincidencias entre los artculos encontrados. Comparando los listados encontrados en Google entre s y junto con los compuestos hallados en la revisin, se elabor una comparativa donde se ve reflejada la controversia en cuanto a la polaridad de algunos frmacos.
Doyma), se han consultado 20 artculos enteros. En Google se busc: iontoforesis + listado de frmacos obtenindose: -www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf - www.iontoforesis.com lista de compuestos para iontoforesis - www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf - www.iontoforesis.com - www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesis.pdf -www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%20M %20F%20Delgado.pdf
24
Tabla 3. Resultados del estudio.
[Tabla 2] A: revisin bibliogrfica B:www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis .pdf C: www.iontoforesis.com D:www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesi s.pdf E:www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion% 20M%20F%20Delgado.pdf Estos son los frmacos que aparecan con diferente polaridad de aplicacin segn la fuente consultada: acetato de hidrocortisona6-9, citrato potsico7-10, dexametasona7,10-11 y prednisolona9-10. Tras realizar la comprobacin de la polaridad de los
frmacos facilitados por el servicio de farmacia del HGCR obtenemos la siguiente tabla. [Tabla 3] El citrato potsico no ha podido ser comprobado porque no estaba disponible en el servicio de farmacia.
DISCUSIN
Como se muestra en la tabla 3, y comparndola con la tabla 2, se obtiene el resultado de la polaridad de la hidrocortisona (-), la dexametasona (-) y la prednisolona(-), adems de una amplia lista de frmacos con su polaridad comprobada experimentalmente.
CONCLUSIONES
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Figura 4. Materiales del estudio.
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La mayora de los artculos encontrados en la revisin bibliogrfica se centran en el efecto de los frmacos estudiados, dejando de lado la tcnica mediante la cual se aplican y, lo ms importante de todo, dnde aplicar dichos medicamentos (polo positivo o negativo) para que sta tcnica sea efectiva. En los que s se hace referencia a la polaridad existe una disparidad a la hora de contrastar datos, pues para un mismo frmaco segn la fuente consultada se obtiene una polaridad u otra. Algunos de los frmacos encontrados no son de uso cotidiano en fisioterapia, pero muestran un campo nuevo de aplicacin, como es el caso de la R-apomorfina (antagonista de la dopamina) utilizado en el tratamiento del Parkinson 12 migraas 13. En definitiva, dada la complejidad de las reacciones qumicas, los mltiples enlaces inicos y la cantidad de sustancias que existen en el organismo complican extraordinariamente esta tcnica. sta todava presenta muchas incgnitas por resolver, siendo necesario investigarla a fondo para disear paso a paso una metodologa precisa y establecer una lista de medicamentos totalmente contrastados y de eficacia demostrada, no slo por los fisioterapeutas, sino en combinacin con los bioqumicos 2. AGRADECIMIENTOS Es necesario expresar nuestro agradecimiento al servicio de Farmacia del Hospital General de Ciudad Real por su colaboracin en el suministro de los frmacos utilizados en nuestro estudio y al servicio de Rehabilitacin por permitir utilizar sus instalaciones para tales fines. o del sumatriptan como solucin a las
2003. 3. Guademar J, Garcia P, Rodrguez E. Iontoforesis, dosis y aplicaciones. Biociencias, revista de Facultad de CC. Salud, Vol. 2, ao 2004, separata. 4. Trujillo CC, Montoya M, Bruera E. Vias alternativas a la va oral para administracin sistmica de opioides en cuidados paliativos. Revisin de la literatura. Med Pal (Madrid) Vol. 12; N 2; 0, 2005. 5. Rodrguez Martin, J.M. Fisioterapia 2001, 23:2-11 6. Yaskaynatan MA, Ozgul A, Ozdemira A, Tan AK, Kalyon TA. Steroid iontophoresis and electrotherapy in bicipital tendinitis. FTR Turkiye Fiziksel Tip Ve Rehabilitasyon Dergisi 2005; 51(1): 9-13 7. Iontoforesis.com (pgina de internet) Disponible en www.iontoforesis.com 8. www.fisioterpia.cl/files/iontoforesis/mod%20Iontoforesis.pdf 9. www.texel.com.ar/imagenes/Trabajo%20Investigacion%20M%20F%20Delgado.pdf 10. www.bypmedica.es/pdf/Catalogo%20de%20Iontoforesis.pdf 11. Cabello C, Moncada I, Palacio A, Hernndez A, Monz JI, Hernndez C. Iontoforesis transdrmica con dexametasona y verapamilo par la Enfermedad de La Peyronie. Actas urol esp nov-dic 2005, 29(10): 955-960 12. Li GL, Vries JJ, Van Steeg TJ, Van der Busche H, Maas HJ, Reuwijk HJEM, Danhof M. Bouwstra JA, Van Laarr T. Transdermal iontophoretic delivery of apomorphine in patient improved by surfactant formulation pretreatment. J. Control Release. 2005 Jan 3; 101 (1-3): 199-208. 13. Siegel S.J, ONeill C, Dube LM, Kaldeway P, Morries R, Jackson D, Sebree T. A unique iontophoretic patch for optimal transdermal delivery of sumatriptan. Pham Res, 2007 oct; 24 (10): 1919-26. E pub 2007 jun 19. Los abajo firmantes declaramos: 1. Haber participado en el diseo, realizacin o anlisis de los resultados del trabajo Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesis. 2. Haber participado en la redaccin del mismo o en la revisin de su contenido intelectual. 3. Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaracin. 4. Aprobar su envo para publicacin en Revista Fisioterapia y Calidad de Vida. 5. Que las fuentes de financiacin estn expresamente declaradas en el trabajo 8sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses) 6. Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su
BIBLIOGRAFA
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aprobacin para ello. 7. Que el artculo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicacin simultneamente. 8. Que se cede a Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida el derecho de
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reproduccin del trabajo arriba mencior sin menoscabo de la propiedad intelectual de los autores (segn lo dispuesto en el REAL DECRETO LEGISLATIVO 1/1996, de 12 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual) Ciudad Real, a 21 de mayo de 2010
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Influencia de la vitamina k en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin

Nuria Piero Tejero It influences of vitamin k in the bone: interest in physiotherapy. A revision Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
-Juan Rodrguez Mansilla: (Fisioterapeuta del Centro de Atencin a la Dependencia Care Cceres). Direccin para correspondencia:
C/ Salamanca n 4, 3B 10002 Cceres. Tfno. 620 18 20 20. N col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz) Email: jrodmanfisio@yahoo.es
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:

El conocimiento de las funciones de la vitamina k en el hueso y en el esqueleto del ser humano, junto con las consecuencias que su carencia produce en el organismo, son los objetivos formulados para esta revisin

The knowledge of the functions of vitamin k in the bone and the skeleton of the human being along with the consequences that its deficiency produces in the organism is the objectives formulated for this bibliographical revision. It is considered that its understanding offers an answer to the harnessed medical treatments or not with this vitamin and to the understanding of different types from pathologies by the alteration of its presence or not in the organism.
bibliogrfica. Se considera que su entendimiento ofrece una respuesta a los tratamientos mdicos potenciados o no con esta vitamina y a la comprensin de distintos tipos de patologas por la alteracin de su presencia o no en el organismo. Para ello se ha realizado la bsqueda en bases de datos electrnicas, encontrndose 14 artculos publicados desde el 2004 al 2009, donde se sintetiza que la vitamina K es necesaria por su colaboracin en el metabolismo seo. Su carencia puede originar una baja masa sea con las consecuencias que ello conlleva ( fracturas).
For it the search has been realised in electronic data bases, being 14 articles published from the 2004 to the 2009 where it is synthesized that vitamin K is necessary by its collaboration in the bony metabolism. Its deficiency can originate a low bony mass with the consequences that it entails.
PALABRAS CLAVES:
Vitamina K, Esqueleto, hueso, fisioterapia.
KEY WORDS:
Vitamin K, Skeleton, bone, physiotherapy.
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INTRODUCCIN:
La vitamina K es una vitamina liposoluble, al igual que la vitamina A,D y E, que requiere de nutrientes grasos para poder ser transportada por el organismo. Existen tres formas activas de vitamina K: la filoquinona, denominada como vitamina k1, es el compuesto qumico que sintetizan las plantas. Abunda en hortalizas de hoja de color verde oscuro como son las espinacas, lechuga y acelgas. Tambin podemos encontrarla en los cereales
aspirinas pueden provocar dicha carencia. El dficit prolongado de esta vitamina produce la muerte de la fauna bacteriana del intestino provocando
hemorragias intestinales, aparicin de sangre en la orina, hematomas sin causas conocidas, hemorragias de nariz o encas y diarreas. (1-3) En estas ltimas dcadas se ha iniciado estudios relacionados con la vitamina K, comenzando
investigaciones sobre la influencia de sta con respecto a la formacin normal del hueso.
integrales, aunque en una menor proporcin. La filoquinona se absorbe en el intestino delgado gracias a la implicacin de las sales biliares, el jugo pancretico y las grasas provenientes de la dieta. Desde el instentino se deposita en el hgado, gracias a su conduccin por la linfa. La menaquinona, denominada tambin como vitamna k2, producida por las bacterias del intestino. La vitamina K3, llamada menadiona, es la nica sintetizada artificialmente y se suministra a personas que no metabolizan adecuadamente las vitaminas k naturales, es decir, es empleada como suplemento cuando se diagnostica una deficiencia de dicho nutriente.(1) En las personas adultas es poco probable la deficiencia de vitamina K, debido a que el organismo sintetiza parte de la misma y, adems, el hgado tiene reservas. Sin embargo, todo ser humano en determinadas circunstancias pueden producir deficiencia de vitamina K como son traumatismos importantes o tratamientos de larga duracin con antibiticos. No obstante el organismo, en circunstancias normales, necesita cantidades muy pequeas de vitamina K, por lo que resulta difcil detectar su carencia. sta puede da lugar a desrdenes orgnicos como la falta de bilis u otros trastornos gastrointestinales. Por otro lado un exceso de determinados factores en el organismo como 30 aceites minerales, anticoagulantes y
MATERIAL Y MTODOS:
Para realizar la bsqueda bibliogrfica se emplearon la base de datos biomdica MEDLINE mediante PUBMED. Para la traduccin de trminos mdicos se ha utilizado la herramienta de www.bireme. br, en http:// decs.bvs.br/E/ homepage.htm. utilizndose la combinacin de
descriptiores ; vitamin K and skeleton and bone. En cuanto a la fecha de los artculos publicados en las base de datos revisada, se limit la bsqueda al periodo comprendido entre 2004 y 2009. Con este limitador se ha pretendido corroborar la actualidad de los artculos incluidos. Se ha introducido los descriptores en ingles de forma que aparecieran en el titulo y resumen de los trabajos solicitados (14 artculos). Los criterios de inclusin o exclusin de documentos se realizaron tras la lectura del titulo y posteriormente de contenidos disponibles. Se incluyeron publicaciones cientficas que hicieran mencin a la vitamina K y alguna relacin con el esqueleto y/o hueso relacionados con ellos. Las bsquedas se desarrollaron desde el 01 al 20 de Julio de 2009. para la traduccin de textos en ingles se utiliz traductores electrnicos ( altavista y el mundo). o aspectos
Influencia de la vitamina K en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin.
Posteriormente se corrobora la traduccin recurriendo al diccionario de ingles: collins Diccionario master Espaolingls, Ingls-Espaol. 5 ed. Barcelona: Haper Collins Publishers; 2004. Grupo Editorial Random House Moneladori, S.L.
K, e incrementa la afinidad de estas protenas por el calcio. Por todo esto, la osteocalcina se considera un factor primordial en la fortaleza y vitalidad del hueso (1-3,13). Parece ser que la osteocalcina regula el crecimiento de los cristales de hidroxiapatita (fosfato triclcico), que son considerados como, las sales minerales mayoritarias del
RESULTADOS:
La vitamina K es reconocida principalmente por su participacin en la coagulacin sangunea. Participa en la sntesis heptica de varias protenas, llamados factores de coagulacin, que controlan la coagulacin sangunea, destacando la protrombina. No obstante, la vitamina k tiene otras funciones como participar en el metabolismo seo, donde la osteocalcina,, una protena especfica de la matriz sea, requiere de vitamina K para su maduracin (1-15). Una de las funciones relevantes sobre la que se investiga desde hace aos, es la relacin entre la concentracin plasmtica de vitamina K y osteocalcina. Se denomina osteocalcina a la protena que, producida por los osteoblastos ( clulas del hueso), depende directamente de la vitamina K. Estas clulas del hueso, sintetizan tejido seo y estn implicadas en el desarrollo, crecimiento y mineralizacin de los huesos. ( La osteocalcina es necesaria para unir de forma efectiva el calcio con la matriz sea) (1-5,7,12). La vitamina K2, considerada la forma activa de la vitamina K, es sintetizada por las bacterias intestinales. La vitamina K2, es cofactor de la carboxilasa. sta es esencial para convertir el cido glutmico en cido gamma-
hueso. El fosfato tricalcico junto con carbonato clcico, sulfatos, fluoruros e hidrxido de magnesio, constituyen los componentes inorgnicos de la matriz sea, siendo el factor principal el colgeno. Las sales minerales se depositan y cristalizan en la retcula de colgeno, haciendo al hueso ms resistente y flexible a la vez.(1) Por todo lo anteriormente expuesto, autores confirman que los niveles bajos de vitamina K aumentan el riesgo de fracturas vertebrales (2-3,13) Diversos estudios constatan que hay una relacin estadsticamente significativa entre los niveles bajos de vitamina K, de osteocalcina y diversos problemas seos, ya que la escasez de esta vitamina se asocia a una baja masa sea (2-3,13) y a una mineralizacin anormal del cartlago y el hueso (9,11). Para demostrar esto hay numerosos estudios a pacientes con fracturas en distintas
localizaciones, cadera (2.4-5-8), en la mano( 3,12), rodillas (12) Incluso se ha informado de que la administracin de suplementos de vitamina K reduce el riesgo de fracturas y mantiene la densidad mineral sea en caso de osteoporosis.( 4-5,7-10 ,12). Otros afirman que esa suplementacin con dosis farmacolgicas de vitamina( K3) no ofrece mucha eficacia en la perdida de hueso o en el desarrollo del crecimiento de la osteocalcina (2-3,11) ya que lo han demostrado radiogrficamente, constatando que en dosis altas puede producir un incremento del sudor y enrojecimiento, aumentando el poder de los
carboxiglutmico (Gla) y forma parte de la osteocalcina, que tambin recibe el nombre de protena Gla sea, puesto que en su composicin presenta tres residuos de cido gamma-carboxiglutmico (Gla). Este acido es
anticoagulantes con el de sangrado en las heridas. Relacionado con todo esto, la revista cientfica 'Journal of 31
comn en todas las protenas dependientes de la vitamina
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piensa que un nivel adecuado en el organismo de vitamina K protege al hueso ( 4-5,7-8,10-12,14). No obstante, muchos cientficos coinciden en investigar con ms profundidad, para una prevencin y tratamiento de la osteoporosis, el papel de los suplementos de vitamina K. Un ejemplo de ello es la MK-4 o menatetrenona (un tipo de vitamina K2) que se emplea en Japn desde 1995 como antiosteoportico. sta, administrada en dosis adecuada, se vincula con resultados favorecedores en la densidad mineral sea y con una
Figura 1. Evolucin de las publicaciones.
menor incidencia de
fracturas.(1-5,13-15). La evolucin sobre las publicaciones sobre este tema queda reflejada en la figura 1, donde se puede visualizar que en los primeros aos (2004-2005) las publicaciones son escasas, se incrementan en los aos posteriores descendiendo progresivamente otra vez en 2008 y 2009.
bone and mineral metabolism'(artculo 1) ha publicado recientemente un estudio llevado a cabo por la Kobe la Pharmaceutical University, cuyos finalidad ha sido evaluar la asociacin entre la concentracin plasmtica de incidencia de fracturas en mujeres japonesas(1). En el estudio se concluy que las personas con niveles bajos de vitamina K1 tienen un riesgo ms elevado de fracturas vertebrales independientemente de la densidad mineral sea(1-3). Se observ que la incidencia de fracturas vertebrales fue significativamente ms alta (14,4%) en las mujeres con menores niveles plasmticos de vitamina K1, frente al 4,2% de las fminas con niveles ms altos de dicha vitamina Para llegar a este resultado participaron 379 mujeres sanas de edades comprendidas entre los 30 y los 88 aos, siendo la edad media de 63. No obstante, no se observaron diferencias en la densidad mineral sea entre los dos grupos. Este estudio coincide con otras investigaciones en las que se ha comprobado que personas que haban sufrido un traumatismo acabado en fracturas o aquellas con osteoporosis relacionada a densidad osea disminuida, tenan concentraciones de vitaminas K1 y K2 circulantes ms bajas que los individuos sanos. Por esta causa se vitamina K1 o K2 y la densidad mineral sea o la
DISCUSIN
De todas las vitaminas, la vitamina k es una de las menos conocidas dentro del amplio grupo de nutrientes que necesita y aporta en el organismo. Pero, por ello, no es la menos importante puesto que es fundamental para cubrir funciones fisiolgicas entre la que destaca su participacin en la coagulacin sangunea y en el metabolismo seo. Su falta puede acarrear graves consecuencias en los huesos originando debilidad de los mismos y desembocando en problemas agravantes como fracturas, osteoporosis...(1-3,713) Segn el promedio de vitamina K, en individuos saludables, con una funcin de coagulacin normal, los investigadores aconsejan que, para proteger a las personas contra la osteoporosis, la ingestin de esta protena est dentro de un rango de 150-200 mcg/ da. Las pautas de ingestin
adecuada estn fijadas en 90 mcg/d para las mujeres y 120 mcg/d para los hombres.(1-3,9-15)
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Influencia de la vitamina K en el hueso: inters en fisioterapia. Una revisin.
En las personas adultas, debido a una serie de factores, como que, el organismo sintetiza parte de esta vitamina, el depsito que existe en el hgado , el llevar una
riesgo de fracturas y mantiene la densidad sea y otros que independientemente de ese aumento, sigue habiendo prdida sea. No obstante a pesar de esto, la mayora de los autores coinciden en que la vitamina k interviene en el metabolismo seo ayudando a la osteocalcina a su
alimentacin variada y tener una flora intestinal ptima, son suficientes para que no se produzcan esas deficiencias. No obstante, de llegar a producirse se originan problemas que, de no resolverse, pueden ocasionar una gravedad alta para la persona afecta.(2-6,9-13). Si bien son muchos los trabajos realizados en relacin con la osteoporosis y fracturas hasta el momento son pocos los publicados con el objetivo de ver la correlacin entre el hueso y la vitamina K. Los estudios realizados con esta finalidad se han centrado en conocer la efectividad de dicha vitamina en el hueso pero no se ha profundizado en ello, por lo que surje, como hemos corroborado, ideas contradictorias sobre este tema, como es el caso de la suplementacin de vitamina K. Los cientficos ofrecen versiones opuestas con respecto a su efectividad en el hueso, dando sus justificaciones correspondientes con sus estudios. Si existen estas opiniones contradictorias, se deduce que est muy poco estudiada y /o investigada la correlacin entre vitamina k y hueso. Esta correlacin debera de
maduracin, siendo esta protena muy importante en la mineralizacin de los huesos. La fisioterapia debera tener en cuenta el nivel existente en el organismo de esta vitamina, y por lo tanto mantener contacto multidisciplinar con las dems profesiones
sanitarias (mdicos, due), por su influencia en el hueso y por las consecuencias negativas que conlleva un dficit de sta (fracturas).
BIBLIOGRAFA
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potenciar estudios en un futuro, no muy lejano, por las consecuencias originadas ya en el presente.
CONCLUSIONES
No existen muchos estudios sobre la correlacin entre vitamina k y esqueleto, por lo que se debera de profundizar ms en ello debido a las grandes consecuencias que su carencia origina. Existen algunas contradicciones de los distintos cientficos con respecto a correlacin entre vitamina k y hueso, sobre todo en el tema de los efectos de la suplementacion de la vitamina k, unos opinan que ese suplemento reduce el
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La realizacin de ejercicios de suelo plvico es efectiva en la prevencin y/o tratamiento de la incontinencia en la mujer durante el periodo pre-parto y post-parto?
Nuria Piero Tejero Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia Does the performance of pelvic floor exercises is effective in prevention and/or treatment of incontinence in women during the pre-natal and postpartum? Flix Serrano Bells: Diplomado en Fisioterapia. Direccin para correspondencia:
Lugar de trabajo (autnomo): Avenida Casalduch n1 entresuelo 2, Castelln de La Plana, 12005. Telfono: 629025741 E-mail: Spalda@spalda.com
RESUMEN:
La incontinencia urinaria es una enfermedad con una prevalencia muy elevada en el pre-parto y post-parto (1er trimestre 8,3%, 2 trimestre 31,8%, 3er trimestre 34,8%, en la cuarentena 16,3%)1 siendo una patologa muy incapacitante y con gran repercusin emocional en la persona afectada. Por ello se decidi realizar una revisin bibliogrfica en las principales revistas cientficas sanitarias sobre la efectividad de la realizacin de los ejercicios del suelo plvico en la incontinencia. El resultado fue grato pues su eficacia fue demostrada en todos los estudios, aunque matizando en algunos aspectos.
prevalence in the ante-partum and post-partum ( first quarter 8.3%, second quarter 31.8%, third quarter 34.8%, during quarantine 16.3%)1 being a disease very disabling with great emotional impact on the affected person. Therefore it was decided to review literature in major medical journals about the effectiveness of the
implementation of the pelvic floor exercises incontinence. The result was gratifying because its effectiveness was demonstrated in all studies, although being careful with some respects.
KEY WORDS:
Incontinence, pregnant, pelvic floor.
PALABRAS CLAVES:
Incontinencia, embarazada, suelo plvico.
INTRODUCCIN:
La incontinencia urinaria es el mayor problema clnico que

Urinary incontinence is a disease with a very high
tiene un efecto directo en la calidad de la vida y en el da a da del afectado. Causa un debilitamiento psicolgico e
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incapacitacin
social,
con
prdida
de
confianza,
incontinencia(3).
sentimiento de desesperacin, depresin y ansiedad, todo ello relacionado por lo que le est sucediendo. La prevalencia en las mujeres aumenta con la edad, de forma que de 40.000 mujeres que la sufran en U.S.A. se distribua de la siguiente forma: - El 12.8% de las mujeres tenan 18-22 aos. - El 36.1% de las mujeres tenan 40-49 aos. - El 35% de las mujeres tenan 70-74 aos. Provocando un gran coste econmico, en U.S.A. en 1995 fue de 23 billones de dlares (2). Tambin es de mencionar que durante el pre y post-parto la incidencia es significativa (1er trimestre 9%, 2 trimestre 15%, 3er trimestre 35%, en la cuarentena 15%)1, as como, una dcima parte sufre incontinencia fecal despus de dar a luz(3). Una de las soluciones que se baraja constantemente es la realizacin de ejercicios del suelo plvico, pues est formado por musculatura y como tal se puede tratar, ya sea aumentando su propiocepcin, potencindolo Como bien lo relata The National Institute of Clinical Excellence (NICE) que recomienda el entrenamiento de la musculatura del suelo plvico a toda mujer en su primer trimestre para prevenir incontinencia urinaria de esfuerzo, pues el embarazo y el parto vaginal son factores de riesgo de la incontinencia urinaria de esfuerzo(4). El objetivo de este artculo es reflejar los datos obtenidos tras realizar una revisin bibliogrfica con el fin de determinar la importancia de la realizacin de ejercicios del suelo plvico en la prevencin y/o tratamiento de la mujer en el perodo pre y post-natal, pues es conocido por todos los profesionales que se dedican al suelo plvico, que el entrenamiento del suelo plvico es comnmente recomendado durante el embarazo y despus del nacimiento para la prevencin y tratamiento de la 36
MATERIAL Y MTODOS:
Para realizar este artculo de revisin bibliogrfica se hizo una bsqueda el da 6 de abril de 2010 en internet a travs del buscador Google, consultando las pginas web NBCI (Pubmed Central), Scielo y PEDRO con el fin de garantizar la obtencin de una calidad suficiente en los artculos encontrados, prueba de ello es que entre los estudios nos hemos encontrado con recomendacin B4, de bajo sesgo3 y otro prospectivo randomizado (2). En la bsqueda se emple las siguientes palabras clave: - Incontinencia urinaria/ urinary incontinence. - Prevencin suelo plvico/ pelvic floor prevention. - Entrenamiento musculatura suelo plvico pre-natal/ antenatal pelvic floor muscle training. - Ejercicios suelo plvico/ pelvic floor exercise. Obteniendo en conjunto: - NBCI (pubmed Central): 27 artculos. - Scielo: 59 artculos. - PEDRO: 13 artculos. Muchos de ellos no sirvieron para nuestro objetivo al no tratar el tema directamente, y otros tantos artculos se repetan entre las distintas pginas web de bsqueda. Al final se decidi elegir tres artculos debido a su vinculacin con el tema a tratar, as como, por tratarse de estudios randomizados, estos fueron: - Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial(2). - Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women(3). - Does antenatal pelvic floor muscle training prevent stress urinay incontinence in primi-gravidae?(4)
La realizacin de ejercicios de suelo plvico es efectiva en la prevencin y/o tratamiento de la incontinencia de la mujer...
Flix Serrano Bells
DESARROLLO Y DISCUSIN:
El artculo realizado por Agur et al, trata de valorar la eficacia del entrenamiento de la musculatura plvica en la incontinencia urinaria de urgencia tras ocho aos de haber parido, para ello seleccion primparas con cuello cervical mvil y les ense a realizar ejercicios suelo plvico supervisados por un fisioterapeuta o mediante consejo verbal o a travs de un folleto. Se pas un cuestionario validado a los 3 meses tras parir y a los 8 aos. El resultado fue una mejora significativa a los 3 meses pero no fue evidente a los 8 aos; no habiendo diferencias entre las que realizaban los ejercicios 1 vez por semana a las que los realizaban 2 veces por semana (4). Artculo de Jean Hay-Smith et al, se basaron en artculos randomizados o casi-randomizados con el objetivo de determinar la eficacia de los ejercicios del suelo plvico frente al tratamiento habitual pre y post-natal en la incontinencia ya sea urinaria o fecal. Para ello realiz una revisin en Cochrane el 24 de abril de 2008 seleccionando aquellos estudios con bajo y moderado riesgo de sesgo, estos los clasific segn si realizaban entrenamiento de suelo plvico o no, y separando a las mujeres en continentes (prevencin) o incontinentes (tratamiento)(3). Por ltimo el artculo Pauline Chiarelli, en el que testa la importancia de los ejercicios del suelo plvico en la prevencin de la incontinencia urinaria tras tres meses de parir y de la importancia que sean enseados por un fisioterapeuta, con la hiptesis de que la prevalencia de incontinencia urinaria disminuir en el grupo llevado por fisioterapeutas. Se realiza en mujeres de partos en instrumentalizados y/o macrosomas realizndose una intervencin multifactorial. El estudio se realiz Australia entre Agosto 1998 y Febrero 2000 habiendo gran nmero de limitaciones potenciales, como fue que haba hospitales pblicos, privados y rurales, as como otras limitaciones. Destacando que los resultados fueron significativos a favor de la realizacin de ejercicios de suelo
plvico para la incontinencia pero no en alto grado (2). Conclusiones Las conclusiones a las que llegan los artculos son: -Los ejercicios del suelo plvico reducen la incidencia de incontinencia urinaria de urgencia postparto. - El beneficio inicial de los ejercicios del suelo plvico no se mantiene en un perodo largo de tiempo. - No encuentra diferencia en la incidencia de incontinencia urinaria en cuanto parto o cesrea al contrario de muchos autores4. - Los ejercicios de suelo plvico pueden prevenir la
incontinencia en las primparas si los inician al final del embarazo y en el postparto. - Recomienda a las mujeres mayores de realizar ejercicios de suelo plvico tras persistir una incontinencia postparto (3). - La intervencin en promover la continencia reduce la incidencia de sta, sobretodo la incontinencia urinaria severa y promueve la realizacin correcta de los ejercicios del suelo plvico. - Un programa intensivo de ejercicios puede reducir la incontinencia urinaria en la mujer. - Los ejercicios de suelo plvico son importantes en los programas de promover la continencia. - Pocos estudios han estudiado las estrategias para que la mujer asimila mejor los ejercicios de suelo plvico (2).
CONCLUSIONES
Como gran conclusin podemos decir que todos los autores concluyen en que la realizacin de ejercicios del suelo plvico es beneficiosa, ya sea para la prevencin como para el tratamiento de la incontinencia. Matizando algunos aspectos interesantes de cada uno de los artculos revisados hemos de mencionar: 37
Vol.13 Nm.2 2010
- Los ejercicios del suelo plvico son beneficioso en la incontinencia urinaria a corto plazo y no a largo plazo. - La efectividad de los ejercicios de suelo plvico es mayor en la incontinencia urinaria severa. - Es un dato a destacar que para lograr el objetivo en la realizacin de los ejercicios de suelo plvico es necesario que sean enseados o dirigidos y supervisados por un fisioterapeuta. Cuestiones - A qu es debido el aumento de la prevalencia de IU a los 8 aos de parir siendo que se realizan los ejercicios del suelo plvico? Qu factores influyen en la IU en las mujeres que han parido hace 8 aos que no estn o no influyen en la que ha parido hace 3 meses? - Apenas hay artculos destinados a la incontinencia fecal en la mujer pre y pos-natal y en tal caso no es abordado con la misma importancia que la incontinencia urinaria, cosa un tanto paradjica, pues mucha de la bibliografa escrita sobre suelo plvico encuentran una notable relacin entre incontinencia urinaria e incontinencia fecal.
3. Hay-Smith J, Mrkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD007471. DOI: 10.1002/14651858.CD007471. 4. Gaurav Gupta, Santosh Kumar. Does antenatal pelvic floor muscle training prevent stress urinay incontinence in primi-gravidae? Indian J Urol Abr-Jun 2009: 279-280. Oct;89(10):4904-9.
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi sincero agradecimiento a mi esposa, Nuria, por su paciencia, nimo prestado y tiempo robado, y por supuesto a mi hijo. Sin olvidarme de mi amigo fisioterapeuta Haritza Iruretagoiena, pues ha sido la persona que me ha introducido en el mundo tan olvidado y tan fascinante como es el suelo plvico.
BIBLIOGRAFA
1. Solans-Domnech M, Snchez E, Espua-Pons M, et al. Urinary and Anal Incontinence During Pregnancy and Postpartum. Obstet Gynecol March 2010;115(3):618-628. 2. Pauline Chiarelli, Jill Cockburn. Promoting urinary continence in women after delivery: Randomized controlled trial. BMJ 25 May 2002; 324:1-6.
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EL TTULO DEL ARTICULO Normas para la publicacin de artculos

Nuria Piero Tejero
Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
en la revista de colegios de fisioterapeutas: fisioterapia y calidad de vida
La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicacin de: trabajos originales, revisiones bibliogrficas y cartas al director relativas a la poltica editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan crticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos debern estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con mrgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de pgina. Las pginas debern numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensin no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarn por duplicado a la coordinacin de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregar una copia en papel y otra en soporte electrnico (CD-Rom). El procesador de texto deber ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificar perfectamente cada archivo y se entregar nicamente la versin definitiva. Se adjuntar una declaracin jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informar al autor responsable de la recepcin de los trabajos as como de su nmero de referencia. Cada trabajo ser revisado por al menos dos revisores de forma annima. Los autores sern informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptacin del trabajo, bien para la realizacin de las modificaciones oportunas. La portada deber constar del ttulo del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiacin profesional de cada uno de ellos. Se indicar el nombre, direccin postal, telfono y fax, y direccin electrnica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. sta ser la nica pgina del trabajo donde aparecern los nombres de los autores. Si la investigacin se realiz bajo alguna beca, o financiacin del material, medicamentos, etc. se indicar de forma abreviada al final de la portada. En la primera pgina se har constar slo el ttulo del trabajo, en el idioma en el que est redactado el trabajo y en ingls. Se aconsejan ttulos con una extensin entre 10 y 25 palabras. En la segunda pgina aparecer el resumen en el idioma en que est redactado el trabajo. No sobrepasar las 300 palabras y en los trabajos originales deber estructurarse en: objetivos, material y mtodo, resultados ms relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirn entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si an no aparecen los trminos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminolgico del Index Medicus puede consultarse en espaol en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en ingls en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera pgina aparecer el resumen en ingls seguido de las palabras clave tambin en ingls. La cuarta pgina comenzar con el apartado de Introduccin. En la introduccin se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de ste. En el ltimo prrafo de la introduccin se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponder con Material y mtodos. Debe contener la informacin para responder a las preguntas con quin o con qu se ha llevado a cabo el estudio? y cmo se ha realizado ese estudio? La metodologa debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarn a organizar los conceptos y la infor-
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Vol.13 Nm.2 2010
macin que se debe reflejar. En el apartado de Resultados se debe responder a la pregunta qu se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podr combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los tems de una encuesta) o detalles tcnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de Discusin se interpretarn los resultados encontrados y se analizarn en relacin con otros trabajos publicados sobre el tema. Es til empezar la discusin resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicacin de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparacin contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrtico y aclarar cules son las limitaciones del estudio as como las implicaciones para futuras investigaciones y para la prctica clnica. En el apartado de Conclusiones se debe responder de forma clara e inequvoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocar a continuacin de las conclusiones. En este apartado se incluirn todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autora. Por ejemplo: quien facilita ayuda tcnica, en la redaccin, o un director de departamento que slo proporciona ayuda general. Las ayudas econmicas y materiales deberan aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artculo pero cuya colaboracin no justifica la autora, deberan aparecer como investigadores clnicos o investigadores participantes, y asimismo debera describirse su contribucin asesor cientfico, revisin crtica, recogida de datos, cuidado de los pacientes, etc. Puesto que la persona que lee un artculo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobacin a los datos y conclusiones, stas debern dar su autorizacin, por escrito, a aparecer en esta seccin. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su ttulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Debern numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] segn el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deber llevar un ttulo. No usar lneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un ttulo breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el ttulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes smbolos en este orden: * || ** . Asegrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografas, dibujos, esquemas, grficos, todos ellos bajo la misma denominacin: [Figura 1], [Figura 2] en relacin a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente ttulo y pie de foto. Las figuras deberan haber sido diseadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografas digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolucin mnima de 200 ppp). Las letras, nmeros y smbolos de las figuras deberan ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamao suficiente para que al reducirlas para su publicacin sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberan faltar ttulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografas de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografas deben ir acompaadas de la correspondiente autorizacin escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debera obtenerse el permiso para la publicacin. Se aconseja un mximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estndar. Evitar el uso de abreviaturas en el ttulo. La primera vez que se usa una abreviatura debera ir precedida por el trmino sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estndar. En cuanto al apartado de Referencias bibliogrficas deben seguirse el estilo de los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomdicas: redaccin y preparacin de la edicin de una publicacin biomdica en su revisin de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versin original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliogrficas, los autores deberan consultar la pgina web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traduccin al espaol en www.metodo.uab.es. El nmero de citas no sobrepasar las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisin bibliogrfica. Las referencias deberan estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliogrficas en el texto mediante nmeros arbigos entre parntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la ltima separadas por un guin. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalizacin del prrafo se pondr siempre despus del parntesis. Los ttulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como nmero aparte y tambin en el nmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista tambin se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas espaolas, puede consultar el catlogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
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Normas para la publicacin de artculos
Vol.13 Nm.2 2010
Ejemplos para referencias bibliogrficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artculo de revista estndar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay ms, despus del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En espaol [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En espaol [resumen]) 2. Libros y otras Monografas Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En espaol: editores) 3. Captulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En espaol: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En espaol: Actas del/de la) 5. Artculo de peridico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En espaol: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artculo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En espaol: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografa en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En espaol: [monografa en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Pgina principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En espaol: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Pgina Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En espaol: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)
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Editorial

EL REGISTRO: ASIGNATURA PENDIENTE

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

Normas generales para la presentacin de artculos cientficos originales. --------------39

EL TTULO DEL ARTICULO

Fisioter calid vida. 2010;13 (1): 05-16

Vol.13 Nm.2 2010

KEY WORDS: PALABRAS CLAVE:

INTRODUCCIN: SUMMARY AND KEY WORDS.

Fisioter calid vida.2010;13(2): 05-16

Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio...

utilizada por primera vez en el siglo VII a.d.C. en China. 7

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Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio...

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Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio...

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Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio...

mantenan posturas que sobrecargan el TS era de 3,5 horas, 13

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Tratamiento del punto gatillo miofascial 1 del msculo trapecio...

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Estudio de la polaridad de algunos EL TTULO DEL ARTICULO frmacos utilizados en la iontoforesis

Study of the polarity of some drugs used for iontophoresis

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Vol.13 Nm.2 2010

much more to design a precise methodology and proven scientific evidence.

SUMMARY AND KEY WORDS.

Fisioter calid vida.2010;13(2): 17-28

Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesis

M Jos Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid

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Figura 2. Efectos polares.

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M Jos Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid

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Estudio de la polaridad de algunos frmacos utilizados en la iontoforesis

M Jos Villa Tendero y Teresa Martin-Serrano Madrid

Tabla 1. Resultados de la revisin bibliogrfica.

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Tabla 3. Resultados del estudio.

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Figura 4. Materiales del estudio.

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