50

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Postpowanie z nawrotowym gruczolakiem wielopostaciowym linianek przyusznych: analiza materiau Kliniki Otolaryngologii WUM od 1988 do 2008 roku
Management of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: analysis of the material of Otolaryngology Department, Medical University of Warsaw between 1998 and 2008
Pawe Szwedowicz, Ewa Osuch-Wjcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz, Piotr Chciski, Jagna Nyckowska, Marta Grotthuss
SUMMARY Objectives: Treatment of patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland is a challenge for a surgeon due to frequent problems with complete resection of all tumour foci while preserving continuity and function of the facial nerve. The aim of this study was to evaluate the clinical presentation and treatment results of patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Materials and Methods: The medical records of 35 patients (25 women and 10 men) operated on (44 operations) for recurrent pleomorphic adenoma between the years 1988 and 2008 at the Otolaryngology Department, Medical University of Warsaw, were reviewed. These patients accounted for 8.9% of all patients treated for pleomorphic adenoma of the parotid gland (N=395). A retrospective analysis was performed to examine clinical features, surgical technique and facial nerve management. Results: All patients had palpable, nontender mass or masses in a parotid bed after 1 to 5 previous operations. Multifocal recurrences were present in 79.5% of cases. Median interval between initial treatment and commencement of recurrences was 6.1 (0.25-29) years. Patients with more than one recurrence were younger than patients who had only one. Malignant transformation of recurrent pleomorphic adenoma was observed in two patients (5.7%). Postoperative facial nerve paresis occurred in 15 cases. In two additional cases eradication of recurrent tumour required the facial nerve resection and reconstruction. Conclusions: Recurrent pleomorphic adenoma occurs more often in younger patients and women. The risk of the facial nerve injury increases with each successive operation. Surgical treatment should be individualized, taking into consideration the extent of the previous surgery and the type of recurrence.
Hasa indeksowe: nawrotowy gruczolak wielopostaciowy, linianka przyuszna, leczenie chirurgiczne, nerw twarzowy Key words: recurrent pleomorphic adenoma, parotid gland, surgical treatment, facial nerve

Otolaryngol Pol 2010; 64 (7): 50-54

by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologw Chirurgw Gowy i Szyi Otrzymano/Received: 25.03.2010 Zaakceptowano do druku/Accepted: 05.04.2010 Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr n. med. K. Niemczyk Wkad pracy autorw/Authors contribution: Wedug kolejnoci Konikt interesu/Conicts of interest: Autorzy pracy nie zgaszaj koniktu interesw. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imi i nazwisko: Pawe Szwedowicz adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii WUM ul. Banacha 1a 02-097 Warszawa tel. 601 06 21 21 fax 0-22 599 25 23 e-mail pawel.szwedowicz@wum.edu.pl

Wstp
Gruczolak wielopostaciowy jest najczstszym nowotworem linianek przyusznych i stanowi okoo 60% wszystkich guzw przyusznic [1, 2, 3]. Pomimo agodnej natury histologicznej, odznacza si skonnoci do nawrotw, ktrych czsto zaley w duej mierze od techniki operacyjnej i waha si od 20% do 45% dla prostego wyuszczenia guza oraz od 1% do 10% dla parotidektomii z identyfikacj nerwu twarzowego [4, 5, 6]. Znaczenie zastosowania adekwatnej techniki operacyjnej wynika ze swoistej relacji guza do tkanki gruczoowej linianki przyusznej makroskopowa torebka gruczolaka wielopostaciowego nie jest w rzeczywistoci prawdziw torebk cznotkankow, a jedynie warstw ucinitej przez guz tkanki gruczoowej [7]. Ta pseudotorebka guza odznacza si zmienn gruboci oraz ogniskowymi ubytkami, w ktre penetruj palczaste wypustki nowotworu. W przypadku usunicia guza bez zachowania marginesu makroskopowo niezmienionej tkanki gruczoowej istnieje ryzyko odszczepienia takich wypustek od zasadniczej masy guza i pozostawienia ich w loy pooperacyjnej. Inn dyskutowan przyczyn nawrotw gruczolaka wielopostaciowego jest
O t o l a r yngo l og i a Po l sk a tom 6 4, nr 7, c ze r w i e c 2 010

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

rdoperacyjne rozerwanie guza i rozsiew komrek nowotworowych. Coraz wiksza liczba autorw odchodzi natomiast od hipotezy pierwotnej wieloogniskowej natury gruczolaka wielopostaciowego [8]. Wikszo nawrotowych gruczolakw wielopostaciowych (NGW) pozostaje powoli rosncymi zmianami agodnymi i nie stanowi bezporedniego zagroenia dla ycia chorego. Niemniej jednak, ze wzgldu na wiksze ryzyko trwaego uszkodzenia nerwu twarzowego podczas kolejnej operacji NGW moe sta si chorob dotkliwie upoledzajc jako ycia chorego. Moliwo wystpienie transformacji zoliwej gruczolaka wielopostaciowego powoduje, i najczciej nie naley przyjmowa postawy wyczekujcej, opniajc wdroenie leczenie chirurgicznego, ktre jest metod terapeutyczn z wyboru. Ryzyko wystpienia wznowy nowotworu wzrasta wraz z kad kolejn operacj. Przyjmuje si, i przy drugiej operacji prawdopodobiestwo ponownego pojawienia si procesu nowotworowego wynosi od 15% do 35% [9, 10]. Powodem wzrastajcego odsetka niepowodze leczenia chirurgicznego jest wieloogniskowy charakter wikszoci guzw nawrotowych i czste trudnoci z radykalnym usuniciem wszystkich ognisk guza przy zachowaniu cigoci i prawidowej czynnoci nerwu twarzowego. Celem zwikszenia miejscowej kontroli nowotworu cz autorw zaleca w okrelonych przypadkach resekcj guza w bloku z nerwem twarzowym i jednoczasow rekonstrukcj nerwu [11], inni natomiast uzupeniaj leczenie chirurgiczne radioterapi [12, 13]. Celem niniejszej pracy bya analiza obrazu klinicznego i wynikw leczenia przypadkw nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego linianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii WUM. (2,3%) pitego. redni wiek chorych w momencie operacji nawrotu guza wynosi 47,1 lat i waha si od 26 do 77 lat.

51

Wyniki
Analizujc struktur demograficzn badanej grupy chorych, stwierdzono, e czciej wielokrotne nawroty gruczolaka wielopostaciowego dotycz osb, u ktrych guz pierwotny pojawi si w modszym wieku (Tab. I). Czciej NGW wystpi u kobiet [9,7% ogu kobiet operowanych z powodu gruczolaka wielopostaciowego w badanym okresie (N=257)] ni mczyzn [odpowiednio 7,2% (N=138)]. U wszystkich chorych nawrt gruczolaka wielopostaciowego objawi si niebolesnym guzem lub guzkami w loy po 1 do 5 wczeniej wykonanych operacjach. Wieloogniskowy NGW stwierdzono w 79,5% (n=35) przypadkw. Najczciej nawrotowe guzy zlokalizowane byy po obu stronach nerwu twarzowego (n=20; 45,4%). W 15 przypadkach (34,1%) NGW zlokalizowany by powierzchownie w stosunku do nerwu twarzowego, a w 9 przypadkach (20,5%) znajdowa si wycznie w pacie gbokim linianki przyusznej. Guz rozpoznawany by w okresie od 6 miesicy do 29 lat po wczeniejszej operacji (r. 6,1 lat). redni czas pojawienia si kolejnego nawrotu gruczolaka wielopostaciowego przedstawiono w tabeli I. Zastosowane leczenie operacyjne zaleao od lokalizacji i zaawansowania guza nawrotowego oraz pierwotnie wykonanej operacji. Pierwotnymi operacjami (n=35) byy: enukleacja w 10 przypadkach (28,6%), czciowa parotidektomia powierzchowna w 6 (17,1%) i parotidektomia powierzchowna w 19 (54,3%). W NGW wykonano w 5 przypadkach (11,4%) doszcztn parotidektomi powierzchown, w 21 (47,7%) parotidektomi cakowit z zachowaniem cigoci nerwu twarzowego,

Materia i metody
Badaniem retrospektywnym objto 35 chorych z nawrotowym gruczolakiem wielopostaciowym linianek przyusznych leczonych w Klinice Otolaryngologii WUM pomidzy 1988 i 2008 rokiem. Stanowili oni 8,9% wszystkich chorych (N=395) leczonych z powodu gruczolaka wielopostaciowego w tym okresie. 14 chorych pierwotne operacje miao wykonane w innych orodkach. Analizowano dane kliniczne, rodzaj pierwotnej i wykonanej operacji, wyniki bada histologicznych, stan nerwu twarzowego oraz leczenie uzupeniajce. W badanej grupie znalazo si 25 kobiet (71,4%) i 10 mczyzn (28,6%). W analizowanym okresie 29 chorych operowanych byo raz, troje chorych operowanych byo dwukrotnie, a nastpnych troje trzykrotnie z powodu kolejnych nawrotw guza. cznie wykonano 44 operacje. W 22 przypadkach (50,0%) bya to operacja pierwszego nawrotu guza, w 13 (29,5%) drugiego, w 6 (13,6%) trzeciego, w 2 (4,6%) czwartego, a w jednym
O t o l a r yngo l og i a Po l sk a tom 6 4, nr 7, c ze r w i e c 2 010

Ryc. 1. Wieloogniskowy nawrt gruczolaka wielopostaciowego prawej linianki przyusznej Fig. 1. Multifocal recurrence of pleomorphic adenoma of the right parotid gland

52

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Tabela I. Charakterystyka grupy chorych operowanych z powodu nawrotw gruczolaka wielopostaciowego Table I. Characteristics of patients operated on for recurrent pleomorphic adenoma Operacja NGW n redni wiek chorego w czasie pierwotnej operacji (zakres) 35,4 (20-67) 33,5 (20-50) 31,3 (21-43) 23,7 (19-28) 33,5 (19-67) redni czas (lata) pojawienia si NGW po poprzedniej operacji (zakres) 6,5 (0,5-29) 5,0 (0,25-19) 5,0 (0,5-10,5) 9,3 (2-15) 6,1 (0,25-29) Wieloogniskowy NGW (%) Poop. pogorszenie czynnoci n. VII (%)

Pierwsza Druga Trzecia Czwarta i pita cznie

22 13 6 3 44

17 (77,3%) 10 (76,9%) 5 (83,3%) 3 (100%) 35 (79,5%)

4 (18,2%) 6 (46,2%) 5 (83,5%) 3 (100%) 18 (40,9%)

w 2 (4,5%) parotidektomi cakowit z resekcj i rekonstrukcj nerwu twarzowego, w 16 (36,4%) miejscowe usunicie guza. W badanym okresie u jednej chorej w 14 miesicy po 4. operacji pojawi wieloogniskowy NGW. Chora nie zgodzia si na leczenie chirurgiczne i po konsultacji onkologicznej poddaa si radykalnej radioterapii (6600 cGy). Uzyskano czciow regresj guza pozosta resztkowy guz rednicy 5 mm. Po 3 latach od zakoczenia radioterapii stwierdzono ponowny wzrost guza. Chora nadal nie zgadza si na leczenie chirurgiczne i pozostaje pod sta kontrol onkologiczn. Czynno nerwu twarzowego bya upoledzona przed operacj guza nawrotowego u 2 chorych (2 z 35; 5,7%): w tym u jednej w stopniu umiarkowanym (III stopie w skali Housea-Brackmanna; 3. wznowa gruczolaka wielopostaciowego), a u drugiej obecny by cakowity parali (5 wznowa gruczolaka, poraenie po resekcji nerwu twarzowego podczas 3. operacji guza). Pooperacyjny niedowad nerwu twarzowego stwierdzono u 15 chorych, dodatkowo w 2 przypadkach radykalne usunicie guza wymagao resekcji i rekonstrukcji nerwu twarzowego. W obu przypadkach rekonstrukcji nerwu uzyskano zadowalajce efekty czynnociowe (House-Brackmann III) odpowiednio po 6 i 18 miesicach. U 12 spord 15 chorych z pooperacyjnym niedowadem nerwu twarzowego uzyskano cakowity powrt czynnoci nerwu (u 11 przed upywem 6 miesicy, u jednej po 3 latach od operacji), u trojga pozostaych utrzymuje si agodna dysfunkcja nerwu (House-Brackmann II). Ryzyko pooperacyjnego pogorszenia czynnoci nerwu twarzowego wzrastao wraz z kolejn operacj NGW (Tab. I). Transformacj zoliw NGW stwierdzono u 2 chorych (2 z 35; 5,7%). Zoliwa posta gruczolaka wielopostaciowego zostaa rozpoznana u pierwszej chorej w badaniu histopatologicznym po operacji pierwszego nawrotu guza w 13 lat po pierwotnej operacji. U drugiej chorej transformacja zoliwa miaa miejsce w pitej wznowie guza, w 36 lat od pocztku choroby.

Omwienie
Patogeneza nawrotowego gruczolaka wielopostaciowego linianek przyusznych jest wieloczynnikowa. Cz z nich jest dobrze udokumentowana, inne wci budz kontrowersje. Niewtpliwie podstawowe znaczenie odgrywa pierwotne leczenie chirurgiczne nowotworu [14]. Najwyszy odsetek nawrotw (20-45%) stwierdza si po prostym wyuszczeniu guza, podczas ktrego mona niezamierzenie odszczepi od gwnej masy guza jego palczaste wypustki znajdujce si w ubytkach pseudotorebki i pozostawi je w loy pooperacyjnej [4, 5]. Ze wzgldu na budow mikroskopow guza zaleca si usuwanie go wraz z marginesem prawidowej tkanki linianki [15]. Od poowy lat pidziesitych ubiegego wieku standardem postpowania terapeutycznego staa si parotidektomia, ktrej zakres zaley od lokalizacji guza [16]. Aczkolwiek w ostatnim dziesicioleciu opublikowanych zostao szereg prac wykazujcych, i odsetek nawrotw gruczolaka wielopostaciowego po wyciciu zewntrztorebkowym guza jest identyczny z uzyskiwanym po parotidektomii (1-10%) [15,17]. Wycicie zewntrztorebkowe polega na usuniciu guza wraz z kilkumilimetrowym marginesem otaczajcej tkanki linianki bez koniecznoci preparowania nerwu twarzowego. W wielu pracach podkrelany jest fakt, e bez wzgldu na rozlego resekcji linianki przyusznej (parotidektomia cakowita, powierzchowna czy wycicie zewntrztorebkowe) w wikszoci przypadkw mamy do czynienia z ogniskowym odsoniciem torebki guza (np. w zwizku z odseparowaniem guza od nerwu twarzowego) i uzyskanie penego marginesu niezmienionej tkanki linianki jest nieosigalne [18]. Dla czci autorw idealny zakres resekcji i minimalne ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego zapewnia czciowa parotidektomia powierzchowna [19]. Wyniki naszego badania pokazuj, e wyuszczenie guza linianki przyusznej wci jest praktykowane (10 przypadkw pierwotnych operacji; 28,7% wszystkie wykonane poza naszym orodkiem). Cze z tych przypadkw mona wytumaczy bdnym wstpnym rozpoznaniem (np.
O t o l a r yngo l og i a Po l sk a tom 6 4, nr 7, c ze r w i e c 2 010

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

limfadenopatia, torbiel ojowa, itp.), ktre owocowao nieprawidowym leczeniem. Inne pozostaj zwykym bdem w sztuce. Znaczenie rdoperacyjnego rozerwania torebki guza i rozsiewu komrek nowotworowych jest czsto kwestionowane [5, 20], aczkolwiek stwierdzane nierzadko wieloogniskowe wznowy guza w blinie po ciciu chirurgicznym sugeruj, i nie mona tego czynnika wykluczy z patogenezy NGW [21]. W pimiennictwie opisywany jest zwizek pomidzy wiekiem chorego w momencie pojawienia si nowotworu, a tendencja do jego nawrotw: modsi chorzy obarczeni s wikszym ryzykiem wystpienia NGW [14, 22]. Wyniki naszego badania potwierdzaj te obserwacje. redni wiek chorych w czasie pierwotnej operacji wynis 33,5 lat, co jest zgodne danymi innych autorw [6, 14, 22]. Zanotowalimy ponadto tendencj do obniania si wieku wraz z liczb kolejnych nawrotw guza. Podobnie jak Zbren i wsp., stwierdzilimy rwnie czstsze wystpowanie NGW u kobiet. Nawrotowy gruczolak wielopostaciowy jest najczciej wieloogniskowy (55-98%) [6, 10, 21], co znaczco utrudnia radykalne leczenie chirurgiczne. Brak jest jednoznacznych wytycznych co do optymalnego zakresu operacji. Wikszo autorw zgadza si co do koniecznoci indywidualizowania postpowania terapeutycznego w kadym przypadku [6, 7, 9, 10]. W naszym materiale rodzaj operacji uzalenialimy od lokalizacji i zaawansowania guza nawrotowego oraz pierwotnie wykonanej operacji. Nawroty po wyuszczeniu guza pierwotnego usuwane byy przez wykonanie parotidektomii powierzchownej bd cakowitej; wznowy po parotidektomii powierzchownej operowano, wykonujc parotidektomi cakowit; miejscowe wycicie przeprowadzano po wczeniej wykonanych parotidektomiach cakowitych, bd przy jednoogniskowej wznowie po parotidektomii powierzchownej. Ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego jest nierozerwalnie zwizane z chirurgi linianek przyusznych i wzrasta przy operacjach guzw nawrotowych. Identyfikacja nerwu twarzowego podczas kolejnych operacji moe by bardzo trudna ze wzgldu na zmienione warunki topograficzne oraz rozlege wknienie i zrosty otaczajce czsto pie i gazie nerwu. Im wczeniejsza operacja bya bardziej radykalna, tym wiksze zmiany bliznowate znajdujemy wok nerwu i tym wiksze jest ryzyko uszkodzenia nerwu [6, 10]. Wyniki naszego badania wykazay wzrastajc czsto pooperacyjnego upoledzenia czynnoci nerwu twarzowego wraz z kolejnym nawrotem choroby. Trway niedowad nerwu wystpi u 3 chorych (3 z 35; 8,6%), a u dwch kolejnych (operacje 3 nawrotu guza) zachowanie radykalnoci operacji wymagao resekcji nerwu twarzowego z nastpow jego rekonstrukcj. Niektrzy badacze w takich przypadkach zachowuj cigo nerwu twarzowego, nawet za cen pozostaO t o l a r yngo l og i a Po l sk a tom 6 4, nr 7, c ze r w i e c 2 010

53

wienie makroskopowych ognisk guza, i uzupeniaj leczenie chirurgiczne radioterapi [23]. Rola uzupeniajcej radioterapii w NGW pozostaje tematem dyskusji. Pomimo i szereg prac udowodnio jej skuteczno w zwikszaniu kontroli miejscowej NGW [12, 13, 21], nawet w przypadkach makroskopowych guzw resztkowych [24], to jednak ryzyko powstania wtrnego nowotworu zoliwego, guchoty i innych dziaa niepodanych radioterapii powoduje, e wci nie jest zalecan opcj terapeutyczn [6, 14]. W naszym materiale podjto prb leczenia radioterapi pitej wznowy wieloogniskowej gruczolaka wielopostaciowego u chorej, ktra nie zgodzia si na leczenie operacyjne. Pocztkowo uzyskano prawie cakowit regresj guza, ale w trzy lata po zakoczeniu radioterapii zanotowano ponowny wzrost guza. Ryzyko transformacji zoliwej NGW wedug danych z pimiennictwa waha si od 1,9% [6] do 10,5% [25] i wzrasta wraz z czasem wystpowania nowotworu i kolejnymi jego nawrotami. Spord chorych objtych naszym badaniem zoliw posta gruczolaka wielopostaciowego stwierdzono w 2 przypadkach (5,7%).

Wnioski
1. Nawrotowy gruczolak wielopostaciowy linianek przyusznych w naszym materiale wystpuje czciej u modszych chorych i u kobiet. 2. Nawrt gruczolaka wielopostaciowego jest najczciej wieloogniskowy. 3. Leczenie chirurgiczne gruczolaka wielopostaciowego linianek przyusznych zwizane jest ze wzrastajcym ryzykiem uszkodzenia nerwu twarzowego wraz z kolejnym nawrotem choroby. 4. Radykalne wycicie guza moe wymaga resekcji nerwu twarzowego z jednoczasow jego rekonstrukcj.
PIMIENNICTWO
1. Osuch-Wjcikiewicz E, Janczewski G, Dobrzyski P i wsp. Guzy linianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie w latach 1986-1995. Otolaryngol Pol 1999; 53: 1-4. 2. Gierek T, Majzel K, Witkowska M, Jura-Szotys E. Analiza Kliniczna 216 przypadkw gruczolakw wielopostaciowych linianki przyusznej. Otolaryngol Pol 2005; 59: 329-32. 3. Przewony , Stankiewicz C. Neoplasms of the parotid gland In northern Poland, 1991-2000 an epidemiologic study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: 369-375. 4. Donovan DT, Conley JJ. Capsular significance in parotid tumor surgery: reality and myths of lateral lobectomy. Laryngoscope 1984; 94: 324-9. 5. Henrikkson G, Westrin KM, Carls B, Silfverswrd C. Recurrent primary pleomorphic adenomas of salivary gland origin. Intrasurgical rupture, histopathologic features, and pseudopodia. Cancer 1998; 82:617-20.

54

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

6. Zbren P, Tschumi I, Nuyens M, Stauffer E. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Am J Surg 2005; 189: 203-207. 7. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Waal I, Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br J Surg 1997; 84: 399-403. 8. Bradley PJ. Recurrent pleomorphic adenoma. W: Salivary gland disorders. Red: Myers EN, Ferris RL; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007; s. 267-280. 9. Yugueros P, Goellner JR, Petty PM, Woods JE. Treating recurrence of parotid benign pleomorphic adenomas. Ann Plast Surg 1998; 40: 573-576. 10. Glas AS, Vermey A, Hollem H, Robinson PH, Roodenburg JLN, Nap RE i wsp. Surgical treatment of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: a clinical analysis of 52 patients. Head Neck 2001; 23: 311-316. 11. Niparko JK, Beauchamp ML, Krause CJ, Baker SR, Work WP. Surgical treatment of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: 1180-1184. 12. Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisele DW. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: longterm outcome of patients treated with radiation therapy. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2006; 66(4): 1031-1035. 13. Renehan A, Gleave EN, McGurk M. An analysis of the treatment of 114 patients with recurrent pleomorphic adenomas of the parotid gland. Am J Surg 1996; 172: 710-714. 14. Wittekindt C, Streubel K, Arnold G, Stennert E, GuntinasLichius O. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: analysis of 108 consecutive patients. Head Neck 2007; 29: 822-828. 15. Witt RL. The significance of the margin In parotid burgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002; 112: 21412154. 16. Patey DH, Thackray AC. The treatment of parotid tumours in the light of a pathological study of parotidectomy material. Br J Surg 1958; 45 (193): 477-487. 17. Iizuka K, Ishikawa K. Surgical techniques for Benin parotid tumors: segment al resection vs extracapsular lumpectomy. Acta Otolaryngol 1998; 537: 75-81. 18. Gunn A, Parrott NR. Parotid tumours: a review of parotid tumour surgery In the Northern Regional Health Authority of the United Kingdom 1978-1982. Br J Surg 1988; 75: 1144-1146. 19. Liu FF, Rotstein L, Davison AJ, Pintilie M, OSullivan B, Payne DG i wsp. Benign parotid adenomas: a review of the Princess Margaret hospital experience. Head Neck 1995; 17: 177-83. 20. Buchman C, Stringer SP, Mendenhall WM, Parsons JT, Jordan JR, Cassisi NJ. Pleomorphic adenoma: effect of tumour spill and inadequate resection on tumor recurrence. Laryngoscope 1994; 104: 1231-1234. 21. Carew JF, Spiro RH, Singh B, Shah JP. Treatment of recurrent pleomorphic adenomas of the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 539-542. 22. Laskawi R, Schott T, Schrder M. Recurrent pleomorphic adenomas of the parotid gland: clinical evaluation and long-term follow-up. Br J Oral Max Surg 1998; 36: 48-51. 23. Samson MJ, Metson R, Wang CC, Montgomery WW. Preservation of the facial nerve in the management of recurrent pleomorphic adenoma. Laryngoscope 1991; 101: 1060-1062. 24. Douglas JG, Einck J, Austin-Seymour M, Koh WJ, Laramore GE. Neutron radiotherapy for recurrent pleomorphic adenomas of major salivary glands. Head Neck 2001; 23: 1037-1042. 25. Strk P, Rero E, Modrzejewski M, Trbka-Zawicki P, Olszewski E. Analiza przyczyn nawrotw gruczolakw wielopostaciowych przyusznicy. Otolaryngol Pol 1998; 52: 431-434.

O t o l a r yngo l og i a

Po l sk a

tom

6 4,

nr

7,

c ze r w i e c

2 010