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Diabetes mellitus tipo dos La diabetes es consecuencia de un dficit absoluto o relativo de insulina producida por las clulas beta

del pncreas. En la diabetes tipo 2 el pncreas sigue siendo capaz de producir insulina pero no la suficiente para las necesidades del organismo. En condiciones normales, la insulina producida por el pncreas va a actuar sobre diferentes tejidos (principalmente musculo, hgado y tejido adiposo) activando los transportadores de glucosa. Cuando la insulina se une a sus receptores, los transportadores de glucosa se movilizan del citoplasma a la membrana plasmtica y permiten que las clulas sean capaces de incorporar glucosa desde el exterior. En ausencia de la insulina, las clulas son incapaces de movilizar los transportadores de la glucosa y, en consecuencia son incapaces de captar la glucosa circulante. Por tanto, en la diabetes, circulan cantidades muy elevadas de glucosa en la sangre, pero las clulas no son capaces de captarla, por lo que se producir una hiperglucemia; cuando la hiperglucemia es lo suficiente elevada como para forzar el dintel renal, se produce la perdida de la glucosa con la orina (glucosuria). Debido a que la glucosa tiene gran fuerza osmtica la presencia de elevadas concentraciones de glucosa en la orina produce un aumento de la diuresis (diuresis osmtica) responsable de la aparicin de la poliuria. Al eliminar mucha orina (por lo tanto mucha agua) se va a producir sed y aumento de la ingesta de liquido (polidipsia). Si el dficit de insulina es severo, la gran prdida de glucosa que se produce por la orina va a producir prdida de peso que puede llegar a desembocar en un cuadro de malnutricin. La fisiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es compleja e implica interacciones de factores ambientales (consumo calrico excesivo que conduce a la obesidad y la vida sedentaria) y genticos, aunque existen tres alteraciones constantes: Resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos: musculo, grasa y especialmente el hgado. Secrecin alterada de la insulina en respuesta al estimulo de la glucosa Produccin aumentada de la glucosa en el hgado Las formas ms frecuentes de diabetes mellitus tipo dos son de naturaleza poligenica y se debe a la combinacin de una secrecin anormal de la insulina y a la resistencia a la insulina. Intolerancia a la glucosa (IG) y a la glucosa en ayunas (IGA): estado metablico intermedio entre la homeostasis de glucosa normal y diabetes mellitus. No se considera totalmente como entidades patolgicas por s mismas peo si factores de riesgo para diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares El dao en la tolerancia a la glucosa est presente en pacientes en quienes los resultados de sus exmenes de laboratorio fluctuaran entre cifras normales y diabticas. Pueden recuperar el estado de salud o en algunos pacientes representan un estadio en el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 Complicaciones sistmicas agudas de la diabetes. La cetocidosis diabtica y la descompensacin hiperglucemica hiperosmolar representan las dos complicaciones agudas ms graves de la diabetes. Los

factores ms frecuentes en la paricin de la CDA y la DHH son las infecciones (generalmente respiratorias o de las vas urinarias) y el inadecuado cumplimiento del tratamiento prescrito para el control de la diabetes. Existen, otros factores que pueden precipitar estas descompensaciones hiperglucemicas agudas (accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo al miocardio, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, traumatismos, etc.) o la administracin de frmacos que alteran el metabolismo de los hidratos de carbono (corticoides, bloqueantes alfa y beta adrenrgicos, agentes simpticos, pentamidina, diurticos, etc.) Exmenes complementarios Porcentaje (%) Dependiendo del propsito y accin a Interpretacin realizar estarn indicados los Psimo control >18 exmenes complementarios en un Zona de peligro 14 a 18 diabtico o paciente sospechoso de Falla en el control 10 a 12 diabetes, por lo que tenemos Excelente control 8 a 10 exmenes complementarios para Normal 6a8 diagnostico y para control/vigilancia <6 Pacientes diabticos: en estos Hipoglucemia individuos ya diagnosticados, lo importante es conocer el control del diabtico alcanzando o el descontrol que experimentan los individuos sin tratamiento, los pacientes clasificados como lbiles o como mal controlados. Las dudas anteriores pueden ser aclaradas por medio del examen denominado hemoglobina glucosilada, que mide la concentracin de glucosa en los eritrocitos. Exmenes complementarios en la diabetes mellitus Diagnsticos Control/vigilancia Categricos Glucosa dos horas posprandial Hemoglobina glucosilada (Hb c) Curva de tolerancia a la glucosa Glucosa en sangre (tiras reactivas) Intuitivos Glucosa en sangre en ayunas Curva de tolerancia Glucosa en sangre dos horas

Cifras de glucosa en sangre representativas de diabetes mellitus y otras condiciones relacionadas Tipo de prueba Cifras mg/dL Interpretacin Glucosa rpida en plasma 110 Glucosa en ayunas normal Glucosa 2hrs posprandial 140 Tolerancia normal a la glucosa Glucosa rpida en plasma 110 pero <126 Intolerancia glucosa ayunas Glucosa 2hrs posprandial 140 pero < 200 Intolerancia a la glucosa Glucosa rpida en plasma 126 Dx presuntivo diabetes mellitus Glucosa 2hrs posprandial 200 Dx presuntivo diabetes mellitus

Manifestaciones orales Las manifestaciones orales de los pacientes diabticos o de condiciones relacionadas con diabetes, dependen del tipo de alteracin hiperglucmica diagnosticada, de su adecuado control y de su antigedad. Los que presentan intolerancia a la glucosa, presentarn lesiones iniciales sugestivas, lo que puede significar un diagnostico temprano diabetologico mediante observacin. Las posibles manifestaciones en los pacientes diabticos bien controlados (sensibilidad, cambios en la mucosa, sensibilidad infecciosa, alteraciones reparativas y periodontitis) sern menos frecuentes e intensas que en los no controlados por lo que la respuesta al tratamiento bucoperiodontal de los pacientes diabticos tipo 1,2 o diabetes secundaria, de aquellos IG o DGM, ser ms satisfactoria en proporcin al control glucmico observado, de la misma manera la respuesta a la terapia hiperglucmica ser mejor, si los estados de infecciosos, inflamatorios o ambos de la cavidad oral son controlados Dentro de las principales manifestaciones orales se observan: Aliento cetonico: observable, debido a que los cetocidos del metabolismo lpido se elevan de manera importante. En descompensaciones moderadas o severas es comn este signo Alteraciones reparativas y regenerativas: cambios frecuentes en las mucosas orales y tejidos periodontales. Se puede observar un cicatrizacin retardada con defectos remanentes y susceptibilidad a infecciones agregadas Atrofia mucosa: caracterizada por adelgazamiento y eritema de las mucosas, las vuelva ms sensibles a la agresin fsica, a alteraciones sensitivas, a las agresiones qumica y microbiana. Puede dar la sintomatologa cambios disestsicos como dolor, ardor (pirosis) y cambios gustativos (disgeusia) Riesgo infeccioso: la disminucin en la velocidad de duplicacin y en el grosor tisular, pueden causar serios cambios en la maduracin de la cobertura epitelial, lo que la hace sensible a la adherencia microbiana de patgenos diferentes o en nmero distinto, a los que se pueden fijar cuando la mucosa est funcional y metablicamente intacta. Esto tiene implicaciones en las potenciales estomatitis infecciosas y a la respuesta a la presencia microbiana en la enfermedad periodontal Riesgo de sangrado: principalmente postquirrgico de carcter inmediato por la mala calidad de la herida y posible inflamacin gingival-periodontal local agregada Hiposalivacion: las glndulas salivales se distinguen por el alto consumo energtico requerido en la produccin salival, de tal manera que en diabticos sin tratamiento o mal manejados, la secrecin de saliva puede disminuir. La ausencia salival producir irritacin de las mucosas al privarlas del efecto lubricante dado por su contenido de mucinas; puede observarse quelitis angular y firusamiento lingual. El efecto mecnico de barrido microbiano y de residuos alimenticios disminuye, exponiendo al

sujeto a una mayor poblacin microbiana y riesgo de infeccioso, como a irritacin qumica. Dificulta la formacin de l bolo alimenticio y la capturacion de sabores (disgeusia) Disestesias: son los cambios observados en la sensacin normal. Debi a irritacin qumica, microbiana y fsica, aunada a la atofia mucosa provocan cambios sensitivos caracterizados por dolor o sensacin de ardor Enfermedad periodontal magnificada: se da por aumento en la placa dentobacteriana. La historia de abscesos repetitivos o mltiples es compatible con estados diabticos y asociada a pacientes con intolerancia a la glucosa. En diabticos sin tratamiento o mal controlados, incluidos aquellos con intolerancia temporal a la glucosa, la enfermedad periodontal se ve magnificada porque los procesos catablicos prevalecen sobre los anablicos. Clnica y radiogrficamente se observa una prdida aumentada y acelerada de hueso alveolar, con profundizacin del aparato de insercin (bolsas). Caries e hipoplasia: existe una mayor incidencia de defectos hipoplasicos en el esmalte; en cuanto a la incidencia de caries en los pacientes diabticos, paradjicamente existen dos extremos, los tipo 1, que tienden a padecer pocas lesiones cariosas debido al temprano convencimiento y al continuo refuerzo preventivo de su padecimiento; en el extremo contrario se encuentran la mayora de los diabticos tipo 2.

Consideraciones farmacolgicas La primera y ms importante consideracin farmacolgica es que el paciente no altere el balance entre el medicamento y su ingestin; la falta de vigilancia puede conducir a choque insulnico o hipoglucmico que causa palidez, sudoracin, temblor o convulsiones, alteraciones del juicio y conducta o llegar a la inconsciencia. Algunas situaciones en las que pueden existir modificaciones o ajustes son trauma, ciruga, infeccin, embarazo, estrs, ejercicio u otros tratamientos farmacolgicos En los pacientes que se encuentre bajo tratamiento de hipoglucemiantes con base en las sulfonilureas (tolbutamida, clorpropamida, glibenclamida, glicacida) debe evitarse el uso de: Barbitricos Fenilbutazona Salicilatos Acetaminofen Sulfonamidas Cloranfenicol Bloqueadores (Propanol, Probenecid) Por el contrario existen frmacos que aumentan la glucemia y pueden hacer insuficiente el uso de insulina o de hipoglucemiantes: Tiacidas Corticoesteroides Fenotiacidas

Hormonas Tiroideas Anticonceptivos Orales Estrgenos Fenitoina (Anticonvulsionate) Acido Nicotnico (Hipolipemiante Y Vaso Dilatador) Simpaticomimticos (Vasoconstriccin Perifrica-Catecolaminas) Isoniacida (Antituberculoso) En estos casos debe evitarse el frmaco o hacer ajustes al medicamento hipoglucemiante. Anestsicos Por la diabetes misma no hay restricciones en la eleccin de anestsica para padecimientos bucales. Pudiera convenir se selectivos en el uso del vasoconstrictores adrenrgicos en caso de: diabetes avanzada, antigua, o ambas enfermedades cardiovasculares enfermedades renales (hipertensin) El uso de excesivo de vasocontrictor aplicado localmente, puede causar: necrosis, problemas reparativos o ambos al complicar la irrigacin local. la adrenalina tiene efecto antagonista a la insulina, bloquea la secrecin y efecto de esta y estimula la liberacin de glucagon por lo que aumenta la glucemia Lo cual no contraindica su uso, simplemente previene y advierte sobre su empleo en dosis teraputicas sobre todo para lograr un buen tiempo de anestesia local disminuyendo as la produccin endgena por ansiedad-dolor. 0.2 mg equivale a 11 cartuchos de 1.8mL de xilocana al 2% con epinefrina a 1:100,000 -0.018 mg por cartucho Plan de tratamiento por citas Un diabtico bajo control no impone restriccin alguna en la extensin del plan de tratamiento odontolgico, todas sus fases pueden ser cumplidas Fases del plan de tratamiento dental I. fase sistmica nfasis en autocontrol y manejo medico-farmacolgico estricto postergar cualquier tratamiento electivo si existe duda en cuanto control II. local no dental: atender lesiones o condiciones caractersticas (Hiposalivacion, candidiasis) III. acondicionamiento erradicar activa y energticamente focos probables y activos de infeccin nfasis en la fase preventiva y CPP IV. rehabilitacin

valorar minuciosamente el estado periodontal y soporte prtesis que promueven su adecuado mantenimiento (higiene) PR valorar el estado de hidratacin de la mucosa para evitar desajuste, friccin, molestias-dolor y ulceracin Los implantes se contraindican en pacientes lbiles V. Seguimiento Reforzar aspectos preventivos y de conservacin Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta En un paciente con diabetes bajo control no existe restriccin alguna en la extensin del plan de tratamiento odontolgico y pueden ser tratados igual que los pacientes no diabticos, los procedimientos deben ser breves, atraumticos y con el menor grado de estrs posible. Una buena salud bucal redundar en claros beneficios para el estado general del paciente con diabetes. La salud bucal es un componente importante que n o puede separarse de la salud general del paciente por lo que el odontlogo y el mdico trabajarn estrechamente para procurar una mejor calidad de vida de los pacientes con diabetes y para lograrlo se necesita la participacin activa as como el trabajo conjunto de los profesionales de salud y de los propios pacientes. En el paciente diabtico debe prevenirse la posibilidad de descompensacin. La orientacin mdica de los contactos interdisciplinarios es muy valiosa. La primera indicacin que debe darse al diabtico es que no altere su ingesta y el tratamiento, procurando equilibrio medicamento-dieta, enfatiza sobre no alternarlos por causa exclusiva de la consulta dental y puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para evitar la posibilidad de descompensacin (hipoglucemia); su estabilidad depende del adecuado balance entre estos 2 factores, incluido tambin el factor emocional Estos son algunos aspectos que ayudaran a reducir el riesgo de complicaciones locales y generales, y que harn ms sencillo y exitoso el manejo dental del diabtico: Asegurar que el paciente este recibiendo el mejor control mdico. Dar las instrucciones para que el balance medicamento-ingestin alimentaria no se altere. Dar citas matutinas ya que el paciente tendr ms capacidad adaptativa fsica y emocional. Reducir al mximo posible el nmero de visitas para atencin y planear el mayor numero de actividades. Promover un ambiente de tranquilidad y seguridad en el accionar, para evitar sobrecarga emocional y fsica. El uso de tranquilizantes de tipo diacepnico est indicado en pacientes que requieran ayuda complementaria. Las infecciones, sobre todo las pigenas, deben atacarse firmemente por medio de medidas locales y sistmicas. Hacer manipulaciones dentales y quirrgicas, hasta asegurarse que la condicin pulpa (periapical) y periodontal sea optima. Los procedimientos de higiene del paciente deben ser eficientes.

La complicacin ms comn de la terapia de diabetes mellitus que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglucemia. Si los niveles de insulina p de las drogas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles glucosa en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglucemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica. Los signos y sntomas iniciales incluyen cambios de humos, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconsciencia hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte. Si el clnico sospecha que el paciente Azcares o est experimentando un episodio alimentos de rpida Cantidad a tomar hipoglucmico, primero debe accin confirmar esta. En caso de Un paquete de 2 o 3 confirmarse el cuadro de hipoglucemia Glucosa (gel o tabletas (siguiendo deber terminar el tratamiento tabletas) las instrucciones del odontolgico e inmediatamente paquete). administrar la regla 15-15 administrar 15 gramos de carbohidratos por va Jugo de naranja o 4 a 6 onzas oral, de accin rpida, cada 15 manzana minutos hasta llegar a los niveles Bebida suave que 4 a 6 onzas normales de glucosa en sangre. no sea diettica Miel 1 Cucharada Despus del tratamiento Los odontlogos debern tomar en Uvas pasas 2 Cucharadas consideracin las siguientes Caramelos duros 8 consideraciones-postoperatorias. 1 Vaso Pacientes con diabetes mellitus Leche desnatada pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas, o para aquellos pacientes q quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos. Por regla general los pacientes diabticos tipo 1 y 2 controlados y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin.

Bibliografa Castellano Surez Jos Luis et. Al. MEDICINA EN ODONTOLOGA, Manual Moderno, 2. Edicin Vctor M. Arce, Pablo f Catalina, Federico Mallo. ENDOCRINOLOGIA Programa de salud bucal. PROGRAMA PARA LA ATENCION ODONTOLGICA EN EL PACIENTE CON DIABETES

Hipotiroidismo Es una afeccin en la cual la glndula tiroides no produce suficiente hormona tiroidea. Causas La glndula tiroidea, ubicada en la parte anterior del cuello justo debajo de la laringe, secreta hormonas que controlan el metabolismo. El hipotiroidismo, o la tiroides hipoactiva, es ms comn en las mujeres y personas mayores de 50 aos. La causa ms comn de hipotiroidismo es la tiroiditis. La hinchazn y la inflamacin daan las clulas de la glndula tiroides. Las causas de este problema abarcan:

Un ataque a la glndula tiroides por parte del sistema inmunitario Resfriado u otra infeccin respiratoria Embarazo (a menudo llamado "tiroiditis posparto")

Otras causas de hipotiroidismo abarcan:


Determinados medicamentos, como litio o amiodarona Anomalas congnitas (al nacer)

Terapias de radiacin al cuello o al cerebro para tratar cnceres diferentes Yodo radiactivo usado para tratar una tiroides hiperactiva Extirpacin quirrgica de parte o de toda la glndula tiroidea Sndrome de Sheehan, una afeccin que puede ocurrir en una mujer que sangra profusamente durante el embarazo o el parto y causa destruccin de la hipfisis

Sntomas Sntomas iniciales:


Heces duras o estreimiento Aumento de la sensibilidad al fro Fatiga o sentirse lento Perodos menstruales abundantes Dolor muscular o articular Palidez o piel reseca Tristeza o depresin Cabello o uas quebradizas y dbiles Debilidad Aumento de peso (involuntario)

Sntomas tardos, si se deja sin tratamiento:


Disminucin del sentido del gusto y el olfato Ronquera Hinchazn de la cara, las manos y los pies Discurso lento Engrosamiento de la piel Adelgazamiento de las cejas

Pruebas y exmenes Un examen fsico puede revelar la presencia de una glndula tiroidea ms pequea de lo normal, aunque, algunas veces, la glndula es de tamao normal o incluso agrandada (bocio). El examen tambin puede revelar:

Uas quebradizas Rasgos faciales toscos Piel plida o reseca que puede ser fra al tacto Hinchazn en brazos y piernas Cabello delgado y quebradizo

Algunos de los exmenes de laboratorio para determinar la funcin tiroidea son:

Examen de hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Examen de T4

Otros exmenes que se pueden hacer:


Niveles de colesterol Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) Enzimas hepticas Prolactina Sodio

Tratamiento El propsito del tratamiento es reponer la hormona tiroidea que est faltando. La levotiroxina es el medicamento que se emplea con mayor frecuencia.

Los mdicos prescribirn la dosis ms baja posible que alivie los sntomas y que lleve los niveles hormonales en la sangre de nuevo a la normalidad. Si usted tiene cardiopata o es mayor, el mdico puede hacer que comience el tratamiento con una dosis muy pequea. La mayora de las personas con una tiroides hipoactiva necesitarn terapia de por vida.

Cuando comienza a tomar la medicacin, el mdico puede chequear los niveles hormonales cada 2 o 3 meses. Despus de eso, los niveles de la hormona tiroidea se deben vigilar al menos anualmente. Las cosas importantes para recordar cuando usted est tomando hormona tiroidea son:

No deje de tomar el medicamento cuando se sienta mejor. Contine tomndolo exactamente como el mdico le indic. Si cambia la marca del medicamento tiroideo, hgaselo saber al mdico. Posiblemente necesite hacerse un control de los niveles. Lo que come puede cambiar la manera en que el cuerpo absorbe el medicamento para la tiroides. Hable con el mdico si est consumiendo muchos productos de soja (soya) o una dieta rica en fibra. El medicamento para la tiroides funciona mejor con el estmago vaco y cuando se toma una hora antes de cualquier otro medicamento. No tome hormona tiroidea con suplementos de fibra, calcio, hierro, multivitaminas, anticidos de hidrxido de aluminio, colestipol o medicamentos que se unen a los cidos biliares.

Mientras est tomando la terapia sustitutiva para la tiroides, comntele al mdico si tiene cualquier sntoma que sugiera que su dosis est demasiado alta, como:

Palpitaciones

Prdida de peso rpida Inquietud o temblores Sudoracin

El coma mixedematoso es una emergencia mdica que se presenta cuando el nivel de la hormona tiroidea en el cuerpo se vuelve extremadamente bajo, y se trata con terapia sustitutiva de hormona tiroidea por va intravenosa y medicamentos esteroides. Algunos pacientes pueden necesitar tratamiento complementario (oxgeno, respiracin artificial, reposicin de lquidos) y atencin en cuidados intensivos. Pronstico En la mayora de los casos, los niveles tiroideos retornan a la normalidad con el tratamiento apropiado. Sin embargo, se debe tomar terapia sustitutiva con hormona tiroidea por el resto de la vida. El coma mixedematoso puede producir la muerte. Posibles complicaciones El coma mixedematoso, la forma ms severa de hipotiroidismo, es poco frecuente y puede ser causado por infeccin, enfermedad, exposicin al fro o ciertos medicamentos en personas que no han recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Los sntomas y signos del coma mixedematoso son, entre otros:

Temperatura por debajo de lo normal Disminucin de la respiracin Presin arterial baja Glucemia baja Falta de reaccin o respuesta

Otras complicaciones son:


Cardiopata Aumento del riesgo de infeccin Infertilidad Aborto espontneo

Las personas con hipotiroidismo sin tratamiento estn en mayor riesgo de:

Dar a luz a un beb con defectos congnitos Cardiopata debido a niveles ms altos de colesterol LDL ("malo") Insuficiencia cardaca

Las personas tratadas con demasiada hormona tiroidea estn en riesgo de presentar angina o ataque cardaco, al igual que osteoporosis (adelgazamiento de los huesos). Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si tiene sntomas de hipotiroidismo (o mixedema). Si est recibiendo tratamiento para el hipotiroidismo, llame al mdico si:

Presenta dolor torcico o latidos cardacos acelerados Tiene una infeccin Los sntomas empeoran o no mejoran con el tratamiento Desarrolla sntomas nuevos

Metformina
Tabletas Antidiabtico FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Metformina............................................................. 500 y 850 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: Diabetes mellitus no dependiente de insulina (tipo II) leve o moderada; utilizada en pacientes obesos o con tendencia al sobrepeso. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a METFORMINA. Diabetes gestacional. Diabetes mellitus tipo I. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Insuficiencia cardiaca. Desnutricin severa. Alcoholismo crnico. Complicaciones agudas de la diabetes (cetoacidosis). Deficiencia de vitamina B12, hierro y cido flico. Embarazo y lactancia. Infecciones graves. Traumas.

Deshidratacin. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo: Categora de riesgo B: Existe un estudio que informa de la relativa seguridad de METFORMINA oral durante el embarazo, se necesitan estudios controlados en humanos. METFORMINA no est indicada para la diabtica embarazada que no pueda ser controlada nicamente por dieta. Lactancia: Se ignora si METFORMINA se excreta en la leche materna y si ello pudiera afectar al lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones ms caractersticas son nuseas, vmitos, anorexia, lo que se traduce en baja de peso, alteraciones del gusto, disminucin de la absorcin, incluyendo la vitamina B12, acidosis lctica (incidencia menor que con otras biguanidas). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: METFORMINA potencializa el efecto de los anticoagulantes y de los fibrinolticos. Inhibe la absorcin de la vitamina B12, en casos aislados. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los estudios preclnicos para este fin no demostraron evidencias de este tipo. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Adultos: La dosis diaria y la forma de administracin las recomendar el mdico tratante, dependiendo del estado metablico del paciente. Los esquemas de dosificacin usuales consideran como dosis inicial 500 mg dos veces al da u 850 mg una vez al da, administrados con los alimentos. Cuando se utiliza la tableta de 500 mg, la dosis puede ser ajustada con intervalos de una semana, de acuerdo con el efecto sobre la glucemia. En los casos en que se usa la tableta de 850 mg, la dosis puede ser ajustada cada dos semanas. La dosis mxima recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al da. En pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse basndose en la funcin renal.

Nios: La dosis inicial recomendada de METFORMINA para nios de 10 a 16 aos, es 500 mg dos veces al da, administrados con los alimentos. La dosis se puede aumentar cada semana en 500 mg. La dosificacin mxima recomendada es de 2,000 mg/da, en 2 a 3 dosis divididas. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: La manifestacin importante corresponde a la acidosis lctica. En casos de sobredosificacin se recomienda lavado gstrico y medidas de apoyo de acuerdo con la sintomatologa.

LEVOTIROXINA
Tabletas Hormona tiroidea FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada TABLETA contiene: Levotiroxina sdica........................................................ 100 g

INDICACIONES TERAPUTICAS: La LEVOTIROXINA es el frmaco de eleccin para el reemplazo tiroideo; est indicado en el tratamiento del hipotiroidismo, bocio simple no endmico, tiroiditis linfoctica crnica y en el carcinoma de tiroides dependiente de tirotropina. Asimismo, est indicada para la prevencin de los efectos iatrognicos de frmacos como el litio y el cido aminosaliclico.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La tiroxina (levotiroxina sdica) es la hormona ms adecuada para hormonoterapia de restitucin de tiroides debido a su potencia constante y accin prolongada. La absorcin de tiroxina ocurre en el intestino delgado y es variable e incompleta, se absorbe 50 a 80% de la dosis. La absorcin aumenta cuando la hormona se toma con el estmago vaco. La dosis oral produce efectos teraputicos entre 3 a 5 das y la terapia intravenosa produce efectos entre 6 y 8 horas, con un efecto mximo el primer da. Los niveles sricos teraputicos son de 6.5 a 9.5 g/dl. Tiene un volumen de distribucin de 8.7 a 9.7 litros, distribuyndose a todos los lquidos y tejidos del organismo, concentrndose en su mayora en el hgado y el rin. Su metabolismo heptico extensivo convierte a la LEVOTIROXINA en triyodotironina (T3), la excrecin renal de los metabolitos se combina con excrecin de ms del 50% de la dosis sin cambios por las heces.

Su vida media es de 7 das aproximadamente en sujetos normales y se acorta en los pacientes con estados hipertiroideos y se alarga en los hipotiroideos. La LEVOTIROXINA se une casi por completo a las protenas plasmticas y principalmente a la protena fijadora de tiroxina, as como tambin con la prealbmina y la albmina en menor grado.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la hormona tiroidea. Tratamiento de la obesidad. Insuficiencia adrenocortical no corregida (panhipopituitarismo). Angina no corregida. Hipertensin no corregida. Infarto al miocardio no corregido. Tirotoxicosis no corregida.

PRECAUCIONES GENERALES: En casos de enfermedad cardiovascular, incluyendo la hipertensin arterial. Alteraciones endocrinas, incluyendo: diabetes mellitus, diabetes insipida; enfermedad de Addison, insuficiencia adrenal, hiperadrenalismo y panhipopituitarismo.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: La LEVOTIROXINA no cruza la barrera placentaria durante las primeras semanas de embarazo, por lo que no es necesario suspender el tratamiento. Adems de que si el hipotiroidismo es detectado durante la gestacin, el tratamiento a base de LEVOTIROXINA debe ser iniciado. Debe tenerse precaucin durante la lactancia. La FDA la clasifica en la categora A.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En pacientes con enfermedad cardiovascular se debe realizar un monitoreo en los que reciben hormona tiroidea, ya que puede agravar la enfermedad cardiovascular. Estudios describen que el tratamiento a largo plazo con LEVOTIROXINA puede desarrollar hipertrofia cardiaca; asimismo, en pacientes sin tirotoxicosis tratados con esta hormona demuestran pequeas anormalidades cardiacas severas. Se han reportado casos de estatus epilptico y pseudotumor cerebro. Pacientes con enfermedad de Hashimoto experimentan sntomas de insuficiencia adrenocortical. Se ha reportado hiponatremia severa en sujetos en los que se discontina el tratamiento de LEVOTIROXINA. En nios con hipotiroidismo la terapia con LEVOTIROXINA se ha asociado con disminucin de los niveles de IgA.

La presencia de osteoporosis y fracturas asociadas a la terapia con LEVOTIROXINA es an controversial. La LEVOTIROXINA puede exacerbar la miastenia gravis o causar un sndrome de miastenia gravis like.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El uso concomitante con amitriptilina y con antidepresivos tricclicos (amoxapina) puede incrementar los efectos txicos de ambos frmacos. La administracin concomitante con anticidos puede disminuir el efecto de la LEVOTIROXINA e incrementar los niveles de TSH. La LEVOTIROXINA puede incrementar el efecto de los anticoagulantes, al incrementar el catabolismo de la vitamina E. El uso concomitante con epinefrina puede inducir episodios de insuficiencia coronaria. La administracin simultnea de carbonato de calcio disminuye el efecto teraputico de la LEVOTIROXINA. La colestiramina reduce la absorcin de la LEVOTIROXINA, disminuyendo su efecto. En mujeres hipotiroideas que reciben estrgenos es necesario incrementar las dosis de la LEVOTIROXINA.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: La administracin de sulfato ferroso junto con LEVOTIROXINA disminuye los niveles sricos y la eficacia de esta ltima en pacientes con hipotiroidismo. Tanto los estrgenos como los anticoagulantes aumentan el porcentaje de unin de la LEVOTIROXINA a las globulinas, causando un decremento en su efecto teraputico. Los andrgenos LEVOTIROXINA. y los corticosteroides disminuyen las concentraciones sricas de la

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La FDA clasifica a la LEVOTIROXINA en el grupo A. La hormona tiroidea no atraviesa la barrera placentaria y en la experiencia clnica no se han demostrado anormalidades fetales cuando se ha administrado LEVOTIROXINA durante el embarazo. Sin embargo, no existen estudios determinantes sobre mutagenicidad y carcinogenecidad.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:

La dosis oral es de 0.05 a 0.1 mg por da, incrementndose en intervalos de dos a tres semanas de 0.05 a 0.1 mg, con una dosis promedio de mantenimiento de 0.1 a 0.2 mg/da. En casos de hipotiroidismo severo la dosis de inicio es de 12.5 a 25 g por da, incrementando la dosis en 25 a 50 g por da en intervalos de 2 a 4 semanas. La dosis intravenosa va de 150 a 500 g, repitiendo la dosis en caso necesario a 1 o 2 das con dosis de 100 a 300 g . Los pacientes geritricos requieren de dosis menores, iniciando con 12.5 g una vez al da, incrementando la dosis cada 3 a 8 semanas. La dosis oral en la poblacin peditrica va de 5 a 6 g por da, en escolares la dosis va de 3 a 5 g /kg/da. La dosis intravenosa va de 20 a 40 g /da. El tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea depender de la respuesta individual, de la edad del paciente, su condicin fsica y de la severidad y evolucin de su enfermedad. En pacientes con mixedema o hipotiroidismo con angina la dosis inicial es de 25 g , con incrementos cada 2 a 4 semanas segn la respuesta clnica en 25 a 50 g .

Carbamazepina
NOMBRES COMERCIALES:
Tegretol, Carbamazepine,

Carbatrol, Epital, Atretol.

ACCIN TERAPUTICA: Antimanaco, Anticclico, Anticonvulsivante, Antineurlgico.


INDICACIONES:

Crisis manaca aguda. Profilaxis del Trastorno Bipolar (manaco-depresivo). Sndrome de deshabituacin al alcohol. Epilepsia (crisis epilpticas parciales, crisis epilpticas primaria o secundariamente generalizadas con componente tnico-clnico, epilepsias temporales o psicomotoras, formas mixtas de estas crisis). Neuralgia del trigmino; neuralgia esencial del glosofarngeo. Neuropata diabtica dolorosa.

FARMACODINAMIA: El mecanismo de accin de la carbamazepina slo ha sido parcialmente dilucidado. La carbamazepina estabiliza las

membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la propagacin sinptica de los impulsos excitatorios. Es concebible que la prevencin de descargas repetitivas de potenciales de accin dependientes de sodio en neuronas despolarizadas va uso y bloqueo de los canales de sodio voltaje dependientes puede ser el principal mecanismo de accin. El bloqueo de los canales de sodio y la reduccin de la liberacin de glutamato produciran la estabilizacin de la membrana neuronal, responsable de su accin antiepilptica. La efectividad de su accin anticonvulsivante ms importante es su accin sobre el efecto kindling de actividad propagada de la amgdala. Su efecto en la mana estara mediado a travs de la disminucin de AMPc, que est aumentado en este trastorno. Adems, en estudios de laboratorio in vitro e in vivo en ratas se vio que la carbamazepina inhibe la induccin del C-FOS por la forskolina, que tambin est aumentada en la mana. La accin antimanaca se desarrollara fundamentalmente en el sistema lmbico al reducir el turn-over de noradrenalina y dopamina. POSOLOGA Y FORMAS DE ADMINISTRACIN: La dosis se adaptar al criterio mdico y al cuadro clnico especfico del paciente. Como posologa media de orientacin, se aconseja: 1) Mana. Profilaxis del Trastorno Bipolar: La dosis habitual es de 400 a 1.200 mg diarios repartidos en 2 -3 tomas, con concentraciones sricas entre 8 ug y 12 ug. Se ha descripto la utilizacin de hasta 1.600 mg/da repartidos en 2-3 tomas. En las crisis manacas agudas debe aumentarse la dosis en forma rpida. Para la profilaxis de los trastornos bipolares, debe aumentarse la dosis gradualmente para garantizar una buena tolerancia. 2) Sndrome de deshabituacin al alcohol: La dosis corriente es de 400 a 800 mg/da administrados en 3 a 4 tomas. Al comienzo del tratamiento, cuando existan sntomas severos de deprivacin alcohlica deben asociarse medicaciones sedantes/hipnticas (por ejemplo Clordiazepxido). Superado el episodio agudo continuar con la Carbamazepina nicamente. 3) En la epilepsia: * Adultos y nios mayores de 15 aos: Comenzar con 100 o 200 mg, una a tres veces por da. Luego, aumentar gradualmente la dosis hasta alcanzar la ptima para el paciente (en general 800 a 1.200 mg de Carbamazepina/da en 2 a 3 tomas). No se recomienda superar los 1.600 mg/da. * Nios: La dosis peditrica oscila entre 10-20 mg de Carbamazepina por kg de peso corporal por da. 4) En la neuralgia del trigmino: Comenzar con 100 a 200 mg, una o dos veces por da. Aumentar gradualmente la dosis hasta obtener la analgesia adecuada. Una vez lograda sta, disminuir paulatinamente la dosis hasta llegar a la mnima til (en general 600-800 mg/da

en varias tomas). No se recomienda superar los 1.600 mg diarios. 5) Dolor por neuropata diabtica: Comenzar con 100 a 200 mg, 1 2 veces por da. Aumentar gradualmente la dosis hasta lograr el efecto analgsico y luego disminuir hasta obtener la mnima dosis til (en general 400-800 mg/da repartidos en 2-3 tomas). Caractersticas en los pacientes: Nios: Debido a la elevada eliminacin de la carbamazepina, los nios pueden requerir de dosis ms altas de carbamazepina (en mg/kg) que los adultos. Adultos mayores: No hay ninguna indicacin de que la farmacocintica de la carbamazepina se vea alterada en pacientes de edad avanzada en comparacin con los adultos jvenes. Pacientes con insuficiencia heptica o renal: No hay datos disponibles sobre la farmacocintica de la carbamazepina en pacientes con insuficiencia heptica o renal. EFECTOS ADVERSOS: El medicamento es generalmente bien tolerado. En pacientes hipersusceptibles, pueden llegar a presentarse trastornos leves, sobre todo al comienzo de la terapia. Las reacciones habitualmente observadas son: mareos, somnolencia, inestabilidad postural, nuseas y vmitos. Estos efectos desaparecen generalmente en forma espontnea con el avance del tratamiento o con los ajustes de la dosificacin. Con mucha menor frecuencia pueden llegar a presentarse otros trastornos afectando diversos sectores del organismo. Excepcionalmente, las reacciones pueden llegar a ser severas cuando se producen a nivel hemtico, drmico o cardiocirculatorio. La bibliografa registra los siguientes trastornos: Sistema hemopoytico: Anemia aplsica, agranulocitosis, pancitopenia, depresin de la mdula sea, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, porfiria intermitente aguda. Piel: Rash eritematoso y pruriginoso, urticaria, necrlisis epidrmica txica (Sndrome de Lyell), Sndrome de Stevens-Johnson, reacciones de fotosensibilidad, trastornos de pigmentacin, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y nodoso, prpura, agravamiento de un lupus eritematoso diseminado, alopecia, diaforesis. Aparato cardiovascular: Insuficiencia cardaca congestiva, edema, agravamiento de hipertensin, hipotensin, sncope y colapso, agravamiento de coronariopatas, arritmias y bloqueo AV, tromboflebitis. Hgado: Anormalidad de los test funcionales, ictericia colesttica y hepatocelular, hepatitis. Sistema genitourinario: Frecuencia urinaria, retencin urinaria aguda, oliguria con presin sangunea elevada, azoemia, insuficiencia renal, impotencia. Tambin se ha informado albuminuria, glucosuria, uremia elevada y depsitos microscpicos en la orina. Aparato respiratorio: Cuadro de hipersensibilidad pulmonar caracterizado por fiebre, disnea, neumonitis o neumona. Sistema nervioso: Mareos, somnolencia, trastornos de coordinacin, confusin, cefalea, fatiga, visin borrosa, alucinaciones visuales, diplopa transitoria, trastornos culo-motores, nistagmus, trastornos del habla, movimientos involuntarios, neuritis perifrica, parestesias, depresin con agitacin, locuacidad, tinnitus, hiperacusia. Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, malestares gstricos y dolor abdominal, diarrea, constipacin, anorexia, sequedad de boca y faringe, glositis, estomatitis. Ojos: Opacidades corneanas puntiformes y diseminadas, conjuntivitis.

Sistema msculo-esqueltico: Dolor articular y muscular, calambres en miembros inferiores. Metabolismo: Fiebre y escalofros, intoxicacin hdrica con hiponatremia y confusin. Otros: Se han informado casos aislados de sndrome tipo lupus eritematoso. Ha habido informes ocasionales de niveles elevados de colesterol, HDL colesterol y triglicridos en pacientes que tomaban anticonvulsivantes. Cabe consignar que estos efectos han sido registrados en pacientes bajo tratamiento con Carbamazepina, pero no en todos los casos puede ser fehacientemente atribuible al frmaco el trastorno observado. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS: Carbamazepina deber ser prescrita solamente despus de una evaluacin crtica riesgobeneficio para el paciente y bajo monitoreo cuidadoso en pacientes con antecedentes cardiacos, hepticos o renales, reacciones hematolgicas adversas a otros frmacos o a cursos interrumpidos de terapia con carbamazepina. Efectos hematolgicos: Con el uso de carbamazepina ha sido informada la aparicin de anemia aplsica y agranulocitosis. Los datos de un estudio de control en la poblacin que reciba el medicamento demuestran que el riesgo de desarrollar agranulocitosis es aproximadamente 11 veces mayor que en la poblacin general. Debido a la dispersin de los datos de este estudio, el riesgo estimado para anemia aplsica es desconocido. Sin embargo, el riesgo global de estas reacciones en la poblacin general no tratada es bajo, aproximadamente 4,7 pacientes para una poblacin de 1 milln por ao para la agranulocitosis y 2 pacientes para una poblacin de 1 milln por ao para la anemia aplsica. Aunque la mayora de los casos de agranulocitosis (81%) ocurrieron dentro de los 3 meses de tratamiento, se han informado unos pocos casos tardos como por ejemplo despus de 5 aos de tratamiento. Aunque los informes de recuentos plaquetarios y leucocitarios disminuidos transitoria o persistentemente no son comunes en asociacin con el uso de carbamazepina, no hay datos disponibles para estimar con seguridad su incidencia o resultado. Sin embargo, la vasta mayora de los casos de leucopenia no progresaron a las condiciones ms serias de anemia aplsica o agranulocitosis. Debido a la muy baja incidencia de agranulocitosis y anemia aplsica, la vasta mayora de los cambios hematolgicos menores observados en el control de pacientes bajo carbamazepina es improbable que sealen la presencia de una u otra anormalidad. Sin embargo, como valor basal, debe obtenerse un estudio hematolgico pre-tratamiento completo. Si en el curso del tratamiento un paciente exhibe recuentos leucocitarios o plaquetarios bajos o disminuidos, el paciente debe ser estrechamente controlado. La discontinuacin de la droga debe ser considerada si se desarrolla cualquier evidencia de depresin significativa de la mdula sea. Efectos dermatolgicos: Si aparecen signos y sntomas sugestivos de reacciones severas dermatolgicas (por ejemplo, sndrome Stevens-Johnson, sndrome Lyell), carbamazepina deber ser suspendido inmediatamente. Las reacciones dermatolgicas leves que se presentan (por ejemplo, exantema macular aislado o maculopapular) son transitorias y no peligrosas, estas generalmente desaparecen en pocos das o semanas, ya sea durante el curso continuo de tratamiento o posterior a una

disminucin de dosis. Sin embargo, el paciente debe mantenerse bajo supervisin estrecha. Hipersensibilidad: Carbamazepina puede suscitar reacciones de hipersensibilidad, como pueden ser las reacciones de hipersensibilidad multiorgnica, que pueden afectar a la piel, el hgado, los rganos hematopoyticos y el sistema linftico u otros rganos, ya sea de forma individual o en conjunto en el contexo de una reaccin sistmica (vase Efectos Adversos). Se deber informar a los pacientes que hayan experimentado reacciones de hipersensibilidad a la carbamazepina que 25 30 % de ellos puede experimentar reacciones de hipersensibilidad con la oxcarbazepina. Puede darse el caso de hipersensibilidad cruzada entre la carbamazepina y la fenitona. En general, ante cualquier signo o sntoma indicativo de una reaccin de hipersensibilidad, la administracin de carbamazepina se debe suspender de inmediato. Convulsiones: Carbamazepina debe utilizarse con precaucin en pacientes con crisis convulsivas mixtas que incluyen ausencias, tpicas o atpicas. En todos estos padecimientos, carbamazepina puede exacerbar las convulsiones. En aquellos casos de exacerbacin de convulsiones, deber suspenderse carbamazepina. Funcin heptica: Las evaluaciones basales y evaluaciones peridicas de la funcin heptica, particularmente en pacientes con antecedentes de enfermedad heptica y en pacientes ancianos, deber realizarse durante el tratamiento con carbamazepina. El frmaco debe suspenderse de inmediato en casos de disfuncin heptica agravada o enfermedad heptica activa. Funcin renal: Se recomienda realizar exmenes generales de orina y determinaciones de BUN al inicio del tratamiento y peridicamente. Efectos anticolinrgicos: Carbamazepina ha mostrado ligera actividad anticolinrgica. Aquellos pacientes con presin intraocular aumentada debern ser supervisados de cerca durante el tratamiento. Efectos psiquitricos: Deber considerarse la posibilidad de activacin de psicosis latente y, en pacientes de edad avanzada, de confusin o agitacin. Efectos endocrinolgicos: Se ha reportado sangrado en mujeres que toman Carbamazepina al mismo tiempo que utilizan anticonceptivos hormonales. La confiabilidad de los anticonceptivos hormonales puede encontrarse adversamente afectada por Carbamazepina y las mujeres en edad reproductiva debern ser aconsejadas de utilizar mtodos alternos de anticoncepcin durante la administracin de carbamazepina. Por induccin enzimtica carbamazepina puede causar fallas en la eficacia teraputica de los medicamentos que contengan estrgeno y/o progesterona (por ejemplo, fallas en la anticoncepcin). Monitoreo en niveles plasmticos: Aunque las correlaciones entre las dosis y los niveles plasmticos de carbamazepina y entre niveles plasmticos y la eficacia clnica o su tolerabilidad son poco claras, el monitoreo de los niveles plasmticos puede ser de utilidad en situaciones como: aumento dramtico en la frecuencia de convulsiones/verificacin del apego del paciente; durante el embarazo; cuando se estn tratando nios o adolescentes; en la sospecha de padecimientos de absorcin deficiente; en casos de sospecha de toxicidad cuando se utiliza ms de un frmaco (vease Interacciones medicamentosas). Disminucin de dosis o suspensin del tratamiento: La interrupcin brusca de carbamazepina puede precipitar convulsiones. Si el tratamiento con carbamazepina tiene que ser suspendido abruptamente en un paciente con epilepsia, el cambio a un medicamento antiepilptico nuevo deber hacerse cubriendo al paciente con un frmaco adecuado (por

ejemplo, diazepam I.V.o rectal o fenitona I.V.). Otros: La suspensin de carbamazepina contiene parahidroxibenzoatos que pueden provocar reacciones alrgicas (posiblemente con retraso). Tambin contiene sorbitol, por lo que no debe administrarse a pacientes con trastornos genticos raros de intolerancia a la fructosa. Efectos en la habilidad para manejar y utilizar maquinaria: La habilidad de los pacientes a reaccionar ante estmulos puede encontrarse deteriorada debido al mareo y somnolencia causadas por la carbamazepina, en especial al inicio del tratamiento o en relacin con ajustes de dosis. Los pacientes deben tener especial cuidado cuando manejan un vehculo u operan maquinaria. Embarazo: No hay estudios adecuados bien controlados en la mujer embarazada. Los datos epidemiolgicos sugieren que puede haber una asociacin entre el uso de la Carbamazepina durante el embarazo y malformaciones congnitas, incluyendo la espina bfida. La Carbamazepina debe ser usada durante el embarazo slo si el beneficio teraputico justifica el riesgo potencial para el feto. Es importante sealar que los anticonvulsivantes no deben ser discontinuados en pacientes en los cuales la droga es administrada para prevenir crisis mayores debido a la fuerte posibilidad de precipitar un estado epilptico, con hipoxia acompaante y amenaza para la vida. Lactancia: Durante la lactancia, la concentracin de Carbamazepina en la leche es de aproximadamente el 60% de la concentracin plasmtica materna. Debido al riesgo potencial de reacciones adversas serias en los lactantes, debe decidirse si se interrumpe la lactancia o la administracin de la droga, valorando la importancia de la terapia para la madre. Alteraciones de las Pruebas de Laboratorio: Hiponatremia, posible acidosis metablica, posible hiperglucemia, incremento de CPK muscular. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la carbamazepina o a frmacos estructuralmente relacionados (por ejemplo, antidepresivos tricclicos) o a cualquier otro componente de la frmula. Pacientes con bloqueo atrioventricular. Pacientes con antecedentes de depresin de mdula sea. Pacientes con antecedentes de porfiria heptica (por ejemplo, porfiria intermitente aguda, porfiria mixta, porfiria cutnea tarda). El uso de carbamazepina no se recomienda en combinacin con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs).

Fluoxetina
Cpsulas Antidepresivo

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada CPSULA contiene: Clorhidrato de fluoxetina equivalente a............................. 20 mg INDICACIONES TERAPUTICAS: El clorhidrato de FLUOXETINA es un antidepresivo de administracin oral que no est qumicamente relacionado con antidepresivos tricclicos (ATC), tetracclicos u otros agentes antidepresivos. Depresin: El clorhidrato de FLUOXETINA est indicado en el tratamiento de la depresin. La eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA se estableci en estudios de 5 y 6 semanas con pacientes ambulatorios deprimidos (> 18 aos de edad), cuyo diagnstico correspondi ms cercanamente a la categora DSM III de desrdenes de depresin mayor. Un episodio de depresin mayor implica un estado de nimo deprimido o disfrico prominente y relativamente persistente que, en general, interfiere con la actividad diaria (casi a diario, durante por lo menos 2 semanas), y debe incluir por los menos 4 de los siguientes 8 sntomas: cambio en el apetito, alteraciones del sueo, agitacin o retardo psicomotor, prdida del inters en las actividades cotidianas, disminucin del inters sexual, aumento de fatiga, sentimientos de culpa o disminucin de la autoestima, lentitud en el pensamiento o trastornos de la concentracin, intento de suicidio o ideas suicidas. La accin antidepresiva del clorhidrato de FLUOXETINA en los pacientes deprimidos hospitalizados no se ha establecido adecuadamente. La eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA en mantener una respuesta antidepresiva por hasta 38 semanas, despus de un tratamiento agudo abierto de 12 semanas (50 semanas en total), se demostr en un estudio placebo controlado. La utilidad del medicamento en los pacientes que recibieron clorhidrato de FLUOXETINA por periodos prolongados se debe revisar peridicamente. Trastornos obsesivo-compulsivos: El clorhidrato de FLUOXETINA est indicado para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con trastornos obsesivocompulsivos (TOC), como son definidos por el DSM III-R (por ejemplo las obsesiones y compulsiones que causan ansiedad, consumen tiempo, o interfieren de manera importante con el funcionamiento social u ocupacional). La eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA se estableci en pruebas de 13 semanas en pacientes ambulatorios con TOC cuyos diagnsticos corresponden ms cercanamente a la categora DSM III-R. Los TOC se caracterizan por la presencia de ideas, pensamientos, impulsos, o imgenes (obsesiones) recurrentes y persistentes que son egodistnicas y/o repetitivas, con un propsito, o comportamiento intencional (compulsiones) que se reconocen por la persona como excesivas o irracionales.

La efectividad del clorhidrato de FLUOXETINA a largo plazo (ms de 13 semanas) no ha sido sistemticamente evaluada en estudios placebo controlado. Por tanto, el mdico que elige el uso del clorhidrato de FLUOXETINA por periodos prolongados deber revisar peridicamente la utilidad a largo plazo del medicamento para cada paciente. Bulimia nerviosa: El clorhidrato de FLUOXETINA est indicado para el tratamiento de los excesos en el comer y vmitos en pacientes con bulimia nerviosa moderada a grave. La eficacia del clorhidrato de FLUOXETINA se estableci en pruebas de 8 y 16 semanas en pacientes ambulatorios con bulimia nerviosa de moderada a grave (al menos 3 episodios bulmicos por semana durante 6 meses). La efectividad del clorhidrato de FLUOXETINA en el uso a largo plazo (por ms de 16 semanas) no ha sido sistemticamente evaluada en pruebas placebo controlado. Por tanto, el mdico que elige el uso de clorhidrato de FLUOXETINA por periodos prolongados debe revisar peridicamente la utilidad a largo plazo del medicamento para cada paciente. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida al clorhidrato de FLUOXETINA. Inhibidores de la monoaminooxidasa: Existen reportes de reacciones graves, algunas veces fatales (incluyendo hipertermia, rigidez, mioclonos, inestabilidad autonmica con posibles fluctuaciones rpidas de los signos vitales y cambios en el estado mental que incluyen agitacin extrema con progreso a delirio y coma). En los pacientes que estn recibiendo FLUOXETINA en combinacin con un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) y en pacientes que recientemente han descontinuado el tratamiento con FLUOXETINA y empezaron con IMAO. Algunos casos se presentaron con similares caractersticas al sndrome maligno neurolptico. Por tanto, el clorhidrato de FLUOXETINA no se debe utilizar en combinacin con los IMAO, o dentro de los primeros 14 das despus de descontinuar el tratamiento con stos. Debido a que el clorhidrato de FLUOXETINA y sus principales metabolitos tienen una prolongada vida media de eliminacin, por lo menos 5 semanas (tal vez mayores, en especial si el clorhidrato de FLUOXETINA ha sido prescrito en forma crnica y/o en dosis altas), se debe dejar pasar un tiempo despus de descontinuar el clorhidrato de FLUOXETINA, antes de empezar a administrar los IMAO. ADVERTENCIAS: Exantemas y posibles efectos alrgicos: En las pruebas clnicas con FLUOXETINA en los Estados Unidos, 7% de 10,728 pacientes desarrollaron varios tipos de erupciones cutneas y/o urticaria. Desde la introduccin del clorhidrato de FLUOXETINA, en pacientes con erupcin cutnea se han desarrollado efectos sistmicos, posiblemente relacionados con una vasculitis.

Aunque estos efectos son raros pueden ser graves, afectando los pulmones, riones o hgado. Se ha reportado la ocurrencia de muerte en asociacin con estos efectos. Se han reportado eventos anafilactoides (broncospasmo, angioedema, y urticaria, solos o en combinacin) y, ocasionalmente, eventos pulmonares (incluyendo procesos inflamatorios de histopatologa variada y/o fibrosis). Estos eventos presentaron disnea como el nico sntoma precedente. Se desconoce hasta dnde estos eventos sistmicos se relacionan, o se deben a diferentes etiologas o procesos patgenos. Ms an, no se ha identificado la base inmunolgica especfica subyacente. Despus de la aparicin de la erupcin cutnea u otros fenmenos alrgicos, para los cuales no se ha identificado una etiologa alternativa, se debe suspender el clorhidrato de FLUOXETINA.

Ranitidina
Solucin inyectable, tabletas y grageas Antagonista H2 de accin selectiva FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a............................. 50 mg de ranitidina base Vehculo, c.b.p. 5 ml y 2 ml. Cada TABLETA o GRAGEA contiene: Clorhidrato de ranitidina equivalente a................. 150 Y 300 mg de ranitidina base INDICACIONES TERAPUTICAS: RANITIDINA est indicada en: Tratamientos cortos de lcera duodenal activa durante 4 semanas. Terapia de mantenimiento para pacientes con lcera duodenal despus del periodo agudo a dosis menores.

En el tratamiento de hipersecrecin patolgica (sndrome Zollinger-Ellison y mastocitosis sistmica). En lcera gstrica activa para tratamientos cortos y despus para terapia de mantenimiento por periodos de 6 semanas. En el tratamiento del sndrome de reflujo gastroesofgico. En esofagitis erosiva diagnosticada por endoscopia. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a RANITIDINA o alguno de sus ingredientes. PRECAUCIONES GENERALES: Los sntomas que se presentan con la terapia de RANITIDINA pueden enmascarar la presencia de cncer gstrico. En pacientes con enfermedad renal debe ajustarse la dosis ya que su eliminacin es renal y se debe usar con precaucin en insuficiencia heptica. Se han reportado casos de ataques de porfiria en pacientes con porfiria previamente diagnosticada. En algunos pacientes se han reportado elevacin TGP despus de grandes dosis de RANITIDINA por ms de 5 das. Se puede presentar bradicardia secundaria a la administracin rpida intravenosa de RANITIDINA. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Slo debe ser usada durante el embarazo si es estrictamente necesario, se excreta a la leche materna as que depende del beneficio en la madre para suspender la droga o la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vrtigo; en casos raros: confusin mental reversible, agitacin, depresin y alucinaciones. Como con otros bloqueadores H2 se han reportado: arritmias, taquicardia, bradicardia, asistolia, bloqueo auriculoventricular; a nivel gastrointestinal: constipacin, diarrea, nusea, vmito, molestia abdominal y, en raras ocasiones, pancreatitis, elevacin transaminasas hepticas, hepatitis; eventos reversibles al suspender el medicamento; puede haber artralgias y mialgias, rash cutneo, eritema multiforme y, raramente, alopecia y en raras ocasiones, reacciones de hipersensibilidad. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Aunque se ha reportado que RANITIDINA no acta con sistema oxidativo heptico, no inhibe al citocromo P-450. Se tienen reportes aislados demostrando que la RANITIDINA puede afectar la viabilidad de ciertas drogas por algn mecanismo no identificado.

Cuando se combina con warfarina puede aumentar o disminuir el tipo de protrombina. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: RANITIDINA carece de efectos mutagnicos y sobre la fertilidad. Psyllium plantago Polvo Fibra natural para la regulacin intestinal FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada 100 g de POLVO contienen: Cscara de la semilla de Psyllium plantago.............................................................. 49.7 g INDICACIONES TERAPUTICAS: PSYLLIUM PLANTAGO est indicado para el tratamiento de la constipacin y como adyuvante en el tratamiento de las hemorroides, fisuras anales y otros procesos en los que se desea ablandar la consistencia de las heces. CONTRAINDICACIONES: La hipersensibilidad al PSYLLIUM PLANTAGO o/a cualquiera de los componentes de la frmula. Se han reportado reacciones alrgicas por la aspiracin e ingestin del polvo de PSYLLIUM PLANTAGO, por lo que las personas sensibles tambin deben evitar la aspiracin del contenido. PSYLLIUM PLANTAGO no debe administrarse en pacientes con obstruccin intestinal o impactacin fecal ni en aquellos que presenten estenosis de tubo digestivo, lceras, nuseas, diarrea o vmito. El polvo de PSYLLIUM PLANTAGO tampoco debe administrarse en aquellos pacientes con disfagia o alteraciones del trnsito esofgico, por la posibilidad de que permanezca retenido en el esfago. La ingestin del producto sin una cantidad suficiente de agua puede causar asfixia, por lo que debe usarse como se describe (vase Dosis y va de administracin). El polvo de PSYLLIUM PLANTAGO no debe administrarse en pacientes con alteraciones en los reflejos de la deglucin o que pueden estar en riesgo de broncoaspiracin, como los que van a ser sometidos a ciruga. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

No se han reportado efectos adversos con el uso de PSYLLIUM PLANTAGO durante el embarazo y como el producto no se absorbe es improbable que las cause. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: La administracin de PSYLLIUM PLANTAGO puede causar clicos, diarrea, nusea y meteorismo. Tambin puede causar oclusin intestinal cuando se usa sin diluir en agua, por lo que las instrucciones de administracin deben seguirse estrictamente. Pueden ocasionar reacciones alrgicas en personas sensibles que inhalen o ingieran el polvo. No debe consumirse por personas que padecen fenilcetonuria porque contiene fenilalanina. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: El polvo de PSYLLIUM PLANTAGO puede adsorber otros medicamentos como los anticoagulantes orales, los digitlicos y los salicilatos, reduciendo con ello su biodisponibilidad. Se recomienda no administrar estos productos en las dos horas siguientes al uso de PSYLLIUM PLANTAGO y realizar ajustes en la dosis, en caso de ser necesario. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No hay informacin disponible acerca de los efectos carcinognicos, mutagnicos, teratognicos de PSYLLIUM PLANTAGO. No hay evidencia de que cause efectos adversos sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral. Se debe agregar una cucharada (aprox. 5 g) en un vaso lleno con agua, agitar hasta disolver y beber rpidamente. Se debe tomar un vaso con agua adicional para obtener un mejor efecto teraputico. La dosis puede repetirse cada 8 horas, en caso de ser necesario. En nios mayores de 6 aos se puede usar la mitad de la dosis sugerida para adultos. Se recomienda comenzar el consumo de fibra de manera gradual e ir aumentando la dosis poco a poco hasta alcanzar el efecto teraputico deseado. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: No se han reportado casos de sobredosis. Sin embargo, en caso de presentarse, es posible que los sntomas sean dolor abdominal y diarrea, y se debe tener en cuenta la posibilidad de una oclusin intestinal, especialmente si el producto se ingiri con poca agua

FICHA DE IDENTIFICACIN NO. DE EXPEDIENTE: 1108399 Nombre: Herminia Ballesteros Arrellano Sexo: femenino Fecha de Nacimiento: 17/08/1951 Edad: 62 Lugar de Nacimiento: Mxico DF Estado Civil: CASADO Ocupacin: ama de casa Remitido por: Clnica Odontolgica Iztacala

Enfermedad Diabetes Hipotiroidismo

Medicamento Metformina 3 veces al dia 800 mg Levotiroxina 1 tableta 100mgrs. Cada 24 hrs

Carbamazepina 1 cada 24 hrs

Ranitidina 1 tabletas150 mg cada 24 hrs

Fluoxetina cada 24 hrs

Plantago psllium 1 cada 24 hrs

Diagnostico dental

Caries dental Periodontitis crnica Desdentado parcial

PLAN DE TRATAMIENTO Y PRESUPUESTO

rgano dentario OD 13

Diagnostico

Tratamiento

Costo clnica $ 120

Costo laboratorio --------

Caries grado 1 clase II distal

Resina

OD 37

Caries grado 2 Clase I Periodontitis

Amalgama
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$70 $95 ( por cuadrante

OD 34

Abrasin oclusal Periodontitis

Resina
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$120 $95 ( por cuadrante

OD 33

Abrasin oclusal Periodontitis

Resina
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$120 $95 ( por cuadrante

OD 32

Abrasin oclusal Periodontitis

Resina
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$120 $95 ( por cuadrante

OD 31

Abrasin oclusal Periodontitis

Resina
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$120 $95 ( por cuadrante

OD 41

Abrasin oclusal Periodontitis

Resina
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado) Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$120 $95 ( por cuadrante

OD 42

Periodontitis

$95 ( por cuadrante

OD 43

Caries grado 2 clase V vestibular Periodontitis Caries grado 2 clase 2 ocluso distal Periodontitis

Resina

$120

OD 44

Incrustacin metalica
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado)

$ 150 $95 ( por cuadrante)

$ 200

OD 45

Resto radicular

Extraccin

$ 70

OD 47

Caries grado 2 clase 1 , clase V vestibular

Amalgama
Fase I (Curetaje cerrado, Control de placa, tcnica de cepillado) Posible corona metal porcelana

$70 $95 ( por cuadrante) $90

$ 500

OD 17 16 15 14 13 12 11 21 22 24 25 26 27 OD 36 35 45 46

Sobredentadura $ 150

$900

Prtesis removible Costo total

$ 150

$ 900