THEODORE MILLON

Theodore Milln (Manhattan, 1928-Greenville Township, 29 de enero de 2014) fue un psiclogo estadounidense pionero en la investigacin sobre la personalidad. Dirigi desde 2001 el Instituto para Estudios Avanzados sobre la Personalidad y la Psicopatologa en Florida. Autor de una treintena de libros y de ms de 200 artculos. Fue premiado en el ao 2003 por la Asociacin Americana de Psiclogos por su carrera profesional y la Fundacin Americana de Psicologa instituy el Premio Theodore Milln para investigadores de la personalidad. Milln, que ejerci una relevante influencia en la investigacin y en la prctica clnica priorizando el estudio de la personalidad como paso previo al tratamiento de las enfermedades psquicas, fue el autor de la teora del aprendizaje biosocial de la personalidad (base de una serie de inventarios clnicos. Milln Clinical Intentories") Milln fue de los primeros psiclogos en reclamar un psicoterapia personalizada de acuerdo con las exigencias del paciente de forma que esta se ajustase a sus intereses individuales y sociales. Se ha mostrado siempre, adems, crtico con el uso indiscriminado de los psicofrmacos.

DEFINICIN DE PERSONALIDAD Para Milln la personalidad es un sistema de desarrollo (maneras de procesar la informacin) influido por variables biolgicas y ambientales, que condicionan de forma individual la manera en que la persona se enfrenta al entorno. Para este autor, la personalidad se puede comprender mejor como un sistema adaptativo con mbitos estructurales y funcionales; la estructura se articula en torno a metas motivacionales, modos cognitivos y comportamientos interpersonales, constituidos por diferentes dimensiones bipolares. CARACTERSTICA DE LA PERSONALIDAD La continuidad sindrmica es el concepto por el que considera que la personalidad se distribuye a lo largo de un continuo, donde la personalidad normal se sita en un extremo y el trastorno en otro. Esto significa que no existe una lnea que separe la normalidad de la anormalidad (patologa), pues sta tiene las mismas caractersticas que el funcionamiento normal: "La normalidad y la patologa son conceptos relativos: son cotas arbitrariamente establecidas dentro de un continuo o gradiente. La psicopatologa va modelndose de acuerdo con los mismos procesos y principios que intervienen en el desarrollo y aprendizaje normales. No obstante, debido a las diferencias de caractersticas especficas, cronologa, intensidad o persistencia de determinadas influencias, algunos individuos alcanzan actitudes caracterizadas por una deficiente capacidad de adaptacin, mientras que otros no las alcanzan". Milln, T. (1976). Psicopatologa moderna. Enfoque biosocial de los aprendizajes errneos y de los disfuncionalismos.

CONCEPTO DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD Desde esta perspectiva se considera que el trastorno de personalidad es una incapacidad de la personalidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. CARACTERSTICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Provoca problemas de adaptacin con resultados negativos Tiende a caer en crculos repetitivos con consecuencias negativas Es inestable ante las situaciones difciles.

TEORA DE THEODORE MILLON

CARACTERSTICAS FUNDAMENTALES DEL MODELO DE PERSONALIDAD DE THEODORE MILLON En su forma actual, puede decirse que la teora de Theodore Milln es la teora de la personalidad ms comprehensiva que se ha desarrollado nunca. Esta frase no pertenece a la solapa de ningn libro o test de Millon. Por supuesto, su autor no es tampoco el propio Milln. Fue escrita en 1999, en las pginas del Journal of Personality Assessment, que dedicaba un nmero monogrfico a la evolucin del modelo en los 30 aos anteriores a esa publicacin, mediante el anlisis de distintos autores que conocan y haban utilizado el modelo y los instrumentos de medida de la personalidad derivados de l. Naturalmente, no todo el mundo est de acuerdo con esa visin tan positiva del trabajo de Milln, y a lo largo de estos aos se han publicado crticas, puntualizaciones, matizaciones, etc. Pero la frase expresa ese entusiasmo que muchos autores y profesionales del estudio del comportamiento humano sienten por el modelo y los instrumentos de medida de Milln. Ese entusiasmo est basado en la realidad? El de Milln es un modelo complejo y lleno de matices; es difcil resumirlo en unas pocas pginas. Este trabajo se propone ofrecer una visin lo ms clara posible de algunos de los aspectos del modelo integrador sobre la personalidad y los trastornos de Theodore Milln. Se expondrn en primer lugar algunos puntos centrales de su teora para concretar en los siguientes apartados sus aportaciones sobre los trastornos de personalidad, evaluacin y tratamiento. Si hubiera que escoger unos pocos aspectos fundamentales propuestos por Milln, probablemente stos seran los ms significativos: 1. La utilizacin de una perspectiva terica integradora 2. Su insistencia en el continuo normalidad/patologa 3. La incorporacin a su modelo de los principios de la Teora de la Evolucin

La teora de Milln se fundamenta en dos teoras: modelo biosocial (1) y modelo evolutivo (2). 1) Modelo biosocial: Explica los estilos de relaciones interpersonales a partir de los factores biolgicos (innatos) y sociales (experiencias). 2) Modelo evolutivo: Desde la perspectiva de este modelo se considera que la personalidad est definida por el estilo de funcionamiento adaptativo al entorno. Se considera anormal aquella personalidad que tiene dificultades de adaptacin. FASES EVOLUTIVAS Existencia Objetivos existenciales Potenciacin de la vida (bsqueda del placer) Preservacin de la vida (evitacin del dolor) Adaptacin Modificacin ecolgica (activa) Adaptacin ecolgica (pasiva) Replicacin Especfica hacia los otros (otros) Especfica hacia s mismo (s mismo) Abstraccin Razonamiento intelectual Resonancia afectiva

Segn Theodore Milln y Roger Davis los criterios que determinan un trastorno de la personalidad son los siguientes: Estabilidad frgil: Carencia de habilidad de adaptacin en condiciones de estrs, provoca situaciones crticas y percibe la realidad distorsionada. Inflexibilidad: No sabe cundo tomar la iniciativa y modificar el entorno y cuando adaptarse al entorno. Crculos viciosos: Patologas que dominan su vida se repiten, creando nuevos problemas y perdiendo oportunidades de mejorar. ETAPAS NEUROPSICOLOGICAS

Fijacin Sensorial: Desarrollo de confianza en los dems. Autonoma sensoriomotora: Confianza adaptativa (actividad-pasividad) Identidad puberal genrica: Asimilacin de papeles sexuales Integracin intra cortical: Equilibrio entre razn y emocin.

mbitos funcionales y estructurales de la personalidad

mbitos funcionales

Comportamiento expresivo

Conducta interpersonal

Estilo cognitivo

Mecanismo de regulacin

mbitos estructurales Imagen de s mismo Representaciones objetales

Organizacin morfolgica Estado de nimo

TEORIA DE MILLON La teora est basada en las derivaciones de una combinacin de variables o constructos. Postula 10 estilos bsicos de funcionamiento de la personalidad que pueden formarse de una matriz de 5 X 2, de dos dimensiones bsicas: La Primera Dimensin: constituye la fuente primaria de la que los pacientes obtienen comodidad y satisfaccin (refuerzos positivos) o intentan evitar angustia emocional y dolor (refuerzos negativos); as tenemos: Patrn Activo; personas despiertas, atentas, participativos y manipuladores de los sucesos de la vida para lograr gratificacin y evitar muestras de malestar. Patrn Pasivo; apticos, reservados, rendidos, resignados o aparentemente satisfechos, que permiten que los sucesos tomen su propio curso sin control o sin intervenir en ellos. Combinando las 5 fuentes de refuerzo primario junto con los dos patrones instrumentales o de afrontamiento se obtiene 10 estilos bsicos de personalidad: Activo y Pasivo Discordante Activo y Pasivo Retrado Activo y Pasivo Dependiente Activo y Pasivo Independiente Activo y Pasivo Ambivalente

Los estilos de personalidad reflejan caractersticas permanentes del funcionamiento del paciente. Estas caractersticas tienden a perpetuarse y agravar las dificultades cotidianas ya que los pacientes estn automatizados con este modo de vida y con frecuencia son conscientes de las consecuencias destructivas de su naturaleza y personalidad. Bajo condiciones de persistente adversidad el estilo de funcionamiento desadaptado de los pacientes podra comenzar a descompensarse, adquiriendo aspectos que justifican la denominacin de moderado o marcada gravedad. Las etapas avanzadas de la patologa reflejan un deterioro de la estructura personal. TEORIA BASADA EN LA ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD PATOLGICA AMBITO DE DOLOR-PLACER LA PATOLOGA Fuente de D P D+/- P+ Reforzamiento
Patrn Interpersonal Estilo de Afrontamiento Instrumental

SI MISMO - OTROS

SM- O+

SM+ O-

SM

Discordante

Retrada

Dependiente Independiente

Ambivalente

Variable Fracasada Esquizoide Dependiente Activa (Masoquista) Variable Agresiva Evitativa Histrinica Activa (Sdica) Variable Limite o Esquizotpica Limite Disfuncional Paranoide

Narcisista Antisocial Paranoide

Compulsiva Pasivo-Agresiva Limite o Paranoide

DESCRIPCIN DE CADA ESCALA DEL MCMI-II Patologa Moderada de la Personalidad: Escala 1: Esquizoide, Orientacin pasiva-retrada. Carencia de deseo incapacidad para experimentar en profundidad placer o dolor. Tienden a ser apticos, indiferentes, distantes y asciales. Las necesidades afectivas y los sentimientos emocionales son mnimos y el individuo funciona como un observador pasivo ajeno a las gratificaciones y afectos de las relaciones sociales, as como a sus demandas. Escala 2: Fbica (evitativa), Orientacin Activa-retrada. Experimentan pocos refuerzos positivos, tanto de s mismos como de los otros, son vigilantes, permanentemente en guardia y se distancias siempre de la anticipacin ansiosa de los aspectos dolosos de la vida o el reforzamiento de experiencias negativas. Sus estrategias adaptativas reflejan el temor y la desconfianza de los dems. Mantiene una actitud de vigilancia constantes por miedo a sus impulsos y el anhelo de afecto provoca una repeticin del dolor y la agona que anteriormente haban experimentado con otros. A pesar de los deseos de relacin han aprendido que es mejor negar estos sentimientos y guardar en buena medida la distancia interpersonal. Escala 3: Dependiente (sumisa). Orientacin pasivo-dependiente. Han aprendido no solamente a volverse hacia otros como fuente de proteccin y seguridad, sino que esperan pasivamente que su liderazgo les proteja. Se caracterizan por una bsqueda de relaciones en la se puedan apoyar en otros para conseguir afecto, seguridad y consejo . La carencia de esta personalidad tanto de iniciativa como de autonoma es frecuentemente una consecuencia de la sobre-proteccin parental. Han aprendido la comodidad de adoptar un papel pasivo en las relaciones interpersonales, sometindose a los deseos de otros a fin de mantener su afecto. Escala 4: Histrinica: Orientacin activa-dependiente. Se vuelven a otros mediante una superficial y emprendedora manipulacin de sucesos de tal manera que aumentan al mximo la cantidad de atencin y favores que reciben as como tambin evitan el desinters o la desaprobacin de los dems. Muestran una bsqueda de estimulacin y afecto insaciable, e incluso indiscriminada. Sus comportamientos sociales les dan la apariencia de autoconfianza y serenidad. Sin embargo, bajo esta apariencia se encuentra una autoconfianza engaosa y afecto deben ser constantemente renovados y los buscan encada fuente interpersonal y en cada contexto social. Escala 5: Narcisista. Orientacin pasivo-independiente. Se hacen notar por sus actitudes egostas, experimentando placer simplemente por permanecer pasivos o centrados en s mismos. Sobreestiman su propio valor, presumen de que los dems reconocern sus particularidades. Mantienen un aire de autoconfianza arrogante; explotan a los dems an sin intencin o propsitos conscientes. Confianza en que las cosas saldrn bien lo cual les proporciona pocos incentivos para comprometerse. Escala 6 A: Antisocial, Orientacin activa-independiente. Actan para contrarrestar las expectativas de dolor y depreciacin de otros; esto se hace mediante comportamientos ilegales dirigidos a manipular el entorno a favor de uno mismo. Deseo de autonoma,

venganza y recompensa ya que sienten haber sido maltratados en el pasado. Son irresponsables e impulsivos. Escala 6 B: Agresivo-sdica. Orientacin activo-discordante. Son hostiles acentuadamente belicosos y aparecen indiferentes o incluso muestran agrado por las consecuencias destructivas de sus comportamientos que pueden ser abusivos y brutales. Muestran conductas dominantes, antagnicas y con frecuencia persecutorias. Escala 7: Compulsiva. Orientacin pasiva-ambivalente. Han sido amedrentados y forzados a aceptar las condiciones que les imponen los dems. Su conducta prudente, controlada y perfeccionista deriva de un conflicto entre la hostilidad hacia los dems y el temor a la desaprobacin social. Resuelven esta ambivalencia no slo suprimiendo el resentimiento sino tambin sobreaceptndose y estableciendo elevadas exigencias sobre s mismos y los dems. Autorrestricciones disciplinarias derivan de una pasividad manifiesta y pareciendo socialmente condescendientes. A esto subyace un enfado intenso y sentimientos oposicionistas que ocasionalmente emergen si fallan los controles. Escala 8 A: Pasivo-agresiva. Orientacin activa-ambivalente. Pugnan entre seguir los esfuerzos ofrecidos por los dems y los deseados por s mismos. Los conflictos permanecen cerca de la conciencia e invaden la vida cotidiana. Se meten en discusiones y rias interminables ya que vacilan entre la deferencia y la obediencia y el desafo y negativismo agresivo. Su comportamiento muestra un patrn de terquedad o enfado explosivo entremezclado con periodos de culpabilidad y vergenza. Escala 8 B: Autodestructiva (masoquista). Orientacin pasivo discordante. Ser relaciona con los dems de una manera autosacrificada, permiten y pueden fomentar que los dems les exploten o se aprovechen de ellos. Afirman que merecen ser avergonzados y humillados. Para integrar sus dolor y angustia estados que experimentan como reconfortantes, recuerdan activa y repetidamente resultados potencialmente ms problemticos. Actan de manera modesta e intentan pasar desapercibidos, intensifican su dficit y se sitan en un plano inferior o posicin despreciable. Patologa Severa de la Personalidad: Escala S: Esquizotpica. Prefieren el aislamiento social con misma obligaciones y apegos personales. Inclinados a ser casi autistas o cognitivamente confusos, piensan de forma tangencial y con frecuencia aparecen ensimismados y reflexivos. Las excentricidades del comportamiento son notables y son percibidos como extraos y diferentes. Dependiendo de si son activos o pasivos muestran una cautela ansiosa e hipersensible o de un desconcierto emocional y falta de afecto. Escala C: Limite (Bordeline). Experimentan intensos estados de nimo endgenos, con periodos recurrentes de abatimiento y apata, entremezclados con periodos de enfado, inquietud o euforia. Inestabilidad y labilidad de su estado de nimo. Muchos dan a conocer pensamientos recurrentes de suicidio y automutilacin, para mantener un claro sentimiento de identidad y muestran una evidente ambivalencia cognitivo-afectiva con sentimientos simultneos de rabia, amor y culpabilidad hacia los otros.

Escala P: Paranoide. Muestran desconfianza vigilante respecto de los dems y una spera irritabilidad y una tendencia a la exasperacin precipitada y colrica con los dems. Frecuentemente expresan un temor a la prdida de independencia lo que los conduce a resistirse al control y a las influencias externas. Hay inmutabilidad de sus sentimientos y rigidez de sus pensamientos. Sndromes Clnicos: Escala A: Ansiedad: Informan de sentimientos aprensivos o especficamente fbicos, son tensos, indecisos e inquietos y tienen a quejarse de una variedad de malestares fsicos, como tensin, excesiva sudoracin, dolores musculares indefinidos, nauseas. Muestran estado generalizado de tensin manifestado por una incapacidad de relajacin, movimientos nerviosos y rapidez para reaccionar y sorprenderse fcilmente. Se muestran notablemente excitados y tienen un sentido aprensivo de la inminencia de problemas, una hipersensibilidad a cualquier ambiente, inquietud y susceptibilidad generalizada. Escala H: Histeriforme (tipo somatoforme). Dificultades psicolgicas expresadas a travs de canales somticos, perodos persistentes de agotamiento y abatimiento preocupacin por la prdida de la salud y una variedad dramtica de dolores en regiones diferentes. Normalmente las quejas somticas pretenden llamar la atencin. Escala D: neurosis depresiva (Distimia) alegra superficial, elevada. Las puntuaciones altas implican aunque no parezcan en la vida cotidiana del paciente se ha visto afectado por un periodo de dos o mas aos con sentimientos de desnimo o culpabilidad, una carencia de iniciativa y apata en el comportamiento, baja autoestima y con frecuencia expresiones de inutilidad y comentarios autodesvalorativos. Durante los periodos de depresin, puede haber llantos, ideas suicidas, sentimientos pesimistas hacia el futuro, alejamiento social, apetito escaso o excesivas ganas de comer, agotamiento crnico, pobre concentracin, prdida marcada de inters paro actividades ldicas y una disminucin de la eficacia en cumplir tareas ordinarias y rutinarias de la vida. Escala B: Abuso de alcohol: Las puntuaciones altas probablemente indican una historia de alcoholismo, con esfuerzo por superarlo pero con mnimo xito y como consecuencia experimenta un malestar considerable tanto en la familia como en el entorno laboral. Escala T: Abuso de drogas: Tienden a tener dificultad a reprimir los impulsos o mantenerlos dentro de lmites sociales convencionales y muestran una incapacidad para manejar las consecuencias personales de estos comportamientos. Sndromes Clnicos Severos: Escala SS: Pensamiento sictico. Se clasifican como esquizofrnicos, psicosis reactiva breve o esquizofreniformes dependiendo de la extensin y curso del problema. Pueden mostrar peridicamente un comportamiento incongruente, desorganizado o regresivo, apareciendo con frecuencia confusos y desorientados y ocasionalmente mostrando efectos inapropiados, alucinaciones dispersas y delirios no sistemticos. El pensamiento puede ser fragmentado o extrao. Los sentimientos pueden embotarse y existir una sensacin profunda de estas aislados e incomprendidos por los dems. Pueden ser retrados y estar apartados o mostrarse con un comportamiento vigilante.

Escala CC: Depresin mayor. Habitualmente incapaces de funcionar en un ambiente normal se deprimen gravemente y expresan temor hacia el futuro, ideas suicidas y un sentimiento de resignacin. Marcado enlentecimiento motor, otros muestran una cualidad agitada paseando continuamente y lamentando su estado triste. Disminucin de apetito, agotamiento, ganancia o prdida de peso, insomnio, o despertar precoz. Problemas de concentracin, sentimientos de inutilidad o culpabilidad; ideas obsesivas. Escala PP: Trastorno delirante. Considerados paranoides agudos pueden llegar a experimentar delirios irracionales para interconectados, de naturaleza celotpica, persecutoria o de grandeza. El estado de nimo es habitualmente hostil y expresan sentimientos de estar sobrecogidos y maltratados

-La matriz del refuerzo en el modelo biosocial de Milln-

PATRN OPERANTE (1)Activo

DE

(1)Independiente

(2)Dependiente

(3)Ambivalente

(4)Desvinculado

CONDUCTA

.Personalidad violenta

**

.Personalidad sociable .Trastorno histrinico de la personalidad .Trastorno lmite de la personalidad

.Personalidad sensitiva .Trastorno pasivo-agresivo de personalidad .Trastorno lmite de la personalidad la

.Personalidad inhibida .Trastorno de la personalidad por evitacin .Trastorno esquizotpico de la personalidad

.Trastorno antisocial de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad

(2)Pasivo

.Personalidad segura .Trastorno narcisista de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad cooperadora .Trastorno personalidad dependencia .Trastorno lmite de la personalidad de por

.Personalidad respetuosa .Trastorno compulsivo de la personalidad .Trastorno paranoide de la personalidad

.Personalidad introvertida .Trastorno esquizoide de la personalidad .Trastorno esquizoide de la personalidad

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

PUNTUACIONES MMPI

DEL

POSIBLE RELACIN CON EL MODELO DE BEUTLER Internalizante

SELECCIN TRATAMIENTOS

DE

.Perfiles 1-8 .Escala 0 suele ser elevada .Escala 2 suele ser elevada .Perfiles 2-7/7-2 .Escala 0 suele ser elevada .Escala 6 puede ser elevada .En patologa ms grave la escala 9 es baja .Perfiles 2-7, 3-2 y 2-8 .Si 4 elevado, elementos lmites o negativistas .Si 8 elevado agitacin o autodestruccin .Si 2-0 elevados patrn crnico .Perfiles 2-7/7-2 .Escalas 3 y L elevadas .Escalas 4 y 9 suelen ser las ms bajas .Perfiles 2-3/3-2, 3-9/9-3 .La escala 4 suele ser elevada .La escala 7 puede ser elevada .La escala 5 puede estar elevada en hombres .La escala 0 suele ser muy baja .Perfiles 4-2-9 o 4-9-2, con 4 ms elevada .Perfiles 4-9/9-4

.Centrado en el conflicto (directivo/no directivo, segn reactancia) .Todas las opciones, segn combinaciones

EVITACION

.Internalizante si 0 y/o 7 es elevado .Externalizante si 6 y/o 9 es elevado

DEPRESIVO

.Externalizante si 4 es elevado .Internalizante si 0 es ms elevado

.Todas las opciones, segn combinaciones

DEPENDIENTE

.Externalizante si 3 es elevado .Internalizante si 7 es elevado .Externalizante si 3,4, y 9 son las elevadas .Internalizante si 7 es elevada

.Todas las opciones segn combinaciones

HISTRINICO

.Todas las opciones segn combinaciones

NARCISISTA

.Externalizante

.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Centrados en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Todas las opciones segn combinaciones

ANTISOCIAL

.Externalizante

SDICO

.Perfiles con elevadas

F,

4-9

.Externalizantes

COMPULSIVO

.Perfil plano tpico, con K elevada sobre la media .Las escalas 3-1 o la 7 pueden estar elevadas .Perfiles 3-4

.Externalizante si 3 es la elevada .Internalizante si 7 es la elevada .Externalizante

NEGATIVISTA

.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo segn reactancia) .Centrado en el conflicto (directivo/no directivo segn reactancia)

MASOQUISTA

.Perfiles 2-7/7-2 .Las escalas 4 y 9 suelen ser las ms bajas

.Internalizante

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTPICA

PUNTUACIONES MMPI

DEL

POSIBLE RELACIN CON EL MODELO DE BEUTLER .Externalizante, predomina 4 o 6 .Internalizante predomina 7 .Externalizante predominan 3,6 o 9 .Internalizante predomina 7 .Externalizante si si si si

SELECCIN TRATAMIENTOS

DE

.Perfil con 8 ms elevado .Pueden ser elevadas 2-78, 7-8/8-7, 8-4 o 6-8 .Perfiles 2-7-8 y 3-4 con elevaciones secundaras en 6 .La escala 9 puede elevarse con 2 bajo .Perfiles con 6-4 moderadamente elevadas

.Todas las opciones segn combinaciones

LIMITE

.Todas las opciones segn combinaciones

PARANOIDE

.Centrado en el sntoma (directivo/no directivo, segn reactancia)

PSICOPATOLOGA DE LA ANSIEDAD La ansiedad es una reaccin emocional normal necesaria para la supervivencia de los individuos y de nuestra especie. No obstante, las reacciones de ansiedad pueden alcanzar niveles excesivamente altos o pueden ser poco adaptativas en determinadas situaciones. En este caso la reaccin deja de ser normal y se considera patolgica. Los trastornos que pueden producirse cuando la ansiedad es muy elevada tradicionalmente se dividen en: trastornos fsicos y trastornos mentales Entre los trastornos fsicos que normalmente atiende el mdico se encuentran los llamados trastornos psicofisiolgicos: trastornos cardiovasculares (enfermedad coronaria, hipertensin, arritmias, etc.), trastornos digestivos (colon irritable, lcera), trastornos respiratorios (asma), trastornos dermatolgicos (psoriasis, acn, eczema), y otros trastornos psicofisiolgicos (cefaleas tensionales, dolor crnico, disfunciones sexuales, infertilidad, etc.). La ansiedad tambin est asociada a desrdenes relacionados con sistema inmune, como el cncer o la artritis reumatoide. Tambin encontramos niveles altos de ansiedad en trastornos crnicos que amenazan la calidad de vida, en los trastornos en los que el dolor juega un papel importante, etc. Entre los trastornos mentales los ms frecuentes son sin duda los trastornos de ansiedad, sin embargo, tambin encontramos niveles de ansiedad elevados en muchos otros desrdenes mentales, entre ellos: los trastornos del estado de nimo (depresin mayor, distimia, etc.), las adicciones (tabaco, alcohol, cafena, derivados del cannabis, cocana, herona, etc.), los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia), trastornos del sueo, trastornos sexuales, trastornos del control de impulsos (juego patolgico, tricotilomana, etc.), trastornos somatomorfos (hipocondra, somatizacin, conversin, etc.) Para conocer los trastornos de ansiedad es necesario acudir a los criterios diagnsticos que, universalmente aceptados, definen dichos trastornos. Vamos a recurrir la DSM-IV TR, la ltima edicin de la clasificacin de trastornos mentales de la Asociacin de Psiquiatra Americana.

El estudio de factores asociados a la ansiedad y fobia social constituye un tema de reciente inters. Concretamente, la timidez infantil parece actuar como una expresin temprana de la fobia social que ms tarde se puede consolidar como cuadro clnico. La percepcin de los hijos sobre la presencia de ciertas psicopatologas y de determinados estilos de crianza de los padres se asocia a la aparicin de la fobia social en la adolescencia. El trastorno de ansiedad social durante la adolescencia o la adultez temprana puede predecir trastornos depresivos subsecuentes. La presencia de ambos trastornos (ansiedad y fobia social) durante la adolescencia incrementara la probabilidad de padecerlos de manera recurrente a lo largo de la adultez temprana. La estructura y la cohesin familiar, as como los sucesos estresantes de la vida, se han asociado con trastornos afectivos en la etapa infanto juvenil. En la actualidad, los estudios realizados en estas edades son escasos, aun cuando el entendimiento de los factores asociados a distintas psicopatologas en la edad temprana reviste importancia clnica y epidemiolgica. Por ello, pretendemos evaluar en una muestra de adolescentes formada por tres grupos (ansiedad social, otras psicopatologas y sin psicopatologas) los posibles factores demogrficos, de competencias e ndices clnicos que pueden estar asociados a las diferentes condiciones estudiadas.

Metodologa Una muestra de 1012 adolescentes (582 mujeres y 430 hombres) con una edad media de 15.80 aos (DT = 1.48) complet en su medio escolar una serie de pruebas que evalan variables demogrficas, competencias psicosociales e ndices clnicos.

Resultados La diferencia de medias en las puntuaciones de la Escala de Ansiedad en Interaccin Social SIAS fue significativa para las variables sexo y curso escolar. El sexo y la relacin de pareja ejercieron un efecto significativo en la probabilidad de manifestar ansiedad social y otras psicopatologas, respectivamente. Algunas competencias mostraron un efecto significativo en la probabilidad de presentar ansiedad social, mientras que otras lo hicieron en la probabilidad de desarrollar otras psicopatologas. La mayora de los 46 ndices clnicos evaluados mostr un efecto significativo en la probabilidad de sufrir ambas condiciones.
Discusin y conclusiones

Los resultados indican que la puntuacin media de las mujeres en la SIAS super ligeramente a la de los hombres, lo que coincide con estudios previos. La puntuacin media en la SIAS de los jvenes que formaron los ciclos formativos fue ligeramente superior a la de los procedentes de educacin secundaria obligatoria y de bachillerato. Hay pocos estudios que informen de diferencias en la ansiedad social asociadas al nivel de estudios. Las mujeres presentaron una probabilidad significativamente mayor que los hombres de sufrir ansiedad social. Los adolescentes que mantenan relaciones de pareja tambin mostraron significativamente ms posibilidades que el resto de presentar otras psicopatologas, el cual es un resultado inesperado.

Algunas competencias psicosociales, especialmente las que se relacionan con las situaciones de interaccin social, han mostrado un efecto significativo en la probabilidad de sufrir ansiedad social, mientras que otras (sociales y de actuacin) lo han hecho en la probabilidad de desarrollar otras psicopatologas. En general, gran parte de estos hallazgos tienen coherencia y explicacin, aunque algunos son contradictorios, lo que puede deberse a la dificultad de evaluar el constructor de competencias psicosociales por su complejidad. Por ltimo, la mayora de los ndices clnicos evaluados present un efecto significativo en la probabilidad de desarrollar ansiedad social y otras psicopatologas. Este ltimo efecto fue ms notorio en el grupo de jvenes con otras psicopatologas que en el grupo de adolescentes con ansiedad social. Diversos estudios encuentran resultados parecidos a los hallados en ste, especialmente en los ndices referentes a medidas generales de ansiedad o depresin, especficas de ansiedad y evitacin en situaciones sociales, y de personalidad.

PSICOPATOLOGA DEL ALCOHOLISMO

Trastornos inducidos por alcohol DSM-IV

Intoxicacin Sndrome de abstinencia Delirium por intoxicacin o abstinencia. Trastorno amnsico crnico. Demencia Trastorno psictico con alucinaciones. Trastorno del humor. Trastorno de ansiedad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV PARA EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Ansiedad y preocupacin excesiva sobre una mplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolonga durante ms de 6 meses. Al individuo le resulta difcil controlar este estado constante de preocupacin. Presentar 3 ms de los siguientes sntomas (durante ms de 6 meses): Inquietud o impaciencia. Fatigabilidad fcil. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensin muscular. Alteraciones del sueo.(sueo no reparador).

Descartar otra patologa fsica o psiquitrica (angustia - enfermedad grave - molestias fsicas) La ansiedad provoca deterioro social. Se descarta efectos de una sustancia o enfermedad.

PSICOPATOLOGA DE LA DROGADICCION

DIAGNSTICO Desde el punto de vista conceptual, los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos originados por la ingestin de una droga de abuso (incluyendo al alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposicin a drogas; o sea, el trmino sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un txico. Un aspecto importante de las toxicomanas es el relacionado con el diagnstico. Se reporta que la drogadiccin, es quizs el diagnstico peditrico menos considerado; de forma similar sucede en otras especialidades como Medicina General, Neurologa, etc.; y a veces, hasta en la misma Psiquiatra Infanto-Juvenil. No pensamos en el diagnstico y para llegar a ste, hay que sospecharlo. En cuanto al aspecto relacionado con el examen del adolescente, se insiste que es de sumo inters y debe incluir la entrevista y la aplicacin de tcnicas de exploracin psicolgicas apropiadas. Generalmente el adolescente rechaza la entrevista, al profesional sobre todo si es psiquiatra, y tambin rechaza la posibilidad del cambio; tiene serias dudas sobre la necesidad de ayuda y en principio rechaza cualquier intervencin. Si se consigue la colaboracin inicial del paciente y sta se mantiene, ser ms fcil llevar adelante el tratamiento, lo que redundar en mejores resultados. La primera entrevista es la ms difcil y de mayor repercusin para el futuro del tratamiento y la evolucin. TRATAMIENTO Aun cuando los aspectos relacionados con el tratamiento de los cuadros de intoxicacin, las sobredosis y la abstinencia, as como la rehabilitacin del drogodependiente sern tratados en otro captulo, queremos insistir en la importancia del manejo psiquitrico. Muchos sntomas del consumo de drogas en adolescentes se pueden confundir con enfermedades psiquitricas. Adems, cuanto ms joven es la persona expuesta a las drogas, ms susceptible se torna a las reacciones psiquitricas. Las etapas precoces de la drogadiccin, a veces no se diagnostican en los adolescentes Es fundamental que los profesionales de la salud, padres y adolescentes entiendan la dependencia qumica no slo como una enfermedad crnica y progresiva, sino, que es lo ms

importante, que es una enfermedad tratable. El diagnstico precoz y preciso, mejora las intervenciones y sus resultados. Siempre se recomienda que ante la evidencia del consumo, no se adopte una postura alarmista, sino buscar la intervencin profesional. En esto ltimo tambin hay discusin, porque se ha llegado a plantear que el tratamiento del toxicmano no es favorable dentro del modelo mdico. La experiencia nos dice que ningn modelo puede prescindir de la teraputica mdica, independientemente del resto de los factores que han de intervenir en el tratamiento multilateral. El mdico de la familia se encuentra en una situacin muy favorable con relacin al diagnstico, tratamiento y prevencin de este problema. Por otra parte no se puede hablar de drogodependencia de un nio, adolescente o joven, sin hablar de la salud mental de su familia y entorno social. Hablar de salud mental, es referirse a las condiciones generales de salud y las condiciones sociales de la comunidad. El equipo profesional es multidisciplinario, de ciencias de la salud y de ciencias sociales; la tarea es llegar al problema de la droga a travs de conocer la problemtica integral de un adolescente; las reas y lugares de accin son aquellas donde se encuentra el joven. Es una tarea de la sociedad.

PSICOPATOLOGA DEL DELIRIO

CARACTERSTICAS: Se mantienen con absoluta conviccin. Se experimentan como verdad evidente con una gran trascendencia personal. No se dejan modificar por la razn ni por la experiencia. Su contenido es a menudo fantstico o cuanto menos intrnsecamente improbable. Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo. Ninguna de ellas es condicin suficiente ni necesaria para definir una creencia como delirante. No a todos se les concede la misma importancia, y en todo caso, la investigacin rigurosa es la que debe determinar cual es el grado de importancia y solucin diagnostica que tiene cada una de ellas. DIMENSIN DE LOS DELIRIOS Se ha propuesto una serie de dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patolgicas.

Modificable vs inmodificable: la inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza: esta caract hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo. Esta no es una caract discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos. El curso de la recuperacin tiene 3 fases: la fase delirante en la que el paciente est totalmente implicado en el delirio, la doble ccia en la que la evaluacin de la realidad coexiste con los delirios y por ultimo la fase no delirante. En la fase de doble ccia, el sj es capaz de cuestionar sus creencias delirantes aun sin abandonarlas completamente. La inmodificabilidad se basa en la suposicin de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que estas no le afectan Conviccin leve vs intensa: la intensidad o conviccin: es el gradode conviccin que muestra el sujeto. La intensidad de la conviccin es extraordinaria y/o absoluta. Presencia vs ausencia de apoyos culturales: la ausencia de apoyos culturales: la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo. La irracionalidad de una idea delirante viene definida en parte por el consenso social No preocupacin vs preocupacin: la preocupacin: los delirantes suelen mantener sus ideas rumiantes y emplean parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Las creencias delirantes suelen implicar diversas reas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexin con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales. Dentro de los delirios esta siempre la implicacin de que esa nocin particular tiene relevancia para m. Esta caract no es exclusiva ni especfica de las ideas delirantes, sino que tambin est presente en otras ideas inusuales, como las obsesivas o las sobrevaloradas. Plausible vs implausible: implausibilidad: se refiere a la cualidad extravagante del delirio y est relacionada con la caracterstica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad consensualmente determinada. La interpretacin delirante Veamos ahora algunos aspectos de la ID. Es obvio que la ID constituye un problema cognitivo, pero las investigaciones de enfoque cognitivo ms recientes muestran que en el sujeto delirante no existe un problema cognitivo general (57); no obstante, si bien no se puede hablar de una alteracin cognitiva, s podemos hacerlo de un determinado "estilo" cognitivo, una determinado manera de aprehender la realidad. Por ejemplo, las investigaciones de Hemsley y Garety (58), Huq y cols. (59), Garety y cols. (60), as como las de Bottlender y cols. (61), muestran el fenmeno que denominan salto a las conclusiones, sugiriendo que los delirantes tienden a extraer conclusiones ms rpidamente que los sujetos no delirantes, se precipitan en la toma de decisiones, muestran dificultad para tener en cuenta nuevos datos y son menos proclives a adoptar hiptesis alternativas. Young y Bentall (62), Dudley y cols. (63) (64) y Mcguire y cols. (65) aaden algo ms: muestran que partiendo de datos cuyo contenido es emocionalmente "neutro", los delirantes necesitan menos informacin para tomar una decisin, pero si los datos tienen un contenido no neutro, tanto los sujetos delirantes como los sanos reducen el nmero de datos necesarios para decidir. Los autores sugieren que el delirante razona como si se sintiera

sobrecargado emocionalmente. Es natural que esta tendencia a extraer conclusiones precipitadamente d lugar a errores; pues bien, se ha comprobado que el nmero de errores es mayor si el contenido del material utilizado en el experimento guarda relacin con el tema del delirio. En otros estudios, Mujica-Parodi y cols. (66) (67) sugieren que las conclusiones falsas a las que llega el delirante no se deben tanto a su precipitacin a la hora de obtener conclusiones como a una seleccin y valoracin inadecuada de las premisas a partir de las cuales se extraen dichas conclusiones, as como a una dificultad para reconocer hiptesis alternativas. Como dije ms atrs, el sujeto normal ha de saber distinguir la informacin relevante de la accesoria a la hora de construir hiptesis interpretativas, y tambin cuestionar la validez de estas hiptesis cuando surjan datos que las contradigan. Los autores citados muestran que los errores cometidos en la seleccin de las premisas son provocados en los sujetos sanos y exacerbados en los sujetos delirantes mediante informacin cargada emocionalmente. Sostienen que el razonamiento del sujeto normal sometido a situaciones de estrs o miedo es parecido al del sujeto delirante, por lo que sugieren que en ste est activado un mecanismo cognitivo que en el sano solo se activa bajo dichas emociones. En este sentido, el delirio es considerado una vez ms un mecanismo de defensa, constituyendo un intento por parte del sujeto de explicarse emociones que no poseen para l un claro referente. Desde mi punto de vista, en la interpretacin delirante el sujeto no parte de una hiptesis cuya verosimilitud ha de contrastar mediante la obtencin de datos relevantes y argumentos de carcter lgico, sino de una tesis cierta que se ve corroborada por pseudoargumentos, esto es, por datos que resultan irrelevantes para lo que se trata de demostrar. Esta tesis de partida constituye el tema del delirio -por ejemplo, en el delirio de celos la tesis sera: "Mi pareja me es infiel"; en el de persecucin: "Soy perseguido por la CIA", etc.- Se trata de lo que Clerambault denomin postulado (68), una proposicin fundamental que, por surgir de un "ncleo ideoafectivo", adquiere para el delirante un carcter axiomtico, evidente, derivndose de l todo un sistema deductivo. Srieux y Capgras (69), al igual que Bleuler (70), en quien se basan respecto a esta cuestin, parten de una hiptesis similar: los errores lgicos que constituyen el delirio tendran una base afectiva. Sostienen Srieux y Capgras que en el delirante la idea matriz y el estado emocional acompaante determinan una atencin selectiva que "eclipsa el sentido crtico y favorece la produccin de interpretaciones" (71). Tambin dicen estos autores que el mecanismo de produccin de las idas delirantes no difiere esencialmente del modo habitual de formacin de las opiniones errneas: "En ambos casos la conviccin penetra no por el entendimiento, sino por el sentimiento" (72). En virtud de este mecanismo, el delirante "elige" aquellos acontecimientos que mejor se adaptan a la ida matriz, y la "atencin expectante" contribuye a que admita como exactos aquellas ideas que concuerdan con su "sistema de errores". Como he dicho antes, es evidente que la interpretacin delirante constituye un problema cognitivo, pero resuelve una aproximacin puramente cognitiva los problemas que suscita? Hemos visto cmo en algunos trabajos recientes se sugiere que sin introducir el factor emocional no es posible explicar el fenmeno de la ID. Todo parece indicar, pues, que los afectos influyen

en la gnesis del delirio; esto ya fue visto por muchos autores clsicos de muy diversas orientaciones epistemolgicas. Para concluir: una correcta explicacin de la ID, como la de toda teora de la interpretacin, exige partir de un modelo de sujeto que permita integrar los factores cognitivos y los emocionales, nica manera de dar cuenta de los siguientes dos hechos fundamentales: el primero es que el sujeto delirante no delira sobre cualquier tema (73), y el segundo es que el sujeto es siempre protagonista en la trama que constituye el delirio.

PSICOPATOLOGA DE TRASNTORNOS AFECTIVOS Trastornos afectivos (depresin, trastorno bipolar, distimia,) La depresin es el trastorno psicolgico ms frecuente en la poblacin. Aparece a cualquier edad, desde los nios y adolescentes hasta los adultos y ancianos, por razones muy diversas y su incidencia est aumentando de forma preocupante. Sus sntomas principales son:

la tristeza falta de ilusin cansancio desinters por las actividades habituales incluso ideas de muerte

Su gravedad oscila de una manera muy amplia desde cuadros leves a los muy graves. Los primeros resultan, a veces, difciles de detectar dentro del cuadro depresivo puesto que aparecen sntomas fsicos como cansancio, prdida de apetito, adelgazamiento, dolores en diferentes zonas del cuerpo, alteraciones del sueo y otros, que pueden hacer sospechar una enfermedad fsica. En los casos ms graves, el paciente presenta ideas de ruina, se siente culpable de cosas que a los dems les parecen desorbitadas o presenta rasgos de hipocondra o aprensin excesivos. As mismo es muy importante la evaluacin del riesgo de suicidio pues la ideacin suicida, los actos parasuicidas y los diversos intentos autolticos pueden tener consecuencias irreparables.

Ante la presencia de dichas ideas, intenciones o actos es necesario considerarlos y estudiarlos siempre, no minimizando su importancia ya que el pronstico puede variar notablemente. Tanto en los episodios leves como en los graves resulta til una primera evaluacin del estado fsico (exploracin, analtica, pruebas de neuroimagen) y mental para descartar la existencia de otras enfermedades fsicas.

Es necesario desarrollar un amplio estudio de los factores (ambientales, psicolgicos o bioqumicos) que pueden haber conducido a dicho estado depresivo y realizar una adecuada orientacin teraputica (tratamiento ambulatorio, en rgimen de hospitalizacin parcial o total). En AMSA disponemos de un equipo de mdicos, psiquiatras, psiclogos y tratamientos grupales y ocupacionales que pueden ayudarle a superar un episodio depresivo en todas sus formas: depresin recurrente, depresin resistente, problemas mdicos y trastornos depresivos, depresin en la tercera edad, trastorno bipolar, depresin mayor, distimia, prevencin del riesgo de suicidio (programa de prevencin de la conducta suicida), Otro trastorno afectivo que puede requerir hospitalizacin es el trastorno bipolar, caracterizado por la presencia de periodos de euforia, hiperactividad, insomnio o conductas de riesgo. La complejidad y variedad de casos dentro de de estos trastornos nos han llevado a crear un programa especfico para su tratamiento.

PSICOPATOLOGA DE TRASNTORNOS SEXUALES En principio es importante diferenciar dos tipos o grupos de trastornos sexuales: 1. Parafilias: que se caracterizan por una activacin sexual ante objetos o situaciones que no forman parte de las pautas habituales de los dems y que puede interferir con la capacidad para una actividad sexual recproca y afectiva. 2. Disfunciones sexuales: que se caracterizan por inhibiciones del deseo sexual o de los cambios psicofisiolgicos que caracterizan al ciclo de la respuesta sexual. PARAFILIAS Esencialmente consisten en que el individuo tiene unas necesidades y fantasas sexuales intensas y recurrentes que generalmente suponen: 1. Objetos no humanos 2. Sufrimiento o humillacin propia o del compaero 3. Nios o personas que no consienten Hay que tener muy en cuenta que las imgenes o fantasas paraflicas pueden ser estmulo de excitacin sexual para una persona sin ello llegar a ser una parafilia. Por ejemplo, la ropa interior femenina suele ser excitante para muchos hombres. Ser parafilia slo cuando el individuo acte sobre ellas o cuando le afecten en exceso. Exhibicionismo La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a una persona extraa. En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener estas fantasas. Fetichismo

La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implican el uso de objetos inanimados (fetiches). Ropa interior, zapatos, botas, son fetiches comunes. El individuo se masturba mientras sostiene, acaricia, etc., el fetiche o le pide al compaero que se lo ponga. El objeto ha de ser marcadamente preferido para lograr la excitacin sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Frotteurismo La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implican el contacto y el roce con una persona que no consiente. Teniendo presente que lo excitante es el contacto pero no necesariamente la naturaleza coercitiva del acto. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Pedofilia La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implican actividad sexual con nios prepberes. Los nios suelen ser menores de 12-13 aos y el individuo ha de tener por lo menos cinco aos ms que el nio para que sea considerado el trastorno. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Masoquismo sexual La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implica el acto (real o simulado) de ser humillado, golpeado, atado o cualquier tipo de sufrimiento. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Sadismo sexual La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento fsico o psicolgico de la vctima es sexualmente excitante. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Fetichismo transvestista La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implican vestirse con ropas del sexo contrario. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Generalmente guarda una importante coleccin de ropa para transvestirse cuando est slo, luego se

masturba imaginando que otros hombres se sienten atrados por l como si fuera una mujer. Voyeurismo La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implica el hecho de observar ocultamente a otras personas cuando estn desnudas o en actividad sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. DISFUNCIONES SEXUALES Se consideran disfunciones sexuales a la existencia de inhibicin de los deseos sexuales o de los cambios psicofisiolgicos que caracterizan al ciclo completo de la respuesta sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases: 1. Deseo: Incluye fantasas y ganas de tener actividad sexual. 2. Excitacin: consiste en la sensacin subjetiva de placer que va acompaada de cambios fisiolgicos. (Ereccin, lubrificacin vaginal, etc.) 3. Orgasmo: Es el punto culminante del placer sexual con la eliminacin de la tensin y la concentracin rtmica de los msculos del perineo y de los rganos reproductivos plvicos. En el hombre existe la sensacin de inminencia eyaculatoria, seguida de la emisin del semen. En la mujer existen contracciones de la pared del tercio externo de la vagina. En ambos sexos existe a menudo tensiones o contracciones musculares generalizadas. Hablamos de disfunciones sexuales cuando una o ms de estas fases sufre alteraciones, pudiendo hablar por tanto de:

Trastornos del deseo sexual Trastornos de la excitacin sexual Trastornos del orgasmo Trastornos sexuales por dolor

Tratamiento La terapia sexual en pareja es utilizada cuando existen disfunciones sexuales que no estn asociados a otros trastornos psicopatolgicos. Se parte de la consideracin que ambos cnyuges estn implicados en los problemas sexuales que sufren, por lo deben participar juntos en el programa teraputico. En numerosas ocasiones un problema sexual es un reflejo de otros desacuerdos o desequilibrios en la pareja. Los problemas sexuales muchas veces implican una falta de comunicacin, escasa informacin o ideas errneas sobre el mismo. El terapeuta debe tratar la relacin conyugal en su conjunto, utilizando siempre una actitud educativa, sugiriendo actividades sexuales especficas para que puedan ser puestas en prctica por la pareja en la intimidad. En todo momento se potencia la comunicacin fluida entre la pareja, as como la expresin de las necesidades mutuas. Gradualmente, la pareja va ganando confianza y aprende a comunicarse verbal y sexualmente.

Tambin existe la terapia conductual, que se basa en el supuesto de que la disfuncin sexual es una conducta aprendida, por lo tanto modificable. El terapeuta anima al paciente a que controle su ansiedad sexual a travs de un programa de desensibilizacin sistemtica. La terapia grupal proporciona un sistema de apoyo para los pacientes que se sienten avergonzados, ansiosos o culpables de algn problema sexual concreto. Es el contexto ideal para desmentir mitos sexuales, corregir ideas errneas y ofrecer informacin adecuada sobre el sexo. Bajo el concepto de instinto comprendemos una representacin psquica de una fuente de excitacin, continuamente corriente o intrasomtica, a diferencia del estmulo producido por excitaciones aisladas procedentes del exterior. Es uno de los conceptos lmites entre lo psquico y lo fsico, donde la fuente es un proceso excitante en un rgano y su fin ms prximo est en hacer cesar la excitacin de dicho rgano. En las perversiones, entonces, encontramos anormalidades tanto en la cualidad de los impulsos sexuales como en el objeto. Es as como el sadismo, el masoquismo, el voyeurismo y el exhibicionismo muestran perturbada la naturaleza del impulso sexual. En cambio, en la pedofilia y la zoofilia, el objeto normal ha sido reemplazado, lo que lo convierte en anormal. Al drsele gran importancia etiolgica a los puntos de fijacin en las formas pregenitales de gratificacin, deberan considerarse como manifestaciones de un desarrollo sexual interrumpido, antes que como una desintegracin de la sexualidad madura a sus componentes pregenitales.

PSICOPATOLOGA DE TRASNTORNOS PATOLOGICOS La expresin trastornos de conducta agrupa una gran variedad de manifestaciones sintomticas que alteran de manera importante el desempeo social, escolar y familiar del nio; para considerarlas como tales deben tener tres caractersticas: -Interferir de manera importante con la adquisicin de normas y pautas sociales y reaccionar en contra de ellas. -No corresponder a reacciones comportamentales en el marco de otra entidad patolgica especfica ( depresin, psicosis infantil, trastornos de ansiedad, etc.) -Manifestarse segn la edad cognoscitiva y social del nio. De acuerdo con estas tres consideraciones, solo un limitado grupo de comportamiento de los nios puede considerarse como patolgico.- Recordemos que los nios suelen manifestarse a travs del comportamiento, y no todo signo que a los ojos de un adulto sea inesperado, errneo o inmaduro puede calificarse como patolgico. De hecho, muchas de la quejas de comportamientos alterados en los nios suelen corresponder a manifestaciones diferentes a las alteraciones propias del comportamiento o ms an, a problemas originados en los mismos padres. Un anlisis cuidadoso del comportamiento de los nios, as como un conocimiento de las reacciones normales para cada etapa de su desarrollo, nos permitir diferenciar las

caractersticas de los diferentes tipos de comportamiento infantil y aquellos determinados como anormales. Es importante resaltar que en la mayora de los reportes la expresin trastornos de conducta es utilizada anlogamente a la de trastornos de comportamiento. A pesar de que los significados de cada uno de los trminos no se refieren necesariamente al mismo fenmeno, utilizaremos el trmino conducta dado que es el empleado en los sistemas de clasificacin. No obstante, consideraremos a que se refiere cada uno de los dos trminos : Conducta La conducta hace referencia a una relacin existente entre los elementos individuales necesarios para la organizacin del comportamiento y las consecuencias generadas por ste de acuerdo con el estadio de desarrollo (Porot, 1986). Si entendemos como conducta esta relacin, necesariamente debemos conocer cules son las reacciones esperadas para la edad y consideradas como conducta normal. La conducta evoluciona y tiene diferentes componentes: uno instintivo y biolgico y otro elaborado por medio del aprendizaje.

Comportamiento Por comportamiento entendemos el conjunto de reacciones en la vida de un sujeto ante situaciones y estmulos determinados. En un sentido ms amplio, el comportamiento expresa las respuestas particulares de los individuos y, por lo tanto, puede definir una forma de responder a los estmulos predecibles en los sujetos segn el patrn de sus respuestas. El comportamiento se relaciona estrechamente con la conducta. TRATAMIENTO No existe evidencia suficiente que sugiera el uso nico de medicamentos en el tratamiento de los trastornos primarios del comportamiento en los nios. Cuando los niveles de agresividad o autoagresividad corresponden a un trastorno de discontrol de los impulsos o a una impulsividad exagerada, el empleo de cido valrico puede ser eventualmente til. La carbamazepina se ha empleado con xito en el tratamiento de la agresividad en sndromes clnicos diferentes al trastorno de conducta.

La psicoterapia debe formar parte integral del tratamiento independientemente de su orientacin. La efectividad de los tratamientos psicoteraputicos ha sido demostrada en diferentes estudios para disminuir los sntomas y debe incluir a su familia.