EDITORIAL

423

R e v. Soc. Esp. Dolor 7: 423-424, 2000

Antidepresivos y dolor crnico: cuarenta aos despus

n 1960, hace ahora 40 aos, Paoli, Darcourt y Cossa (1) publicaron lo que con el tiempo se ha convertido en la primera referencia sobre el uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor crnico. Hoy, cuatro dcadas ms tarde los antidepresivos se han constituido como un estndar del tratamiento. Cualquier bsqueda en una base de datos bibliogrfica que introduzca como descriptores antidepresivos y dolor o analgesia llenar nuestra pantalla de referencias preclnicas y clnicas. Sin embargo, aunque la mayora de los artculos comienzan con la frase los antidepresivos son ampliamente usados en el tratamiento del dolor crnico... tambin es cierto que terminan diciendo son necesarios ms estudios para poder llegar a conclusiones definitivas... o los mecanismos de accin no son suficientemente conocidos. Con todo, los antidepresivos se usan cada da con mayor frecuencia. Una encuesta realizada en Espaa en 1996 (2) dio a conocer que prcticamente todas las Unidades de Dolor los tienen incluidos en sus protocolos teraputicos, y la situacin no es diferente en cualquier otro pas. Basta con observar los temas de cualquier congreso sobre dolor, incluidos los de la IASP y la SED, para ver que los antidepresivos siempre estn ah de una forma u otra. Pero, qu hemos aprendido en estos 40 aos?, qu sabemos a ciencia cierta? y qu nos queda por saber de la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento del dolor crnico? Para empezar, sabemos que son eficaces, aunque no sepamos por qu, ni tampoco sabemos con seguridad, si son tiles para cualquier tipo de dolor crnico. Esto ltimo es muy importante y plantea ciertas dudas. Los antidepresivos son una alternativa seria al tratamiento del dolor neuroptico, como ha sido demostrado en varios estudios controlados y en diferentes series de casos, pero no ocurre lo mismo en el dolor de tipo oncolgico. Aunque se usan con mucha frecuencia como coadyuvante en el tratamiento del dolor por cncer asociados a los opiceos, no existe prcticamente ningn estudio controlado que nos ayude a elegir un antidepresivo sobre otro, que nos demuestre una clara eficacia o nos oriente sobre el modo de usarlo en este tipo de dolor. Se prescriben, pero no se sabe a ciencia cierta por qu. Ms que por una medicina basada en la evidencia, se usan, siempre en el dolor oncolgico, por una medicina basada en la costumbre. Son necesarios, por tanto, estudios controlados que demuestren que la costumbre es acertada. Una segunda cuestin, tampoco contestada definitivamente es, cul antidepresivo se debe usar. A pesar de que la psicofarmacologa de los antidepresivos ha cambiado o mejor dicho cambia a una velocidad de vrtigo, el uso de antidepresivos en el dolor crnico est anclado casi sin discusin en la amitriptilina. Ms de una vez nos hemos preguntado qu tiene la amitriptilina que no tengan los otros antidepresivos? Nosotros creemos que la amitriptilina tiene un poco de todo, es decir un poco de serotonina, de noradrenalina, de antihistamnico, de opioide, etc. En fin, la amitriptilina toca a toda una sopa de neurotransmisores, todos ellos importantes en la regulacin endgena del dolor. Pero, no deja de ser cierto que la amitriptilina como antidepresivo prcticamente hoy no se usa por sus efectos indeseables en comparacin con los nuevos antidepresivos. Lo que ocurre es que, en

17

424

J.A. MIC

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N. 7, Octubre 2000

analgesia, la amitriptilina se utiliza a dosis muy inferiores a las necesarias para alcanzar un efecto antidepresivo clnicamente objetivable y por tanto su espectro de efectos indeseables es mucho ms suave. Debemos dar la espalda a los nuevos antidepresivos para el tratamiento del dolor crnico?, claro que no. Por varios motivos, los nuevos antidepresivos pueden ser utilizados. En efecto, algunos de ellos tienen un perfil psicofarmacolgico muy parecido a la amitriptilina, son mejor tolerados que ella conforme se aumenta la dosis y se ha podido demostrar que tambin son analgsicos (3). Somos conscientes que no existen suficientes estudios para usar con ventaja los nuevos sobre los clsicos, pero la psicofarmacologa del dolor como nos gusta que se llame a esta parcela de la psicofarmacologa y de la analgesia, tiene respuestas teraputicas para el enfermo y para el clnico, y se esfuerza en aclarar los mecanismos para mayor conocimiento y seguridad de lo que se prescribe. No podemos olvidar un aspecto que nos preocupa en relacin con el uso de antidepresivos en el dolor crnico. A veces, el dolor crnico se acompaa de una autntica enfermedad depresiva. Es ms, diversos estudios han puesto de manifiesto que el dolor crnico y la depresin comparten ms de punto neurobiolgico en comn: serotonina y noradrenalina son neurotransmisores claves para la regulacin nociceptiva endgena, del mismo modo que lo son para la regulacin de la afectividad. La inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y/o serotonina est en el fondo de cualquier efecto antidepresivo, pero tambin lo est en el mecanismo de accin de algunos analgsicos clsicos como el tramadol, por ejemplo (4). En los enfermos con dolor crnico y depresin si se decide utilizar un antidepresivo, tiene que ser utilizado a dosis antidepresivas, normalmente superiores a las utilizadas como coadyuvantes analgsicos. Solamente una accin farmacolgica combinada podra romper el crculo dolor-depresin-dolor, tan difcil de atacar por una sola vertiente. Es en estos casos, es donde hay que considerar, especialmente, los nuevos antidepresivos. Sus efectos indeseables son menores y su eficacia similar a los tricclicos. En el presente nmero de nuestra revista Luz Cnovas y sus colaboradores, demuestran la utilidad de un nuevo antidepresivo, la nefazodona, para el tratamiento del dolor neuroptico. Los autores inciden en la eficacia y en el perfil de efectos secundarios de este realmente atpico antidepresivo, pero que no deja de actuar sobre las monoaminas de siempre: la serotonina, principalmente, y la noradrenalina. Creemos, que ms de un estudio con los nuevos antidepresivos se unirn al presente y que muchos de ellos demostrarn ser iguales o superiores en eficacia a los clsicos o al menos mejor tolerados. Esperemos tambin que la psicofarmacologa moderna nos ayude a encontrar antidepresivos o frmacos que, actuando de manera similar a como lo hacen los antidepresivos, nos resulten eficaces como analgsicos, nos ofrezcan respuestas al papel de las monoaminas y sus receptores en la regulacin de la analgesia, y supongan un paso ms en la lucha farmacolgica contra el dolor crnico. J. A. Mic Departamento de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Paoli G, Darcourt G, Cossa P. Note prliminaire sur laction de limipramine dans les tats douleroux. Rev. Neurologique 1960; 102: 503-504. Torres LM, Elorza J, Failde I, Mic JA. Use of antidepressants in the treatment of chronic pain in Spain. 8th World Congress on Pain, Vancouver; 1996: 296. Pernia A, Mic JA, Caldern E, Torres LM. Venlafaxine for the treatment of neuropathic pain. J. Pain Symptom. Manage. 2000; 19: 408-410. Driessen B, Reinman W. Interaction of the central analgesic, tramadol, with the uptake and release of 5-hydroxytryptamine in the rat brain in vitro. Br J Pharmacol 1992; 114: 11071109.

18