Modelo de Atenção À Saúde

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TEIXEIRA, CF., and SOLLA, JP. Modelo de ateno sade: vigilncia e sade da famlia [online].
Salvador: Editora EDUFBA, 2006. 237 p. Saladeaula series, n3. ISBN 85-232-0400-8. Available
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Modelo de ateno sade
promoo, vigilncia e sade da famlia

Carmen Fontes Teixeira
Jorge Pereira Solla
Modelo de
ateno Sade
Promoo, Vigilncia e
Sade da Famlia
modelo de ateno sade.pmd 5/7/2007, 15:50 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Reitor
Naomar Monteiro de Almeida Filho
Vice-Reitor
Francisco Mesquita
EDITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Diretora
Flvia Goullart Mota Garcia Rosa
CULT - CENTRO DE ESTUDOS
MULTIDISCIPLINARES EM CULTURA
Modelo de
ateno Sade
Promoo, Vigilncia e
Sade da Famlia
Jorge Pereira Solla
Autores
saladeaula 3
EDUFBA
Salvador, 2006
2005, by Carmem Teixeira e Jorge Solla
Direitos para esta edio cedidos EDUFBA.
Feito o depsito Legal.
Todos os direitos desta edio esto reservados ao:
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T266 Teixeira, Carmem Fontes.
Modelo de ateno sade : promoo, vigilncia e sade da famlia /
autores : Carmem Fontes Teixeira, Jorge Pereira Solla. - Salvador : Edufba,
2006.
237 p. - (Sala de aula ; 3)

ISBN 85-232-0400-8

1 . Sade pblica - Administrao - Brasil. 2. Sade - Planejamento -
Brasil. 3. Sistema nico de Sade - Brasil. 4. Famlia - Sade e higiene.
5. Reforma sanitria - Brasil. 6. Servios de promoo da sade. 7. Programa
de Sade da Famlia (Brasil). I. Solla, Jorge pereira. II. Ttulo.

CDU - 614:35(81)
CDD - 614.981
Aos que sonham, lutam e trabalham,
para construir um sistema de sade universal, integral e eqitativo,
que materialize o direito sade de todos os brasileiros.
7
Sumrio
Apresentao do livro... 9
Sobre os autores... 13
A mudana do modelo de ateno sade no SUS:
desatando ns, criando laos... 19
Carmen Teixeira
Sade da famlia, promoo e vigilncia:
construindo a Integralidade da ateno sade no SUS... 59
Carmen Teixeira
Promoo da sade e SUS: um dilogo pertinente... 85
Carmen Teixeira
Formulao e implementao de polticas pblicas saudveis:
desafios para o planejamento e gesto das aes de promo-
o da sade nas cidades... 109
Carmen Teixeira
Modelo de ateno sade no SUS: trajetria do debate con-
ceitual, situao atual, desafios e perspectivas... 129
Carmen Teixeira e Jorge Solla
Gesto do processo de implantao do programa de sade da
famlia no municpio de Vitria da Conquista, Bahia, Brasil,
19982002... 169
Carmen Teixeira e Jorge Solla
Acolhimento no sistema municipal de sade... 209
Jorge Solla
9
Apresentao
do Livro
A agenda poltica do processo de construo do Sistema nico
de Sade inclui como um dos temas centrais, a mudana do
modelo de ateno de modo a se concretizar os princpios da
universalidade, integralidade e equidade do cuidado. Esse tema
tem sido objeto de reflexo por parte de um conjunto de pes-
quisadores e militantes da reforma sanitria ao longo das lti-
mas dcadas, o que tem gerado vrios textos, artigos e livros
que contemplam a anlise crtica dos modelos hegemnicos, a
sistematizao de propostas alternativas e a problematizao
de aspectos variados do processo de implementao dessas
propostas no mbito dos sistemas e servios de sade do SUS.
Participando desse processo, temos enfrentado o desafio e
aproveitado a oportunidade de escrever e publicar alguns tex-
tos que refletem a preocupao com o rigor terico-conceitual
e a viabilidade poltica e tcnico-operacional de algumas das
propostas e estratgias que vm sendo implementadas, seus
limites e possibilidades com respeito mudana pretendida.
Nesse percurso, alm de debater com companheiros que
pesquisam na mesma rea temtica, somos instados a utilizar
os textos decorrentes como material de apoio a aulas, confe-
rncias e oficinas de trabalho realizadas com dirigentes, tcni-
cos, profissionais e trabalhadores de sade que apostam e in-
vestem, cotidianamente, na utopia de um sistema pblico que
garanta a acessibilidade, a efetividade e a qualidade dos servi-
os de sade a todos os brasileiros.
Os textos que apresentamos nesta coletnea foram elaborados
ao calor dos debates e publicados originalmente em vrios pe-
10
ridicos, ou apresentados em eventos da rea de sade, o
que, se por um lado permitiu a difuso das idias neles conti-
das, por outro, dificulta o acesso aos alunos dos cursos de gra-
duao, especializao e ps-graduao na rea, pblico prefe-
rencial ao qual se dirige esta publicao.
O primeiro captulo reproduz o artigo publicado no nmero espe-
cial da revista Sade em Debate dedicado ao temrio da 12
a
. Confe-
rncia Nacional de Sade (RSD,CEBES, Londrina, v. 27,n. 65, set/
dez 2003, p. 257-277), constituindo uma reviso abrangente do
debate sobre o tema, tal como se apresentava naquele momento.
O segundo captulo foi publicado originalmente em um n-
mero especial da Revista Brasileira de Sade da Famlia editada
pelo Ministrio da Sade em 2004, (MS, 2004, p. 10-23), abor-
dando, especificamente, as possveis relaes entre as propos-
tas de Promoo e Vigilncia da sade e a estratgia de Sade
da Famlia, eixo estruturante do processo de mudana do mo-
delo de ateno sade no SUS.
O terceiro captulo, por sua vez, um texto apresentado em
Seminrio Nacional sobre Promoo da Sade, promovido pela
Secretaria Executiva do Ministrio da Sade, Braslia, 2004,
em um contexto no qual se analisava as potencialidades conti-
das no movimento em torno da promoo da sade e a neces-
sidade e possibilidade de se incorporar essa proposta ao pro-
cesso de formulao e redefinio das polticas de ateno
sade no mbito do SUS.
O quarto captulo foi elaborado para a Revista Sade e Sociedade,
v. 13, n. 1, So Paulo, (jan-abr. de 2004, p. 37-46), especialmen-
te dedicado divulgao de artigos que tomaram como objeto
a problemtica da intersetorialidade, promoo da sade e cons-
tituio das cidades saudveis.
11
O quinto capitulo foi publicado originalmente no livro organi-
zado por Nsia Trindade Lima, Silvia Gershman, Flavio Coe-
lho Edler e Julio Suarez, intitulado Sade e Democracia: Histria
e Perspectiva do SUS (OPS/FIOCRUZ, 2005, p. 451 479), alen-
tada coletnea que aborda mltiplos aspectos do movimento
da reforma sanitria e da implementao do SUS em nosso
meio.
O sexto captulo traz o texto final do estudo de caso. Projeto
Melhores prticas e casos de ensino na gerncia de polticas
sociais, financiado pelo Instituto Interamericano para el
Desarrollo (INDES), pelo Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) y Centro Internacional de Investigaciones para el
Desarrollo (IDRC), publicado em espanhol sob o ttulo
Gestion de la implementacion del programa de salud de la
famlia en Brasil, 1998-2002: caso del Municpio de Vitria da
Conquista, na Serie Estdios de Caso y Experincias rele-
vantes en Gerencia social en Amrica Latina, 10, BID, Washing-
ton, 2003, 24 p.
Finalmente, o ltimo texto, sobre Acolhimento no sistema
municipal de sade, foi publicado em um nmero especial da
Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v.5, n.5, out.
dez., 2005, captulo que recolhe o essencial da reflexo desen-
volvida pelo autor a partir da experincia acumulada no muni-
cpio de Vitria da Conquista durante sua gesto.
Pode-se perceber que o fio condutor a unir um conjunto de
textos to diversos a busca incessante que nos move, como
pesquisadores ou gestores, militantes do processo de reforma
sanitria, pela compreenso dos limites do modelo tradicio-
nal, experimentao de alternativas e enfrentamento das difi-
culdades polticas, tcnicas e operacionais que se apresentam
no cotidiano. Esperamos que a reunio desses textos em uma
12
nica publicao possa facilitar o acesso e a avaliao crtica da
sua eventual contribuio ao debate sobre os rumos da mu-
dana na organizao dos servios e redefinio das prticas de
sade em nosso meio.
Os autores
13
Sobre os autores
Mdica, (Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica, 1978),
Mestre em Sade Comunitria, (MSC, UFBA, 1982), Especi-
alista em Poltica e Administrao em Sade (FGV/ENSP, 1983),
Doutora em Sade Pblica (PPGSC, UFBA, 1996). Professo-
ra do Departamento de Medicina Preventiva da FAMED-
UFBA de 1980 a 1994, Professora do Instituto de Sade
Coletiva, da UFBA, desde 1994. No DMP participou do cor-
po docente da disciplina Sade Pblica e Medidas de Profilaxia
e no ISC professora da disciplina Poltica de Sade, oferecida
aos estudantes de Medicina. No programa de Ps-Graduao
em Sade Coletiva, docente responsvel pelo ensino de
Planejamento e Gesto em Sade, tendo assumido a Coorde-
nao do Mestrado Profissionalizante em Sade Coletiva des-
de sua implantao em 2001. Mais recentemente faz parte do
corpo docente da disciplina Epistemologia e Metodologia da
pesquisa em sade, oferecida aos alunos do Mestrado e Dou-
torado. Nos ltimos 20 anos orientou a realizao de mais de
25 dissertaes de mestrado e atualmente orienta mestrandos
e doutorandos que pesquisam na rea de poltica, planejamento
e organizao de servios de sade. Publicou dezenas de tra-
balhos cientficos em revistas nacionais e captulos de livros
abordando temas relacionados com Planejamento e organiza-
o de sistemas e servios de sade, modelos assistenciais e
vigilncia da sade. Tambm publicou livros tcnicos, entre os
14
quais: O futuro da preveno (Casa da Qualidade, Salvador,
Bahia, 2000), Planejamento Municipal em Sade (CEPS-ISC,
Salvador, Bahia, 2001), Promoo e Vigilncia da Sade (em
co-autoria com Jairnilson Paim e Ana Luiza Vilasboas), alm
de dois livros didticos O SUS e a Vigilncia da Sade (MS.
PROFORMAR, 2004) e O processo de trabalho na Vigilncia
da Sade (em parceria com Lorene Pinto e Ana Luiza
Vilasboas). Trabalhou como assessora tcnica do Ministrio da
Sade, Mangua, Nicargua, atravs da Organizao Pana-
mericana de Sade, em 1986-1987. Consultora contratada pela
OPAS-Brasil e Cooperao Italiana em Sade para atividades
de cooperao tcnica a Distritos Sanitrios em vrios estados
brasileiros, entre 1989 a 1994. Participou, nos ltimos 10 anos
de programas de Cooperao tcnica interinstitucional desen-
volvidos pelo ISC junto ao Ministrio da Sade, Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade. Em 2004-2005, trabalhou
como assessora tcnica junto ao CONASS, no processo de
adaptao do Instrumento de Avaliao das Funes Essenciais
de Sade Pblica (FESP) no projeto de Fortalecimento da
Gesto Descentralizada do SUS. Em 2005 participou do Cur-
so Internacional sobre Desenvolvimento de Sistemas de Sa-
de promovido pela OPAS em Mangua-Nicargua e realizou
consultoria junto ao CRDS Centro Regional para o Desen-
volvimento Sanitrio, em Maputo-Moambique, contribuin-
do para a elaborao de uma proposta de transformao do
Centro em uma Instituio de formao de pessoal em Sade
Pblica, ao nvel de graduao. Nos ltimos 15 anos tem se
envolvido com atividades administrativas, tendo sido Chefe
do Departamento de Medicina Preventiva (FAMED), Coor-
denadora do processo de implantao do ISC e Chefe do De-
partamento de Sade Coletiva (ISC) por duas vezes.
15
Atualmente, membro do Colegiado do PPGSC do ISC,
UFBA. Representou a UFBA no Conselho Estadual de Sade
(1996-1998), membro da atual Diretoria do CEBES e da
Comisso de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade da
ABRASCO.
Jorge Pereira Solla
Mdico do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Fede-
ral da Bahia desde 1987, mestre em Sade Comunitria pela
Universidade Federal da Bahia e doutorando em Clnica M-
dica (rea de concentrao em gesto da sade) pela Universi-
dade Federal do Rio de Janeiro. Pela UFBA, foi mdico sanita-
rista do Projeto Pilo Arcado (convnio UFBA/CAR/STR),
pesquisador no Projeto Morbi-Mortalidade Materno-Infantil
em Salvador (BA), coordenou o Curso de Especializao em
Epidemiologia (1994/95), a Residncia em Medicina Social em
dois perodos (1995/97 e 1998/99), as atividades do convnio
UFBA/SESAB para assessoria ao Programa de Agentes Co-
munitrios de Sade na Bahia de 1996 a 1998, e dirigiu o Plo
de Capacitao, Formao e Educao Permanente em Sade
da Famlia Bahia entre 1998 e 1999. Desenvolveu atividades
docentes na Residncia de Medicina Social na disciplina de
Epidemiologia e como supervisor de prtica e estgios. Em
cursos de graduao da UFBA lecionou nas disciplinas de Sa-
de Pblica (1992/93) e Epidemiologia (1994/95) pela Faculdade
de Medicina. Desde o 2 semestre de 2005 vem desenvolven-
do atividades docentes na disciplina de Epidemiologia do Ins-
tituto de Sade Coletiva. Como mdico sanitarista da Secreta-
ria da Sade do Estado da Bahia (SESAB) exerceu atividades
16
entre 1990 e 1998 no Distrito Sanitrio de Itapagipe, no Hos-
pital So Jorge e no nvel central desta secretaria (antigo De-
partamento de Assistncia Sade). Entre 1997 e 1998 prestou
assessoria a Secretaria Municipal de Sade de Salvador, tendo
coordenado a elaborao do Plano Municipal de Sade (1998
2001) e a implantao do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS). Foi pesquisador associado do CETAD/
UFBA em 1995/96, participando de vrios grupos de pesquisa.
Ministrou disciplinas de Epidemiologia, Anlise de dados em
Epidemiologia, Epidemiologia Social, Estatstica de Sade, Vi-
gilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sade, Gesto de Siste-
mas de Sade, Poltica de Sade e Monitoramento de Grupos
de Risco em diversos cursos de especializao na UFBA, UEFS,
UESC, UESB. UNEB, ENSP/FIOCRUZ, UFMT e UFRN.
Prestou consultorias para o Ministrio da Sade no Departa-
mento de Ateno Bsica (antiga Secretaria de Polticas de Sade)
entre 1995 e 1999, para diversas secretarias municipais de sa-
de, Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e para o
Ministrio de Sade de Angola. Foi professor da Escola Bahiana
de Medicina em 1998, onde ministrou aulas na disciplina de
Sade Pblica. Em 1997 recebeu o Prmio Hernani Svio
Sobral, oferecido pela Fundao de Apoio Pesquisa e Exten-
so FAPEX por melhor trabalho de extenso da UFBA. Foi
Secretrio Municipal de Sade de Vitria da Conquista entre
1999 e 2002, ocasio em que ocupou cargos de secretrio geral
e vice-presidente do Conselho Estadual de Secretrios Muni-
cipais de Sade da Bahia e de diretor (2000/01) e de Vice-Pre-
sidente (Regio Nordeste) (2001/02) do Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). Foi mem-
bro da Comisso Intergestores Bipartite Estadual da Bahia
(CIB) entre 1999 e 2001. Exerceu o cargo de Secretrio de Aten-
17
o Sade do Ministrio da Sade entre 2003 e 2005, perodo
em que representou este Ministrio no Conselho Nacional de
Sade. Atuou como membro na Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) de 2001 a 2005, sendo representante do
CONASEMS em 2001 e 2002 e do Ministrio da Sade entre
2003 e 2005. Representou o Ministrio da Sade no Conselho
Diretivo do Grupo Hospitalar Conceio (Porto Alegre RS)
em 2003 e 2004.
Carmen Teixeira 19
A mudana do modelo
de ateno sade no sus:
desatando ns, criando laos
Introduo
A reflexo sobre a problemtica do que hoje denominamos
modelos de ateno sade, remonta aos primrdios do
movimento da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) e teve suas
origens na anlise crtica da prtica mdica e dos movimentos
ideolgicos de reforma que se apresentavam na conjuntura
da poca, especialmente a Medicina Preventiva (AROUCA,
1975) e a Medicina Comunitria (DONNANGELO, 1976).
Esses estudos abriram o caminho para a investigao dos
determinantes do processo de trabalho em sade (BRUNO
GONALVES, 1979), de um lado, e das diversas modalidades
de organizao social das prticas de sade no Brasil, especial-
mente a Medicina Previdenciria (OLIVEIRA e TEIXEIRA,
1979) as empresas mdicas de Medicina de Grupo (OLI-
VEIRA e TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO, 1984) e as experin-
cias alternativas que comeavam a ser desenvolvidas naquele
20 A Mudana do Modelo de Ateno Sade no SUS:...
perodo, em vrios locais, como Montes Claros (MG), Lon-
drina (PR), Campinas (SP) e outros. Muita coisa aconteceu
nos 28 anos que nos separam dos trabalhos pioneiros de Anto-
nio Srgio Arouca e de Maria Ceclia Donnangelo, ponto de
partida para uma reflexo terica e poltica que contribuiu de-
cisivamente para a construo dos alicerces conceituais do
movimento pela RSB. Uma reviso crtica da produo acad-
mica ao longo desse perodo, certamente indicar que a temtica
do processo de trabalho em sade ou a produo social dos
servios, em suas distintas modalidades e formas de organiza-
o, foi sendo progressivamente deslocada do centro das aten-
es, em virtude da proeminncia que passaram a ter questes
de ordem jurdico-legal (em funo do debate parlamentar
sobre o direito sade e a legislao do SUS) e poltico-
institucional, particularmente a problemtica do financiamen-
to e gesto do sistema pblico de sade, o que reflete, inclusi-
ve, a dinmica do processo poltico da RSB nos anos 80 e pri-
meira metade dos anos 90.
Ainda assim, vrios pesquisadores
1
vinculados universidades
e ncleos de pesquisa e cooperao tcnica desenvolveram es-
tudos e investigaes sobre essa temtica, acopladas no mais
das vezes, ao desenvolvimento de experincias inovadoras de
gesto e reorganizao de servios e de processos de trabalho
em sade. Nesse sentido, pode-se constatar uma diversifica-
o de abordagens e propostas alternativas, diferenciadas em
funo dos contextos, dos fundamentos terico-conceituais
adotados e das estratgias de mudana das prticas pr-exis-
tentes nas unidades de sade e nos sistemas locais que se cons-
tituram em loci dessa experimentao e reflexo crtica. De
fato, os ltimos 15 anos foram prdigos na gerao de experi-
ncias locais, distritais e municipais, que contemplaram a in-
Carmen Teixeira 21
troduo de inovaes organizacionais e operacionais no siste-
ma de servios e nos processos de trabalho em sade.
No perodo SUDS (87-89), em alguns Distritos Sanitrios,
dentre os que foram criados em todo o pas, comeou um
processo de experimentao que buscava articular as contri-
buies de distintas disciplinas e de distintos movimentos ide-
olgicos em torno da mudana das prticas de sade. Ainda no
final dos anos 80 e incio dos anos 90, com as mudanas polti-
cas verificadas em vrios municpios, multiplicaram-se as ex-
perincias que buscavam introduzir alteraes na organizao
dos servios de sade e nas relaes entre a oferta, a demanda
e as necessidades de sade da populao, com a incorporao
de propostas elaboradas em conjunto com os grupos acadmi-
cos referidos, muitas vezes sob patrocnio de organizaes in-
ternacionais como foi o caso da OPS e da Cooperao Italiana
em Sade (SILVA JR., 1998; MENDES, 1993; TEIXEIRA e
MELO, 1995).
Paralelamente a esse processo desencadeado pelos gestores de
sistemas municipais de sade, notadamente a partir da
implementao do PACS e do PSF, na segunda metade dos
anos 90, centenas de experincias inovadoras na prestao de
servios vm sendo desenvolvidas, seja no mbito de uma uni-
dade especfica, ou mesmo no seio de uma equipe dos progra-
mas, introduzindo-se inovaes no contedo das prticas
assistenciais, preventivas ou promocionais, e nas relaes dos
servios com os diversos grupos da populao nas reas de
abrangncia dos programas.
O processo de construo do SUS vem se constituindo, por-
tanto, em um imenso laboratrio, por conta de uma comple-
xa e intrincada rede de relaes entre assessorias e consultorias
prestadas por ncleos acadmicos e organismos de cooperao
tcnica, nacionais e internacionais. Isto contribuiu para a difuso
e incorporao de propostas que vinham sendo elaboradas e tes-
tadas em espaos restritos, as quais puderam ser transladadas a
outras realidades, gerando novas adaptaes e desdobramentos.
Observa-se, assim, um processo de interfertilizao entre a
experimentao prtica no mbito de sistemas estaduais e mu-
nicipais de sade e a reflexo terico-crtica de diversos grupos
acadmicos. Mais recentemente, o Ministrio da Sade vem
adotando propostas de reorganizao dos servios fundamenta-
das no debate internacional sobre o tema que dialogam com a
reflexo nacional, gerando experincias inovadoras, criativas, que
constituem, a meu ver, a base para o desenvolvimento de um
modo de pensar e de agir em termos de mudana do modelo de
organizao das prticas de sade que aponta para a possibilida-
de de construo de propostas e respostas coerentes com nos-
sos problemas e nossas utopias.
Apesar disso, no mbito do debate poltico, a questo dos
modelos de ateno, mesmo que tenha aparecido como tema
da 10
a
. CNS e tambm na 11
a,
. foi obscurecida pelas discusses
em torno do financiamento e da gesto do sistema. Isso, desde
o perodo SUDS, passando pelo perodo Collor (nfase na
questo gerencial), no governo Itamar (quando se coloca com
mais fora a proposta de municipalizao, implementada a partir
da atravs das NOBS) e mesmo no perodo FHC, quando,
inicialmente o debate central girou em torno da questo do
financiamento (CPMF e posteriormente a EC29) e da gesto
(com a NOB 96 e a NOAS). Somente com a expanso da Sa-
de da Famlia a partir de 1998, esse tema passou a ter um pou-
co mais de visibilidade, tanto na mdia, em funo do marketing
poltico do governo quanto por conta das iniciativas
desencadeadas pelas instncias de coordenao central e esta-
Carmen Teixeira 23
dual dos programas, especialmente em eventos que evidenci-
aram os resultados alcanados em termos de cobertura
populacional, nmero de equipes formadas e capacitadas, alm
dos efeitos verificados em alguns indicadores de sade.
No momento atual, levando em conta o novo cenrio gover-
namental, especialmente no mbito do Ministrio da Sade,
possvel se pensar que o centro do debate poltico que vem se
configurando no SUS, cujos desdobramentos se explicitaro
na 12
a
. CNS sero as propostas e estratgias de mudana do
modelo de ateno sade. De fato, pela primeira vez, nos
ltimos 15 anos, possvel que a problemtica da mudana do
modelo possa ser o eixo articulador do conjunto das polticas
do MS, direcionando, especificamente, as opes em torno do
Financiamento das aes e do Desenvolvimento de Recursos
Humanos, sabidamente os dois ns crticos mais importan-
tes do processo de reforma.
Nesse sentido, o objetivo do presente artigo caracterizar as
principais propostas de mudana no contedo e na forma de
organizao das prticas de sade que vem sendo elaboradas
nos ltimos anos, tentando evidenciar suas diferenas e poss-
veis confluncias tendo em vista a transformao do modelo
de ateno sade em suas vrias dimenses, poltica,
tecnolgica e organizacional. Em seguida, procuro discutir as
possibilidades e os limites que se colocam no momento atual
para o desenvolvimento desse processo, levando em conta as
tendncias e opes do governo federal com relao poltica
de sade e as principais estratgias dirigidas reorganizao da
ateno sade no SUS.
Mudana do modelo de ateno e transforma-
o das prticas de sade: elementos conceituais
e estratgias de interveno
Em um texto produzido para um Seminrio sobre Sade e
Desigualdade: instituies e polticas pblicas no sculo XXI,
realizado na ENSP/FIOCRUZ, em novembro de 2001, tratei
de sistematizar alguns elementos conceituais que podem fun-
damentar o debate sobre modelo de ateno sade, bus-
cando explicitar, de um lado, a definio de modelo
assistencial que toma como referencial a teoria do processo
de trabalho em sade, e do outro, a compreenso que se pode
ter de modelo de atenoem uma perspectiva sistmica.
Como exemplo da primeira abordagem, resgatei a definio
de modelo assistencial elaborada por Paim (1993, 1998, 1999) e
tratei de descrever possveis dimenses do modelo de aten-
o entendido como um dos componentes de um sistema de
servios de sade. Reproduzo a seguir o trecho correspon-
dente a essa sistematizao tal como foi publicado na coletnea
de artigos sobre o assunto, organizada por mim em 2002
(TEIXEIRA, 2002. p.110-113), considerando que essa dupla
perspectiva nos ajudar, mais adiante, a compreender as se-
melhanas e diferenas, e os alcances e limites de cada uma das
propostas alternativas que vem sendo colocadas em debate no
momento atual.
Modelos assistenciais, segundo Paim (1993, 1998, 1999) po-
dem ser entendidos como combinaes de saberes (conheci-
mentos) e tcnicas (mtodos e instrumentos) utilizadas para
resolver problemas e atender necessidades de sade individu-
ais e coletivas, no sendo, portanto, simplesmente uma forma
de organizao dos servios de sade nem tampouco um modo
Carmen Teixeira 25
de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de sade. Nessa
perspectiva, os modelos de ateno sade so formas de
organizao das relaes entre sujeitos (profissionais de sade
e usurios) mediadas por tecnologias (materiais e no materi-
ais) utilizadas no processo de trabalho em sade, cujo prop-
sito intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades
sociais de sade historicamente definidas .
Alm dessa concepo, fundamentada nos estudos sobre pr-
ticas de sade, especialmente na identificao dos elementos
estruturais do processo de trabalho em sade, pode-se conce-
ber uma concepo ampliada, sistmica, sobre modelo de
ateno, que inclui trs dimenses: uma dimenso gerencial,
relativa aos mecanismos de conduo do processo de reorga-
nizao das aes e servios, uma dimenso organizativa, que
diz respeito ao estabelecimento das relaes entre as unidades
de prestao de servios, geralmente levando em conta a
hierarquizao dos nveis de complexidade tecnolgica do pro-
cesso de produo do cuidado, e a dimenso propriamente tc-
nico-assistencial, ou operativa, que diz respeito s relaes
estabelecidas entre o (s) sujeito(s) das prticas e seus objetos
de trabalho, relaes estas mediadas pelo saber e tecnologia
que operam no processo de trabalho em sade, em vrios pla-
nos (promoo da sade, preveno de riscos e agravos e recu-
perao e reabilitao) (TEIXEIRA, 2002).
Nessa perspectiva ampliada, uma transformao do modelo
de ateno, para ser concretizada, exige a conjuno de pro-
postas e estratgias sinrgicas, nas trs dimenses. Mudanas
parciais, entretanto, podem acontecer em cada uma das dimen-
ses assinaladas, constituindo processos que podem facilitar
transformaes mais amplas. Assim, propostas de mudana
no processo poltico-gerencial, com a introduo, por exem-
plo, de tecnologias de gesto que proporcionem a identifica-
o de problemas e necessidades de sade em uma perspectiva
social e epidemiologicamente orientada, podem favorecer a
ocorrncia de mudanas nas prticas de sade propriamente
ditas, por induzir ao privilegiamento de aes voltadas inter-
veno sobre os determinantes dos problemas e no apenas
aos seus efeitos (TEIXEIRA, 2001). Na mesma linha, a intro-
duo de mecanismos de controle e avaliao do processo de
prestao de servios, principalmente sobre a rede privada con-
tratada e conveniada com o sistema pblico, de fundamental
importncia para o estabelecimento de uma adequao entre a
oferta e as necessidades e problemas de sade da populao,
contribuindo para a correo dos efeitos mais perversos da
lgica de mercado no setor (SOLLA et al., 2000).
Do mesmo modo, a introduo de mudanas na dimenso
organizativa, quer seja pela modificao nas propores entre
os diversos nveis de organizao da produo dos servios,
quer seja pelo estabelecimento de relaes hierrquicas entre
unidades de produo de servios nos nveis de complexidade
(referncia e contra-referncia) tecnolgica, ainda que sejam
fundamentalmente estratgias de racionalizao de custos, po-
dem contribuir para a induo de prticas mais adequadas aos
problemas e necessidades de sade. Nessa perspectiva, colo-
cam-se, por exemplo, as propostas de ampliao da rede b-
sica de servios de sade, cuja expanso, em ltima instncia
pode alterar a proporo estabelecida entre cuidados prim-
rios, secundrios e tercirios, ou usando a terminologia da
NOAS, entre a rede bsica e a ateno de mdia e alta com-
plexidade. Na mesma linha, as propostas dirigidas ao estabe-
lecimento de um pacto de responsabilidades entre vrios mu-
nicpios, que podem vir a compor, em conjunto, uma
Carmen Teixeira 27
microregio de sade, implicam, em ltima anlise, na cria-
o de possibilidades de acesso a uma gama variada de aes e
servios que, de outro modo, no poderiam ser garantidos
populao, principalmente, aquela que habita os municpios
menores, onde se constata mais insuficincias de infraestrutura
do sistema.
Tudo isso necessrio, porm no suficiente para a transfor-
mao propriamente dita do modelo de ateno. Esta exige a
implementao de mudanas no processo de trabalho em sa-
de, tanto no que se refere a seus propsitos ou finalidades,
quanto, nos seus elementos estruturais, isto , no objeto de
trabalho, nos meios de trabalho, no perfil dos sujeitos e prin-
cipalmente, nas relaes estabelecidas entre eles e a populao
usurios dos servios.
Do ponto de vista das finalidades ou propsitos da ateno
sade trata-se de superar o modelo centrado na ateno de-
manda espontnea, de atendimento a doentes, para incluir
aes de preveno de riscos e agravos e de promoo da sa-
de, para alm dos muros das unidades de sade, isto , nos
territrios onde vive e trabalha a populao da rea de
abrangncia dos servios, sejam estes delimitados enquanto
rea de abrangncia de unidades de sade, seja, como prev a
NOAS
2
, o espao compreendido em um mdulo assistencial
e, principalmente, o espao circunscrito de uma microregio
de sade.
A nfase do processo de prestao de servios se desloca do
eixo recuperar a sade de indivduos doentes, para prevenir
riscos e agravos e promover a sade das pessoas e dos gru-
pos populacionais o que implica tomar como objeto os pro-
blemas de sade e seus determinantes, organizando-se a aten-
o de modo a incluir no apenas as aes e servios que incidem
sobre os efeitos dos problemas (doena, incapacidade e mor-
te), mas, sobretudo, as aes e servios que incidem sobre as
causas (condies de vida, trabalho e lazer), ou seja, no modo
de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais (PAIM, 1994;
TEIXEIRA, 1998).
A redefinio do objeto de trabalho exige a utilizao de sabe-
res e tecnologias consentneas com a ampliao e diversifica-
o do leque de aes e servios, o que, por sua vez, se reflete
na necessidade de mudana no perfil dos sujeitos do processo
de trabalho, tanto no plano individual, de cada profissional e
trabalhador de sade, quanto, principalmente, no perfil do su-
jeito coletivo. Entenda-se por sujeito coletivo, no apenas a
equipe multiprofissional responsvel pelas aes de sade em
cada territrio especfico, como se coloca no mbito da estra-
tgia de Sade da Famlia, em que pesem seus limites (CAM-
POS, 2001; PAIM, 2001), seno que a populao organizada
em torno da promoo da sade e da melhoria da qualidade de
vida, em um processo de empoderamento poltico e cultural.
A introduo de mudanas nas finalidades, no objeto e no su-
jeito do processo de trabalho em sade incidem, em seu con-
junto, sobre as relaes estabelecidas entre os sujeitos e os
saberes e tecnologias que utilizam para a apreenso do(s)
objeto(s), entre os sujeitos, profissionais e trabalhadores de
sade, e a populao usuria do sistema de servios. Cabe res-
saltar que, que estas relaes sociais tem uma dimenso tcni-
ca, mas tambm uma dimenso tica, poltica e cultural, que
circunscreve a primeira, embora na maioria das vezes sua rele-
vncia escape percepo dos sujeitos envolvidos, at pela
hipervalorizao da dimenso tecnolgica nas prticas de sa-
de no mundo contemporneo.
Carmen Teixeira 29
Como se pode perceber pelo exposto acima, o processo de
mudana do modelo de ateno sade extremamente com-
plexo, exigindo um conjunto heterogneo de iniciativas macro
sistmicas, quais sejam, a formulao e implementao de po-
lticas que criem condies para as mudanas ao nvel micro.
Ou seja, penso que preciso conjugar mudanas nas regras
bsicas do sistema, com o desencadeamento de processos po-
ltico-gerenciais que criem condies favorveis para a introdu-
o de inovaes nas dimenses gerenciais, organizativas e tc-
nico-assistenciais propriamente ditas, isto , no mbito das pr-
ticas de sade, tanto em termos de mudana no contedo das
prticas de modo a direcion-las para a soluo dos problemas e
atendimento das necessidades e demandas da populao, quan-
to na forma de organizao do processo de trabalho nas unida-
des de prestao de servios nos diversos nveis de complexida-
de (bsica, mdia e alta, para usar a terminologia corrente no
SUS) e tambm na forma de organizao das unidades em re-
des assistenciais que contemplem princpios de economia de
escala na distribuio territorial dos recursos e, ao mesmo tem-
po busquem o ajuste possvel entre o perfil de oferta de aes e
servios e as necessidades e demandas da populao.
Propostas de mudana do modelo de ateno:
diferenas e confluncias
Uma primeira observao a ser feita com relao ao conjunto
de propostas de mudana no modelo de ateno sade que
vem sendo implementadas e analisadas no mbito do SUS
3
,
que nenhuma delas d conta, sozinha, de todos os aspectos
envolvidos no processo de mudana das prticas de sade, desde
quando cada uma delas enfoca aspectos parciais desse proces-
so, qual seja o desenho do sistema ao nvel macro-organizacional,
ou a mudana do processo de trabalho em sade, ao nvel das
micro-prticas, tanto em termos de contedo quanto em
termos de forma de organizao das relaes entre os agentes
das prticas e destes com os usurios.
Uma anlise mais detalhada das diferenas, e eventuais conflu-
ncias ou divergncias, entre as propostas sugere como
determinantes das diferenas seu contexto de origem, os fun-
damentos filosficos e tericos que embasam cada uma delas,
o contedo mesmo das propostas apresentadas e o grau de
permeabilidade, de dilogo, entre elas na prtica, isto , a pos-
sibilidade de conjugao e articulao das propostas em situa-
es concretas no mbito do SUS, principalmente ao nvel lo-
cal (micro-regional, municipal e/ou distrital). Para tornar claro
essas diferenas e analisar suas possveis confluncias, tratare-
mos de descrever sucintamente cada uma das propostas, se-
guindo uma lgica de exposio, que inicia com as que privile-
giam o nvel micro dos processos de trabalho em sade, como
o caso do modelo em defesa da vida e as aes
programticas, avanando paulatinamente para as propostas
que buscam dar conta de mudanas ao nvel macro, de for-
mulao e implementao de polticas, que extrapolam, inclu-
sive, os limites do sistema de servios de sade, como o caso
da Promoo da Sade e a proposta de Cidades Saudveis.
Entre estas situamos as propostas da Vigilncia da Sade e a
Sade da Famlia, que enfatizam aspectos tcnicos e
organizacionais do conjunto das prticas de sade, tendo como
referncia a noo de integralidade da ateno.
Carmen Teixeira 31
Construindo um modelo em defesa da vida:
acolhimento, vnculo, contrato
O conjunto de propostas que constituem o chamado modelo
tcnico-assistencial em defesa da vida, tem sua origem nos
estudos e reflexes sobre a prtica de gesto e consultorias
institucionais desenvolvidas por docentes e pesquisadores do
LAPA-UNICAMP ao longo, principalmente, da dcada de 90.
Uma leitura crtica de alguns dos textos que sistematizam as
propostas dessa corrente (CAMPOS, 1994; 1996; MERHRY,
1994; 1997; CECLIO, 1994) ainda que preliminar, revela que,
guardadas as diferenas entre os principais autores, o funda-
mento filosfico e conceitual comum foi construdo a partir
da apropriao crtica de contribuies tericas provindas do
marxismo, do existencialismo, da psicanlise e da anlise
institucional, sendo central nessa corrente de pensamento, as
idias de autores contemporneos ps-estruturalistas, como
Felix Guattari e Cornelius Castoriadis.
O objeto central da anlise empreendida por esses autores o
processo de trabalho em sade e seu propsito, intelectual e
poltico, indica o desejo de criar metodologias e instrumentos
de gesto e organizao do trabalho coletivo que desencadei-
em uma revoluo molecular no mbito das instituies de
sade e resulte no estabelecimento de novas relaes entre
gestores, trabalhadores e usurios, mediadas pela busca de au-
tonomia e reconstruo de subjetividades. Com isso, estamos
diante de uma perspectiva de transformao radical das pessoas
e das prticas, que busca criar processos instituintes, subver-
tendo modelos institudos, entre os quais, no s os modelos
de organizao social da prtica mdica e sanitria hegemnica,
seno tambm as propostas alternativas fundadas nas idias de
descentralizao, regionalizao e hierarquizao de unidades de
prestao de servios, tornadas suprfluas pelo estabelecimento
de processos que privilegiam o acolhimento, os vnculos, o
contrato e a autonomia dos sujeitos trabalhadores e usu-
rios na organizao do cuidado progressivo sade.
Na prtica, a incorporao dessas propostas tem gerado expe-
rincias bem interessantes, que trazem tona a problematizao
da chamada (des)humanizao do atendimento, em funo
da tecnificao do cuidado sade e tambm permitem o
enfrentamento de questes derivadas do processo de
medicalizao a que a populao vem sendo expostas nos lti-
mos 40 anos. Ou seja, problematiza a viso que a populao
usuria tem do sistema de sade e da prtica mdica, tendendo
a valorizar a especializao, a sofisticao tecnolgica, o consu-
mo de medicamentos e, at por associao, a prtica privada.
Desse modo, a organizao de prticas de acolhimento cli-
entela dos servios pblicos de sade, e o estabelecimento de
vnculos entre profissionais e clientela, implica mudanas na porta
de entrada da populao aos servios com introduo de mu-
danas na recepo ao usurio, no agendamento das consultas e
na programao da prestao de servios, de modo a incluir
atividades derivadas na releitura das necessidades sociais de
sade da populao (MERHY, 1994). Alm de contribuir para a
humanizao e melhoria da qualidade da ateno, uma estrat-
gia de reorientao da ateno demanda espontnea que pode
ter efeitos significativos na racionalizao dos recursos, no per-
fil ocupacional dos profissionais e nas relaes destes com os
usurios e at no estabelecimento de processos de mudana nas
concepes da populao acerca das suas necessidades de sade
e do lugar ocupado pelo consumo de servios de sade na
melhoria do seu bem-estar (CECLIO, 1994; MERHY, 1997).
Carmen Teixeira 33
O ponto cego, isto , a lacuna principal desse modelo, a
meu ver, a ausncia de propostas com relao ao desenho
macroorganizacional do sistema, coisa alis, que extrapola o
universo terico-conceitual e a perspectiva poltico-filosfica
dos autores. Talvez nem se possa considerar isto como sendo
uma lacuna, na medida e que os proponentes desse modelo
no colocam esse ponto como necessrio em seu referencial,
pelo contrrio, ao trabalharem no plano dos micropoderes,
estes autores descartam a necessidade de se definir uma ima-
gem-objetivo do sistema de sade, polticas e diretrizes,
regras e normas gerais, sob responsabilidade do Estado fazen-
do-nos crer que as que existem devem ser, inclusive, subver-
tidas, tendo em vista que o que se pretende revolucionar o
cotidiano dos servios de sade e transformar as pessoas.
Redefinindo o modo de organizao tecnolgica
do trabalho em sade: aes programticas e uma
nova tica do cuidado
As propostas do grupo de docentes e pesquisadores, organizado
em torno do Centro de Sade Escola Samuel Pessoa, sob respon-
sabilidade do DMP-USP, tm sido identificadas, em vrios tex-
tos, sob o rtulo de aes programticas em sade, na medida
em que tomam, como ponto de partida, uma reflexo sobre a
programao enquanto uma tecnologia que pode ser utilizada para
a reorganizao do processo de trabalho. Tendo como ponto de
partida uma reflexo sobre o processo de trabalho em sade com
forte vis do marxismo estruturalista (BRUNO-GONALVES,
1979), essa corrente avanou para a incorporao do enfoque
epidemiolgico, em uma perspectiva crtica (AYRES, 1995) e che-
gou, mais recentemente, a problematizar a dimenso tica do
cuidado sade a partir de filsofos da modernidade como
Heidegger, Habermas e Ricoeur (AYRES, 2001).
Do ponto de vista prtico, esta corrente de pensamento prope
a delimitao dos objetos de interveno no mbito dos servi-
os como sendo as necessidades sociais de sade definidas em
funo de critrios demogrficos, scio-econmicos e culturais,
o que promove o estabelecimento de recortes populacionais
sobre os quais incidem as aes programticas (BRUNO-GON-
ALVES, 1990; SCHRAIBER, 1990, 1993, 1995, 1996). Como
apontei em outro trabalho (TEIXEIRA, 2000) essa proposta
constitui uma alternativa implementao dos chamados pro-
gramas especiais definidos centralmente como pacotes
tecnolgicos a serem incorporados aos servios. As aes pre-
vistas nos programas verticais derivam do conhecimento cient-
fico-tcnico disponvel para interveno sobre os problemas,
constituindo normas tcnicas a serem seguidas universalmente.
Estes programas tm sido implantados como programas verti-
cais, normativos, sem que o processo de operacionalizao (ou
no) leve em conta as caractersticas especficas das populaes
dos distintos territrios e as condies concretas de vida, que
condicionam o modo de expresso dos problemas de sade e
doena. A experincia desenvolvida pelo grupo da USP, entre-
tanto, aponta possibilidades de redefinio das prticas, tanto
em termos do contedo das aes quanto na mudana das rela-
es de trabalho e nas relaes dos trabalhadores de sade e os
usurios, resgatando, inclusive, a problematizao da dimenso
tico-pedaggica do cuidado sade.
A incorporao das idias e propostas desse grupo prtica
gerencial no mbito o SUS tem sido uma fonte de inspirao
para o aperfeioamento tecnolgico e organizacional de pro-
Carmen Teixeira 35
cessos de programao que tem como horizonte a busca de
superao do vis economicista da Programao Pactuada In-
tegrada PPI e a institucionalizao da programao como um
espao de construo coletiva do projeto de trabalho das equi-
pes de sade. Cabe lembrar que a PPI tem sido basicamente
um instrumento de racionalizao da oferta de servios pelas
unidades de sade, no problematizando o contedo das pr-
ticas que so realizadas nem a sua adequao s necessidades e
problemas de sade da populao dos municpios. O dilogo
com as propostas das aes programticas, entretanto, pode
ser extremamente frtil na perspectiva de estimular os profis-
sionais e trabalhadores de sade a buscarem aperfeioar conti-
nuamente suas prticas luz do desenvolvimento cientfico e
tecnolgico disponvel, bem como pode evidenciar a possibili-
dade de se experimentar formas alternativas de organizao
do cuidado mais consentneas com as caractersticas scio-cul-
turais dos usurios dos servios.
Comparando a contribuio dessa corrente com a anterior,
podemos perceber que tm em comum o foco na reorientao
do processo de trabalho em sade, sendo que o modelo em
defesa da vida privilegia os processos intersubjetivos de na-
tureza psicolgica e poltica, trabalhando as vinculaes entre
desejo e vontade, no estabelecimento de vnculos entre
profissionais e usurios, enquanto que a corrente das aes
programticas, enfatiza o aperfeioamento das prticas pela
incorporao crtica dos saberes, conhecimentos e tecnologias
disponveis para a delimitao de objetos de interveno refe-
ridos s necessidades de grupos populacionais especficos
mulheres, adolescentes, idosos, etc. ou problemas especficos
que se apresentam na prtica clnica, relanando-os no espao
social mais amplo das determinaes sociais e polticas.
Em ambas correntes de pensamento permanece a lacuna rela-
tiva ao desenho macro-organizacional do sistema de servios
de sade, no caso especfico da contribuio do grupo da USP,
tambm por no se constituir em objeto de eleio para a pes-
quisa e elaborao de propostas. Chama ateno tambm, que
apesar de tomar como espao de interveno as unidades de
sade, no caso, uma unidade bsica, o grupo da USP no
tematiza necessariamente o territrio, e conseqentemente,
no trabalha com a idia de aes territoriais de preveno de
riscos e agravos. Quer dizer, apesar da nfase na utilizao do
enfoque epidemiolgico, parece que a Epidemiologia ingressa
na prtica dos servios para iluminar a clnica, ainda que seu
contedo remeta problematizao dos determinantes sociais
do processo sade-doena nos grupos populacionais especfi-
cos sobre os quais e com os quais se organiza o cuidado.
Articulando o conjunto de objetos e estratgi-
as de interveno no mbito das prticas: vigi-
lncia da sade e a busca de integralidade da
ateno
A proposta conhecida como Vigilncia da Sade tem suas ori-
gens nas experincias desenvolvidas no mbito de Distritos
sanitrios implantados no final dos anos 80 e incio dos anos
90, por iniciativa de Secretarias Estaduais e Municipais de Sa-
de, contando com apoio da Organizao Panamericana de Sa-
de e da Cooperao Italiana em Sade. A base conceitual origi-
nria dos DS (SILOS), resultava de uma atualizao da pro-
posta de regionalizao dos servios de sade elaborada por
Dawson, nos anos 20, na Inglaterra, matriz da macro-organi-
zao do NHS e tambm do sistema de sade italiano, ambos
Carmen Teixeira 37
fontes inspiradoras de propostas elaboradas pela vertente po-
ltico-institucional do movimento pela RSB, representada, de
certa forma, pela presena de Hsio Cordeiro na presidncia
do INAMPS no perodo SUDS.
Alm do enfoque sistmico, que fundamentava a noo de SI-
LOS, a implantao dos DS no contexto brasileiro absorveu
rapidamente as propostas do planejamento estratgico-
situacional, do Carlos Matus (1993) e tambm se alimentou da
reflexo que vinha sendo desenvolvida por epidemiologistas
como Pedro Luis Castellanos (1991;1997), acerca da anlise de
situaes de sade. Alm disso, incorporou, no mesmo movi-
mento, as contribuies da nova geografia do Milton Santos,
como referencial para a delimitao dos territrios (no plural)
circunscritos pelo DS, quais sejam, os territrios administra-
tivo, sanitrio e epidemiolgico, no necessariamente coinci-
dentes e sim recortados e superpostos como um mosaico que
permite a identificao de problemas e necessidades de sade
e das possibilidades de oferta de servios e de intervenes
sobre condies de vida da populao.
A noo de Vigilncia da Sade (VISAU) surgiu, nesse contex-
to, como forma especfica de denominao da proposta de
integrao das prticas de sade no territrio do DS, a partir
de uma releitura crtica e atualizao histrico-concreta, do
diagrama proposto originalmente por Leavell & Clarck, a pro-
psito dos nveis de preveno que atravessam a Histria
Natural das Doenas (HND) (LEAVELL e CLARCK, 1987;
AROUCA, 1975; PAIM, 1994; TEIXEIRA, 2000). A partir dessa
concepo renovada do modelo da HND, a VISAU incorpora,
para alm do esquema abstrato que organiza os diversos nveis
de preveno, a anlise concreta das prticas de sade tal como
se apresentam ou podem vir a se apresentar em uma situao
especfica como a brasileira. Prev, assim, a possibilidade de
formulao e implementao de polticas pblicas saudveis,
conjunto de aes governamentais (intersetoriais) e no go-
vernamentais voltadas melhoria das condies de vida das
populaes, e a reorganizao das aes sob responsabilidade
direta do sistema de servios de sade, sejam as aes de vigi-
lncia ambiental, sanitria e epidemiolgica, dirigidas ao con-
trole de riscos e danos, sejam as prticas de assistncia e rea-
bilitao dirigidas ao atendimento de necessidades e deman-
das de indivduos e grupos populacionais.
A operacionalizao da proposta de VISAU implica, pelo ex-
posto, a valorizao dos princpios de regionalizao e
hierarquizao dos servios, aplicados simultaneamente de-
limitao de diversas reas (de abrangncia/influncia dos
servios, de acordo com sua capacidade operacional) e, alm
disso, a incorporao da idia de mapas de risco, que funda-
menta a delimitao de microreas (definidas em funo do
mosaico epidemiolgico e das condies e modos de vida da
populao). A incorporao da noo de problemas de sade
no processo de planejamento e programao das aes, por
sua vez, permite a valorizao de uma viso policntrica e de-
mocrtica na definio dos objetos de interveno, sem se per-
der de vista, porm, a racionalidade tcnica que orienta a iden-
tificao de necessidades sociais de sade e a problematizao
da demanda aos servios para alm da perspectiva clnica pre-
dominante entre os profissionais de sade.
Como se pode perceber, a proposta de VISAU pretende dar
conta do principio da integralidade, pensado tanto em uma
perspectiva vertical, de organizao dos servios segundo
nveis de complexidade tecnolgica, quanto horizontal, no
que diz respeito articulao entre aes de promoo da sa-
Carmen Teixeira 39
de, preveno de riscos, assistncia e recuperao. Na prtica,
todavia, essas propostas tendem a ser flexibilizadas, de modo
a se superar a idia de uma estrutura piramidal de servios,
atravs da constituio de redes articuladas em funo do aten-
dimento de problemas e necessidades prioritrias, bem como
permite uma plasticidade na composio do perfil de oferta de
aes promocionais, preventivas e assistenciais, novamente
tendo em vista a adequao dos servios aos problemas e ne-
cessidades da populao.
Talvez at por seu carter abrangente, a Vigilncia da sade no
avana com propostas especficas de mudana na organizao
do processo de trabalho e sade, tendo estabelecido, inclusive,
um dilogo com a corrente das aes programticas, dada a
confluncia de muitos dos seus pressupostos tericos e polti-
cos. Por outro lado, tambm tem se aproximado do debate
sobre Promoo da Sade, visando ampliar o escopo da refle-
xo sobre polticas e estratgias de ao intersetorial voltadas
melhoria das condies de vida. Simultaneamente, esta noo
passou a ser usada como referncia no mbito da estratgia
de Sade da Famlia, introduzida por consultores do PACS/
PSF que buscavam um termo suficientemente abrangente que
d conta da busca de integralidade perseguida pela coordena-
o nacional e por algumas coordenaes estaduais e munici-
pais desses Programas.
Revertendo o modelo de ateno atravs da
expanso e qualificao da ateno bsica: a
sade da famlia e a regionalizao da ateno
As origens da proposta de Sade da Famlia remontam ao
surgimento e difuso do movimento de Medicina Familiar
(Paim, 2003a) estruturado em meados dos anos 60 nos EUA
com a finalidade de introduzir reformas no processo de en-
sino mdico. Difundido a vrios pases da Amrica Latina nas
dcadas seguintes, este movimento se deslocou progressiva-
mente das instituies de ensino para os servios, inclusive
no Brasil onde emergiu enquanto proposta de formao ps-
graduada em Medicina Geral e Comunitria, vindo poste-
riormente a ser absorvido como fundamentao da poltica
de organizao da Ateno Primria Sade. A trajetria
institucional dessa proposta ilustra claramente um processo
de refuncionalizao de suas concepes e prticas, na me-
dida em que, partindo de uma concepo voltada para a reor-
ganizao da prtica mdica, clnica, a partir da ampliao do
objeto de trabalho (dos indivduos famlia), estas propostas
foram paulatinamente associadas aos princpios da Medicina
Comunitria e incorporaram princpios e diretrizes que vo
alm da clnica, especialmente a contribuio da epidemiologia
e da administrao e planejamento em sade. De fato, uma
anlise da concepo brasileira da Sade da Famlia evidencia
a articulao de noes e conceitos provindos de distintas dis-
ciplinas do campo da Sade Pblica e Coletiva, que se tradu-
zem em princpios e diretrizes operacionais que buscam con-
formar um modelo de ateno pautado pela organizao
sistmica dos servios (complementaridade e hierarquizao),
pelo carter multiprofissional das equipes de trabalho, pela
utilizao da informao epidemiolgica para o planejamento
Carmen Teixeira 41
e programao das aes de sade e pela busca de integralidade
das prticas (promoo, proteo e recuperao) ainda que
no mbito da Ateno Primria, ou como se convencionou
denominar no SUS, da Ateno Bsica (MS, 1998; 2000).
O mais interessante e, sem dvida, mais relevante, politica-
mente, que a Sade da Famlia, formulada enquanto um pro-
grama vertical a ser implantado nas regies Norte e Nor-
deste do pas, onde se colocava a necessidade de interromper
ou redefinir o ritmo de expanso da epidemia de clera no
incio dos anos 90, foi reapropriada e redefinida, por um con-
junto heterogneo de atores polticos, ao nvel estadual e pos-
teriormente federal, que viram no PACS e em seu sucedneo,
o PSF, uma oportunidade histrica de promover a mudana
do modelo de ateno sade em larga escala. Com isso, a
partir de 1994 e, principalmente no perodo 1998-2002, a Sa-
de da Famlia deixou de ser um programa que operacionalizava
uma poltica de focalizao da ateno bsica em populaes
excludas do consumo de servios, para ser considerada uma
estratgia de mudana do modelo de ateno sade no SUS,
na verdade, o instrumento de uma poltica de universalizao
da cobertura da ateno bsica e, portanto, um espao de reor-
ganizao do processo de trabalho em sade nesse nvel. Mais
que isso, a Sade da Famlia, vem sendo concebida como parte
de uma estratgia maior de mudana do modelo de ateno, na
medida em que se conjugue com mudanas na organizao da
ateno de mdia e alta complexidade induzidas por polticas
de regulao e controle.
A pertinncia dessa estratgia para a extenso de cobertura da
ateno bsica vem sendo evidenciada pela enorme expanso do
nmero de equipes do PSF implantadas em todo o pas (aproxi-
madamente 20 mil), ainda que no se possa afirmar que, no
conjunto, as aes e servios produzidos signifiquem de fato, a
mudana de contedo das prticas e da forma de organizao do
processo de trabalho prevista nos documentos oficiais. Nesse
sentido, ainda que a Sade da Famlia tenha como imagem-
objetivo a integralidade das aes, o que tem gerado, inclusive,
um dilogo e interfertilizao com as propostas da Vigilncia
da Sade (CAMPOS, 2003) ainda h um longo caminho a per-
correr para se alcanar, na prtica das equipes, uma lgica de
adequao permanente das prticas s necessidades e problemas
de sade da populao, tendo como referncia a possibilidade
de conjugar aes voltadas com controle de determinantes, ris-
cos e danos (promoo, preveno e assistncia).
Do mesmo modo, a pertinncia dessa estratgia enquanto
indutora de mudanas na organizao do sistema de servios de
sade como um todo, vem sendo testada e comprovada em di-
versas experincias municipais, cuja institucionalizao, eviden-
temente, depende da existncia ou criao de condies de per-
manncia e reproduo do modelo, o que extrapola, s vezes, a
capacidade dos governos municipais. Da que se coloca a neces-
sidade de articulao do processo de implementao da Sade
da Famlia com a Regionalizao da Assistncia, desencadeada
no perodo 2001-2002 atravs do debate e implantao da NOAS.
De fato, a possibilidade de se avanar na microregionalizao
cooperativa, forma de superao da chamada municipalizao
autrquica (MENDES, 2001), que marcou o processo de
descentralizao da gesto do SUS nos ltimos 10 anos, alm de
servir como um choque de realidade, diante dos enormes va-
zios sanitrios que se observa em vastos territrios de diversos
estados do pas, traz embutida uma preocupao com economia
de escala na implantao de servios de apoio diagnstico e
teraputico, bem como de servios de ateno hospitalar em
Carmen Teixeira 43
reas prioritrias, sabidamente o ralo por onde escoa montan-
te significativo dos recursos financeiros do SUS.
Pelo exposto percebe-se os avanos, mas tambm as lacunas
da proposta de Sade da Famlia, as quais, na prtica concreta
dos servios, podem vir a ser superadas pelo dilogo e incor-
porao crtica de outras propostas que contemplam a
redefinio do contedo das aes, como, por exemplo, a Vi-
gilncia da Sade, orientando a ampliao dos objetos de inter-
veno nos territrios a partir da descentralizao das vigiln-
cias ambiental, sanitria e epidemiolgica, e, mais que isso,
a incorporao das idias e propostas do movimento em torno
da Promoo da Sade, que extrapola as aes de educao e
mobilizao popular e incorporam o desencadeamento de
aes intersetoriais nos territrios de abrangncia das aes
das equipes. Do ponto de vista da vinculao sistmica com
outros nveis de ateno, a articulao com a proposta de
microregionalizao da assistncia pode contribuir para supe-
rar uma limitao de origem, isto , o fato da Sade da Famlia
estar voltada fundamentalmente para a reorganizao da aten-
o bsica. Alm disso, o processo de expanso da Sade da
Famlia para grandes municpios tem evidenciado novas lacu-
nas e desafios para o aperfeioamento dessa estratgia, os quais
abordaremos no ltimo item desse trabalho.
Reorientando a poltica de sade com base na
promoo da sade: das polticas pblicas sau-
dveis recriao do espao pblico nas cida-
des
A concepo atualmente difundida de Promoo da Sade, sur-
ge e se desenvolve, como assinala Buss (2003) nos ltimos 20
anos, no Canad, Estados Unidos e pases da Europa ocidental,
sendo um marco da importncia a Conferncia de Ottawa (1986),
na qual se apresentou a Promoo da Sade como um enfoque
poltico e tcnico em torno do processo sade-doena-cuidado.
De fato, a proposta atual de Promoo da Sade d novo signi-
ficado ao termo cunhado por Sigerist (1946) para designar uma
das funes da medicina, ultrapassando em muito a idia embu-
tida no nvel de preveno primria definido por Leavell &
Clarck (1987), estando associado a um conjunto de valores (vida,
sade, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desen-
volvimento sustentvel, participao e parceria referindo-se a
uma combinao de estratgias que envolvem a ao do Estado
(polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao
comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades
pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sa-
de) e de parcerias interinstitucionais, trabalhando com a pro-
postas de responsabilizao mltipla seja pelos problemas, seja
pelas solues propostas para os mesmos (BUSS, 2003, p.16).
Do ponto de vista conceitual, a Promoo da Sade tem aber-
to espao reflexo sobre o conceito de sade (ALMEIDA
FILHO e ANDRADE, 2003), e a problematizao das dife-
renas e semelhanas entre as estratgias de preveno e pro-
moo (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemilogos e ci-
entistas sociais que atuam no campo da Sade Pblica/Coletiva,
Carmen Teixeira 45
a aprofundarem a discusso em torno do conceito de risco
(CAPONI, 2003), vulnerabilidade (AYRES et al, 2003) e suas
implicaes para as prticas de sade no mundo contempor-
neo (CASTIEL, 2003), o que tem como um dos desdobra-
mentos a atualizao da reflexo sobre a proposta de Vigilncia
da Sade (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).
A difuso das idias que constituem o corpo doutrinrio da
Promoo da Sade tem gerado a incorporao de muitas de
suas propostas no processo de formulao de polticas e pro-
gramas de sade, como o caso do Programa de Controle do
Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS, ao lado de
diversas iniciativas em torno da definio de estratgias para a
Promoo da Paz e do controle da Violncia, em vrias cidades
brasileiras (TEIXEIRA e PAIM, 2000) e da formulao de po-
lticas pblicas saudveis que levem em conta a possibilidade
de articulao de aes intersetoriais voltadas para a melhoria
da qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos
diferenciados (VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000).
Uma das formas de difuso e incorporao das propostas do
movimento da Promoo da Sade no Brasil tem sido a cria-
o de cidades saudveis, iniciativa fomentada pela Organi-
zao Mundial da Sade e incorporada por vrias administra-
es municipais nos ltimos anos (Campinas, Curitiba, Forta-
leza, e outras) (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997, 1998;
RIBEIRO, 1997). A noo de cidades saudveis implica uma
viso ampliada da gesto governamental, que inclui a promo-
o da cidadania e o envolvimento criativo de organizaes co-
munitrias no planejamento e execuo de aes intersetoriais
dirigidas melhoria das condies de vida e sade, principal-
mente em reas territoriais das grandes cidades onde se con-
centra a populao exposta a uma concentrao de riscos vin-
culados precariedade das condies de vida, incluindo fatores
econmicos, ambientais e culturais (WESTPHAL, 1997;
MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999; RADIS, 2000).
Como assinalei em outro lugar, sua incorporao ao referencial
adotado pelas administraes municipais pode contribuir para a
concretizao de processos de descentralizao, intersetorialidade
e, principalmente, para a ampliao do leque de aes sociais volta-
dos ao atendimento de necessidades de sade da populao, geran-
do experincias inovadoras de articulao intersetorial para o
enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o
mbito de ao do sistema de servios de sade (TEIXEIRA, 2000).
A difuso e multiplicao de propostas polticas derivadas do
movimento pela Promoo da Sade, includo recentemente
na Agenda poltica de entidades representativas das Secretarias
Municipais de Sade (CONASEMS) e pelo prprio Minist-
rio da Sade, que em 1998 chegou a criar um projeto de Pro-
moo da Sade sob responsabilidade da ento Secretaria de
Polticas de Sade (MS, 2002), sem dvida, constitui uma im-
portante inovao conceitual e poltico-ideolgica na rea de
formulao de polticas sociais, porm, no d conta, eviden-
temente, do encaminhamento dos problemas especficos da
organizao do modelo de ateno sade. Sua incluso nes-
se debate, a meu ver, se justifica, porm, pela renovao de
perspectivas e pela abertura de um dilogo que tende a
extrapolar o espao de governabilidade das instituies gestoras
do sistema de sade e aponta, seja no nvel federal, estadual ou
municipal, para a possibilidade de reorientao de prticas que
incidam sobre as condies e modos de vida da populao, pro-
duzindo efeitos diretos e indiretos sobre o perfil de necessi-
dades e demandas que venham a se apresentar ao sistema de
servios no futuro. Nesse sentido, a anlise dos processos de
Carmen Teixeira 47
transio demogrfica e epidemiolgica, os novos mapas de
risco e as estratgias de promoo e preveno a serem
adotadas nesses cenrios, parte da reflexo sobre as tendn-
cias e perspectivas das polticas e prticas de sade no mbito
do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003).
Problemas e desafios no momento atual: desa-
tando ns e criando laos
Vistas, em suas linhas gerais, as semelhanas e diferenas, con-
fluncias e divergncias entre as diversas propostas de mudan-
a do modelo de ateno sade no mbito do SUS, cabe re-
tomar a anlise do contexto atual para que se possa identificar
tendncias e desafios colocados ao desenvolvimento desse pro-
cesso. Pelo exposto anteriormente, podemos considerar que
um dos ns crticos a serem desatados no momento atual,
diz respeito compreenso dos limites e possibilidades de cada
uma das propostas em debate e experimentao, para que se
possa, inclusive, conjugar elementos conceituais, metodolgicos
e operacionais de cada uma delas, na medida e que no apre-
sentem incoerncias e incompatibilidades entre si.
Nesse contexto, alm das insuficincias e lacunas conceituais e
metodolgicas das diversas propostas de mudana do modelo
de ateno, nos enfrentamos com a possibilidade de que as
diferenas entre as propostas sejam assumidas como diferen-
as de projetos polticos das diversas foras envolvidas na for-
mulao das estratgias de interveno sobre o processo de
reforma. Da que fundamental que se avance, durante os
debates a serem realizados na 12
a
. Conferncia Nacional de
Sade, na construo de um consenso acerca de qual o SUS
que queremos, ainda que para isso, tenha que se superar re-
sistncia de ordem filosfica at mesmo com relao uma de-
finio de uma Imagem-objetivo.
A partir da ser mais fcil, creio eu, avanar na definio das
polticas e estratgias de mudana do modelo, potencializando
o que j vem ocorrendo em grande nmero de municpios
que, atravs de consultorias ou pelo acesso literatura da rea,
tratam de incorporar inovaes na organizao dos servios e
nas prticas de sade que, muitas vezes, provm de correntes
de pensamento diferentes. Como j defendi em outro traba-
lho (TEIXEIRA, 2000), penso que nenhuma das propostas so-
zinha d conta do processo de mudana do modelo de ateno
sade em todas as suas dimenses, da que defendo a neces-
sidade de se buscar reconstruir a organizao dos servios e se
redefinir o contedo das prticas, a partir da situao concreta
de cada local, seja um distrito, um municpio ou uma
microregio de sade, levando em conta a heterogeneidade
estrutural da situao de sade e do sistema de servios de
sade em cada regio e estado. Com isso, possvel admitir
que no deve se estabelecer um modelo padro a ser repro-
duzido em todos os locais, seno que, como j vem ocorren-
do, deve se definir princpios e diretrizes que possam ser adap-
tados s diversas realidades, constituindo variantes de um
modelo que tenha como eixo central, a busca de universalizao,
integralidade e equidade na prestao de servios.
Considerando que a questo da integralidade pode ser tomada
como o eixo central para a formulao de polticas e
implementao de estratgias de mudana do modelo de aten-
o sade (PINHEIRO e MATTOS, 2001; 2003), cabe avan-
ar na anlise dos problemas e desafios que se colocam, no
momento atual para a efetiva construo de um modelo de
Carmen Teixeira 49
ateno que tenha a integralidade do cuidado como atributo
central. Nesse sentido, cabe, em primeiro lugar, registrar que
a noo de integralidade remete a uma dupla dimenso, a
primeira relativa integralidade do sistema de servios de sa-
de (e construo dos chamados sistemas integrados, con-
forme analisado por Mendes, 2001) e a segunda integralidade
das prticas de sade (e articulao das aes de promoo da
sade, preveno de riscos e agravos, diagnstico, recuperao
e reabilitao de danos) em todos os nveis organizacionais do
sistema de servios.
O processo de construo da Integralidade na dupla perspecti-
va (sistema e prticas) enfrenta hoje no mbito do SUS um
conjunto de desafios que podem ser classificados de estrutu-
rais e conjunturais. Do ponto de vista estrutural, o prin-
cipal problema deriva exatamente do fato das prticas de sade
em nosso meio terem sido estruturadas segundo determina-
es econmicas e poltico-ideolgicas que continuam, ainda
hoje a vigorar. Isto , a reproduo do modelo mdico
assistencial hospitalocntrico e privatista no ocorre por sim-
ples inrcia ou somente pela vontade poltica dos sujeitos que
ocupam os vrtices do tringulo constitudo pelo Estado,
multinacionais de medicamentos e equipamentos mdicos e
empresariado nacional e multinacional da rea da sade. A pr-
pria existncia desse tringulo revela as fortes determinaes
econmicas envolvidas na reproduo do modelo, determina-
es essas que s se alteram no longo prazo, por fora da acu-
mulao de fatos e processos que venham a condicionar uma
nova dinmica de reproduo, induzida pelo fortalecimento
do papel do Estado como regulador, isto , como sujeito res-
ponsvel pela implementao de um projeto poltico de mu-
dana da lgica de organizao e funcionamento do sistema
que subverta as presses mercadolgicas em nome dos inte-
resses sociais (e epidemiolgicos) da populao.
Do ponto de vista conjuntural, as opes adotadas pelos
gestores do sistema (ao nvel federal, estadual e municipal) no
momento atual, conformam um mosaico extremamente com-
plexo no qual se evidenciam elementos favorveis e elemen-
tos desfavorveis manuteno ou transformao do modelo,
que incidem, portanto, na construo da integralidade do cui-
dado e na acumulao de fatos e processos que podem vir a
contribuir para a reverso efetiva do modelo mdico-
assistencial hegemnico.
Como elementos favorveis podemos elencar:
a) a nfase na implementao e fortalecimento da Ateno B-
sica Sade atravs da expanso e qualificao da Sade da Fa-
mlia, com incorporao das chamadas aes programticas
estratgicas (MS);
b) a possibilidade de se implementar a proposta de
regionalizao da ateno sade (NOAS), sob responsabili-
dade dos gestores estaduais (SES);
c) o interesse em se avanar na implantao de aes
intersetoriais de Promoo da Sade, principalmente, ao nvel
municipal (bandeira do CONASEMS);
d) a reorientao da formao profissional em sade (Novas
Diretrizes Curriculares) e a implementao dos Plos de Edu-
cao Permanente (SEGETES) desde quando no enfraque-
am e sim potencializem a experincia acumulada com a for-
mao e capacitao das equipes de Sade da Famlia;
Como elementos desfavorveis, destacamos:
Carmen Teixeira 51
a) a provvel reduo do volume de recursos financeiros para a
sade, diante das restries derivadas da poltica econmica
adotada pelo atual governo;
b) a presso do empresariado mdico-hospitalar pela manu-
teno do fluxo de recursos financeiros para os servios de
mdia e alta complexidade;
c) a resistncia de algumas Secretarias Estaduais de Sade em
avanar com o processo de microregionalizao da ateno
sade acatando, apenas, uma perspectiva limitada de expanso
da Ateno Bsica (focalizao);
d) a baixa capacidade gerencial e operacional de um nmero
significativo de secretarias municipais de sade;
Como se pode perceber, os ns crticos essenciais a serem
desatados, na prtica poltico-institucional, dizem respeito ao
Financiamento e ao desenvolvimento de pessoal, atravs das
aes de formao, capacitao e educao permanente dos
profissionais e trabalhadores de sade. De fato, as opes em
termos dos critrios de distribuio e utilizao de recursos
financeiros pelos diversos nveis de gesto do sistema e pelos
diversos nveis de organizao dos servios, podem atuar como
constrangimentos ou mecanismos indutores de mudanas no
modelo de ateno. Do mesmo modo, as polticas de forma-
o e capacitao de pessoal podem contribuir ou restringir as
possibilidades de mudana das prticas de sade, da sua im-
portncia crucial nessa conjuntura.
A anlise da direcionalidade da poltica de financiamento e de
educao permanente dos profissionais de sade, portanto,
imprescindvel para a compreenso dos rumos que tomar o
processo de mudana do modelo de ateno sade no SUS.
Mais que isso, entretanto, a possibilidade de se incidir nessa
direcionalidade, tendo em vista o fortalecimento de um pro-
cesso de mudana que conduza efetivamente universalizao
e integralidade da ateno, exige a construo de alianas estra-
tgicas entre os gestores do SUS interessados nesse processo,
os profissionais de sade e a populao usuria.
Nesse sentido, algumas questes merecem um apro-
fundamento, como, por exemplo, a proposta de expanso da
estratgia de Sade da Famlia aos municpios de mais de 100
mil habitantes. Cabe problematizar a pertinncia de se
implementar essa estratgia da mesma forma como vem sen-
do implementada nos pequenos e mdios municpios, por duas
simples razes: a) nos grandes centros, a Sade da Famlia pas-
sa a competir, de fato, com o modelo mdico-assistencial
hegemnico, enfrentando a resistncia de vrios atores impli-
cados na reproduo desse modelo, inclusive os profissionais
de sade; b) por isso mesmo, a Sade da Famlia, tal como
vem sendo implementada, encontra resistncia na prpria po-
pulao usuria, habituada a consumir servios especializados,
mesmo ao nvel da ateno bsica. Por conta disso, h que se
pensar na flexibilizao da proposta, de forma a no se perder
de vista a possibilidade de legitim-la junto populao, ator
central na construo da viabilidade da mudana do modelo.
Na mesma linha, h que se ter bastante cuidado com a
implementao das propostas de desenvolvimento de pessoal
de sade, seguramente o aspecto mais delicado na sustentao
do processo de mudana das prticas. A experincia acumulada
pelos Plos de Capacitao em Sade da Famlia revela que os
profissionais de sade, at mesmo os mdicos, podem vir a se
constituir em potentes aliados do processo, desde quando se-
jam contemplados interesses econmico-financeiros e tcni-
co-cientficos, para alm do compromisso poltico e tico que
Carmen Teixeira 53
pode vir a ser construdo coletivamente no mbito do proces-
so de formao e educao permanente.
Enfim, para concluir, quero relembrar a observao precisa da
professora Maria Ceclia Donnangelo, em 1979, chamando a
ateno para que a reforma se far com a populao ou no se
far, a lembrar-nos que o sentido maior de todo o esforo
desencadeado no mbito jurdico-normativo, poltico-
institucional e principalmente, na ponta do sistema, para a
mudana na organizao e no contedo das prticas de sade,
a escuta e a resposta aos problemas e necessidades sociais de
sade da populao, e que atravs desse processo que pode-
mos contribuir para a reduo das desigualdades, para a melhoria
das condies de vida e o alcance de um patamar digno de sa-
de e bem-estar coletivos.
Notas
1
Cabe destacar as contribuies dos integrantes do LAPA UNICAMP, os
docentes do DMP-USP e o grupo do ISC-UFBA, que desenvolveram, respec-
tivamente, um conjunto de propostas identificadas como modelo tecno-
assistencial em defesa da vida, aes programticas de sade e vigilncia da
sade.
2
Norma Operacional de Assistncia da Sade, que prev a implementao de um
processo de regionalizao dos servios, que contempla a constituio de mdulos
assistenciais e microregies de sade. (MS, 2002).
3
No estamos tratando aqui de outras propostas de mudana na organizao e
gesto da produo de servios que vem sendo difundidas no mbito do sistema
privado de prestao de servios, especialmente o managed care ou a medici-
na baseada em evidncias, ainda que, em algum momento, essas propostas
possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema pblico.
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Carmen Teixeira 59
Sade da famlia,
promoo e vigilncia:
construindo a integralidade da ateno sade no sus
Introduo
O processo de construo do Sistema nico de Sade enfren-
ta, no momento atual, um dos maiores, seno o maior desafio,
aquele de cujo encaminhamento resultar o desenho
organizacional e a configurao do conjunto das prticas de aten-
o sade que se realizam no cotidiano das instituies e ser-
vios. Trata-se de garantir, atravs da formulao e imple-
mentao de polticas e estratgias de mudana na gesto, or-
ganizao e financiamento do sistema, que se consolide o pro-
cesso de mudana do modelo assistencial, processo esse que
vem se desenvolvendo, principalmente, a partir de 1993-1994,
quando se desencadeou a municipalizao e a implementao
da estratgia de Sade da Famlia. De fato, apesar das restri-
es derivadas da poltica econmica reiterada na atual conjun-
tura, e mesmo levando em conta a complexidade das relaes
polticas intergovernamentais, ou seja, o mosaico poltico
60 Sade da Famlia, Promoo e Vigilncia:...
partidrio presente nos diversos nveis de gesto do SUS, conta-
se com uma acumulao de conhecimentos e experincias que
permitem o aprofundamento do debate em torno de propostas
alternativas ao modelo mdico-assistencial hegemnico.
Em trabalho recente, que amplia e aprofunda algumas refle-
xes que fiz em torno dessas alternativas, comento que o pro-
cesso de reforma do modelo de ateno sade exige a im-
plantao de mudanas poltico-gerenciais que criem condi-
es favorveis para a introduo de inovaes nas dimenses
gerenciais, organizativas e tcnico-assistenciais no mbito das
prticas de sade. Tais inovaes podem incidir tanto no con-
tedo das prticas, de modo a direcion-las para a soluo dos
problemas e atendimento das necessidades e demandas da
populao, quanto na forma de organizao do processo de
trabalho nas unidades de prestao de servios nos diversos
nveis de complexidade (bsica, mdia e alta, para usar a termi-
nologia corrente no SUS) e tambm na forma de organizao
das unidades em redes assistenciais que contemplem princpi-
os de economia de escala na distribuio territorial dos recur-
sos e, ao mesmo tempo busquem o ajuste possvel entre o
perfil de oferta de aes e servios e as necessidades e deman-
das da populao (TEIXEIRA, 2003).
Nesse sentido, importante resgatar o significado estratgico
da regionalizao do sistema de servios, bem como avanar
no debate em torno das possibilidades de articulao entre as
diversas alternativas de mudana na organizao, no contedo
e nas relaes estabelecidas no mbito das prticas de sade,
como o caso das propostas elaboradas em torno das noes e
conceitos de acolhimento e vnculo, promoo e vigiln-
cia da sade, aes programticas, clinica ampliada e ou-
Carmen Teixeira 61
tras. Alm destas, originrias em sua maioria, do ambiente aca-
dmico, ainda que experimentadas largamente no mbito dos
servios, notadamente ao nvel municipal e local, cabe destacar
a Sade da Famlia, a nica que, por ter sido elevada categoria
de estratgia de mudana do modelo assistencial pelo Mi-
nistrio da Sade, particularmente a partir de 1998, vem sendo
implantada de forma a abarcar, paulatinamente, toda a rede de
servios bsicos do SUS.
A atual poltica do MS reafirma essa opo com relao reor-
ganizao do modelo de ateno sade, propondo como eixo
desse processo a ampliao e qualificao da ateno bsica.
Desse modo, enfatiza a importncia da implementao da es-
tratgia de Sade da Famlia, com a consolidao do trabalho
das equipes nos pequenos e mdios municpios e o avano do
PSF para os grandes municpios das regies metropolitanas.
Nesse contexto, mais que nunca necessrio que se aprofunde
a anlise em torno das limitaes dessa proposta para dar conta
do processo de mudana do modelo em toda a sua magnitude,
ao tempo em que se identificam as possibilidades de aperfeio-
amento e/ou redefinio dessa estratgia de modo a que possa
efetivamente contribuir para o alcance dos propsitos do siste-
ma com relao ao acesso, cobertura, efetividade, qualidade e
humanizao da prestao de aes e servios populao.
O objetivo desse trabalho contribuir para este debate, tendo
como ponto de partida uma caracterizao geral da proposta
de SAF, com a identificao dos seus avanos e limites no mo-
mento atual. Assim, tratamos de sistematizar alguns dos pro-
blemas que vendo sendo observados na prtica das equipes de
Sade da Famlia e analisados em trabalhos recentes na rea.
Em seguida, inserimos na reflexo as possveis contribuies
das idias, noes e conceitos articulados em torno da pro-
posta de Vigilncia da Sade, bem, como das propostas oriun-
das do debate internacional sobre a Promoo da Sade. Final-
mente, discutimos a necessidade e possibilidade de um dilo-
go que gere a interfertilizao entre estas propostas, de modo
a que o processo de mudana do modelo de ateno seja enri-
quecido teoricamente e ampliado do ponto de vista poltico-
estratgico e ttico-operacional.
Sade da famlia: de programa vertical a estra-
tgia de mudana do modelo de ateno
As origens da proposta de Sade da Famlia remontam ao
surgimento e difuso do movimento de Medicina Familiar
(Paim, 2003a) estruturado em meados dos anos 60 nos EUA
com a finalidade de introduzir reformas no processo de ensi-
no mdico. Difundido a vrios pases da Amrica Latina nas
mente das instituies de ensino para os servios, inclusive no
Brasil, onde emergiu enquanto proposta de formao ps-gra-
duada em Medicina Geral e Comunitria, vindo posterior-
mente a ser absorvido como fundamentao da poltica de or-
ganizao da Ateno Primria Sade.
A trajetria institucional dessa proposta ilustra claramente um
processo de refuncionalizao de suas noes e prticas, na
medida em que, partindo de uma concepo voltada para a
reorganizao da prtica mdica, clnica, atravs da ampliao
do objeto de trabalho (dos indivduos famlia), estas propos-
tas foram paulatinamente associadas aos princpios da Medici-
na Comunitria e incorporaram princpios e diretrizes que vo
Carmen Teixeira 63
e da administrao e planejamento em sade. De fato, uma
anlise da concepo brasileira da Sade da Famlia evidencia a
articulao de noes e conceitos provindos de distintas disci-
plinas do campo da Sade Pblica e Coletiva, que se traduzem
em princpios e diretrizes operacionais que buscam confor-
mar um modelo de ateno pautado pela organizao sistmica
dos servios (complementariedade e hierarquizao), pelo
carter multiprofissional das equipes de trabalho, pela utiliza-
o da informao epidemiolgica para o planejamento e pro-
gramao das aes de sade e pela busca de integralidade das
prticas (promoo, proteo e recuperao) ainda que no m-
bito da Ateno Primria, ou como se convencionou denomi-
nar no SUS, da Ateno Bsica. (MS, 1998; 2000).
do modelo de ateno sade em larga escala. Com isso, a
partir de 1994 e, principalmente no perodo 1998-2002, a Sa-
de da Famlia deixou de ser um programa que operacionalizava
uma poltica de focalizao da ateno bsica em populaes
excludas do consumo de servios, para ser considerada uma
estratgia de mudana do modelo de ateno sade no SUS,
na verdade, o instrumento de uma poltica de universalizao
da cobertura da ateno bsica e, portanto, um espao de reor-
ganizao do processo de trabalho em sade nesse nvel. Mais
que isso, a Sade da Famlia, vem sendo concebida como parte
de uma estratgia maior de mudana do modelo de ateno, na
medida em que se conjugue com mudanas na organizao da
ateno de mdia e alta complexidade induzidas por polticas
de regulao e controle.
A pertinncia dessa estratgia para a extenso de cobertura da
ateno bsica vem sendo evidenciada pela enorme expanso
do nmero de equipes do PSF
1
implantadas em todo o pas,
ainda que no se possa afirmar que, no conjunto, as aes e
servios produzidos signifiquem de fato, a mudana de con-
tedo das prticas e da forma de organizao do processo de
trabalho prevista nos documentos oficiais. Alguns estudos evi-
denciam que, a prtica das equipes do Programa se concentra,
basicamente, na oferta organizada de servios bsicos como
aes de educao sanitria dirigida a grupos de gestantes, mes,
portadores de doenas crnicas e grupos de idosos, realizadas
nas unidades de sade ou na comunidade, ao lado de aes de
ateno bsica ao grupo materno-infantil, que incluem
planejamento familiar, pr-natal, acompanhamento e desen-
volvimento da criana, controle de desnutrio, infeces res-
piratrias e outros agravos que constituem o perfil da deman-
da nesse nvel de ateno (SILVA, 2002; MS, 2003; TEIXEIRA,
2004).
As aes de vigilncia em sade, mesmo em uma concepo
restrita, limitada vigilncia ambiental (controle de riscos rela-
tivos a vetores de DIP, por exemplo) ou vigilncia sanitria (con-
trole de riscos associados ao consumo de bens e servios, como
gua, alimentos, saneantes, cosmticos, medicamentos etc.) ou
mesmo a vigilncia epidemiolgica sobre doenas e agravos
Carmen Teixeira 65
prioritrios, como Tuberculose, Hansenase, Hipertenso, Dia-
betes, Ca de Colo de tero e mama, ou ainda, as aes especfi-
cas de ateno problemas de sade mental, ainda so desen-
volvidas de modo incipiente pela grande maioria das equipes.
Ainda no que diz respeito prtica das equipes, apesar dos es-
foros de capacitao e educao permanente dos diversos pro-
fissionais, h estudos que evidenciam a persistncia de uma bai-
xa qualidade da ateno e baixa efetividade na resoluo de pro-
blemas comuns, como por exemplo, o controle das diarrias
em menores de um ano ou a reduo da mortalidade materna,
entre cujos fatores de risco encontra-se a baixa cobertura e a
baixa qualidade da ateno ao pr-natal.
Um dos resultados indesejados desse processo vem sendo o
aumento da demanda por servios de mdia e alta complexida-
de, decorrente da extenso de cobertura da ateno bsica, sem
que ao mesmo tempo se verifique um aumento da resolutividade
desse nvel de ateno. Principalmente nos municpios de pe-
queno porte, que constituem a imensa maioria dos municpios
brasileiros, a implantao da SAF, ainda que represente a garan-
tia do direito constitucional do acesso a servios de sade, no
se fez acompanhar de impacto positivo sobre as condies de
sade da populao como um todo, concentrando, na maioria
das vezes, os efeitos positivos sobre alguns indicadores de sa-
de como o caso da Mortalidade Infantil.
Por conta disso, ainda que a Sade da Famlia tenha como ima-
gem-objetivo a integralidade das aes, o que tem gerado,
inclusive, um dilogo com as propostas da Vigilncia da Sade
(CAMPOS, 2003) ainda h um longo caminho a percorrer para
se alcanar uma lgica de adequao permanente das prticas
s necessidades e problemas de sade da populao, tendo
como referncia a possibilidade de conjugar aes voltadas para
o controle de determinantes, riscos e danos (promoo, pre-
veno e assistncia).
Cabe registrar ainda, uma tendncia burocratizao do pro-
cesso de gerenciamento do trabalho das equipes de SAF,
identificada a partir de relatos de enfermeiras supervisoras do
programa, que apontam o nmero excessivo de formulrios,
planilhas e outros instrumentos utilizados no processo de
planejamento, programao, superviso, controle e avaliao
das aes realizadas.
Pelo exposto percebe-se os avanos, mas tambm as lacunas da
proposta de Sade da Famlia, as quais, na prtica concreta dos
servios, podem vir a ser superadas pelo dilogo e incorporao
crtica de outras propostas que contemplam a redefinio do
contedo das aes, como, por exemplo, a Vigilncia da Sade,
orientando a ampliao dos objetos de interveno nos territ-
rios a partir da descentralizao das vigilncias ambiental,
sanitria e epidemiolgica, e, mais que isso, a incorporao das
idias e propostas do movimento em torno da Promoo da
Sade, que extrapola as aes de educao e mobilizao popu-
lar e incorporam o desencadeamento de aes intersetoriais
nos territrios de abrangncia das aes das equipes.
Vigilncia da sade: integrao de prticas
e redefinio do processo de trabalho em
sade
A proposta conhecida como Vigilncia da Sade tem suas ori-
gens nas experincias desenvolvidas no mbito de Distritos
sanitrios implantados no final dos anos 80 e incio dos anos
Carmen Teixeira 67
90, por iniciativa de Secretarias Estaduais e Municipais de Sa-
de, contando com apoio da Organizao Panamericana de Sa-
de e da Cooperao Italiana em Sade. A base conceitual origi-
nria dos Distritos Sanitrios (Sistemas Locais de Sade - SI-
LOS), resultava de uma atualizao da proposta de regio-
nalizao dos servios de sade elaborada por Dawson, nos
anos 20, na Inglaterra, matriz da macro-organizao do National
Health Service - NHS e tambm do sistema de sade italiano,
ambos fontes inspiradoras de propostas elaboradas pela ver-
tente poltico-institucional do movimento pela Reforma Sa-
nitria Brasileira, representada, de certa forma, pela presena
de Hsio Cordeiro na presidncia do INAMPS no perodo
SUDS (1987 1989).
Alm do enfoque sistmico, que fundamentava a noo de SI-
LOS, a implantao dos DS no contexto brasileiro absorveu
rapidamente as propostas do planejamento estratgico-
situacional, do Carlos Matus (1993) e tambm se alimentou da
reflexo que vinha sendo desenvolvida por epidemiologistas
como Pedro Luis Castellanos (1991;1997), acerca da anlise de
situaes de sade. Alm disso, incorporou, no mesmo movi-
mento, as contribuies da nova geografia do Milton Santos,
como referencial para a delimitao dos territrios (no plural)
circunscritos pelo DS, quais sejam, os territrios administra-
tivo, sanitrio e epidemiolgico, no necessariamente coinci-
dentes e sim recortados e superpostos como um mosaico que
permite a identificao de problemas e necessidades de sade
e das possibilidades de oferta de servios e de intervenes
sobre condies de vida da populao.
A noo de Vigilncia da Sade (VISAU) surgiu, nesse contex-
to, como forma especfica de denominao da proposta de
integrao das prticas de sade no territrio do DS, a partir
de uma releitura crtica e atualizao histrico-concreta, do
diagrama proposto originalmente por Leavell e Clarck, a pro-
psito dos nveis de preveno que atravessam a Histria
Natural das Doenas (HND) (LEAVELL e CLARCK, 1987;
AROUCA, 1975; PAIM, 1994; TEIXEIRA, 2000). A partir dessa
concepo renovada do modelo da HND, a Vigilncia da Sade
(VISAU) incorpora, para alm do esquema abstrato que organi-
za os diversos nveis de preveno, a anlise concreta das prti-
cas de sade tal como se apresentam ou podem vir a se apresen-
tar em uma situao especfica como a brasileira. Prev, assim, a
possibilidade de formulao e implementao de polticas p-
blicas saudveis, conjunto de aes governamentais (intersetoriais)
e no governamentais voltadas melhoria das condies de vida
das populaes e a reorganizao das aes sob responsabilidade
direta do sistema de servios de sade, sejam as aes de vigi-
lncia ambiental, sanitria e epidemiolgica, dirigidas ao con-
trole de riscos e danos, sejam as prticas de assistncia e reabi-
litao dirigidas ao atendimento de necessidades e demandas
de indivduos e grupos populacionais.
A operacionalizao da proposta de VISAU implica, pelo ex-
posto, a valorizao dos princpios de regionalizao e
hierarquizao dos servios, aplicados simultaneamente de-
limitao de diversas reas (de abrangncia/influncia dos
servios, de acordo com sua capacidade operacional) e, alm
disso, a incorporao da idia de mapas de risco, que funda-
menta a delimitao de microreas (definidas em funo do
mosaico epidemiolgico e das condies e modos de vida da
populao). A incorporao da noo de problemas de sade
no processo de planejamento e programao das aes, por
sua vez, permite a valorizao de uma viso policntrica e de-
Carmen Teixeira 69
mocrtica na definio dos objetos de interveno, sem se per-
der de vista, porm, a racionalidade tcnica que orienta a iden-
tificao de necessidades sociais de sade e a problematizao
da demanda aos servios para alm da perspectiva clnica pre-
dominante entre os profissionais de sade.
Como se pode perceber, a proposta de VISAU pretende dar
conta do principio da integralidade, pensado tanto em uma
perspectiva vertical, de organizao dos servios segundo
nveis de complexidade tecnolgica, quanto horizontal, no
que diz respeito articulao entre aes de promoo da sa-
de, preveno de riscos, assistncia e recuperao. Na prtica,
todavia, essas propostas tendem a ser flexibilizadas, de modo
a se superar a idia de uma estrutura piramidal de servios,
atravs da constituio de redes articuladas em funo do aten-
dimento de problemas e necessidades prioritrias, bem como
permite uma plasticidade na composio do perfil de oferta de
aes promocionais, preventivas e assistenciais, novamente
tendo em vista a adequao dos servios aos problemas e ne-
cessidades da populao.
Talvez at por seu carter abrangente, a Vigilncia da sade no
avana com propostas especficas de mudana na organizao
do processo de trabalho e sade, tendo estabelecido, inclusive,
um dilogo com a corrente das aes programticas
(SCHRAIBER, 1990; SCHRAIBER et al.,1996) dada a conflu-
ncia de muitos dos seus pressupostos tericos e polticos.
Por outro lado, tambm tem se aproximado do debate sobre
Promoo da Sade, visando ampliar o escopo da reflexo so-
bre polticas e estratgias de ao intersetorial voltadas
melhoria das condies de vida. Simultaneamente, esta noo
passou a ser usada como referncia no mbito da Sade da Fa-
mlia, introduzida por consultores do PACS/PSF que busca-
vam um termo suficientemente abrangente que d conta da busca
de integralidade perseguida pela coordenao nacional e por al-
gumas coordenaes estaduais e municipais desses Programas.
Promoo da Sade: formulao e implemen-
tao de polticas intersetoriais e prticas so-
ciais para a melhoria da qualidade de vida
A concepo atualmente difundida de Promoo da Sade, sur-
ge e se desenvolve, como assinala Buss (2003) nos ltimos 20
anos, no Canad, Estados Unidos e pases da Europa ociden-
tal, sendo um marco importante a Conferncia de Ottawa
(1986), na qual se apresentou a Promoo da Sade como um
enfoque poltico e tcnico em torno do processo sade-do-
ena-cuidado. De fato, a proposta atual de Promoo da Sade
d novo significado ao termo cunhado por Sigerist (1946) para
designar uma das funes da medicina, ultrapassando em mui-
to a idia embutida no nvel de preveno primria definido
por Leavell & Clarck (1987), estando associado a um conjunto
de valores (vida, sade, solidariedade, equidade, democracia,
cidadania, desenvolvimento sustentvel, participao e parce-
ria referindo-se a uma combinao de estratgias que envol-
vem a ao do Estado (polticas pblicas saudveis), da comu-
nidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desen-
volvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade
(reorientao do sistema de sade) e de parcerias inter-
institucionais, trabalhando com a propostas de respon-
sabilizao mltipla seja pelos problemas, seja pelas solues
propostas para os mesmos (BUSS, 2003, p.16).
Carmen Teixeira 71
Do ponto de vista conceitual, a Promoo da Sade tem aber-
to espao reflexo sobre o conceito de sade (ALMEIDA
FILHO; ANDRADE, 2003), e a problematizao das diferen-
as e semelhanas entre as estratgias de preveno e promo-
o (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemilogos e cien-
tistas sociais que atuam no campo da Sade Pblica/Coletiva, a
aprofundarem a discusso em torno do conceito de risco
mentos a atualizao da reflexo sobre a proposta de Vigilncia
da Sade (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).
A difuso das idias que constituem o corpo doutrinrio da
Promoo da Sade tem gerado a incorporao de muitas de
suas propostas no processo de formulao de polticas e pro-
gramas de sade, como o caso do Programa de Controle do
Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS, ao lado de
diversas iniciativas em torno da definio de estratgias para a
Promoo da Paz e do controle da Violncia, em vrias cidades
brasileiras (TEIXEIRA; PAIM, 2000) e da formulao de pol-
ticas pblicas saudveis que levem em conta a possibilidade de
articulao de aes intersetoriais voltadas para a melhoria da
qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos
diferenciados (VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000).
Uma das formas de difuso e incorporao das propostas do
movimento da Promoo da Sade no Brasil tem sido a cria-
o de cidades saudveis, iniciativa fomentada pela Organi-
zao Mundial da Sade e incorporada por vrias administra-
es municipais nos ltimos anos (Campinas, Curitiba, Forta-
leza, entre outras) (AKERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997,
1998; RIBEIRO, 1997). A noo de cidades saudveis implica
uma viso ampliada da gesto governamental, que inclui a pro-
moo da cidadania e o envolvimento criativo de organizaes
comunitrias no planejamento e execuo de aes
intersetoriais dirigidas melhoria das condies de vida e sa-
de, principalmente em reas territoriais das grandes cidades
onde se concentra a populao exposta a uma concentrao de
riscos vinculados precariedade das condies de vida, inclu-
indo fatores econmicos, ambientais e culturais (WESTPHAL,
1997; MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999;
ZAMUDIO, 1998; RADIS, 2000). Como assinalei em outro
lugar, sua incorporao ao referencial adotado pelas administra-
es municipais pode contribuir para a concretizao de proces-
sos de descentralizao, intersetorialidade e, principalmente, para
a ampliao do leque de aes sociais voltados ao atendimento
de necessidades de sade da populao, gerando experincias
inovadoras de articulao intersetorial para o enfrentamento de
problemas cujos determinantes extrapolam o mbito de ao
do sistema de servios de sade (TEIXEIRA, 2000).
A difuso e multiplicao de propostas polticas derivadas do
movimento pela Promoo da Sade, includo recentemente
na agenda poltica de entidades representativas das Secretarias
Municipais de Sade (CONASEMS) e pelo prprio Minist-
rio da Sade, que em 1998 chegou a criar um projeto de Pro-
Polticas de Sade (MS, 2002), sem dvida, constitui uma im-
portante inovao conceitual e poltico-ideolgica na rea de
formulao de polticas sociais, porm, no d conta, eviden-
temente, do encaminhamento dos problemas especficos da
organizao do modelo de ateno sade. Sua incluso nes-
se debate, a meu ver, se justifica, porm, pela renovao de
perspectivas e pela abertura de um dilogo que tende a
Carmen Teixeira 73
extrapolar o espao de governabilidade das instituies gestoras
do sistema de sade e aponta, seja no nvel federal, estadual ou
municipal, para a possibilidade de reorientao de prticas que
incidam sobre as condies e modos de vida da populao, pro-
duzindo efeitos diretos e indiretos sobre o perfil de necessi-
dades e demandas que venham a se apresentar ao sistema de
servios no futuro. Nesse sentido, a anlise dos processos de
transio demogrfica e epidemiolgica, os novos mapas de
risco e as estratgias de promoo e preveno a serem
adotadas nesses cenrios, parte da reflexo sobre as tendn-
cias e perspectivas das polticas e prticas de sade no mbito
do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003).
Sade da Famlia, Promoo e Vigilncia: articu-
lao possvel e necessria (porm no suficien-
te) para a construo da integralidade da aten-
o sade
A efetiva construo de um modelo de ateno sade que
tenha como atributo central a integralidade demanda a formu-
lao de polticas e a implementao de estratgias de mudana
organizacional e operacional no mbito do sistema de servios
de sade em vrios planos e nveis. Nesse sentido, cabe, em
primeiro lugar, registrar que a noo de integralidade reme-
te a uma dupla dimenso, a primeira relativa integralidade do
sistema de servios de sade e construo dos chamados
sistemas integrados (MENDES, 2001) e a segunda
integralidade das prticas de sade, ou seja, a articulao das
aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos,
diagnstico, recuperao e reabilitao de danos em todos os
nveis organizacionais do sistema de servios. (PINHEIRO;
MATTOS, 2001; 2003; PAIM, 2003b).
O processo de construo da Integralidade na dupla perspecti-
va (sistema e prticas) enfrenta hoje, no mbito do SUS, um
conjunto de desafios que podem ser classificados de estrutu-
rais e conjunturais. Do ponto de vista estrutural, o prin-
cipal problema deriva da dinmica de reproduo do modelo
mdico assistencial hospitalocntrico e privatista que envolve
determinaes econmicas e polticas que se cristalizam nas
relaes estabelecidas entre o Estado, as empresas multi-
nacionais de medicamentos e equipamentos mdicos e
empresariado nacional e multinacional da rea da sade. A trans-
formao dessa estrutura exige a acumulao de fatos e pro-
cessos que venham a condicionar uma nova dinmica de re-
produo, a qual tem como ponto de partida o fortalecimento
do papel de regulao exercido pelo Estado, na medida em que
este se responsabilize pela implementao de um projeto de
mudana da lgica de organizao e funcionamento do sistema
que subverta as presses mercadolgicas em nome dos inte-
resses sociais (e epidemiolgicos) da populao.
Do ponto de vista conjuntural, possvel se pensar que a
implementao de uma poltica voltada expanso e qualifica-
o da ateno bsica, como o caso da proposta atual do MS,
produza fatos (objetivos) e percepes (subjetivas) que con-
tribuam para uma mudana na prtica e na concepo dos su-
jeitos envolvidos na prestao e consumo de aes e servios
de sade. Nesse sentido, a flexibilizao e o aperfeioamento
da estratgia de Sade da Famlia pode ser um elemento fun-
damental para a adequao das respostas oferecidas pelo SUS
aos problemas e necessidades de sade da populao. Com
Carmen Teixeira 75
isso, pode vir a contribuir para a legitimao do projeto de
reforma das prticas de sade tendo como diretrizes no so-
mente a universalizao da ateno bsica seno que a
integralidade das aes e servios, o que exige a construo de
alianas estratgicas entre os gestores do SUS interessados
nesse processo, os profissionais de sade e a populao usuria.
Por flexibilizao e aperfeioamento da estratgia de Sade da
Famlia entendo o desencadeamento de um processo que te-
nha como pressuposto a necessidade de redefinio da orga-
nizao dos servios e do contedo das prticas de sade a par-
tir da situao concreta de cada local, seja um distrito, um
municpio ou uma microregio de sade, levando em conta a
heterogeneidade estrutural da situao de sade e do sistema
de servios de sade em cada regio e estado. Com isso,
possvel admitir que no deve se estabelecer um modelo pa-
dro a ser reproduzido em todos os locais, seno que, como
j vem ocorrendo, deve se buscar adaptar a organizao das
unidades de sade e a configurao do perfil de oferta das aes
e servios s diversas realidades regionais, estaduais, munici-
pais e locais, constituindo-se, na prtica, variantes do modelo
de ateno integral tomado como imagem-objetivo ou
referncia padro. (TEIXEIRA, 2000, 2003a).
Nessa perspectiva que venho tentando problematizar a pro-
posta de expanso da estratgia de Sade da Famlia aos muni-
cpios de mais de 100 mil habitantes, objeto do PROESF (MS,
2003), chamando a ateno para que nos grandes centros, a Sa-
de da Famlia passa a competir, de fato, com o modelo mdi-
co-assistencial hegemnico, enfrentando a resistncia de vri-
os atores implicados na reproduo desse modelo, inclusive
os profissionais de sade e a prpria populao usuria, habi-
tuada a consumir servios especializados, mesmo ao nvel da
ateno bsica (TEIXEIRA, 2003b).
Para fazer a diferena nesse contexto, a Sade da Famlia deve,
ao meu ver, tratar de superar o processo de medicalizao, o
que pressupe assimilar a oferta de servios mdicos
especializados e promover um redirecionamento da ateno
especificamente na dimenso relacional do cuidado, atravs da
incorporao de uma tica voltada ao acolhimento e estabe-
lecimento de vnculos, de responsabilizao compartilhada
entre profissionais e usurios com respeito ao encaminhamento
do processo de produo-consumo de servios (MERHRY,
1994;1998), um pouco na linha do que tem sido trabalhado sob
a gide da humanizao do atendimento. Desse modo pos-
svel avanar na constituio de novos sujeitos das prticas de
sade, no apenas os profissionais imbudos dessa lgica, se-
no que a prpria populao assistida, em um processo de
empowerment que introduza as questes da promoo da
sade, transversalmente, no campo da sade coletiva e no seio
da prpria prtica mdica.
Ao lado disso, necessrio se avanar com o desenvolvimento
do dilogo entre a Sade da Famlia e as prticas de vigilncia
da sade que, como referimos anteriormente, so ainda as mais
incipientes e desarticuladas na assistncia no nvel local e mu-
nicipal de ateno. Nesse caso, o grande desafio reside na
requalificao profissional das equipes com a introduo de
conhecimentos e tcnicas que subsidiem a formao de com-
petncias voltadas anlise permanente da situao de sade e
execuo de prticas de vigilncia ambiental, sanitria e
epidemiolgica que tomem por objeto determinantes, riscos
Carmen Teixeira 77
e agravos priorizados nos diversos grupos da populao cober-
ta nas diversas reas de abrangncia do programa.
Cabe registrar, nesse particular, que as prticas de vigilncia
em sade ambiental, sanitria e epidemiolgica tm sido o
espao de incorporao de profissionais de diversas categorias,
como engenheiros, mdicos veterinrios, farmacuticos e ou-
tros da rea de sade que se afastam do modelo mdico
hegemnico e se aproximam do campo da sade coletiva. A
equipe de Sade da Famlia, em sua composio atual, no con-
templa a incorporao desses profissionais, porm pode vir a
ser ampliada futuramente com a incluso de profissionais gra-
duados em Sade Coletiva, proposta atualmente em discusso
em algumas universidades. De todo modo, o processo em curso
de capacitao de agentes locais de Vigilncia da Sade, objeto
do PROFORMAR, pode vir a suprir, no curto e mdio prazo,
a necessidade de ampliao e diversificao do perfil das equi-
pes de sade ao nvel local.
O importante que se busque formas de incluir, na concepo
e na prtica das equipes, a noo de risco, atual e potencial,
de modo que os profissionais de sade possam trabalhar no
apenas com a interveno sobre agravos sade, seno que
tomem como objeto de trabalho os riscos sanitrios presentes
nos modos de vida- condies e estilos de vida dos diversos
grupos populacionais, famlias e indivduos (COSTA;
TEIXEIRA, 2003). Alm disso, que incorporem em sua
racionalidade tcnica a perspectiva de atuar sobre determinantes
das condies de sade, o que implica envolver a populao na
identificao, explicao e compreenso dos seus problemas e
necessidades de sade, de modo a subsidiar prticas polticas,
sociais e culturais que tenham como objetivo a superao des-
ses problemas e o atendimento dessas necessidades.
Esse um dos desafios do processo de educao permanente
dos profissionais e trabalhadores de sade, a ser enfrentado
pelos Plos que vem sendo organizados, pelas instituies de
ensino-pesquisa, pelos gestores do SUS e pelas organizaes
no governamentais envolvidas com a promoo da sade e da
melhoria da qualidade de vida da populao.
Comentrios finais
A reflexo sobe o caminho percorrido nos ltimos 15 anos no
que diz respeito construo do SUS nos faz crer que, apesar
das dificuldades, o Brasil tem hoje, a oportunidade histrica
de avanar na efetivao de uma poltica de sade e na organi-
zao de um sistema pblico de servios de sade que repre-
sente de fato, uma inovao do ponto de vista do modelo de
ateno, ou seja, do ponto de vista da direcionalidade do pro-
cesso de mudana no contedo das prticas de sade.
Talvez at por conta das imensas desigualdades econmico-
sociais e das caractersticas da situao de sade da populao,
marcada pela combinao de problemas e necessidades que
demandam a adoo de polticas e estratgias diversificadas, a
incluso na agenda da sade de princpios como a universalizao
e a integralidade da ateno tem provocado estudiosos, polti-
cos, gestores e profissionais de sade a buscarem alternativas
consistentes, fundadas epistemologicamente no que h de mais
avanado na reflexo crtica na rea, ao tempo em que lutam
pela implementao de estratgias e prticas coerentes com as
Carmen Teixeira 79
limitaes estruturais e conjunturais do sistema pblico de
servios de sade.
Dessa maneira, a expanso e qualificao da ateno bsica, atra-
vs da flexibilizao e aperfeioamento da Sade da Famlia,
luz do debate atual e da experincia internacional e nacional
acumulada na rea de sade pblica/coletiva, representa a pos-
sibilidade histrica de superao do modelo mdico-assistencial
curativo e hospitalocntrico, desde quando se invista na
requalificao do processo de trabalho em sade em todos os
nveis do sistema.
Para isso, enfatizamos, particularmente, a formulao de pol-
ticas (TEIXEIRA, 2003b) que contribuam para que o desen-
volvimento cientfico e tecnolgico na rea da sade contem-
ple cada vez mais a busca de respostas s lacunas do conheci-
mento e ao desenvolvimento de tecnologias adequadas e per-
tinentes ao enfrentamento dos problemas e atendimento das
necessidades prioritrias de sade da populao, ao tempo em
que se avana na consolidao de polticas e prticas de promo-
o e vigilncia, que envolvam, cada vez mais, a populao como
protagonista da proteo, preservao e cuidado sua sade
individual e coletiva.
Notas
1
Conta-se atualmente com 18.815 equipes de PSF atuando em 4.455 municpi-
os; 183.815 ACS atuando em 5.138 municpios. A cobertura atual de 62
milhes de pessoas. Ver Solla, 2003.
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Carmen Teixeira 85
Promoo da sade e SUS:
um dilogo pertinente
Introduo
O debate sobre Promoo da Sade (BUSS, 2000) insere-se no
contexto internacional de busca de alternativas crise dos sis-
temas de servios de sade, cujas razes encontram-se parcial-
mente estruturadas na reproduo de concepes e prticas
cada vez mais insuficientes e inadequadas face s mudanas
demogrficas, epidemiolgicas, polticas e culturais das socie-
dades contemporneas.
No Brasil, a difuso do movimento da Promoo da Sade vem
ocorrendo em um contexto marcado pela implementao das
propostas oriundas do movimento da Reforma Sanitria, es-
pecialmente o processo de construo do SUS, pontuado, nas
distintas conjunturas que se configuraram nos ltimos 15 anos,
pela formulao de polticas, programas e projetos de reforma
na organizao e gesto das aes e servios de sade, em
vrios nveis de governo.
86 Promoo da Sade e SUS: um dilogo pertinente
Na atual conjuntura, o debate em torno da Promoo da Sade
pode adquirir um significado estratgico, na medida em que se
constitua como um dos referenciais que ajudem a se retomar e
atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sani-
tria, cujo escopo ultrapassa o processo de construo do SUS.
Nesse sentido, o objetivo desse trabalho discutir as implica-
es da incorporao do debate sobre a Promoo da Sade na
agenda do SUS, isto , na agenda dos dirigentes responsveis
pela conduo do processo poltico em sade, tanto no mbito
federal, quanto no mbito estadual e municipal, enfatizando a
anlise de alguns dos possveis desdobramentos desse processo
na formulao de polticas, no planejamento de aes
intersetoriais e na reorganizao das prticas de sade.
Promoo da sade e SUS
A noo de promoo da sade, desde que foi concebida por
Henry Sigerist como uma das tarefas da medicina, vem apre-
sentando uma certa evoluo conceitual, marcada pelo avano
da reflexo em torno do conceito de sade, e da diversifica-
o de propostas de polticas e prticas que contemplem a pro-
moo desta. No ps-guerra, com o surgimento da Medici-
na Preventiva, a noo de promoo da sade foi incorporada
ao modelo da Histria Natural das Doenas, sendo entendida
como um conjunto de atividades desenvolvidas ao nvel de
preveno primria (LEAVELL; CLARCK, 1987). J nos anos
70, com o Relatrio Lalonde (Canad, 1974) o significado atri-
budo a esta noo passou a enfatizar as mudanas propostas
nas aes sobre os estilos de vidas dos diversos grupos
populacionais, em funo dos riscos a que se expem em fun-
o de suas escolhas comportamentais.
Carmen Teixeira 87
Apresentada na Conferncia de Ottawa (1986) como um
enfoque poltico e tcnico para a compreenso e interveno
sobre o processo sade-doena-cuidado, a Promoo da Sa-
de foi se enriquecendo, nas sucessivas conferncias realizadas
nas duas ltimas dcadas, em Adelaide (Austrlia), Sundsvall
(Sucia), Bogot (Colmbia), Jacarta (Indonsia) e Mxico, cujas
propostas enfatizaram a idia de cidades saudveis, a possibili-
dade de formulao de polticas pblicas saudveis e o desen-
volvimento de aes intersetoriais para a melhoria da qualida-
de de vida (FERRAZ, 1998; BUSS, 2000).
Desse modo, a concepo atual de Promoo da Sade est
associada a um conjunto de valores (vida, sade, solidariedade,
equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento sustent-
vel, participao e parceria) referindo-se a uma combinao
de estratgias que envolvem a ao do Estado (polticas pbli-
cas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria),
de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do
sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de par-
cerias interinstitucionais, trabalhando com a noo de
responsabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja pelas
solues propostas para os mesmos (BUSS, 2003, p.16).
No contexto brasileiro dos anos 90, paralelamente nfase
atribuda, no processo de construo do SUS Municipalizao
das aes e servios de sade, a difuso das propostas do mo-
vimento pela Promoo da Sade tem estimulado a criao de
cidades saudveis, que atualmente constituem uma rede de
cidades espalhadas nas vrias regies do pas (AKERMAN,
1997; JUNQUEIRA, 1997, 1998; RIBEIRO, 1997).
A noo de cidades saudveis implica uma viso ampliada da
gesto governamental, incluindo a promoo da cidadania e o
envolvimento criativo de organizaes comunitrias no
planejamento e execuo de aes intersetoriais dirigidas
melhoria das condies de vida e sade, principalmente em
reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a po-
pulao exposta a uma concentrao de riscos relacionados a
fatores econmicos, sociais e culturais (WESTPHAL, 1997;
MALIK, 1997, KEINERT, 1997; FERRAZ, 1999; ZAMUDIO,
1998; RADIS, 2000).
A adoo desse referencial gesto municipal, sem dvida, tem
contribudo para a formulao e execuo das chamadas pol-
ticas pblicas saudveis, de carter intersetorial, e a ampliao
do leque de aes sociais voltados ao atendimento de necessi-
dades de sade da populao, gerando experincias inovadoras
no enfrentamento de problemas cujos determinantes
extrapolam o mbito de ao do sistema de servios de sade
(TEIXEIRA, 1998; 2000; NORONHA et al, 2000).
Nessa perspectiva, a adoo da proposta de criao de cidades
saudveis pode ser entendida como uma importante inova-
o conceitual e organizacional no mbito da administrao
municipal, apontando para a necessria superao da fragmen-
tao de objetos e prticas de interveno, to bem denunciada
por Matus (1996) quando comenta que o governo tem setores
[...] mas a realidade tem problemas, chamando a ateno para
a necessidade de uma mudana radical no modo de governar
situaes complexas, como as que so enfrentadas no cotidia-
no das cidades hoje.
Alm disso, muitas das idias que constituem o corpo doutri-
nrio da Promoo da Sade foram incorporadas ao processo
de formulao de polticas e programas de sade, como o
caso do Programa de Controle do Tabagismo e do Programa
de Controle da AIDS, do Programa de Controle da Hiperten-
Carmen Teixeira 89
so e Diabetes, do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PACS e o Programa de Sade da Famlia PSF e outros,
bem como no debate acerca da estruturao do sistema de vi-
gilncia da sade no SUS, quer na rea de Vigilncia
epidemiolgica, quer na rea de Vigilncia ambiental,
estruturada no MS ao final dos anos 90.
Com isso, as propostas contempladas no iderio da Promoo
da Sade vm, de certo modo, fertilizando o debate acerca
da mudana do modelo de ateno sade no SUS, contribu-
indo no processo de elaborao conceitual e metodolgica de
construo da Vigilncia da Sade, rtulo que recobre a preo-
cupao com a busca da integralidade das aes e servios de
sade, isto , com a implantao de um modelo que contem-
ple a articulao de um conjunto heterogneo de prticas vol-
tadas ao controle dos determinantes, dos riscos e dos danos
sade individual e coletiva (PAIM, 1994; TEIXEIRA et al. 1998;
TEIXEIRA, 2000; 2002; PAIM, 2003)
No momento atual, esse processo antropofgico, de incor-
porao e refuncionalizao das propostas originrias de ou-
tros pases, que geram movimentos ideolgicos com reper-
cusso internacional, como o caso da Promoo da Sade,
vem se apresentando, no Brasil, especificamente no mbito
do SUS, de forma semelhante ao que aconteceu com outros
movimentos ideolgicos, a exemplo da Medicina Preventiva,
Comunitria, Familiar e outros.
Parafraseando Arouca (1975), em sua anlise das vertentes do
discurso preventivista, o debate atual sobre a Promoo da Sade
nos permite distinguir os apologticos, os tecnocrticos e
os crticos. Os primeiros defendem a Promoo da Sade,
confiantes no potencial transformador das suas propostas, seja
em termos da compreenso dos determinantes sociais do pro-
cesso sade-doena, seja pela amplitude das intervenes so-
bre estes determinantes; os segundos, tratam de incorporar,
pragmaticamente, as propostas contidas no iderio da Promo-
o, no discurso e na prtica dos programas e projetos que
vem sendo elaborados e implementados em vrias reas; e os
terceiros tentam distanciar-se criticamente da Promoo, quer
seja apontando seu carter normativo, o que induz a uma certa
precauo diante da possibilidade de incorporar suas pro-
postas prtica, quer seja apontando suas limitaes
conceituais, em um esforo de apontar caminhos para uma
eventual superao desses limites.
Fugiria aos limites desse trabalho o aprofundamento da anli-
se de cada uma desses vertentes do discurso promocional,
sendo mais relevante, nesse momento, a meu ver, destacar a
importncia de se avanar na anlise crtica dos fundamentos
conceituais e metodolgicos da Promoo da Sade, ao mes-
mo tempo em que se busque implementar suas propostas,
tanto ao nvel da formulao e operacionalizao de polticas
governamentais quanto na reorientao das prticas de sade
tendo em vista a construo da integralidade da ateno.
Do ponto de vista da reflexo terico-epistemolgica, ineg-
vel que o debate em torno da Promoo da Sade tem aberto
espao reflexo sobre o conceito de sade (ALMEIDA FI-
LHO; ANDRADE, 2003), e a problematizao das diferenas
e semelhanas entre as estratgias de preveno e promoo
(CZERESNIA, 2003), estimulando epidemilogos e cientistas
sociais que atuam no campo da Sade Pblica/Coletiva, a
aprofundarem a discusso em torno do conceito de risco
Carmen Teixeira 91
mentos, inclusive, a atualizao da reflexo sobre a proposta
de Vigilncia da Sade (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).
Pelo exposto anteriormente, pode-se constatar que assumi-
mos o pressuposto de que pertinente que se mantenha e
desenvolva o dilogo que j vem sendo estabelecido entre a
experincia internacional fomentada pela difuso das propos-
tas includas no movimento pela Promoo da Sade e a expe-
rincia brasileira de construo do SUS, tendo em vista, espe-
cificamente, o enriquecimento do processo de formulao de
polticas de sade, a institucionalizao do planejamento de
aes intersetoriais nos trs nveis de governo e a transforma-
o do modelo de ateno sade de modo a contemplar a
integralidade, efetividade e qualidade das aes e servios.
Promoo da sade e formulao de polticas
pblicas
A incluso das propostas oriundas do movimento pela Pro-
moo da Sade na agenda dos gestores no propriamente
uma novidade no cenrio governamental na rea de Sade.
Como referimos anteriormente, vrios municpios j traba-
lham nessa perspectiva e o prprio CONASEMS Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade, elegeu o debate
acerca desse tema como uma das prioridades da atual gesto.
O Ministrio da Sade, criou, em 1998, um projeto de Pro-
Polticas de Sade (MS, 2002), o qual foi responsvel pelo es-
tmulo e difuso de um conjunto de experincias inovadoras
no mbito do SUS, atravs, especialmente, da publicao de
uma revista especfica sobre o tema.
No momento atual, o debate sobre a incorporao da Promo-
o da Sade na agenda do SUS vem sendo conduzido pela
Secretaria Executiva do MS, rgo responsvel pela articulao
de iniciativas um tanto dispersas na instituio, quer no mbito
da Secretaria de Ateno Sade, particularmente o Departa-
mento de Aes Programticas Estratgicas, quer no mbito da
Secretaria de Vigilncia da Sade, particularmente a Coordena-
o Geral de Vigilncia Ambiental, a Secretaria de Gesto
Participativa, especialmente o Departamento responsvel pelas
aes de Educao Popular em sade e a Secretaria de Cincia e
Tecnologia, que atravs do DECIT incluiu a questo da Promo-
o da Sade na Agenda de Prioridades de Pesquisa na rea.
O aspecto mais relevante em todo esse esforo de coordena-
o intrainstitucional diz respeito, ao meu ver, consolidao
de um consenso mnimo em torno de um referencial que res-
gate a concepo ampliada de sade, adotada nos primrdios
do movimento pela Reforma Sanitria, incorporada ao
arcabouo jurdico do SUS, porm ainda no concretizada ple-
namente no processo de formulao e gesto de polticas. Cabe
enfatizar, portanto, que o debate em torno da Promoo da
Sade pode vir a se constituir em um espao de dilogo pro-
dutivo entre os diversos rgos do MS, destes com a comuni-
dade cientfica na rea de sade e, principalmente, do MS com
os demais rgos do governo federal, estadual e municipal.
No que se refere ao debate interno ao MS cabe enfatizar a
possibilidade e a necessidade de se desencadear um processo
de aprendizagem institucional (RIVERA, 2001) que contri-
bua para a consolidao de sua capacidade de governar situa-
es complexas como aquelas implicadas na problemtica atual
Carmen Teixeira 93
de sade da populao nas vrias regies e no pas como um
todo. Nesse sentido, o dilogo com a comunidade cientfica
pode vir a reunir especialistas das diversas reas de Sade,
especialmente epidemiologistas, planejadores e cientistas so-
ciais que possam pensar os desafios atuais e futuros em ter-
mos da situao de sade da populao e suas tendncias, de
modo a subsidiar o processo de deciso em torno das polticas
e prioridades a serem adotadas.
Cabe ressaltar que, com o avano extraordinrio que ocorreu
na produo cientfica e intelectual no campo da Sade Coletiva
nos ltimos 15 anos, j se dispe de um acervo de conheci-
mentos que permitem o aprofundamento da reflexo em tor-
no dos problemas atuais de sade da populao brasileira e
seus determinantes, das caractersticas da nossa transio
epidemiolgica, da configurao de diversos mapas de ris-
co, conhecimentos que se constituem em ponto de partida
para a construo de cenrios em funo dos quais podem ser
formuladas polticas e definidas prioridades de atuao, quer
em uma perspectiva intersetorial, quer no mbito especfico
do SUS (BARRETO, 2002; PAIM, 2003c; TEIXEIRA, 2003)
O desenvolvimento desse dilogo pode contribuir para o en-
riquecimento do debate poltico entre os rgos governamen-
tais, nos diversos nveis e a populao organizada, atravs dos
seus representantes nos Conselhos de Sade. A incluso do
debate sobre Promoo da Sade nas instncias de gesto
participativa do SUS pode deslocar a nfase que vem sendo
dada aos aspectos gerenciais, financeiros e organizacionais da
assistncia sade, o que, no deixa de ser uma forma de re-
duzir a questo da Sade ao acesso a servios mdicos,
ambulatoriais e hospitalares, reforando o processo de
medicalizao da sociedade contra o qual se insurgiram os
defensores histricos do processo de Reforma Sanitria.
Para alm dos Conselhos e Conferncias, inclusive, cabe pen-
sar em um processo mais amplo de democratizao do acesso
a informao e conhecimentos na rea de sade, na perspectiva
apontada pelo movimento da Promoo da Sade, ou seja, na
perspectiva do empowerment, da acumulao de saber e de
poder pela populao, tendo em vista a constituio de sujei-
tos e a consolidao do processo que j vem ocorrendo junto a
dezenas de organizaes no governamentais que atuam em
sade e reas correlatas.
Nessa perspectiva, caberia eleger alguns temas prioritrios, que
poderiam servir como eixos no debate de questes scio-
econmicas e culturais, a exemplo do que j vem acontecendo
a partir do Programa Nacional de Controle da AIDS, cujas
aes introduzem o questionamento de saberes e prticas na
esfera da sexualidade. Outros temas que contm esse potenci-
al de problematizao do chamado mal-estar da atualidade
(BIRMAN, 2001), ponto de partida para a mobilizao social
em torno da melhoria das condies e modos de vida, podem
ser a violncia, em suas diversas formas, o consumo de drogas
(lcitas e ilcitas), o envelhecimento e a diversidade tnica da
populao brasileira, temas desafiantes para o repensar das
polticas de sade em nosso meio.
Planejamento de aes intersetoriais de
promoo da sade
A incorporao das propostas da Promoo da Sade agenda
poltica dos gestores do SUS, alm de apontar possveis mu-
Carmen Teixeira 95
danas no processo de formulao de polticas, especialmente
no que diz respeito redefinio dos objetos (problemas) e
ampliao e diversificao dos sujeitos (atores) coloca um de-
safio do ponto de vista metodolgico para a rea de
Planejamento & Gesto, qual seja, a necessidade de se avanar
no aperfeioamento dos mtodos e tcnicas a serem utilizados
no processo de planejamento das aes intersetoriais em vri-
os nveis de governo.
Em uma reflexo desenvolvida a partir de uma experincia de
capacitao da equipe multiprofissional responsvel pelo
planejamento das aes intersetoriais para a promoo da paz
e combate violncia no municpio de Salvador (TEIXEIRA;
PAIM, 2000), comentamos que apesar do relativo consenso
com relao ao carter virtuoso da descentralizao, da inter-
setorialidade e da busca de modelos de gesto alternativos
(JUNQUEIRA, 1998; SIQUEIRA, 1998) persistem dvidas
quanto s formas mais adequadas de planejar, organizar, con-
duzir, gerir e avaliar tais intervenes (VIANA, 1998). Nesse
particular, h divergncias quanto a nfase e precedncia de
reformas administrativas para compor novos arranjos
organizacionais e institucionais, alm de perplexidades em re-
lao s prticas polticas necessrias a uma redistribuio do
poder e reorganizao dos processos de trabalho (PAIM, 1992;
INOJOSA, 1998; SUCUPIRA, 1998) visando formular e
implementar polticas e assegurar efetividade ao
intersetorial. O loteamento de cargos do governo entre di-
ferentes tendncias e grupos polticos (INOJOSA, 1998), o
aprisionamento da poltica pelos interesses das elites locais, o
burocratismo, o corporativismo e os limites impostos pela atual
poltica econmica (VIANA, 1998), representam constrangi-
mentos que devem ser considerados no desenho estratgico.
Nesse sentido, consideramos que um dos desafios colocados
por esse processo diz respeito ao planejamento, organizao e
gerenciamento da ao intersetorial, isto , da conjugao dos
esforos de distintos setores, como sade, educao, sanea-
mento, segurana, transporte, habitao, entre outros, visan-
do a racionalizao dos recursos existentes e a transformao
das atividades desenvolvidas tendo em vista maior efetividade
e impacto sobre os problemas e necessidades sociais. Alguns
autores (SUREZ, 1992; JUNQUEIRA, 1998; INOJOSA,
1998) recomendam partir dos problemas da populao de um
dado territrio e buscar as solues articulando distintas pol-
ticas e setores. Assim, as aes intersetoriais dos servios ur-
banos exigem um planejamento que garanta a integrao dos
objetivos e que esteja em constante processo de aprendiza-
gem, voltado realidade altamente dinmica e mutante de nossa
sociedade (SIQUEIRA, 1998, p.105).
Com efeito, a operacionalizao de propostas inovadoras como
o caso das aes intersetoriais, exige o desenvolvimento de
um processo de planejamento e programao que se constitua
em um espao de poder compartilhado e de articulao de in-
teresses, saberes e prticas das diversas organizaes envolvi-
das. A escolha por um determinado enfoque terico-
metodolgico a ser utilizado no processo de formulao de
polticas pblicas e de planejamento de aes intersetoriais deve
levar em conta, portanto, a necessidade de coerncia entre os
propsitos definidos e os mtodos selecionados (TESTA, 1992),
de modo a permitir o desencadeamento de um processo de
reorganizao das prticas gerenciais, dos formatos orga-
nizacionais, e sobretudo, dos processos de trabalho no mbito
das instituies envolvidas (PAIM, 1993; SCHRAIBER, 1995;
SCHRAIBER et al, 1999). Nessa perspectiva, consideramos
Carmen Teixeira 97
pertinente discutir a utilidade do enfoque situacional (MATUS,
1993; 1997) para o planejamento e gesto de planos, programas
e projetos de ao intersetorial (SUREZ, 1993), particular-
mente no mbito municipal e local.
Os principais argumentos a favor desta opo derivam de ca-
ractersticas intrnsecas concepo terico-metodolgica que
fundamenta este enfoque, quais sejam, a compreenso do
objeto do planejamento como sendo constitudo por proble-
mas e oportunidades reais de interveno, a concepo do pro-
cesso de planejamento como sendo constitudo de momen-
tos que se interpenetram, a proposta de modularizao do
produto do planejamento e a teoria de governo embutida
no enfoque que aponta em direo a uma ampliao da esfera
pblica, atravs da democratizao das relaes e uma inten-
sificao da ao comunicativa entre gestores, tcnicos e usu-
rios dos servios (TEIXEIRA; PAIM, 2000).
A incorporao do enfoque por problema, isto , a identifi-
cao e seleo de problemas que podem ser analisados de dis-
tintos ngulos, como o caso dos problemas de sade, contri-
buindo para a identificao e articulao das aes a serem re-
alizadas por cada instituio envolvida no seu enfrentamento e
soluo. A base terico-metodolgica dessa concepo reside
no fluxograma situacional (MATUS, 1993), instrumento de
anlise que permite uma abordagem multireferencial aos pro-
blemas de sade, particularmente aqueles cuja determinao
transborda o mbito de ao do sistema de servios de sade,
como o caso dos problemas mencionados anteriormente. O
desenvolvimento de processos de anlise desse tipo de pro-
blema tanto possibilita o estabelecimento de um dilogo entre
os sujeitos envolvidos quanto permite a identificao da con-
tribuio que cada instituio ou setor pode vir a aportar na
interveno sobre seus determinantes e condicionantes
(TEIXEIRA; PAIM, 2000).
No que diz respeito ao processo de planejamento, cabe ressal-
tar que a compreenso dos diversos momentos que o consti-
tuem o momento explicativo, o momento normativo, o
momento estratgico e o momento ttico-operacional de-
safia o tempo cronolgico e remete pluralidade de tem-
pos (tcnico e poltico) e simultaneamente pluralidade de
dimenses do(s) sujeito(s) que planeja(m) e se conecta com a
pluralidade de instituies que compem os vrios
setores da ao governamental envolvidos em um esforo
de planejamento intersetorial.
A noo de momento se articula dinamicamente com a pro-
posta de organizao do plano como uma estrutura modu-
lar, que permite a definio de objetivos e o desenvolvimen-
to de atividades e tarefas que podem estar situadas em tempos
distintos do processo de interveno sobre os problemas, ao
tempo em que contempla a integrao de sujeitos institucionais
distintos, flexibilizando, na prtica, estruturas organizativas
burocrticas. Finalmente, uma consequncia possvel da incor-
porao do enfoque situacional, a abertura de espaos de di-
logos e negociao coletiva em torno do redirecionamento do
uso dos recursos pblicos e do incremento da participao so-
cial, fundamentada na co-responsabilizao pela promoo do
bem-estar coletivo.
A institucionalizao da prtica de planejamento e programa-
o de aes intersetoriais de Promoo da sade, quer ao n-
vel federal, quer ao nvel estadual, municipal e local pode se
beneficiar desse debate, o que refora a necessidade do dilo-
go entre gestores e pesquisadores da rea, bem como a neces-
sidade de se investir em processos de capacitao e educao
Carmen Teixeira 99
permanente de dirigentes e tcnicos, no s das instituies
de sade, seno que de instituies envolvidas na elaborao e
execuo de projetos que contemplem a organizao de aes
intersetoriais, tomando-se, como apontado anteriormente,
como objeto, a problemtica da violncia, o controle do uso de
lcool e drogas, e outras questes cuja natureza extrapola o
espao de governabilidade do sistema de sade.
Este nos parece um dos grandes desafios colocados atualmente
aos Plos de Educao Permanente em Sade que esto sendo
organizados nos diversos estados, na medida em que venham
a assumir a responsabilidade por expandir e aperfeioar os es-
foros realizados na rea de Capacitao gerencial para o SUS.
Especificamente no que diz respeito capacitao em
Planejamento & Gesto cabe ressaltar a necessidade de que as
diversas modalidades de capacitao incorporem, alm das
questes metodolgicas que enfatizamos acima, as questes e
tendncias do debate atual na rea, particularmente a anlise
dos aspectos polticos envolvidos no exerccio da liderana e
na capacidade de governo em situaes de poder compartilha-
do (MATUS, 1996; 1997; RIVERA; ARTMANN, 1999) e o
debate em torno das propostas derivadas da corrente de pen-
samento denominada organizaes que aprendem (RIVERA,
2001; 2003).
Promoo da sade e mudana do modelo de
ateno
O debate em torno das estratgias de mudana do modelo de
ateno sade no mbito do SUS, alm de tomar como refe-
rncia os princpios da universalidade, integralidade e equida-
de, tem contemplado, em alguma medida, a preocupao com
a necessria adaptao dessas estratgias heterogeneidade es-
trutural que caracteriza a situao de sade da populao, es-
pecialmente as desigualdades sociais e epidemiolgicas que se
observam nas diversas regies do pas.
Desse modo, se por um lado identificamos o esforo que tem
sido feito para se definir normas e diretrizes e se elaborar pro-
postas, programas e projetos que contemplem a reorganizao
das aes e servios no conjunto do sistema, como vem sendo o
caso das Normas Operacionais do SUS e dos programas espe-
ciais, notadamente os programas de Sade da Famlia, por ou-
tro percebemos cada vez mais a necessidade de se flexibilizar e
aperfeioar tais normas e estratgias em funo da diversidade
de situaes enfrentadas no cotidiano da gesto do SUS.
Do ponto de vista terico-conceitual e normativo, temos
enfatizado que o processo de mudana do modelo de ateno
na perspectiva da integralidade do cuidado exige a introduo
de inovaes nas dimenses gerenciais, organizativas e tcni-
co-assistenciais das prticas de sade, inovaes essas que
podem incidir tanto no contedo das prticas, de modo a
direcion-las para a soluo dos problemas e atendimento das
necessidades e demandas da populao, quanto na forma de
organizao do processo de trabalho nas unidades de presta-
o de servios nos diversos nveis de complexidade (bsica,
mdia e alta) e tambm na forma de organizao das unida-
des em redes assistenciais que contemplem princpios de eco-
nomia de escala na distribuio territorial dos recursos e, ao
mesmo tempo busquem o ajuste possvel entre o perfil de
oferta de aes e servios e as necessidades e demandas da
populao (TEIXEIRA, 2003).
Carmen Teixeira 101
O debate em torno da Promoo da Sade subsidia, principal-
mente, a incorporao de propostas que dizem respeito
mudana no contedo das prticas de sade, contribuindo para
a redefinio dos objetos das prticas, e dos meios de trabalho
empregados no desenvolvimento de aes em vrios nveis
organizacionais. Trata-se, portanto, de incluir no leque de aes
realizadas pelo sistema de sade, aes de educao, comuni-
cao e mobilizao social voltadas ao empoderamento de
indivduos e grupos de modo a que possam vir a desenvolver
prticas que resultem na promoo, proteo e defesa de suas
condies de vida e sade. Estas aes podem se concretizar
enquanto processos mais amplos dirigidos formulao e
implementao de polticas, ao nvel municipal, estadual ou
nacional, ou restringir-se a prticas localizadas em funo da
natureza dos problemas ou das caractersticas dos sujeitos que
decidam empreend-las.
O que importa ressaltar, entretanto, que a adoo da pers-
pectiva da Promoo da Sade pode ser articulada a outras pr-
ticas, como o caso das prticas de vigilncia ambiental, sanit-
ria e epidemiolgica, voltadas ao controle de riscos especfi-
cos, bem como s aes de assistncia individual, seja ao nvel
ambulatorial, hospitalar, laboratorial e farmacutica. Mais do
que um momento de um processo de construo da
integralidade do cuidado, como sugerido, por exemplo, no di-
agrama da Vigilncia da Sade (PAIM, 1994) adotado como um
dos referenciais no debate atual sobre a mudana do modelo
de ateno sade no SUS (TEIXEIRA et al, 1998; TEIXEIRA,
2000; 2002; 2003), as aes de Promoo da Sade podem ser
entendidas como transversais ao modelo de ateno, poden-
do (e devendo) ser desenvolvidas em qualquer momento e
em qualquer nvel organizacional do sistema.
Assim que, se para a reorganizao das relaes entre as uni-
dades de sade tem se discutido a importncia da regionalizao
e hierarquizao dos servios, contemplando a adoo de uma
base territorial, o desenvolvimento do planejamento e da pro-
gramao local e o estabelecimento de uma gesto participativa,
do ponto de vista da organizao das prticas de sade, a incor-
porao das propostas da Promoo da Sade pode contribuir
para a redefinio das caractersticas atuais da oferta de servi-
os, principalmente ao nvel da Ateno Bsica, objeto das atuais
polticas dirigidas ampliao e qualificao, ou seja, aos es-
foros relativos expanso, melhoria da qualidade e amplia-
o do leque de servios oferecidos populao.
Nesse sentido, cabe destacar a importncia de se articular o
debate sobre a Promoo com a elaborao de propostas de
aperfeioamento da estratgia de Sade da Famlia, especial-
mente levando em conta que, no momento atual, se prope a
consolidao do trabalho das equipes nos pequenos e mdios
municpios e o avano do PSF para os grandes municpios das
regies metropolitanas.
Considerando as limitaes da estratgia de Sade da Famlia para
dar conta do processo de mudana do modelo em toda a sua mag-
nitude (TEIXEIRA, 2003), uma das quais exatamente o escasso
desenvolvimento das aes de Promoo da Sade, importante
que, no processo de educao permanente das equipes do pro-
grama e na capacitao das novas equipes sejam incorporadas con-
tedos e metodologias que subsidiem a adoo dessas prticas.
Alguns eixos temticos poderiam, inclusive, ser adotados, le-
vando-se em conta as tendncias atuais do desenvolvimento
cientfico e tecnolgico na rea de Sade Coletiva, especial-
mente no que se refere identificao e anlise de questes
emergentes, anteriormente referidas, quais sejam, a Violn-
Carmen Teixeira 103
cia, Sexualidade e Abuso de Drogas, bem como os temas re-
correntes devido s caractersticas da situao de sade da
populao, como o caso da problemtica estrutural relativa
s desigualdades sociais e alguns temas especficos como, por
exemplo, a necessidade de se repensar as estratgias e prticas
de preveno e controle de doenas e agravos face s transfor-
maes nos modos de vida dos diversos grupos sociais.
Nessa perspectiva, cabe destacar a possibilidade de que a incor-
porao das propostas de Promoo da Sade aos processos de
formao e capacitao, e principalmente, os esforos de
implementao de aes dessa natureza no mbito dos servios,
possam contribuir para a o debate e consolidao de valores e
prticas culturais vinculadas proteo e defesa da sade indivi-
dual e coletiva no s entre os profissionais e trabalhadores de
sade, mas sobretudo na populao em geral, como parte de
um processo de construo de uma cultura sanitria fundada
no respeito vida, na defesa e proteo do ambiente, na solida-
riedade nas relaes sociais e no cuidado de si e do Outro.
Consideraes finais
A anlise crtica, a elaborao conceitual e metodolgica e a in-
corporao de propostas oriundas do movimento da Promoo
da Sade ao processo de formulao de polticas e de mudana
na organizao e contedo das prticas de sade no mbito do
SUS, traz consigo uma grande possibilidade de resgate dos ide-
ais da Reforma Sanitria ao tempo em que aponta a possibilida-
de de uma atualizao e renovao das suas propostas originais.
O resgate a que nos referimos diz respeito a dois aspectos
essenciais do movimento pela Reforma Sanitria, quais sejam:
a) a proposta de superao do processo de medicalizao da
sociedade, que orientava a busca de alternativas, em termos
de prticas de sade, que privilegiassem a proteo, a preser-
vao e a defesa das condies sociais compatveis com a quali-
dade de vida e sade dos indivduos e grupos; b) o interesse em
envolver a prpria populao como participante ativo no proces-
so de reforma, quer atravs dos representantes de suas organiza-
es as instncias decisrias do sistema de sade, quer atravs da
construo de uma cultura sanitria que estimule a autonomia e
a capacidade de pensar e agir coerentemente com a defesa da sa-
de diante das situaes que a vida impe a cada momento.
A renovao, por sua vez, implica na possibilidade de se de-
senvolver, no momento atual, um debate acerca das polticas e
estratgias de reforma do sistema e das prticas de sade que
leve em conta os avanos cientficos e tecnolgicos que ocor-
reram durante os ltimos 25 anos na rea da Sade e especial-
mente na rea de Sade Coletiva. De fato, a diversificao dos
problemas e objetos de investigao e interveno, a
multiplicidade de abordagens a estes problemas, fomentada
pela busca do estabelecimento de dilogos interdisciplinares e
a ampliao do leque de aes possveis para a promoo,
proteo e preservao da sade individual e coletiva, somadas
s questes ticas suscitadas pelo alargamento do campo, de-
mandam uma reflexo abrangente sobre os rumos do proces-
so de reforma, para que este no se limite ao rearranjo do
sistema pblico de servios de sade e se torne, efetivamente,
um processo de transformao de concepes e de prticas
voltadas construo de modos (saudveis) de andar a vida.
Carmen Teixeira 105
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Carmen Teixeira 109
Formulao e implementao de
polticas pblicas saudveis:
desafios para o planejamento e gesto das aes
de promoo da sade nas cidades
Introduo
A noo de Polticas Pblicas Saudveis - PPS aparece no
debate internacional durante a I Conferncia Internacional de
Promoo da Sade, realizada em Ottawa, Canad, em 1986,
no mesmo ano em que, no Brasil, aconteceu a 8
a
Conferncia
Nacional de Sade, marco do processo brasileiro de Reforma
Sanitria. A Carta de Ottawa, produto da Conferncia Inter-
nacional, considera a elaborao e implementao de PPS um
dos cinco campos de ao social para a promoo da sade, ao
lado da criao de ambientes favorveis sade, reforo da
ao comunitria, desenvolvimento de habilidades pessoais e a
reorientao do sistema de sade (BUSS, 2003).
A divulgao das idias e propostas contidas na Carta de Otta-
wa subsidiou um amplo movimento que se desdobrou nas
110 Formulao e Implementao de Polticas Pblicas Saudveis:...
Conferncias ulteriores, realizadas em Adelaide, Austrlia
(1988), Sundsval, Sucia (1991), Jacarta, Indonsia (1997), na
Amrica Latina, inicialmente em Bogot (1992) e posterior-
mente em Mxico (2000) e Brasil (2002) as quais consolidaram
vrios dos conceitos estratgicos da proposta de Promoo da
Sade (MS, 2001). O conjunto dessas idias vem subsidiando
a formulao de polticas em vrios planos e nveis de gover-
no, em vrios pases, configurando, entre outros desdobra-
mentos, o movimento em torno da constituio de cidades
saudveis, estratgia assumida pela OMS, em 1984 para fo-
mentar a reorientao da gesto governamental ao nvel local
(FERRAZ, 1999).
No Brasil, a difuso das idias do movimento pela Promoo
da Sade vem ocorrendo em um contexto marcado pela for-
mulao e implementao das propostas oriundas do movi-
mento da Reforma Sanitria, especialmente o processo de cons-
truo do SUS, pontuado, nas distintas conjunturas que se
configuraram nos ltimos 15 anos, pela formulao de polti-
cas, programas e projetos de reforma na organizao e gesto
das aes e servios de sade, em vrios nveis de governo. No
mbito desse processo, vem se dando, em algum grau, a incor-
porao de noes oriundas do debate em torno da criao de
ambientes e estilos de vida saudveis, como ocorreu na concep-
o do Programa de Combate ao Tabagismo, no Programa de
Controle da AIDS, no Programa de Controle da Hipertenso e
Diabetes e tambm se apresenta no debate em torno da incor-
porao de aes de promoo da sade na rea de Sade da
Mulher, do Adolescente, do Idoso e outros grupos prioritrios.
Alm disso, observa-se a incorporao das propostas da Pro-
moo da Sade no mbito do Programa de Sade da Famlia
Carmen Teixeira 111
bem como no debate acerca da estruturao do sistema de vi-
gilncia da sade no SUS, quer na rea de Vigilncia
epidemiolgica, quer na rea de Vigilncia ambiental,
estruturada no MS ao final dos anos 90 (TEIXEIRA, 2003).
Especialmente ao nvel municipal, a difuso e incorporao da
proposta de criao de cidades saudveis tem sido incorpo-
rada por vrias administraes municipais nos ltimos anos
(Campinas, Curitiba, Fortaleza, entre outras) (AKERMAN,
1997; JUNQUEIRA, 1997; 1998; RIBEIRO, 1997). Esse pro-
cesso gerou a acumulao de uma experincia que hoje funda-
menta a organizao de uma rede de municpios saudveis em
todo o pas, iniciativa que conta com o apoio da OPAS e dialoga
com um conjunto de entidades, inclusive o CONASEMS
(SPERANDIO, 2004).
Em 1998, o Ministrio da Sade elaborou um projeto de Pro-
Polticas de Sade, o qual foi responsvel pelo estmulo e difu-
so de um conjunto de experincias inovadoras no mbito do
SUS, atravs da publicao de uma revista especfica sobre o
tema. No momento atual, o debate sobre a incorporao da
Promoo da Sade na agenda do SUS vem sendo conduzi-
do pela Secretaria Executiva do MS, rgo responsvel pela
articulao de iniciativas um tanto dispersas na instituio.
Assim, pretende-se identificar e coordenar aes que vem sen-
do desenvolvidas no mbito da Secretaria de Ateno Sade,
particularmente o Departamento de Aes Programticas Es-
tratgicas, na Secretaria de Vigilncia da Sade, particularmen-
te a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental, na Secretaria
de Gesto Participativa, especialmente o Departamento res-
ponsvel pelas aes de Educao Popular em sade e na Se-
cretaria de Cincia e Tecnologia, que atravs do DECIT incor-
porou a promoo da Sade na Agenda de Prioridades de Pes-
quisa na rea (MS, 2004).
Em recente Seminrio promovido pelo MS com a finalidade
de discutir o tema e as possibilidades de incorporao e desen-
volvimento dessas propostas, defendemos a idia de que o
debate em torno da Promoo da Sade pode adquirir um sig-
nificado estratgico, na medida em que se constitua como um
dos referenciais que ajudem a se retomar e atualizar o conjun-
to de propostas do projeto de Reforma Sanitria, cujo escopo
ultrapassa o processo de construo do SUS e pressupe a
formulao e implementao de polticas econmicas e sociais
que tenham como propsito a melhoria das condies de vida
e sade dos diversos grupos sociais, de modo a reduzir as de-
sigualdades sociais, promovendo equidade e justia no acesso
s oportunidades de trabalho, melhoria dos nveis de renda e
garantia das condies de segurana e acesso a moradia, edu-
cao, transporte, lazer e servios de sade.
Tanto ao nvel nacional, quanto estadual e municipal, a possibi-
lidade de se avanar no enfrentamento desse desafio, exige,
alm de vontade poltica por parte dos dirigentes de entidades
governamentais e no governamentais, o desenvolvimento de
uma viso estratgica capaz de perceber as implicaes decor-
rentes da adoo das idias e propostas contidas no corpo dou-
trinrio da Promoo da Sade, especialmente no que se refe-
re mudana de enfoque no processo de formulao e
implementao de polticas e mudana na organizao e no
contedo das prticas de sade.
Partindo do pressuposto de que e possvel se estabelecer uma
leitura crtica e reconstrutiva dessa proposta luz do debate
Carmen Teixeira 113
atual no campo da Sade Coletiva, especialmente no que diz
respeito reflexo acerca dos determinantes sociais do com-
plexo sade-doena-cuidado (ALMEIDA FILHO, 1999) e das
perspectivas terico-metodolgicas do planejamento e gesto
de aes de promoo da sade no mbito governamental, o
presente artigo contempla inicialmente, uma breve reviso das
noes e conceitos que fundamentam a proposta de elabora-
o de Polticas Pblicas Saudveis -PPS, tentando estabelecer
o que significa qualificar uma poltica pblica como saudvel.
Em seguida, trata de apresentar e comentar alguns procedi-
mentos metodolgicos que podem ser utilizados no processo
de formulao e implementao de polticas pblicas saud-
veis, resgatando e ampliando uma reflexo acerca das possibi-
lidades de utilizao do enfoque situacional no planejamento
de aes intersetoriais para a promoo da sade no mbito
municipal (TEIXEIRA; PAIM, 2000).
Por ltimo discute o significado das possveis mudanas no
processo de planejamento e gesto das PPS tendo em vista a
necessria elevao da capacidade de governo das organizaes
pblicas em face da complexidade da situao de sade da po-
pulao e do momento atual em termos da poltica e gesto do
sistema de sade, no qual se avizinha uma renovao no uni-
verso de prefeitos e secretrios municipais de sade.
Polticas pblicas saudveis: definies e con-
ceitos
A concepo atual de Promoo da Sade est associada a um
conjunto de valores (vida, sade, solidariedade, equidade, de-
mocracia, cidadania, desenvolvimento sustentvel, participa-
o e parceria) referindo-se a uma combinao de estratgias
que envolvem a ao do Estado (polticas pblicas saudveis),
da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos
(desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sa-
de (reorientao do sistema de sade) e de parcerias
interinstitucionais, trabalhando com a noo de respon-
sabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues
propostas para os mesmos (BUSS, 2003, p.16).
No que diz respeito noo de PPS, o debate que vem sendo
desenvolvido nas conferncias internacionais destaca a
vinculao entre as polticas sociais e econmicas, expressa a
necessidade de se assegurar a participao democrtica no pro-
cesso de formulao de polticas, chama a ateno para a
responsabilizao compartilhada entre o setor pblico e o setor
privado, incorpora a proposta de estabelecimento de parcerias
entre os diversos setores e enfatiza a capacidade das pessoas e
grupos se mobilizarem e organizarem para o desencadeamento
de aes polticas coletivas voltadas ao interveno sobre os
determinantes da sade em diferentes contextos e territrios.
(BUSS, 2003).
Segundo Buss (2003, p.27) as polticas pblicas saudveis se
expressam por diversas abordagens complementares, que in-
cluem legislao, medidas fiscais, taxaes e mudanas orga-
nizacionais e por aes coordenadas que apontam para a equi-
dade em sade, distribuio mais eqitativa da renda e polti-
cas sociais. Essa compreenso abrangente do termo represen-
ta, assim, uma superao da perspectiva que marcava o enten-
dimento anterior do alcance da promoo da sade, limitado a
correo de comportamentos individuais, isto , mudana
dos estilos de vida prejudiciais sade.
Carmen Teixeira 115
De fato, a incorporao do termo saudvel a expresso pol-
ticas pblicas abre uma janela de oportunidade (KINGDON,
1995) do ponto de vista da reflexo crtica no campo das polti-
cas, na medida em que aponta a possibilidade de se incorporar
ao debate acerca dos objetivos a serem perseguidos e das es-
tratgias a serem implementadas, o avano conceitual que vem
se dando no mbito da Sade Coletiva, especialmente no que
diz respeito aos estudos produzidos na rea de Epidemiologia
acerca da situao de sade da populao e seus determinantes
e a reflexo que vem sendo realizada na rea de Planejamento
e Gesto em sade acerca dos diversos enfoques e opes
metodolgicas para a formulao e implementao de polticas
e aes de sade.
No que se refere contribuio da Epidemiologia, o debate
atual em torno de temas como transio epidemiolgica e suas
caractersticas especificas na sociedade brasileira (BARRETO
e HAGE, 2000), os estudos sobre os determinantes e formas
de expresso das desigualdades sociais em sade (BARRETO,
1998; ALMEIDA FILHO, 2001), a problematizao da noo
de sade, ponto cego da Epidemiologia (ALMEIDA FILHO,
1999) e a possibilidade de sua conceituao positiva (ALMEIDA
FILHO; ANDRADE, 2003) bem como a reflexo sobre a no-
o de risco (CAPONI, 2003; CASTIEL, 2003) e os estudos
sobre vulnerabilidade (AYRES, 2002; AYRES, 2003), aliada ao
desenvolvimento dos sistemas informatizados de gerao de
dados sobre condies de vida e sade dos diversos grupos
populacionais, constitui um solo epistemolgico e tecnolgico
onde pode vir a se reconfigurar o objeto de conhecimento e
interveno no mbito das polticas pblicas.
J na rea de Planejamento e Gesto em sade, a crtica ao
enfoque normativo, o desenvolvimento do enfoque estratgi-
co-situacional e, sobretudo, o enriquecimento desse enfoque
a partir do dilogo entre as distintas correntes de pensamento
na rea (RIVERA; ARTMANN, 1999; RIVERA, 2001;
RIVERA, 2003) e destas com a Epidemiologia (TEIXEIRA,
2003b) subsidia o desenvolvimento de processos de formula-
o de polticas, planejamento e execuo de aes que podem
vir a privilegiar a intersetorialidade das polticas, a integralidade
das prticas e a participao social na gesto dos planos, pro-
gramas e projetos de ao, incorporando mtodos, tcnicas e
instrumentos que subsidiem a tomada de decises de forma
coerente com os princpios e valores tico-politicos incorpo-
rados aos movimentos da promoo da sade e da reforma
sanitria brasileira.
Nessa perspectiva, vrios autores chamam a ateno para a
importncia de se trabalhar com um enfoque por problemas,
desenvolvendo a anlise dos seus determinantes estruturais e
formas de expresso fenomenolgica em termos de condies
de vida e sade dos diversos grupos sociais, identificados a
partir do geoprocessamento de informaes que permitem o
mapeamento de condies de vida e sade da populao em
distintos territrios (CASTELLANOS, 1997; PAIM, 1997).
Do ponto de vista da seleo e implementao de alternativas
para o enfrentamento dos problemas identificados, a reflexo
critica sobre as polticas vigentes e a experimentao de prti-
cas alternativas, que incorporam a busca de integrao de aes
e servios aliada mobilizao social e comunitria na busca de
solues aos problemas e na execuo de aes tem gerado,
inclusive, a atualizao da reflexo sobre a proposta de Vigiln-
Carmen Teixeira 117
cia da Sade (TEIXEIRA, 2001; TEIXEIRA, 2002; FREITAS,
2003; Paim, 2003), que incorpora, desde suas origens, a noo
de Polticas Pblicas Saudveis (PAIM, 1994).
Do mesmo modo, a noo de cidades saudveis (WESTPHAL,
1997; SPERANDIO, 2004) expresso das PPS no mbito da ges-
to governamental das cidades, pode vir a se beneficiar de um
dilogo construtivo com os saberes e prticas que vem sendo
desenvolvidos no campo da Sade Coletiva as quais do conte-
do a idias como promoo da cidadania e o envolvimento de
organizaes comunitrias, recobertas no discurso original do
movimento da Promoo da sade pela noo de empowerment
(CARVALHO, 2004).
A adoo da proposta de criao de cidades saudveis pode
ser entendida, assim, como uma importante inovao conceitual
e organizacional no mbito da administrao publica munici-
pal, apontando para a necessria superao da fragmentao de
objetos e prticas de interveno, to bem denunciada por
Matus (1996) quando comenta que o governo tem setores
porm a realidade tem problemas, chamando a ateno para a
necessidade de uma mudana radical no modo de governar si-
tuaes complexas, como as que so enfrentadas no cotidiano
das cidades hoje.
Planejamento e gesto de polticas pblicas
saudveis
O planejamento e gesto de PPS ao nvel nacional e estadual
ou, particularmente, ao nvel municipal, podem vir a ser um
espao privilegiado para a adoo de conceitos e experimenta-
o de mtodos, tcnicas e instrumentos que incorporem a
interdisciplinaridade na analise dos problemas, a inter-
setorialidade na definio das solues e a horizontalidade (SAN-
TOS, 2003) na implementao de aes voltadas para a mudana
e transformao das condies de vida e sade da populao, de
acordo com suas necessidades sociais e demandas polticas.
Apesar da existncia de um relativo consenso entre estudiosos e
gestores pblicos com relao ao carter virtuoso da
descentralizao, da intersetorialidade e da busca de modelos de
gesto alternativos (JUNQUEIRA, 1998; SIQUEIRA, 1998) per-
sistem dvidas quanto s formas mais adequadas de planejar,
organizar, conduzir, gerir e avaliar tais intervenes (VIANA,
1998). Nesse particular, h divergncias quanto nfase e pre-
cedncia de reformas administrativas para compor novos arran-
jos organizacionais e institucionais, alm de perplexidades em
relao s prticas polticas necessrias a uma redistribuio do
poder e reorganizao dos processos de trabalho (PAIM, 1992;
INOJOSA, 1998) visando formular e implementar polticas e
assegurar efetividade ao intersetorial. O loteamento de
cargos do governo entre diferentes tendncias e grupos polti-
cos (INOJOSA, 1998), o aprisionamento da poltica pelos inte-
resses das elites locais, o burocratismo, o corporativismo e os
limites impostos pela poltica econmica (VIANA, 1998), re-
presentam constrangimentos que devem ser considerados no
desenho estratgico.
Um dos desafios colocados por esse processo diz respeito ao
planejamento, organizao e gerenciamento da ao inter-
setorial, isto , da conjugao dos esforos de distintos setores,
como sade, educao, saneamento, segurana, transporte,
habitao, entre outros, visando a racionalizao dos recursos
existentes e a transformao das atividades desenvolvidas ten-
Carmen Teixeira 119
do em vista maior efetividade e impacto sobre os problemas e
necessidades sociais. Alguns autores (SUREZ, 1992;
JUNQUEIRA, 1998; INOJOSA, 1998) recomendam partir dos
problemas da populao de um dado territrio e buscar as so-
lues articulando distintas polticas e setores. Assim, as aes
intersetoriais dos servios urbanos exigem um planejamento
que garanta a integrao dos objetivos e que esteja em cons-
tante processo de aprendizagem, no sentido de voltado rea-
lidade altamente dinmica e mutante de nossa sociedade
(SIQUEIRA, 1998, p.105).
Com efeito, a formulao e implementao de propostas ino-
vadoras como o caso das Polticas Pblicas Saudveis, exige o
desenvolvimento de um processo de planejamento e progra-
mao que se constitua em um espao de poder compartilha-
do e de articulao de interesses, saberes e prticas das diver-
sas organizaes envolvidas. A escolha por um determinado
enfoque terico-metodolgico a ser utilizado no processo de
formulao de polticas pblicas e de planejamento de aes
intersetoriais deve levar em conta, portanto, a necessidade de
coerncia entre os propsitos definidos e os mtodos
selecionados (TESTA, 1992), de modo a permitir o desen-
cadeamento de um processo de reorganizao das prticas
gerenciais, dos formatos organizacionais e, sobretudo, dos pro-
cessos de trabalho no mbito das instituies envolvidas (PAIM,
1993; SCHRAIBER, 1995; SCHRAIBER et al, 1999).
Dando continuidade a reflexo desenvolvida a partir de uma
experincia de capacitao da equipe multiprofissional respon-
svel pelo planejamento das aes intersetoriais para a promo-
o da paz e combate violncia no municpio de Salvador
(TEIXEIRA; PAIM, 2000), consideramos pertinente tomar
como ponto de partida o enfoque situacional (MATUS, 1993;
1997) para o planejamento e gesto de planos, programas e
projetos de ao intersetorial (SUREZ, 1993), particularmente
no mbito municipal e local, tratando de agregar algumas su-
gestes metodolgicas inspiradas na reviso da literatura re-
cente na rea.
Os principais argumentos a favor desta opo derivam de ca-
ractersticas intrnsecas concepo tericometodolgica que
fundamenta este enfoque, quais sejam, a compreenso do
objeto do planejamento como sendo constitudo por proble-
mas e oportunidades reais de interveno, a concepo do pro-
cesso de planejamento como sendo constitudo de momen-
tos que se interpenetram, a proposta de modularizao do
produto do planejamento e a teoria de governo embutida
no enfoque que aponta em direo a uma ampliao da esfera
pblica, atravs da democratizao das relaes e uma inten-
sificao da ao comunicativa entre gestores, tcnicos e usu-
rios dos servios (TEIXEIRA; PAIM, 2000).
A incorporao do enfoque por problema, supe a identifi-
cao e seleo de problemas que podem ser analisados de dis-
tintos ngulos, como o caso dos problemas de sade, contri-
buindo para a identificao e articulao das aes a serem re-
alizadas por cada instituio envolvida no seu enfrentamento e
soluo. A base terico-metodolgica dessa concepo reside
no fluxograma situacional (MATUS, 1993), instrumento de
anlise que permite uma abordagem multireferencial aos pro-
blemas de sade, particularmente aqueles cuja determinao
transborda o mbito de ao do sistema de servios de sade.
O desenvolvimento de processos de anlise desse tipo de pro-
blema tanto possibilita o estabelecimento de um dilogo entre
os sujeitos envolvidos quanto permite a identificao da con-
Carmen Teixeira 121
tribuio que cada instituio ou setor pode vir a aportar na
interveno sobre seus determinantes e condicionantes
(TEIXEIRA; PAIM, 2000).
No que diz respeito ao processo de planejamento cabe ressal-
tar que a compreenso dos diversos momentos que o consti-
tuem o momento explicativo, o momento normativo, o
momento estratgico e o momento ttico-operacional de-
safia o tempo cronolgico e remete pluralidade de tem-
pos (tcnico e poltico) e simultaneamente pluralidade de
dimenses do(s) sujeito(s) que planeja(m) e se conecta com a
pluralidade de instituies que compem os vrios
setores da ao governamental envolvidos em um esforo
de planejamento intersetorial.
A noo de momento se articula dinamicamente com a pro-
posta de organizao do plano como uma estrutura modu-
lar, que permite a definio de objetivos e o desenvolvimen-
to de atividades e tarefas que podem estar situadas em tempos
distintos do processo de interveno sobre os problemas, ao
tempo em que contempla a integrao de sujeitos institucionais
distintos, flexibilizando, na prtica, estruturas organizativas
burocrticas. Desse modo, pode ter como conseqncia a aber-
tura de espaos de dilogos e negociao coletiva em torno do
redirecionamento dos programas e projetos desenvolvidos, a
realocacao dos recursos pblicos e o incremento da participao
social, fundamentada na co-responsabilizao pela promoo do
bem-estar coletivo, contribuindo para o processo de acumula-
o de conhecimentos e de poder por parte dos diversos sujei-
tos institucionais e atores sociais envolvidos no processo.
Pelo exposto, a formulao e implementao de PPS podem
assumir, como referncia, os conhecimentos acumulados acerca
das caractersticas e dos determinantes dos problemas de sa-
de em diversos nveis e os valores ticos e polticos dos distin-
tos sujeitos, adequando mtodos, tcnicas e instrumentos de
acordo com as finalidades das organizaes (governamentais
ou no governamentais) onde o processo de planificao seja
desenvolvido e do contexto onde estas estejam atuando.
Do ponto de vista metodolgico, o planejamento de polticas
pblicas saudveis pode levar em conta os diversos momen-
tos sugeridos no enfoque situacional, desdobrados de acordo
com as necessidades e demandas dos atores envolvidos, o que
supe o mapeamento dos atores e de suas posies diante dos
problemas e solues apresentadas ao debate, de modo a que
possa se estabelecer um processo dinmico e flexvel de nego-
ciao e pactuao em torno de compromissos, responsabili-
dades e expectativas de cada um deles.
A operacionalizao de um processo dessa natureza ao nvel
nacional, estadual ou municipal requer, por parte da equipe
responsvel pela conduo do processo de formulao e
implementao das PPS, alm da definio clara dos propsi-
tos conservao, mudana ou transformao do contedo e
da forma de organizao das prticas de sade, a recriao dos
mtodos de planejamento e gesto, de modo a se incorporar e
adaptar as propostas metodolgicas disponveis ao contexto
poltico e institucional onde seja desencadeado este processo
(TEIXEIRA, 2001, 2003).
Esse processo pode contemplar a montagem de uma base tc-
nica-operacional para a anlise permanente da situao de sa-
de, em territrios definidos (municpios, micro-regies, esta-
dos, macro-regies e o prprio pas) ponto de partida para a
construo de cenrios futuros que emoldurem a tomada de
deciso e a formulao de polticas (Situao - objetivo em fun-
Carmen Teixeira 123
o do tempo poltico disponvel) e a definio de prioridades.
Isto resulta, em outros termos, na construo da Agenda do
governo com relao Sade, definida a partir da seleo de
problemas, determinantes e/ou nos crticos que se constitui-
ro em objeto de interveno por parte das organizaes p-
blicas e seus parceiros (setor privado e comunidade organiza-
da e atuante em espaos territoriais selecionados em funo da
distribuio social dos problemas e dos grupos prioritrios).
O desenho e implementao das estratgias de ao, por sua
vez, supem a programao das operaes e a seleo das
tecnologias a serem utilizadas na execuo das aes, as quais,
podem contemplar, de acordo com a natureza dos problemas
selecionados, um amplo leque constitudo por aes de pro-
moo da sade, preveno de riscos e agravos, assistncia e
recuperao, definidas em funo da disponibilidade de oferta
e possibilidade de integrao entre os servios de sade e as
aes desenvolvidas por outros setores nos distintos territri-
os, tendo em vista a melhoria das condies de vida e trabalho
e a elevao da capacidade (empowerment) de indivduos e gru-
pos com relao manuteno da sade e defesa da vida.
Finalmente, cabe destacar a importncia de se estabelecer os
critrios e indicadores que sero utilizados no processo de
monitoramento e avaliao das aes realizadas e dos resulta-
dos alcanados, podendo-se, inclusive, definir-se uma linha
de base que referencie a avaliao peridica dos progressos na
implementao das polticas e permita a comparao dos re-
sultados alcanados com a situao inicial, informaes que
podem, inclusive, ser teis para marketing poltico, a revelar a
eficincia e efetividade das intervenes governamentais, caso
ocorram, contribuindo para a legitimao de projetos e prti-
cas de governo.
Consideraes finais
A incorporao critica e a re - significao da proposta de for-
mulao e implementao de Polticas Pblicas saudveis traz
consigo uma grande possibilidade de resgate dos ideais da Re-
forma Sanitria Brasileira especialmente a adoo do conceito
ampliado de Sade como referencial para a identificao e an-
lise dos problemas e das necessidades sociais de sade da po-
pulao, ponto de partida para a tomada de decises e elabora-
o de planos, programas e projetos de ao.
Ao mesmo tempo, a incorporao dessa proposta, particular-
mente no mbito municipal, refora e potencializa as iniciati-
vas de mudana nas estruturas e prticas de gesto governa-
mental, criando condies favorveis modernizao e
profissionalizao da gesto das organizaes pblicas em nos-
so meio, de modo a se poder perseguir o ideal de conjugar
eficincia, efetividade e participao democrtica na tomada de
decises e implementao das aes e servios.
Institucionalizar o planejamento situacional, mudar a prtica e
a cultura organizacional, pressupe e implica enfrentar o desa-
fio de constituir sujeitos competentes tecnicamente, compro-
metidos politicamente e sensibilizados com os valores que
animam o debate sobre a formulao e implementao de PPS,
isto e, o direito a sade, a defesa da vida, a luta pela justia
social e a re-significao dos ideais de participao poltica e
solidariedade social no contexto contemporneo.
Isso refora a necessidade do dilogo entre gestores e pesqui-
sadores da rea de polticas sociais e de sade em particular,
bem como a necessidade de se investir em processos de
capacitao e educao permanente de dirigentes e tcnicos,
Carmen Teixeira 125
no s das instituies de sade, seno que de instituies en-
volvidas na elaborao e execuo de polticas pblicas de modo
geral, inclusive programas e projetos que contemplem a
implementao de aes voltadas ao enfrentamento de pro-
blemas cujos determinantes extrapolam o espao de
governabilidade do sistema de sade.
De fato, a diversificao dos problemas e objetos de investiga-
o e interveno, a multiplicidade de abordagens a estes pro-
blemas, demanda o estabelecimento de dilogos inter-
disciplinares e a ampliao do debate em torno de alternativas
de poltica e ampliao do leque de aes possveis para a pro-
moo, proteo e preservao da sade individual e coletiva,
balizadas por valores ticos e polticos que dem suporte a
prticas consentneas com a preservao e criao de modos
(saudveis) de andar a vida, ncleo central do projeto histri-
co da reforma sanitria brasileira.
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Carmen Teixeira e Jorge Solla 129
Modelo de ateno
sade no sus:
trajetria do debate conceitual, situao atual,
desafios e perspectivas
Jorge Pereira Solla
Introduo
A organizao dos servios de sade tem sido um dos temas
centrais do debate conceitual e poltico no mbito do movi-
mento pela reforma sanitria brasileira, ao longo dos ltimos
30 anos. Esse debate vem alimentando a formulao e
implementao de propostas polticas, normas e estratgias de
mudana na gesto, no financiamento e, principalmente, na
organizao dos servios e das prticas de sade, no contexto
de construo do SUS nos ltimos 15 anos.
A trajetria desse debate tem sido marcada pela crtica e
redefinio de idias oriundas de movimentos internacionais de
reforma dos sistemas de sade, s quais se articulam, dinamica-
mente, propostas surgidas da experimentao prtica e elabora-
130 Modelo de Ateno Sade no SUS:...
o de alternativas que refletem a especificidade das condies
nas quais se desenvolve o processo de reforma em nosso pas.
Efetuar um balano desse processo supe, em primeiro lu-
gar, reconstituir a emergncia e desenvolvimento das concep-
es que vem norteando o processo de deciso poltica acerca
da reforma na organizao dos servios e, em segundo lugar,
analisar as mudanas que vem ocorrendo em funo da
implementao de polticas e estratgias de ao nessa rea.
A anlise do processo e dos resultados alcanados no que diz
respeito manuteno, mudana e/ou transformao do mo-
delo de ateno sade
1
no mbito do SUS, supe a identifi-
cao, descrio e anlise da forma como se inseriu a proble-
mtica da organizao dos servios no debate acadmico e seus
desdobramentos na cena poltica e institucional, algo que j
revela uma das caractersticas do processo brasileiro de refor-
ma sanitria, isto , a ocorrncia de uma difuso de idias
reformadoras no espao da formao de pessoal em sade,
locus institucional onde se assentaram as bases conceituais e
doutrinrias do movimento pela RSB.
Alm disso, um balano do processo de reforma nessa rea
supe a identificao e anlise dos efeitos do processo de
implementao das propostas de mudana, os quais podem
ser avaliados tendo em conta o alcance ou no de ndices de
cobertura, acessibilidade, qualidade e efetividade dos servios
que traduzam os princpios da universalidade, integralidade e
equidade incorporados legislao sanitria
2
do pas por fora
do movimento de reforma.
Trata-se, portanto, de questionar at que ponto o processo de
construo do SUS vem conduzindo (ou no) a uma
universalizao do acesso da populao aos servios, bem como
perguntar at que ponto esse processo vem contribuindo (ou
no), para uma redistribuio social dos recursos e dos servi-
os de sade de modo a contemplar a pretendida equidade. E
ainda, trata-se de perguntar, se o processo de construo do
SUS tem implicado mudanas na organizao dos servios e
prticas que aproximam (ou no) a configurao do modelo
de ateno ao ideal de integralidade do cuidado sade dos
indivduos e grupos da populao.
A resposta a essas questes exige o desenvolvimento de um
conjunto de estudos e pesquisas que extrapolam os limites
desse trabalho, cuja finalidade, bem mais modesta, apenas a
de delimitar algumas questes que permeiam o debate
conceitual e definem as opes polticas colocadas aos gestores
do SUS no momento atual.
Para isso, tratamos de periodizar os ltimos 30 anos, identifi-
cando conjunturas especficas nas quais se plasmaram as idias
centrais das propostas de mudana na organizao dos servios
e no contedo das prticas de sade, desde a formulao inicial
da proposta (CEBES, 1979), passando pela concepo elabora-
da pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria (1987-87),
seus desdobramentos no perodo SUDS (implantao dos DS)
e, principalmente, o debate desenvolvido no contexto de im-
plantao do SUS a partir da implementao das NOBS e do
Programa de Sade da Famlia (1993-2004).
Em seguida, sistematizamos algumas informaes que ofere-
cem uma viso panormica da situao atual do SUS em ter-
mos do perfil de oferta da produo de servios no pas, privi-
legiando-se os ltimos dez anos de implementao desse sis-
tema, levando em conta, especificamente, a identificao de
eventuais mudanas na configurao dos subsistemas de Aten-
o Bsica e de Ateno Hospitalar.
Finalmente, retomamos a questo da integralidade do modelo
de ateno sade, entendida como parte da imagem-objetivo
do SUS, buscando-se estabelecer se houve ou no avanos
nesse sentido e quais so os principais desafios e as perspecti-
vas que se colocam no momento atual aos formuladores de
polticas e gestores do sistema, levando em conta a situao
existente, os problemas e oportunidades de mudana na orga-
nizao da ateno sade.
Concepes e modelos de organizao dos ser-
vios de sade: reconstituindo a trajetria de um
debate multifacetado
O debate sobre a organizao dos servios de sade no Brasil,
no contexto demarcado pelo movimento da Reforma Sanitria
e construo do SUS apresenta algumas correntes de pensa-
mento, linhas de fora que se entrecruzam, em alguns mo-
mentos e na obra de alguns autores, gerando concepes e pro-
postas alternativas que, em alguma medida, vem sendo im-
plantadas e, por vezes, assumidas como referenciais para a for-
mulao de polticas. Nesse item, tratamos de identificar essas
grandes linhas e alguns de seus desdobramentos, tomando
como ponto de partida o pensamento crtico que originou o
movimento poltico pela Reforma, eixo em torno do qual foi
se desenvolvendo um dilogo com outras correntes e propos-
tas elaboradas no contexto internacional, enriquecidas,
redefinidas ou rejeitadas pelos pesquisadores e formuladores
de polticas em nosso meio.
Emergncia da reflexo crtica sobre prtica
mdica e modelos de organizao de sistemas
e servios de sade
A emergncia de uma preocupao com a busca de alternativas
organizao social das prticas de sade no Brasil pode ser
localizada em meados dos anos 70, quando se iniciaram, entre
os docentes dos Departamentos de Medicina Preventiva e
Social, as discusses acerca dos limites e possibilidades das
propostas de reforma do ensino e da prtica mdica. A crtica
da Medicina Preventiva, apresentada por Antonio Srgio
Arouca, em 1975, marcou a formao de muitos jovens estu-
dantes e professores de Medicina que, atravs da leitura que o
autor fez do movimento preventivista, fundamentado na Ar-
queologia do Saber de Michel Foucault e no marxismo estru-
turalista em voga naquela poca, comearam a pensar critica-
mente sobre as determinaes econmicas, sociais e polticas
que marcavam o exerccio da Medicina, especialmente no con-
texto brasileiro, no qual ocorria a capitalizao e privatizao
da assistncia mdica previdenciria, eixo da poltica de sade
do regime autoritrio (AROUCA, 1975)
Quase que simultaneamente, Maria Ceclia Donnangello con-
cluiu sua tese de livre-docncia, publicada no livro Sade e
Sociedade (DONNANGELLO, 1976), obra que culminava
uma reflexo iniciada pela autora propsito das relaes en-
tre Medicina e Sociedade (seu livro anterior), no qual retraava
a histria da Previdncia Social no Brasil e analisava as caracte-
rsticas da luta poltica e ideolgica que se travava ento na rea
mdica, cenrio de expanso do movimento sindical em luta
contra a hegemonia dos liberais e empresrios da sade. A
reflexo de Donnangello sobre as determinaes sociais da
prtica mdica, foi o ponto de partida para os estudos que vie-
ram a se desenvolver acerca do processo de trabalho mdico
(MENDES-GONALVES, 1979, 1986), os quais se constitu-
ram em pilares do pensamento crtico do grupo de Medicina
Preventiva da USP. Na poca, esse estudo subsidiou a crtica
Medicina Comunitria, movimento ideolgico de reforma que
comeava a ser assimilado pelos formuladores de poltica no
mbito das instituies de sade pblica, gerando os chamados
Programas de Extenso de Cobertura PECS, os quais se tor-
naram, inclusive, objeto de vrios estudos, dissertaes e teses,
operando-se uma leitura crtica do movimento internacional em
torno da expanso da Ateno Primria Sade, referendado
pelos governos do mundo em Alma-Ata, em 1978 (PAIM, 1999).
Do conjunto desses estudos deriva a compreenso de que as
prticas de sade, nas sociedades contemporneas, abarcam uma
gama de objetos, recortados na realidade social enquanto en-
fermidades, agravos sade, condies de sade e necessida-
des de sade individuais e coletivas. Ao mesmo tempo, de-
terminam sujeitos profissionais, trabalhadores de sade e
usurios, envolvidos na reproduo social dessas prticas, em
seus diversos nveis de organizao, dos servios aos sistemas
de servios de sade, os quais, em funo da forma de financi-
amento ou gesto adotada apresentam-se concretamente como
pblicos, privados ou mistos (TEIXEIRA, 1994).
Nessa perspectiva, foram desenvolvidos estudos e pesquisas
que adotavam uma perspectiva histrico-estrutural, de cunho
marxista, para entender o processo de trabalho em sade e
suas diversas modalidades de organizao, perspectiva que se
desdobrou no estudo das determinaes histricas das polti-
cas de sade em distintas conjunturas, enfatizando o papel do
Estado enquanto condensao de relaes de fora entre os
diversos grupos e atores sociais cujos interesses se apresen-
tam tambm no mbito do setor sade. (OLIVEIRA;
TEIXEIRA, 1979). Parte desses estudos tomou como objeto o
modelo mdico-assistencial, tratando de apontar suas limi-
taes estruturais e sua vinculao a interesses econmicos
mercantilistas, especialmente em sua modalidade privada ou
privatista, como passou a ser conhecido o modelo
hegemnico em nosso sistema de servios de sade. Outro
grupo de estudos passou a analisar as limitaes das propostas
alternativas, que estavam sendo implantadas, a maioria subsi-
diria do movimento em torno da APS, os citados Programas
de Extenso de Cobertura, focalizados em populaes pobres,
marginalizadas pelo modelo de desenvolvimento econmico
vigente (MENDES, 1993; PAIM, 2002).
Como j amplamente reconhecido pelos estudiosos desse
perodo, os conhecimentos produzidos, as reflexes e crticas
contidas nesses estudos pioneiros, ao tempo em que opera-
vam uma distino epistemolgica com a Sade Pblica tradi-
cional, afastando-se, tambm do corpo de doutrina dos movi-
mentos ideolgicos de reforma mdica, aproximaram-se do
iderio da Medicina Social francesa do sculo XIX e contribu-
ram para a constituio do campo da Sade Coletiva, assim
nomeado, no incio dos anos 80, por representantes da comu-
nidade cientfica da rea.
No final dos anos 70, porm, o efeito mais importante desse
esforo de reflexo acadmica em torno da crtica
medicalizao da sociedade
3
foi subsidiar um movimento
nascente em torno da democratizao da sade que veio a
constituir o eixo estruturante do processo de luta pela Refor-
ma Sanitria Brasileira, liderada, inicialmente pelo CEBES
(FLEURY, 1997), envolvendo, posteriormente, um conjunto de
atores polticos, onde germinaram as propostas de luta pelo di-
reito sade e pela reforma do sistema pblico de sade, ampla-
mente estudadas por pesquisadores da rea (ESCOREL, 1987;
FLEURY TEIXEIRA, 1986, 1989,1995; ALMEIDA, 1993; PAIM,
2002).
Um aspecto importante a destacar diz respeito aos contedos
da crtica que foram incorporados ou no s propostas polti-
cas formuladas no seio do movimento de reforma. J em seu
estudo pioneiro Arouca (1975) assinalava a possibilidade do
discurso preventivista assumir trs modalidades distintas: a
vertente apologtica, defensora da incorporao das medidas
preventivas na prtica mdica, a tecnocrtica, que o aproxima-
va das propostas de reforma na organizao dos servios ento
em voga na rea de sade pblica com os programas de exten-
so de cobertura, e a vertente crtica que subsidiaria, no limite,
uma transformao das prticas de sade, projetando a utopia
de uma mudana do sistema de servios para muito alm do
que vinha sendo discutido no mbito internacional, ou seja, a
possibilidade de construo de um Estado de bem-estar soci-
al, nos pases industrializados, desenvolvidos, ou simplesmen-
te, a constituio de sistemas que ao privilegiar a ateno pri-
mria sade, promovessem o acesso de servios bsicos s
populaes excludas, proposta essa defendida para os pases
do terceiro mundo.
No Brasil, ao ser formulada a proposta de mudana do siste-
ma que foi incorporada ao conjunto de princpios e diretrizes
da Reforma Sanitria Brasileira, sistematizada no documento
apresentado pelo CEBES Comisso de Sade da Cmara de
Deputados, em 1979 (CEBES, Sade e Democracia), adotou-
se a perspectiva que fundamentava os sistemas de sade base-
ados nos princpios da universalidade, integralidade e equida-
de, ao tempo em que se propunha a constituio de uma rede
descentralizada, hierarquizada e integrada de servios (PAIM,
1997). Reforou-se, portanto, a perspectiva adotada em pases
europeus como Inglaterra e Itlia, cujos sistemas constitu-
am modelos inspiradores dos pioneiros da reforma no Brasil,
no caso, o modelo constitudo no perodo anterior adoo do
neoliberalismo enquanto referencial para a reforma das refor-
mas (anos 80).
Duas dcadas passadas desde que o CEBES formulou a pro-
posta originria do processo de construo do SUS, possvel
se levantar algumas questes que podem desencadear pesqui-
sas histricas, epistemolgicas e polticas mais aprofundadas.
Ou seja, possvel estranhar a distncia entre a radicalidade da
crtica Medicina Preventiva e Comunitria, fundamentada na
utopia da democratizao da sociedade como forma de cons-
truo do socialismo, sua via pacfica, e o choque de realida-
de que ao lanar os intelectuais da reforma na cena poltica fez
com que buscassem elaborar propostas de cunho social-de-
mocrata, enfatizando mudanas na forma de financiamento,
gesto e organizao do sistema de sade cujos efeitos, per-
maneceriam muito aqum da negao e superao do processo
de medicalizao da sociedade.
Embora a situao de sade da populao brasileira no pero-
do, dramaticamente marcada pelo descaso com a sade pblica
e pela mercantilizao acelerada da produo e consumo de
servios, tornasse a proposta de construo de um sistema
pblico, universal e igualitrio, que contasse, inclusive, com
participao popular em sua gesto, algo extraordinrio, ino-
vador, naquela conjuntura de luta contra o autoritarismo, o
fato que o amplo debate inaugurado com a proposta de re-
forma sanitria foi perdendo em radicalidade e talvez, ganhan-
do em viabilidade de propostas que enfatizaram mudanas no
sistema, tnica do processo na dcada de 80. Com isso, a mu-
dana nas prticas, no contedo do processo de trabalho e, espe-
cialmente, nas relaes entre os prestadores e usurios, profissi-
onais de sade e populao s voltaram agenda nos anos 90.
Formulao de polticas, experimentao pr-
tica, diversificao de abordagens conceituais
e propostas alternativas de organizao de sis-
temas e servios de sade
O desdobramento poltico-social, jurdico-parlamentar e po-
ltico-institucional do movimento pela reforma sanitria fez
com que, na primeira metade dos anos 80 o foco de interesse
principal se deslocasse para a formulao de propostas de
enfrentamento da crise do sistema de ateno mdico-
previdencirio, de cunho fortemente racionalizador como foi
o caso das Aes Integradas de Sade. Do ponto de vista polti-
co mais geral, a insero da problemtica de sade na agenda da
transio democrtica a partir do movimento pelas eleies diretas,
implicou na formulao de propostas de mudana na poltica de
sade que enfatizassem o fortalecimento do sistema pblico de
servios, ainda que este contasse, em seu nvel operacional, com a
participao complementar dos servios privados.
Durante os anos que se seguiram, marcados pelo avano do
movimento da RSB e a ampliao do arco de alianas que cul-
minou com a realizao da 8
a
Conferncia Nacional de Sade,
a proposta de criao de um Sistema nico de Sade ganhou
fora, e passou-se a discutir aspectos centrais em torno da sua
viabilidade, como foi o caso do financiamento e gesto, o que,
de certa forma, colocou em segundo plano o debate sobre a
organizao dos servios, embora, com a implantao das Aes
Integradas de Sade (AIS), tenha se tentado avanar, na prtica,
com o processo de integrao e hierarquizao dos servios.
No contexto de restaurao do Estado de direito, propsito
central da luta pela democratizao do pas na poca, colocou-
se na agenda poltica o debate em torno da Sade como direito
de cidadania, um dos temas da 8. Conferncia Nacional de
Sade, em 1986, evento que marca a incorporao da proposta
de constituio do SUS como poltica de Estado, formalizada
posteriormente na legislao orgnica do setor. Nesse momen-
to culminante do processo de luta pela RSB, os princpios e
diretrizes do SUS foram apresentados e obtiveram o consenso
entre os atores participantes do evento, assumindo-se, a partir
da, a imagem objetivo de um sistema universal, integral e
eqitativo, construdo a partir do desencadeamento de proces-
sos de descentralizao e democratizao da gesto, condies
consideradas necessrias para a reorganizao dos servios.
Esta reorganizao foi objeto, inclusive, do debate travado no
mbito da Comisso Nacional de Reforma Sanitria, que pro-
duziu um documento no qual se revela a preocupao central
com a garantia das condies poltico-institucionais e financei-
ras para a implementao dessa proposta, o que se desdobrou
no espao jurdico-parlamentar constitudo pela Assemblia
Nacional Constituinte e no Congresso Nacional, no final da
dcada, onde as tenses em torno do debate das propostas
com relao ao financiamento e institucionalizao da partici-
pao popular na gesto do sistema de sade geraram, inclusi-
ve, vetos verso original da Lei 8080, superados em parte
com a aprovao da Lei 8142, em 1990.
Ainda assim, no se pode afirmar que a mudana e a transfor-
mao das prticas de sade estivessem completamente au-
sentes na pauta de discusses e propostas polticas, mesmo
que estas se caracterizassem, fundamentalmente pela busca de
racionalizao da crise financeira, por um lado, e de transfor-
mao na organizao e gesto do sistema de sade, por outro.
Do relatrio da Comisso Nacional de Reforma Sanitria ela-
borado em 1987 consta especificamente o detalhamento das
idias em torno da configurao do SUS como um sistema
pblico que materializaria os princpios finalsticos da uni-
versalidade, integralidade e equidade, a partir da adoo de es-
tratgias que levassem em conta os princpios organizativos
consagrados nos sistemas de base territorial, regionalizados e
integrados, que operam em funo de adstrio de clientela,
hierarquizao de servios, programao local e outros mto-
dos e instrumentos de gesto de sistemas que passavam a ser
amplamente difundidos na poca (CNRS, 1986)
O fato mais importante nessa perspectiva, todavia, foi a im-
plantao dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sa-
de SUDS, na segunda metade dos anos 80, viabilizada pelo
pacto de governadores formado no primeiro momento do
Governo Sarney, constuindo espaos poltico-institucionais
onde se inseria, em alguns casos, propostas que tentavam su-
perar os limites racionalizadores da poltica vigente no pero-
do, como foi o caso da implantao dos Distritos Sanitrios,
expresso que a proposta de criao dos SILOS, difundida pela
OPS na regio das Amricas, ganhou no contexto nacional.
(ARAJO; TEIXEIRA, 1989; MENDES, 1993).
Os Distritos Sanitrios, equivalentes dos SILOS e das USL
Unidades Sanitrias Locais do sistema de sade italiano, cons-
tituram uma estratgia de reorganizao dos servios que
adotava a perspectiva sistmica, enfatizando a base territorial
como critrio fundamental para a definio da populao co-
berta e do perfil de oferta dos servios, levando-se em conta a
articulao dos diversos nveis de complexidade e, principal-
mente, o perfil da demanda e a identificao das necessidades
de sade da populao.
A implantao de Distritos Sanitrios, em vrios estados e
municpios do pas, foi um processo que se estendeu, com
apoio da Organizao Panamericana de Sade e da Cooperao
Italiana em Sade, expressando, de certo modo, o esforo de-
sencadeado em algumas Secretarias Estaduais e Municipais de
Sade para a mudana na organizao dos servios. Esta era
vista como necessria e urgente, tendo em vista a busca de
efetividade e impacto positivo das aes de sade, para que
ocorresse, inclusive, uma acumulao de poder poltico por
parte dos grupos que defendiam a Reforma Sanitria, ao tem-
po em que contribua para a legitimao da proposta de mu-
dana junto populao (ALMEIDA, 1989; MENDES, 1993;
TEIXEIRA; MELO, 1995).
Do ponto de vista conceitual e metodolgico, a proposta de
implantao dos Distritos Sanitrios retomava, em um pata-
mar superior de desenvolvimento, a tradio do planejamento
e organizao de servios de sade que havia sido inaugurada
no contexto latino-americano com a proposta contida no m-
todo CENDES - OPS (1965), articulando alguns dos seus con-
ceitos-chave, com os avanos da geografia crtica, da moderna
epidemiologia e do enfoque situacional de planejamento. Nesse
sentido, incorporou-se ao processo de construo dos DS a
delimitao dos territrios correspondentes rea de
abrangncia da rede de servios, nos quais se recortava a rea
de abrangncia de cada unidade, espao esquadrinhado a partir
de estudos inspirados na geografia e nas possibilidades
tecnolgicas abertas com o geoprocessamento de informaes.
A incorporao do enfoque situacional do planejamento em sa-
de, por sua vez, subsidiou a anlise de situaes a partir da identi-
ficao e descrio de problemas, o que permitiu, inclusive, uma
(re)articulao entre a epidemiologia, o planejamento e as cincias
sociais, voltadas construo do (s) objetos de interveno no
mbito dos Distritos, fossem doenas, agravos ou determinantes
das condies de sade (MENDES, 1993; TEIXEIRA, 1993; 1994;
UNGLERT, 1993; KADT; TASCA, 1993; TASCA, 1993; S;
ARTMANN, 1994; TEIXEIRA; MELO, 1995) .
A necessidade de dar respostas aos desafios colocados pela pr-
tica desenvolvida no mbito dos espaos de experimentao
criados pela implantao do SUDS, pela organizao dos Dis-
tritos Sanitrios, inclusive o desafio de integrar as aes de
vigilncia epidemiolgica e sanitria s aes assistenciais, esti-
mulou o desenvolvimento, nesse perodo, de esforos siste-
mticos em torno da caracterizao do modelo mdico
assistencial hegemnico e as possveis estratgias de mudana
organizacional e tcnico-assistencial, solo onde germinou um
conjunto de propostas alternativas de redefinio do contedo
e da forma de organizao dos servios, das prticas e do pro-
cesso de trabalho em sade.
Nesse sentido, foi sistematizada uma anlise crtica acerca da
lgica de atendimento demanda espontnea, que caracteri-
zava os estabelecimentos de sade da rede pblica, ao lado das
propostas de articulao destas aes com a oferta organiza-
da de servios e as aes previstas nos programas especiais
(PAIM; TEIXEIRA, 1992). Inspirado, fundamentalmente, pelo
desafio de reorientar o sistema nacional de vigilncia
epidemiolgica (VE), esse texto pioneiro de Jairnilson Paim e
Glria Teixeira, problematiza a possibilidade de integrao
dessas aes com as aes de ateno sade dos indivduos
(demanda espontnea) e grupos (programas especiais), apon-
tando o que poderia ser feito em cada unidade para a reorgani-
zao da oferta de servios.
Paralelamente, a experincia desenvolvida em um Centro de
Sade escola do municpio de So Paulo, conduzida pelo gru-
po do Depto. de Medicina preventiva da USP, constituiu o
solo onde germinou a re-conceituao da proposta de progra-
mao em sade, superando-se o vis economicista e
paramtrico que caracteriza a programao local tradicional,
desenvolvendo-se a idia de programao como forma de re-
organizao do processo de trabalho em sade, espao para a
identificao de necessidades e problemas de indivduos e gru-
pos, ponto de partida para a reorientao da lgica de ateno
sade com nfase na incorporao de uma perspectiva
epidemiolgica e social (SCHRAIBER, 1990).
Nesse contexto, tambm, surgem os primeiros estudos do
grupo de pesquisadores da UNICAMP sobre a gesto e orga-
nizao do trabalho no mbito das unidades de sade,
enfatizando-se especificamente, a mudana nos instrumentos
de trabalho e nas relaes estabelecidas entre os prestadores e
usurios dos servios, base conceitual para a posterior formu-
lao de propostas que se tornaram conhecidas como o mo-
delo em defesa da vida, cujos pilares so a preocupao com o
acolhimento e o estabelecimento de vnculos entre os profis-
sionais e a populao que demanda os servios, o que se des-
dobrou, mais recentemente, na elaborao de propostas de
mudana na gesto do trabalho em sade e na gerncia das
unidades de produo de servios. (CAMPOS, 1994; MERHRY,
1994; CECLIO, 1994)
A acumulao dessas experincias e a diversificao de aborda-
gens conceituais nessa rea ocorreu paralelamente ao debate
internacional acerca de modelos de ateno sade (OPS,
1992), desdobrado, posteriormente, na anlise da crise da
sade pblica (OPS, 1992b, 1993) e ao debate nacional fo-
mentado pelos Congressos Brasileiros de Epidemiologia, rea-
lizados em 1989, 1992 e 1995 (SILVA, 1994; PAIM, 1994;
TEIXEIRA, 1996). Isto permitiu o amadurecimento da reflexo
acerca do modelo assistencial no mbito do SUS, tema central da
10
a
. Conferncia Nacional de Sade, em (Brasil, 1996), retomado,
posteriormente durante a 11
a
CNS, realizada em 2000 (CNS, 2000).
Os textos sobre esta temtica, produzidos por Paim (1993,
1994) nesse perodo, constituem uma sistematizao da crtica
aos modelos hegemnicos, seja o mdico-assistencial
privatista seja o modelo sanitarista, ao tempo em que apre-
senta um grande avano conceitual que se estrutura em torno
da noo de Vigilncia da Sade, elaborada partir de uma
releitura crtica e atualizao histrico-concreta, do diagrama
proposto originalmente por Leavell & Clarck, a propsito dos
nveis de preveno que atravessam a Histria Natural das
Doenas (HND) (LEAVELL; CLARCK, 1987; AROUCA,
1975; TEIXEIRA, 2000). A noo de Vigilncia da Sade, a
partir dessa concepo renovada do modelo da HND, incor-
pora, para alm do esquema abstrato que organiza os diversos
nveis de preveno, a anlise concreta das prticas de sade
em sociedades histricas, quer se expressem como polticas
pblicas saudveis, conjunto de aes governamentais e no
governamentais voltados melhoria das condies de vida das
populaes, querem se expressem como aes de vigilncia
sanitria e vigilncia epidemiolgica, alm das diversas for-
mas de organizao das prticas de assistncia e reabilitao
dirigidas a indivduos e grupos.
Cabe destacar que, em virtude de sua plasticidade, a noo de
Vigilncia da Sade tem se prestado a ser o eixo articulador de
propostas as mais diversas, permitindo que a idia original fosse
se enriquecendo medida em que as experincias foram se
multiplicando e a reflexo acerca do processo de trabalho em
sade foi se aperfeioando (TEIXEIRA; PAIM; VILASBAS,
1998). Alm de sua aproximao com o debate acerca da
reestruturao do sistema nacional de Vigilncia em Sade,
intensificado a partir da implementao de projetos estratgi-
cos como foi o caso do VIGISUS, a partir de 1998 e da
implementao dos Programas de Sade da Famlia, a noo
de Vigilncia da Sade vem se articulando com os debates acerca
da Promoo da Sade (BUSS, 2000; TEIXEIRA; PAIM, 2000)
e das Cidades saudveis (FERRAZ, 1993;1999), bem como
vem se alimentando, das reflexes acerca das aes
programticas de sade (SCHRAIBER et al, 1990; 1996) e ou-
tras propostas de mudana na organizao e operacionalizao
das prticas de sade que vem sendo desenvolvidas, seja em
ncleos acadmicos sejam no mbito dos servios.
O mais importante, entretanto, analisar o quanto dessas pro-
postas influenciou e vem influenciando o processo de formu-
lao e implementao de propostas polticas, programas e
projetos no mbito do SUS, espao aonde, nos ltimos 10 anos,
vem se conflitando propostas hegemnicas com relao or-
ganizao dos servios e as alternativas que vem sendo incor-
poradas e implementadas em funo das oportunidades cria-
das em determinadas conjunturas.
Expanso do campo de experimentao e multi-
plicao das alternativas de organizao dos ser-
vios e das prticas de sade no mbito do SUS
O processo de construo do SUS a partir da aprovao das
Leis 8080 e 8142 e, principalmente, do desencadeamento da
municipalizao das aes e servios, a partir de 1993, signifi-
cou a expanso extraordinria dos espaos aonde vem se intro-
duzindo mudanas na organizao dos servios e nas prticas
de sade. O eixo em torno do qual vem se desdobrando esse
processo, em todos os estados e praticamente todos os muni-
cpios do pas resultou da transferncia paulatina da responsa-
bilidade de gesto pela ateno primria da sade (renomeada
no Brasil como ateno bsica) aos gestores municipais,
concomitantemente implantao dos Programas de Sade da
Famlia, redefinidos ao longo da dcada (1994-2004) como es-
tratgia de mudana do modelo assistencial do SUS (COR-
DEIRO, 1996; MS, 1998).
De fato, as origens da proposta de Sade da Famlia remontam
ao surgimento e difuso do movimento de Medicina Familiar
(PAIM, 2002) estruturado em meados dos anos 60 nos EUA
com a finalidade de introduzir reformas no processo de ensi-
no mdico. Difundido a vrios pases da Amrica Latina nas
mente das instituies de ensino para os servios, inclusive no
Brasil, onde emergiu enquanto proposta de formao ps-gra-
duada em Medicina Geral e Comunitria, vindo posterior-
mente a ser absorvido como fundamentao da poltica de or-
ganizao da Ateno Primria Sade.
A trajetria institucional dessa proposta ilustra claramente um
processo de refuncionalizao de suas noes e prticas, na
medida em que, partindo de uma concepo voltada para a
reorganizao da prtica mdica, clnica, atravs da ampliao
do objeto de trabalho (dos indivduos famlia), estas propos-
tas foram paulatinamente associadas aos princpios da Medici-
na Comunitria e incorporaram princpios e diretrizes que vo
e da administrao e planejamento em sade.
De fato, uma anlise da concepo brasileira da Sade da Fam-
lia evidencia a articulao de noes e conceitos provindos de
distintas disciplinas do campo da Sade Pblica e Coletiva, que
se traduzem em princpios e diretrizes operacionais que bus-
cam conformar um modelo de ateno pautado pela organiza-
o sistmica dos servios (complementaridade e hierar-
quizao), pelo carter multiprofissional das equipes de traba-
lho, pela utilizao da informao epidemiolgica para o
planejamento e programao das aes de sade e pela busca
de integralidade das prticas (promoo, proteo e recupera-
o) ainda que no mbito da Ateno Primria, ou como se
convencionou denominar no SUS, da Ateno Bsica (MEN-
DES, 2002; PAIM, 2004)
do modelo de ateno sade em larga escala.
Com isso, a partir de 1994 e, principalmente no perodo 1998-
2002, a Sade da Famlia deixou de ser um programa que
operacionalizava uma poltica de focalizao da ateno bsica
em populaes excludas do consumo de servios, para ser
considerada uma estratgia de mudana do modelo de ateno
sade no SUS, na verdade, o instrumento de uma poltica de
universalizao da cobertura da ateno bsica e, portanto, um
espao de reorganizao do processo de trabalho em sade nesse
nvel. Mais que isso, a Sade da Famlia, vem sendo concebida
como parte de uma estratgia maior de mudana do modelo
de ateno, na medida em que se conjugue com mudanas na
organizao da ateno de mdia e alta complexidade induzidas
por polticas de regulao e controle, ao tempo em que abra
espaos para implementao de aes intersetoriais de pro-
moo da sade e melhoria da qualidade de vida da populao
das reas cobertas pelo programa (TEIXEIRA, 2003).
A importncia dessa estratgia para a extenso de cobertura da
ateno bsica vem sendo evidenciada pela enorme expanso
do nmero de equipes do PSF
4
implantadas em todo o pas,
ainda que no se possa afirmar que, no conjunto, as aes e
servios produzidos signifiquem de fato, a mudana de con-
tedo das prticas e da forma de organizao do processo de
trabalho prevista nos documentos oficiais. Alguns estudos evi-
denciam que, a prtica das equipes do Programa se concentra,
basicamente, na oferta organizada de servios bsicos como
aes de educao sanitria dirigida a grupos de gestantes, mes,
portadores de doenas crnicas e grupos de idosos, realizadas
nas unidades de sade ou na comunidade, ao lado de aes de
ateno bsica ao grupo materno-infantil, que incluem
planejamento familiar, pr-natal, acompanhamento e desen-
volvimento da criana, controle de desnutrio, infeces res-
piratrias e outros agravos que constituem o perfil da deman-
da nesse nvel de ateno (SILVA, 2002; TEIXEIRA, 2004). As
aes de vigilncia em sade, mesmo em uma concepo restrita,
limitada vigilncia ambiental (controle de riscos relativos a vetores
de DIP, por exemplo) ou vigilncia sanitria (controle de riscos
associados ao consumo de bens e servios, como gua, alimentos,
saneantes, cosmticos, medicamentos etc.) ou mesmo a vigilncia
epidemiolgica sobre doenas e agravos prioritrios, como Tu-
berculose, Hansenase, Hipertenso, Diabetes, Cncer de Colo
de tero e mama, ou ainda, as aes especficas de ateno pro-
blemas de sade mental, ainda so desenvolvidas de modo
incipiente pela grande maioria das equipes.
Um dos resultados indesejados desse processo vem sendo o
aumento da demanda por servios de mdia e alta complexi-
dade, decorrente da extenso de cobertura da ateno bsica,
sem que ao mesmo tempo se verifique um aumento da
resolutividade desse nvel de ateno. Principalmente nos
municpios de pequeno porte, que constituem a imensa maio-
ria dos municpios brasileiros, a implantao da SAF, ainda que
represente a garantia do direito constitucional do acesso a servi-
os de sade, no se fez acompanhar de impacto positivo sobre
as condies de sade da populao como um todo, concentran-
do, na maioria das vezes, os efeitos positivos sobre alguns indi-
cadores de sade como o caso da Mortalidade Infantil.
De todo modo, a opo poltica por reorientar o modelo de
ateno sade a partir da mudana na organizao das aes
bsicas permanece como prioridade na agenda poltica no mo-
mento atual, intensificando-se, inclusive, o processo de im-
plantao do PSF, tendo como alvo os grandes municpios do
pas, aqueles com mais de 100 mil habitantes, aonde o impacto
positivo do Programa s se far sentir caso alcance uma grande
cobertura populacional. So esses municpios que se constitu-
em, atualmente, o lcus institucional de implantao do
PROESF Projeto de Expanso e consolidao da Sade da
Famlia
5
, instrumento de poltica que vem se fazendo acompa-
nhar da mudana na estratgia de qualificao dos recursos
humanos, n crtico do processo, agora objeto de aes de
educao permanente, atravs de uma rede de Plos de Edu-
cao permanente do SUS, em processo de organizao.
Paralelamente aos esforos dirigidos reorientao da Aten-
o Bsica, solo onde vem se constituindo a possibilidade de
reorganizao de prticas especficas em reas prioritrias, como
o caso das aes de Sade da Mulher, Sade da Criana, Sa-
de do Trabalhador, Sade Mental, Sade Bucal, bem como de
reorientao de aes prioritrias de vigilncia epidemiolgica,
voltadas ao controle de epidemias e endemias, ao lado da
descentralizao das aes de vigilncia sanitria e implantao
das aes de vigilncia ambiental, o processo de construo do
SUS tem se constitudo, tambm, no espao de mudana na
organizao dos servios de mdia e alta complexidade, isto ,
de reorientao das aes de assistncia mdica ambulatorial,
laboratorial, hospitalar e farmacutica.
Novamente o processo de municipalizao, inicialmente com
a implementao do estgio de gesto semi-plena, e mais
recentemente, com a multiplicao do nmero de municpios
que atingiram o estgio de gesto plena previsto na NOB
001/96, provocou a necessidade e criou a oportunidade para a
introduo de mudanas na organizao dos servios
assistenciais, instituindo processos de gesto de redes
assistenciais que articulam unidades da rede prpria dos siste-
mas municipais de sade com unidades de sade que perten-
cem rede contratada e conveniada. A articulao dessas redes
vem se constituindo em objetos de polticas, normas e poetarias
especficas do Ministrio da Sade, principalmente a partir de
1998, revelando a presso existente pela racionalizao dos re-
cursos em funo do aumento extraordinrio da demanda e da
oferta de servios pelo SUS (MS/SAS, 2002).
Mais recentemente, vem se buscando o aprofundamento des-
se processo com a formulao de uma poltica de reforma na
rea hospitalar, cujo ponto de partida adoo de uma pers-
pectiva conceitual que redefine o papel do Hospital em um
sistema integrado de servios de sade. Segundo documentos
do MS, isso se reflete na concepo acerca do tamanho dos
Hospitais e das funes que deve desempenhar no conjunto
dos servios, desdobrando-se no debate acerca de como deve
ser o financiamento e gesto dessas unidades, bem como a
organizao dos processos de trabalho em seus diversos setores
ou unidades de produo de servios e implica a redefinio
das relaes dos Hospitais com os demais nveis de prestao
de servios no mbito do sistema (MS, 2004).
Com relao ao novo papel dos hospitais admite-se que estes
passem a ser um local para manejo de eventos agudos, onde
se faa anlise das possibilidades dos benefcios teraputicos,
um lugar onde tenha uma densidade tecnolgica compatvel,
onde a discusso da eficincia e da qualidade seja colocada o
tempo inteiro e que tenha uma infra - estrutura adequada para
o cumprimento das atribuies da sua misso. Uma das ques-
tes discutidas no mbito internacional diz respeito ao tama-
nho ideal dos hospitais, considerando-se que o padro deseja-
do deve ultrapassar 300 leitos. Por conta disso, observa-se em
vrios pases
6
um movimento de fechamento e fuso de hospi-
tais, buscando-se configurar redes onde os hospitais regionais,
por exemplo, operem com estruturas de no mnimo 1200 leitos.
Desencadear um movimento dessa natureza no Brasil signifi-
ca assumir o enfrentamento de uma cultura organizacional re-
sistente ao fechamento de qualquer servio, seja um pronto
atendimento, uma unidade bsica de sade etc. at por conta
das presses exercidas pelo setor privado e filantrpico, que
atuam na perspectiva do modelo de ateno hospitalocntrico.
A reforma da ateno hospitalar, portanto, est colocada no
centro do debate em torno da mudana do modelo de ateno
e demanda o conhecimento da realidade da rede hospitalar do
SUS, suas caractersticas e problemas.
Segundo diagnstico recente realizado pelo departamento de aten-
o especializada do MS esta rede caracterizada pela
heterogeneidade do ponto de vista da distribuio territorial, dos
vnculos institucionais, dos graus de organizao tecnolgica e das
relaes estabelecidas com os demais nveis de prestao de ser-
vios. Cabe destacar a concentrao de leitos na esfera privada e
nos grandes centros urbanos, reconhecendo-se que no h pro-
priamente uma organizao em rede, h vrios desenhos que se
superpem, no respeitando uma poltica de regionalizao ba-
seada na distribuio da populao, no perfil epidemiolgico e no
perfil da demanda aos servios. Tambm importante considerar
que 38% das unidades cadastradas como hospitais no Brasil, pos-
suem menos de 30 leitos, constituindo um segmento que vive
em constante crise financeira
7
o que induz, muitas vezes, prtica
de fraudes na prestao de contas, como o superfaturamento e
simulao de atendimentos (MS, 2004).
O aspecto financeiro da crise o que tem tido maior visibili-
dade, porm, pelo exposto, necessrio reconhecer que ape-
sar dos recursos serem insuficientes, fracionados e mal
alocados, essa insuficincia, m distribuio e m utilizao de
recursos so potencializadas pela forma como os servios hos-
pitalares esto organizados e pela forma como esto sendo
geridos. A crise, portanto, tambm organizacional e gerencial
e se relaciona com a organizao e gesto do sistema como um
todo, isto , atravessa o processo de formulao e im-
plementao de polticas de financiamento, gesto e organiza-
o dos servios.
Nesse sentido, a busca de alternativas tem exigido o
desencadeamento de processos heterogneos, que incidem
sobre aspectos macro e micro organizacionais do sistema de
servios como o caso do processo de regionalizao da assis-
tncia, inaugurado em 2001/2002, por ocasio da elaborao da
NOAS (TEIXEIRA, 2002) e a descentralizao das aes de
vigilncia em sade, objeto de esforos coordenados em torno
da implantao do projeto VIGISUS, atualmente em sua se-
gunda edio. Tambm importante registrar o esforo de
reorientao da ateno de urgncia/emergncia (especialmen-
te com a implantao do SAMU) e a formulao de polticas
para ateno de alta complexidade no SUS. No primeiro caso,
observa-se que em 2003 apenas 16 municpios contavam com
algum tipo de servio de atendimento mvel de urgncia co-
ordenado por centrais de regulao e, a partir do projeto im-
plantado nacionalmente em dezembro de 2004, j se alcanava
uma cobertura prxima a 50 milhes de pessoas residindo em
municpios com este servio em funcionamento. Com o
SAMU, alm do atendimento de urgncia extra-muros dos
servios de sade potencializa-se toda a rede de ateno s ur-
gncias com a atuao das centrais de regulao coordenando o
conjunto de intervenes necessrias a serem mobilizadas para
assegurar o atendimento indispensvel a cada situao. Com o
projeto QUALISUS inicia-se uma srie de investimentos para
adequao e mudanas na organizao do trabalho nos princi-
pais hospitais pblicos que concentram a oferta de ateno s
urgncias e emergncias nos grandes centros urbanos. No se-
gundo caso, registra-se um esforo importante de incorpora-
o de diretrizes que permitam uma maior articulao entre as
aes de alta complexidade e os outros nveis (ateno bsica e
mdia complexidade) buscando formatar linhas de cuidado e
incorporando na programao da oferta de alta complexidade
cadastramento de usurios, adstrio de clientela, com base
populacional e territorial definida e elenco mnimo de proce-
dimentos a serem assegurados, entre outras medidas.
Como se pode perceber, o desafio de reorientar o modelo de
ateno sade no SUS enfrenta uma srie de obstculos, en-
tre os quais, sem dvida, a recriao permanente das condi-
es favorveis medicalizao da sade, exatamente o ponto
de partida da reflexo crtica sobre a crise do sistema h cerca
de 30 anos atrs, exigindo uma atualizao permanente dos
estudos e pesquisas sobre a forma como se expressa a tenso
entre a busca de redefinio das prticas de sade em direo
universalidade, equidade e integralidade e os limites financei-
ros, polticos, tcnicos e organizacionais para se alcanar a
operacionalizao desses princpios no cotidiano do sistema.
Situao atual, desafios e perspectivas
Tentando uma breve sntese das principais caractersticas da
situao atual, cabe destacar a ampliao e diversificao do
debate conceitual e poltico no que diz respeito mudana do
modelo de ateno sade no SUS e os desdobramentos do
processo de implementao de polticas e programas que to-
maram como objeto a organizao dos servios e das aes de
sade no contexto da construo do SUS.
Do ponto de vista conceitual, pode-se constatar que quando se
comeou a discutir esse tema, o foco era concedido a princpi-
os e diretrizes gerais que configuravam a imagem-objetivo
do sistema e proporo que foi se avanando em termos de
conquistas legais e institucionais, foi ocorrendo uma enorme
diversificao dos sujeitos envolvidos no debate e no conte-
do das propostas apresentadas, de modo que hoje, pode-se
identificar a existncia de um processo extremamente com-
plexo de discusso, elaborao e implementao de propostas
polticas e de prticas de prestao de servios de sade que
atravessa o espao acadmico, e se espraia pelos fruns de dis-
cusso poltica, conferncias e conselhos, comisso inter-
gestores nos diversos nveis de governo e se desdobra no
mbito institucional ao nvel federal, estadual e municipal.
Nesse contexto, passou-se de um debate geral sobre a confi-
gurao do sistema pblico e seus princpios norteadores,
especificao de propostas de mudana de praticas em reas
especficas, por fora da ao poltica de grupos organizados de
mulheres, trabalhadores, portadores de patologias ou usuri-
os com necessidades especiais, o que demanda a formulao
de polticas e estratgias de ao em reas diversas. A 11 e a
12. CNS refletiram esse processo de ampliao e diversifica-
o do leque de questes que passaram a ser abordadas sob o
tema modelo de ateno sade, apresentando-se, por ve-
zes, com um grau de detalhamento extremado e de certo modo,
inadequado nesse nvel de construo da vontade poltica. Por
outro lado, no h como deixar de reconhecer que esta diver-
sificao de atores e propostas reflete uma democratizao do
conhecimento no campo da Sade Coletiva e se inscreve entre
os avanos alcanados no processo de reforma sanitria.
Do ponto de vista da gesto dos servios, um balano dos lti-
mos 10 a 15 anos revela que, apesar das mudanas no cenrio
institucional e das oscilaes na correlao de foras favorveis
ou desfavorveis implementao de polticas coerentes com
a construo do SUS, ocorreu uma ampla descentralizao dos
recursos e das responsabilidades de gesto sobre os servios,
configurando-se, hoje, o gestor municipal como o principal
responsvel pela implementao das propostas de mudana do
modelo de ateno sade. A rede de ateno bsica encontra-
se, praticamente em sua totalidade sob gesto municipal e a
rede de media e alta complexidade tende a seguir o mesmo
rumo, na medida em que se consolide o processo de
regionalizao no mbito estadual. O MS somente mantm a
gerencia direta de 5 unidades hospitalares no Rio de Janeiro e
do Grupo Hospitalar Conceio em Porto Alegre, sendo que a
imensa maioria foi transferida para gesto estadual ou para a
gesto municipal nos municpios que assumiram a Gesto Plena
do Sistema. Uma anlise das tendncias com relao ao finan-
ciamento dessas redes revela que, apesar do gasto com servi-
os de mdia e alta complexidade continuar se elevando, a pro-
poro de recursos que passou a ser destinada ateno bsica
tem crescido mais rapidamente, apontando a possibilidade de
vir a se constituir um relativo equilbrio, necessrio para a ga-
rantia da qualificao e adequao da oferta de servios bsicos
s necessidades e demandas da populao das diversas regies,
estados e municpios (Tabela 1, anexo).
Do ponto de vista organizacional, cabe destacar que a imensa
maioria de municpios que ingressaram na Gesto Plena da
Ateno Bsica so induzidos a cumprir o Pacto de Indicado-
res, o que significa investir na reorientao do perfil de oferta
de servios de modo a contemplar a execuo de aes de vigi-
lncia em sade e de assistncia a grupos populacionais
priorizados em funo do mapeamento dos problemas e ris-
cos epidemiolgicos ao nvel municipal, estadual e nacional.
Evidentemente que o grau de desenvolvimento desse proces-
so bastante heterogneo nas diversas regies e estados do
pas, o que reflete as condies existentes do ponto de vista
gerencial, tcnico e operativo, o que, inclusive, constitui um
desafio adicional para as Secretarias Estaduais de Sade, que se
encontram, em sua maioria, vivendo um processo de reviso
da sua misso, isto , de suas funes e competncias com
relao gesto e organizao do sistema, dentre as quais so-
bressai a necessidade de se qualificarem para a cooperao tc-
nica com os municpios das diversas micro-regies do estado.
Do ponto de vista operacional, conforme citado anteriormen-
te ao nos referirmos aos resultados alcanados pela estratgia
de Sade da Famlia, foroso admitir que ainda no ocorre-
ram mudanas significativas na direo da sonhada reverso
do modelo de ateno sade, de modo a que venha a privile-
giar as aes de promoo e vigilncia, redefinindo as aes de
assistncia. Tudo o que se vem fazendo, de certo modo signi-
fica a racionalizao do modelo hegemnico, na medida em
que amplia a oferta de servios bsicos, permitindo, em algum
grau, a reorientao do fluxo da demanda aos servios de m-
dia e alta complexidade, paralelamente intensificao de aes
de epidemiologia e controle de doenas que no mximo con-
seguem reduzir as insuficincias historicamente acumuladas
no mbito das aes de sade pblica, ao tempo em que ten-
tam modernizar as prticas de vigilncia em sade para dar
conta dos novos e velhos desafios epidemiolgicos decorren-
tes da especfica situao sanitria da populao.
Correndo o risco de parecer pessimista, cabe concluir que,
apesar dos esforos realizados e dos avanos alcanados, a
mudana operada na organizao dos servios e no perfil das
prticas de sade apenas arranha a superfcie do modelo
hegemnico. Desse modo, apesar do aumento extraordinrio
na produo de servios bsicos, cabe reconhecer que no geral
o perfil de oferta de servios revela a reproduo, em escala
ampliada, do modelo mdico, assistencial, hospitalocntrico
(Tabela 2, anexo). E ainda que isso evidencie o atendimento a
uma demanda reprimida historicamente, pela insuficincia e
ineficincia do sistema pblico, do ponto de vista da cobertu-
ra, acessibilidade, integrao sistmica e qualidade de ateno,
expressando a garantia de um direito conquistado, tambm
evidencia o quo distante estamos ainda de um sistema de ser-
vios de sade que opere segundo a lgica da interveno so-
bre determinantes, riscos e danos, nesta ordem de priorida-
des, e no, o contrrio, como continua a acontecer.
Apesar dessas dificuldades, pensamos que o Brasil tem hoje, a
oportunidade histrica de avanar na efetivao de uma polti-
ca de sade e na organizao de um sistema pblico de servi-
os de sade que represente de fato, uma inovao do ponto
de vista do modelo de ateno, ou seja, do ponto de vista da
direcionalidade do processo de mudana no contedo das pr-
ticas de sade. Por conta da complexidade dos desafios e con-
siderando a heterogeneidade de situaes existentes nas diver-
sas regies, estados e municpios, pode-se reanimar a utopia e
acreditar que, da diversidade dos sujeitos polticos envolvidos
nesse processo de reforma, dos estudos e pesquisas sobre os
problemas e necessidades de sade da populao, da experi-
mentao de alternativas e da construo do novo, pode ser
que o SUS venha a tornar-se no somente o maior sistema
pblico de sade do mundo, mas o cenrio de uma mudana
que aponte sadas criativas para a crise em que continuamos
imersos. Mais que isso, exige a identificao e aprofundamento
da anlise dos desafios atuais, de modo a que se encaminhar
propostas de mudana que no reproduzam, em outro pata-
mar, as condies favorveis manuteno dos modelos que
se pretende transformar.
Notas
1
Termo com que, contemporaneamente, tem se designado a forma de organiza-
o dos servios e o modo de organizao das prticas de sade.
2
Capitulo Sade da Constituio Federal de 1988 e Leis 8080 e 8142, de 1990.
3
Termo cunhado por Ivan Illich, referido ao processo de transformao de neces-
sidades e carncias geradas na esfera de produo e reproduo da vida, em
necessidades de servios de sade, especialmente em demanda por servios de
ateno mdica, o que reflete uma perda da autonomia dos sujeitos diante da
sua prpria vida, uma perda da capacidade de ser normativo, para usar a termi-
nologia de Georges Ganguillem, em O normal e o patolgico.
4
Informaes do SIAB, referentes a 2004 indicam que se alcanou o nmero de
195.659 Agentes Comunitrios de Sade, atuando em cerca de 5.196 munic-
pios do pas, contando-se com 21.609 Equipes de Sade da Famlia, espalhadas
em 4.769 municpios e 8.630 Equipes de Sade Bucal, implantadas em 3.121
municpios. Ver mapa anexo.
5
Com recursos previstos na ordem de 550 milhes de dlares para os prximos 6
anos (Leal, 2002).
6
Reino Unido e Frana, por exemplo.
7
Esse segmento consome cerca de 100 milhes de dlares por ano do oramento do SUS
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Quadro 1. Temas e fatos relacionados com a construo
de alternativas ao modelo hegemnico de ateno
sade no Brasil
Tabela 1: Srie histrica dos recursos federais despendidos
mensalmente para o custeio da ateno sade no SUS.
Brasil, 2000-2004*
Fonte: TABNET/SAS/MS.
*Estimativa anual com base nos valores registrados no 1 semestre de 2004.
Tabela 2: Srie histrica de indicadores do SUS. Brasil,
1995-2003
Fonte: TABNET/SAS/MS e IBGE Censos Demogrficos e Contagem
Populacional. * Fonte: SIAB Situao em julho de cada ano referido
Situao de implantao de equipes de Sade da Fam-
lia, sade bucal e agentes comunitrios de sade
Fonte: Sistema de Informao da Ateno
Gesto do processo de implantao
do programa de sade da famlia no
municpio de Vitria da Conquista,
Bahia, 19982002
Jorge J. S. Pereira Solla
Introduo
O sistema de sade brasileiro vem passando por um amplo
processo de reforma, cujos antecedentes remontam ao pro-
cesso de redemocratizao do pas na dcada de 80. Nesse con-
texto ocorreu a 8
Conferncia Nacional de Sade onde se con-

solidou a proposta da Reforma Sanitria Brasileira, base
conceitual e doutrinria que subsidiou a elaborao do novo
arcabouo jurdico-poltico (Constituio, Leis Orgnicas da
Sade) e o processo de reforma institucional desencadeado com
a implantao do Sistema nico de Sade a partir de 1990.
Na nova Constituio o conceito de sade foi assumido de
forma ampliada (incorporando-o enquanto qualidade de vida),
a sade passou a ser entendida como direito social universal,
170 Gesto do Processo de Implantao do Programa de Sade...
direito de cidadania, as aes e servios de sade foram caracte-
rizados como de relevncia pblica e foi definida a criao de um
Sistema nico de Sade (SUS) descentralizado com mando nico
em cada esfera de governo e incorporando entre os seus princ-
pios as idias de universalizao, regionalizao, hierarquizao,
descentralizao e democratizao (MENDES, 1994).
A viabilidade da reforma sanitria foi sendo construda atravs
de trs caminhos: um legislativo-parlamentar, que traou as
bases jurdicas, um sciopoltico, buscando envolver a socie-
dade civil e suas organizaes na luta pela sade e na efetivao
dos espaos de controle social, e outro institucional, concen-
trado na implantao e desenvolvimento do Sistema nico de
Sade (SILVA JNIOR, 1998).
Durante os ltimos 12 anos, esse processo vem tomando como
diretrizes bsicas a descentralizao da gesto e a reorientao
da ateno sade, em um contexto marcado por dificuldades
no financiamento e na conduo poltica do processo,
notadamente na primeira metade dos anos 90 (LEUCOVITZ
LIMA; MACHADO, 2001).
Progressivamente, foi ganhando relevncia a discusso sobre
modelos de ateno sade. Ao esforo de descentralizao
do sistema de sade associado outro para implantao de
mudanas na forma concreta de operacionalizar a ateno sa-
de aos muncipes, em especial, onde foi assumida a gesto ple-
na do sistema municipal de sade (PAIM, 1999).
A partir de 1996 intensifica-se a descentralizao, com repasse
progressivo da gesto do sistema de sade para o nvel municipal,
e altera-se significativamente os mecanismos de financiamento
da ateno bsica, ao tempo em que se impulsiona a implantao
do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do
Programa de Sade da Famlia (PSF) (BRASIL, 1996).
O Programa de Sade da Famlia PSF, criado no contexto de
expanso do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PACS, constitui, juntamente com este, a chamada estratgia
de Sade da Famlia, colocada em marcha no mbito do Siste-
ma nico de Sade (SUS) no Brasil com o propsito de ga-
rantir a extenso de cobertura dos servios bsicos de sade a
uma parcela significativa da populao anteriormente excluda
do consumo. Esses programas vm sendo desenvolvidos no
contexto da municipalizao da gesto do sistema pblico de
sade, processo regulado por Normas Operacionais emana-
das do Ministrio da Sade (NOBS 001/93, 001/96 e NOAS,
2001/2002), as quais definem critrios para a transferncia de
recursos financeiros e apoio tcnico-operacional implantao
de aes consideradas estratgicas para a reforma do siste-
ma, inclusive as aes de Sade da Famlia.
Nessa perspectiva, o PSF coloca-se no cenrio poltico-
institucional da Sade tanto como um programa vertical ela-
borado pelo Ministrio da Sade e implementado no mbito
estadual e municipal como expresso da poltica de focalizao
das aes bsicas em populaes pobres, quanto aparece, para
alguns atores, como uma estratgia de mudana do modelo
de ateno sade, na medida em que sua implantao pode
propiciar no somente o atendimento das necessidades bsicas
de sade, mas, fundamentalmente, uma reorientao da de-
manda aos servios de mdia e alta complexidade, contribuin-
do para o alcance da integralidade da ateno, um dos princpi-
os e diretrizes da reforma do sistema de sade brasileiro.
Diante dessa dupla perspectiva, o processo de implantao do
PSF nos diversos municpios pode adquirir distintas configu-
raes a depender da correlao de foras poltico-institucionais,
suas concepes e interesses, suas posies e aes diante do
Programa, tanto no mbito municipal quanto nas relaes
intergovernamentais, entre o governo municipal e os gover-
nos estadual e federal. Alguns estudos apontam que o proces-
so de implantao do Programa de Sade da Famlia vem esti-
mulando, em vrios municpios, a articulao de distintos
atores, governamentais e no governamentais, em torno da
criao de condies poltico-institucionais para a implantao
e consolidao do trabalho das equipes de sade do Programa
(VIANA; DAL POZ, 2000).
O municpio de Vitria da Conquista, Bahia, no qual o
PSF vem sendo implantado desde 1998, constitui-se um exem-
plo de prtica bem sucedida de formao de alianas efetivas
entre os gestores locais, os tcnicos das organizaes externas
sade, as associaes comunitrias e outros agentes ou atores
no processo de implantao e gesto do Programa. De fato,
no apenas na rea de sade, seno que no mbito das polticas
sociais implantadas no municpio, Vitria da Conquista vem
acumulando prmios concedidos por organizaes governa-
mentais e no governamentais, em reconhecimento aos esfor-
os e aos resultados alcanados nos ltimos anos principalmente
nas reas de educao bsica, assistncia social a crianas e ado-
lescentes em situaes de excluso e pobreza, estmulo par-
ticipao cidad na gesto pblica, atravs do oramento-
participativo e Conselhos em diversas reas, inclusive na rea
de Sade, onde o desempenho da Secretaria Municipal de Sa-
de tem sido objeto de reconhecimento e projeo nacional.
Considerando a relevncia dessa experincia e a possibilidade
do seu estudo oferecer elementos importantes para a reflexo e
aprendizado no mbito de cursos de formao de gestores de
polticas e programas sociais, foi desenvolvido um estudo de
caso em Vitria da Conquista, com o objetivo de identificar e
discutir as caractersticas do processo de implantao e gesto
do programa, levando em conta, especificamente, a percepo
dos diversos atores envolvidos acerca do significado do PSF no
mbito da poltica de sade municipal e sua viso acerca das po-
sies polticas dos diversos atores com relao ao Programa.
Vitoria da Conquista: polo regional de educa-
o e sade
Vitria da Conquista est localizado na micro-regio do Pla-
nalto de Conquista, no Sudoeste da Bahia, estando includo no
polgono da seca, grande rea territorial do Nordeste brasi-
leiro, de clima semi-rido, com baixa precipitao pluvial ao
ano. Tem uma rea territorial de 3.743 km2 distribuda em 12
distritos. Apresenta grandes variaes climticas, devido a sua
altitude, que, em alguns lugares, chega a atingir mais de 900
metros, com temperatura mdia anual em torno de 16 graus
centgrados.
A populao do municpio, segundo o ultimo censo (2000) atinge
cerca de 262 mil habitantes, distribudos entre a sede (que con-
centra aproximadamente 85% do total) e os 284 povoados exis-
tentes na zona rural dos 12 distritos (Quadro 1). A localizao
territorial de Vitria da Conquista, onde se situa o entronca-
mento de vrias rodovias, torna o municpio um plo de atrao
para uma corrente migratria que abarca cerca de 80 municpi-
os das regies circunvizinhas.
Quadro 1: Populao residente na Bahia e em Vitria
da Conquista-2000.
O municpio de Vitria da Conquista um plo comercial
importante, cujo desenvolvimento remonta aos anos 40 quan-
do ocorreu a abertura da rodovia Rio-Bahia principal via de
transporte terrestre entre as regies Nordeste e Sudeste do
pas. A economia tambm assenta-se na produo agrcola e
pecuria, destacando-se o cultivo da mandioca, milho, feijo e
algodo, bem como a criao de gado bovino, ovino e suno. A
partir dos anos setenta foi implantada a produo agro-indus-
trial de caf.
Atualmente, o setor tercirio, de produo de servios, o
mais dinmico, sendo o maior gerador de empregos, constitu-
indo cerca de 50% da renda total do municpio. Destaca-se a
prestao de servios nas reas de educao e sade, pelo fato
de Vitria da Conquista sediar uma Universidade Pblica Es-
tadual, a Universidade do Sudoeste da Bahia, trs instituies
Fontes: IBGE, Contagem da Populao 1996 e Censo Demogrfico 2000.
(1) IBGE, Contagem da Populao 1996 (2) IBGE, Censo Demogrfico 2000
(3) Taxa mdia geomtrica de incremento anual da populao brasileira.
privadas de ensino superior e um total de 330 estabelecimen-
tos de ensino fundamental, pblicos e privados.
No setor sade, Vitria da Conquista um plo regional de
prestao de servios que atualmente exerce uma influncia
em uma rea territorial e populacional que abarca cerca de 1
milho de habitantes (cerca de 80 municpio de pequeno e
mdio porte das regies circunvizinhas). Alm da expanso da
ateno bsica, que tem como eixo, desde 1998, a implantao
do PSF, Vitria da Conquista um centro regional de presta-
o de servios mdicos especializados, tanto ao nvel
ambulatorial quanto hospitalar, contando com um conjunto de
estabelecimentos pblicos, vrios dos quais implantados nos
ltimos 5 anos, alm de estabelecimentos privados atualmente
sob gesto da Secretaria Municipal de Sade.
Para se ter uma idia do perfil de oferta dos servios de mdia
e alta complexidade, cabe registrar a implantao do Centro
Municipal de Ateno Especializada (CEMAE), que oferece
atualmente mais de 10.000 consultas/ms, em vrias especiali-
dades
1
alm de 2.000 procedimentos de fisioterapia e mais de
1.000 de diagnose em Cardiologia e Gastroenterologia. Ou-
tras 3 (trs) especialidades so oferecidas atravs de servios
privados contratados: Ortopedia, Angiologia e Oncologia; alm
de Neonatologia, atravs do Hospital Municipal Esa Matos.
Esto em funcionamento centros de referncia em DST/AIDS,
Pneumologia e Dermatologia Sanitria, Laboratrio de Anli-
ses Clnicas totalmente automatizado (contando com 23 pos-
tos de coleta), servio de mdia complexidade em Odontolo-
gia e Centro de Estudos e Ateno s Dependncias Qumicas.
A ateno hospitalar prestada em nove hospitais integrados
rede SUS, 3 (trs) hospitais pblicos (sendo 1 municipal e 2
estaduais), 1 (um) filantrpico (da Santa Casa de Misericrdia)
e 5 (cinco) hospitais privados contratados. Destes hospitais, 3
(trs) so hospitais gerais (clnicas mdica, cirrgica, obsttrica
e peditrica), 1 (um) psiquitrico (pblico estadual), 1 (um)
materno-infantil, obsttrico e com oferta de cirurgias eletivas
(Hospital Municipal Esa Matos), 2 (dois) so exclusivamente
peditricos, 1 (um) obsttrico e com oferta de cirurgias eletivas
e 1 (um) com internaes em clnica mdica e cirurgias eletivas.
Conquista dispe da segunda maior oferta de leitos hospitala-
res na rede SUS no Estado da Bahia.
Poltica municipal de sade: o papel do PSF
O governo municipal em Vitria da Conquista foi assumido, a
partir das eleies realizadas em outubro de 1996, por uma
coligao de partidos progressistas, liderada pelo Partido dos
Trabalhadores - PT, ao qual filiado o prefeito eleito, o mdi-
co Guilherme Menezes, reeleito nas eleies municipais de
2000, o qual renunciou, em abril de 2002, para candidatar-se a
deputado federal, passando o cargo para o vice-prefeito Jos
Raimundo Fontes.
A administrao municipal no perodo 1997 a 2002 caracteri-
zou-se pelo esforo de por em prtica os princpios da trans-
parncia administrativa, a inverso de prioridades em favor dos
grupos sociais postergados, o estmulo participao popular
e o trabalho em parceria, buscando fomentar a co-responsabi-
lidade social.
Anlises realizadas pelos dirigentes envolvidos diretamente com
a administrao do municpio neste perodo apontam as inici-
ativas para a recuperao e desenvolvimento da capacidade de
governo no mbito municipal, incluindo o saneamento das
finanas pblicas, com o pagamento das dvidas acumuladas
pelas administraes anteriores e o desencadeamento de uma
srie de aes voltadas recuperao e ampliao da oferta de
servios bsicos populao do municpio, incluindo servios
de saneamento e habitao, creches e escolas dirigidas popu-
lao infantil de baixa renda e servios bsicos de sade volta-
dos ao atendimento das necessidades prioritrias.
A implantao do Programa de Sade da Famlia
Especificamente no que diz respeito Poltica de Sade, a ad-
ministrao municipal passou a tratar o processo de
Municipalizao da Sade como prioridade, buscando criar
condies polticas e financeiras para o enfrentamento da pre-
cria situao do sistema municipal de sade, em 1997. Para
isso foi elaborado o Plano Municipal de Sade, atravs de fruns
populares coordenados pelo Conselho Municipal de Sade. O
Plano Municipal de Sade, 1998-2001 teve como premissas a
mudana na estratgia de interveno sobre os problemas de
sade, com a reorientao do modelo assistencial e a
descentralizao das aes de sade, sendo que a ateno sa-
de da famlia, atravs do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF), foi
eleita como estratgia prioritria.
Em fevereiro de 1998 Vitria da Conquista conseguiu habili-
tar-se na Gesto Plena da Ateno Bsica, passando a receber
os recursos do Sistema nico de Sade (SUS) para ateno
bsica sade (PAB
2
) que anteriormente estavam, em sua mai-
oria, alocados aos prestadores de servios privados e unidades
hospitalares da Secretaria Estadual de Sade.
A partir da habilitao em Gesto Plena da Ateno Bsica a
gesto municipal decidiu realizar toda a ateno bsica na rede
pblica municipal, no contratando nenhum tipo de prestador
de servios para tal finalidade, priorizando a estratgia de aten-
o sade da famlia para a reorganizao e expanso da rede
pblica
3
. Contando com assessoria do Dr. Davi Capistrano Fi-
lho (ex-Secretrio Municipal de Sade e ex-prefeito de San-
tos/SP, e na ocasio Coordenador do Projeto QUALIS So
Paulo), iniciou-se a implantao do Programa de Agentes Co-
munitrios de Sade, com a primeira seleo de agentes ocor-
rendo em abril de 1998, sendo, em seguida, implantado o Pro-
grama de Sade da Famlia em setembro do mesmo ano, com
05 (cinco) equipes na rea urbana, cada uma contando com um
mdico, um enfermeiro, um odontlogo, trs auxiliares de
enfermagem, agentes comunitrios, auxiliares administrativos,
auxiliares de limpeza e servios gerais e vigilantes. Para a cons-
truo das primeiras USF o municpio contou com emendas
parlamentares de deputados do PT que asseguraram recursos
financeiros para viabilizar duas delas.
Em abril de 1999 foi realizada a IV Conferncia Municipal de
Sade, com participao de quase 4 mil pessoas nas pr-confe-
rncias e definio das diretrizes a partir das quais foi
estabelecida a poltica de sade empregada na Gesto Plena do
Sistema Municipal de Sade. Estas definies aprovadas na IV
Conferncia e o intenso processo de participao na mesma
fortaleceram a administrao municipal na implantao das
mudanas necessrias na gesto do SUS, ampliando a base de
aliados neste processo. Todas as reas que tinham equipes do
PSF em atividade realizaram pr-conferncias com a popula-
o e entre as resolues da Conferncia figuraram a amplia-
o do Programa de Sade da Famlia no municpio com im-
plantao de novas equipes.
A rea coberta pelo Programa de Sade da Famlia foi aumen-
tada depois que o municpio foi habilitado em Gesto Plena
do Sistema Municipal de Sade
4
(outubro/1999). Assim, entre
dezembro de 1999 e maro de 2001, foram implantadas mais
25 (vinte e cinco) equipes, sendo 13 (treze) na zona urbana e 12
(doze) na zona rural. Com este processo todos os distritos da
zona rural passaram a contar com equipes do PSF, sendo que
dois deles contam, cada um, com duas equipes. (Anexo 2).
Recentemente, (abril/2002), foi implantada mais uma equipe
na zona urbana, em uma rea que j estava coberta por equipes
do PSF, mas, em funo de grande crescimento populacional
encontrava-se com um grande nmero de famlias por equipe.
O Grfico I apresenta a evoluo no nmero de equipes do
PSF em atividade em Vitria da Conquista desde o incio da
implantao at a presente data .
Aes desenvolvidas pelas equipes dos Progra-
mas de Sade da Famlia
As 31 (trinta e uma) equipes de sade da famlia atualmente
em atividade atendem um total de 34.588 famlias, cor-
respondendo a aproximadamente 54,4% das famlias registradas
pelo IBGE no ltimo censo no municpio. Contudo, empre-
gando a mdia de 3.450 pessoas por equipe do PSF (conforme
parmetro empregado pelo Ministrio da Sade e a populao
estimada pelo IBGE para o ano 2001) a cobertura atual do Progra-
ma de Sade da Famlia em Vitria da Conquista seria de 40,03%.
Nas reas de abrangncia das equipes do Programa de Sade
da Famlia as aes desenvolvidas incluem um leque de aes
bsicas
5
, com cobertura integral em todas as famlias cadastra-
das pelos agentes comunitrios em sua respectiva rea de
abrangncia, As famlias que residem em reas ainda no co-
bertas pelo Programa de Sade da Famlia (PSF) tm acesso a
ateno bsica oferecida em 6 (seis) unidades bsicas de sade,
onde atuam mdicos (pediatras, clnicos e toco-ginecologis-
tas), enfermeiros, odontlogos e outros profissionais, sendo
que cada uma delas tem rea de abrangncia definida com po-
pulao adstrita e conselhos locais de sade. Alguns bairros
que ainda no contam com equipes do PSF tm cobertura de
Grfico 1
agentes comunitrios de sade que desenvolvem suas atividades
sob superviso de enfermeiros lotados em unidades bsicas de
sade. Em funo das reas territoriais selecionadas para im-
plantao do PSF, a maior parcela da populao ainda no co-
berta pelo Programa corresponde aos grupos populacionais de
renda mdia e alta cujas moradias encontram-se em bairros
residenciais localizados em reas especficas.
Com a mediao da Central de Marcao de Consultas e Pro-
cedimentos Especializados (CMC) as equipes do PSF assegu-
ram a referncia de seus pacientes que necessitarem ateno
especializada e procedimentos diagnsticos nos servios da rede
SUS. Cada equipe tem uma cota mensal para utilizar com seus
pacientes e caso necessite pode demandar a coordenao da
CMC algum atendimento extra. Para os casos de urgncia e
emergncia em que se fizerem necessrio, as equipes podem
solicitar apoio da Central de Ambulncias para deslocar algum
paciente para um dos Pronto-Socorros do SUS ou acionar o
Servio de Resgate e Atendimento Pr-Hospitalar, que possui
inclusive uma UTI mvel com mdico intensivista de planto.
Todos os profissionais que atuam na estratgia de sade da
famlia (PACS/PSF) em Vitria da Conquista so contratados
por uma organizao no-governamental conveniada com a
Prefeitura Municipal. A Associao de Apoio a Sade
Conquistense (ASAS) foi criada com participao de repre-
sentantes de diversos setores da comunidade organizada, con-
tando com associados oriundos do movimento sindical, enti-
dades populares, profissionais de sade, radialistas e igrejas,
com a atual diretoria tendo sido eleita em dezembro/2001 (ter-
ceira diretoria desde sua criao em 1998).
Cabe registrar, tambm, que diversas reas de abrangncia das
equipes do PSF tm se transformado em campos de prtica e
estgios de alunos dos cursos de graduao da Universidade
Estadual do Sudoeste e da Residncia em Sade da Famlia,
oferecida a profissionais da rea de sade pelo ISC/UFBA. Em
funo das parcerias estabelecidas pela SMS de Vitria da Con-
quista com estas instituies acadmicas, todo o treinamento
introdutrio das equipes do programa realizado pelo Plo
de Capacitao em Sade da Famlia, que tambm se desen-
volve cursos de especializao e atividades de educao dis-
tncia envolvendo profissionais do PACS e do PSF.
Finalmente, no se pode deixar de assinalar que o processo de
implantao do PSF, na medida em que implica o reconheci-
mento da situao de sade da populao das diversas reas de
abrangncia, envolvendo diretamente representantes dos di-
versos grupos sociais residentes nas reas selecionadas, tem
estimulado a formao de Conselhos Locais de Sade, rgos
colegiados responsveis pelo acompanhamento e avaliao per-
manente no s das atividades do Programa seno da atuao
da SMS em suas reas territoriais, subsidiando, inclusive, a
atuao do Conselho Municipal de Sade, sujeito coletivo do
controle social do SUS no municpio. Em todos os distritos da
zona rural a implantao do PSF foi precedida de reunies com
a comunidade local para discutir a proposta de trabalho e para
apresentar a equipe que passaria a atuar na rea.
Gesto da implantao do PSF:
apoios e oposies
O processo de implantao do PSF em Vitria da Conquista,
descrito em linhas gerais no item precedente, envolveu um
conjunto heterogneo de atores polticos e sociais cuja partici-
pao foi sendo desenvolvida e/ou redefinida ao longo do pro-
cesso de implantao. De fato, partindo de uma iniciativa do
Governo Municipal, atravs de sua Direo Executiva (Prefei-
tura), o processo de implantao do PSF contou com a adeso,
imediata, de outros setores do Governo Municipal, especial-
mente, no prprio Executivo, atravs da Alta Direo da Se-
cretaria Municipal de Sade (Secretrio e assessores diretos),
alm da Alta Direo das demais secretarias do governo muni-
cipal e do apoio de vereadores ligados ao Partido no governo
(vereadores do PT), que, no incio do processo de implanta-
o eram minoria na Cmara Municipal.
A incorporao do PSF na agenda poltica do
governo municipal
A deciso por assumir a responsabilidade sobre a gesto do
sistema municipal de sade e implantar o PSF fez parte da
Agenda poltica do Governo Municipal desde o incio do cha-
mado Governo Participativo, denominao dada adminis-
trao inaugurada com a eleio do prefeito Guilherme
Menezes. A importncia poltica concedida a este processo pela
Alta Direo do Governo Municipal pode ser evidenciada na
fala do ex-prefeito (Entrevista 1), e se expressou, para alm da
retrica, no convite efetuado ao sanitarista Jorge Solla
6
para
ser o Secretrio Municipal de Sade.
Do mesmo modo, o convite ao mdico David Capistrano Fi-
lho, ex-secretrio de Sade do municpio de Santos e ex-pre-
feito de Santos, um dos fundadores do movimento pela Re-
forma Sanitria Brasileira nos anos 70 e defensor intransigente
do SUS e da municipalizao, expressa o interesse poltico do
Governo Municipal de Vitria da Conquista em implantar o
SUS no municpio e desenvolver uma experincia que se dife-
renciasse do entorno, marcando a especificidade da adminis-
trao municipal conduzida pelo Partido dos Trabalhadores.
O Prefeito Guilherme Menezes, quando diretor mdico da
Secretaria Municipal de Sade em 1985, havia implantado, de
forma pioneira, um programa de agentes rurais de sade e
outras importantes intervenes em sade pblica. Desenvol-
veu tambm uma parceria com a Universidade Federal da Bahia
(UFBA) atravs da Residncia em Medicina Social, com est-
gios de residentes no municpio. Em 1996, aps eleito prefei-
to, visitou Santos (SP) a fim de conhecer o Sistema Municipal
de Sade desta cidade, podendo observar os avanos da aten-
o pblica sade implantados naquele municpio em 8 anos
de administrao do PT.
Logo no primeiro ano como Prefeito, Guilherme retomou o
trabalho com a UFBA, tendo como principais frutos a cons-
truo do Plano Municipal de Saneamento, com o aporte da
Escola de Engenharia Sanitria, e a retomada da parceria com a
Residncia de Medicina Social do Instituto de Sade Coletiva.
Este curso de especializao tinha passado recentemente por
um processo de mudana visando contribuir para a formao
de profissionais para o Programa de Sade da Famlia. A expe-
rincia profissional anterior do Prefeito, os resultados de ou-
tras administraes do PT na rea de sade (em especial a de
Santos) e a influncia de docentes e alunos da Residncia em
Medicina Social contriburam para a implantao do Programa
de Sade da Famlia (PSF) no municpio.
O processo de implantao do PSF foi debatido no Conselho
Municipal de Sade (CMS), o qual definiu as reas a serem
priorizadas e o cronograma de implantao. Tais decises no
foram, na ocasio, unnimes no seio da administrao, ocor-
rendo diversos questionamentos, em especial quanto ao custo
do PSF. Tambm foram referidos como obstculos a serem
transpostos as dificuldades de ordem legal para a contratao
dos profissionais do PSF nos marcos dos Planos de Cargos e
Salrios, regime jurdico e relaes contratuais vigentes (En-
trevista 2). A firme posio do Prefeito e do Secretrio Muni-
cipal de Sade (na ocasio Dr. Ademir Abreu Magalhes), com
os apoios externos j referidos, garantiram sua implantao.
Vale ressaltar que o municpio de Vitria da Conquista coloca-
va-se, com os resultados das eleies municipais de 1996 como
um dos poucos municpios do Estado da Bahia a contar com
uma administrao conduzida por um Partido de oposio ao
Governo estadual, majoritariamente ancorado na hegemonia
do PFL - Partido da Frente Liberal.
Obstculos enfrentados no processo de muni-
cipalizao da sade em Vitria da Conquista
A deciso do Governo Municipal de Vitria da Conquista em
assumir a municipalizao, inicialmente com a Gesto Plena
da Ateno Bsica e posteriormente com a Gesto Plena do
Sistema Municipal de Sade, no se deu, pelo exposto, em um
cenrio favorvel; pelo contrrio, enfrentou resistncias signi-
ficativas, tanto no mbito do Governo Estadual, quanto no
mbito municipal, especialmente por parte dos empresrios
privados da sade no municpio. Estes tentaram junto ao Go-
verno Estadual e ao Ministrio da Sade inviabilizar a
municipalizao do SUS em Conquista.
Desde agosto de 1998 o municpio de Vitria da Conquista
tinha assegurado todos os requisitos necessrios para assumir
a Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade. Diversos en-
traves burocrticos foram criados pela Secretaria da Sade do
Estado da Bahia (SESAB) retardando em 14 meses este pro-
cesso de municipalizao. Para superar estas dificuldades foi
possvel contar com o apoio de diversos tcnicos do Minist-
rio da Sade, da prpria SESAB e de secretrios municipais de
sade de outros municpios articulados atravs dos seus Con-
selhos Estadual e Nacional. Finalmente em outubro de 1999 o
municpio entrou em Gesto Plena.
Antes da Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade as prin-
cipais caractersticas da ateno especializada e hospitalar em
Conquista eram: inexistncia de aes de controle, avaliao e
auditoria; cobrana generalizada aos pacientes pela rede priva-
da contratada; cobrana do SUS de procedimentos e internaes
no realizados; alterao de diagnstico e procedimentos das
internaes; inexistncia de critrios tcnicos para contratao
de servios; e distores na programao de oferta de servi-
os. Na ausncia de gesto pblica efetiva por parte do Gover-
no Estadual sobre a rede de servios especializados e hospita-
lares (responsabilidade do Estado antes da Gesto Plena Mu-
nicipal) os prestadores privados contratados ditavam as regras
que tinham interesse em adotar e no se submetiam s nor-
mas do Sistema nico de Sade (SUS).
Com a Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, o Muni-
cpio realizou contratos emergenciais com os prestadores da
rede SUS, por um prazo de seis meses. Em janeiro/fevereiro
de 2000, desenvolveu-se um processo licitatrio para
contratao regular destes, a partir de abril do mesmo ano.
Vitria da Conquista foi o primeiro municpio da Bahia a rea-
lizar um processo de licitao para compra de servios de sa-
de junto a prestadores privados para a rede SUS. Os contratos
emergenciais e os novos, aps licitao, permitiram a correo
de distores evidenciadas na distribuio dos recursos e da
oferta de servios pelo SUS. A realizao de licitao para
contratao de servios pelo SUS e a atuao do Servio de
Controle, Avaliao e Auditoria, coibindo fraudes e cobranas,
levou a um lockout de seis hospitais privados contratados pelo
SUS, em fevereiro. Cabe destacar que estes seis hospitais so
scios entre si de um plano privado de sade. Os profissionais
e servios oferecidos aos segurados deste plano eram os mes-
mos contratados pelo SUS. A administrao municipal asse-
gurou o atendimento populao atravs da rede pblica e de
hospitais filantrpicos (Santa Casa de Misericrdia), fez o
enfrentamento nos meios de comunicao e com o suporte da
procuradoria jurdica acionou na justia os responsveis pelo
lockout. Aps 12 dias de greve, retomaram as atividades assi-
nando um acordo judicial, concordando com os termos esta-
belecidos pela licitao, pelo contrato de prestao de servios,
com as normas da auditoria e as aes de regulao e controle
exercidos atravs da Central de Marcao de Consultas e Pro-
cedimentos Especializados do SUS.
Foi implantado o Servio de Controle, Avaliao e Auditoria
que acompanha as aes oferecidas pelos servios da rede SUS,
realiza as aes de regulao (principalmente atravs da Cen-
tral de Marcao de Consultas e Procedimentos Espe-
cializados), desenvolve auditoria e investiga denncias feitas
pela populao. Em Vitria da Conquista deixou de existir a
cobrana de taxas populao por parte dos servios contrata-
dos/conveniados com o SUS, o que ocorria generalizadamente,
antes da Gesto Plena Municipal.
Ampliao da base de apoio poltica munici-
pal de sade
Na medida em que o processo de implantao do PSF e a
municipalizao da sade foram sendo desenvolvidos e ampli-
ados, novos atores foram se posicionando em torno da pro-
posta e da prtica do Programa de Sade da Famlia. A base
inicial de apoio ao processo de implantao do PSF contou,
alm dos dirigentes municipais (prefeito e secretrios de sa-
de, administrao e planejamento, procuradoria jurdica), com
a participao de vereadores do partido do governo (PT), re-
presentantes dos sindicatos de trabalhadores reunidos no
Frum Intersindical Popular e diversas foras sociais ligadas s
Igrejas. Conforme se pode inferir da entrevista realizada com
o Vereador pelo PT, Alexandre Pereira, atualmente lder do
Governo e Presidente da Cmara de Vereadores de Vitria da
Conquista, as diversas foras sociais e polticas responsveis
pela eleio do prefeito Guilherme Menezes, em 1997, depo-
sitaram sua confiana na proposta governamental com relao
Sade, apoiando, em princpio, a implantao do PSF.
Pode-se pensar que experincias anteriores bem sucedidas,
como a do municpio de Santos - SP, administrado pelo PT no
perodo em que David Capistrano foi Secretrio de Sade e
posteriormente Prefeito, tenham servido de inspirao para o
apoio inicial dado proposta do Governo Municipal. Alm
disso, cabe registrar que o programa, por suas prprias carac-
tersticas, ao enfatizar a extenso de cobertura de aes bsi-
cas, dirigidas populaes de baixa renda, com nfase na
humanizao do atendimento, aparece, na cena poltica, como
uma resposta s necessidades e demandas da populao mais
pobre, que se mobilizou em apoio ao projeto poltico do Par-
tido dos Trabalhadores.
proporo que o PSF foi sendo implantado, foi se constitu-
indo, alm da base de apoio poltico mais geral ao Programa
(enquanto parte do projeto governamental), uma base de apoio
constituda por profissionais e trabalhadores de sade agrega-
dos, progressivamente, ao gerenciamento do processo de im-
plantao e execuo propriamente dita das atividades. En-
trevistas realizadas com dirigentes da Secretaria Municipal de
Sade, que constituem o staff do Secretrio, apontam que o
apoio ao PSF bastante slido, sendo que a principal motiva-
o dos profissionais que trabalham direta ou indiretamente
no Programa parece ser derivada do fato do PSF apresentar
resultados palpveis no curto prazo, seja em termos do au-
mento da acessibilidade da populao aos servios, seja, mes-
mo, em termos das relaes estabelecidas com a populao.
(Entrevistas 5, 6, 7 e 18).
A maioria dos profissionais entrevistados revela sua satisfao
com o PSF, chamando a ateno, especialmente, para a apro-
ximao que o Programa produz entre a populao e os servi-
os de sade, o que, diga-se de passagem, no apenas um
efeito do aumento na produo de servios, seno que, possi-
velmente, deriva das relaes estabelecidas com a comunida-
de, seja atravs das visitas domiciliares realizadas pelos Agen-
tes Comunitrios e outros profissionais da equipe, seja pela
prpria participao da populao nas atividades desenvolvi-
das, particularmente as atividades de carter coletivo feiras
de sade, e outras aes de educao sanitria (Entrevistas 19,
20, 21, 22, 23, 31 e 32).
Observa-se assim, a ocorrncia de um processo de interao
entre as equipes e as famlias das diversas reas de abrangncia
do PSF que produz uma satisfao cruzada. De um lado, os
dirigentes e profissionais de sade apontam a extenso de co-
bertura promovida pelo Programa a partir do crescimento
quantitativo das aes bsicas realizadas nos distintos territ-
rios, como fonte de satisfao com o trabalho realizado. Por
outro lado, o fato da populao passar a consumir os servios,
sendo atendida em suas necessidades bsicas de sade, ao tempo
em que acede a espaos onde pode participar como cidados
em defesa dos seus direitos, passa a se constituir em um pro-
cesso de formao de sujeitos polticos que tendem a apoiar o
PSF, e, em conseqncia, o Governo Municipal. Isto fica evi-
denciado nas entrevistas com representantes da populao nos
conselhos de sade, lideranas de associaes e sindicatos de
trabalhadores e lderes religiosos locais (Entrevistas 8, 10, 17,
26, 27, 28, 33, 34 e 35).
No seno por efeito desse processo de dupla via que a mai-
oria dos entrevistados, desde o Prefeito (Entrevista 30), pas-
sando pelos dirigentes da SMS e os trabalhadores das equipes
do Programa, aponta, invariavelmente, a populao como o
maior aliado do PSF no municpio, sendo que muitos
complementam tal observao comentando que o apoio da
populao deriva do seu grau de esclarecimento acerca do
Programa, ou, nas palavras dos entrevistados, do esclarecimento
acerca do modelo de Sade da Famlia.
Opositores ao modelo existem, e so identificados, especi-
ficamente, com a iniciativa privada, os empresrios do setor,
grupos que tem interesse em manter a sade, ou melhor, a
doena, como uma empresa. Na luta poltica e ideolgica pela
construo do Sistema nico de Sade e pela reorientao das
prticas de ateno sade da populao, a Sade da Famlia
contraposta ao modelo mdico assistencial privatista, repre-
sentado no municpio de Vitria da Conquista por donos de
empresas mdicas que prestam servios de mdia complexi-
dade, predominantemente voltados para atendimento de ur-
gncia e internaes hospitalares, os quais, como referido an-
teriormente, foram responsveis pelo lockout de 12 dias no in-
cio da implantao do Programa.
Alm dos empresrios privados da sade, alguns entrevista-
dos apontam como opositores os polticos dos partidos de
oposio ao Governo Municipal, comentando que estes, em
sua maioria, no acreditavam ser possvel o desenvolvimento
do sistema de sade de Vitria da Conquista da forma como
este tem se desenvolvido (Entrevistas 3 e 8). Curiosamente,
um dos entrevistados, Paulo Csar Brito, vereador de um par-
tido de oposio ao Governo Municipal e ex-Presidente da
Cmara de Vereadores, refere apoiar o Programa, comentan-
do que sempre apia os projetos de interesse da populao
(Entrevista 9).
Esta posio, contudo, incoerente com as posies que a
Cmara assumiu quando contava com maioria contrria atual
administrao municipal. Durante dois anos consecutivos a
Cmara aprovou propostas de corte de recursos do oramen-
to municipal para o PSF, o que levou no final do ano 2000 a
atrasar a liberao de salrio dos profissionais do PSF por 30
dias, at que aps presso dos trabalhadores e de outros seg-
mentos sociais, a Cmara aprovou a suplementao oramen-
tria proposta pela Prefeitura, devolvendo parte dos cortes que
haviam feito no oramento. A aparente mudana de posio
do vereador entrevistado revela, de certo modo, um realis-
mo poltico presente na retrica dos oponentes, na medida
em que se do conta do significado que o PSF vem adquirin-
do, no s para os dirigentes e trabalhadores, mas sobretudo
para a populao.
Aliana estratgica: governo, populao e pro-
fissionais de sade
Com a expanso das reas cobertas pelo PSF e ampliao do
nmero de profissionais envolvidos, contratados atravs de uma
associao (ASAS) que pactua com o Governo Municipal os
contratos de trabalho, as condies de trabalho e remunera-
o, a base de apoio ao Programa passou a contar, ainda mais
firmemente com os profissionais de sade. Diferentemente
do que ocorre em outros estados e municpios, onde se observa
uma precarizao das relaes de trabalho entre determinadas
instituies pblicas e trabalhadores de sade contratados atra-
vs de cooperativas, a ASAS tem assegurado os direitos traba-
lhistas dos profissionais e trabalhadores do PSF, sendo um dos
fatores, seguramente, mais fortes para a satisfao destes com
sua insero no Programa, como assinala um dos dirigentes da
ASAS, o presidente do Sindicato dos Bancrios de Vitria da
Conquista, Antnio Eduardo Morais (Entrevista 8).
A proposta de contratao do pessoal do PSF pela ASAS sur-
giu do Dr. Davi Capistrano, propondo uma alternativa seme-
lhante a que ele vinha trabalhando com o PSF (Projeto Qualis)
na cidade de So Paulo (SP). Atravs da ASAS, todos os profis-
sionais so contratados de acordo com as normas da CLT ten-
do todos os seus direitos trabalhistas assegurados (frias, d-
cimo terceiro salrio, licena gestao,licena sade, etc.) A
ASAS trimestralmente presta contas ao Conselho Municipal
de Sade (CMS) dos recursos repassados pelo convnio. A
ASAS foi reconhecida como OSSIP
7
e obteve ttulo de utilida-
de pblica aprovado em nvel municipal, estadual e nacional, e
recentemente (maio/2002) recebeu registro junto ao Conse-
lho Nacional de Assistncia Social. Da diretoria da ASAS fa-
zem parte importantes aliados do PSF na cidade, sendo composta
por empresrios, radialistas, profissionais de sade e sindicalistas.
Do ponto de vista da populao, a julgar pelos relatos dos seus
representantes, o motivo mais importante para a aceitao e
legitimao do PSF enquanto proposta poltica decorre dos
seus efeitos prticos, ou seja, a ampliao do acesso aos servi-
os bsicos de sade. Resultado diretamente relacionado com a
priorizao das reas onde residem as populaes mais carentes
para a implantao do PSF (zona rural e periferia da zona urbana).
No se pode deixar de ressaltar, tambm, que as aes de edu-
cao para a sade desenvolvidas no mbito do PSF podem
estar contribuindo para a elevao da conscincia do direito
sade como direito de cidadania entre os representantes da
populao organizada e da prpria populao em geral, princi-
palmente entre os mais pobres, opo que ainda marca as
aes do programa, em que pese os efeitos que outros proces-
sos gerenciais
8
desenvolvidos pela SMS tem tido sobre o acesso
da populao aos servios de mdia e alta complexidade. (En-
trevistas 10, 17, 20, 26 e 27).
Outros atores sociais, a exemplo dos meios de comunicao
de massa, representados nesse estudo por profissionais do r-
dio que atuam em Vitria da Conquista (Entrevistas 11 e 12),
bem como dirigentes e tcnicos envolvidos com a Coordena-
o do programa ao nvel estadual (Entrevista 13), dirigentes
do Ministrio da Sade (Entrevista 36) ou com instituies
acadmicas que prestam cooperao tcnica a exemplo da Uni-
versidade Estadual do Sudoeste (Entrevista 14) e do Plo de
Capacitao em Sade da Famlia (Entrevistas 15 e 16), engros-
sam o coro de vozes que apiam integralmente o processo de
implantao do PSF no municpio, e tentam ajudar com os
meios de que dispem, seja divulgando informaes
diretamente com a populao, seja atuando na capacitao de
pessoal, seja buscando agilizar os processos administrativos que
demandam tramitao pelo nvel estadual do SUS.
Com isso, pode-se considerar que o processo de implantao
do PSF no municpio de Vitria da Conquista, ao tempo em
que demandou apoios polticos para ser posto em marcha, veio
a tornar-se, no curso da implantao, um dos eixos de um pro-
cesso de acumulao de poder e de legitimao do projeto po-
ltico do Governo Municipal, qui uma das intervenes mais
bem sucedidas na realidade scio-cultural e poltica de Vitria
da Conquista, e talvez um dos resultados da administrao li-
derada pelo ex-prefeito Guilherme Menezes que o qualifica a
concorrer nas prximas eleies legislativas.
Gesto do PSF: participao popular e desem-
penho institucional
Alm da descrio do processo de implantao do PSF im-
portante caracterizar a gesto cotidiana do Programa, espao
onde se configura mais claramente as estratgias e prticas de
apoio e/ou oposio ao que a Sade da Famlia representa em
termos de mudana na forma de organizao das aes de sa-
de e instrumento da poltica de promoo da equidade no acesso
da populao aos servios.
Atores, estrutura e processo gerencial
O processo gerencial do PSF envolve desde o Conselho Mu-
nicipal de Sade, onde se decidiu pela expanso do nmero de
equipes do Programa, at os Conselhos Locais organizados na
medida em que as diversas equipes foram sendo implantadas
e o trabalho foi sendo desenvolvido em cada rea de abrangncia.
O eixo desse processo conduzido pela equipe de coordenao
do Programa na Secretaria Municipal de Sade, a quem cabe
organizar e coordenar o processo de planejamento, programa-
o, acompanhamento e avaliao das aes desenvolvidas pelas
equipes, bem como o treinamento e a capacitao dos diversos
membros que vo sendo integrados ao trabalho cotidiano.
A Coordenao Municipal do PSF conta, no momento, com
trs enfermeiras (recrutadas entre os primeiros profissionais
a atuarem nas equipes do PSF no municpio), um odontlogo
(responsvel pela Diviso de Sade Bucal) e uma assistente
social (encarregada de apoiar a organizao dos conselhos de
sade). A coordenao assume todas as tarefas relativas im-
plantao das equipes, seleo e recrutamento de pessoal, trei-
namento e educao permanente, organizao da infraestrutura
das unidades de sade da famlia, acompanhamento da dispo-
nibilidade de medicamentos, materiais de consumo e insumos
bsicos, articulao com os demais setores da Secretaria Mu-
nicipal de Sade e outras atividades.
Recentemente foi constitudo um grupo de superviso para
acompanhamento do trabalho das equipes do PSF. Alm dos
que atuam na coordenao do PSF esto participando deste
grupo profissionais das coordenaes de vigilncia sade e
assistncia sade. Pretende-se com este grupo de superviso
melhorar a qualidade do trabalho junto s equipes permitindo
um acompanhamento mais prximo e que possa contribuir na
organizao do trabalho do PSF.
Uma das dificuldades ainda a serem superadas diz respeito ao
financiamento do PSF, fator limitante de sua expanso. Os re-
passes financeiros atualmente realizados pelo Ministrio da
Sade, somando os recursos do Piso de Ateno Bsica e os
incentivos especficos para o Programa de Sade da Famlia e
agentes comunitrios de sade, conseguem custear apenas cerca
de um tero dos custos de uma equipe do PSF. Estudo de custo
feito no ano passado em Vitria da Conquista apontou que cada
equipe do PSF em atividade na zona urbana tem custo mensal de
cerca de 19 mil reais e na zona rural em torno de 22 mil reais.
Outro problema diz respeito dificuldade de recrutar recursos
humanos para o PSF. Por um lado a inadequao entre a forma-
o oferecida pelas escolas mdicas e as exigncias do processo
de trabalho desempenhado no PSF e por outro a necessidade de
disputar este profissional com o setor privado onde o mesmo
pode, em regime de plantes, conseguir remunerao superior
aquela possvel de ser oferecida pelo municpio para trabalhar
no PSF, reduzem o ritmo de ampliao da proposta.
No primeiro semestre deste ano o Conselho Municipal de
Sade aprovou o Plano Municipal de Sade para o perodo de
2002 a 2005 e entre as metas definidas est alcanar 71% de
cobertura com o PSF em 2005.
Participao popular, cidadania e cultura sanitria
Para a anlise do papel da participao popular no processo de
gesto do PSF em Vitria da Conquista, portanto, cabe ressal-
tar pelo menos trs aspectos centrais na concepo geral e na
prtica do Programa que tem implicaes diretas e indiretas
na difuso de informaes e na participao propriamente dita
da populao no processo de gesto do mesmo: a) a composi-
o da equipe de Sade da Famlia e a proposta de organizao
do seu processo de trabalho; b) o estmulo criao e ao fun-
cionamento dos Conselhos Locais de Sade entendidos como
instrumentos de gesto participativa das Unidades de Sade
da Famlia; c) o estabelecimento de uma relao estratgica
entre gestores e mdia (radio e TV).
A composio da equipe de Sade da Famlia em Vitria da
Conquista segue, em linhas gerais, a proposta do Ministrio
da Sade, mas apresenta como inovao a participao do
odontlogo
9
. O aspecto mais importante a ser analisado, en-
tretanto, diz respeito ao contedo da prtica do Agente Co-
munitrio de Sade, que, conforme vrios estudos que vem
sendo realizados no Brasil, oscila entre um agente de sade
ou um agente social, ao privilegiar, o primeiro, os cuidados
bsicos famlia (notadamente o binmio materno-infantil)
ou privilegiar, o segundo, a promoo da cidadania, isto , a
mobilizao social em torno dos direitos sade, inclusive do
direito assistncia.
A nfase em um ou em outro plo da prtica do Agente Co-
munitrio pode vir a caracterizar o modelo de PSF que se
implanta em um determinado municpio, seja voltado mera
focalizao da Ateno bsica de sade nos grupos mais po-
bres da populao, seja como um meio para o desenvolvimen-
to de um processo de empoderamento social e poltico que
conduza ao fortalecimento da participao popular na gesto
das polticas pblicas.
Nesse sentido, cabe ressaltar que a concepo do PSF em ter-
mos de princpios e diretrizes gerais j define o Agente Co-
munitrio de Sade como membro da equipe com a responsa-
bilidade de estabelecer uma ponte entre o saber e as prticas
derivadas do modelo hegemnico e o saber e as prticas popu-
lares, ainda presentes no cotidiano das famlias, em que pese
os efeitos do processo de mundializao da cultura produzi-
do pelo avano dos meios de comunicao de massa, principal-
mente a televiso.
O fato do Agente Comunitrio de Sade ser recrutado da prpria
comunidade, aliado ao fato de se exigir da equipe do PSF como
um todo que trabalhe em regime de dedicao exclusiva ao Pro-
grama, contribui para o estabelecimento de um vnculo entre equi-
pe-populao, que se pode se expressar na responsabilizao
progressiva da primeira em relao segunda, no s do ponto de
vista da garantia do atendimento seno que em torno de resulta-
dos, expressos em melhoria dos ndices de morbimortalidade e
da melhoria das condies e modos de vida em geral, especial-
mente no que diz respeito ao acesso a informao que permita
um empoderamento social e poltico.
O desenvolvimento de um processo dessa natureza, entretan-
to, exige que as aes do Programa de Sade da Famlia no se
restrinjam ateno demanda espontnea nas Unidades de
Sade da Famlia, nem aos cuidados bsicos prestados durante
visitas domiciliares de rotina, e sim abarquem aes de educa-
o sanitria e promoo da sade que extrapolem os muros
das unidades e mesmo dos domiclios das famlias cobertas
pelo Programa, implicando a realizao de aes de carter
coletivo voltadas problematizao e enfrentamento de
condicionantes e determinantes dos problemas sociais e de
sade da populao das diversas reas.
Estudos realizados em Vitria da Conquista apontam que o
desenvolvimento dessas aes ainda incipiente e mesmo as
equipes do Programa que j contam com uma experincia mais
consolidada em sua rea, concentram suas atividades nas aes
de carter preventivo e assistencial, ainda muito vinculadas ao
modelo hegemnico de ateno sade. Ainda que esta ten-
dncia reflita a busca de atendimento a necessidades bsicas no
satisfeitas, que se reflete em apoio ao Programa por parte da po-
pulao antes completamente desassistida, pode no ser suficien-
te para a mudana na concepo e nas formas de atuao da popu-
lao na promoo e defesa de sua sade e da qualidade de vida.
Desse modo, importante ir alm da anlise do papel do Agen-
te Comunitrio e caracterizar as formas como vem se dando a
participao popular no processo decisrio e no acompanha-
mento e avaliao das aes do Programa, ou seja, importan-
te analisar o funcionamento dos Conselhos Locais de Sade e
do prprio Conselho Municipal de Sade. As entrevistas rea-
lizadas com representantes desses Conselhos do conta de sua
importncia como espao de negociao e pactuao de com-
promissos e, principalmente, enquanto espao de circulao
de informaes que permitem a transparncia na gesto dos
recursos pblicos.
No se chegou a analisar, entretanto, a relao desses Conse-
lhos com a populao em geral, na medida em que a prpria
composio dos Conselhos revela mais a forma como a comu-
nidade est organizada, quem so suas lideranas, do que pro-
priamente a prtica poltico-ideolgica que desenvolvem para
alm das reunies dos Conselhos. Pelo exposto por alguns
entrevistados, parece que a atuao dos Conselhos Locais de
Sade mais voltada garantia da eficincia na gesto das Uni-
dades de Sade da Famlia, e com isso ao fortalecimento das
bases de sustentao poltica ao Programa. Pode-se argumen-
tar, todavia, que a participao dos representantes da popula-
o e o acompanhamento cotidiano da gesto do Programa e
da Unidade de Sade da Famlia, em si mesmo funciona como
um estmulo melhoria do desempenho institucional no setor,
por conferir visibilidade aos problemas e permitir a reflexo
coletiva em torno das solues possveis.
Alguns dos entrevistados reforaram a importncia do PSF e
dos Conselhos Locais de Sade na construo de uma outra
idia de cidadania, voltada para a noo dos direitos e o papel
que desempenham fortalecendo a presena do poder pblico
na maioria dos espaos do municpio e na construo de canais
de dilogo entre a populao e a administrao municipal.
O papel da mdia: ator e arena poltica
Finalmente, cabe problematizar o papel da mdia, espao onde
ressoam as denncias, as crticas, os interesses polticos dos
diversos atores que se articulam em torno da implantao e
gesto do PSF no municpio. Informaes obtidas junto aos
entrevistados do conta de que os meios de comunicao de
massa, em Vitria da Conquista, constituram-se em uma are-
na importante de luta poltico-ideolgica em torno da
direcionalidade impressa gesto municipal. Em primeiro lu-
gar por se tratar de um governo de oposio ao governo esta-
dual e, mais particularmente, por consolidar-se enquanto opo-
sio em um cenrio caracterizado por uma hegemonia quase
absoluta da elite poltico partidria que ocupa o poder no Esta-
do da Bahia h mais de 40 anos (perodo pontilhado por breve
interrupo no final dos anos 80).
De fato, o incio do processo de implantao do PSF, como de
resto a implantao das polticas sociais que caracterizaram a
gesto Guilherme Menezes, foi marcado por uma campanha
diria na estao repetidora da TV Bahia (de propriedade do
ex-senador Antonio Carlos Magalhes, lder do PFL, partido
majoritrio no Estado) no municpio, cujo contedo enfatizava
a dificuldade de se viabilizar qualquer projeto poltico contr-
rio aos interesses da elite no poder estadual, visto que no se
conseguiria os recursos necessrios sua implementao, at
porque, argumentava-se que tais recursos no viriam nem do
governo estadual nem do Governo federal, aliado poltico do
PFL durante a maior parte da gesto FHC.
Alm de no cumprir seu papel de informar a populao, na
medida em que no divulga nenhuma ao ou servio de sade
da rede municipal, nos embates travados com empresrios do
setor privado da sade o canal local de televiso foi porta voz e
defensor dos interesses privados e regularmente (at o pre-
sente momento) busca criar fatos polticos para dificultar a
atuao e tentar minimizar os resultados positivos da gesto
municipal na rea de sade, inclusive com falsas denncias, al-
gumas delas forjadas por assessores de polticos locais que fa-
zem oposio ao governo municipal.
No entanto, proporo que a administrao municipal foi
conquistando apoios em setores estratgicos do Governo fe-
deral, inclusive no mbito do Ministrio da Sade, cujo minis-
tro, no segundo mandato FHC (Jos Serra, atual candidato a
presidente pelo PSDB) no se colocou como aliado do PFL
baiano, tornou-se cada vez mais difcil afirmar que o Gover-
no Participativo liderado pelo PT em Vitria da Conquista
no daria certo. Nesse processo, foi importante a adeso de
alguns profissionais da mdia local, especialmente os jornalis-
tas das emissoras de rdio de alcance municipal, um dos quais
entrevistados nesse estudo.
Comentrios finais
O caso estudado ilustra as possibilidades de um programa da
rea de sade assumido enquanto poltica nacional, ter seu es-
copo ampliado pelo governo local e apresentar um processo
de implantao que permita sua integrao ao interior do sis-
tema de sade e sua articulao com outras polticas. Sabendo
da diversidade em que se d o processo de implantao do
PSF nos diversos municpios brasileiros, abre-se um campo
de questionamento acerca das relaes entre esta poltica naci-
onal e as peculiaridades da sua implantao local.
Em Conquista o perfil do governo local, realizando a inverso
de prioridades, colocando na topo da lista as polticas sociais
contribuiu para que a implantao do PSF tivesse o curso ob-
servado. Em geral, as administraes municipais lideradas pelo
Partido dos Trabalhadores (PT) tm assumido a proposta do
PSF como estratgia de reorganizao e construo do sistema
municipal de sade e, como em Conquista, guardando coe-
rncia com os princpios e diretrizes do SUS, com o PSF no
se configurando como um programa a parte e contribuindo
para a ampliao do acesso da populao ao sistema de sade e
para alcanar a integralidade do cuidado sade mediante os
recursos, aes e nveis de ateno que se fizerem necessrios
tendo como porta de entrada a ateno bsica.
Tambm chama ateno o papel dos dirigentes, especialmente
o Prefeito, caso em que a sensibilidade e compromisso social
so diferenciadores das possibilidades de construo das pol-
ticas sociais. Cabe ressaltar que em Conquista, o ex-prefeito
Guilherme Menezes em meados da dcada de 80, como diretor
mdico da SMS, implantou um Programa de Agentes Rurais
de Sade, tornando Vitria da Conquista o primeiro munic-
pio do Estado da Bahia a incorporar pessoas da comunidade
com vistas a ampliar os vnculos dos servios com a populao
e desenvolver aes em domiclio e nas pequenas localidades
da zona rural. Interessante destacar que ele, j como prefeito,
encontra este programa praticamente desarticulado e o retoma
em outro patamar, colocando desde o incio de sua gesto a pri-
oridade da implantao do Sistema nico de Sade.
Ainda chama ateno no mbito da capacidade dos dirigentes a
conduo da implantao da poltica e construo de alianas onde
coloca-se a importncia de uma tarefa agregativa de construir
aliados e neutralizar oposies, a ponto de alguns atores sociais
que nitidamente empreenderam aes contrrias ao processo
de implantao e fortalecimento do PSF assumirem o discurso
da defesa desta proposta e de sua importncia na melhoria da
ateno sade da populao no municpio.
O PSF tem contribudo para o processo de participao popu-
lar, na construo dos espaos de controle social, no apenas
com os Conselhos Locais de Sade, mas especialmente, com o
trabalho de resgate da cidadania, de garantia de direitos, de
ampliao do acesso ao sistema de sade de grupos
populacionais at ento excludos.
O caso em discusso se caracteriza como um processo de ge-
rncia da mudana, podendo ser identificada em trs grandes
processos: a mudana da cultura sanitria, a mudana
institucional e a mudanas poltica. No mbito da mudana da
cultura sanitria, as caractersticas impulsionadas ao PSF em
Conquista abrem as possibilidades de uma nova prtica junto
populao, ampliando o conjunto de aes de promoo e pre-
veno, incorporando prticas educativas, melhorando a rela-
o dos usurios e os profissionais do servio de sade e forta-
lecendo as aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, apon-
tando na direo de uma mudana no modelo de ateno
sade ainda hegemnico.
A mudana institucional, operada com a municipalizao do
sistema de sade,por sua vez, alterou profundamente a estru-
tura deste sistema, recompondo a rede de servios de sade,
tomando como referncias as necessidades de ateno sade
da populao, a integralidade da ateno, a busca da participa-
o popular e da eqidade no acesso ao sistema de sade. Tal
processo foi acompanhado da implantao de diversas aes
de regulao do sistema de sade reforando a gesto pblica e
assegurando o carter pblico das aes e servios de sade
prestados pelo SUS. Por fim, a mudana poltica, observada na
construo de alianas para alm da implantao da poltica de
sade setorial, com o fortalecimento de alianas estratgicas
para viabilizao do conjunto das polticas na gesto municipal
e a prpria continuidade desta gesto.
Notas
1
Anestesia, Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia, Oftalmologia,
Otorrinolaringologia, Endocrinologia, Reumatologia, Reumatologia Peditrica,
Geriatria, Clnica Cirrgica, Cirurgia Buco-Maxilar, Cirurgia Plstica Restau-
radora, Hematologia, Psiquiatria, Neurologia, Neuropediatria, Urologia,
Nefrologia, Pr-Natal de Alto Risco, Sade Ocupacional, Mastologia,
Dermatologia, Proctologia e Fonoaudiologia.
2
O Piso de Ateno Bsica (PAB) representa um repasse financeiro mensal,
regular e direto, do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de
Sade, estabelecido com base em um valor per capita.
3
Todo o repasse do PAB passou a ser empregado na recuperao e expanso da
rede pblica de unidades bsicas de sade e na implantao e custeio das equipes
de sade da famlia, alm da participao do Tesouro Municipal neste financia-
mento.
4
A habilitao de um municpio a esta condio de gesto, segundo a Norma
Operacional Bsica 001/96, implica a existncia de condies poltico-adminis-
trativas e tcnico-operacionais compatveis, isto , a capacidade de gerenciar a
totalidade dos recursos financeiros transferidos pelo governo federal para o cus-
teio das aes bsicas e da alta e mdia complexidade, a capacidade de planejamento,
programao, controle e avaliao do conjunto das aes e servios, bem como
a capacidade de gerenciar os recursos fsicos (unidades de sade) e humanos
transferidos para o controle municipal. A habilitao do municpio realizada
mediante processo aprovada na Comisso Intergestores Bipartite Estadual
CIBE e referendada pela Comisso Intergestores Tripartite, rgos colegiados
que contemplam em sua composio representantes do Governo e dos Conse-
lho Nacional de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade CONASS e
CONASEMS (CIT) e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de
Sade - COSEMS (CIB).
5
Consultas mdicas e de enfermagem, aes de pr-natal, acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento da criana, planejamento familiar, coleta de
material para o exame preventivo do cncer crvico-uterino, aes integradas de
preveno e acompanhamento das doenas prevalentes na infncia, atividades
de combate s carncias nutricionais, imunizao, curativos, teste de triagem
neonatal teste do pezinho, triagem de enfermagem, aplicao de vitamina A,
busca ativa, diagnstico, tratamento e controle de comunicantes de tuberculose
e hansenase, controle de hipertenso e diabetes, realizao de curativos, peque-
nas suturas, nebulizaes, imunizao, coleta de material para exames
laboratoriais, visitas domiciliares, atendimento em grupos (particularmente ges-
tantes, hipertensos e diabticos), vigilncia epidemiolgica e aes de sade
bucal e aes educativas com a comunidade.
6
Na poca, coordenador do Plo de Capacitao em Sade da Famlia, ncleo
estratgico de apoio ao processo de implantao do PACS/PSF na Bahia, sediado
no Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia.
7
Entidade pblica no estatal, cuja existncia assegurada pela proposta governa-
mental de Reforma do Estado.Ver Bresser Pereira, 1998; 1999.
8
Como, por exemplo, a criao do CEMAE e o gerenciamento do acesso s
internaes realizadas nos Hospitais da rede SUS, tanto prprios quanto contra-
tados e conveniados.
9
Desde o incio do PSF em Conquista (1998) as equipes j contavam com a
presena de odontlogo e auxiliar de sade bucal. Tal incorporao s veio a ser
discutida e aprovada pelo Ministrio da Sade posteriormente, a partir da avali-
ao de experincias bem sucedidas com esta.
Referncias
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PAIM, J. S. Polticas de descentralizao e ateno primria sade. In:
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SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da
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VIANA, A L. & DAL POZ, M. R. Programa de sade da famlia: informe final;
Rio de Janeiro: UERJ/IMS, Srie Estudos em Sade Coletiva, n. 166, 36 p., 1998.
Anexo: Quadro geral dos entrevistados
Jorge Solla 209
Acolhimento no sistema
municipal de sade
Jorge Jos Santos Pereira Solla
Introduo
O setor sade no Brasil tem passado por importantes mudan-
as com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). En-
tre os princpios do SUS est a descentralizao das aes e
servios de sade. O processo de descentralizao tem trans-
ferido responsabilidades, prerrogativas e recursos para os go-
vernos municipais.
1
A descentralizao tem sido uma opo muito freqente nas
mudanas constitucionais e nas estruturas organizacionais em
alguns pases. Atravs dela pode-se criar condies para uma
maior autonomia do nvel local no uso dos recursos e na defi-
nio e implementao das polticas, com maior acesso e con-
trole pelos setores organizados da populao.
2
Na dimenso poltica, a descentralizao no considera-
da um valor e um fim em si mesma, mas uma condio
necessria para melhorar o acesso, a adequao da resposta
social, a participao, a qualidade, a sustentao e a eqidade
210 Acolhimento no sistema municipal de sade
no campo da sade. Consideramos que um sistema de sa-
de descentralizado, em uma dinmica de transferncia de
recursos e autoridade s diferentes instncias do sistema
de sade, causa um impacto positivo na gesto e nas dife-
rentes modalidades de ateno e d oportunidade para que
os processos de reforma permitam a gerao e desenho de
novos modelos de ateno, papis e funes, modalidades
de capacitao, sistemas de remunerao e novas formas de
participao das instituies, sindicatos e setores acad-
micos (HORTALE et al., 2000, p. 232).
3
O Brasil um pas continental e complexo, marcado por pro-
fundas desigualdades econmicas, sociais, demogrficas, cul-
turais e sanitrias. Tal quadro aponta a importncia da
descentralizao das polticas pblicas, inclusive na rea de sade.
Alm disso, refora esta opo o fato de tratar-se de um siste-
ma federativo especial, onde os municpios so entes federati-
vos, dotados de autonomia poltica, administrativa e financei-
ra. Assim, o processo de descentralizao em curso reserva
aos municpios um papel de protagonista da gesto do sistema
de sade em seu territrio, assumindo a execuo das aes e
servios de sade sendo, portanto, um processo de devoluo,
com a transferncia de poder e recursos de uma esfera de go-
verno para outra, a qual passa a assumir maior nvel de auto-
nomia poltica e administrativa.
4
Pode-se considerar que no
caso brasileiro esto presentes tambm caractersticas de um
processo de desconcentrao, pelas limitaes existentes ao grau
de autonomia dos municpios, relacionadas principalmente ao
grau incipiente da capacidade poltica e tcnico-gerencial da
maioria dos municpios.
5
Muitos dos municpios que assumiram a gesto plena exerci-
taram um processo extremamente rico de gesto do sistema
Jorge Solla 211
de sade, criaram capacidade de regulao, reorganizaram a rede
de servios, ampliaram capacidade instalada pblica, monta-
ram servios de controle, avaliao e auditoria, criaram siste-
mas informatizados de marcao de consultas, procedimentos
especializados e internaes hospitalares, desenvolveram a par-
ticipao dos conselhos de sade (municipais e locais), amplia-
ram o acesso da populao s aes e servios de sade, me-
lhoraram a produtividade dos servios, aumentaram a partici-
pao relativa dos gastos ambulatoriais em relao aos hospita-
lares e reduziram internaes desnecessrias.
4,6-10
Ao esforo de descentralizao do sistema de sade associa-
do outro para implantao de mudanas na forma concreta de
operacionalizar a ateno sade aos muncipes. O desafio de
efetivar os princpios constitucionais de universalidade,
integralidade e equidade e de viabilizar uma oferta de servios
de sade que consiga responder aos problemas de sade dos
usurios tem assumido papel de destaque, ganhando relevn-
cia a discusso sobre modelos de ateno sade.
11-15
Os avanos obtidos com a descentralizao das aes e servi-
os de sade verificados na ltima dcada apontam a necessi-
dade de aprofundar este processo. Ocorreu uma ampla
descentralizao dos recursos e das responsabilidades de ges-
to sobre os servios,
16
contudo, o processo de descentralizao
traz embutido o risco de reproduo no nvel municipal dos
modelos herdados do antigo INAMPS e das Secretarias Esta-
duais de Sade.
O presente artigo tem como objetivo descrever a experincia
desenvolvida no municpio de Vitria da Conquista, Bahia, par-
ticularmente o processo de implementao da proposta de aco-
lhimento nas unidades que compem a rede de servios de
sade, considerando as concepes sobre os modelos e as estra-
tgias de mudana na organizao da ateno sade no SUS.
Debate sobre modelos de ateno sade no
SUS: significado do acolhimento
A identificao dos limites dos modelos de ateno sade
hegemnicos no Brasil e de experincias que tm buscado sua
superao e a construo de intervenes que concretizem os
princpios e diretrizes do SUS levaram a elaborao de diver-
sas proposies, entre as quais tm se destacado: aes
programticas de sade, acolhimento, vigilncia da sade, ci-
dades saudveis e promoo da sade.
17
A Sade da Famlia tem se configurado como a principal estra-
tgia impulsionadora da reorganizao do modelo de ateno
sade no mbito do SUS. Apesar das dificuldades encontra-
das, em especial nos grandes centros urbanos, tem demons-
trado grande potencial de fortalecer a implantao do acolhi-
mento na rede bsica, o vnculo entre equipe, servio e usu-
rio, e a humanizao do atendimento.
18,19
Nesse particular, a interveno mais ampla realizada no
Brasil visando modificao do modelo de ateno
hegemnico talvez possa ser creditada reorganizao da
ateno bsica, particularmente por meio do PSF, vincula-
do vigilncia da sade. Estas duas propostas alternativas
de modelo de ateno tm sido reconhecidas como eixos
reestruturantes do SUS. Entretanto, cabe ressaltar que
muitas das propostas mencionadas so relativamente com-
plementares e convergentes. Assim, o PSF progressiva-
mente tem-se articulado com a vigilncia da sade e com o
acolhimento, dispondo, ainda, de uma grande potencialidade
de ajudar na construo da viabilidade de aes programticas,
Jorge Solla 213
da promoo da sade e das cidades saudveis. (PAIM,
2004, p. 20)
20
Teixeira (2002, p. 88)
17
considera que [...] nenhuma das pro-
postas e experincias em processo no pas d conta, sozinha,
de todos os aspectos envolvidos na problemtica do modelo
assistencial. So respostas parciais, que precisam ser conheci-
das e articuladas.
A partir da anlise das principais atribuies das equipes de
sade da famlia, Campos
21
identifica que estas so coerentes e
esto em perfeita sintonia com a proposta de vigilncia da sa-
de. Considera ainda que este tipo de atuao para alm das
equipes de sade da famlia deve ser disseminada no conjunto
dos servios, desde a ateno bsica at a ateno hospitalar,
envolvendo nessa lgica assistencial inclusive outros equipa-
mentos e aparelhos sociais.
Assim, a articulao entre Sade da Famlia, Vigilncia da
Sade, Promoo da Sade e Acolhimento seria uma pro-
posta possvel, desejvel e necessria para a construo de um
modelo de ateno sade coerente com os princpios e
diretrizes do SUS com a conjugao de elementos conceituais,
metodolgicos e operacionais.
22,23
O acolhimento significa a humanizao do atendimento, o
que pressupe a garantia de acesso a todas as pessoas. Diz res-
peito, ainda, escuta de problemas de sade do usurio, de
forma qualificada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e
responsabilizando com a resoluo do seu problema. Por con-
seqncia, o Acolhimento deve garantir a resolubilidade que
o objetivo final do trabalho em sade, resolver efetivamente o
problema do usurio. A responsabilizao para com o proble-
ma de sade vai alm do atendimento propriamente dito, diz
respeito tambm ao vnculo necessrio entre o servio e a po-
pulao usuria
7, 11, 13, 24,27
.
Teixeira
17
sistematizando propostas que tm tentado dar conta
da problemtica do modelo assistencial considera que esfor-
os que visam incorporar o acolhimento e o vnculo entre
usurios e trabalhadores da sade, tambm tm contribudo
para desvelar e problematizar a (des)humanizao do atendi-
mento, determinada, principalmente pela tecnificao do cui-
dado sade. Dessa forma a introduo do foco no cliente e
a incorporao de alteraes substantivas nos processos de tra-
balho nos servios de sade poderiam problematizar aspec-
tos crticos do modelo mdico hegemnico, como a relao
mdico-paciente (em suas dimenses ticas e culturais) ou
mesmo os limites dos conhecimentos e tecnologias utilizadas
to intensamente no mbito deste modelo.
Na perspectiva de incorporao do acolhimento nos servios
de sade, Franco et al.
25
sistematizaram como princpios para
organizar o servio de forma usurio-centrada: atender a to-
das as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo
acessibilidade universal; reorganizar o processo de trabalho,
a fim de que este desloque seu eixo central, do mdico para
uma equipe multiprofissional; e qualificar a relao trabalha-
dor usurio, que deve dar-se por parmetros humanitrios,
de solidariedade e cidadania.
Silva Jnior e Mascarenhas
26
desenvolvendo aspectos
conceituais e metodolgicos da avaliao da ateno bsica em
sade identificam quatro dimenses do acolhimento: aces-
so geogrfico e organizacional; postura escuta, atitude
profissional-usurio e relao intra-equipe; tcnica traba-
lho em equipe, capacitao dos profissionais e aquisio de
Jorge Solla 215
tecnologias, saberes e prticas; reorientao de servios pro-
jeto institucional, superviso e processo de trabalho.
Para estes autores,
26
trabalhar o acolhimento enquanto pos-
tura pressupe uma atitude da equipe de sade que permita
receber bem os usurios e escutar de forma adequada e
humanizada as suas demandas, inclusive solidarizando-se com
o sofrimento. Dessa maneira possvel construir relaes de
confiana e apoio entre trabalhadores e usurios.
A discusso sobre acolhimento nas unidades, levanta questes
relativas a qualidade do acesso e da recepo dos usurios e
determina uma mudana do foco de tensionamento para den-
tro dos servios, estabelecendo a relao mdico-paciente como
o caso mais emblemtico. Nesta dimenso do acolhimento
como postura tambm se situam as relaes ao interior da pr-
pria equipe de sade e entre nveis de hierarquia na gesto.
Em outra dimenso, o acolhimento enquanto tcnica, impli-
ca na construo de ferramentas que contribuam para a escuta
e anlise, identificando entre as solues possveis de serem
ofertadas as mais adequadas s demandas apresentadas. A com-
posio da equipe traduziria a incorporao de novos agentes e
alteraes no prprio processo de trabalho, relativas a mudan-
as na forma como os servios so organizados. Assim, o aco-
lhimento assume a condio de reorganizador do processo de
trabalho, de diretriz de servio, identificando demandas dos
usurios e reorganizando o servio. As atividades de acolhi-
mento teriam objetivo de buscar ampliar e qualificar o acesso
dos usurios, humanizando o atendimento e impulsionando a
reorganizao do processo de trabalho nas unidades de sade.
25-27
Como a organizao de servios, o acolhimento detm
uma proposta, um projeto institucional que deve nortear
todo o trabalho realizado pelo conjunto dos agentes e a
poltica de gerenciamento dos trabalhadores e da equipe.
A proposta de trabalho para o servio orienta desde o pa-
dro da composio de trabalho na equipe, o perfil dos
agentes buscados no processo de seleo, de capacitao,
os contedos programticos e metodolgicos dos treina-
mentos, at os contedos programticos e metodolgicos
da superviso e da avaliao de pessoal. Nesse contexto,
tem destaque a superviso, considerada importante no
modo de organizao de servios no acompanhamento do
cotidiano do trabalho. Esse quadro implica reflexo a res-
peito do prprio processo de trabalho e das necessidades
de sade. Em relao dimenso relativa ao acesso estes
autores a definem como a entrada potencial ou real de
dado grupo populacional em um sistema de prestao de
cuidados de sade. (SILVA JNIOR ; MASCARENHAS,
2004, p. 246).
26
Outros autores tm ressaltado a importncia de expandir as
fronteiras das propostas de acolhimento para alm dos limi-
tes da ateno bsica em sade. Malta et al.
11
consideram que a
implantao do acolhimento no deve se restringir as unida-
des bsicas de sade e outras portas de entrada do sistema de
sade, mas pressupe uma postura de receber bem e resolver
o problema dos usurios do SUS no Sistema Municipal de
Sade como um todo.
A diretriz de acolher, de responsabilizar, de resolver, de criar
vnculos no pode se resumir s unidades bsicas, mas deve
permear todo o sistema, modulando os demais nveis da as-
sistncia (especialidades, urgncia, hospitais), as reas tcnicas
ou meios, assim como todas as aes de gerncia e gesto, cons-
truindo um novo modelo tcnico-assistencial da poltica em
defesa da vida individual e coletiva.(MALTA et al., 1998, p. 141)
11
Jorge Solla 217
A partir dos conceitos mais correntes sobre acolhimento,
anteriormente sistematizados e das principais experincias de
implantao desenvolvidas propomos identificar trs grandes
mbitos de incorporao desta proposta no Sistema nico de
Sade, onde o acolhimento aparece como:
1. Postura/prtica do profissional de sade frente ao usurio
em seu processo de trabalho individual e coletivo (em equi-
pe);
2. Ao gerencial de reorganizao do processo de trabalho da
unidade de sade visando melhor atender aos usurios e am-
pliar a capacidade de identificar e resolver os problemas;
3. Diretriz para as polticas de sade, com vistas a criar, nos
diversos pontos de ateno do sistema de sade capacidade
para dar respostas as demandas apresentadas pelos usurios
disponibilizando as alternativas tecnolgicas mais adequadas.
Consideramos que esta terceira alternativa acima, de trabalhar
o acolhimento enquanto diretriz para as polticas de sade,
transforma esta proposta em uma eficiente estratgica para
operacionalizar as principais diretrizes do SUS: Universalida-
de, Integralidade e Eqidade.
Assim, o acolhimento mais do que uma triagem qualificada
ou uma escuta interessada, pressupe um conjunto formado
por atividades de escuta, identificao de problemas e inter-
venes resolutivas para seu enfrentamento, ampliando a ca-
pacidade da equipe de sade em responder as demandas dos
usurios, reduzindo a centralidade das consultas mdicas e
melhor utilizando o potencial dos demais profissionais.
Alm disso, rompe com a lgica hegemnica de agendas fe-
chadas e pr-definidas e busca redirecionar a demanda espon-
tnea para atividades organizadas pelo servio para oferta pro-
gramada. Implica em integrao horizontal e vertical no siste-
ma de sade criando mecanismos que permitam identificar e
acionar os recursos necessrios para dar resposta adequada a
cada ordem de problema identificado.
Dessa forma a incorporao da proposta de acolhimento pode
contribuir para uma efetiva responsabilizao clnica e sanit-
ria por parte do sistema de sade e construir vnculos entre
usurios e trabalhadores. Isso implica em incorporar esta
diretriz na construo das polticas de sade, na implantao dos
sistemas municipais de sade, viabilizando os diversos pontos
de ateno e recursos tecnolgicos adequados na rede bsica, na
rede de urgncia/emergncia, nas unidades ambulatoriais
especializadas (de acesso direto e de acesso mediado por cen-
trais de regulao), na rede hospitalar, implantando centrais de
regulao e servios de apoio teraputico e social, e constituindo
e fortalecendo espaos de controle social.
Vitria da Conquista e a construo do Sistema
Municipal de Sade
Vitria da Conquista, localizado na Regio Sudoeste, o ter-
ceiro maior municpio da Bahia, com uma populao estimada
em 285.925 habitantes para 2005. Apesar de sua alta taxa de
urbanizao (80%), Vitria da Conquista possui uma grande
populao rural, distribuda por 284 povoados em doze distri-
tos da zona rural, com extenso territorial de 3.743 km
2
. A
partir de 1997 este municpio vem experimentando outras
possibilidades de exerccio do poder local, que buscam contri-
buir com a ampliao da cidadania. A atual administrao, de
Jorge Solla 219
perfil democrtico-popular, vem se pautando nos princpios
da transparncia administrativa, na inverso de prioridades, na
participao popular e no trabalho em parceria, buscando fo-
mentar a co-responsabilidade social e tomando a deciso de
assumir a responsabilidade da gesto do sistema municipal de
sade.
28
No incio da gesto municipal, autodenominada Governo
Participativo, em janeiro de 1997, eram apenas seis unidades
bsicas de sade na rede pblica municipal, com baixa oferta
de aes e servios de sade, em precrio estado de funciona-
mento, com profissionais desmotivados e salrios atrasados
(cinco meses sem pagamento). Os agentes rurais de sade,
que durante vrios anos desenvolviam um trabalho importan-
te em suas comunidades, encontravam-se sem receber salri-
os e sem suporte e estmulo para sua atuao. As atividades de
Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria estavam desativadas ou
no haviam sequer, sido implantadas efetivamente. A cobertu-
ra vacinal em gestantes e crianas era muito baixa. O Conselho
Municipal de Sade estava desativado. A relao do SUS com
a rede contratada/conveniada era caracterizada por ausncia total
de aes de regulao, controle, avaliao e auditoria. A rede
SUS no municpio era conformada por nove hospitais e elen-
co de clnicas e consultrios mdicos, a maior parte
credenciados desde o perodo do antigo INAMPS.
28
Rompendo com as formas tradicionais da poltica praticadas
no Nordeste, a administrao municipal assumiu como prio-
ridade polticas pblicas de carter social, especialmente aque-
las voltadas para a educao e a sade.
A grande meta da sade foi assegurar a municipalizao,
com a configurao de um Sistema Municipal de Sade,
permitindo, em um primeiro momento, a implantao de
vrios servios e programas de ateno bsica, e o fortale-
cimento das aes de vigilncia, e posteriormente a ampli-
ao da oferta de ateno especializada e a reorientao da
ateno hospitalar. Priorizou-se oferecer uma assistncia
integral que pudesse dar cobertura maioria absoluta das
famlias do Municpio. O Plano Municipal de Sade (1998
2001) teve como premissas a mudana na estratgia de
interveno sobre os problemas de sade com a reorientao
do modelo assistencial e a descentralizao das aes de
sade e teve suas metas totalmente cumpridas, e em muito
superadas.
Em maro de 1998 o municpio assumiu a Gesto Plena da
Ateno Bsica, iniciou a implantao do Programa de Agen-
tes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa Sade
da Famlia (PSF), fortalecendo a rede bsica de sade e orga-
nizando as aes de vigilncia (sanitria e epidemiolgica) e
controle de doenas.
Em 1999, a realizao da IV Conferncia Municipal de Sade,
com grande participao popular (mais de 4000 pessoas envol-
vidas em 76 pr-conferncias) definiu as diretrizes para a pol-
tica de sade a ser assumida pelo municpio com a Gesto Ple-
na do Sistema Municipal de Sade, a qual iniciou em outubro
de 1999 aps a realizao da primeira Programao Pactuada
Integrada (PPI) envolvendo 40 municpios da Regio Sudoes-
te. Foi reorganizada a ateno especializada e hospitalar, im-
plantadas aes de controle, regulao e auditoria e efetivada
uma ampliao progressiva da capacidade instalada pblica. Em
novembro de 2003 a gesto dos servios de alta complexidade
passou para o municpio e em setembro de 2004 uma nova PPI
j passou a contar com 75 municpios da regio ampliando as
referncias intermunicipais formalmente estabelecidas para
Vitria da Conquista.
Jorge Solla 221
A experincia de Vitria da Conquista na implantao de um
Sistema Municipal de Sade coerente com os princpios e
diretrizes estabelecidas para o Sistema nico de Sade
identificada como um dos mais importantes e bem sucedidos
processos de municipalizao da sade no Estado da Bahia.
O Acolhimento no Sistema Municipal de Sade
em Vitria da Conquista
Desde o incio do Governo Participativo a administrao
municipal buscou viabilizar a proposta de Vigilncia da Sa-
de, empregando a estratgia de Sade da Famlia e incorpo-
rando tanto as aes programticas de sade quanto o aco-
lhimento na rede de servios. As proposies sistematizadas
como no mbito da promoo da sade e de cidades saud-
veis tambm estiveram fortemente presentes na construo
do sistema municipal de sade. Foi implantado um sistema
municipal de sade centrado no usurio, buscando humanizar
as relaes entre gestores, usurios e trabalhadores da sade e
viabilizar o acolhimento em todos os pontos de ateno.
A seguir faremos uma breve descrio das aes de acolhi-
mento nos diversos pontos de ateno do sistema municipal
de sade em Vitria da Conquista destacando as particulares
da implantao desta diretriz nos processos de trabalho con-
cretos em cada tipo de servio de sade, iniciando pela rede de
ateno bsica sade.
A rede bsica foi sendo montada com base na estratgia de
Sade da Famlia e atuam hoje 37 equipes, sendo 23 na zona
urbana (que trabalham em 12 unidades de sade da famlia) e
14 na zona rural, que contam com 13 unidades de sade da
famlia, 44 postos de sade e uma unidade mvel como locais
de atendimento em funo do grande territrio rural e a dis-
perso da populao. Odontlogos e auxiliares de consultrio
dentrio esto presentes em todas as equipes de sade da fa-
mlia, realizando atividades preventivas e tratamento
odontolgico. Existem tambm seis Centros de Sade (j com
suas respectivas populaes adscritas e reas de abrangncia
definidas e apesar de no contarem com equipes de sade da
famlia j tm agentes comunitrios atuando), a Unidade de
Vigilncia Sanitria e o Centro de Controle de Endemias.
Na rede bsica vrias aes caracterizam o acolhimento, di-
zendo respeito a sete mbitos diferenciados:
Recepo, escuta, identificao de demandas e respostas ade-
quadas aos pacientes pelos trabalhadores de sade, que devem
se empenhar em entender e resolver os problemas trazidos
pela populao de seu territrio. No existe um padro nico
para todas as unidades na forma de desempenhar esta tarefa,
contudo todas tm agendas contemplando a oferta organizada
e com espao para atender a demandas identificadas que preci-
sam de respostas imediatas;
Estrutura fsica das unidades, com ambiente adequado para
as diversas aes e para espera dos usurios; quase todas as
unidades bsicas foram construdas a partir de um projeto b-
sico que serviu de matriz, com algumas variaes em funo
de particularidades locais, do terreno disponvel e do nmero
de profissionais;
Organizao de oferta programtica: atividades individuais e
em grupos para hipertensos e diabticos; triagem neonatal; pr-
natal e puericultura; aes de diagnstico e preveno de cn-
cer crvico-uterino e de mamas; planejamento familiar; diag-
Jorge Solla 223
nstico e tratamento de tuberculose, hansenase e DST por
todas as equipes; em algumas reas, em funo da identificao
da alta prevalncia, aes para controle de parasitoses intesti-
nais; atividades de vigilncia epidemiolgica, controle de do-
enas e vigilncia nutricional; imunizao em todas as unidades
e horrios, inclusive na zona rural;
Realizao na prpria unidade de pequenos procedimentos,
coleta de material para exames e dispensao de medicamen-
tos bsicos evitando que o paciente tenha que buscar estas aes
em outros servios de sade - implantao de postos de coletas
para exames laboratoriais nas unidades de sade da famlia;
realizao de curativos, nebulizao e outros procedimentos;
coleta de material para citopatolgico crvico-uterino; e
dispensao de medicamentos de todo o elenco bsico que no
municpio foi ampliado incorporando alguns medicamentos que
no fazem parte da lista nacional;
Realizao de ateno a pequenas urgncias - ateno s ur-
gncias, evitando a busca por servios de pronto-socorro em
situaes que podem ser resolvidas na rede bsica; com isso
reduzida a sobrecarga aos pronto-socorros;
Articulao com os servios de urgncia / emergncia, com o
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) e com a
Central de Regulao de Urgncia/Emergncia; A portaria do
Ministrio da Sade que normatizou os sistemas de urgncia
e emergncia estabelece como atribuies da ateno primria
sade (unidades bsicas de sade e unidades de sade da fa-
mlia) o acolhimento e atendimento das urgncias de baixa gra-
vidade e cuja complexidade seja compatvel com este nvel de
ateno, com o acolhimento dos pacientes com quadros agu-
dos ou crnicos agudizados de sua rea de cobertura (BRASIL,
2004).
29
Acesso as Centrais de Regulao para marcao de consultas
e procedimentos especializados e de internaes hospitalares
eletivas a partir das unidades bsicas a porta de entrada para
a ateno ambulatorial especializada eletiva a unidade bsica a
partir de onde os usurios tm acesso, com a unidade sendo a
responsvel por acionar a central e agendar os procedimentos
solicitados. Na zona urbana o contato feito on-line em al-
gumas unidades bsicas e por telefone acionando videofonistas
da Central por outras. Na zona rural as equipes de sade da
famlia trazem diariamente as solicitaes de procedimentos a
marcar e levam os pedidos j agendados; quando atendido em
servios de urgncia/ emergncia e necessitam marcar consul-
tas e procedimentos especializados os usurios so encami-
nhados a suas respectivas unidades bsicas de sade para a par-
tir delas ter acesso a ateno especializada eletiva. Da mesma
forma a solicitao de uma internao eletiva leva a unidade
bsica, atravs da Central, a agendar uma consulta do paciente
com um dos mdicos autorizadores. Os casos que necessita-
rem de tratamento fora do domiclio, medicamentos especiais
e apoio teraputico e social so agendados para o servio social
que tem a finalidade de atender estas demandas, a partir da
unidade bsica e mediada pela Central, que tambm adminis-
tra esta agenda;
Implantao de Conselhos Locais de Sade estes conse-
lhos discutem os problemas enfrentados pela equipe de sa-
de, a programao das aes e inclusive o aperfeioamento das
relaes entre usurios e trabalhadores de sade; importante
tambm registrar uma interrelao entre os conselhos locais
Jorge Solla 225
de sade, a atuao dos agentes comunitrios de sade e a rea-
lizao do oramento participativo.
O perfil da rede bsica de Vitria da Conquista, apesar de no
assegurar a priori e em todas as situaes o pleno sucesso das
estratgias de acolhimento e humanizao amplia o leque de
possibilidades de resultados positivos, principalmente levan-
do em conta que a ateno bsica sade rene certas caracte-
rsticas que estabelecem relevncia especial com este tipo de
propostas em funo da extenso e capilaridade da rede de
servios de ateno primria sade, que no encontra parale-
lo em nenhum outro equipamento da rede de servios de sa-
de, (...) a sua atuao referida s demandas de sade mais
freqentes, que se encontram muitas vezes na fronteira entre
os problemas da vida e a patologia objetivamente definida e
que, portanto, nem sempre esto claramente configuradas
como demandas cuja resposta mais adequada possa ser encon-
trada exclusivamente no arsenal diagnstico-teraputico da
biomedicina; desta ltima caracterstica decorrem duas outras,
fundamentais: a importncia excepcional que adquire neste
espao o que Deslandes, segundo Teixeira (2005, p. 592).
30
cha-
mou:
[...] tecnologias de escuta e de negociao das regras
comportamentais e organizacionais ou, em outras pala-
vras, a importncia das tecnologias de conversa que faci-
litariam a identificao, elaborao e negociao com os
usurios das necessidades que podem vir a ser satisfeitas
naquele ou em outros espaos institucionais; e a impor-
tncia da ao multiprofissional e da articulao intersetorial,
j que a ateno primria possui inevitavelmente essa voca-
o de porta de entrada no apenas para a rede de servios
de sade, mas para uma multiplicidade de outras deman-
das sociais, que acabam por se traduzir em demandas de
sade ou simplesmente a se apresentam pela ausncia de
outros espaos sociais de expresso.
Alm da rede bsica tambm so portas de entrada no sistema
municipal de sade os servios de urgncia/emergncia (pron-
to-socorros e Servio Atendimento Mvel de Urgncia
(SAMU) e algumas unidades especializadas ambulatoriais que
por suas caractersticas particulares foram definidas como de
acesso direto Centro de Estudos e Ateno s Dependncias
Qumicas (CEAD CAPS ad), Centro de Atendimento
Psicosocial (CAPS), Centro de Referncia em DST/AIDS e o
Centro de Pneumologia e Dermatologia Sanitria. O Labora-
trio Central de Anlises Clnicas alm de receber material
coletado nas unidades bsicas de sade tambm realizada coleta
em sua sede com acesso direto aos pacientes que assim de-
mandarem. Aqui temos trs situaes diferentes em relao a
implantao do acolhimento nestes tipos de servios que ilus-
tram bem a necessidade de adequar as aes de acolhimento
ao tipo do servio de sade levando em considerao as pecu-
liaridades da demanda espontnea e do fluxo referenciado.
Alm da implantao do Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia e da Central de Regulao de Urgncia/Emergncia,
foram criados Postos Avanados nos principais pronto-so-
corros com prepostos da Secretaria Municipal de Sade atuando
24 horas na identificao de problemas e de solues para sua
superao, orientando os pacientes e apoiando os profissionais
de sade destes servios. Estes funcionrios foram treinados e
atuam ajudando a resolver problemas no atendimento nestes
servios e fazendo a conexo imediata e direta destes com o
restante da rede SUS, em especial com as Centrais de
Regulao. Assim, demandas como, por exemplo, realizao
de tomografia computadorizada para pacientes atendidos nos
Jorge Solla 227
servios de emergncia so autorizadas a qualquer hora e con-
tam com apoio para remoo interhospitalar. A ao destes
profissionais em conjunto com as equipes do SAMU e da
Central de Regulao de Urgncia/Emergncia potencializam
os recursos disponveis, podem convocar recursos extra-ordi-
nrios e ampliam o potencial de acolhimento dos usurios nos
principais pronto-socorros da cidade. A implantao do SAMU
em Vitria da Conquista foi iniciada ainda em 2000 sob a de-
nominao de Resgate Mdico, bem antes do Ministrio da
Sade conformar uma proposta nacional em janeiro de 2003
existiam apenas 16 municpios no Brasil com servios deste
tipo em funcionamento.
No caso dos servios extra-hospitalares em sade mental o
acolhimento tem um papel especial e diferenciado, ganhando
destaque a qualidade da primeira abordagem a todas as pesso-
as que procuram estas unidades tantos aos pacientes quanto
aos seus familiares para a construo de vnculos efetivos com
estes servios. Tanto recebem pacientes por demanda espon-
tnea como referenciados a partir da rede bsica, de servios
ambulatoriais especializados, dos servios de urgncia/emer-
gncia e egressos de internao hospitalar. No caso do CAPS ad
(CEAD) destaca-se ainda o acolhimento extra-muros atravs do
Consultrio de Rua para acolher e acompanhar crianas e adoles-
centes em situao de rua envolvidas com o consumo de drogas.
O Centro de Referncia em DST/AIDS trabalha estratgia
particular para o acolhimento, recepcionando o usurio, o
atendendo no Centro de Testagem Annima (CTA), com aco-
lhimento individual e coletivo atravs dos quais identificada
a demanda e so prestadas orientaes sobre preveno de
DSTs. O servio faz tambm aes de busca ativa para mapear,
convidar e acolher populaes de risco como o caso de profis-
sionais do sexo. Aqui tambm aparece o acolhimento fora
dos muros da unidade. Com apoio dos agentes comunitrios
de sade os pontos de prostituio no municpio foram iden-
tificados e atravs de profissionais do servio e alunos univer-
sitrios as profissionais do sexo foram entrevistadas e convi-
dadas a comparecer ao servio e a freqentarem regularmen-
te, inclusive para receberem mensalmente um quantitativo de
preservativos. Este centro tem atuao forte junto a comuni-
dade e articulao com a rede bsica e hospitais. Caso o usu-
rio seja portador de HIV passa a ser acompanhado neste cen-
tro de referncia pelas equipes do Servio de Assistncia Es-
pecializada/SAE, Hospital Dia/HD e Assistncia Domiciliar
Teraputica/ADT.
Mesmo com as equipes de sade da famlia realizando diag-
nstico e tratamento de tuberculose e hansenase foi viabilizado
um Centro de Referncia em Pneumologia e Dermatologia
Sanitria, que alm de ser uma referncia especializada para
casos de tuberculose e hansenase, apoiando as equipes da aten-
o bsica, acompanhando uma parte dos casos e atendendo
pacientes de outros municpios da regio, tambm atua no di-
agnstico e tratamento de outras endemias (como lei-
shmaniose). Recebe pacientes referenciados pela rede e tam-
bm provenientes de demanda espontnea. Tambm coorde-
na e supervisiona os casos de tratamento supervisionado e pro-
videncia apoio social quando necessrio. importante registrar
que pelo estigma social relacionado a estas patologias a quali-
dade do acolhimento no primeiro contato e na continuidade
do acompanhamento so fundamentais para o sucesso do pro-
cesso teraputico.
Entre as unidades especializadas com acesso mediado pela
Central de Marcao de Consultas e Procedimentos
Jorge Solla 229
Especializados destaca-se o Centro Municipal de Atendimen-
to Especializado (CEMAE), um grande ambulatrio com 30
especialidades diferentes, onde so realizadas sesses para os
usurios visando informar sobre os recursos colocados a dis-
posio pelo sistema municipal de sade e orientando sobre
seus fluxos e sua utilizao adequada. Em 2004 esta ao envol-
veu mais de 30.000 usurios do servio. Neste centro os pacien-
tes que precisam agendar retorno ou a realizao de outros pro-
cedimentos solicitados pelos especialistas fazem a marcao pes-
soalmente em balco da Central de Marcao, no necessitando
se dirigir a sua unidade bsica para contacto com a Central.
No CEMAE funciona tambm o Servio Social para Tratamen-
to fora do domiclio, Dispensao de Medicamentos Especiais
e Apoio teraputico e social (incluindo transporte social para
pacientes em situaes especiais). Em 2004 este servio aten-
deu 3776 usurios que apresentavam demandas no passveis
de resoluo pelos outros servios existentes. Aqui o acolhi-
mento guarda a especificidade de atender situaes mais dife-
renciadas, de usurios que passaram por outros servios e no
alcanaram plena resolutividade no atendimento de demandas
e necessidades. Cabe ressaltar que as situaes de tratamento
fora do domiclio so restritas a algumas aes de alta comple-
xidade que ainda no so ofertadas na rede municipal, o que
pode ser observado pelo baixo percentual de internaes de
residentes do municpio em hospitais fora de Vitria da Con-
quista, que vem inclusive reduzindo a cada ano, tendo repre-
sentado 2,43% em 2000, caindo para apenas 1,87% do total de
internaes hospitalares em 2004.
31
Algumas medidas inovadoras implantadas representaram re-
duo de deslocamento dos pacientes entre os pontos de aten-
o, como a implantao de posto de coleta de exames
laboratoriais para os pacientes nos servios de quimioterapia e
prioridade para a pronta realizao destes exames por parte do
Laboratrio Central.
A rede hospitalar conformada por trs unidades pblicas,
um hospital geral filantrpico, e cinco servios privados con-
tratados pelo SUS. Destacam-se as aes de acolhimento no
Hospital Municipal Esa Matos. Este servio estava entregue
em comodato a Santa Casa de Misericrdia h oito anos. Em
2001 a administrao municipal o retomou, realizou grandes
reformas, ampliao e o reequipou. Neste servio foram im-
plantadas vrias iniciativas importantes que j levaram ao ttulo
de Hospital Amigo da Criana, meno honrosa do Prmio
Fernando Figueira e ficou entre os finalistas do Prmio Galba
de Arajo, entre elas a criao de um Ncleo de Humanizao e
de Comisso de tica, a presena regular de acompanhante nas
internaes peditricas com o suporte necessrio, alojamento
conjunto na maternidade, adequao de espao fsico e doulas
(voluntrias) no pr-parto, incentivo ao aleitamento materno
em todos os seus servios, implantao de Banco de Leite Hu-
mano, realizao sistemtica de pesquisa de satisfao entre os
usurios internados e uma programao de educao continuada
que visa em especial fortalecer o acolhimento e a humanizao.
31
A rede hospitalar que antes da municipalizao era marcada pela
atuao isolada de cada servio, por alta ocorrncia de fraudes e
cobrana aos usurios, pela triagem de pacientes em funo de
procedimentos mais lucrativos, pela baixa qualidade da assis-
tncia prestada, pela caracterstica de principal porta de entrada na
ausncia de uma rede bsica e de mecanismos de regulao do
acesso, e pelo predomnio dos interesses privados lucrativos das
empresas que atuam no setor, passou por profundas mudanas a
Jorge Solla 231
partir do momento em que o municpio assumiu a Gesto Plena
do Sistema Municipal.
Hoje, todas as internaes eletivas passam por autorizao pr-
via aps exame mdico feito em servio especfico para tal fi-
nalidade, existe uma equipe mdica de superviso hospitalar
que avalia em cada hospital diariamente as internaes realiza-
das em regime de urgncia/emergncia, a programao de oferta
destes servios passou por profunda reformulao com vistas
a melhor adequao s necessidades da populao do munic-
pio e da regio, e a cobrana por fora deixou de existir. As-
sim o acesso da populao rede hospitalar foi ampliado e
qualificado, incorporando medidas que resultam em melhor
acolhimento dos pacientes e humanizao dos servios.
Em Vitria da Conquista a participao popular e o controle
social tm sido fomentados com a criao e fortalecimento de
diversos espaos como os Conselhos e Conferncias Munici-
pais, os Conselhos Locais de Sade, o Oramento Participativo
e o Congresso da Cidade. Na relao com o acolhimento os
conselhos locais de sade merecem ser destacados. Os trs
primeiros foram implantados em 1998 e em 2004 j funciona-
vam 23 Conselhos Locais de Sade, sendo 17 na zona urbana e
06 na zona rural, com 152 Conselheiros Titulares e 152 su-
plentes.
31,32
Os conselhos locais, entre outras atribuies, dis-
cutem o funcionamento dos servios e definem propostas para
melhorar o acolhimento dos usurios e superar os proble-
mas detectados, apoiando, em algumas situaes, a superao
de conflitos entre trabalhadores de sade e usurios.
Outro instrumento importante a Ouvidoria criada no Siste-
ma Municipal de Sade. Atravs deste espao em 2003 foram
acolhidos 301 usurios, com medidas tomadas para superar
problemas identificados. Em 2004 foram 262 os atendidos pela
Ouvidoria. Este tambm um espao de acolhimento dife-
renciado que, via de regra, recebe usurios trazendo situaes
de no-acesso, conflitos com trabalhadores ou outras ordens
de questes geralmente j tensionadas.
Concluses
Como descrito anteriormente o acolhimento, alm de com-
preender uma postura do profissional de sade frente ao usu-
rio, significa tambm uma ao gerencial de reorganizao do
processo de trabalho e uma diretriz para as polticas de sade.
Em Vitria da Conquista foram feitos vrios esforos visando
fortalecer esta ltima perspectiva (sem abrir mo das duas pri-
meiras), buscando criar os pontos de ateno necessrios para
dar respostas s demandas e necessidades dos usurios tentan-
do ampliar a resolutividade do sistema municipal de sade,
prticas de acolhimento em todos os pontos de ateno, gran-
de ampliao da capacidade instalada pblica, organizao de
aes de regulao, controle e avaliao, um trabalho junto aos
profissionais com vistas a mudanas de prticas na relao com
os usurios, e adoo de mecanismos e fluxos de encaminha-
mentos de pacientes entre os servios.
Impe-se ainda muito a construir para melhorar a qualidade
das aes j implementadas, implantar outras aes ainda no
efetivadas e continuar aperfeioando os fluxos e os mecanis-
mos de controle social.
Entre as limitaes existentes destacam-se as impostas pelo
financiamento, relacionadas com as dificuldades para continu-
ar expandindo a arrecadao prpria do municpio, a quase
Jorge Solla 233
inexistente participao do Estado no financiamento do Siste-
ma no que se refere a transferncias para o municpio e o limi-
tado crescimento dos repasses federais estes desde 2001 s
ocorreram quando o Ministrio da Sade aumentou valores
de tabela e incorporou o impacto destes reajustes diretamente
no teto do municpio, no dependendo de aprovao da Co-
misso Intergestores Bipartite Estadual.
Uma preocupao forte diz respeito a continuar investimento
em educao permanente dos trabalhadores da sade. Este tra-
balho ser reforado com a inaugurao da Escola de Sade da
Famlia, uma unidade do Sistema Municipal de Sade voltada
para este tipo de atuao, e com a implantao em Vitria da
Conquista de um campus da Universidade Federal da Bahia com
cursos da rea de sade.
O processo de construo do Plano Municipal de Sade para o
perodo 2006 a 2009 poder criar um espao importante de ava-
liao, entre outros aspectos, sobre a implantao do acolhi-
mento no sistema municipal de sade permitindo reflexes que
apontem para a superao das dificuldades ainda existentes.
Agradecimentos
Este artigo produto do grupo de estudos em Formulao,
Implementao e Avaliao de Polticas de Sade da Linha de
Pesquisa Gesto em Sade do Programa de Ps-Graduao
em Medicina do Departamento de Clnica Mdica da Univer-
sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O autor agradece as
contribuies prestadas por Emerson Merhy, Carmen Teixeira,
Arthur Chioro e Ana Paula Soter.
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Aldine 401 BT 11/15
Castle T e Castle T Ling
Alcalino 75 g/m
2
(miolo)
Carto Supremo 250 g/m
2
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