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ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA PROFISSIONAIS DE SADE

Disque Sade 0800 61 1997

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 3

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BRASLIA - DF 2006

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA PROFISSIONAIS DE SADE

Srie F. Comunicao e Educao em Sade Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 3

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 2005. Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pela cesso dos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea Tcnica. Srie F. Comunicao e Educao em Sade Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 3 Tiragem: 1 edio - 10.000 exemplares

SUMRIO
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 PERGUNTAS E RESPOSTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1. O que Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6 Andar, Sala 629 CEP: 70058-900 Braslia - DF Tel.: (61) 315 2933 Fax: (61) 322 3912 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Elaborao: Jefferson Drezett Ferreira - Membro do Comit Assessor do Consrcio Latino-americano de Anticoncepo de Emergncia. Consultor da rea Tcnica Sade da Mulher do Ministrio da Sade. Membro da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana. Colaborao: Iolanda Vaz Guimares Isa Paula Hamouche Abreu Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira Juliana Monti Maifrino Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Anticoncepo de Emergncia: perguntas e respostas para profissionais de sade/Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 20 p. color. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 3) ISBN 85-334-0875-7 1. Anticoncepo. 2. Sade da mulher. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. II. Ttulo. III. Srie. NLM WP 630
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0153 Ttulos para indexao: Em ingls: Emergency Contraception. Questions and Answers for Health Professionals. Em espanhol: Anticoncepcin de Emergencia. Preguntas y Respuestas para Profesionales de Salud.

2. Evitar a gestao aps a relao sexual um mtodo novo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 3. Em quais situaes a Anticoncepo de Emergncia est indicada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4. Por que a Anticoncepo de Emergncia importante? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 5. Como feita a Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 6. Existem diferenas a considerar na escolha do mtodo Yuzpe ou do levonorgestrel? . . . . . . . . . . .9 7. A Anticoncepo de Emergncia eficaz? Qual o risco de falha? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 8. Quais so os efeitos colaterais da Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 9. Como proceder se o vmito ocorrer nas primeiras horas aps o uso da Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 10. A Anticoncepo de Emergncia produz efeitos ou complicaes para a menstruao? . . . . . . . .10 11. Existem contra-indicaes para a Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 12. Por que a Anticoncepo de Emergncia considerada to segura para a mulher? . . . . . . . . . .11 13. Nos casos de falha da Anticoncepo de Emergncia ou de uso acidental durante a gestao, que riscos ela oferece para o feto? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 14. Se a mulher apresenta atraso menstrual, mas no tem diagnstico laboratorial de certeza de gravidez, e mesmo assim necessitar usar a Anticoncepo de Emergncia, o que deve ser feito? . . .12 15. Qual o mecanismo de ao da Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 16. A Anticoncepo de Emergncia pode atuar como mtodo abortivo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 17. Existem riscos de a Anticoncepo de Emergncia ser usada de forma abusiva ou descontrolada? Isso no aumentaria os riscos para as DST/HIV? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 18. E quanto aos adolescentes? No h maior risco de substituio do preservativo pela Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 19. O profissional que prescreve a Anticoncepo de Emergncia para a adolescente pode estar fazendo um ato ilegal ou antitico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 20. H contra-indicao para a Anticoncepo de Emergncia em adolescentes? . . . . . . . . . . . . . . . .15 21. Qual a diferena entre fecundao e concepo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 22. A Anticoncepo de Emergncia est normatizada e regulamentada para uso no Brasil? . . . . . . .17 23. Como fazer aconselhamento em Anticoncepo de Emergncia? Quais pontos so importantes? . . . . 17 24. Que papel cabe aos setores pblicos com relao Anticoncepo de Emergncia? . . . . . . . . . .18 NOTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

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APRESENTAO

O Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher (ATSM), estabeleceu em sua Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher Plano de Ao 2004-2007 o objetivo geral de promover a melhoria das condies de vida e sade das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constitudos e ampliao do acesso a meios e servios de promoo, preveno, assistncia e recuperao da sade em todo o territrio brasileiro. Para viabilizar as aes contidas neste Plano, a ATSM vem investindo em vrias estratgias, entre elas, algumas publicaes respaldadas em recentes pesquisas cientficas, sempre com intuito de preencher lacunas de conhecimentos que, em inmeras situaes, so verdadeiros entraves para que mulheres e adolescentes tenham suas demandas atendidas de forma digna. A Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos resultado de um compromisso que objetiva contribuir para a formao de profissionais de sade, uma vez que so esses alguns dos principais atores envolvidos na mudana da qualidade da ateno prestada s mulheres em situao de violncia. Neste documento, tratamos do tema Anticoncepo de Emergncia, na forma de perguntas e respostas para as questes mais freqentes no cotidiano destes profissionais que possuem a misso de garantir os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e adolescentes atendidas em seus servios. Acreditamos que este Manual poder servir como instrumento na conduo da tarefa de se prestar ateno integral sade da mulher e da adolescente exposta a relao sexual eventualmente desprotegida, abrangendo tanto a preveno de gestao indesejada como tambm conseqente ocorrncia de abortamento inseguro.

rea Tcnica de Sade da Mulher Ministrio da Sade

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PERGUNTAS E RESPOSTAS
1. O que Anticoncepo de Emergncia? R: A maioria dos mtodos anticonceptivos atua de forma a prevenir a gravidez antes ou durante a relao sexual. A Anticoncepo de Emergncia (AE) um mtodo anticonceptivo que pode evitar a gravidez aps a relao sexual. O mtodo, tambm conhecido por plula do dia seguinte, utiliza compostos hormonais concentrados e por curto perodo de tempo, nos dias seguintes da relao sexual. Diferente de outros mtodos anticonceptivos, a AE tem indicao reservada a situaes especiais ou de exceo, com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada2, 16, 57. 2. Evitar a gestao aps a relao sexual um mtodo novo? R: Tentar prevenir a gestao aps uma relao sexual no esperada ou desprotegida no idia exatamente nova. Desde o perodo dos hebreus, so descritas supersties, crenas e magias usadas com esse propsito. Este anseio humano tambm fez que mtodos precrios e ineficazes se tornassem populares e difundidos por muito tempo, a exemplo do que se passou com as duchas vaginais ps-coito16. Enquanto mtodo anticonceptivo cientfico e aceitvel, a AE algo relativamente recente. Embora as primeiras investigaes com hormnios sexuais para essa finalidade tenham cerca de trs dcadas, apenas nos ltimos anos a AE passou a despertar maior interesse mdico e ganhou difuso entre o pblico em geral23. 3. Em quais situaes a Anticoncepo de Emergncia est indicada? R: As indicaes da AE so reservadas a situaes especiais e excepcionais. O objetivo da AE prevenir gravidez inoportuna ou indesejada aps relao que, por alguma razo, foi desprotegida. Entre as principais indicaes de AE, est relao sexual sem uso de mtodo anticonceptivo, falha conhecida ou presumida do mtodo em uso de rotina, uso inadequado do anticonceptivo e abuso sexual. Essas situaes so freqentes. Entre as falhas dos anticonceptivos, podem-se citar rompimento do preservativo, algo bastante comum, ou deslocamento do diafragma. Esquecimento prolongado do anticonceptivo oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia ou interpretao equivocada da temperatura basal so circunstncias que levam ao uso inadequado do mtodo e expem ao risco de gravidez. Nos casos de violncia sexual, a mulher ou a adolescente privada da possibilidade de escolha e submetida gravidez indesejada. O extremo dessa violncia observado em situaes de guerra, em que, no raro, a gravidez forada usada com a finalidade de eliminao tnica. Menos explcita que outras formas de abuso, a coero sexual restringe o exerccio da sexualidade feminina e permeia o cotidiano de muitos casais. Essas situaes constituem exemplos de indicao apropriada da AE, na medida em que todas so condies excepcionais13, 26, 41, 57. A AE no deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou substituir mtodo anticonceptivo como rotina.

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4. Por que a Anticoncepo de Emergncia importante? R: Apesar da disponibilidade de mtodos anticonceptivos, a incidncia da gravidez indesejada ainda muito elevada em todo o mundo, particularmente em pases em desenvolvimento. De fato, na Amrica Latina e no Caribe, estudos revelam que as mulheres tm mais filhos do que desejariam ter27. Primeiro, porque milhes de pessoas tm necessidades no satisfeitas de planejamento familiar, por falta de acesso a mtodos anticonceptivos apropriados ou por informao e apoio insuficientes para utiliz-los. No Brasil, esse problema alcana quase 8 milhes de pessoas. Segundo, porque todos os mtodos anticonceptivos falham, sem exceo. A Organizao Mundial da Sade estima que, mesmo que todas as mulheres utilizassem mtodos anticonceptivos de forma correta e regular, ainda ocorreriam cerca de 6 milhes de gestaes inesperadas por falha desses mtodos13. Em terceiro, as mulheres nem sempre tm relaes sexuais voluntrias ou desejadas. A elevada prevalncia da violncia sexual, a coero sexual nas relaes conjugais e a gravidez forada so circunstncias que impedem a livre deciso das mulheres. Estima-se que ocorram, apenas nos EUA, 32 mil gestaes por ano decorrentes da violncia sexual11, 13, 41. Seja qual for o motivo, milhes de gestaes ocorrem de forma indesejada e no planejada. Cerca de 25% dessas gestaes terminar em abortamento, muitas vezes inseguro, levando quase 67 mil mulheres anualmente morte13, 58. Outra parte dessas gestaes ser levada at o termo, com possibilidade de no aceitao da criana, levando a importantes repercusses individuais, familiares e sociais41. A AE apresenta grande potencial de prevenir a maior parte dessas gestaes, evitando imenso sofrimento humano e reduzindo a necessidade de recorrer ao abortamento inseguro. 5. Como feita a Anticoncepo de Emergncia?

a dose nica de 1,5 mg de levonorgestrel to eficaz como duas doses de 0,75 mg separadas em intervalos de 12 horas. Tambm evidenciam efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, embora com taxas de falha maiores51, 57. 6. Existem diferenas a considerar na escolha do mtodo de Yuzpe ou do levonorgestrel? R: As indicaes do mtodo de Yuzpe e do levonorgestrel so as mesmas para a AE, assim como seu mecanismo de ao. Mas h evidentes vantagens do levonorgestrel sobre o mtodo de Yuzpe. Como no contm estrognios, o mtodo do levonorgestrel est isento de efeitos colaterais e contra-indicaes. A freqncia e a intensidade dos efeitos secundrios da AE so tambm sensivelmente reduzidas45. Outra vantagem do levonorgestrel no apresentar interao com medicamentos anti-retrovirais. No mtodo de Yuzpe, o etinil-estradiol pode interagir com alguns desses medicamentos e comprometer a eficcia da AE. Essa condio importante para mulheres soropositivas que usam a AE, ou para mulheres em situao de violncia sexual que utilizam, ao mesmo tempo, a AE para evitar a gravidez por estupro e os anti-retrovirais para a profilaxia da infeco pelo HIV11, 14, 30, 21. Alm disso, o mtodo de Yuzpe apresenta certas limitaes em algumas situaes clnicas em que o estrognio desaconselhvel, classificadas na categoria 2 pela Organizao Mundial de Sade. Estas limitaes no ocorrem com o levonorgestrel, indicado em substituio ao mtodo de Yuzpe nessas circunstncias. Mas o argumento fundamental para a escolha do levonorgestrel a sua maior efetividade na preveno da gravidez, conforme ser descrito adiante. De maneira geral, o levonorgestrel deve ser preferido ao mtodo de Yuzpe, sempre que possvel e disponvel11, 14, 30, 57. 7. A Anticoncepo de Emergncia eficaz? Qual o risco de falha?

R: H duas formas de oferecer a AE. A primeira, conhecida como regime ou mtodo de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro em planejamento familiar e conhecidos como plulas anticoncepcionais. O mtodo de Yuzpe consiste na administrao de plulas anticoncepcionais combinadas, compostas de um estrognio e um progestgeno sintticos, administradas at cinco dias aps a relao sexual desprotegida. A associao mais estudada, recomendada pela Organizao Mundial de Sade, a que contm etinil-estradiol e levonorgestrel. Para finalidade de AE, necessria a dose total de 0,2 mg de etinil-estradiol e 1 mg de levonorgestrel, dividida em duas doses iguais, a cada 12 horas. Existem no mercado AHOC com 0,05 mg de etinil-estradiol e 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se 2 comprimidos a cada 12 horas. No caso de AHOC com 0,03 mg de etinil-estradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por comprimido, devem ser administrados 4 comprimidos a cada 12 horas1, 2, 10, 19, 59. A segunda forma de realizar a AE com o uso de progestgeno isolado, o levonorgestrel 0,75 mg, na dose total de 1,5 mg, devendo ser administrado 1 comprimido a cada 12 horas, ou 2 comprimidos em dose nica. Da mesma forma que o mtodo de Yuzpe, o levonorgestrel pode ser utilizado at cinco dias da relao sexual desprotegida13, 51, 57. importante ressaltar que a administrao da AE classicamente descrita dividindo-se a dose total em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas. Contudo, os recentes estudos da Organizao Mundial de Sade oferecem claras evidncias de que 8

R: Pode-se mensurar a efetividade da AE por duas formas diferentes. A primeira, denominada ndice de Pearl (ou ndice de Falha), calcula nmero de gestaes por 100 mulheres que utilizam o mtodo no perodo de um ano. Estima-se que este ndice seja de cerca de 2%, em mdia, para a AE. A segunda forma mede a eficincia da AE pelo ndice de Efetividade, que calcula o nmero de gestaes prevenidas por cada relao sexual48, 49. A AE apresenta, em mdia, ndice de Efetividade de 75%. Significa dizer que ela pode evitar trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps uma relao sexual desprotegida45, 34. No entanto, a eficcia da AE pode variar de forma importante em funo do tempo entre a relao sexual e sua administrao. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o mtodo de Yuzpe apresenta taxas de falha de 2% entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre 49 e 72 horas. Para os mesmos perodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel so expressivamente menores, 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente. Na mdia dos trs primeiros dias, a taxa de 3,2% para o mtodo de Yuzpe e de 1,1% para o levonorgestrel57. Entre o 4 e o 5 dia, seguramente a taxa de falha da AE mais elevada. No entanto, cabe considerar que a taxa de falha do levonorgestrel, mesmo utilizado entre o 4 e o 5 dia (2,7%), menor que a taxa mdia de falha do mtodo de Yuzpe entre 0 e 3 dias (3,2%)51, 57. Essas observaes fundamentam a recente recomendao de utilizar a AE at o 5 dia da relao sexual desprotegida. Outro dado importante a constatao de que a administrao do levonorgestrel, em dose nica ou a cada 12 horas, apresenta 9

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eficcia semelhante para prevenir a gestao51. No entanto, necessrio lembrar que o uso repetitivo ou freqente da AE compromete sua eficcia, que ser sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do mtodo anticonceptivo de rotina. Em suma, os resultados sobre eficcia so absolutamente claros para que se afirme que a AE deva ser administrada to rpido quanto possvel e, preferentemente, em dose nica dentro dos cinco dias que sucedem a relao sexual. 8. Quais so os efeitos colaterais da Anticoncepo de Emergncia? R: Os efeitos secundrios mais freqentes para as mulheres que usam a AE so nuseas, em 40 a 50% dos casos, e vmito, em 15 a 20%17, 45, 50, 52. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Mas no est claro que se consiga reduzir a incidncia de nuseas e vmitos associando a AE com alimentos38. Outros efeitos secundrios podem ocorrer, embora com menor freqncia. Cefalia, dor mamria e vertigens so de curta durao e tm remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps o uso da AE. De modo geral, a AE bem tolerada pela maioria das mulheres e, excepcionalmente, ocorrem efeitos indesejveis mais intensos ou severos41, 57. 9. Como proceder se o vmito ocorrer nas primeiras horas aps o uso da Anticoncepo de Emergncia? R: Se o vmito ocorrer nas primeiras uma a duas horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente e dentro do mesmo prazo, recomenda-se que a administrao da AE seja feita por via vaginal. A absoro da AE pelo epitlio da vagina oferece nveis semelhantes aos da absoro pela via oral, tanto para o levonorgestrel como para o mtodo de Yuzpe7, 41. Mulheres com histria recorrente de vmitos com o uso da AE podem ser orientadas a escolher, primariamente, a via vaginal em eventual uso futuro11. 10. A Anticoncepo de Emergncia produz efeitos ou complicaes para a menstruao? R: A maioria das usurias da AE experimenta pouca ou nenhuma alterao significativa no ciclo menstrual e importante que se esclarea que ela no provoca sangramento imediato aps o seu uso41. A Organizao Mundial de Sade afirma que 57% das mulheres que usam a AE tero a menstruao seguinte ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou antecipaes. Em 15% dos casos, a menstruao poder atrasar at sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete dias45. A antecipao da menstruao, menor que sete dias, ocorre em apenas 15% dos casos. Essas modificaes so autolimitadas, tm remisso espontnea e, geralmente, so bem toleradas pela mulher. No entanto, o uso repetitivo ou freqente da AE pode acentuar esses transtornos menstruais e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo e do perodo de fertilidade41. As modificaes eventuais do ciclo menstrual, embora sejam indesejveis, no so condies exclusivas da AE. Injetveis trimestrais, DIU de cobre ou implantes anticonceptivos tambm podem induzir a um sangramento irregular, muitas vezes mais intenso e persistente do que o produzido pela AE. No h evidncias cientficas para que se levantem barreiras para a administrao da AE, temendo por efeitos danosos para o ciclo menstrual. A afirmao pode ser aplicada, com a mesma segurana, para o uso da AE entre adolescentes10, 41. 10

11. Existem contra-indicaes para a Anticoncepo de Emergncia? R: A nica contra-indicao absoluta para a AE, categoria 4 da Organizao Mundial da Sade, a gravidez confirmada. Excetuando-se esta condio, todas as mulheres podem usar o mtodo com segurana, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contra-indicaes ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados52. Mulheres com antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com complicaes vasculares so classificadas na categoria 2 da Organizao Mundial da Sade, que recomenda precaues7, 56. Nesses casos, a AE pode ser realizada, preferentemente, substituindo-se o mtodo de Yuzpe pelo levonorgestrel. 12. Por que a Anticoncepo de Emergncia considerada to segura para a mulher? R: A elevada segurana da AE explica-se pelo tempo muito curto de tratamento e pela baixa dose total administrada. No caso do mtodo de Yuzpe, a dose utilizada cerca de 35% da dose total de uma caixa de qualquer anticoncepcional de baixa dosagem disponvel no mercado. Alm disso, muitos estudos clnicos e epidemiolgicos tm verificado raros efeitos adversos severos, confirmando a segurana da AE. Mesmo para eventos mais graves, como o tromboembolismo e o acidente vascular, as investigaes tm encontrado risco muito pequeno relacionado ao uso da AE. Alm disso, os riscos verificados foram significativamente menores entre usurias da AE, quando comparados com os riscos entre usurias de anticoncepcionais hormonais combinados de rotina17, 45, 57. De todo modo, as poucas condies que representam contra-indicao ou precauo para o uso da AE podem ser descartadas com facilidade durante a entrevista com a mulher. Portanto, a prescrio da AE no deveria estar condicionada a exames mdicos ou complementares desnecessrios53. 13. Nos casos de falha da Anticoncepo de Emergncia ou de uso acidental durante a gestao, que riscos ela oferece para o feto? R: Embora a AE no tenha nenhuma indicao durante a gravidez, possvel que ela seja usada de forma acidental ou inadvertida na gestante, inclusive durante o primeiro trimestre de gestao. Alm disso, como ocorre com todos os mtodos anticonceptivos, a AE certamente falhar em um certo percentual de casos. Ainda que as duas circunstncias exponham a gestao de maneiras muito diferentes aos compostos da AE, no h registro de efeitos teratognicos em ambos os casos. Na primeira hiptese, no existem evidncias epidemiolgicas de que mulheres expostas acidentalmente a anticonceptivos hormonais combinados, durante a fase inicial da gravidez, apresentem maior incidncia de anomalias fetais. No caso da AE, utilizam-se os mesmos princpios ativos desses anticonceptivos, porm, em doses menores e por menos tempo4, 42, 56. Na segunda hiptese de falha da AE, deve-se considerar que o tratamento administrado muito antes do incio da organognese, fase do desenvolvimento fetal de maior vulnerabilidade ao de agentes teratognicos. Nesses casos, os estudos clnicos tm comprovado a segurana da AE, no registrando maior incidncia de anomalias fetais4, 37, 42.

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14. Se a mulher apresenta atraso menstrual, mas no tem diagnstico laboratorial de certeza de gravidez, e mesmo assim necessitar usar a Anticoncepo de Emergncia, o que deve ser feito? R: Em situaes de atraso menstrual, em que a gravidez suspeita, mas no confirmada, a AE no est totalmente contra-indicada. Nesses casos, os mesmos cuidados devem ser tomados, evitando-se o mtodo de Yuzpe e optando-se pelo levonorgestrel. No se recomenda que a deciso de uso da AE seja condicionada a testes laboratoriais de gravidez, exceto quando estes estiverem disponveis e oferecerem resultado em curto intervalo de tempo10, 41, 56. 15. Qual o mecanismo de ao da Anticoncepo de Emergncia? R: O mecanismo de ao da AE ponto de muito interesse tanto de usurias como de provedores de sade. Embora se acumulem investigaes cientficas sobre o tema, o conhecimento das mulheres e dos profissionais de sade ainda relativamente escasso. Isso colabora para que persistam diversas dvidas, principalmente sobre o risco de efeito abortivo. Portanto, o esclarecimento dos efeitos anticonceptivos da AE fundamental. Nesse sentido, preciso recordar que uma relao sexual s resulta em gravidez se ela ocorrer no dia da ovulao ou nos cinco dias que a precedem. Este perodo de fertilidade, de seis dias, varia para cada ciclo e para cada mulher, dada a possibilidade de a ovulao ocorrer to cedo como no 10 dia do ciclo menstrual, ou to tardiamente quanto no 23. Os espermatozides, por sua vez, precisam esperar entre um e cinco dias no trato genital feminino, at que se produza a ovulao. E exatamente nesse espao de tempo que a AE atua41. Entretanto, o mecanismo de ao varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que a AE administrada. Assim, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, antes do pico do hormnio luteinizante (LH), a AE altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou a retardando por vrios dias28, 32, 40, 44. A ovulao pode ser impedida ou retardada em quase 85% dos casos e, nessas circunstncias, os espermatozides no tero qualquer oportunidade de contato com o vulo3. Na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua por outros mecanismos. Nesses casos, a AE altera o transporte dos espermatozides e do vulo nas trompas. O mais importante que a AE modifica o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migrao dos espermatozides do trato genital feminino at as trompas, em direo ao vulo. Alm disso, a AE interfere na capacitao dos espermatozides, processo fundamental para a fecundao. Por meio de um ou mais desses mecanismos que a AE impede a fecundao. Significa afirmar que a AE impede o encontro entre o vulo e os espermatozides8, 20, 32. De toda forma, a eficcia da AE resultado dos mecanismos de ao descritos que, em conjunto ou isoladamente, atuam impedindo a fecundao e sempre antes da implantao. No h quaisquer evidncias cientficas de que a AE exera efeitos aps a fecundao ou que implique a eliminao precoce do embrio. 16. A Anticoncepo de Emergncia pode atuar como mtodo abortivo? R: No existe nenhuma sustentao cientfica para afirmar que a AE seja mtodo que resulte em aborto, nem mesmo em percentual pequeno de casos. As pesquisas asseguram que os mecanismos de ao da AE evitam ou retardam a ovulao, ou impedem a migrao dos espermatozides. No h encontro entre os gametas masculino e feminino e, portanto, no 12

ocorre a fecundao. A diminuio progressiva da efetividade da AE, conforme transcorre o tempo a partir da relao sexual, e a incapacidade de produzir sangramento imediato ou em caso de gravidez so demonstraes simples, mas evidentes, de que a AE capaz de evitar a gravidez, nunca de interromp-la41. A AE impede a fecundao e no h indicadores de que ela atue aps esse evento. Este fato deveria ser suficiente para estabelecer, claramente, a ausncia de efeito abortivo. Apesar disso, conceitos cientificamente incorretos e mitos foram construdos sobre o mecanismo de ao da AE, dando margem a que se levante, equivocadamente, a hiptese de efeito abortivo. Entre os falsos conceitos cientficos, o mais comum acreditar que, nos casos em que ocorreria a fecundao, a gravidez ainda seria evitada por meio de alteraes hormonais, conhecidas por efeito luteoltico. O corpo lteo a estrutura imediatamente formada no mesmo local em que ocorreu a ovulao. Sua funo reside, por um curto perodo de tempo, na produo hormonal necessria para a continuidade do processo reprodutivo. Diversos estudos demonstram que a AE atua sobre o corpo lteo, levando a uma situao de deficincia funcional. No entanto, no h evidncias de que a disfuno luteoltica interfira no processo de implantao45. O conceito cientificamente incorreto reside em acreditar que a fecundao, uma vez no impedida, sofrer ao luteoltica. Assim, o processo de implantao do blastocisto seria impedido, resultando no efeito abortivo precoce. Esse conceito no tem sustentao, por vrios motivos. Primeiro, porque os progestgenos sintticos contidos na AE so semelhantes progesterona natural, atuando no organismo do mesmo modo que ela. A progesterona, produzida pelo ovrio a partir da ovulao ou administrada depois da fecundao, favorece o desenvolvimento e a manuteno da gravidez. Da vem o seu nome, progesterona, que significa pr-gestao. fato absolutamente conhecido que a progesterona no apresenta efeito abortivo, mesmo se administrada em altas doses. Pelo contrrio, ela essencial para a gravidez. Tanto que, em casos de ameaa de abortamento espontneo, em gestaes desejadas, freqente que se indique progesterona natural para evitar o abortamento. O mesmo procedimento feito nos casos de reproduo assistida, administrando-se a progesterona, de forma profiltica, para aumentar suas chances de sucesso. Alm disso, investigaes recentes sobre os efeitos ps-ovulatrios da AE no encontram evidncias de alteraes no endomtrio que pudessem interferir no processo da implantao8, 33, 39, 44, 46. Outros estudos, utilizando a AE aps o pico de LH e, portanto, aps a ovulao, mostram que os nveis circulantes de progesterona tambm no sofrem modificaes. Para completar, a Organizao Mundial de Sade assegura que a disfuno luteoltica produzida pela AE no se diferencia da disfuno luteoltica induzida pela lactao. A amamentao segue como alternativa anticonceptiva natural e tecnicamente vlida, sem que se atribua a ela qualquer efeito abortivo, devido possibilidade de disfuno luteoltica45. A reviso das pesquisas cientficas permite afirmar, sem reserva de dvida, que a AE no atua aps a fecundao e no impede a implantao, caso a fecundao ocorra. Por fim, cabe recordar a questo dos mitos, muitas vezes assimilados pelos profissionais de sade como se fossem verdades, embora sem qualquer fundamentao cientfica. O mais comum distorce por completo o mecanismo de ao da AE. Segundo o mito, a AE se pautaria em oferecer altas doses de hormnios para espessar o endomtrio. A interrupo abrupta desses hormnios levaria eliminao do endomtrio e, junto com ele, interromperia a implantao recente do embrio. Este mito, absolutamente inconsistente em cada detalhe, ainda persiste entre algumas usurias e, lamentavelmente, entre profissionais de sade10.

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17. Existem riscos de a Anticoncepo de Emergncia ser usada de forma abusiva ou descontrolada? Isso no aumentaria os riscos para as DST/HIV? R: A AE no oferece qualquer proteo contra as doenas sexualmente transmissveis (DST) ou contra o vrus da imunodeficincia humana (HIV). fundamental que essa premissa seja conhecida pelos profissionais de sade e, principalmente, pelos casais que utilizam a AE. Contudo, este no problema exclusivo ou especfico da AE. Todos os demais mtodos anticoncepcionais, com exceo dos preservativos masculino e feminino, enfrentam a mesma limitao e tambm no protegem contra as DST/HIV. Mesmo assim, todos esses mtodos continuam indicados e com critrios bem definidos, sem que se deixe de observar todos os cuidados necessrios de aconselhamento para preveno das DST/HIV. De certa forma, o mesmo ocorre com a AE. Porm, o fato de a AE no proteger a mulher das DST/HIV, evidentemente, desperta a preocupao de provedores e profissionais de sade. O que se teme, principalmente, que ocorra o uso abusivo ou indiscriminado do mtodo. Com isso, cogita-se que poderia ocorrer o abandono da camisinha ou a reduo expressiva de seu uso, aumentando perigosamente a exposio para as DST/HIV. Essa preocupao, embora legtima, no tem sido confirmada. Em pases como Alemanha, Inglaterra, Finlndia e Austrlia, investigaes consistentes tm demonstrado que as mulheres usam a AE de maneira eventual e responsvel, na maioria das vezes dentro de indicaes aceitveis e justificveis. No foi constatado qualquer indicador ou tendncia de uso abusivo ou descontrolado. O mais importante que no se observou diminuio significativa do uso de mtodos de barreira9, 18, 25, 35. Os resultados sugerem que a AE no induz ou estimula comportamentos de risco para as DST/HIV. Ao contrrio, outros estudos indicam que a AE pode aumentar a adeso ao mtodo de barreira, principalmente quando a camisinha o nico anticonceptivo utilizado pelo casal. Em caso de acidente com o preservativo, como rompimento ou deslocamento, a AE constitui a nica e ltima alternativa para evitar a gravidez. A associao da AE, na ocorrncia de falha, oferece segurana adicional e aumenta a confiana dos casais na escolha do preservativo como mtodo anticonceptivo. Esse aspecto muito importante. A elevada eficcia do preservativo na preveno das DST/HIV indiscutvel e todo esforo deve ser feito para promover o seu uso. No entanto, necessrio admitir que a taxa de falha do preservativo, como mtodo anticonceptivo, varia entre 3% a 14% entre usurias regulares do mtodo58. De forma geral, no h indicadores de que a AE leve a comportamentos de risco, principalmente quando ela inserida no contexto de polticas pblicas de sade sexual e reprodutiva que assegurem informao, aconselhamento e seguimento. 18. E quanto aos adolescentes? No h maior risco de substituio do preservativo pela Anticoncepo de Emergncia? R: Muitos investigadores, nesse sentido, tm avaliado o comportamento dos adolescentes que tm acesso AE. Os resultados demonstram no haver abandono ou reduo do uso do preservativo. Outros estudos mostram que a AE usada pelos adolescentes que dela mais necessitam e dentro das indicaes recomendadas, sem evidncias de uso abusivo. De toda forma, o preservativo continua como mtodo de primeira escolha para adolescentes, baseado na dupla proteo que oferece. No entanto, assim como ocorre entre casais adultos, a possibilidade de acidente com o preservativo deve ser considerada. 14

Nesse caso, h indicadores de que a associao entre preservativo e anticonceptivos orais, para obter segurana complementar, mais abandonada ao longo do tempo pelos adolescentes do que a associao entre preservativo e AE15, 41, 43. O preservativo , indiscutivelmente, a nica medida que pode reduzir, simultaneamente, os riscos da gravidez no planejada e das DST/HIV. Contudo, os indicadores epidemiolgicos tm demonstrado que a prevalncia de uso do preservativo ainda se encontra abaixo do desejado, pelos mais diferentes motivos, principalmente entre jovens. Em conseqncia, a cada ano ocorrem 15 milhes de nascimentos entre mes adolescentes em todo o mundo. Quase 60% dessas gestaes no so planejadas ou no so desejadas. Dos 46 milhes de abortamentos praticados no mundo a cada ano, cerca de 10% so realizados por adolescentes. Quase metade desses abortamentos realizada em condies inseguras, resultando em 13% das mortes maternas e 25% das causas de infertilidade58. Ao mesmo tempo, 7 mil jovens infectam-se a cada dia com o HIV, em todo o mundo. As propores do problema acentuam-se ao considerar que os adolescentes representam 20% da populao mundial e que 85% deles vivem em pases em desenvolvimento. Os dados apontam a coexistncia de duplo risco para a sade reprodutiva do adolescente, na medida em que ambos os fatores, gravidez no planejada e infeco pelo HIV, decorrem da relao sexual desprotegida36. No h dvida de que a AE medida importante, entre tantas necessrias, para reduzir a gravidez e o abortamento na adolescncia. Pesquisas em pases onde o abortamento proibido revelam que muitas adolescentes poderiam ter evitado a interrupo da gravidez se conhecessem ou tivessem maior acesso AE22. Por outro lado, a AE no protege contra os riscos das DST e HIV. Considerando a vulnerabilidade do adolescente, provedores de sade tm manifestado grande preocupao de que se abandone o preservativo para utilizar a AE, com todas as possveis conseqncias. 19. O profissional que prescreve a Anticoncepo de Emergncia para a adolescente pode estar fazendo um ato ilegal ou antitico? R: No. O profissional de sade que prescreve mtodo anticonceptivo para a adolescente, incluindo a AE, no fere nenhum princpio tico ou legal. Ao contrrio, os profissionais de sade tm clara responsabilidade com a ateno sade sexual e reprodutiva do adolescente. A Lei n. 9.263, de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal, determina que o planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade. Define o planejamento familiar como aes preventivas e educativas, com garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. Acrescenta-se que o adolescente tem direito confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos anticonceptivos, segundo os arts. 11, 102 e 103 do Cdigo de tica Mdica e o Estatuto da Criana e do Adolescente5, 12. 20. H contra-indicao para a Anticoncepo de Emergncia em adolescentes? R: As contra-indicaes para o uso da AE em adolescentes so exatamente as mesmas estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade para o uso em mulheres adultas, conforme consta na resposta da pergunta 11. importante que se esclarea que no existem contraindicaes adicionais ou complementares para o uso da AE nesse grupo etrio. Assim, o uso adequado da AE em adolescentes to seguro e eficaz quanto o uso em mulheres adultas 7, 52, 56

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21. Qual a diferena entre fecundao e concepo? R: Essa pergunta fundamental, pois os dois conceitos, fecundao e concepo, embora muito diferentes, so usados equivocadamente como sinnimos. A fecundao, tambm chamada de fertilizao, refere-se, exclusivamente, ao processo de unio dos gametas masculino e feminino, vulo e espermatozide. A fecundao tem tempo definido e limitado para ocorrer. Se a relao sexual se der no dia da ovulao, a fuso dos ncleos do vulo e do espermatozide demorar entre 12 e 24 horas. Se a relao sexual ocorrer antes da ovulao, os espermatozides permanecem no trato genital feminino por at cinco dias aguardando a ovulao, migrando gradativamente em direo s trompas. importante que se esclarea que a fecundao no ocorre imediatamente aps a relao sexual. Os poucos espermatozides que em alguns minutos chegam at a trompa no possuem capacidade de fecundar. A fecundao ocorre na trompa e o transporte do vulo fecundado ou fertilizado, agora chamado zigoto, requer entre cinco e sete dias para chegar at a cavidade uterina. O zigoto, constitudo por oito ou dez clulas, passa por intensa multiplicao celular durante o transporte na trompa. Ao chegar na cavidade uterina, o zigoto tem cerca de 200 clulas e passa a ser chamado de blastocisto. O blastocisto, ento, organiza suas clulas em dois plos. O primeiro, com cerca de 20 clulas, d origem ao embrio (plo embrionrio). O segundo, chamado trofoblasto, tem por finalidade a fuso do blastocisto com o tecido endometrial. Este processo de fuso entre o blastocisto e o endomtrio chamado implantao ou nidao. A implantao completa-se entre o 11 e o 12 dia aps a fecundao, resultando na concepo. O conceito de concepo se aplica ao processo de nidao. A fecundao ocorre muito antes da implantao ou nidao. Ambos no so sinnimos e no devem ser confundidos8, 24, 41, 55. Somente a partir do momento da concepo que ocorrer o desenvolvimento do plo embrionrio do blastocisto, que resultar no embrio. At atingir esse ponto do processo reprodutivo, as taxas de sucesso so baixas. Apenas 50% das relaes sexuais em perodo frtil terminam em fecundao e metade dos zigotos perde-se naturalmente, sem que ocorra a implantao. Essa uma caracterstica da reproduo da espcie humana, que restringe a possibilidade de gravidez a cerca de 25% em cada ms de tentativa. O conceito de fecundao tambm no sinnimo de gravidez. O trofoblasto, na medida em que produz a nidao, secreta o hormnio gonadotrofina corinica humana (HCG), que mantm o organismo materno produzindo progesterona para a continuidade do processo reprodutivo. A possibilidade de deteco do HCG, no sangue ou urina da mulher, constitui a primeira evidncia de gravidez. Assim, sob a perspectiva mdica e legal, entende-se que a gravidez se inicia aps a implantao, como sinnimo de concepo. Embora no se discuta que a fecundao represente o possvel incio de nova vida, a gravidez um momento especfico do processo reprodutivo, que no se inicia na fertilizao. Assim, o Comit de tica da Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) e o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia (ACOG) definem como gravidez o processo reprodutivo a partir da implantao, mediante sinais e sintomas presuntivos de gravidez, como atraso menstrual e provas diagnsticas aceitveis 24, 31, 47. Estes conhecimentos sobre o processo reprodutivo so fundamentais para diferenciar, tecnicamente, conceitos cientficos sobre fecundao, concepo, embrio e gravidez, corroborando para afastar a hiptese de efeito abortivo da AE.

22. A Anticoncepo de Emergncia est normatizada e regulamentada para uso no Brasil? R: Entre os muitos organismos internacionais, a AE est aprovada pela Organizao Mundial de Sade, pela International Planned Parenthood Federation (IPPF), pela Family Health International (FHI), pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) e pelas agncias reguladoras da maioria dos pases, incluindo a Food and Drug Administration (FDA). No Brasil, a AE medicao aprovada pelos rgos de vigilncia sanitria e disponvel, comercialmente, mediante receita mdica. Alm disso, a AE est includa pelo Ministrio da Sade nas normas tcnicas de Planejamento Familiar (1996) e Violncia Sexual (1998). A AE tambm faz parte das recomendaes e orientaes da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) e da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana (SBRH)29, 30, 31. O Conselho Regional de Medicina de So Paulo, no caderno de tica em ginecologia e obstetrcia, assegura que a AE um direito da mulher. Acrescenta que negar sua prescrio sem justificativa aceitvel, mediante suas possveis e graves conseqncias, constitui infrao tica passvel das medidas disciplinares pertinentes6. 23. Como fazer aconselhamento em Anticoncepo de Emergncia? Que pontos so importantes? R: Vrios elementos de educao, informao e apoio devem ser colocados para as usurias da AE, na forma de aconselhamento para o uso responsvel e dentro das recomendaes apropriadas. Nesse sentido, profissionais e provedores de sade deveriam oferecer esclarecimentos para as usurias da AE que inclussem os aspectos mais importantes: a) o conceito bsico de possibilidade de evitar a gravidez aps a relao sexual; b) o prazo de tempo disponvel para iniciar o mtodo; c) o esclarecimento de que o mtodo no induz a sangramento aps o uso e, portanto, no se aplica a situaes de atraso menstrual; d) a informao sobre marcas comerciais disponveis e forma de uso, em receita mdica ou material educativo; e) a indicao de uma referncia acessvel para obter a prescrio da AE ou tratar eventuais reaes adversas; f) a informao de que a AE no a proteger nas relaes sexuais posteriores, orientando abstinncia ou mtodo de barreira at a prxima menstruao, quando dever, se indicado, iniciar um mtodo anticonceptivo de rotina; g) a advertncia de que a AE no protege das DST/HIV; h) o estmulo ao uso do preservativo como dupla proteo, sempre que possvel e indicado; i) o esclarecimento de que o uso repetitivo da AE menos eficiente que os mtodos anticonceptivos de rotina para prevenir a gravidez; j) a informao de que a AE pode causar efeitos colaterais e como preceder com seu manejo; k) a informao de que a ausncia de contra-indicaes no se aplica para o uso repetitivo do mtodo. Se utilizada com freqncia, a AE apresenta as mesmas contra-indicaes de qualquer mtodo anticonceptivo hormonal; e l) a ausncia de efeito abortivo da AE41. Essas informaes, prestadas de maneira clara e acessvel, so fundamentais para a insero da AE na perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos.

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24. Que papel cabe aos setores pblicos com relao Anticoncepo de Emergncia? R: Incluir a AE em normas tcnicas de atendimento sem dvida algo importante. No entanto, os setores pblicos deveriam adotar outras medidas que incorporassem a AE dentro dos direitos sexuais e reprodutivos. Todas as mulheres em idade reprodutiva e com risco de gravidez indesejada deveriam ter garantia de acesso informao e ao uso da AE. Os servios de sade, desde a ateno bsica, deveriam estar preparados para oferecer resposta a essa demanda. Capacitao de profissionais de sade para prescrio e aconselhamento, facilitao do acesso aos servios de sade e programas de educao e informao para as usurias so algumas medidas necessrias1. No entanto, para que a AE diminua a incidncia da gravidez indesejada e reduza o abortamento inseguro, importante que a informao chegue at a mulher antes que ela venha a necessit-la. No caso dos adolescentes, o conhecimento da AE deveria chegar antes que iniciassem a primeira relao sexual41. Nos casos de violncia sexual, fundamental que a informao sobre a AE no fique restrita aos servios de sade. Os setores da polcia e os departamentos de medicina legal, geralmente envolvidos nas situaes de emergncia, deveriam informar as mulheres sobre os impactos da violncia e referenci-las para servios especializados.

NOTAS
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