Apsitos

El principal propsito de los apsitos para heridas es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrizacin de la herida. Los apsitos deben facilitar los principales cambios que ocurren durante la cicatrizacin a fin de producir una herida cicatrizada de manera ptima. Aunque el apsito ideal aun no es una realidad clnica, los adelantos tecnolgicos son prometedores. El recubrimiento de una herida con un apsito simula la funcin de barrera del epitelio y previene mayor dao. Adems, la aplicacin de compresin proporciona hemostasia y limita el edema. La oclusin de una herida con material de apsito ayuda a la cicatrizacin al controlar el grado de hidratacin y la tensin de oxgeno en la herida. Asimismo permite la transferencia de gases y vapor de agua de la superficie de la herida a la atmosfera. La oclusin afecta tanto la dermis como la epidermis y se sabe que las heridas expuestas presentan mayor inflamacin y desarrollan ms necrosis que las cubiertas. La oclusin tambin ayuda a la sntesis de colgeno drmico y la migracin de clulas epiteliales, y limita la desecacin del tejido. La oclusin de heridas infectadas y muy exudativas est contraindicada porque puede estimular el crecimiento bacteriano. Los apsitos se clasifican en primarios y secundarios. Un apsito primario se coloca directamente en la herida y puede absorber lquidos y prevenir la desecacin, la infeccin y la adherencia de un apsito secundario. Este ltimo es el que se coloca sobre el apsito primario para mayor proteccin, absorcin, compresin y oclusin. Se cuenta con muchos tipos de apsitos diseados para lograr ciertos puntos clnicos finales convenientes.

La acumulacin de lquido en la herida puede ocasionar maceracin y crecimiento bacteriano excesivo. Como ideal, el apsito debe absorber sin empaparse por completo, ya que ello permitira la penetracin de bacterias del exterior. El apsito ha de disearse para equiparar las propiedades exudativas de la herida y puede incluir algodn, lana y esponja.

Los apsitos no adherentes estn impregnados con parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente. Es necesario cubrirlos con un apsito secundario con objeto de sellar los bordes y prevenir la desecacin y la infeccin.

Los apsitos oclusivos y semioclusivos proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con exudacin mnima. Estos apsitos en pelcula son a prueba de agua e impermeables a microbios, pero permeables al vapor de agua y el oxgeno.

Son componentes de un apsito compuesto. El apsito hidrfilo contribuye a la absorcin, en tanto que un apsito hidrfobo es a prueba de agua e impide la absorcin.

Los apsitos de hidrocoloides y de hidrogel intentan combinar los beneficios de la oclusin y la absorcin. Los hidrocoloides e hidrogeles forman estructuras complejas con agua y la

absorcin de lquidos ocurre con tumefaccin de las partculas, lo que es til en la eliminacin a traumtica del apsito. La absorcin de exudados por un apsito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda amarillenta, luego de quitar el apsito, que puede eliminarse con agua. El hidrogel es un polmero de enlace cruzado con un contenido alto de agua. Estas sustancias permiten un ndice alto de evaporacin sin alterar la hidratacin de la herida, lo que determina que sean tiles en el tratamiento de quemaduras.

Los alginatos se derivan de algas pardas y contienen cadenas largas de polisacridos que incluyen cidos manuronico y glucuronico. Las proporciones de estos azucares varan con la especie de algas que se usa y tambin con la estacin en que se recolectan. Procesados en la forma clcica, los alginatos se transforman en alginatos de sodio solubles mediante el intercambio de iones en presencia de exudados en la herida. El gel de polmeros se hincha y absorbe una gran cantidad de lquido. Los alginatos se emplean cuando hay perdida de tejido, en heridas quirrgicas abiertas con exudacin mediana y en heridas crnicas de espesor total.

Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hemostasia y comprenden colgeno, gelatina, celulosa oxidada y celulosa oxidada regenerada.

Los apsitos con medicamentos se emplean desde hace mucho tiempo como un sistema liberador de frmacos. Los agentes que se suministran en los apsitos incluyen perxido de benzoilo, xido de cinc, neomicina y bacitracina-cinc. Estos agentes incrementan 28% la epitelizacin. El tipo de apsito a utilizar depende de la cantidad que drena la herida. Una herida sin drenaje puede recubrirse con un apsito semioclusivo. Un drenaje menor de 1 a 2 ml/da tal vez requiera un apsito semioclusivo o absorbente no adherente. Las heridas con drenaje moderado (3 a 5 ml/da) pueden cubrirse con una capa primaria no adherente aunada a una capa secundaria absorbente y un apsito oclusivo para proteger el tejido normal. Las heridas con drenaje intenso (>5 ml/da) necesitan un apsito similar al de las heridas con drenaje moderado, pero con adicin de una capa secundaria muy absorbente.

La teraputica mecnica aumenta y mejora ciertas funciones de los apsitos, en particular la absorcin de exudados y el control del olor. El sistema de cierre ayudado por vaco contribuye al cierre de heridas mediante la aplicacin de presin negativa localizada a la superficie y los mrgenes de la herida. Este tratamiento con presin negativa se aplica a un apsito de esponja especial cortado a las dimensiones de la herida y colocado en la cavidad de esta ltima o sobre un colgajo o injerto. La presin negativa continua es muy eficaz para eliminar exudados de la herida. Se sabe que esta forma de tratamiento es eficaz para heridas abiertas crnicas (ulceras diabticas y ulceras por presin en etapas tres y cuatro), heridas agudas y Traumticas, colgajos e injertos, y heridas subagudas (es decir, incisiones con dehiscencia), aunque se requieren ms estudios con distribucin aleatoria para confirmar la eficacia.

Todas las heridas deben cubrirse para evitar prdidas por evaporacin e infeccin, y obtener un ambiente que promueva la cicatrizacin. Tanto las heridas agudas como crnicas pueden requerir el uso de sustitutos de la piel y se dispone de varias opciones.

Los injertos de piel se usan desde hace mucho tiempo en el tratamiento de heridas tanto agudas como crnicas. Los injertos de espesor parcial o dividido consisten en epidermis aunada a una parte de la dermis, en tanto que los injertos de espesor total conservan la totalidad de la epidermis y la dermis. Los injertos autologos (autoinjertos) son trasplantes de un sitio del cuerpo a otro y los algenos (aloinjertos, homoinjertos) son trasplantes de donante vivo no idntico o de cadver al hospedador; los injertos xenogenos (heteroinjertos) se obtienen de otra especie (p. ej., porcina). Los injertos de espesor parcial requieren menos irrigacin sangunea para restablecer la funcin de la piel. El componente drmico de los injertos de espesor total provee fuerza mecnica y resiste mejor la contraccin de la herida, lo que produce una mejora del aspecto esttico. Los injertos algenos y xenogenos requieren la disponibilidad de tejido, estn sujetos a rechazo y pueden contener patgenos. Los injertos de piel o sustitutos de la piel de bioingeniera y otros tratamientos innovadores no son eficaces a menos que el lecho de la herida se prepare de manera adecuada. Esto puede incluir desbridamiento para eliminar tejido necrtico o fibrinoso, control del edema, revascularizacin del lecho de la herida, disminucin de la carga bacteriana y minimizacin o eliminacin de exudado. Puede recurrirse a la colocacin temporal de aloinjertos o xenoinjertos para preparar el lecho de la herida.

Los sustitutos de la piel, que se disearon originalmente para recubrir heridas extensas con disponibilidad de autoinjertos limitada, tambin se aceptan como apsitos naturales en la actualidad. Se elaboran mediante ingeniera tisular y combinan materiales novedosos con clulas vivas para proporcionar sustitutos de piel funcionales, y permitir el enlace entre los apsitos y los injertos de piel. Los sustitutos de la piel tienen las ventajas tericas de disponibilidad fcil, no requerir una obtencin dolorosa y aplicacin libre o con suturas quirrgicas. Adems promueven la cicatrizacin al estimular la generacin de citosinas por el hospedador o mediante la provisin de clulas que tambin pueden producir factores de crecimiento en el sitio. Sus desventajas incluyen supervivencia limitada, costo alto y necesidad de mltiples aplicaciones. En ocasiones se requieren aloinjertos, aunque con un injerto muy delgado, para lograr el recubrimiento completo. Se dispone de diversos sustitutos de la piel, cada uno con su grupo de ventajas y desventajas; sin embargo, el sustituto de la piel ideal an no se ha encontrado. El desarrollo de los sustitutos compuestos ms recientes, que proporcionan tanto componentes drmicos como epidrmicos esenciales para la restitucin permanente de la piel, tal vez sea un paso adelante hacia el objetivo. El componente acelular acta como un andamio, promueve la migracin y el crecimiento celulares, y activa la regeneracin y la remodelacin del tejido. Los elementos celulares restablecen el tejido perdido y la funcin relacionada, sintetizan componentes de matriz extracelular, producen mediadores esenciales como citosinas y factores de crecimiento, y promueven la proliferacin y la migracin.

Los autoinjertos epiteliales cultivados (CEA, cultured epithelial autografts) representan queratinocitos autologos u homologos expandidos. Los CEA se expanden a partir de una biopsia de piel del paciente, no experimentan rechazo y pueden estimular tanto la nueva epitelizacin como el crecimiento de tejido conjuntivo subyacente. Los queratinocitos obtenidos de una biopsia, casi siempre del tamao de una estampilla postal, se cultivan con fibroblastos y factores de crecimiento, y se desarrollan en hojas que pueden cubrir reas grandes y conferir el aspecto de la piel normal. La herida debe recubrirse con un apsito oclusivo o un aloinjerto o xenoinjerto temporales en tanto las hojas epiteliales se expanden lo suficiente. Los CEA se obtienen de cadveres, donantes adultos no relacionados o de prepucios neonatales. Los queratinocitos algenos cultivados frescos o criopreservados pueden dejarse colocados el tiempo suficiente para que sean reemplazados por la multiplicacin de clulas de la piel endgena porque, a diferencia de los aloinjertos que contienen clulas de Langerhans epidrmicas, no expresan antgenos de histocompatibilidad mayor. Los CEA criopreservados se obtienen con facilidad de anaqueles y proveen factores de crecimiento que pueden ayudar a la cicatrizacin. Sin embargo, como las hojas de queratinocitos autologos, los injertos carecen de la fuerza que un componente drmico brinda y conllevan el riesgo de transmitir enfermedades. Bibliografa: F. Charles Brunicardi. Schwartz Principios de ciruga. 9 edicin. Mxico: McGRAWHILL interamericana editores; 2011.

Snchez Arguello Rosa Jazmn