El tratamiento de las alucinaciones: Un comentario

Dirk Corstens, Eleanor Longden, Bertel Rydinger, Richard Bentall & Jim van Os 201 1
Comentaremos !n art"c!lo recientemente #!$licado en Schizophrenia Bulletin% The treatment of hallucinations in schizophrenia spectrum disorders & '(El tratamiento de las al!cinaciones en los trastornos del es#ectro es)!i*o+r,nico(- de .ommer et al, 2012-/ Contrariamente a las recomendaciones +orm!ladas en ese escrito, nosotros s!gerimos )!e, seg0n las #r!e$as dis#oni$les act!almente, son las tera#ias #sicol1gicas 'incl!yendo la tera#ia cognitivo2cond!ct!al, #ero sin limitarse solo a estalas )!e de$en #ro#onerse como tratamiento de elecci1n, los medicamentos como #osi$le estrategia coady!vante, y )!e la tera#ia electroconv!lsiva y la estim!laci1n magn,tica transcraneal no son recomenda$les en a$sol!to/ Palabras clave: alucinaciones, psicosis, antipsicticos, terapia electroconvulsiva, terapia cognitiva/ Deseamos comentar !n art"c!lo recientemente #!$licado en .chi*o#hrenia B!lletin% (El tratamiento de las al!cinaciones en los trastornos del es#ectro es)!i*o+r,nico( de .ommer, .lotema, Daskalakis, Derks, Blom y 3an der 4aag '2012-/ 5#la!dimos el es+!er*o reali*ado #or s!s a!tores #ara recomendar tratamientos $asados en la evidencia #ara esta e6#eriencia es#ec"+ica/ 7or e8em#lo, las recomendaciones #ro#!estas #ara el tratamiento de las al!cinaciones en trastornos org9nicos, como la en+ermedad de 7arkinson, son #artic!larmente im#ortantes #ara la #r9ctica cl"nica, dada la escasa atenci1n )!e se ha #restado a esta c!esti1n en la literat!ra e6istente/ .in em$argo, los a!tores reali*an en este art"c!lo !na serie de a+irmaciones )!e no consideramos )!e est,n $asadas en #r!e$as s1lidas/ Concretamente, .ommer et al/ a+irman )!e, tras !n a:o de tratamiento con medicaci1n, s1lo el ;< de los #acientes con !n #rimer e#isodio sig!e e6#erimentando al!cinaciones de intensidad leve o moderada/ 5dem9s, #artiendo de las altas tasas de a$andonos, recomiendan +9rmacos de#ot #ara m!chos #acientes/ Estas recomendaciones #roceden de !n 0nico ensayo con #ersonas con !n #rimer e#isodio de #sicosis 'n = >?;-/ En la investigaci1n original 'Boter, 200?@ Aahn et al, 200;- se !tili*1 !n solo "tem #ara eval!ar la gravedad de las al!cinaciones, el incl!ido en la
1

Dirk Corstens a, Eleanor Longden $, Bertel Rydinger c, Richard Bentall d & Jim van Os e '201 -% Treatment of hallucinations: A comment, 7sychosis% 7sychological, .ocial and Bntegrative 5##roaches, C%1, ?;2102 a Riagg Daastricht, Daastricht, Eetherlands@ $ Fniversity o+ Leeds, Bnstit!te o+ 7sychological .ciences, Leeds, FA@ c .lotsvaenget, Lyng$y, Denmark@ d Fniversity o+ Liver#ool, Bnstit!te o+ 7sychology, Gealth and .ociety, Liver#ool, FA@ e Daastricht Fniversity Dedical Center, 7sychiatry and Ee!ro#sychology, Daastricht, Eetherlands/

escala de s"ntomas #ositivos y negativos '75E..-, con H2 #acientes )!e #!nt!aron o m9s en este 9rea/ 5!n)!e e6isten m!chos instr!mentos validados y dis#oni$les #ara eval!ar diversas +acetas de las al!cinaciones 'Ratcli++, Iarhall, y .haJyer, 2011-, no se !tili*1 ning!no de ellos/ La mitad de los #artici#antes en la investigaci1n de8aron los +9rmacos en el transc!rso del est!dio '#ara corregirlo se !tili*o el s!#!esto Missing At Random2 !tili*ando #ar9metros estimados no sesgados-/ 5dem9s, no h!$o com#araci1n con !n gr!#o #lace$o, a #esar del hecho de )!e el e+ecto #lace$o en los ensayos so$re la es)!i*o+renia #!ede ser e)!i#ara$le, tanto en s! e6tensi1n como en s! calidad y re#erc!si1n, a la o$servada en los ensayos so$re de#resi1n 'Ainon, 7otts, y Katson, 2011-/ De hecho, .ommer et al/ reconocen )!e no e6iste investigaci1n alg!na )!e haya controlado de modo cient"+icamente v9lido el efecto especfico de la medicaci1n anti#sic1tica so$re las al!cinaciones '.an8!an, 5g!ilar, y 5rtigas, 2010-/ En este sentido, DcCarthy2Jones '2012- ha constatado recientemente )!e el !so cl"nico generali*ado de anti#sic1ticos en las al!cinaciones est9 $asado en !na literat!ra o$soleta )!e no dem!estra adec!adamente s! e+icacia/ 5dem9s, la investigaci1n citada #or .ommer et al/ 'Boter, 200?@ Aahn et al, 200;- consisti1 en !n ensayo dise:ado mediante (discontin!aci1n de la medicaci1n( , c!ya medici1n de res!ltados ten"a como o$8etivo #rinci#al determinar c!9l de los +9rmacos era m9s e+ica* y me8or tolerado #or los #acientes/ El gr!#o )!e se est!di1 era #rinci#almente $lanco y masc!lino 'en s! mayor"a est!diantes de Centros Fniversitarios de toda E!ro#a 2 !na #o$laci1n m!y es#ec"+ica y #ro$a$lemente no re#resentativa-, con !na edad media de 2C a:os, de los )!e 0nicamente el 10< viv"a solo y el 202 >2< de ellos n!nca ha$"an !tili*ado anti#sic1ticos antes/ D!chas de estas #ersonas !tili*a$an tam$i,n otros medicamentos 'antide#resivos, $en*odia*e#inas, anticolin,rgicos y anticonv!lsivantes-, #or lo )!e el im#acto es#ec"+ico de la medicaci1n anti#sic1tica en los s"ntomas era #oco claro/ Res!lta interesante )!e !n a!tor del est!dio original 'Boter, 200?, ##/ ?L2?;- a+irmara )!e% (5!n)!e los cam$ios en la media de los datos en la 75E.. #!edan ser signi+icativos, la relevancia cl"nica de estos cam$ios es con +rec!encia menos clara(/ Dientras )!e la gravedad de los s"ntomas y la medici1n del +!ncionamiento glo$al me8oraron, las #!nt!aciones totales en la 75E.. no cam$iaron signi+icativamente a los 12 meses/ Es decir, #ara demostrar la e+icacia de la medicaci1n anti#sic1tica en las al!cinaciones, .ommer et al/ seleccionaron !na 0nica medida de !n est!dio )!e no +!e dise:ado originalmente #ara medir el e+ecto de la medicaci1n en las al!cinaciones, )!e se reali*1 so$re !n gr!#o no re#resentativo de #ersonas #rocedente de !n entorno m!y es#ec"+ico, m!chas de las c!ales !sa$an otros medicamentos di+erentes, y la mitad ni si)!iera tom1 el medicamento d!rante todo el a:o, y c!yas al!cinaciones se #rod!c"an en el conte6to de !n am#lio registro de otros cam$ios #sico#atol1gicos '+alta de motivaci1n, alteraciones cognitivas, desreg!laci1n a+ectiva- )!e seg!ramente a+ectaron las alteraciones #erce#tivas en di+erentes modos no controlados/ Eosotros
2

Ga$it!almente Missing At Random o MAR '5leatoriamente Omitidos- no s!ele trad!cirse/ El s!#!esto D5R hace re+erencia a !na #r!e$a estad"stica #ara reali*ar el an9lisis estad"stico de datos incom#letos/ En la #r9ctica s!#one )!e los datos de la m!estra sig!en siendo re#resentativos de la #o$laci1n, lo )!e no siem#re es !na hi#1tesis #la!si$le deT 3 .e trata de ensayos en los )!e a !n gr!#o de #acientes esta$ili*ados con #sico+9rmacos son asignados a !n gr!#o en el )!e toman +9rmacos o a otro en el )!e se les da !n #lace$o ' discontin!an el tratamiento #revio- deT"

c!estionamos )!e estas sean $ases s1lidas #ara recomendar la medicaci1n como tratamiento de #rimera o#ci1n/ La mayor"a de las recomendaciones sec!ndarias 'acerca, #or e8em#lo, del mantenimiento de la medicaci1n, de los +9rmacos de#ot, de los medicamentos de elecci1n- se derivan de otras medidas recogidas en !na investigaci1n no es#ec"+ica y en+ocada a los s"ntomas/ 5ntes de recomendar intervenciones so$re !n s"ntoma es#ec"+ico se necesitan investigaciones y meta2 an9lisis v9lidas )!e, a n!estro entender, no est9n dis#oni$les act!almente/ De hecho, !na revisi1n reciente del Registro del 4r!#o Cochrane de Es)!i*o+renia in+orm1 )!e% (.on ins!+icientes los datos )!e eval0an los res!ltados del tratamiento +armacol1gico inicial con anti#sic1ticos #ara las #ersonas con !n e#isodio tem#rano de es)!i*o+renia( 'Bola, Aao, y .oydan, 2012, # 2C-/ Las revisiones en gr!#os con s"ntomas #ersistentes han c!estionado asimismo la e+icacia de los anti#sic1ticos de seg!nda generaci1n #ara ind!cir !na me8or"a cl"nicamente signi+icativa 'Le##ing et al, 2011@ Le!cht et al, 200?-/ En e+ecto, los anti#sic1ticos de$ieran !tili*arse de +orma m9s selectiva, en intervalos m9s cortos, y en las dosis tera#,!ticas m9s $a8as #osi$les #ara red!cir s! im#acto so$re la dismin!ci1n de la es#eran*a de vida y los cam$ios estr!ct!rales del cere$ro asociados a s! !so 'Keinmann & 5derhold, 2010-/ 5 di+erencia de la escasa $ase de evidencias #ara recomendar tanto los anti#sic1ticos en general, como los inyecta$les de#ot en #artic!lar, .ommer et al/ a+irman )!e (la e+ectividad de la MCC NMera#ia Cognitivo Cond!ct!alO #ara las al!cinaciones y otros s"ntomas #sic1ticos est9 $ien doc!mentada en varios meta2 an9lisis( '#/ L0L-/ .in em$argo, #osteriormente concl!yen )!e la MCC s1lo de$e (a#licarse #ara #otenciar el e+ecto de los anti#sic1ticos( '#/ L0>-/ La tera#ia electroconv!lsiva 'MEC-, res#ecto a la )!e .ommer et al/ reconocen )!e no tiene $ase #ro$atoria alg!na #ara el tratamiento de las al!cinaciones, tam$i,n es descrita, sin em$argo, como !na estrategia de #otenciaci1n/ P!e el MEC es ine+ica* en el tratamiento de la (es)!i*o+renia(, tanto a corto como a largo #la*o, se ha con+irmado en !na reciente revisi1n sistem9tica de Read y Bentall '2010-/ La estim!laci1n magn,tica transcraneal 'EMD- tam$i,n reci$e la a#ro$aci1n de .ommer et al/ #ara ser !sada en com$inaci1n con la medicaci1n, a #esar de reconocer )!e los meta2an9lisis de este tratamiento #roceden de est!dios #e)!e:os y e6#loratorios, en los )!e m!chos +actores e6ternos #!dieron in+l!ir en la res#!esta/ Eosotros #ro#onemos )!e hasta )!e no est,n dis#oni$les los datos de !n est!dio am#lio, $ien dise:ado e im#lementado, no e6isten motivos #ara #ensar )!e la EDM sea $ene+iciosa #ara los #acientes con al!cinaciones/ Los tratamientos #ara la #sicosis yQo las al!cinaciones a!ditivas tienen )!e ser ca#aces de a$ordar y hacer +rente a sec!elas a largo #la*o de acontecimientos adversos de la vida 'en #artic!lar el maltrato in+antil- )!e los meta2an9lisis han con+irmado )!e est9n +!ertemente asociados a la e6#eriencia de esc!char voces '#or e8em#lo, Read, van Os, Dorrison & Ross/ 200C@ 3arese et al/ 2012-/ .e #!ede arg!mentar )!e los tratamientos #sicol1gicos re#resentan !na o#ci1n inicial me8or )!e las intervenciones +armacol1gicas/ E6iste evidencia creciente de )!e las al!cinaciones tienen sentido #ara )!ienes las e6#erimentan y )!e se asocian a la e6#osici1n tem#rana al estr,s/ Los en+o)!es #sicol1gicos #!eden ser, #or lo tanto, es#ecialmente adec!ados #ara )!e el #aciente #artici#e en !n a$orda8e c!yo o$8eto es el de com#render, e6#licar y s!#erar s! ang!stia 'Beavan & Read/ 2010@ ChadJick/ 200H@ Longden, Corstens, Escher, & Romme/ 2011@ Longden, Dadison, & Katerman/ 3

2012@ Deaden, BirchJood, & MroJer/ 2010@ Romme, Escher, Dillon, Corstens, & Dorris/ 200?-/ 5 este res#ecto, la intervenci1n #sicosocial inicial retrasando el !so de anti#sic1ticos d!rante !n #la*o limitado de tiem#o #ara determinados #acientes con !n #rimer e#isodio, #!ede +acilitar !na dismin!ci1n de la de#endencia a la toma de medicaci1n a largo #la*o 'Bola, Lehtinen, C!ll$erg, y Ciom#i/ 200?-/ Dientras )!e los anti#sic1ticos #!eden desem#e:ar !n #a#el, el cl"nico de$e, siem#re )!e sea #osi$le, !tili*ar estrategias #sicol1gicas #ara a#rovechar la o#ort!nidad de )!e los #acientes #!edan dar sentido a s!s e6#eriencias y red!cir s! re#erc!si1n en la ang!stia y en el com#ortamiento/ 5 este res#ecto, este ti#o de intervenciones no de$en limitarse solo a la MCC, dado )!e s! $ase de evidencia #ara la #sicosis no es totalmente s1lida 'Lynch, Leyes, y DcAenna/ 2010@ DaJson, Cohen, & Berry/ 2010@ Kykes, 5cero, Everitt, & Marrier/ 200;- y s!s e+ectos no son necesariamente me8ores a los de otros tratamientos menos com#le8os y menos costosos 'Cormac, Jones, Cam#$ell, & .ilveira/ 2002-/ En concl!si1n, nosotros #ro#onemos )!e, si las recomendaciones #!dieran derivarse l1gicamente, sin ideas #reconce$idas, de las #r!e$as a#ortadas #or los #ro#ios .ommer et al/, las tera#ias #sicol1gicas 'incl!yendo a la MCC, #ero no solo a esta- son el tratamiento de elecci1n, la medicaci1n !na estrategia coady!vante 'teniendo en c!enta no o$stante el riesgo com#arado de estos dos en+o)!es- y el MEC y la MD. no de$ieran recomendarse en a$sol!to/
5leman, 5/, & Laroi, I/ '200;-/ #allucinations: The idios$ncrac$ of perception / Kashington, DC% 5merican 7sychological 5ssociation/ Beavan, 3/, & Read, J/ '2010-/ #earing voices and listening to %hat the$ sa$: The importance of voice content in understanding and %or&ing %ith distressing voices / Jo!rnal o+ Eervo!s and Dental Disease, 1?;, 201R20C/ Bola, J/R/, Lehtinen, A/, C!ll$erg, J/, & Ciom#i, L/ '200?-/ 's$chosocial treatment, antips$chotic postponement, and lo%(dose medication strategies in first(episode ps$chosis: A revie% of the literature / 7sychosis% 7sychological, .ocial and Bntegrative 5##roaches, 1, >R1;/ Bola, J/R/, Aao, D/M/, & .oydan, G/ '2012-/ Antips$chotic medication for earl$(episode schizophrenia" .chi*o#hrenia B!lletin, ;, 2 R2C/ Boter, G/ '200?-/ )ffectiveness of antips$chotics in first(episode schizophrenia and schizophreniform disorder on response and remission: An open randomized clinical trial *)+,)ST- / .chi*o#hrenia Research, 11C, ?LR10 / ChadJick, 7/ '200H-/ 'erson(.ased cognitive therap$ for distressing ps$chosis" O6+ord% Kiley2BlackJell/ Cormac, B/, Jones, C/, Cam#$ell, C/, & .ilveira, D/D/E/J/ '2002-/ /ognitive .ehaviour therap$ for schizophrenia/ Cochrane Data .ystematic RevieJ, 1, 5rt/ Eo/%CD000C2>/ Aahn, R/./, Ileischhacker, K/K/, Boter, G/, Davidson, D/, 3ergo!Je, S/, Aeet, B/7/, et al/ '200;-/ )ffectiveness of antips$chotic drugs in first(episode schizophrenia and schizophreniform disorder: An open randomised clinical trial" Lancet, L1, 10;CR10?L/ Ainon, B/J/, 7otts, 5/J/, & Katson, ./B/ '2011-/ 'lace.o response in clinical trials %ith schizophrenia patients/ C!rrent O#inions in 7sychiatry, 2>, 10LR11 / Le##ing, 7/, .am$hi, R/./, Khittington, R/, Lane, ./, & 7oole, R/ '2011-/ /linical relevance of findings in trials of antips$chotics: S$stematic revie% / British Jo!rnal o+ 7sychiatry, 1?;, >1R >C/ Le!cht, ./, 5r$ter, D/, Engel, R/R/, Aissling, K/, & Davis, J/D/ '200?-/ #o% effective are second(generation antips$chotic drugs0 A meta(anal$sis of place.o(controlled trials / Dolec!lar 7sychiatry, 1>, >2?R>2L/ Longden, E/, Corstens, D/, Escher, ./, & Romme, D/ '2012-/ 1oice hearing in .iographical conte2t: A model for formulating the relationship .et%een voices and life histor$ / 7sychosis% 7sychological, .ocial and Bntegrative 5##roaches, >, 22>R2 >/ Longden, E/, Dadill, 5/, & Katerman, D/4/ '2012-/ 3issociation, trauma, and the role of lived e2perience" To%ard a ne% conceptualization of voice hearing / 7sychological B!lletin, 1 ;, 2;RLH/

Referencias

Lynch, D/, LaJs, A/R/, & DcAenna, 7/J/ '2010-/ /ognitive .ehavioural therap$ for ma4or ps$chiatric disorder: 3oes it reall$ %or&0 A meta(anal$tical revie% of %ell(controlled trials" 7sychological Dedicine, >0, ?R2>/ DaJson, 5/, Cohen, A/, & Berry, A/ '2010-/ Revie%ing evidence for the cognitive model of auditor$ hallucinations: The relationship .et%een cognitive voice appraisals and distress during ps$chosis" Clinical 7sychology RevieJ, 0, 2>;R2C;/ DcCarthy2Jones, ./ '2012-/ #earing voices: The histories, causes and meanings of auditor$ ver.al hallucinations '##/ LCR ; -/ Cam$ridge% Cam$ridge Fniversity 7ress/ Deaden, 5/, BirchJood, D/, & MroJer, 7/ '2010-/ /ognitive therap$ for command hallucinations / Bn I/ LarTi & 5/ 5leman 'Eds/-/ #allucinations: A guide to treatment and management '##/ 10 R121-/ O6+ord% O6+ord Fniversity 7ress/ Ratcli++, A/, Iarhall, J/, & .haJyer, I/ '2011-/ Auditor$ hallucinations: A revie% of assessment tools" Clinical 7sychology and 7sychothera#y, 1;, C2>RC >/ Read, J/, van Os, J/, Dorrison, 5/7/, & Ross, C/ '200C-/ /hildhood trauma, ps$chosis and schizophrenia: A literature revie% %ith theoretical and clinical implications / 5cta 7sychiatrica .candinavica, 112'C-, 0R C0/ Read, J/, & Bentall, R/ '2010-/ The effectiveness of electroconvulsive therap$: A literature revie%" E#idemiologia e 7sichiatria .ociale, 1?, R >L/ Romme, D/, Escher, ./, Dillon, J/, Corstens, D/, & Dorris, D/ 'Eds/-/ '200?-/ 5iving %ith voices: ,ift$ stories of recover$" Ross2on2Kye% 7CC. Books/ .an8!an, J/, 5g!ilar, E/J/, & 5rtigas, I/ '2010-/ 'harmacological treatment of hallucinations" Bn I/ Laroi & 5/ 5leman 'Eds/- #allucinations: A guide to treatment and management '##/ ?R2;-/ O6+ord% O6+ord Fniversity 7ress/ .ommer, B/E/, .lotema, C/K/, Daskalakis, U/J/, Derks, E/D/, Blom, J/D/, & van der 4aag, D/ '2012-/ The treatment of hallucinations in schizophrenia spectrum disorders" .chi*o#hrenia B!lletin, ;'>-, L0>RL1>/ 3arese, I/, .meets, I/, Dr!kker, D/, Lieverse, R/, Lataster, M/, 3iecht$a!er, K/, et al/ '2012-/ /hildhood trauma increases the ris& of ps$chosis: A meta(anal$sis of patient(control, prospective and cross( sectional cohort studies/ .chi*o#hrenia B!lletin, ;, HH1RHL1/ Keinmann, ./, & 5derhold, 3/ '2010-/ Antips$chotic medication, mortalit$ and neurodegeneration: The need for more selective use and lo%er doses / 7sychosis% 7sychological, .ocial and Bntegrative 5##roaches, 2, C0RH?/ Kykes, M/, .teel, C/, Everitt, B/, & Marrier, E/ '200;-/ /ognitive .ehavior therap$ for schizophrenia: )ffect sizes, clinical models, and methodological rigor / .chi*o#hrenia B!lletin, >, C2 RC L/