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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud

Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

FEBRERO 2007

MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

FEBRERO 2007

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

La reproduccin parcial o total de este documento solo podr efectuarse mediante la autorizacin exprofeso de la fuente y otorgando el crdito correspondiente.

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

Derechos reservados Primera edicin, agosto de 2004 Segunda edicin, enero de 2007 Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Independencia Oriente No. 1009 Colonia Reforma C.P. 50070 Impreso y hecho en Toluca, Mxico Printed and made in Toluca, Mxico

El crecimiento de la Seguridad Integral ser la organizacin innovadora de la Administracin Pblica. Los tiempos exigen renovar a las instituciones, para hacerlas ms eficientes, coordinando adecuadamente las actividades para resolver los problemas reales de la poblacin

Enrique Pea Nieto

Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

INDICE

Hoja No.
PRESENTACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . APROBACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECFICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. X. XI. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALIDACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REGISTRO DE EDICIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 7 8 9 9 10 11 12 13 13 15 17 19 21 22 23 24

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PRESENTACIN
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad a las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin, estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del modelo de salud en el Estado de Mxico. El Instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario. El Expediente Clnico es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen y la incertidumbre de los procedimientos realizados, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo. El Instituto de Salud establece esta Gua, como un instrumento para aplicarse en las unidades de atencin mdica, tanto pblicas como privadas, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria. La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Dra. Ma. Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Directora General del ISEM

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I.

INTRODUCCIN

La Gua Tcnica con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Estomatolgico basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de once apartados, el primero de ellos es la propia introduccin, el segundo apartado enmarca la aprobacin del consejo interno del ISEM. En el apartado tres se describe el objetivo general que pretende alcanzar la Gua, en el cuatro se detallan los objetivos particulares del expediente clnico estomatolgico. La base o fundamento legal del expediente clnico estomatolgico se menciona en el apartado nmero cinco, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, en el sexto apartado, se incluyen las normas bsicas para el uso y operacin del expediente. El sptimo apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que integran el expediente clnico estomatolgico. El octavo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario. Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la Institucin, son validados por las diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentacin y aplicacin institucional. Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

II.

APROBACIN

Con fundamento en el artculo 293, fraccin IV del Reglamento de Salud del Estado de Mxico, el ________________________, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de Mxico, en Sesin Ordinaria Nmero _________, mediante el acuerdo _______________, aprob el documento denominado Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico basado en la NOM 168 SSA1-1998 del Expediente Clnico, el cual establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el citado documento en Unidades Mdicas que integran el Instituto de Salud del Estado de Mxico.

FECHA DE ACUERDO

NMERO DE ACUERDO

__________________________________________________ M. en A. EDUARDO FRANCISCO BERTERAME BARQUN DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y SECRETARIO DEL CONSEJO INTERNO DEL ISEM

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III.

OBJETIVO GENERAL

Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico estomatolgico que es utilizado en las diferentes unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico y el cual deber contener los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de la salud bucal del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias.

IV.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin estomatolgica de calidad;

Disponer de informacin para epidemiolgicos sobre salud bucal;

realizar

estudios

Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Informar a los padres de familia sobre el Servicio de Estomatologa y la atencin que se le puede brindar a sus hijos; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin de escolares; Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.

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Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento estomatolgico del paciente;

V.

BASE LEGAL
Ley General de Salud Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994,para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de la Mama en la Atencin Primaria Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.

Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines Teraputicos. Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente.

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Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas.

VI.

NORMAS BSICAS
El Expediente Clnico Estomatolgico deber elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez; El Expediente Clnico Estomatolgico debe ser llenado por el Estomatlogo Operador; El Expediente Clnico Estomatolgico deber actualizarse en los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado de alta y se presenta por cualquier nueva causa al servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el tratamiento y regrese despus de un mes; El Expediente Clnico Estomatolgico es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deber de conservarse por un perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la ltima fecha del acto mdico registrado. Los formatos que integran el Expediente Clnico Estomatolgico debern colocarse en el orden como se indican en este instructivo, con el propsito de estandarizar los archivos clnicos de las unidades mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y aplicacin de la normatividad; El formato de Autorizacin de Tratamiento, (217B21303001-04) mismo que contiene el Cuestionario y las Indicaciones y Recomendaciones slo deber ser utilizado para escolares del Programa de Atencin Incremental; Los formatos de Historia Clnica y Estudio Estomatolgico y Plan de Desarrollo y Tratamiento Estomatolgico debern complementarse para todo tipo de paciente, El formato de Consentimiento Informado deber realizarse en pacientes con procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el odontlogo como alto riesgo o en cualquier procedimiento que entrae mutilacin; El formato de Consentimiento Informado deber redactarse sin abreviaturas, enmendaduras y tachaduras; y deber elaborarse utilizndose tinta negra; Los formatos del Expediente Clnico Estomatolgico debern ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar nmeros arbigos; El Consentimiento Informado deber estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deber colocar su huella digital y el responsable del servicio registrar el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal; La informacin contenida en el Expediente Clnico Estomatolgico deber ser manejada de acuerdo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica. Para la atencin y tratamiento de escolares, invariablemente, deber obtenerse la autorizacin del padre o tutor del escolar en el formato ex profeso, mediante su firma autgrafa o, en su caso, colocando la huella digital.

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VII.

ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO

HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO

PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO

EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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VIII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LOS FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)- Llnese con letra de molde legible

EN ESTOS ESPACIOS SE DEBER ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE COMENZANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRE(S)

MARQUE CON UNAX EMBARAZADA URGENCIA

ESCUELA:

GRUPO:

217B20000-058-07

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EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA ESCOLAR, DEBER ANOTARSE EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DE LA ESCUELA

MARCAR CON UNA X EL CUADRO QUE CORRESPONDA DE ACUERDO AL TIPO DE PACIENTE QUE SE VA A ATENDER: SI SE TRATA DE EMBARAZADA O URGENCIA. EN CASO DE ATENDER A UN GRUPO ESCOLAR, SE INDICAR EN EL ESPACIO.

8.1. CARPETA O FOLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO(REVERSO.- contiene el sello de clasificacin de la informacin que integra el expediente).- Llnese con letra de molde legible.

FECHA DE CLASIFICACIN:

ISEM/ 00023

FECHA DE SESIN: 19/ 08/ 05

UNIDAD ADMINISTRATIVA:

DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD/ SUBDIRECCIN DE ATENCIN MDICA/ UNIDADES DE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL

RESERVADO: PERIODO DE RESERVA: FUNDAMENTO LEGAL:

APLICACIN DEL PERIODO DE RESERVA CONFIDENCIAL:

ART. 3.20 Y 3.22 DEL REGLAMENTO DE LA L.T.A.I.P.E.M./ FUNDAMENTO LEGAL: CAP. III DE LOS CRITERIOS DE LA L.T.A.I.P.E.M./ NOM 168-SSA-1 1998 EXPEDIENTE CLNICO RBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA: FECHA DE DESCLASIFICACIN: RBRICA Y CARGO DEL SERVIDOR PBLICO

REGISTRAR LA RUBRICA DEL TITULAR DE LA UNIDAD ADMINISTRATIVA.

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NOTA: En el caso de que el sello no contenga los datos que aparecen en color azul, deber requisitarse como lo indica el captulo IV, criterio trigsimo octavo, de los Criterios para la Clasificacin de la Informacin Pblica de las Dependencias, Organismos Auxiliares y Fideicomisos Pblicos de la Administracin Pblica del Estado de Mxico. (Gaceta del Gobierno del 31 de enero del 2005)

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NOMBRE COMPLETO DEL ESCOLAR, INICIANDO CON EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)

8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(ANVERSO)

ANOTAR LA EDAD EN AOS CUMPLIDOS

Autorizacin de Tratamiento
REGISTRAR EL GRUPO ESCOLAR AL QUE PERTENECE ANOTAR LA CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, CDIGO POSTAL Y MUNICIPIO

INDICAR CON UNA X EL GNERO DEL ESCOLAR

SUBPROGRAMA SALUD BUCAL ATENCIN A ESCOLARES

INFORMACIN

ANOTAR EL NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD EN DONDE SE ATENDER AL PACIENTE

NOMBRE DEL ESCOLAR

GRUPO

EDAD

GNERO MASCULINO FEMENINO

DOMICILIO ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ESCUELA A LA QUE ASISTE EL PACIENTE

SEOR PADRE DE FAMILIA: Su hijo(a) necesita de la valoracin y atencin mdica que le permita tener una buena salud bucal. Hacemos su conocimiento, que su hijo(a), al igual que todos sus compaeros de grupo escolar sern atendidos en el REGISTRAR EL DA, CENTRO DE SALUD ubicado en:

ESCUELA

Autorizo a los mdicos del Centro de Salud, para que efecten la atencin y tratamiento necesario a mi hijo(a) y pueda tener l(ella), una buena salud bucal.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PADRE O TUTOR DEL MENOR Y SOLICITAR LA FIRMA. EN SU CASO, LA HUELLA DIGITAL.

Dicha atencin durar pocos minutos, durante cinco das hbiles.

Inicia el da Hasta el da
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN QUE TERMINA EL TRATAMIENTO

AUTORIZA
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR DEL ESCOLAR
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE AUTORIZA EL TRATAMIENTO. FECHA

En caso de estar de acuerdo de que su hijo sea atendido, srvase firmar la Autorizacin de Tratamiento que aparece en la parte posterior de este formato, llenando adems el Cuestionario que nos servir para conocer los antecedentes de salud de su hijo(a). El tratamiento deber ser pagado en el Centro de Salud, donde se le otorgar su recibo de pago.

Gracias
217B20000-043-06

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MES Y AO EN QUE SE INICIA EL TRATAMIENTO

8.2. AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO(REVERSO)

Indicaciones y Recomendaciones

Cuestionario
Seor Padre de Familia:

ANOTAR LAS ENFERMEDADES DEL MENOR

Para que su hijo(a) sea atendido en el Centro de Salud: Es requisito indispensable traer firmada su Autorizacin de Tratamiento Adems es recomendable que el Nio(a):
Asista desayunado

Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los ltimos 12 meses:

Cundo ha llevado a su hijo(a) a consulta, el mdico le ha dicho que tiene alguna de las siguientes enfermedades? (MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA) los dientes
Enfermedades del corazn Diabetes (azcar en la sangre) SI

INDICAR CON UNA X LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA A CADA PREGUNTA

Se presente cepillados

con

NO

Traiga cepillo dental

Bronquitis Tuberculosis Fiebre reumtica

Traiga pauelo

Amigdalitis (anginas) Epilepsia (ataques, convulsiones) Anemia

No darle alimentos para que los coma durante las maanas en que se realice el tratamiento

Hemorragias Hepatitis Ha detectado en el nio(a)?: Le duelen las piernas por la noche?

TODO LO ANTERIOR ES NECESARIO PARA TRATAMIENTO QUE VA A RECIBIR SU HIJO(A)

EL

XITO

DEL

Le dan calenturas con frecuencia? Le falta aire despus de un ejercicio? Es alrgico a algn medicamento?

CUALQUIER DUDA O ACLARACIN QUE USTED TENGA, FAVOR DE ACUDIR AL SERVICIO DE ESTOMATOLOGA DEL CENTRO DE SALUD.

Diga a cules: Presenta hemorragias (sangrado) frecuentes? en qu sitio? Tiene algn familiar diabtico? Qu parentesco tiene?. (PADRE, MADRE, TIO, HERMANO, OTRO)

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ANOTAR EL NMERO REGISTRADO POR EL MDULO DE MEDICINA GENERAL, EN CASO DE QUE NO TENGA, ANOTAR CON LPIZ SIN NMERO DE EXPEDIENTE. EN CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES DONDE EL ODONTLOGO LLEVA EL CONTROL DE EXPEDIENTE, SE ANOTAR EL NMERO CONSECUTIVO CORRESPONDIENTE.

REGISTRAR LA CLAVE QUE LE CORRESPONDE A LA UNIDAD MDICA, EN EL CASO QUE SE DESCONOZCA, ANOTAR EL NOMBRE DE STA. EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA ESCOLAR, ANOTAR EL NOMBRE DE LA ESCUELA A LA QUE ASISTE

8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE INICIANDO CON SU APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) ANOTAR LA EDAD DEL PACIENTE EN AOS CUMPLIDOS

H isto ria Clnica y E stu d io E stom ato l g ico

N o. D E E X P ED IE N TE: ______________________ C LA V E D E LA U N ID AD M D IC A : ______________________________________
N O M B R E D E L P A C IE N T E : __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ G NERO :

ANOTAR LA FECHA EN QUE EL PACIENTE SE PRESENTA POR PRIMERA VEZ AL SERVICIO, ESCRIBIENDO CON NMEROS ARBIGOS EL DA Y EL AO; Y, CON NMEROS ROMANOS EL MES

M A S C U L IN O

F E M E N IN O

E D A D : _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __

D O M IC ILIO : _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ E S C U E L A : __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ FE C H A : _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

OBSERVAR AL PACIENTE DESDE QUE ENTRA AL CONSULTORIO DENTAL, ANOTANDO SI PRESENTA ALGN SIGNO DE DEBILIDAD, NERVIOSISMO, DOLOR, PALIDEZ FACIAL, ETCTERA. Y DEBER PREGUNTAR SOBRE ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES, PERSONALES PATOLGICOS Y NO PATOLGICOS Y EL PADECIMIENTO ACTUAL.

IN T E R R O G AT O R IO
Q U E N FE R M E D A D (E S ) H A P A D E C ID O D U R A N T E E L LT IM O A O ? _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ _ _______________________ _________________________________________________________________________ _______________________________

EL PACIENTE O TUTOR DEBER REGISTRAR SU NOMBRE Y AVALAR CON SU FIRMA LOS DATOS PROPORCIONADOS EN EL INTERROGATORIO COMO VERDADEROS, EN CASO DE QUE NO SEPA ESCRIBIR COLOCARA SU HUELLA DIGITAL.

INDICAR CON UNA X EL GNERO DEL PACIENTE UNA M PARA MASCULINO Y LA F PARA FEMENINO

C U A N D O H A A C U D ID O A C O N S U LT A S U M D IC O LE H A D IA G N O S T IC A D O A LG U N A E N F E R M E D A D C O M O :
EN FER M ED AD ES D EL C O R AZ N FIEBR E R EU M TIC A H EPATITIS SI SI SI NO NO NO D IABETES M . AM IG D ALITIS VIH SI NO SI NO SI NO SI SI SI NO NO NO BR O N Q U ITIS EPIL EP SIA H IPER TEN SI N SI NO SI SI SI NO NO NO TU BER C UL O SIS AN EM IA H IPO TEN SI N SI SI SI NO NO NO

E S U S T E D A L R G IC O A LA P E N IC ILIN A ?

O T R O S M E D IC A M E N T O S

C U L E S : _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _

LO H A N A N E S T E S IA D O A N T E R IO R M E N T E ?

H A T E N ID O P R O B LE M A S C U A N D O S E LA A P LIC A R O N ?

Q U L E S U C E D I ? _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ _ P R E S E N T A S A N G R A D O E X C E S IV O ? SI N O H E M O R R A G IA S FR E C U E N T E S S I N O S IT IO : _ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ _ __ __ _ U S O D E M E D IC A M E N T O S : A N T IC O A G U L A N T E S SI N O T R A N Q U ILIZA N T E S SI NO O T R O S SI N O C U L E S ? _ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ A LG U N F A M ILIA R S U YO P A D E C E D IA B E T E S M .
SI NO

P A R E N T E S C O : _ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _

ANOTAR EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE: CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA, ZONA Y CDIGO POSTAL, POBLACIN Y MUNICIPIO.

FU M A ?

SI

NO SI NO

IN G IE R E B E B ID A S A LC O H LIC A S ?

IN G IE R E A LG N O T R O T IP O D E S U B S T A N C IA S ?

EX PL O R AC I N
N O M BR E Y FIR M A DE L P AC IE NT E O T UT OR

E X AM E N F AC IAL Y T E JID O S B L AN D O S
CARA LA B IO S P A LA D A R B LA N D O G L N D U L A S S A LIV A L E S N N N N A A A A C U E LLO C A R R IL LO S A M IG D A LA S LE N G U A N N N N A A A A A R T IC U LA C I N T E M P O R O M A N D IB U LA R P A LA D A R D U R O P IS O D E LA B O C A E N C IA S N N N N A A A A

T IP O DE O C L US I N : _ __ _ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __

O D O NT O G R AM A

MARCAR CON UNA X, SEGN CORRESPONDA. A SI EST AFECTADA; Y, N SI EST NORMAL.

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IZQ U IER DO

ODONTOGRAMA: ANOTAR LA NOMENCLATURA CORRESPONDIENTE SEGN SEA EL CASO: AUSENCIA POR CARIES: MARCAR CON UNA X EN ROJO CUANDO EL DIENTE ESTE AUSENTE. CARIADO: MARCAR CON ROJO LA(S) SUPERFICIE(S) DEL DIENTE DONDE SE ENCUENTRE LA LESIN CARIOSA. EXTRACCIN INDICADA: MARCAR CON UNA DIAGONAL EN ROJO CUANDO ESTE INDICADA UNA EXTRACCIN. NO ERUPCIONADO.- MARCAR CON UN CIRCULO A LPIZ EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE AL DIENTE QUE NO HAYA ERUPCIONADO. REINCIDENCIA DE CARIES.- MARCAR CON COLOR ROJO SOBRE EL DIAGRAMA DEL DIENTE CUANDO EXISTA REINCIDENCIA DE CARIES LOCALIZADAS EN EL MISMO SITIO DONDE SE REALIZ LA OBTURACIN. RESTAURADO.- MARCAR CON AZUL LA(S) SUPERFICIE(S) DE UN DIENTE QUE SE ENCUENTRE OBTURADO. SELLADOR DE FOSETAS Y FISURAS.- MARCAR CON UNA S EN ROJO CUANDO EN EL DIENTE EST INDICADO COLOCARSE UN SELLADOR; Y, CON UNA S EN AZUL, CUANDO EL DIENTE PRESENTA UN SELLADOR. SI SE ENCUENTRA OTRA PATOLOGA DEBER MARCARSE CON LA NOMENCLATURA APRENDIDA EN LA UNIVERSIDAD.

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ANOTAR EL TIPO DE OCLUSIN SEGN EL CASO: NORMOCLUSIN.- SE CONSIDERA A LA MXIMA INTERCUSPIDACIN DE LOS RGANOS DENTARIOS PRESENTES EN LA CAVIDAD BUCAL. CLASE I.- ES LA RELACIN EXISTENTE ENTRE LOS MOLARES SI LA CSPIDE VESTIBULAR MESIAL DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR OCLUYE EN LA FOSA MESIAL DEL PRIMER MOLAR INFERIOR. CLASE II.- ES LA RELACIN QUE EXISTE ENTRE LA CSPIDE VESTIBULOMESIAL (MS HACIA MESIAL) DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR, SI OCLUYE POR DELANTE LA FOSA VESTIBULOMESIAL DEL PRIMER MOLAR INFERIOR. CLASE III.- SE CONSIDERA A LA RELACIN EXISTENTE ENTRE LA CSPIDE VESTIBULOMESIAL DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR, SI OCLUYE POR DETRS DE LA FOSA VESTIBULOMESIAL (MS HACIA DISTAL) DEL PRIMER MOLAR INFERIOR.

8.3. HISTORIA CLNICA Y ESTUDIO ESTOMATOLGICO(REVERSO)

ODONTOGRAMA DE EVOLUCIN DE TRATAMIENTO

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IZQUIERDO

ODONTOGRAMA DE EVOLUCIN DE TRATAMIENTO.

ANOTARN LA NOMENCLATURA CORRESPONDIENTE AL ODONTOGRAMA SEGN EL TRATAMIENTO REALIZADO EN CADA CITA.

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EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO FIRMA DEL PACIENTE
FIRMA DEL PACIENTE.- EL PACIENTE O TUTOR DEBER REGISTRAR SU NOMBRE Y AVALAR CON SU FIRMA LAS ACTIVIDADES REALIZADAS EN CADA CITA, EN CASO DE QUE NO SEPA ESCRIBIR, COLOCAR SU HUELLA DIGITAL.

TRATAMIENTO REALIZADO.- SE ANOTARN LAS ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN EN CADA CITA

FECHA.- ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL PACIENTE SE LE REALIZARON ACTIVIDADES ESTOMATOLGICAS.

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Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico

8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO(ANVERSO)

UNIDAD MDICA: ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA DONDE SE ATIENDE AL PACIENTE. EXPEDIENTE: ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE REGISTRADO EN LA HISTORIA CLNICA. NOMBRE DEL PACIENTE: REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO CON EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S). PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO EDAD: ANOTAR CON NMERO ARBIGO LA EDAD DEL UNIDAD MDICA: PACIENTE EN AOS CUMPLIDOS. GNERO: INDICAR CON UNA X EL GNERO DEL PACIENTENOMBRE DEL PACIENTE: SEGN CORRESPONDA; MASCULINO O FEMENINO. DIRECCIN: ANOTAR EL LUGAR DE LA RESIDENCIA DEL DIRECCIN: PACIENTE: CALLE, NMERO EXTERIOR, INTERIOR, COLONIA ESCUELA: Y CDIGO POSTAL. DIAGNSTICO(CLAVES): TELFONO: ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL PACIENTE. INTRAMUROS ATENCIN PREVENTIVA ATENCIN CURATIVA ESCUELA: EN CASO DE QUE EL PACIENTE SEA ESCOLAR I ESQUEMA BSICO DE PREVENCIN OBTURACIONES EXTRACCIONES N DEL PROGRAMA EDUCATIVO PREVENTIVO, ANOTAR EL I S I N T NOMBRE DE LA ESCUELA A LA QUE ASISTE. N S R S D S T R U A E GRADO ESCOLAR: EN CASO DE SER ESCOLAR, ANOTAR EL E T R R E C P LL T R E U V S C L A GRADO QUE CURSA ACTUALMENTE. E U V C I E I I D C C I C S S C C O GRUPO: ANOTAR EL GRUPO AL QUE PERTENECE EL C C S N M I I I U N A R I I I I A P A C T PACIENTE. O P M T I N N N D A I D E N N N I N E O E E C R U R E DIAGNSTICO(CLAVES): ANOTAR LAS CLAVES O E R D R D P H Z S I A T N A M D D Z D A O I O E R I A O T N O F P CORRESPONDIENTES AL DIAGNSTICO, LOCALIZANDO LAS E E E A E M R N A O G B A T E T I O R A E D T L T F I P R / E X O S A MS FRECUENTES EN LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL F O P U T T L S E O I E E E S A P E L S E E G I X T C L R N E M I P T DE ENFERMEDADES(C.I.E.). LOS DIAGNSTICOS QUE NO C A O DE M J A N D E E N A E M S D E C U A C P I M A I S M I X A A H A N A S L TENGAN CLAVE, SE DESCRIBIRN COMPLETOS. V A D O D A E I P C I D N L A P I R E O N O S S E A E U A C D A Y REALIZAR IDENTIFICACIN DE FLUOROSIS Y REGISTRAR FO D B D A S T R N D A E R R A H L E A D P T O V F SI EL PACIENTE ES SANO O F1 F2 F3 F4 F5 DE ACUERDO A LA C I I B L E E R B S I F I T L O U O U D L S CLASIFICACIN DE DEAN. E O C C T C A U U
R I A N A E P I LL A D O D E N T A L E S I S A L E S A L D B U C A L O R R A S

EDAD:

C I R U G A B U C A L

F A R M A C O T E R A P I A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 CITA/FECHA: REGISTRAR CON LAPIZ EL DA MES Y AO DE 1. CITA LA SIGUIENTE CITA Y CON BOLIGRAFO CUANDO SE ATIENDE AL PACIENTE. CUADRANTES DAADOS: ANOTAR EL NMERO DE CUADRANTE DAADO QUE SE LE REALIZA EL TRATAMIENTO ESQUEMA BSICO DE PREVENCIN.- SE REFIERE A LAS ACCIONES PREVENTIVAS INDIVIDUALES QUE SE REALIZAN 2. CITA | INTRAMUROS EN UNA SESIN. DETECCIN DE PLACA BACTERIANA: MARCAR CON UNA X CUANDO SE REALICE LA DETECCIN DE PLACA BACTERIANA POR MEDIO DE PASTILLA REVELADORA U 3. CITA OTRA MEDIDA. INSTRUCCIN DE TCNICA DE CEPILLADO: MARCAR CON UNA X AL REALIZAR PRCTICA DE CEPILLADO O AL DAR INSTRUCCIN DE LA TCNICA. 4. CITA INSTRUCCIN DE USO DE HILO DENTAL: MARCAR CON UNA X SI SE REALIZA LA PRCTICA DE UTILIZACIN CORRECTA DE HILO DENTAL DURANTE LA INSTRUCCIN DE LA TCNICA. 5. CITA PROFILAXIS: MARCAR CON UNA X LA ACCIN DE ELIMINAR LA PLACA BACTERIANA Y REALIZAR EL PULIDO DE LAS SUPERFICIES DENTALES. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TOTAL REVISIN HIGIENE DE PRTESIS: MARCAR CON UNA X LA HIGIENE DE PRTESIS REFIRINDOSE A LA EXPLORACIN Y BRINDAR INFORMACIN SOBRE LOS CUIDADOS DE LA LIMPIEZA DE LAS MISMAS. REVISIN DE TEJIDOS BUCALES: MARCAR CON UNA X LA PACIENTE ABANDON EL TRATAMIENTO: __________________________________ FECHA REVISIN DE TEJIDOS BUCALES, REFIRINDOSE A LA REALIZACIN DE EXAMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Y DUROS, INTRA Y EXTRA BUCALES. SESIN SOBRE SALUD BUCAL: MARCAR CON UNA X LA INFORMACIN, ORIENTACIN Y ASESORA QUE SE BRINDA AL PACIENTE SOBRE LA CONSERVACIN Y CUIDADO DE SU SALUD.

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PACIENTE ABANDON EL TRATAMIENTO: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL PACIENTE ABANDON EL TRATAMIENTO. PACIENTE DADO DE ALTA: ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE CONCLUYE EL PACIENTE DADO DE ALTA: __________________________________ TRATAMIENTO Y EL PACIENTE ES DADO DE ALTA. FECHA
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INSTRUCCIN AUTOEXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL: MARCAR CON UNA X LA ENSEANZA DE LA EXPLORACIN DE LA CAVIDAD BUCAL PARA LA DETECCIN OPORTUNA DE LESIONES. APLICACIN TOPICA DE FLUOR: MARCAR CON UNA X LA ACCIN DE APLICAR FLUOR EN LAS SUPERFICIES DENTARIAS, INDEPENDIENTEMENTE DE LA TCNICA UTILIZADA. ODONTOXESIS: MARCAR CON UNA X LA REMOCIN DE SARRO Y TRTARO, AS COMO EL PULIDO DE LAS SUPERFICIES DENTARIAS, ESTA ACTIVIDAD SE PODR REALIZAR EN UNA, DOS, TRES O CUATRO SESIONES, DEPENDIENDO DEL CRITERIO DEL ESTOMATLOGO Y NICAMENTE SE MARCAR CON UNA X CUANDO LA ACTIVIDAD SE HAYA CONCLUIDO. SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS: ACTIVIDAD EN LA QUE SE REPORTA EL NMERO O PIEZAS DENTALES TRATADAS CON SELLANTE EN LAS FOSETAS Y FISURAS. NMERO DE DIENTE: REGISTRAR LA NOMENCLATURA DEL ODONTOGRAMA, EL NMERO CORRESPONDIENTE AL DIENTE AL CUAL SE LE REALIZ ALGN EXPEDIENTE: TRATAMIENTO. GNERO: OBTURACIONES: ES LA APLICACIN DE CUALQUIER MATERIAL CURATIVO DE MASCULINO FEMENINO LARGA DURACIN. TELFONO: MARCAR CON UNA X EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA EL TRATAMIENTO GRADO ESCOLAR: GRUPO: QUE SE REALICE, UNA VEZ TERMINADA LA ACTIVIDAD, SE ENCIERRA EN UN CIRCULO EL NMERO CORRESPONDIENTE AL DIENTE TRATADO, INDICANDO AS QUE SE CONCLUY, POR EJEMPLO SI EL DIENTE NMERO 48 SE OBTURO SE ENCIERRA EN UN CIRCULO. REFERENCIA MATERIAL DERECHOHABIENCIA TEMPORAL: MARCAR CON UNA X CUANDO SE APLIQUE MATERIAL CURATIVO DE CORTA DURACIN. T R EXTRACCIONES: MARCAR CON UNA X CUANDO SE REALICE LA REMOCIN DE A T PIEZAS DENTALES, ESPECIFICANDO SI SE TRATA DE PIEZAS TEMPORALES O A P M PERMANENTES. A I C E TERAPIA PULPAR: MARCAR CON UNA X SI SE EFECTA EL RECUBRIMENTO DE I O P N E T A R T LA CAMARA PULPAR CON HIDROXIDO DE CALCIO, LA PULPOTOMA Y N R R C A O T E A I D PULPECTOMA. E S S E I I P N O N CIRUGA BUCAL: MARCAR CON UNA X SI DURANTE LA SESIN SE REALIZ C I O A T O G T O I S N T T E R E ACTIVIDAD QUIRRGICA MENOR. N M S S E R A G T S S A N A R F R FARMACOTERAPIA: MARCAR CON UNA X LA PRESCRIPCIN DE FRMACOS R S T B C S E A A E L I F A L DURANTE LA ATENCIN. R E O E S R N R T E OTRAS ATENCIONES: MARCAR CON UNA X SI SE REALIZ ALGUNA ACTIVIDAD E I E F S D R EN EL PACIENTE Y QUE NO PUEDE UBICARSE EN NINGN OTRO RUBRO. E O M R I IANOTAR EL NMERO DE ACTIVIDADES. SE PODRN INCLUIR LAS SIGUIENTES N D A O ACTIVIDADES: RASPADO Y ALISADO RADICULAR, TRATAMIENTO DE LESIONES D O EN TEJIDOS BLANDOS, AS COMO OTRAS ACTIVIDADES NO REGISTRADAS EN EL FORMATO. NO DEBEN INCLUIRSE LAS ACTIVIDADES QUE FORMAN PARTE INTEGRAL DE 22 23 24 25 26 27 28 29 30 UN TRATAMIENTO (PULIDO DE OBTURACIONES, RESINAS SUBSECUENTES, ETC.), AN CUANDO STE REQUIERA MS TIEMPO DEL GENERALMENTE DESTINADO. RADIOGRAFAS: ANOTAR EL NMERO DE RADIOGRAFAS TOMADAS AL PACIENTE (PERIAPICALES, OCLUSALES O INFANTILES). TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO: ANOTAR CON UNA X CUYO TRATAMIENTO HAYA CONCLUIDO DURANTE LA SESIN. REFERENCIA: MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE ES REFERIDO O CONTRARREFERIDO. DERECHOHABIENCIA: INDICAR CON UNA X SI EL PACIENTE CUENTA CON ALGN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL(IMSS, ISSSTE, ISSEMYM, ETC.), EXCLUYENDO LOS CASOS DONDE EL PACIENTE SEA DERECHOHABIENTE DEL SEGURO POPULAR. RESPONSABLES: COLUMNA UTILIZADA PARA REGISTRO Y FIRMA DEL ESTOMATLOGO OPERADOR QUE REALIZA EL TRATAMIENTO. TOTAL: AL TRMINO DEL TRATAMIENTO DEBERN SUMAR LAS ACTIVIDADES REALIZADAS ANOTANDO EN CADA CUADRO LAS CANTIDADES QUE CORRESPONDAN.

8.4. PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO(REVERSO)

NOTAS MDICAS

REGISTRAR CON LETRA LEGIBLE LOS DATOS DEL PACIENTE: FECHA, HORA, ACTIVIDADES REALIZADAS Y EVOLUCIN DEL PACIENTE; AS COMO, LA FARMACOTERAPIA REQUERIDA EN CADA CONSULTA, CON NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO ELABORA.

OBSERVACIONES

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ANOTAR LAS CAUSAS Y MOTIVOS POR LAS QUE NO SE HAYA REALIZADO ALGUNA ACTIVIDAD REGISTRADA EN EL ODONTOGRAMA, TAMBIN SE ANOTAR EL NOMBRE DEL ESTOMATLOGO QUE ATENDI AL PACIENTE.

8.5. CONSENTIMIENTO INFORMADO

ANOTAR EL NOMBRE OFICIAL DE LA UNIDAD MDICA EN DONDE SE ATIENDE AL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA POBLACIN EN DONDE SE ENCUENTRA UBIDADA LA UNIDAD MDICA

REGISTRAR LA HORA EN QUE SE REALICE LA AUTORIZACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

REGISTRAR LA FECHA, ANOTANDO CON NMEROS ARBIGOS EL DA Y EL AO Y, CON NMERO ROMANO EL MES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
UNIDAD MDICA: LUGAR: FECHA: HORA:

ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE REGISTRADO EN EL EXPEDIENTE CLNICO

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

No. EXPEDIENTE:

ANOTAR LA EDAD DEL PACIENTE EN AOS CUMPLIDOS.

EDAD:

GNERO

OCUPACIN:

ESTADO CIVIL:

MASCULINO FEMENINO
DOMICILIO (CALLE, NMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)

ANOTAR EL ESTADO CIVIL DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO,, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD FEDERATIVA, DONDE RADICA ACTUALMENTE EL PACIENTE.

DESCRIBA LA ACTIVIDAD LABORAL A LA QUE SE DEDICA EL PACIENTE ACTUALMENTE. Los mdicos del servicio de____________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s), por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatolgicos y de procedimientos anestsicos, as como de tratamiento(s) mdico(s) y/o quirrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud. Los mdicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnstico y tratamientos mdico y/o quirrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presin alguna acepto someterme a:

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO: A) ATENCIN PRIMER NIVEL B) CIRUGA MAXILOFACIAL C) PATOLOGA BUCAL

MARCAR CON UNA X EL RECUADRO QUE CORRESPONDA. MASCULINO SI ES HOMBRE O FEMENINO SI ES MUJER.

Diagnstico(s) clnico(s) REGISTRAR EL PADECIMIENTO O PATOLOGA POR LA CUAL INGRESA EL PACIENTE PARA SU ATENCIN.

Actos anestsicos

ANOTAR EL PROCEDIMIENTO ANESTSICO POR MEDIO DEL CUAL PERMITIR REALIZARSE EL ACTO. ANOTAR EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CONSIDERADO POR EL ESTOMATLOGO COMO EL ALTO RIESGO QUE SE LE TRATAR AL PACIENTE. Tratamiento(s) odontolgico(s)

Tratamiento(s) quirrgico(s)

DESCRIBIR EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO CONSIDERADO POR EL RESPONSABLE DEL SERVICIO.

Riesgos y complicaciones REGISTRAR LAS PROBABLES COMPLICACIONES DEPENDIENDO DE LA PATOLOGA QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL REA QUE SE VAYA A OPERAR(HEMORRAGIA, INFECCIN, SECUELAS, ETC.)

He sido informado de los riesgos que entraa el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que implica el procedimiento. Autorizo a los odontlogo(s) de esta unidad para que realicen los estudios y tratamientos convenientes. En igual sentido, autorizo ante cualquier complicacin o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia mdica, que se practiquen las tcnicas y procedimientos necesarios. Tengo la plena libertad de revocar la autorizacin de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse. En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se inform y autoriza el responsable del paciente.

ANOTAR CON LETRA LEGIBLE EL NOMBRE Y FIRMA DE DOS TESTIGOS NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE QUE AUTORIZA EL TRATAMIENTO. EN SU CASO, HUELLA DIGITAL NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

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REGISTRAR LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS QUE SE REQUIEREN PARA EL DIAGNSTICO DE LA PATOLOGA DEL PACIENTE.

Estudios de laboratorio, gabinete e histopatolgicos

IX.

GLOSARIO DE TRMINOS
C.I.E.- Clasificacin Internacional de Enfermedades Consentimiento Informado.- Documento escrito signado por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin, los riesgos y beneficios esperados un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Este consentimiento se sujetar a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, ser revocable mientras no inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente. Expediente Clnico Estomatolgico.- Al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos de cualquier ndole, en los cuales el personal de los servicios de estomatologa deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Historia Clnica y Estudio Estomatolgico.- Parte del expediente clnico donde el estomatlogo o pasante en servicio social registra los datos generales del paciente, los antecedentes personales patolgicos que pudieran interferir en el tratamiento estomatolgico, as como los signos y sntomas observados, el diagnstico que se obtiene y el desarrollo del tratamiento. Normoclusin.- Se considera a la mxima intercuspidacin de los rganos dentarios presentes en la cavidad bucal. Normoclusin Clase I.- Es la relacin existente entre los molares si la cspide vestibular mesial del primer molar superior ocluye en la fosa mesial del primer molar inferior. Normoclusin Clase II.- Es la relacin que existe entre la cspide vestibulomesial (ms hacia mesial) del primer molar superior, si ocluye por delante la fosa vestibulomesial del primer molar inferior. Normoclusin Clase III.- Se considera a la relacin existente entre la cspide vestibulomesial del primer molar superior, si ocluye por detrs de la fosa vestibulomesial (ms hacia distal) del primer molar inferior. Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica. Unidad Mdica.- A todo aquel establecimiento fijo o mvil, pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los consultorios.

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Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera la atencin inmediata.

X.

VALIDACIN

DRA. MARA ELENA BARRERA TAPIA SECRETARIA DE SALUD Y DIRECTORA GENERAL DEL ISEM

DR. JESS LUIS RUBI SALAZAR COORDINADOR DE SALUD (RUBRICA)

LIC. FEDERICO RUIZ SNCHEZ COORDINADOR DE ADMINISTRACION Y FINANZAS (RUBRICA)

DR. ROBERTO MARTNEZ POBLETE DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD (RUBRICA)

DR. JOS A. MRQUEZ WARNKE JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA (RUBRICA)

L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA (RUBRICA) 24

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XI

REGISTRO DE EDICIONES

Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Estomatolgico Basado en la NOM 168 SSA 1 1998, del Expediente Clnico.(Gua Tcnica) agosto de 2004 Manual Operativo para el Llenado de Formatos del Expediente Clnico Estomatolgico -Basado en la NOM 168 SSA 1-1998, del Expediente Clnico- febrero 2007

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Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico
Responsables de su elaboracin: Dra. Irma Graciela Quirz Velzquez Responsable de su integracin: Martha Meja Mrquez Aldo Bastida Zamora Toluca, Mxico Febrero, 2007

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