Diferentes Informes del Proceso de Terapia

Macarena Chas
INTEGRACIN

Integracin. Elaboracin de Informes

Los informes son documentos elaborados por los terapeutas (sobre todo los psicoterapeutas, ya que al ser psiclogos o mdicos reciben ms peticiones) a solicitud de los pacientes, para distintos fines. Es importante que los datos que se aporten faciliten a los dems profesionales la informacin necesaria, sin por ello dejar de respetar la intimidad del paciente.

Tipos de informes:

Informes clnicos.El profesional (Psicoterapeuta o Counsellor) informa sobre el proceso teraputico de su paciente ,y la situacin en la que se encuentra en la fecha del informe. Tiene como objeto dictaminar una situacin psicolgica concreta, encaminada a proveer de sugerencias teraputicas, o bien como producto final de un proceso teraputico. Certificaciones psicolgicas.Del tipo del permiso de conducir, licencia de armas... Informe pericial. Cuyo objeto es evaluar a un sujeto en el mbito judicial que demanda la intervencin profesional de un perito. Habitualmente se le pedir a un psiclogo o mdico forense, o en su defecto mdico o psiclogo. Dicha demanda se puede establecer por parte del juzgado, bien el juez o por instancia de algunas de las partes intervinientes, ya sea el fiscal o abogado de las partes que insten al juez a tomar esa medida. Igualmente, cualquiera de las partes puede solicitar a nivel particular la intervencin profesional para la elaboracin de un informe, respecto de un sujeto o sujetos para su evaluacin psicolgica.

Algunas cuestiones generales a tener en cuenta : Los informes deben ser lo suficientemente explcitos como para que puedan ser reproducidos y valorados, as como para que pueda quedar constancia de los mismos. Es importante que las conclusiones, reflejadas en el informe que nos han solicitado, respondan a las hiptesis planteadas de antemano y se basen en las sesiones mantenidas con nuestro paciente, en la observacin y la argumentacin en la que nos basamos para sostenerlas. El lenguaje utilizado debe de comprensible para el receptor, ser claro y racional, huyendo de expresiones tcnicas, emplear palabras y oraciones breves, utilizar un estilo preciso y claro, evitar malas interpretaciones, etiquetas y todo tipo de trminos negativos o estigmatizantes para referirse al paciente.

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El informe debe tener tres partes bien diferenciadas: 1. Encabezamiento: con los datos del profesional que firma el informe. a. Nombre y apellidos del profesional b. Titulacin profesional c. Titulacin acadmica d. N de colegiado si procede e. Cargo y pertenencia a Asociaciones profesionales 2. Cuerpo: que rene la informacin requerida. a. En las primeras lneas debe incluir los datos de identificacin del paciente. b. El motivo por el que se emite el informe. c. La informacin que a juicio del profesional es relevante para este informe. d. Intentar utilizar las referencias diagnsticas del DSM IV o CIE 10 e. Las conclusiones y argumentaciones profesionales relacionadas con el motivo del informe 3. Cierre: frmula que precede a la firma. a. Incluye quien es el peticionario del informe. b. Debe contener la fecha y el lugar donde se firma el presente informe.

Se puede solicitar, o bien un INFORME, o bien un CERTIFICADO. En esencia es lo mismo, excepto que entre el punto 1 y el punto 2 escribiremos en maysculas las palabras: INFORMA o CERTIFICA.

Si tuviramos que preparar un informe del caso Margarita* un modelo posible sera:
*Presentado anteriormente en la seccin de Integracin

D Macarena Chas Ojembarrena, Psicloga-Psicoterapueta, colegiada en el Colegio de Psiclogos de Madrid con el n M-20275, Miembro n 0002 de APHICE (Asociacin de Psicoterapia Humanista Integrativa y Counselling de Espaa), Miembro Didctico y Supervisor de APHICE, Psicoterapeuta acreditada por APHICE, FEAP, COP y EFPA, ECP (European Certificate of Psichoteraphy) y Subdirectora del Instituto Galene de Psicoterapia.

INFORMA

Qu D Margarita xxxxxxxxxxxx, acude a mi consulta manifestando una ansiedad excesiva ante la decisin de sacarse el carnet de conducir, lo que le imposibilita conseguirlo. Durante la sesiones, me transmite que su padre falleci como consecuencia de un accidente de circulacin y esta situacin fue muy impactante para ella, incluso ahora 5 aos despus algunas noches sigue soando con ello. Con esta informacin considero la hiptesis de que est sufriendo un estrs postraumtico segn se define en el DSM IV (F43.1), justificado por los siguientes argumentos: A. Margarita xxxxxxx ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico. B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente.
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Hemos estado trabajando en su proceso de psicoterapia en la ansiedad a travs de diferentes tcnicas y visualizaciones. Hasta el momento el resultado es favorable, aunque contina la necesidad de tratamiento psicoteraputico.

Para que conste y a peticin de la interesada firmo el presente informe en Madrid, a . de ... Fdo. 20...

OTROS MODELOS DE INFORMES :

D. xxxxxxxxxxxxxxx Psiclogo-Psicoterapueta colegiado en el Colegio de Psiclogos de xxxxxxxxxx con el n xxxxxxxxxxxxxx
EJEMPLO 1

INFORMA: Que D. xxxxxxxxxxxxxxxxx, acude a mi consulta de psicoterapia manifestando no saber cmo gestionar el malestar motivado por su relacin conyugal disfuncional por el continuo maltrato, descalificaciones e insultos graves que recibe por parte de su mujer, siendo objeto prolongado de violencia psquica muy intensa y desequilibrante, as como de acoso a su situacin de debilidad, agravado con la situacin especial de haber pasado por un proceso canceroso por el que tuvo que ser intervenido en julio de 2009. Realizamos dos sesiones e interrumpe el trabajo conmigo. Cuando retoma el contacto teraputico, dos meses despus, me relata que se ha separado debido a la intensificacin de la conducta ultrajante y de acoso de su mujer. Desde entonces sigue su proceso de psicoterapia en el que estamos trabajando la ansiedad y dems secuelas de la separacin de su matrimonio. Hasta el momento el resultado es favorable, aunque contina la necesidad de tratamiento psicoteraputico. A mi juicio, el hecho de que mi paciente se vea obligado a residir fuera de su vivienda, en la que vena residiendo desde 1989, puede ser causa de mayor ansiedad. Emito este informe a peticin de mi paciente a los efectos oportunos, y en especial para que pueda ser presentado ante el Juzgado de Primera Instancia nmero XX de XXXXXXX, en el expediente de Medidas provisionales nmero XXXXXXXXX. Para que conste y a peticin del interesado, firmo el presente informe en Madrid , a .. de de 20.. Fdo.

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Da. xxxxxxxxxxxxxx Psicloga Psicoterapeuta colegiada en el Colegio de psiclogos de xxxxxxxxxcon el n xxxxxxxxx

I N F O R M A:

EJEMPLO 2

D. xxxxxxxxxxxx de 41 aos con domilicio en Madrid. Como consecuencia del accidente que sufri el 20 de agosto de 2008 en el avin de Spanair en Barajas. Madrid. El pasado 20 de agosto de 2008, xxxxxxxxx empezaba sus vacaciones y su destino era Canarias. Era uno de los pasajeros que embarcaron en el avin de Spanair que sufri el accidente en Barajas. Como consecuencia del accidente sufri adems del impacto, graves lesiones en ambas piernas y ha estado hospitalizado en el Hopistal de la Paz de Madrid. En un primer momento le realizaron una cura de urgencia y al mes le realizaron una operacin de ambas piernas. Debido a su imposibilidad de moverse ha estado hospitalizado hasta noviembre, momento en el cual sale del hospital de la Paz y tiene que irse a vivir a casa de su hermana, ya que necesita ser atendido pues sale en una silla de ruedas. Desde entonces ha estado acudiendo a rehabilitacin para poco a poco ir empezando a utilizar muletas para poder desplazarse, pero continua necesitando vivir con su hermana. He visitado al xxxxxxxxxxxxx cuando estaba ingresado en la Paz, antes y despus de la operacin, en varias ocasiones. Tambin he acudido a la casa de su hermana a visitarles y a partir del 16 de diciembre he tenido varias sesiones de psicoterapia con l en mi consulta, y considero que adems de las lesiones fsicas, xxxxxxxxxxxxxxxx presenta un F43.1Trastorno por estrs postraumtico segn se define en el DSM IV , ya que: A. xxxxxxxxxxxx ha estado expuesto a un acontecimiento traumtico en el que ha experimentado, presenciado un gran acontecimiento, caracterizado por muertes o amenazas para su integridad fsica y la de los dems pasajeros del avin. B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. 2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. 3. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos, que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. C. Presenta sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo. 2. Irritabilidad o ataques de ira. 3. Dificultades para concentrarse. D. Adems presenta sntomas de ansiedad, miedos y tristeza.

Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C) se vienen prolongando desde el momento del accidente.
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Desde el momento del accidente ha estado medicado con diferentes tipos de frmacos para el tratamiento del TEPT y para tratar la ansiedad, y en estos momentos sigue con medicacin. CONCLUSIONES: Considero que xxxxxxxxxxxx necesita seguir un proceso de psicoterapia para ayudarle a resolver utilizando entre otras, diferentes tcnicas para el manejo de la ansiedad ya que segn numerosos estudios dan lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sintomatologa post-traumtica. Para que conste y a peticin del interesado, expido este informe en Madrid, a . de . de 20

EJEMPLO 3

D XXXXXXXXXXXX Counsellor, Diplomada en enfermera, colegiada en el Colegio de Enfermera de XXXXXXXX con el n XXX, Mster en Counselling por la Universidad de Alcal y por el Instituto Galene de Psicoterapia, Miembro de APHICE,

I N F O R M A:

Que xxxxxxxxxxx, con domicilio en Madrid, fue vctima de un accidente en el que result atropellada el pasado 7 de septiembre en XXXXXXXX.

Y como consecuencia del atropello sufri adems del Trauma del impacto, lesiones menores en todo el cuerpo y graves lesiones en la pierna izquierda. Ha permanecido ingresada en el Hospital XXXXXXXXXXXXXXXX, desde el 7 hasta el 16 de septiembre de 2009. Cuando sale del Hospital necesita ser atendida y se mueve con muletas. Desde entonces ha estado acudiendo a rehabilitacin y poco a poco ha ido progresando, y en la actualidad utiliza una sola muleta para desplazarse, pero contina necesitando ser atendida por XXXXXXXX, ya que como consecuencia del accidente todava no es capaz de viajar sola en transporte pblico.

He tenido varias sesiones de terapia con ella en mi consulta y considero que, adems de las lesiones fsicas, xxxxxx presenta un Trastorno por estrs postraumtico segn se define en el DSM IV (F43.1), justificado por los siguientes argumentos: A. xxxxxxx ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que ha sufrido graves lesiones fsicas. B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos, que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. 2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. 3. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico, todava cuando viaja en coche en compaa de sus padres se siente alterada, o tiene que tomar excesivas precauciones a la hora de cruzar por un paso de cebra.
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C. Presenta sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma) 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo. 2. Irritabilidad o ataques de mal humor. 3. Dificultades para concentrarse. D. Adems presenta sntomas de ansiedad, miedos y tristeza. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C) se vienen prolongando desde el momento del accidente. Desde el momento del accidente ha estado medicada con diferentes tipos de frmacos para tratar la ansiedad.

CONLUSIONES: Considero que xxxxxxx necesita seguir un proceso de terapia para ayudarle a resolver el Trauma y la ansiedad utilizando entre otras, diferentes tcnicas de relajacin para el manejo de la ansiedad, ya que segn numerosos estudios da lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sintomatologa post-traumtica. En a ... de . de 2011, firmo el presente informe a peticin de la interesada.

Fdo.

D. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Psiclogo-Psicoterapeuta colegiado en el Colegio de Psiclogos de xxxxxxxxxxxx, con el n xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx EJEMPLO 4

I N F O R M A:

D. xxxxxxxxxxx acude a terapia desde el pasado 22 de marzo, derivado por su mdico al presentar un cuadro de gran ansiedad y estrs con un aumento importante de su tensin para lo que ha sido medicado, manifestando que se encuentra como una olla a presin a punto de estallar.

Desde entonces est acudiendo a sesiones de psicoterapia, y considero que sera adecuado para resolver esta situacin seguir acudiendo semanalmente, con el fin de que pueda resolver los posibles temas que le han llevado a esta situacin de ansiedad y estrs.

Para que conste y a peticin del interesado, expido este informe en Madrid, a ... de .. de 20... Fdo.
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INFORME DE SUPERVISIN DE PRCTICAS

D Macarena Chas Ojembarrena, Psicloga-Psicoterapeuta, colegiada en el Colegio de Psiclogos de Madrid con el n M-20275, Miembro n 0002 de APHICE (Asociacin de Psicoterapia Humanista Integrativa y Counselling de Espaa), Miembro Didctico y Supervisor de APHICE, Psicoterapeuta acreditada por APHICE, FEAP, COP y EFPA, ECP (European Certificate of Psichoteraphy) y subdirectora del Instituto Galene de Psicoterapia. Supervisora del Master en Psicoterapia Humanista Integrativa.

EJEMPLO 5

INFORMA: Da xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (alumna de la 9 promocin del Mster de Psicoterapia Humanista Integrativa) ha acompaado como terapeuta a xxxxxxxxxxxxxxxx, de 35 aos de edad, remitida por CEPI Legans, en un proceso de terapia de 25 sesiones segn se informa a continuacin.

MOTIVO DE CONSULTA: Apoyo en el proceso de afrontamiento del divorcio y orientacin en la toma de decisiones relacionadas con sus hijos y sus padres.

HISTORIA DE DIFICULTAD: Da. xxxxxxxxxxxx solicita apoyo psicolgico al CEPI a mediados del ao 2.009, manifestando que hace un ao y medio su marido decidi abandonar el domicilio familiar. Ante lo cual acord que el padre de los nios continuara apoyando econmicamente a los menores y que podra verlos con la asiduidad que l valorara. La realidad es que, en los ltimos meses, el padre pasa el fin de semana en el domicilio familiar y numerosos tiempos aleatorios de lunes a viernes. Xxxxxxxxxxxxxxxxxx verbaliza su intencin de poner fin definitivamente a esta ruptura imprecisa de la pareja, valorando que esto est generando confusin en los menores y en definitiva perjudicando a todos los miembros de la unidad familiar. Ella reconoci su responsabilidad en la situacin con su expareja, al referir dificultades para negociar con ella, la asuncin conjunta de las responsabilidades parentales y el acuerdo de lmites precisos y adecuados en la relacin. Adems le cuesta aceptar la idea de realizar un proceso de separacin legal, debido a su deseo de proteger a sus hijos de sufrir la ausencia de su padre. Situacin por la cual Rosario duda de su decisin, anteponiendo a su propio bienestar, el bienestar y tranquilidad de sus hijos.

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En la actualidad xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ha aceptado la separacin, su nuevo rol de mujer separada y de madre cabeza de hogar, decidiendo dar el paso de solicitar el divorcio legalmente y de anteponer lmites y responsabilidades con su familia. PROCESO TERAPEUTICO: Desde el inicio del proceso, xxxxxxxxxxxxxxxxxx enfatiz en garantizar el bienestar emocional de sus hijos y el de procurar preservar y facilitar una adecuada relacin parental. Lo cual impeda diferenciar los roles maternos, de esposa y de mujer; presentando para ella dificultades en el momento de asumir la responsabilidad de sus emociones y conductas en cada uno de ellos. En el proceso teraputico se ha hecho hincapi inicialmente en apoyar a xxxxxxxxxxxxxxx emocionalmente, debido a su confusin en este mbito, dada por la ambivalencia de sentimientos (quererle y odiarle- respeto y menosprecio- bienestar de los hijos o bienestar personal). Poco a poco xxxxxxxxxxxxxxx ha ido fortaleciendo su confianza en s misma, su vala y capacidad personal. Ha aprendido a reconocer sus emociones, a expresarlas de manera adecuada, a conocer sus necesidades y buscar alternativas para satisfacerlas, a poner lmites y hacerlos respetar, a escuchar y interactuar con sus hijos, a disfrutar de su espacio y su tiempo.

CONCLUSIONES: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ha ido asumiendo su rol de mujer separada a cargo de una familia. Ha buscado formas diferentes de interrelacionar con el mundo que le rodea, por medio de un darse cuenta de sus emociones, capacidades, reconociendo y fortaleciendo su personalidad y vala. Resaltando su deseo de estar y ser cada vez mejor, para brindarse a ella misma y a su familia un mejor bienestar.

Para que conste y a peticin de la interesa firmo el presente informe en Madrid, a 16 de noviembre de 2010

Fdo.

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EJEMPLO 6

D Macarena Chas Ojembarrena Psicloga Psicoterapeuta colegida en el Colegio de Psiclogos de Madrid con el n M-20725, subdirectora del Instituto Galene de Psicoterapia,

INFORMA

Que la paciente xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx con DNI n xxxxxxxxxxx est acudiendo a consulta debido a un cuadro de gran ansiedad y estrs, con un aumento importante de su tensin. Ha sido medicada por su psiquiatra, adems de estar de baja laboral. Est acudiendo a sesiones de psicoterapia y considero que, para resolver la situacin en la que xxxxxxxxxxxxxxxxxx se encuentra, sera adecuado seguir acudiendo a psicoterapia y continuar con su baja laboral, con el fin de que pueda resolver los posibles temas que le han llevado a esta situacin de ansiedad y estrs, y lograr la restauracin de su salud psquica y emocional.

Y para que conste y a peticin de la interesada firmo el presente informe en Madrid a .. de .. de 20 ...

Fdo:

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