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Diferentes Informes del Proceso de Terapia

Diferentes Informes del Proceso de Terapia Macarena Chías I N T E G R A C

Macarena Chías

I N T E G R A C I Ó N

Integración. Elaboración de Informes

Diferentes Informes del Proceso de Terapia Macarena Chías I N T E G R A C

Los informes son documentos elaborados por los terapeutas (sobre todo los psicote- rapeutas, ya que al ser psicólogos o médicos reciben más peticiones) a solicitud de los pacientes, para distintos fines. Es importante que los datos que se aporten facili- ten a los demás profesionales la información necesaria, sin por ello dejar de respetar la intimidad del paciente.

Tipos de informes:

Informes clínicos.El profesional (Psicoterapeuta o Counsellor) informa sobre el proceso terapéutico de su paciente ,y la situación en la que se encuentra en la fecha del informe. Tiene como objeto dictaminar una situación psicológica con- creta, encaminada a proveer de sugerencias terapéuticas, o bien como producto final de un proceso terapéutico.



Certificaciones psicológicas.Del tipo del permiso de conducir, licencia de ar- mas ...



Informe pericial. Cuyo objeto es evaluar a un sujeto en el ámbito judicial que demanda la intervención profesional de un perito. Habitualmente se le pedirá a un psicólogo o médico forense, o en su defecto médico o psicólogo. Dicha de- manda se puede establecer por parte del juzgado, bien el juez o por instancia de algunas de las partes intervinientes, ya sea el fiscal o abogado de las partes que insten al juez a tomar esa medida. Igualmente, cualquiera de las partes puede solicitar a nivel particular la intervención profesional para la elaboración de un informe, respecto de un sujeto o sujetos para su evaluación psicológica.

Algunas cuestiones generales a tener en cuenta :

Los informes deben ser lo suficientemente explícitos como para que puedan ser reproducidos y valorados, así como para que pueda quedar constancia de los mismos.

Es importante que las conclusiones, reflejadas en el informe que nos han solicitado, respondan a las hipótesis planteadas de antemano y se basen en las sesiones mantenidas con nuestro paciente, en la observación y la argumentación en la que nos basamos para sostenerlas.

El lenguaje utilizado debe de comprensible para el receptor, ser claro y racional, huyendo de expresiones técni- cas, emplear palabras y oraciones breves, utilizar un estilo preciso y claro, evitar malas interpretaciones, etique- tas y todo tipo de términos negativos o estigmatizantes para referirse al paciente.

Integración. Elaboración de Informes sobre el Proceso de Terapia Material elaborado por el Instituto Galene para el uso exclusivo de los alumnos del Máster — Prohibida su reproducción total o parcial

El informe debe tener tres partes bien diferenciadas:

  • 1. Encabezamiento: con los datos del profesional que firma el informe.

    • a. Nombre y apellidos del profesional

    • b. Titulación profesional

    • c. Titulación académica

    • d. Nº de colegiado si procede

    • e. Cargo y pertenencia a Asociaciones profesionales

2. Cuerpo: que reúne la información requerida.

  • a. En las primeras líneas debe incluir los datos de identificación del paciente.

  • b. El motivo por el que se emite el informe.

  • c. La información que a juicio del profesional es relevante para este informe.

  • d. Intentar utilizar las referencias diagnósticas del DSM IV o CIE 10

  • e. Las conclusiones y argumentaciones profesionales relacionadas con el motivo del informe

3. Cierre: fórmula que precede a la firma. a. Incluye quien es el peticionario del informe. b. Debe contener la fecha y el lugar donde se firma el presente informe.

Se puede solicitar, o bien un INFORME, o bien un CERTIFICADO. En esencia es lo mismo, excepto que entre el punto 1 y el punto 2 escribiremos en mayúsculas las palabras: INFORMA o CERTIFICA.

Integración. Elaboración de Informes sobre el Proceso de Terapia Material elaborado por el Instituto Galene para

Si tuviéramos que preparar un informe del caso Margarita* un modelo posible sería:

*Presentado anteriormente en la sección de Integración

Integración. Elaboración de Informes sobre el Proceso de Terapia Material elaborado por el Instituto Galene para

Dª Macarena Chías Ojembarrena, Psicóloga-Psicoterapueta, colegiada en el Colegio de Psicólogos de Madrid con el nº M-20275, Miembro nº 0002 de APHICE (Asociación de Psicoterapia Humanista Integrativa y Counselling de España), Miembro Didáctico y Supervisor de APHICE, Psicoterapeuta acreditada por APHICE, FEAP, COP y EFPA, ECP (European Certificate of Psichoteraphy) y Subdirec- tora del Instituto Galene de Psicoterapia.

INFORMA

Qué Dª Margarita xxxxxxxxxxxx, acude a mi consulta manifestando una ansiedad excesiva ante la decisión de sacarse el carnet de conducir, lo que le imposibilita conseguirlo. Durante la sesiones, me transmite que su padre falleció como consecuencia de un accidente de circulación y esta situa- ción fue muy impactante para ella, incluso ahora 5 años después algunas noches sigue soñando con ello. Con esta información considero la hipótesis de que esté sufriendo un estrés postraumáti- co según se define en el DSM IV (F43.1), justificado por los siguientes argumentos:

A. Margarita xxxxxxx ha estado expuesta a un acontecimiento traumático.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente.

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Hemos estado trabajando en su proceso de psicoterapia en la ansiedad a través de diferentes téc- nicas y visualizaciones. Hasta el momento el resultado es favorable, aunque continúa la necesidad de tratamiento psicoterapéutico.

Para que conste y a petición de la interesada firmo el presente informe en

Fdo.

Madrid, a ………….

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OTROS MODELOS DE INFORMES :

EJEMPLO 1
EJEMPLO 1

D. xxxxxxxxxxxxxxx Psicólogo-Psicoterapueta colegiado en el Colegio de Psicólogos de xxxxxxxxxx con el nº xxxxxxxxxxxxxx

INFORMA:

Que D. xxxxxxxxxxxxxxxxx, acude a mi consulta de psicoterapia manifestando no saber cómo gestionar el malestar motivado por su relación conyugal disfuncional por el continuo maltrato, descalificaciones e insultos graves que recibe por parte de su mujer, siendo objeto prolongado de violencia psíquica muy intensa y desequilibrante, así como de acoso a su situación de debili- dad, agravado con la situación especial de haber pasado por un proceso canceroso por el que tuvo que ser intervenido en julio de 2009. Realizamos dos sesiones e interrumpe el trabajo conmigo. Cuando retoma el contacto terapéutico, dos meses después, me relata que se ha separado debido a la intensificación de la conducta ultrajante y de acoso de su mujer.

Desde entonces sigue su proceso de psicoterapia en el que estamos trabajando la ansiedad y demás secuelas de la separación de su matrimonio. Hasta el momento el resultado es favora- ble, aunque continúa la necesidad de tratamiento psicoterapéutico.

A mi juicio, el hecho de que mi paciente se vea obligado a residir fuera de su vivienda, en la que venía residiendo desde 1989, puede ser causa de mayor ansiedad.

Emito este informe a petición de mi paciente a los efectos oportunos, y en especial para que pueda ser presentado ante el Juzgado de Primera Instancia número XX de XXXXXXX, en el ex- pediente de Medidas provisionales número XXXXXXXXX.

Para que conste y a petición del interesado, firmo el presente informe en

Fdo.

Madrid , a …………

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EJEMPLO 2
EJEMPLO 2

Dña. xxxxxxxxxxxxxx Psicóloga – Psicoterapeuta colegiada en el Colegio de psicólogos de xxxxxxxxxcon el nº xxxxxxxxx

I N F O R M A:

  • D. xxxxxxxxxxxx de 41 años con domilicio en Madrid. Como consecuencia

del accidente que

sufrió el 20 de agosto de 2008 en el avión de Spanair en Barajas. Madrid.

El pasado 20 de agosto de 2008, xxxxxxxxx empezaba sus vacaciones y su destino era Canarias. Era uno de los pasajeros que embarcaron en el avión de Spanair que sufrió el accidente en Ba- rajas.

Como consecuencia del accidente sufrió además del impacto, graves lesiones en ambas pier- nas y ha estado hospitalizado en el Hopistal de la Paz de Madrid. En un primer momento le realizaron una cura de urgencia y al mes le realizaron una operación de ambas piernas. Debido a su imposibilidad de moverse ha estado hospitalizado hasta noviembre, momento en el cual sale del hospital de la Paz y tiene que irse a vivir a casa de su hermana, ya que necesita ser atendido pues sale en una silla de ruedas. Desde entonces ha estado acudiendo a rehabilita- ción para poco a poco ir empezando a utilizar muletas para poder desplazarse, pero continua necesitando vivir con su hermana.

He visitado al xxxxxxxxxxxxx cuando estaba ingresado en la Paz, antes y después de la opera- ción, en varias ocasiones. También he acudido a la casa de su hermana a visitarles y a partir del 16 de diciembre he tenido varias sesiones de psicoterapia con él en mi consulta, y considero que además de las lesiones físicas, xxxxxxxxxxxxxxxx presenta un F43.1Trastorno por estrés postraumático según se define en el DSM IV , ya que:

  • A. xxxxxxxxxxxx ha estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que ha experimenta-

do, presenciado un gran acontecimiento, caracterizado por muertes o amenazas para su inte- gridad física y la de los demás pasajeros del avión.

  • B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más)

de las siguientes formas:

  • 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los

que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

  • 2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.

  • 3. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos, que sim-

bolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

  • C. Presenta síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del

trauma),

  • 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

  • 2. Irritabilidad o ataques de ira.

  • 3. Dificultades para concentrarse.

  • D. Además presenta síntomas de ansiedad, miedos y tristeza.

Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C) se vienen prolongando desde el momento del accidente.

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Desde el momento del accidente ha estado medicado con diferentes tipos de fármacos para el tratamiento del TEPT y para tratar la ansiedad, y en estos momentos sigue con medicación.

CONCLUSIONES:

Considero que xxxxxxxxxxxx necesita seguir un proceso de psicoterapia para ayudarle a resolver utilizando entre otras, diferentes técnicas para el manejo de la ansiedad ya que según numero- sos estudios dan lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sintomatología post-traumática.

Para que conste y a petición del interesado, expido este informe en

Madrid, a ……. de …………………. de 20…

EJEMPLO 3
EJEMPLO 3

Dª XXXXXXXXXXXX Counsellor, Diplomada en enfermería, colegiada en el Colegio de Enfermería de XXXXXXXX con el nº XXX, Máster en Counselling por la Universidad de Alcalá y por el Institu- to Galene de Psicoterapia, Miembro de APHICE,

I N F O R M A:

Que xxxxxxxxxxx, con domicilio en Madrid, fue víctima de un accidente en el que resultó atro- pellada el pasado 7 de septiembre en XXXXXXXX.

Y como consecuencia del atropello sufrió además del Trauma del impacto, lesiones menores en todo el cuerpo y graves lesiones en la pierna izquierda. Ha permanecido ingresada en el Hospital XXXXXXXXXXXXXXXX, desde el 7 hasta el 16 de septiembre de 2009. Cuando sale del Hospital necesita ser atendida y se mueve con muletas. Desde entonces ha estado acudiendo a rehabilita- ción y poco a poco ha ido progresando, y en la actualidad utiliza una sola muleta para desplazar- se, pero continúa necesitando ser atendida por XXXXXXXX, ya que como consecuencia del acci- dente todavía no es capaz de viajar sola en transporte público.

He tenido varias sesiones de terapia con ella en mi consulta y considero que, además de las le- siones físicas, xxxxxx presenta un Trastorno por estrés postraumático según se define en el DSM IV (F43.1), justificado por los siguientes argumentos:

A. xxxxxxx ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que ha sufrido graves lesio- nes físicas.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

  • 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos, que provocan malestar y en los

que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

  • 2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.

  • 3. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbo-

lizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático, todavía cuando viaja en coche en compañía de sus padres se siente alterada, o tiene que tomar excesivas pre- cauciones a la hora de cruzar por un paso de cebra.

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  • C. Presenta síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del

trauma)

  • 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño.

  • 2. Irritabilidad o ataques de mal humor.

  • 3. Dificultades para concentrarse.

  • D. Además presenta síntomas de ansiedad, miedos y tristeza.

Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C) se vienen prolongando desde el momento del accidente.

Desde el momento del accidente ha estado medicada con diferentes tipos de fármacos para tratar la ansiedad.

CONLUSIONES:

Considero que xxxxxxx necesita seguir un proceso de terapia para ayudarle a resolver el Trauma y la ansiedad utilizando entre otras, diferentes técnicas de relajación para el manejo de la an- siedad, ya que según numerosos estudios da lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sin- tomatología post-traumática.

En ………………… a …

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de …………. de 2011, firmo el presente informe a petición de la interesada.

Fdo.

  • D. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Psicólogo-Psicoterapeuta colegiado en el Colegio de Psicólogos de

EJEMPLO 4
EJEMPLO 4

xxxxxxxxxxxx, con el nº xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

I N F O R M A:

  • D. xxxxxxxxxxx acude a terapia desde el pasado 22 de marzo, derivado por su médico al presen-

tar un cuadro de gran ansiedad y estrés con un aumento importante de su tensión para lo que ha sido medicado, manifestando que se encuentra como una olla a presión a punto de estallar.

Desde entonces está acudiendo a sesiones de psicoterapia, y considero que sería adecuado para resolver esta situación seguir acudiendo semanalmente, con el fin de que pueda resolver los posibles temas que le han llevado a esta situación de ansiedad y estrés.

Para que conste y a petición del interesado, expido este informe en

Fdo.

Madrid, a ……

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de …………………

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INFORME DE SUPERVISIÓN DE PRÁCTICAS

EJEMPLO 5
EJEMPLO 5

Dª Macarena Chías Ojembarrena, Psicóloga-Psicoterapeuta, colegiada en el Colegio de Psicólo- gos de Madrid con el nº M-20275, Miembro nº 0002 de APHICE (Asociación de Psicoterapia Humanista Integrativa y Counselling de España), Miembro Didáctico y Supervisor de APHICE, Psicoterapeuta acreditada por APHICE, FEAP, COP y EFPA, ECP (European Certificate of Psicho- teraphy) y subdirectora del Instituto Galene de Psicoterapia. Supervisora del Master en Psico- terapia Humanista Integrativa.

INFORMA:

Dña xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (alumna de la 9ª promoción del Máster de Psicoterapia Humanista Integrativa) ha acompañado como terapeuta a xxxxxxxxxxxxxxxx, de 35 años de edad, remitida por CEPI Leganés, en un proceso de terapia de 25 sesiones según se informa a continuación.

MOTIVO DE CONSULTA:

Apoyo en el proceso de afrontamiento del divorcio y orientación en la toma de decisiones rela- cionadas con sus hijos y sus padres.

HISTORIA DE DIFICULTAD:

Dña. xxxxxxxxxxxx solicita apoyo psicológico al CEPI a mediados del año 2.009, manifestando que hace un año y medio su marido decidió abandonar el domicilio familiar. Ante lo cual acordó que el padre de los niños continuaría apoyando económicamente a los menores y que podría verlos con la asiduidad que él valorara. La realidad es que, en los últimos meses, el padre pasa el fin de semana en el domicilio familiar y numerosos tiempos aleatorios de lunes a viernes.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx verbaliza su intención de poner fin definitivamente a esta ruptura imprecisa de la pareja, valorando que esto está generando confusión en los menores y en definitiva perju- dicando a todos los miembros de la unidad familiar.

Ella reconoció su responsabilidad en la situación con su expareja, al referir dificultades para ne- gociar con ella, la asunción conjunta de las responsabilidades parentales y el acuerdo de límites precisos y adecuados en la relación. Además le cuesta aceptar la idea de realizar un proceso de separación legal, debido a su deseo de proteger a sus hijos de sufrir la ausencia de su padre. Situación por la cual Rosario duda de su decisión, anteponiendo a su propio bienestar, el bienes- tar y tranquilidad de sus hijos.

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En la actualidad xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ha aceptado la separación, su nuevo rol de mujer sepa- rada y de madre cabeza de hogar, decidiendo dar el paso de solicitar el divorcio legalmente y de anteponer límites y responsabilidades con su familia.

PROCESO TERAPEUTICO:

Desde el inicio del proceso, xxxxxxxxxxxxxxxxxx enfatizó en garantizar el bienestar emocional de sus hijos y el de procurar preservar y facilitar una adecuada relación parental. Lo cual im- pedía diferenciar los roles maternos, de esposa y de mujer; presentando para ella dificulta- des en el momento de asumir la responsabilidad de sus emociones y conductas en cada uno de ellos.

En el proceso terapéutico se ha hecho hincapié inicialmente en apoyar a xxxxxxxxxxxxxxx emocionalmente, debido a su confusión en este ámbito, dada por la ambivalencia de senti- mientos (quererle y odiarle- respeto y menosprecio- bienestar de los hijos o bienestar perso- nal).

Poco a poco xxxxxxxxxxxxxxx ha ido fortaleciendo su confianza en sí misma, su valía y capaci- dad personal. Ha aprendido a reconocer sus emociones, a expresarlas de manera adecuada, a conocer sus necesidades y buscar alternativas para satisfacerlas, a poner límites y hacerlos respetar, a escuchar y interactuar con sus hijos, a disfrutar de su espacio y su tiempo.

CONCLUSIONES:

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ha ido asumiendo su rol de mujer separada a cargo de una familia. Ha buscado formas diferentes de interrelacionar con el mundo que le rodea, por medio de un darse cuenta de sus emociones, capacidades, reconociendo y fortaleciendo su personali- dad y valía. Resaltando su deseo de estar y ser cada vez mejor, para brindarse a ella misma y a su familia un mejor bienestar.

Para que conste y a petición de la interesa firmo el presente informe en

Madrid, a 16 de noviembre de 2010

Fdo.

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EJEMPLO 6
EJEMPLO 6

Dª Macarena Chías Ojembarrena Psicóloga – Psicoterapeuta colegida en el Colegio de Psi- cólogos de Madrid con el nº M-20725, subdirectora del Instituto Galene de Psicoterapia,

INFORMA

Que la paciente xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx con DNI nº xxxxxxxxxxx está acudiendo a consulta debido a un cuadro de gran ansiedad y estrés, con un aumento importante de su tensión. Ha sido medicada por su psiquiatra, además de estar de baja laboral. Está acudiendo a sesiones de psicoterapia y considero que, para resolver la situación en la que xxxxxxxxxxxxxxxxxx se encuentra, sería adecuado seguir acudiendo a psicoterapia y continuar con su baja laboral, con el fin de que pueda resolver los posibles temas que le han llevado a esta situación de ansiedad y estrés, y lograr la restauración de su salud psíquica y emocional.

Y para que conste y a petición de la interesada firmo el presente informe en

Fdo:

Madrid a

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