GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I PREVENIRE A INFECIILOR DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CUPRINS 1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) 2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) 4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru medicii de familie

1. Diagnosticul infeciei determinate de Clostridium difficile (ICD) a. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea rapid a izolrii i a terapiei adecvate Simptomatologie sugestiv pentru ICD i existena riscului de colonizare i a factorilor favorizani pentru apariia ICD: diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree post-antibiotic cu origine comunitar mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece mai ales dac pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau antisecretorii gastrice dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din comunitate b. diagnosticul de severitate: influeneaz planul terapeutic Evoluia cazurilor de ICD depinde de: i) severitatea episodului de colit febr, frisoane semne de oc semne de ileus sau de peritonit leucocitoz important creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa de nivelul bazal creterea nivelului lactatului seric infecie bacterian sistemic simultan: creterea nivelului de procalcitonin, hemoculturi pozitive megacolon, ngroarea peretelui colonic, ascit (imagistic: radiografie, CTabdominal) colit pseudomembranoas (endoscopic) ii) starea pacientului anterior ICD: vrsta peste 65 de ani imunodepresii pacient aflat la momentul debutului n ATI afeciuni cronice importante Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate; prin capacitatea de predicie i facilitatea evalurii sale se remarc scorul ATLAS (letalitatea variaz direct proporional cu valoarea scorului).

Scorul ATLAS Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

Vrsta (Age)

< 60 ani

60 - 79 ani

> 80 ani

Temperatura

< 37.5oC

37.6 38.5oC 16 25 000

> 38.6oC

numr Leucocite (cel/mm3) Albumin (g/dL) antibiotic Sistemic simultan terapiei ICD (> 1 zi) iii)

< 16 000

> 25 000

> 3,5 NU

2,6 3,5 ---------

< 2,5 DA

diagnosticul etiologic: aduce argumente n favoarea abordrii iniiale i permite evaluarea intensitii fenomenului epidemiologic ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are drept scop evidenierea prezenei acestora (direct din materii fecale sau din culturi de C. difficile). Tulpinile netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice. Indicaii de testare toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la internare diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au avut spitalizri recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice, imunosupresoare. Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen fr a dezvolta boala, de aceea testarea nu se recomand sub vrsta de 2 ani.

Recoltare i transport cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnostic prin cultivare i detecie de toxin. doar la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe tampon rectal. Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare; acestea trebuie respinse cu un comentariu adecvat. prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la recoltare dac proba nu se poate prelucra n maxim 2 ore se pstreaz la 4C (toxina se degradeaz dup 2 ore la temperatura camerei), maxim 2 zile. pstrarea probei pe o durat mai mare de timp este posibil doar la -20. Metode de diagnostic a) Teste de citotoxicitate Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicat i sunt considerate gold standard. Limite: durata detectrii din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesit echipament de laborator adecvat pentru culturi celulare i personal instruit n acest domeniu. b) Cultivare Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut (potenial screening, dar durata de prelucrare o face puin operant clinic i epidemiologic). Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n: - tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n raport de 1:1 cu alcool etilic absolut i se incubeaz 30 de minute la temperatura camerei) SAU - nclzire la 80C timp de 15 minute Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur adecvate: - CCFA - Clostridium difficile agar, - CDSA - Clostridium difficile selective agar, - geloz-snge Columbia cu supliment selectiv - CMA cefoxitin-mannitol agar - CLO agar, (incubare 48h) - ChromID C. difficile, (incubare 24h), ofer un rezultat mai rapid, este mai sensibil, dar mai puin specific.

Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Gram. Pentru identificare se recomand un test de aglutinare C. difficile. Tulpinile izolate se pstreaz pentru analize ulterioare in bulion tioglicolat sau prin congelare. Not: izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficient pentru diagnosticul cert al ICD. Pentru a certifica diagnosticul, cultivarea trebuie ntotdeauna combinat cu o metod de detectare a toxinogenezei. c) Detectarea toxinelor A si B prin metode imunoenzimatice Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul culturilor n bulion. Metodele tip ELISA, ELFA i imunocromatografice au performane similare, mai reduse dect ale testelor de citotoxicitate, variind ntre 25-89%. Se recomand folosirea testelor care urmresc concomitent prezena toxinelor A i B. d) Detectarea toxinelor A si B prin metode moleculare Se recomand folosirea truselor comerciale de real-time PCR pentru detectarea genelor ce codific toxinele de C. difficile (tcdB, tcdC sau toxin binar). Sensibilitatea i specificitatea metodelor moleculare este ridicat i ofer un diagnostic rapid. Limite: necesit infrastructura adecvat. e) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza) Metoda are sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de aceea poate fi utilizat drept test screening i necesit un test care s confirme prezena toxinelor (nu face diferena intre tulpinile toxigene si netoxigene) Algoritm de diagnostic etiologic (figura 1) Se recomand un diagnostic n 2-3 etape, aplicabil doar n laboratoarele care au posibilitatea efecturii att a testelor de detecie rapid ct i a cultivrii : a. Efectuarea unui test de detecie rapid a prezenei toxinelor/genelor care codific pentru toxine n caz de pozitivitate, diagnosticul de ICD este confirmat; n cazul de negativitate se trece la a doua etap: b. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de anaerobi: negativitatea culturilor face improbabil diagnosticul de ICD; n cazul izolrii de colonii identificate drept C. difficile se trece la treia etap: c. Efectuarea unui test de detecie a toxinelor/genelor care codific toxinele din cultura bacterian

 dac este pozitiv se confirm ICD dac este negativ este foarte probabil colonizare cu C. difficile i boala actual are o alt etiologie i n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poate efectua cultur din proba de materii fecale, dar nu n scop diagnostic, ci pentru a avea disponibil bacteria n scopul unor teste ulterioare. Justificarea algoritmului: testele imunoenzimatice/PCR au specificitate foarte bun i identific tulpinile toxigene diagnostic confirmat n special testele imunoenzimatice dar i PCR pot furniza rezultate falsnegative, de aceea se trece la cultivare pentru a crete ansa identificrii unei tulpini toxigene de C. difficile Pentru pacienii cu teste negative sau la care s-au izolat tulpini netoxigene decizia de tratament adecvat ICD este la latitudinea medicului curant. n msura n care laboratoarele nu au posibilitatea cultivrii se recomand colectarea probelor de scaun pozitive (pstrate la -20C pana la transport) i trimiterea acestora la un laborator de referin. Retestare controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD nu se recomand (Clostridium difficile poate persista n colon cteva luni dup remisia simptomatologiei) repetarea testrii cu aceeai metod dintr-o nou prob de scaun pentru acelai episod diareic nu este recomandat n cazul n care un prim rezultat a fost negativ (nu crete semnificativ ansa unui diagnostic pozitiv). Observaii 1. Cultivarea este metoda cu sensibilitate cea mai ridicat i este important pentru evaluari epidemiologice. 2. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de detectarea producerii de toxin (sau a prezenei genelor ce codific aceste toxine) este metoda de diagnostic cea mai sigur; n unele cazuri rezultatul final este obinut dup mai multe zile. 3. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B din scaun sunt rapide ns au sensibilitate mai redus.

Probleme particulare cnd nu este indicat testarea pentru evidenierea CD - la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj depete 50%). - la personalul medical asimptomatic care ngrijete pacieni cu ICD cnd sunt necesare teste suplimentare n raport cu protocolul standard (ribotipare, testarea sensibilitii la antibiotice) - apariia unui nou focar epidemic - modificarea caracteristicilor clinico-evolutive ale cazurilor de ICD dintr-un anumit focar spitalicesc

Figura 1 Diagnosticul etiologic al ICD

2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei Se consider ICD cert una dintre urmtoarele situaii: Tablou clinic compatibil cu ICD i evidenierea C. difficile toxigen n materiile fecale sau Colit pseudomembranoas (endoscopic, intraoperator sau necroptic) sau Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la necropsie Ce nseamn tablouri clinice compatibile cu ICD? 1. diaree : scaune de consisten diminuat (scala Bristol 5-7) i cu frecven crescut 2. ileus : Vrsturi i constipaie asociate unei imagini radiologice sugestive de distensie enteral 3. megacolon toxic: evidenierea radiologic a distensiei colonice i semne de SIRS sever Se consider ICD probabil acele situaii n care exist: Tablou clinic compatibil cu ICD i factori de risc epidemiologici mai ales dac exist o cultur pozitiv pentru C.difficile ICD se poate considera de origine (vezi figura 2): nosocomial ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 48 de ore de la internare, pe parcursul internrii i 28 de zile dup externare comunitar ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 8 sptmni de la externare nedeterminabil ICD la care debutul simptomelor are loc ntr-un interval de 4-8 sptmni de la externare

Figura 2 ncadrarea epidemiologic i evolutiv a cazului de ICD Diagnostic de ICD cert sau probabil Pacientul a mai avut ICD n ultimele 12 sptmni?

DA comunicare RECIDIV

NU comunicare CAZ NOU

Debutul simptomatologiei a fost la la mai mult de 2 zile de la internare?

DA comunic ICD nosocomial cu debut spitalicesc

NU

Pacientul a fost externat dintr-un alt spital n ultimele 4 sptmni? comunic ICD nosocomial cu debut DA comunic ICD nosocomial cu debut comunitar

NU - comunic ICD comunitar

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) a) principii generale - eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori este posibil (de exemplu ntreruperea administrrii de antibiotic, de antisecretor gastric) - iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare a transmiterii interumane ct mai rapid dup formularea suspiciunii diagnostice b) tratament etiologic primul episode (figura 3) i) metronidazol: - 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu se prelungete mai mult de 14 zile datorit creterii riscului de neurotoxicitate); este ineficient dac inflamaia colonic s-a remis, de aceea nu se administreaz mai mult de 3-4 zile dup remiterea simptomelor - este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau medie ii) vancomicin: - 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile - este n formele de ICD de severitate mare Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand: vancomicin 500 mg la fiecare 6 ore, oral, la care se adaug vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism terapeutic (n 100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore recidive (figura 4) - aceleai opiuni i doze pentru prima recidiv - vancomicin oral de la a doua recidiv, de preferat durat prelungit: 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile, apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile, apoi 125 mg zilnic, 7 zile, apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile c) intervenie chirurgical criterii pentru intervenie: - perforaii colon - agravarea strii pacientului n pofida terapiei medicamentoase adecvate - megacolon toxic sau ileus sever - apariia ocului

- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu ileostomie terminal; rareori intervenii mai puin agresive, n cazuri n care colectomia total nu este acceptat eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la 12-35%, dac intervenia are loc precoce, n special nainte de afectarea foarte sever a colonului: lactat < 5 mmol/L i numprul de leucocite < 50000/mm3 d) tratament suportiv reechilibrare hidroelectrolitic corectare disfuncii de organ corectare hipoproteinemie e) monitorizare zilnic a evoluiei - clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de severitate) - date biologice: pentru formele severe f) prevenirea recurenelor Recolonizarea colonului cu flor saprofit prin probiotice sau prin transplant de flor enteral de la donator sntos Probleme particulare erori n terapia antiinfecioas a ICD criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice - monoterapia este regula Cnd se justific asocieri: Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon, ileus - antibioticul ales este adaptat severitii: este considerat eroare major tratamentul cu metronidazol n forme severe, dar i cel cu vancomicin n forme uoare de ICD asocierea altor antibiotice Administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic pe cale sistemic este nociv: - crete durata pn la remiterea simptomatologiei - crete riscul de evoluie nefavorabil: recidive, deces Cnd se justific terapie sistemic: - asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)

- tratament de salvare cu tigeciclin (atenie la compromiterea activitii sale ca antibiotic de rezerv pentru infecii determinate de Acinetobacter, Klebsiella MDR, MRSA) probioticele - sunt probabil nocive n timpul episodului acut datorit riscului de bacteriemie sau fungemie cu microorganismele administrate - pot fi utilizate pentru limitarea riscului de recidiv la pacienii n remisie dup episodul acut inhibitorii peristaltismului intestinal Administrarea acestora trebuie evitat deoarece: - poate atenua simptomatologia independent de evoluia procesului inflamator colonic (fals evoluie favorabil) - crete riscul apariiei megacolonului toxic

Figura 3 Atitudinea n cazul episodului iniial i la prima recidiv Diagnostic cert sau probabil de ICD Efectuarea rapid a testelor etiologice Izolarea pacientului ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)

Forme de severitate redus/moderat METRONIDAZOL 500 mg la fiecare 8 ore, 10-14 zile

Forme de severitate ridicat VANCOMICIN 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile

Monitorizare zilnic Simptomatologia se remite n 7-14 zile Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile sau dac apar manifestri amenintoare de via Evaluare indicaie chirurgical* Evaluare infecie sistemic sever simultan** Modificare terapie etiologic: - Cretere VANCOMICIN la 250-500 mg oral la 6 ore adugare METRONIDAZOL iv 500 mg la 8 ore sau TIGECICLINA 50 mg la 12 ore iv VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic (60)

Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile se trece la VANCOMICIN 125 mg la 6 ore t

Figura 4 Atitudinea n cazul recidivelor repetate (cel puin a doua recidiv)

Diagnostic probabil de ICD Teste etiologice doar dac au trecut minim 28 de zile de la precedentul episod de ICD

Izolarea pacientului ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastri ce) Iniierea terapiei cu VANCOMICIN oral (125 mg la 6 ore)

Monitorizare zilnic

Manifestri de ICD sever?

DA Evaluare indicaie chirurgical* NU Evaluare infecie sistemic sever simultan** Simptomatologia se remite n 7-14 zile Modificare terapie etiologic: Continu vancomicina pn la 14 zile - Cretere VANCOMICIN la 250-500 mg oral la 6 ore Administrare de TIGECICLIN*** 50 mg pev la 12 ore VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic n caz de recurene multiple care determin malnutriie, scdere ponderal sever: 1) Reevaluare a factorilor favorizani care ar mai putea fi ndeprtai 2) Corectare hipoalbuminemie, tulburri electrolitice 3) vancomicin pentru 6-8 sptmni cu doze zilnice progresiv scznde

NOTE *Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la: - perforaie colonic - agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv megacolon toxic i ileus sever) - leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare - boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de imunoglobuline iv **Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea de focare septice ***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac exist argumente p entru o alt infecie bacterian sistemic simultan

4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert saloane special dedicate la nivel de spital, marcate corespunztor, n care s fie ngrijii pacieni cu ICD provenind de pe toate seciile, cu personal auxiliar i mediu alocat doar acestora a nu se utiliza materiale sau echipamente refolosibile imposibil de decontaminat corect (de ex: fr termometre electronice) b. Msuri de protecie pentru personalul medical i auxiliar care deservete saloanele cu pacieni cu ICD mnui, halate de unic folosin i spun alocat pentru aceste saloane n cantitate corespunztoare, disponibilitatea acestor materiale chiar n saloanele dedicate ICD colectarea corect a materialelor folosite dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon splarea pe mini cu ap i spun a personalului medical (nu cu soluii alcoolice) c. Curenia i dezinfecia Curirea iniial a suprafeelor cu un detergent, n scopul ndeprtprii grsimilor ce inactiveaz dezinfectantul Continuare cu dezinfecie cu substane sporocide (coninut de clor minim 1000ppm, pstrat n condiii adecvate maxim 24 de ore dup prepararea soluiei) hipoclorit de sodiu 10%, de exemplu dac este disponibil un compus doi ntr-unul acesta este preferat deoarece reduce riscul inactivrii excesive a dezinfectantului, a reutilizrii materialului moale) posibilitatea de a recurge la vaporizare cu peroxid de hidrogen pentru dezinfecia terminal echip de curenie i ustensile dedicate pentru curenia acestor saloane d. Educaia pacienilor/familiilor lor brouri pentru informarea pacienilor/ membrilor familiilor n privina regulilor de respectat

 asigurarea condiiilor pentru ca vizitatorii s respecte aceleai msuri de protecie ca i personalul medical Probleme particulare i) Cnd nceteaz izolarea n momentul de fa se consider c msurile de izolare pentru pacientul ICD pot s nceteze la 48-72 de ore dup normalizarea tranzitului intestinal i remisia simptomatologiei; nu exist ns suficiente date privind riscul de contaminare ulterior. ii) Ce cazuri sunt luate n discuie pentru raportare? cazurile de ICD cert conform definiiilor acceptate la nivel european cazurile de ICD probabil conform unei definiii ad-hoc: tablou clinic + circumstane etiologice un test etiologic screening pozitiv (GDH sau coprocultur pentru C. difficile) dac nu se pot practica teste de detecie a toxinelor/genelor care le codific

5.Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru medicii de familie Apariia ICD este o consecin a multiplicrii bacteriei i a eliberrii de toxine n intestinul persoanelor deja colonizate cu aceasta. Estimrile efectuate indic o proporie a portajului intestinal de C. difficile de 2-5% din populaia general adult; aceast colonizare se produce de regul n mediu spitalicesc, dar n ultimul timp s-au evideniat tot mai multe cazuri de infecii comunitare, la persoane care convieuiesc cu excretori de spori de Clostridium (fie n mediu instituional cmine de vrstnici, fie n mediu familial). Limitarea colonizrii este mai greu de realizat chiar i n instituii medicalizate (spitale, cmine pentru persoane vrstnice); n schimb, se pot evita multe dintre situaiile care permit multiplicarea excesiv. Factorul favorizant bine cunoscut este administrarea de antibiotice active mpotriva florei intestinale, dar care nu acioneaz asupra C. difficile (de aici i eticheta de diaree postantibiotic); ali factori sunt: chirurgia intestinului, administrarea de imunosupresoare, administrarea de antisecretorii gastrice (mai bine demonstrat pentru inhibitorii de pomp de protoni). S-a constatat c prin continuarea administrrii de antibiotice de uz sistemic (altele dect cele folosite n tratamentul ICD) dup debutul simptomatologiei, se prelungete evoluia bolii, crete riscul de deces i cel de recidiv. De aceea o orientare diagnostic precoce este util, deoarece permite identificarea i eliminarea rapid a factorului favorizant i iniierea tratamentului adecvat. Evoluia ICD poate s fie mult diferit, de la o diaree banal ce se remite la ntreruperea aciunii factorului favorizant, la forme extrem de severe (megacolon toxic, oc) n care letalitatea poate depi 70% n pofida recursului la msuri de terapie intensiv. n plus, dintre pacienii care supravieuiesc, aproximativ 25% au o recidiv a ICD n urmtoarele 10-12 sptmni (adesea n prima lun dup remiterea simptomatologiei episodului iniial). n cadrul activitii sale, medicul de familie poate veni n contact cu astfel de cazuri i poate contribui la reducerea semnificativ a incidenei ICD i a recidivelor acesteia. n sprijinul su vine aceast informare n care sunt descrise principalele situaii n care este posibil s interfere cu endemia de ICD.

a. Cnd prescriu antibiotice? Ce antibiotice? Studii efectuate n variate regiuni ale globului au indicat c dintre prescrierile de antibiotice o proporie de cel puin 30-50% nu se justific. Reducerea numrului de prescripii inutile de antibiotice este principala modalitate prin care se poate realiza scderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct i a recidivelor). De aceea, naintea oricrei prescripii medicul de familie ar trebui s se ntrebe: i) Exist o indicaie cert de prescriere a acestui antibiotic? Dac nu sunt sigur, l prescriu pentru confortul fizic al pacientului sau pentru confortul meu psihic? Infeciile virale respiratorii i ORL sunt situaiile clinice n care se prescriu cel mai frecvent antibiotice n mod nejustificat - rinita acut, angina acut veziculoas, laringita acut, traheobronitele acute sunt aproape exclusiv de origine viral. ii) Dac antibioticul este necesar, pot s prescriu unul cu presiune de selecie a Clostridium difficile mai redus? Dintre clasele de antibiotice existente, fluorochinolonele, cefalosporinele de generaie 2-4, clindamicina i carbapenemele sunt cele cu riscul cel mai ridicat de a determina ICD; la polul opus se afl ciclinele, cotrimoxazolul, nitrofurantoinul, fosfomicina. MESAJ: ncercai s rspundei ct mai onest la aceste ntrebri i s ntrerupei imediat prescrierea oricrui antibiotic pentru care nu exist argumente s fie administrat. b. Cnd prescriu antibiotice n boala diareic? O situaie nc i mai delicat este cea a pacienilor care se prezint la medic pentru un sindrom diareic. Prescrierea unui antibiotic este probabil necesar n mai puin de 50% din totalul acestor situaii. Dou aspecte merit menionate n mod particular: i) Tratamentul antibiotic nu se justific n cazul unui pacient afebril, cu scaune lichidiene voluminoase, adesea asociind vrsturi, mai ales dac se constat existena unui focar epidemic probabil toxiinfecie alimentar ii) n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la vrstnici), n special caz izolat nregistrat n sezonul rece, cu/fr febr, fr vrsturi, ar trebui avut n vedere i ICD. Anamneza poate clarifica existena factorilor de risc n primul rnd administrarea recent de antibiotice.

c. Cnd m gndesc la ICD? Cei mai afectai de ICD sunt vrstnicii cu afeciuni neoplazice n special digestive: - ntr-un interval de maxim 12 sptmni dup administrare de antibiotice, imunosupresoare, antisecretorii gastrice sau intervenii chirurgicale pe intestin - la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucoziti i uneori cu snge febr, fr vrsturi - n afara unui focar de toxiinfecie alimentar - mai ales dac sunt/au fost de curnd spitalizai (i cu att mai mult cu ct spitalizarea a avut loc ntr-o secie unde au existat astfel de cazuri) d. Ce conduit este indicat la pacientul suspect de ICD? Dou principii importante trebuie respectate la un pacient cu posibil ICD: a. Nu iniia tratament antibiotic sistemic (mai ales evit fluorochinolonele!) b. Trimite pacientul pentru evaluare diagnostic i ngrijire n mediu spitalicesc Dei poate exista o tentaie de temporizare (ateapt i vezi dac tratamentul simptomatic nu este cumva suficient), n faa unui pacient vrstnic la care suspicionezi o ICD nu ezita i ndrum-l rapid pentru evaluare corespunztoare (ctre spitalul de unde a fost recent externat sau dac nu a fost internat, ctre un spital de boli infecioase). e. Ce atitudine trebuie adoptat la pacientul cu ICD recent (mai puin de 3 luni) care revine cu o simptomatologie evocatorie de infecii? Pentru a nu crete nejustificat riscul unei recidive a ICD este necesar respectarea urmtoarelor principii: - dac nu este absolut necesar nu se administreaz antibiotic sistemic (n special atenie la infeciile virale care nu necesit terapie antibiotic) - dac este totui obligatorie prescrierea unui antibiotic, ar trebui preferat unul cu risc redus de a favoriza apariia unui nou episod de ICD f. Cnd prescriu antisecretorii gastrice? Antisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamente prescris excesiv. Dintre acestea pentru inhibitorii de pomp de protoni - IPP (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) a fost demonstrat n mod cert creterea riscului de apariie a ICD. Un risc suplimentar l reprezint asocierea dintre IPP i antibiotice, aa cum se ntmpl, de exemplu, n eradicarea infeciei determinate de

Helicobacter pylori, o atitudine terapeutic adoptat mult mai frecvent fa de indicaiile sale reale.

BIBLIOGRAFIE 1. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH, Brazier JS, Wilcox MH, Rupnik M, et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet. 2011; 377: 63-73. 2. Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect. 2009; 15: 1067-79. 3. Benea S, Popescu GA, Badicut I, Florea D, Petrache D, Gavriliu L, et al. Clostridium difficile infections hospitalized in Romanian Institute of Infectious Diseases during the first three months of 2012. Poster Presentation, 4th International C. difficile Symposium, September 20th to 22 th, Bled, Slovenia. 4. Freeman J, Bauer MP, Baines SD et al. The Changing Epidemiology of Clostridium difficile Infections Clin. Microbiol. Rev. 2010, 23: 529-48. 5. Carrico RM et al. Guide to Preventing Clostridium difficile Infections. APIC Implementation guide, 2013. (accesat la www.apic.org/implementationguides) 6. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium diffi cile Infections. Am J Gastroenterol 2013; 108: 47898 7. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Infect Control Hosp Epidemiol, 2010; 31: 431-455