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Par Mehdi BENHENIA Un tudiant la Facult de Mdecine de
Constantine - Algrie
Orthopdie 01


INTRODUCTION EN ORTHO-TRAUMATOLOGIE


I- DFINITION :
L'orthopdie est la science qui tudie les dformations et les malformations congnitales ou acquises du squelette.
La traumatologie est la science qui tudie les fractures.

II- LES FRACTURES :
La fracture est une solution de continuit osseuse (interruption de la continuit osseuse.) prsentant 3 caractristiques
LE SIGE: 95% des fractures sigent au niveau des os longs, il permet d'voquer un pronostic.
1- Les fractures piphysaires: C'est la surface articulaire.
2- Les fractures mtaphysaires: C'est la zone la plus large et la mieux vascularise. Donc, la consolidation est rapide (par
la formation d'un hmatome, qui sera envahi par des fibroblastes fibrose qui sera son tour envahie par les ostoblastes.)
3- La fracture diaphysaire: C'est la zone la plus longue et la moins vascularise. Donc, la consolidation est lente.
LA DIRECTION: Permet de juger de la stabilit, il faut distinguer
1- Fracture transversale ou horizontale. 2- Fracture transverso-oblique.
3- Fracture franchement oblique (tendance au glissement et au dplacement.)
4- Fracture spirode (aspect S italique)
5- Fracture comminutive (plusieurs traits de fractures mal-dfinissables.)
LE DPLACEMENT: Permet d'orienter le type de rducation, il faut distinguer
1- Le chevauchement: Par superposition des 2 fragments l'un sur l'autre.
2- La translation: Par dplacement latral d'un fragment sur l'autre.
3- L'angulation: Par formation d'un angle entre les 2 fragments.
4- Le dcalage et la rotation: Par rotation d'un fragment sur l'autre.

III- LES LSIONS CUTANES :
Les plaies sont dues soit au traumatisme qui met l'os nu (plaie de dehors en dedans) soit l'os qui sectionne la peau (plaie de
dedans en dehors.)
Dans les 2 cas, l'os entre en contact avec le milieu ambiant, il s'agit alors d'une fracture ouverte (risque infectieux.)

IV- LES LSIONS MUSCULAIRES :
Se traduit par une tumfaction du membre par saignement musculaire.
Grce la rducation et sa bonne vascularisation, le muscle cicatrise en 3 semaines.

V- LES LSIONS VASCULAIRES :
Les lsions veineuses: Avec un hmatome expansif et pouls prsent et perceptible.
Les lsions artrielles: Avec un hmatome rapidement expansif sans pouls.

VI- LES LSIONS NERVEUSES.

VII- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE :
1- Dshabiller la malade pour l'examiner.
2- Rechercher les lsions cutanes et les traiter avant la 6
e
hr (nettoyage par du srum sal, antiseptiques, antibiotiques)
3- Recherche un hmatome et le quantifier (attendre 2 3 mn hmatome expansif ou non.)
4- Palper systmatiquement les pouls en dessous de la fracture.
5- Tester la sensibilit et la motricit.
6- Demander une radiographie face/profil pour dterminer le sige, la direction et le dplacement.
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Orthopdie 2


LES TRAUMATISMES DE L'PAULE (I)

LES FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DE L'HUMRUS
I- INTRODUCTION :
La fracture de l'extrmit suprieure de l'humrus "ESH" est souvent l'apanage des sujets gs. Elle est aussi frquente chez
l'enfant mais elle est considre selon la classification de Salter et Harris comme une fracture-dcollement.
Le sige: Souvent au niveau de la jonction mtaphyso-diaphysaire.

II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
LA CLASSIFICATION DE MERLE D'AUBIGNE: 2 types
1- La fracture engrene: C'est une fracture sigeant au niveau de la jonction mtaphyso-diaphysaire et prsentant un
contact cortical dont le fragment proximal est en flexion-rotation interne-adduction sous l'action du biceps et le fragment distal
est en abduction.
2- La fracture non-engrenne: C'est une fracture prsentant un dplacement important avec chevauchement des 2
fragments et interposition musculaire entre les 2. Le fragment proximal est en abduction sous l'action du deltode et le fragment
distal est en adduction-flexion sous l'action du biceps.
LA CLASSIFICATION DE NEER: Selon le nombre de fragment, l'angulation et le dplacement. 3 types
1. Le type 1: C'est un fracture 2 fragments avec une angulation < 30 et un dplacement < 1 cm. A savoir
1. La fracture du col anatomique. 2. La fracture du col chirurgical.
3. La fracture mtaphyso-diaphysaire. 4. La fracture d'une tubrosit (trochiter ou trochin.)
2. Le type 2: C'est une fracture 3 fragments avec une angulation de 30 50 et un dplacement linaire > 1 cm. A savoir
1. La fracture du col anatomique + l'une des tubrosits. 2. La fracture du col chirurgical + l'une des tubrosits.
3. La fracture mtaphyso-diaphysaire + l'une des tubrosits. 4. La fracture du col anatomique et du col chirurgical.
3. Le type 3: C'est une fracture avec plus de 3 fragments et un dplacement trs important. A savoir
1. La fracture-luxation de la tte humrale. 2. Les fractures complexes de la tte humrale.
3. La fracture des 2 tubrosits et du col anatomique.
4. La fracture mtaphyso-diaphysaire avec trait de refend diaphysaire.
LA CLASSIFICATION DE DYPARC ET HUTEN: Permet d'valuer le pronostic de la fracture de l'ESH
1- Fracture tubrositaire associe une fracture du col anatomique.
2- Fracture-luxation de la tte associe une fracture tubrositaire.
3- Fractures mtaphyso-diaphysaires complexes avec perte de substance osseuse.
4- Fracture de l'ESH dont le point de dpart est l'encoche de la tte.

III- COMPLICATIONS :
1- Le dplacement secondaire: Survient aprs un traitement orthopdique initial inadapt.
2- La ncrose de la tte humrale: Survient aprs une atteinte vasculaire par traumatisme initial ou chirurgical ou par fracture
comminutive de l'ESH.
3- L'omarthrose (arthrose de l'paule): Survient aprs une fracture isole de la tte humrale ou une fracture-luxation.

IV- TRAITEMENT :
A- Traitement orthopdique:
Indications:
1- Chez l'enfant
Rduction de la fracture-dcollement selon Salter et Harris.
Stabilisation par un moyen externe (contention par pltre de Dujarrier) ou interne (ostosynthse par broches ou agrafes.)
Rducation aprs retrait du pltre.
2- Chez l'adulte, l'indication porte uniquement sur les fractures incompltes.
B- Traitement chirurgical:
Indication: Surtout chez l'adulte.
Rduction de la fracture.
Stabilisation par ostosynthse (broches, plaque mollie , vissage, clous centro-mdullaires) ou par fixateur externe

LA LUXATION DE L'PAULE
I. INTRODUCTION :
C'est la perte du contact entre la tte humrale et la cavit glnode suite un mouvement d'abduction+rotation externe. La tte
humrale se met en dessus, en dessous, en avant ou en arrire de la glne.

II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
La luxation antrieure est la plus frquente car le mcanisme (abduction+rotation externe) est le plus sollicit. La tte se met dans
la partie antro-infrieure de la glne et se bloque, rendant la rotation interne impossible.
La luxation postrieure peut passer inaperue car le membre est en adduction+lgre rotation interne. C'est pourquoi devant
tout traumatisme de l'paule, il faut considrer le diagnostic de luxation postrieure jusqu' preuve du contraire.

III. COMPLICATIONS :
1- La luxation rcidivante de l'paule: C'est la rptition des pisodes dans le temps, consquence d'une mauvaise prise en
charge thrapeutique du 1
er
pisode de luxation,. Du point de vue anatomo-pathologique, elle se traduit par la sortie permanente et
facile de la tte humrale de la glne pour se mettre dans une chambre antrieure dite chambre de Hartmann et Broca.

IV. TRAITEMENT :
Indications:
Le 1
er
pisode de luxation, c'est une urgence
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Hospitalisation, anesthsie gnrale ou bloc loco-rgional, le patient tant en dcubitus dorsal.
Traction du membre dans l'axe et faire pntrer la tte humrale dans la glne jusqu' perception d'un craquement.
Tester la stabilit de l'articulation dans tous les axes.
Faire une contention coude au corps, par pltre de Dujarrier pendant 3 semaines (jusqu' disparition des signes inflammatoires.)
Surveillance immdiate:
1. Radiographie trans-thoracique de l'paule (face/profil) pour vrifier la bonne rduction.
Rducation immdiatement aprs retrait du pltre pour viter l'enraidissement de l'paule.
Lors d'une luxation rcidivante de l'paule
Intervention de Bankart pour fermer la chambre de Broca en fermant la berge externe de la capsule, au niveau du rebord
antro-infrieur de la glne.
Intervention de Latarjet pour transposer une lutte osseuse et la fixer au niveau du rebord antro-infrieur par des vis.

LA DISJ ONCTION ACROMIO-CLAVICULAIRE
I- INTRODUCTION :
Surtout frquente chez le sportif de comptition mais elle peut faire suite un accident violent.

II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
LA CLASSIFICATION DE GLOSSET.
LA CLASSIFICATION DE GLASIARD.
LA CLASSIFICATION DE KENWOOD: 6 types
1- Le type 1: Luxation claviculaire antro-postrieure.
2- Le type 2: Luxation claviculaire antro-postrieure avec prsence d'une touche de piano.
3- Le type 3: Luxation claviculaire complte, ascensionne avec parfois lsions cutanes. Ceci explique la lsion des ligaments
acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.
4- Le type 4: Luxation claviculaire postrieure importante.
5- Le type 5: Luxation claviculaire qui descend et pntre dans la glne.
6- Le type 6: Luxation claviculaire trs mobile.

III- TRAITEMENT :
Indications:
Le type 1
Traitement orthopdique avec contention par impaction coude paule.
Les types 2 et 3
Traitement chirurgical.
Les types 4, 5 et 6
Traitement chirurgical, si c'est possible.












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Orthopdie 03


LES TRAUMATISMES DE L'PAULE (II)

LES LSIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS
I- INTRODUCTION :
La pathologie de l'paule comprend un ensemble de symptmes, surtout au niveau de l'espace sous-acromial.
Avant 1970, cette affection tait mal-connue et portait le nom de priarthrite scapulo-humrale. Aprs 1970, Neer a dcouvert
que la cause de la compression des tendons de la coiffe des rotateurs tait un syndrome de conflits antro-suprieurs.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Les points douloureux,
1- Le Neer (+) (La manuvre de Neer: Coude et bras en extension, abduction douloureuse du bras.)
2- La prsence du syndrome de conflit antro-suprieur de Neer, mis en vidence par l'infiltration de 20 cc de Xylocane
dans la bourse sous-acromiale qui fait cder la douleur.
3- Le Hawkins (+) (La manuvre de Hawkins: Coude flchi 90, lvation douloureuse du bras.)
4- Le Yukum (+) (La manuvre de Yukum: Main pos sur l'paule controlatrale, soulvement douloureux du coude.)
Les lsions des tendons de la coiffe des rotateurs,
1. Le Gerber (+) (La manuvre de Christian Gerber (sous-scapulaire): Coude flchi 90, le dos de la main est
passe au niveau de la rgion lombaire, impossibilit de dcoller la main du dos.)
2. Le Job (+) (La manuvre de Job (sus-pineux): Pouce orient vers le bas, bras dcoll du thorax de 60, la
pression de dehors en dedans de l'avant bras est douloureuse.)
3. Le Patte (+) (La manuvre d'Olivier Patte (sous-pineux): Coude flchi 90, bras en abduction. la pression
d'avant en arrire de la main est douloureuse.)
4. Le Palm up (+) (La manuvre du Palm up (longue portion du biceps): Coude en extension, bras en avant, absence
de rsistance lors de la pression de haut en bas.)

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
LA CLASSIFICATION DE NEER: A un objectif thrapeutique.
1- Les tendinopathies non-calcifiantes: C'est une inflammation avec dme, rougeur, douleur avec tumfaction du tendon.
Le traitement repose sur les Anti-inflammatoires et Antalgiques avec sances de rducation progressives.
2- Les tendinopathies calcifiantes: C'est l'volution progressive de la tendinopathie aigu vers la chronicit avec formation
de calcifications sur le trajet du tendon. Le traitement est chirurgical (traditionnel ou arthroscopique.)
3- La lsion totale de la coiffe des rotateurs: C'est la destruction complte des tendons, avec parfois une lsion du
cartilage cphalique aboutissant une omarthrose. Le traitement est prothtique.

IV- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- La radiographie de l'paule (face): Permet d'valuer la distance entre le point le plus haut de la tte et le point le plus bas
de l'espace sous-acromial (Norm = 6 14 mm.)
2- L'arthrographie: Prcise le sige de la lsion (coiffe des rotateurs, bourrelet ou capsule.)
3- Arthro-scanner: Examen cl pour le diagnostic de la lsion de la coiffe.
4- IRM: Permet de visualiser les lsions fraches des tendons de la coiffe.

V- TRAITEMENT :
Arthroscopie (image intra-articulaire) avec nettoyage articulaire sous-acromial et rparation des brches tendineuses, suivie
d'une rducation continue jusqu' rcupration complte de l'paule. Elle permet d'affirmer le diagnostic lsionnel des tendons,
d'apprcier l'importance du comblement sous-acromial et d'entamer une rducation prcoce (24hrs aprs le geste.)
Mini-opration par petite ouverture, pour accder l'espace sous-acromial sans lser le deltode. Elle permet la
rparation, incomplte cependant, des lsions de la coiffe.
Indications:
1. Si l'age = 50 55 ans
Rparation des lsions tendineuses.
Acromioplastie.
2. Si l'age = 55 65 ans
Rparation des lsions tendineuses par transfert du lambeau antrieur du deltode.
Dbridement sous acromial.
3. Si l'age > 65 ans
Nettoyage articulaire.
Tenodse (section) de la longue portion du biceps.



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Orthopdie 04 - 05


LES TRAUMATISMES DU COUDE

LES FRACTURES DE L'EXTRMIT INFRIEURE DE L'HUMRUS (PALETTE HUMRALE)
I- INTRODUCTION :
La fracture supra ou sus-condylienne peut toucher tous les ages.

II- ETUDE DE LA FRACTURE :
A- LE SIGE: C'est une fracture mtaphysaire.
B- LE TRAIT DE FRACTURE: Souvent transversale ou transverso-oblique, lgrement oblique en bas et en avant.
C- LE MCANISME: Il est double
1- Le mcanisme direct: Plus frquent chez l'adulte. Survient lors des chocs sur le coude.
2- Le mcanisme indirect: Plus frquent chez l'enfant. Survient lors des lsions complexes, souvent ouvertes avec
dplacement en avant (appel mcanisme par extension), surtout lors des chutes sur la main, coude tendu.
D- LE DPLACEMENT: Conditionne le traitement et distingue 4 stades
1. Stade 1: Fracture non-dplace (traitement orthopdique.)
2. Stade 2: Fracture peu dplace.
3. Stade 3: Fracture trs dplace avec contact osseux (prioste toujours intgr en postrieur.)
4. Stade 4: Fracture trs dplace sans contact osseux.
Les dplacements peuvent tre par chevauchement, rotation ou angulation. Ils peuvent tre isols mais sont souvent associs.
E- LES LSIONS ASSOCIES:
1- L'ouverture cutane: Importante si le mcanisme est direct et punctiforme s'il est indirect.
2- Lsions vasculo-nerveuses: Intressent surtout l'artre humrale (surtout en cas de dplacement important), le nerf mdian,
cubital et exceptionnellement radial.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Le sujet arrive aux urgences dans une position du traumatis du membre suprieur (membre sain portant le membre atteint.)
Inspection: Retrouve
1- Une attitude vicieuse (membre sain tenant le membre traumatis.) 2- Un dme d'installation rapide.
3- Des dformations du coude (selon le mcanisme.) 4- Perte des repaires anatomiques.
Palpation: Recherche les lsions associes en apprciant
5- Les dermatomes du nerf mdian et cubital (zones de sensibilit.) 6- Le pouls.

IV- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie du coude: Examen clef qui permet d'tudier la fracture et de la classer. Le clich doit inclure les 2
articulations sus et sous-jacentes de la fracture.

V- COMPLICATIONS:
A- IMMDIATES:
L'irrductibilit de la fracture: Par interposition entre les 2 surfaces de la fracture (capsule, muscle, etc.)
B- SECONDAIRES:
Le syndrome de Walkman (syndrome compartimental) Le cal vicieux (consolidation vicieuse.)

VI- TRAITEMENT :
A- Traitement orthopdique:
Immobilisation par pltre, avec rduction de la fracture, sous anesthsie gnrale (relchement musculaire) en faisant le
mcanisme inverse (sous control scopique, faire une contention par du pltre avec immobilisation des 2 articulations sus et sous-jacente)
Control:
Examen immdiat pour Rechercher un syndrome de Walkman.
Radiographie de control au 5
e
, 8
e
et 15
e
jour pour rechercher un dplacement secondaire.
Rsultats: Consolidation au bout de 6 semaines.
B- Traitement chirurgical:
Embrochage.
Indications:
En cas de dplacement de la fracture (surtout type 4) En cas de dplacement secondaire aprs traitement orthopdique.

LA LUXATION DU COUDE
I. INTRODUCTION :
Surtout la luxation postrieure et encore plus la postro-externe.

II. MCANISME :
Mcanisme indirect: Essentiellement, aprs chute sur la main et exagration du valgus.

III. COMPLICATIONS :
L'irrductibilit de la fracture (par interposition capsulo-ligamentaire.) La raideur du coude.

IV. TRAITEMENT :
A- Traitement orthopdique.
B- Traitement chirurgical:
Indications:
En cas de fracture irrductible.
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Orthopdie 06


LES FRACTURES DES OS DE L'AVANT-BRAS


I- INTRODUCTION :
La fracture des 2 os de l'avant-bras est situe entre les articulations radio-cubitales suprieure et infrieure. Elle peut intresser
1 os ou les 2 et peut s'associer avec une luxation radio-cubitale suprieure ou infrieure.

II- PIDMIOLOGIE :
Age: Touche surtout l'enfant et l'adolescent.

III- RAPPEL ANATOMIQUE :
Le radius est un os important, externe et form par une courbure concave en dedans dite "courbure pronatrice".
Le cubitus est situ en face du radius, interne et immobile. Il est reli au radius par une membrane inter-osseuse qui permet le pivotement du
radius sur le cubitus grce la courbure pronatrice et l'articulation radio-cubitale suprieure (cupule et petite cavit sigmode.)

IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- CLASSIFICATIONS:
1- Les fractures des os de l'avant-bras:
a- Fracture d'un seul os: Rare, l'atteinte est unicorticale pouvant s'associer avec une fracture de Monteggia ou Galliazi.
b- Fracture des 2 os avec traits non-aligns ( des niveaux diffrents): Survient par mcanisme indirect (chute sur la
paume, suivie d'un mouvement de rotation.)
c- Fracture des 2 os avec traits aligns (au mme niveau): C'est la fracture la plus difficilement prise en charge car elle
prsente le risque de lsion complte de la membrane inter-osseuse, l'origine d'un hmatome qui peut se calcifier,
entranant une synostose avec fixation des 2 os dans une position immobile.
d- Fracture bifocale: Pose le problme de dvascularisation du segment intermdiaire.
e- Fracture ouverte: Met l'os en contact avec le milieu extrieur et s'accompagne de lsions des muscles, des tendons et
parfois des lments nobles (vaisseaux et nerfs.) L'urgence est au parage.
2- La fracture de Monteggia: Associe une fracture du cubitus avec une luxation de la tte radiale.
Classification de Bado:
1. Le type 1: Fracture cubitale + luxation antrieure de la tte.
2. Le type 2: Fracture cubitale + luxation postrieure de la tte.
3. Le type 3: Luxation + fracture mtaphyso-piphysaire.
3- La fracture de Galliazi: Associe une fracture du radius avec une luxation radio-cubitale. Elle est souvent due une
fracture isole du radius avec flexion et ascension du fragment distal via la membrane inter-osseuse, entranant la rupture des
ligaments inter-osseux radio-cubitaux infrieurs.

V- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Il est souvent facile avec
1- Une attitude antalgique, le membre atteint tant soutenu par l'autre membre.
2- Parfois une dformation de l'avant-bras en cross antrieur ou postrieure avec
3- Ecchymoses. 4- dme important.
5- Parfois atteinte de la sensibilit et abolition du pouls radial.

VI- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie de l'avant-bras face/ profile: Prenant les 2 articulations sus et sous-jacentes. Permet la classification.

VII- COMPLICATIONS :
1. L'infection ou ostite: Fait suite une fracture initialement ouverte ou une ouverture chirurgicale.
2. Le dplacement secondaire: Consquence d'un traitement orthopdique inadapt ou mme correct car une fois l'dme
rsorb, le membre bouge sous le pltre. Ainsi, une surveillance clinique et radiologique est ncessaire aprs 1 semaine.
3. Le cal vicieux osseux: Consquence volutive d'un dplacement secondaire. C'est un cal rotatoire, chevauchant ou
angulaire.
4. Le cal vicieux avec synostose: Consquence d'une rupture de la membrane inter-osseuse. C'est un cal immobile, affectant
la prono-supination avec soudure entre les 2 os.

VIII- TRAITEMENT :
1- En cas de fracture ferme chez l'enfant et l'adolescent
Traitement orthopdique
Traction dans l'axe du membre sans rotation avec rduction sous control scopique dans les 2 plans face et profil.
Stabilisation par pltre brachio-antbrachio-palmaire "BABP", coude flchi 90 et poignet en rectitude. Pltre
systmatiquement fondu pour viter le syndrome de Wolkman.
Surveillance par une radiographie immdiate de l'avant-bras (face/profil) refaite 1 semaine plus tard pour apprcier la
consolidation par l'apparition du cal radiologique.
Rducation ds l'ablation du pltre.
2- En cas de fracture chez l'adulte. 3- En cas de fracture ouverte.
Traitement chirurgical
Parage soigneux de la plaie cutane.
Rduction de la fracture ciel ouvert pour dsengrener les pressions de l'avant-bras.
Stabilisation par ostosynthse interne (broche centro-mdullaire, vis corticale, plaque visse) ou par fixateur externe.
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Rparation par greffe osseuse, ligamentaire, musculaire ou cutane.
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Orthopdie 07


LES FRACTURES DU SCAPHODE


I- INTRODUCTION :
La fracture du scaphode carpien est la plus frquente des fractures des carpes.
Le scaphode a une grande mobilit car il est entour de plusieurs ligaments.

II- RAPPEL ANATOMIQUE :
Le carpe forme un ensemble cohrent qui transmet les contraintes mcaniques et permet une grande mobilit. Il comprend 2 ranges de 8 os
1- 1
e
range: Scaphode, Semi-lunaire, Pyramidal et Pisiforme, dpourvue d'insertions musculaires.
2- 2
e
range: Trapze, Trapzode, Grand os et Os crochu, avec plusieurs insertions.
La 1
e
range est intercalaire, donc instable car dpourvue d'insertion musculaire. Sa stabilit n'est assure que par l'intgrit des ligaments.
Ainsi, un crasement prolong induit une luxation par rupture des ligaments semi-lunaires (surtout le rtro-lunaire.)
Le scaphode est un petit os dpourvu de prioste (consolidation lente) et d'insertion musculaire, l'exception du court abducteur du pouce sous
le tubercule scaphodien et comprenant plusieurs surfaces articulaires, avec le radius, le grand os, le semi-lunaire (sur le mme axe de profil), le
trapze et le trapzode.
La vascularisation se fait par le pdicule principal unique ou rtrograde. 80% de la vascularisation du fragment proximal et du pole est assur
par les branches dorsales de l'artre radiale et 20% par les branches palmaires de l'artre radiale. Donc, la chirurgie par la face dorsale est contre-
indique.

III- PIDMIOLOGIE :
Frquence: La fracture du scaphode est la plus frquente des fractures du carpe (85%)
Age: C'est l'apanage du sujet jeune, sportif et travaillant la main.
Sexe: Prdominance masculine.

IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MCANISMES:
Direct: Rare.
Indirect: Chute d'un sujet de sa hauteur, poignet en hyperextension.
B- CLASSIFICATIONS:
LA CLASSIFICATION DE RUSSE: Base sur la direction du trait de fracture par rapport l'axe du radius et du scaphode.
1- Le type I: 47% des fracture du scaphode. C'est une fracture oblique transversale (oblique / axe scaphode et
transversale / axe radial) qui consolide vite du fait des forces de compression.
2- Le type II: 50% des fractures scaphodes. C'est une fracture transversale ou transverso-oblique (perpendiculaire / axe
radial et oblique / axe radial.)
3- Le type III: 3% des fractures scaphodes. C'est une fracture oblique verticale qui ne consolide pas (pseudarthrose.)
LA CLASSIFICATION DE SEEHRNE BERG: Base sur le sige
1- Le type 1: Fracture polaire suprieure (5%) se compliquant toujours de ncrose.
2- Le type 2: Fracture corporiale haute (25%) 3- Le type 3: Fracture corporiale basse (40%)
4- Le type 4: Fracture trans-tuberculaire (20%) 5- Le type 5: Fracture du pied (6%)
6- Le type 6: Fracture du tubercule distal (a: petit fragment, b, c: grand fragment.)
C- LSIONS ASSOCIES:
La fracture trans-scapho-pri-lunaire (rtro-lunaire.)
D- DPLACEMENT: Exceptionnel, concerne surtout le fragment distal.

V- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Le tableau clinique est discret et fugace.
L'interrogatoire: Prcise
Le mcanisme (souvent indirect.) Les antcdents de traumatisme du poignet (problme mdico-lgal.)
L'examen clinique retrouve
1- Un dme avec douleur de la tabatire anatomique.
2- Une douleur la traction du pouce. 3- Une douleur la pronation contrarie +++

VI- DIAGONSTIC RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie du poignet: Face et profil strict. Si rien n'est dcelable, demander l'incidence de Schnick (poing ferm)
Sinon demander un agrandissement des os du carpe. Sinon, considrer comme une fracture scaphode jusqu' preuve du
contraire, entamer un traitement orthopdique avec radiographie aprs 2 semaines (apparition du trait de fracture.)

VII- VOLUTION ET COMPLICATIONS :
L'volution favorable se fait vers la consolidation aprs 8 12 semaines de contention, le coude tant libr aprs 2 semaines
laissant uniquement un gant pltr. Le signe de Trajan survient aprs 3 mois avec apparition la radiographie de 2 zones de
condensations de part et d'autre du trait de fracture annonant la consolidation.
L'volution dfavorable se fait vers l'apparition de complications de type
1) La pseudarthrose: Avec largissement du trait de fracture au 3
e
mois, apparition de godes au 6
e
mois puis pseudo-
arthrose constitue.
2) La ncrose: Intressant le fragment proximal.
3) Le cal vicieux.

VIII- TRAITEMENT :
But: Immobilisation jusqu' consolidation.
Moyens:
A- Traitement orthopdique:
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Immobilisation sous pltre brachio-palmaire (coude flchi 90, poignet en prono-supination indiffrente prenant la 1
e
colonne du
pouce et du poignet en rectitude.
rducation immdiate des doits aprs ablation du pltre.
B- Traitement chirurgical:
Stabilisation par vis ou broche et contention pltre.
Rducation immdiate des doigts aprs ablation du pltre.
Indications:
1. Fracture sans dplacement, traitement orthopdique.
2. Fracture avec dplacement ou lsion associe, traitement chirurgical.

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LES FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU FMUR

LA FRACTURE DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU FMUR
I- DFINITION :
C'est une fracture intra-capsulaire dont le trait sige entre la tte fmorale et le massif tubrositaire trochantrien.
Elle est grave car elle engage le pronostic vital (sujet g) et fonctionnel (pseudarthrose et ncrose aseptique de la tte fmorale.)

II- RAPPEL ANATOMIQUE :
L'piphyse fmorale suprieure est un bloc de tissu spongieux, bord par 3 lames d'os compact (sus-cervical, cortical interne et externe) et
duquel se dtache 5 traves osseuses de renforcement (les groupes principal et secondaire de compression, les groupes principal et secondaire
de tension et les traves trochantriennes.) L'entrecroisement de ces groupes trabculaires dtermine une zone de grande rsistance (tte
fmorale) et une autre de faiblesse cervicale (zone de Ward.)
La vascularisation de la tte est assure par le pdicule suprieur (artre circonflexe suprieure pour les de la tte, trs vulnrable lors des
fractures), le pdicule infrieur (artre circonflexe postrieure pour le infro-externe de la tte et du Merckel, gnralement pargne lors des
fractures.) et le pdicule interne (vaisseau du ligament rond)

III- TIOPATHOGNIE :
A- Mcanisme:
1- Hyperpression postrieure juxta-cphalique par rotation externe du fragment distal.
2- Impaction corticale postrieure sur la rampe postrieure du cotyle par rotation externe du membre soumis une charge
verticale
3- Fracture avec trait spirode par mouvement brutal d'abduction et de rotation externe.
B- tiologies:
Frquence: En nette augmentation chez le sujet jeune du fait de l'augmentation du nombre d'accidents de la route.
Age et sexe: Surtout le sujet g de sexe fminin (perturbations hormonales post-mnopausiques.)

IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- LE TRAIT DE FRACTURE: Dbute constamment la partie suprieure juxta-cphalique et peut prendre 2 directions, sous-
capitale ou trans-cervicale.
La forme du trait de fracture prsente dans 70% des cas des spicules avec une zone postro-suprieure de comminution.
B- CLASSIFICATIONS RADIOLOGIQUES:
LA CLASSIFICATION DE DELBET (clich face): Base sur le sige du trait de fracture, 3 types
1- La fracture sous-capitale. 2- La fracture trans-cervicale.
3- Le fracture basi-cervicale ou cervico-trochantrienne.
LA CLASSIFICATION DE PAUWELS (clich face): Base sur l'angle entre le trait de fracture et l'axe diaphysaire, 3 types
1. Le type 1: Horizontal, < 30, consolidation certaine.
2. Le type 2: Intermdiaire, 30 50, consolidation incertaine. 3. Le type 3: Vertical, > 70, avec forces de cisaillement.
LA CLASSIFICATION DE GARDEN: Base sur le dplacement des traves, 4 types
1- Le type 1: De face, fracture incomplte en coxa-valga, engrene mais pouvant se dsengrener.
De profil, pas de comminution postrieure.
2- Le type 2: De face, fracture complte avec traves brises mais non-dplaces.
De profil, pas de comminution postrieure.
3- Le type 3: De face, fracture complte en coxa-vara avec dchirement synovial antrieur.
De profil, comminution postrieure.
4- Le type 4: De face, fracture complte avec dplacement total, traves brises mais de direction normale avec dcalage
en dedans des traves cphaliques par rapport aux traves cervicales et dchirement synovial complet.
De profil, prsence de comminution postrieure.
LA CLASSIFICATION DE LAMARE: D'intrt pronostic et thrapeutique, uniquement valable pour les types 3 et 4 de la
classification de Garden, 2 types
1. La fracture moyen dplacement. 2. La fracture grand dplacement.
C- LES LSIONS ASSOCIES:
1- Comminution postrieure, source d'instabilit par le vide engendr.

V- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Circonstance de dcouverte: Sujet g prsentant une chute, souvent de sa hauteur.
1- Impotence fonctionnelle totale et douloureuse du membre ls.
2- Attitude vicieuse caractristique avec membre raccourci, en adduction et rotation externe.
NB: Le malade peut parfois marcher en cas de fracture en coxa-valga.
Interrogatoire: Doit prciser
Les antcdents (diabte, thylisme.) L'activit du patient.
Les circonstances de l'accident. L'importance du traumatisme.
L'age physiologique. L'tat cardiorespiratoire et la fonction rnale.

VI- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie du bassin (face) 2- Radiographie de la hanche fracture (face/profil)
Ce bilan radiologique permet de
1. Confirmer la fracture. 2. Analyser son caractre. 3. Classer la fracture.

VII- VOLUTION :
L'volution favorable se fait vers la consolidation dans les dlais, sans complication grce un traitement chirurgical adquat
avec appuis prcoce en cas de chirurgie radicale et tardif en cas de chirurgie conservatrice.
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L'volution dfavorable engage le pronostic vital cause des complications du dcubitus, surtout chez le sujet g
(complications respiratoires, urinaires, thromboemboliques et escarres.) Et le pronostic fonctionnel (pseudarthrose et ncrose aseptique de la
tte fmorale.)

VIII- FORMES CLINIQUES :
1- Les fractures de l'enfant: Font suite un traumatisme violent.
2- Les fractures pathologiques du col fmoral: Font suite un traumatisme minime, d'o l'intrt d'un examen minutieux
la recherche d'un cancer ostophile (sein, rein, thyrode et prostate.)
3- Les formes anatomiques: Le type 1 de Garden: Le malade peut marcher et prsente une impotence fonctionnelle
modre, d'o l'intrt du lich du bassin.

IX- TRAITEMENT :
But:
1- Rduction de la fracture pour assurer la consolidation 2- Contention solide.
Moyens:
Embrochage multiple ou Penning.
Triangulation ou vissage par 3 vis spongieuses pour traction et compression.
DHS ou ostosynthse par vis-plaque compression dynamique.
Ostotomie de valgisation.
Remplacement prothtique par prothse cervico-cphalique ou par prothse totale de la hanche "PTH"
Indications:
1. Sujet jeune: Ostosynthse ou ostotomie de valgisation. 2. Sujet g, remplacement prothtique.

LES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTRIEN
I. DFINITION :
C'est la plus frquente des fractures de l'extrmit suprieure du fmur.
C'est une fracture mtaphysaire, bien vascularise, riche en os spongieux et donc favorable la consolidation.
La fragilit du massif trochantrien s'accrot considrablement avec l'age du fait des troubles mtaboliques (ostoporose et
ostomalacie) et de l'amyotrophie.

II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
1. La fracture cervico-trochantrienne. 2. La fracture pertrochantrienne.
3. La fracture trochantro-diaphysaire. 4. La fracture sous-trochantrienne.

III. DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Circonstance de dcouverte: Souvent un sujet g, de sexe fminin consultant suite une chute de sa hauteur et prsentant
1- Une douleur avec 2- Impotence fonctionnelle du membre infrieur atteint.
3- Une attitude vicieuse avec membre raccourci en adduction et rotation externe.

IV. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie du bassin (face) 2- Radiographie de la hanche (face/profil)
Ce bilan radiologique permet de prciser
1. Le trait de fracture (inter-trochantrien, pertrochantrien ou trochantro-diaphysaire.)
2. Le dplacement (coxa vara) 3. La classification.

V. FORMES CLINIQUES :
1- Fractures du sujet jeune: Font suite un traumatisme violent (accident de la route, polytraumatisme.)
2- Fractures pathologiques: Doivent faire rechercher un cancer primitif ostophile.

VI. EVOLUTION PRONOSTIC :
L'volution favorable est habituelle avec consolidation en 3 mois.
L'volution dfavorable se voit en cas de fracture complique d'un cal vicieux en coxa vara.
Le pronostic est en rgle bon, permettant un appuis prcoce vitant les complications surtout chez les sujets gs.

VII. TRAITEMENT :
But: Obtenir une reprise prcoce.
Moyens:
A- Traitement orthopdique:
Traction continue.
B- Traitement chirurgical:
Rduction sur table orthopdique. Stabilisation par ostosynthse rigide.

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LES TRAUMATISMES DU GENOU LIGAMENTAIRE


RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE :
Le genou est une articulation mobile (flexion, extension, rotation interne et externe.) et stable.
Cette stabilit dpend essentiellement de 5 formation mnisco-ligamentaires et musculaires
1- Le groupe antrieur: Form par l'appareil extenseur quadriceps + rotule + tendon rotulien. Fonction: Extension.
2- Le groupe postrieur: Form par les condyliennes + jumeaux interne et externe. Fonction: Limitation de l'extension.
3- Le groupe interne: Form par le ligament latral interne qui s'insre sur le condyle interne et la face latrale du plateau tibial et comprenant
une couche superficielle et une profonde + renforcement par le mnisque interne, l'expansion du tendon demi-membraneux et les muscles de la
patte d'oie. Fonction: Control du valgus et rotation externe.
4- Le groupe externe: Form par le ligament latral externe + renforcement par le mnisque externe, le tendon poplit et le muscle biceps
crural. Fonction: Control du varus et rotation interne.
5- Le pivot central: Form par le ligament crois antro-externe "LCA", Fonction: Control du territoire antrieur et opposition au dplacement
antrieur du tibia par rapport au condyle. Le ligament crois postro-externe "LCP", Fonction: Control du territoire postrieur et opposition au
dplacement postrieur du tibia par rapport au condyle. Le LCA et le LCP se croisent en rotation interne et se dcroisent en rotation externe.

LES LSIONS TRAUMATIQUES MNISCALES
I- INTRODUCTION :
De plus en plus frquente dans la pratique sportive, touchant l'adulte jeune et aussi bien l' que la .
Sur le plan anatomique, les mnisques sont des formations fibro-cartilagineuses ayant la forme d'un croissant 2 cornes,
antrieure et postrieure.
Sur le plan vasculaire, le priphrique est seul vascularis, c'est la zone rouge alors que les restants sont avasculaires,
c'est la zone blanche.
Sur le plan bio-mcanique, les mnisques participent la stabilit du genou, jouent le rle d'amortisseur et de rpartiteur des
forces transmises par la masse du corps.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Type de description: Lsion mniscale interne "LMI" chez un jeune footballeur
Circonstance de dcouverte:
1- Mcanisme par crasement rotation, donnant le max de lsions mniscales.
2- Mcanisme par hyper-rotation valgus.
Interrogatoire: Prcise
1- L'heure de survenue. 2- L'importance du traumatisme.
3 signes cardinaux, apportent le diagnostic avec
1- Douleur, dont le sige interne est confirm par
Le test d'Oudarg: Genou flchi 90, douleur la palpation de l'interligne.
Le Grinding test: Sujet en DV, genou flchi 90, la pression+rotation du pied dclenche une douleur vive.
2- Hydarthrose, traduisant une souffrance intra-articulaire, confirme par le choc rotulien ou par un glaon.
3- Blocage (limitation de l'extension dans les derniers degrs.)

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
1- Radiographie du genou (face/profil): Pour la recherche systmatique d'une fracture.
2- Arthrographie du genou:
L'arthrographie opaque: Par injection d'un produit opaque. L'arthrogramme normal rvle une image triangulaire base
externe et sommet interne, de tonalit opaque avec une hyperclart triangulaire priphrique correspondant au mnisque.
L'arthrographie gazeuse: Par injection de gaz.
3- IRM: Examen de choix pour le diagnostic des lsions mnisco-ligamentaires, non-invasif mais coteux.
4- Arthroscopie: Examen invasif vise diagnostique et thrapeutique.

IV- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
1- Type I: Lsion isol de la corne antrieure ou postrieure.
2- Type II: Lsion des 2 cornes.
3- Type III: Anse de seau avec ouverture et luxation dans l'chancrure inter-condylienne.

V- TRAITEMENT :
A- Traitement orthopdique:
Indications: Trs limites, en cas de lsions minimes et stables de la zone rouge (pouvant cicatriser.)
B- Traitement chirurgical:
Dpend
- Du type anatomo-pathologique. - Du sige.
Moyens et indications:
Suture mniscale en cas de lsion de la zone rouge.
Mniscectomie l'conomie pour conserver le max de tissu sain.
Rducation de 30 40 jours puis reprise de l'activit.







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LES ENTORSES DU GENOU
I. INTRODUCTION :
Trs frquentes dans la pratique sportive.

II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MCANISME: L'entorse du genou survient selon 2 mcanismes
1- Le mcanisme non-appuy: Notamment le shoot dans le vide, qui peut entraner la rupture des ligaments croiss.
2- Le mcanisme appuy: Par traumatisme de la face externe du genou avec hypervalgus, entranant une lsion isole ou
combine du ligament latral interne "LLI".

III. DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Les tableau sont multiples, domines par le nombre de ligaments atteints.
L'entorse du ligament latral interne "LLI":
1- Douleur. 2- Hydarthrose modre avec genou en lgre flexion.
3- Valgus +++ (lors des mouvements de latralit du genou en extension.)
L'entorse du ligament latral externe "LLE":
1- Douleur. 2- Hydarthrose.
3- Varus +++ (lors des mouvements de latralit du genou en extension.)
L'entorse ou la rupture isoles du LCA:
1- Douleur. 2- Hmarthrose avec genou en flexion.
3- Signe de Lachman ou signe du tiroir antrieur +++ (tiroir en flexion du genou.)
La triade interne ou antro-interne:
C'est la plus frquente des lsions complexes associant une lsion du LLI, du LCA et du mnisque interne.
1- Impotence fonctionnelle totale. 2- Hmarthrose importante.
3- Signe de Lachman

IV. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
1- Radiographie du genou: Recherche une fracture et une rupture ligamentaire avec pastie osseuse.
2- IRM. 3- Arthroscopie.

V. TRAITEMENT :
A- Traitement orthopdique:
Indications: Lsion isole
Moyens:
Immobilisation par une attelle articule pendant 45 jours jusqu' cicatrisation.
B- Traitement chirurgical:
Indications: Lsion isole ou combine du LCA (pas de cicatrisation car circulation de type terminal)
Moyens:
Remplacement du LCA par une plastie osseuse.
Rducation prolonge.
Reprise de l'activit sportive aprs 6 mois.
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LES FRACTURES DIAPHYSAIRES

RAPPEL ANATOMIQUE :
L'os compact est un os dur, form d'un empilement d'ostoblastes baignant dans du collagne et traverses par les canaux de Havers (os
haversien.)
La vascularisation de la diaphyse lui est propre. Chaque diaphyse reoit une artre nourricire qui s'anastomose en intra-mdullaire avec les
artres musculo-priostes (transversales.)

LES FRACTURES DIAPHYSAIRES FERMES
I- INTRODUCTION :
La fracture diaphysaire, par opposition la fracture mtaphyso-piphysaire, se caractrise par
Le mcanisme: Direct (fracture ouverte) ou indirect.
Le sige: Diaphysaire.
Le trait de fracture: Simple (transversal, oblique et spirode) ou complexe (bifocal et comminutif.)
Le dplacement: Translation, chevauchement, angulation (varus, valgus, flexum et recurvatum) ou rotation.
Le mode de consolidation: Par cal osseux.
Les lsions associes: Ouverture cutane, lsions vasculaires, nerveuses ou osseuses avoisinantes.

II- LA CONSOLIDATION :
A- LES CONDITIONS DE CONSOLIDATION:
1- Le problme mcanique: Par rduction et stabilisation. 2- Le problme biologique: Par respect de la biologie.
B- LES TAPES DE LA CONSOLIDATION: 3 tapes
L'hmatome fracturaire: Constant. L'hmorragie provient de l'os, du prioste (dont le rle dans la formation du cal est discut)
et des parties molles.
La ncrose: Constante. C'est la consquence directe de l'interruption de la vascularisation. Elle est minime dans les
fractures non-dplaces et considrable dans les fractures dplaces.
La consolidation proprement dite: Passe par 2 phases
1- La formation du cal provisoire ou cal primaire: Se fait aprs 2 3 semaines. Le cal est infra-radiologique et aboutit
la consolidation clinique ralisant l'immobilisation du foyer.
2- Le remodelage du cal ou cal secondaire: L'os primitif est remplac par un os lamellaire haversien. Cette phase vise a
redonner l'os ses proprits anatomiques et physiques initiales. Le cal secondaire est form par un cal priphrique ou
priost et par un cal interne ou endost.
- D'abord, le cal priphrique apparat sous forme de 2 colliers triangulaires entourant chaque extrmit fracturaire.
- Les bases des 2 colliers tendent se rapprocher l'une de l'autre dans les conditions mcaniques adquates pour se
souder, formant le pont osseux.
- A partir du pont osseux, des traves osseuses immatures pntrent l'hmatome de la priphrie vers le centre ralisant
le cal endost.
- Ce remodelage doit se faire dans des conditions mcaniques propices (pas d'cart inter-fragmentaire.) Il s'agit d'un
processus de destruction-reconstruction o les ostoclastes creusent l'os ncrotique (immature) de cnes de forage ouvrant
la voie une novascularisation et les ostoblastes dposent l'os nouveau lamellaire.

III- COMPLICATIONS :
A- Immdiates:
1. Lsions musculo-cutanes (fractures ouvertes.) 2. Irrductibilit de la fracture.
B- Secondaires:
1. Dplacement secondaire (aprs traitement orthopdique.)
C- Tardives:
1. Troubles trophiques. 2. Pseudarthrose (dlai de consolidation dpasse.)

IV- TRAITEMENT :
A- Traitement orthopdique:
Moyens et indication:
Contention par pltre cruro-pdieux pendant 4 semaines puis reprise de l'appui par botte pltre. Si fracture peu-dplace.
B- Traitement chirurgical:
Moyens et indications:
Plaque (Avantage: Rduction anatomique l'il nu. Inconvnients: Infections, pseudarthrose et appui tardif.)
Enclouage centro-mdullaire (Avantage: Appui prcoce. Inconvnients: Rduction difficile.)
Fixateur externe Si fracture complexe.

LES FRACTURES DIAPHYSAIRES OUVERTES
I. INTRODUCTION :
La fracture diaphysaire ouverte est une urgence mdico-chirurgicale dont le traitement doit tre urgent, complet et dfinitif.

II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- LA CLASSIFICATION DE DYPARC DES LSIONS CUTANE:
1- Le type 1: Lsions bnignes punctiformes ou linaires sans dcollement.
2- Le type 2: Lsions risque de ncrose secondaire (contusion des berges, dcollement modr.)
3- Le type 3: Perte de substance cutane, non-suturables, en regard ou proximit du foyer de fracture.
a- Le type 3a: Perte de substance limite, o la cicatrisation dirige peut assurer la couverture partir du tissu voisin.
b- Le type 3b: Perte de substance tendue o la cicatrisation dirige est impossible avec un risque infectieux majeur.
4- Le type 4: Lsions de broiement avec ischmie distale.
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III. TRAITEMENT :
But, indications et moyens:
Parage systmatique au bloc opratoire
1- Rasage et nettoyage du membre.
2- Excision des tissus ncross avec du matriel strile renouvel.
3- Nettoyage au srum sal, la Btadine et l'eau oxygn.
4- Antibiothrapie anti-anarobies en pr, per et post-parage (trithrapie.)
5- Srothrapie antittanique avec vaccination des sujets non-vaccins.
Couverture
1- Si type 1: Suture l'aise (jamais sous tension.)
2- Si type 2: Cicatrisation dirige ou au mieux, greffe par lambeau musculo-cutan.
3- Si type 3: Greffe par lambeau musculo-cutan.
4- Si type 4: Amputation.
Stabilisation
1- Si type 1 avec parage parfait, ostosynthse interne par clous.
2- Dans les autres types, fixateur ou tuteur externe.






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LES FRACTURES BIMALLOLAIRES


I- INTRODUCTION :
La fracture bimallolaire est une fracture frquente (3
e
position aprs les fractures de l'extrmit infrieure du radius et du col fmoral)

II- RAPPEL ANATOMIQUE :
L'articulation de la cheville rsulte de l'embotement intime entre le dme astragalien et la mortaise tibiale.
Cette articulation permet essentiellement 1 seul degr de mobilit, la flexion plantaire et dorsale.
La congruence de l'articulation se fait grce la syndesmose (ligament tibio-pron antrieur et postrieur.) Et sa contention se faire grce aux
formations ligamentaires (ligament latrale interne et externe) et osseuses (2 malloles et la marge postrieure.)

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- CLASSIFICATION D'ALNOTDUPARC: Base sur le mcanisme et le sige pronier du trait de fracture.
1- La fracture sous-tuberculaire par adduction:
- Le trait de la mallole externe correspond un arrachement ligamentaire de sige sous-tuberculaire.
- Le trait de la mallole interne est souvent vertical.
- Il existe souvent un enfoncement ostochondrale l'angle supro-interne de la mortaise.
2- La fracture inter-tuberculaire par rotation externe:
- Le trait du pron est spirode de sige tuberculaire.
- Le trait de la mallole interne est transversal, sigeant la partie moyenne ou la pointe.
3- La fracture sus-tuberculaire par abduction-rotation externe ou fracture de Dupuytren: 2 types
a- La fracture sus-tuberculaire basse:
- Le trait du pron est spirode, parfois long.
- La syndesmose est toujours lse.
b- La fracture sus-tuberculaire haute:
- Le trait du pron est soit transversal pur, soit comminutif.
- La syndesmose et la membrane inter-osseuse sont lses. Ces lsions tant dues la prdominance de l'abduction.
Autres types:
La fracture de Maisonneuve: C'est une fracture sus-tuberculaire trs haute.
- Associant une fracture-arrachement de la mallole interne avec une fracture haute du col du pron.
La fracture par abduction basse:
- Le trait de la mallole externe est transversal, sigeant la mme hauteur que l'interligne articulaire.
- Le trait de la mallole interne correspond un arrachement.
- Il existe souvent un enfoncement ostochondrale l'angle supro-externe du pilon tibial.
L'quilibre des fractures bimallolaires: C'est une fracture bimallolaire associant une fracture sans arrachement de la
mallole interne, une fracture de la mallole externe et une lsion sans arrachement du ligament latral interne.
La fracture de Bosworth: C'est une fracture par abduction-rotation externe
- Associant une luxation de la cheville et une incarcration rtro-tibiale de la mallole externe.
B- LSIONS ASSOCIES:
1- Les lsions cutanes: Rsultent presque toujours d'un mcanisme indirect (rarement direct.) Elles sont classes selon
Duparc. Elles combinent le risque des fractures articulaires et ouvertes (ncrose et infection.) L'urgence est au parage.
2- La lsion de la syndesmose: Rsulte d'une fracture du tubercule tibial.
3- La fracture de la marge postrieure: Affecte la continence postrieure de la cheville.
4- L'enfoncement ostochondrale: Gnre une arthrose post-traumatique.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
1- dme de la cheville. 2- Perte des reliefs anatomique.
L'examen doit rechercher
3- Une contusion ou des plaies cutanes. 4- Une lsion vasculo-nerveuse du paquet tibial postrieur.

V- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- Radiographie de la cheville de face en lgre rotation interne. 2- Arthrographie de la cheville en profil strict.

VI- COMPLICATIONS :
1- L'infection: Prcoce, elle est due soit une plaie cutanes, soit une ouverture chirurgicale.
2- La pseudarthrose: Intresse surtout la mallole interne, rarement la mallole externe.
3- Le cal vicieux mallolaire: Dont l'volution aboutit l'arthrose.
4- L'arthrose post-traumatique: Hyperalgique et invalidante, due un enfoncement ostochondrale non-dtect ou non-
trait, un dfaut de rduction ou l'infection. Elle doit tre systmatiquement recherche et traite par arthrodse de la cheville.

VII- TRAITEMENT :
1- En l'absence de plaies cutanes et de facteurs d'instabilit (fracture de la marge postrieur et du tubercule tibial, enfoncement.)
Traitement orthopdique
Rduction par manuvre d'arrache botte.
Contention par pltre cruro-pdieux, genou lgrement flchi, cheville 90. Le pltre tant systmatiquement fondu.
Vrification de la bonne rduction par une radiographie immdiate, rpte aprs 8 et 15 jours.
Libration du genou aprs 45 jours et ablation du pltre aprs 90 jours si les radiographies l'autorise.
Rducation ds l'ablation du pltre.
2- En prsence de facteurs d'instabilit
Traitement chirurgical
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Ostosynthse de Hauban ou par vissage en cas de fracture de la mallole interne.
Ostosynthse de Hauban ou par plaque visse si fracture de la mallole externe.
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LES TRAUMATISMES DE L'ARRIRE PIED


INTRODUCTION :
L'arrire pied est form par 2 os, l'astragale et le calcanum.
L'astragale est enchss dans le complexe calcano-pdieux. Il prsente 9 surfaces articulaires et est donc recouvert de
cartilage. Il a une vascularisation propre, de type terminale et issue de l'artre tibiale postrieure et de l'artre pdieuse.
Le calcanum est un os spongieux, richement vascularis.
Les complications sont lies pour chaque os ses particularits anatomiques. Elle sont domine par la ncrose aseptique pour
l'astragale et le cal vicieux pour le calcanum.

LES FRACTURES DE L'ASTRAGALE
I- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MCANISME: Souvent indirect, aprs une chute de hauteur, pied en hyperflexion dorsale.
B- SIGE: Au niveau de la tte (la moins frquente), du col (la plus frquente) ou du corps.
C- DPLACEMENT: La fracture peut tre non-dplace, dplace voir entranant une luxation.
D- COMPLICATIONS: Domines par la ncrose aseptique et l'arthrose.

II- TRAITEMENT :
1- En cas de fracture non-dplace Traitement orthopdique
Immobilisation par botte pltre, pied en quin pendant 3 mois.
2- En cas de fracture dplace Traitement chirurgical
Stabilisation par vissage.
Mobilisation prcoce avec reprise de l'appui (lutter contre les troubles trophiques.)

LES FRACTURES DU CALCANUM
I- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
A- MCANISME: Souvent indirect, aprs une chute de hauteur entranant un cisaillement (avec sparation) ou une
compression (avec tassement.)
B- CLASSIFICATIONS:
LA CLASSIFIATION DE DUPARC: Se fait sur le clich en incidence frontale rtro-tibiale. Base sur la rpartition des forces
lors du traumatisme
1- Le type 1: Fracture-sparation. 2- Le type 2: Fracture-luxation.
3- Le type 3: Fracture-sparation-tassement (horizontal ou vertical.)
4- Le type 4: Fracture-sparation-tassement avec rupture de la corticale plantaire.
Il faut ajouter : Fracture-tassement en tampon de buvard.
L'ANGLE DE BHLER: Se fait sur clich de profil, bas sur l'angle entre la tangente du bord suprieur de la grosse
tubrosit et la tangente du sustentaculum tali. Permet d'apprcier le degr de tassement.
1- Tassement du 1
er
degr: Angle positif. 2- Tassement du 2
e
degr: Angle neutre.
3- Tassement du 3
e
degr: Angle ngatif.
C- COMPLICATIONS: Domines par le cal vicieux ou pied plat post-traumatique, l'arthrose sous-astragalienne et les
troubles trophiques.

II- TRAITEMENT :
1- En cas de fracture sans tassement (type 1 et 2) Traitement orthopdique
Immobilisation par botte pltre type Graffin pendant 45 jours.
2- En cas de fracture avec tassement
Traitement chirurgical
Reconstruction avec ou sans arthrodse de la sous-astragalienne.
Traitement fonctionnel
Mobilisation prcoce.

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Orthopdie 18


LES PLAIES ARTICULAIRES


I- DFINITION :
La plaie articulaire est une urgence chirurgicale dfinit par une lsion pntrante qui traverse la synoviale et met en contact la
cavit articulaire (close et aseptise) et le milieu extrieur (septique.)
Le pronostic est domin par l'infection.

II- TIOLOGIES :
A- CIRCONSTANCES:
En pratique civile (accidents de la circulation et de la voie public, agression, etc.) En temps de guerre.
B- MCANISME:
Plaie de dehors en dedans: Rsulte d'un traumatisme par un agent vulnrant extrieur (arme blanche, scie, piqre, contusion,
crasement, arme feu.)
Plaie de dedans en dehors: Rsulte de l'embrochage des parties molles par un fragment osseux (fracture articulaire
ouvertes et plus rarement les luxations ouvertes.)
C- SIGE:
- Les plaies articulaires du genou et les inter-phalangiennes sont les plus frquentes.
- Les plaies articulaires de la hanche sont les plus graves (proximit des viscres pelviens et du nerf sciatique.)
- Les plaies articulaires du membre infrieur sont plus exposes l'infection que celles du membre suprieur.

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE "DESCRIPTION DE LA LSION" :
A- LES LSIONS CUTANES:
Le sige de la plaie cutane:
1- Soit en regard de la plaie articulaire (pntration perpendiculaire au plan de la peau.)
2- Soit distance de la plaie articulaire (pntration tangentielle au plan de la peau.)
Le type de la plaie cutane:
1- Soit une plaie nette bords rguliers. 2- Soit une contusion avec risque de chute d'escarre.
L'tendue de la plaie cutane:
1- Soit plaie tendue d'emble. 2- Soit plaie tendue secondairement (aprs ncrose.)
B- LES LSIONS DES PARTIES MOLLES PRI-ARTICULAIRES: Un crasement peut entraner une attrition musculaire avec
lsions vasculo-nerveuses engageant le pronostic vital. Ainsi que des lsions ligamentaires engageant le pronostic fonctionnel.
C- LES LSIONS ARTICULAIRES PROPREMENT DITES:
1. Les lsions capsulo-synoviales dont l'tendue dicte l'volution.
2. Les lsions ligamentaires qui, mal-traites, entranent une instabilit articulaire avec gne fonctionnelle.
3. Les lsions osseuses qui, mal-rpares, compromettent le pronostic fonctionnel.

IV- DIGNOSTIC CLINIQUE PARACLINIQUE :
Devant une plaie large, le diagnostic est vident avec
1- Issue d'un fragment piphysaire. 2- Issue d'une surface articulaire.
L'examen clinique doit prciser
Les circonstances et l'horaire de survenue.
La prsence de signes de choc. La description de la plaie.
La radiographie rvle
1. Les lsions osto-articulaires. 2. Les projectiles.
Devant une plaie troite, le diagnostic est moins vident mais orient devant la prsence de
1- Issue de liquide synovial.
La radiographie rvle
1. Un pneumarthrose.
Le bilan biologique comprend obligatoirement
1- Un groupage (en cas de besoins transfusionnels.) 2- Une FNS et une VS (en cas d'infection.)

V- VOLUTION COMPLICATIONS :
L'volution des plaies articulaires dpend de la rapidit de prise en charge.
Si la prise en charge est prcoce (avant cicatrisation cutane):
L'volution favorable est habituelle.
L'volution dfavorable reste cependant imprvisible avec apparition aux environs du 5
e
jour d'un panchement articulaire
avec douleur et inflammation voir dsunion des berges cutanes imposant la ponction articulaire qui dicte selon le liquide
recueille la surveillance ou la reprise chirurgicale.
Si la prise en charge est tardive (aprs cicatrisation cutane):
L'volution dfavorable est la plus frquente avec
1- L'arthrite aigu: Se traduit par une douleur lancinante, pulsatile, permanente, insomniante et accentue par toute
mobilisation avec fivre (39 40), pouls acclr et altration de l'tat gnral. La plaie cutane cicatrise ou en voie de
cicatrisation laisse sourdre un liquide purulent abondant.
2- L'arthrite suraigu: Actuellement exceptionnelle grce aux antibiotiques. Elle volue dans un tableau de septicmie.
3- L'arthrite chronique: Survient souvent lors de plaies articulaires mal-traites ou non-prises chirurgicalement. Les signes
cliniques sont tranants et elle se traduit soit par une fistule, soit plus tard par une raideur ou ankylose totale (infection spcifique.)


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VI- TRAITEMENT :
Toute plaie articulaire confirme ou suspecte est une urgence qui doit tre explore chirurgicalement.
O Antibiothrapie de couverture, large spectre ds la rception du bless avec control clinique de son efficacit.
O 1
er
temps exploratoire; de la priphrie la profondeur (prcise l'anatomie pathologique de la lsion.)
O Ablation du projectile et des corps trangers.
O Nettoyage abondant et lavage soigneux.
O Excision des tissus ncross et de vitalit suspecte.
O Rparation des lsions osto-articulaires par ostosynthse.
O Rparation et fermeture de la profondeur la priphrie.
O Drainage, obligatoire et contemporain de la fermeture cutane (pour vacuation des rsidus et suivi de l'volution.)
O Immobilisation post-opratoire obligatoire.
G Rducation, seule garante d'une rcupration totale.
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LES TRAUMATISMES PEDIATRIQUES (I)


I- INTRODUCTION :
Les traumatismes de lenfant surviennent sur un os dynamique. Les fractures peuvent alors se remodeler et se corriger comme
elles peuvent samplifier et se dformer.

II- SIGE :
1- Les fractures diaphysaires: Gnralement bnignes, gurissant dautant plus vite que lenfant est plus jeune. Le dfaut
de rduction est tolr, voir souhaitable (car la rduction peut entraner un allongement de los de 1 2 cm) Seule la rotation nest pas
tolre. Le traitement est le plus souvent orthopdique.
2- Les fractures piphysaires et piphyso-mtaphysaires (extrmits): Toujours graves car touchant les surfaces
articulaires et le cartilage de croissance, compromettant la congruence articulaire et la croissance des os. Le traitement est alors
chirurgical mais doit tre atraumatique avec des moyens dostosynthse non-encombrants et adapts.

III- BILAN CLINIQUE :
Le bilan clinique (parties molles, nerfs et vaisseaux) est la rgle. La mobilisation et la palpation sont inutiles. Une fracture ouverte
constitue une urgence.

IV- TRAIT DE FRACTURE :
La fracture peut tre
1- Complte.
2- Incomplte avec rupture dune corticale et respect de la corticale oppose et du prioste, cest la fracture en bois vert.
3- Avec tassement des corticales entranant une boursouflure, cest la fracture en motte de beurre.

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
Il faut savoir diffrencier la fracture et le cartilage de croissance.
Il faut savoir reconnatre un traumatisme infra-radiologique rvlateur de
- Une infection (ostomylite ou osto-arthrite.) - Une tumeur (sarcome dEwing ou ostosarcome.)
Il faut penser aux terrains particuliers
- Une fracture multiple et rcidivante oriente vers une maladie osseuse constitutionnelle (ostogense imparfaite ou maladie de
lObstein)
- Une fracture qui ne consolide pas aprs un traitement orthopdique correct oriente vers une neurofibromatose.
- Des fractures dages diffrents orientent vers le syndrome des enfants battus.

VI- COMPLICATIONS SQUELLES :
1. Le syndrome des loges: Doit tre une hantise permanente.
2. Lhypercroissance ou allongement: Suit une fracture mtaphysaire parfaitement rduite. Elle est peu volutive.
3. Le raccourcissement: Elle peu ou pas volutive si elle est lie un chevauchement diaphysaire et volutive si elle est lie
une atteinte du cartilage de croissance. Le raccourcissement dpend de lage et de la lsion.
4. Langulation: L'angulation diaphysaire est rgressive dautant plus que lenfant est jeune. Par contre, langulation
piphysaire et mtaphysaire est grave et volutive.
5. Les troubles rotatoires: Sont lapanage des fractures diaphysaires, ils ne sont jamais rgressifs et peuvent entraner des
raideurs articulaires.

VII- LES TRAUMATISMES DU CARTILAGE DE CROISSANCE :
A- RAPPEL SUR LE CARTILAGE DE CROISSANCE: Le cartilage de croissance est soit piphysaire ou discode, soit mtaphysaire ou de
conjugaison. Il est form par une succession de couches allant de la mtaphyse lpiphyse
1. La lame basale.
2. La couche de cellules germinales.
3. La couche de cellules en colonnes, baignant dans un stroma riche en collagne.
4. La couche de cellules hypertrophiques.
5. Le fond de calcification par pntration de la vascularisation piphysaire et les phnomnes biochimiques.
B- LA CLASSIFICATION DE SALTER ET HARRIS:
1- Le type I: Dcollement piphysaire pur, le trait passe par la couche de cellules hypertrophiques. Le pronostic est bon car
la couche de cellules germinales est intacte.
2- Le type II: Le plus frquent, le trait traverse le cartilage de croissance et remonte pour dtacher un coin mtaphysaire. Le
pronostic reste bon.
3- Le type III: Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance pour se terminer dans lpiphyse, ralisant une fracture
articulaire. Le pronostic est rserv et la rduction doit tre anatomique.
4- Le type IV : Le trait traverse le cartilage pour sparer en coin lpiphyse de la mtaphyse. Le pronostic est mauvais car il y
a risque dpiphysiodse.
5- Le type V: Ecrasement du cartilage, il est infra-radiologique et diagnostiqu en phase de squelles. Il peut sassocier aux
autres types entranant une dviation par piphysiodse suite aux anastomoses piphyso-mtaphysaires.
Selon limportance de lpiphysiodse et lage de lenfant, la croissance peut reprendre et rompre le pont osseux. Si le pont ne
se rompt pas, lvolution se fera vers la dviation et le raccourcissement, entranant des squelles dautant plus marques que lage
est jeune, que le pont osseux est important et que la participation du cartilage la croissance est importante.

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LES TRAUMATISMES PEDIATRIQUES (II)


LES TRAUMATISMES DE LEPAULE ET DU BRAS
I- LA FRACTURE DE LA CLAVICULE: Elle reprsente 30% des fractures. Elle est bnigne mme si elle est dplace. Le
traitement est orthopdique. Les complications possibles sont la lsion du dme pleural et de la veine sous-clavire.
II- LA LUXATION DE L'PAULE: Elle est rare, se vois chez ladolescent. Il faut alors rechercher une laxit (hyper-lasticit.)
III- LA FRACTURE DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DE LHUMRUS: Cest une fracture en motte de beurre ou avec dcollement,
souvent de type II de Salter et Harris. Le traitement est orthopdique et parfois brochage dans les fractures trs dplaces.
IV- LA FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMRALE: Le traitement est orthopdique. Lorsquelle est obsttricale, il faut
rechercher une atteinte du plexus brachial.

LES TRAUMATISMES DU COUDE ET DE L'AVANT-BRAS
I- LA FRACTURE SUPRA-CONDYLIENNE (PALETTE HUMRALE): 4 types
1- Le type I: Fracture unicorticale.
2- Le type II: Fracture bicorticale sans dplacement.
3- Le type III: Fracture dplace avec translation, bascule postrieure et rotation, les surfaces fracturaires gardent le contact.
4- Le type IV: Fracture trs dplace avec perte du contact entre les surfaces fracturaires.
Les complications sont le syndrome de Volkman et de lsions vasculo-nerveuses (artre et nerf cubital.)
II- LA FRACTURE DE LPITROCHLE: Cest un dcollement pur, type I de Salter et Harris. 4 types
1- Le type I: Dcollement sans dplacement.
2- Le type II: Dcollement avec dplacement, lpitrochle pouvant se situer en regard de linterligne articulaire.
3- Le type III: Dcollement avec dplacement, lpitrochle pouvant sincarcrer dans linterligne articulaire.
4- Le type IV: Possibilit dincarcration de lpitrochle avec luxation du coude.
III- LA FRACTURE DU CONDYLE EXTERNE: Cest une fracture-dcollement type IV de Salter et Harris. 3 types
1- Le type I: Fracture peu dplace.
2- Le type II: Fracture avec dplacement et bascule.
3- Le type III: Fracture avec bascule importante, le condyle pouvant tourner de 180 avec possibilit de luxation.
Les complications sont la pseudarthrose, la ncrose et le cubitus valgus.
IV- LA FRACTURE DE LEXTRMIT SUPRIEURE DU RADIUS: 4 degrs
1- Degr 1: Pas de dplacement.
2- Degr 2: Dplacement modr avec translation infrieure la moiti du diamtre des surfaces fracturaires et bascule < 35
3- Degr 3: Dplacement important avec bascule jusqu 60 et perte du contact entre les surfaces fracturaires.
4- Degr 4: Dplacement trs important avec bascule jusqu 90 et perte du contact entre les surfaces fracturaires.
Le traitement pour le degr 1 et 2 est orthopdique. Pour les degrs 3 et 4, chirurgical avec rduction et parfois stabilisation
par broches.
V- LA LUXATION DU COUDE: Doit faire rechercher des fractures parcellaires. Elle se traduit par une pronation douloureuse
chez lenfant de 1 5 ans aprs traction-pronation force, une impotence fonctionnelle totale avec luxation du ligament annulaire.
La rduction se fait en supination.
VI- LA FRACTURE DES 2 OS DE LAVANT BRAS.

LES TRAUMATISMES DU POIGNET ET DE LA MAIN
I- LA FRACTURE DE LEXTRMIT INFRIEURE DU RADIUS: Elle est frquente et le plus souvent de type II de Salter et Harris.
Le traitement est orthopdique ou chirurgical par brochage.
II- LE TRAUMATISME DE LA MAIN: Il sagit souvent dun traumatisme direct avec plaie ouverte et/ou contusion des parties
molles. Le traitement est chirurgical.

LES TRAUATISMES DE LA HANCHE ET DE LA CUISSE
I- LA FRACTURE DU BASSIN: Entre dans le cadre de polytraumatisme. Elle doit faire rechercher des complications urinaires
chez la garon.
II- LA FRACTURE DE LEXTRMIT SUPRIEURE DU FMUR (COL FMORAL): 4 types
1- Le type I: Fracture-dcollement piphysaire pur.
2- Le type II: Fracture trans-cervicale.
3- Le type III: Fracture basi-cervicale.
4- Le type IV: Fracture trochantriennes.
Le pronostic est grave avec risque de pseudarthrose, de ncrose aseptique et de coxa vara. Le traitement est chirurgical et la
rduction anatomique.
III- LA FRACTURE DE LA DIAPHYSE FMORALE: Frquente, le traitement est orthopdique chez lenfant et chirurgical chez
ladolescent.

LES TRAUMATISMES DU GENOU ET DE LA J AMBE
I- LA FRACTURE DE LEXTRMIT INFRIEURE DU FMUR: De pronostic grave. C'est une urgence car elle peut entraner
une dsaxation. Lpiphyse peut basculer en arrire, entranant des lsions articulaires et vasculaire (artre poplit) Le traitement
est chirurgical et la rduction anatomique. Les complications majeures sont le raccourcissement et la dviation.
II- LA FRACTURE DE LEXTRMIT SUPRIEURE DU TIBIA: Elle est rare et revt tous les types de dcollement. Le diagnostic
est difficile.
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III- LA FRACTURE DIAPHYSAIRE DE LA J AMBE: Elle est frquente, cest une urgence qui se complique souvent de plaies
cutanes. Le risques majeurs sont le syndrome des loges, linfection et le raccourcissement. Le traitement est chirurgical avec
chirurgie dgalisation par raccourcissement du membre sain ou allongement du membre atteint.
IV- LA FRACTURE DE LEXTRMIT INFRIEURE DU TIBIA: Cest une urgence avec risque dpiphysiodse important. Le
traitement est orthopdique.

LES TRAUMATISMES DU RACHIS
Cest une lsion rare, difficile analyser en radiographie (surtout pour le rachis cervical) Les complications sont neurologiques de
type paraplgie ou quadriplgie et peuvent exister en dehors de lsions osseuses vertbrales, il faut alors rechercher une lsion
discale ou cartilagineuse par la TDM et lIRM.

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LE SYNDROME DE WALKMAN


I- DFINITION :
C'est une entit anatomo-clinique regroupant un ensemble de symptmes en rapport avec un conflit entre la loge osto-
aponvrotique et son contenu noble et associant
- Une rtraction douloureuse et ischmique des muscles de la loge antrieure de l'avant-bras (flchisseurs.)
- Une paralysie tendue de la main.
C'est une urgence mdico-chirurgicale.

II- PIDMIOLOGIE ET TIOPATHOGNIE :
+ Age: Essentiellement chez l'enfant de 8 10 ans, parfois chez l'adulte jeune et rarement chez le sujet g.
+ Etiologies:
+ Fait suite une fracture de la palette humrale ou des 2 os de l'avant-bras, contenus ou non par un pltre.
+ Peut compliquer un traumatisme des parties molles sans lsions osseuses, un syndrome d'crasement du membre et plus
rarement une collection septique (abcs.)
+ Circonstance particulire, les raboteux.
+ Etiopathognie: 2 thories
^ La thorie vasculaire: Par perturbation momentane de la circulation artrielle induisant une souffrance des muscles et
des nerfs.
^ La thorie nerveuse: Evoque devant la frquence des troubles sensitifs, trophiques et lectriques.

Aponvrose rigide et inextensible = Elvation des pressions intra-musculaire et intra-tissulaire = Baisse du flux capillaire,
^ Tumfaction musculaire dme Ischmie vasculaire et lymphatique

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Les lsions ischmiques touchent tous les tissus (muscles, vaisseaux et nerfs.) L'tendue des lsions dicte l'volution ultrieure.
Ces lsions aboutissent un aspect cicatriciel et fibrotique dfinitif.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
C Phase de dbut, survient quelques heures aprs le traumatisme ou la confection du pltre. Le dbut peut tre
Brutal avec
1- Douleur vive type de brlure, accentue par toute tentative d'extension des doigts.
Insidieux, plus rarement avec
1- Sensation d'engourdissement ou de fourmillement ( douleur)
Autres signes
2- dme de la main et des doigts, important.
3- Cyanose avec froideur des doigts, marque. 4- Pouls radial parfois perceptible.
5- Troubles neurologiques variables.
C Phase d'tat: Survient quelques jours plus tard avec
1- Rgression progressive de la douleur. 2- Recoloration cutane normale des doigts.
3- Dformation en griffe des doigts, caractristique (rtraction musculaire avec poignet en flexion hyperpronation, mtacarpo-
phalangienne en extension et inter-phalangienne en flexion.)
4- Troubles nerveux variables, souvent moteurs touchant le nerf mdian et cubital
5- Apparition de troubles trophiques avec amyotrophie, mains suintantes et angles secs et cassants.
C Phase de squelles: Survient quelques mois plus tard et se traduit par
^ Syndrome de rtraction musculaire avec avant-bras fix en pronation, poignet en flexion et doigts dforms en griffe.
^ Atteinte nerveuse
- Motrice svre avec fente musculaire de la loge antrieure de l'avant-bras et de la main.
- Sensitive, allant de l'hypoesthsie l'anesthsie.
^ Dformation osto-articulaire, plus tardive.

V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
1- Mesure de la pression tissulaire: Permet de poser le diagnostic et de suivre l'hyperpression tissulaire.
2- Radiographie: Recherche les lsions osto-articulaires.
3- Artriographie et EMG: Sans indication pendant la phase de dbut.

VI- FORMES CLINIQUES :
Le syndrome des loges du membre infrieur: Peut toucher la loge antro-externe ou postrieure. Il suit le plus souvent
une fracture de la jambe traite orthopdiquement. Il se traduit par une rtraction musculaire qui dpend de la loge atteinte avec
atteinte nerveuse minime au dbut, pouvant se rsumer une hypoesthsie du 1
er
espace inter-digital.

VII- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1) La dformation en griffe par paralysie cubitale: Touche le 4
e
et 5
e
doigt avec des griffes souples.
2) La paralysie mdio-cubitale: Avec absence de rtraction musculaire.
3) La maladie de Dupuytren: C'est une maladie de l'adulte avec rtraction de l'aponvrose palmaire touchant le 3
e
, 4
e
et 5
e

doigt et s'accompagnant de brides palmaires avec nodules aponvrotiques sans trouble sensitifs.

VIII- TRAITEMENT :
Indications:
1. Pendant la phase de dbut
But: Rompre le cercle vicieux auto-entretenu.
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Moyens:
O Suppression de la compression (pltre ou bandage.)
O Antispasmodiques. O Vasodilatateurs.
O Rduction et stabilisation provisoire du foyer de fracture.
O Aponvrotomie large.
2. Pendant la phase d'tat
But: Prvenir la rtraction musculaire.
Moyens:
O Rducation et assouplissement des doigts.
O Contention provisoire.
3. Pendant la phase de squelles
But: Corriger la rtraction.
Moyens:
O Allongement tendineux.
O Dsinsertion musculaire dans les formes tendues.
O Transposition musculaire.

IX- PRVENTION :
C'est le traitement de choix qui reste essentiel pour viter le drame.
1- La rduction doit tre douce et progressive sous anesthsie gnrale en vitant les gestes brusques.
2- La prsence d'un dme important doit faire diffrer l'immobilisation pltre.
3- Le jersey doit tre doubl et le pltre systmatiquement fondu pour permettre l'expansion de l'dme.
4- La surveillance de la sensibilit, de la motricit et de la coloration des doigts sous le pltre doit tre rigoureuse.


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Orthopdie 23


L'OSTOMYLITE AIGU HMATOGNE


I- DFINITION :
L'ostomylite aigu hmatogne "OAH" est l'infestation de l'organisme lors d'une bactrimie ou une septicmie, le germe se
localisant prfrentiellement au niveau de la mtaphyse osseuse (mieux vascularise) et diffuse progressivement vers la diaphyse.
L'OAH est une urgence mdico-chirurgicale. Le pronostic fonctionnel dpend de la prcocit du diagnostic et de la rapidit du
traitement.

II- TIOLOGIES :
L'age: L'OAH touche surtout l'enfant de plus de 4 ans (vascularisation piphysaire et diaphysaire totalement indpendantes, sans
interconnexion vasculaire. De plus, la vascularisation mtaphysaire est prpondrante. Avant l'age de 4 ans, la barrire entre piphyse et mtaphyse
est absente avec interconnexions vasculaires, expliquant la frquence des arthrites et osto-arthrites.)
Le sexe: L'OAH touche les 2 sexes.
La localisation:
- Tibia 70% - Fmur 20%
- Diaphyses du membre suprieur (humrus, cubitus, radius) 10%
Le germe: Par ordre dcroissant
Staphylocoque dor (95%) Streptocoque. Pneumocoque.
Hmophilus influenz. Cocci gram
+
et gram

.
La porte d'entre:
1. Tout pli ou lsion cutane quelque soit le sige.
2. Toute infection de la sphre ORL. 3. Toute infection pleuro-pulmonaire.
4. Le cordon ombilical et les transfusions et perfusions rptes chez le nouveau-n.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Tableau infectieux avec
1- Fivre. 2- Impotence fonctionnelle totale.
3- Rougeur + chaleur + tumfaction. 4- Adnopathies videntes.
5- Signes radiologiques vidents.
Le diagnostic est facile et le sujet gardera certainement des squelles.
Tableau douloureux avec
1. Douleur. 2. Impotence relative suite une chute ou un choc banal.
3. Douleur de fracture sans fracture (palpation mtaphysaire extrmement douloureuse.)
4. Chaleur + lgre rougeur. 5. Fbricule.
6. Adnopathies satellites. 7. Porte d'entre prsente.
8. Radiographie normale.

IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :
A- La ponction: Systmatique dans un but diagnostique et thrapeutique, elle doit se faire dans des conditions d'asepsie rigoureuses.
B- La biologie:
1- FNS: Rvle une hyperleucocytose. 2- Hmocultures: Si fivre > 38
3- VS: Acclre. 4- CRP: Eleve.
C- La radiologie:
1. Radiographie standard:Peut rvler
Une image strictement normale.
1- Une image d'apposition prioste. 2- Une image d'abcs sous-priost.
3- Une image de gode (os dcalcifi.) 4- Une image de squestre (os mre.)
Les images peuvent tre isoles ou associes en fonction du stade de l'infection.
2. Echographie: Permet
1. La localisation d'une collection avant la radiographie. 2. La ralisation d'une ponction cho-guide.
3. Le suivi de l'volution et de la raction au traitement.
3. Scintigraphie: Rvle une hyperfixation prcoce mais non-spcifique de l'infection, ncessitant une confrontation clinique.
4. TDM ou IRM: Non-indiques dans l'OAH.

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :
1) La monoarthrite du genou lors du RAA:
- Antcdent de RAA (80%) - Antcdent d'ostomylite (20%)
- Tests inflammatoires (+) - Ponction du genou ramenant un liquide jaune-citrin.
2) Le sarcome d'Ewing: C'est une tumeur maligne de l'enfant
- Survient souvent aprs un traumatisme bnin.
- Se traduit par des douleurs mtaphysaires et image d'apposition prioste ou de gode la radiographie.
- Persistance d'un mauvais tat gnral aprs traitement de l'infection et immobilisation corrects.
- Biopsie chirurgicale tranche le diagnostic.

VI- TRAITEMENT :
A- Traitement mdical:
Doit tre prcoce, aprs l'examen clinique, le bilan radiologique et la ponction, sans attendre les rsultats, quitte rectifier plus tard.
Antibiothrapie avec 2 antibiotiques anti-staphylococciques synergiques et bactricides.


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Schma
1- Oxacilline (Bristopen

), 200-300 mg/kg/jr en IVD toutes les 4 6 hrs jusqu' normalisation de la CRP (10 20 jours.) puis
relais oral la mme dose et aux mmes horaires jusqu' normalisation de la VS (3 6 mois.)
2- Adjonction de Gentamicine, 2-3 mg/kg/jr en IM toutes les 8 12 hrs, arrter aprs 3 semaines (nphrotoxicit.)
B- Traitement orthopdique:
But:
- Vise antalgique et Anti-inflammatoire. - Prvenir les fractures pathologiques.
Immobilisation par pltre, contemporain du traitement mdical et maintenu jusqu' cicatrisation osseuse complte.
C- Traitement chirurgical:
Ponctions rptes.
Drainage chirurgical vrai, avec section du prioste (circulation de type terminal) uniquement en cas de non-amlioration de
l'tat gnral malgr des ponctions rptes, un traitement et une immobilisation corrects


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Orthopdie 25


LE DPISTAGE DES LUXATIONS CONGNITALES DE LA HANCHE


I- INTRODUCTION - DFINITIONS :
La luxation congnitale de la hanche "LCH" regroupe un ensemble d'anomalies congnitales qui sont
La luxation de la hanche: o la tte fmorale est hors du cotyle.
La hanche luxable: O la tte fmorale peut tre mise hors du cotyle.
La sub-luxation de la hanche: O la tte fmorale est anormalement latralise et ascensionne mais reste dans le cotyle.
La dysplasie de la hanche: C'est un dfaut architectural du dveloppement du cotyle.
La LCH reste un problme de sant publique.
Le traitement de la LCH est spcifique et adapt chaque tranche d'age et chaque situation sociale.

II- RAPPEL ANATOMIQUE :
A la naissance, l'extrmit suprieure du fmur est cartilagineuse. Le noyau de la tte apparat entre le 3
e
et le 6
e
mois (fig 1)
La vascularisation est assure par les artres circonflexes. La circonflexe postrieure passe entre les tendons du psoas et du pectin pour entrer
par la face infrieure de la capsule, la base du col (fig 2)

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
La luxation postro-suprieure est la plus frquente (fig 3 et 4)
La capsule est distendue sa partie postro-suprieure pouvant former une chambre de luxation appuye sur la rgion iliaque.
Le ligament rond est souvent allong, largi et hypertrophique mais parfois atrophique voir absent.
Le cotyle ne prsente pas d'anomalies majeures d'orientation. Cependant, il peut exister un vritable nocotyle organis.
Le rebord cotylodien postro-suprieur est dform voir absent.
La tte fmorale est souvent aplatie et le col court.

IV- TIOPATHOGNIE :
A- POPULATION A RISQUE :
1) Les filles. 2) Se prsentant par le sige.
3) Avec un haut poids de naissance. 4) Au niveau de la hanche gauche.
5) Primiparit. 6) Et antcdents familiaux vrais.
B- PATHOGNIE :
1- La thorie traumatique. 2- La thorie malformative. 3- La thorie fmorale.
4- La thorie gntique (Czeizel): La configuration anatomique de la hanche serait polygnique et la laxit ligamentaire
monognique.
5- La thorie de la dysplasie luxante (Klisic): Il existe un dplacement par dfaut de dveloppement (dfaut primitif du cotyle
laissant chapper la tte.)
6- La thorie mcanique (Dupuytren, Lorenz, Browne, Dunn): Oppose la rapidit du dveloppement et la mobilit croissante
du ftus avec une moindre plasticit tissulaire. Ainsi, c'est la pression axiale sur une hanche flchie qui luxe la tte en arrire. Il
existe alors la notion de hanche risque (sige, gnu-rcurvatum, torticolis, mtatarsus varus, talus.)
7- La thorie uniciste (Seringue): Associe les thories gntique et mcanique. Les facteurs gntiques tant inconstants
mais indniables (hyperlaxit, cotyle peu profond.) Les facteurs mcaniques tant dterminants (pression axiale sur le grand trochanter
d'un fmur en rotation externe, hanche flchie luxe la tte en haut et en arrire.)
Noter que les LCH sont plus frquentes gauche car le rachis maternel appuie sur le trochanter, le ftus ayant le plus
souvent le dos gauche. Les LCH sont galement plus frquentes les dernires semaines de vie ftale, o la mobilit du ftus
est rduite.

V- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
L'interrogatoire: Oriente vers les hanches risque
1- Antcdents familiaux de LCH chez un proche parent (jumeaux homozygote, dizygote.)
2- Antcdents obsttricaux:
Inadquation entre ftus et utrus.
- Primiparit. - Haut poids de naissance (> 4kg)
- Oligoamnios. - Version tardive.
Postures luxantes
- Le sige dcomplt: hanche en rotation externe, genou en extension (fig 5)
- Le sige complet: hanche en rotation externe, cuisses serres et genou en flexion maximale (fig 6)
L'examen clinique
Chez le nouveau-n et le nourrisson, aprs ou pendant le biberon, recherche
Un syndrome postural complet ou dissoci avec
1- Torticolis. 2- Bassin asymtrique.
3- Malposition vicieuse du pieds (gnu-rcurvatum, mtatarsus varus adductus et talus.)
Les signes de malformation probable avec
1- Une asymtrie des plis cutans (fig 7) 2- Un raccourcissement de la cuisse (fig 8)
3- Une rtraction vraie des adducteurs avec limitation de l'abduction (< 60, genou flchi 90.) (fig 9)
Les signes de malformation certaine, (fig 10 et 11)
1- Le ressaut, matre symptme: C'est le franchissement du rebord cotylodien par l'piphyse fmorale. traduisant
- Une hanche luxe s'il se fait de dehors en dedans. - Une hanche luxable s'il se fait de dedans en dehors.
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2- La manuvre d'Ortolani: L'examinateur empaume le genou de l'enfant, son index tant positionn sur le grand
trochanter, les hanches flchies. L'abduction progressive dclenche un ressaut (pntration de la tte dans le cotyle.) Le
pouce maintiendra la rduction. C'est un ressaut de rduction (de dedans en dehors) d'une hanche luxe rductible.
3- La manuvre de Damany
4- La manuvre de Barlow: L'examinateur empaume le genou de l'enfant, son pouce tant positionn sur le petit
trochanter, les hanches flchies. L'abduction avec pression antro-postrieure dclenche un ressaut (de dedans en dehors)
d'une hanche luxable.
5- Le piston: C'est la perception d'un va-et-vient de l'piphyse franchissant le bord postro-suprieur du cotyle.
Chez le grand enfant, ds l'age de la marche, le diagnostic est ais avec
1- Hyperlordose lombaire. 2- Limitation de l'adduction. 3- Boiterie des paules.

VI- DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
1- L'chographie de la hanche: (fig 12)Indique partir de la 4
e
semaine jusqu'au 3
e
ou 4
e
mois. Elle prcise
1. L'tude dynamique de l'instabilit en temps rel. 2. L'orientation du cotyle et le creusement.
3. La position de la tte et le pourcentage de recouvrement. 4. La morphologie du limbus (invers ou vers.)
2- La radiographie de la hanche (face): (fig 13 et 14) Indique au del de 4 mois, l'age de la marche ainsi que pour le
control des hanches luxes et traites.
Les critres du clich :
La largeur des 2 ailes iliaques doit tre gale.
Le milieu du sacrum et la symphyse pubienne doivent tre aligns verticalement.
Le cartilage en Y doit tre dgag.
Les bords suprieurs d'ossification de l'ischion et du pubis doivent tre tangentes ou presque.
L'axe de la diaphyse fmorale doit tre perpendiculaire la ligne des Y.
La radiographie permet
1. La mesure de l'angle actabulaire ou angle d'Hilgenreiner, augment en cas de dysplasie et diminuant avec l'age (25 5
4 mois et 20 5 6 mois.)
2. Le diagnostic de luxation et de sub-luxation en utilisant les constructions d'Ombre-danne: le noyau piphysaire se situe
dans le cadran infro-interne de l'horizontale passant par les cartilages en Y et la perpendiculaire abaisse du bord externe du
toit du cotyle.)
3- La TDM et IRM: Ncessite une anesthsie gnrale et permettent l'tude du centrage de la tte.

VII- TRAITEMENT :
But:
1. Rduction de la tte fmorale dans le cotyle. 2. Stabilisation par posture de recentrage (abduction et rotation interne.)
3. Correction de la dysplasie cotylodienne.
Moyens:
Traitement orthopdique
Mthodes ambulatoires: Ncessite une collaboration des parents (doivent apprendre prendre le bb, viter de manipuler
l'appareillage et prendre des repres de control sur les sangles.) et un suivi frquent (1 ou 2 fois par semaine.)
Langeage par culotte d'abduction: Permet d'augmenter la largeur progressivement (viter les culottes baleines nocives.)
Le harnais en flexion de Pavlik: Permet la rduction par mise en flexion-abduction progressive et serrage tous les 2
jours jusqu' 90 de flexion, 40 d'abduction et rotation neutre.
Le harnais de Scott: Par sangle directement applique sur la cuisse.
L'attelle hanche libre de Petit.
L'attelle de Von Rosen: Attelle rigide en plastique sur les cuisse et solidarise sur les paules.
Mthodes hospitalires:
1- En cas de hanche trop haute d'emble.
Traction au znith.
2- En cas d'chec de la traction au znith. 3- Chez l'enfant en dbut de verticalisation
Traction dans le plan du lit de Somerville Petit:
1. Traction en extension, abduction et rotation interne par abaissement progressif de 250g.
2. Tnotomie des adducteurs en cas de tension importante.
3. Control radiologique au lit.
4. Contention par pltre pelvis-pdieux, sous anesthsie gnrale, maintenu pendant 4 mois
5. Port d'attelle hanche libre de Petit pendant encore 2 mois.
Traitement chirurgical (fig 15, 16 et 17)
Bilan pr-opratoire:
- Prvention des modalits de l'intervention selon l'importance des rtractions et l'aspect du cotyle.
- Traction pr-opratoire ou tnotomie du psoas et des adducteurs.
Abord par voie mdiane ou antrieur ilio-fmoral avant l'age de la marche et antrieur ilio-fmoral aprs l'age de la marche.
Allongement de tous les muscles (adducteurs, psoas, couturier, droit antrieur et tenseur du fascia lata.
Capsulotomie avec
1- Rsection du ligament rond. 2- Nettoyage du cotyle.
3- Excision du pulvinar et ligament transverse du cotyle.
Stabilisation immdiate par capsulorraphie aprs rsection capsulaire postro-suprieure.
Stabilisation ultrieure par ostotomie pri-articulaire pelvienne (ostotomie de Salter avant 5 ans et ostotomie de Steel
aprs) ou fmorale ou les 2.
Indications:
1. Chez le nouveau-n:
a- En cas de luxation irrductible: Rare, attendre jusqu'au 4
e
mois.
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b- En cas de luxation rductible: Langeage en abduction flexion. En cas de rtraction importante des adducteurs, attendre le 2
e

mois et mettre un harnais de Pavlik pendant 3 semaines.
c- En cas de hanche luxable: Langeage.
d- En cas de dysplasie: Surveillance.
2. Chez le nourisson:
Harnais de Pavlik (3 6 mois) Traction au znith
Traction de Petit coll + tnotomie (aprs 6 mois) Chirurgie avec capsulorraphie et/ou ostotomie.
3. Chez le grand enfant:
Entre 2 et 3 ans: Traitement orthopdique par traction douce.
Entre 3 et 5 ans: Traitement chirurgical par opration de Salter.
Entre 5 et 8 ans: Traitement chirurgical par ostotomie triple.
Aprs 8 ans: Si LCH bilatrale, abstention. Si unilatrale: ostotomie triple.

VIII- COMPLICATIONS LIES AU TRAITEMENT :
1- La difficult de rduction: De cause diverses.
2- La reluxation: Due la ngligence des facteurs de risque. Impose la reprise du traitement ou le passage au degr
suprieur.
3- La reluxation prcoce aprs traitement chirurgical: Impose la reprise de la capsulorraphie.
4- La sub-luxation aprs traitement orthopdique: Impose la surveillance et l'abstention thrapeutique car l'amlioration
spontane est possible. Sinon, reprise du traitement vers l'age de 3 ou 4 ans.
5- Les fractures du fmur: Souvent mtaphysaires infrieures.
6- La raideur de la hanche: Absente aprs traitement orthopdique et frquente aprs capsulorraphie.
7- L'ostochondrite ou piphysite: Complication la plus redoutable. Elle fait suite un tirement ou une compression
vasculaire et impose la surveillance radiologique.

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